Manual-de-Acolhimento-COREN MG

CAPA
CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE MINAS GERAIS

ACOLHIMENTO, TRIAGEM E CLASSIFICAÇÃO DE RISCO: MANUAL DE COMPETÊNCIA TÉCNICO-
CIENTÍFICA, ÉTICA E LEGAL DOS PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM
1
CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE MINAS GERAIS
CÂMARA TÉCNICA
ACOLHIMENTO, TRIAGEM E CLASSIFICAÇÃO DE RISCO:
manual de competência técnico-científica, ética e legal dos profissionais de

enfermagem.
BELO HORIZONTE – MG
2020
2
2020, Conselho Regional de Enfermagem de Minas Gerais

Acolhimento, triagem e classificação de risco: manual de competência técnico-
científica, ética e legal dos profissionais de enfermagem.
Qualquer parte desta publicação poderá ser reproduzida, desde que citada a
fonte.
Disponível em: http://www.corenmg.gov.br/manuais/
C755a Conselho Regional de Enfermagem de Minas Gerais.

Acolhimento, triagem e classificação de risco: manual de
competência técnico-científica, ética e legal dos profissionais de
enfermagem [texto] / Conselho Regional de Enfermagem de Minas
Gerais. – Belo Horizonte: Coren-MG, 2020.
77 p.
ISBN
1. Enfermagem – acolhimento, triagem e classificação de risco

programa. 2. Manual de orientação.
CDD 610.73
Ficha Catalográfica elaborada pela Bibliotecária Meissane Andressa da Costa Leão CRB6/2353
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REVISÃO DE TEXTOS
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Mestre em Estudos de Linguagem/Licenciado em Letras
MG 05149 JP – Jornalista Profissional
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4
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1
SUMÁRIO
APRESENTAÇÃO ........................................................................................ 2
1 INTRODUÇÃO ............................................................................................. 3
2 ACOLHIMENTO ........................................................................................... 5
2.1 Aspectos técnico-científicos.......................................................................... 5
2.2 Aspectos Ético-Legais .................................................................................. 9
3 TRIAGEM/CLASSIFICAÇÃO DE RISCO................................................... 14
3.1 Referência e contrarreferência ................................................................... 23
3.2 Aspectos Éticos-Legais............................................................................... 23
4 PERGUNTAS E RESPOSTAS FREQUENTES SOBRE O TEMA ............. 32
5 TÓPICOS RELACIONADOS AO ACOLHIMENTO E TRIAGEM COM

CLASSIFICAÇÃO DE RISCO .................................................................... 40
5.1 Atuação do enfermeiro do acolhimento e triagem com classificação de risco
em situações de importância forense ......................................................... 40
5.1.1 Aspectos técnico-científicos........................................................................ 40
5.1.2 Aspectos éticos e legais ............................................................................. 44
5.2 Triagem com classificação de risco de múltiplas vítimas na abordagem pré-
hospitalar .................................................................................................... 47
5.2.2 Competência técnico-científica ................................................................... 52
5.2.2 Competência ético-legal ............................................................................. 53
5.3 Triagem hospitalar na situação de múltiplas vítimas .................................. 55
5.3.1 Triagem Hospitalar ....................................................................................... 56
REFERÊNCIAS .......................................................................................... 63
APÊNDICES ............................................................................................... 70
2
APRESENTAÇÃO
Prezado(a) profissional de Enfermagem,
Por estar na porta de entrada do atendimento nas instituições de saúde, o

trabalho desenvolvido por você em situações de urgência é essencial. Neste
momento, é necessário reconhecer seu protagonismo, executando seu trabalho de
forma ágil, sem perder o profissionalismo; saber tomar decisões eficazes e ter
uma visão holística da assistência, considerando os indivíduos em sua totalidade.
Para auxiliar nesse trabalho, profissionais da Câmara Técnica do Coren-MG
desenvolveram o presente manual, essencial para esclarecimento das
competências técnico-científicas, éticas e legais da Enfermagem no acolhimento,
triagem e classificação de risco dos pacientes.
Nestas posições, é preciso ir além da mera formação técnica. É necessário
que auxiliares, técnicos e enfermeiros exerçam seu trabalho com
comprometimento, focados na escuta aos pacientes. É essencial realizar um
tratamento humanizado com o objetivo de atender suas necessidades para
amenizar o sofrimento, seja de ordem física, psíquica ou até mesmo espiritual.
Para garantir o direito à saúde ao usuário, reorganizando o processo de
trabalho, a fim de aumentar o acesso aos serviços de saúde com resolutividade,
vínculo e responsabilização entre profissionais e usuários, os profissionais de
enfermagem precisam ter uma postura ética, que implica na escuta do usuário em
suas queixas.
Todas estas questões são abordadas na presente publicação. Esperamos
que as informações nela contidas sejam muito úteis para uma Enfermagem cada
vez melhor.
Boa leitura a todos!
Enf.ª Carla Prado Silva

Presidente do Conselho Regional de Enfermagem de Minas Gerais
3
1 INTRODUÇÃO
O atendimento a situações de saúde urgentes constitui uma forma

diferenciada de assistência à saúde. Nela, as decisões, na maioria das vezes,
precisam ser tomadas em curto espaço de tempo. Nesse sentido, a Rede de
Atenção às Urgências precisa articular suas ações nos três níveis de atenção à
saúde, no intuito de ampliar e qualificar o acesso humanizado e integral aos que
necessitam desse tipo de atendimento (SANTOS; DANTAS, 2018). Em outras
palavras, é fundamental existirem não somente serviços de saúde em quantidade
adequada, mas que também estejam articulados de maneira complementar e não
competitiva, na perspectiva de redes de atenção, que sejam capazes de
responder às necessidades de todos e de cada um, de maneira singular, integral,
equânime e compartilhada (MENDES, 2011).
No Brasil, espera-se que a atenção às urgências flua em todos os níveis do
sistema de saúde, organizando a assistência desde as Unidades Básicas e
Equipes de Saúde da Família até os cuidados pós-hospitalares (BRASIL, 2002a).
Mas, a garantia dessa “fluidez” não tem sido uma realidade. Os serviços em
primeiro nível de atenção, formalmente reconhecidos como “porta de entrada”
preferencial, e os serviços de pronto atendimento, hospitalares ou não, escolhidos
como “portas de entrada” por boa parte da população, possuem em comum, de
um modo geral, alta demanda e superlotação, o que dificulta a identificação das
prioridades de atendimento e a garantia da escuta adequada pelos profissionais
de saúde.
Diante dessa realidade, recomenda-se, desde 2002, classificação em
prioridades de atendimento com intuito de estruturar os processos de trabalho, de
modo a atender as especificidades e os diferentes graus das necessidades de
resolutividade (BRASIL, 2002a). Nessa mesma linha, desde 2009, recomenda-se
fortemente a implantação do acolhimento à demanda, com avaliação da
vulnerabilidade, gravidade e risco (BRASIL, 2009). Tem por objetivo provocar
inovações nas práticas gerenciais e nas práticas de produção de saúde, propondo
para os diferentes coletivos/equipes implicados nestas práticas o desafio de
superar limites e experimentar novas formas de organização dos serviços e novos
modos de produção do cuidado (FORTUNA et al., 2017).
4
De maneira geral, o acolhimento implica na coordenação do cuidado

responsável e resolutivo, visando romper e eliminar barreiras que dificultam ou
impedem o acesso aos serviços. Através da classificação de risco, busca-se
efetivar a equidade, viabilizando o acesso com a prioridade adequada, além de
possibilitar a reorganização do processo de trabalho (LACERDA et al., 2019).
Ressalta-se que experiências mundiais vêm mostrando que essa relação
acolhimento-classificação de risco pode ser a base de uma rede de atenção às
urgências e às emergências bem organizada e acessível (MENDES, 2011).
Neste contexto, o acolhimento e a classificação de risco se configuram
como temas com alta relevância e centralidade. Sendo assim, espera-se que este
Manual seja utilizado tanto por trabalhadores das unidades de atenção básica
quanto de outros níveis de atenção, bem como apoiadores institucionais e
gestores e nas ações de fiscalização do Coren-MG. Sua elaboração se justifica
pela grande demanda de questionamentos dos profissionais de enfermagem junto
ao Conselho com relação às atribuições dos profissionais de enfermagem no
Acolhimento, na Classificação de Risco e na Triagem de condições agudas.
5
2 ACOLHIMENTO
Nessa seção, serão apresentados os aspectos técnicos científicos e ético-

legais dos profissionais de enfermagem na realização do acolhimento dos
pacientes nos serviços de saúde.
2.1 Aspectos técnico-científicos

Thaís Cristina Botter
Ed Wilson Vieira
Os serviços de saúde lidam com situações e problemas de grande
variabilidade, desde as mais simples até as mais complexas. E, para responder
adequadamente a essas situações, são exigidos diferentes tipos de esforços de
suas equipes, incluindo a necessidade dos profissionais considerarem, a todo
tempo, e de acordo com cada situação, as dimensões orgânica, subjetiva e social.
Nesse sentido, a capacidade de acolhida e de escuta por parte dos profissionais e
equipes aos pedidos, demandas, necessidades e manifestações das pessoas e
famílias nos domicílios, nos espaços comunitários e nos distintos tipos serviços e
níveis de atenção é um elemento-chave (BRASIL, 2013a; CORRÊA et al., 2020;
DUARTE et al., 2017; LOPES et al., 2020).
Mesmo assumindo a importância do “acolher” nos diversos espaços de
atenção à saúde, uma definição única para acolhimento pode não ser ideal. O
acolhimento é uma proposta em constante aprimoramento que esbarra na
subjetividade daqueles envolvidos no processo (LOPES et al., 2014). A existência
de várias definições se justifica pelos múltiplos sentidos e significados atribuídos
ao termo, de maneira legítima e adaptadas a cada contexto (SILVA; ROMANO,
2015). Em consonância com o próprio Ministério da Saúde brasileiro, entende-se
que o mais importante não é encontrar uma definição correta e abrangente, mas a
clareza e a explicitação da noção de acolhimento que é adotada ou assumida
situacionalmente por atores concretos, revelando perspectivas e intencionalidades
(BRASIL, 2013a).
Pode-se dizer, genericamente, que acolhimento é uma prática presente em
todas as relações de cuidado, nos encontros reais entre quaisquer trabalhadores
6
de saúde e usuários, pacientes ou clientes, nos atos de receber e escutar as

pessoas, podendo acontecer de formas variadas. Acolher é reconhecer o que o
outro traz como legítima e singular necessidade de saúde, podendo ser visto como
uma escuta qualificada e um compromisso de resposta a essa necessidade
(BRASIL, 2013b). Ao assumir, então, que o acolhimento possa se apresentar de
formas variadas, não seria demais dizer que “há acolhimentos e acolhimentos”
(BRASIL, 2013a). Em outras palavras, ele não é, a princípio, algo que se encaixe
na dicotomia presente ou ausente. É uma prática existente em todas as relações e
espaços de cuidado. É um processo, resultado das práticas de saúde e produto da
relação entre trabalhadores de saúde e pacientes, ensejando posturas ativas para
com as necessidades do usuário (LOPES et al., 2014). Sendo assim, não cabe
perguntar se, em determinado serviço, há ou não acolhimento. O mais apropriado
será analisar como ele acontece, como ele se revela, se é somente um discurso
sobre ele próprio ou se fundamenta-se em práticas concretas e cotidianas dos
profissionais.
Em se tratando de demandas espontâneas por atenção em diferentes
serviços de saúde, nos processos de implantação ou reestruturação das práticas
de acolhimento, é recomendável considerar alguns diferentes e interdependentes
sentidos relacionados ao acolhimento. Primeiro, o acolhimento como postura,
atitude e tecnologia de cuidado e, segundo, o acolhimento como mecanismo de
ampliação ou facilitação do acesso. E por último, mas não menos importante,
acolhimento como dispositivo de (re)organização do processo de trabalho em
equipe (BRASIL, 2013a; SILVA et al., 2019).
No aspecto do acolhimento da demanda espontânea como postura, atitude
e tecnologia de cuidado, cabe destacar que ele aparece marcado no campo das
tecnologias leves (SILVA et al., 2018). Isso porque está formatado nas relações
que se estabelecem entre quaisquer trabalhadores e usuários, nos modos de
escutas e filtros, nas maneiras de lidar com o não previsto, nos modos de
construção de vínculos, na sensibilidade do profissional e num certo
posicionamento ético situacional, o que influencia, fortemente, inclusive a
aplicação de tecnologias leve-duras e duras (BRASIL, 2013a). Pode-se dizer que
o acolhimento deve sustentar a relação entre equipes/serviços e pacientes. Ainda
sob esse aspecto, o acolhimento pode facilitar a continuidade e a redefinição de
7
projetos terapêuticos, sobretudo quando os usuários procuram um serviço fora da

sua previsão de consultas ou atividades agendadas. Como exemplo, na Atenção
Primária, pode-se pensar nas redefinições de projetos terapêuticos pela equipe
quando uma família que não leva o filho às consultas programadas de puericultura
resolve levá-lo com diarreia ao serviço, num dia não previsto. Como outro
exemplo, uma pessoa que procura rotineiramente serviços de urgência para
necessidades crônicas não agudizadas deve ter seu projeto terapêutico
repactuado e esclarecido.
Como mecanismo de ampliação ou facilitação do acesso, o acolhimento da
demanda espontânea deverá funcionar como forma de contemplar todos os
grupos populacionais com a atenção necessária, e não apenas os portadores de
agravos mais prevalentes e/ou “selecionados” a partir de ciclos de vida e/ou áreas
prioritárias. Nessa perspectiva, como um mero exemplo, tanto a pessoa portadora
de uma condição crônica, como o diabetes, quanto a pessoa que sofre com um
quadro agudo de ansiedade devem ter acesso aos cuidados necessários. Em
muitos contextos, a compreensão do exemplo acima ficará facilitada se o
aplicarmos no contexto das agendas: a ampliação ou facilitação do acesso se dará
ao contemplar com o cuidado mais indicado tanto os pacientes que se enquadram
nas agendas programadas quanto na demanda espontânea. Dessa forma, pode-
se dizer que o acolhimento é um modo de operar os processos de trabalho em
saúde, de forma a atender a todos que procuram cuidados, ouvindo seus pedidos
e assumindo uma postura capaz de acolher, escutar e pactuar as respostas mais
adequadas (BRASIL, 2013b).
No caso do acolhimento como dispositivo de (re)organização do processo
de trabalho em equipe, a implantação de acolhimento da demanda espontânea
“pede” e provoca mudanças, seja nos modos de organização das equipes, seja
nas relações entre os trabalhadores e nos modos de cuidar (BRASIL, 2013a;
FORTUNA et al., 2017). Para acolher a demanda espontânea com equidade e
qualidade, não basta distribuir determinada quantidade de senhas (CORRÊA et
al., 2020), ação que poderá ocasionar a formação de filas. Também não é possível
e nem será necessário encaminhar todas as pessoas ao atendimento médico
(SILVA et al., 2019). Sob essa ótica, o acolhimento se restringiria a uma triagem
para atendimento específico. Organizar-se a partir do acolhimento dos usuários
8
exige que a equipe reflita sobre o conjunto de ofertas que ela tem apresentado
para lidar com as necessidades de saúde da população, pois são todas as ofertas
que devem estar à disposição para serem agenciadas, quando necessário, na
realização da escuta qualificada da demanda (BRASIL, 2013a). É importante que
se defina o modo como os diferentes profissionais participarão do acolhimento.
Quem vai receber o usuário que chega? Como avaliar o risco deste usuário?
Como avaliar a vulnerabilidade do usuário ou da sua família? O que fazer de
imediato? Quando encaminhar? Quando agendar uma consulta médica? Quando
agendar uma consulta de enfermagem? Como organizar a agenda dos
profissionais? Que outras ofertas de cuidado (além da consulta) podem ser
necessárias? Torna-se fundamental ampliar o raciocínio clínico dos profissionais,
para escutar de forma ampliada, reconhecer riscos e vulnerabilidades e
realizar/acionar intervenções (BRASIL, 2013a).
O acolhimento não pode se reduzir a um profissional, a uma etapa ou a um
lugar. Será um equívoco restringir a responsabilidade pelo ato de acolher a um
trabalhador isoladamente (qualquer que seja ele). Igualmente equivocado será
restringir a responsabilidade do acolhimento aos trabalhadores da recepção,
independentemente de qual seja a sua formação. Apesar de ser útil, e até
necessária em alguns tipos de unidades, não basta ter uma “sala de acolhimento”
(MARQUES et al., 2018). Ressalta-se que respeitar o pudor, a privacidade e a
intimidade da pessoa, em todo seu ciclo vital, são importantes nas ações de
acolhimento. Havendo ou não uma “sala de acolhimento”, esse aspecto é um
dever do profissional de enfermagem, realizando o acolhimento de forma a
garantir ao usuário a preservação do direito ao respeito e ao sigilo.
A intenção é implantar práticas e processos de acolhimento visando
melhorar a acessibilidade do usuário e a capacidade de escuta dos profissionais,
não sendo suficientes ações normativas, burocráticas e pouco discursivas. A
implantação da escuta da demanda espontânea no início do turno de atendimento,
por exemplo, será insuficiente para atingir o objetivo. Um conjunto de barreiras
acabará sendo construído para um usuário que, eventualmente, chegue “fora do
horário estipulado para o funcionamento do acolhimento.”
Assumir efetivamente o acolhimento como diretriz é um processo que
demanda transformações intensas na maneira de funcionar do serviço. Requer um
9
conjunto de ações articuladas, envolvendo usuários, trabalhadores e gestores,

pois a implantação do acolhimento dificilmente se dará apenas a partir da vontade
de um ator isolado (FORTUNA et al., 2017; SILVA et al., 2019). Múltiplos aspectos
técnicos, políticos e institucionais precisam ser mobilizados para obter êxito na
implementação do acolhimento. Quaisquer que sejam as ações, é fundamental
haver arranjos organizacionais que se adaptem à demanda real de cada situação
(BRASIL, 2013a).
Embora inúmeras estratégias venham sendo apontadas como possíveis na
literatura científica e nas recomendações do Ministério da Saúde e outros órgãos,
vale frisar que não se tratam de propostas operacionais para serem aplicadas em
todos os lugares, descontextualizando-se as realidades locais, como se fossem
receitas. É sempre prudente compreender alguns aspectos frequentemente vistos
como cruciais em experiências de implantação de acolhimento, e que poderão
servir como referência e fonte de diálogos, podendo ser mais ou menos
pertinentes de acordo com a dinâmica de cada realidade. Sobre esses aspectos,
dentre outros, cabe citar: 1) conformação de fluxos de usuários na unidade; 2)
diferentes modelagens de acolhimentos; 3) diferentes modelos para a avaliação
de risco e vulnerabilidade; e 3) processos de gestão das agendas e atendimento
individual (BRASIL, 2013a).
Um aspecto que deve ficar claro é que acolhimento, muitas vezes
associado conceitualmente à atenção básica, não se restringe às respostas
necessárias neste nível de atenção. Em todos os níveis de resposta às urgências,
o acolhimento deve estar presente, mas, muitas vezes não isolado de outras
tecnologias que estratificam os riscos. São tecnologias que devem ser somadas e
que se excluem mutuamente.
2.2 Aspectos Ético-Legais
Além de ser preconizado pelas Políticas Públicas de Saúde, o acolhimento

pelos profissionais de enfermagem possui respaldo legal para sua realização. A
10
Lei Federal n°7.498/86 é regulamentada pelo Decreto Federal n° 94.406/87 que

atribui ao Enfermeiro, como integrante da equipe de saúde:
a) participação no planejamento, execução e avaliação da programação
de saúde; [...]
p) participação na elaboração e na operacionalização do sistema de
referência e contrar-referência do paciente nos diferentes níveis de
atenção à saúde; (BRASIL, 1987).
Define ainda que aos técnicos de enfermagem cabem as seguintes tarefas:

I - Assistir ao Enfermeiro:
a) no planejamento, programação, orientação e supervisão das
atividades de assistência de enfermagem; [...]
II - Executar atividades de assistência de enfermagem, excetuadas as
privativas do enfermeiro e as referidas no art. 9º deste Decreto;
E ao auxiliar de enfermagem:
V - Integrar a equipe de saúde. [...]
b) auxiliar o Enfermeiro e o Técnico de Enfermagem na execução dos
programas de educação para a saúde. BRASIL, 1987).
Os profissionais de enfermagem fazem parte da equipe de saúde e

possuem corresponsabilidade na organização da programação de saúde,
participando da assistência em todos os níveis de cuidado. Os profissionais de
enfermagem estão inseridos no contexto das redes de atenção, e neste sentido,
seguem os princípios norteadores do Sistema Único de Saúde (SUS), os
protocolos ou diretrizes do Ministério da Saúde e contribuem para atingir metas na
atenção à saúde. Portanto, fazem parte do contexto do acolhimento às demandas
dos usuários, devendo realizar as atividades que se limitam à competência de
cada categoria.
A escuta qualificada não demanda curso superior, podendo ser realizada
por qualquer profissional de enfermagem. No entanto, é necessário que o serviço
possua os fluxos bem desenhados e que os profissionais saibam qual o seu papel,
realizando aquilo que lhes é permitido por lei.
O acolhimento difere de consulta de enfermagem, esta última privativa do
Enfermeiro (BRASIL, 1986). Caso o acolhimento esteja organizado como um
espaço ou momento de resolução de problemas de saúde do usuário, sendo
realizada coleta de dados, seleção de intervenções necessárias àquele indivíduo
ou família, definição de condutas ou intervenções ou verificação de mudanças do
contexto de saúde do usuário, está-se configurando, na verdade, uma consulta de
enfermagem (COFEN, 2009).
11
Sob o aspecto legal, ressalta-se ainda que as atividades de auxiliares e

técnicos de enfermagem devem ser realizadas mediante supervisão do
Enfermeiro, conforme Lei do Exercício Profissional. Considerando a ausência
temporária do enfermeiro no serviço, como, por exemplo, para realizar uma visita
domiciliar, a atividade de acolhimento pelo técnico ou auxiliar de enfermagem não
deve ser suspensa, pois subentende-se a continuidade do serviço, ou seja, o
acompanhamento do enfermeiro que é realizado continuamente como parte da
avaliação de desempenho técnico e das suas ações de educação continuada para
a equipe. Entretanto, se houver inexistência do enfermeiro no serviço, tais ações
deixam de ser possíveis e deverá ser providenciada substituição a fim de
resguardar a continuidade da assistência aos usuários. O Parecer Técnico Coren-
MG n° 07/2020, da área temática Atenção Primária, conclui que “os Técnicos e
Auxiliares de Enfermagem possuem competência técnico-científica, ética e legal
para atuarem nas unidades de saúde e integrarem a Estratégia Saúde da Família,
mesmo na ausência temporária de curta duração do enfermeiro.”
Considerando os aspectos éticos, o Código de Ética dos Profissionais de
Enfermagem (CEPE), aprovado pela Resolução Cofen nº 564/2017, afirma que é
direito dos profissionais de enfermagem:
Art. 1º Exercer a Enfermagem com liberdade, segurança técnica,
científica e ambiental, autonomia, e ser tratado sem discriminação de
qualquer natureza, segundo os princípios e pressupostos legais, éticos e
dos direitos humanos. [...]
Art. 4º Participar da prática multiprofissional, interdisciplinar e
transdisciplinar com responsabilidade, autonomia e liberdade,
observando os preceitos éticos e legais da profissão. [...]
Art. 7º Ter acesso às informações relacionadas à pessoa, família e
coletividade, necessárias ao exercício profissional.
O CEPE reforça a configuração de equipe e atuação multiprofissional,

dando autonomia e garantindo ao profissional de enfermagem, ainda, o direito de
acesso às informações do usuário em seu exercício profissional. Aprofunda-se a
análise no direito do profissional ter acesso ao prontuário do paciente e sua
família, mesmo que esteja realizando “apenas” um acolhimento, devendo o fluxo
do serviço permitir que isso seja feito, se necessário e requerido por ele, como
norteador para a tomada de decisão.
12
O profissional de enfermagem também possui deveres e proibições que se

inter-relacionam com o ato de acolher. O CEPE traz como deveres:
Art. 41 Prestar assistência de Enfermagem sem discriminação de
qualquer natureza. [...]
Art. 43 Respeitar o pudor, a privacidade e a intimidade da pessoa, em
todo seu ciclo vital e nas situações de morte e pós-morte. [...]
Art. 52 Manter sigilo sobre fato de que tenha conhecimento em razão da
atividade profissional, exceto nos casos previstos na legislação ou por
determinação judicial, ou com o consentimento escrito da pessoa
envolvida ou de seu representante ou responsável legal. [...]
Art. 55 Aprimorar os conhecimentos técnico-científicos, ético-políticos,
socioeducativos e culturais, em benefício da pessoa, família e
coletividade e do desenvolvimento da profissão. (COFEN, 2017).
Sendo proibido:
Art. 67 Receber vantagens de instituição, empresa, pessoa, família e
coletividade, além do que lhe é devido, como forma de garantir
assistência de Enfermagem diferenciada ou benefícios de qualquer
natureza para si ou para outrem. [...]
Art. 87 Registrar informações incompletas, imprecisas ou inverídicas
sobre a assistência de Enfermagem prestada à pessoa, família ou
coletividade.
Art. 88 Registrar e assinar as ações de Enfermagem que não executou,
bem como permitir que suas ações sejam assinadas por outro
profissional. (COFEN, 2017).
Desta forma, sob o contexto ético, os profissionais de enfermagem devem

estar atentos aos deveres de prestar acolhimento a qualquer paciente sem
discriminação, resguardando o pudor e o sigilo, sendo recomendado realizar
acolhimento em local apropriado. Deve também aprimorar seus conhecimentos
conforme o tipo de serviço que é prestado no local do acolhimento, visando
prestar a melhor assistência ao paciente. O profissional deve ainda observar as
proibições de: aceitar quaisquer benefícios com intuito de privilegiar qualquer
paciente no acolhimento; registrar de modo incompleto a ação que realizou ou
assinar pelo acolhimento ou ação que não tenha disso efetivada por ele.
QUADRO 1: COMPETÊNCIA DOS PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM QUANTO AO

ACOLHIMENTO
Os profissionais de enfermagem possuem competência técnico-científica, ética e legal

para a realização do acolhimento aos usuários dos serviços de saúde.
Fonte: Baseado na Lei Federal n° 7.498/86 e Decreto Federal n° 94.406/87.
13
QUADRO 2: ATRIBUIÇÕES DOS PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM NO

ACOLHIMENTO
Conhecer as diretrizes institucionais (políticas, normativas, protocolos, fluxos)
relacionadas ao Acolhimento.
Escutar de forma qualificada a demanda.
Explicar os objetivos do acolhimento.
Acessar informações sobre o histórico individual, familiar e coletivo, necessárias ao
acolhimento.
Realizar o acolhimento com segurança técnica, científica e ambiental, autonomia.
Realizar o acolhimento considerando-o como uma prática multiprofissional, interdisciplinar
e transdisciplinar com responsabilidade, autonomia e liberdade, observando os preceitos éticos e
legais da profissão.
Realizar o acolhimento sem discriminação de qualquer natureza.
Respeitar o pudor, a privacidade e a intimidade da pessoa durante o acolhimento.
Registrar no prontuário individual ou familiar as informações do acolhimento, de forma
clara, objetiva, cronológica, legível, completa, precisa, verídica e sem rasuras.
Assinar os registros realizados no processo de acolhimento, eletrônica ou fisicamente.
Quando aplicável, explicitar o tempo previsto de espera até o atendimento definitivo da
demanda (consulta de enfermagem ou com outro profissional de saúde, realização de exames,
etc.)
Direcionar o usuário ou paciente ao local em que a sua demanda será atendida ou
espaço destinado à espera.
Arquivar o registro do acolhimento no prontuário físico ou eletrônico do paciente ou
usuário.
Não receber vantagens, além do que lhe é devido, como forma de garantir acolhimento
diferenciado ou benefícios de qualquer natureza para si ou para outrem.
Manter sigilo sobre fato de que tenha conhecimento em razão do acolhimento, exceto nos
casos previstos na legislação ou por determinação judicial, ou com o consentimento escrito da
pessoa envolvida ou de seu representante ou responsável legal.
Aprimorar os conhecimentos necessários ao acolhimento.
Fonte: Elaborado pelos autores
14
3 TRIAGEM/CLASSIFICAÇÃO DE RISCO
Stefânia Mereciana
Thais Zielke Dias Cardoso
Paula Rocha
A triagem e ou Classificação de risco são definidas como um processo
dinâmico com propósito de identificar e classificar os usuários, de modo a
direcioná-los para o serviço de forma mais adequada e de acordo com as
prioridades definidas pelo sistema de classificação utilizada no local (SACOMAN
et al., 2019).
O processo de triagem/ classificação de risco é recomendado para ser
realizado em todos os pontos de atenção à saúde em que a demanda é maior que
a oferta (SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS, 2010).
A demanda crescente por procura de serviços de urgência e emergência
causa pressões sobre as instituições de saúde e profissionais. Trata-se de um
difícil equilíbrio, pois há uma crescente demanda para uma quantidade inferior de
recursos, sendo que o aumento dos recursos não necessariamente é a solução
deste problema: o aumento da oferta de recursos muitas vezes propicia
sistematicamente um aumento da demanda (SECRETARIA DE ESTADO DE
SAÚDE DE MINAS GERAIS, 2010).
A classificação de risco, com validação científica, é uma ferramenta
extremamente importante para identificação do risco clínico do paciente que
procura o serviço de urgência e emergência. Para além de determinar a gravidade
clínica do paciente, a classificação de risco é útil para organização da rede de
atenção às urgências e emergências, pois define, em função do risco clínico, o
tempo seguro para o atendimento de um profissional de saúde além do local ideal
para o atendimento (VILHENA et al., 2006).
Há diversos protocolos de classificação de risco em urgências e
emergências no Brasil e no mundo. Eles apresentam certa variação, mas podem
ser identificados alguns pontos em comum. Os protocolos utilizam de dois a cinco
níveis de gravidade, sendo os últimos os mais aceitos no meio científico. Serão
citados neste documento os modelos de classificação de risco mais conhecidos
internacionalmente e validados cientificamente, que passaram a ter uma
15
concepção sistêmica, ou seja, são utilizados por uma rede de serviços (JIMENEZ,
2003). São eles:
• o modelo australiano (Australasian Triage Scale – ATS): elaborado
nos anos 70 e modificado e adotado como Política de triagem nos
anos 90. É o modelo pioneiro e que usa tempos de espera de acordo
com a gravidade;
• o modelo canadense (Canadian Triage Acuity Scale – CTAS): muito
semelhante ao modelo australiano, foi editado em 1998 e baseado
em um grupo de eventos sentinela. É muito mais complexo e o
mecanismo de entrada é uma situação pré-definida;
• o modelo americano (Emergency Severity Index – ESI): foi utilizado
pela primeira vez em 1999. Dispõe de um único fluxograma e é mais
direcionado à necessidade de recursos para o atendimento;
• o modelo de Andorra (Model Andorrà de Triage – MAT): baseia-se
em sintomas, discriminantes e fluxograma. O tempo médio para
aplicá-lo é longo;
• o modelo Sistema Manchester de Classificação de Risco
(Manchester Triage System – MTS): opera com fluxograma e
determinantes, associados a tempos de espera simbolizados por
cores. É utilizado em vários países da Europa e amplamente utilizado
no estado de Minas Gerais e no Brasil como um todo (STORM-
VERSLOOT, 2011).
Um protocolo de classificação de risco deve ter confiabilidade, principal
estratégia de validação da qualidade do processo. Estabelecer de forma segura a
prioridade clínica do paciente requer um sistema de apoio confiável e baseado em
evidências científicas (SOUZA, 2015).
O Sistema Manchester de Classificação de Risco vem tornando-se o mais
utilizado no Brasil. Ele se destaca por ter uma metodologia objetiva, sistematizada,
passível de auditoria, reprodutível, seguro e validado cientificamente (GUEDES,
2015).
O Sistema Manchester de Classificação de Risco foi adotado pela primeira
vez no Brasil, no Estado de Minas Gerais, como linguagem única em todos os
16
pontos de atenção da Rede de Urgência e Emergência pela Secretaria do Estado

de Saúde de Minas Gerais (COUTINHO, 2012).
É importante que o tempo de classificação de risco seja curto para que se
mantenha seu principal objetivo: garantir a segurança dos pacientes que
aguardam o primeiro atendimento médico. Segundo Jimenez (2003), a
estruturação da classificação de risco leva em consideração mecanismos de
controle em relação às áreas do serviço de urgência, assim como das áreas de
espera. Desta forma, a classificação de risco se converte em uma ferramenta
valiosa de auxílio à gestão da assistência do serviço de urgência, colaborando
com a eficiência do serviço e organizando a fila de forma justa, conforme a
gravidade do quadro do paciente.
Além da diminuição do risco de agravamento dos pacientes antes do
primeiro atendimento, uma classificação de risco estruturada aumenta a satisfação
do usuário e dos profissionais de saúde, além de racionalizar o consumo de
recursos. Jimenez (2003) afirma que um modelo de classificação de risco efetivo
deve ser dinâmico; fácil de entender e fácil de aplicar; e ter um elevado índice de
concordância entre os profissionais classificadores, pois é baseado em um
protocolo preestabelecido e que deverá ser aplicado seguindo o mesmo padrão
por todos os profissionais.
O número de pesquisas sobre a validade dos sistemas de classificação de
risco vem crescendo. Graff et al., (2014) afirmam que ainda não existe um padrão
ouro no que diz respeito aos sistemas de classificação de risco, por isso a
validade destes sistemas é construída considerando a missão hospitalar
(enfermaria e em terapia intensiva), os índices de mortalidade e os números de
recursos utilizados no episódio de urgência. Adicionalmente à validade, a
confiança e reprodutibilidade dos resultados devem ser os mais elevados
possíveis para a produção de dados fidedignos.
Com a crescente demanda e procura dos serviços de urgência e
emergência houve um enorme fluxo de “circulação desordenada” dos usuários nas
unidades de porta aberta para as demandas espontâneas da população. Assim,
tornou-se necessária a reorganização do processo de trabalho deste serviço de
saúde, de forma a atender os diferentes graus de especificidade e resolutividade
na assistência realizada aos agravos agudos, conforme a complexidade das
17
instituições. Através da implementação da classificação de risco, o atendimento já

não é mais impessoal e por ordem de chegada. Desta forma, a utilização da
Avaliação/ Classificação de Risco deve ser por observação (a equipe identifica a
necessidade pela observação do usuário, sendo aqui necessária capacitação
mínima para tanto) ou por explicitação (o usuário aponta o agravo). O fato de
haver indivíduos que “passam na frente” pode gerar questionamentos por aqueles
que se sentem prejudicados, no entanto, isso pode ser minimizado com
divulgação ampla aos usuários na sala de espera sobre o processo utilizado para
a classificação de risco (BRASIL, 2011).
A implantação da classificação nas unidades de porta aberta para o
atendimento à demanda espontânea dos usuários tem como objetivos gerais
(CORDEIRO JÚNIOR, 2014):
1. avaliar o paciente logo na sua chegada à unidade de saúde,
humanizando assim o atendimento;
2. reduzir o tempo para o atendimento médico, conforme a queixa
clínica do paciente, fazendo com que este seja visto precocemente,
de acordo com a sua gravidade;
3. determinar a área de atendimento primário, devendo o paciente ser
encaminhado diretamente às especialidades, conforme protocolo;
4. promover ampla informação sobre o serviço aos usuários;
5. retornar informações a familiares.
Para a implantação da Classificação de Risco nas unidades de saúde os
pré-requisitos são (CORDEIRO JÚNIOR, 2014):
1. estabelecimento de fluxos, protocolos de atendimento e de um
protocolo validado para a classificação de risco;
2. qualificação das Equipes de Acolhimento e Classificação de Risco
(recepção, enfermagem, orientadores de fluxo, segurança);
3. sistema de informações para o agendamento de consultas
ambulatoriais e encaminhamentos específicos;
4. quantificação dos atendimentos diários e perfil da clientela e horários
de pico;
5. adequação da estrutura física e logística das seguintes áreas de
atendimento básico: Emergência e de pronto atendimento como um
18
todo, sala de espera, observação, sala de medicação, consultórios

médicos, postos de enfermagem, etc. (MINAS GERAIS, 2014).
A classificação de Risco deve também ser utilizada como ferramenta de
gestão da Rede de Urgência e Emergência e, consequentemente, das unidades
de saúde. A linguagem única em uma Rede de Atenção em Urgência e
Emergência é uma condição para o alinhamento e padronização do fluxo
assistencial e assim visa proteger o cidadão, evitando a morte ou agravamento
deste. A utilização de um protocolo de Classificação de Risco para padronizar as
queixas de urgência e emergência tem por objetivo identificar no paciente, critérios
de gravidade, de forma objetiva e sistematizada, de forma a indicar a prioridade
clínica do paciente e o tempo alvo recomendado para a primeira avaliação médica,
além de ser uma ferramenta para a pactuação de fluxos entre os pontos de tensão
dessa Rede (BRASIL, 2009).
A classificação de risco pelo Protocolo de Manchester parte da queixa
principal do paciente, isto é, o motivo que o levou a procurar o serviço de urgência.
A partir da queixa, seleciona-se o fluxograma mais específico dentre as 53 opções
que o Protocolo de Manchester possui. Existem, ainda, dois fluxogramas
exclusivos para situações com múltiplas vítimas.
Todos os 53 fluxogramas de decisão do Protocolo de Manchester possuem
discriminadores que estão distribuídos nas prioridades clínicas conforme grau de
gravidade. Estes discriminadores possuem uma definição prévia e estão baseados
nas boas práticas da Urgência e Emergência e devem ser observados ou
mensurados ou investigados. A metodologia define que a avaliação é feita pela
determinação da prioridade mais alta na qual a pergunta proposta seja
considerada positiva ou que não se exclua com segurança.
O tempo médio para a realização da classificação de risco, segundo
Protocolo de Manchester, é de três minutos. Não é objetivo da metodologia
qualquer tentativa de estabelecer uma presunção diagnóstica. Evidentemente o
diagnóstico clínico não está precisamente associado à prioridade clínica (GRUPO
BRASILEIRO DE CLASSIFICAÇÃO DE RISCO, 2017).
19
Quadro 3 - Nomenclatura do Sistema Manchester de Classificação de Risco
VERMELHO EMERGENTE 0 MINUTOS
LARANJA MUITO 10 MINUTOS

URGENTE
AMARELO URGENTE 60 MINUTOS
VERDE POUCO 120 MINUTOS

URGENTE
AZUL NÃO URGENTE 240 MINUTOS
Fonte: GRUPO BRASILEIRO DE CLASSIFICAÇÃO DE RISCO, 2017
A utilização deste sistema classifica o usuário em uma das cinco categorias

identificadas por número, nome, cor e tempo alvo para a primeira observação
médica (MANCHESTER TRIAGE GROUP, 2014) (GRUPO BRASILEIRO DE
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO, 2017).
Em consonância com o Grupo Brasileiro de Classificação de Risco,
instituição responsável pela certificação dos profissionais no Sistema Manchester
de Classificação de Risco no Brasil, devem ser observadas as premissas para
implantação da classificação de risco pelo Sistema Manchester: (GRUPO
BRASILEIRO DE CLASSIFICAÇÃO DE RISCO, 2015) (GRUPO BRASILEIRO DE
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO, 2017).
• garantir que a implementação do Sistema Manchester de
Classificação de Risco contenha qualidade nos procedimentos e observância às
questões operacionais padrão.
• assegurar que apenas médicos e enfermeiros que possuam
formação e registro nos órgãos próprios (CRM e Coren, respectivamente) sejam
devidamente capacitados e certificados no método;
• não permitir que profissionais não capacitados e devidamente
certificados se utilizem e apliquem o Sistema Manchester de Classificação de
Risco para prestar atendimento nos pontos de atenção às urgências/emergências;
• garantir os investimentos necessários para o bom funcionamento da
classificação de risco: que todos os pacientes que demandem atendimento em
20
caráter de urgência e/ou emergência na instituição tenham seu risco clínico

classificado, sendo necessária que a escala de profissionais classificadores
(médicos ou enfermeiros) cubra todo o horário de funcionamento do serviço;
• disponibilizar no mínimo um ponto para a classificação de risco;
• manter o ponto de classificação de risco próximo à porta de entrada
do serviço, possibilitando que o profissional classificador tenha uma visão dos
usuários que aguardam para serem classificados e/ou atendidos, preservando,
entretanto, a privacidade do paciente. Disponibilizar no(s) ponto(s) classificação de
risco:
- manual de classificação de risco (Livro: Sistema Manchester de
Classificação de Risco. 2. ed. 2017);
- termômetro (timpânico ou digital infravermelho);
- glicosímetro;
- monitor (saturímetro - adulto e pediátrico e frequência cardíaca);
- relógio;
- esfigmomanômetro e estetoscópio;
- material para identificação da prioridade clínica do usuário (ex: pulseiras,
adesivos etc.);
- ficha de registro da classificação de risco.
• assegurar que o tempo entre a chegada do paciente ao serviço até a
classificação de risco não seja maior que dez minutos e que os tempos alvos
preconizados pelo Protocolo de Manchester para a primeira avaliação médica
estejam sendo cumpridos, de acordo com a gravidade clínica do paciente.
O Grupo Brasileiro de Classificação de Risco corrobora com a Portaria nº

529, de 1 de abril de 2013, que institui o Programa Nacional de Segurança do
Paciente (PNSP) fomentando a auditoria do Protocolo de Manchester em todas as
instituições que utilizam essa ferramenta.
A auditoria do Sistema Manchester é mandatória para o processo de
qualidade e segurança e pode ser definida como uma análise sistemática e
independente, com objetivo de determinar se as atividades e resultados
satisfazem os requisitos previamente estabelecidos e se estes estão efetivamente
implementados.
21
O auditor contribui com a prevenção de erros, falhas e incorreções,

tornando o processo de classificação de risco mais seguro e sólido, preservando a
continuidade do trabalho, além de apontar as correções, soluções e
recomendações que trarão segurança à instituição, ao paciente e ao próprio
classificador auditado.
O auditor é um profissional da própria equipe da instituição, que irá ser
capacitado e certificado como auditor do sistema, a fim de verificar se os colegas
classificadores estão realizando as triagens em conformidade com o protocolo,
permitindo assim que ocorram ações preventivas, corretivas e incentivadoras.
A segurança do paciente estará garantida quando as classificações de risco
avaliadas pelas auditorias estiverem em nível considerado de excelência, com
acurácia e assertividade de cada classificador e da instituição como um todo,
acima de 95% (MANCHESTER TRIAGE GROUP, 2014; GRUPO BRASILEIRO
DE CLASSIFICAÇÃO DE RISCO, 2017).
A classificação de risco, conforme Jimenez (2003), em concordância com
Souza, Araújo, Chianca (2015), deverá ser realizada por profissional enfermeiro
que tenha sido devidamente capacitado e que possua experiência em serviços de
urgência.
O Enfermeiro possui competência técnico-científica para realizar a
triagem/classificação de riscos dos pacientes em instituições de saúde, uma vez
que possui formação para a coleta dos dados necessários e para a tomada de
decisão, devendo ser capacitado na metodologia implantada pela instituição. São
imprescindíveis a qualificação e a atualização específica e contínua do Enfermeiro
Classificador para atuar no processo de classificação de risco e a priorização da
assistência à saúde, amparado pela Resolução Cofen nº 423/20012, uma vez que
possui formação para tomada de decisão a partir da avaliação criteriosa dos sinais
e sintomas.
22
SAIBA MAIS:
A. Como implantar Sistema Manchester de Classificação de Risco

O primeiro passo para implantar o Sistema Manchester de Classificação de
Risco é a certificação do profissional e da equipe de classificadores. A certificação
é um pré-requisito obrigatório e o GBCR é o único representante do Protocolo de
Manchester no Brasil.
Após certificação de 100% da equipe de classificadores na versão vigente
(segunda edição do Protocolo de Manchester), há basicamente três maneiras de
implantar:
• manual: o GBCR disponibiliza um impresso padrão para que o
profissional preencha os campos obrigatórios após consultar o livro. Não
há custos mensais ou anuais nem pagamento de royalties;
• manual por meio de um impresso informatizado: o GBCR disponibiliza
um impresso padrão que a instituição deverá informatizar, contendo os
campos obrigatórios. Para o classificador definir a prioridade clínica
deverá obrigatoriamente consultar o Protocolo através do livro. Neste
impresso não poderão estar disponíveis informações pré-cadastradas,
pois isso configura reprodução total ou parcial do conteúdo do livro. Não
há custos/royalties. Não há custos mensais, anuais nem pagamento de
royalties;
• informatizado: No Brasil, há três empresas de Sistema de Gestão em
Saúde, que com autorização do GBCR e John Wiley & Sons - detentora
os direitos autorais do Protocolo de Manchester, comercializam um
software contendo o Protocolo de Manchester. São elas:
1. Tasy (Philips) – plataforma HTML5 a partir da versão 3.01.1719.
2. MV Sistemas – partir da versão 02.069.00.00.
3. TOLIFE - apenas a versão referente à segunda edição: Emerges V2
4. há custos pela contratação das empresas e há pagamento de
royalties.
B. Informações relevantes:
23
A informatização do Protocolo de Classificação de Risco de Manchester

não é obrigatória, no entanto, facilita a coleta de dados, reduz o tempo de
classificação de risco e melhora a confiabilidade na sua aplicação, minimizando de
forma significativa os erros dependentes do profissional classificador.
O processo de informatização é protegido pela Lei n° 9.610/98, em virtude
de direitos de propriedade intelectual, e somente pode ser realizado por empresas
devidamente autorizadas pelo GBCR, na condição de único representante legal no
Brasil do Manchester Triage Group (MTG). Tal medida visa assegurar que o
software reproduza fielmente a metodologia descrita no livro Sistema Manchester
de Classificação de Risco e atenda às recomendações de boas práticas para sua
utilização.
3.1 Referência e contrarreferência
O encaminhamento do usuário do Sistema de Saúde para outro nível de

atenção (primário, secundário ou terciário) se dá pelo sistema de Referência e
Contrarreferência. A referência se dá quando o usuário é encaminhado de um
nível primário para um nível de maior complexidade, secundário ou terciário. Já a
contrarreferência acontece quando o usuário está na média ou alta complexidade
e será encaminhado para a atenção primária, de modo que o usuário neste caso
dará continuidade ao tratamento com recursos disponíveis em Unidades Básicas
de Saúde (PEREIRA, MACHADO, 2016).
A Portaria nº 2.048/2002 ressalta que a esta triagem classificatória
(classificação de risco) é vedada a dispensa de pacientes sem avaliação médica.
Desta forma, o ato de encaminhar o paciente a outra unidade (referência ou
contrarreferência) direto da CR pode ser realizado apenas pelo médico avaliador,
ou se o serviço disponibilizar o transporte responsável do paciente de uma
unidade a outra, com a garantia de que será atendido na unidade de saúde de
destino (BRASIL, 2002b).
3.2 Aspectos Éticos-Legais

24
A atuação dos profissionais de Enfermagem no Brasil orienta-se pela Lei

Federal nº 74.98/86 e pelo Decreto nº 94.406/87, pelo Código de Ética dos
Profissionais de Enfermagem (Resolução Cofen nº 564/2017) e pelas Resoluções
e Decisões do Sistema Cofen/Conselhos Regionais de Enfermagem.
O Decreto n° 94.406/87, que regulamenta a Lei Federal n° 7498/86,
determina que ao enfermeiro incumbe, privativamente:
h) cuidados de enfermagem de maior complexidade técnica e que exijam
conhecimentos científicos adequados e capacidade de tomar decisões
imediatas (BRASIL, 1987).
Por ser a classificação de riscos uma atividade que necessita de tomada de

decisão, no contexto dos profissionais de enfermagem, ela é privativa do
Enfermeiro e não pode ser executada por técnicos e auxiliares de enfermagem.
A triagem com classificação de risco é de competência de um profissional
de nível superior, conforme previsto na Portaria Ministerial nº 2.048 de 2.002.
Analisando-se mais profundamente o arcabouço legal, a classificação de risco não
é atividade privativa de nenhum profissional de nível superior e não há
impedimento legal para que os enfermeiros a realizem.
Portanto, sob o ponto de vista legal, o Enfermeiro possui competência legal
para realizar a classificação de riscos.
A Resolução Cofen nº 423/2012, que normatiza a participação do
enfermeiro na Classificação de Risco, estabelece em seu art. 1º que no âmbito
da equipe de Enfermagem, a classificação de risco e priorização da assistência
em Serviços de Urgência são privativas do Enfermeiro, observadas as disposições
legais da profissão. A Classificação de Risco deve ser entendida como a
priorização dos atendimentos, conforme critérios de gravidade de risco por um
protocolo pré-definido em unidades de porta aberta para demandas espontâneas.
Trata-se de um processo complexo de tomada de decisão, que demanda
competência técnica e científica em sua execução, pois define o nível de
prioridade para atendimento, a partir de um conjunto de sinais e sintomas
apresentados e informados pelo paciente. Os protocolos de classificação são
instrumentos que sistematizam a avaliação, sendo importante ressaltar que não se
trata de fazer diagnóstico prévio nem de excluir pessoas sem que tenham sido
atendidas pelo médico, mas sim de avaliar a gravidade ou o potencial de
25
agravamento do caso, assim como o grau de sofrimento do paciente, baseado em

sua queixa. Portanto, a classificação de risco é um processo dinâmico de
identificação dos pacientes que necessitam de tratamento imediato, em acordo
com o potencial de risco, agravos à saúde ou grau de sofrimento.
O Parecer Técnico n° 1, de 9 de março de 2016, da Câmara Técnica do
Coren-MG, de Urgência e Emergência, trata do dimensionamento dos
profissionais de enfermagem na classificação de riscos e da vedação da dispensa
de pacientes. O referido Parecer pode ser acessado por meio do link:
https://sig.corenmg.gov.br/sistemas/file/doc/parecer_cate/2016_6_1.pdf. Tal
documento ressalta a existência de protocolos assistenciais que reorganizem o
processo de trabalho para a aplicação da ferramenta de classificação de risco,
bem como o dimensionamento adequado de recursos humanos para atender à
demanda e desenvolver todas as ações necessárias na assistência à população.
O parecer cita que o técnico de enfermagem pode auxiliar o enfermeiro na CR, a
direcionar os pacientes, conforme fluxo interno da instituição (COREN-MG, 2016).
Sob o ponto de vista ético, há de se considerar também a Resolução Cofen
n° 564/2017, Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (CEPE), que
aborda questões que possuem íntima relação com processo de trabalho na
classificação de riscos. Muitas dúvidas podem ser esclarecidas por meio desta
normativa. Essa Resolução cita como direitos dos profissionais de enfermagem:
Art. 6º Aprimorar seus conhecimentos técnico-científicos, ético-políticos,
socioeducativos, históricos e culturais que dão sustentação à prática
profissional. [...]
Art. 10 Ter acesso, pelos meios de informação disponíveis, às diretrizes
políticas, normativas e protocolos institucionais, bem como participar de
sua elaboração.
Através da análise destes dois artigos percebe-se que os Enfermeiros da

Classificação de Riscos possuem o direito de serem capacitados na metodologia
aplicada pela instituição, assim como podem ter acesso e ajudar a elaborar os
protocolos que sejam de autoria do serviço (desde que validados).
A referida Resolução dispõe como deveres:
Art. 36 Registrar no prontuário e em outros documentos as informações
inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar de forma clara,
objetiva, cronológica, legível, completa e sem rasuras.
Art. 35 [...]
§ 2º Quando se tratar de prontuário eletrônico, a assinatura deverá ser
certificada, conforme legislação vigente.
26
O registro da classificação de risco é realizado, na maioria das instituições,

em sistemas informatizados que salvam automaticamente os dados aferidos na
senha ou login do Enfermeiro usuário. É importante que este registro seja por
meio de assinatura certificada – conforme Resolução Cofen n° 429/2012 - ou que
a folha seja impressa, assinada e carimbada pelo Enfermeiro. Recomenda-se que
tal registro seja arquivado, preferencialmente no prontuário do paciente, uma vez
que é direito do usuário ter toda a sua assistência registrada em prontuário,
conforme Carta dos Direitos dos Usuários da Saúde (Portaria nº 1.820, de 13 de
agosto de 2009) – considerando aqui que o sistema complementar e suplementar
fazem parte do SUS.
Art. 39 Esclarecer à pessoa, família e coletividade, a respeito dos direitos,
riscos, benefícios e intercorrências acerca da assistência de
Enfermagem.
Cabe aos profissionais de enfermagem explicar os objetivos da

classificação de riscos, o score em que o paciente foi classificado e o tempo
previsto de espera até o atendimento médico. Muitas instituições realizam essas
orientações através de cartazes e folhetos, mas caso o paciente questione, o
Enfermeiro deve esclarecer sobre sua assistência naquele momento.
Art. 43 Respeitar o pudor, a privacidade e a intimidade da pessoa, em
todo seu ciclo vital e nas situações de morte e pós-morte.
Durante a classificação de riscos o paciente é questionado sobre a sua

queixa de saúde. É necessário atentar para sua privacidade e realizar a
classificação em local adequado, que garanta preservação do direito do sigilo.
Art. 46 Recusar-se a executar prescrição de Enfermagem e Médica na
qual não constem assinatura e número de registro do profissional
prescritor, exceto em situação de urgência e emergência.
§ 1º O profissional de Enfermagem deverá recusar-se a executar
prescrição de Enfermagem e Médica em caso de identificação de erro
e/ou ilegibilidade da mesma, devendo esclarecer com o prescritor ou
outro profissional, registrando no prontuário.
§ 2º É vedado ao profissional de Enfermagem o cumprimento de
prescrição à distância, exceto em casos de urgência e emergência e
regulação, conforme Resolução vigente.
27
Muitas vezes, os serviços de saúde instituem fluxos de administração de

medicamentos antes do atendimento médico. Os profissionais de enfermagem
precisam se atentar para o fato de que essa administração deva constar em
protocolos institucionais ou estarem devidamente prescritas, de forma que conste
assinatura do médico prescritor. Como exemplo, pode-se citar a administração de
antitérmico em caso suspeito de dengue, antes do atendimento médico. Isso é
possível se o serviço instituir uma rotina descrita, inclusive podendo ser prescrito
pelo enfermeiro. Caso contrário, deverá ter prescrição escrita do médico.
Art. 51 Responsabilizar-se por falta cometida em suas atividades
profissionais, independentemente de ter sido praticada individual ou em
equipe, por imperícia, imprudência ou negligência, desde que tenha
participação e/ou conhecimento prévio do fato. [...]
Art. 55 Aprimorar os conhecimentos técnico-científicos, ético-políticos,
socioeducativos e culturais, em benefício da pessoa, família e
coletividade e do desenvolvimento da profissão.
O Enfermeiro é responsável por suas ações e a classificação de risco

realizada de maneira não-conforme, que cause dano ao paciente. Isso poderá
acarretar procedimento ético do profissional de enfermagem por negligência,
imperícia ou imprudência a ser julgado pelo Conselho. A fim de evitar que isso
ocorra, é importante que o profissional se mantenha atualizado, somente aceite a
função se considerar que seja capaz para tal, registre todas as suas ações, como
respaldo futuro. Evidentemente que nos processos éticos é dado ao Enfermeiro o
direito do contraditório e da ampla defesa.
envolvida ou de seu representante ou responsável legal. [...]
§ 4º É obrigatória a comunicação externa, para os órgãos de
responsabilização criminal, independentemente de autorização, de casos
de violência contra: crianças e adolescentes; idosos; e pessoas
incapacitadas ou sem condições de firmar consentimento.
§ 5º A comunicação externa para os órgãos de responsabilização criminal
em casos de violência doméstica e familiar contra mulher adulta e capaz
será devida, independentemente de autorização, em caso de risco à
comunidade ou à vítima, a juízo do profissional e com conhecimento
prévio da vítima ou do seu responsável.
28
O profissional de enfermagem deverá manter sigilo sobre a queixa de

saúde informada pelo paciente durante a classificação de riscos, devendo
obrigatoriamente comunicar os casos de suspeita de violência doméstica contra a
mulher, estupro de vulnerável e outros casos de violência, mesmo sem
consentimento da vítima ou responsável.
A Resolução coloca como sendo proibido:
Art. 62 Executar atividades que não sejam de sua competência técnica,
científica, ética e legal ou que não ofereçam segurança ao profissional, à
pessoa, à família e à coletividade. [...]
Art. 91 Delegar atividades privativas do(a) Enfermeiro(a) a outro membro
da equipe de Enfermagem, exceto nos casos de emergência.
Parágrafo único. Fica proibido delegar atividades privativas a outros
membros da equipe de saúde.
Mesmo na ausência de enfermeiro, seja temporária ou não, os profissionais

de enfermagem de nível médio não podem executar a classificação de riscos, pois
não possuem competência ética e legal para tal.
Art. 67 Receber vantagens de instituição, empresa, pessoa, família e
coletividade, além do que lhe é devido, como forma de garantir
assistência de Enfermagem diferenciada ou benefícios de qualquer
natureza para si ou para outrem.
A classificação de riscos deve ser rigorosamente realizada conforme o

protocolo adotado na instituição, sendo passível de julgamento ético o profissional
que indevidamente garantir acesso privilegiado a algum paciente.
Art. 71 Promover ou ser conivente com injúria, calúnia e difamação de
pessoa e família, membros das equipes de Enfermagem e de saúde,
organizações da Enfermagem, trabalhadores de outras áreas e
instituições em que exerce sua atividade profissional.
No contexto atual brasileiro, a porta de entrada dos serviços de saúde,

principalmente os serviços de natureza pública, pode estar com alta demanda e
filas de espera. Esse é um momento peculiar na vida do indivíduo, que muitas
vezes se encontra em sofrimento, com dor e vulnerável. Alguns pacientes ou
familiares podem se exaltar quando não são atendidos no tempo esperado por
eles e difamar os profissionais de saúde, muitas vezes chegando a ações de
violência verbal e física. É importante que os profissionais de enfermagem
mantenham a conduta ética e não sejam omissos ou coniventes com essas
situações, buscando orientar os pacientes, dando os encaminhamentos, conforme
a rotina institucional (acionar segurança, polícia e outros) e fazendo o registro do
fato nos livros administrativos de ocorrências e boletim de ocorrência, quando
29
necessário. Nestes casos, é importante observar ainda que é direito do

profissional de enfermagem:
Art. 2º Exercer atividades em locais de trabalho livre de riscos e danos e
violências física e psicológica à saúde do trabalhador, em respeito à
dignidade humana e à proteção dos direitos dos profissionais de
enfermagem.
A Resolução Cofen n° 564/2017 ainda proíbe:

Art. 76 Negar assistência de enfermagem em situações de urgência,
emergência, epidemia, desastre e catástrofe, desde que não ofereça
risco à integridade física do profissional.
Tal artigo reforça que não é atribuição do Enfermeiro da Classificação de

Riscos a dispensa de pacientes, uma vez que o paciente possui uma queixa
aguda que pode se configurar em urgência e emergência. Quanto à saída do
enfermeiro do serviço ou da classificação de riscos para atender chamado de
paciente que sofreu agravo à saúde nas proximidades do serviço de saúde,
esclarece-se que isso poderá significar desassistência dos pacientes da instituição
que se encontram sob sua responsabilidade, em observação ou internação,
podendo igualmente sofrer processo ético decorrente de negligência. O serviço de
saúde deve manter dimensionamento adequado de equipes de saúde e de
enfermagem, avaliando o perfil da instituição e dos serviços que são prestados.
Caso seja comum a instituição receber chamados para atendimento externo,
recomenda-se ao enfermeiro responsável realizar dimensionamento de
enfermagem considerando estes chamados, conforme Resolução Cofen n°
543/2017 (ou a que sobrevir), e apresentá-lo ao gestor. Recomenda-se nestes
casos um enfermeiro exclusivo na ambulância para atendimentos externos.
Ainda há a proibição de:
Art. 79 Prescrever medicamentos que não estejam estabelecidos em
programas de saúde pública e/ou em rotina aprovada em instituição de
saúde, exceto em situações de emergência.
Portanto, durante a classificação de riscos, o paciente poderá receber

medicamentos antes do atendimento médico se houver descrição em protocolo ou
rotina aprovada na instituição de saúde, exceto os casos de urgência e
emergência:
Art. 87 Registrar informações incompletas, imprecisas ou inverídicas
sobre a assistência de Enfermagem prestada à pessoa, família ou
coletividade. (COFEN, 2017).
30
Além disso, durante a triagem, o paciente é classificado com relação a um

agravo à saúde e este pode ser redirecionado a uma consulta ou procedimento,
ou então dispensado, tendo em vista que, de acordo com a Lei nº 12.842, que
dispõe sobre o exercício de medicina, em seu art. 4º, inciso “XI”, é privativa do
médico a tarefa de conceder “[...] alta médica nos serviços de atenção à saúde” -
sendo assim, a alta do paciente é ato exclusivo dos médicos (COFEN, 2018;
BRASIL, 2013c).
O art. 87 reforça a obrigatoriedade dos enfermeiros registrarem a
classificação de riscos dos pacientes e os procedimentos adotados de maneira
completa, para respaldo legal. O registro deve ocorrer conforme as Resoluções
Cofen n° 358/2009, n° 429/2012 e n° 514/2016.
Neste contexto, conclui-se que o Enfermeiro possui competência ética e
legal para realizar a classificação de riscos de pacientes, observando o exposto na
Lei do exercício profissional, nas resoluções do Cofen e nos pareceres do Coren-
MG.
Ressalta-se a necessidade da instituição elaborar e adotar Protocolos
Institucionais norteadores para este propósito, a construção de fluxos claros,
pactuações internas e externas de atendimento, bem como promover a educação
permanente dos profissionais e prover as condições necessárias para o
desenvolvimento das ações com qualidade e segurança aos usuários.
QUADRO 4: COMPETÊNCIA DOS PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM QUANTO À

TRIAGEM COM CLASSIFICAÇÃO DE RISCO
Os Enfermeiros possuem competência técnico-científica, ética e legal para a realização

da triagem com classificação de riscos aos usuários dos serviços de saúde.
Fonte: Resolução Cofen n° 423/2012
QUADRO 5: ATRIBUIÇÕES DOS PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM NA TRIAGEM

COM CLASSIFICAÇÃO DE RISCO
Enfermeiro
- Aferir dados vitais;
- Identificar o risco clínico usando um protocolo com validação científica;
- Registrar no sistema;
31
- Orientar o paciente sobre o tempo de espera;

- Orientar o paciente sobre a sua classificação;
- Auditar o processo de triagem-classificação de risco;
- Administrar medicamentos mediante protocolo institucional.
Profissionais de Enfermagem de nível médio

Conforme o Parecer Coren-MG n°01/2016, o Técnico de Enfermagem pode participar
deste processo, auxiliando o enfermeiro na aferição de sinais vitais, na observação dos pacientes
que já foram classificados e aguardam atendimento médico, entre outras atribuições, respeitando-
se os dispositivos legais que regulamentam o exercício profissional da Enfermagem (Lei Federal
nº 7498/86 e Decreto Federal nº 94406/87). Entende-se que o Auxiliar de Enfermagem também
possa realizar estas atividades. Entretanto, a execução da Classificação de Risco é privativa do
enfermeiro, conforme Resolução Cofen nº 423/2012.
Fonte: Coren-MG, 2016.
32
4 PERGUNTAS E RESPOSTAS FREQUENTES SOBRE O TEMA
1. O que é triagem ou classificação de risco?

Triagem ou Classificação de risco implica na determinação e agilidade do
atendimento, a partir da análise de um protocolo pré-estabelecido, do grau de
necessidade do paciente, e da complexidade das unidades de saúde, sendo
estabelecidos fluxos de atendimento nas instituições de saúde desta rede
pactuada.
2. Qual a diferença entre Triagem e Classificação de Risco

Não há diferença, ambos são atividades similares, portanto, possuem o
mesmo conceito.
3. O que é acolhimento?
Existem várias definições de acolhimento, seja nos dicionários ou na
literatura da área da saúde, e que revelam múltiplos sentidos e significados. No
entanto, o mais importante não é a busca pela definição correta ou verdadeira de
acolhimento, mas a clareza e explicitação da noção de acolhimento que é adotada
ou assumida situacionalmente, revelando perspectivas e intencionalidades.
Poderíamos dizer que trata-se de uma prática presente em todas as relações de
cuidado, podendo acontecer de formas variadas. Não é algo bom ou ruim, mas
sim uma prática constitutiva das relações de cuidado. Sendo assim, em vez (ou
além) de perguntar se, em determinado serviço, há ou não acolhimento, talvez
seja mais apropriado analisar como ele se dá. O acolhimento se revela menos no
discurso sobre ele que nas práticas concretas.
Partindo dessa perspectiva, podemos pensar em modos de acolher a
demanda espontânea que chega às unidades de atenção básica. Acolhimento é
uma prática presente em todas as relações de cuidado, da recepção à consulta,
dos procedimentos à visita domiciliar e ocorre em diversas situações, bem como
no atendimento à demanda espontânea dos usuários que procuram os serviços de
saúde. Em se tratando de acolhimento à demandas espontâneas, é recomendável
considerar alguns diferentes e interdependentes sentidos relacionados ao
acolhimento. Primeiro, o acolhimento como postura, atitude e tecnologia de
33
cuidado. Segundo, o acolhimento como mecanismo de ampliação ou facilitação do

acesso. E por último, acolhimento como dispositivo de (re)organização do
processo de trabalho em equipe (BRASIL, 2013a; SILVA et al., 2019).
4. Qual a diferença entre triagem e acolhimento?

Triagem é uma separação, escolha, seleção, ou seja, um profissional ouve
a queixa do paciente e define para qual profissional da unidade ele irá encaminhá-
lo, ao passo que o acolhimento é a humanização dos serviços de saúde. Acolher é
dar acolhida, admitir, aceitar, dar ouvidos, dar crédito a, receber, atender, admitir.
O acolhimento como ato ou efeito de acolher expressa, em suas várias definições,
uma ação de aproximação, um “estar com” e um “estar perto de”, ou seja, uma
atitude de inclusão. O acolhimento no campo da saúde deve ser entendido, ao
mesmo tempo, como diretriz ética/estética/política constitutiva dos modos de se
produzir saúde e como ferramenta tecnológica de intervenção na qualificação de
escuta, construção de vínculo, garantia do acesso com responsabilização e
resolutividade nos serviços. O acolhimento é um modo de operar os processos de
trabalho em saúde, de forma a atender a todos que procuram os serviços de
saúde, ouvindo seus pedidos e assumindo no serviço uma postura capaz de
acolher, escutar e dar respostas mais adequadas aos usuários. Ou seja, requer
prestar um atendimento com resolutividade e responsabilização, orientando,
quando for o caso, o paciente e a família em relação a outros serviços de saúde,
para a continuidade da assistência, e estabelecendo articulações com esses
serviços, para garantir a eficácia desses encaminhamentos. O acolhimento não é
um espaço ou um local, mas uma postura ética: não pressupõe hora ou
profissional específico para fazê-lo, implica compartilhamento de saberes,
angústias e invenções, tomando para si a responsabilidade de “abrigar e
agasalhar” outrem em suas demandas, com responsabilidade e resolutividade
sinalizada pelo caso em questão (BVS ATENÇÃO PRIMÁRIA SAÚDE, 2009).
34
5. Quem pode fazer cada um?
ATIVIDADE COMPETÊNCIA
Acolhimento Enfermeiro, Técnico e Auxiliar de Enfermagem
Enfermeiro
Classificação de Risco /
Auxiliar e Técnico de Enfermagem podem auxiliar o enfermeiro na
Triagem
aferição de dados e condução do paciente
6. Posso analisar exames no acolhimento?

Em algumas situações, a própria pessoa que realiza a escuta pode ser
responsável pelas intervenções, em maior ou menor grau (BRASIL, 2013a). Não
há nenhum impedimento à análise de exames no acolhimento. Temos que
compreender que estamos acolhendo o paciente com a sua demanda, e se essa
demanda é a análise de um determinado exame, não faria sentido não fazê-la. A
partir da análise, você decidirá como responder à demanda. No entanto, não se
deve responder terapeuticamente aos achados presentes em um exame sem a
consulta com o profissional mais indicado, incluindo o enfermeiro. Salienta-se que
essa consulta para propedêutica pode se configurar em retorno ao profissional
solicitante.
7. Posso remarcar um paciente que veio no acolhimento para outro dia

da agenda ou isso é considerado dispensa?
A decisão tomada no acolhimento deve responder a real necessidade do
paciente. Acolher não se resume a uma triagem para saber quem será atendido
hoje e que será atendido amanhã. A ampliação de acesso por meio do
acolhimento se dá, também, ao se contemplar a agenda programada (BRASIL,
2013a). Organizar-se a partir do acolhimento dos usuários exige que a equipe
reflita sobre o conjunto de ofertas que ela tem apresentado para lidar com as
necessidades de saúde da população, pois são todas as ofertas que devem estar
à disposição para serem agenciadas, quando necessário, na realização da escuta
35
qualificada da demanda. É importante que se defina o modo como os diferentes

profissionais participarão do acolhimento. Quem vai receber o usuário que chega?
Como avaliar o risco deste usuário? Como avaliar a vulnerabilidade do usuário ou
da sua família? O que fazer de imediato? Quando encaminhar? Quando agendar
uma consulta médica? Quando agendar uma consulta de enfermagem? Como
organizar a agenda dos profissionais? Que outras ofertas de cuidado (além da
consulta) podem ser necessárias? Torna-se fundamental ampliar o raciocínio
clínico dos profissionais, para escutar de forma ampliada, reconhecer riscos e
vulnerabilidades e realizar/acionar intervenções
8. Onde deve ser registrado o Acolhimento?

No prontuário do paciente, para respaldo do profissional e por ser direito do
usuário, conforme Portaria nº 1.820, de 13 de agosto de 2009. Poderá ser
anexado formulário próprio ao prontuário posteriormente, conforme fluxo do
serviço. Nos serviços de atenção básica, o registro dos acolhimentos em
prontuário individual ou familiar permite melhor acompanhamento e a
longitudinalidade do cuidado (Brasil, 2013a).
9. Onde deve ser registrada a Classificação de Risco?

Embora haja registro nos sistemas específicos de classificação de risco,
deverá haver rastreabilidade para o prontuário do paciente, uma vez que é direito
dele que toda a sua assistência seja registrada no prontuário, conforme Portaria
1.820, de 13 de agosto de 2009. Posteriormente, também poderá ser anexado
formulário próprio ao prontuário, conforme fluxo do serviço. O registro deverá
ocorrer segundo o preconizado pelas Resoluções Cofen n° 358/2009, n° 429/2012
e n° 514/2016.
10. Técnico de Enfermagem pode auxiliar o Enfermeiro na Classificação

de Risco?
A CR é privativa do enfermeiro, mas os profissionais de enfermagem de
nível médio podem auxiliar aferindo dados vitais, ou no encaminhando do paciente
conforme o fluxo da instituição, direcionando para os consultórios médicos, por
exemplo.
36
11. UBS pode acolher paciente que não reside no município ou na área de
abrangência?
Sim, acolher é o ato de escutar a demanda do paciente. Dependendo da
necessidade, se não aguda, após o acolhimento pode ser realizado contato com a
unidade de referência do paciente para encaminhá-lo de forma segura. Caso
necessário, algumas intervenções devem ser realizadas, independente do vínculo
com a equipe responsável pelo acolhimento (BRASIL, 2013a).
12. Pode dispensar paciente verde/azul na UPA? Como deve ser o
encaminhamento?
Não, o paciente não pode ser dispensado sem atendimento pelo médico.
Uma possibilidade é a definição pelo médico de que o paciente possa ser atendido
na atenção primária, desde que devidamente registrado, sendo realizado contato
na unidade para agendamento de consulta (contrarreferência).
13. Como deve ser o encaminhamento do paciente amarelo, laranja e

vermelho que chegar na UBS para a UPA ou hospital?
O enfermeiro da CR da unidade básica de saúde não pode dispensar
paciente no ato da classificação. AS UBS que utilizarem a CR para organização
da rede deverão ter um fluxo de encaminhamento (transporte responsável)
definido. Poderá ser encaminhado por meio do acionamento do SAMU, por
exemplo.
14. O paciente encaminhado da UBS para UPA pode ir por meios próprios
ou deve ser levado pela instituição de saúde?
O paciente agudo não poderá ser encaminhado para UPA por meios próprios.
Poderá ser encaminhado por meio do acionamento do SAMU, por exemplo. É
fundamental que a UBS construa diálogos, pactos e fluxos com os serviços de
retaguarda, sobretudo o SAMU e as unidades de pronto-atendimento e pronto-
socorro. A cooperação e suporte entre gestores e trabalhadores dessas unidades
facilitam a execução do papel que a atenção básica tem na atenção às urgências,
seja assumindo integralmente as “pequenas urgências” seja prestando
37
atendimento inicial até a remoção dos pacientes. Problemas como grandes

atrasos de ambulâncias (extrapolando com frequência o horário de trabalho dos
profissionais da unidade básica), envio de pacientes sem referência ou resumo de
alta, por exemplo, devem ser objeto de discussão e pactuação entre trabalhadores
e gestores (BRASIL, 2013a).
15. A equipe de enfermagem deve acompanhar o paciente referenciado da

UBS para a UPA?
Entende-se que, se o paciente é agudo, sua situação de saúde pode se
agravar. Uma vez que o paciente deu entrada na instituição de saúde, a
responsabilidade passa a ser do serviço, devendo ser garantidos o transporte e o
acompanhamento por profissional. Como na resposta à questão de número 14,
ressalta-se que é fundamental que a UBS construa diálogos, pactos e fluxos com
os serviços de retaguarda, sobretudo o SAMU e as unidades de pronto-
atendimento e pronto-socorro (BRASIL, 2013a).
16. Deve haver uma pessoa específica para o acolhimento?

Não, o acolhimento pode ser feito por toda a equipe. Quando estamos
falando do acolhimento à demanda espontânea, é fundamental que sejam feitos
arranjos e práticas concretas e efetivas no dia-a-dia do trabalho. Não existe uma
única e melhor forma de acolher a demanda espontânea para todos os contextos,
a priori. Há, antes, diferentes possibilidades de modelagens, cuja experimentação
propicia tanto o ajuste à realidade de cada unidade como o protagonismo dos
trabalhadores na implementação do acolhimento, de forma dialogada e
compartilhada. A participação dos trabalhadores na análise e decisão sobre os
modos de acolher a demanda espontânea é fundamental, também, para a
sustentabilidade desse tipo de iniciativa, na medida em que aumenta as chances
de autoria e pertencimento coletivos. Como exemplos, listamos algumas
modelagens de acolhimento utilizadas em diferentes lugares, a saber: 1)
Acolhimento pela equipe de referência do usuário, 2) Equipe de acolhimento do
dia, 3) Acolhimento misto (equipe de referência do usuário + equipe de
acolhimento do dia e 4) Acolhimento coletivo (BRASIL, 2013a).
38
17. O enfermeiro pode medicar sem prescrição médica durante a

classificação de risco?
Somente se houver protocolo institucional, garantindo a prescrição por
enfermeiro.
18. Qual a autenticidade e confiabilidade dos cursos EAD do Grupo
Brasileiro de Classificação de Risco?
O Curso on-line de classificador do Sistema Manchester de Classificação
de Risco disponível no site do Grupo Brasileiro de Classificação de Risco é
reconhecido e válido internacionalmente. O certificado do curso EaD possui a
mesma validade do curso presencial. Sua autenticidade pode ser verificada
através de um código de barras no verso do certificado.
19. Posso utilizar um protocolo de classificação de risco elaborado pela

própria instituição?
Se o protocolo elaborado possuir validação científica, sim. Recomenda-se
que haja também um processo de auditoria contínua.
20. Posso utilizar o Protocolo de Manchester adaptado para minha

realidade?
O Grupo Brasileiro de Classificação de Risco repudia qualquer forma de
adaptação do Protocolo de Manchester, visto tratar-se de uma ferramenta validada
cientificamente. Qualquer adaptação pode impactar negativamente na segurança
do paciente, do classificador e da instituição.
21. Posso trabalhar como classificador do Manchester sem o curso do

GBCR ou realizando curso que não seja o oficial?
O livro só é vendido para quem realiza o curso oficial do GBCR. Ao realizar
o curso, alguns profissionais são formados como auditores (curso diferente) e
responsáveis por verificar se os colegas estão realizando a CR de maneira
correta, havendo assim ações preventivas, como treinamentos, e corretivas
daqueles que estão cometendo erros de classificação. Em caso de judicialização,
o GBCR pode argumentar que o profissional realizou o curso e classificou o
paciente em conformidade com o protocolo. Se houver judicialização e o
39
profissional não tiver realizado o curso oficial, o profissional estará à mercê de sua
própria defesa. Desta forma, é altamente recomendado que os profissionais
realizem o curso, mas não há sanções para aqueles que estiverem utilizando a
metodologia sem realizar o curso do GBCR.
22. Posso utilizar o protocolo de Manchester manualmente?

Sim, a forma pode ser manual ou informatizada.
23. Há pagamento de royalties para utilização do Protocolo de

Manchester?
A forma de uso pode ser manual (sem pagamento de royalties) ou
informatizada (sem pagamento de royalties), sendo que para que os fluxogramas
sejam lançados no sistema da instituição deve ser um dos softwares autorizados
(há custo e pagamento de royalties).
40
5 TÓPICOS RELACIONADOS AO ACOLHIMENTO E TRIAGEM COM

CLASSIFICAÇÃO DE RISCO
Neste capítulo estão descritos assuntos que se correlacionam ao tema

central do manual, com a intenção de aprofundar os conhecimentos dos
profissionais de enfermagem, tais como a atuação da enfermagem forense nos
serviços de urgência e emergência, a triagem com classificação de risco de
múltiplas vítimas na abordagem pré-hospitalar e a triagem hospitalar na situação
de múltiplas vítimas.
5.1 Atuação do enfermeiro do acolhimento e triagem com classificação de

risco em situações de importância forense
5.1.1 Aspectos técnico-científicos
As situações forenses que podem surgir no serviço de urgência são

diversas: trauma, asfixia e intoxicação, violência familiar, violência coletiva,
violência sexual, psiquiatria e morte (GOMES, 2014). O enfermeiro é, muitas
vezes, o primeiro contato que o paciente destas condições terá com o sistema de
saúde, estando numa posição privilegiada aqueles que atuam nos acolhimentos e
triagens (MARTINS et al., 2017).
O Princípio de Locard, no qual “todo contato deixa um traço”, é o centro da
questão que justifica a necessidade da qualificação dos Enfermeiros dos serviços
de acolhimento e triagem em ciências forenses. Estima-se que a maioria dos
casos de violência em que o autor seja desconhecido não é solucionada devido às
falhas na preservação dos vestígios (BOTELHO, 2015).
Vestígios são rastros, pistas ou sinais que relacionam o crime ao
presumível suspeito, arma ou local. Os vestígios podem se tornar evidências ou
prova do objeto de investigação criminal. Os vestígios são frágeis e facilmente
deterioráveis. A Enfermeira Virgínia Lynch, considerada a precursora da
enfermagem forense, identificou em seus estudos que os profissionais de saúde
41
constantemente destruíam evidências e provas não-intencionalmente e assim

consistiam em verdadeira obstrução à justiça (LYNCH, 2011).
Um ambiente estressante, como é o dos acolhimentos e triagens, com
longas filas de espera por atendimento, é um local que favorece a negligência aos
vestígios com interesse forense (FERREIRA, 2018).
A Enfermagem Forense é uma especialidade do Enfermeiro reconhecida
pelo Conselho Federal de Enfermagem desde a Resolução Cofen n° 389 de 2011.
Atualmente consta como especialidade do enfermeiro na Resolução Cofen n°
581/2018, estando regulamentada por meio Resolução Cofen nº 556/2017. O
papel do Enfermeiro forense é dinâmico, pois ele atua auxiliando o sistema de
saúde, o social e o judiciário (ABEFORENSE, 2015; FERREIRA, 2018).
O Enfermeiro Forense pode atuar nos serviços de atendimento às
urgências e emergências, nas portas de entrada das instituições, auxiliando no
acolhimento e na triagem (SANTOS, 2017). Tal atuação consiste em um
importante diferencial tanto para o processo de trabalho dos serviços de saúde,
quanto para o próprio paciente, pois evita que o paciente reviva, por exemplo, um
episódio de violência quando, usualmente, é necessário o encaminhamento para
vários tipos de profissionais (enfermeiro assistencial, médicos, psicólogos, policiais
e peritos criminais), relatando o ocorrido diversas vezes consecutivas a fim de que
cada profissional realize a sua atividade e o que lhe compete. Além disso, o
Enfermeiro Forense atua também na prevenção de potenciais riscos para a saúde
psicofísica, psicossocial e psicossexual (SOUZA, 2020).
A consulta como Enfermeiro Forense é relatada ainda como fator facilitador
para estabelecer a relação de confiança entre o sobrevivente e os profissionais
das áreas da Justiça, facilitando a cooperação com o exame forense (SILVA;
SILVA, 2009).
O Enfermeiro Forense possui competência técnico-científica, ética e legal
para realizar a anamnese da vítima de violência e maus-tratos, coletar amostras,
recolher e preservar vestígios, documentar os vestígios, identificar padrão de
lesões, além de dar os encaminhamentos necessários, no contexto da consulta de
enfermagem e das ciências forenses (COFEN, 2017). A Resolução Cofen n° 556
de 2017 cita as competências gerais e as específicas do Enfermeiro Forense,
dentre as quais destacam-se:
42
11. Coletar, recolher e preservar vestígios, na vítima e no perpetrador,

nos diferentes contextos da prática da enfermagem forense, em âmbito
pré-hospitalar, hospitalar, comunitário ou em outros contextos
profissionais, com observância dos limites legais aplicáveis;
12. Executar entrevistas estruturadas para orientação de coleta, recolha e
preservação de vestígios para a investigação criminal; [...]
20. Executar cuidados de enfermagem e identificar risco à saúde, no
âmbito forense, das vítimas de violência sexual; [...]
22. Preservar vestígios em casos de maus-tratos, violência sexual,
traumas e outras formas de violência; [...]
31. Reconhecer situações de violência, identificar potenciais vítimas e
elaborar diagnósticos no contexto de maus-tratos, abuso sexual, traumas
e outras formas de violência, dando início à investigação científica dos
casos e possibilitando a prática das técnicas forenses. (COFEN, 2017).
Percebe-se que o rol de atividades a serem exercidas pelo Enfermeiro

Forense favorece um cuidado individualizado, integral e que está relacionado à
efetividade do serviço no manejo, principalmente, dos casos de violência. A
presença do Enfermeiro Forense nas portas de entrada facilita a implantação de
fluxos e protocolos relacionados à ciência forense e à saúde pública (GOMES,
2016).
Para a implantação do serviço de enfermagem forense, é necessário que
ele seja legalmente instituído, formalizando protocolo de atuação junto ao poder
público para que sejam considerados legais a preservação da cadeia de custódia
e os devidos encaminhamentos para a aplicação da justiça. Em Minas Gerais,
ainda não há esse tipo de atuação oficialmente formalizada, sendo um campo a se
explorar.
Ainda que a instituição não possua Enfermeiro Forense ou não possua
pactuação e materiais adequados para a coleta de vestígios e para a preservação
da cadeia de custódia, é interessante que os enfermeiros que atuam na urgência e
emergência e portas de entrada do paciente (acolhimento, classificação de risco,
pronto atendimentos, ambulâncias, Serviço de Atendimento Médico de Urgência -
SAMU, Unidades de Pronto Atendimento e outros) possuam habilidades para a
preservação de vestígios até que as autoridades competentes (perito criminal, por
exemplo) compareçam ao local para a coleta desses vestígios. Isso porque o
Enfermeiro do acolhimento ou da triagem com classificação de risco é, na maioria
das vezes, o primeiro profissional com quem o paciente terá contato e poderá,
desta forma, traçar medidas para que os vestígios mantenham a sua qualidade e
não sejam inutilizados legalmente (SILVA, 2010; ABEFORENSE, 2015).
43
É necessário que estes profissionais estejam sensibilizados não somente

para a detecção de casos suspeitos de violência e maus-tratos, mas também
qualificados em conhecimentos apropriados de ciências forenses por meio de
ações de educação continuada (SHERIDAN et al., 2011). Em casos de estupro,
por exemplo, alguns simples cuidados comumente realizados por profissionais não
treinados - como o fato de dar água para o paciente beber, encaminhar para o
banho, colocar suas roupas em saco de plástico e outras práticas comuns nos
serviços de saúde - são fatores que impossibilitaram a coleta de vestígios
importantes para a solução dos casos e criminalização do culpado, como a coleta
de sêmen, de restos de pele embaixo das unhas e, consequentemente,
inviabilizando os exames de DNA e a identificação do culpado.
O Enfermeiro do acolhimento ou triagem pode ser o responsável por
detectar os sinais de vitimização e encaminhar o paciente para consulta de
enfermagem com Enfermeiro Forense (quando houver) ou enfermeiro assistencial
capacitado em preservação de vestígios quando o local do acolhimento/triagem
não for adequado ou não houver condições de prover os cuidados necessários
naquele momento. Isto porque a ação de triagem costuma possuir tempo pré-
definido, conforme exposto no Capítulo 2, e um exame físico completo pode levar
de 3 a 4 horas (ROCHA et al., 2020; GOMES, 2010; SILVA; SILVA, 2009).
Considerando que nada deva postergar a assistência à saúde, reforça-se a
competência do Enfermeiro Forense em realizar todos os atos necessários em
apenas uma consulta: cuidados imediatos, traçar um plano de intervenção e ainda
documentar e recolher vestígios necessários à investigação criminal (FERREIRA,
2018).
Conclui-se como essenciais a qualificação em conceitos forenses dos
profissionais de enfermagem dos serviços que constituem porta de entrada dos
usuários da saúde, a especialização dos Enfermeiros em Enfermagem Forense e
a legitimação da sua atuação no Estado de Minas Gerais. Ademais, torna-se
imperioso discutir a inclusão da disciplina Enfermagem Forense nas grades
curriculares do ensino de Enfermagem no Brasil (SOUZA, 2020; MACHADO,
ARAÚJO, FIGUEIREDO, 2019).
44
5.1.2 Aspectos éticos e legais
O Decreto Federal n° 94.406/87, que regulamenta a Lei do Exercício

Profissional da Enfermagem, estabelece como atividades privativas do Enfermeiro:
d) consultoria, auditoria e emissão de parecer sobre matéria de
Enfermagem;
e) consulta de Enfermagem;
f) prescrição da assistência de Enfermagem;
g) cuidados diretos de Enfermagem a pacientes graves com risco de
vida;
h) cuidados de Enfermagem de maior complexidade técnica e que exijam
conhecimentos científicos adequados e capacidade de tomar decisões
imediatas. (BRASIL, 1987).
Tendo em vista os aspectos técnico-científicos apresentados e que a

enfermagem forense é realizada no contexto de uma consulta de enfermagem,
envolvendo coleta sistemática de dados, diagnóstico de enfermagem,
planejamento e intervenções, considera-se que ela é da competência legal do
Enfermeiro, conforme descrito na Resolução Cofen n° 358/2009. Tal afirmação
é reforçada pelo fato de que a consulta de enfermagem realizada pelo
Enfermeiro Forense envolve conhecimentos científicos específicos e
capacidade de tomar decisões imediatas (BRASIL, 1987).
Uma das atividades realizadas na consulta de enfermagem forense é,
por exemplo, a avaliação de lesões e a prescrição de cuidados, que são
atividades do Enfermeiro, conforme Resolução Cofen n° 567 de 2018.
Sob o aspecto ético, destaca-se o artigo do Código de Ética dos
Profissionais de Enfermagem (CEPE), que trata do dever de:
envolvida ou de seu representante ou responsável legal.
§ 1º Permanece o dever mesmo quando o fato seja de conhecimento
público e em caso de falecimento da pessoa envolvida.
§ 2º O fato sigiloso deverá ser revelado em situações de ameaça à vida e
à dignidade, na defesa própria ou em atividade multiprofissional, quando
necessário à prestação da assistência.
§ 3º O profissional de Enfermagem intimado como testemunha deverá
comparecer perante a autoridade e, se for o caso, declarar suas razões
éticas para manutenção do sigilo profissional.
§ 4º É obrigatória a comunicação externa, para os órgãos de
responsabilização criminal, independentemente de autorização, de casos
de violência contra: crianças e adolescentes; idosos; e pessoas
incapacitadas ou sem condições de firmar consentimento.
§ 5º A comunicação externa para os órgãos de responsabilização criminal
em casos de violência doméstica e familiar contra mulher adulta e capaz
será devida, independentemente de autorização, em caso de risco à
45
comunidade ou à vítima, a juízo do profissional e com conhecimento

prévio da vítima ou do seu responsável. (COFEN, 2017, grifo nosso).
Observa-se como obrigação ética a comunicação às autoridades dos casos

de violência por qualquer profissional de enfermagem.
Nos quadros abaixo, estão resumidos os aspectos ético-legais relacionados
às competências e atribuições dos profissionais de enfermagem nas situações de
interesse forense:
QUADRO 6: COMPETÊNCIA DOS PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM EM

SITUAÇÕES DE INTERESSE FORENSE
O Enfermeiro Forense possui competência técnico-científica, ética e legal para a

realização do acolhimento e consulta de enfermagem forense. Os profissionais de
enfermagem de nível médio auxiliam o Enfermeiro naquilo que lhes couber e for delegado,
mediante supervisão e considerando as limitações legais, uma vez que a atuação se dá por
meio da consulta de enfermagem, privativa do Enfermeiro, conforme a Lei do Exercício
Profissional. O Enfermeiro generalista pode realizar atribuições de preservação de vestígios,
naquilo que lhe couber, durante a realização do acolhimento e triagem dos usuários dos
serviços de saúde.
Fonte: baseado na Lei Federal n° 7498/86 e Resolução Cofen n° 556/2017.
QUADRO 7: ATRIBUIÇÕES DO ENFERMEIRO EM SITUAÇÕES DE INTERESSE

FORENSE
Reconhecer situações de violência e potenciais vítimas de maus-tratos, abuso sexual,

trauma e outras formas de violência,
Obter a história do paciente, hora de admissão e avaliação inicial no serviço;
Documentar os nomes das pessoas que estiveram em contato com a vítima desde o
transporte até ao Serviço de Saúde e o tipo de tratamento realizado;
Observar tudo como se fosse um potencial vestígio, nunca desperdiçar nenhum objeto ou
elemento que se encontre presente na vítima ou no perpetrador, mesmo que pareça
insignificante;
Realizar consulta de enfermagem registrando anotações objetivas e evitando percepções

pessoais;
Utilizar-se de diagramas e desenhos para localizar as lesões, anotando sua forma,

coloração e padrão;
Cortar a roupa que contenha algum indício de lesão pela zona circundante, nunca pelos
locais de penetração ou rasgos;
46
Caso seja removida, a roupa deve ser acondicionada em sacos de papel,

armazenando individualmente cada peça. Nunca se deve armazenar em sacos de
plástico, pois estes permitem a passagem da luz e criam um ambiente umedecido que
propicia a multiplicação bacteriana, destruindo os vestígios. Na ausência de sacos de
papel, podem ser utilizados lençóis para envolver a roupa, que deve ser dobrada
cuidadosamente.
Documentar odores sentidos perto da vítima
Se possível, antes de realizar a limpeza de uma ferida, registrar por meio de fotografia
Garantir que todos os objetos pertencentes do paciente sejam cuidadosamente

removidos e que cada item mantido separadamente
Registar sempre que entregar um vestígio, a data e o nome e a quem foi entregue
Se a vítima chegar morta, as mãos e pés devem ser envolvidos em sacos de papel para
evitar a perda de vestígios.
Comunicar as autoridades competentes
Encaminhamento da vítima aos serviços especializados
Avaliação e intervenções de enfermagem
Acolhimento humanizado à família
Avaliação e intervenções de enfermagem aos perpetradores

Fonte: Adaptado de Ferreira (2018) e Abeforense (2015).
As atribuições acima descritas são apenas atividades que qualquer

Enfermeiro poderia realizar quando sensibilizado para a importância da
preservação de vestígios para a investigação criminal. As atribuições dos
Enfermeiros Forenses são mais complexas e dotadas de conhecimento próprio da
especialidade, como a coleta de vestígios, coleta de amostras (oral, vaginal e
anal), fotografia ou filmagem com técnica/ escala cromática e outras técnicas
específicas e investigação da morte, por exemplo (ABEFORENSE, 2015). Essas
são de competência do Enfermeiro Forense em local que possua protocolo
pactuado com o poder judiciário para que a preservação da cadeia de custódia
seja considerada legal.
47
5.2 Triagem com classificação de risco de múltiplas vítimas na abordagem

pré-hospitalar
No Brasil, o Ministério da Saúde (MS) define como diretriz da Atenção da

Rede de Atenção às Urgências o “fomento, coordenação e execução de projetos
estratégicos de atendimento às necessidades coletivas em saúde, de caráter
urgente e transitório, decorrentes de situações de perigo iminente, de calamidades
públicas e de acidentes com múltiplas vítimas, a partir da construção de mapas de
risco regionais e locais e da adoção de protocolos de prevenção, atenção e
mitigação dos eventos” (BRASIL, 2017).
Os Incidentes com Múltiplas Vítimas (IMV) são definidos pelo MS como
ocorrências súbitas, envolvendo um número igual ou superior a cinco vítimas, que
geralmente ultrapassam a capacidade dos recursos médicos disponíveis, o que
pode instabilizar o sistema de saúde e dificultar o atendimento às vítimas (SILVA
et al, 2020). Trata-se de um atendimento peculiar, em que o cenário é complexo,
dinâmico e que exige planejamento por parte dos serviços de saúde e qualificação
dos profissionais (LIMA et al., 2019).
Diante disso, faz-se importante a discussão sobre a importância de se
realizar um atendimento pré-hospitalar direcionado à múltiplas vítimas, que seja
conduzido por uma equipe de atendimento pré-hospitalar capaz de realizar a
triagem adequada destas vítimas (COVOS; COVOS; BRENGAY, 2016).
Neste contexto, o processo de triagem é contínuo, e os cuidados devem
estar orientados por um princípio diverso daqueles convencionalmente vistos nos
atendimentos de urgências e emergências; “a regra fundamental é proporcionar o
bem máximo para o número máximo de pessoas” (ARAÚJO et al., 2019).
Métodos distintos são utilizados pelos serviços, sistemas de saúde e
países. Internacionalmente e no Brasil, um dos métodos mais utilizados é o Simple
Triage And Rapid Treatment (START), por meio do qual a classificação de
prioridades das vítimas é estabelecida através do uso de cores, sendo o vermelho
a cor da prioridade imediata e as demais cores em ordem decrescente de
48
prioridade são: amarelo, o verde e o preto (ARAÚJO, et al., 2019; LIMA et al.,
2019). O Ministério da Saúde utilizou estes algoritmos para compor o Protocolo de
Intervenções do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (ARAÚJO, et al.,
2019).
O START é aplicado na área quente, ou seja, na cena do acidente pela
equipe que presta o atendimento pré-hospitalar e conta com perguntas claras e
objetivas, para definição de uma escala de prioridade de atendimento. Este
método se baseia na capacidade de andar do paciente, avaliação da respiração,
circulação e nível de consciência (OLIVEIRA, 2013).
Os critérios de classificação do START são:
● vermelha: vítimas do incidente que necessitam de algum tratamento
médico antes de um transporte rápido ao hospital, ou que necessitam ir
prontamente ao hospital para cirurgia;
● amarela: vítimas que necessitam de algum tipo de tratamento no
local enquanto aguardam transporte ao hospital, porém não apresentam
risco imediato de vida;
● verde: vítimas que não precisam de tratamento médico ou transporte
imediato, e possuem lesões que não trazem risco de vida;
● preta: vítimas em óbito ou que não tenham probabilidade de
sobrevivência (Melo, Machado, Alexandre, 2014).
No nosso país, o Ministério da Saúde recomendou a alteração da

classificação da cor preta para a cor cinza, considerando aspectos que envolvem
problemas raciais. Porém, torna-se importante informar que o método START
utiliza originalmente a cor preta.
Portanto, a prioridade de atendimento de acordo com este método será:
• vermelho: socorro imediato, primeira prioridade ou prioridade
imediata;
• amarelo: segunda prioridade ou prioridade secundária. O socorro
deve ser rápido, mas deve aguardar vítimas com maior prioridade;
• verde: terceira prioridade ou prioridade tardia;
• cinza /preto: prioridade zero ou última prioridade. (intrieri et al.,
2017).
49
De forma sistemática, o Fluxograma 1 e a Figura 1 demonstram como

ocorre a Triagem de Múltiplas Vítimas, utilizando-se o método START,
considerando prioridades de tratamento e transporte.
Fluxograma 1 - Triagem de Múltiplas Vítimas, de acordo com o método START (Simple Triage And
Rapid Treatment)
Fonte: (BRASIL, 2016, p. 567).
Figura 1 - Classificação das vítimas conforme prioridades de tratamento e transporte
Fonte: (BRASIL, 2016 p. 567).
Observa-se que a avaliação das vítimas ocorre sequencialmente, quando

se utiliza o método START. No documento intitulado “Protocolos de Intervenção
para o SAMU 192 - Serviço de Atendimento Móvel de Urgência”, o Ministério da
Saúde diz que a aplicação deste método consiste basicamente em:
50
Quadro 8 - Aplicação do Método START
APLICAÇÃO DO MÉTODO START
1) Orientar verbalmente todas as vítimas que estejam andando pela cena do IMV
(ou que consigam andar) para que saiam da cena e:
• Identificá-las com a cor “VERDE”;

• Direcioná-las para área mais apropriada.
2) Mover-se pela área onde estão as vítimas que restaram, avaliando rapidamente
cada uma delas para classificar e identificar segundo cores. Durante a avaliação,
são permitidos procedimentos breves, como abertura de vias aéreas ou controle
de sangramento intenso. A cada vítima encontrada:
• Avaliar a respiração:
- Se a vítima não respira, realizar manobra manual de abertura de vias aéreas,

verificar se há corpo estranho visível na boca e desobstruir se possível. Remover próteses
dentárias se estiverem soltas.
- Se não respira mesmo após abertura das vias aéreas, classificar e identificar
como “CINZA”;
- Se respira após abertura das vias aéreas, classificar e identificar como
“VERMELHO”;
- Se a vítima respira, verificar a frequência respiratória:
• Frequência respiratória > 30, classificar e identificar como “VERMELHO”;

• Frequência respiratória < 30, seguir para avaliação do reenchimento capilar.
• Avaliar o reenchimento capilar ou a presença de pulso radial:
- Enchimento capilar > 2 segundos ou pulso radial ausente, classificar e

identificar como
“VERMELHO”;
- Enchimento capilar ≤ 2 segundos ou pulso radial presente, seguir para
avaliação da capacidade de cumprir ordens simples.
• Avaliar a capacidade de cumprir ordens simples: solicitar que a vítima realize

um comando simples, por exemplo, “abrir e fechar os olhos” ou “apertar a mão”:
- Não cumpre ordens simples (inconsciente), classificar e identificar como

“VERMELHO”;
- Obedece a comandos simples, classificar e identificar como “AMARELO”.
Outras observações importantes:
➢ Considerar o atendimento das vítimas no local da triagem, se seguro, ou sua

51
distribuição pelas cores em uma Área de Concentração de Vítimas (ACV), organizada

em área segura;
➢ As vítimas classificadas como cinza inicialmente não devem ser removidas ou receber
abordagem;
➢ Diante da disponibilidade de equipes e desde que as intervenções críticas das vítimas
classificadas como vermelha e amarela tenham sido completadas, as vítimas
classificadas como cinza deverão ser reavaliadas;
➢ O processo de classificação da vítima é dinâmico e pode ocorrer a reclassificação de
prioridade conforme evolução clínica;
➢ Para identificação, recomenda-se a utilização de cartão de triagem ou outro recurso,
como pulseiras e fitas, entre outros.
➢ O registro do atendimento das vítimas com as demais informações do cartão (nome,
idade, sexo, prioridade, número, etc.) deve ser realizado assim que possível;
➢ As falhas de triagem podem ser decorrentes de: visibilidade comprometida; utilização
de equipamento de proteção individual (EPI) obrigatório (devido à alteração da
percepção tátil e visual do profissional); estresse emocional do triador; estresse
emocional da vítima (levando a hiperventilação); tempo decorrido entre a triagem e o
transporte para a ACV.
Observação da autora: Este documento dispõe ainda, dentre outras, de

recomendações acerca de triagem de múltiplas vítimas envolvendo crianças e organização de
área de concentração de vítimas (ACV), que não serão foco de detalhamento neste manual.
Fonte: BRASIL, 2016.
Como pode ser observado, a triagem é um processo contínuo e dinâmico e

deverá ser seguido rigorosamente, objetivando a segurança da cena e da equipe,
a assistência organizada e a redução do número de mortalidade durante o
atendimento. O preparo para prestação deste tipo de atendimento perpassa pela
necessidade do treinamento contínuo da equipe, realização de simulados e
aprimoramento de conhecimentos da equipe multiprofissional (COVOS, COVOS,
BRENGAY, 2016).
Os profissionais de saúde que atuam nos incidentes que envolvem
múltiplas vítimas devem ser capazes de definir prioridades, tomar decisões
rápidas e avaliar o paciente em uma abordagem integral. Nesse contexto estão
inseridos os profissionais de enfermagem, que devem estar preparados para
atender às diferentes demandas ocasionadas por este tipo de ocorrência, atuando
de forma competente e prestando cuidados seguros, livres de riscos e embasados
cientificamente (MELLO et al., 2013).
52
5.2.1 Competência técnico-científica
Conforme já descrito, o START é um algoritmo utilizado na triagem de

pacientes em incidentes envolvendo múltiplas vítimas. Caracteriza-se por
apresentar uma aplicabilidade simples, não permitir questionamentos e autorizar
apenas duas manobras durante a triagem inicial: abertura de vias aéreas e
compressão de hemorragias. Desta forma, este método simples e prático, utilizado
em situação de grande estresse, pode ser aplicado por uma ampla gama de
profissionais, desde que treinados e capacitados adequadamente. Isto engloba
desde médicos especialistas e socorristas que detém formação básica (OLIVEIRA,
2013).
Desta forma, por se tratar de um método protocolar, pode ser realizado por
qualquer profissional treinado (INTRIERI et al., 2017). Compete à primeira equipe
que chega ao local do acidente o início da triagem preliminar, congelamento da
área e solicitação de apoio ao atendimento às vítimas (CAMPOS, 2015).
Na ocorrência de um incidente envolvendo múltiplas vítimas, a atuação dos
profissionais de enfermagem torna-se fundamental. Portanto, os profissionais de
saúde (incluindo os profissionais de enfermagem) devem ser bem treinados e
capacitados para serem capazes de fornecer uma assistência adequada às
vítimas (MELLO et al., 2013).
Conclui-se que os profissionais de enfermagem possuem competência
técnica e científica para o atendimento às múltiplas vítimas, inclusive para a
utilização do método START para a triagem de pacientes, desde que treinados e
capacitados. Conforme já exposto, o método START pode ser aplicado por
qualquer profissional treinado. Entretanto, no âmbito da equipe de enfermagem, o
atendimento primário e o transporte primário devem ser realizados pelo
Enfermeiro, podendo ser assistido pelo Técnico de Enfermagem, por se tratar de
atendimento a pacientes graves e com risco de vida.
No caso de os profissionais de nível médio da Enfermagem atuarem neste
tipo de atendimento, estes devem estar sob supervisão e orientação do
Enfermeiro, conforme Lei Federal n° 7468/86 e seu Decreto Regulamentador. Nas
situações em que Técnicos de Enfermagem cheguem ao local de atendimento
53
antes do Enfermeiro, podem realizar a triagem através do método START, até a

chegada deste profissional.
5.2.2 Competência ético-legal
Sob o viés ético, a Resolução Cofen n° 564/2017, que aprova o novo

Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem, estabelece como DIREITOS
dos profissionais de enfermagem:
- a participação da prática multiprofissional, interdisciplinar e transdisciplinar
com responsabilidade, autonomia e liberdade, observando os preceitos éticos e
legais da profissão;
- o aprimoramento de seus conhecimentos técnico-científicos, ético-
políticos, socioeducativos, históricos e culturais que dão sustentação à prática
profissional;
- o acesso às diretrizes políticas, normativas e protocolos institucionais,
bem como participar de sua elaboração.
E como DEVERES:
- a prestação da assistência de Enfermagem livre de danos decorrentes de
imperícia, negligência ou imprudência;
- a disponibilização da assistência de Enfermagem à coletividade em casos
de emergência, epidemia, catástrofe e desastre, sem pleitear vantagens pessoais,
quando convocado;
- o estímulo e apoio à qualificação e o aperfeiçoamento técnico-científico,
ético-político, socioeducativo e cultural dos profissionais de Enfermagem sob sua
supervisão e coordenação;
- a aceitação de encargos ou atribuições quando se julgar técnica, científica
e legalmente apto para o desempenho seguro para si e para outrem.
Assim como PROIBIÇÕES:

- a execução de atividades que não sejam de sua competência técnica,
científica, ética e legal ou que não ofereçam segurança ao profissional, à pessoa,
à família e à coletividade;
54
- a negativa de assistência de enfermagem em situações de urgência,

emergência, epidemia, desastre e catástrofe, desde que não ofereça risco à
integridade física do profissional; e,
- a prestação de serviços que, por sua natureza, competem a outro
profissional, exceto em caso de emergência, ou que estiverem expressamente
autorizados na legislação vigente.
Do ponto de vista legal, a Lei Federal n° 7.498/86 estabelece como
atividades privativas do profissional Enfermeiro os cuidados de enfermagem de
maior complexidade técnica e que exijam conhecimentos científicos adequados e
capacidade de tomar decisões imediatas. Ao Técnico de Enfermagem incumbe
assistir o Enfermeiro na prestação de cuidados diretos de enfermagem a pacientes
em estado grave. Considerando as atividades executadas pelos profissionais de
enfermagem que realizam o atendimento e transporte primário de pacientes,
conclui-se que não compete ao Auxiliar de Enfermagem o atendimento à
pacientes graves e com risco de vida, o que inclui também o atendimento à
acidentes com múltiplas vítimas. As situações do atendimento primário e
transporte primário estão detalhadamente descritas no Manual: “Competência
técnico-científica e ético-legal dos profissionais de enfermagem nas diversas
modalidades de transporte em saúde: manual de orientações”, volume 1,
disponível no site do Coren-MG.
Desta forma, no âmbito da equipe de enfermagem, a triagem de pacientes
envolvidos em incidentes com múltiplas vítimas, através da utilização do método
START, compete ao Enfermeiro e ao Técnico de Enfermagem.
Torna-se ainda importante reiterar a competência do Enfermeiro para o
planejamento, organização, coordenação, execução e avaliação dos serviços da
assistência de enfermagem. No tocante à necessidade de educação continuada
para capacitação dos profissionais de enfermagem na triagem/utilização do
método START em situações de múltiplas vítimas, o papel do Enfermeiro se
consolida através do treinamento contínuo da equipe. Além disso, este profissional
auxilia na gestão do atendimento, contribuindo para a segurança da equipe de
saúde e dos que dependem dela e no dimensionamento dos problemas de forma
mais ampla (MELLO et al., 2013; INTRIERI et al., 2017).
55
5.3 Triagem hospitalar na situação de múltiplas vítimas
Em situações de exceção, as vítimas passam pela triagem em alguns

momentos, desde o atendimento pré-hospitalar até o hospitalar. Pode ser
considerada uma situação de exceção a oferta de atendimento de
urgência/emergência, quando se observa um desequilíbrio entre as necessidades
do atendimento e os recursos disponíveis, o que afeta diretamente a atuação dos
profissionais de saúde (SILVA, 2019). Desta forma, e levando em conta os
conceitos descritos no capítulo anterior, observa-se que os incidentes envolvendo
múltiplas vítimas fazem parte destas situações.
Considerando o momento em que ocorre, a triagem deve ser classificada
como primária, secundária e/ou terciária. Silva (2019) estabelece as seguintes
classificações:
• triagem primária: ocorre no local do incidente e baseia-se em
critérios muito simples. Objetiva a priorização das vítimas na área da ocorrência,
para que posteriormente sejam transportadas para unidades de saúde;
• triagem secundária: ocorre em nível hospitalar e deve ser realizada
por profissionais de saúde especializados. Tem por objetivo o estabelecimento
preciso de prioridade de cuidados que as vítimas necessitam, dentro do serviço
hospitalar. Desta forma, os pacientes são encaminhados aos ambientes de
tratamentos específicos, de acordo com a necessidade levantada nesta avaliação;
• triagem terciária: deve ser aplicada a todas as vítimas que
necessitam de cuidados intensivos e realizada por cirurgiões e/ou intensivistas.
Na ocorrência de desastres, há a necessidade de ações frente às possíveis

emergências e necessidades de saúde da população acometida. Uma das
estratégias consideradas importantes é a preparação da capacidade de
atendimento hospitalar, de prestação de cuidados à saúde e de emergências
médicas em acidentes com múltiplas vítimas. Este planejamento para o
atendimento às múltiplas vítimas deve ocorrer através de um plano de preparação
e resposta para este tipo de incidente e deve estar em concordância com as
56
legislações e regulamentações vigentes. Há recomendações para que se

estabeleça uma cadeia de comando adequada, controle e coordenação de ações,
além de se considerar a necessidade de possíveis transferências de
responsabilidades entre comandos (CASTRO et al., 2014).
Na etapa pré-hospitalar, abordada no capítulo anterior, sugere-se que o
atendimento siga protocolos pré-determinados e inclua etapas como triagem,
transporte seguro das vítimas e a comunicação eficaz e coordenada entre a
autoridade em comando no local do desastre, os responsáveis pelos serviços de
atendimento médico-hospitalar e o departamento nacional envolvido, garantindo
que todas as necessidades sejam atendidas. Já o planejamento das etapas
hospitalares, na resposta a acidentes com múltiplas vítimas, deve contemplar
estratégias ligadas à segurança, recursos humanos e clínicos, a logística e a
cadeia de suprimentos e as relações públicas. Essas etapas incluem, dentre
outros, a triagem, a operacionalização das ações de saúde especializadas e
tratamento de pacientes, tudo isso sob protocolos pré-definidos (CASTRO et al.,
2014).
5.3.1 Triagem Hospitalar
Os profissionais de saúde das instituições hospitalares devem conhecer e

estar familiarizados com o sistema de triagem pré-hospitalar utilizado, para que
garantam a continuidade dos cuidados então definidos.
Um sistema de triagem aplicado em ambiente hospitalar tem como
objetivos:
• a identificação rápida e dinâmica das vítimas, que apresentam
situações de doença e/ou acometimentos considerados urgentes/emergentes;
• uma avaliação precoce do paciente, o que favorece a priorização do
acesso à assistência à saúde, de acordo com a situação específica;
• selecionar a área de atendimento mais adequada para o respetivo
tratamento;
• antecipar a realização de exames complementares de diagnóstico,
previstos em protocolos pré-determinados;
57
• gerenciar o fluxo e monitorizar a logística de atendimento dos

pacientes no serviço de saúde (TOMÉ, 2018).
Conforme já abordado no capítulo 2 deste manual, há vários sistemas de
triagem hospitalar estruturados no mundo, cada um apresentando uma escala de
prioridades, validada cientificamente.
O Sistema de Triagem de Manchester (STM) é uma metodologia utilizada
também no contexto da triagem hospitalar, no contexto das ocorrências com
múltiplas vítimas. Trata-se de um sistema vantajoso de triagem, por utilizar um
instrumento aplicado no cotidiano dos serviços de urgência (AIRES, 2015). Para
isso, integra dois fluxogramas denominados “Situação de Múltiplas Vítimas –
Avaliação Primária” e “Situação de Múltiplas Vítimas – Avaliação Secundária”
(GRUPO BRASILEIRO DE CLASSIFICAÇÃO DE RISCO, 2017).
58
Fluxograma 2 - Situação de Múltiplas Vítimas – Avaliação Primária
Fonte: GRUPO BRASILEIRO DE CLASSIFICAÇÃO DE RISCO, 2017.

59
Fluxograma 3 - Situação de Múltiplas Vítimas – Avaliação Secundária

60
Fluxograma 4 - Situação de Múltiplas Vítimas – Avaliação Secundária
Figura 2: Nora do fluxograma de Situação de Múltiplas Vítimas
De acordo com a segunda edição do Sistema Manchester de Classificação

de Risco, a triagem frente a um acidente com múltiplas vítimas tem sido adotada
61
com uma abordagem diferente da classificação de risco usual. A avaliação

secundária é utilizada para reavaliar os pacientes, já que pode ter alterações em
seus quadros clínicos. O Escore Revisado de Triagem do Trauma – ERTT (Triage
Revised Trauma Score –TRTS) é considerado como uma abordagem refinada e
fisiológica para classificar um grande número de pacientes, que se baseia na
avaliação do nível de consciência, frequência respiratória e pressão arterial
sistólica. A cada uma destas variáveis é atribuída uma pontuação que varia entre
0 e 4. O resultado obtido através da soma das parcelas (0-12) determina a
prioridade do paciente, sendo que quanto maior for o valor menor a prioridade
(GRUPO BRASILEIRO DE CLASSIFICAÇÃO DE RISCO, 2017).
Figura 3 – ERTT (TRTS)

62
Após a determinação da prioridade da assistência e necessidades de

cuidados apresentados pelas vítimas, os pacientes são encaminhados aos setores
hospitalares específicos. Compreende-se, desta forma, o grande valor e
importância da triagem na organização do acesso, gestão e funcionamento de um
serviço de saúde. Neste contexto, observa-se o papel fundamental dos
profissionais enfermeiros, que são os profissionais responsáveis, no âmbito da
equipe de enfermagem, pela realização da triagem/ classificação de risco das
vítimas, sendo muitas vezes o primeiro contacto das vítimas com os profissionais
de saúde, desde a avaliação inicial até o encaminhamento e tratamento (TOMÉ,
2018).
As competências técnicas, científicas e ético-legais dos profissionais de
enfermagem na realização da triagem com classificação de risco foram descritas
no capítulo 2 deste manual. Os quadros n° 4 e n° 5 descrevem as competências e
atribuições destes profissionais, respectivamente.
Importante reiterar que, além da realização da triagem com classificação de
risco, o Enfermeiro atua nos cuidados básicos e avançados ao doente de trauma,
na gestão de operações, comando e controle no transporte de doentes. Além
disso, desempenha também um papel fundamental na educação e supervisão da
equipe e na prevenção de doenças (CARDOSO, 2014). Todas estas ações e
atividades dependem do desenvolvimento de habilidades, conhecimentos técnico-
científicos, capacidade de tomada de decisões imediatas e prestação de cuidados
a pacientes críticos ou potencialmente críticos, o que vai de encontro às
disposições da Lei Federal n° 7498/86 e Decreto n° 94406/87 (BRASIL, 1986;
BRASIL, 1987).
63
REFERÊNCIAS
AIRES, Célia Maria Sizudo Batista. Cuidados de enfermagem especializados

perante múltiplas vítimas em situação crítica. 2015. Dissertação (Mestrado em
enfermagem) - Escola Superior de Enfermagem de Lisboa (ESEL), Lisboa, 2015.
Disponível em: http://comum.rcaap.pt/handle/10400.26/16490. Acesso em: 10 nov.
2020.
ARAUJO, Jonas Allyson Mendes de et al. O conhecimento da aplicação dos

métodos de triagem em incidentes com múltiplas vítimas no atendimento pré-
hospitalar. Nursing, São Paulo, v. 22, n. 252, p. 2887-2890, 2019. Disponível em:
https://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/pt/biblio-998989. Acesso em: 10 nov.
2020.
ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ENFERMAGEM FORENSE. Regulamento das

competências técnicas da enfermagem forense. Aracaju: ABEFORENSE,
2015. Disponível em: http://www.abeforense.org.br/wp-
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BOTELHO, J. P. A Necessidade de se preservar o local do crime à luz da

moderna investigação e seus reflexos no CPP. Jus Navigandi, Teresina, 2015.
Disponível em: https://jus.com.br/artigos/36557/a-necessidade-de-se-preservar-o-
local-do-crime-a-luz-da-moderna-investigacao-e-seus-reflexos-no-cpp-the-need-of-
preserving-the-crime-local-according-to-the-modern-investigation-and-its-
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BRASIL. Acolhimento e Classificação de Risco nos serviços de urgência.

Brasília, DF: Ministério da Saúde. 2009. Disponível em:
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BRASIL. Decreto n° 94.406, de 08 de junho de 1987. Regulamenta a Lei nº 7.498,

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providências. Presidência da República, Brasília, DF, 1987. Disponível em:
http://legis.senado.leg.br/norma/517046. Acesso em: 30. mar. 2020.
BRASIL. Lei n° 7.498, de 25 junho de 1986. Dispõe sobre a regulamentação do

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70
APÊNDICES
APÊNDICE 1- Exemplo de fluxo de atendimento nos serviços de urgência e

emergência
71
APÊNDICE 2 - Exemplo de fluxo de atendimento nas unidades básicas de

saúde com classificação de risco
72

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CAPA

CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE MINAS GERAIS

CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE MINAS GERAIS

ACOLHIMENTO, TRIAGEM E CLASSIFICAÇÃO DE RISCO:

manual de competência técnico-científica, ética e legal dos profissionais de

2020, Conselho Regional de Enfermagem de Minas Gerais

Disponível em: http://www.corenmg.gov.br/manuais/

C755a Conselho Regional de Enfermagem de Minas Gerais.

1. Enfermagem – acolhimento, triagem e classificação de risco

PLENÁRIO DO COREN-MG (2018-2020)

DEMAIS MEMBROS EFETIVOS DO PLENÁRIO:

COMITÊ PERMANENTE DE CONTROLE INTERNO

SUBSEÇÕES: TEÓFILO OTONI

4 PERGUNTAS E RESPOSTAS FREQUENTES SOBRE O TEMA ............. 32

5 TÓPICOS RELACIONADOS AO ACOLHIMENTO E TRIAGEM COM

Prezado(a) profissional de Enfermagem,

Por estar na porta de entrada do atendimento nas instituições de saúde, o

Enf.ª Carla Prado Silva

O atendimento a situações de saúde urgentes constitui uma forma

De maneira geral, o acolhimento implica na coordenação do cuidado

Nessa seção, serão apresentados os aspectos técnicos científicos e ético-

2.1 Aspectos técnico-científicos

de saúde e usuários, pacientes ou clientes, nos atos de receber e escutar as

projetos terapêuticos, sobretudo quando os usuários procuram um serviço fora da

conjunto de ações articuladas, envolvendo usuários, trabalhadores e gestores,

2.2 Aspectos Ético-Legais

Andréia Oliveira de Paula Murta

Além de ser preconizado pelas Políticas Públicas de Saúde, o acolhimento

Lei Federal n°7.498/86 é regulamentada pelo Decreto Federal n° 94.406/87 que

Define ainda que aos técnicos de enfermagem cabem as seguintes tarefas:

Os profissionais de enfermagem fazem parte da equipe de saúde e

Sob o aspecto legal, ressalta-se ainda que as atividades de auxiliares e

O CEPE reforça a configuração de equipe e atuação multiprofissional,

O profissional de enfermagem também possui deveres e proibições que se

Desta forma, sob o contexto ético, os profissionais de enfermagem devem

QUADRO 1: COMPETÊNCIA DOS PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM QUANTO AO

Os profissionais de enfermagem possuem competência técnico-científica, ética e legal

QUADRO 2: ATRIBUIÇÕES DOS PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM NO

pontos de atenção da Rede de Urgência e Emergência pela Secretaria do Estado

instituições. Através da implementação da classificação de risco, o atendimento já

todo, sala de espera, observação, sala de medicação, consultórios

Quadro 3 - Nomenclatura do Sistema Manchester de Classificação de Risco

VERMELHO EMERGENTE 0 MINUTOS

LARANJA MUITO 10 MINUTOS

AMARELO URGENTE 60 MINUTOS

VERDE POUCO 120 MINUTOS

AZUL NÃO URGENTE 240 MINUTOS

Fonte: GRUPO BRASILEIRO DE CLASSIFICAÇÃO DE RISCO, 2017

A utilização deste sistema classifica o usuário em uma das cinco categorias

caráter de urgência e/ou emergência na instituição tenham seu risco clínico

O Grupo Brasileiro de Classificação de Risco corrobora com a Portaria nº

O auditor contribui com a prevenção de erros, falhas e incorreções,

A. Como implantar Sistema Manchester de Classificação de Risco

A informatização do Protocolo de Classificação de Risco de Manchester

3.1 Referência e contrarreferência

O encaminhamento do usuário do Sistema de Saúde para outro nível de

3.2 Aspectos Éticos-Legais

A atuação dos profissionais de Enfermagem no Brasil orienta-se pela Lei

Por ser a classificação de riscos uma atividade que necessita de tomada de

agravamento do caso, assim como o grau de sofrimento do paciente, baseado em

Através da análise destes dois artigos percebe-se que os Enfermeiros da

O registro da classificação de risco é realizado, na maioria das instituições,

Cabe aos profissionais de enfermagem explicar os objetivos da

Durante a classificação de riscos o paciente é questionado sobre a sua