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IDENTIFICAO DA UNIDADE
Unidade/Centro Responsvel pelas informaes: Assinatura: Ponto Gerador: Data:
RESPOSTA OBRIGATRIA INDICAR PRESENA DE : SIM OU NO INFECTADO BROMETOS CLORETOS CIANETOS METAIS PESADOS PRINCIPAL CONTAMINANTE RADIOATIVOS
Ramal: e-mail:
TIPO E CONDIO EMBALAGEM
VOLUME (L)
Observaes:
TOTAL ( litros )
0.0
PCB
fev/2004
IDENTIFICAO DA UNIDADE
Unidade/Centro: Responsvel pelas informaes: Assinatura: Ponto Gerador: Data:
RESPOSTA OBRIGATRIA INDICAR PRESENA DE : SIM OU NO INFECTADO BROMETOS CLORETOS CIANETOS METAIS PESADOS PRINCIPAL CONTAMINANTE RADIOATIVOS
Ramal: e-mail:
TIPO E CONDIO EMBALAGEM
VOLUME (L)
Observaes:
TOTAL ( litros )
0.0
PCB
fev/2004
IDENTIFICAO DA UNIDADE
Unidade/Centro: Responsvel pelas informaes: Assinatura: Ponto Gerador: Data:
RESPOSTA OBRIGATRIA INDICAR PRESENA DE : SIM OU NO INFECTADO BROMETOS CLORETOS CIANETOS METAIS PESADOS PRINCIPAL CONTAMINANTE RADIOATIVOS
Ramal: e-mail:
TIPO E CONDIO EMBALAGEM
VOLUME (L)
Observaes:
TOTAL ( litros )
0.0
PCB
fev/2004
IDENTIFICAO DA UNIDADE
Unidade/Centro: Responsvel pelas informaes: Assinatura: Ponto Gerador: Data:
RESPOSTA OBRIGATRIA INDICAR PRESENA DE : SIM OU NO VOLUME (L) PESO (KG) CIANETOS METAIS PESADOS ITEM RESDUO DE PESTICIDA E OU HERBICIDA INFECTADO BROMETOS CLORETOS PRINCIPAL CONTAMINANTE RADIOATIVOS
Ramal: e-mail:
TIPO E CONDIO EMBALAGEM
Observaes:
TOTAL ( litros / Kg )
0.0
0.0
PCB
fev/2004
IDENTIFICAO DA UNIDADE
Unidade/Centro: Responsvel pelas informaes: Ponto Gerador: Assinatura: Data: Ramal: e-mail:
TIPO E CONDIO EMBALAGEM TIPO CONDIO metal (M) Boa (B) plstico (P) Ruim (R) vidro (V)
ITEM
MEDICAMENTOS
Volume (litros)
Pso (kg)
Observaes:
0.0
0.0
fev/2004
IDENTIFICAO DA UNIDADE
Unidade/Centro: Responsvel pelas informaes: Ponto Gerador: Assinatura: Data: Ramal: e-mail:
TIPO E CONDIO EMBALAGEM TIPO CONDIO metal (M) Boa (B) plstico (P) Ruim (R) vidro (V)
ITEM
SLIDOS PERIGOSOS
Pso (kg)
Observaes:
TOTAL ( Kilos )
0.0
fev/2004
IDENTIFICAO DA UNIDADE
Unidade/Centro: Responsvel pelas informaes: Ponto Gerador: Assinatura: Data: Ramal: e-mail:
TIPO E CONDIO TIPO CONDIO metal (M) Boa (B) plstico (P) Ruim (R) vidro (V)
ITEM
Volume (litros)
Pso (kg)
Observaes:
0.0
0.0
fev/2004
IDENTIFICAO DA UNIDADE
Unidade/Centro: Responsvel pelas informaes: Assinatura: Ponto Gerador: Data:
RESPOSTA OBRIGATRIA INDICAR PRESENA DE : SIM OU NO INFECTADO BROMETOS CLORETOS CIANETOS METAIS PESADOS PRINCIPAL CONTAMINANTE RADIOATIVOS
Ramal: e-mail:
TIPO E CONDIO EMBALAGEM
VOLUME (L)
Observaes:
TOTAL ( litros )
0.0
0.0
PCB
fev/2004
IDENTIFICAO DA UNIDADE
Unidade/Centro: Responsvel pelas informaes: Assinatura: Ponto Gerador: Data:
RESPOSTA OBRIGATRIA INDICAR PRESENA DE : SIM OU NO INFECTADO BROMETOS CLORETOS CIANETOS METAIS PESADOS PRINCIPAL CONTAMINANTE RADIOATIVOS
Ramal: e-mail:
TIPO E CONDIO EMBALAGEM
VOLUME (L)
Observaes:
TOTAL ( Kg / litros )
0.0
0.0
PCB
fev/2004
IDENTIFICAO DA UNIDADE Unidade/Centro Responsvel pelas Informaes: Ponto Gerador: Assinatura: Data: Ramal: email:
TIPO E CONDIO EMBALAGEM TIPO metal (M) plstico (P) vidro (V) CONDIO Boa (B) Ruim (R)
REJEITOS RADIOATIVOS - PASSIVO ARMAZENADOS PARA DECAIMENTO OU AGUARDANDO ENVIO PARA IPEN-CNEN/SP Lquido Radionucldeo Volume (ml) Slido
Atividade Total Concentrao Outros Contaminantes Massa Atividade Atividade Especfica (mCi) (MBq) (mCi/ml) (MBq/ml) Qumicos Biolgicos (kg) (mCi) (MBq) (mCi/kg) (MB/kg)
Total
fev/2004
IDENTIFICAO DA UNIDADE
Unidade/Centro: Responsvel pelas informaes: Ponto Gerador: Assinatura: Data: Ramal: e-mail:
TIPO E CONDIO ITEM RESDUOS DE CONTEDO DESCONHECIDO VOLUME (L) PESO (KG) TIPO metal(M) plstico(P) vidro(V) DESCREVA AS CONDIES APARENTES
Observaes:
0.0
0.0
fev/2004