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Artigo de Reviso Revision Article

Tosse em pediatria Cough in paediatrics

Susana Martins1 Marta Carneiro de Moura2 Ana Margarida Neves3 Jos Costa Trindade4

Recebido para publicao/received for publication: 07.12.04 Aceite para publicao/accepted for publication: 08.03.31

Resumo A tosse provavelmente o sintoma mais frequente na criana e, consequentemente, um dos principais motivos de consulta em pediatria. Os mecanismos e as causas da tosse na criana diferem das do adulto e, por esse motivo, necessria uma diferente abordagem diagnstica e teraputica. Este artigo de reviso abrange a fisiopatologia da tosse na criana, as causas mais frequentes, a avaliao diagnstica inicial e a orientao teraputica. Rev Port Pneumol 2008; XIV (4): 517-531 Palavras-chave: Tosse, pediatria, crianas, adultos, fisiopatologia, causas, classificao, diagnstico, teraputica.

Abstract Cough is perhaps the most frequently seen symptom in children and as such one of the most common reasons for physician appointments. The mechanics and causes of cough in children are different to those in adults and imply a different diagnostic and therapeutic management. This article reviews the physiopathology of cough in children, the most frequent causes, the initial evaluation and the treatment slant. Rev Port Pneumol 2008; XIV (4): 517-531 Key-words: Cough, paediatric, adults, physiopathology, causes, classification, diagnostic, therapeutics.

Interna do 5. ano de Pediatria do Hospital de Santa Maria, Lisboa Interna do 5. ano de Pediatria do Hospital Fernando da Fonseca, Amadora 3 Assistente Graduada da Unidade de Imunoalergologia, Departamento da Criana e da Famlia, Hospital de Santa Maria, Lisboa 4 Chefe de Servio da Unidade de Imunoalergologia Peditrica, Departamento da Criana e da Famlia, Hospital de Santa Maria, Lisboa
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Unidade de Imunoalergologia, Departamento da Criana e da Famlia, Hospital de Santa Maria, Lisboa.

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A tosse na criana diferente da do adulto

Introduo Na prtica mdica, o sintoma que se apresenta com maior frequncia a tosse, sendo a tosse persistente um dos motivos mais utilizados na referenciao ao pediatra e/ou pneumologista1. A tosse na criana diferente da do adulto, pelo que toda a avaliao e plano de actuao, incluindo teraputica, tm que ter orientaes especficas para estes grupos etrios, alm de serem aplicados adequadamente a cada caso2. Neste artigo vamos rever apenas a tosse no grupo peditrico. De salientar na criana a importncia de orientar os pais, de forma a diminuir significativamente a sua ansiedade e o uso inadequado e/ou desnecessrio de teraputica, a qual se associa, por vezes, a efeitos adversos1. Existem de facto vrias recomendaes/guidelines usadas na avaliao da criana com tosse. Ao elaborarmos este artigo verificamos a necessidade da existncia de um consenso geral. Definio e fisiopatologia A tosse um acto reflexo que se produz por estimulao dos receptores da mucosa que se encontram da faringe aos bronquolos terminais. Estes receptores enviam os impulsos atravs dos ramos aferentes dos nervos glosso-farngeo e vago para o centro da tosse localizado na protuberncia e parte superior do tronco cerebral. Os sinais eferentes so transmitidos do centro da tosse, atravs de ramos dos nervos vago, frnico e espinhal, para a laringe, diafragma, msculos das paredes torcica, abdominal e pavimento plvico. De referir tambm a influncia cortical na induo e/ou supresso voluntria da tosse.
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A tosse provavelmente uma das manifestaes clnicas do aparelho respiratrio mais frequentes em pediatria, sendo um mecanismo de defesa, pois elimina secrees, sangue, pus e material estranho aspirado, para alm de ser uma resposta inflamao causada por agentes infecciosos e/ou alrgicos3. Existem trs fases no mecanismo reflexo da tosse: 1) inspirao profunda; 2) encerramento da glote, relaxamento do diafragma e contraco dos msculos expiratrios; 3) abertura sbita da glote. Durante a segunda fase, so atingidas presses intratorcicas elevadas, por vezes acima dos 300 mmHg e que podem originar aumento da presso do lquido cefalorraquidiano. Na terceira fase, a velocidade do fluxo areo pode ser superior ao da via area central, podendo atingir trs a quatro vezes a velocidade do som, o que vai influenciar, por exemplo, a eliminao da expectorao. Doentes com disfuno da glote e/ou com traqueostomia tm um mecanismo da tosse menos eficaz3. De referir que existem diferenas na fisiologia respiratria e na neurofisiologia da criana e do adulto, nomeadamente ao nvel da maturao da estrutura das vias respiratrias, dos msculos respiratrios e da parede respiratria, para alm das caractersticas do sono, reflexos respiratrios e controlo respiratrio. A prpria frequncia respiratria s atinge os valores normais dos adultos na adolescncia. Todos estes factores fisiopatolgicos contribuem para que a tosse na criana tenha que ser encarada de forma diferente da do adulto2.
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Etiologia e avaliao clnica da tosse Relativamente s causas da tosse, existem diversas, sendo as mais comuns as infeces virais agudas do aparelho respiratrio superior2. Quanto s causas crnicas (Quadro I), alguns estudos clnicos hospitalares apresentam a asma como a principal causa de tosse crnica. Num estudo prospectivo4 realizado em 108 crianas e publicado na Chest 2006,
Quadro I Causas de tosse crnica

em 90,8% dos casos foi identificada a causa, destacando-se a bronquite bacteriana aps tratamento (39,8%). Em menos de 10% das situaes identificaram-se: refluxo gastroesofgico, bronquiectasias, doenas eosinoflicas, asma, sndroma da tosse das vias respiatrias superiores e bronquiolite obliterante. Uma histria clnica detalhada fundamental e determinante para o diagnstico da

Causas congnitas Laringotraqueomalacia, broncomalacia Fstula traqueoesofgica Reuxo gastroesofgico, com ou sem aspirao Aspirao recorrente por incompetncia farngea, fenda traqueolaringaesofgica Quistos mediastnicos Anomalias vasculares Infeces B. pertussis e parapertussi Mycoplasma pneumoniae Clamydia trachomatis VSR, adenovirus, parainuenza,CMV Tuberculose Sinusite crnica Infeces recorrentes das vias respiratrias altas e baixas Doena alrgica Asma / rinite Doena sistmica Fibrose qustica Discinesia ciliar Hemossiderose pulmonar idioptica Sndromas de imunodecincia Aspirao de corpo estranho Bronquiectasias Tabagismo/poluio Tumores Irritao do conduto auditivo externo Tosse psicognica Tosse no explicada (idioptica)

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causa da tosse. Em primeiro lugar coloca-se a questo2: o que tosse normal ou esperada na criana?. Existem dois estudos que mediram objectivamente a frequncia da tosse. Um dos estudos revela que a criana normal, sem infeco respiratria superior anterior nas ltimas quatro semanas, tem cerca de 34 episdios de tosse/24 horas; o outro mostra que normal cerca de 0-124 episdios de tosse/24h (mediana 10)2. Depois importante definir a natureza da tosse, podendo esta ser classificada5 (Quadro II) de vrios modos, de acordo com a durao, com a probabilidade de existir etiologia subjacente, com a qualidade, origem, horrio, entre outras caractersticas. A utilidade destas definies depende da inteno do uso. Relativamente durao da tosse, verifica-se que na criana no existem estudos que definam claramente a tosse aguda da tosse crnica ou persistente2. No entanto, existem estudos que mostram que a tosse relacionada com as infeces virais do aparelho respiratrio superior (IVRS) resolvem num perodo de tempo entre uma a trs semanas, na maioria das crianas (cerca de 90%)1. Assim, podemos definir1 tosse crnica, persistente ou recorrente, a tosse diria com duraQuadro II Tipos de tosse Tosse aguda Tosse crnica, persistente ou recorrente Tosse especca Tosse no especca Tosse esperada ou normal Tosse alta Tosse baixa Tosse seca Tosse produtiva Tosse nocturna Tosse diurna

o superior a 4 semanas e tosse aguda a tosse com menos de 4 semanas de evoluo. H autores que diferenciam, ainda, relativamente durao, entre tosse aguda (durao inferior a 2 semanas) e tosse aguda ps-infecciosa (durao entre 2 a 4 semanas). Ainda no grupo peditrico, e em relao possibilidade de existir uma etiologia2,6, podemos classificar a tosse em especfica e no especfica, em que a primeira se refere existncia de indicadores que sugerem a presena de causa subjacente1,2 (Quadro III). A tosse inespecfica2,6 geralmente caracterizada por tosse seca crnica sem indicadores especficos, existindo apenas como sintoma isolado. A maioria das vezes este tipo de tosse est relacionada com tosse ps-infeco viral e/ou aumento da sensibilidade dos receptores da tosse, sem etiologia grave. Provavelmente, a persistncia de tosse por mais tempo em algumas crianas aps infeco das vias respiratrias superiores pode estar relacionada com o agente (por exemplo, infeco provocada por B. pertussis), mas tambm com factores relacionados com o hospedeiro (como a predisposio gentica). A classificao da tosse pode tambm basear-se nas suas qualidades1,2 (Quadro IV), como

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Quadro III Indicadores de etiologia subjacente Achados auscultatrios anormais (ex. sibilos, fervores crepitantes) Caractersticas da tosse (ex. incio no nascimento) Alteraes cardacas (incluindo auscultatrias) Dor torcica Deformidade da parede torcica Dispneia crnica (repouso ou de esforo) Tosse diria produtiva Unhas em vidro de relgio Atraso do desenvolvimento estaturoponderal Diculdades alimentares (incluindo vmitos) Hemptise Decincia imunitria Alterao do neurodesenvolvimento Pneumonia recorrente

as caractersticas acsticas, podendo sugerir a etiologia subjacente. A tosse acessual/por paroxismos2,5 (tambm designada tosse coqueluchide ou sindroma pertussis) caracterizada por acessos semelhantes tosse, cada um com mais de um minuto e associados a rubor e/ou cianose. Distinguem-se da tosse convulsa, provocada pela B. pertussis, por raramente existir a fase quintosa. Pode ser provocada por vrus (adenovrus, parainfluenza e VSR), B. parapertussis e Mycoplasma pneumonae. A tosse alta originada por doena da rinofaringe, laringe ou poro alta da traqueia.

Neste tipo de tosse a expectorao, quando existe, escassa. A tosse baixa tem origem nos brnquios, bronquolos e pleura. De referir, que neste caso a expectorao geralmente abundante, excepto no incio da infeco ou na patologia da pleura5. importante tentar saber as caractersticas da expectorao (quantidade, cor, odor, presena de sangue). Contrariamente ao que acontece com os adultos, as crianas dificilmente expectoram, podendo faz-lo involuntariamente atravs do vmito. De salientar ainda que a cor amarelo-esverdeada nem sempre significa infeco, podendo resultar da reten-

Quadro IV Qualidade da tosse Qualidade da tosse Tosse de co (brassy cough) Honking Tosse coqueluchide (paroxismos) Staccato Tosse crnica produtiva apenas matinal Tosse produtiva com rolhes Etiologia Croup, traqueomalacia, tique Psicognica Infecciosa B. pertussis, B. parapertussis, vrus e Mycoplasma peumoniae Infecciosa Chlamydia no lactente Doena pulmonar supurativa Asma

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A tosse nocturna sugere a existncia de rinorreia posterior, asma alrgica ou refluxo gastroesofgico

o de secrees, em que h libertao das mieloperoxidases dos leuccitos destrudos5 . A tosse nocturna2,5 sugere a existncia de rinorreia posterior, asma alrgica ou refluxo gastroesofgico. A tosse matinal5, de carcter crnico, produtiva com expectorao espessa e frequentemente ftida, sugere a presena de bronquiectasias. Se a tosse desaparece com o sono, provavelmente poder ser uma tosse psicognica. A tosse que surge durante ou imediatamente aps uma refeio5 sugere aspirao ou, no recm nascido/ lactente, fstula traqueobrnquica. A tosse que surge com o exerccio5 fsico ou com a exposio ao ar frio pode sugerir hiperreactividade brnquica. O agravamento sazonal da tosse e/ou o seu desencadear com a exposio a alguns alergnios deve ser documentado, assim como a sua a associao com sibilncia, uma vez que podemos estar perante uma asma alrgica5. A idade de aparecimento da tosse7 importante, pois se surge nos dois primeiros meses de vida pode sugerir anomalia congnita. No podemos esquecer os adolescentes, em que os factores psicolgicos podem ter influncia. Na anamnese7 devem ser procurados sinais/ /sintomas acompanhantes, como febre, pieira, dificuldade respiratria, entre outros. No exame objectivo7 devemos procurar sinais que permitem suspeitar de doena sistmica (unhas em vidro de relgio, m progresso estaturoponderal, entre outros). importante procurar na histria familiar7 a existncia de atopia, doena crnica e doena infecciosa recente, para alm da presena de tabagismo no meio familiar. Investigao A avaliao inicial de qualquer criana com tosse deve incluir uma anamnese detalhada e

exame objectivo completo. Segundo um estudo publicado por Marchant JM et al. na revista Thorax, em 20068, a presena de tosse produtiva diria o melhor marcador preditivo da existncia de agente causador de tosse crnica, pelo que qualquer criana com este sintoma deve ser referenciada a um especialista se o diagnstico e o sucesso teraputico no se verificarem nos cuidados de sade primrios A histria clnica2 determina a necessidade de realizao de exames complementares de diagnstico, sendo a observao do trax e a radiografia de trax (que deve incluir as vias areas superiores) tambm muito teis na investigao da etiologia. Como exames complementares de diagnstico, as crianas com tosse no especfica1,9 geralmente no requerem na investigao mais do que uma radiografia de trax e, eventualmente, uma espirometria. As crianas com tosse especfica2 geralmente necessitam de vrias investigaes, incluindo provas de funo respiratria, tomografia axial computorizada (TAC) torcica e seios perinasais, broncofibroscopia, cintigrafia, prova do suor, estudo de refluxo gastroesofgico, entre outros exames complementares. As provas de funo respiratria2 em crianas com mais de 6 anos podem mostrar obstruo nas doenas obstrutivas ou restrio em doenas intersticiais/doenas da parede torcica. A espirometria tem utilidade no diagnstico de obstruo reversvel das vias respiratrias nas crianas com tosse crnica. No entanto, pouco sensvel, pelo que um exame normal no exclui doena subjacente. A anlise celular das vias respiratrias da expectorao induzida ou lavado broncoalveolar2 apenas pode ser utilizada nas crianas a partir dos 6 anos, e a maioria das crianas
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observadas em pediatria com tosse crnica pertence ao grupo etrio entre 1 e 5 anos. Neste grupo ter-se- de recorrer broncofibroscopia, mas mesmo nas crianas com mais de 6 anos no existem estudos conclusivos. Os estudos publicados mostram que a tosse crnica isolada raramente devida a asma, pelo que no deve ser tratada como tal10. Relativamente realizao de TAC torcica e dos seios perinasais nas crianas com tosse crnica produtiva, em cerca de 43% dos casos2 consegue-se encontrar uma causa etiolgica, nomeadamente bronquiectasias. questionvel e no recomendvel a realizao destes exames nas situaes de tosse seca e inespecfica. As indicaes da broncofibroscopia flexvel2 nas crianas com tosse crnica e com alteraes persistentes da radiografia do trax incluem a suspeita de malformao das vias respiratrias, suspeita de aspirao de corpo estranho, avaliao de doena pulmonar aspirativa e a obteno de amostra de lavado para anlise microbiolgica e citoqumica. Os testes de demonstrao de hiperreactividade brnquica2 so facilmente usados nos adultos, mas s so aplicados nas crianas com mais de 6 anos e a sua positividade questionvel como indicador de asma. Existem outros exames, utilizados em situaes muito especficas nos adultos2., como a bipsia brnquica e avaliao da resistncia das vias respiratrias, no existindo ainda estudos conclusivos nas crianas. Tambm no existem estudos peditricos da medio do xido ntrico na tosse crnica. Finalmente, de salientar a enorme importncia da necessidade de reavaliaes clnicas regulares, pois as caractersticas da tosse podem modificar-se caso as secrees aumentem e/ou apaream outros sintomas/sinais1.
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Diagnstico diferencial Tosse associada a infeces respiratrias/ /tosse ps-infecciosa Na maioria dos casos2, a tosse na infncia provocada por infeces respiratrias agudas de etiologia viral. Na maioria dos casos existe um quadro de tosse persistente associado a radiografia do trax normal. Segundo um estudo publicado por Bramann SS. Chest, em 20069,11, geralmente no identificado agente etiolgico especfico, devendo suspeitar-se de infeco a B. pertussis (sobretudo se a tosse for acessual) e iniciar teraputica antibitica adequada. O Mycoplasma pneumoniae outro agente provvel. A hiptese de diagnstico de tosse convulsa2 deve ser colocada se a criana tiver tido histria de contacto com esta doena, mesmo com calendrio de vacinao actualizado.

Aspirao de corpo estranho A tosse associada a aspirao de corpo estranho2 geralmente aguda, sendo em alguns estudos a manifestao mais frequente de aspirao de corpo estranho. Em metade dos casos pode no haver histria de engasgamento, podendo ocorrer casos de tosse crnica por aspirao de corpo estranho se o episdio de engasgamento no tiver sido valorizado.

Leses das vias areas A traqueomalacia2 a patologia congnita das vias areas mais frequente que se pode manifestar por tosse. A tosse geralmente seca e os pais referem que a criana sempre tossiu com estas caractersticas.
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A tosse crnica tambm uma manifestao frequente em crianas com traqueomalacia secundria a anomalias vasculares congnitas. Podem encontrar-se outros sintomas associados, como estridor, dispneia, infeces respiratrias de repetio e disfagia.

Agentes ambientais txicos pulmonares Sabe-se que a exposio ao fumo do tabaco in utero2,5,8 altera o controlo das respostas broncomotoras, o desenvolvimento pulmonar e a sua fisiologia. A sua influncia nos receptores da tosse centrais e perifricos , vias e plasticidade ainda no so bem conhecidos. Ao certo sabemos que a exposio ao fumo do tabaco aumenta a susceptibilidade a infeces respiratrias e, consequentemente, a tosse. A exposio a outro tipo de poluentes (gs da cozinha, por exemplo) aumenta a frequncia da tosse, sobretudo se na presena de outras doenas respiratrias, como a asma.

Infecces respiratrias altas Nos adultos, a rinorreia posterior foi descrita como causa frequente de tosse. De facto, a rinorreia e a tosse so as manifestaes mais frequentes de sinusite, mas nas crianas esta relao de causa-efeito no foi to convincente2. A relao entre secrees nasais e a tosse est mais relacionada com a etiologia infecciosa/inflamatria ou com a limpeza das secrees que atingem a laringe.

Refluxo gastroesofgico Enquanto nos adultos o refluxo gastroesofgico2,12 pode causar tosse crnica em mais de 41% dos casos, na criana h poucos estudos que evidenciam esta relao, nomeadamente estudos prospectivos.

Alergia/atopia Na literatura existem dados inconsistentes relativamente atopia como causa de tosse2.

Tosse psicognica A tosse psicognica ou a tosse como um tique 2,8 pode ser transitria ou crnica e encontra-se com maior frequncia na populao peditrica do que nos adultos. A tosse psicogncia (caracterizada como honking) est tipicamente ausente durante a noite.

Asma As crianas asmticas podem ter tosse, habitualmente seca, mas sabe-se que a maioria das crianas com tosse no tm asma, alm de que estudos mais recentes demonstram que na maioria das crianas a tosse isolada no representa asma2.
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Frmacos e efeitos secundrios A tosse crnica pode resultar do efeito secundrio de alguns frmacos, de que so exemplo os inibidores de converso de angiotensina (IECA), desaparecendo com a suspenso da medicao num perodo de 3 a 7 dias, podendo no recorrer se a teraputica for reiniciada.

Causas otognicas reflexo de Arnold Esto descritos casos de tosse crnica associada a estimulao do canal auditivo por impacto de cermen e colesteatoma2.
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De facto, nas crianas este reflexo e a tosse j foram descritos pela primeira vez em 1963.

Tosse no explicada O termo de tosse no explicada deve ser usado apenas quando as hipteses de diagnstico mais provveis foram consideradas13, foram utilizadas diversas atitudes teraputicas adequadas para a maioria das causas de tosse e as etiologias raras de tosse foram tambm avaliadas. Teraputica Na teraputica da tosse aguda no existe evidncia do benefcio da maioria dos medicamentos vendidos sem prescrio mdica, nomeadamente descongestionantes nasais, antitssicos, mucolticos e expectorantes, alm de anti-histamnicos14. Sabemos tambm que os medicamentos no devem ser utilizados sem prescrio mdica, nomeadamente em crianas com menos de 2 anos. Deste modo, estudos que determinassem a ineficcia destes medicamentos poderiam evitar efeitos adversos, sobretudo quando usados de forma inadequada, assim como impedir custos acrescidos para os pais, nomeadamente a nvel da compra de medicamentos, absentismo ao trabalho e idas mais frequentes a consultas1,2,14. A teraputica da tosse crnica depende da etiologia1. Em caso de tosse inespecifica, a medida teraputica mais ajustada ser a de ver, aguardar e rever 1. Os anti-histamnicos1,2,15 parecem no ser benficos e esto associados a vrios efeitos secundrios. Os mucolticos, expectorantes e antitssicos, a maioria vendidos
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sem receita mdica1,2, tambm no provaram ser eficazes e, por vezes, tambm esto associados a diversos efeitos secundrios. Os corticides inalados1,2 utilizados em crianas com mais de 2 anos e com tosse inespecfica foram utilizados em estudos, revelando que poder haver ligeira melhoria com doses muito elevadas de beclometasona, mostrando pouco impacto clnico e aparecimento de eventuais efeitos secundrios. A antibioticoterapia2,16, nomeadamente com macrlidos, poder estar indicada e ser eficaz para os casos de tosse produtiva persistente (com mais de 10 dias), embora sejam necessrios mais estudos controlados e randomizados para tirar concluses defintivas. Qualquer criana com uma teraputica emprica deve ser reavaliada e, se no houver uma resposta, esta deve ser descontinuada. As teraputicas mdicas do refluxo gastroesofgico17,18 na criana com tosse ainda carecem de estudos conclusivos Nos casos em que a teraputica pode ser benfica, como na asma e/ou nas infeces respiratrias bacterianas, o tempo para haver uma resposta geralmente inferior a duas semanas1. Em qualquer criana com tosse, a exposio ao fumo do tabaco e/ou a outros txicos pulmonares ambientais deve ser evitada1,2,5. Nas crianas com mais idade e adolescentes pode existir a influncia de factores psicolgicos, podendo ocorrer isoladamente (neste espectro: desde a sndroma de la Tourete at ao tique vocal) ou coexistir com outra etiologia orgnica, pelo que em casos seleccionados pode ser necessrio recorrer tambm a uma abordagem teraputica e psicolgica1. Finalmente, de destacar a importncia da relao mdico-pais. De facto, existem muitos pais de crianas com tosse com preocupaes relevantes: medo que a criana
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Em caso de tosse inespecifica, a medida teraputica mais ajustada ser a de ver, aguardar e rever

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tenha crise de asma, sndroma de morte sbita, que morra por asfixia, que fique com leso permanente do trax, que tenha distrbios do sono e que se sinta desconfortvel. Associam-se a estas preocupaes as informaes disponveis, principalmente na Internet, muitas vezes incorrectas ou interpretadas de forma errada. Fornecer aos pais a informao correcta, na altura apropriada, pode reduzir a sua ansiedade e a necessidade de teraputica1. Concluso Apesar da alta prevalncia da tosse nas crianas, este assunto carece ainda de mais estudos. Na maioria dos casos, a tosse esperada no contexto de infeco respiratria. Contudo, no devemos esquecer causas graves de tosse, sobretudo em qualquer criana com tosse crnica. Nestas situaes, de enorme importncia a reavaliao clnica, e o mdico deve estar atento ao aparecimento de indicadores de doena subjacente. preciso tambm ter em considerao que a tosse do adulto diferente da tosse da criana, devido sobretudo s diferenas fisiolgicas entre adultos e crianas, pelo que a etiologia, a avaliao clnica e a teraputica diferem nestes dois grupos. A teraputica da tosse na criana deve ser sempre baseada na etiologia, existindo pouca evidncia do alvio da tosse com teraputica emprica e/ou sintomtica. A abordagem na tosse inespecfica de ver, esperar e rever de enorme importncia. Na abordagem da tosse igualmente importante uma relao mdico-pais (-doente) de confiana, disponibilidade e com boa comunicao, para alm de evitar a exposio da criana a txicos ambientais e providenciar o apoio psicolgico nas situaes adequadas.
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Bibliografia
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A teraputica da tosse na criana deve ser sempre baseada na etiologia

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P n e u m o l o g i a

Vol XIV N. 4 Julho/Agosto 2008