Cncer de Estmago

Luiz Fernando Amancio Pereira de Oliveira

Epidemiologia: Os cnceres de estmago so cnceres do trato gastrointestinais graves. Sabe-se que so silenciosos e que durante o diagnstico, provavelmente j apresentam-se altamente invasivos Quando apresentam-se os sinais e sintomas do tumor provvel que este se apresente em alto grau de estadiamento com provveis metstases e devido a tais sinais e sintomas que o paciente normalmente busca o mdico que indica os exames diagnsticos. o 4 tumor mais frequente nos EUA e no Brasil ocupa a 6 posio em tal classificao, correspondendo a 2 principal causa de morte oncolgica no homem e 4 causa de morte oncolgica em mulheres. Apresenta uma predileo epidemiolgica ao homem de dois homens para cada mulher, apresentando-se principalmente entre a 6 e 7 dcadas de vida. Na sia h maior prevalncia do cncer gstrico antral enquando no ocidente h maior prevalncia do cncer gstrico proximal tendenciando-se apresentao na JEG. Na sia h uma grande prevalncia de cncer gstrico em geral devido a fatores genticos populacionais, por isso se realia screening populacional regular nos cidados que apresentam-se na idade com incidncia de pico. Devido a tal fato e devido ao fato de que os cnceres antrais produzem uma maior gama de sintomas, sendo estes mais precoces, os tumores de estmago na sia apresentam diagnstico mais precoce e melhores prognsticos. Dos tumores gstricos, o principal o adenocarcinoma, que corresponde a 95% dos casos de cnceres gstricos. Os outros 5% so distribudos entre os linfomas, GIST, tumores carcinides, tumores adenoescamosos, tumores epidermides e outros raros.

Fatores de Risco: Helicobacter Pylori: considerada pela OMS como um carcingeno classe 1. Sabese que portadores de H.pylori apresentam cerca de seis vezes mais chances de desenvolver cncer gstrico. A bactria associa-se principalmente ao adenocarcinoma e ao linfoma MALT. A infeco causa gastrite atrfica crnica que apresenta-se com elevao de radicais livres carcingenos, liberados durante o processo inflamatrio crnico. Alm disso, as citocina e interleucinas produzidas em grande quantidade durante o desenvolvimento da gastrite atrfica crnica provocar mutaes perignicas na expresso de protenas de adeso das clulas da mucosa. Outro fator decorrente da infeco pelo H.pylori, e tambm o principal, que tal bactria, devido gastrite atrfica provocada, causa hipocloridria gstrica devido atrofia da mucosa glandular e destruio das clulas gstricas secretoras de pepsinognio e HCl, elevando-se o pH gstrico, o que torna possvel a infeco ou colonizao gstrica por bactrias conversoras de nitratos em nitritos cancergenos. Diversas cepas do H.pylori desencadeiam diferentes graus de resposta de anticorpos. O gene cagA determinante nesse aspecto, caracterizando um grupo de bactrias cagA+ muito mais pr inflamatrias que o grupo de bactria cagA-, o que confere um maior risco para o desenvolvimento de tumores gstricos pelos pacientes portadores do primeiro grupo. A presena de anticorpos IgG contra o H.pylori em uma determinada populao correlaciona-se com incidncia local e taxas de mortalidade por cncer de estmago. Sabe-se que devido maior prevalncia do H.pylori na gua no devidamente tratada em pases subdesenvolvidos provoca a maior taxa de incidncia do cncer gstrico nesses pases. Entretanto, como cerca de 80% dos pacientes nos pases subdesenvolvidos apresentam-se infectados pelo H.pylori, sendo a maioria portadora de gastrite atrfica crnica, a presena dessas bactrias de valor limitado na deteco do cncer de estmago. De qualquer forma, assim feito o

diagnstico do paciente portador de H.pylori deve-se iniciar a terapia para erradicao da bactria atravs da trade medicamentosa: Amoxicilina, claritromicina e um inibidor da bomba de prtons. Dieta: Dietas com baixo teor em gorduras e protenas, alto teor em carboidratos completos, grandes quantidas de peixes e carnes salgadas, grandes quantidas de alimentos condimentados que apresentam nitratos, H.pylori na gua ingerida aumentam a taxa de incidncia de cncer de estmago. Os nitratos so convertidos em nitrito cancergeno por bactrias que podem ser introduzidas na alimentao atravs da ingesta de alimentos parcialmente decompostos, um outro fator que fala a favor da maior incidncia do cncer gstrico nos pases subdesenvolvidos. O consumo de vegetais, frutas ctricas e alto teor de fibras est associado reduo nas taxas de incidncia do cncer de esmago. O cido ascrbico e o -caroteno encontrados nas frutas e vegetais agem como anti oxidantes, enquanto o cido ascrbico tambm pode prevenir a converso de nitratos em nitritos. Baixa ingesta de vitamina A e C aumentam as taxas de tumores gstricos. Doena do Refluxo Gastroesofgico: Aumenta as taxas de incidncia de cnceres gstricos proximais e da JEG. Anemia Perniciosa: A anemia provocada pela destruio das clulas produtoras de cido clordrioco, pepsinognio e fator antianmico intrnseco, um glicopeptdeo responsvel pela absoro da vitamina B-12 no leo terminal, uma vitamina de extrema importncia na produo e maturao de hemcias. uma doena autoimune causada pela produo de anticorpos contra a mucosa oxntica do estmago e funciona para o caso da carcinogne como qualquer gastrite atrfica, aumentando a produo de radicais livres, citocinas, interleucinas e reduzindo a produo de cido clordrico pela destruio das clulas principais e parietais. A mucosa se torna atrfica e desenvolve metaplasia antral e intestinal.

Vale ressaltar que no ps operatrio de cirurgia baritrica e em pacientes com lcera pptica extensa tambm podemos observar a anemia perniciosa. Apesar de sintomas semelhantes, a pura deficincia de vitamina B-12 causa anemia megaloblstica, assim devendo ser denominada j que no h dano direto s clulas da mucosa oxntica, o que caracteriza a anemia perniciosa. Dentre as causas de anemia megaloblstica esto o defeito na absoro, doena celaca, acidria metilmalnica, homocistinria, tratamento de tuberculose com cido para-aminosaliclico (PAS), m nutrio na infncia, deficincia na dieta materna (Causa anemia em bebs com menos de 4 meses de idade) e deficincia de colbato (Elemento presente na composio da vitamina B-12). Esta doena pode afetar todos os grupos tnicos, porm h maior incidncia entre as pessoas com ascendncia escandinava e do norte europeu. A anemia perniciosa geralmente no aparece antes dos 30 anos de idade, apesar de a forma juvenil da doena ocorrer entre crianas. Anemia perniciosa, juvenil ou congnita manifesta-se antes da criana completar 3 anos de idade. Como fatores de risco temos histria de distrbios endcrinos auto-imunes, antecedentes familiares de anemia perniciosa e ascendncia escandinava ou do norte europeu. A incidncia de 1 em cada 1.000 pessoas. Gastrectomia Prvia: Pacientes submetidos a cirurgias de gastrectomia subtotal prvia a Billroth I ou a Billroth II sem realizao da anastomose de Braun, tendem a desenvolver gastrite alcalina pelo refluxo de bile e sulco pancretico ao estmago. Devido a tal fato, atualmente, a tcnica preferida de reconstruo do trnsito gastrointestinal o Y de Roux. Gentica: Consiste do cncer gstrico familiar, denominado de cncer gstrico difuso hereditrio, representado pela sigla CGDH, que foi identificado nos pacientes de famlias que possuem mutaes no gene da E-caderina, das quais a mais famosa foi a

famlia Bonaparte. A reduo ou perda na molcula da E-caderina pode ser encontrada em 50% dos pacientes com cncer gstrico tipo difuso. O CGDH deve ser sempre pesquisado em pacientes que apresentam cncer gstrico em idade inferior a 40 anos e gastrectomia profiltica tem sido realizada nesses pacientes j que h achados uniformes de adenocarcinoma multifocal na histopatologia das peas ressecadas. O achado da mutao do gene citado acima resulta em um risco de cncer gstrico durante a vida de 60-90%. Outro fato que se deve dar importncia a relao do CGDH com a PAF e CHNPC. Quanto a realizao de gastrectomia total em pacientes portadores da mutao da Ecaderina, ainda consiste de um dilema. Apresenta vantagens pois reduz

vertiginosamente o risco do aparecimento cncer gstrico avanado em pacientes portadores da mutao, alm de geralmente ser curativa, j que, apesar da maioria das peas apresentarem cerca de 300-400 focos de adenocarcinoma, tais focos apresentam-se na maioria dos casos em estgio inicial. Entretante h desvantagens quando se cogita os riscos relativos a cirurgia. Por exemplo: Como tais pacientes geralmente se apresentam em idade inferior a 40 anos, realiza-se a gastrectomia total afim de se remover o estmago junto aos focos de adenocarcinoma de uma forma que a cirurgia seja curativa. Entretanto no h dados na literatura sobre as consequncias de muitos anos (J que os pacientes so jovens) sem estmago. Vigilncia tem sido sugerida como alternativa cirurgia nessas famlias, o que realizado utilizando-se de abordagem cromoendoscpica. Recentemente foram identificadas vrias alteraes genticas associadas ao adenocarcinoma gstrico, dentre elas a ativao de oncogenes, inativao de genes de supresso tumoral, reduo da adeso celular, a reativao da telomerase e presena de instabilidade microssatlite. O proto-oncogene cmet o receptor para o crescimento do hepatcito, e frequentemente hiperexpresso no cncer gstrico, assim como os oncogenes k-sam e c-erb. Relatou-se a inativao dos genes de

supresso tumoral como o P53 e P16 nos cnceres difuso e tipo intestinal, enquanto os genes de mutao da PAF tendem a ser mais frequentes em cncer intestinais. A instabilidade microssatlite pode ser encontrada em 20-30% dos pacientes com cncer gstrico do tipo intestinal. Os microssatlites so extenses de DNA nos quais um motivo curto (1-5 nucleotdeos) repetido vrias vezes. Tal instabilidade reflete um ganho ou perda de unidades de repetio em alelo microssatlite da linhagem germinativa, indicando expanso clonal tpica de uma neoplasia. Plipos Gstricos: So geralmente achados incidentais durante uma EDA, detectados em 2-3% dos casos. Na maioria dos casos so espordicos, mas podem ocorrer em 53% dos casos na PAF e na sndrome de Gardner. Os mais comuns so os plipos hiperplsicos, que so benignos. Entretanto estes se formam em mucosas gstricas com gastrite definida, logo representam, indiretamente, um maior risco para o desenvolvimento de cncer gstrico. Detecta-se adenocarciona em cerca de 2% dos plipos hiperplsicos. Os plipos adenomatosos apresentam risco definido para desenvolvimento de adenocarcinoa. Representam cerca de 10% dos plipos gstricos e geralmente so antrais, ssseis, solitrios e com eroses. Podem ser tubulares, vilosos ou tubulovilosos, sendo a segunda histologia a com maior potencial maligno. comum a atipia de mucosa nesses plipos e se observou progresso de displasia para Cis. O risco para desenvolvimento de adenocarciona de 10 a 20% o que aumenta ainda mais com o crescimento do plipo e com o tipo histolgico. Constatou-se adenocarcinoma focal em 6% dos adenomas tubulares chatos, 33% nos vilosos e tubulo vilosos. Alm disso, observou-se foco de adenocarcinoma em 53% dos plipos acima de 4 cm. Adenomas gstricos tambm representam fator de risco para o desenvolvimento de adenocarcinoma de clon. Verificou-se desenvolvimento de cncer colorretal em 60% dos pacientes que apresentaram plipos das glndulas do fundo gstrico. A remoo

endoscpica atravs de ala diatrmica suficiente se o plipo for completamente removido e se no houver focos de malignidade com cncer invasivo no exame histopatolgico. Se o plipo for maior que 2 cm ou sssil, ou apresentar foco comprovado de carcinoma invasivo, indicada a exciso cirrgica. Outro fato interessante que os adenomas constituem fator de risco para adenocarcinoma sincrnico em outra parte do estmago, o que foi observado em 8 a 59% dos casos. Outros: Tabagismo, obesidade, sexo masculino, classe social baixa (gua contaminada com H.pylori), atrofia gstrica, gastrite. Classificaes do Cncer Gstrico: Classificao Histolgica de Lauren: A classificao de Lauren basea-se na histologia dos adenocarcinomas gstricos, classificando-os em intestinais e difusos. Intestinais: So observados geralmente em condio reconhecidamente pr cancerosa como metaplasia intestinal, atrofia gstrica. mais comum em homens, sua incidncia aumenta com o envelhecimento, apresenta uma disseminao hematognica, principalmente para rgos distncia e o tipo histolgico dominante nas reas endmicas de cncer gstrico, o que nos mostra ainda mais a influncia do ambiente na criao das condies para a formao do cncer gstrico tipo intestinal. O tipo intestinal aquele que surge a partir do dano provocado pela maioria dos fatores de risco citados acima. Geralmente bem diferenciado com a formao de glndulas e apresenta melhor prognstico. Difusos: So pouco diferenciados, sem a formao de glndulas e composto por clulas em anel de sinete. Consiste de pequenos agrupamentos de pequenas clulas uniformes, tende a se disseminar submucosalmente, apresenta menos infiltrao inflamatria e se metastatiza precocemente por via linftica. Geralmente no aparece

a partir de condies pr disponentes como gastrite atrtica crnica e mais comum em mulheres e em idade menor que 40 anos. Tambm h associao com o tipo sanguneo A e ocorrncias familiares, sugerindo etiologia gentica. As mettases intraperitoneais so frequentes e em geral o prognstico reservado. Classificao Macroscpica: So classificados em precoce e avanado. Tal classificao determinada a partir da USGE utilizando-se da visualizao direta do tumor e da estratigrafia determinada pela ultrassonografia. Precoces: Se estendem at a submucosa, independente da existncia de metstases linfticas. Apresentam melhor prognstico porque a drenagem linftica apresenta-se a partir da camada submucosa, enquanto da camada mucosa para a submucosa a drenagem da linfa e de outros produtos ocorre por difuso, por isso apresentam melhor prognstico. Os tumores precoces podem ser classificados em: I Leso protusa; II Leso superficial, ainda classificada em IIa (Elevada), IIb (Escavada), IIc (Plana); III Leso ulcerada. Os tumores precoces apresentam um desafio aos endoscopistas e exige, principalmente no caso da classificao superficial II, em especial a IIc, muita experincia para sua deteco. Avanados: Seguem a classificao endoscpica de Borrmann. I Polipides; II Ulcerados; III- lcero-infiltrativos;

IV- Infiltrativo. Quando abrange completamente a mucosa gstrica ou boa parte dela, denomina-se linitis plstica, que confere ao estmago macroscopicamente um aspecto de garrafa de couro. V No classificvel. Sabe-se que do primeiro ao quarto o prognstico decai em geral. Classificao da OMS (1990): baseado nas caractersticas morfolgicas do tumor e quanto ao grau de diferenciao celular destes. Apesar de amplamente empregado, oferece poucas vantagens alm de no influenciar o tratamento e do fato de que vrios tumores no se encaixam na classificao proposta pela OMS. So classificados em adenocarcinoma, carcinoma de clulas adenoescamosas, carcinoma de clulas escamosas, carcinoma indiferenciado e carcinoma no classificado. Cada tipo subclassificado ainda de acordo com o grau de diferenciao celular, desde bem diferenciado at anaplsico, como foi proposto por Borders em 1942. Os adenocarcinomas so subdivididos em papilar, tubular, mucinoso e em anel de sinete. Classificao de Siewert: a classificao macroscpica, que se basea na faixa afetada por tumores prximos juno esfago gstrica. I Supracardial, acima da linha Z e da juno esfago gstrica; II Co carcial, adjacentes linha Z e juno esfago gstrica; III Sub cardial, abaixo da linha Z e da juno esfago gstrica. Quadro Clnico: Geralmente os pacientes so assintomticos, principalmente naqueles em que o cncer encontra-se em estgio inicial ou cujo crescimento apresenta foco no corpo gstrico. aqui que se encontra o grande problema da

agressividade dos tumores malignos do estmago. Quando surgem os sintomas o tumor j se encontra em intensa atividade, avanado e metasttico, ou seja, muitas vezes, inopervel. Dois casos fogem regra: Ou quando o tumor apresenta foco de crescimento junto ao piloro ou antro pilrico, ou quando se encaixa em uma das classificaes de Siewert Nesses casos, pequenos crescimentos da massa obstruem a passagem de alimento pelo piloro ou pelo crdia respectivamente. Em tais pacientes surgem precocemente sintomas como disfagia, vmitos freqentes, DRGE, plenitude ps prandial e outros sintomas relativos obstruo do trato gastrotintestinal proximal. Nos pacientes em que o cncer cresce no corpo gstrico, os sintomas geralmente aparecem em fase tardia e so inespecficos como perda ponderal, sintomas disppticos, dor epigstrica, nuseas, vmitos, hematmese, anemia ferropriva (Vale ressaltar aqui que, em idosos uma anemia ferropriva de causa no esclarecida deve ser sempre pesquisada quanto a tumores ou outros fatores sangrantes do trato gastrointestinal, atravs de EDA, EDB ou mesmo busca por sangue oculto nas fezes), enterorragia, melena. O paciente ainda pode ser assintomtico. Ao exame fsico, como no quadro clnico, nas fases iniciais no h achados marcantes. Nas fases mais avanadas do tumor pode-se observar massa epigstrica palpvel (Sinal de mal prognstico Indica crescimento amplo e invasivo do tumor ou carcinomatose peritoneal), massa plvica palpvel (Tumor de Krukenberg em mulheres), hepatomegalia, ascite, ictercia (Metstases do tumor ao fgado). Ao toque retal ou vaginal, pode se sentir abaulamento rgido e fixo do fundo de saco de Douglas, que consiste da prateleira de Blummer, formada por implantes tumorais no na reflexo peritoneal sobre a pelve, causados por disseminao por semeadura do tumor, afinal em posio ortosttica, com efeito da gravidade, as clulas tumorais que se desprendem da massa tendem a se acumular nas partes mais baixas do abdome, ou seja, na pelve, se implantam no peritnio como no fundo de saco de Douglas ou

mesmo em rgos plvicos como reto, ovrios e outros. Outro sinal de carcinomatose peritoneal o ndulo de sister Mary Joseph, que consiste de ndulo periumbilical que pode ou no invadir a derme local, se ulcerando atravs da pele nesses casos. Podem ser palpados gnglios linfticos a distncia, que geralmente so afetados de forma secundria devido s drenagem linfticas entre o fgado e o trax (Via de Gerotta) ou mesmo atravs da drenagem linftica pelo ducto torcico a partir da cisterna do quilo. Destes gnglios, os mais importantes a serem citados so o gnglio de Virchow, na fossa supraclavicular esquerda, e o gnglio de Irish, na axila esquerda. Algo que sempre se deve ficar atento quanto s sndromes paraneoplsica. As vezes estas surgem muito antes do crescimento, avano e invaso tumoral e pode salvar um paciente de ser diagnosticado do cncer de estmago em fase inopervel. Destas sndromes podemos citar a sndrome de Trousseau, que consiste de tromboflebite migratria (Mais caracterstico do tumor de pncreas), sndrome de Lesser-Trelat (Ceratose seborrica difusa), acantose nigrans (Hiperpigmentao de reas de dobra como axila, fossa cubital e outros) e a glomerulonefrite membranosa. Diagnstico: Endoscopia Digestiva Alta: A EDA pode ser realizada com ou sem USG associada como na USGE. Na EDA comum pode-se visualizar diretamente o tumor, classificando-o em extenso e tipo quanto as classificaes discutidas acima. Deve-se obter bipsias mltiplas dos bordos das leses (No centro geralmente o tecido necrtico fibrinoso, frivel e no oferece dados histopatolgicos ideais), que confirmaro a presena do tumor, realizando diagnstico diferencial com outras patologias que possam simular tal leso, como lceras gstricas benignas por exemplo. As leses benignas geralmente apresentam nicho de contorno regulares, pregas mucosas no infiltradas, uniformes e geralmente cicatrizam, j as benignas

apresentam-se com contorno irregular, pregas gstricas infiltradas e edemaciadas, irregulares, com parede e bordas rgidas e habitualmente no cicatrizam. Quando se associa EDA a USG pode-se ainda avaliar a estratigrafia da progresso da doena, com uma viso ultrassonogrfica centrpeta das camadas do estmago, e assim pode-se visualizar at que camada do rgo o tumor invade ou mesmo avaliar linfonodos das cadeias linfticas adjacentes do estmago. Quanto a tal fato, de suma importncia pois apenas com tal exame podemos classificar o tumor na classificao internacional TNM, nas fases T e N. USGE pode-se ainda realizar bipsia dos linfonodos perigstricos ou, devido ntima relao anatmica do estmago com o fgado, realizar bipsia de ndulos hepticos de suspeita metasttica, avaliando ainda a fase M. Alm disso pode-se aspirar lquido asctico para pesquisa mais detalhada. Devido a todas estas vantagens, a EDA o padro ouro para o diagnstico do tumor gstrico, apresentando acurcia de aproximadamente 98% quanto ao diagnstico. Outra vantagem da EDA a possibilidade teraputica de plipos, Cis, lceras gstricas e outros. indicada sempre que houver qualquer sintoma ou sinal clnico de doena gstrica. Seriografia Esfago-Estmago-Duodeno: Perdeu muito espao devido utilizao da EDA. realizada apenas em termos de rastreio em pacientes de idade de pico de incidncia em locais em que a doena endmica. Tomografia Computadorizada: Apesar de pouca acurcia quanto deteco do tumor, de suma importncia na avaliao pr operatria do cncer pois apresenta uma amostragem panormica, holovisual do abdome, sendo til na avaliao da extenso abdominal do tumor, mostrando possvel linfonodomegalia, sinais de carcinomatose peritoneal como omental cake, ascite, implantes tumorais na pelve e no peritnio abdominal seja ele parietal ou visceral. Mostra ainda acometimento dos

diversos rgos do abdome, em especial o fgado, que pode mostrar-se bocelado ou apenas portando ndulos metastticos. Pode-se avaliar ainda sinais de obstruo gastrotintestinal devido ao tumor e outros. Raios X: utilizado para avaliar metstases distncia, como ndulos pulmonares e outros. USG: Pode ser utilizada para determinar acometimento abdominal pelo tumor como a TC, mas de forma inferior, alm de ser operador dependente. Laparoscopia Diagnstica: Sabe-se que em cerca de 30% das TC de abdome que se mostram inocentes, na verdade apresentam implantes peritoneais no detectveis ao aparelho, ou seja, menor que 2mm. Devido ao fato de que a carcinomatose peritoneal consistir de fator determinante de inoperabilidade tumoral, sempre indicada a realizao de LD antes de se realizar cirurgia para remoo do estmago ou de parte dele buscando-se terapia curativa. Muitas vezes a TC no mostra absolutamente nenhuma alterao abdominal, mas LD pode-se observar mltiplos pequenos implantes no peritnio e em vsceras, principalmente no fgado, que adquire aspecto pipocado. Por isso a LD pode evitar laparoscopias em pacientes que na verdade so inoperveis. Exames Laboratoriais: Hemograma afim de avaliar anemia, bioqumica para avaliar eletrlitos, acometimento heptico, e coagulograma, caso o paciente seja canditado cirurgia. Avaliao e Estadiamento Pr Operatrio: A avaliao pr operatria apresenta como objetivos o planejamento terputico, determinar o prognstico, criar uma forma de comparao para que se avalie os resultados da terputica proposta, alm de estagiar o tumor, criando um mtodo de comunicao universal entre os centros especializados, alm de contribuir para estudos respectivos de pesquisas.

A avaliao pr operatria consiste do exame clnico que objetiva encontrar sinais de doena avanada alm de todos os outros exames complementares descrito em suas sesses acima. A partir de todos esses mtodos se realiza o estagiamento pr operatrio do paciente e de seu cncer que ento representado pela classificao TNM:

Atualmente houveram modificaes quanto ao estgio 4, que foi subdividido em 4 em que o tumor, avanado, est restrito serosa e 4b em que h acometimento de rgos adjacentes. Tratamento: A cirurgia indicada naqueles pacientes em que no h metstases a distncia e que a invaso local do tumor no impossibilite a cirurgia, como ocorre por exemplo nos tumores que invadem vasos importantes do mediastino abdominal. Outra indicao para a cirurgia higinica em pacientes que apresentam tumores extensos que prejudicam a qualidade de vida, atravs por exemplo de obstruo intestinal, restringindo a dieta oral do paciente. Tais cirurgias podem ser realizadas de forma paliativa assoaciadas ou no por exemplo a uma jejunostomia alimentar quando no possvel o manuseio do tumor gstrico diretamente, ou mesmo realizar-se a remoo

de parte da massa em uma cirurgia citoredutora, afim de se otimizar a atuao de medicamentos da quimioterapia. Quanto a tais cirurgias podemos classificar as resseces em R0,R1 e R2. R0 Cirurgia curativa, sem resqucios macro ou microscpicos tumorais s bordas da congelao. R1 Cirurgia em que h resqucios microscpicos do tumor s bordas da congelao. R2 Cirurgia em que h resqucios macroscpicos do tumor s bordas da congelao. a classificao relativa s cirurgias paliativas de citorreduo ou higinicas. Das cirurgias para o cncer de estmago podemos citar: Tratamento endoscpico curativo: Indicado em tumores do tipo intestinal, menores que 3 cm, precoces dos tipos elevado ou deprimido, sem ulceraes, bem ou moderadamente diferenciados. Pode ser realizado atravs de ala diatrmica com auxlio ou no de infuso salina subtumoral. Gastrectomia distal subtotal: Indicada em tumores do tipo intestinal, bem ou moderadamente diferenciados localizados at nos inferiores do estmago. Gastrectomia total: Indicada para tumores extensos, tumores localizados no proximal no estmago, tumores mal diferenciados ou anaplsicos, tumores do tipo difuso. Classificaes de Siewert: Nos tumores de classificao II e III pode-se tentar abordagem transhiatal ou subdiafragmtica, j na classificao I, a abordagem deve ser a toracotomia, associada ou no com a abordagem subdiafragmtica ou transhiatal, com auxlio de equipe especializada em cirurgia torcica, alm de determinao de risco pr cirrgico especializado no aparelho cardiovascular e respiratrio.

Deve-se sempre buscar cirurgia de resseco R0 e colher no mnimo 15 linfonodos regionais, perigstricos (Das curvaturas gstricas), das cadeias da AGE, AHC, esplnica, do tronco celaco. Qualquer outro linfonodo no includo neste considerado metstase a distncia. Tais linfonodos devem ser enviados congelao para que se determine o estadiamento intraoperatrio do cncer e reavaliar o prognstico da doena. Tecnica Bsica Comum s Gastrectomias: 1- Inciso: Supraumbilical, podendo se extender at alguns centmetros abaixo do umbigo. Se o tamanho do processo xifide for um inconveniente pode-se remov-lo; 2- Inventrio da cavidade abdominal: Pode-se avaliar o peritnio diretamente, tanto o parietal quanto o visceral, assim como deve-se avaliar as faces do fgado. A face anterior do estmago de fcil visualizao j que est diretamente em contato com a face interna da parede abdominal anterior. Para abordar a face posterior e o leito gstrico afim de se buscar por invases de rgos que o compe, deve-se abordar a bolsa omental, o que conseguido atravs da inciso de um plano avascular por fora da cadeia gastroometal, separando o estmago do clon transverso. Tal tcnica tambm serve para a remoo do omento maior, o que deve sempre ser realizado em gastrectomias. Deve-se tambm explorar a poro supramesoclica do duodeno Sua face anterior tambm de fcil visualizao direta, mas para explorar suas outras faces deve-se realizar a manobra de Voutrin-Kocher que tambm torna o duodeno mais mvel, facilitando a seco para a remoo da pea cirrgica. O crdias e o esfago distal tambm devem ser avaliados. 3- A partir de tal o cirurgio ir decidir se, e qual tipo de gastrectomia realizar. Podem ser realizadas a subtotal Billroth II (Billroth I no mais realizada devido s altas taxas de gastrite alcalina, mas consiste na recontruo do trato

gastrointestinal diretamente abocados sem confeco de ala com fundo cego para despejo de contedo biliopancretico. Gastrectomia Subtotal Billroth II: 1- Aps a liberao da poro proximal do duodeno e do piloro, secciona-se o omento menor, onde encotra-se a veia e a artria gstricas esquerdas que deve ser ligada (A artria mais facilmente visualidada com a mobilizao do estmago em sentido cranial, onde pode-se abordar sua origem no tronco celaco Mas lembre-se que, na cirurgia de gastrectomia total no podemos ligar a artria gstrica esquerda em sua origem j que uma parte do estmago ir permanecer). Outra estrutura que pode ser encontrada no omento menor uma artria heptica esquerda acessria, que deve ser ligada assim como a veia gstrica esquerda. Em seguida, so abordadas os vasos, incluindo artria e veia, gastroomentais direitos e gstricos direitos, que devem ser ligados e seccionados; 2- As seces do tubo digestivo ento podem ser realizadas 1cm aboral ao piloro (Seco distal) enquanto a seco proximal varia, podendo abranger uma hemigastrectomial, subtotal 2/3, subtotal e assim por diante. Geralmente as transeces so realizadas com o stappler linear, mas podem ser realizadas manualmente Prende-se um clamp intestinal e medida que se secciona completa-se as suturas em chuleio. O procedimento realizado em tempo nico reduz drasticamente a incidncia de fstulas ps operatrias se realizada por cirurgio experiente (Tcnica desenvolvida pelo Prof. Orlando Hiroshi). Em seguida, deve-se realizar sutura invaginante seromuscular em chuleio ou barra grega. Pode-se ainda realizar, sutura de Schmieden que invaginante em nica camada ou outra sutura invaginante escolha e experincia do cirurgio.;

3-

Quanto seco proximal, pode ser realizada de duas formas: FinestererHoffmeister ou Reichel-Polya. No primeiro caso, h manuteno da rua gstrica em que a seco adqu ire um aspecto de h, j no segundo caso, secciona-se a rua gstrica, transecionando o estmago por completo em corte transverso. A vantagem da seco Hoffmeister que a poro longitudinal da seco fechada e a anastomose realizada muito menor, o que confere tcnica menores taxas de fstula ps operatrias;

4- Gastrojejunostomia: Secciona-se o mesoclon transverso esquerda da veia clica mdia, criando-se uma passagem para a ala em mega do jejuno. Esta levada ento extremidade distal do restante do estmago e se realiza a anastomose atravs da sutura conjunta e seco da borda antimesentrica da ala em mega. Tal anastomose pode ser isoperistltica, em que o sentido das ondas peristlticas so mantidas ou anisoperistltica, quando se inverte o sentido dessas ondas atravs da disposio da ala em mega que anastomosada. Neste ltimo caso, h certa vantagem ao ponto de vista que se reduz a velocidade da passagem do alimento pelo trato gastrointestinal, reduzindo-se as taxas da sndrome de dumping; 5- Anastomose de Braun: realizada uma jejuno-jejunostomia latero lateral a aproximadamente 40cm da anastomose gastrojejunal afim de se evitar o refluxo biliopancretico. Gastrectomia Total: de processo semelhante ao acima descrito, mas retirado o estmago por completo, podendo ainda se executar a remoo de rgos acometidos como por exemplo o bao. Neste caso, devemos lembrar de ligar e seccionar tambm os vasos proximais do estmago como as artrias gstricas curtas e gastroomental esquerda no ligamento gastrolienal e tambm de ligar os vasos gstricos esquerdos em topologia mais proximal ou mesmo em sua origem. Pode-se realizar tambm a tcnica de Billroth II para reconstruo do trnsito gastrointestinal, mas a tcnica de

melhor resultado a Y de Roux, que pode tambm ser realizada no procedimento de gastrectomia subtotal, a qual iremos citar abaixo: 1- Realiza-se inciso do jejuno cerca de 20 cm aborais juno duodenojejunal. A extremidade distal levada como a ala em mega at a poro livre do esfago onde realizada a anastomose esofagojejunal, geralmente por stappler circular. Em caso de no se possuir stappler circular disponvel podese optar pela tcnica de Roscoe-Grahan. Esta tcnica foi desenvolvida para evitar as elevadas taxas de fstula ps operatrio nessa anastomose, que ocorrem principalmente devido ao fato de que o esfado no possui serosa. Ela consiste de uma anastomose trminolateral entre o esfado distal e a ala de jejuno um pouco antes de sua extremidade livre que fechada em fundo cego. Em seguida a extremidade livre do jejuno fechada em fundo cego anastomosada um pouco abaixo da anastomose de trnsito, afim de se proteger tal anastomose com as camadas de serosa do jejuno; 2- A extremidade proximal de jejuno em relao a transeco ento anastomosada trmino lateralmente ou latero lateralmente com a ala de jejuno que se foi anastomosada ao esfago; 3- Pode-se realizar a confeco de uma bolsa, semelhante anastomose de Braun, logo abaixo da esofagojejunostomia, afim de se aumentar a capacidade de fluxo alimentar, mas normalmente no necessria.

Linfadenectomia: Seguem abaixo as principais cadeias linfticas do estmago.

Gastrectomia Total: D1 Remoo das cadeias 1 a 7; D1 Plus - Remoo das cadeias de 1 a 7 adicionadas as cadeias 8, 9 e 11p; D2 Remoo das cadeias relativas ao D1+, adicionadas as cadeias 10, 11d e 12. Gastrectomia Subtotal: D1- Remoo das cadeias de 1 a 7; D1 Plus 1 a 7 adicionadas da 8 e 9; D2 1 a 7, 8, 9, 11p e 12.

Classificao de Adachi Sobrevida x Congelamento: Somente linfonodos perigstricos acometidos: TSV5 de 67%; At linfonodos intermedirios acometidos: TSV5 de 35%; Linfonodos distantes acometidos: TSV5 de 26%. Complicaes da Cirurgia: Anorexia, diarria, sndrome de Dumping, perda de peso, anemia, fstulas, infeco da ferida cirrgica, bridas, gastrite alcalina, ascite quilosa, hrnia incisional, hemo e pneumoperitnio e peritonite. A sndrome de dumping pode ainda ser dividida em dumping precoce e dumping tardio. Dumping Precoce: Ocorre de 20-30 minutos aps a ingesta de alimentos, acompanhada por sintomas gastrointestinais e cardiovasculares. Ocorrem nuseas, vmitos, plenitude ps prandial, eructaes, dor abdominal em clicas e diarria exlosiva. Os sintomas cardiovasculares incluem palpitaes, taquicardia, diafores, sncope, tonteira, rubor e viso turva. A sndrome ocorre devido perda do mecanismo esfinctrico do piloro, causando a passagem rpida do alimento hipertnico do estmago para o duodeno, causando rpido efluxo do lquido extracelular para dentro do lmen intestinal, causando os sintomas acima. como se o paciente ingerisse manitol. Os sintomas so secundrios a liberao de fatores humorais resultantes da perda vascular e da distenso intestinal, como a neurotensina, enteroglucagon que so semelhantes bradicinina. O tratamento realizado com o octreotride ou com bases dietticas pobres em acas e separando-se as refeies slidas dos lquidos. Dumping Tardio: Ocorre cerca de 2-3 horas aps a alimentao quando carboidratos so rpidamente absorvidos no jejuno, o que promove uma liberao estrapolada e rpida da insulina causando hipoglicemia. Alm disso, devido ao by passa duodenal,

h perda da atividade do contrarregulador insulnico em resposta passagem do alimento, o fator Francisco Rubino, piorando os sintomas da hipoglicemia. Esse tipo de dumping pode ser evitado com o posicionamento anisoperistltico de ala ou com a utilizao da ascarbose.