Abordagem comportamental para casos de esquizofrenia

Luiz Guilherme G. C. Guerra E-mail: lugui@conscientia.com.br

Esquizofrenia Quadro clnico

Sintomas positivos pensamento vago ou incompreensvel interrupes ou interpolaes do pensamento atribui a si poderes no explicados culturalmente escuta vozes que falam sobre seu comportamento Sintomas negativos apatia, negativismo, falta de metas, inatividade retraimento e queda do desempenho social Transtorno crnico e incapacitante: no h recuperao integral das funes normais ( bipolar)

Esquizofrenia Quadro residual

Podem permanecer delrios: porm h certo controle, o que permite convivncia com sintomas Sintomas negativos continuam: olhar indiferente; da expresso facial; perda de iniciativa; dificul// de concentrao Conscincia do transtorno: pacientes muitas vezes deprimidos Ganhos 2rios: fuga/esquiva: frente a tarefa custosa, adoeo e consigo ateno da famlia... mas discrimino que deveria me virar sozinho (junto c/ a ateno, vem sentimento de fracasso)

Medicamentos Antipsicticos
anos 50: anestsico clorpromazina: diminuio do alerta e tendncia ao sono, sem perda de conscincia Indicao: quadro agudo ou crnico de esquizofrenia; mania No curam ESQZ, mas aliviam ou reduzem os sintomas No causam dependncia (pacientes normalmente refratrios ao uso)

Antipsicticos Efeitos colaterais

Parkinsonismo: andar arrastado, rigidez de braos/pernas, tremor em repouso, reduo de expresso facial Acatisia: dificuldade p/ ficar sentado, inquietao Discinesia tardia: movimento de msculos da boca e lngua Peso

Antipsicticos Efeitos de retirada

No h efeito fsico relevante em funo da retirada No h dependncia pelo contrrio, a adeso ao tratamento difcil de se obter por causa dos inmeros efeitos colaterais desagradveis

Exemplo de entendimento do transtorno e adeso ao tratamento

Paciente (P) rejeita diagnstico e deixa de tomar medicao. Pai passa ento a administr-la. P diz: pai manipulador e convence equipe mdica de que P seria louca P confrontada: sintomas psicticos (que nega ter) foram por ela prpria descritos e constam do pronturio. P diz: pai a coagiu a relat-los. Porm, SD da lembrana do relato diminuiu rejeio Sesses aprendendo sobre ESQZ. Aceitou que seu prprio relato tb a tornou responsvel pelo diagnstico: freqncia de falas de rejeio do diagnstico, e interesse por informaes sobre o transtorno

Abordagem comportamental

Relao de dependncia e interferncia mtua entre aes [respostas (R) ou comportamentos (cptos)] e eventos [ambiente] A relao entre cpto e seus efeitos pode gerar: 1) cptos adequados 2) cptos problemticos e constrangedores, c/ freqencia

Alcance das relaes funcionais

Identificar possveis limites de repertrio em funo da histria de vida Identificar reforadores e punidores Identificar eventos que desencadeiam R inadequadas Produzir discriminao de situaes problemticas Induzir R que gerem SR+ (criar alternativas) Fortalecimento e manuteno dessas R (seleo pelas conseqncias) Transferncia para novas situaes Discusso do diagnstico c/ equipe de profissionais

Transtorno mental na abordagem comportamental

Cptos patolgicos obedecem s leis do cpto normal, quando conhecemos as variveis que os controlam e mantm Anlise do cpto: contextualiza fatores biolgicos na ESQZ como eventos que tornam indivduo () mais sensvel a determinadas contingncias

Contingncias podem mostrar a funo de respostas/sintomas

Delrio de perseguio pode repetir padro de interrelao concreta. P.ex.: paciente ouve de um parente que deve trabalhar, mas inapto para o trabalho, que deve namorar, mas que atualmente nenhuma namorada presta ( borderline) Delrio tb revela um paciente sensvel a mensagens contraditrias, que denotam punio Acurada especificao de contingncias aproxima-nos do entendimento tb comportamental do transtorno

Mudana de foco: da resposta/sintoma para a contingncia

Identificao de contingncias que mantm os cptos, compreendendo sob que controles o responde Mudana de controle de S: No olhar s a prpria R e efeitos internos que a acompanham: tb observar contexto e eventos externos ao corpo

Skinner (1999, p. 313) Nenhum comportamento seria agressivo por natureza, embora tendamos a assim consider-lo, sem perceber nossas prprias inferncias, quando o observamos em uma circunstncia que torne a agresso provvel

Ex. de mudana de foco: da resposta/sintoma para a contingncia

P ESQZ: agressivo/egosta. Topografia da R indica agresso, mas funo verdadeira pode ser defensiva e reflexa
P busca autonomia (enfrenta sintomas negativos). Me simbitica lamenta/chora, e diz: P s lhe leva mazelas e egosta Reagindo ao lamento, P mostra raiva e impacincia. Ento novamente criticado, e grita energicamente Alm de reafirmar o egosmo, tb considerado agressivo

Percebendo somente suas prprias Rs, P sente-se culpado e acredita nas acusaes

Importante: necessidade de orientao ou terapia familiar

Terapia comportamental para ESQZ mantm sua identidade

Quaisquer s que vo terapia tm histria de controle aversivo Possibilidades de reforo social positivo: mas poucos problemas limitam tanto as oportunidades de contato e reforo interpessoal como a ESQZ

Exemplo de Modelagem e Reforo Positivo

Importante: cpto controlado por seus efeitos + imediatos P: fala/humor/cognio adequados. Queixa: isolamento social: sente-se intil sem trabalho (trabalhou por anos, at ESQZ) sente-se constrangido c/ vizinhos (estigma da doena) Indicou-se compra de bicicleta, que lhe possibilitou entrar em contato c/ vizinhos, evitando exposio prolongada P pde, com a bicicleta, passar rpido pelos vizinhos, e cumpriment-los c/ + confiana e prazer

Treino de novas respostas

Queixa: no posso modificar o cpto de meus vizinhos... eu tento h anos Muitas vezes, tentar indica que se repete padro h anos Importante: no a interpretao da repetio, mas a seleo de R relevante e o treino dessa R

Exemplo de manejo para preciso da queixa

P: nvel intelectual. Queixa: depresso por perda de memria No discrimina que constri situaes que prejudicam a autoavaliao: frustra-se ao no se lembrar de filmes/livros Porm, (1) impe-se volumosa e rida leitura (l texto desestimulante p/ testar memria); (2) fez bom resumo de filme semanas aps t-lo visto Neuropsicologia: ateno, memria ok. Dados permitiram manejo da suposta incapacidade de memorizar. Fator relevante: escolher c/ sensatez, sem se cobrar desempenho

Exemplo de Discriminao, Reforo Diferencial e Extino

P: impulsividade/agressividade/depresso. Queixa: famlia no lhe d ouvidos, despreza-o, e ento fica agressivo. Considera-se louco R punida: qualquer crtica que ele faz Antecedentes (tendncia ao contra-controle): histria de revolta c/ doena; situao de conflito de opinies; e preocupao c/ famlia Reforo negativo: freqncia de crticas/reclamaes aos berros: (1) trmino da total falta de controle (iluso de controle, mantida por supresso da crtica da famlia) (2) berro caracteriza frustrao eliciada por punio ou extino

Continuao... Exemplo de Discriminao, Reforo Diferencial e Extino

Terapeuta assegurou: opinies tm sentido, crticas so claras. Modelo que P passou a esperar da famlia P passou a emitir sua opinio sem perder controle (contexto p/ famlia ter que fornecer argumentos) Extino: cptos punitivos e de desprezo perderam eficcia (P preparado p/ piora inicial) Reforo diferencial: familiares cptos mais adequados de

Como lidar com delrios e alucinaes

Obter descries/interpretaes/funes. Na alucinao auditiva: P identifica-as c/ algum ou uma entidade? Contedo: vozes do ordens, conselhos, fazem crticas, ou so hostis? Antecedentes do sintoma (sintoma=R) Ao receber ordens: cpto. de cooperao ou enfrentamento? (sintoma=SD) Quais conseqncias normalmente se seguem qdo o paciente as ouve? E quando o paciente adota posturas novas?

Procedimentos para enfraquecer o efeito de delrios e alucinaes

Responder a S do ambiente que exeram controle incompatvel c/ controle pelos sintomas: sofrimento e perturbao Autocontrole ( ansie//): Mudana do foco da ateno: cantar msica agradvel, ler em voz alta, descrever objetos em detalhes Estreitamento da ateno/concentrao: um nico pensamento, no relacionado c/ alucinao Exame de evidncias: Outros compartilham experincia auditiva? Contribuio p/ conscincia do transt e formulao de hipteses sobre alucinao

Deve-se descrever o que esperado: predio e processos bsicos

Na melhora: esperam-se respondentes desagradveis (natural ter medo/ansiedade); labilidade pode vir de EXT Naturaliza o processo O que seria aversivo, agora positivo Confiana no terapeuta muda predisposio emocional p/ enfrentar eventos aversivos

Tratamento: em resumo...
Promover entendimento sobre ESQZ (paciente e famlia) Estimular o uso adequado da medicao Lidar c/ sintomas positivos e negativos Introduzir atividades no cotidiano Desenvolver repertrio social

FIM

Bibliografia consultada
1. APA (1994) DSM-IV. Artmed 2. Caballo (2003) Manual p/ o Tratamento Cognitivo-Comportamental dos Transtornos Psicolgicos. Livraria Santos 3. Cordioli e cols. (2005) Psicofrmacos. Artmed 4. Graeff (1989) Drogas psicotrpicas e seu modo de ao. EPU 5. Guerra & Guimares (2006) Abordagem comportamental p/ pacientes c/ diagnstico de esquizofrenia. Em Savoia, Psicologia e Psiquiatria. Roca 6. Hawton e cols. (1997) Terapia Cognitivo-Comportamental p/ Problemas Psiquitricos. Martins Fontes 7. Louz Neto (1995) Esquizofrenia. Em Louz Neto e cols., Psiquiatria bsica. Artmed 8. McKim (1996) Drugs and behavior. Prentice Hall 9. Nasello & Richtzenhain (1997) Reviso sobre a farmacologia dos neurolpticos. mbito hospitalar 3, 29-34 10. Rang e cols. (1996) Pharmacology. Churchill Livingstone 11. Skinner (1953) Cincia e comportamento humano. Martins Fontes 12. Skinner (1999) Cumulative Record. Copley