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Ulcera de Pressão
Ulcera de Pressão
Fisioterapia
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As lceras de presso so leses cutneas que surgem em resposta falta de irrigao sangunea adequada agresso pele que recobre a proeminncia ssea nas zonas em que foi comprimida, friccionada ou arrastada contra uma cama, uma cadeira de rodas, uma tala ou outra estrutura rgida durante perodo prolongado1. Esses tipos de leses mais comuns em pacientes acamados representam grande ameaa ao indivduo, pois, alm de causar desconforto, geram uma srie de distrbios no organismo, como a perda significativa de protenas orgnicas, fluidos e eletrlitos. Isso pode levar a um quadro de debilidade progressiva com conseqente baixa na resistncia imunolgica, o que pode possibilitar a entrada de microorganismos nocivos, como, por exemplo, estreptococos, estafilococos e Escherichia coli. Quando no fatais, essas infeces prolongam a doena e aumentam os dias de internao do paciente2. Em pessoas normais, sem comprometimento vascular, observa-se que a pele ricamente vascularizada. O grande aporte sangneo nesse tecido suficiente para suprir a demanda de oxignio necessria para o bom desempenho das clulas encontradas em todas as camadas. Se, por qualquer motivo, essa irrigao sangnea for interrompida por mais de duas horas, o tecido passa a sofrer um mecanismo de hipxia com conseqente morte tecidual. As clulas encontradas na epiderme so as primeiras a serem lesadas j que o fluxo sangneo que as supre normalmente precrio. Uma das causas mais freqentes do comprometimento da irrigao sangnea da pele a presso3.
Figura 1: Diagramas dos capilares sem excesso de presso e com excesso de presso. Fonte: http://www.eerp.usp.br/projetos/ulcera/index.html http://www.manualmerck.net/?url=/artigos/%3Fid%3D223. SMELTZER & BARE, 1994. 3 http://www.manualmerck.net/?url=/artigos/%3Fid%3D223.
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lceras de presso tm sido sinnimo de complicao para pacientes que permanecem muito tempo imobilizados em leito ou em cadeiras de rodas, portanto torna-se necessrio ao fisioterapeuta o entendimento dos mecanismos que levam ao desenvolvimento deste tipo de leso. Desta forma, este trabalho objetiva, por meio de reviso da literatura, relacionar os fatores de risco para o seu desenvolvimento, bem como as formas de preveno, os tipos de tratamento e o papel da fisioterapia neste processo.
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causa macerao da pele, reduzindo a resistncia, o que a predispe a traumas8. O paciente com capacidade de percepo de estmulos comprometida, como, por exemplo, estmulos tteis, apresenta grandes chances de desenvolver lcera de presso. A sensibilidade cutnea diminuda interfere diretamente na percepo da dor. Uma pessoa que no apresenta essa capacidade preservada torna-se incapaz de perceber mudanas na presso exercida sobre a pele ocasionada pelo mau posicionamento; dessa forma, fica impossibilitada de realizar mudanas de decbito que aliviariam a presso e, conseqentemente, evitariam o quadro isqumico que leva ulcerao9. No envelhecimento, diversas mudanas so observadas na pele e nas estruturas que lhe garantem suporte. Ocorre diminuio da massa corprea, o que pode ser notada pelo aspecto enrugado da pele, pela diminuio da resposta inflamatria frente a leses, pela reduo na quantidade de fibras elsticas com conseqente perda de tenso tecidual, pelo colgeno drmico diminudo em quantidade e qualidade, pela diminuio do tecido adiposo subcutneo. Os idosos tm diminuio no funcionamento de todos os sistemas corporais, o que leva diminuio na capacidade vital e conseqente fragilidade. Dessa forma, vrios pesquisadores apontam a idade avanada como fator de risco para o desenvolvimento de lceras de presso10.
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tinua hiperemiada. Outros sinais, como edema e calor, so evidenciados no local da leso. Nas lceras de grau II, j se evidencia a perda parcial da pele acometendo a epiderme, a derme ou ambas. A lcera superficial e apresenta-se como uma abraso, uma bolha ou uma cratera rasa. As lceras de grau III so leses mais profundas, em que se observa a destruio completa de todas as camadas da pele com formao de uma cratera profunda e, por vezes, larga. A de grau IV, a mais severa de todas, compromete no s a pele como tambm msculos e tecido sseo; nesse grau de leso, o risco de complicao elevado12.
Preveno
A preveno prioridade no controle das lceras de presso. As ulceraes profundas quase sempre podem ser evitadas adotando-se medidas simples, como, por exemplo, monitoramento constante da situao do paciente. Para a preveno das lceras de presso ser eficaz, so fundamentais a participao e a
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cooperao mtua entre os profissionais da rea de sade e os familiares dos pacientes. A cuidadosa inspeo diria da pele dos pacientes acamados permite detectar os primeiros sinais de ulcerao evidenciados pela vermelhido local13. A higiene corporal deve ser priorizada uma vez que, mida, a pele torna-se mais sensvel e suscetvel a leses. Outros cuidados dirios, como a mobilizao dos pacientes acamados (mudana de decbito), pelo menos, a cada 2 horas e de hora em hora para os dependentes de cadeira de rodas, so importantes para preveno. Devem-se usar travesseiros, toalhas e outros artifcios para apoiar tronco, membros superiores, sacro, ndegas e calcanhares (proeminncias sseas mais acometidas pelas lceras) e equipamentos apropriados para preveno, como colcho caixa de ovo, redutores de presso, cadeiras especiais, almofadas e outros14. contra-indicado o uso de almofadas que apresentam orifcio central, pois contribuem com o aumento da presso gltea com conseqente hipxia tecidual, o que facilita a formao de escara nessa regio. O paciente que permanece sentado por longos perodos deve levantar-se da cadeira a cada 15 minutos a fim de aliviar a presso. Aqueles que no conseguem levantar-se devem ser auxiliados por outra pessoa ou levados de volta para a cama.
http://www.manualmerck.net/?url=/artigos/%3Fid%3D223. DEALEY,2001. * Fonte: Guia para preveno de lcera de presso ou escara: orientao para pacientes adultos e famlias.
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Tratamento convencional
Para que se obtenha reparao tecidual satisfatria, necessrio favorecer condies locais por meio de terapia tpica adequada para viabilizar melhor cicatrizao. A terapia tpica de feridas fundamentada em estudos cientficos sobre as diferentes fases presentes no processo de reparao tecidual e delineada pelos seguintes princpios: remover tecidos necrticos e corpos estranhos do leito da ferida, pois esse tipo de material favorece a contaminao do tecido e dificulta a reparao do tecido lesado. Deve-se, tambm, identificar e eliminar processos infecciosos, absorver o excesso de exsudato, manter a ferida limpa e seca, manter mido o leito da ferida, promover isolamento trmico e proteger a ferida contra traumas e possveis contaminaes. A limpeza e a cobertura caracterizam as etapas da terapia tpica15.
Limpeza
A limpeza da ferida deve ser feita, de preferncia, utilizando-se mtodos que consistem na aplicao de lquidos anti-spticos procurando minimizar o risco de trauma mecnico ou irritao da leso. As solues utilizadas na limpeza devem ser aquecidas previamente para que a temperatura nas bordas da ferida no seja reduzida. Acredita-se que uma temperatura prxima da temperatura corporal, ou seja, aproximadamente 37 graus, ideal uma vez que estimula a multiplicao celular no local da leso acelerando e otimizando as fases de cicatrizao16. A limpeza deve ser feita sempre no incio da leso e deve ser repetida quando da troca de curativos. Materiais, como gaze, compressas ou esponjas so os mais indicados uma vez que minimizam o trauma local e a leso. Substncias citotxicas, como, por exemplo, gua oxigenada ou soluo base de hipoclorito de sdio (lquido de Dakin) devem ser evitadas, pois sua ao qumica retarda o processo de proliferao celular. A utilizao de soluo salina a 0,9 % a mais indicada para a limpeza da maioria das lceras de presso. A presso de irrigao deve ser empregada com seringas esterilizadas com agulhas que permitam alcanar a presso de, aproximadamente, 4 a 15 libras por centmetro quadrado. Acredita-se que, abaixo desse valor, a presso de irrigao seja insuficiente para a limpeza da ferida17.
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Desbridamento
O desbridamento o processo pelo qual objetos estranhos e tecidos noviveis so retirados do local da leso, limpando-a no intuito de proporcionar ambiente ideal para a cicatrizao18. O mais utilizado o autoltico, que consiste no uso das enzimas encontradas no organismo humano para remover o tecido necrtico. Essa forma de desbridamento quase nunca provoca dor, o que o torna mais confortvel e menos traumtico. Tem a ao lenta, mas bastante seletivo. Essa tcnica contra-indicada em caso de leses infectadas, em grandes reas de necrose e em pacientes imunodeprimidos. O desbridamento autoltico conseguido utilizando-se hidrocolides, hidrogel e filmes transparentes19.
Papana
Nos ltimos tempos, tem-se observado maior interesse por parte dos pesquisadores em relao ao de enzimas proteolticas no processo de limpeza de feridas infectadas, na retirada de material necrosado e na participao efetiva da recuperao do tecido lesado20. Em experimento cientfico utilizando a papana a 2%, demonstrou-se que essa substncia tem papel importante na reparao tecidual de leses cutneas uma vez que se observou melhora na fase de granulao da ferida com aumento local do nmero de fibroblastos e conseqente melhora na produo e na deposio de fibras colgenas se comparada s leses encontradas no grupo controle. A ao da papana teve papel importante nas primeiras fases de remodelagem das leses, garantindo melhor cicatrizao21. A soluo de papana a 2% tem sido utilizada no intuito de conseguir melhor granulao e maior epitelizao da ferida; solues a 10% so utilizadas no desbridamento de tecidos necrosados22. A papana utilizada no processo de amolecimento e remoo de tecido necrosado, particularmente em pacientes que se submeteram a procedimentos cirrgicos23.
http://www.eerp.usp.br/projetos/ulcera/index.html. YAMADA, 1999. 19 http://www.eerp.usp.br/projetos/feridas/tratpres.htm. 20 MONETTA,1987. 21 SANCHEZ et al. 22 SILVA, 2003. 23 SANCHEZ et al.
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e auxilia a eliminao de corpos estranhos e de material desvitalizado, por meio do estmulo dado microcirculao local33. A melhora na vascularizao observada com o uso da laserterapia, uma vez que sua ao no processo de neoformao vascular favorece a circulao sangnea local e o processo de reparao tecidual e promove acelerao da cicatrizao tecidual34. Os aparelhos a laser podem ser compostos por vrios gases, como o dixido de carbono (CO2), o diodo, o neodmio (Nd), o arseneto de glio (AsGa) e o de hlio-nenio (HeNe), sendo esse ltimo o mais empregado no processo de reparao de tecidos lesados35. Os equipamentos de laser hlio-nenio mais utilizados so constitudos por um tubo longo; em seu interior, encontram-se esses gases naturais em baixa presso, envoltos por mecanismo disparador de flash, que, quando acionados, excitam os tomos dos gases liberando quantidades crescentes de energia que liberam ftons direcionados, os quais emergem como feixe estreito atravs da extremidade do tubo. O laser de hlio-nenio emite radiao na regio de radiao visvel vermelha com comprimento de onda de 632,8 nm36. O laser teraputico tem efeito cicatrizante sobre o tecido cutneo uma vez que age sobre a matriz colgena, acelerando a produo de fibras colgenas e a reparao tecidual. Em estudo feito por Reddy et al, 1998, comprovou-se que a aplicao de laser de He-Ne em leses provocadas em ratos levou a aumento de at 26% das fibras colgenas quando comparadas com o grupo controle.
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superfcie da ferida em tcnica conhecida como varredura. A fonte emissora de irradiao laser deve ser mantida afastada a alguns centmetros da leso para que se evite contaminao da ferida39.
Dosagem
Uma das muitas incertezas sobre os efeitos teraputicos da radiao laser pairam sobre a dosagem ideal a ser utilizada durante as aplicaes. Nas pesquisas cientficas, tanto os valores de comprimento de onda quanto os de densidade de energia variam, no se encontrando uniformidade. Para Low & Reed, 2001, o laser vermelho deve ser utilizado em condies superficiais j que seu comprimento de onda promove mnima penetrao da irradiao nos tecidos, sendo indicado para o tratamento de leses superficiais, como, por exemplo, lceras de presso.
Consideraes finais
H muito tempo, as lceras de presso tm sido sinnimo de complicaes para aqueles pacientes que permanecem muito tempo imobilizados em leito ou em cadeiras de rodas. A literatura mostra que medidas simples so suficientes para evitar esse problema que, a cada ano, atinge milhares de pessoas. A preveno ainda a melhor forma de combate s lceras de presso, bastando, para tanto, melhor treinamento daqueles profissionais da rea de sade que convivem com o problema dia-a-dia e maior esclarecimento da populao em geral a respeito do assunto. Tratamentos mais eficazes podem ser implementados, por meio de novas pesquisas, no desenvolvimento de novos dispositivos que possam aliviar a presso de forma mais eficiente, medicamentos tpicos que controlem melhor os focos de infeco nas feridas j instaladas e, principalmente, estudos mais detalhados e mais confiveis sobre o verdadeiro potencial de medidas fisioterpicas, como a laserterapia no tratamento desse tipo de leso.
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