USO DA PAPANA EM PACIENTES PORTADORES DE LCERAS: UMA REVISO INTEGRATIVA DA LITERATURA APPLICABILITY OF PAPAIN ON PATIENTS WITH ULCERS: AN INTEGRATIVE

REVIEW LITERATURE

RESUMO A prtica baseada em evidncias uma abordagem que preconiza a utilizao de resultados de pesquisas na prtica clnica, sendo a reviso integrativa um de seus recursos. A presente investigao uma reviso integrativa que teve como objetivo buscar e avaliar as evidncias cientficas disponveis sobre a aplicabilidade da papana em pacientes portadores de lceras, no perodo de 1985 a 2009. Para a seleo dos artigos utilizou-se as bases de dados, PUBMED, MEDLINE/BVS, LILACS e COCHRANE, e a amostra desta reviso constituiu-se de 18 artigos. Aps anlise dos artigos includos na reviso os resultados dos estudos apontaram restringida produo cientfica de enfermagem e deficincia de estudos com forte evidncia do efeito teraputico da papana em feridas, sendo necessrias mais pesquisas com desenhos experimentais para a efetiva comprovao de sua eficcia. PALAVRAS-CHAVE: papana, lcera, enfermagem ABSTRACT The evidence-based practice is an approach that advocates the use of research findings into clinical practice, with an integrative review of its resources. This research is an integrative review aimed to look for and evaluate evidence on the applicability of papain in patients with ulcers in the period 1985 to 2009. To select the articles we used the databases PUBMED, MEDLINE / VHL, LILACS and COCHRANE, and the sample of this review consisted of 18 articles. After analyzing the articles included in the review the results of studies showed restricted nursing research and disability studies with strong evidence of the therapeutic effect of papain on wounds, requiring more research with experimental designs for actual evidence of their efficacy. KEYWORDS: Papain, Ulcer, nursing

INTRODUO Com o contnuo avano tecnolgico, percebe-se que a cada dia, surgem no mercado vrios produtos tpicos para o tratamento de feridas, porm, com um custo muito elevado. No Brasil, a opo de produtos para o tratamento de feridas sofre grande influncia econmica devido mdia de salrio mnimo e o baixo poder aquisitivo dos usurios do Servio nico de Sade, assim como os escassos recursos financeiros desse sistema1. Embora na vivncia acadmica, atravs de seminrios, congressos e palestras, possamos conhecer os diversos produtos que utilizam tecnologia avanada para o tratamento de feridas, na prtica, deparamo-nos com terapias tpicas que no mais, muitas das vezes, so abordadas, considerando que os produtos de ltima gerao demonstrados estejam ao alcance de todos1. Nesta perspectiva o papel do enfermeiro, no espao social e tcnico do tratamento de feridas, torna-se mais e mais complexo a cada dia, na medida em que necessita interligar os aspectos humanos, explicitados no atendimento ao paciente, enquanto indivduo nico em suas particularidades e simultaneamente s nuances do relacionamento interpessoal, normalmente dificultado em unidades de trabalho fechadas, estressantes e dinmicas, nas

quais os profissionais das mais variadas formaes interagem e mutuamente se interdependem. Esse avano do conhecimento no tratamento de feridas, tambm contribuiu para que profissionais de sade envolvidos neste cuidado pudessem revisar conceitos e prticas, e reconhecer que a leso apenas mais um aspecto dentro de um todo, que o ser humano2. Dessa forma, fundamental que cada portador de feridas seja visto como um ser nico e, cada caso exige avaliao especfica. No atendimento pessoa portadora de ferida, o enfermeiro deve avaliar o estado geral de sade do cliente e em especial as condies da leso. Disto depende a escolha do material adequado a ser utilizado, no sentido de ajudar o organismo a realizar o trabalho, que fundamentalmente endgeno3. Existe mais de 2.000 produtos para tratar feridas no mercado, o que torna a escolha do curativo correto uma tarefa difcil e desafiadora. Nesse sentido alguns fatores devem ser considerados4: - Fatores relacionados com a ferida e a pele adjacente etiologia, tamanho, profundidade, localizao anatmica, volume de exsudato, risco ou presena de infeco, condies da pele adjacente. - Fatores relacionados com o paciente condies nutricionais, doenas de base, necessidade de controle da dor, preferncias. - Fatores relacionados com o curativo indicao, contra-indicao, vantagens e desvantagens, disponibilidade, durabilidade, adaptabilidade, e facilidade de uso. Nos ltimos anos, a enfermagem tem aumentando o interesse em buscar evidncias cientficas para resolver problemas complexos da prtica assistencial, assim como outras reas da sade. Muitos produtos tm sido utilizados no tratamento de feridas, sem que a enfermagem conhea com exatido os mecanismos de ao e resultados do contato destas substncias como as leses. Rever a produo cientfica dos enfermeiros sobre a temtica pode contribuir para evidenciar o estado darte da apropriao, utilizao e desenvolvimento de tecnologias de cuidado na rea de tratamento de feridas na nossa profisso5. Diante do exposto, entre essas terapias tpicas que dispensam alta tecnologia avanada, fator que agrega valores impossibilitando sua aquisio por parte dos usurios dos servios e do prprio sistema nacional de sade, a papana se destaca pelo seu baixo custo final e consumo tanto na rede hospitalar quanto na rede municipal de sade. A papana a denominao dada enzima ou ao complexo enzimtico constitudo por um conjunto de proteases sulfidrlicas encontradas nas folhas, caule e frutos da planta Carica Papaya. O mecanismo de ao da papana provocar dissociao das molculas de protenas, resultando em debridamento qumico, serve como bactericida e bacteriosttico, antiinflamatrio, estimula a fora tnsil das cicatrizes e acelera o processo cicatricial. A papana indicada para o tratamento de feridas abertas, limpas ou infectadas e desbridamento de tecidos desvitalizados (necrticos)6. Em minha vivncia, na condio de estudante da graduao de enfermagem e bolsista CNPq, pude utilizar a papana em diversas feridas, sem, contudo conhecer, em profundidade, seus fundamentos cientficos sobre a indicao, ao, contra-indicao, e sem ter referncias de estudos que tenham, sistematicamente, confirmado seu poder teraputico no tratamento de feridas. No presente estudo, selecionou-se como mtodo um dos recursos da prtica baseada em evidncias, ou seja, a reviso integrativa da literatura, a qual possibilita a sntese e a anlise do conhecimento cientfico j produzido sobre o tema investigado. A construo da presente reviso integrativa foi fundamentada nos estudos que detalham esse mtodo de pesquisa7. Procurando contribuir e somar esforos para a melhoria da assistncia de enfermagem no tratamento de feridas, props-se a presente investigao com o objetivo de

avaliar as evidncias disponveis na literatura sobre a aplicabilidade da papana em pacientes portadores de lceras nas intervenes de enfermagem. MTODO Para a elaborao da presente reviso integrativa as seguintes etapas foram percorridas: estabelecimento da hiptese e objetivos da reviso integrativa; estabelecimento de critrios de incluso e excluso de artigos (seleo da amostra); definio das informaes a serem extradas dos artigos selecionados; anlise dos resultados; discusso e apresentao dos resultados e a ltima etapa consistiu na apresentao da reviso. Para guiar a reviso integrativa, formulou-se a seguinte questo: Qual a aplicabilidade da papana no tratamento de feridas? Para a seleo dos artigos foram utilizadas as seguintes bases de dados, a saber: PUBMED (National Library of Medicine), MEDLINE/BVS (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online/Biblioteca Virtual em Sade), LILACS (Literatura LatinoAmericana e do Caribe em Cincias da Sade) e The Cochrane Library Dessa forma, procurou-se ampliar o mbito da pesquisa, minimizando possveis vieses nessa etapa do processo de elaborao da reviso integrativa. A fim de estabelecer a amostra dos estudos selecionados para a presente reviso integrativa foram estabelecidos os seguintes critrios de incluso: artigos cientficos que retratam a utilizao da papana no tratamento de feridas, artigos cientficos indexados nas bases de dados: PUBMED, MEDLINE/BVS, LILACS e COCHRANE, artigos cientficos publicados entre o perodo de 1985 a 2009, nos idiomas: ingls, portugus e espanhol. Em virtude das caractersticas especficas para o acesso s bases de dados selecionadas, as estratgias utilizadas para localizar os artigos foram adaptadas para cada uma, tendo como eixo norteador a pergunta e os critrios de incluso da reviso integrativa, previamente estabelecidos para manter a coerncia na busca dos artigos e evitar possveis vieses. A busca foi realizada pelo acesso on-line no perodo de junho e julho de 2010 e, utilizando os critrios de incluso, a amostra final desta reviso integrativa foi constituda de 18 artigos. Para a anlise e posterior sntese dos artigos que atenderam aos critrios de incluso foi utilizado um quadro sinptico especialmente construdo para esse fim, que contemplou os seguintes aspectos, considerados pertinentes: nome da pesquisa; ano; nome dos autores; tipo de estudo; objetivo do estudo; resultados/concluses. A apresentao dos resultados e discusso dos dados obtidos foi feita de forma descritiva, possibilitando ao leitor a avaliao da aplicabilidade da reviso integrativa elaborada, de forma a atingir o objetivo desse mtodo, ou seja, impactar positivamente na qualidade da prtica de enfermagem, fornecendo subsdios ao enfermeiro na sua tomada de deciso cotidiana. RESULTADOS E DISCUSSO Na presente reviso integrativa, analisou-se 18 artigos cientficos que atenderam rigorosamente seleo da amostra previamente estabelecida e, a seguir, apresentar-se- nos quadros a sntese desses artigos cientficos selecionados, segundo nome da pesquisa; ano; nome dos autores; tipo de estudo; objetivo do estudo; resultados/concluses peridicos, nas quatro bases de dados: PUBMED, MEDLINE/BVS, LILACS e COCHRANE. No Quadro 1 segue-se a apresentao da sntese dos trs artigos cientficos selecionados no PUBMED. No Quadro 2 segue-se a apresentao da sntese do artigo cientfico selecionado no MEDLINE/BVS. No Quadro 3 segue-se a apresentao da sntese

dos treze artigos cientficos selecionados no LILACS. Por fim, no Quadro 4 segue-se a apresentao da snteses dos dois artigos cientficos selecionados no COCHRANE. Quadro 1 - Apresentao da sntese perodo 1995-2005. Natal/RN, 2010. Ttulo Autores Ano Tipo de estudo Wound treatment: Pereira AL, scientific production Bachion MM. analysis published in the Reviso Revista Brasileira de bibliogrfica Enfermagem from 1970- sistematizada 2003 2005 dos artigos cientficos selecionados no PUBMED, Objetivo Analisar a produo cientfica acerca da utilizao de produtos no tratamento de feridas, publicada na REBEn de 1970 a 2003. Resultados/Concluses Os resultados encontrados denotam efeitos positivos da utilizao dos produtos estudados como papana, prpolis, acar, bota de Unna, carvo ativado, dentre outros. Os temas abordados nas pesquisas publicadas na REBEn durante o perodo estudado foram o uso de papana tanto em feridas abertas no geral como em feridas infectadas (2 estudos) A papana parece ser eficaz no desbridamento de tecido necrtico, debelando a infeco da ferida, e proporcionando uma ferida granular adequada para a aplicao de um enxerto de pele de espessura adequada. Possveis mecanismos de ao incluem a atividade de enzimas proteolticas da papana, bem como uma atividade antimicrobiana, embora os estudos ainda sejam necessrios. Observou-se que setenta e duas horas aps o tratamento, houve uma reduo considervel de secreo purulenta, e que o tempo mdio de cicatrizao das leses foi de trinta dias no tratamento aplicado, principalmente na irrigao contnua com soluo de papana a 1%.

The treatment of Starley paediatric burns using Mohammed Schneider topical papaya. Bickler SW. 1999

IF, Utilizar a Carica P, papaya como o G, principal componente para curativos de queimaduras em Ensaio clnico crianas.

Use of papain in visceral infections/ Uso de papana em infeces de vsceras 1995

Rogenski NM, Guedes ML, Baptista CM, Costa LD. Estudo de caso

Abordar a experincia de utilizao da papana para irrigao de vsceras em pacientes com infeco grave.

Quadro 2 - Apresentao da sntese dos artigos cientficos selecionados no MEDLINE/BVS, no ano de 2009. Natal/RN, 2010 Objetivo Resultados/Concluses Ttulo Autores Ano Tipo de estudo Study on the Shi L, Ermis R, Avaliar a resposta Os dados das primeiras 5 horas de debridement efficacy Lam K, Cowart J, dose da enzima testes in vitro mostraram que a of formulated Attar P, Aust D. (papana) atividade desbridante aumentou enzymatic wound utilizando ferida com a concentrao da papana. Os debriding agents by in In Vitro artificial in vitro e resultados histolgicos da bipsia vitro assessment using sunos com em amostras in vivo mostraram artificial wound eschar queimaduras que doses de enzimas acima de 800

and by an in vivo pig model. 2009

trmicas in vivo.

e 1.600 U / mg tem o sucesso alcanado. Tecido de granulao, de maturidade e reepitelizao exibiram correlao com a dose da enzima. Os resultados indicam que o substrato AWE (um preparado para converso enzimtica do fibrinognio em fibrina na presena de colgeno, fibrina e elastina, para formar um insolvel planar) pode ser utilizado para prever a eficcia do desbridamento alcanando a correlao in vitro para a avaliao in vivo.

Quadro 3 - Apresentao da sntese dos artigos cientficos selecionados no LILACS, perodo 1986-2009. Natal/RN, 2010 Objetivo Resultados/Concluses Ttulo Autores Ano Tipo de estudo In vitro safety Lopes PS, Ruas Investigar a Aps 24 horas de contato entre a assessment of papain GW, Baby AR, segurana da pele a soluo de papana, on human skin: A Pinto papana, utilizando mudanas ocorreram nos qualitative Light and CASO,Watanabe I, pele humana corneossomos, no entanto, as Transmission Electron Velasco MVR, exposta a enzima amostras em contato por 24 horas Microscopy (TEM) Kaneko TM. em diferentes no evidenciaram alteraes study/ Avaliao in perodos de tempo relevantes comparadas com o vitro da segurana de Estudo in vitro de contato controle. Os resultados indicaram uso da papana em pele que a papana poderia ser humana: Estudo seguramente aplicada sobre a pele. qualitativo por microscopia de luz e eletrnica de transmisso (MET) 2008 Tratamento de leso Gonalves AC, Relatar um caso de Concluiu-se que o uso da papana, por piomiosite tropical: Anselmo AM, leso por do leo de girassol in natura relato de caso/ Simo CMF, Piomiosite Tropical associados Cmara Hiperbrica Treatment of lesion by Pelegrini A, Poletti em regio gltea, contriburam para a acelerao do tropical pyomyositis: NAA, Sabbag AFF. tratado com processo cicatricial, tendo a papana gel 3 por cicatrizao da ferida ocorrido em case report cento, e aproximadamente quatro meses. 2008 Relatos de casos posteriormente, Observou-se ainda, a importncia leo de girassol in do papel do enfermeiro para a natura, associado conduo do caso. Cmara Hiperbrica. A aplicabilidade da Salom GM, Descrever o Pode-se concluir que o emprego da papana no tratamento Arbage CC. planejamento e as papana em p, a 100 por cento em de lcera por presso aes da tecido necrtico realiza o de calcneo: relato de enfermagem no debridamento autoltico, sem

experincia/ The Estudo de um caso aplicability of papain in the treatment of ankle pression ulcer: an experience report 2008

cuidado ao paciente com lcera por presso em regio calcnea utilizando papana em p a 100 por cento e 2 por cento.

O enfermeiro frente ao Salom GM. paciente com leso neuroptica: relato de Relatos de casos experincia/ The Nurse in face to the patient with naturopathic injury: experience report 2007

Avaliar a evoluo do tratamento de um paciente diabtico com Neuropatia, relatando os efeitos do uso da papana e do cido Graxo Essencial (AGE) na acelerao do processo de cicatrizao. Reviso de estudos Ferreira AM, -Compilar estudos clnicos de Oliveira KA, realizados por enfermagem: Vieira LC, Rol JL. enfermeiros utilizao de papana brasileiros ou para o tratamento de Reviso graduandos de de feridas/ Literature literatura enfermagem na review of nursing literatura nacional e clinical studies: the use indexados nos of papain for the Bancos de Dados de Enfermagem, treatment of wounds Bibliogrficos da 2005 Universidade de So Paulo e Literatura LatinoAmericana em Cincias da Sade. -Averiguar as evidncias disponveis sobre a utilizao da papana. Interao enfermeira- Coutinho VL. Criar e avaliar a cliente e utilizao de eficcia da papana associada ao Descritivo tecnologia do silicato de magnsio: cuidado que alia uma tecnologia de interao cuidado de feridas/ enfermeira-cliente Nursing-patient e a utilizao da interaction and papana associada

necessidade de debridamento cirrgico e 2 por cento em tecido de granulao acelera a epitelizao, podendo ser um mtodo facilitador no processo de cicatrizao da ferida. Em funo desses achados, a rotina institucional foi alterada, preconizando-se esses produtos. Apesar da amostra estudada no ser significativa, observou-se uma tima melhora da ferida com estes produtos e que a papana e o AGE so valiosos recursos teraputicos no tratamento de leses. Este trabalho nos possibilitou realizar uma avaliao da ferida, que contribuiu para a realizao das intervenes e a escolha do produto apropriado. Foram analisados sete artigos de 1987 a 2000. Constatou-se reduzida produo cientfica de enfermagem e ausncia de estudos com forte evidncia do efeito teraputico da papana em feridas, sendo necessrias mais pesquisas com desenhos experimentais para a efetiva comprovao de sua eificcia.

Os resultados segundo o ndice de aproveitamento, utilizando como critrio o percentual de comparecimento s consultas agendadas e realizao do curativo em domiclio e no consultrio, permitiu destacar dois grupos, o A (9 sujeitos, aproveitamento parcial,

papain's utilization associated with magnesium silicate: a wounds care technology 2004

ao silicato magnsio maximizao cicatrizao feridas.

de na da de

Aplicao tpica de papana em lceras cutneas de pessoas com diabetes/ Cutaneous ulcers in people with diabetes: treatment with Papain Topical Solution 2000

Prochnow AG, Avaliar os Carneiro M, Ethur benefcios teraputicos dos ABM. curativos das leses Estudo exploratrio de indivduos com diabetes, frente ao e prospectivo tratamento com soluo tpica de papana a 2%, num perodo de nove meses do ano de 1997

O uso da papana a 2 por cento nas leses provocadas pela Sndrome de Fournier: a propsito de 14 casos/ The use of papain solution 2 por cento in Fornier Syndrome lesions: repport of 14 cases studies 1998

Rogenski NMB, Baptista CMC, Sofia MH. Relato de casos

Descrever os efeitos do uso de Papana a 2 por cento nas leses provocadas pela Sndrome de Fournier.

Uso da papana na lcera plantar/ The use of papaine on plantar ulcers 1996

Otuka ES, Pedrazzani ES, Pioto MP. Relato de caso

Contribuir para a diminuio da incapacidade em hansenase e as contnuas recidivas

74,7% de presena nas consultas previamente agendadas e 95,3% de realizao dos curativos) e o B (11 sujeitos, 100%). Este resultado demonstra a eficcia da tecnologia de cuidado no que se refere a regresso dos sinais inflamatrios e auxilia positivamente no processo de cicatrizao. Dos nove pacientes analisados e tratados, o local mais frequentemente afetado foram os membros inferiores, em 66,7% das leses. Com causa das leses, 77,8% foram decorrentes de um trauma. As leses apresentavam-se de reas variadas com uma mdia de 7,0 cm2. Da amostra,55,6% dos pacientes tiveram suas leses cicatrizadas, sendo a mdia de tempo de cicatrizao das leses de 7,2 semanas. Este estudo demonstrou uma melhora clnica e estatstica das leses cutneas de indivduos com diabetes quando tratadas com soluo de papana e medidas gerais. Foram estudados 14 pacientes (total registrado nos 4 anos) e identificadas as caractersticas gerais da patologia, nmero de debridamentos, tempo mdio de internao, microorganismos encontrados nas leses e complicaes registradas Utilizaram a soluo da papana a 2% em leses provocadas pela Sndrome de Fournier, e verificou que o uso desta soluo um mtodo facilitador na cicatrizao de feridas, acelerando a recuperao e reduzindo acentuadamente a necessidade de desbridamentos cirrgicos sucessivos. Analisando e comparando os dados obtidos antes e aps o tratamento, conclumos que durante o tratamento foi observada uma maior adeso dos pacientes ao

Aspectos morfolgicos e morfomtricos da reparao tecidual de feridas cutneas de ratos com e sem tratamento com soluo de papana a 2 por cento/ Morphological and morphometric aspects of tissue repair of the rat cutaneous wound with and without treatment with 2 percento papain solution 1993 Uso da papana nos curativos feitos pela enfermagem 1987

Sanchez Neto R, Barone B, Teves DC, Simes MJ, Novo NF, Juliano Y. Grupo controle

de lceras plantares, atravs da utilizao de um mtodo de tratamento com o uso da papana e aes de educao em sade Estudar a reparao tecidual de feridas cutneas de ratos, com soluo de papana a 2%, uso tpico.

mesmo, uma cicatrizao mais rpida em relao a outros mtodos utilizados anteriormente e uma maior interao com o paciente.

Realizou-se um estudo comparativo entre os dois grupos de ferida atravs de anlise histolgica e histomtrica, para contagem de leuccitos, fibroblastos e fibras colgenas, e os dados obtidos da histometria foram submetidos anlise estatstica. Observou-se que os animais tratados com a soluo de papana apresentaram um tecido de granulao mais exuberante do que o grupo controle.

Monetta L. Descritivo

Avaliar o uso da papana em solues de continuidade nas escaras e outras etiologias.

Uma forma de tratamento de leses cutneas com papana e sacarose/ A form of treatment of skin lesions with papain and saccharose

Masini E, Calamo Acompanhar em ratos e seres MA. humanos o tipo de cicatrizao e seu Estudo tempo de evoluo comparativo nas mais diversas leses utilizando

No decorrer do tratamento, aps desbridamento da leso pela prpria papana, observou-se diminuio progressiva da secreo e crescimento do tecido de granulao, bem como aparecimento de tecido cicatricial que aumentou de fora para dentro. Os resultados apresentam a facilidade deste uso indicando a excelente ao bioqumica da papana quando utilizada nas leses da pele e escaras. Conclui divulgando um valioso recurso teraputico que auxilia nos cuidados de enfermagem aos pacientes portadores de leses da pele. O material empregado para o tratamento, quando feito, foi associao da papana e sacarose. O resultado foi considerado timo uma vez que as leses, em mdia, eram de 2,5cm, e o tempo de cicatrizao de, em mdia, 3,5 dias

1986

papana e sacarose

Quadro 4 - Apresentao da sntese dos artigos cientficos selecionados no COCHRANE, perodo 1999-2008. Natal/RN, 2010 Objetivo Resultados/Concluses Ttulo Autores Ano Tipo de estudo Enzymatic wound Raimundo J, Gray Identificar Evidncias limitadas sugerem que a elementos papana, uma pomada base de debridement M. relacionados com uria remove material necrtico de eficcia da lceras de presso mais 2008 Reviso sistemtica a colagenase e da rapidamente do que pomada de uria-papana na colagenase, mas o progresso em remoo de direo a cicatrizao parece ser tecidos necrticos equivocado. do leito da ferida e seu impacto sobre a cicatrizao de feridas. A prospective Alvarez OM, Avaliar e A pomada de papana foi randomized clinical Fernandez OA, comparar a significativamente mais eficaz (p trial of papain-urea for Davis SC, capacidade eficaz <0,0167) do que a pomada de the debridement of Cazzaniga AL, de duas pomadas colagenase em reduzir a quantidade para de tecido necrosado em cada um pressure ulcers Pacheco H. desbridamento dos trs prospectivos determinados 1999 Estudo prospectivo, qumico comercial para avaliaes semanais. paralelo, o grupo para remover o Desenvolvimento de tecido de tecido granulao nas feridas tratadas com randomizado desvitalizado e papana uria foi significativamente promover a maior em comparao com as granulao nas feridas tratadas com colagenase.No lceras de presso entanto, o aumento geral na que necessitava de quantidade de tecido epitelial desbridamento. associado com as feridas tratadas com papana-uria no preveem uma taxa significativamente diferentes de reduo da rea da ferida real. Embora a pomada debridante de papana-uria apresente algumas vantagens claras sobre a pomada colagenase, uma concluso cientfica forte no pode ser feita. Na presente reviso integrativa, analisou-se dezoito artigos que atenderam aos critrios de incluso previamente estabelecidos e, a seguir, apresentar-se- um panorama geral dos artigos avaliados.

Tabela 01- Distribuio das referncias indexadas encontradas, excludas e selecionadas nas bases eletrnicas de dados, Natal, 2010. Base de dados N de artigos N de artigos N de artigos pesquisada encontrados excludos selecionados PUBMED 131 128 03 MEDLINE/BVS 21 20 01 LILACS 90 78 12 COCHRANE 38 36 02 Total 280 262 18 Fonte: PUBMED, MEDLINE/BVS, LILACS, COCHRANE Em relao ao tipo de revista nas quais foram publicados os artigos includos na reviso, onze foram publicados em revistas de enfermagem geral, dois em revistas mdicas e cinco foram publicados em revistas de outras reas da sade. Tabela 02 Distribuio das referncias indexadas de acordo com o delineamento do estudo, Natal, 2010. Caracterstica N % Delineamento do estudo Reviso sistemtica 01 5,6 Ensaios clnicos randomizados 02 11,1 Relato de casos 06 33,3 Estudos descritivos 03 16,7 Reviso da literatura 02 11,1 Pesquisa animal/in vitro 04 22,2 Total 18 100 Dos artigos cientficos apresentados, sete foram desenvolvidos em instituies hospitalares, uma em Centro de Sade, um a nvel domiciliar, duas so revises de literatura e no h local de desenvolvimento e cinco no foi possvel indicar a instituio. Em relao ao objeto da presente reviso integrativa, ou seja, a aplicabilidade da papana em pacientes portadores de lceras, no perodo de 1985 a 2009, observou-se nos artigos um consenso quanto ao uso da papana no tratamento de feridas pela enfermagem considerando sua ao estimulante no processo de desbridamento e cicatrizao. No Brasil, Monetta8 foi a precursora a reproduzir cientificamente os resultados da aplicabilidade da papana no tratamento de feridas, utilizando, inicialmente, a fruta in natura e, posteriormente, a soluo de papana. No entanto, o uso da papana j consagrado na literatura internacional desde a dcada de 501. A papana tem sido utilizada em diversos tipos de feridas com pacientes de diferentes caractersticas e faixas etrias, sendo que todos os trabalhos analisados demonstram sua ao positiva na estimulao do processo de cicatrizao e ausncia de efeitos colaterais5, 8-13. Vale salientar que pacientes que tm reao alrgica ao ltex podem apresentar similar reao papana. No entanto os que no apresentam esta reao seguramente podem utilizar a papana aplicada sobre a pele14. Esse fator importante com relao utilizao da papana, principalmente na sua eficcia no desbridamento autoltico11, 15,16. Em dois estudos17, 18, o uso da papana com uria remove material necrtico mais rapidamente do que a pomada colagenase, mas o progresso em direo a cicatrizao parece ser equivocado, uma vez que a uria potencializa a atividade da papana e esta pode prejudicar a reduo da rea da ferida real. Tal substncia auxilia a remoo de exsudatos inflamatrios e restos necrticos ou purulentos, reduzindo o perodo de reparao do tecido, alm de no prejudicar o tecido

perilesional. Tambm facilita a contrao e a aproximao das bordas da ferida, tornando-a mais prxima da estrutura original com um melhor resultado esttico. Dessa forma, a papana agiria digerindo restos teciduais e constituintes insolveis do exsudato inflamatrio (fibrina, desoxirribonucleoproteinas derivadas dos ncleos das clulas mortas ou degeneradas) que resultam em peptdeos, os quais so quimiotticos para os fibroblastos, estimulando precocemente a fibroplastia8-13. O tempo da cicatrizao da leso outro fator importante discutido entre os autores. Em vrios estudos 10-12, 16, 19, 20 o tratamento com papana possibilitou a diminuio no tempo de cicatrizao e epitelizao da leso. Salom21, associou a papana ao AGE, observando que estes produtos so valiosos recursos teraputicos no tratamento de leses. Outras caractersticas dessa substncia seu poder antiinflamatrio, bacteriosttico e bactericida9, 22, 23. Em inflamao aguda, como a causada por infeco nas vsceras, a utilizao da papana na irrigao, ocasionou uma reduo considervel de secreo purulenta e com isso foi debelada a infeco local22, 23. Por ser uma enzima proteoltica, a papana poderia agir destruindo o tecido sadio, no entanto, isso no ocorre devido presena de uma antiprotease plasmtica, a anti-tripsina, que impede sua ao proteoltica em tecidos considerados normais, fato que no ocorre no tecido desvitalizado que no possui esta antiprotease 1,2. Cabe destacar que, se a concentrao da enzima superar esta antiprotease, ocorrer destruio do tecido sadio que poder ser visualizado atravs do sangramento e relato de dor pelo paciente. Na teraputica de feridas, a papana utilizada sob vrias formas farmacuticas, como p, gel, creme e soluo na concentrao de 2 a 5%1, 11-13. Outras concentraes podem ser utilizadas como 10% para tecidos com necrose e de 4 a1% para tecido fibrinoso ou de granulao. Ao contrrio do que muitos pensam, a papana pode ser utilizada durante todas as fases da cicatrizao, variando apenas sua concentrao1. Nos estudos9-11, 13, 14, 16 analisados, o uso da papana foi exclusivamente na forma de soluo em p, diluda em gua destilada ou soluo fisiolgica a 0,9%, com recomendao unnime de aplicao imediata aps o seu preparo. Outra forma de utilizao da papana no tratamento de feridas atravs do gel. Essa apresentao vantajosa quando se trata de teraputica de feridas, uma vez que mantm seu ambiente mido, condio primordial para o processo de cicatrizao, alm de evitar o inconveniente do seu preparo no momento da aplicao; distribui-se facilmente, no excedendo os limites da leso, e apresenta a vantagem de ser facilmente removida da leso por meio da lavagem com soluo fisiolgica19, 24. Na maioria dos trabalhos pesquisados o enfermeiro apresenta papel importante no uso da papana para o tratamento de feridas1, 5, 8, 12, 21, 23. Geralmente fica a cargo deste profissional a execuo, superviso, observao e coleta de dados. Em alguns estudos16, 21 esta interveno possibilitou a realizao de algumas alteraes na rotina institucional e a escolha do produto apropriado. CONCLUSES Dos 280 artigos encontrados, 18 se encaixaram nos critrios de incluso prestabelecidos. A base de dados que mais favoreceu com a nossa coleta foi o Lilacs com 12 artigos. O mtodo de estudo mais utilizado foi o relato de caso com 06 artigos. Em relao ao tipo de revista nas quais foram publicados os artigos includos na reviso, 11 foram publicados em revistas de enfermagem geral. Dos artigos cientficos apresentados, 07 foram desenvolvidos em instituies hospitalares. De acordo com este estudo de reviso integrativa, observa-se que h um consenso quanto ao uso da papana no tratamento de feridas pela enfermagem considerando sua ao estimulante no processo de cicatrizao. Parece que esta enzima j aceita como agente

cicatrizante no tratamento de feridas, uma vez que os estudos, de enfermagem, remontam s dcadas de 80 e 90 do sc. XX. Os estudos analisados foram predominantemente estudos de caso e em animal/in vitro, sendo que, freqentemente, omitem dados dos pacientes, de suas feridas e formas de avalilas. Outro ponto importante do efeito da papana na cicatrizao de feridas comprovar sua ao antibacteriana referente s diversas cepas, fato no encontrado em nenhum estudo analisado. Com relao forma farmacutica, observa-se que a formulao gel, embora padronizada desde 1993, no foi utilizada/avaliada nos estudos analisados quanto ao conforto, dor, facilidade de aplicao e evoluo da ferida. Assim, as solues utilizadas pelos autores eram aplicadas embebendo gazes e deixando-as nas feridas por diferentes perodos. Questiona-se essa conduta, haja vista que, para ocorrer desbridamento, se faz necessrio meio mido, uma vez que a enzima ativa.19,24 Tornam-se necessrios estudos conduzidos com maior rigor metodolgico de forma a obter evidncias mais fortes de sua eficcia e a padronizao de sua utilizao, nas diferentes fases da cicatrizao, pois as recomendaes referentes s concentraes no so baseadas em resultados de pesquisas. Dessa forma, o enfermeiro tem competncia para realizar estudos que envolvam a cicatrizao das feridas, pois, alm de possuir conhecimentos adquiridos na graduao e poder especializar-se na rea de cuidados de feridas, diariamente, entra em contato com pacientes portadores dessas afeces e, freqentemente, conduz o tratamento. No entanto, isso s poder ser eficiente/eficaz se suas condutas forem norteadas por resultados de pesquisas. REFERNCIAS 1.FERREIRA AM; OLIVEIRA K et al. Reviso de estudos clnicos de enfermagem: utilizao de papana para o tratamento de feridas. Rev. enferm. UERJ 2005; 13(3): 382-389. 2. Dantas Filho VP. Aspectos ticos do tratamento de feridas. In: Jorge AS, Dantas SRPE. Abordagem multiprofissional do tratamento de feridas. So Paulo (SP): Atheneu; 2003. p. 710. 3. Bajay JM, Jorge AS, Dantas SRPE. Tcnicas bsicas para a realizao de curativos no mbito hospitalar. In: Jorge AS, Dantas SRPE. Abordagem multiprofissional do tratamento de feridas. So Paulo (SP): Atheneu; 2003. p. 69-79. 4. Hess CT. Tratamento de feridas e lceras. Rio de Janeiro (RJ): Reichmann & Affonso Ed; 2002. 5.PEREIRA AL; BACHION MM. Wound treatment: scientific production analysis published in the Revista Brasileira de Enfermagem from 1970-2003. Rev Bras Enferm. 2005 MarApr;58(2):208-13 6.BAJAY, H.M. et al. Curativos e coberturas para o tratamento de feridas. In:Abordagem Multiprofissional do Tratamento de Feridas. So Paulo: Editora Atheneu, 2003. 7.CULLUM, N.; CILISKA, D.; HAYNES, R. B.; MARKS, S.; traduo Ana Thorel. Enfermagem Baseada em Evidncias: uma introduo. Porto Alegre: Artmed, 2010.

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