SECRETARIA DE EDUCAO, ESPORTES, JUVENTUDE, CINCIA E TECNOLOGIA.

DIRETORIA DE ESPORTE GERNCIA DE ESPORTE EDUCACIONAL ESCOLA/COLGIO: COMPETIO XIII JEMC MODALIDADE TNIS DE MESA ENDEREO: CATEGORIA/GNE DIRETOR(A): RO: REPRESENTANTES: 1. NOME DO ATLETA

XIII JOGOS ESCOLARES MUNICIPAL DE CARUARU 2012 FICHA DE INSCRIO TNIS DE MESA
FONE/FAX: COORDENADOR/FONE:

E-MAIL DA ESCOLA/COLGIO:

2. NMERO DE ORDEM SRIE/GRAU DATA DE NASCIMENTO CLASSE

N 1 2 3 4 5 6 7 8
TC. DESPORTIVO 1: TC. DESPORTIVO 2: TC. DESPORTIVO 3: MDICO: FISIOTERAPEUTA: MASS:

000/00000/00/00 000/00000/00/00 000/00000/00/00 000/00000/00/00 000/00000/00/00 000/00000/00/00 000/00000/00/00 000/00000/00/00

ASSIN. ASSIN. ASSIN. ASSIN. ASSIN. ASSIN. CEL. CEL. CEL. CEL. CEL. CEL. CREF N: CREF N: CREF N: CRM N: CREFITO N:
DATA DE ADMISSO:

RECEBIDO E CONFERIDO POR: EM: _________/___________/2012

DECLARO SER CONHECEDOR DAS LEIS ESPORTIVAS INTERNACIONAIS, REGRAS OFICIAIS DAS MODALIDADES E MEDIDAS DISCIPLINARES DOS JOGOS. ASSIM, SUBMETO-ME SEM RESERVA ALGUMA A TODAS AS CONSEQUNCIAS DOS REFERIDOS ATOS, ACATANDO E RESPEITANDO AS DECISES DO ALUDIDO REGULAMENTO, BEM COMO, RESPONSABILIZANDO-ME PELA FIDEDIGNIDADE DAS INFORMAES E DADOS CONTIDOS NESTA FICHA E PELAS ATITUDES DESTA COMISSO TCNICA E ATLETAS. EM: ________ / ________ / 2012 ________________________________________________ ASS. DO DIRETOR DA ESCOLA