A DENGUE E O AGIR MUNICIPAL

A DENGUE E O AGIR MUNICIPAL

Expediente
Antnio Carlos Figueiredo Nardi Presidente Aparecida Linhares Pimenta Vice Presidente Alexandre Jos MontAlverne Silva Vice Presidente Luclia Borges de Abreu Ferreira Diretora Administrativa Paulo Faria do Vale Diretor Administrativo Adjunto Antonio Carlos de Oliveira Jnior Diretor Financeiro Marina Sidinia Ricardo Martins Diretora Financeira Adjunto Celso Luiz Dellagiustina Diretor Comunicao Social Afonso Emerick Diretor Comunicao Social Adjunto Gustavo Couto Diretor de Descentralizao e Regionalizao Roseana Maria Barbosa Meira Diretor de Descentralizao e Regionalizao Adjunto Maria Adriana Moreira Diretor de Relaes Institucionais e Parlamentares Fredson Pereira da Silva Diretor de Relaes Institucionais e Parlamentares Adjunto Nilton Vale Cavalcante 1 Vice-Presidente Regional Regio Norte Jos da Silva Monteiro 2 Vice-Presidente Regional Regio Norte Suzana Cristina Silva Ribeiro 1 Vice-Presidente Regional Regio Nordeste Murilo Porto de Andrade 2 Vice-Presidente Regional Regio Nordeste Elizeth Lucia de Araujo 1 Vice-Presidente Regional Regio Centro Oeste Andreia Fabiana dos Reis 2 Vice-Presidente Regional Regio Centro Oeste Mauro Guimares Junqueira 1 Vice-Presidente Regional Regio Sudeste Luiz Carlos Reblin 2 Vice-Presidente Regional Regio Sudeste Fbia Richter Antunes 1 Vice-Presidente Regional Regio Sul Karina Kaucharisk 2 Vice-Presidente Regional Regio Sul Romina Alves de Brito Conselho Fiscal 1 Membro Joseilson Camarra Silva Conselho Fiscal 1 Membro Suplente Maria do Horto Conselho Fiscal 2 Membro Irineu Passoldi Conselho Fiscal 2 Membro Suplente Raul Moreira Molina Barrios Conselho Fiscal 3 Membro Francisca Ederlinda Dias Conselho Fiscal 3 Membro Suplente Sueli das Graas Alves Pinto Conselho Fiscal 4 Membro Fbio Luis Alves Conselho Fiscal 4 Membro Suplente Frederico Marcondes Neto Conselho Fiscal 5 Membro Danuza Carneiro Colares Ciago Conselho Fiscal 5 Membro Suplente Claudiane Barreto Lamaro Sec. Extraordinria Ateno Sade/Norte Llio Estrela de S Sec. Extraordinria Ateno Sade/Nordeste Gercilene Ferreira Sec. Extraordinria Ateno Sade/Centro Oeste Rubens Moulin Tannure Sec. Extraordinria Ateno Sade/Sudeste Marina Sidinia Ricardo Martins Sec. Extraordinria Ateno Sade/Sul Gilmar Vedovoto Gervasio Sec. Extraordinria Desc., Regional. e Regulao/Norte Porcina dos Remdios G. Trigueiro Sec. Extraordinria Desc., Regional. e Regulao/ Nordeste Ftima Melim Mendes Sec. Extraordinria Desc., Regional. e Regulao/ Centro-Oeste Ademar Arthur Chioro dos Reis Sec. Extraordinria Desc., Regional. e Regulao/ Sudeste Tania Maria Aroceno Sec. Extraordinria Desc., Regional. e Regulao/Sul Isabel Maria de Lima Velasco Sec. Extraordinria Financiamento/Norte Josefa Petrucia Melo Morais Sec. Extraordianria Financiamento/Nordeste Zulene Ferreira Diniz Ferraz Sec. Extraordinria Financiamento/Centro-Oeste Gilson Urbano de Arajo Sec. Extraordinria Financiamento/Sudeste Jeronimo Paludo Sec. Extraordinria Financiamento/Sul Juliana Conceio Dias Garcez Sec. Extraordinria Gesto Trabalho e Educao/Norte Solane Maria Costa Sec. Extraordinria Gesto Trabalho e Educao/ Nordeste Ludmila de Queiroz Cozac Machado Sec. Extraordinria Gesto Trabalho e Educao/ Centro-Oeste Rodrigo Alves Torres Oliveira Sec. Extraordinria Gesto Trabalho e Educao/ Sudeste Margarete Menoncin Debrtolis Sec. Extraordinria Gesto Trabalho e Educao/Sul Ildenave Mangueiro Trajano Sec. Extraordinria Prom. Vigilncia em Sade/Norte Maria Nelman de Azevedo Sec. Extraordinria Prom. Vigilncia em Sade/ Nordeste Maria Celia Vasconcelos Sec. Extraordinria Prom. Vigilncia em Sade/Sudeste Roberto Ruiz Sec. Extraordinria Prom. Vigilncia em Sade/Sul Maria Rosalia Muller Sec. Extraordinria Prom. Vigilncia em Sade/C. Oeste Ronaldo Jos Alves dos Reis Sec. Extraordinria Participao e Controle Social/ Norte

Willames Freire Bezerra Sec. Extraordinria Partic. e Contr. Social/Nordeste Jader Luiz Borges Correa Sec. Extraordinaria Partic e Contr, Social / Centro-Oeste Conceio Aparecida Pereira Rezende Sec. Extraordinria Partic. e Contr. Social/Sudeste Tarcisio Crcomo Sec. Extraordinria Partic. e Contr. Social/Sul Raimundo Gerson Silva Sec. Extraordinria Planej. e Programao/Norte Firmino da Silveira Soares Filho Sec. Extraordinria Planej. e Programao/Nordeste Maria Claudia Gelio M. M. Batista Sec. Extraordinria Planej. e Programao/C. Oeste Eunice Caldas de Figueiredo Dantas Sec. Extraordinria Planej. e Programao/Sudeste Haroldo Ferreira Sec. Extraordinria Planej. e Programao/Sul Percio Luis Favacho Inajosa Sec. Extraordinria Municpio Pequeno Porte/Norte Pedro Hermann Medeiro Sec. Extraordinria Municpio Pequeno Porte/Nordeste Jader Luiz Borges Correa Sec. Extraordinria Municpio Pequeno Porte/C. Oeste Andria Passamani Barbosa Corteletti Sec. Extraordinria Municpio Pequeno Porte/Sudeste Paulo Ricarte de Paula Borges Sec. Extraordinria Municpio Pequeno Porte/Sul Sara Silva Medeiros Sec. Extraordinria Municpio Mdio Porte/Norte Maria Cristina Sette Lima Sec. Extraordinria - Municpio Mdio Porte/Nordeste Elenir T. Silva Neves de Carvalho Sec. Extraordinria Municpio Mdio Porte/ C. Oeste Odilio Rodrigues Filho Sec. Extraordinria Municpio Mdio Porte/ Sudeste Denise Liel Sec. Extraordinria Municpio Mdio Porte / Sul Eduardo Alencar dos Santos Sec. Extraordinria Sade Indgena/Norte Lindinalva Dantas dos Santos Sec. Extraordinria Sade Indgena/Nordeste Nelson Jos Fernandes Sec. Extraordinria Sade Indgena/Centro-Oeste

Juliana Soneghet Louzada Sec. Extraordinria Sade Indgena/Sudeste Kelen Carmo dos Santos Sec. Extraordinria Sade Indgena/Sul Lisete Palma de Lima Sec. Extraordinria Mercosul Iolanda Pereira da Silva Sec. Extraordinria de Fronteiras Joseane Mota Bonfim Sec. Extraordinria de Acompanhamento do Pacto Alzane Adriano Scor Sec. Extraordinria Sade Bucal Maria do Carmo Cabral Carpintero Sec. Extraordinria Sade Mental Raimundo Alves Costa Sec. Extraordinria Amaznia Legal Eduardo Novaes Medrado Sec. Extraordinria Amaznia Legal Andreia Fabiana dos Reis Sec. Extraordinria Amaznia Legal Maria Juraci Andrade Dutra Sec. Extraordinria Direito Sanitrio Maria da Conceio de Farias Rego Sec. Extraordinria Direito Sanitrio Jorge Otavio Maia Barreto Sec. Extraordinria Cincia e Tecnologia Francisco Isaiais Sec. Extraordinria Assistncia Farmacutica Marcelo Gouveia Teixeira Sec. Extraordinria Capitais Eliana Chomatas Sec. Extraordinria Urgncia e Emergncia Raimundo Bezerra (em memria), Paulo Dantas, Jos Eri Medeiros, Armando Martinho Bardou Raggio, Gilson Cantarino ODwyer, Edmundo Gallo, Gilberto Tanos Natalini, Neilton Arajo De Oliveira, Silvio Mendes De Oliveira Filho, Luiz Odorico Monteiro De Andrade, Silvio Fernandes Da Silva, Edmundo Costa Gomes, Helvcio Miranda Magalhes Junior Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade CONASEMS Esplanada dos Ministrios, Bloco G, Edifcio Anexo, sala 144b Braslia/DF CEP: 70.058-900

A DENGUE E O AGIR MUNICIPAL

CONASEMS 2010
ORGANIZAO: Marcos da Silveira Franco EQUIPE DE ELABORAO: Antnio Carlos Figueiredo Nardi Secretrio Municipal de Sade de Maring Gustavo de Azevedo Couto Secretrio de Sade do Recife Marcelo Teixeira Secretrio Municipal de Sade de Belo Horizonte Gerson Penna Secretrio de Vigilncia em Sade Ministrio da Sade Giovanini Evelim Coelho Coordenador do PNCD SVS/MS Fabiano Pimenta Secretrio Adjunto de Belo Horizonte Rosangela Treichel Saenz Surita Diretora Vigilncia em Sade de Maring Maringela Flix Vecchi Gerente da Vigilncia Ambiental de Maring Udelisses Janete Veltrini Fonzar Gerente Vigilncia Epidemiolgica de Maring Luciana Albuquerque Assessoria do Gabinete Secretaria de Sade do Recife Otoniel Barros Vigilncia Ambiental SMS Recife Marcos da Silveira Franco Assessor Tcnico Conasems
CONTEDO: Apresentao A ao municipal e a dengue Introduo Pressupostos Breve contexto A experincia de Belo Horizonte A experincia de Vitria A experincia do Recife A experincia de Maring O diagnstico situacional da dengue nos municpios brasileiros

A DENGUE E O AGIR MUNICIPAL

A misso municipal Os desafios para os gestores municipais de sade Os desafios para a administrao municipal Desafios polticos dos CGR, COSEMS E CONASEMS

Apresentao 1. Introduo 2. Pressupostos

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3. Breve contexto

4. Experincias municipais
a) A experincia de Belo Horizonte MG b) A experincia de Vitria ES c) A experincia do Recife PE d) A experincia de Maring PR

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Sumrio

5. Diagnstico situacional da dengue nos municpios brasileiros 6. A misso municipal

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7. Desafios para os gestores municipais de sade 8. Desafios para a administrao municipal 9. Desafios polticos dos

CGR, COSEMS E CONASEMS

Apresentao
O Conasems apresenta aos secretrios municipais de sade de todo o pas o caderno de A DENGUE E O AGIR MUNICIPAL Trata-se de uma srie de artigos e reflexes que demonstram desde a necessidade at a operacionalizao das aes de enfrentamento na infestao do Aedes, como as aes de vigilncia em sade, as aes assistncias, a formulao das linhas de cuidado, a organizao da ateno ao paciente suspeito e as relaes interfederativas necessrias para uma adequada resposta, sempre sobre a perspectiva municipal. A proposta demonstrar a importncia do municpio nesta tarefa, descrevendo as experincias criativas e responsveis que tem sido aplicada em diversas realidades diferentes. Esperamos mobilizar a gesto municipal e contribuir para uma melhor organizao dos servios e setores municipais. Esta proposta no elimina a necessidade de compreender, refletir e aplicar as DIRETRIZES NACIONAIS PARA A PREVENO E CONTROLE DE DENGUE, pelo contrrio, demonstra como os municpios esto operacionalizando esta regulamentao do SUS de formulada de forma tripartite. Estas diretrizes formulam entre outras questes os papeis e responsabilidade que todos os servios municipais necessitam assumir. Fica evidente que quanto maior o municpio, maior os custos deste enfrentamento, dado as dimenses sociais e ambientais que favorecem a ampliao e gravidade deste agravo, e mesmos nos pequenos municpios a questo do financiamento atual necessita uma urgente reviso pela insuficincia e relaes regulamentares administrativas municipais como a lei de responsabilidade fiscal. Outra demanda no menos importante a viso de que este enfrentamento no se d de forma eficiente e eficaz apenas com aes do setor sade, necessitando um papel de liderana do prefeito e de lideranas comunitrias, sem as quais so frequentemente frustradas estas iniciativas de controle. Em relao dengue no existe o controle absoluto. O controle deve ser permanente, preventivo e contnuo, mesmo nos municpios nos quais este agravo no tenham se manifestado. Esperamos assim colaborar com o SUS para que se possa garantir uma resposta global e responsvel deste agravo que muito prejuzo causa a sociedade brasileira. Antonio Carlos Figueiredo Nardi Presidente do Conasems

A dengue e o agir municipal

Esta Coletnea do Conasems evidencia os vrios desafios que o SUS ainda enfrenta para operar e dar efetividade s aes de preveno e controle da dengue, o que no poderia ser diferente, visto que no conseguiramos impactar sem deflagrar aes com trs caractersticas muito importantes: intersetorialidade, integrao e participao social. Lages com gua, acmulo de lixo, entulhos, terrenos baldios so problemas inerentes interveno de vrios setores agindo articuladamente. De outro lado, dentro do setor sade, as aes da vigilncia, da assistncia ao paciente, da regulao, do planejamento, da gesto do trabalho devem se dar de forma integrada pela necessidade de oportunidade da interveno. Todas estas aes encontram um terreno muito frtil no territrio, se a populao est emponderada das estratgias para enfrentamento do problema. Uma Gesto Participativa fomentando a consolidao de Polticas Integradas que consigam dialogar intersetorialmente visando construo de cidade que construa um novo padro de convvio e defesa da vida eis o maior desafio! Neste sentido, importante ressaltar que esta cidade possvel e sustentvel, na medida em que o pacto interfederativo cumprido pelos trs nveis de gesto do SUS, tanto no que se refere s suas atribuies, quanto no repasse de recursos. A Vigilncia Sade deve aparecer como o carro chefe na proposta de redefinio de prticas sanitrias para a consolidao de um Novo Modelo de Ateno Sade, orientando as aes no territrio, no sentido da interveno sobre os riscos/determinantes da doena e da articulao das aes assistenciais e da vigilncia. Nesta edio vamos encontrar algumas experincias que podem servir de modelo para preveno e controle da dengue, adequando-as, claro, ao contexto social, poltico e de sade de cada realidade. Aproveitem! Gustavo de Azevedo Couto Secretrio de Sade do Recife Coordenador Poltico do Ncleo de Promoo e Vigilncias

1. Introduo
A dengue encontra facilidade de ampliao de sua situao epidemiolgica por um gradativo aumento das condies ecolgicas que favorecem o desenvolvimento do Aedes em todas as regies brasileiras. O aquecimento global, a urbanizao da populao e o aumento do consumo, quer pela industrializao crescente, quer pelo modo de vida onde os descartveis passam a ter papel preponderante no consumo, so situaes nas quais se observa o crescimento dos fatores de risco que favorecem a infestao do Aedes. O processo de urbanizao cria demandas nos aglomerados populacionais que favorecem a disseminao viral e onde o saneamento est sempre aqum da necessidade. No caso do abastecimento de gua, por exemplo, a intermitncia do seu fornecimento gera uma cultura de construo de reservatrios domiciliares para adequao desta necessidade bsica. No Brasil, as instituies responsveis por este servio utilizam de um hbito cultural de que cada casa deve ter uma caixa dgua ou cacimba para se eximir da construo de reservatrios regionais em territrios urbanos que sejam suficientes para esta eliminao. Colaboram para esta questo a crescente demanda por gua e o cada vez mais escasso acesso este produto pelo qual no temos tido a responsabilidade suficiente de preservao. Outra questo cultural construda quer pela prepotncia de que programas verticais quer pela mdia despreparada ou mesmo por utilizao poltica indevida, reputa ao setor sade a plena e nica responsabilidade pela eliminao do Aedes, excluindo a responsabilidade individual e coletiva, comunitria e de outros setores da sociedade por este necessrio enfrentamento. Isto nos faz crer que no mais ser possvel biologicamente eliminar o Aedes do meio ambiente, nem no Brasil e nem em nenhum lugar do planeta, pelo menos no com a tecnologia disponvel atualmente. Quando pensamos na responsabilidade do enfrentamento da dengue, a misso do municpio tambm no se restringe sade, mas determina que este setor lidere tecnicamente esta mobilizao que deve ser assumida politicamente por toda a administrao municipal, desde a viabilizao do empoderamento das comunidades nesta misso, at o poder e a necessidade de regulamentaes que incorpore posturas pblicas defensivas infestao. H uma diversidade de situaes entomolgicas, de condies de infestao do Aedes, de condies ecolgicas, de situao imunolgica da populao, de variedade de agravos advindos pelas diferentes tipologias virais da dengue e de condies administrativas municipais que se torna praticamente impossvel estratgias semelhantes nos diversos municpios, exigindo dos gestores uma capacidade de avaliar e conduzir este enfrentamento que o coloca como um dos maiores desafios pblicos. O Conasems considera esta questo uma das prioridades e pondera que um sucesso neste enfrentamento s poder ocorrer se houver um sinergismo entre todos os entes federados e os diferentes setores da sociedade. Este caderno visa instrumentalizar o gestor municipal da sade para que possa refletir e organizar melhor seu municpio nesta formulao.

2. Pressupostos

Responsabilidades municipais
A Constituio em seu artigo 30 atribui as seguintes competncias aos municpios:

V organizar e prestar, diretamente ou sob regime de concesso ou permisso, os servios pblicos de interesse local, includo o de transporte coletivo, que tem carter essencial; VII prestar, com a cooperao tcnica e financeira da Unio e do Estado, servios de atendimento sade da populao; VIII promover, no que couber, adequado ordenamento territorial, mediante planejamento e controle do uso, do parcelamento e da ocupao do solo urbano.
Considerando a dimenso das aes contra a dengue, podemos consider-la uma responsabilidade que passa pelos de servios pblicos como a coleta de lixo, abastecimento de gua, limpeza urbana, ateno e promoo da sade e regulao das posturas municipais quanto ao uso do territrio e das construes, entre outras.

A lei 8080 cita alguns determinantes e condicionantes da sade e suas responsabilidades:

Art. 2 A sade um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condies indispensveis ao seu pleno exerccio. 1 O dever do Estado de garantir a sade consiste na formulao e execuo de polticas econmicas e sociais que visem reduo de riscos de doenas e de outros agravos e no estabelecimento de condies que assegurem acesso universal e igualitrio s aes e aos servios para a sua promoo, proteo e recuperao. 2 O dever do Estado no exclui o das pessoas, da famlia, das empresas e da sociedade. Art. 3 A sade tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentao, a moradia, o saneamento bsico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educao, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e servios essenciais; os nveis de sade da populao expressam a organizao social e econmica do Pas.
Ao lermos estes regulamentos bsicos parece que o foram institudos visando o enfrentamento da dengue, tal a clareza de determinaes que nos conduz. Portanto, podemos afirmar que os regulamentos explicitados em portaria quando definem as NOVAS DIRETRIZES DA DENGUE pactuadas em julho de 2009 so uma aproximao vigorosa s determinaes jurdica maiores da Constituio e Lei Orgnica da Sade. A responsabilidade dos municpios expressas nas novas diretrizes no so, portanto uma abstrao momentnea de governo, mas uma necessidade de construo do estado brasileiro, no facultativo em nenhuma hiptese. Agora, resta sedimentar as diferentes responsabilidades de cada esfera, implementando a mais deficiente delas que o financiamento tripartite para que seja suficiente uma adequada resposta esta ameaa biolgica de amplitude grave, sabendo que neste sentido se o municpio ainda precisa aprimorar esta ao na perspectiva intersetorial e tcnica, por outro lado tem sido o maior financiador destas aes. H que se buscar uma equidade destas necessidades.

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Integralidades
A integralidade um conceito ainda em formulao no ambiente acadmico brasileiro, entretanto no SUS existem expresses de sua regulamentao que so usadas para a organizao dos servios de sade e da relao interfederativa. Neste sentido, explicitamos aqui, na lgica do enfrentamento da dengue, o que se entende como pressuposto para o desenvolvimento desta misso na perspectiva municipal atualmente. A Constituio norteia este entendimento em seu artigo 198: Art. 198. As aes e servios pblicos de sade integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema nico, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:

I descentralizao, com direo nica em cada esfera de governo; II atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais; III participao da comunidade.
A lei 8080/90 apresenta a integrao das diversas reas e servios de sade na formulao da ateno sade como uma determinao, expresso em seu artigo 5.

Art. 5 So objetivos do Sistema nico de Sade SUS: I a identificao e divulgao dos fatores condicionantes e determinantes da sade; II a formulao de poltica de sade destinada a promover, nos campos econmico e social, a observncia do disposto no 1 do art. 2 desta lei; III a assistncia s pessoas por intermdio de aes de promoo, proteo e recuperao da sade, com a realizao integrada das aes assistenciais e das atividades preventivas.
Esta lei ainda define entre os princpios do SUS em seu artigo 7:

Art. 7 As aes e servios pblicos de sade e os servios privados contratados ou conveniados que integram o Sistema nico de Sade (SUS), so desenvolvidos de acordo com as diretrizes previstas no art. 198 da Constituio Federal, obedecendo ainda aos seguintes princpios: II integralidade de assistncia, entendida como conjunto articulado e contnuo das aes e servios preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os nveis de complexidade do sistema;
A portaria 3252/09 que estabelece diretrizes para a execuo e financiamento das aes de vigilncia em sade no mbito do SUS, dedica um captulo exclusivamente para contextualizar e estabelecer diretrizes sobre a integralidade

Art. 1 A Vigilncia em Sade tem como objetivo a anlise permanente da situao de sade da populao, articulando-se num conjunto de aes que se destinam a controlar determinantes, riscos e danos sade de populaes que vivem em determinados territrios, garantindo a integralidade da ateno, o que inclui tanto a abordagem individual como coletiva dos problemas de sade.

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Da Integralidade Art. 4 A Vigilncia em Sade, visando integralidade do cuidado, deve inserir-se na construo das redes de ateno sade, coordenadas pela Ateno Primria Sade. 1 As redes de ateno sade consistem em estruturas integradas de proviso de aes e servios de sade institucionalizados pela poltica pblica, em um determinado espao regional, a partir do trabalho coletivamente planejado e do aprofundamento das relaes de interdependncia entre os atores envolvidos. 2 A integralidade compreendida como a garantia de acesso a todos os servios indispensveis para as necessidades de sade, adequando a competncia dos profissionais ao quadro epidemiolgico, histrico e social da comunidade e do usurio. Art. 5 A integrao entre a Vigilncia em Sade e a Ateno Primria Sade condio obrigatria para construo da integralidade na ateno e para o alcance de resultados, com desenvolvimento de um processo de trabalho condizente com a realidade local, que preserve as especificidades dos setores e compartilhe suas tecnologias, tendo por diretrizes: I compatibilizao dos territrios de atuao das equipes, com a gradativa insero das aes de Vigilncia em Sade nas prticas das equipes de Sade da Famlia; II planejamento e programao integrados das aes individuais e coletivas; III monitoramento e avaliao integrada; IV reestruturao dos processos de trabalho com a utilizao de dispositivos e metodologias que favoream a integrao da vigilncia, preveno, proteo, promoo e ateno sade, tais como linhas de cuidado, clnica ampliada, apoio matricial, projetos teraputicos, protocolos e entre outros; e V educao permanente dos profissionais de sade, com abordagem integrada nos eixos da clnica, vigilncia, promoo e gesto. Art. 6 As aes de Vigilncia em Sade, incluindo a promoo da sade, devem estar inseridas no cotidiano das equipes de Ateno Primria/Sade da Famlia, com atribuies e responsabilidades definidas em territrio nico de atuao, integrando os processos de trabalho, planejamento, programao, monitoramento e avaliao dessas aes. 1 As atividades dos Agentes Comunitrios de Sade ACS e dos Agentes de Combate a Endemias ACE, ou agentes que desempenham essas atividades mas com outras denominaes, sero desempenhadas de forma integrada e complementar. 2 Para fortalecer a insero das aes de vigilncia e promoo da sade na Ateno Primria Sade, recomenda-se a incorporao gradativa dos ACE ou dos agentes que desempenham essas atividades mas com outras denominaes, nas equipes de Sade da Famlia, cuja disciplina ser realizada por meio de ato normativo especfico, no prazo de 60 (sessenta) dias aps a publicao desta Portaria.
O que os gestores devem observar que no uma condio opcional a necessidade de integrao dos servios e o desenvolvimento da integralidade, com reviso dos processos de

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trabalhos das equipes locais. Regulamentada desde a constituio, lei orgnica e portarias estas questes so obrigatrias. Nossos servios ainda carecem de uma compreenso de que no se pode responder a situaes como esta sem um planejamento integrado, com reavaliao de seus papeis, sem minimizar as responsabilidades j formuladas anteriormente, mas ampliando estas responsabilidades em direo um modelo de ateno que se aproxime do constitucional. Esta tarefa no fcil e o gestor municipal aparece como o principal protagonista nesta reformulao que se far com a participao dos trabalhadores em sade.

Art. 9 Na busca da integralidade deve-se promover a articulao de atores e polticas sociais no planejamento e execuo de aes intersetoriais. Pargrafo nico. Na regio de sade, a pactuao de aes de vigilncia e promoo da sade e a articulao intersetorial devem ocorrer no mbito dos Colegiados de Gesto Regional CGR. Art. 10. A organizao e qualificao das redes de Ateno Sade, objetivando a integralidade do cuidado, demandam a implementao de apoio matricial para a gesto do trabalho em sade, como meio de assegurar retaguarda especializada e suporte tcnico-pedaggico a equipes e profissionais de sade, para o aumento da capacidade de interveno e resolutividade. Pargrafo nico. O apoio matricial em Vigilncia em Sade deve ser operacionalizado de modo a promover um planejamento que considere a soma das tecnologias da Vigilncia em Sade e a reformulao dos processos de trabalho.
Nestes artigos da portaria 3252/09 ressalta-se a importncia da compreenso de que a integralidade uma busca tanto na produo do trabalho em sade como na articulao entre os diversos setores devem ser uma busca permanente de viabilizao e aprimoramento na organizao municipal. No se concebe mais estruturas estanques e compartimentalizadas a expressar um planejamento apenas setorizado. A nova vigilncia em sade preconiza uma imagem objetiva de corresponsabilizao e capacidade responsiva que determine um servio pblico que colabore de forma competente para construo de uma sociedade sustentvel e saudvel.

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Relao interfederativa
A dengue um importante indicador da necessidade de que o municpio no consegue atender todas as suas demandas em sade somente em seu territrio, sendo importante o relacionamento tanto com outros municpios com o estado. Tanto as portarias do Pacto pela Sade como a 3252 determinam que deva haver a construo de mecanismos cada vez mais eficientes para garantir uma resposta regional competente. O gestor municipal passa a ter uma competncia externa aos limites municipais quando empoderado da responsabilidade de pactuar regionalmente aes e investimentos. O Colegiado de Gesto Regional o foro no qual estas pactuaes se operacionalizam. A experincia dos municpios dos quais os gestores se dedicam a participar e formular com responsabilidade este planejamento regional tem se mostrado muito mais competentes em suas tarefas de enfrentar a dengue. Isto facilita a formulao das atribuies, mesmo difceis, so mais bem divididas e a busca de apoio mtuo tem sido mais vivel. Cada CGR tem suas caractersticas prprias pois refletem a realidade da regio, tanto poltica, sociais, como de gradiente e estrutura de sade, o que exige do gestor uma capacidade de flexibilizar saberes que s se viabilizam com a cincia da prtica e no apenas dos regulamentos de sua institucionalizao.

A troca de experincia entre os municpios da regio um dos grandes pilares de que favorecem uma melhoria de nossa competncia contra a dengue.

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Rede
Entendemos a Rede como a expresso regional da organizao dos servios de sade de forma a contemplar as atribuies frente a necessidade de ateno dengue. Neste caso, ela incorpora desde servios de assistncia, diagnstico, tratamentos necessrios em todo e qualquer grau de incorporao tecnolgica, alm das aes e programas de controle de vetores, de vigilncia em sade. A regulao desta rede para servios de referncia regional deve ser pactuada e com participao dos gestores desde a sua gesto at a formulao de protocolos regionais de acesso e condutas responsivas.

Linhas de cuidado
No caso da dengue, as linhas de cuidado que compem a rede regional deve considerar toda a dimenso de necessidades apontadas para todos e cada um dos pacientes desde sua suspeita at a um eventual tratamento em unidade de tratamento intensiva. O gestor municipal no deve se furtar da responsabilidade desta formulao antes de uma eventual epidemia, pois durante um episdio epidmico os danos sero maiores.

No pode haver nenhum servio de sade municipal que no saiba qual o seu papel na linha de cuidado da dengue, e que no esteja organizado para esta ateno.
Em cada servio de sade, e em especial nos servios de ateno bsica, seja ou no de sade da famlia, estas linhas de cuidado devem ser bem conhecidas e organizadas, facilitando o acesso inclusive com a classificao de risco de cada usurio, fornecendo o carto de atendimento de dengue, preconizado pelas DIRETRIZES.

Ateno bsica
Os primeiros cuidados em sade esto presentes em todos os municpios, quer estejam organizados como Ateno Bsica pela Estratgia de Sade da Famlia, ou pelo Programa de Agentes Comunitrios de Sade ou por outra forma de se organizar a Ateno Primria em Sade. Isto quer dizer que todos necessitam compreender o papel de principal porta de entrada e gesto de cuidados para os casos suspeitos ou confirmados de dengue.

Preconizamos uma ateno bsica capaz de formular um projeto de interveno no territrio pelo qual se responsabiliza e que considere as aes de vigilncia em sade, assistncia e mobilizao da comunidade.
A Ateno Bsica deve ser capacitada para esta formulao que no fcil e ainda muito carente desta compreenso. Est claro que no se prescinde das aes especficas de reas como de controle de vetores e vigilncia em sade. No se preconiza aqui a minimizao destes servios existentes, mas pelo contrario, apontamos para a construo de um apoio

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destes servios ateno bsica ( apoio matricial) e uma integrao que vise a reformulao dos processos de trabalho e planejamento territorial sob sua responsabilidade.

Gesto de pessoas
Talvez esta seja uma das maiores dificuldades da gesto pblica. No caso da dengue os trabalhadores que esto envolvidos acabam sendo a maioria dos funcionrios da sade municipal. O gestor deve se preocupar neste sentido quanto a necessidade de aprimoramento da capacidade de que cada um destes trabalhadores necessitam para que os servios possam desenvolver as suas atribuies. No so cursos pensados centralizadamente que podem reverter uma situao de deficincia, pois h que se considerarem as necessidades individuais desta melhoria de capacidade de enfrentamento da dengue, assim, preconizamos os mecanismos previstos pela educao permanente em sade. Outra dimenso desta questo se refere ao vnculo dos trabalhadores que executam esta tarefa. No se concebe mais qualquer relao trabalhista frgil que exponha o trabalhador e de forma indireta at mesmo o gestor. O Conasems recomenda que os gestores municipais sejam zelosos na eliminao de qualquer vnculo precrio destes trabalhadores.

Uma boa condio de apoio para a execuo das tarefas e um vnculo estvel garante que as aes e as metas preconizadas pela gesto municipal sejam possveis.
Esta uma condio em construo no pas atualmente.

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Gesto dos recursos

Na perspectiva da dengue os recursos necessrios para o seu controle em sido fundamental a participao dos municpios. Os recursos federais destinados isto so importantes mas insuficientes. So poucos os estados que cofinanciam aes municipais de controle da dengue. Os recursos federais repassados sob a gide do bloco financeiro da vigilncia em sade podem ser utilizados em qualquer ao de vigilncia em sade, incluindo a dengue. Esta flexibilizao, ainda que no plena, ajuda o municpio a trabalhar o prioritrio, como por exemplo, a destinao plena na vigncia de uma epidemia. A portaria 204/07 explicita ainda as situaes nas quais somente os recursos municipais poderiam ser alocados pelas restries impostas aos recursos federais. Muitos gestores preferem acumular estes repasses federais para um eventual investimento maior em equipamento. Embora alguns auditores do Denasus no concordem a atual regulamentao da aplicao dos recursos federais permitem investimentos:

Art. 6 Os recursos referentes a cada bloco de financiamento devem ser aplicados nas aes e servios de sade relacionados ao prprio bloco. 1 Aos recursos relativos s unidades pblicas prprias no se aplicam as restries previstas no caput deste artigo. 2 Os recursos referentes aos blocos da Ateno Bsica, Ateno de Mdia e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar, Vigilncia em Sade e de Gesto do SUS, devem ser utilizados considerando que fica vedada a utilizao desse para pagamento de: I servidores inativos; II servidores ativos, exceto aqueles contratados exclusivamente para desempenhar funes relacionadas aos servios relativos ao respectivo bloco, previstos no respectivo Plano de Sade; III gratificao de funo de cargos comissionados, exceto aqueles diretamente ligados s funes relacionadas aos servios relativos ao respectivo bloco, previstos no respectivo Plano de Sade; IV pagamento de assessorias/consultorias prestadas por servidores pblicos pertencentes ao quadro do prprio municpio ou do estado; e V obras de construes novas, exceto as que se referem a reformas e adequaes de imveis j existentes, utilizados para a realizao de aes e/ou servios de sade. 3 Os recursos do bloco de financiamento da Assistncia Farmacutica devem ser aplicados, exclusivamente, nas aes definidas para cada componente do bloco.
De uma maneira geral observamos vrios municpios com dificuldade de aplicao dos recursos do bloco de vigilncia em sade, ou por desconhecer os regulamentos da 204 ou por superviso, auditorias e orientaes inadequadas que, no anseio de preservar as responsabilidades programticas exigem a aplicao segmentada, maximizando a aplicao financeira em detrimento do alcance de metas pactuadas no municpio.

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Os recursos do bloco no so conveniais e sim de repasses fundo a fundo justamente para que a capacidade de planejamento possa priorizar projetos adequados realidade local construdos com a participao dos trabalhadores e dos usurios.

No h nenhuma exigncia de que 70% dos recursos do bloco de vigilncia em sade sejam destinados ao controle da dengue. Entretanto, isto no diminui a responsabilidade da gesto municipal frente a necessidade de enfrentar este agravo.
O Conasems considera importante a j pactuada e comprometida reviso do financiamento do bloco de vigilncia em sade e no implementada. A portaria 3252/09 reorganiza a vigilncia em sade onde se inclui as aes para o enfrentamento da dengue e aponta para uma maior integrao com a Ateno Bsica na construo de um modelo de ateno em consonncia com o preconizado na Constituio e na Lei Orgnica. Preconiza a mudana de um modelo curativo para um modelo que priorize a promoo e preveno da sade e no apenas curativo. Hoje este financiamento prioriza as aes curativas e de especialidades. Ora, quem de fato quer esta mudana de modelo deve financi-lo de forma adequada.

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3. Breve contexto
Introduo
A dengue hoje a arbovirose mais importante do mundo. Cerca de 2,5 bilhes de pessoas encontram-se sob risco de se infectarem, particularmente em pases tropicais onde a temperatura e a umidade favorecem a proliferao do vetor. Entre as doenas reemergentes a que se constitui em problema mais grave de sade pblica (Tauil, 2002).

Fatores de risco para a dengue e dengue hemorrgica

A dinmica da transmisso do vrus da dengue determinada pela interao do meio ambiente, do agente, da populao de hospedeiros e do vetor, existentes num determinado habitat. A magnitude e a intensidade de tal interao definiro a transmisso do vrus da dengue numa determinada comunidade, regio ou pas. Esses componentes podem ser classificados como macro e microdeterminantes. Entre os fatores macrodeterminantes da transmisso incluem-se as reas geogrficas em que o vetor se desenvolve e os contatos com a populao hospedeira, assim como a altitude fator limitante no desenvolvimento do vetor e do vrus. Em pequenas altitudes, a temperatura, a umidade e a precipitao mdia anual afetam a sobrevivncia e a reproduo do vetor, da mesma maneira que a temperatura afeta a replicao do vrus no vetor. Esses parmetros geogrficos e climticos podem ser utilizados para estratificar as reas em que se espera que a transmisso seja endmica, epidmica ou espordica. Tambm so identificados vrios determinantes sociais da transmisso do vrus da dengue, como altas densidades populacionais e urbanizaes no planejadas. A disponibilidade de servios pblicos, como o abastecimento contnuo e regular de gua, assim como a coleta e a disposio final adequada de resduos slidos, tambm influenciam na densidade do vetor e no risco de transmisso (OPS, 1995). No que se refere aos microdeterminantes, dentre as categorias reconhecidas de fatores de risco de transmisso, merecem destaque alguns aspectos como a suscetibilidade humana, que interfere na ocorrncia, ou no, de casos autctones de dengue, assim como o nmero de casos. Um fator associado ao agente da doena que influencia a transmisso o nvel de viremia, considerando-se que uma pessoa com alta taxa de viremia pode infectar a totalidade ou maioria dos mosquitos que fizerem o repasto de seu sangue. Dentre os mais importantes fatores de risco associados ao vetor, destacam-se as densidades das fmeas adultas, sua idade, freqncia de alimentao, disponibilidade de hospedeiros, susceptibilidade infeco, a abundncia e os tipos de criadouros, que esto condicionados por fatores climticos como precipitao, temperatura e umidade, assim como

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pela existncia ou no de abastecimento regular e contnuo de gua, coleta de lixo e pelo comportamento da populao humana (OPS, 1995).

Biologia do vetor
A dengue transmitida por mosquitos do gnero Aedes, sendo Aedes aegypti o principal vetor no mundo e Aedes albopictus o vetor secundrio na sia (Rodhain e Rosen, 1997). O Aedes aegypti uma espcie das regies tropicais e sub-tropicais do globo, geralmente dentro dos limites de 35 de latitude norte e 35 de latitude sul, o que corresponde isoterma de inverno de 10 C. Ainda que esse vetor seja encontrado at os 45 de latitude norte, essas infestaes, que ocorrem durante a estao quente, no sobrevivem ao inverno nessas zonas (Nelson, 1986). O ciclo de vida do Aedes aegypti compreende o ovo, quatro estdios larvais, um estdio de pupa e o adulto. Em geral, o desenvolvimento embrionrio dos ovos demora 48 horas, quando o ambiente mido e quente. Aps esse desenvolvimento embrionrio ser concludo, os ovos pode suportar longos perodos de dessecao, algumas vezes at mais de um ano. Quando em contato com a gua novamente, a maioria dos ovos eclode rapidamente, embora alguns precisem ser molhados vrias vezes. A capacidade dos ovos suportarem a dessecao um dos maiores obstculos erradicao desse vetor. (OPS, 1995). A durao do desenvolvimento das larvas depende da temperatura, da disponibilidade de alimentos e da densidade larvria no recipiente. Em condies timas, o perodo entre a ecloso do ovo e a pupao pode no exceder cinco dias, ou, em condies mais adversas, com baixas temperaturas ou alimentao insuficiente, pode levar vrias semanas. Embora a falta de alimento possa interferir no crescimento das larvas, a mortalidade que ocorre antes da maturidade , com maior freqncia, resultante de excesso de gua, lavagem e drenagem ou secagem prematuras. As pupas no se alimentam, sendo a sua funo a metamorfose do estdio larval para o adulto, sendo que este estdio dura, geralmente, de 2 a 3 dias. Um ou dois dias aps emergirem, os adultos se acasalam, sendo que as fmeas fazem o repasto sanguneo. As fmeas se alimentam de sangue da maioria dos animais vertebrados, mas demonstram clara preferncia pelo sangue humano. O Aedes aegypti, com maior freqncia que as demais espcies, se alimenta mais de uma vez entre duas sucessivas posturas de ovos, o que aumenta a possibilita da fmea ingerir e transmitir o vrus da dengue. A disperso espontnea de um mosquito adulto fmea em mdia de 30 a 50 metros, o que limita suas visitas a 2 ou 3 casas durante a vida, porm essa disperso depende da disponibilidade de criadouros, podendo ento ser mais longa. Assim fmeas adultas com poucos locais de oviposio so mais eficientes para a disperso do vrus (Donalsio e Glasser, 2002).

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Epidemiologia da dengue no Brasil

No Brasil, h registro de dengue desde 1846, quando uma epidemia atingiu o Rio de Janeiro, So Paulo, Salvador e outras cidades. Em 1923, foi publicado um artigo no Brasil - Mdico sobre uma epidemia de dengue em Niteri, Rio de Janeiro (Pedro, 1923). Somente aps quase 60 anos ocorreu novo registro de casos, com uma epidemia na cidade de Boa Vista, quando pela primeira vez foi isolado o vrus do dengue no pas, sorotipos DENV-1 e DENV-4 (Osanai et al., 1983; Nobre et al., 1994). Entretanto, entre 1986 e 1987, grandes centros urbanos, como Rio de Janeiro e Fortaleza, passaram a registrar casos, ocorrendo a primeira grande epidemia pelo sorotipo DEN1(Silveira,1998). Essas mesmas cidades, com o ingresso do sorotipo DEN-2, voltaram a experimentar um novo pico de transmisso entre 1990 e 1991 (Nogueira et al., 1990). Durante os anos noventa, a incidncia aumentou consideravelmente, como conseqncia da disperso do Aedes aegypti no territrio nacional, principalmente a partir de 1994. Essa disperso do vetor foi seguida pela difuso dos sorotipos DEN-1 e DEN-2 em 20 dos 27 estados do pas. Entre 1990 e 2000 se produziram vrias epidemias, sobretudo em grandes centros urbanos do Sudeste e Nordeste do Brasil, onde se concentraram a maioria dos casos notificados. As regies Centro-Oeste e Norte tambm foram afetadas por epidemias de dengue, a partir da segunda metade da dcada de 1990. A circulao do sorotipo DEN-3 foi detectada pela primeira vez em dezembro de 2000, no Estado do Rio de Janeiro e, posteriormente, no Estado de Roraima, em novembro de 2001(Nogueira et al., 2001; Barbosa-da-Silva et al., 2002).

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Em 2002 observa-se a rpida difuso do sorotipo DEN-3 para vrios outros estados, apresentando um perfil distinto do observado com os sorotipos 1 e 2, que se propagaram de forma mais lenta (Barbosa-da-Silva Jr. et al., 2002). Neste ano foram notificados 794.219 casos de dengue, com transmisso autctone em 25 estados da federao, s no ocorrendo nos Estados de Santa Catarina e do Rio Grande do Sul. Em 2007, ocorreram os primeiros casos autctones de dengue no Rio Grande do Sul, bem como o aumento da circulao do DENV 2 em alguns estados da Regio Norte e Nordeste (RR, Ma e PI), mostrando uma tendncia de maior acometimento de populaes das faixas etrias mais jovens (menores de 15 anos) e uma maior proporo de casos graves, repercutindo em um maior nmero de internaes e bitos. No ano de 2008, o municpio do Rio de Janeiro vivenciou uma importante epidemia desencadeada pela circulao do sorotipo DENV 2, marcada por uma significativa ocorrncia de casos graves e de bitos, chamando a ateno a incidncia nos menores de 15 anos de idade. O cenrio epidemiolgico da dengue, com circulao sucessiva e intensa de trs dos quatro sorotipos, projeta um risco crescente para o surgimento de formas graves, inclusive a Febre Hemorrgica da Dengue (FHD). Essa situao tambm aumenta a possibilidade da ocorrncia de casos de FHD em crianas pequenas que nascem com anticorpos para alguns sorotipos e ao se exporem ao contato com outros sorotipos, reproduzem condio semelhante ao de pessoas que foram expostas a sucessivas epidemias.

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A descentralizao do controle da dengue no Brasil

A descentralizao das aes de controle das doenas transmitidas por vetores no foi um processo unnime no Brasil. Existiam opinies divergentes, que consideravam que os estados e, principalmente os municpios, no detinham expertise para enfrentar graves problemas de sade pblica, como o controle da dengue, em todo pas, e a malria nos estados da Amaznia Legal, entre outros. Nesse processo, outra questo gerou intenso de debate: deveria a descentralizao dessas aes ser feita, em um primeiro momento, somente para as Secretarias Estaduais de Sade, reproduzindo o modelo adotado no Estado de So Paulo, onde existe a Superintendncia de Controle de Endemias SUCEN, ou seria um processo compartilhado entre estados e municpios, por adeso, desde o primeiro momento? Em fase anterior concretizao do processo de descentralizao das aes de epidemiologia e controle de doenas, Donalsio (1995) j destacava o importante papel das Secretarias Estaduais de Sade para os programas federais de vigilncia epidemiolgica e de controle de vetores, tendo apontado a sua estadualizao como meio para trazer facilidades e maior racionalidade aos recursos gastos com o controle de endemias e epidemias nos estados brasileiros, o que, na sua viso, aumentaria o contato com as realidades locais. Em 1985, a XXXI Reunio do Conselho Diretivo da OPAS reconheceu e apoiou, pela primeira vez, a poltica de controle do Aedes aegypti adotada por alguns pases (OPS, 1995). Nesse perodo, o Brasil mantinha as aes de combate ao Aedes aegypti por intermdio de um programa vertical, coordenado pela Superintendncia de Campanhas de Sade Pblica - SUCAM, executado pelas suas Diretorias Regionais em cada um dos estados da federao, exceto o Estado de So Paulo, cujas aes eram executadas pela SUCEN e, a partir do incio da dcada de 1990, pelo Departamento de Operaes DEOPE da Fundao Nacional de Sade. Em 1996, o Ministrio da Sade do Brasil decidiu revisar a estratgia de combate ao Aedes aegypti e props o Plano Diretor de Erradicao do Aedes aegypti do Brasil PEAa. O novo programa considerava as dificuldades de controle anteriormente empregadas e propunha um objetivo mais complexo, a erradicao do vetor (FUNASA, 2002). O PEAa possibilitou a expanso das aes de controle para mais de 3.000 municpios, com repasse de recursos pelo mecanismo convenial e com a definio das responsabilidades das trs esferas de governo, no que se referia s aes de combate ao vetor da dengue. Alm disso, possibilitou a dotao de uma importante infra-estrutura nas Secretarias Estaduais de Sade para a coordenao e a execuo das aes de controle das doenas transmitidas por vetores (Pimenta-Jnior, 2004) Paralelo implantao do PEAa, em 1996, foi inserido na Norma Operacional Bsica de 1996 - NOB SUS 01/96 o Teto Financeiro de Epidemiologia e Controle de Doenas - TFECD, instituindo a possibilidade da transferncia de recursos do Fundo Nacional de Sade para os estados e municpios para o custeio das aes de preveno e controle de doenas. Aps intensas discusses, a Portaria MS 1399, de 15 de dezembro de 1999, regulamentou a NOB SUS 01/96 no que se refere s competncias da Unio, Estados, Municpios e Distrito Federal, na rea de epidemiologia e controle de doenas, definindo toda a sistemtica de financiamento, na modalidade fundo a fundo ( Brasil, 1999)

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A deciso de promover um processo de descentralizao compartilhado, com a participao, desde o primeiro momento, dos estados e municpios, foi a adotada. Porm, reconhecendo a importncia do papel das Secretarias Estaduais de Sade na rea de vigilncia em sade, onde se inserem as aes de preveno e controle da dengue, nenhum municpio pode assumir a gesto das aes nessa rea, sem que a respectiva Secretaria Estadual de Sade tambm o tivesse feito, condio que gerou um intenso debate no Estado do Maranho, no qual o municpio de So Lus pretendia assumir a gesto dessas aes, antes da prpria Secretaria de Estado da Sade. Uma negociao entre essas instncias de governo possibilitou um processo mais gil da certificao da SES/MA e, por conseqncia, do municpio de So Lus. Nesse contexto de recente descentralizao das aes, diante do agravamento da situao epidemiolgica, da tendncia crescente da incidncia do dengue, com o aumento na ocorrncia de casos de FHD, o Ministrio da Sade instituiu em julho de 2002, o Programa Nacional de Controle da Dengue PNCD, que incorporou as lies das experincias nacionais e internacionais de controle do dengue, com nfase na necessidade de mudana dos modelos anteriores. (FUNASA, 2002). Importante destacar que o PNCD foi implantado j com o repasse de recursos pelo mecanismo fundo a fundo consolidado, tendo como metas a reduo para menos de 1% a infestao predial por Aedes aegypti em todos os municpios, a reduo em 50% do nmero de casos em 2003, em relao a 2002 e, nos anos seguintes, 25% a cada ano e a reduo da letalidade por FHD a menos de 1%. A importncia do controle da dengue em um cenrio de descentralizao das aes tambm influenciou a estrutura organizacional da Secretaria de Vigilncia em Sade SVS do Ministrio da Sade, criada formalmente em junho de 2003. Com a finalidade de apoiar e acompanhar o processo de descentralizao foi instituda, no mbito na SVS, a Diretoria Tcnica de Gesto, sob a qual foram subordinadas a Coordenao-Geral do Programa Nacional de Controle da Dengue e a Coordenao Geral do Programa Nacional de Controle da Malria. Importante ressaltar que o dengue e a malria foram as duas primeiras doenas cujas estruturas nacionais de preveno e controle tiveram status de Coordenao-Geral e no estavam agrupadas com outras doenas. Posteriormente isso veio ocorrer com a tuberculose, hansenase e hepatites virais.

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Referncias bibliogrficas
Barbosa-da-Silva J Jr, Siqueira JB Jr, Coelho GE, Simplcio, ACR, Pimenta FG Jr, Bezerra HSS 2002. Dengue no Brasil Histrico, situao atual e perspectivas. Cincia & Ambiente 25: 107-115. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n. 1.399, de 15 de dezembro de 1999. Regulamenta a NOB-SUS 01/96. Dirio Oficial da Unio, Braslia, p.21, 16 dez. 1999. Seo 1. Donalsio, M. R. 1995. O enfrentamento de epidemias: as estratgias e perspectivas do controle da dengue (tese de doutorado). Campinas UNICAMP. Donalsio MR, Glasser CM 2002. Vigilncia entomolgica e controle de vetores do dengue. Revista Brasileira de Epidemiologia. 5(3): 259-270. Funasa (Fundao Nacional de Sade) 2002. Programa Nacional de Controle da Dengue (PNCD). Braslia: Fundao Nacional de Sade, Ministrio da Sade. MS (Ministrio da Sade) 1996. Plano Diretor de Erradicao do Aedes aegypti do Brasil. Braslia: MS. Nelson MJ 1986. Aedes aegypti: biologia y ecologia. Organizacin Panamericana de la Salud. Washington, DC. NOBRE, A., ANTEZANA, D., TAUIL, P. L., 1994 Febre Amarela e Dengue no Brasil: epidemiologia e controle. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. 27(Supl. III): 59-66. NOGUEIRA, R. M., MIAGOSTOVICH, M.P., LAMPE, E., SCHATZMAYR, H.G., 1990. Isolation of dengue virus type 2 in Rio de Janeiro. Memrias do Instituto Oswaldo Cruz 85(2):253. NOGUEIRA RMR, MIAGOSTOVICH MP, FILIPPIS AMB, PEREIRA MAS, SCHATZMAYR HG 2001. Dengue vrus type 3 in Rio de Janeiro, Brazil. Memrias do Instituto Oswaldo Cruz 96(7):925-926. OSANAI, C H., TRAVASSOS-DA-ROSA, A P. A, AMARAL, S., PASSOS, A C. D., TAUIL, P. L., 1983. Surto de Dengue em Boa vista, Roraima. Rev. Instituto de Medicina Tropical de So Paulo 1:53-54. OPS (Organizacin Panamericana de la Salud) 1995. Dengue y dengue hemorrgico en las Amricas: guias para su prevencin y control. Washington. Publicacin Cientfica n 548. Pedro A 1923. A dengue em Nicteroy. Brazil Mdico 1:173-177. Pimenta Jnior, F. G. 2004 Desenvolvimento e validao de um instrumento para avaliar o Programa Nacional de Controle da Dengue no mbito municipal. Mestrado em Sade Pblica Escola Nacional de Sade Pblica FIOCRUZ. Rodhain F, Rosen L 1997. Mosquito vectors and dengue virus-vector relationships. In: GUBLER, D.J.; KUNO, G. Dengue and dengue hemorragic fever. New York: CAB International. Tauil PL 2002. Aspectos crticos do controle do dengue no Brasil. Cadernos de Sade Pblica 18 (3): 867-871. Rio de Janeiro.

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4. Experincias municipais
A experincia de Belo Horizonte MG
O desafio do controle da dengue em Belo Horizonte 1. Histrico
A descentralizao do SUS foi iniciada pelos servios assistenciais de sade, nos anos 80. Esse complexo movimento de reforma poltica e administrativa alcanou a rea de vigilncia, preveno e controle de doenas em 1999, produzindo mudanas nas atribuies e responsabilidades especficas das trs esferas de governo. Entretanto, muito antes, Belo Horizonte j vinha adotando uma srie de medidas para participar do combate ao Aedes aegypti . Para viabilizar pessoal de campo para intensificar o combate ao vetor, j em 1986 foi estabelecida parceria com a Diretoria Regional da Sucam, rgo federal ento responsvel pelo controle, parceria esta que ganhou maior importncia aps a deteco do Aedes albopictus, vetor cuja competncia vetorial era conhecida na sia, sendo uma incgnita em relao ao Brasil . Em 1992, contratao de agentes sanitrios e implementou, de imediato, aes de combate ao Aedes aegypti, com a descentralizao das equipes para as reas de abrangncia dos centros de sade j em 1994, uma vez que at ento eram centralizados nos Distritos Sanitrios (Tecles Brando et al. 2010).

2. Aes de preveno e controle

Em Belo Horizonte, os primeiros casos autctones da doena ocorreram em 1996, com a confirmao de 1.806 casos, sendo isolado o sorotipo DENV-1. Desde ento, a Secretaria Municipal de Sade SMSA desenvolve um trabalho sistemtico para o controle da dengue, buscando sempre seguir as diretrizes tcnicas do Ministrio da Sade, adequando-as realidade local, contemplando todas as estratgias possveis, o chamado controle integrado, que, na prtica, trata-se de combinar a aplicao das medidas mais eficazes, prticas e econmicas em forma integrada, de maneira simultnea ou consecutiva. Essas aes vm ao encontro das diretrizes estabelecidas pelo Programa Nacional de Controle da Dengue (Funasa, 2002) e exigem uma intensa mobilizao de diversos rgos da administrao municipal, destacando-se: Programa permanente, uma vez que no existe qualquer evidncia tcnica de que erradicao do mosquito seja possvel em curto prazo; Priorizao de campanhas de informao e de mobilizao das pessoas, de maneira a se criar uma maior responsabilizao na manuteno do ambiente domstico livre de criadouros do vetor;

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 Adoo de medidas para o fortalecimento da vigilncia epidemiolgica e entomolgica para ampliar a capacidade de predio e de deteco precoce da transmisso; Promoo da integrao das aes de vigilncia e a ateno primria; Utilizao de instrumentos legais que buscam facilitar o trabalho do poder pblico na eliminao de criadouros; Aes intersetoriais, por meio do envolvimento de diversos rgos da administrao municipal; A rede do SUS-BH est organizada em 9 Distritos Sanitrios e conta com 147 Centros de Sade; 534 Equipes de Sade da Famlia; 2.400 Agentes Comunitrios de Sade; 1.087 Profissionais complementares ao PSF; Laboratrio Central; 8 Unidades de Urgncia prprias e 6 conveniadas; 1 Hospital prprio e 35 conveniados. importante destacar que a estratgia da sade da famlia tem uma cobertura de 75% da populao de Belo Horizonte, com 2.434.642 habitantes1. Essa rede possui um plano de contingncia para a assistncia aos pacientes com dengue, com nfase na resolutividade da maioria dos casos por intermdio da ateno primria. Entende-se o plano de contingncia como um instrumento dinmico, com ajustes continuados, cujo quadro abaixo sintetiza como est prevista a organizao do SUS-BH, de acordo com a situao epidemiolgica da dengue no municpio.

Centros de Sade Nmero de pacientes Reforo de equipes de profissionais e funcionamento das unidades nos fins de semana 3 centros de sade com 5 profissionais nos finais de semana e 1 mdico nos dias teis. 6 centros de sade com 5 profissionais nos finais de semana e 1 mdico nos dias teis. 10 centros de sade com 8 profissionais nos finais de semana e 1 mdico nos dias teis. 30 centros de sade com 8 profissionais nos finais de semana e 1 mdico nos dias teis.

Unidade Hospital URV de Pronto Atendimento (UPA) Reforo das equipes e novas contrataes nas UPAS 6 profissionais em 1 UPA. Abertura de 2 consultrios (conteineres). 6 profissionais em 2 UPAs. Abertura de 4 consultrios (conteineres). 6 profissionais em 5 UPAs. Abertura de 6 consultrios (conteineres). 6 profissionais em 8 UPAs. Abertura de 8 consultrios (conteineres). Abertura de leitos Abertura de leitos

CTI

Custo

Abertura de leitos

Fase 1 At 24.524 pacientes notificados. Fase 2 De 24,5 mil at 49 mil pacientes notificados. Fase 3 De 49.050 a 98.099 pacientes notificados. Fase 4 Para atendimento superior a 98 mil pacientes notificados.

16 a 20

20

6 a 10

R$ 764,5 mil/ms

32

40

12 a 14

R$ 1.529 milho/ms

64

80

24 a 28

R$ 3,030 milhes/ms

120

160

48

R$ 6,1 milhes/ms

Comunicao pessoal do Dr. Jos Maria Borges, Secretrio Municipal de Sade poca.

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Para a execuo das aes de vigilncia epidemiolgica, entomolgica e combate ao vetor, o Programa Municipal de Controle da Dengue conta com 12 tcnicos de Vigilncia Epidemiolgica; 82 Tcnicos/Coordenadores de Zoonoses; 1372 Agentes de Combate a Endemias I ACE I / 207 Agentes de Combate Endemias II- ACE-II; 168 Pontos de Apoio; Laboratrio de Zoonoses e 87 Veculos. As aes de preveno e controle da dengue so desenvolvidas durante todo o ano e consistem em: Visitas casa a casa com o objetivo de informar, prevenir e debelar focos do mosquito transmissor; Monitoramento quinzenal de 812 pontos estratgicos, com identificao de focos e aplicao de produtos qumicos; Monitoramento e acompanhamento de todos os casos suspeitos notificados, que so georreferenciados e investigados. Tambm realizada uma avaliao ambiental focalizada, pelas equipes de controle de zoonoses e, se houver indicao tcnica, ocorre a aplicao do produto qumico a ultra-baixo-volume (UBV) por intermdio de equipamentos costais motorizados, alm da aplicao de larvicidas e adulticidas de poder residual; Monitoramento do A. aegypti por intermdio de 1600 armadilhas para colocao de ovos (ovitrampas) que so instaladas quinzenalmente e recolhidas aps sete dias. O acompanhamento permanente desses resultados auxilia no direcionamento das aes de intensificao, alm daquelas de rotina; Realizao de trs Levantamentos Rpidos de ndices de Infestao por Aedes aegypti por ano (janeiro, maro e outubro).

Tabela 1 Nmero de visitas dos agentes para controle da dengue, perodo de 2003 a 2009, Belo Horizonte
Ano 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Fonte: GCOZ/SMA/BH

Tratamento 3895700 4050891 3744792 3563612 3595531 3663969 3587929

Pesquisa larvria 161406 135862 132771 107238 95326 101436 137319

Ovitrampas 38352 40037 37366 28992 39299 37645 37437

Total 4095458 4226790 3914929 3699842 3730156 3803050 3762685

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Figura 1 Distribuio espacial das armadilhas de oviposio (ovitrampas), Belo Horizonte/MG, 2010

Fonte: GCOZ/SMA/BH

A SMSA publica, todas as quartas-feiras, um boletim com a sntese da situao epidemiolgica e as principais aes programadas e realizadas com vistas a preveno e controle da dengue, alm de disponibilizar fonte para maiores informaes para a imprensa. A organizao das aes de preveno e controle da dengue est inserida no contexto da rede de ateno do SUS-BH, onde a vigilncia em sade e a preveno e controle de doenas so partes integrantes dessa rede, com algumas providncias importantes para o seu aperfeioamento ao longo dos anos, destacando-se: a) Os agentes de combate a endemias atuam em territrios definidos (zoneamento) desde 1999, sendo estes territrios vinculados s reas de abrangncias dos centros de sade; b) Contratao dos agentes por seleo pblica; c) Integrao do trabalho dos ACE com os agentes comunitrios de sade, repercutindo em reorganizao das estratgias de atuao e nos territrios de atuao destes profissionais; d) Implantao, em 2010, de remunerao varivel para os ACE e ACS baseado em indicadores de processo e resultado, incluindo a incidncia da dengue. e) Planejamento e discusso conjunta com municpios da Regio Metropolitana Rede 10, o que permite a realizao de aes sincronizadas e fluxo de informaes oportuno.

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3. Aes intersetoriais
A Prefeitura de Belo Horizonte desenvolve, de forma continuada, ou seja, independente do pico sazonal da doena, aes intersetoriais, buscando reduzir os ndices de infestao por Aedes aegypti e, conseqentemente, o risco da ocorrncia de epidemias. Nesse sentido, o municpio possui o Grupo Executivo para o Controle da Dengue GECD, coordenado pela Secretaria Municipal de Sade, institudo pelo Decreto de n 12.622, de 08 de fevereiro de 2007 (Rodrigues e Freitas, 2010). Em janeiro de 2009, o Decreto N 13.488 atualizou o funcionamento e composio do GECD, com as seguintes atribuies: i) deliberar sobre as aes e intervenes visando o controle da doena a serem realizadas no municpio pelos setores competentes da PBH; ii) organizar as atividades necessrias a este controle de forma articulada com os municpios da Regio Metropolitana de Belo Horizonte; iii) articular com os Municpios da Regio Metropolitana de Belo Horizonte, com a Secretaria de Estado da Sade e com outros rgos do Estado de Minas objetivando o estabelecimento de aes conjuntas de combate ao vetor. Este grupo se rene quinzenalmente e tem a seguinte composio: Secretrio Municipal de Sade; Gabinete do Prefeito; Secretaria Municipal de Planejamento, Oramento e Informao; Assessoria de Comunicao Social (ASCOM); Secretaria Municipal de Educao; Secretaria Municipal de Polticas Sociais; Secretaria Municipal de Polticas Urbanas; Superintendncia de Limpeza Urbana; Representante de cada Secretaria de Administrao Regional /Gerncia de Limpeza Urbana; Secretrios Adjuntos de Administrao Regional de Servios Urbanos; Gerentes de Distrito Sanitrio; de Vigilncia em Sade, Controle de Zoonoses, Vigilncia Sanitria, Epidemiologia e Informao e Assistncia da SMSA-SUSBH; Gerentes Regionais de Regulao Urbana; Assessoria Militar do Gabinete do Prefeito. Para se ter uma idia da importncia dessa iniciativa, alm das atividades de rotina da Superintendncia de Limpeza Urbana - SLU, em 2009, foram realizados 103 mutires de limpeza contra a dengue, nos quais foram recolhidas 1.787 toneladas de lixo e 5.377 pneus. Em 2010, at o ms de outubro, foram realizados 191 mutires de limpeza e que viabilizaram o recolhimento de mais de 3.385 mil toneladas de lixo e 8.647 pneus. Os mutires so direcionados segundo os resultados dos LIRAa, ou seja, so prioritrios em reas cujos inservveis ou os pneus so os criadouros predominantes. Na rotina, o municpio possui unidades especficas para recebimento de pneus URP, que receberam 143.300 pneus em 2009 e 111.700 unidades at outubro de 2010. Alm disso, por intermdio da SLU, em parceria com a SMSA, existem 12 aglomerados urbanos (vilas e favelas) que possuem a figura do Agente Comunitrio de Limpeza Urbana, pes-

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soas selecionadas na comunidade e que realizam servios de varrio, coleta de lixo, roada e limpeza de dispositivos de drenagem em locais de difcil acesso aos servios convencionais, sendo a jornada diria de 8 horas dirias, das quais 4 horas so destinadas freqncia de curso de capacitao profissional. Os requisitos para seleo incluem morar na vila h mais de 2 anos, ter entre 18 e 40 anos e escolaridade mnima de 8 srie concluda ou em curso ( Rodrigues e Freitas, 2010). Outro aspecto importante refere-se limpeza de reas privadas sem edificaes, nas quais essa responsabilidade do proprietrio, de acordo com a legislao municipal vigente. Na rotina das aes de combate ao vetor, constatada a necessidade de limpeza dessas reas, o proprietrio notificado, sendo concedido um prazo de 15 dias. Vencido o prazo, o local novamente vistoriado e, caso no tenha sido limpo, emite-se o auto de infrao, com a correspondente publicao no Dirio Oficial do Municpio DOM, sendo realizada a limpeza pela SLU, com a cobrana administrativa do servio ao proprietrio. Belo horizonte vive um importante movimento de expanso de obras pblicas, com a duplicao de importantes avenidas da cidade e, alm disso, o Projeto Vila Viva, por intermdio do qual favelas e vivas esto sendo urbanizadas. Pelo desafio que as obras de grande envergadura representam no que se refere inexistncia de potenciais criadouros do Aedes aegypti, a SUDECAP, rgo responsvel pela contratao das obras no municpio, incluiu nos contratos com as empreiteiras, clusula com sanes em caso da persistncia de focos desse vetor. Ainda em relao s obras, torna-se importante destacar a parceria com o SINDUSCOM Sindicato da Construo Civil do Estado de Minas Gerais e SICEPOT Sindicato da Indstria da Construo Pesada do Estado de Minas Gerais SICEPOT, o que viabilizou a contratao de profissionais que, treinados pela SMSA, promovem a capacitao de profissionais que trabalham na construo civil, com vistas reduo de criadouros, tendo sido elaborado material educativo especfico para facilitar esse processo.

4. Entrada Forada
No caso de imveis fechados e desocupados durante as inspees domiciliares dos agentes de combate a endemias e, aps as medidas alternativas para a sua realizao, como horrios alternativos, trabalho aos sbados, afixao do telefone e endereo do Distrito Sanitrio da rea para contato e agendamento em outro dia, os proprietrios desses imveis so notificados pelo fiscal da Vigilncia Sanitria, com publicao no DOM, sendo estabelecido um prazo de 24 horas para contato com a respectiva Administrao Municipal Regional. Caso isso no acontea, no dia seguinte o imvel aberto por chaveiro contratado pela SMSA, acompanhado de um Guarda Municipal, viabilizando a inspeo, eliminao de criadouros e o tratamento com biolarvicidas e, por intermdio do fiscal sanitrio lavrado o auto de infrao, com multa no valor de R$ 6.579,00. No ano de 2010, at o ms de outubro, foram publicados no DOM 68 endereos de imveis. Desses, 23 responderam ao chamamento, 18 imveis foram abertos por chaveiro, 23 abertos pelo proprietrio. Em 23 imveis foram encontrados focos do mosquito e sete imveis apresentaram problemas. Importante destacar que esse instrumento tem sido utilizado com parcimnia, considerando que experincias de outros municpios de aplicao de multas de forma generalizada no obtiveram sucesso, podendo inclusive, dificultar a entrada do agente pblico por ocasio das atividades de rotina.

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5. Aes de Mobilizao e Comunicao

Reconhecendo ser imprescindvel a participao da sociedade civil nas aes de controle a dengue, a SMSA, em 2009, firmou aliana com diversas instituies pblicas e privadas, alm de vrias prefeituras da Regio Metropolitana, com vistas a intensificar o combate doena. Poder Pblico e as instituies parceiras acordaram medidas que visam garantir o desenvolvimento de aes de mobilizao social que possibilitem a mudana de hbitos da populao. Cada instituio assume o compromisso de manter seu espao fsico livre de dengue, mobilizar seu pblico de abrangncia e contribuir com o cumprimento das metas de reduzir o ndice de infestao predial. Alm disso, destacam-se os seguintes compromissos: Envolvimento do pblico de abrangncia em torno do desenvolvimento de aes que promovam a mudana de hbitos e conscincia da cidadania responsvel, como realizao de palestras, capacitaes, formao de mobilizadores, mutires de limpeza. Participao na divulgao dos protocolos assistenciais, fluxos de atendimento e encaminhamento de pacientes, notificao imediata de casos, aes de preveno e controle da doena. Contribuio para a implementao do Plano de Ao para Preveno e Controle da Dengue da Regio Conurbada Belo Horizonte, com envolvimento de outras instituies pblicas e privadas de alcance estadual. Aumento do nmero de parceiros, com o objetivo de criar uma rede cada vez mais ampla de preveno e combate ao mosquito Aedes aegypti. A SMSA conta tambm com um ncleo de mobilizao e educao em sade, o MobilizaSUS, que tem como objetivo a promoo da interao entre o cidado e o SUS-BH, por meio de aes ldico-educativas de ateno e cuidado com a sade e de preservao do meio ambiente e que atua diariamente nas reas de maior risco para a transmisso de dengue, buscando assim sensibilizar a populao, ator fundamental para a reduo dos focos do Aedes aegypti, considerando que, em Belo Horizonte, 80% dos mesmos se encontram no ambiente domiciliar. Em 2010, at o ms de outubro, 487 aes de mobilizao contra a dengue, destacando-se 105 aes de arte e mobilizao, 152 reunies estratgicas e 152 apresentaes de esquetes. Destaca-se a capacitao de mais de 6.170 jovens da ASSPROM (Associao Profissionalizante do Menor). Durante a capacitao, os adolescentes receberam orientaes sobre a doena e foram orientados a eliminar os possveis focos do vetor, tanto em casa, como no dia-a-dia do trabalho. Os jovens se tornaram mobilizadores e, na semana seguinte ao treinamento, participaram de uma ao de preveno com o Grupo MobilizaSUS-BH em suas comunidades. Alm disso foram realizadas reunies com mais de 40 entidades da sociedade civil que integram a Aliana contra a Dengue, com a distribuio de 1,7 milho de folderes e 1,2 milho de panfletos com orientaes para o combate a doena. Para atingir o pblico jovem que usa ferramentas de rede social, a SMSA tambm trabalha a conscientizao das pessoas pelo twitter e facebook. Os endereos so www.twitter.com/bhcontradengue e facebook.com/pbhsaude. Ainda no campo das aes educativas foi elaborado um filme em parceria com a Organizao Caf Pingado, para sensibilizao da populao. Esse filme est sendo divulgado nas salas de cinema do municpio e tambm ser utilizado nas salas de espera dos Centros de Sade.

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Para a divulgao dos resultados do LIRAa de outubro de 2010, a SMSA desenvolveu um hotsite, www.pbh.gov.br/smsa/dengue, que permite ao cidado consultar o ndice de infestao por bairro, bem como as aes especficas que esto programadas, desde a visita dos agentes, at a realizao de aes especficas de mobilizao e mutires de limpeza, alm da possibilidade de contato com a SMSA para maiores esclarecimentos sobre dengue e/ou demandas por aes especficas. Alm disso, o municpio firmou contrato de servio continuado, que permite a realizao de 375.000 ligaes telefnicas/ms, partir de dezembro de 2010, as quais sero utilizadas para complementar as aes educativas, com mensagens especficas em funo da realidade epidemiolgica e/ou epidemiolgica da rea.

6. Vigilncia Epidemiolgica
Para viabilizar uma resposta mais eficiente ao desafio do controle da dengue, existe um esforo muito grande das equipes distritais de vigilncia epidemiolgica, buscando dar oportunidade s notificaes e investigao dos casos, para que o bloqueio com a aplicao de inseticida a ultra baixo volume, realizado por intermdio de pulverizadores costais motorizados, associados com as outras aes, possam impactar a transmisso da doena. Nesse sentido, algumas medidas so priorizadas: Anlise das notificaes dos casos, detalhando as informaes pela menor unidade geogrfica possvel (regio administrativa, distrito, bairro, rea de abrangncia de unidades de sade, estratos, etc..), para identificao precisa dos locais em situao de risco; Aes direcionadas visando o manejo e/ou eliminao dos depsitos com aes especficas tais como mutires de limpeza, recolhimento de pneus, atividades de mobilizao da populao, etc.; Intensificao das aes de controle em locais de provvel concentrao de pessoas em perodo de viremia, como centros de sade e hospitais. As escolas tambm so objeto de aes diferenciadas, com ampla participao da Secretaria Municipal de Educao. Dessa maneira, os resultados do processo de vigilncia so os principais subsdios para a atuao da vigilncia entomolgica no combate ao vetor e o principal alerta para a assistncia mdica aos pacientes se organizar. Para facilitar esse processo, existe uma integrao importante com a rede de sade complementar e os laboratrios privados, com sistema de notificao de casos e de informao de resultados de exames sorolgicos por intermdio de fluxo organizado para garantir o recebimento e anlise diria dos dados dos casos notificados, com a opo de notificao simplificada para casos ambulatoriais da doena.

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Figura 2 reas de concentrao de casos de dengue no Municpio de Belo Horizonte, partir da semana epidemiolgica 30, 2010

DENGUE Intensidade de casos suspeitos e confirmados Belo Horizonte A partir da semana 30/2010 SISVE em 01/11/2010

INTENSIDADE DE CASOS Maior intensidade Menor intensidade Sem janelas 1) Intensidade estimada a partir de casos suspeitos e confirmados, autctones ou importados 2) Mnimo de 5 casos por cluster 3) Casos segundo residncia do paciente 4) 664 de 703 (94,45%) casos georreferenciados
Fonte: GCOZ/SMA/BH

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7. Desafios e perspectivas futuras

Apesar de todo esse esforo, os ndices de infestao do Aedes aegypti continuam desafiando o poder pblico e a sociedade e, enquanto no houver o desenvolvimento de uma vacina que proteja contra os quatro sorotipos da doena (DENV1, DENV2, DENV3 e DENV4) a nica forma de evitar a ocorrncia de epidemias de dengue o combate sistemtico ao mosquito transmissor. Na literatura, h referncia de que com um ndice de infestao predial menor que 1% e um ndice de Breteau abaixo de 5% no haveria transmisso de dengue. Porm, Kuno relata que houve transmisso de dengue em Cingapura com ndice de Breteau abaixo de 5% (Kuno, 1995 apud Tauil 2002). Portanto, baixos ndices de infestao pelo Ae. aegypti reduzem o risco de transmisso de dengue, porm no o eliminam, o que infere a necessidade de uma vigilncia entomolgica permanente, para manter esses ndices baixos (Tauil, 2002). Em Belo Horizonte, desde 2006 tem sido constatado um aumento sazonal (novembro a maio) no ndice de infestao predial, devido s condies climticas favorveis a multiplicao do vetor e, por consequncia, o aumento do nmero de casos notificados, apesar da aplicao de cerca de R$ 30 milhes por ano. O controle da transmisso do vrus do dengue d-se essencialmente no nvel coletivo e exige um esforo de toda a sociedade, em virtude da elevada capacidade de adaptao e transmisso do seu principal vetor, assim como imprescindvel a intensificao das aes de combate ao vetor e o fortalecimento da vigilncia epidemiolgica (Barbosa e Pimenta, 2008). O desafio mais importante parece ser obter a efetiva participao da populao, considerando que a maioria dos focos esto no ambiente domiciliar. Durante as reunies do GECD, um dos assuntos mais discutidos refere-se realizao dos mutires de limpeza, em uma cidade que tm praticamente 100% de coleta de lixo e, mesmo assim, os inservveis so os criadouros predominantes. Como reverter uma situao em que se realiza um mutiro em uma determinada rea e so coletadas 45 toneladas de lixo e, 45 dias aps, ao se realizar novo mutiro, mais 30 toneladas so retiradas? A parceria com a Secretaria Municipal de Educao, que participa ativamente do GECD e insere a rede municipal de educao nas aes educativas e de mobilizao fundamental para a mudana de comportamento em mdio prazo. Outra expectativa est na Aliana Contra a Dengue e, no aspecto operacional, no aprimoramento do processo de integrao das aes de vigilncia com a ateno primria em sade. As peculiaridades de um municpio de 2.434.642 habitantes, 99,7% de cobertura do sistema de abastecimento de gua, 100% de coleta de lixo,mais de 800.000 imveis e uma rea geogrfica 331 Km, inserido em uma Regio Metropolitana com mais de 5 milhes de habitantes, demonstram o quanto complexo o controle da dengue, observando-se o aumento do nmero de casos notificados desde 2007, apesar do incremento da intensificao das aes pelo poder pblico. Importante destacar que todo esse esforo tem permitido preservar grande parte da populao do contato com os sorotipos do vrus da dengue. Tese de doutorado do Dr. Jos Eduardo Marques Pessanha, que desenvolveu um inqurito de base populacional para a estimativa da soroprevalncia de dengue no municpio de Belo Horizonte, realizado em 2006 e 2007, permite inferir que cerca de 88,2% da populao no teve contato com nenhum dos sorotipos que circulam no municpio (DENV-1, ENV-2 e DENV-3).

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Nesse contexto, torna-se fundamental o desenvolvimento de maior capacidade de predio das reas de risco no municpio, com vistas a priorizao das aes integradas de preveno e controle da dengue. Donalsio e Glasser (2002) ressaltam a necessidade de buscar melhores indicadores que possam predizer o risco de transmisso viral e que sejam de fcil manejo pelos programas de controle. Consideram importante propor e validar modelos preditivos que estimem densidade de vetores, risco de epidemias, incluindo variveis ecolgicas e sociais, expondo o que h de universal nestes modelos e o que deve ser particularizado por regies. A experincia de Belo Horizonte em 2010, com a elaborao de um mapa um de risco baseado em vrios indicadores, tais como Incidncia no ano (2010); histricos dos resultados do Levantamento Rpido de ndices de Infestao pelo Aedes aegypti (LIRAa); Percentual de unidades prediais a nvel do solo; Mdia de ovos nas ovitrampas em setembro e outubro de 2010; Resultados do LIRAa em outubro de 2010 e Casos recentes de dengue (a partir de agosto de 2010), permitiu um progresso nesse desafio. O permanente monitoramento das situaes entomolgica e epidemiolgica permitir aprimorar esse exerccio e, por conseguinte, permitir uma maior eficincia das aes de controle na cidade.
Figura 3 Mapa de risco para a dengue em Belo Horizonte, novembro de 2010

Percentil do Indicador por rea de abrangncia 100 (15) 90 (15) 80 (14) 70 (15) 60 (14) 50 (15) 40 (15) 30 (14) 20 (15) 10 (15)
Fonte: GCOZ/SMA/BH

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Referncias bibliogrficas
BARBOSA-DA-SILVA Jr, J; PIMENTA Jr, F.G.; 2008. Epidemiologia da Dengue. In: Souza, L.J. Dengue: Diagnstico, Tratamento e Preveno. Rio de Janeiro, Editora Rubio. DONALSIO, M. R.; GLASSER, C. M., 2002. Vigilncia entomolgica e controle de vetores do dengue. Revista Brasileira de Epidemiologia. 5(3): 259-270. FUNASA (Fundao Nacional de Sade), 2002. Programa Nacional de Controle da Dengue (PNCD). Braslia: Fundao Nacional de Sade, Ministrio da Sade. RODRIGUES, C.S.; GUIMARES, A.P.; MOREIRA, C.F.W; VIANA, G.L.N.; CORRADI, M.M.G.; FREITAS, R.M.; BRANDO, S.T., 2010. O desafio da vigilncia em sade. In: Magalhes Jr., H.M. Desafios e Inovaes do SUS em Belo Horizonte: a experincia de 2003 a 2008. Belo Horizonte; Mazza Edies. RODRIGUES, C.S.; FREITAS, R.M., 2010. Estratgia Intersetorial para o controle da dengue em Belo Horizonte. In: Magalhes Jr., H.M. Desafios e Inovaes do SUS em Belo Horizonte: a experincia de 2003 a 2008. Belo Horizonte; Mazza Edies. TAUIL, P. L., 2002. Aspectos crticos do controle do dengue no Brasil. Cadernos de Sade Pblica 18 (3): 867-871. Rio de Janeiro.

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A experincia de Vitria ES
O municpio de Vitria no Esprito Santo tem 314.000 habitantes e uma das duas capitais brasileiras situadas em uma ilha.

Regio VIII

Regio VI Regio VII

Regio II

Regio IV Regio V Regio III

Regio I

Trata-se de uma regio metropolitana e como tal plena de problemas urbanos caractersticos de situaes semelhantes. A dengue extremamente favorecida por estas caractersticas e pela situao geogrfica de clima tropical mido, com chuvas abundantes, umidade relativa alta e calor que a tornam uma rea propcia ao desenvolvimento do Aedes aegypti.

A participao da comunidade
Uma das questes bem interessantes implementadas no municpio a CMARA TERRITORIAL compostas por representantes dos diversos setores da administrao municipal com a participao da sociedade civil organizada em territrios administrativos que visam a implementao das aes de promoo da sade e outras aes comunitrias. Neste cenrio, a discusso e o enfretamento da dengue conseguem ter um foro privilegiado para debate e mobilizao. A participao da comunidade tambm se d pela ouvidoria do municpio, que recebe as reclamaes sobre a presena de criadouros ou casos suspeitos de dengue, que so encaminhados aos servios de vigilncia em sade. Possui um Comit Ampliado de enfrentamento da dengue com a participao da administrao direta municipal e os setores da construo civil, correios, educao pblica e privada.

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O programa de controle do Aedes aegypti

O programa de controle do Aedes inserido no centro de controle de zoonoses (Centro de Controle Ambiental). O municpio possui um Comit tcnico de controle da dengue, de articulao intrasetorial na sade. Trabalho dos agentes de campo programado a partir de acompanhamento do ndice de infestao por territrio.

So operacionalizadas armadilhas colocadas estrategicamente a cada 150 metros em um total de 1710 espalhadas pelo municpio. Estas armadilhas so monitoradas qualitativa e quantitativamente, embasando a programao das equipes e a busca por focos. Abaixo uma armadilha sendo preparada para o uso no territrio. Outra atividade importante do programa so as capturas com aspiradores e controles focais com bombas costais. So determinantes no controle dos focos onde se constata a transmisso viral. Abaixo os equipamentos utilizados.

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A produo das aes dos agentes feita por um BPA por celular, interligado intranet municipal, com produo lanada no SIFAD. Estes dados so imediatamente organizados de forma a demonstrar a situao epidemiolgica e vetorial de forma imediata e pode ser acessado pelo gestor a qualquer instante, produzindo-se relatrios factveis de utilizao no planejamento integrado do municpio.

A aes so programadas regionalmente e em cada regio h um sanitarista que implementa e coordena o planejamento territorial e a produo do projeto de interveno, bem como a avaliao de seu impacto. O municpio possui laboratrio entomolgico de identificao de espcies alados, laboratrio de anlise e pesquisa viral para identificao do vrus circulante por territrio. Estes dados so georeferenciados.

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Os dados do planejamento, programao das aes por equipe, de infestao, de incidncia e de diferenciao viral, bem como o seu geoprocessamento esto disponveis em intranet municipal e pode ser acessada por qualquer trabalhador da sade, da gesto ou do controle social.

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Outra atividade importante desenvolvida no municpio a realizao da pesquisa de tipos virais circulantes. Esto identificados os trs vrus da dengue em circulao no municpio, o den 1, o den 2, o den 3, em 2010. Abaixo o mapa de distribuio de tipos virais identificados e geoprocessados em 2009.

O laboratrio municipal tambm realizada estudo de efetividade larvicida

A integrao com a ateno bsica

Embora o municpio no tenha sido contemplado com os recursos da portaria 1007/10 que financia a incorporao do agente de controle de endemias (ACE) nas equipes de sade da famlia, a gesto municipal est desenvolvendo um programa de integrao destes profissionais. So oficinas de aproximao sucessivas, de reflexo e encaminhamentos que visam a integrao do vigilante ambiental na estratgia de sade da famlia. Abaixo, uma das oficinas programadas para o territrio da Resistncia.

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A integrao destes servios tem sido priorizada pelo Secretrio, com macro oficinas para discutir a necessidade e o processo de integrao entre os componentes da vigilncia em sade. So discutidas as questes conceituais e operacionais sobre a integrao dos servios com vistas a reviso do processo de trabalho dos agentes comunitrios de sade, dos agentes de vigilncia ambiental (ACE). Esta discusso visa minimizar as angstias e necessidades destes e dos demais trabalhadores da vigilncia em sade e da estratgia de sade da famlia construindo um processo gradativo de assuno destas novas responsabilidades sem minimizar as responsabilidades especficas. Abaixo, um mapa da territorializao do Resistncia, bairro de grande preocupao quanto aos condicionantes e determinantes de sade.

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Os profissionais de vigilncia epidemiolgica, ambiental e sanitria so desafiados a refletir sobre a necessidade de integrao, sem perder as suas responsabilidades mas incorporando um processo de planejamento integrado, reviso do processo de trabalho e o desenvolvimento de apoio matricial para as equipes de ateno bsica do municpio. A Secretaria de Estado da Sade tambm participa ativamente deste processo, colaborando para que esta discusso, reflexo e planejamento se d de forma responsvel sem a quebra das singularidades e especificidades de cada setor, mas garantido a integralidade da aes, programaes e planejamento. Considerando a importncia do processo de integrao, o Secretrio Reblin participa da oficina de mobilizao e ressignificao da vigilncia em sade no Municpio de Vitria, na foto abaixo.

Os servios municipais tm o acesso dos casos suspeitos e confirmados em conformidade com o preconizado nas Diretrizes Nacionais para a Dengue, com o fornecimento do carto de atendimento para a dengue e a implantao dos critrios de risco no acolhimento. Abaixo uma foto onde se observa cartaz especfico destas orientaes.

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A experincia do Recife PE

A cidade do Recife ocupa uma posio central no litoral nordestino e acerca de 800 km das outras duas metrpoles regionais, Salvador e Fortaleza. Apresenta uma superfcie territorial de 220 km2 e limita-se ao norte com as cidades de Olinda e Paulista, ao sul com o municpio de Jaboato dos Guararapes, a oeste com So Loureno da Mata e Camaragibe, e a leste com o Oceano Atlntico. Com uma composio territorial diversificada (morros 67,43%; plancies 23,26%; reas aquticas 9,31%; Zonas Especiais de Preservao Ambiental ZEPA: 5,58%), a cidade est dividida em 94 bairros subdivididos em 6 Regies Poltico-Administrativas (RPA). Para o setor da Sade, cada RPA corresponde a um Distrito Sanitrio (DS): DS I (centro: 11 bairros); DS II (norte: 18 bairros); DS III (noroeste: 29 bairros); DS IV (oeste: 12 bairros); DS V (sudoeste: 16 bairros); DS VI (sul: 8 bairros). (ANEXO I). A projeo populacional feita pelo IBGE foi de 1.612.270 habitantes para o ano de 2009, a cidade apresenta um crescimento populacional ascendente, de acordo com as tendncias de crescimento do Estado de Pernambuco e do Brasil. Na composio de sua populao, nota-se uma predominncia das faixas etrias mais jovens, com 35,58% na faixa etria de 30 a 59 anos, seguido da faixa etria de 15 a 29 anos com 465.481 habitantes correspondendo a 28,87% da populao. Enquanto a populao com idade acima de 60 anos representa 9,38% dos habitantes. A exemplo da tuberculose, hansenase, filariose e leptospirose, a dengue uma doena endmica no Recife. Os primeiros casos de dengue clssico foram registrados em janeiro de 1995. Em 1996, surgiram casos na forma hemorrgica, sendo isolados dois sorotipos circulantes do vrus no municpio (Den1 e Den2). At 1998, a doena apresentou-se com perfil epidmico, e a partir de 1999, a situao epidemiolgica da doena permaneceu preocupante, at que em 2002, ocorreu uma grande epidemia, com taxa de incidncia de 2.362,80 casos por 100.000 hab. Nos anos seguintes observou-se uma queda da incidncia da doena. Entre 2003 e 2006, a dengue apresentou comportamento endmico, com aumento no coeficiente de incidncia variando de 9,04 por 100.000 hab em 2004 a 69,12 em 2006.

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No ano de 2008, ocorreu uma nova epidemia na cidade que permaneceu por 12 semanas. Essa epidemia foi de menor intensidade do que a de 2002, todavia os trs tipos de vrus foram isolados (Den1, Den2 e Den3). Considerando que epidemias de dengue so cclicas e influenciadas por diversas situaes que vo desde as climticas, estruturais, operacionais e comportamentais, a Secretaria de Sade do Recife monitora permanentemente situaes de risco para dengue, utilizando instrumentos que detectem surtos localizados e sinalizem uma possvel epidemia. Os dados das notificaes dos servios de sade e do levantamento do ndice de infestao rpido (LIRAa) so utilizados no monitoramento do agravo e na elaborao de boletins semanais. Anualmente, no Recife, espera-se um aumento de casos de dengue entre o ms de abril e junho perodo de maior risco para epidemias e de intensificao das aes da Secretaria de Sade. No ano de 2010, trabalhamos com o seguinte cenrio: circulao de trs tipos de vrus, com possibilidade do crescimento das formas graves da doena (Febre Hemorrgica da dengue FHD), visto que as repetidas infeces com os diferentes tipos de vrus circulantes aumentam o risco de FHD. grande probabilidade de termos mais bitos, devido ao aumento das formas graves; a maioria dos focos apontados pelos LIRAa realizados so os depsito do tipo A2 depsitos de gua ao nvel do solo, como tonis, barris e baldes, o que corresponde a 70 a 80% do focos encontrados. Isto causado pela intermitncia de gua que j se prolonga a mais de 25 anos. Neste sentido, Recife revive em 2010 mais uma epidemia com grande nmero de casos de dengue com complicao e bitos decorrentes da forma hemorrgica da doena. A epidemia de dengue teve incio na semana 12 e permaneceu at a ltima semana de agosto, observando-se um aumento expressivo de casos. Houve um crescimento de casos de 762%, em relao a 2009, com maior proporo de casos hemorrgicos. Na figura 1 descrito o diagrama de controle em que calculada a mdia esperada de casos e o limite superior de casos por semana epidemiolgica.

Figura 1 Diagrama de controle de dengue, casos notificados por semana epidemiolgica. Recife 2010*
1000 900 800 N de casos not 700 600 500 400 300 200 100 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

Semana epidemiolgica

Mdia

Limite Mx.

2010

Fonte: Diretoria da Vigilncia Sade / Gerncia de Epidemiologia / Distritos Sanitrios Secretaria de Sade do Recife * Dados provisrios, sujeitos reviso.

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Como o LIRAa representa a situao entomolgica do momento em que foi realizado, o Recife tem a prtica de apresentar o resultado em forma de mapa, facilitando a visualizao das reas com maior presena do Aedes aegypti. As reas vermelhas representam risco muito alto de infestao do mosquito, enquanto que as verdes so reas sob controle (Figura 2).
Figura 2 Situao do LIRA no momento da epidemia de 2010 e aps a interveno realizada
Abril de 2010 Setembro de 2010

Entre o ms de maio e setembro houve uma reduo 84.2% dos bairros em alto risco de transmisso. Nesse mesmo intervalo de tempo ocorreu uma diminuio importante de 99,2% dos casos notificados de dengue na cidade. Ocorreram quatro (4) bitos confirmados, com uma letalidade acima de 1%, contudo pode ser considerada uma baixa mortalidade para o ano de 2010 diante da magnitude da epidemia. Ao detectar epidemias, a Secretaria de Sade coordena aes integradas e intensifica aes intra e intersetoriais. A estratgia para reduzir o nmero de casos de dengue passa pela intensificao de aes de vigilncia ambiental; sensibilizao da populao com relao aos cuidados que devem tomar em relao a focos de vetores nos domiclios; esclarecimento da populao acerca dos cuidados com a hidratao oral dos casos suspeitos; atualizao dos profissionais de sade, estimulando e qualificando as notificaes, o diagnstico e o tratamento nos servios de sade; estabelecimento de parcerias com outros rgos governamentais e da sociedade civil para intensificao de aes de controle vetorial na vigilncia ambiental. Trazemos abaixo o detalhamento da interveno realizada em 2010, como exemplo no enfrentamento da epidemia.

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O enfrentamento da epidemia de 2010: uma experincia de aes integradas

A primeira providncia, diante do incio da epidemia, foi a atualizao do Plano Municipal de Contingncia para o Controle da Dengue, elaborado desde 2007, na perspectiva de orientar e agilizar a tomada de deciso e a viabilizao de uma ao integrada na secretaria de sade e com outros rgos. No Plano de Contingncia as aes foram divididas por componentes, no sentido de facilitar a identificao de aes indispensveis ao alcance dos resultados intermedirios e final esperados (Figura 3).
Figura 3 Componentes e resultados esperados do plano de contingncia para dengue, Recife, 2010

Gesto Integrada Regulao Educao Permanente Integrao Gesto do Trabalho Monitoramento e Avaliao Vigilncia dos casos Notificao Informao Investigao Vigilncia Virolgica Educao em Sade / Parcerias Assistncia ao paciente Ateno Bsica Mdia e Alta Complexidade Apoio Diagnstico Assistncia Farmacutica Comunicao / Divulgao Vigilncia do vetor Monitoramento Ambiental Controle

Dar condies para enfrentamento do problema, racionalizando as aes de preveno, controle e assistncia da dengue.

Monitorar a situao epidemiolgica da dengue, procurando detectar precocemente os casos e circulao viral na populao, fornecendo informaes epidemiolgicas para adoo das medidas de controle.

Fortalecer os dispositivos institucionais de monitoramento e avaliao existentes com vistas disseminao de uma cultura avaliativa para alimentar a gesto

Mobilizar a sociedade e rgos afins para a reduo do ndice vetorial

Garantir a preveno e assistncia a todos os casos suspeitos e confirmados nos nveis de ateno que competem ao municpio

Reduzir o ndice de infestao predial buscando a diminuio do risco de adoecimento pela dengue

Viabilizar a produo de informaes necessrias ao controle da dengue

Reduzir em 80% o ndice de infestao predial do perodo epidmico; Reduzir o coeficiente de deteco em 50% no perodo epidmico Manter a letalidade no perodo epidmico menor que 1%.

Reduzir o coeficiente de deteco da dengue

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Detalhamos as atividades realizadas e/ou intensificadas por componente do Plano de Contingncia.

Vigilncia dos casos

Encontros com os ncleos de epidemiologia hospitalares sob gerncia municipal, estadual, do setor privado e das policlnicas, para enviar oportunamente a notificao de casos suspeitos de dengue, sinalizando um alerta para possvel epidemia; Priorizao da coleta de amostra de casos suspeitos de FHD e DCC; suspeitos de dengue em crianas; bairros silenciosos; bairros com poucas notificaes ou com LIRA em baixo e mdio risco; Divulgao semanal das informaes para todos os setores da Secretaria com a situao dos casos, por meio do diagrama de controle; Adaptao dos critrios definidos pelo Ministrio da Sade, usando estratificao do LIRAa, para dar velocidade ao fechamento de casos pelo critrio clnico epidemiolgico; Realizao de levantamento laboratorial, com anlise do percentual de positividade das amostras laboratoriais de casos suspeitos por ms indicando inicio de uma epidemia; Divulgao para a rede de sade de um protocolo de bitos para facilitar a captao de dados clnicos, facilitando a investigao dos bitos e o enceramento dos casos.

Ateno ao paciente
Compra de kits diagnsticos para o perodo epidmico, pois o atraso no resultado das sorologias poderia contribuir para o no conhecimento da real situao da epidemia na cidade; Ampliao das cotas de exames em laboratrios conveniados; Ampliao das cotas de leitos na rede conveniada.

Gesto Integrada
Capacitaes para os profissionais das equipes de sade da famlia e para os profissionais das Policlnicas, com divulgao e utilizao do fluxograma de atendimento; Treinamento de cerca de 1600 agentes de sade para promover a hidratao oral e potencializar o trabalho dos agentes de sade ambiental no controle vetorial no territrio; Contratao de recursos humanos para potencializar o trabalho de campo, reduzindo o intervalo entre as visitas aos imveis e buscando a reduo da situao de bairros em alto risco de transmisso.

Comunicao/Divulgao
Ampla utilizao dos meios de comunicao, com transparncia na informao sobre a situao da doena e dos bitos suspeitos. Tambm foram veiculadas na mdia informaes sobre o controle do vetor e incentivo hidratao oral para os casos suspeitos, buscando reduo das formas graves da doena, conseqentemente a reduo dos bitos. Uma das estratgias adotadas foi utilizao do backbus nas principais rotas rodovirias das zonas geogrficas da cidade.

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Vigilncia do vetor
O Programa de Sade Ambiental (PSA) constitui uma estratgia implantada no municpio do Recife no ano de 2002 para abordar problemas associados a situaes de risco sade, de forma descentralizada e articulada. A estratgia prev o agente de sade ambiental e controle de endemias (ASACE), vinculado ao territrio, executando aes de vigilncia, educao e informao em sade, dirigido ao meio fisicobiolgico (fauna, gua, solo) e social (habitao). Algumas das aes para controle do vetor: Realizao de plantes no final de semana para atender demanda reprimida e para resgatar os imveis fechados durante a semana, juntamente com a vigilncia sanitria; Realizao de voo para identificao de focos do vetor que no podem ser identificados pelo ASACE em sua visita rotineira, como terrenos baldios fechados e que contm resduos que acumulam gua, como lages, piscinas abandonadas em casas fechadas, etc; Capacitao de parceiros estratgicos para serem multiplicadores no seu dia a dia de trabalho, somando um importante contingente na vigilncia e controle do vetor, a exemplo do SECOVI (Sindicato da Habitao): porteiros e zeladores; SINDUSCON (Sindicato da Indstria da Construo Civil): tcnicos de segurana do trabalho que visitam as obras dos associados realizando orientao de preveno; Manuteno de trs caminhes realizando o recolhimento de pneus em todo o municpio, tendo recolhido, at o momento, aproximadamente 56.752 pneus, que alm de estarem poluindo o meio ambiente ainda so um excelente criadouro de Aedes aegypti; Manuteno de 2070 armadilhas para captura de ovos de A. aegypti em quatro bairros do Recife e em diversos pontos estratgicos, a exemplo de Policlnicas, hospitais, cemitrios, estdios de futebol entre outros. At o momento capturaram 3.674.480 ovos.

Educao em Sade / Parcerias

As aes intersetoriais com diversos setores da prefeitura e as parcerias firmadas com instituies no governamentais e com a sociedade civil organizada foram em grande parte responsveis pela diminuio da intensidade e mitigao da epidemia, tais como: Segmentos Religiosos: nos eventos religiosos foram divulgadas medidas de controle do vetor e de hidratao oral

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 Exrcito Brasileiro: foi parceiro na ampliao do contingente de pessoas (240) nos territrios com maior nmero de imveis a serem visitados, otimizando o tempo e diminuindo o intervalo das visitas. Empresa Brasileira de Correios e Telgrafos: os carteiros contriburam na orientao e divulgao de informaes sobre a preveno da doena. Associao Pernambucana de Supermercados: contribui realizando mobilizao com 500 funcionrios para o combate ao vetor nas suas dependncias e divulgou informaes para a populao. Shoppings Centers (Recife, Boa Vista, Tacaruna e Plaza): divulgaram informaes sobre a preveno da doena atravs . Sindicatos (Sindipo, Sinduscon, Secovi, Sinepe/PE): divulgao das aes de controle do vetor em suas reas de atuao profissional. A Federao Brasileira de Futebol (Nutico, Santa Cruz e Sport): apoiou a divulgao de informaes durante as partidas de futebol.

Consideraes finais
Buscar estratgias para a conteno de uma epidemia de dengue um grande desafio para uma gesto municipal pela diversidade dos micro e macrodeterminantes que envolvem a produo da doena e seu quadro epidmico. A experincia vivenciada pelo Recife demonstra que possvel reduzir a intensidade de transmisso, o nmero de casos e de mortes durante uma epidemia em curso. Contudo, a estratgia utilizada provavelmente no lograria xito se a Secretaria de Sade no entendesse a importncia da intersetorialidade e da integrao das aes, aliadas participao ativa da populao nas atividades de preveno e controle. O Plano Municipal de Contingncia para o Controle da Dengue foi indispensvel para conseguirmos identificar as aes prioritrias a serem intensificadas na epidemia e direcionar as decises oportunamente, no se limitou, portanto, a reunies sem encaminhamentos ou a um plano burocrtico. Exigiu da gesto um processo sistemtico de articulao, planejamento e coordenao entre os diferentes setores da secretaria e fora dela, tornando todos corresponsveis e cogestores no enfrentamento da epidemia de dengue no ano de 2010.

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A experincia de Maring PR
Maring um municpio do noroeste e interior do estado do Paran. uma cidade de mdio porte, planejada e de urbanizao recente, sendo a terceira maior do estado em populao, com 335.512 habitantes (IBGE-2009). Destaca-se pela qualidade de vida e por ser um importante entroncamento rodovirio regional. A cidade uma das mais arborizadas do pas. Seu ndice de Desenvolvimento Humano (IDH) - 0,841 reflete bom nvel de vida e coloca o municpio na 6 posio do estado e na 67 posio em relao aos municpios brasileiros (PNUD 2000). Quanto ao saneamento bsico, 99% dos domiclios esto ligados rede de gua tratada e coleta de lixo, enquanto 71,2% tm cobertura de rede de esgoto e a cobertura de energia eltrica nos domiclios de 99% (Maring, 2004). A cidade importante plo regional, devido prestao de servios nas reas da sadereferncia macrorregional para 115 municpios e da educao- com 01 universidade estadual e outras 06 instituies de ensino superior privadas. Est localizada no trajeto virio do escoamento da produo agrcola do Paraguai, Mato Grosso do Sul, Norte e Nordeste do Paran, o que favorece a circulao de pessoas provenientes das diversas regies do pas. Embora as doenas e agravos no transmissveis correspondam a mais de 60% dos bitos ocorridos no municpio a mais de uma dcada, enfrentamos um srio problema de sade pblica a dengue, agravo endmico, com ocorrncia de casos autctones desde 1995. Nos anos de 2002, 2003 e 2007 foram registrados surtos de dengue clssico, decorrentes da circulao dos sorotipos DENV1 e DENV2 em 2002 e DENV3 nos anos de 2003 e 2007, ano em que ocorreram 2 (dois) casos de Febre Hemorrgica do Dengue e 3 (trs) casos de Dengue com Complicaes, dos quais 60% evoluram para bito.
Figura 01 Sorotipo de dengue, segundo ano de ocorrncia, em Maring, de 1995 a 2010

Fonte: SINAN NET Obs: dados at 31 de outubro

DENV 1

DENV 2

DENV 3

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Figura 02 Casos notificados e confirmados de dengue em Maring, de 1995 a 2010

Notificados Confirmados

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010*

Fonte: SINAN NET Obs: *dados at 31 de outubro

A epidemia de 2007 foi a maior j vivenciada pelo municpio, com coeficiente de incidncia de 1714/100.000 habitantes. No princpio, a mdia local atribua a responsabilidade exclusivamente ao setor sade e a divulgava como incompetncia e descompromisso do gestor, o que dificultava o envolvimento da comunidade e sua co-responsabilizao pelo problema.
Figura 03 Coeficiente de incidncia de dengue em Maring, de 1995 a 2010

Coeficiente de incidncia

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010*

Fonte: SINAN NET Obs: *dados at 31 de outubro

Os Levantamentos de ndice Rpido do Aedes aegypti (LIRAas) realizados no perodo de 2005 a 2007 nos apontavam como criadouros predominantes os vasos e pratos de plantas, com uma mdia de 42,0% em 2005, 59,7% em 2006 e no primeiro levantamento de 2007, 34,4% dos focos foram encontrados em vasos e 40% em resduos slidos/lixo reciclvel. Diante deste quadro e da anlise de nossas fragilidades e capacidade de resposta, a administrao municipal estabeleceu um projeto de interveno alicerado em trs pilares: organizao da rede de ateno ao paciente construindo as linhas de cuidado necessrias; intersetorialidade/mobilizao social e educao em sade, objetivando alterar comportamento da populao. Neste perodo foi organizada a rede de assistncia ambulatorial e hospitalar, com definio dos fluxos de referncia e contra-referncia; implantada a classifi-

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cao de risco no atendimento ao paciente com suspeita de dengue em toda rede de ateno; adotado de forma sistemtica o carto de acompanhamento do paciente; realizadas revises anuais e ampla divulgao do plano de contingncia; vrias capacitaes dos profissionais no manejo clnico adequado do paciente; todas as unidades bsicas de sade passaram a promover aes de educao em sade em seus territrios. A dengue foi pautada na agenda da administrao municipal de forma definitiva, com o envolvimento desde ento, de vrias secretarias municipais no enfrentamento do problema. A Secretaria de Servios Pblicos passou a priorizar a limpeza dos fundos de vales e a limpeza das bocas de lobo demandadas pela sade, assumiu a coordenao de todos os arrastes realizados no municpio, se responsabilizou pela manuteno do cemitrio municipal livre de recipientes que pudessem reter gua e pela obturao dos ocos de rvores passveis de acumular gua. A Secretaria de Educao inseriu o tema na grade curricular do ensino fundamental e passou a promover anualmente reciclagem de seu quadro de diretores e supervisores no assunto, realizando atividades com os alunos (passeatas, teatros, concursos, etc..) periodicamente. A Secretaria de Meio Ambiente passou a abordar o tema nas suas aes de educao ambiental e se responsabilizou pela produo de mudas de citronela utilizadas pela Educao e Sade em oficinas com os pais de alunos, num projeto piloto entre tais secretarias. Todos os eventos da Secretaria de Cultura passaram a ser precedidos por um vdeo alusivo doena em perodos solicitados pela Sade. A Assessoria de Imprensa passou a divulgar as aes realizadas pelo poder pblico e sociedade civil por meio do site institucional; pautar o assunto na imprensa escrita, falada e televisionada em perodos crticos; divulgar os resultados dos levantamentos dos ndices de infestao e a situao epidemiolgica da doena com periodicidade semanal, como forma de chamar ateno da comunidade para a magnitude do agravo.

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Ainda em 2007 foi constitudo o Comit de Mobilizao no Combate Dengue, envolvendo vrias Secretarias Municipais, Conselho Municipal de Sade, Mitra Arquidiocesana, Ordem dos Pastores, Sindicatos, Associaes, Defesa Civil, Clubes de Servios, Regional de Sade do Estado do Paran, Ncleo Regional de Educao, Universidades, Companhia de Saneamento do Paran, Companhia Paranaense de Energia; que passou a atuar de forma responsvel e sistemtica, traduzida em intensa mobilizao da sociedade organizada, onde destacamos: imobilirias passaram a vistoriar semanalmente os imveis fechados sob sua responsabilidade, mantendo-os livres de criadouros do vetor; as redes de supermercados providenciaram a impresso dos cuidados para se evitar criadouros em suas embalagens e material promocional; tema foi pautado em todas as conferncias locais de sade; confeco e distribuio pelo Rotary Clube de 300 faixas em pontos estratgicos da cidade, alertando sobre a doena; criao de arte alusiva ao mosquito transmissor da dengue, impressa nos envelopes das faturas de energia eltrica; promovido seminrio pela Associao Comercial e Empresarial de Maring (ACIM) que reuniu cerca de 200 empresas, com objetivo de apresentar o trabalho realizado por algumas empresas e sensibilizar as demais no engajamento da entidade, com a criao de comits internos de combate dengue; ampla divulgao dos levantamentos de infestao de ndice predial em todas as parquias da Igreja Catlica, com o empenho pessoal do Arcebispo; divulgao das informaes comunidade por meio dos pastores das Igrejas Evanglicas do municpio; insero de frases relacionadas doena nas faturas de gua; alerta populao sobre o agravo em todas as datas comemorativas- Ano Novo, Frias, Carnaval, Pscoa, Volta s aulas, Finados e Natal sem dengue; sindicato da construo civil passou a observar na fiscalizao de suas obras a presena de potenciais criadouros do mosquito e orientar os operrios; rede privada de ensino incluiu o assunto em suas atividades; faculdades adotaram o pedgios educativos sobre a dengue, no trote de seus calouros.

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As aes de vigilncia epidemiolgica e de vigilncia ambiental estavam suficientemente estruturadas, mas ainda assim foram implementadas: implantados os Ncleos de Vigilncia em Sade (NVS) em todas as unidades bsicas, com objetivo de realizar atividades de educao em sade em seus territrios, se responsabilizar pelo envio das notificaes vigilncia epidemiolgica em tempo real, comunicar a vigilncia ambiental para o controle vetorial e monitorar a coleta de material para sorologia de dengue dos casos suspeitos; os Agentes de Sade Ambiental (ASA) responsveis pelo controle vetorial passaram a ser selecionados por concurso pblico na modalidade emprego pblico, sendo que o nmero de vagas para a funo foi ampliado e tiveram o salrio equiparado ao dos Agentes Comunitrios de Sade; criada lei municipal para agilizar medidas fiscalizadoras e os supervisores de rea foram nomeados autoridade sanitria para facilitar a instaurao de processos administrativos e aplicar multas em situaes que potencializavam o risco de transmisso da doena. Em 2008 tivemos uma reduo do nmero de casos confirmados em 99% quando comparados com o ano anterior, o que foi praticamente mantido em 2009, sendo que no perodo no houve notificao de casos graves da doena. Os LIRAas realizados indicaram os resduos slidos como principal criadouro do mosquito, com 39,92% em 2008 e 43,86% em 2009. No ano de 2010, apesar da amplitude do programa municipal, houve a reintroduo do sorotipo DENV2 em nosso territrio, que somada capacidade de adaptao vetorial, s condies climticas favorveis proliferao do vetor, o trnsito intenso de pessoas, o estoque de suscetveis do municpio e regio e as caractersticas epidemiolgicas intrnsecas doena, o municpio de Maring registrou at 31 de outubro, 6428 notificaes e 3667 casos positivos de dengue, com dois bitos.
Figura 04 Casos de dengue notificados e confirmados, por semana epidemiolgica, por incio dos sintomas, em Maring em 2010
600
522 548 525

500 400 300 200 100 0

1
Fonte: SINAN NET 37 50 66 130 89 254 378

438

474 440 329

491 348

416 375 346 245 263 159 73 35 25 26 31 18 16 10 8 11 12 16 0 3 19 16 15 12 10 14 12 2 4 27 20 15 14 2 0 2 0 0 0 0 8 6 6 1 4 1 19 44 0 2 2 0 0 0

313

276 211

265

291

252

229

192 109

194 103

49 62 18 22 26

11

13

15

17

19

21

23

25

27

29

31

33

35

37

39

41

43

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Neste ano a gesto realizou campanha publicitria com a confeco de outdoors, folders, cartazes, faixas, insero da arte nos jornais locais e a veiculao de trs VTs na televiso; implantou o disk dengue na Ouvidoria municipal; ampliou o nmero de cargos do ASA, totalizando 210 vagas para 175.000 imveis; promoveu a capacitao dos recm-contratados e a reciclagem dos envolvidos na execuo das atividades de controle e tratamento da doena; levou informaes sobre o vetor e a doena em todos os eventos de grande porte do municpio e nos especficos da Sade; capacitou todo clero da arquidiocese para que pudessem reproduzir a informao em suas comunidades; atualizou e divulgou seu plano de contingncia para toda rede de ateno; tem instrumentalizado os NVS das unidades e o Ncleo de Vigilncia do Hospital Municipal.

O comit permaneceu mobilizado desde sua criao, mantendo reunies mensais e como produto de suas aes no ano de 2010 podemos citar: campanha publicitria realizada pela concessionria de transporte coletivo do municpio; capacitao dos profissionais mdicos do municpio no manejo clnico da dengue patrocinada pela Unimed; divulgao e conscientizao da populao por meio das igrejas em carter permanente; manuteno das campanhas em datas comemorativas por todos os segmentos; divulgao da situao epidemiolgica e vetorial nos conselhos de sade de forma sistematizada.

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Cientes da importncia de todas as aes executadas no curso deste ano por cada um dos segmentos e sem a menor inteno de desvalorizar nenhuma delas, gostaramos de destacar uma: a campanha de conscientizao capitaneada pela rede de televiso de maior audincia local, em parceria com Associao Comercial de Maring. Foram 30 dias com insero de vinhetas 5, VT 30, plulas em jornais estaduais; confeco de material promocional (camisetas, flyer, adesivos, banner, cartazes, email MKT, faixas) utilizado nas blitz em semforos, caminhada dos empresrios, mutiro em bairros de maior nmero de casos da doena, alm de ampla cobertura jornalstica das aes do poder pblico. Foi com grande satisfao que recebemos o parceiro e aqui reproduzimos textualmente a justificativa de seus representantes: As grandes mudanas so aquelas que comeam dentro de cada um. Nosso papel, como empresa de comunicao, ajudar o nosso pblico a efetuar estas mudanas, aperfeioando-se como pessoas e como cidados. O perodo mais crtico da Dengue justamente este que estamos atravessando, entre 15 de maro a 30 de maio (75 dias). Por isto precisamos agir rpido. A populao precisa se mobilizar para diminuir o nmero de pessoas infectadas pelo mosquito Aedes aegypti. O quadro de infestao larvria apresentado no ano de 2010 est demonstrado na figura 5.
Figura 05 ndice Geral de Infestao Predial do Municpio de Maring no ano de 2010

Fonte: SISFAD

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Os LIRAas realizados em 2010 continuam indicando a educao em sade como ideal a ser perseguido no controle da dengue, j que os principais criadouros esto no peridomiclio, com 52% dos focos encontrados em resduos slidos e 21,8% nos vasos.
Figura 06 Criadouros para Aedes aegypti apontados nos LIRAas em Maring no ano de 2010
Principais Criadouros 1 LIRA 2010 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
janeiro 2010

Principais Criadouros 2 LIRA 2010 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
abril 2010

Principais Criadouros 3 LIRA 2010 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%
Fonte: SISFAD

Principais Criadouros 4 LIRA 2010 60% 50% 40% 30% 20% 10% Caixa dgua Vasos Dep. fixo Pneus Dep. naturais Tinas Lixo e outros resid.
outubro 2010

junho 2010

0%

Este um dos desafios da gesto conferir autonomia aos sujeitos e coletividades, ampliando a capacidade de compreenderem e utilizarem as informaes sobre sade para diminuio da vulnerabilidade e dos riscos de adoecer, transformando o territrio e assegurando melhores condies de vida. Para isto, temos o entendimento da necessidade de uma Ateno Bsica fortalecida e amparada de forma matricial por todos os saberes, sendo necessrio refletir se as prticas adotadas tem sido transformadoras. Neste sentido, o municpio se props a incorporar o ASA em 100% de suas Equipes de Sade da Famlia, que hoje somam 66 equipes e do cobertura a 75% da populao maringaense. Nosso objetivo unificar territrios e descompartimentalizar as aes, trabalhando na lgica e prtica da vigilncia em sade. No entanto, as pessoas s se propem a mudar processos de trabalho j estabelecidos em zonas de conforto, se os profissionais envolvidos se sentiram atores deste projeto e aqui est outro desafio a ser superado. Por ltimo, no poderamos deixar de mencionar nossa luta para que estados e unio cumpram com sua responsabilidade constitucional no financiamento do setor sade.

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5. Diagnstico situacional

da dengue nos municpios brasileiros

Giovanini Evelim Coelho Coordenador do Programa Nacional de Controle da Dengue, Ministrio da Sade/Brasil

Nos ltimos vinte e quatro anos, desde a reintroduo do sorotipo DENV1 na segunda metade dos anos oitenta, os municpios brasileiros esto submetidos ocorrncia de transmisso de dengue. O padro de transmisso apresenta variaes ao longo destes anos, mas geralmente caracteriza-se pela alternncia de perodos de alta e baixa circulao do vrus. A alternncia dos sorotipos predominantes tem sido seguida, em geral, pela ocorrncia de epidemias de grande magnitude. Essas epidemias tem sido determinadas principalmente, entre outros fatores, pelo padro de susceptibilidade imunolgica da populao aos sorotipos que circulam nos espaos urbanos e pela disperso e alta densidade do Aedes aegypti por todas as regies do pas.1 Informaes sobre a epidemiologia e fisiopatogenia da doena so detalhadas em outros tpicos desta publicao, podendo ser obtidas tambm no Guia de Vigilncia Epidemiolgica da Secretaria de Vigilncia em Sade no endereo eletrnico www.saude.gov.br/svs. A dengue um agravo com ocorrncia predominante nas reas urbanas dos municpios brasileiros e, dessa forma, apresenta-se como um dos maiores problemas de sade pblica a ser enfrentado pelos gestores municipais. Nesse cenrio urbano, a transmisso de dengue no municpio requer organizao prvia do sistema de sade em decorrncia de sua marcada caracterstica de transmisso explosiva. A ocorrncia de um grande nmero de casos determina um rpido aumento na demanda no nmero de atendimentos com sobrecarga das unidades de sade. Outra consequncia importante o impacto na economia do municpio tanto pelo elevado absentesmo escolar e de trabalhadores quanto por reduo de atividades tursticas. Um estudo conduzido em oito pases do continente asitico e americano, incluindo o Brasil, estimou a carga dessa doena, sobre os servios de sade, nesses pases e, em ltima anlise, a seus municpios. Alguns achados deste estudo ilustram bem os prejuzos potenciais ocasionados pela dengue. Dentre as variveis estudadas destacamos a necessidade dos servios de sade de organizarem sua rede de ateno, destinando em mdia 11,9 dias ao paciente ambulatorial e 11 dias ao paciente que necessitou de internao. Entre os pacientes internados observou-se a perda de 5,6 dias de aulas e 9,9 dias de trabalho em cada episdio de dengue. A partir das notificaes anuais de casos de dengue desses oito pases e dos custos com atendimento ambulatorial e hospitalizaes, estimou-se o equivalente a 587 milhes de dlares somente com a ateno aos pacientes.2 As mudanas recentes observadas na epidemiologia da dengue no Brasil podem contribuir para o aumento da carga desta doena. Nos primrdios da circulao do vrus da dengue no Brasil sua epidemiologia se caracterizava pelo acometimento de grupos populacionais de adultos jovens, com o registro de raros casos graves (febre hemorrgica e dengue com complicaes) e bitos.3 Especialmente a partir do ano de 2002, observa-se uma significativa mudana na epidemiologia da dengue com o registro de um maior nmero de casos graves e bitos. Mais recentemente, um novo cenrio foi detectado com um deslocamento na faixa etria dos acometidos, com pelo menos 25% de indivduos notificados e hospitalizados apresentando 15 anos de idade ou menos.4,5

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A avaliao de percentual de casos notificados e hospitalizados ao longo da dcada de 2000 de acordo com o porte populacional dos municpios do pas demonstra que a dengue ocorre de forma importante em todas as categorias de tamanho populacional.5 Esse estudo que demonstra a disperso da transmisso da dengue em grande parte dos municpios brasileiros, enfatiza a importncia de 9 municpios acima de um milho de habitantes que concentram quase 20% dos casos notificados do pas nessa dcada. Esse, certamente, um indicativo da importncia dos grandes centros urbanos como possveis plos dispersores da doena. No entanto, a gravidade do problema tambm evidenciada em municpios de menor populao onde se constatou que mais de 25% dos pacientes internados, e presumivelmente graves, so crianas. Em 2008 municpios acima de 500.000 habitantes chegaram a apresentar mais de 50% das hospitalizaes em menores de 15 anos.5 Um aspecto particular que deve ser ressaltado a prioridade de ateno aos pacientes na Ateno Primria, onde se obtm resolutividade na maioria dos casos de dengue. No entanto, sob epidemias, esta atribuio no deve ser entendida como exclusiva deste nvel de ateno, devendo os demais nveis, secundrio e tercirio, estarem aptos para acolher, classificar o risco, atender e, se necessrio encaminhar para o servio de sade compatvel. O modelo de organizao do sistema de sade brasileiro privilegia a descentralizao das atividades de atendimento ao paciente, tendo como prioridade o nvel de atendimento primrio. A implantao do Programa de Agentes Comunitrios de Sade e Estratgia de Sade da Famlia (ESF) alcanou coberturas acima de 80% em cerca de 3.509 municpios em 20096 Entretanto, apesar desses avanos obtidos nos ltimos anos pelo menos 2.056 (37% do total de municpios brasileiros) ainda apresentam patamares inferiores. Alm da necessidade da ampliao das coberturas territoriais pela Estratgia da Sade da Famlia, outro desafio imposto aos municpios a necessria organizao e qualificao da rede de atendimento. reconhecida a capacidade de se evitar a ocorrncia da quase totalidade dos bitos por dengue pela qualidade da assistncia prestada e da organizao da rede de servios de sade.7,8 Diversos municpios brasileiros tm conseguido, mesmo na vigncia de epidemias, obter esse extraordinrio xito (comunicao pessoal). No entanto, o nmero de bitos observados no pas ainda evidencia a necessidade de aprimorar a qualidade do atendimento dos pacientes com dengue.

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Em virtude desses coeficientes de letalidade acima do recomendado pela Organizao Mundial da Sade no pas,8 a Secretaria de Vigilncia em Sade encomendou uma avaliao com o objetivo de se determinar os principais problemas relacionados ocorrncia dos bitos. Foram avaliados aspectos relacionados s condies organizacionais dos servios e prticas profissionais, qualidade tcnica cientfica no manejo clnico dos casos de dengue e a influncia da coordenao do programa e da gesto municipal na organizao e articulao com a rede assistencial. Os aspectos organizacionais avaliados revelaram que a disponibilidade dos meios (insumos, materiais, equipamentos, exames) para o atendimento dos pacientes no se constituiu em problema. Deve-se ressaltar, no entanto, a observao dos autores que este resultado poderia ser alterado se o estudo estivesse sido realizado em perodo epidmico. No que diz respeito avaliao da qualidade tcnica cientfica constatou-se que as recomendaes do Ministrio da Sade para o manejo clnico dos casos de dengue que foram a bito no estavam ou estavam parcialmente sendo utilizadas pelos profissionais de sade. A acessibilidade dos usurios a rede de servios de sade no foi considerado como um problema tendo em vista que a maioria dos pacientes conseguiu consulta e foi atendido por mdico quando procurou o servio de sade. Por ltimo, a avaliao do contexto municipal da gesto do programa sobre a assistncia aos pacientes verificou o pouco envolvimento dos setores responsveis pela implementao das medidas preconizadas. Deve-se destacar que na avaliao efetuada no municpio que apresentou menores coeficientes de letalidade alguns aspectos foram observados tais como: a coordenao do programa de dengue local articulado com o setor responsvel pela ateno bsica, existncia de plano de contingncia, capacitao dos profissionais de sade e desenvolvimento do processo de integrao entre agentes de endemias e agentes comunitrios de sade, entre outros.9 A indisponibilidade de uma vacina que imunize a populao contra os quatro sorotipos virais da dengue condiciona a preveno da dengue realizao do combate sistemtico ao nico elo vulnervel na cadeia de transmisso que o mosquito Aedes aegypti.10 No entanto, o que parece ser uma atividade simples, tem se demonstrado, ao longo dos anos, uma tarefa complexa. No perodo que compreende os anos de 1996 a 2009, o nmero de municpios infestados saltou de 1.753 para 4.006 municpios. Ressalte-se que a presena do Aedes aegypti detectada em todas as regies e unidades federadas do pas.11 Informaes do ltimo Levantamento Rpido de ndice de Infestao por Aedes aegypti (LIRAa) de 2010, realizado por 300 municpios das diversas regies do pas, revelaram que 138 (46%) deles apresentavam ndice mdio de infestao predial compatvel para sustentar a transmisso do vrus da dengue, e 162 (54%) foram classificados como satisfatrios, ou seja, com ndices mdios abaixo de 1%. Com estes indicadores, que demonstram um expressivo nmero de municpios em situao entomolgica desfavorvel, fundamental uma reflexo sobre os motivos que tornam o combate a este vetor to complexo. Diversas variveis podem tentar explicar estes insucessos, sendo algumas delas relacionadas a prpria biologia e comportamento do vetor com sua capacidade de adaptao e reproduo.12 Outros fatores incluem o eventual impacto limitado do arsenal tecnolgico atualmente existente no mundo, condies climticas e, certamente, a infra-estrutura de oferta de servios bsicos de nossas cidades.13

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A predileo do Aedes aegypti por reas urbanas e sua proximidade com o ser humano obriga necessariamente a efetiva participao da populao nas atividades de preveno. Esta ao traduz-se na incorporao de hbitos, de carter individual e coletivo, que visem a manuteno do ambiente domstico livre de fatores associados a manuteno da presena do mosquito. O Ministrio da Sade realizou em 1.200 municpios uma pesquisa que, dentre seus vrios objetivos, se propunha identificar o grau de receptividade da populao em relao s campanhas institucionais desenvolvidas por esse rgo.14 Uma das constataes importantes deste estudo, aferida pela tcnica de recall espontneo, que 17% das pessoas entrevistadas relatam terem visto a campanha de dengue em algum meio de comunicao. Este dado significativo, pois este percentual inferior somente a da Campanha de Vacinao Infantil que alcanou 19%, e superior a outras campanhas tradicionais como a de vacinao de idosos, uso de camisinha e preveno do cncer de mama entre outras. A partir desses resultados, as campanhas de preveno da dengue aparentam, pelo menos nesta amostragem, ter uma boa visibilidade por parte da populao. Outro importante achado que refora a visibilidade das campanhas o fato de que 82% da populao desta amostra considera-se muito informada ou informada sobre a dengue. Esse percentual chega a 84% entre os indivduos que declararam que tiveram dengue ou com algum parente prximo que tambm teve a doena, reconhecendo inclusive a gravidade do problema implicando em risco de vida. A avaliao do grau de informao em relao escolaridade variou de 79% com escolaridade fundamental a 95% entre os de escolaridade superior que se sentem muito informados ou informados. Embora as campanhas de preveno da dengue paream ter tido o xito de levar informao sobre as medidas de preveno a serem adotadas pela populao, independente do seu grau de escolaridade, outros achados desta mesma pesquisa revelam ainda a dificuldade da incorporao destas medidas no seu cotidiano, seja de forma individual ou de carter coletivo. Chama a ateno o fato de somente 58% dos entrevistados declararem que tomam precaues o tempo todo para evitar a dengue e um pequeno percentual, 27%, considerarem que seus vizinhos esto tomando as precaues para evitar a dengue. A tecnologia para o combate ao vetor baseia-se, alm das medidas de preveno, principalmente na utilizao de medidas de manejo ambiental para supresso de criadouros do mosquito e o uso de inseticidas de forma complementar. Os inseticidas disponveis tm como alvo as formas larvrias nas atividades dirias dos agentes de endemias, e as formas adultas do mosquito quando ocorre transmisso da doena. Embora absolutamente necessrio em situaes especficas, o uso de inseticidas feito sem os devidos cuidados trs, entre outras conseqncias, o surgimento do fenmeno da resistncia de linhagens de Aedes aegypti. No Brasil o monitoramento regular de 102 municpios das diversas regies demonstra a necessidade de substituio dos inseticidas em uso. Esse problema afeta reas de grandes contingentes populacionais, incluindo as principais regies metropolitanas do pas.15 A questo da resistncia em um grande nmero de municpios, aliado ao fato da restrita oferta de produtos que possam ser utilizados em substituio, na atualidade em um importante desafio no controle do Aedes aegypti e conseqentemente no enfrentamento da dengue. Fatores ambientais esto entre os principais macrodeterminantes da manuteno da presena do Aedes aegypti e da circulao do vrus da dengue em nossas cidades. 16 Entre esses fatores, a precariedade da infraestrura urbana das cidades no que diz respeito as dificulda-

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des na manuteno regular de servios que garantam gua e coleta de lixo de forma contnua um dos principais desafios. Estas duas questes quando no atendidas em sua plenitude condicionam o municpio a uma permanente situao de vulnerabilidade traduzida principalmente pela oferta de criadouros de alta produtividade de mosquitos, a exemplo dos tonis e tanques de armazenagem de gua e a existncia da oferta no meio ambiente de grandes quantidades de criadouros artificiais como garrafas pet, latas, plsticos e outros inservveis. O relatrio da Pesquisa Nacional de Saneamento Bsico (PNSB) 2008 evidencia, embora com avanos, a condio ainda deficitria da infra-estrutura urbana dos municpios brasileiros.17 Uma das variveis de condio deficitria da infraestutura urbana a ausncia de rede coletora de esgoto. No entanto, mesmo no associada diretamente como um fator de risco para proliferao do mosquito Aedes aegypti, esta varivel serve como aproximao para avaliar a qualidade de moradia. As ms condies de moradia podem estar relacionadas de forma indireta com outros aspectos que so importantes macro determinantes da ocorrncia da doena, como a densidade populacional e a desorganizao dos espao urbano.18 Nesse aspecto particular os resultados apontam para uma situao ainda muito precria com cerca de 45% dos municpios pesquisados, nesta amostra, sem a presena de rede coletora de esgoto. As variaes regionais apontam situaes crticas nas regies Norte (87%), Centro Oeste (75%), Sul (60%) e Nordeste (54%). A regio Sudeste apresentou o melhor resultado com somente 5% dos municpios sem rede coletora de esgotos. Outros indicadores analisados pela PNSB-2008 dizem respeito a existncia de servio de coleta regular de resduos slidos nos bairros dos municpios e a estimativa da quantidade diria de resduos slidos domiciliares e/ou pblicos coletados. Em relao quantidade de re-

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sduos coletados chama ateno o enorme quantitativo gerado no Brasil de 259.547 toneladas/ dia. Desse total, a maior concentrao (50.860 toneladas/dia) encontra-se nos municpios entre 100.000 e 300.000 habitantes e densidade populacional maior 80 hab/km2. No entanto chama a ateno o grande volume produzido (49.472 toneladas/dia) nos 14 municpios com populao acima de 1.000.000 de habitantes. Deve-se alertar que as quantidades dirias de resduos slidos podem ser provenientes do prprio ou de outro municpio. Um dado preocupante diz respeito a capacidade dos municpios de realizarem a tarefa da coleta regular de seus resduos slidos. Avaliando somente a freqncia de coleta nos bairros, 92% (4.856) dos municpios informam realizar esta atividade, no entanto somente 39% (1.919) relatam capacidade de execut-la diariamente. Certamente esta incapacidade de coletar frequentemente os resduos representa uma permanente situao de vulnerabilidade para proliferao do mosquito da dengue. Outra condio de fragilidade dos municpios relaciona-se ao controle sobre o manejo de resduos slidos especiais, caso especfico dos pneumticos. Sem dvida um avano considervel na legislao ambiental brasileira foi a resoluo 416 do CONAMA de 30/09/2010 que obriga aos fabricantes o recolhimento e o destino adequado deste resduo. Informaes da Reciclanip revelam que com a aplicao da resoluo no perodo j foram retirados do meio ambiente cerca de 270 milhes de pneumticos por intermdio de 460 ecopontos. Ecopontos so estruturas de coleta de pneumticos disponibilizados e administrados pelas prefeituras municipais.19 Embora a resoluo CONAMA tenha contribudo decisivamente para ordenar os aspectos relativos ao manejo dos pneumticos no ambiente, o nmero de municpios que exercem o controle sobre este resduo ainda pequeno. Dos 5.564 municpios pesquisados somente 758 (14%) informam a existncia de estrutura para cumprir o que determina a resoluo. O quadro ainda mais grave nas regies Nordeste (5%), Norte (9%) e Centro Oeste (10%). Observase uma situao um pouco melhor nas regies Sudeste (21%) e Sul ( 20%). Finalmente, outro aspecto relevante para agravar a condio de vulnerabilidade para ocorrncia de dengue nos municpios brasileiros diz respeito ao regular abastecimento de gua encanada. Apesar de pelo menos 99% dos 5.564 municpios pesquisados terem rede de distribuio de gua, este nmero no se traduz, infelizmente, em uma condio que garanta abastecimento de gua de forma contnua nos domiclios. Um nmero expressivo, 1.293 (23%), de municpios so afetados pelo racionamento de gua, determinados por insuficincia de gua em seus mananciais, deficincia na produo ou na distribuio e problemas relacionados a estiagem, entre outros. O quadro de racionamento de gua ocorre em todas as regies do pas, sendo de maior gravidade na regio nordeste, onde 40% de seus municpios apresentam o problema. Em resumo pode-se concluir que dentre os grandes desafios que a dengue impe aos municpios brasileiros destacam-se: (1) os aspectos da sua morbidade, evidenciado pela ocorrncia de epidemias e a letalidade acima dos valores recomendados; e (2) a adoo de medidas sustentveis da preveno da doena com a efetiva participao da populao e setores responsveis pela infraestrutura urbana das cidades. O enfrentamento do problema dengue passa necessariamente pelo entendimento que a ocorrncia da doena um problema complexo. Algumas intervenes so especficas do setor sade, ao exemplo das medidas para a reduo da letalidade. Entretanto, outras aes, igualmente importantes, requerem obrigatria e imperativamente integrao intersetorial, com o propsito de atenuar os efeitos das deficincias na infraestrutura de nossas cidades na manuteno do mosquito Aedes aegypti no meio ambiente e conseqentemente na condio de risco para transmisso da doena.

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Referncias Bibliogrficas
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6. A misso municipal
O municpio recebe diretamente sobre os seus gestores as demandas relativas aos agravos sociais, ambientais e de sade. Neste sentido, so evidentes que estas questes sejam citadas na constituio como responsabilidades municipais, algumas exclusivas outras compartilhadas com os outros entes federados. A dengue no foge desta dimenso. Existem responsabilidades exclusivas municipais e outras compartilhadas. A misso de minimizar os agravos advindos da infestao por Aedes, da circulao viral e as suas consequncias para a saude individual e coletiva deve ser universal todos os municpios brasileiros. Esta deve ser a misso dos que possuem uma permanente infestao de Aedes at os que pelas condies geogrficas ainda no foram infestados. Neste ltimo caso a preocupao se deve ao fato de observamos uma permanente expanso da rea de ocupao deste inseto pelas mudanas climticas preocupantes e evidentes. A nossa viso a respeito do enfrentamento da dengue diferente para cada situao citada acima, assim: Nos municpios onde no h infestao a viso seria a permanncia desta condio e a vigilncia aos casos importados, com preparao dos servios de sade para estas eventualidades. Nos municpios de baixa infestao seria controle permanente da infestao, com monitoramento setorizado, vigilncia de casos de dengue e integrao das aes e planejamento das reas de vigilncia em sade e a ateno bsica e aes intersetoriais. Nos municpios com alta infestao seria a melhoria do controle de infestao com aes intersetoriais e integrao das aes de vigilncia em sade com a ateno bsica, preparao dos servios com organizao de linhas de cuidados aos pacientes com dengue e capacitao dos profissionais de todas estas reas para o enfrentamento de epidemia. Nos municpios com alta infestao e estado onde j ocorra a transmisso viral ou j esteja em estado epidmico seria a melhoria e ampliao do controle de infestao com aes intersetoriais com mobilizao social intensa e integrao das aes de vigilncia em sade com a ateno bsica, preparao dos servios com organizao de linhas de cuidados aos pacientes com dengue, capacitao dos profissionais de todas estas reas para o enfrentamento da epidemia, adoo de critrios de risco, inclusive o carto de acompanhamento de dengue, para acolhimento dos suspeitos de dengue nos servios de ateno bsica e de referncia, orientao mssica da populao quanto ao uso dos servios de sade, suporte adequado laboratorial e teraputico. A nossa viso maior que possamos um dia encontramos uma situao de infestao sob controle em todo o territrio nacional, onde a populao seja partcipe desta responsabilidade e haja competentes aes de proteo da sade como a imunizao contra este agravo.

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7. Desafios para os

gestores municipais de sade

O enfrentamento da dengue representa uma das tarefas de mais amplas e diferentes aes que exigem do gestor um pleno conhecimento tcnico, da realidade local e capacidade de mobilizao. A tripartite elaborou um documento que bsico para a formulao estratgica das aes municipais e estaduais. Trata-se das DIRETRIZES NACIONAIS PARA A PREVENO E CONTROLE DE EPIDEMIAS DE DENGUE (MS/SVS - 2009). Ao lado, sinteticamente resumimos o universo das principais aes municipais a serem mediadas pelo gestor:

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Planejamento Diagnstico situacional da dengue

Trabalhadores Trabalhadores habilitados no planejamento integrado

Vigilncia em sade

Assistncia

Ambiental

Inter setorial Viabilizao de um Comit Tcnico da SMS de enfrentamento da dengue. Conselho municipal de sade capaz de anlise e colaborao na formulao do plano e programao

Prever as aes no plano municipal de sade e plano pluri anual da administrao municipal Prever as aes na programao anual de sade em conformidade com as diretrizes da dengue Anlise da situao dos servios de vigilncia em sade visando a necessria integrao de forma a garantir uma resposta adequada

Autoridades municipais de outras secretarias cientes e mobilizados

Planejamento integrado e participativo maximiza a responsabilidade de todos Trabalhadores da VS habilitados nos fluxos e capacidade de anlise das situaes pr epidmicas e epidmicas Organizar a vigilncia epidemiolgica da dengue, da produo de dados, notificao at a anlise de situao e planejamento integrado

Anlise da capacidade de enfrentamento dos trabalhadores da assistncia

Trabalhadores habilitados na ateno ao paciente com dengue desde a ateno bsica, laboratrios e servios de especialidades e hospitais Trabalhadores habilitados no Programa de controle do Aedes

Fluxos imediatos entre a notificao/ ao de vigilncia

Organizar a assistncia revendo o acesso e a formulao das linhas de cuidado dentro do servios e na rede

Fluxos imediatos entre a notificao/ ao de controle de vetores

Anlise da capacidade de organizao e produo de aes em sintonia com situao de casos e infestao Anlise estratgica da capacidade de mobilizao do setor sade frente a responsabilidade da comunidade

Aes sinrgicas e simultneas s de vigilncia epidemiolgica e da assistncia em conformidade com as diretrizes da dengue Construo de um comit intersetorial de mobilizao e operacionalizao intersetorial no enfrentamento da dengue desde os perodos de baixa infestao at nos perodos de vigncia de epidemia

Trabalhadores habilitados ao processo de promoo da sade e no relacionamento com a sociedade civil organizada

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8. Desafios para a

administrao municipal

O Prefeito que assume o compromisso da articulao intersetorial, tanto entre as secretarias municipais quanto frente as necessrias mobilizaes comunitrias e demais setores municipais acaba por construir um enfrentamento mais responsvel e eficiente. Seus desafios so sempre os de reformulao da mquina municipal que tem uma histria de segmentao e fragmentao das aes. O gestor deve construir um processo de planejamento estratgico e integrado para superar esta fragmentao. A prtica de ao integrada desde o planejamento at a execuo destas aes e avaliao dos resultados destas pode reconstruir estas prticas de forma a torn-las mais prximas s necessidades da comunidade pelas quais so formalizados seus vnculos polticos.

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9. Desafios polticos dos

CGR, COSEMS E CONASEMS

O Conasems compreende a importncia que a dengue tem como um agravo que explicita a capacidade do municpio de organizao seus servios de sade e mobilizar aes sobre os determinantes e condicionantes de sade. Este enfrentamento significa uma maior capacidade municipal de integrao entre os servios de sade municipais e integralidade das aes, implicando em um modelo de ateno reformulado e de acordo com os princpios e diretrizes do SUS. Este modelo implica no apenas em uma reformulao tcnica operacional, mas de reviso do financiamento de forma a considerar esta mudana tanto qualitativa quanto e principalmente de forma suficiente.

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Regionalmente, o CGR passa a se tornar gradativamente o principal for de organizao das demandas e necessidades municipais no equacionveis localmente quer pelo escopo quer pela economia de escala. Os desafios deste foro passa pelo equacionamento da assistncia especializada, hospitalar e de laboratrios de referncia, principalmente para os pequenos e mdios municpios. Os desafios dos Cosems so os do subsdio aos municpios para a reformulao do modelo de ateno no sentido tcnico e financeiro na lgica da necessria participao das Secretarias Estaduais. Organizar a representao regional dos Cosems junto aos CGR e a partir deles construir uma agenda responsvel no enfrentamento da dengue. No so poucos os desafios e certamente no foram abordados em sua plenitude por este documento. A cada momento se fazem novos e maiores. Nossa inteno a de colaborar com os municpios e seus gestores nesta misso e subsidiar suas instncias representativas na organizao poltica das necessidades cada vez maiores. Responsabilidades apontadas sistematicamente pela mdia, pelo legislativo, ministrio pblico, judicirio e pelo controle social determinam um necessrio aumento de nossa capacidade responsiva. Neste sentido, a viso de unicidade do SUS a nica forma de sermos vitoriosos.

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Logomarca CONASEMS

Logomarca Governo Federal