CAPTULO 60

Conduta Anestsica no Trauma Enceflico: O que atual?

Jos Renato Pedroza, TSA-SBA*

1 - Introduo O traumatismo cranienceflico (TCE) a principal causa de incapacidade permanente e morte, ocorrendo com mais freqncia em adolescentes, adultos jovens e adultos acima de 75 anos de idade. A mdia de idade de 30 anos. Nos Estados Unidos, 500.000 pessoas morrem por ano de TCE. duas vezes mais freqente nos homens do que nas mulheres e a gravidade do TCE muito maior nos homens. As causas mais importantes so os acidentes automobilsticos, violncia e quedas. Mais que 50% do TCE com injria grave apresentam hemorragia, hipotenso arterial sistmica e hipxia 1,3,4 Contribui com 50% das mortes devidas ao trauma.. Quinze por cento morrem antes de chegarem ao hospital, dez por cento ficam com dano cerebral grave. 2 , O que atual? A medicina baseada em evidncias tem transformado os fatos cotidianos em pesquisas que nos induzem s concluses, s vezes bvias, mas nunca antes analisadas, envolvendo estudos mundiais como os guidelines. A sociedade mundial de certa forma continua com a tendncia da ltima dcada, ou seja, a busca de solues para problemas to graves que continuam desafiando no apenas os profissionais da rea de sade, mas autoridades civis, militares, religiosas e polticas, na inteno de pelo menos diminuir as tristes estatsticas de bito e de jovens deficientes.31 Ao longo desses anos foram discutidas e corrigidas condutas e tratamentos que eu diria quase criminosas. Melhorou, e a tendncia continuar melhorando o tratamento ao paciente de trauma. Obviamente que estas mudanas devem chegar at aos nossos centros cirrgicos. Congratulamos com estes que no tm medido esforos para que numa ao conjunta conscientizemos a

* Chefe do Servio de Anestesiologia do Hospital Municipal Paulino Werneck Responsvel pelo Servio de Anestesiologia do Centro de Neurocirurgia Dr. Paulo Niemeyer Filho - Clnica So Vicente da Gvea- RJ

populao em geral das gravidades destes traumas e, proclamar que possvel humanizar e reduzir grandemente estas estatsticas. 3 2 - Consideraes No passado, profissionais da rea de sade tiveram dificuldades para adotar a opo mais eficiente para o tratamento do TCE. Para atender esta necessidade crtica, a Fundao do Trauma Craniano, juntamente com vrias sociedades mdicas, desenvolveu conjuntos de guias cientficos de tratamento baseado em evidncias. Estes guias fornecem aos mdicos e aos centros de trauma a capacidade de desenvolverem protocolos que podem melhorar a sobrevida e prognsticos para os pacientes de TCE. 1 - Guia para controle de TCE grave (1996)31 2 - Guia para controle pr-hospitalar do TCE (2000) 29 3 - Guia para controle e prognstico do TCE grave (2000) 3,4,5,6,7,8,10,14,19,20,21,22 4 - Guia para controle clnico de TCE grave em lactentes, crianas e adolescentes (2003)30 5 - Guia para controle do TCE grave: presso de perfuso cerebral (2003)Atualizao7 6 - Guia para controle TCE no campo de combate (2005) 27 7 - Guia para controle cirrgico do TCE (2006) 25 Em 1995, a Fundao do Trauma Craniano desenvolveu com a assistncia de profissionais experientes em TCE, o Guia para controle do TCE grave. Estes guias foram aceitos pela Associao Americana de Neurocirurgies e tambm pela Organizao Mundial de Sade, na comisso de neurotraumatologia. O guia representa uma estratgia particular ou uma faixa de estratgias de controle, que reflete um moderado grau de certeza clnica. 3 Este guia tornou-se um clssico na sade mundial e, se no est acabando com discusses infundadas, est pelo menos diminuindo-as grandemente. Vamos mencionar as mais importantes para a conduta anestsica. Interessado em obter os guias em arquivos pdf gratuitamente, acesse o site: http://www2.braintrauma.org/guidelines/ 2.1 Centro especializado em trauma As bases de muitos estudos e num estudo comparativo coorte com pacientes em centros de tratamento especializado antes e depois do trauma, quando comparados com outros sem especializao, concluram que a mortalidade reduzida nos centros especializados em trauma. Um centro especializado no tratamento do trauma deve envolver o neurocirurgio na implantao e implementao deste sistema.4 2.2 Controle inicial Os objetivos fundamentais do tratamento do TCE so restaurar volemia, presso arterial, ventilao e oxigenao. O mdico deve iniciar o mais rpido possvel as manobras para diminuir a PIC durante o tratamento de todo paciente com TCE, sem interferir com os objetivos deste tratamento. Determinadas modalidades de tratamento tais como hiperventilao e administrao de

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manitol, que tm um potencial para aumentar a isquemia cerebral e interferir com a recuperao do paciente, devem ser reservados para aqueles com evidncias de hipertenso intracraniana associadas a sinais de piora neurolgica ou herniao. 5,31 2.3 Revitalizar a presso arterial e a oxigenao O valor de 90mmHg como limiar de presso sistlica para hipotenso arterial tem sido aumentado de modo arbitrrio e um parmetro mais estatstico do que fisiolgico. Devido influncia na presso de perfuso cerebral (PPC) no prognstico, possvel que presses sistlicas maiores que 90mmHg sejam desejveis durante a fase de tratamento pr e intrahospitalar, porm nenhum estudo foi realizado de maneira to ampla para confirmar esta hiptese.7,8,16,17,26 Episdios de hipotenso arterial ou hipxia aps o traumatismo aumenta grandemente a morbidade e mortalidade do TCE grave. Atualmente, os limites de hipotenso arterial e hipxia no esto definidos nestes pacientes. Entretanto, existe uma grande evidncia em estudos Classe II que considera hipotenso arterial sistlica como uma nica observao de presso arterial sistlica (PAS) menor que 90mmHg, ou hipxia definida como apnia/cianose no campo ou PaO2 menor que 60mmHg na anlise dos gases sanguneos arteriais, e autoriza a formao de Guidelines que recomendam que estes valores precisam ser evitados, se possvel, ou rapidamente corrigidos em paciente com TCE grave.1,15,19 Uma proporo significante de pacientes adultos e peditricos com TCE so encontrados hipxicos ou hipotensos no ambiente pr-hospitalar. Paciente com TCE grave entubado no ambiente pr-hospitalar parece ter melhor prognstico. Fortes evidncias de estudos Classe II sugerem que aumentando a presso arterial num paciente com TCE grave e hipotenso arterial, h melhora do prognstico em relao eficincia do tratamento. 6,30 2.4 Presso de Perfuso Cerebral A PPC mnima de 60mmHg e o resultado da presso arterial mdia (PAM) menos a presso intracraniana (PIC). Portanto, um aumento da PIC ou uma diminuio da PAM ou ambas, diminuiro o fluxo sanguneo cerebral (FSC) levando a uma isquemia. Um aumento descontrolado da PIC pode causar herniao e morte. Estudos revelam que a PPC menor que 50mmHg causam uma reduo crtica da oxigenao do tecido cerebral aumentando o ndice de mortalidade e morbidade em pacientes com TCE grave. Experimento prospectivo randomizado demonstrou, entretanto que a tentativa artificial de manter a PPC acima de 70mmHg pode estar associada a um aumento na incidncia da sndrome da angstia respiratria do adulto.6,7 2.5 Hipotenso arterial A hipotenso arterial ocorrendo em qualquer momento do trauma at o incio do cuidado intensivo agudo foi considerada um preditor primrio de prognstico do TCE grave para os sistemas de sade, dentro dos quais variveis prognsticas foram estudadas. A hipotenso arterial repetidamente considerada um dos cinco preditores mais importantes de prognstico e geralmente o nico desses cinco que capaz de ser modificado por medidas teraputicas. Uma simples aferio de um episdio de hipotenso arterial geralmente associada ao dobro da mortalidade e um marcado aumento da morbidade do TCE. 6,7,8

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2.6 Hipertenso Arterial Pacientes com TCE, principalmente jovens, desenvolvem com freqncia hipertenso arterial, taquicardia e aumento do dbito cardaco. Anormalidades no eletrocardiograma (ECG) e arritmias fatais foram descritas. A resposta circulatria hiperdinmica e alteraes ECG podem resultar de uma descarga de adrenalina que acompanha o TCE. O esmolol ou labetalol podem ser usados nestes casos para controle da hipertenso arterial e taquicardia. Em alguns pacientes, a hipertenso intracraniana severa precipita o reflexo de hipertenso arterial, bradicardia e midrase (Trade de Cushing). A reduo da presso arterial nestes pacientes pode futuramente agravar a isquemia cerebral pela reduo da presso de perfuso cerebral. A presso arterial deve ser diminuda cuidadosamente quando a hipertenso arterial severa 9 2.7 Hiperventilao O tratamento profiltico com hiperventilao prolongada deve ser evitado durante os cinco primeiros dias aps o TCE grave, particularmente nas primeiras 24 horas. As medidas do fluxo sanguneo cerebral (FSC) em pacientes com TCE grave, imediatamente aps o trauma so baixas, e sugere fortemente que nestas primeiras horas aps o trauma, os valores absolutos se aproximaro daqueles compatveis com isquemia. Estes achados so confirmados pelos valores das medidas de oxignio no tecido cerebral atravs da diferena arteriovenosa de oxignio (AVdO2) e saturao no seio jugular (SjO2). A hiperventilao reduzir os valores do FSC mais adiante, mas no causar uma diminuio consistente na PIC e pode causar perda do mecanismo de autoregulao. A resposta cerebrovascular hipocapnia reduzida no trauma grave (hematomas subdurais e contuses difusas) e existe uma grande variao da perfuso neste local. O tempo limite do FSC no qual a isquemia se torna irreversvel no foi claramente estabelecido e alteraes isqumicas nas clulas foram mostradas em 90% daqueles que morreram em conseqncias de TCE e h evidncias tomogrficas de que o dano ocorre provavelmente quando o FSC cai abaixo de 1520ml.100g.min-1. Um ensaio clnico prospectivo, randomizado determinou que o prognstico piora quando os pacientes com TCE so tratados profilaticamente com hiperventilao prolongada. A maioria dos estudos concluiu que a hiperventilao durante os dias que se seguem ao TCE grave, qualquer que seja o limite, potencialmente deletria e pode causar isquemia cerebral. 10,11,12,28 Nestes pacientes a hiperventilao pode diminuir o fluxo sanguneo cerebral (FSC) e agravar a isquemia. Este guia de orientaes para controle de TCE grave recomenda hiperventilao com PaCO2 de 25 to 30mmHg no primeiro momento, mas contra-indica a hiperventilao profiltica nas primeiras 24 horas do TCE grave.11 Quando a hiperventilao iniciada para controle de hipertenso intracraniana, a PaCO2 deve ser mantida entre 30-35mmHg na inteno de realizar o controle da PIC, enquanto minimiza o risco associado de isquemia. Em situaes de emergncia nas quais no se consegue por meios convencionais resolver o aumento severo da PIC, est temporariamente indicada a hiperventilao.9,26 Cada 1mmHg de CO2 que reduzido abaixo de 40mmHg diminui o FSC de 1 a 2ml.100g.minuto-1 durando este efeito de 4 a 6 horas dependendo do pH do lquor. Exemplo: uma PaCO2 de 25mmHg diminuiria o FSC em 15 a 30ml.100g.minuto-1 de sangue, o que representa aproximadamente 50% FSC. Estudos clnicos sugerem que os pacientes com TCE apresentam isquemia cerebral nas primeiras 24 horas. 12,13,28

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2.8 O uso do manitol Existem dois estudos Classe I (Showartz et al Smith et al) e um estudo Classe II (Gaab et al) e muitas informaes Classe III que podem ser usados para dar suporte ao manitol. As evidncias apiam o uso do manitol no controle da PIC e so suficientemente fortes para garanti-lo como referncia. Manitol eficiente na reduo da PIC e o seu uso recomendado como uma referncia no controle da hipertenso intracraniana do trauma. A osmolaridade plasmtica maior que 320mOsm e hipovolemia devem ser evitadas. H informaes que sugerem que a administrao em bolus prefervel infuso contnua. 14,15,16,17,26 2.9 Hidratao
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Solues contendo sdio em concentrao inferior do plasma podem causar desvio de gua para o tecido cerebral, aumentando o seu edema. Desta forma, solues de baixa osmolaridade como o ringer lactato e a soluo NaCl a 0,45% aumentam o contedo de gua no compartimento cerebral. Solues de cristalides isoosmolar, solues de colides, ou ambas so administradas rapidamente para recuperar o volume da circulao sangunea. O tratamento imediato direcionado a evitar uma hipotenso arterial e manter a PPC acima de 60mmHg.3,7,16,17, 2.10 Osmolaridade Plasmtica Durante a administrao de lquidos no paciente com TCE, o objetivo manter a osmolaridade plasmtica, evitando profunda reduo da presso colido-osmtica e restaurar o volume sanguneo. Estudos em animais revelaram que a osmolaridade srica o fator importante na formao do edema cerebral. Quando a osmolaridade plasmtica reduzida, o edema cerebral ocorre em reas normais e naquelas reas onde a barreira hemato-enceflica foi rompida. Para prever e evitar o aumento da PIC durante a reposio volmica, a monitorizao da PIC pode estar indicada.15,16,26 2.11 Presso Colido-osmtica Em pacientes com TCE, a barreira hemato-enceflica est rompida e a permeabilidade capilar passa a ser igual perifrica. Um estudo em animais num modelo de TCE mostrou que a reduo na presso colido-osmtica agrava o edema cerebral sob determinadas condies. Solues isoosmolares (albumina a 5% ou hetastarch a 6%) podem ser administradas para manter a presso onctica e o volume intravascular. Sangue total fresco, quando disponvel, o colide ideal para recuperao da volemia em pacientes que tiveram hemorragia. 17 . 2.12 Glicemia Solues contendo glicose no devem ser administradas porque existe uma significante associao entre os nveis de glicose plasmtica e a piora neurolgica dos pacientes com TCE, pela produo de lactato, piorando o sofrimento celular. Os nveis de glicose devem ser monitorados nos pacientes com TCE e mantidos abaixo de 200mg.dl-1 18

2.13 O papel dos corticides A maioria das evidncias disponveis indica que os esterides no melhoram o prognstico do TCE e nem diminuem a PIC em pacientes com TCE grave. O uso rotineiro do corticide no recomendado com esta finalidade19 Devemos lembrar que os corticides causam hiperglicemia. 2.14 O uso do barbitrico no controle da hipertenso intracraniana O tratamento com barbitrico em dose alta eficiente na diminuio da PIC e diminui a mortalidade nos casos de PIC refratria a todos os tratamentos clnicos e cirrgicos convencionais que visam diminuir a PIC. O tratamento profiltico com barbitricos para diminuir a PIC no est indicado. O potencial de complicaes inerentes nesta forma de tratamento exige que este uso deva ser limitado aos profissionais da terapia intensiva e usando um adequado sistema de monitorizao para evitar instabilidade hemodinmica em qualquer momento. Quando o coma barbitrico usado, deve se considerar tambm o uso de monitorizao da saturao do oxignio arteriovenoso porque alguns pacientes submetidos a este tratamento podem desenvolver hipxia cerebral oligomica.20,26
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2.15 O papel da profilaxia anticonvulsivante ps TCE A maioria dos estudos no apia o uso profiltico dos anticonvulsivantes estudados na preveno da crise convulsiva tardia ps TCE. O uso profiltico de anticonvulsivante alm de uma semana aps o trauma , por esta razo, no recomendvel. Se ocorrer uma convulso tardia aps o trauma o paciente deve ser orientado de acordo com um padro que aborda a crise como uma nova convulso. A fenitona e a carbamazepina tem mostrado que reduzem a incidncia de convulso ps trauma precoce. O valproato pode ter um efeito comparvel fenitona na reduo da convulso precoce ps trauma, mas tambm pode estar associado a uma maior mortalidade. Por esta razo, a fenitona e a carbamazepina so as opes para prevenir a ocorrncia de convulses em pacientes de alto risco durante a primeira semana que se segue ao trauma. 21 2.16 Idade A idade um fator forte que influencia a morbidade e a mortalidade. A despeito de algumas contradies, a maioria das literaturas demonstra que crianas com TCE grave evoluem melhor que adultos. A significante influncia da idade no prognstico no explicada pelo aumento de complicaes sistmicas ou hematomas cerebrais do idoso. A idade crescente um fator forte e independente no aumento do prognstico ruim acima de 60 anos. 22,30 2.17 Hipotermia Teraputica Alguns centros de tratamento do trauma usam a hipotermia moderada entre 32 e 34 graus Celsius e consideram que melhora o prognstico aps o TCE reduzindo a PIC pela diminuio do metabolismo, FSC, volume sanguneo cerebral e produo de lquor. A hipotermia pode ser induzida em pacientes ventilados atravs da aplicao de frio externo (manta hipotrmica, sacos de gelo). A medida da temperatura central usada neste controle trmico.18,26

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Os guias para orientao nos tratamento mdicos continuam indicando a hipotermia para alguns casos de TCE e, principalmente para aqueles que sofreram parada cardiorespiratria (PCR). Os pacientes comatosos aps PCR desenvolvem naturalmente uma leve hipotermia e em alguns casos existe a necessidade complement-la induzindo hipotermia at o limite de 32 a 34C por um perodo de 12 a 24 horas. Os trabalhos mostram uma melhora no prognstico dos pacientes submetidos hipotermia moderada.32 2.18 Coluna Cervical A incidncia de traumatismo medular cervical em vtimas de TCE de 1 a 3% em adultos e 0.5 em crianas. Vtimas de mergulho ou de acidentes automobilsticos de alta velocidade tem 10% ou mais chance de fratura na coluna cervical. Quando a fratura da coluna cervical no tem sido descartada, o alinhamento cervical com estabilizadores tipo colar cervical so recomendados durante a entubao traqueal e nos casos mais difceis, alm desta medida, usar o fibroscpio. 23,26 3 - Fisiopatologia 3.1 Injria Primria: Aps o trauma craniano, a injria primria resulta de um efeito biomecnico de foras aplicadas ao crnio e crebro no momento do trauma e se manifesta dentro de poucos segundos. De forma geral, no existe tratamento para a injria primria. A injria primria ou trauma biomecnico ao parnquima cerebral inclui concusso, contuso, lacerao e hematoma. Nem todos os pacientes com TCE grave necessitam de cirurgia. A injria cerebral generalizada com edema ou contuso um achado comum quando existe uma leso de parnquima, mesmo que no seja cirrgica. O edema cerebral difuso ocorre por causa da congesto cerebral sbita e da hiperemia. Vinte e quatro horas ou mais aps a injria inicial, o edema cerebral se desenvolve nos espaos extracelulares da substncia branca. O tratamento conservador do edema cerebral difuso inclui: hiperventilao, diurese com manitol e furosemida, e barbitrico, associados monitorizao da PIC.1,9,24,26 3.2 Injria Secundria: Leses bioqumicas iniciadas na fase anterior: enzimas, neurotransmissores levando hipxia, hipercarbia, edema cerebral, convulso, hipertenso intracraniana, herniao, hematomas, choque neurognico, etc. 24,26 A injria secundria ocorre de minutos a horas aps o impacto e representa um processo de complicaes iniciado na injria primria, assim como, inchao cerebral, e edema, hemorragia intracraniana, hipertenso intracraniana e herniao.24 Os fatores imediatos que agravam a injria primria incluem a hipxia, hipercarbia, hipotenso arterial, anemia e hiperglicemia, e podem ser evitados. Os fatores agravantes tardios incluem convulso, infeco e septicemia, que podem ocorrer horas ou dias aps a injria, agravaro o dano cerebral e podem ser evitados ou tratados rapidamente. As injrias secundrias complicam a evoluo de pacientes com TCE em mais de 50%. Um estudo prognstico usando informaes do banco de dados do coma traumtico, revelou que a hipotenso arterial que ocorre aps o TCE profundamente devastadora, fazendo com que 70% destes pacientes tenham aumentado a morbidade e mortalidade. (Quadro I). 3,6,7,8,9, 26

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Alm disso, as combinaes de hipxia e hipotenso arterial so significantemente mais prejudiciais que a hipotenso arterial sozinha, levando morte e pssimo prognstico a noventa por cento dos pacientes com TCE. Estes achados confirmam a importncia de se evitar o choque hipovolmico em pacientes com TCE. O objetivo do controle do paciente com TCE iniciar o tratamento apropriado em tempo de evitar a injria secundria. Quando a injria primria no fatal, danos neurolgicos subseqentes e complicaes sistmicas deveriam ser evitadas em muitos pacientes.1,24 Quadro I - Efeitos da hipxia e hipotenso arterial no paciente com TCE ao dar entrada no hospital. Resultados (%) Bom ou Grave ou Moderado Vegetativo 43 21 51 22 45 22 26 14 6 19

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Injria Secundria Total de Casos Nenhuma Hipxia Hipotenso Ambos

Nmero de Pacientes 699 456 78 113 52

bito 37 27 33 60 75

Hipxia = PaO2 < 60 mmHg, Hipotenso arterial = SBP < 90 mmHg, GCS = Glasgow Coma Scale = < 8

4 - Neurocirurgias no TCE As indicaes de tratamento cirrgico relacionadas ao TCE so as fraturas cranianas com afundamentos e hematomas extradural, subdural e intraparenquimatoso. Hematomas subdurais crnicos geralmente ocorrem em idosos e a maioria destes em uso de antiplaquetrios. O hematoma subdural crnico de evoluo lenta e o tratamento consiste na drenagem atravs de trepanao. Atualmente, a maioria destes procedimentos realizada com anestesia local e sedao.9,25,26, O traumatismo craniano fechado caracteriza-se por ausncia de ferimentos no crnio ou, quando muito, fratura linear. Quando no h leso estrutural macroscpica do encfalo, o traumatismo craniano fechado chamado de concusso. Contuso, lacerao, hemorragias, e edema podem acontecer nos traumatismos cranianos fechados com leso do parnquima cerebral. Os traumatismos cranianos com fraturas e afundamento caracterizam-se pela presena de fragmento sseo fraturado e afundado, comprimindo e lesando o tecido cerebral adjacente. O prognstico depende do grau da leso provocada no tecido enceflico. Nos traumatismos cranianos abertos, com fratura exposta do crnio, ocorre lacerao dos tecidos pericranianos e comunicao direta do couro cabeludo com a massa enceflica atravs de fragmentos sseos afundados ou estilhaados. Este tipo de leso , em geral, grave e h grande possibilidade de complicaes infecciosas intracranianas. As fraturas cranianas expostas com afundamentos devem ser debridadas dentro de 24 horas para diminuir o risco de infeco. Fragmentos sseos e objetos penetrantes no devem ser manipulados na sala de emergncia, pois eles podem estar tamponando um vaso rompido ou um seio venoso dural.9,25,26 O hematoma extradural traumtico uma complicao rara do TCE, normalmente resulta de acidente automobilstico. A injria primria rompe o vaso meningia mdia ou o seio dural causando inconscincia. Quando um espasmo e cogulo se formam no vaso, a hemorragia interrompida e o paciente acorda, experimentando um perodo de lucidez. Nas horas seguintes a hemorragia volta a

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acontecer e o paciente rapidamente perde a conscincia, principalmente se for hemorragia arterial. Neste caso, o tratamento no deve aguardar avaliao radiolgica, e o hematoma deve ser drenado rapidamente. Hematoma extradural venoso desenvolve mais lentamente, havendo tempo para diagnstico. 25,26 Hematoma Subdural Agudo o seu quadro clnico varia de pequeno dficit a inconscincia e sinais de efeito de massa, causando hemiparesia, descerebrao e dilatao pupilar. Um intervalo de lucidez pode existir. A causa mais comum o trauma, mas pode ocorrer espontaneamente e estar associado coagulopatias, aneurismas e neoplasias. Os hematomas subdurais podem se classificados em 3 tipos:: Agudo: o paciente torna-se sintomtico dentro de 1 a 3 dias Subagudo: o paciente torna-se sintomtico entre 3 e 15 dias Crnico: o paciente torna-se sintomtico depois de 15 dias25 Os hematomas subdurais subagudo e crnico geralmente ocorrem em pacientes acima de 50 anos. Pode no existir histria de trauma. O quadro clnico desses pacientes pode variar de sinais focais de disfuno cerebral depresso do nvel de conscincia ou desenvolvimento de uma sndrome cerebral orgnica. Hipertenso intracraniana usualmente associada com hematoma subdural agudo. Tratamento mdico intensivo para corrigir a hipertenso intracraniana e controle dos edemas cerebral e cerebral difuso pode ser necessrio antes, durante e aps a drenagem do hematoma.25 No hematoma intracerebral o quadro clnico pode variar de um pequeno dficit neurolgico ao coma profundo. Hematomas intracerebrais grandes e isolados devem ser drenados. Dependendo do grau de injria cerebral, paciente com hematoma intracerebral pode necessitar de tratamento mdico intensivo para controle de hipertenso intracraniana e edema cerebral. Injria de golpe e contra golpe usualmente causa contuso cerebral e hemorragia intracerebral. De modo geral, o tecido cerebral no retirado; ocasionalmente, entretanto, o tecido contuso na regio frontal ou lobo temporal pode ser removido para controle da formao do edema e profilaxia da herniao.9,25,26 5 - Conduta Anestsica Os objetivos principais da anestesia so melhorar a perfuso cerebral e oxigenao, evitar os danos da injria secundria e proporcionar condies cirrgicas adequadas. Para conseguirmos estes objetivos precisamos conhecer melhor o nosso paciente, mesmo que no tenhamos muito tempo, pois geralmente so casos de urgncia. 3,9,18,26 5.1 Avaliao pr-anestsica. A conduta anestsica vai depender da gravidade em que se encontra o paciente. Aps alguns minutos ou horas do impacto da injria primria ou inicial, a hipotenso, a hipxia, a hipercarbia, a anemia e hiperglicemia INICIAM o processo de agravamento do TCE. A injria secundria representa um processo EM EVOLUO, o qual teve incio na injria primria com complicaes tais como: isquemia, edema cerebral localizado e difuso, hemorragia intracraniana, hipertenso intracraniana e herniao. Aps algumas horas ou dias do impacto da injria inicial, convulso, infeco, septicemia, hipertermia, distrbios hidroeletrolticos e distrbios da coagulao CONTINUAM o processo de agravamento do TCE. Cabe ao anestesiologista identificar em que momento da evoluo do TCE o paciente encontra-se, para preparar as suas condutas.18,26

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5.1.1 Avaliao clnica A anestesia no paciente com TCE envolve a administrao de agentes anestsicos e tambm todo o controle clnico do mesmo, pois se trata da prtica de medicina perioperatria que continua uma seqncia da reanimao inicial e est direcionada a evitar os danos da injria secundria e atenu-los. Existe um tempo mnimo disponvel para a avaliao clnica. Cabe-nos conferir se todas estas medidas clnicas foram realizadas e de forma correta, observar as vias areas e coluna cervical, ventilao, o sistema cardiovascular, existncia de doenas crnicas, a associaes de outras leses, o estado neurolgico, o tempo de traumatismo, a durao da inconscincia e o uso de drogas ilcitas e lcool, conferir sinais vitais, o tipo e quantidade de lquidos infundidos, as medicaes e suas dosagens e o posicionamento correto dos procedimentos.4,5,26 Os pacientes com TCE grave normalmente tm associadas outras patologias, por exemplo, o traumatismo raquimedular que evolui com choque decorrente do bloqueio simptico, devendo ser tratados imediatamente com aminas antes mesmo de chegar ao hospital.2,23 5.1.2 Avaliao neurolgica Um dos meios eficientes para avaliao neurolgica de reconhecimento mundial a escala de coma de Glasgow, que define a incapacidade baseada na abertura dos olhos, na fala e na funo motora. A classificao mxima quinze corresponde ao paciente normal, ao passo que trs corresponde ao coma profundo. O prognstico do TCE depende do tipo de leso, da idade do paciente e da gravidade definida pela escala de Glasgow. A mesma leso e graduao para pacientes diferentes ser mais grave no mais idoso. Esta escala nos permite fazer prognsticos sobre o TCE.2,26,27,29,31 Por exemplo, um paciente persistindo com Glasgow 8 ou menos por mais de 6h considerado um traumatismo grave e est associado a 35% de mortalidade.1,9,26 - TCE leve Glasgow 13-15 - TCE moderado Glasgow 9-12 - TCE grave Glasgow 3-8 5.2 Anestesia Nos pacientes com TCE leve a moderado, hemodinamicamente estveis com leve aumento da presso intracraniana, a anestesia pode ser mantida com narcticos associados no s ao barbitrico, mas a outros agentes como benzodiazepnicos, propofol e halogenados em meia concentrao alveolar mnima (CAM). O mais comum para o anestesiologista encontrar o paciente na fase grave de injria, quando j recebeu os primeiros cuidados de reanimao respiratria, cardiovascular e cerebral.9,18,26 Consideraes estabelecidas no tratamento do TCE, referendadas pelo Guidelines for Management and Prognosis of Severe Traumatic Brain Injury 3,11,25,27,29,30,31,vistas anteriormente, devem ser consideradas durante o ato anestsico para TCE. A medicina no uma cincia exata e, portanto, as condutas e tcnicas anestsicas no poderiam ser diferentes. Este guia interessante quando procura despertar a ateno para fatos importantes. Sabemos que uma srie de fatores relacionados ao paciente, s nossas condies de trabalho e gravidade dos casos, alguns destes objetivos no sero atingidos, mas devemos lutar para obter o mximo de uma vida que est quase no mnimo.

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- No usar hipotenso arterial com conseqente diminuio do FSC no permitindo uma PPC abaixo 60mmHg.,6,7,8 - No permitir hipxia com PaO2 abaixo de 60mmHg.6,28 - No usar hiperventilao, principalmente nas primeiras 24h no permitindo assim PaCO2 abaixo de 30 a 35mmHg 10,12,28 - No usar hiperventilao profiltica .5,10,12,28 - No permitir hiperglicemia, limitando ao mximo de 200mg.dl-1 18 - No usar corticide no tratamento do TCE.19 - No usar barbitrico como tratamento profiltico da hipertenso intracraniana20 - No usar anticonvulsivante (fenitona) aps a primeira semana do TCE.8 - No usar manitol se no existir PIC aumentada.5,14 No usar solues hiposomolares 7,15,16,17 A monitorizao adequada nestes casos a de rotina para procedimentos grandes. Arritmias cardacas e alteraes eletrocardiogrficas so comuns, mas no esto necessariamente associadas com sofrimento cardaco, mas sim com alteraes da funo autonmica. 2,9,18,26 Se o paciente no estiver entubado, no momento de realiz-la devemos lembrar da possibilidade de uma induo rpida para paciente que alimentou recentemente. A entubao nasal e, at mesmo a sonda nasogstrica, devem ser evitadas em pacientes com trauma de face, evitando assim falso trajeto. O uso da succinil colina controverso, pois aumenta a PIC e libera potssio.2 Uma alternativa tem sido o rocurnio na dose de entubao de 0.9 a 1.2mg.kg.-1 se valendo do seu curto tempo de latncia, 90 segundos e da sua cardio-estabilidade. No caso de TCE associado com trauma na coluna cervical (1a3%) deve-se manter o colar e, dependendo do grau de dificuldades optar pelo fibroscpio.2,11,23, O uso do protxido de azoto tambm controverso, mas recomenda-se no usar nos casos mais graves 2, 26 O uso de halogenado recomendado em meia CAM.2,9, 26 5.2.1 TCE leve e moderado 18,26 o paciente na fase de injria primria, com avaliao na escala de Glasgow de 8 a 15, PIC menor que 15mmHg estvel hemodinamicamente, consciente ou sonolento e no est entubado. Anestesia: Fentanil e halogenados em meia CAM Ventilao: PaCO2 a 30mmHg 5.2.2 TCE Grave 18,26 Geralmente o paciente com TCE grave, est na fase de injria secundria, com avaliao na escala de Glasgow de 3 a 7, PIC maior que 15 mmHg, instvel hemodinamicamente, inconsciente e entubado. 3 a 6mg.kg.h-1 ou Anestesia: Tiopental bolus de 2 a 4mg.kg.-1 e infuso Propofol bolus de 1.5 a 3mg.kg-1 e infuso 200 a 250.kg.min-1 Fentanil Ventilao: PaCO2 25 a 30mmHg Outros Manitol e furosemida.
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5.2.3 Medicina perioperatria No havendo contra-indicao, a cabeceira da mesa cirrgica deve estar elevada de 10 a 15 graus e a cabea mantida numa posio neutra, sem rotao ou flexo, facilitando o retorno venoso. No leito, deve estar entre 15 a 30 graus. Esta medida num paciente normovolmico, diminui a PIC de 3 a 5mmHg. 18,26 momento de se questionar o que vem ocorrendo a muitos anos. Por que o paciente socorrido em vias pblicas totalmente fixado em decbito dorsal a zero grau numa tbua inflexvel e, s vezes assim permanecendo por horas, mesmo aquele TCE hemodinamicamente estvel? Por que tanta negligncia com os neurnios que sucumbem rapidamente, em mdia de 4 minutos, em favorecimento de outras clulas que resistem hipxia por horas e at dias? A simplicidade e eficincia imediata desta manobra a custo zero, superam tcnicas e procedimentos complicados, invasivos e at agressivos para se conseguir 1mmHg de queda na PIC. 18,26 Traumatismos abdominais e torcicos podem evoluir com choque hipovolmico. A perda sangunea requer transfuso com sangue total fresco. Um hematcrito mnimo entre 30 e 33% recomendado para dinamizar o transporte de oxignio. A hipotenso arterial tratada com rigor. Mais de 50% do TCE com injria grave, apresentam hemorragia, hipotenso arterial sistmica e hipxia.1,9,26 No caso de hipertenso arterial, a PA deve ser diminuda lentamente para no causar prejuzo PPC e consequentemente ao FSC. H casos que se resolvem inicialmente com doses tituladas de barbitrico e hiperventilao temporria, entretanto se for rebelde a este tratamento, os betabloqueadores (esmolol e labetalol) seriam melhores indicados que as drogas vasodilatadoras. As drogas vasodilatadoras causam vasodilatao no apenas perifrica, mas tambm cerebral, principalmente onde a barreira hemato-enceflica est rompida, acarretando um aumento do edema cerebral e conseqentemente aumento da PIC e, paradoxalmente diminui a presso arterial sistmica, tornando a situao ainda mais grave.2 O anestsico que causa vasodilatao e conseqente aumento da hemorragia que leva hipotenso arterial deve ser evitado e corrigido por um adequado expansor de volume. O balano hidro-eletroltico deve ser reavaliado em pacientes com edema cerebral. Manitol administrado na dose de 0,25 a 1g.kg-1 para abaixar a PIC imediatamente, ou a sua associao furosemida, considerando que a hipotenso arterial deve ser evitada. O tratamento com hiperventilao e barbitricos pode ser considerado quando falharem outras medidas.5,10,11,12,18 O manitol perde o seu efeito aps 1 a 3 horas, e pode ser necessrio repeti-lo em bolus para aumentar a osmolaridade. Uma sobrecarga de volume e hiponatremia podem causar edema cerebral e deve ser corrigido. Se o edema cerebral persiste, o anestsico deve ser trocado para opiide e infuso de tiopental com oxignio e ar. O edema cerebral difuso ou herniao durante a cirurgia pode complicar a descompresso do hematoma. O edema cerebral maligno pode requerer a remoo de um tecido cerebral e retirada da calota craniana atravs de uma craniotomia descompressiva 9,26 O controle da ventilao com PaCO2 de 35mmHg e PaO2 = 60mmHg so muito importantes. A hiperventilao (PaCO2 de 25 a 35mmhg) temporria est indicada nos casos graves de hipertenso intracraniana refratria aos tratamentos convencionais. Quanto ao uso de anticonvulsivante, a fenitona e a carbamazepina so opes para prevenir a ocorrncia de convulses em pacientes de alto risco durante a primeira semana que se segue ao trauma. A dose de ataque para fenitona de 15 a 20mg.kg-1 infundidos ev lentamente. Causa hipotenso arterial, flebite, reaes alrgicas e antagoniza os relaxantes musculares adespolarizantes. 26 O despertar da anestesia usualmente envolve o transporte de um paciente entubado, ventilado e anestesiado para o centro de terapia intensiva. Alguns autores recomendam que mesmo em

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uma craniotomia descomplicada para drenagem de um hematoma, um perodo de ventilao controlada no ps-operatrio recomendado por que o edema cerebral atinge o mximo entre 12 e 72 horas aps a injria. A maioria dos anestesiologistas e neurocirurgies seguem uma tendncia mundial de extubar os seus pacientes sempre que possvel, pois existe vasta literatura e at consenso de guidelines mostrando os riscos e complicaes da longa permanncia de pacientes entubados.10,12,28 Hipertenso e tosse ou bucking no tubo traqueal devem ser evitados porque pode levar a uma hemorragia intracraniana significante. Labetalol e esmolol podem ser usados para titular o tratamento da hipertenso arterial, e barbitrico suplementar ser usado para sedar o paciente.11,26 6 - Complicaes Sistmicas Os efeitos sistmicos do TCE so variados e podem complicar o tratamento. Incluem as complicaes: 26 - problemas cardiopulmonares: choque, hipxia, obstruo das vias areas, sndrome da angstia respiratria do adulto, edema pulmonar neurognico, alteraes eletroencefalogrficas. - problemas hematolgicos: coagulao intravascular disseminada - problemas endocrinolgicos: disfuno de hipfise, diabetes insipidus, sndrome da absoro inapropriada do hormnio antidiurtico. - problemas metablicos: coma hiperglicmico hiperosmolar no cettico. -problemas gastrointestinais: hemorragia, lcera de estresse. Referncias Bibliogrficas
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