0873-9781/07/38-1/26 Acta Peditrica Portuguesa Sociedade Portuguesa de Pediatria

CASO CLNICO

Sndrome de Kelley-Seegmiller: apresentao sob a forma de insuficincia renal aguda

Maria do Cu Ribeiro, Helena Jardim Unidade de Nefrologia Peditrica. Servio de Pediatria Mdica. Hospital de S. Joo. Porto

Resumo A nefropatia por cido rico rara em idade peditrica, estando mais frequentemente associada sndrome de lise tumoral. Um rapaz, actualmente com 10 anos de idade, aos 2 meses de vida apresentou insuficincia renal aguda e nefrocalcinose, associadas a hiperuricemia marcada. O estudo analtico da via das purinas permitiu o diagnstico de dfice parcial de hipoxantina guanina fosforibosiltransferase (HPRT) na criana e em familiares afectados. O tratamento precoce e o acompanhamento adequado permitiram recuperar e manter a normalidade da funo renal e o controlo da hiperuricemia. Palavras-chave: Nefropatia por cido rico, hipoxantina guanina fosforibosiltransferase, Sndrome de Kelley-Seegmiller. Acta Pediatr Port 2007;38(1):26-8

svel identificar uma causa metablica em mais de 40% das crianas afectadas 1. A hipoxantina guanina fosforibosiltransferase (HPRT) uma enzima vital na via das purinas, permitindo a metabolizao da hipoxantina e guanina (Fig.1). A sua deficincia leva produo descontrolada de cido rico com subsequente hiperuricemia e hiperuricosria.

Kelley-Seegmiller Syndrome: presentation as acute renal failure

Abstract Uric acid nephropathy is rare in children, most frequently associated with tumor lysis syndrome. A male child, presently 10-year-old, presented at 2 months of age with acute renal failure and nephrocalcinosis associated with marked hyperuricemia. The analysis of purines pathway enabled the diagnosis of partial deficit of hypoxanthine guanine phosphoribosytransferase (HPRT) in the child and in affected relatives. Prompt treatment and close follow-up allowed the patient to recover and maintain normal renal function and controlled hyperuricemia. Keywords: Uric acid nephropathy, Kelley-Seegmiller Syndrome, hypoxanthine guanine phosphoribosytransferase. Acta Pediatr Port 2007;38(1):26-8

Figura 1 Via das purinas. O dfice de HPRT causa acumulao de hipoxantina e guanina com subsequente formao de xantina. O alopurinol impede a metabolizao desta em cido rico. XDH = xantina desidrogenase; HPRT = hipoxantina guanine fosforibosiltransferase, APRT = adenina fosforibosiltransferase. Adaptado de Kassimatis TI et al 9.

Introduo Nas ltimas dcadas, a nefrolitase na infncia deixou de ser predominantemente de causa infecciosa, passando a ser pos-

O dfice de HPRT um defeito associado ao cromossoma X (Xq26-27.2), transmissvel descendncia desta forma ou como mutao de novo 2-3. As manifestaes clnicas variadas esto relacionadas com a actividade enzimtica residual: se inferior a 1,5% estaremos na presena da sua manifestao mais grave a Sndrome de Lesch-Nyhan, entre 1,5 e 8% os doentes apresentam no s hiperuricemia como tambm alteraes neurolgicas, ainda que de menor gravidade que na Sndrome de Lesch-Nyhan, tendo sido este o caso dos doentes investigados por William N. Kelley e J. Edwin Seegmiller em

Recebido: Aceite:

06.12.2006 22.03.2007

Correspondncia: Maria do Cu Ribeiro Rua Antnio Patricio, n 104 - R/c Esq. 4460-204 Sra da Hora, Matosinhos mariadoceuribeiro@yahoo.co.uk

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1967 4. O valor acima de 8% define o dfice parcial de HPRT, actualmente denominado sndrome de Kelley-Seegmiller, cujas manifestaes clnicas se relacionam unicamente com a hiperuricemia estando ausentes quaisquer manifestaes neurolgicas 3. O presente caso clnico inclui-se nesta ltima forma.

Discusso Anomalias da via das purinas so causa rara de nefropatia por cido rico na infncia. Entre as causas mais frequentes de superproduo de cido rico podemos encontrar situaes de destruio celular (sndrome de lise tumoral ou queimaduras graves), e outras doenas metablicas como a glicogenose tipo 1, por dfice da enzima glicose-6-fosfatase, em que os achados clnicos so determinantes para o seu diagnstico 1,5. A existncia de histria familiar de nefropatia a cido rico deve indicar a possibilidade de dfices enzimticos na via das purinas. Este diagnstico s pode ser efectuado em laboratrios especializados com doseamentos enzimticos e determinao da actividade funcional residual das enzimas envolvidas. Tambm a gota familiar juvenil, rara na infncia, com apresentao frequentemente mais tardia por altura da puberdade se caracteriza por hiperuricemia mas com excreo fraccional de cido rico extremamente reduzida 6. O inverso passa-se na hipouricemia renal hereditria em que a disfuno de URAT 1 (permutador renal de uratos), leva a hiperuricosria com subsequente nefropatia por cido rico mas acompanhada de hipouricemia 1. As mulheres heterozigotos para a sndrome Kelley-Seegmiller, tm caractersticamente excreo elevada de oxipurinas mas raramente apresentam hiperuricemia como neste caso 7. O estudo molecular da mutao associada a esta sndrome, apesar de possvel, no est facilmente disponvel, assim, a produo exagerada de oxipurinas pode ser usada para determinao do estado de portador assintomtico 7. O tratamento desta sndrome baseia-se no reforo hdrico, diminuio da ingesto de purinas, alcalinizao urinria com o objectivo de manter o pH urinrio acima do limite de solubilidade do cido rico (pKa 5.5) e na administrao de alopurinol. A dose deste deve ser titulada de acordo com os valores da uricemia, da funo renal e dos dados ecogrficos demonstrativos de litase renal, uma vez que o bloqueio excessivo da xantina desidrogenase tem efeitos nefastos com a produo de xantinria marcada e desenvolvimento de litase renal a xantinas 8. O prognstico dos doentes com Sndrome de Kelley-Seegmiller depende da adeso ao tratamento, que deve ser optimizado face s caractersticas individuais e magnitude do defeito enzimtico. Em concluso, esta uma doena com expresso varivel, cujas manifestaes clnicas podem ser evidentes desde o perodo neonatal ou manter-se silenciosa, manifestando-se apenas no adulto jovem, sob a forma de insuficincia renal crnica, tornando necessrio considerar este diagnstico durante a investigao de nefropatia por cido rico 9.

Relato do Caso Lactente de 2 meses de idade, sexo masculino, caucasiano, com antecedentes gestacionais e neonatais irrelevantes e antecedentes familiares na linhagem materna de nefropatia por cido rico (tia, av e primo em primeiro grau com hiperuricemia e nefrolitase), iniciou aps o perodo neonatal estagnao ponderal e recusa alimentar. O quadro clnico motivou suspeita de infeco do trato urinrio e a realizao de ecografia renal, cuja imagem foi sugestiva de nefrocalcinose. Internado nessa data para estudo, apresentava sinais de desidratao ligeira e tenso arterial acima do percentil 95 para a faixa etria. Tinha acidose metablica (pH 7,34, HCO3 18,3 mmol em sangue venoso), insuficincia renal com clearance da creatinina (frmula de Schwartz) de 24,1 mL/min/1,73m2 (VN 39-114 mL/min/1,73m2) e hiperuricemia de 155 mg/L (VN 24-64 mg/L). O exame sumrio de urina revelou numerosos cristais de cido rico e o exame cultural foi negativo. A relao cido rico/creatinina em urina de 24 horas foi de 9,1 mg/mg (VN 1). Face histria familiar de nefropatia por cido rico, foi efectuado estudo analtico da via das purinas em sangue perifrico. Este estudo revelou HPRT de 2 nmol/mg Hb/h (VN 80-130 nmol/mg Hb/h ), com 33% de actividade residual (VN >98%). A teraputica instituda consistiu na alcalinizao urinria com bicarbonato de sdio (3 mEq/Kg/dia com o objectivo de obter pH urinrio de 7), e alopurinol (5 mg/Kg/dia) ao que se associou reforo da hidratao e dieta pobre em purinas. A evoluo clnica foi favorvel com rpida melhoria da funo renal e diminuio dos nveis sricos de cido rico. A imagem ecogrfica posterior revelou rins normais, sem sinais de litase nem nefrocalcinose. Actualmente com 10 anos de idade, mantm teraputica com alopurinol (1,25 mg/kg/dia) e acompanhamento anual em Consulta de Nefrologia Peditrica com avaliao clnica e analtica (uricemia e funo renal) e realizao de imagem ecogrfica renal. O peso e a estatura persistem no percentil 50 e o desenvolvimento psicomotor adequado idade. A funo renal encontra-se dentro da normalidade e os valores de cido rico srico, apesar de elevados, mantm-se estveis (ltima avaliao de 107,3 mg/L). A ltima ecografia renovesical mostrou apenas sinais de litase incipiente. No estudo familiar, foi determinado excesso de produo de cido rico na av e na tia maternas, sendo normal na me. No se encontraram alteraes na linhagem paterna. O irmo de 3 anos de idade apresenta a mesma sndrome, diagnosticada aps imagem ecogrfica de litase renal no segundo ano de vida, e est actualmente sob tratamento semelhante.

Agradecimentos Os autores agradecem Prof. Dra Anne Simmonds e ao Purine Research Laboratory do Guys Hospital, de Londres, o seu interesse e colaborao na investigao clnica deste caso, permitindo a confirmao do diagnstico e o estudo familiar alargado.

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