DOENAS MUSCULARES

Profa. Dra. Cludia Ferreira da Rosa Sobreira

Departamento de Neurocincias e Cincias do Comportamento FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRO PRETO UNIVERSIDADE DE SO PAULO

DOENAS MUSCULARES
= MIOPATIAS
DOENAS DA MUSCULATURA ESQUELTICA HEREDITRIAS ou ADQUIRIDAS

DOENAS MUSCULARES
PRINCIPAIS MANIFESTAES CLNICAS

FRAQUEZA MUSCULAR HIPOTONIA

DOENAS MUSCULARES
HISTRIA:

queixas relacionadas motricidade

EXAME NEUROLGICO: FRAQUEZA MUSCULAR HIPOTONIA HIPORREFLEXIA

ausncia de fasciculaes e de fadigabilidade sensibilidades (gerais e sentidos especiais), coordenao motora e funes autonmicas normais.

SNC X SNPerifrico
Atrofia
SNPerifrico

Fascicul. Tnus

Fraqueza Refl.Prof.

hipotonia espastic. rigidez

+ +

normal

Piramidal
Extrapiram. Cerebelar

hipotonia

Unidade Motora
Atrofia Fascicul.

Tnus

Fraqueza

Refl.Prof.

Neurnio motor inf.

+/++

+/++ hipotonia
+/++

Focal segment.

//normal

+/++
Raiz, plexo nervo Juno neuromusc.
Msculo

hipotonia Focal/ normal

Flutuante Difusa/

/+

hipotonia

proximal

DOENAS MUSCULARES

INVESTIGAO COMPLEMENTAR: ENZIMAS MUSCULARES CK Aldolase TGO TGP

Fontes imediatas de ATP

CPK
PCr + ADP + H+
Adenilato kinase

ATP + Cr

2 ADP

ATP + AMP

AMP

Adenilato deaminase

IMP + amnia

DOENAS MUSCULARES

INVESTIGAO COMPLEMENTAR: ENZIMAS MUSCULARES CK Aldolase TGO TGP ENMG

BIPSIA MUSCULAR

DOENAS MUSCULARES

FISIOPATOLOGIAS
FRAQUEZA MUSCULAR PROGRESSIVA X FRAQUEZA MUSCULAR ESTVEL

DOENAS MUSCULARES

PROGRESSIVAS

CARTER DEGENERATIVO

MIOPATIAS DEGENERATIVAS
FRAQUEZA MUSCULAR PROGRESSIVA

HEREDITRIAS DISTROFIAS MUSCULARES DOENAS DE DEPSITO DISTROFIAS MIOTNICAS

ADQUIRIDAS MIOPATIAS INFLAMATRIAS

EVOLUO CRNICA

INSTALAO AGUDA

MIOPATIAS DEGENERATIVAS
FRAQUEZA MUSCULAR PROGRESSIVA

HEREDITRIAS DISTROFIAS MUSCULARES

DISTROFIAS MUSCULARES
DEFINIO

SO DOENAS DEGENERATIVAS DA MUSCULATURA ESQUELTICA, DE NATUREZA HEREDITRIA

DISTROFIAS MUSCULARES
FISIOPATOLOGIA VARIADA
NECROSE

HC FMRP-USP

TECIDO MUSCULAR
ELEVADA CAPACIDADE DE REGENERAO CLULAS SATLITES

FUSO FORMANDO MIOTBULOS FORMAO DE NOVA FIBRA MUSCULAR

DEGENERAO DA FIBRA MUSCULAR

PERDA DA CAPACIDADE DE REGENERAO

FRAQUEZA MUSCULAR PROGRESSIVA

DISTROFIAS MUSCULARES SINAIS E SINTOMAS

FRAQUEZA MUSCULAR PROGRESSIVA CONTRATURAS (retraes tendneas)
CARDIOPATIA CPK AUMENTADA

DISTROFIAS MUSCULARES

Distrofia muscular de Duchenne Distrofia muscular de Becker Distrofia muscular de cinturas Distrofia facioescapuloumeral Distrofia muscular de Emery Dreifuss Miopatia distal Distrofia culo-farngea Distrofia muscular congnita

DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE

INCIO PRECOCE (3 a 4 anos de idade) HERANA LIGADA AO X FRAQUEZA MUSCULAR PROGRESSIVA

DISTRIBUIO

PROXIMAL MEMBROS INF.

PSEUDOHIPERTROFIA DAS PANTURRILHAS CONTRATURAS (retraes tendneas) CARDIOPATIA

CPK AUMENTADA

IMUNOISTOQUMICA PARA DETECTAR A PROTENA DISTROFINA

DISTROFIA MUSCULAR DE BECKER

INCIO VARIVEL (desde a infncia at idade adulta) HERANA LIGADA AO X MANIFESTAO VARIVEL (cibras fraqueza)

DISTRIBUIO

PROXIMAL MEMBROS INF.

PSEUDOHIPERTROFIA DAS PANTURRILHAS CONTRATURAS (retraes tendneas) CARDIOPATIA

CPK AUMENTADA

IMUNOISTOQUMICA PARA DETECTAR A PROTENA DISTROFINA

DISTROFIAS MUSCULARES DE CINTURAS

INCIO VARIVEL (desde a infncia at idade adulta) HERANA AUTOSSMICA RECESSIVA OU DOMINANTE

FRAQUEZA MUSCULAR PROGRESSIVA

DISTRIBUIO PROXIMAL MEMBROS SUP. PROXIMAL MEMBROS INF. PROXIMAL E DISTAL MEMBROS INF.

CONTRATURAS (retraes tendneas)

CARDIOPATIA CPK AUMENTADA

DISTROFIA MUSCULAR DE CINTURAS

HER. A. DOMINANTE
DOENA PROTENA

HER. A. RECESSIVA
DOENA PROTENA

DMC 1A DMC 1B DMC 1C DMC 1D DMC 1E DMC 1F

Miotilina Lamina A/C Caveolina ? 6q ? 7q ? 2q

DMC 2A DMC 2B DMC 2C DMC 2D DMC 2E DMC 2F DMC 2G DMC 2H DMC 2I DMC 2J

Calpana Disferlina g-sarcoglicana a-sarcoglicana b -sarcoglicana d-sarcoglicana Teletonina TRIM32 Prot relac. Fukutina Titina

DISTROFIA MUSCULAR CONGNITA

HIPOTONIA NEONATAL
ATRASO DO DESENVOLVIMENTO MOTOR FRAQUEZA MUSCULAR

DISTRIBUIO

GENERALIZADA
FACE PROXIMAL MEMBROS INFERIORES

RETRAES TENDNEAS
ELEVAO DA CPK

SNDROMES ESPECFICAS ACOMETIMENTO ENCEFLICO E OCULAR

DISTROFIA FACIOESCAPULOUMERAL
INCIO VARIVEL (desde a infncia at idade adulta)
FENMENO DE ANTECIPAO HERANA AUTOSSMICA DOMINANTE FRAQUEZA MUSCULAR PROGRESSIVA

DISTRIBUIO

FACE
PROXIMAL MEMBROS SUP. DISTAL MEMBROS INF.

CONTRATURAS (retraes tendneas)

SURDEZ
CPK AUMENTADA

DISTROFIAS MUSCULARES
doenas hereditrias degenerativas da musculatura esqueltica; cursam com fraqueza muscular progressiva e desenvolvimento de retraes tendneas; alteraes cardacas ocorrem em algumas doenas do grupo; elevao srica da creatinaquinase indicando leso das fibras musculares; necrose de fibras musculares e substituio destas por tecido de sustentao.

TRATAMENTO
SUPORTE
EVITAR SOBRECARGA MUSCULAR PREVENO DE DEFORMIDADES
FISIOTERAPIA PASSIVA ORIENTAO POSTURAL TALAS NOTURNAS

MEDICAMENTOSO
CORTICOSTERIDES D M Duchenne
OSTEOPOROSE
CLCIO VITAMINA D

ADAPTAES PARA ATIVIDADES

TERAPIA OCUPACIONAL

CARDIOPATIA
DROGAS CARDIOTNICAS DISTRBIOS DE RITMO

TRATAMENTO RESPIRATRIO
FISIOTERAPIA RESPIRATRIA LIMPEZA VIAS AREAS VENTILAO MECNICA

TRATAMENTO

ACONSELHAMENTO GENTICO

MIOPATIAS DEGENERATIVAS
FRAQUEZA MUSCULAR PROGRESSIVA

HEREDITRIAS DISTROFIAS MUSCULARES DOENAS DE DEPSITO

DOENA COM DEPSITO DE GLICOGNIO

DEFICINCIA DE MALTASE CIDA

METABOLISMO INADEQUADO DO GLIOCOGNIO NO INTERIOR DOS LISOSSOMOS

COLORAO DO PAS

COLORAO DO PAS

PAS colorao para glicognio

Hematoxilina e eosina

HE - morfologia

MIOPATIAS DEGENERATIVAS
FRAQUEZA MUSCULAR PROGRESSIVA

HEREDITRIAS DISTROFIAS MUSCULARES DOENAS DE DEPSITO DISTROFIAS MIOTNICAS

DISTROFIAS MIOTNICAS
DEFINIO

SO DOENAS MULTISSISTMICAS QUE NA MUSCULATURA ESQUELTICA CAUSAM FRAQUEZA MUSCULAR PROGRESSIVA E MIOTONIA

DISTROFIA MIOTNICA
DOENA MULTISSISTMICA
MSCULO ESQUELTICO MSCULO LISO CORAO SISTEMA NERVOSO CENTRAL SISTEMA ENDCRINO
CRISTALINO

fraqueza muscular/atrofia / miotonia constipao intestinal arritmia / miocardiopatia retardo mental/distrbio do sono/ disfuno cognitiva hipogonadismo / resistncia insulina/hormnio crescimento catarata

HERANA AUTOSSMICA DOMINANTE

DMWD
5 1

DMPK
15 1

SIX5

CATARATA ARRITMIA CARD HIPOGONADISMO REDUO IgG

CTGn

RNA
CCTGn

MIOTONIA DISTROFIA MUSC RESISTNCIA INSULINA

ZNF9

ACMULO DE MATERIAL ANORMAL

COMPROMETIMENTO PROGRESSIVO DA FIBRA MUSCULAR E CLULAS EM GERAL

FRAQUEZA MUSCULAR PROGRESSIVA ACOMETIMENTO MULTISSISTMICO

Fenmeno de antecipao

catarata catarata e cardiopatia

MIOPATIAS HEREDITRIAS
DISTROFIAS MIOTNICAS doenas multissistmicas que envolvem a musculatura esqueltica causando fraqueza muscular progressiva e fenmeno miotnico; herana autossmica dominante com fenmeno de antecipao.

TRATAMENTO

SINAIS/SINTOMAS MUSCULARES:

MIOTONIA MIALGIA FRAQUEZA MUSCULAR

ECG ANUAL DROGAS / MARCAPASSO

ALTERAO CARDACA:

CATARATA: SONOLNCIA: CUIDADOS ANESTSICOS:

TRATAMENTO CIRRGICO ESTUDO COM MODAFINIL CONCENTRAO K+ RABDOMILISE / IRA

TRATAMENTO

ACONSELHAMENTO GENTICO

MIOPATIAS DEGENERATIVAS
FRAQUEZA MUSCULAR PROGRESSIVA

HEREDITRIAS DISTROFIAS MUSCULARES DOENAS DE DEPSITO DISTROFIAS MIOTNICAS

ADQUIRIDAS MIOPATIAS INFLAMATRIAS

EVOLUO CRNICA

INSTALAO AGUDA

MIOPATIAS ADQUIRIDAS

INFLAMATRIAS polimiosite dermatomiosite

Fraqueza muscular progressiva de instalao aguda/subaguda. Exame neurolgico predomina a fraqueza muscular. Leso de pele na dermatomiosite. Elevao srica da enzima creatinoquinase (CPK).

Hematoxilina e eosina

TRATAMENTO

IMUNOSSUPRESSO

MIOPATIAS ADQUIRIDAS

INFECCIOSAS miosite viral miosite pelo HIV infeces bacterianas, etc

PS-INFECCIOSAS

Fraqueza muscular progressiva de instalao aguda/subaguda, mialgia. Exame neurolgico varivel, desde dor palpao muscular at fraqueza intensa decorrente de rabdomilise. Diagnstico do processo infeccioso.

DOENAS MUSCULARES

FISIOPATOLOGIAS
FRAQUEZA MUSCULAR PROGRESSIVA X FRAQUEZA MUSCULAR ESTVEL

ALTERAO ESTRUTURAL QUE NO LEVA DEGENERAO

COMPROMETIMENTO DA FUNO MUSCULAR

FRAQUEZA MUSCULAR NO PROGRESSIVA

MIOPATIAS NO DEGENERATIVAS
FRAQUEZA MUSCULAR RELATIVAMENTE ESTVEL HEREDITRIAS MIOPATIAS CONGNITAS

SINAIS E SINTOMAS
FRAQUEZA MUSCULAR NO PROGRESSIVA
HIPOTONIA

CPK NORMAL OU POUCO AUMENTADA

DESORGANIZAO SARCOMRICA

DOENAS MUSCULARES
MIOPATIAS CONGNITAS Desproporo congnita dos tipos de fibras Miopatia centronuclear Central core Multicore Miopatia nemalnica Outras

Tricrmico de Gomori modificado

ATPase

NADH desidrogenase

Table 1. Molecular genetics in congenital myopathies.

Congenital myopathy Nemaline myopathy Gene locus 1q21-23 2q21.2-22 1q42.1 9p13.2 19q13.4 Central core disease 19q13.1 14q11.2 Protein product a -Tropomyosin [TPM3] Nebulin [NEB] Sarcomeric actin [ACTA1] b -Tropomyosin [TPM2] Troponin T1 [TNNT1] Ryanodine receptor 1 [RYR1] Cardiac b -myosin [MYH7] Heavy chain

Myotubular myopathy
Desminopathy

X28q
2q35

Myotubularin [MTMX]
Desmin [DES]

aB-crystallinopathy
Desmin-related myopathies

11q22
2q21

a B-crystallin [CRYAB]
Unknown

10q22.3
12

Unknown
Unknown

15q22

Unknown

Goebel, H. Muscle & Nerve 27(5):527, 2003

MIOPATIAS HEREDITRIAS
MIOPATIAS CONGNITAS doenas hereditrias NO degenerativas da musculatura esqueltica; cursam com fraqueza muscular lentamente progressiva ou estvel; dismorfias so freqentes; dosagem srica da creatinaquinase normal ou pouco elevada; alteraes bipsia muscular caractersticas.

TRATAMENTO
SUPORTE
FISIOTERAPIA ATIVA SEM CARGA EXTRA PREVENO DE DEFORMIDADES ADOLESCNCIA
FISIOTERAPIA ORIENTAO POSTURAL

TRATAMENTO DAS DEFORMIDADES

CORREO CIRRGICA

ADAPTAES PARA ATIVIDADES

TERAPIA OCUPACIONAL

TRATAMENTO RESPIRATRIO
FISIOTERAPIA RESPIRATRIA LIMPEZA VIAS AREAS
VENTILAO MECNICA

TRATAMENTO

PREVENO HIPERTERMIA MALIGNA

TRATAMENTO

ACONSELHAMENTO GENTICO

DOENAS MUSCULARES

OUTRAS FORMAS DE MANIFESTACAO CLINICA?

DOENAS MUSCULARES

DEFICINCIA DE PRODUO DE ENERGIA

MIOPATIAS NO DEGENERATIVAS
FADIGA PRECOCE E MIALGIA
HEREDITRIAS MIOPATIAS METABLICAS ADQUIRIDAS MIOPATIAS ENDCRINAS MIOPATIAS TXICAS

SINAIS E SINTOMAS
FRAQUEZA MUSCULAR
RELACIONADA AO EXERCCIO

FADIGA PRECOCE MIALGIA; CIBRAS RABDOMILISE

MIOGLOBINRIA

Fontes de ATP
30 seg

30 min

90 min
Tempo de exerccio a 70% da VO2max

GLICOGNIO

C. GRAXOS

CADEIA RESPIRATRIA

MIOPATIA METABLICA
FRAQUEZA MUSCULAR OU FADIGA PRECOCE

MIALGIA PS-EXERCCIO OU CIMBRAS

MIOGLOBINRIA

Precoce durante Exerccio Moderado ou Intenso

Tardio durante Exerccio Prolongado ou no Repouso

Precoce durante Exerccio Incapaz de Manter Atividade por Fraqueza CADEIA RESPIRATRIA

METABOLISMO DE CARBOIDRATOS

METABOLISMO DE LIPDEOS

MIOPATIAS METABOLICAS ADQUIRIDAS OU HEREDITRIAS

FADIGA PRECOCE
MIALGIA INTOLERANCIA AO EXERCICIO

EXAME NEUROLOGICO EM GERAL NORMAL

(TROFISMO, TONUS E FORCA MUSCULAR), PODE

OCORRER HIPERTROFIA MUSCULAR

CANAIS INICOS
TIPO DE CANAL FUNO

Na Ca receptor DHP receptor rianodina

K retificador retardado ativado pelo Ca, etc Cl

Deflagrao e propagao do potencial de ao Ativao de outros canais inicos (rianodina) Liberao de Ca do retculo sarcoplasmtico
Repolarizao Afterhiperpolarizao; regula entrada Ca Condutncia de repouso

SINAIS E SINTOMAS
FRAQUEZA MUSCULAR EPISDICA
MIOTONIA

PARAMIOTONIA

MIOPATIAS HEREDITRIAS
CANALOPATIAS doenas hereditrias NO degenerativas da musculatura esqueltica; cursam como sndrome miotnica benigna ou paralisia peridica; dosagem srica da creatinaquinase normal ou pouco elevada; bipsia muscular sem alteraes especficas.

TRATAMENTO
SUPORTE
AQUECIMENTO MUSCULAR ANTES DA ATIVIDADE

MEDICAMENTOSO
CARBAMAZEPINA DIFENILHIDANTONA MEXILETINE

ACETAZOLAMIDA (Miotonia sensvel ao K+ e que responde acetazolamida)

TRATAMENTO

ACONSELHAMENTO GENTICO

DISTROFIAS MUSCULARES

NECROSE DE FIBRAS

FRAQUEZA PROGRESSIVA ELEVAO CPK

DIAGNSTICO DIFERENCIAL NEURNIO MOTOR INF.

MIOPATIAS CONGNITAS

DESORGANIZAO SARCOMRICA

FRAQUEZA ESTVEL CPK VARIVEL

DIAGNSTICO DIFERENCIAL NEURNIO MOTOR INF.

PARALISIA PERIDICA MIOTONIAS CONGNITAS

DEFEITOS DE CANAIS INICOS

FRAQUEZA EPISDICA MIOTONIA DIAGNSTICO DIFERENCIAL NEUROPATIAS AGUDAS DISTROFIA MIOTNICA

MIOPATIAS METABLICAS

PRODUO DE ENERGIA

INTOLERNICA AO EXERCCIO MIOGLOBINRIA MIOEDEMA DIAGNSTICO DIFERENCIAL MIASTENIA GRAVIS

MIOPATIAS INFLAMATRIAS

PROCESSO INFLAMATRIO

FRAQUEZA AGUDA/SUBAGUDA ELEVAO CPK DIAGNSTICO DIFERENCIAL NEURNIO MOTOR INF. DISTROFIAS MUSCULARES

- FRAQUEZA MUSCULAR NO PROGRESSIVA - HIPOTONIA NEONATAL

ALTERAO ESTRUTURAL OU FUNCIONAL SEM NECROSE

MIOPATIA CONGNITA MIOPATIA METABLICA

DIAGNSTICO DIFERENCIAL D NEURNIO MOTOR INF. SD MIASTNICA CONGNITA

HIPOTONIA CENTRAL (refl prof preservados)

- FRAQUEZA MUSCULAR PROGRESSIVA

ALTERAO ESTRUTURAL DEGENERATIVA ALTERAO DO ENVOLTRIO NUCLEAR ACMULO DE SUBSTRATO DISFUNO METABLICA CUMULATIVA

INFLAMAO INFECO AGENTE TXICO

CRNICAS DISTROFIAS MUSCULARES DOENAS DE DEPSITO MIOPATIAS METABLICAS AGUDAS/SUBAGUDAS INFLAMATRIAS INFECCIOSAS TXICAS DIAGNSTICO DIFERENCIAL D NEURNIO MOTOR INF. D JUNO NEUROMUSCULAR

- FRAQUEZA MUSCULAR PROGRESSIVA + MIOTONIA

ACMULO DE mRNA ANORMAL

DISTROFIA MIOTNICA

DIAGNSTICO DIFERENCIAL MIOTONIA CONGNITA PARALISIA PERIDICA ADQ./HER. MIOTONIA CONGNITA DIAGNSTICO DIFERENCIAL NEUROPATIAS AGUDAS DISTROFIA MIOTNICA
MIOPATIA METABLICA MIOPATIA TXICA/INFECCIOSA DIAGNSTICO DIFERENCIAL MIASTENIA GRAVIS

FENMENOS PERIDICOS - PARALISIA PERIDICA - MIOTONIA

DEFEITOS DE CANAIS INICOS

- INTOLERNCIA EXERC. - FADIGA PRECOCE - MIALGIA - MIOGLOBINRIA

PRODUO DE ENERGIA