Instituto Tocantinense Presidente Antônio Carlos

Faculdade de Medicina de Araguaína

Monitoria da disciplina Patologia Especial I

Primeiro semestre de 2005

Quinta reunião

Endocardite Bacteriana

Monitores responsáveis: Wellington Nunes de Freitas (autor) e Bruno Cardoso Barbosa

(revisor)

Professor: Dr. José Geraldo Rigotti de Faria

I - Objetivos:

1 Definir endocardite infecciosa;

2 Citar os três patógenos que freqüentemente estão envolvidos na endocardite infecciosa;
3 Citar os dois locais mais usualmente acometidos;
4 Citar quatro fatores predisponentes relevantes clinicamente na endocardite infecciosa;
5 Citar quatro fatores de risco que se destacam na endocardite infecciosa;
6 Diferenciar sob o critério, patogenético, clínico, prognóstico endocardite infecciosa aguda
da subaguda;
7 Relatar quatro possíveis manifestações clínicas freqüentes desta patologia;
8 Citar três complicações relevantes, sob o ponto de vista clinico que podem ocorrer na
endocardite infecciosa.

II - Desenvolvimento:

Bloco 1:

“A endocardite caracteriza-se pela vegetação, uma lesão que resulta da deposição de

plaquetas e de fibrina sobre a superfície endotelial do coração. A causa mais comum consiste
em infecção, sendo o patógeno habitual constituído por diversas espécies bacterianas, cujas
colônias microscópicas se encontram mergulhadas embaixo da superfície de fibrina.
Entretanto, outros tipos de microorganismos, como por exemplo, os fungos, podem estar
envolvidos, razão pela qual o termo geral endocardite infecciosa é preferido à endocardite
bacteriana”.GILL, Gordon N. et al. Cecil: Tratado de Medicina Interna. 20. ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 1997. p. 1018.
1.1 Defina endocardite infecciosa.

1.2Cite os três patógenos que freqüentemente estão envolvidos na endocardite

infecciosa.

1.3 Cite os 2 locais mais usualmente acometidos.

Patologia Especial I - Primeiro semestre de 2005 – Endocardite Bacteriana

 Bloco 2:

“A endocardite infecciosa pode desenvolver-se em valvas anteriormente normais;

entretanto, diversas anormalidades cardíacas e valvares predispõem a essa forma de infecção.
No passado, a cardiopatia reumática era o principal constituinte; todavia, hoje em dia, outros
fatores também participam de forma relevante como: a valva mitral mixomatosa, a estenose
valvar calcificada degenerativa, a valva aórtica bicúspide e a valvas artificiais. Os fatores do
hospedeiro, como neutropenia imunodeficiência terapia imunossupressora, diabetes mellitos e
drogas endovenosas constituem in fluências predisponentes”.
COTRAN, Ramzi; KUMAR, Vinay; COHINS, TUCKER. Robbins: Patologia estrutural e
Funcional. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000. p. 515.

2.1 Cite 4 fatores predisponentes, relevantes sob ponto de vista clínico, envolvidos na
endocardite infecciosa.

Bloco 3:

“A bacteremia transitória, que constitui um evento comum, ocorre em conseqüência de

traumatismos da pele ou das mucosas normalmente carregadas de flora endógena. Os locais
em que a mucosa apresenta fora endógena densa são o sulco gengival, a orofaringe, o íleo
distal e o cólon, a parte distal da uretra e vagina. Certos procedimentos médicos ou cirúrgicos
que provocam traumatismos da pele ou das mucosas podem ser acompanhadas de bacteremia”
GILL, Gordon N. et al. Cecil: Tratado de Medicina Interna. 20. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 1997. p. 1020.

3.1 Cite 4 fatores de risco freqüentes que se destacam na endocardite infecciosa

Bloco 4:

“Tradicionalmente, a endocardite foi classificada em bases clínicas nas formas aguda e

subaguda. Essa divisão expressa o espectro de gravidade da doença e seu tempo,
determinados, em grande parte, pela virulência do microrganismo infectante e pela presença
de cardiopatia subjacente”.
COTRAN, Ramzi; KUMAR, Vinay; COHINS, TUCKER. Robbins: Patologia estrutural e
Funcional. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000. p. 515.

4.1 Diferencie sob ponto de vista patogenético, clínico e prognóstico endocardite

bacteriana aguda da subaguda.

Bloco 5:

1- Identificação: R.V.L, 26 anos, masculino, pardo, desempregado, brasileiro, natural

de Redenção(PA), reside em Belém do Pará.

2- Queixa principal: “Falta de ar”.

3- H.D.A: Paciente chega ao Hospital Regional de Araguaína, apresentando dispnéia

de repouso; refere-se inicio súbito a cerca de 1h e agravamento à movimentação no
Patologia Especial I - Primeiro semestre de 2005 – Endocardite Bacteriana
 leito e ao deitar, acompanhada de hemoptise em média quantidade. Acompanhante
relata que este apresentava um quadro de febre diária há aproximadamente 40 dias,
moderada (38), vespertina e noturna, associada à calafrios, sudorese, mialgia,
artralgia, astenia e emagrecimento, suspeitando de dengue paciente ficou em casa de
repouso esperando a melhora. Refere-se ainda que há aproximadamente 60 dias este
teve uma lesão de aspecto ulcerativa e purulenta na perna.
Nega episódios anteriores de dispnéia, ortopnéia, dispnéia paroxística noturna,
edema de MMII, tosse, dor torácica.

4- H.P.P: Acompanhante refere-se que este teve caxumba e varicela na infância. Nega
HAS, diabetes mellitos, cardiopatia, internação anterior, transfusão sanguínea e
cirurgia prévia.

5- H.P.F: Acompanhante relata que pais e irmãos do paciente são hígidos.

6- H.F.S: Acompanhante relata boas condições de moradia. Alimentação

quantitativamente e qualitativamente satisfatórias. Tabagista há 8 anos (6
cigarros/dia). Etilista há 10 anos ( não sabe relatar o tipo e a freqüência). Usou
drogas ilícitas por 6 anos (endovenosa) parando há 1 ano.

Diagnóstico: Endocardite infecciosa.

Caso Clínico fictício

5.1 De acordo com a história clínica, qual possivelmente é a valva mais afetada?

5.2 Baseado no caso clínico, cite 4 manifestações clínicas presentes na endocardite

infecciosa.

5.3 Com base no caso clínico, cite 3 possíveis complicações da endocardite bacteriana.

III - Referências bibliográficas:

1) COTRAN, Ramzi; KUMAR, Vinay; COHINS, TUCKER. Robbins: Patologia

estrutural e Funcional. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000. p. 515..

2) GILL, Gordon N. et al. Cecil: Tratado de Medicina Interna. 20. ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 1997. p. 1018.

3) www.cardiol.br

IV - Referências bibliográficas complementares:

1) www.manuaisdecardiologia.med.br/ Endocardite/endoc1.shtml

2) www.msd-brazil.com/msd43/m_manual/mm_sec3_21.htm

3) www.medicina.ufmg.br/edump/clm/endocar1.htm

V - Abstracts dos artigos científicos recomendados:

Cochrane Database Syst Rev. 2004;(2):CD003813.

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Comment in:

• Evid Based Dent. 2004;5(2):46.

Penicillins for the prophylaxis of bacterial endocarditis in dentistry.

Oliver R, Roberts GJ, Hooper L.

Oral and Maxillofacial Surgery, University Dental Hospital of Manchester, Higher

Cambridge Street, Manchester, UK, M15 6FH.

BACKGROUND: Many dental procedures cause bacteraemia and it is believed that

this may lead to bacterial endocarditis (BE) in a few people. Guidelines in many
countries recommend that prior to invasive dental procedures antibiotics are
administered to people at high risk of endocarditis. However, it is unclear whether the
potential risks of this prophylaxis outweigh the potential benefits. OBJECTIVES: To
determine whether prophylactic penicillin administration compared to no such
administration or placebo before invasive dental procedures in people at increased risk
of BE influences mortality, serious illness or endocarditis incidence. SEARCH
STRATEGY: The search strategy was developed on MEDLINE and adapted for use on
the Cochrane Oral Health, Heart and Infectious Diseases Groups' Trials Registers (to
October 2003), as well as the following databases: Cochrane Central Register of
Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library, Issue 2, 2002),
OLDMEDLINE (1966 to June 2002); EMBASE (1980 to June 2002); SIGLE (to June
2002); and the Meta-register of current controlled trials. SELECTION CRITERIA:
Due to the low incidence of BE it was anticipated that few if any trials would be
located. For this reason, cohort and case controlled studies were included where
suitably matched control or comparison groups had been studied. The intervention was
the administration of penicillin compared to no such administration before a dental
procedure in people with an increased risk of BE. Cohort studies would need to follow
those at increased risk and assess outcomes following any invasive dental procedures,
grouping by whether prophylaxis was received. Included case control studies would
need to match people who had developed endocarditis (and who were known to be at
increased risk before undergoing an invasive dental procedure preceding the onset of
endocarditis) with those at similar risk but who had not developed endocarditis.
Outcomes of interest were: mortality or serious adverse event requiring hospital
admission; development of endocarditis following any dental procedure in a defined
time period; development of endocarditis due to other non-dental causes; any recorded
adverse events to the antibiotics; and cost implications of the antibiotic provision for
the care of those patients who develop endocarditis. DATA COLLECTION AND
ANALYSIS: Two reviewers independently selected studies for inclusion, then
assessed quality and extracted data from the included study. MAIN RESULTS: No
RCTs, CCTs or cohort studies were included. One case-control study met the inclusion
criteria. It collected all the cases of endocarditis in the Netherlands over 2 years,
finding a total of 24 people who developed endocarditis within 180 days of an
invasive dental procedure, definitely requiring prophylaxis according to current
guidelines and who were at increased risk of endocarditis due to a pre-existing cardiac
problem. This study included participants who died because of the endocarditis (using
proxys). Controls attended local cardiology outpatient clinics for similar cardiac
problems, had undergone an invasive dental procedure within the past 180 days and
were matched by age with the cases. No significant effect of penicillin prophylaxis on

Patologia Especial I - Primeiro semestre de 2005 – Endocardite Bacteriana

the incidence of endocarditis could be seen. No data were found on other outcomes.
REVIEWERS' CONCLUSIONS: There is no evidence about whether penicillin
prophylaxis is effective or ineffective against bacterial endocarditis in people at risk
who are about to undergo an invasive dental procedure. There is a lack of evidence to
support published guidelines in this area. It is not clear whether the potential harms
and costs of penicillin administration outweigh any beneficial effect. Ethically
practitioners need to discuss the potential benefits and harms of antibiotic prophylaxis
with their patients before a decision is made about administration.

Publication Types:

• Review

PMID: 15106220 [PubMed - indexed for MEDLINE]

Emerg Infect Dis. 2004 Jun;10(6):1110-6

Emerging issues in infective endocarditis.

Millar BC, Moore JE.

Belfast City Hospital, Belfast, Northern Ireland, United Kingdom.

Infective endocarditis, a serious infection of the endocardium of the heart, particularly

the heart valves, is associated with a high degree of illness and death. It generally
occurs in patients with altered and abnormal heart architecture, in combination with
exposure to bacteria through trauma and other potentially high-risk activities involving
transient bacteremia. Knowledge about the origins of endocarditis stems from the
work of Fernel in the early 1500s, and yet this infection still presents physicians with
major diagnostic and management dilemmas. Endocarditis is caused by a variety of
bacteria and fungi, as well as emerging infectious agents, including Tropheryma
whiplei, Bartonella spp., and Rickettsia spp. We review the evolution of endocarditis
and compare its progression with discoveries in microbiology, science, and medicine.

Publication Types:

• Historical Article

PMID: 15207065 [PubMed - indexed for MEDLINE]

Am J Med Sci. 2004 May;327(5):242-9.

Bacteremia and infective endocarditis in patients on hemodialysis.

Maraj S, Jacobs LE, Maraj R, Kotler MN.

Echocardiography Laboratory, Division of Cardiology, Albert Einstein Medical

Center, Philadelphia, Pennsylvania 19141, USA. marajs@einstein.edu

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The number of patients with end-stage renal disease (ESRD) has risen dramatically
over the last decade. There are 300,000 patients in the United States with ESRD who
are receiving hemodialysis (HD), and the incidence is increasing at a rate of 6% to 8%
per year. Bacteremia, a prerequisite for infective endocarditis (IE), occurs at a rate of
0.7 to 1.4 episodes per 100 patient-care months. Few other medical conditions, except
for chemotherapy-induced neutropenia, immunosuppression, and intravenous drug
abuse, are associated with higher rates of bacteremia. IE occurs in approximately 2%
to 6% of patients receiving HD. The aim of this article is to review the pathogenesis,
diagnosis, current therapeutic options, and determinants of prognosis of IE in patients
receiving HD.

PMID: 15166741 [PubMed - indexed for MEDLINE]

J Am Coll Cardiol. 2003 Jun 4;41(11):2068-71

The relative roles of transthoracic compared with transesophageal

echocardiography in children with suspected infective endocarditis.

Humpl T, McCrindle BW, Smallhorn JF.

Department of Pediatrics, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada.

OBJECTIVES: The study evaluated the additional benefit of transesophageal

echocardiography (TEE) versus transthoracic echocardiography (TTE) in pediatric
cases with suspected bacterial endocarditis. BACKGROUND: In adult patients, TTE
has a lower sensitivity and specificity than TEE for the detection of vegetations or
aortic root abscess formation. Few data are available about the relative benefits of
TEE over TTE in the pediatric age group. METHODS: Patients were included if they
had positive blood cultures for typical microorganisms and had a TTE and TEE within
14 days of each other. The patients had to meet the Duke criteria for a positive
diagnosis of bacterial endocarditis. The TTE and TEE data were analyzed using the
McNemar test for the significance of change. RESULTS: Twenty-one patients fulfilled
the criteria, at a median age of 9.5 years. Congenital heart disease was present in 13
patients; 4 patients were previously healthy and 4 patients had other medical
problems. Nine patients had surgical confirmation of bacterial endocarditis. Fifteen
patients had a positive cardiac finding, with 12 vegetations, 2 vegetations plus aortic
root abscess, and 1 isolated abscess. There was excellent agreement between TTE and
TEE in those cases with positive cardiac findings, with a p = 0.32, kappa 0.89. Using
positive TEE cardiac findings as the gold standard, the sensitivity for TTE was 86%
for all 15 events and 93% for the detection of a vegetation. CONCLUSIONS: In
pediatric cases, TTE has a high degree of sensitivity for the detection of supportive
evidence of endocarditis, and TEE should be reserved for patients with a poor
transthoracic window.

Publication Types:

• Evaluation Studies

PMID: 12798583 [PubMed - indexed for MEDLINE]

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 VI - Gabarito e comentários das questões propostas:

Bloco 1:

1.1 A endocardite infecciosa, é uma das mais graves de todas as infecções, caracteriza-
se por colonização ou invasão das valvas cardíacas, do endocárdio mural e de outros locais
cardiovasculares por um agente microbiológico, resultando em formação de vegetações
volumosas e friáveis, compostas de restos trombóticos e microorganismos freqüentemente
associadas a destruição dos tecidos cardíacos subjacentes.

1.2 A freqüência com que determinado microorganismo cause endocardite depende da

freqüência com a qual ele pode ter acesso a circulação e da sua capacidade de sobreviver nele.
Porém, comumente os Estreptococos orais, Estafilococos e Enterococos estão freqüentemente
presentes.

1.3. As valvas aórtica e mitral constituem os locais mais comuns de infecção, embora
as valvas do lado direito do coração também possam ser afetadas, particularmente em
usuários de drogas intravenosas. As vegetações podem ser isoladas ou múltiplas e podem
acometer mais de uma valva.

Bloco 2:

2.1.Os principais fatores predisponentes, divide-se em valvares, como por exemplo,

cardiopatia reumática, prolapso mitral, valva aórtica bicúspide, próteses e as deficiências de
imunidade, incluindo diabetes melito e corticoterapia.

Bloco 3:

3.1 Dentre os fatores que envolvem riscos para o desenvolvimento da endocardite,

destaca-se em primeiro lugar a invasão do sangue por micróbios, seja por procedimento
dentário, cirúrgico que provoque bacteremia, por indução de material contaminado
diretamente na corrente sanguínea por usuários de drogas intravenosas ou alguma fonte oculta
do intestino, da cavidade oral ou lesões triviais.

Bloco 4:

4.1 A endocardite aguda caracteriza por uma infecção violenta e destrutiva, de um

valva cardíaca previamente normal, por um microorganismo altamente virulento, que leva a
morte de mais de 50% dos pacientes dentre de dias a semanas. Em contraste na endocardite
subaguda os microorganismos de baixa virulência podem causar infecção num coração
anteriormente anormal, sobre tudo em valvas deformadas, neste caso a evolução é prolongada
dentre de várias semanas a meses mesmo quando não tratada.

Bloco 5:

5.1 Com base na história clínica identificamos um fator de risco potencial para
endocardite infecciosa que é a história de uso de drogas intravenosas, contudo, baseado neste
dado com também na queixa de dispnéia súbita provavelmente por uma embolia pulmonar
séptica, teoricamente as valvas mais afetada seria a tricúspide, mas é muito comum que as
outras valvas e estruturas cardíacas também estejam acometidas.

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 5.2 Manifestações clínicas pouco específicas geralmente acompanham a história de
endocardite, como por exemplo, febre de origem obscura, acompanhado de sudorese,
artralgias, mialgias e perda de peso são comuns, desta forma é válida uma investigação
criteriosa evitando evolução para complicações fatais.

5.3 Baseado no quadro clínico, uma possível complicação ocorrida foi embolia
pulmonar séptica, pronunciada pela dispnéia aguda e hemoptise; o abscesso no membro
inferior provavelmente por um trombo séptico. Além dessas podem ocorrem outras
complicações como infartos sépticos de vários órgãos, por exemplo, cérebro e rins.

Araguaína, 11 de abril de 2005.

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