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Humanizao na sade: um novo modismo?


The humanization of healthcare: a new fad? Humanizacin en la salud: Un nuevo modismo?

Regina Benevides 1 Eduardo Passos 2

SLVIA MECOZZI, Anmona V, 2002

Acompanhamos o debate em torno do tema da humanizao no campo da sade, impulsionado recentemente pela construo da Poltica Nacional de Humanizao da ateno e da gesto na sade (PNH), com a qual estivemos implicados em 2003 e 2004 na posio de integrantes da equipe da Secretaria Executiva (SE) do Ministrio da Sade (MS). Ainda que timidamente, este tema se anuncia desde a XI Conferncia Nacional de Sade, CNS (2000), que tinha como ttulo Acesso, qualidade e humanizao na ateno sade com controle social, procurando interferir nas agendas das polticas pblicas de sade. De 2000 a 2002, o Programa Nacional de Humanizao da Ateno Hospitalar (PNHAH) iniciou aes em hospitais com o intuito de criar comits de humanizao voltados para a melhoria na qualidade da ateno ao usurio e, mais tarde, ao trabalhador. Tais iniciativas encontravam um cenrio ambguo em que a humanizao era reivindicada pelos usurios e alguns trabalhadores e, no mnimo, secundarizada (quando no banalizada) pela maioria dos gestores e dos profissionais. Os discursos apontavam para a urgncia de se encontrar outras respostas crise da sade, identificada por muitos como falncia do modelo SUS. A fala era de esgotamento. De fato, cada posio neste debate se sustenta com as suas razes. Por um lado, os usurios por reivindicarem o que de direito: ateno com acolhimento e de modo resolutivo; os profissionais, por lutarem por melhores condies de trabalho. Por outro lado, os crticos s propostas humanizantes no campo da sade denunciavam que as iniciativas em curso se reduziam, grande parte das vezes, a alteraes que no chegavam efetivamente a colocar em questo os modelos de ateno e de gesto institudos. Vale destacar que entre os anos 1999 e 2002, alm do PNHAH, algumas outras aes e Programas foram propostos pelo Ministrio da Sade voltados para o que tambm ali ia se definindo como

1 Professora, Departamento de Psicologia, Universidade Federal Fluminense, Niteri, RJ; coordenadora da Poltica Nacional de Humanizao do Ministrio da Sade de jan. 2003 a jan. 2005. <rebenevi@terra.com.br> 2 Professor, Departamento de Psicologia, Universidade Federal Fluminense, Niteri, RJ; consultor da Poltica Nacional de Humanizao do Ministrio da Sade de jul. 2003 a fev. 2005. <e.passos@superig.com.br>

Departamento de Psicologia/UFF Campus do Gragoat, bloco O, 2 andar Gragoat - Niteri, RJ 24.000-000

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campo da humanizao contornado pelo debate sobre busca da qualidade na ateno ao usurio. Apenas para citar alguns, destacamos a instaurao do procedimento de Carta ao Usurio (1999), Programa Nacional de Avaliao dos Servios Hospitalares PNASH (1999); Programa de Acreditao Hospitalar (2001); Programa Centros Colaboradores para a Qualidade e Assistncia Hospitalar (2000); Programa de Modernizao Gerencial dos Grandes Estabelecimentos de Sade (1999); Programa de Humanizao no PrNatal e Nascimento (2000); Norma de Ateno Humanizada de Recm-Nascido de Baixo Peso Mtodo Canguru (2000), dentre outros. Ainda que a palavra humanizao no aparea em todos os Programas e aes e que haja diferentes intenes e focos entre eles, podemos acompanhar uma tnue relao que vai se estabelecendo entre humanizao-qualidade na ateno-satisfao do usurio. A humanizao, expressa em aes fragmentadas e numa impreciso e fragilidade do conceito, v seus sentidos ligados ao voluntarismo, ao assistencialismo, ao paternalismo ou mesmo ao tecnicismo de um gerenciamento sustentado na racionalidade administrativa e na qualidade total. Para ganhar a fora necessria que d direo a um processo de mudana que possa responder a justos anseios dos usurios e trabalhadores da sade, a humanizao impe o enfrentamento de dois desafios: conceitual e metodolgico. Desafio conceitual No podemos retomar o conceito de humanizao sem considerar o cenrio no qual ele vem ganhando destaque crescente em Programas no campo da sade pblica. Tal concentrao temtica indica o que poderamos chamar de um modismo que, enquanto tal, padroniza as aes e repete modos de funcionar de forma sintomtica. Neste sentido, possvel afirmar que a humanizao ganha, no incio dos anos 2000, um aspecto de conceito-sintoma. Estamos chamando de conceito-sintoma a noo que paralisa e reproduz um sentido j dado. como tal que o tema da humanizao se reproduziu em seus sentidos mais estabilizados ou institudos, perdendo, assim, o movimento pela mudana das prticas de sade do qual esta noo adveio, movimento que se confunde com o prprio processo de criao do SUS nos anos 1970 e 1980. Sabemos, por outro lado, que a luta pela humanizao das prticas de sade j estava colocada na pauta do movimento feminista na dcada de 1960, ganhando expresso no debate em torno da sade da mulher (Carnot, 2005; Costa, 2004; Vieira, 2002; Almeida, 1984). Dos anos 1960 aos 1980, podemos, ento, acompanhar o movimento instituinte pela mudana das prticas de sade. Este movimento chega aos anos 2000 encontrando ou se chocando com o que, paradoxalmente, dele resulta: formas institudas, marcas ou imagens vazias, slogans j sem a fora do movimento instituinte. assim que a humanizao se apresenta como um conceito-sintoma presente em prticas de ateno: a) segmentadas por reas (sade da mulher, sade da criana, sade do idoso) e por nveis de ateno (assistncia hospitalar); b) identificadas ao exerccio de certas profisses (assistente social, psiclogo) e a caractersticas de gnero (mulher); c) orientadas por exigncias de mercado que devem focar o cliente e garantir qualidade total nos servios. Apontar este carter sintomtico do conceito de humanizao impe que, ao mesmo tempo, identifiquemos o que a se paralisa, mas tambm aquilo que insiste como ndice de um movimento que no se esgota, sua face positiva. Colocar em anlise o conceitosintoma permitir a retomada de um processo pelo qual se faz a crtica ao que se instituiu nas prticas de sade como o bom humano, figura ideal que regularia as experincias concretas. A necessidade de recolocao do problema da humanizao obriga-nos, ento, a forar os limites do conceito resistindo a seu sentido institudo. Contra uma idealizao do humano, o desafio posto o de redefinir o conceito de humanizao a partir de um

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3 Na XII CNS a PNH fez sua primeira apresentao nacional. Na ocasio, foi feito um registro das imagens do estande HumanizaSus onde os delegados davam depoimentos acerca de experincias de humanizao da sade em seus municpios. Essas imagens foram editadas no video PNH na XII CNS (2004) em que as falas dos delegados apareciam sob o emblema O SUS que d certo.

reencantamento do concreto (Varela, 2003) ou do SUS que d certo3. Esta crtica ao Homem como figura-ideal desencarnada e ao seu sobrevo regulatrio, longe de abandonar todo e qualquer princpio de orientao, coloca em questo as prticas normalizadoras apostando, em contraste, na normatividade do vivo como capacidade menos de seguir do que de criar normas (Canguilhem, 1978). neste sentido que a humanizao no pode ser pensada a partir de uma concepo estatstica ou de distribuio da populao em torno de um ponto de concentrao normal (moda). O que queremos defender que o humano no pode ser buscado ali onde se define a maior incidncia dos casos ou onde a curva normal atinge sua cspide: o homem normal ou o homem-figura-ideal, metro-padro que no coincide com nenhuma existncia concreta. Partir das existncias concretas ter de considerar o humano em sua diversidade normativa e nas mudanas que experimenta nos movimentos coletivos. Tal desidealizao do Homem (Benevides & Passos, 2005) d como direo o necessrio reposicionamento dos sujeitos implicados nas prticas de sade. Assim, redefinindo o conceito, tomamos a humanizao como estratgia de interferncia nestas prticas levando em conta que sujeitos sociais, atores concretos e engajados em prticas locais, quando mobilizados, so capazes de, coletivamente, transformar realidades transformando-se a si prprios neste mesmo processo. Trata-se, ento, de investir, a partir desta concepo de humano, na produo de outras formas de interao entre os sujeitos que constituem os sistemas de sade, deles usufruem e neles se transformam, acolhendo tais atores e fomentando seu protagonismo. Mas a redefinio do conceito de humanizao deve ganhar outra amplitude quando estamos implicados na construo de polticas pblicas de sade. Afinal, de que nos serve este esforo conceitual se isso no resultar em alterao nas prticas concretas dos servios de sade, na melhoria da qualidade de vida dos usurios e na melhora das condies de trabalho dos profissionais de sade? Neste sentido, impe-se um outro desafio, o da alterao dos modos de fazer, de trabalhar, de produzir no campo da sade. Desafio metodolgico Quando falamos de modos de fazer estamos s voltas com o processo de construo de uma poltica pblica que no pode se manter apenas como propostas, Programas, portarias ministeriais. Da poltica de governo poltica pblica no h uma passagem fcil e garantida. Construir polticas pblicas na mquina do Estado exige todo um trabalho de conexo com as foras do coletivo, com os movimentos sociais, com as prticas concretas no cotidiano dos servios de sade (Benevides & Passos, 2005). Neste sentido, a Poltica de Humanizao s se efetiva uma vez que consiga sintonizar o que fazer com o como fazer, o conceito com a prtica, o conhecimento com a transformao da realidade. Os termos postos aqui em contraste no podem ser entendidos como opostos, mas ligados numa relao de pressuposio recproca. Se teoria e prtica se distinguem, mas no se separam, somos levados, ento, a inverter uma afirmao do senso comum de que conhecemos, teorizamos, definimos conceitos para em seguida aplic-los a uma realidade. Seguindo a indicao institucionalista (Lourau et al., 1977a; 1977b) preciso transformar a realidade para conhec-la. E de que realidade estamos falando? Aquela das prticas de sade e, mais especificamente, das prticas de construo de polticas de sade com que estamos envolvidos ao afirmar a importncia do debate em torno da humanizao. Transformar os modos de construir as polticas pblicas de sade impe o enfrentamento de um modus operandi fragmentado e fragmentador, marcado pela lgica do especialismo e do que se supe como especificidade da humanizao em determinadas reas. Entretanto, fazer este movimento de mudana da lgica da racionalidade tcnico-burocrtica nas prticas de sade e de compartimentalizao/ individualizao taylorista dos processos de trabalho, sempre poder incorrer no risco da

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defesa de um sentido de humanizao to amplo que acabaria por se confundir com o que princpio do SUS. Tal perigo apontado por crticos da humanizao que a entendem como apenas repetindo o princpio da integralidade. De fato, o princpio da integralidade um anseio que o SUS elege como uma das direes-norte do sistema de sade. Assim, no caberia mesmo pensar numa poltica da integralidade como afirma Ruben Mattos em entrevista RET-SUS (Fiocruz, 2005). Uma poltica no pode se confundir com um princpio e a humanizao como poltica pblica de sade deve estar efetivando, no concreto das prticas de sade, os diferentes princpios do SUS. Uma poltica se orienta por princpios, mas est comprometida tambm com modos de fazer, com processos efetivos de transformao e criao de realidade. Se a humanizao no pode ser tomada como um princpio, mas se prope como poltica, porque sua efetividade no se faz enquanto proposta geral e abstrata. No entanto, no basta defender o carter especfico e concreto das prticas de humanizao, pois tom-las em sua especificidade pode incorrer no risco de repetir a tendncia a compartimentalizao e isolamento das aes como, por exemplo, a separao entre a humanizao do parto e a humanizao das emergncias. Da a difcil questo: qual o sentido de uma poltica de humanizao que no se confunda com um princpio do SUS, o que a tornaria ampla e genrica, nem abstrata porque fora das singularidades da experincia, nem que aceite a compartimentalizao, mas que se afirme como poltica comum e concreta nas prticas de sade? O SUS uma conquista que se expressa, sem dvida, como proposio geral e abstrata na forma do texto da lei, das portarias e normativas. No entanto, o projeto ele mesmo do SUS no pode suportar uma existncia descolada do plano das experincias concretas no qual o movimento instituinte da Reforma Sanitria fez valer a aposta em mudanas nas prticas de sade. a idia de nico, encontrada no SUS, que indica o tipo de projeto e, sobretudo, a forma de sua implantao no socius. Um Sistema de sade para ser nico precisa implantar-se como um plano comum que conecta diferentes atores no processo de produo de sade. neste sentido que os princpios do SUS no se sustentam numa mera abstrao, s se efetivando por meio da mudana das prticas concretas de sade. Mas como garantir esta implantao? Realizar mudanas dos processos de produo de sade exige tambm mudanas nos processos de subjetivao, isto , os princpios do SUS s se encarnam na experincia concreta a partir de sujeitos concretos que se transformam em sintonia com a transformao das prprias prticas de sade. Apostar numa Poltica Nacional de Humanizao do SUS definir a humanizao como a valorizao dos processos de mudana dos sujeitos na produo de sade. H, portanto, uma inseparabilidade entre estes dois processos, o que faz da humanizao um catalisador dos movimentos instituintes que insistem no SUS. Devemos, ainda, desdobrar a pergunta anterior argindo o que estamos designando como processos de mudana subjetiva. Como realizar estas mudanas? A humanizao enquanto poltica de sade se constri com as direes da inseparabilidade entre ateno e gesto e da transversalidade. Tais direes indicam o como fazer desta poltica que se concretiza como tecnologias relacionais. a partir da transformao dos modos de os sujeitos entrarem em relao, formando coletivos, que as prticas de sade podem efetivamente ser alteradas. Mudamos as relaes no campo da sade quando, por um lado, experimentamos a inseparabilidade entre as prticas de cuidado e de gesto do cuidado. Cuidar e gerir os processos de trabalho em sade compem, na verdade, uma s realidade, de tal forma que no h como mudar os modos de atender a populao num Servio de sade sem que se alterem tambm a organizao dos processos de trabalho, a dinmica de interao da equipe, os mecanismos de planejamento, de deciso, de avaliao e de participao. Para tanto so necessrios arranjos e dispositivos que interfiram nas

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formas de relacionamento nos servios e nas outras esferas do sistema, garantindo prticas de co-responsabilizao, de co-gesto, de grupalizao (Campos, 2000). Por outro lado, no h como mudar as formas de relacionamento nas prticas de sade sem que aumentemos os graus de comunicao, de conectividade e de intercesso (Deleuze, 1992) intra e intergrupos nos servios e nas outras esferas do sistema. Chamamos de transversalidade (Guattari,1981) o grau de abertura que garante s prticas de sade a possibilidade de diferenciao ou inveno, a partir de uma tomada de posio que faz dos vrios atores sujeitos do processo de produo da realidade em que esto implicados. Aumentar os graus de transversalidade superar a organizao do campo assentada em cdigos de comunicao e de trocas circulantes nos eixos da verticalidade e horizontalidade: um eixo vertical que hierarquiza os gestores, trabalhadores e usurios e um eixo horizontal que cria comunicaes por estames. Ampliar o grau de transversalidade produzir uma comunicao multivetorializada construda na intercesso dos eixos vertical e horizontal. Na qualificao do SUS, a humanizao no pode ser entendida como apenas mais um Programa a ser aplicado aos diversos servios de sade, mas como uma poltica que opere transversalmente em toda a rede SUS. O risco de tomarmos a humanizao como mais um Programa seria o de aprofundar relaes verticais em que so estabelecidas normativas que devem ser aplicadas e operacionalizadas, o que significa, grande parte das vezes, efetuao burocrtica, descontextualizada e dispersiva, por meio de aes pautadas em ndices a serem cumpridos e metas a serem alcanadas independentes de sua resolutividade e qualidade. Com isto, estamos nos referindo necessidade de adotar a humanizao como poltica transversal que atualiza um conjunto de princpios e diretrizes por meio de aes e modos de agir nos diversos servios, prticas de sade e instncias do sistema, caracterizando uma construo coletiva. A humanizao como poltica transversal supe necessariamente ultrapassar as fronteiras, muitas vezes rgidas, dos diferentes ncleos de saber/poder que se ocupam da produo da sade. Entendemos, entretanto, que tal situao de transversalidade no deve significar um ficar fora, ou ao lado, do SUS. A humanizao deve caminhar, cada vez mais, para se constituir como vertente orgnica do Sistema nico de Sade fomentando um processo contnuo de contratao, de pactuao que s se efetiva a partir do aquecimento das redes e fortalecimento dos coletivos (Passos & Benevides, 2004). Mas, sua afirmao como poltica transversal deve garantir o carter questionador das verticalidades pelas quais estamos, na sade, sempre em risco de nos ver capturados. O confronto de idias, o planejamento, os mecanismos de deciso, as estratgias de implementao e de avaliao, mas principalmente o modo como tais processos se do, devem confluir na construo de trocas solidrias e comprometidas com a produo de sade, tarefa primeira da qual no podemos nos furtar. De fato, a tarefa se apresenta dupla e inequvoca: produo de sade e produo de sujeitos. Construir tal poltica impe, mais do que nunca, que o SUS seja tomado em sua perspectiva de rede, criando e/ou fortalecendo mecanismos de coletivizao e pactuao sempre orientados pelo direito sade que o SUS na constituio brasileira consolidou como conquista. no coletivo da rede SUS que novas subjetividades emergem engajadas em prticas de sade construdas e pactuadas coletivamente, reinventando os modelos de ateno e de gesto. Se partimos da crtica ao conceito-sintoma, conclumos afirmando a humanizao como um conceito-experincia que, ao mesmo tempo, descreve, intervem e produz a realidade nos convocando para mantermos vivo o movimento a partir do qual o SUS se consolida como poltica pblica, poltica de todos, poltica para qualquer um, poltica comum.

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Recebido para publicao em: 23/05/05. Aprovado para publicao em: 28/05/05.

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