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Acidente Vascular Cerebral
Acidente Vascular Cerebral
Acidente Vascular Cerebral
Avc
Ocorre quando o suprimento de sangue em uma rea do crebro se interrompe ou quando 1 vaso sangneo se rompe, derramando sangue nos espaos que rodeiam as clulas cerebrais.
Introduo e epidemiologia
Emergncia mdica Doena neurolgica de > prevalncia Alto custo individual e social 3 causa de morte em pases desenvolvidos e a 1 de incapacidade em todo o mundo No Brasil a principal causa de morte em pessoas com mais de 40 anos
Estimativas:
A cada 5 segundos 1 pessoa sofre 1 AVC no mundo e a cada 2 minutos 1 pessoa acometida no Brasil. Das pessoas acometidas cerca de 20% a 30% sofrem perda gradual da cognio e atingem a demncia em 1 ano.
Sndrome de AIT
Existem 3 tipos: 1.AIT de baixo fluxo em grande vaso: Geralmente breves(minutos a algumas horas), esteriotipados e recidivantes . Com freqncia associados leso aterosclertica estentica importante na origem da a. cartida interna ou na sua poro intracraniana. Outros locais:tronco da a. cerebral mdia ou na juno das artrias vertebral e basilar,etc.
Sndrome de AIT
2)AIT emblicos: Episdios bem definidos, em geral,nicos, mais prolongados(horas),de sintomas neurolgicos focais. mbolos originados de a. extracraniana ou do corao.
Tipos de AIT
3)AIT lacunares ou de vasos perfurantes:
Pequenos focos de isqumia_lipo-hialinlise, por hipertenso ou tb por ateromatose de sua origem nos vasos perfurantes oriundos do tronco da a. cerebral mdia, da a. vertebral basilar, ou do crculo de Willis .
Sndrome de AVCi
Sintomas, sinais e gravidade dependem do local afetado,extenso da leso e possibilidade de estabelecimento de fluxo colateral. Classificao do AVCi segundo mecanismo e freqncia dos diferentes tipos: (prximo slide) Trombose por aterosclerose a principal causa.
Causa do AVC D. Aterosclertica (Trombose, embolia aaa, hipoperfuso ) D. Das aa penetrantes ( Infartos lacunares) Embolia cardiognica (fibrilao, d.valvar,trombo intracav.,aterosc.art Criptogentico Causas pouco freqntes (Estados pr-trombticos Disseco aa cranianas, arterites,, vasoespasmo, drogas, enxaqueca)
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Diagnstico AVCi
Inclui avaliao clnica, neurolgica, e por imagem Critrios clnicos importantes: fatores de risco do pct, histria prvia de AIT, curso temporal do dficit, sintomas acompanhantes e o resultado do exame neurolgico. TC ou RM
Quadro clnico
A avaliao inicial do paciente deve incluir: anamnese completa, exame fsico geral e neurolgico, com o intuito de identificar fat. de risco e etiologias potenciais O exame neurolgico na sala de emergncia, prioridades: Nvel de conscincia Localizao Gravidade
Comentrios
-Causas rebaixa,, Conscincia em <de24h(precoce) AVCi em vertbas, AVCH Trama craniocerv -Ver tabela 3
Nvel de conscincia
Localizao
-Conscincia, memria,orientao, motricidade, linguagem, N.cranianos, sensibilid. -Avaliao seqencial c/ tab de coma,basta geralmente -Em candidatos tromblise usar escala de exame neurol.,como a esc do AVC do NHI(NIHSS)
Gravidade
Amaurose fugaz
Retina
Hemisfrio E
Afasia,paresia e/ou hipoestesia Hemisfrio E D,hemianopsia D,desvio do olhar (+ em territrio carotdeo) conjugado E,disartria, dificuldade para ler,escrever, calcular
Negligncia do espao visual E, hemianopsia E, hemiparesia E, hemi-hipoestesia E, disartria, desorientao espacial Hemisfrio D (+ em territrio carotdeo)
Hemisfrio D
Fraqueza da face ou membros de 1 lado. Sem anormalidades de funes superiores, sensibilidade ou viso Hipoestesia da face ou membros de 1 lado. Sem anormalidades de funes superiores,motricidade, viso Vertigem,nuseas e vmitos, dficit motor ou sensitivo nos quatro membros, ataxia, disartria, olhar desconjugado, nistagmo, amnsia, perda visual em ambos os campos visuais
Circulao posterior
Exames complementares
TC de crnio o exame de escolha Disponibilidade, rapidez e baixo custo. Boa sensibilidade na deteco de hemorragia aguda e no diag de outras doenas importantes para o diagnstico diferencial do AVCi, entre elas: hematomas, tumor e abscesso. Em pcts candidatos tromblise, a TC deve ser realizada o + rpido possvel.Nesses pcts, alm de confirmar o diag de AVCi, a TC tambm fundamental como critrio para tromblise.
Tratamento- suporte
O tto do AVCi inclui intervenes de suporte e terapia especfica Medidas gerais ABC da ressuscitao,incluindo cuidados de suporte prolongado vida, aplicvel a todos os pacientes com AVC.
Controle da temperatura
- Hipertermia deletria ao tec cerebral isqumico -Controle rpido da hipertermia, por meio antipirticos, associados ou no a meios fsicos(compressas,banhos) -Investigao da causa da febre -Hiperglicemia est relacionada a > dano celular na isquemia -O controle imediato da hiperglicemia fortemente recomendado na fase aguda do AVC -A rea de penumbra mt sensvel hipoglicemia.Por isso, a glicemia deve ser freq monitorizada em tds os pcts
Controle da glicemia
PAM > 130mmHg e/ou PAS > 220mmHg e/ou PAD > 120mmHg
Edema agudo de pulmo, ICC, isquemia miocrdica, disseco artica, encefalopatia hipertensiva, eclmpsia
PAD
> 140mmHg
Tratamento especfico
Tromboltico Ativador do plasminognio tecidual (rt-PA): -Melhora a evoluo dos pcts com AVC -Os tratados dentro das primeiras 3 horas: -Cerca de 30% a mais de chance de ter uma boa evoluo neurolgica, definida como capacidade funcional suficiente para retomar as atividades prvias. -Indicado para pcts com menos de 3h de instalao dos sintomas = janela teraputica curta = necessidade de avaliao rpida e eficiente
Tratamento especfico
O uso de trombolticos, em algumas situaes, pode no trazer benefcios e expor o pct a riscos desnecessrios de hemorragia ic e sistmica,logo,o pct deve ser transferido p/ 1 local onde haja 1 equipe treinada em doena cerebrovascular
Identificao da h exata do incio Determinao da evoluo a partir do incio Graduao da gravidade Identificao do tipo de AVC
Relao risco/benefcio deve ser cuidadosamente estudada em cada caso. Conhecimento dos fatores de risco p/ hemorragia fundamental p/ a indicao da tromblise Cuidados intensivos so recomendados nas primeiras 24h aps a tromblise Qualquer piora neurolgica deve levar suspeita de hemorragia ic HAS aumenta a chance de hemorragia ic aps a tromblise no AVC (PA < 180/105)
Tromblise no AVC
cido acetilsaliclico Beneficio discreto,mas significativo com seu uso iniciado nas primeiras 48h(estudos randomizados) Todos pctes com AVCi devem receber mais breve possvel AAS, desde que no sejam candidatos tromblise e no estejam usando anticoagulantes.
Heparina Uso de heparina(anticoagulao plena) na fase aguda do AVCi assunto controverso Existem evidncias de que possa rer til em alguns subgrupos: aterosclerose documentada nos grandes vasos cranianos e sintomas flutuantes, e embolia cardiognica, visando evitar a progresso da estenose e/ou reduzir a chance de embolia artria-a-artria H evidncias de que a heparina em dose plena pode aumentar o risco de transformao hemorrgica sintomtica
O uso de heparina SC em baixas doses (5000UI 2 x ao dia) mostrou ser segura na fase aguda do AVCi, reduzindo eventos tromboembolticos e tem sido recomendado como profilaxia de embolia pulmonar em pcts imobilizados por AVC
Complicaes
-Edema e hipertenso ic Morte na 1 semana geralmente causada por edema e hipertenso ic Apenas 10% desenvolve edema clinicamente importante Pico do edema entre 3 e 5 dia -Craniotomia: Promissora em reduzir a mortalidade e melhorar a recupero funcional em pcts com infarto extenso
Complicaes
-A freqncia das crises epilpticas na fase aguda do AVCi baixa,90% delas aparece logo no 1 dia do AVC -Transformao hemorrgica freqente aps o AVCi,geralmente assintomtica . Quando sintomtica 1 complicao grave,com alta mortalidade e piora funcional. Em AVCi extenso a transformao em hemorrgico tem letalidade de 50% Os anticoagulantes e trombolticos aumentam a chance de transformao hemorrgica sintomtica
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA
10% dos AVCs; 50% das mortes. Ocorre mais em negros Pico de incidncia ocorre entre 35 e 54 anos. HAS a causa mais freqente de HIP. Quando o paciente no apresenta histria de HAS, pensar em outras causas de HIP mandatrio.
MTODOS DIAGNSTICOS TRATAMENTO DE SUPORTE Evitar leses secundrias Controle da hipertenso arterial TRATAMENTO DA DITESE HEMORRGICA CONTROLE DA PIC Indicaes: Auxiliar na indicao cirrgica Hematomas extensos Sinais de hipertenso intracraniana Inundao ventricular Hematoams associados a comprometimento do nvel de conscincia.
CONVULSES TRATAMENTO CIRRGICO H indcios de que um intervalo menor que 7 horas, entre a HIP e a cirurgia, oferece melhor resultado. SITUAES DE RISCO Herniao Ventriculostomia Monitorizao da pupila
FATORES DE RISCO DE RUPTURA DE ANEURISMAS ESCALAS DE CARACTERIZAO CLNICA EM PACIENTES COM HSA Escala de Hunt-Hess; WNFS MTODO DIAGNSTICO TCC, Escala de Fischer. Puno lombar Arteriografia cerebral Ressonncia nuclear magntica (RNM).
Monitorizao
Doppler transcraniano (DTC) PIC Critrios de indicao de monitorizao da PIC na HSA: Graus clnicos IV e V Disfuno do tronco cerebral Mltiplas reas isqumicas reas ou metamos com efeito de massa Necessidade de teraputica agressiva Coma barbitrico Monitorizao do fluxo sangneo cerebral
Tratamento
Sala de emergncia: intubao orotraqueal; neurocirurgia. Em UTI Presso de Perfuso cerebral COMPLICAO Ressangramento Medidas para prevenir ressangramento
VASOESPASMO Definio e etiopatogenia Fatores de risco para vasoespasmo Quadro clnico Tratamento profiltico Tratamento do vasoespasmo instalado ANGIOPLASTIA HIDROCEFALIA AGUDA Epidemiologia Condutas e cuidados
HIDROCEFALIA SUBAGUDA E CRNICA CONVULSES COMPLICAES NO NEUROLGICA Pulmonares Cardacas Gastrointestinais HIPERTENSO INTRACRANIANA HIPONATREMIA