Universidade de Coimbra Faculdade de Cincias e Tecnologia Departamento de Antropologia

Pressentindo o Silncio
A perda de osso relacionada com o envelhecimento na Coleco de Esqueletos Identificados do Museu Antropolgico

Francisco Curate Coimbra | 2005

Imagem de Capa: Detalhe de Witches Sabbath [1821-1823] de Francisco Goya, Museo del Prado, Madrid

Universidade de Coimbra Faculdade de Cincias e Tecnologia Departamento de Antropologia

Pressentindo o Silncio
A perda de osso relacionada com o envelhecimento na Coleco de Esqueletos Identificados do Museu Antropolgico

Dissertao de tese apresentada Universidade de Coimbra para a obteno do grau de Mestre em Evoluo Humana, sob orientao da Professora Doutora Eugnia Cunha

Francisco Curate Coimbra | 2005

Sumrio O esqueleto encapsula os detalhes da vida, da morte e da cultura do indivduo. Este potencial aumenta quando um esqueleto completo pode ser estudado e multiplica-se quando podem ser analisados os restos esquelticos duma amostra significativa de uma populao. A paleopatologia tem-se afirmado como uma disciplina cientfica propensa acumulao de informaes relevantes acerca do status de sade e doena em grupos humanos desaparecidos e representados pelos seus remanescentes esquelticos. O objectivo fulcral deste estudo prende-se com a deteco de padres de perda ssea relacionada com o envelhecimento e a inquirio das denominadas fracturas de fragilidade numa amostra esqueltica identificada alojada no Museu Antropolgico da Faculdade de Cincias e Tecnologia da Universidade de Coimbra. A colecta de novos dados paleobiolgicos articulou-se em redor da mensurao do ndice Cortical do fmur esquerdo, atravs de mtodos radiogramtricos, e do reconhecimento das fracturas de fragilidade [fracturas de Colles no termo distal do rdio, fracturas de compresso dos corpos vertebrais e fracturas do fmur proximal] em 98 indivduos, repartidos por ambos os sexos e sete classes etrias, da Coleco de Esqueletos Identificados. Os resultados obtidos conformam-se com as expectativas delineadas em diversos estudos epidemiolgicos. Desse modo, a perda de massa ssea cortical aumenta com o avano da idade e maior nas mulheres relativamente aos homens. Na sub-amostra feminina, o ndice Cortical significativamente maior nas mulheres com idade igual ou superior a 60 anos. Os resultados alcanados indicam, ainda, que a densidade mineral ssea na amostra da Coleco de Esqueletos Identificados inferior massa ssea cortical observada numa populao recente, da Europa setentrional. A mal-nutrio durante o de crescimento pode ter contribudo para a obteno de um pico de massa ssea nos indivduos da Coleco de Esqueletos Identificados aqum do conseguido pelos indivduos da amostra recente. A perda ps-menopusica de osso, de extenso anloga nas duas amostras, evidencia o curso imparvel deste fenmeno metablico, fortemente inculcado por factores genticos. A prevalncia fracturria incrementa significativamente com a senescncia e, de forma dbil, com a diminuio do ndice Cortical. A frequncia de fracturas de fragilidade aumenta nos grupos etrios mais avanados e levemente maior na sub-amostra masculina que na feminina. Na poro masculina da amostra os indivduos que sofreram leses de fragilidade ostentam, em mdia, valores de ndice Cortical superiores aos indivduos que no suportaram qualquer fractura deste tipo. Na sub-amostra feminina a conexo inverte-se: as mulheres lesadas exibem valores mdios do ndice Cortical inferiores aos manifestados pelas mulheres no afectadas.

Abstract The skeleton encapsulates the details of life, death and culture of the individual. This potential develops when a complete skeleton can be studied and multiplies when a significant sample of a skeletal population can be analysed. Paleopathology produces relevant information about health and disease status in vanished populations, represented by skeletal remains. This study aims to detect patterns of bone loss related with age and the enquiry of the socalled fragility fractures in an identified skeletal sample from the Museu Antropolgico, Faculdade de Cincias e Tecnologia da Universidade de Coimbra. The assortment of new paleobiological data articulated around the measurement of the Cortical Index in the left femur through radiogrammetric methods, and the recognition of the fragility fractures [Colles fractures, vertebral fractures and proximal femur fractures] in 98 individuals, from both sexes and seven age categories, in the Identified Skeletal Collection. The results are similar to the patterns delineated in several epidemiological enquiries. Cortical bone loss fastens with increasing age and its bigger in women relatively to men. In the female sub-sample Cortical Index is significantly superior in women above 60 years of age. The results also show that the mineral bone density in the Identified Skeletal Collection sample is less than the bone mass observed in a recent population from northern Europe. Malnutrition during growth possibly contributed to the acquisition of a lower peak bone mass by the individuals of the Identified Skeletal Collection. Post-menopausal bone loss, similar in both samples, reflects the unstoppable course of this metabolical phenomenon, strongly influenced by genetic factors. Fracture prevalence increases significantly with age and faintly with the reduction of the Cortical Index. The frequency of the fragility fractures raises in the older age categories and its slightly superior in the male sample when compared to the female group. In the male sample the individuals who suffered fragility lesions exhibit greater values of Cortical Index when matched up to with individuals who didnt experienced any such fracture. In the female sub-sample the connexion reverts: the injured women show lower values of the Cortical Index.

ndice 1. Introduo... 1 1.1. Sensibilidades crticas e hermenutica paleopatolgica..... 4 1.2. Repristinao da osteoporose: os objectivos cientficos.. 9 2. A Coleco de Esqueletos Identificados: o material estudado..... 13 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. Introduo... 15 A organizao dos factos naturais: o valimento das sries de referncia. 15 A organizao dos factos naturais: a CEIMA... 17 A organizao dos factos naturais: caracterizao da amostra estudada... 21 Coimbra: alguns apontamentos sobre a cidade no perodo pr-moderno. 29

3. Modos de fazer: a metodologia... 33 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. Radiogrametria, definio e guia de procedimento. 36 Estimativa do erro de medida.. 41 Fracturas, conduta de reconhecimento 43 Outras metodologias de monitorizao da perda de massa ssea.. 45 3.4.1. Peso sseo.. 45 3.4.2. Seccionamento do fmur.... 45 3.4.3. Mtodo de Singh. 46 3.4.4. Anlise Microestrutural com Microscpio ptico e SEM.... 46 3.4.5. Anlise de Istopos. 47 3.4.6. Absorciometria por feixe de fotes... 47 3.4.7. DEXA e EDLAX.. 48 4. Uma epidemia silenciosa.. 49 4.1. 4.2. Definies operacionais de osteoporose e osteopenia.... 51 Patofisiologia da perda de massa ssea... 56 4.2.1. Pico de massa ssea. 59 4.2.2. Menopausa e a perda de massa ssea relacionada com a idade.. 60 4.2.3. Gentica e Hereditariedade.... 64 4.2.4. Factores no genticos ou ambientais... 68 4.3. 4.4. 4.5. Narrativas evolutivas.... 74 Paleopatologia da osteoporose... 77 Fracturas de fragilidade. 86

4.5.1. Fracturas de fragilidade em paleopatologia.... 95 5. A densidade mineral ssea na CEIMA........ 99 5.1. Resultados..... 101 5.1.1. Resultados de acordo com o sexo....... 102 5.1.2. Resultados em funo da idade. 103 5.1.3. Resultados relativos ocupao profissional..... 106 5.1.4. Resultados em razo do estado nupcial.. 107 5.1.5. Resultados comparativos das amostras da CEIMA, medieval e moderna...... 108 5.2. Discusso.. 109 5.2.1. Alteraes da massa ssea relativamente ao sexo dos indivduos da amostra.. 110 5.2.2. Variao da massa ssea em funo da idade nos indivduos da amostra.. 111 5.2.3. Variao do FEMCI relativamente s profisses dos indivduos da amostra. 113 5.2.4. Variabilidade do FEMCI em funo do estado civil dos indivduos da amostra 114 5.2.5. Comparao do FEMCI nas amostras da CEIMA, medieval e moderna.... 115 6. Fracturas osteoporticas na CEIMA. 119 6.1. Resultados. 121 6.1.1. As fracturas de fragilidade na amostra global. 121 6.1.2. As fracturas da anca..... 122 6.1.3. As fracturas do termo distal do rdio [de Colles]. 123 6.1.4. As fracturas vertebrais... 123 6.2. Discusso.. 126 6.2.1. As fracturas de fragilidade na amostra global. 127 6.2.2. As fracturas da anca. 129 6.2.3. As fracturas do termo distal do rdio [de Colles]. 131 6.2.4. As fracturas vertebrais... 132 7. Pressentindo o silncio: o jogo inacabado.. 135 Referncias.. 143 ndice de Figuras

Figura 1: Dois aspectos do arrumo do material osteolgico da CEIMA..... 18 Figura 2: Dados referentes a um indivduo da CEIMA, tal como constam do Livro de Registo. 18

Figura 3: Distribuio etria e sexual da amostra estudada.... 25 Figura 4: Distribuio dos indivduos da amostra estudada por decnios de nascimento..... 25 Figura 5: Distribuio dos indivduos da amostra estudada por decnios da morte... 26 Figura 6: Radiografia de fmur ilustrando o mtodo de clculo do FEMCI.... 39 Figura 7: Um guia estandardizado para as posies de medio... 40 Figura 8: Esquema representativo dos pontos que definem os limites anteriores, mediais e posteriores dos
corpos vertebrais e esboo gradativo do mtodo semi-quantitativo de avaliao das deformaes vertebrais. 44

Figura 9: Fisiopatologia da osteoporose ps-menopusica.... 54 Figura 10: Fisiopatologia da osteoporose associada ao envelhecimento.... 55 Figura 11: Classificao das deformaes/fracturas vertebrais em funo da reduo da altura do corpo
vertebral; a famigerada corcunda de viva numa tela de Vittore Carpaccio.... 90

Figura 12: Nestes esquemas observa-se o mecanismo de produo habitual das fracturas de Colles e das
fracturas de Smith..... 93

Figura 13: Fractura de Colles, num fragmento de rdio feminino recuperado do Convento de N. Sr. de
Aracoelli [scs. XVI-XIX], em Alccer do Sal. 93

Figura 14: Radiografia do fmur esquerdo do indivduo n.39, sexo feminino, 65 anos... 101 Figura 15: Radiografia do fmur esquerdo do indivduo n.44, sexo masculiino, 46 anos..... 102 Figura 16: Valor mdio do FEMCI em funo do sexo....... 103 Figura 17: Variao do FEMCI com a idade no universo amostral masculino..... 104 Figura 18: Variao do FEMCI com a idade na sub-amostra feminina..... 104 Figura 19: Vrtebra T12 do indivduo n.457, sexo masculino, 56 anos, com deformao vertebral de
grau 1 e vrtebra L4 pertencente ao indivduo n.228, sexo masculino, 86 anos, com fractura vertebral de grau 2.. 125

Figura 20: Vrtebra L3, indivduo n.238, sexo feminino, 82 anos, conformao bicncava.... 125 Figura 21: Fractura vertebral no indivduo n.228 do sexo masculino, 86 anos..... 127 Figura 22: Aspectos da fractura do fmur proximal esquerdo sofrida pelo indivduo n.192, sexo
feminino, 80 anos... 129

Figura 23: Pormenor da fractura do fmur proximal direito sofrida pelo indivduo n.228, sexo
masculino, 86 anos e comparao face ao fmur de lateralidade oposta.... 130

Figura 24: Fractura de Colles no rdio esquerdo, indivduo n.29, sexo feminino, 80 anos. 131
ndice de Tabelas

Tabela 1: Valores do desvio padro [s], da tolerncia dentro da qual a mdia estimada [d], da
probabilidade de que a estimativa vai incluir o parmetro populacional [Z] e do nmero de casos requeridos [N]. 24

Tabela 2: Naturalidade dos indivduos da amostra observada. 27

Tabela 3: Ocupaes profissionais dos indivduos que formam a amostra estudada... 27 Tabela 4: Estado civil dos indivduos da amostra sob estudo... 28 Tabela 5: Causas de morte dos indivduos que compem a amostra analisada 28 Tabela 6: Estimativas do erro de medida intra-observador. 43 Tabela 7: Critrios densitomtricos de classificao da osteoporose..... 52 Tabela 8: Tipos de osteoporose involutiva.... 55 Tabela 9: Idades mdias de ocorrncia da menopausa num conjunto diversificado de estudos... 62 Tabela 10: Resultados de LCM, LTD e FEMCI nas sub-amostras feminina e masculina.... 103 Tabela 11: Valores mdios da LCM de acordo com o sexo e classe etria.... 105 Tabela 12: Valores mdios da LTD de acordo com o sexo e classe etria..... 105 Tabela 13: Valores mdios do FEMCI de acordo com o sexo e classe etria.... 105 Tabela 14: Valores do FEMCI em mulheres pr- e ps-menopusicas.... 106 Tabela 15: Relao dos valores do FEMCI com as classes profissionais a que pertencem os indivduos da
amostra..... 107

Tabela 16: Valores do FEMCI em funo do estado nupcial dos indivduos da amostra 108 Tabela 17: Valores mdios do FEMCI nas trs classes etrias nas amostras da CEIMA, Wharram
Percy e finlandeses modernos.. 109

Tabela 18: Prevalncia global de fracturas e valores mdios de FEMCI no sexo feminino e masculino,
nas diferentes classes etrias... 122

Tabela 19: Prevalncia de fracturas [global, da anca, de Colles e vertebrais] no sexo feminino e
masculino, nas diferentes classes etrias.... 126

[] com estas cdies prometo de vos servir e dizer ho pouco que souber, e logo vos ey de dizer as cousas b sabidas, e as que tenho duuida, com juramento de falar muyta verdade. Garcia dOrta [1563] [] natural que pense nos meus antepassados, j que to perto estou da sua sombra, j que de algum modo sou eles. Jorge Lus Borges [1976: 89]

O silncio ecoa nos corredores debruados a caixotes de madeira. A solido do homem face a face com a morte, a imerso completa no outro lado com o privilgio de voltar e de ficar a conhecer no s a morte mas tambm, sobretudo, a vida. A face dupla do silncio: no s o do caminhar inexorvel da osteoporose mas tambm o do mutismo solidrio das testemunhas. Solidrio, porque se lido com alguma pacincia e argcia nos carrega para uma realidade outra e que por momentos passa a ser nossa tambm. Este trabalho no uma Recordao da Casa dos Mortos mas aos mortos muito deve. Deve ainda mais aos vivos. Um grande nmero de pessoas prestou-me o seu auxlio, intencional ou no, durante a realizao desta tese de dissertao. Agradeo Professora Doutora Eugnia Cunha pelo estmulo, orientao e comentrios que fomentaram o meu interesse pela

temtica que cultivo nesta tese e fundamentaram muitas das ideias que nela exponho. Tenho que agradecer tambm a todas as pessoas que, no Departamento de Antropologia, criaram minha volta um ambiente intelectual e acadmico, amigvel e argumentativo, que muito estimulou o meu desempenho: Prof. Ana Lusa Santos, Prof. Ana Maria Silva, Prof. Cludia Umbelino, Dr. Vtor Matos, Dr. Gonalo Cardoso, Dr. Snia Codinha, Dr. Teresa Ferreira; Dr. Sandra Assis, Prof. Sofia Wasterlain e Dr. Ana Subtil. Um agradecimento profundo Dona Lina e Dona Isabel, da Biblioteca do Departamento. Ainda no Departamento de Antropologia no posso deixar de agradecer aos Prof.es Nuno Porto e Cristina Padez, pela autorizao em estudar as Coleces de Esqueletos Identificados; e a todos os professores do Mestrado em Evoluo Humana. Expresso tambm a minha gratido para com a Dr. Aurore Schmitt. Um especial agradecimento a Teresa Rafael, tcnica de radiologia dos HUC. Ao Pedro Brito, Ana Curate, Andreia Ins, Ana Moreira e Antnio Farinhas agradeo a leitura e comentrio da tese. A eles muito devo a correco do estilo da tese. Os erros que permanecem so da minha inteira responsabilidade. Finalmente, quero agradecer todo o apoio, amizade e amor que me devotaram todos os meus amigos [no podendo deixar de distinguir os meus companheiros de sempre, Ricardo Curate, Bruno Martins e Carlos Barradas], pais, irm, primos, avs e, muito especialmente, a Marta. A todos, o meu sincero reconhecimento. Francisco Curate Coimbra, Novembro de 2005 Esta tese dedicada aos meus avs: Alzira Maria Manuel

1. Introduo

__________________________________________________________ Pressentindo o silncio 1. Introduo A antropologia, enquanto cincia unificada da existncia humana, procura compreender e interpretar uma pletora de enredos e influncias no processo de adaptao humana. O estudo da complexa interaco entre o comportamento e a biologia humanos reclama uma integrao terica e metodolgica das variveis sociais, culturais e biolgicas do Homem [Dressler, 1995]. A antropologia possui um corpo organizado de pensamento, um modo regulado de olhar o mundo e um conjunto institudo de tcnicas de coligir dados uma metodologia , que constituem uma forma distintiva de referenciar a realidade. So estes parmetros que lhe do a estrutura formal de uma cincia [Johnston e Selby, 1978]. A antropologia biolgica e a antropologia social/cultural partilham um conjunto de princpios referenciais que estruturam os seus desgnios de pesquisa cientfica: os parmetros que organizam formalmente a antropologia enquanto cincia. O conceito de cultura um dos pontos fulcrais para a orientao terica geral de cada uma das reas do saber antropolgico. Os cientistas de cada um dos campos da gnose antropolgica compartilham o desejo de documentar a variabilidade humana no seio da mesma sociedade, em diferentes sociedades e ao longo do tempo [Dressler, 1995; Nickels et al., 1979]. A antropologia almeja, no s a descrio da diferena, mas o esclarecimento da natureza da variao [Bocquet-Appel e Xavier de Morais, 1987]. No estudo da variao a partir de restos esquelticos humanos a utopia admissvel: visibilizar o passado, resgatando as memrias incrustadas nos ossos que, metonimicamente, possuem uma relao objectiva, de contiguidade, com a realidade que foi neles se conserva um vestigium vitae, um resqucio de vida. Os restos sseos humanos so mediadores do passado, atalhos para o irrecupervel, so o legtimo transporte para as excurses do impossvel [Quintais, 2002: 31] que visitam populaes humanas evanescidas como se elas permanecessem vivas e plenamente funcionais. A osteologia humana fende a espessa cortina do tempo. Como os tecidos esquelticos e dentrios desfrutam de uma natureza perene e dinmica, sendo moldados pela biologia e pela cultura dos indivduos, so testemunhos incontornveis e reais de eventos e condies a que estavam submetidas as populaes do passado, contm os segredos da vida e da morte: doenas, stress, trauma, morte violenta, actividade fsica, uso do aparato dentrio e regime diettico. Tambm possibilitam a reconstruo demogrfica das populaes [e.g., segmentao da populao por sexo e classes etrias, mortalidade infantil, esperana mdia de vida, etc.], a reconstituio morfolgica dos indivduos e de um

___________________________________ A perda de osso relacionada com o envelhecimento na CEIMA conjunto de prticas culturais ou a realizao de avaliaes crticas das rotinas funerrias [e.g., tipologias de inumao, organizao espacial das necrpoles, simbolismo associado morte, esplio funerrio, etc.]. Finalmente, os restos esquelticos constituem-se como elementos de base para o aprofundamento da agnio cientfica da evoluo humana e dos restantes homindeos e para a resoluo de uma parcela significativa de casos forenses. Os antroplogos no revolvem o passado e os seus despojos por andina nostalgia ou patolgica necrofilia, mas porque sabem que alguns aspectos pretritos podem ser recuperados das furtivas reminiscncias que os ossos em si cumulam. O ciclo repete-se: os vivos pisam as lousas tumulares e, como disse Miguel Torga, ligam-se organicamente aos seus mortos. Referenciam-se. Reconhecem-se nos espelhos de pedra que cobrem os antepassados. 1.1. Sensibilidades crticas e hermenutica paleopatolgica A doena pertence histria porque no mais que uma percepo, um certo abstracto numa intrincada realidade emprica. Existe, pois, uma histria do sofrimento, uma histria dramtica em que o horror individual se coliga com os sentimentos colectivos [Le Goff, 1985]. A nossa interpretao da resposta cultural e biolgica humana doena ao longo do tempo configura uma dimenso importante do conhecimento da histria da humanidade. Documentos mesopotmicos, os relatos bblicos, o corpo hipocrtico, numerosos apontamentos e relatos da corte de Lus XIV [de Saint-Simon ao dirio dos irmos Antoine] que permitem reconstituir no dia-a-dia a histria clnica do derradeiro ms de vida do Roi Soleil, as descries das doenas mentais dos reis de Frana na poca medieval, os corpos mumificados, os esqueletos, quadros de Ribera, Gericault ou Carpaccio so alguns dos receptculos fsicos onde a doena e ideia de doena ao longo da histria humana se encapsularam e resistiram ao oblvio do tempo. So estas algumas das possveis trilhas que a paleopatologia pode seguir na demanda cientfica que o seu principal objectivo: conhecer a histria das doenas e do sofrimento. A paleopatologia, uma cincia cujo percurso conta j com mais que um sculo, fruiu o seu znite durante a segunda metade do sculo XX, despertando um excepcional desvelo, no s na comunidade mdica, como tambm em campos de saber apartados da medicina, designadamente a antropologia, a biologia, a arqueologia, a histria e a paleontologia [Campillo, 2001]. A paleopatologia recupera, atravs da observao e anlise do esqueleto, objectos de arte ou documentos histricos, um conjunto de possibilidades nosolgicas que

__________________________________________________________ Pressentindo o silncio podero ter ocorrido no passado e inscrito a sua marca em documentos orgnicos no perecveis, os ossos. O antroplogo ou o paleopatologista tem que admitir, atravs de uma tica cientfica crtica, que o possvel mais rico que o real [Prigogine, 1996: 67]. Domnec Campillo [2001] considera a paleopatologia como uma especialidade mdica. Pelo contrrio, Buikstra e Ubelaker [1994] consideram-na uma sub-disciplina da Antropologia Biolgica. Em Portugal a paleopatologia surgiu intimamente ligada Antropologia Fsica [Santos, 1999/2000]. No obstante, qualquer tentativa de reconstruir processos ou eventos biolgicos que ocorreram no passado depende do que conhecido acerca de processos e eventos similares ou anlogos que sucedem coetaneamente. Reconhece-se, desse forma, a dvida da paleopatologia para com o conhecimento biomdico [Ortner, 2003]. A paleopatologia uma disciplina cientfica reconstrutiva e no tanto experimental, isto , aspira estabelecer a presena de doenas e o seu impacto dinmico nos grupos humanos atravs de inferncias baseadas em evidncias recolhidas de uma pletora de mediadores com o passado. Sobrepondo massas de evidncia procedentes maioritariamente de restos esquelticos e mumificados, mas tambm da arte [da pintura, da iconografia, da escultura], da histria [de testamentos, de dirios, de registos paroquiais, de tratados mdico-filosficos] e da literatura, a paleopatologia tornou-se uma disciplina devotada ao apuro do conhecimento da evoluo das condies patolgicas e do seu papel na histria biolgica e social humana [Ortner, 2003; Waldron, 1994; Zimmerman e Kelley, 1982]. O radical etimolgico do vocbulo paleopatologia procede do grego , velho, e , sofrimento. Palavra cunhada pelo Americano R.W. Shufeldt, foi definida por Marc Armand Ruffer como a cincia que demonstra a presena de enfermidades em restos de animais ou humanos procedentes de tempos antigos [Campillo, 2001; Roberts e Manchester, 1995; Steinbock, 1976] ou, simplesmente, como o estudo das doenas em populaes do passado [Roberts e Manchester, 1995]. A insistncia antropolgica em apreender a totalidade do mbito comportamental humano holismo dota a antropologia de antdotos metodolgicos contra as explicaes simplistas e reducionistas da natureza humana [Nickels et al., 1979]. Tambm a paleopatologia, ao lidar com aspectos intrincados da experincia humana a doena e a sua interaco com a biologia e a cultura se rege por um pensamento complexo, isto , influenciado por um corpo terico [Dressler, 1995], fertilizado num ambiente interdisciplinar [Campillo, 2001] e escorado numa viso crtica das alternativas racionais que podem determinar certo fenmeno [Wallerstein, 2003].

___________________________________ A perda de osso relacionada com o envelhecimento na CEIMA Desde a publicao, em 1962, do livro The structure of scientific revolutions, de Thomas Kuhn, que a palavra paradigma vem sendo reiteradamente referida [muitas vezes de forma incorrecta] em muitos campos da cincia e particularmente no campo da biologia do osso. Kuhn qualificou o paradigma como um modelo ou teoria partilhados acerca da natureza de algo ou da forma como opera, em conjunto com uma agenda relacionada de problemas para resolver e um escaparate de ferramentas ou mtodos que convirjam para a resoluo desses problemas. Em paleopatologia podemos distinguir alguns pontos paradigmticos essenciais: a [paleo]epidemiologia, o diagnstico diferencial e a contextualizao biocultural. Durante um termo longo da sua histria, a exegese paleopatolgica preocupou-se em seguir uma metodologia meramente descritiva e desassombrada com os aspectos analticos do estudo das doenas no passado. O antema expirou com a publicao, em 1930, do estudo de Hooton sobre os ndios de Pecos Pueblo, obra que alicerou o perodo epistemologicamente florescente da paleoepidemiologia. Desde a edio desse marco miliar que a nfase vem sendo colocada no estudo das populaes ao invs do estudo focalizado somente nos indivduos e na interpretao das alteraes seculares dos padres de doena, da paleodemografia e da complexa relao da enfermidade com o meio natural, social e cultural [Waldron, 1991]. A epidemiologia o estudo da ocorrncia e distribuio de doenas e outras condies relacionadas com a sade numa comunidade. Um dos propsitos desta rea do saber prende-se com a determinao da magnitude e impacto das doenas e outras condies em populaes ou sub-populaes seleccionadas. Outro dos fitos da epidemiologia refere-se ao estudo da histria natural, curso clnico e patognese das condies patolgicas [Kelsey e Sowers, 1996]. O intento da paleoepidemiologia mensurar a frequncia de uma determinada condio patolgica em populaes desaparecidas, muitas vezes por intermdio dos seus remanescentes esquelticos [Waldron, 1994]. A frequncia da doena numa comunidade pode ser expressa como um ndice de prevalncia ou de incidncia. A incidncia de uma doena definida como o nmero de novos casos que surgem numa determinada unidade de tempo, numa populao definida em risco. A prevalncia enunciada como o nmero total de indivduos que padecem de uma doena prescrita, num perodo de tempo especfico. Se a incidncia de uma condio patolgica s pode ser arrolada num estudo prospectivo, a estimativa da prevalncia possvel atravs de uma aproximao de estudo a um segmento transversal da populao ancorado a um perodo temporal preciso. A durao de uma doena influenciada pela histria natural desta os ndices de mortalidade e sobrevivncia assim como a taxa de

__________________________________________________________ Pressentindo o silncio tratamentos bem sucedidos so elementos cruciais no talhe da prevalncia de uma doena. Em paleopatologia, as doenas identificadas tendem a possuir uma histria natural longa, propiciadora de um elevado ndice de prevalncia [Kelsey e Sowers, 1996; Waldron, 1991; 1994]. Subsistem muitas imperfeies decorrentes da aplicao da epidemiologia paleopatologia e que dificilmente sero superadas, mesmo com avanos extraordinrios na teoria e nas metodologias que possibilitam o reconhecimento das doenas a partir de restos humanos. Todavia, para debuxar a histria da doena nas populaes humanas e animais, a paleopatologia no pode deixar de contar com a excepcional contribuio da epidemiologia. A descrio de casos isolados em paleopatologia tresmalha-se indubitavelmente de um projecto de cincia crtica e, embora a sua importncia seja indiscutvel, a verdade que para a compreenso global da histria das doenas no passam de meros pargrafos de curiosidades. As fronteiras entre doenas [e mesmo entre doena e sade] so frequentemente delidas e entremeadas [Waldron, 1994] e quando se pretende retrospectivar o processo patolgico a edificao de um diagnstico enreda-se muitas vezes nas incertezas que advm da natureza das leses sseas. Etiologias distintas originam, no poucas vezes, leses semelhantes ou mesmo iguais [Campillo, 2001]. O diagnstico constitui a chave de abbada da prtica mdica e, para que se obtenha uma diagnose, torna-se imprescindvel valorar os signos intrnsecos a qualquer doena, tributrios dos mecanismos nosgenos que nela actuam. Os diversos sintomas isto , as manifestaes de alteraes orgnicas ou funcionais relacionadas com uma doena que distinguem qualquer enfermidade podem ser, em determinadas ocasies, evidentes e prolixas. Porm, na maioria das vezes so difceis de interpretar e, desse modo, a sua clarificao apoia-se na correlao entre eles e entre as variegadas circunstncias exgenas que sobre eles influem. Assim, o diagnstico tem o ar de uma cincia precisa ou mesmo exacta , mas nada est mais longe da verdade. O vocabulrio empregue nos diagnsticos frequentemente confuso e impreciso, incorporando diferentes sinais e atributos da condio do paciente. De facto, a forma como as enfermidades so classificadas reflecte a dubiedade acerca do que constitui, na realidade, uma doena [Campillo, 2001; Waldron, 1994]. Apesar de tudo, o diagnstico chancela tambm os alicerces conceptuais da paleopatologia. O paleodiagnstico recosta-se quase por inteiro na anatomia patolgica, apoiado, em determinados casos, em exames complementares [Campillo, 2001]. Pretende-

___________________________________ A perda de osso relacionada com o envelhecimento na CEIMA se construir um diagnstico diferencial, isto , uma enunciao de todas as doenas que podero estar na gnese dos fenmenos observados no osso. Afirma-se que toda a matria histrica e que essa historicidade tortuosa, que coloca os fenmenos perante alternativas sucessivas. O diagnstico diferencial traduz-se numa operao complexa que possibilita uma viso crtica das alternativas nosolgicas que podero estar na gnese de uma determinada reaco ssea. A verdade cientfica traduz a escolha racional ptima entre as alternativas que se apresentam ao olhar do investigador [Waldron, 1994; Wallerstein, 2003]. Campillo [2001] confere modstia um estatuto central na investigao paleopatolgica, porquanto o paleopatologista tem de prescindir de uma atitude dogmtica e acrtica, admitindo que muitas vezes o diagnstico retrospectivo infazvel. pouco judicioso adoptar uma atitude diagnstica peremptria. O lugar do investigador , pois, o espao do desconforto. Donald Ortner [2003], de forma similar, exorta ao paleopatologia um alinho open minded antes de eliminar uma possvel doena com base em qualquer elemento orientador. O paleodiagnstico sobretudo uma interpretao, um processo hermenutico sujeito perseverana crtica do investigador. A interpretao dos dados em paleopatologia depende essencialmente da correco do diagnstico diferencial das condies patolgicas. Todavia, depende tambm da avaliao de outras variveis que contribuem para a nossa compreenso dos dados referentes patologia numa amostra esqueltica. Actualmente, os mdicos dispem de uma repleo de fontes que facilitam o diagnstico de uma condio de morbilidade. Em paleopatologia, os dados disponveis so, de certa forma, diferentes e quase sempre mais escassos [Ortner, 2003]. O corpo terico que William Dressler [1995] advoga reconhece que, para alm do ambiente natural, existe um ambiente culturalmente constitudo ao qual os humanos tm que se adaptar. No estudo das doenas do passado, por exemplo, necessariamente gratificante a clarificao das determinantes sociais e culturais das condies patolgicas no perodo de tempo que se pretende analisar. Muitos dos fenmenos sociais relevantes para a sade e adaptao humanas possuem significados tericos descoincidentes em diferentes contextos scio-culturais. Clifford Geertz [1973] argumenta que o conceito de cultura est enraizado no conhecimento local, isto , releva-se enquanto sistema de significao que define qual e qual no o comportamento apropriado e organiza a existncia humana nas diversas esferas sociais. O conceito de cultura enquanto sistema de significao posta-se como uma ferramenta poderosa na compreenso da variao comportamental e biolgica humana.

__________________________________________________________ Pressentindo o silncio Como Geertz teoriza, os indivduos, enquanto membros de uma sociedade, esto suspensos nas teias de significado locais que, indubitavelmente, influenciam os processos bio-comportamentais. Desse modo, a anlise de processos que envolvem o comportamento e a biologia humanos tais como os padres de doena no passado sem a sua contextualizao nos sistemas locais de significao [a histria, a cultura, as teias referenciais], resultar, inexoravelmente, em resultados de valor dubitativo e de relevncia ambgua. A adopo de uma aproximao biocultural nas pesquisas paleopatolgicas concorre para a rejeio dos indicadores reducionistas e a considerao dos ambientes locais relevando a importncia das linhas local-global e a sua interaco com os processos patolgicos. O conhecimento da histria local e global revela-se crtico para a compreenso da mudana social e das consequncias biolgicas da mudana. A relevncia terica da aproximao biocultural ao estudo das doenas no passado advm tambm da possibilidade de movimentao entre diversos nveis da existncia humana, que permite compreender a complexidade das formas como os factores biolgicos e socioculturais se combinam para influenciar a variao nas respostas doena num determinado contexto temporal e geogrfico. O sujeito s adquire sentido na sua relao com o ambiente biocultural que o cerca e, nesse sentido, os humanos moldam o ambiente e concomitantemente so por ele moldados [Goodman e Leatherman, 1998]. Como expe Ana Lusa Santos [1999/2000], a escrita da histria das doenas dever perfilhar uma abordagem biocultural, em que os dados biolgicos so concatenados com a fenomenologia sociocultural onde sucedem. Consequentemente, qualquer desvelo cientfico na rea da paleopatologia requer necessariamente um toque e polinizao mtuos entre diversas disciplinas, um intercmbio contnuo atravs dos variados nveis de metodologia de pesquisa, da teoria operacionalizao dos conceitos bsicos de colecta e anlise de dados [Campillo, 2001, Ortner, 2003]. 1.2. Repristinao da osteoporose: os objectivos cientficos deste estudo O desgnio fulcral que me compele a desenvolver este trabalho exsuda da possibilidade, mpar, de estudar a perda patolgica de massa ssea numa perspectiva diacrnica, partindo da anlise de restos sseos humanos. As fontes histricas permanecem silentes acerca das condies patolgicas reconhecidas por osteopenia e osteoporose e a percepo clnica destas condies metablicas no ocorreu seno em meados do sc. XIX.

___________________________________ A perda de osso relacionada com o envelhecimento na CEIMA Assim, o conhecimento e a compreenso destes fenmenos metablicos, que se amplificam diariamente com o contributo da praxis clnica corrente, podero avolumar-se ainda mais com o amparo da exegese paleopatolgica, enquanto estrutura terica e processual que transige a anlise e interpretao dos indelveis vestgios patolgicos inscritos nos corpos mortos. O fundamento de partida para este trabalho centra-se na inquirio das semelhanas [ou dissemelhanas] entre o padro de perda ssea relacionada com a idade numa amostra esqueltica identificada [Coleco de Esqueletos Identificados do Museu Antropolgico da Universidade de Coimbra 1 , composta por 505 esqueletos para os quais existe documentao relativa ao sexo, idade morte, profisso, local de nascimento e morte, provenincia do corpo, etc.; ver captulo 2.3] e uma populao moderna [e ainda uma populao medieval Britnica]. A hiptese de partida ser aferida atravs do enfoque em duas linhas analticas empricas que salientem, por um lado, as tendncias da perda ssea de acordo com a idade, sexo, estado civil e ocupao profissional dos indivduos da coleco esqueltica identificada e, por outro lado, a comparao entre as dinmicas e padres de perda ssea entre a amostra esqueltica e uma populao moderna. A primeira linha ter como objectivo observar o padro de excio sseo intra-populacional e, de seguida, compar-lo entre populaes, com a finalidade de revelar [dis]semelhanas pertinentes. Os dados referentes a uma populao moderna que entendi cotejar com os obtidos na anlise da espessura cortical da amostra presente foram tomados do trabalho de Virtma e Helel [1969]. Estes dados foram seleccionados por uma sucesso de razes pragmticas e, concordantemente, elementares: derivam de uma populao Europeia 2 [posto que setentrional], a amostra ampla e cobre as classes etrias representadas na amostra esqueltica utilizada, as tcnicas radiogramtricas utilizadas mimetizam as por mim sufragadas neste estudo, e os dados apresentam-se num formato que permite a comparao com o estudo que cuidei compor. Uma segunda lea de pesquisa alicera-se no reconhecimento das fracturas enquanto elementos definidores do moderno conceito de doena osteoportica. Neste enfiamento da investigao o meu intuito compromete-se com a depreenso dos padres epidemiolgicos das designadas fracturas osteoporticas em populaes do passado. O

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De ora em diante, tambm Coleco de Esqueletos Identificados, Coleco ou CEIMA. Os indivduos examinados por Virtma e Helel [1969] so Finlandeses; todavia, no conheo nenhum

estudo similar efectuado numa amostra Portuguesa.

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__________________________________________________________ Pressentindo o silncio reconhecimento dos padres topogrficos das fracturas no esqueleto possibilita um diagnstico mais preciso da osteoporose, tanto em casos arqueolgicos, como em indivduos vivos. Enfim, sugiro a integrao dos dados respigados num corpo terico aproximao biocultural que permite abranger a complexidade das formas como os factores biolgicos e socioculturais se combinam para influenciar a variao nas respostas doena num determinado contexto temporal e geogrfico. Neste sentido, proponho a assimilao do conceito de repristinao reconstituio do aspecto ou a forma primitiva extirpando-lhe o que lhe foi eventualmente acrescentado, fazer vigorar de novo um estado perdido ao estudo paleopatolgico da perda de massa ssea relacionada com o envelhecimento. Esta restaurao funcional da condio anterior [neste caso, a condio durante o perodo cronolgico que a amostra da Coleco permeia] da perda patolgica de massa ssea reflecte, simplesmente, o contedo fundamental de uma aproximao biocultural ao estudo das doenas no passado: a ntima ligao do significado de uma coleco osteolgica ao seu contexto social, cultural, biolgico, geogrfico e histrico o encadeamento dos dados biolgicos com a fenomenologia scio-histrico-cultural onde sucedem.

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2. A Coleco de Esqueletos Identificados: o material estudado

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__________________________________________________________ Pressentindo o silncio 2. A Coleco de Esqueletos Identificados: o material estudado 2.1. Introduo O propsito edificador deste trabalho dimana da possibilidade de revelar padres de perda ssea relacionada com o envelhecimento e de devassar as fracturas de fragilidade numa amostra esqueltica acomodada no Museu Antropolgico da Faculdade de Cincias e Tecnologia da Universidade de Coimbra, a Coleco de Esqueletos Identificados do Museu Antropolgico. A relao do esqueleto com a realidade interessante; este no apenas se lhe refere mas faz [fez] verdadeiramente parte da dramaturgia do real [Foucault, 1992: 95]. O esqueleto encapsula alguns dos detalhes da vida, da morte e da cultura do indivduo. Este potencial aumenta quando um esqueleto completo pode ser estudado e multiplica-se quando podem ser analisados os restos esquelticos duma amostra significativa de uma populao [Quigley, 2001]. Se de uma amostra populacional possuirmos uma informao circunstanciada, ento o seu alcance cientfico singular. Os restos esquelticos humanos so objectos nicos. Entre os mltiplos componentes do corpo humano o esqueleto possui uma durabilidade nica que permite a sua coleco [Palkovich, 2001; Quigley, 2001]. Se as coleces esquelticas do a conhecer a diferena, desempenhando assim o papel de confirmao visual, permitem tambm, atravs da classificao e medio, completar as descries e apresentar os resultados sob a forma de nmeros. Trata-se de libertar uma nova linguagem, que fuja s impresses subjectivas que subjazem as descries verbais [Dias, 1996]. 2.2. A organizao dos factos naturais: o valimento das sries de referncia A coleco e estudo sistemticos de materiais osteolgicos humanos despontaram no sc. XVIII, numa conjuntura em que a diferena comea a ser observada, nomeada e exibida [Dias, 1996; Tobias, 1991]. Nesta altura surgem algumas pequenas coleces, como a formada pelo cirurgio-anatomista John Hunter [1728-1793], que inclua crnios provindos de diversas partes do mundo. Outros precursores da colecta de remanescentes sseos humanos foram Samuel G. Morton [1799-1851], um mdico de Filadlfia, Pierre Paul Broca [1824-1880], cirurgio, patologista e antroplogo francs, e Sir William Turner [1823-1916], professor de Anatomia da Universidade de Edimburgo, que coleccionaram e estudaram centenas de crnios e esqueletos humanos [Dias, 1996; Erickson, 1996; Giraudi

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___________________________________ A perda de osso relacionada com o envelhecimento na CEIMA et al., 1984; Tobias, 1991]. Constituir coleces implicava que os esqueletos, os ossos, recolhidos, fossem devidamente identificados e a sua provenincia e atribuio cuidadosamente registados [Dias, 1996]. As coleces de esqueletos humanos anatomicamente modernos [e.g., coleces arqueolgicas, sries de referncia, casos forenses] so vulgares e disseminadas. Os restos esquelticos humanos conservam-se em diferentes tipos de sries, alojadas em museus e departamentos de anatomia, museus de frenologia, museus e departamentos de medicina, museus e departamentos de antropologia e etnografia ou museus privados. Esta variedade reflecte as diversas razes e usos que aliceram a coleco de remanescentes humanos [Tobias, 1991]. O interesse de uma qualquer compilao de esqueletos humanos avulta de um agrupado de factores, dos quais se distinguem o nmero de indivduos representados, o grau de completude dos esqueletos, a distribuio sexual e etria da amostra, a existncia de informao documental rigorosa sobre cada um dos indivduos e, por fim, a relevncia cientfica dos estudos armados e concludos na coleco [Santos, 2000]. Sacralizando estes critrios de qualidade intrnseca a uma coleco limitamos as nossas hipteses de prosseguir com uma procura lcita de verdades cientficas no campo da osteologia humana, em geral, e da paleopatologia, em particular. No obstante, algumas coleces, chamadas de referncia, satisfazem os predicados mencionados anteriormente, designadamente a Hamman-Todd Collection, alojada no Cleveland Museum of Natural History [E.U.A.]; a Terry Collection, no Departamento de Anatomia da Universidade de Washington [E.U.A.]; a Grant Collection, acomodada na Universidade de Toronto [Canad], a Cobb Collection, na Universidade de Howard [E.U.A.]; a Stanford-Meyer Osteopathology Collection, alojada no San Diego Museum of Man [E.U.A.], a Huntington Collection, na Smithsonian Institution [E.U.A.], a Dart Collection, na Universidade de Witwatersrand [R.A.S.]; a coleco do Departamento de Anatomia Humana da Universidade de Turim [Itlia]; a coleco recolhida na cripta da Christ Church em Spitalfields, Londres [Reino Unido] e a Coleco Lus Lopes, alojada no Museu Bocage em Lisboa [Albanese, 2003; Cardoso, 2000; Giraudi et al., 1984; Hunt e Albanese, 2005; Molleson e Cox, 1993; Tobias, 1991]. No se nega que alguns dos materiais alojados em coleces esquelticas resultaram de prticas de colecta muito pouco recomendveis, sob o ponto de vista moral coetneo. Mas as coleces devem ser avaliadas, sobretudo, de acordo com as possibilidades cientficas que oferecem [Hunt, 2001; Tobias, 1991]. A importncia destas coleces manifesta-se, sobretudo, na raridade das sries osteolgicas contendo material cujo sexo e

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__________________________________________________________ Pressentindo o silncio idade so conhecidos e no desmesurado impulso que os estudos nelas realizados conferem s pesquisas anatmica, mdica, forense, antropolgica, paleopatolgica e histrica [Giraudi et al., 1984; Quigley, 2001, Tobias, 1991]. 2.3. A organizao dos factos naturais: a Coleco de Esqueletos Identificados do Museu Antropolgico O Departamento de Antropologia da Universidade de Coimbra detm uma coleco de esqueletos identificados sem equivalente na Europa, pelo nmero de indivduos, o estado de conservao e a riqueza da sua documentao [Bocquet-Appel e Xavier de Morais, 1987]. Em 1885 o Professor Bernardino Machado, da Faculdade de Filosofia Natural da Universidade de Coimbra, encetou o ensino da cadeira de Anthropologia, Paleontologia Humana e Archeologia Prhistorica [Areia e Rocha, 1985]. Em concomitncia, Machado empenhou-se na criao da Coleco Escolas Mdicas, formada por crnios humanos procedentes das Escolas Mdicas do Porto e Lisboa e tambm do Teatro Anatmico da Universidade de Coimbra [Areia et al., 1991; Rocha, 1995]. Aps a abdicao voluntria de Bernardino Machado em 1907, o Professor Eusbio Tamagnini assumiria a direco do Museu Antropolgico at ao ano de 1950. Com a anuncia da Cmara Municipal de Coimbra, Tamagnini constituiu a quase totalidade de uma coleco de esqueletos e, na ntegra, uma outra de cranium [Rocha, 1995]. Aquela coleco refere-se Coleco de Esqueletos Identificados e esta Coleco de Trocas Internacionais [Areia e Rocha, 1985, Santos, 2000]. Os restos coligidos provinham do maior cemitrio da cidade de Coimbra, o Cemitrio da Conchada. Esses despojos sseos deveriam ser transferidos, aps o tempo regulamentar [cinco anos ou mais], para o Ossrio Colectivo. As exumaes foram realizadas por um funcionrio do cemitrio que, de seguida, transportou circunspectamente os ossos para o Museu. Aqui, cada esqueleto foi depositado num contentor identificado de madeira e os crnios foram numerados e alojados em armrios com vitrina [Rocha, 1995; figura 1]. A Coleco de Esqueletos Identificados, numerados de 1 a 504, inclui, na realidade, 505 indivduos, j que existe, para alm do nmero 100, um esqueleto 100A. A coleco compreende 498 indivduos exumados do Cemitrio da Conchada e 7 esqueletos dissecados no Museu Anatmico da Universidade de Coimbra. Os indivduos que

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___________________________________ A perda de osso relacionada com o envelhecimento na CEIMA constituem o mago da Coleco de Esqueletos Identificados foram provavelmente exumados entre 1915 e 1942 [Rocha, 1995; Fernandes, 1985].

Figura 1: Dois aspectos do arrumo do material osteolgico da Coleco de Esqueletos

Identificados do Museu de Antropologia da Universidade de Coimbra. Durante o perodo formativo da Coleco foram coligidas, a partir da documentao disponvel, informaes referentes aos 505 indivduos. Posteriormente, esses dados foram compilados num Livro de Registo [Santos, 2000; figura 2]. Este registo , verdadeiramente, uma antologia de existncias, um brevirio de vidas condensadas em linhas registadas em tons explcitos, diligentes, de eficincia burocrtica. Os dados arrolados incluem, para cada indivduo, o nmero de srie, o local de nascimento, o sexo, a idade morte, o ano da morte, o local da morte, a causa de morte, a ocupao profissional, o nome prprio e a filiao, a provenincia, o local de inumao e o nmero de remessa [Rocha, 1995; Santos, 2000].

Figura 2: Dados referentes a um indivduo da Coleco de Esqueletos Identificados, tal como

constam do Livro de Registo.
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O nmero de srie corresponde numerao de cada um dos esqueletos de 1 a 504 recorde-se que existe um indivduo numerado com o nmero 100A num total de 505. O nmero de srie sugere a ordem de exumao dos indivduos. O local de nascimento dos 496 indivduos de nacionalidade Portuguesa denotado pela naturalidade, concelho e distritos de origem. Em termos de composio sexual a Coleco fracciona-se em 266 indivduos masculinos e 239 femininos [Santos, 2000]. A idade morte varia entre os sete e os 96 anos. O ano de nascimento no consta do Livro de Registo. Embora a data de nascimento no conste do registo de bito, foi calculada subtraindo a idade morte [mais um ano] ao ano de morte [Santos, 1995; Santos, 2000]. Todos os indivduos nasceram entre 1822 e 1921 e feneceram entre 1904 e 1936 [Santos, 2000]. As causas de morte referidas nos registos da Coleco foram classificadas de acordo com os ditames de classificao da Organizao Mundial de Sade [O.M.S., 1975 in Santos, 2000]. Na CEIMA e como tinha sido j relevado por Olivier e Almeida [1972] a propsito da coleco Ferraz de Macedo em Lisboa a causa de morte foi atribuda com base na natureza dos sintomas: um exemplo referencial a caquexia que no mais atribuvel a uma causa de morte precisa. De qualquer forma, no final do sc. XIX j era muito bem conhecido um nmero substancial de doenas, particularmente as doenas infecciosas [Bocquet-Appel e Xavier de Morais, 1987]. O alcance da significao do parmetro ocupao profissional dificultado pela existncia de uma pletora de ocupaes, muitas das quais definidas de forma imprecisa. O nome prprio de todos os indivduos da coleco encontra-se registado. Pelo contrrio, a filiao nem sempre foi averbada aos registos [Santos, 2000]. Apesar das diversas designaes, a provenincia de todos os indivduos que constituem a CEIMA foi o Cemitrio da Conchada, em Coimbra [Rocha, 1995; Santos, 2000]. Os indivduos da Coleco foram enterrados em diferentes zonas do cemitrio: 498 em sepulturas rasas e sete aqueles que provieram do Museu Anatmico nas chamadas valas gerais [Santos, 2000]. A amostra da Coleco provm essencialmente das classes populares [BocquetAppel e Xavier de Morais, 1987]. O nvel socioeconmico precrio da maioria dos indivduos esquelticos que compem a CEIMA denunciado quer pelas suas ocupaes profissionais, quer pela provenincia dos corpos [ou futuro destino dos corpos], a vala comum do cemitrio da Conchada [Cunha, 1994]. Refira-se a este propsito que a vala comum, em contraste com outras modalidades de enterramento, ostenta, sem ambiguidades, uma hierarquizao social que fere o cnone evanglico de igualizao da morte e, em concomitncia, delineia um cenrio em que as desigualdades que cindem a

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___________________________________ A perda de osso relacionada com o envelhecimento na CEIMA sociedade dos vivos se projectam simbolicamente na morte. A gnese da fossa remete-nos logo para o terreno da marginalidade. Despontando por toda a Europa aquando das epidemias medievais, tornou-se, desde o sc. XV e at finais do sc. XVIII, na sepultura dos pobres. Algo similar ocorreu no nosso pas, com a especificidade do seu uso se ter alongado aps a instalao dos novos cemitrios. O enterramento na fossa [receptculo inumador] quando confrontado com a inumao em jazigos e covais, alvitra a existncia de lumpen-proletariat tambm no alm [Catroga, 1991]. A organizao da cidade dos mortos obedece a critrios semelhantes da cidade dos vivos. Os cemitrios espelham, pois, as aldeias, vilas ou cidades que as produzem [Coelho, 1991]. Os resultados da anlise dos indicadores de stress na CEIMA [Cunha e Umbelino, 1995] tendem, tambm, a suportar os dados histricos que indicam que uma fraco maioritria dos indivduos esquelticos provinha dos estratos mais carenciados da populao. Eugnia Cunha [1995] descreve a CEIMA como heterognea, argumentando que inclui indivduos nascidos em todas as regies de Portugal e, tambm, alguns nascidos nas antigas colnias Portuguesas de frica e Amrica do Sul. Pelo contrrio, John Albanese [2003] releva que 68% dos indivduos nasceram no Distrito de Coimbra ou nos 5 Distritos que confinam com aquele. Portanto, para este autor, na Coleco est representada uma rea geopoltica relativamente limitada. O valor cientfico das coleces alojadas no Museu Antropolgico permanece inquestionvel [Santos, 2000] e confirmado pelos mais de 100 projectos de pesquisa realizados por investigadores nacionais e estrangeiros [Rocha, 1995, Santos, 2000]. A escolha da Coleco como fonte amostral de preferncia neste trabalho explica-se, sobretudo, pela importncia que toma o conhecimento da idade morte dos indivduos, do sexo e tambm da ocupao profissional e dos locais e datas de nascimento e morte na pesquisa dos padres de perda ssea entre indivduos do sexo masculino e feminino, entre indivduos de diferentes classes etrias e profissionais e entre indivduos que viveram num perodo anterior ao exrdio da vida moderna e indivduos inseridos numa populao moderna. Uma investigao deste teor, em paleopatologia, no depende exclusivamente das tcnicas concebidas para mensurar a massa ssea, mas tambm de tcnicas fiveis na determinao do sexo e idade morte em restos esquelticos humanos. Se o sexo pode ser determinado com uma elevada percentagem de exactido, o mesmo no se pode assegurar relativamente estimativa da idade morte em indivduos adultos. De facto, as tcnicas

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__________________________________________________________ Pressentindo o silncio existentes no desfrutam de uma elevada correlao com o processo de senescncia [Mays, 1998] e manifestam deformidades conceptuais que impelem a adopo de uma atitude censria e ponderosa por parte de qualquer investigador que as utiliza [ver, e.g., Chamberlain, 2000; Cunha, 1994; Jackes, 2000; Murail; 1996]. perspcuo que, se por um lado os humanos de perodos transitados poderiam viver at idades elevadas, por outro inexequvel a prescrio rigorosa da idade morte em indivduos esquelticos adultos e, sobretudo, com idades superiores a 50 anos. Desse modo, a aproximao conservadora ajustada aos estudos paleodemogrficos tem sido a de consignar os indivduos a grupos etrios alargados com um derradeiro grupo aberto e com indivduos de idade superior a 50 anos. Contudo, Jackes [2000] sugere que a inexequibilidade do refinamento da estimativa da idade morte aps a idade adulta e, mormente, aps os 50 anos, compromete seriamente qualquer possibilidade de estudar adequadamente as condies patolgicas relacionadas com a senescncia, como a osteopenia e a osteoporose. Dessa maneira, como a evoluo fisiopatolgica da perda patolgica de massa ssea se encontra intimamente agregada a determinadas classes etrias e genricas, torna-se necessrio evitar a corrupo dos resultados obtidos atravs da utilizao de uma amostra de referncia, cujos parmetros sexuais e etrios sejam bem documentados. 2.4. A organizao dos factos naturais: caracterizao da amostra estudada O intento da paleopatologia e da paleoepidemiologia mensurar a frequncia de uma determinada condio patolgica em populaes desaparecidas, ordinariamente por intermdio dos seus remanescentes esquelticos [Waldron, 1994]. O estudo da populao ao invs da afectao individual deve ser a norma cientfica no campo antropolgico e paleopatolgico e, desse modo, s observaes isoladas e parciais deve opor-se um modelo de observaes mltiplas e variadas, conduzidas sobre conjuntos mais ou menos amplos, as sries. Estas permitem, de modo objectivo e sem qualquer tipo de preconceito, realar os tipos mdios [Dias, 1996]. A amostragem, a escolha de uma fraco representativa de um universo estatstico, um processo complexo e os problemas que a cingem moldam todas as cincias que recorrem a metodologias estatsticas para estimar parmetros a partir da informao procedente de um conjunto ideal a amostra onde se podem encontrar as caractersticas essenciais do todo que se pretende estudar [Cardoso, 2000]. Uma amostra define-se como um subconjunto, retirado de um conjunto mais vasto, que apresenta, pelo menos em teoria,

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___________________________________ A perda de osso relacionada com o envelhecimento na CEIMA as mesmas caractersticas que esse conjunto [Estrela et al., 2003]. Em condies ideais, se fosse exequvel efectuar uma amostragem ilimitada de uma populao, os seus parmetros e caractersticas seriam literalmente discernidos pelo investigador. Contudo, raramente vivel amostrar uma populao na ntegra, no s porque, por vezes, so populaes de milhares ou mesmo milhes de indivduos mas tambm porque a maioria das investigaes cientficas so constrangidas por restries de tempo e fundos. Assim, o investigador pretende amostrar, normalmente, um pequeno conjunto cujas caractersticas possam ser representativas de um outro conjunto, mais vasto, do qual considerado parte. As coleces osteolgicas so composies de artigos provenientes das mais variadas procedncias: depsitos paleontolgicos, casos forenses, cemitrios ou necrpoles de vrios perodos ou, ainda, stios arqueolgicos [Palkovich, 2001]. Uma coleco esqueltica , por inerncia, efeito de processos culturais e sociais, no biolgicos, e nesse sentido pode no ser uma poro representativa da populao da qual um dia fez parte [Waldron, 1994]. Por exemplo, a representatividade sexual e a distribuio etria podero no corresponder s que realmente existiam na populao que reproduzem. Outro aspecto refere-se ao facto das coleces serem, normalmente, agregados cumulativos contendo mltiplas geraes de indivduos. Estes agregados incluem, portanto, indivduos que faleceram em diferentes circuntncias [Boddington et al., 1987; Larsen, 1997]. A amostra empregue neste trabalho procede da Coleco de Esqueletos Identificados do Museu Antropolgico da Universidade de Coimbra. O seu perfil no se coaduna, decerto, com a populao de Coimbra ou do pas, no perodo cronolgico representado. Recorde-se, mais uma vez, a sua origem na face excluda e empobrecida da sociedade. A distribuio etria [no existem indivduos com menos de 7 anos de idade] e sexual [elevado ndice de Masculinidade] tambm no parece corresponder populao natural de onde brota. De qualquer forma, e como no se pretendia estudar os parmetros paleodemogrficos desta populao mas indicadores de perda patolgica de massa ssea relacionada com o envelhecimento, estes problemas puderam ser minorados na amostragem. Dessa maneira, foi amostrado um nmero idntico de indivduos de ambos os sexos. A distribuio etria tambm foi artificializada: em primeiro lugar, porque o interesse cientfico deste estudo se coarctava aos indivduos adultos [com 20 anos de idade ou mais]. Em ltimo lugar, a comparao das diferentes classes etrias quanto perda de massa ssea conduziu a que a repartio por categorias etrias fosse a mais equitativa possvel. Antes de se calcular o tamanho da amostra e de se proceder escolha dos indivduos constituintes da mesma foi realizada uma pr-seleco dos indivduos

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__________________________________________________________ Pressentindo o silncio [focalizada, sobretudo, nos fmures, rdios e coluna vertebral] da Coleco de acordo com critrios tafonmicos e patolgicos. sobejamente reconhecida uma panplia de factores tafonmicos capazes de alterar a quantidade de osso. Desse modo, os fmures foram examinados antes de serem radiografados com o intuito de discernir alteraes post mortem que pudessem modificar a quantidade de osso observada. Uma preocupao capital prendeu-se com o potencial de remoo ssea adstrito ao desgaste e eroso, que poderia influenciar negativamente a preciso das medies da largura total da difise do fmur [ver captulo 3.1]. Desse modo, as mutaes provocadas pelo desgaste foram observadas de acordo com os estdios definidos por Behrensmeyer [1978]. Os ossos registados com valores de desgaste e eroso entre 0 e 1 foram cooptados na amostra, enquanto que os ossos que patenteavam valoraes acima de 1 foram inevitavelmente proscritos deste estudo. A determinao do comprimento total do fmur condio sine qua non para alcanar a maior preciso no clculo da espessura cortical e, desse modo, a completude de cada osso foi aferida. As imagens radiogrficas podem ser obscurecidas pela presena de solo no interior dos ossos, logo, a observao da integridade externa do osso foi ritualizada como procedimento de eliminao de ossos no coniventes com os parmetros mnimos do estudo antes da execuo das radiografias. Os ossos com alteraes patolgicas grosseiras ou passveis de influenciar a mensurao do osso cortical foram, tambm, banidos da amostragem final. A dimenso da amostra relaciona-se intimamente com a variabilidade populacional no que concerne aos parmetros que se pretendem analisar, a preciso e intervalo de confiana exigidos e a distribuio amostral do estimador do parmetro [Cardoso, 2000]. A determinao de uma srie suficiente dever levar em conta uma composio por um nmero de casos bem grande, para que a juno de um novo caso, mesmo que este fornea um nmero mnimo ou mximo, no exera sobre a mdia uma influncia considervel [Manouvrier, 1892: 778-781]. Como se pretendeu calcular a dimenso da amostra para duas caractersticas [Largura Total da Difise do Fmur (LTD) e Largura do Canal Medular do Fmur (LCM)], determinou-se a mesma partindo da caracterstica com maior variabilidade. A dimenso da amostra foi calculada atravs da equao [Waldron, 1994]: N = [Z.s/d]2 em que,

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___________________________________ A perda de osso relacionada com o envelhecimento na CEIMA

N = nmero de casos requeridos; Z = a probabilidade de que a estimativa vai incluir o parmetro populacional; s = o desvio padro do parmetro; d = a tolerncia dentro da qual a mdia estimada. A probabilidade tomada comummente aos 95%, nesse caso Z igual a 1.96 [valor retirado da Tabela t-student], d uma deciso arbitrria e s um problema a menos que seja conhecido de outros estudos. Relativamente a d, a tolerncia dentro do qual a mdia estimada, o valor sancionado ser de 0.5 mm. Para estimar s extrau-se aleatoriamente uma pequena amostra de 10 indivduos [5 do sexo feminino e 5 do sexo masculino] que proporcionou uma estimativa inicial do desvio padro para as duas variveis estudadas. Os valores de s, obtidos respectivamente para as variveis LCM e LTD, foram de 2,50 e 2,11. Os dados essenciais para o clculo da extenso da amostra esto compendiados na tabela 1.

Tabela 1: Valores do desvio padro [s], da tolerncia dentro da qual a mdia estimada [d], da
probabilidade de que a estimativa vai incluir o parmetro populacional [Z] e do nmero de casos requeridos [N].
Medida
LTD LCM

s
2,11 2,50

d
0,5 0,5

Z
1,96 1,96

N
68 96

Como se pode observar atravs dos valores dispostos na tabela, o valor de N mais elevado corresponde a 96 indivduos. Inicialmente o valor foi arredondado para 100, mas mais tarde foram eliminados dois indivduos, um do sexo masculino e outro do sexo feminino, e a dimenso da amostra passou a ser de 98 indivduos. Foram escolhidos, de forma aleatria, 49 indivduos do sexo masculino e 49 do sexo feminino, que se distriburam, o mais equitativamente possvel, por sete classes etrias [20-29 anos, 30-39 anos, 40-49 anos, 50-59 anos, 60-69 anos, 70-79 anos e mais de 80 anos]. A partio da amostra por classes etrias e sexo exprime-se na figura 3.

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__________________________________________________________ Pressentindo o silncio

Intervalos Etrios 12 Nmero de Indivduo 10 8 6 4 2 0 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80+ Amostra Feminina Amostra Masculina

Figura 3: Distribuio etria e sexual da amostra estudada.

A idade morte dos indivduos que constituem esta amostra exibe uma variao compreendida entre os 21 [indivduo do sexo masculino] e os 89 anos [indivduo do sexo feminino]. A classe etria dos 40-49 anos a mais bem representada. A idade mdia morte de 51,87 anos [s.d.=19,02], para as mulheres, e de 50,26 anos [s.d.=17,03], para os homens. Os 505 indivduos da CEIMA nasceram entre 1822 e 1921 e pereceram entre 1904 e 1936 [Santos, 2000]. Na sub-amostra da Coleco que estudada neste trabalho todos os indivduos nasceram entre 1831 e 1914 e morreram entre 1910 e 1936 [Figuras 4 e 5]. Os decnios onde ocorreram mais nascimentos foram os de 1860-1869 [17,34%; n=17], 18901899 [17,34%; n=17] e 1880-1889 [15,30%; n=15]. Os decnios de maior mortalidade foram os de 1920-1929 [52,00%; n=51] e 1930-1939 [26,50%; n=26].

Decnio de Nascimento 14 Nmero de Indivduos 12 10 8 6 4 2 0

18301839 18401 849 18501 859 18601869 1 8701879 1 8801889 18901899 1 9001909 1 910-1919

Amostra Feminina Amostra Masculina

Figura 4: Distribuio dos indivduos da amostra estudada por decnios de nascimento.

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___________________________________ A perda de osso relacionada com o envelhecimento na CEIMA

Decnio da Morte 30
Nmero de indivduo

Amostra Feminina Amostra Masculina

25 20 15 10 5 0 1910-1919 1920-1929 1930-1939

Figura 5: Distribuio dos indivduos da amostra estudada por decnios da morte.

Quase todos os indivduos indivduos que compem a amostra provm de Portugal Continental. As excepes referem-se a dois indivduos do sexo masculino, um nascido em Espanha e um outro na Madeira [Funchal], e a um indivduo do sexo feminino cuja naturalidade desconhecida. Dos 22 distritos administrativos Portugueses, 14 figuram nesta amostra, localizando-se todos [ excepo do distrito do Funchal] no Norte e Centro do pas. Coimbra , de longe, o distrito mais bem representado, cabendo-lhe 49% [n=48] da totalidade da amostra. Seguem-se os distritos de Leiria [11,2%; n=11] e da Guarda [8,2%; n=8]. A grande maioria dos indivduos amostrados [79,6%; n=78] procede do distrito de Coimbra ou dos 5 distritos que com ele partilham fronteiras [Aveiro, Castelo Branco, Guarda, Leiria, Viseu], o que reflecte a coarctao geopoltica desta amostra e a sua provvel homogeneidade. Para alm disso, os dados do local de morte parecem indicar que a maioria dos indivduos residiam na cidade de Coimbra [o local de falecimento indica muitas vezes uma rua da cidade, logo, presume-se que so indivduos que morreram em casa] embora o seu local de nascimento fosse noutro distrito. Os dados relativos naturalidade dos indivduos da amostra encontram-se sumariados na tabela 2.

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__________________________________________________________ Pressentindo o silncio

Tabela 2: Naturalidade dos indivduos da amostra observada.

Naturalidade [Distrito]
Aveiro Braga Bragana Castelo Branco Coimbra Desconhecida Espanha Funchal Guarda Leiria Portalegre Porto Santarm Viana do Castelo Vila Real Viseu Total

Amostra Masculina
1 3 1 1 22 0 1 1 3 5 1 2 2 1 3 2 49

Amostra Feminina
3 0 0 3 26 1 0 0 5 6 1 0 2 1 0 1 49

Total n [%] 4 [4.1%] 3 [3.1%] 1 [1.0%] 4 [4.1%] 48 [49.0%] 1 [1.0%] 1 [1.0%] 1 [1.0%] 8 [8.2%] 11 [11.2%] 2 [2.0%] 2 [2.0%] 4 [4.1%] 2 [2.0%] 3 [3.1%] 3 [3.1%] 98 [100%]

A classificao das ocupaes profissionais dos indivduos da amostra foi realizada de acordo com as categorias profissionais propostas por Bocquet e Morais [1987]. As mulheres so, quase exclusivamente, domsticas [91,8% da amostra feminina, n=45]. Os homens so, sobretudo, trabalhadores industriais qualificados ou no qualificados [44,9% da amostra masculina, n=22], trabalhadores rurais ou artesos [30,6% da amostragem masculina, n=15] e militares ou paramilitares [16,3% da amostra masculina, n=8]. Na amostra perspcua uma verdadeira diviso do trabalho ao longo das linhas sexuais. Os resultados so consubstanciados na tabela 3.

Tabela 3: Ocupaes profissionais dos indivduos que formam a amostra estudada.

Ocupao Profissional
Trabalhadores rurais e artesos Militares e paramilitares Trabalhadores industriais qualificados e no qualificados Domsticas Criados, fiadeiras, alfaites Total

Amostra Masculina
15 8 22 0 4 49

Amostra Feminina
0 0 0 45 4 49

Total n [%]
15 [15,3%] 8 [16,3%] 22 [44,9%] 45 [45,9%] 8 [8,2%] 98 [100%]

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___________________________________ A perda de osso relacionada com o envelhecimento na CEIMA

O conhecimento do estado civil dos integrantes da amostra, especialmente das mulheres, revelou-se interessante na medida em que provvel que o estatuto paritrio influencie a massa ssea, logo, o estado nupcial poderia ser um indicador secundrio da fertilidade. Os resultados so compendiados na tabela 4.

Tabela 4: Estado civil dos indivduos da amostra sob estudo.

Estado Civil
Solteiro/a Casado/a [ou vivo/a] Total

Amostra Masculina
9 40 49

Amostra Feminina
16 33 49

Total n [%]
25 [25,5%] 73 [74,5%] 98 [100%]

No que concerne s causas de morte, discriminadas na tabela 5, observa-se que a maioria dos indivduos feneceu devido a doenas cardacas ou circulatrias [42,9%; n=42], doenas respiratrias [20,4%; n=20] e doenas infecto-contagiosas [8,2%; n=8]. Uma pequena fraco dos elementos da amostra morreu devido a causas desconhecidas ou no especificadas [7,1%; n=7].

Tabela 5: Causas de morte dos indivduos que compem a amostra analisada.

Categoria
Doenas cardacas ou circulatrias Doenas infecto-contagiosas Doenas respiratrias Acidente, suicdio e violncia Tumores Senilidade Doenas do tracto digestivo Doenas musculares Doenas do sistema nervoso Doenas urinrias Doena do processo mastide Doenas venreas Significado desconhecido ou no especificado Total

Amostra Masculina
27 5 8 2 0 0 3 0 1 0 0 0 3 49

Amostra Feminina
15 3 12 1 3 1 9 1 0 0 0 0 4 49

Total n [%]
42 [42,9%] 8 [8,2%] 20 [20,4%] 3 [3,1%] 3 [3,1%] 1[1,0%] 12 [12,2%] 1 [1,0%] 1 [1,0%] 0 [0,0%] 0 [0,0%] 0 [0,0%] 7 [7,1%] 98 [100%]

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__________________________________________________________ Pressentindo o silncio 2.5. Coimbra: alguns apontamentos sobre a cidade no perodo pr-moderno Bocquet-Appel e Xavier de Morais [1987] relevam a escolha criteriosa dos dados histricos enquanto condio fundamental para a inteligibilidade dos parmetros biolgicos da populao. Recordo que, neste trabalho, almejo introduzir uma aproximao biocultural ao estudo paleopatolgico da perda de massa ssea relacionada com o envelhecimento, isto , pretendo seguir uma didctica de anlise em que os dados biolgicos so interpretados em contextos culturais adequados, que incluem detalhes histricos e sociais relevantes, ambincia geogrfica e elementos da cultura material [Goodman e Leatherman, 1998; Santos, 2000]. A experincia do sculo dezanove conimbricense no s se resguarda em opsculos e publicaes da poca e exposies de autores como Borges de Figueiredo [1886], Macedo de Pinto [1862] ou Lichnowski [1842], como tambm foi eximida da rasura do tempo por estudos como os de Roque [1982, 1988], Lopes [1999] ou Bocquet-Appel e Xavier de Morais [1987]. O enleio social, cultural e biolgico de Coimbra no perodo que medeia, grosso modo, os anos de 1830 a 1930 , portanto, razoavelmente reconstituvel nos termos que me interessa cultivar neste trabalho. Coimbra, em meados de oitocentos, conservava praticamente os limites atingidos trs sculos antes e nas dcadas imediatas [de 1845 - ano da planta topogrfica de Isidoro Emlio da Expectao Baptista - a 1873 - planta topogrfica dos irmos Goullard] pouco evoluiu na sua rea edificada. Seria a partir de 1880 que, em Coimbra, as linhas de expanso e modernizao comeariam a ser debuxadas. Esta dcada demarca o momento em que a malha medieval da cidade se derrama para as orlas antes desabitadas da cidade [Roque, 1988]. No dealbar do sculo a populao de Coimbra que ento inclua oito freguesias sobrelevava escassamente os quinze mil habitantes. Na dcada de sessenta a populao, macerada por uma epidemia de clera que espoletou uma crise de mortalidade, declina para cerca de treze mil habitantes [Roque, 1982, Borges de Figueiredo, 1886]. At aos anos primordiais do sculo vinte a cifra populacional conserva-se estvel, tocando os vinte mil habitantes em 1911, data que preludia um ciclo de incremento expressivo da populao residente na cidade. Adstrita e na interseco de importantes vias de comunicao, desde a fluvial at ao caminho-de-ferro em 1886, a localizao de Coimbra favorecia uma circulao abundante de pessoas e mercadorias. As funcionalidades religiosas, educativas e

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___________________________________ A perda de osso relacionada com o envelhecimento na CEIMA assistenciais [Hospitais] da cidade fomentavam um infindo afluxo de gente a Coimbra [Roque, 1982]. A cidade encontrava-se rodeada de campos e ela prpria se encontrava trespassada de ruralidade fsica: no seu mago perduravam hortas, tapumes e quintais, com cultivo de gneros agrcolas e criao de animais. Dualidade que se estendia disjuno da cidade do estudo e a cidade do trabalho, monumentalizada na topografia, marcada pela estratificao do espao ao longo de linhas de poder, funes e valores. No bairro alto concentravam-se as elites: os estudantes, e professores, os membros das profisses liberais, os administrativos e os eclesisticos. No bairro baixo o pulsar da vida comercial e artesanal centralizava a maior parte do operariado [Roque, 1988]. A sociedade pr-industrial fraccionava-se ambiguamente entre o mundo dos dominantes e o mundo dos dominados. Nas classes populares, cujos integrantes se escalonavam desde o sub-mundo dos marginais pequena burguesia, diferentes rostos assumiam diversos mesteres, entre os quais se destacavam o lavor dos campos. Uma sociedade, apesar de tudo, homognea: nos ofcios, nas condies materiais, nos nveis de enquadramento social, no sistema de valores, etc. Talvez uma sociedade que possa ser definida por uma diversidade homognea: um paradoxo aparente que se desenrolava no discrepante acesso posse e explorao da terra e que se resumia a um duplo contraste um maior, opondo os grandes/mdios proprietrios e a massa de pequenos exploradores e assalariados; e outro, menor, demarcando estes e aqueles [Roque, 1982]. Todo o trabalhador manual era pauperizvel isto , que podia cair a qualquer momento na pobreza ou pobre, aquele que para alm do trabalho [ou nem isso] nada tinha de seu. As estruturas socioeconmicas do Ancien Rgime estabeleciam ser-se proprietrio para fugir ameaa da pobreza. A privao de propriedade declaradamente um factor quintessencial da estrutura socioeconmica do antigo regime. Outro critrio definido alude compensao remuneratria do trabalho. Durante todo o sculo XIX, o trabalho manual no qualificado era parcamente gratificado e os tempos concitavam a instabilidade laboral. Os grupos familiares subsistiam dolorosamente com o salrio do trabalho manual de apenas um dos seus membros e, em muitos casos, os proventos topouco eram suficientes. A situao laboral das mulheres era ainda mais vulnervel que a dos trabalhadores manuais no qualificados. Desse modo, todos os que dependiam do trabalho manual conformavam-se iminente penria ou mais completa misria, sem ensejo de preencher por completo as necessidades mais primrias [Lopes, 1999].

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__________________________________________________________ Pressentindo o silncio O pobre definido, enquanto elemento de uma categoria scio-econmica, como aquele que suporta privaes em pelo menos uma das necessidades que atemos como bsicas: o vesturio, o alojamento e a alimentao. De facto, a nutrio e o estatuto socioeconmico so parmetros cujos mtuos enleios so h muito conhecidos [Lopes, 1999; Roque, 1988]. As camadas populares, embora produtoras de bens, suportavam uma subalternidade na partilha dos consumos no plano alimentar, que se manifestava na qualidade e quantidade da dieta. A qualidade e a frequncia alimentares minguavam do topo social para a base [Lopes, 1999; Roque, 1982]. O alicerce alimentar era amplamente tributrio do po [o centeio, o trigo e o milho eram, geralmente, os cereais panificveis] e dos vegetais. No distrito de Coimbra integrante do espao privilegiado de cultura do milho o po de milho era largamente o de maior consumo. O po de trigo reservava-se ao uso das classes mais abastadas. A incluso da carne nas dietas das classes mais baixas era excepcional. O peixe, particularmente o seco e salgado, era includo com maior frequncia na dieta popular. O bacalhau e a sardinha eram as espcies mais representativas. O regime diettico dos grupos mais constrangidos da ordem social e econmica inclua tambm vegetais preparados como sopas e caldos, acompanhados de batatas, que no s engrandeciam a disponibilidade quantitativa de alimento como tambm contribuam para uma melhoria expressiva da qualidade da dieta [Roque, 1982]. Ocasionalmente, uma pequena poro de toucinho e azeite poderia cinzelar a dieta [Bocquet-Appel e Xavier de Morais, 1987]. Este tipo de dieta, condensada a po, vegetais e batatas, era conhecido pela cinematogrfica designao de trilogia do sustento [Roque, 1982]. Maria Lopes [1999] refere que, no Colgio da Misericrdia de Coimbra, a alimentao se adequava ao destino despretensioso que se reservava maioria dos rfos acolhidos na instituio. O regime alimentar, considerado pelos dirigentes da Misericrdia como grosseiro e ordinrio, era consuetudinrio entre os trabalhadores manuais e resumiase a legumes, carne de porco ou carneiro, queijo ou fruta. O po, presente em todas as refeies, era de m qualidade. Os lacticnios e os ovos eram ausncias perspcuas da dieta preconizada pelos mentores da instituio. O consumo de peixe no referido, embora existisse certamente. A alimentao, incompleta e pouco variada, previa, no obstante, o consumo dirio de carne o que seria inexequvel para as parcas possibilidades de muitos artfices no qualificados. O vinho e outras bebidas alcolicas, como a aguardente, constituam uma parte da alimentao das massas populares, em termos de uso [regular ou episdico] ou de desregramento. Os abusadores eram, sobretudo, os homens [Roque, 1982].

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___________________________________ A perda de osso relacionada com o envelhecimento na CEIMA A chegada do caminho-de-ferro a Coimbra em 1886 timbra o limiar da modernidade e o incio da industrializao da cidade, cuja fase preambular decorreu at ao dobrar do sculo. A partir de 1915 evolui um genus vitae incipientemente moderno e, cada vez mais, apartado do estilo de vida tpico do Ancien Rgime [Roque, 1988]. A amostra da CEIMA dever ser considerada, dessa forma, pr-industrial o que, de resto, j foi preconizado por Bocquet-Appel e Xavier de Morais [1987], Cunha [1994] e Santos [1995].

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__________________________________________________________ Pressentindo o silncio

3. Modos de fazer: a metodologia

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___________________________________ A perda de osso relacionada com o envelhecimento na CEIMA

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__________________________________________________________ Pressentindo o silncio 3. Modos de fazer: a metodologia O esqueleto apresenta-se ao olhar daqueles que avanam para alm das aparncias. Os antroplogos dedicam-se a constituir bases de dados, coleces, atravs das quais os caracteres fsicos adquirem uma visibilidade. Contudo, os caracteres que se procuram dar a conhecer encontram-se, por sua vez, na aparncia externa e dependem da organizao; ou seja, no so tanto caracteres visveis, mas caracteres observveis, detectveis unicamente a um olhar disciplinado munido de instrumentos de medio e de observao [Dias, 1996]. Qualquer prtica cientfica se rege por detalhes consuetudinrios, rotineiros, que optimizam a obteno de dados e estabelecem os parmetros que orientam e regulam o modo como os diferentes investigadores procedem colecta de dados [Latour, 1999]. Esta didctica processual exime as dissemelhanas entre os modos de fazer de um ou mais cientistas e determina uma etiqueta constrangedora de procedimentos que possibilita a comparao entre dados provindos de momentos e locais dspares. A estandardizao dos processos de recolha de dados tem com intuito cardinal a diminuio do erro intra- e inter-pessoal. Um dos objectivos fulcrais deste estudo prende-se com a deteco de padres de excio sseo relacionado com o envelhecimento numa amostra esqueltica alojada no Museu Antropolgico da Faculdade de Cincias e Tecnologia da Universidade de Coimbra. A colecta de novos dados paleobiolgicos articula-se em redor da mensurao, atravs de mtodos radiogrficos, da densidade cortical do fmur; e da inquirio visual, em diferentes locais topogrficos do esqueleto, das denominadas fracturas osteoporticas. Os mtodos de diagnstico da massa ssea em restos sseos facilitam a aferio da realidade patolgica da osteoporose em vrios locais da topografia do esqueleto. De acordo com Simes [1998] devem acatar um grupo de condies para que se acerquem do perfil tcnico modelar. metodologia ideal compete, desse modo, a observncia de padres monetariamente pouco custosos e a manuteno, sempre que possvel, do princpio de no invaso/destruio dos tecidos sseos. A expresso de valores que sejam to prximos quanto possvel do valor real , tambm, uma condio indispensvel nas especificaes tcnicas de qualquer metodologia que se enleve como exemplar. Apenso a isto, dever apresentar, ainda, uma capacidade para avaliar exactamente os mesmos valores em medies sucessivas e esses valores devero traduzir as diferenas entre grupos de indivduos, se porventura essas disparidades existirem. Por fim, o mtodo ideal dever deter uma sensibilidade aprimorada na deteco de pequenas modificaes da massa ssea relacionadas com a senescncia.

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___________________________________ A perda de osso relacionada com o envelhecimento na CEIMA 3.1. Radiogrametria, definio e guia de procedimento O estudo da espessura cortical em restos sseos dimanados de contextos arqueolgicos cumula j uma histria longa. Weidenreich, em 1941, discutiu este parmetro no contexto mais vasto da classificao dos homindeos fsseis [Mays, 2001], e o seu pendor temporal nos primeiros membros do gnero Homo demanda ainda o interesse dos estudos paleoantropolgicos [Kennedy, 1985]. No obstante, o estudo da espessura cortical em remanescentes sseos referentes a humanos anatomicamente modernos coarcta-se aos ltimos 30 anos, almejando a reconstituio dos modelos de perda ssea no passado [Mays, 1996] ou a sua ponderao enquanto marcador sseo de stress nutricional em esqueletos juvenis [Cox et al., 1983]. Foi estimado que cerca de 30% de massa ssea tem que ser perdida antes que o decrscimo de densidade ssea seja notado numa radiografia lateral da coluna torcica e lombar. A capacidade da radiografia convencional para detectar o excio gensico de osso atravs do incremento da radioluminescncia geralmente considerada baixa. Os sinais caractersticos de osteopenia visveis em radiografias convencionais so, sobretudo, um aumento da radioluminescncia e alteraes na microestrutura ssea, designadamente a rarefaco das trabculas e o retraimento do crtex [Krane e Hollick, 1991; Simes, 1998; Steiner et al., 1996]. A radiogrametria , indubitavelmente, uma tcnica simples para a determinao da quantidade de osso cortical presente na difise dos ossos longos e tubulares [Ives e Bricley, 2004]. Os resultados produzidos podem ser empregues na percepo das alteraes na quantidade ssea com o incremento da idade [Steiner et al., 1996]. Esta tcnica foi introduzida na literatura clnica em 1960, por diferentes investigadores [Barnett e Nordin, 1960; Virtam e Mahonen, 1960]; e as investigaes em contexto clnico assentes neste mtodo continuaram at aos anos noventa do sculo transcorrido [e.g., Crespo et al., 1998; Derisquebourg et al. 1994]. A relativa simplicidade que caracteriza esta metodologia sugere um incremento da sua utilizao no porvir dos estudos incidindo na perda cortical de osso e osteoporose em amostras pretritas constitudas por esqueletos [Ives e Brickley, 2004]. A radiogrametria foi caracterizada recentemente como sendo equivalente ou melhor que a densitometria na coluna lombar no diagnstico de osteoporose [Meema e Meindock, 1992], que a tcnica mais usada e cientificamente reconhecida no diagnstico da osteoporose e osteopenia. Relativamente s tcnicas densitomtricas, a natureza insidiosa das alteraes diagenticas, em concomitncia com o facto perspcuo de aos exemplares

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__________________________________________________________ Pressentindo o silncio sseos arqueolgicos faltar a gordura e a medula, complica as comparaes entre sujeitos arqueolgicos e sujeitos vivos. Contrastadamente, a radiogrametria permite alcanar resultados comparveis com os obtidos em indivduos vivos. Uma vantagem adicional da radiogrametria prende-se com a facilidade de acesso a triviais equipamentos de raio-X [Mays, 1996]. O osso formado por dois compartimentos osso cortical e osso trabecular , mas cerca de 80% do osso no adulto do tipo cortical [Steiner et al., 1996]. Dessa forma, extremamente importante o seu estudo de forma a compreender o padro de desenvolvimento da osteoporose no passado [Mays, 1996]. A desapario de osso cortical nos ossos longos pode ser identificada atravs do reconhecimento do aumento da largura da cavidade medular relativamente largura total do osso e do subsequente decremento da espessura da parede cortical. Este decrscimo na espessura do osso cortical pode ser mensurado e matematizado pela radiogrametria. O bordo endosteal da cavidade medular sofre um aumento da trabecularizao em concomitncia com o fomento da porosidade, o que o torna distinto do crtice slido enquanto estrutura trabecular. Estas alteraes metablicas debelam a clareza da definio do bordo endosteal e podem inflamar os erros na mensurao das radiografias [Ives e Brickley, 2004; Steiner et al., 1996]. A radiogrametria limita-se, pois, a mensurar a espessura cortical, sendo potencialmente aplicvel em qualquer um dos ossos longos [Steiner et al., 1996]. O segundo metacarpiano e o fmur so dois componentes do esqueleto utilizados de forma reiterada na estimativa da densidade mineral ssea atravs de tcnicas radiolgicas [Bergot, 1983; Mays, 1998; Mays et al., 1998; Pfeiffer e King, 1983; Simes, 1998]. A tbia [Santolaria-Fernandez e Castilla-Garcia, 1998] e o mero [Bergot e Bocquet, 1976; Bergot, 1983] possuem tambm as caractersticas que anuem o seu uso em radiogrametria. O fmur esquerdo o elemento central da anlise da massa ssea nesta dissertao [quando o fmur esquerdo no reunia as condies mnimas de avaliao radiogramtrica foi radiografado o fmur direito]. A conformao predominantemente circular da difise do fmur e o posicionamento central do seu canal medular [Scheuer e Black, 2000] tornam-no num osso particularmente apropriado para a utilizao em radiogrametria [Mays, 1996]. Noutra ilharga, considera-se que o fmur um bom candidato pesquisa atravs deste mtodo porque pode ser facilmente posicionado no filme de forma a imitar a sua orientao no indivduo vivo, o que se traduz no aperfeioamento das comparaes operadas nos estudos clnicos e paleopatolgicos [Mays, 1996; Mays, 1998].

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___________________________________ A perda de osso relacionada com o envelhecimento na CEIMA O corpo humano no directamente legvel e apenas se oferece ao olhar dos cientistas por meio de instrumentos rigorosos de observao e medida. Estes permitem, melhorar a percepo e aumentar a capacidade sensorial do investigador [Dias, 1996]. As imagens radiogrficas constituem uma poderosa ferramenta auxiliar na anlise paleopatolgica e devero integrar ordinariamente qualquer investigao realizada com materiais esquelticos [Ortner, 2003]. O uso do mtodo radiogrfico desenvolvido inicialmente por Rentgen em 1895 vantajoso relativamente a outros mtodos analticos devido ao seu carcter no-destrutivo, constituindo actualmente o mtodo auxiliar de diagnstico mais importante para o ostelogo e o paleopatologista [Campillo, 2001; Ortner, 2003]. As radiografias so representaes cientficas da realidade. Como tal, so criadas, mediadas e avaliadas atravs de conjuntos de regras e de procedimentos, designados comummente por protocolo [Fujimura, 2003]. Todas as radiografias foram efectuadas nos Servios de Radiologia dos Hospitais da Universidade de Coimbra num sistema radiogrfico da GE Medical Systems. O filme utilizado foi o Agfa Blue com dimenses de 35x43 cm. A uma distncia focal de 1.0 m, as constantes foram Kv 30-35 e mAseg 80-50, de acordo com o peso e comprimento dos ossos. Os fmures foram depostos sobre a cassete do filme em norma ntero-posterior. O erro potencial relacionado com o aumento radiogrfico [devido divergncia do feixe de raios-X] que inflaciona o tamanho da imagem ssea, exagerando as medies e a observao geral da espessura cortical , neste caso, nfimo, devido distncia residual entre o filme e o osso. A mensurao cortical pode ser representada de diversas formas. O primeiro mtodo envolve a soma da espessura de ambos os crtices como ndice da massa ssea; outro utiliza a combinao das espessuras corticais dividida pela largura total da difise como uma medida da densidade [Steiner et al., 1996]. As medies da densidade mineral ssea no segundo metacarpiano, fmur, tbia ou mero so obtidas atravs do clculo do ndice Cortical, em que este estandardizado atravs da seguinte frmula: ndice Cortical 1 = 100 x [LTD-LCM]/LTD [figura 6].

De agora em diante, tambm FEMCI: femoral cortical ndex. 38

__________________________________________________________ Pressentindo o silncio As medidas de LTD e LCM foram tomadas a meio da difise, em que LTD igual largura total do osso e LCM igual largura da cavidade medular [Mays et al., 1998].

Figura 6: Radiografia de fmur esquerdo [vista dorsal] ilustrando o mtodo de clculo do ndice
Cortical a partir de exames radiogrficos; Largura Total da Difise [esquerda] e Largura do Canal Medular [direita]. A metade do comprimento total da difise foi localizada com o auxlio de uma rgua plstica semi-rgida e marcada com uma caneta de acetato. Em todas as medies as radiografias foram transiluminadas por intermdio de um negatoscpio, tendo sido utilizada uma lupa de magnificao de forma a amplificar a visualizao do canal medular. Foi utilizada uma craveira digital Sylvac de pontas finas [erro do instrumento: 0.01mm, reiterabilidade 1 : 0.01mm] para perfazer as medies sobre as radiografias. Um estudo consumado por Chumlea e colegas [1984] indica que tanto o compasso digital como o compasso analgico Helios so instrumentos bastante precisos e perfeitamente adequados mensurao da espessura cortical. No obstante, o erro intra-observador ligeiramente menor quando se emprega o compasso digital, o que me instigou a us-lo neste trabalho. As medies osteomtricas, designadamente as relevantes para a consecuo desta anlise, variam consideravelmente entre observadores, a menos que os investigadores adiram a estritas linhas de orientao. Desse modo, neste estudo foram seguidas as orientaes sugeridas por Meema e Meema [1987, ver figura 7]. Se uma espcula ssea se encontrar vinculada superfcie endosteal atravs das suas duas extremidades, a medio feita do flanco medular da

Do ingls repeatability. s.f. Qualidade do que reitervel, repetvel [Etim. Lat. reitro, repetio] [Houaiss e Villar, 2003: 3134] 39

___________________________________ A perda de osso relacionada com o envelhecimento na CEIMA espcula. Todavia, se a espcula ocorrer livremente numa das extremidades, a mensurao efectivada na superfcie endosteal slida, ignorando-se a presena da espcula ssea. Estes mtodos tm uma reiterabilidade que varia entre os 5 e os 10%, dependendo do stio especfico que mensurado.

Figura 7: Um guia estandardizado para as posies de medio de forma a ultrapassar os

problemas colocados pelo incremento da trabecularizao dos bordos endosteais. [a] Se a espcula estiver completa a medio feita sobre o osso. [b] Se a espcula estiver quebrada a medio executada sob a mesma no limite slido do crtex. [Adaptado de Meema e Meema, 1987: 406] A tcnica conhecida por radiogrametria relativamente simples, comparativamente econmica e no invasiva/destrutiva. Embora a sua feio no destrutiva e elementar se revele como uma vantagem na aplicao a amostras arqueolgicas, as crticas identificadas em estudos clnicos devem ser consideradas e validadas em anlises paleopatolgicas. As pesquisas realizadas desde 1960, quando a radiogrametria foi desenvolvida, vm enfatizando o rpido turnover sseo do osso trabecular, o que o torna mais sensvel s alteraes que regulam a massa e densidade sseas. Talvez o maior defeito conceptual da radiogrametria consista na impossibilidade tcnica de mensurar essas alteraes na densidade e estrutura do osso trabecular e no empeo em avaliar a perda ssea em reas esquelticas tipicamente afectadas pelas fracturas osteoporticas [Derisquebourg et al. 1994; Steiner et al., 1996]. No obstante, a validade dos estudos radiogramtricos focalizados na perda de massa ssea em material osteolgico derivado de contextos arqueolgicos incontestvel, assim como a sua utilidade na determinao da provvel prevalncia de osteoporose no passado [Ives e Brickley, 2004; Steiner et al., 1996].

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__________________________________________________________ Pressentindo o silncio 3.2. Estimativa do erro de medida Na tentativa de reconstruir o impacto da doena em populaes humanas pretritas, os investigadores confrontam uma srie de circunstncias carentes de inteleco, que, idealmente, so resolvidas antes de percepcionarem o sentido dos dados que retiram dos materiais esquelticos arqueolgicos. Virtualmente todos os dados envolvidos numa pesquisa contm mananciais de erro e incorreco. Os dados demogrficos, por exemplo, que incluem a estimativa do sexo e idade ou associao a um grupo tnico, so dados bsicos que resultam em erros cuja compensao e minimizao essencial [Ortner, 2003]. O erro pessoal tem a sua origem no facto de que os observadores munidos dos mesmos instrumentos podem chegar a resultados dspares. Paul Topinard [1885] reconhece que o erro individual depende de variadas causas inevitveis, como do modo como a luz incide sobre as divises do compasso, da imperfeio do instrumento, etc. A estas volubilidades empricas enumeradas por Topinard, Yezerinac et al. [1992] acrescentam outras como a inexistncia de pontos de referncia bem delimitados, a flexibilidade das estruturas, o traquejo experiencial do observador, a variabilidade entre investigadores ou do mesmo investigador entre perodos de mensurao, o rigor do instrumento de medio e as circunstncias ambientais em que se desenvolvem as medidas. O erro intra-observador alude reiterabilidade dos dados alcanados pelo mesmo indivduo, que coteja estatisticamente dois ou mais conjuntos de observaes da mesma quantidade, em ocasies descoincidentes. Por seu lado, a reiterabilidade dos resultados obtidos por dois ou mais observadores, em que se observam as mesmas quantidades, refere-se, obviamente, ao erro inter-observador [Cardoso, 2000]. Qualquer observao num determinado sistema de comensurao pode dissentir-se no autntico valor numeral da varivel examinada e num erro ou perturbao que pode, tambm ele, ramificar-se em mais factores de essncia estocstica, que dependem ou resultam de uma varivel aleatria e/ou determinstica, dependentes de rgidas relaes de causalidade que excluem o acaso e a indeterminao [Hunter, 1980]. A importncia da estimativa do erro de medida releva das consequncias que este fenmeno provoca na interpretao dos resultados obtidos [Cardoso, 2000]. A limpidez e objectividade da definio de todos os procedimentos de medio usados durante este trabalho no suprimem, apesar de tudo, a dificuldade em identificar e localizar de forma invariante os pontos osteomtricos predefinidos. O erro do observador e entre observadores na leitura e registo das medidas pode contribuir tambm para a

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___________________________________ A perda de osso relacionada com o envelhecimento na CEIMA incorreco dos resultados conseguidos. A avaliao da contribuio destes factores para a inexactido dos resultados reclama e legitima a estimativa do erro de medida neste trabalho, no horizonte do erro intra-observador. As medies predefinidas e estandardizadas para o procedimento radiogramtrico que alicera este trabalho [LTD e LCM] foram reproduzidas uma nica vez em condies ambientais similares s medies originais primordiais, pelo autor, numa sub-amostra de 20 indivduos equitativamente repartida por ambos os sexos. Os dois conjuntos de medies, correspondentes ao primeiro e segundo ciclos de medies, foram de seguida comparados estatisticamente. Os estimadores de erro que optei por incluir na avaliao da impreciso dos resultados esto definidos no trabalho de Hugo Cardoso [2000: 21-22; Anexo II], so eles: a percentagem de concordncia [%A], a diferena mdia absoluta [DAM], o teste de sinal de Fisher [B*] e a estatstica do erro mdio [Si]. Os valores da percentagem de concordncia [%A] traduzem a frequncia com que a constncia de valores da mesma medida se mantm nas duas sesses de mensurao. Para a medida LTD a frequncia de reiterao foi de 45% e para a LCM foi de 30%. As baixas percentagens de concordncia indicam que estas medidas so de replicao problemtica. De qualquer das formas, falamos de diferenas muito inferiores a 0,5 mm. Na realidade, a diferena mdia absoluta [MAD] entre as medidas obtidas nas duas sesses de mensurao foram sempre inferiores a 0,2 mm. O sinal dos valores do teste de Fisher [B*] avalia a possvel existncia de uma propenso sitemtica nos erros de medida, isto , estima se existiu uma tendncia positiva ou negativa para as dissemelhanas entre as sesses de mensurao. Os valores obtidos mostram que as mensuraes da primeira sesso so ligeiramente maiores que na derradeira sesso de medio. O erro tcnico [Si] quantifica a impreciso de uma observao mpar de cada varivel. Tal denota que, quanto menor for o erro tcnico, mais prximas se encontram as duas conspeces do valor real. Os valores do erro tcnico so, para as duas medidas, nfimos. As estimativas dos erros de medida intra-observador para as duas variveis mensuradas so apresentadas na tabela 6.

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__________________________________________________________ Pressentindo o silncio

Tabela 6: Estimativas do erro de medida intra-observador para as medidas da Largura Total

da Difise do Fmur [LTD] e da Largura do Canal Medular do Fmur [LCM].
Medida
LTD LCM

n
20 20

%A
45 30

MAD
0,186 0,137

B*
4,60 2,80

Si
0,151 0,121

Apesar da percentagem de concordncia nas duas medies analisadas ser baixa, os resultados globais conseguidos alvitram que os erros de medio intra-observador so reduzidos e, partindo desta anlise, admite-se que as medies foram cumpridas com um razovel grau de rigor e preciso. 3.3. Fracturas, conduta de reconhecimento Todos os espcimes sseos includos neste estudo foram examinados macroscopicamente de forma a verificar a ausncia/presena de fracturas da desinncia distal do rdio, fmur proximal e vertebrais. As fracturas das difises dos ossos longos no foram registadas pois no parecem relacionar-se directamente com a osteoporose [Riggs e Melton III, 1986]. As fracturas distais do rdio foram definidas como aquelas que ocorrem at 4 cm da extremidade articular distal daquele osso, isto , aquelas cujo trao de fractura se localiza a menos de 4 cm da articulao rdio-crpica. As fracturas do fmur proximal reportadas aqui referem-se aos envolvimentos cervicais e intertrocanterianos. Nenhuma fractura abaixo da linha intertrocanteriana foi considerada [Nolla e Rozadilla, 2004; Riggs e Melton III, 1986]. A existncia de linhas de fractura e callus sseo, a deslocao e distoro angular da difise ou epfise e a diminuio do tamanho do osso em relao ao seu oposto foram alguns parmetros observados. Os dados so, obviamente, de natureza cumulativa. As fracturas vertebrais so a quintessncia da osteoporose [Nathanson e Lewitan, 1941] e o seu reconhecimento mais intrincado que a agnio das fracturas da anca ou de Colles [Mensforth e Latimer, 1989]. As alteraes na morfologia externa das vrtebras exibem um espectro largo de conformaes, desde o aumento da concavidade do plateau terminal at completa destruio da anatomia vertebral nas fracturas por compresso [Steiner et al., 1996]. Os testes epidemiolgicos so usualmente praticados sem a ajuda de um cdigo processual e sem indicaes clnicas especficas, o que empea gravemente o reconhecimento das fracturas e/ou deformaes vertebrais. Infelizmente no existe um mtodo estandardizado que defina claramente o que so e o que no so fracturas vertebrais [Steiner et al., 1996]. No obstante, a deteco destas
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___________________________________ A perda de osso relacionada com o envelhecimento na CEIMA fracturas pode ser facilitada pela prossecuo de um conjunto de procedimentos que uniformiza as leituras vertebrais de uma forma qualitativa e quantitativa [Kleerekoper et al., 1984]. A anlise das deformaes vertebrais foi realizada alicerando-se nas metodologias desenvolvidas por Kleerekoper et al. [1984] e Genant et al. [1993]. Desse modo, as vrtebras da quarta torcica quinta lombar so observadas em projeco lateral, de forma a determinar visualmente a reduo das alturas vertebrais [i.e., as alturas anteriores e posteriores] e quaisquer alteraes morfolgicas das mesmas. So marcados trs pontos directamente em cada bordo vertebral dois pontos interiores no centro do corpo vertebral, dois pontos posteriores e dois pontos anteriores que definem e mensuram as alturas posterior, mdia e anterior [figura 8]. Estes pontos facilitam o cmputo da percentagem de reduo das alturas vertebrais e, desse modo, possibilitam a deteco de fracturas e deformidades vertebrais atravs de uma escala de quatro estdios [adaptado de Kleerekoper et al., 1984 e Genant et al., 1993; figura 8]: vrtebra normal [Grau 0, alturas iguais ou similares]; vrtebra moderadamente deformada [Grau 1, 20 a 25% de reduo nas alturas anterior e/ou posterior e/ou mdia]; vrtebra medianamente deformada [Grau 2, 25 a 40% de reduo nas alturas anterior e/ou posterior e/ou mdia]; e severamente deformada [Grau 3, reduo nas alturas anterior e/ou posterior e/ou mdia superior a 40%].

Figura 8: Esquema representativo dos seis pontos que definem os limites anteriores, mediais e
posteriores dos corpos vertebrais [esquerda] e esboo gradativo do mtodo semi-quantitativo de avaliao das deformaes vertebrais [direita]. [Adaptado de Steiner et al., 1996: 1028-1029]

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__________________________________________________________ Pressentindo o silncio Aditivamente reduo das alturas dada uma ateno cuidada a qualquer alterao na forma ou configurao de uma dada vrtebra relativamente s que lhe esto adstritas. 3.4. Outras metodologias de monitorizao da perda de massa ssea Para alm da radiogrametria, outras tcnicas propiciam a avaliao da osteopenia e osteoporose em indivduos vivos [Mays, 1998]. Contudo, nem todas fruem das especificidades adequadas mensurao da quantidade e qualidade sseas em remanescentes esquelticos oriundos de contextos arqueolgicos. As artes tcnicas de medio da massa ssea em amostras esquelticas arqueolgicas manifestam um amplo espectro de variabilidade no que concerne sua importncia, rigor, fidelidade, dificuldade tcnica e custo. Elaborarei, ento, uma resenha de alguns dos principais mtodos utilizados em estudos bioarqueolgicos que incidem na problemtica da osteoporose e da osteopenia, reconhecendo, obviamente, a incompletude e o carcter mutvel de qualquer smula que se debruce sobre uma rea de pesquisa ainda longe de se encontrar inexausta. 3.4.1. Peso sseo Num caso arqueolgico de osteopenia ou osteoporose, a configurao superficial do osso pode ser e ordinariamente normal. Ortner e Putschar [1981] consideram que o decremento acentuado do peso dos ossos poder constituir um dos sintomas preambulares daquelas condies de perda patolgica de osso. No obstante, pesar os ossos o processo menos preciso e menos elucidativo para aquilatar a quantidade e qualidade da massa ssea [Weaver, 1998]. Este mtodo, perturbado por variveis que contrafazem o osso post mortem [e.g., infuso de gua ou solo, mineralizao], suscita resultados de inequvoca dubiedade e esterilidade cientfica. 3.4.2. Seccionamento do fmur A tcnica de seccionamento do fmur consiste na medio do ndice Cortical em pontos predefinidos daquele osso. Usualmente a difise do fmur fraccionada numa seco de oito ou nove centmetros, retirada logo abaixo do pequeno trocnter femoral. A face distal do segmento cortada com uma serra de banda, acautelando um plano vertical

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___________________________________ A perda de osso relacionada com o envelhecimento na CEIMA perfeito onde so realizadas as medies. O ndice cortical mensurado com uma craveira digital ou Helios a partir de seis pontos pr-seleccionados: trs mediais e trs laterais. Em concomitncia, realizam-se duas medies do dimetro da cavidade medular, nteroposterior e medial-lateral, de forma a controlar as mensuraes do ndice cortical [Armelagos et al., 1972]. Obviamente, este mtodo, de execuo simples e pouco dispendiosa, desfruta de uma proficuidade severamente limitada pelo seu cariz invasivo e destrutivo. 3.4.3. Mtodo de Singh O ndice de Singh [Singh et al., 1970] usado para determinar a perda de osso e a osteoporose atravs da examinao de radiografias da cabea do fmur. A capacidade deste mtodo em avaliar a perda de osso reduzida. A ambgua reiterabilidade dos resultados ergue, tambm, muros de suspeio em torno do uso do Mtodo de Singh. Megan Brickley [2000] no recomenda a utilizao desta tcnica na avaliao da massa ssea. 3.4.4. Anlise Microestrutural com Microscpio ptico e SEM [Scanning Electron Microscopy] A anlise microscpica da estrutura ssea enxerta na investigao da osteopenia e osteoporose em populaes esquelticas uma potenciao do estudo destas condies patolgicas que aclara as suas ligaes com os processos degenerativos da idade, com a alimentao e com outros moldes de stress biolgico [Roberts e Wakely, 1992; Martin e Armelagos, 1979]. Apesar da alentada parcela de informao facultada pelas anlises microscpicas, importante no esquecer um agregado de inconvenientes que convertem este tipo de anlise um pouco menos atractiva, tais como a impossibilidade de consecuo das observaes de uma forma clere e, ainda, os custos excessivos com a aquisio de material e formao de tcnicos especializados [Weaver, 1998]. A tcnica de pesquisa da densidade mineral ssea atravs de um microscpio ptico resume-se ao seccionamento de pores delgadas de osso compacto 1 de forma a aceder sua estrutura histolgica. O microscpio ptico possibilita a conspeco da rarefaco trabecular ou a dilatao da cavidade medular. No obstante, a sua proficincia limitada e as auscultaes realizadas atravs deste instrumento ptico devem servir unicamente como bssola isto , como observaes-guia para as anlises com o SEM. Nas observaes
1

O osso compacto prefervel para anlise relativamente ao osso canceloso [Roberts e Wakely, 1992]. 46

__________________________________________________________ Pressentindo o silncio com o SEM, a cobertura das pores de osso compacto com um sedimento de ouro um trato crucial na fase preliminar da anlise, o que, em simultaneidade com o elevado custo da aparelhagem, torna esta tecnologia extraordinariamente dispendiosa. Porm, o SEM torna factvel a observao das microfracturas remodeladas nas trabculas vertebrais, que denunciam a existncia de um mecanismo de remodelao que concorre para o resguardo da incorruptibilidade estrutural da coluna vertebral [Roberts e Wakely, 1992]. 3.4.5. Anlise de Istopos A constituio isotpica da estrutura esqueltica parece sofrer um impacto considervel dos processos fisiolgicos do organismo [Larsen, 1997]. Christine White e George Armelagos [1997], ao analisarem o colagnio sseo de esqueletos procedentes dos Grupos X nbios 1 , aferiram que as mulheres osteoporticas possuem valores de 15N 2 maiores que o normal. Este estudo aventa que a variao de istopos estveis de nitrognio na populao X nbia pode ser assacada a uma disrupo dos processos fisiolgicos, designadamente a osteoporose. No mbito absoluto da anlise paleopatolgica, o estudo de White e Armelagos [1997] sugere que os istopos podem conduzir-se como indicadores de condies osteopnica e/ou osteoportica em populaes humanas pretritas. 3.4.6. Absorciometria por feixe de fotes O contedo mineral sseo pode ser determinado atravs da medio da absoro pelo osso de um raio de fotes, monocromtico e de baixa energia, gerado numa fonte radioactiva [Cameron e Sorenson, 1963]. A intensidade do raio de fotes atenuado mensurada pela contagem dos fotes atravs de um sistema de deteco de cintilao. A massa mineral toma-se incidindo um feixe radioactivo de iodo-25 ao longo do osso. A absoro mineral ssea, determinada por integrao trapezoidal, proporcional massa mineral no segmento transversal do osso permeado pelo feixe. Este mtodo no permite discernir a densidade mineral ssea: este parmetro s pode ser determinado quando a massa e o volume so conhecidos [Perzigiani, 1973]. A equipagem necessria consecuo desta metodologia extremamente dispendiosa e a sua disponibilidade exgua nos centros de investigao ou unidades de sade.

1 2

Designao das populaes crists da Nbia [actual Sudo] [N. do A.]. Istopo estvel do Azoto. 47

___________________________________ A perda de osso relacionada com o envelhecimento na CEIMA 3.4.7. DEXA [Dual Energy X-ray Absorptiometry 1 ] e EDLAXS [Energy Dispersive Low Angle X-ray Scattering] O emprego clnico do DEXA serve essencialmente para a medio do contedo mineral dos componentes sseos da coluna vertebral, da anca ou de todo o esqueleto [Cerroni et al., 2000]. O DEXA mensura a quantidade de hidroxiapatite no osso, expressando-a em gramas de mineral por unidade de rea sondada [Johnston e Melton in Cerroni et al., 2000], obtendo-se dessa forma o contedo mineral sseo [BMC] e a densidade mineral ssea [BMD] dos ossos observados. Esta tcnica exibe uma preciso de 1-2%. , por conseguinte, um mtodo muito fivel e exacto [Cerroni et al., 2000]. Todavia, o DEXA patenteia algumas omisses designadamente na sua improficincia para detectar modificaes no contedo mineral sseo induzidas por fenmenos tafonmicos [Farquarson e Brickley, 1997] e pela importncia da replicao dos tecidos moles no seu procedimento tcnico [Brickley, 2000], de execuo intrincada e potencialmente danosa para os resultados que aspiramos obter. O EDLAX uma tcnica dispersiva de energia que proporcionou resultados excelentes na determinao da osteoporose em elementos arqueolgicos. Esta prtica metodolgica tem a vantagem, relativamente ao DEXA, de ter sido urdida particularmente para restos humanos de mbito arqueolgico, no sendo fundamental a emulao dos tecidos moles. O EDLAX efectua, tambm, uma espectrometria mineral para cada osso observado, que determina o tipo e quantidade de mineral presente, possibilitando a eliminao de ossos alterados por factores diagenticos da amostra. Infelizmente, os equipamentos necessrios so onerosos e parcamente disponveis nas unidades de investigao [Brickley, 2000].

Absorciometria dual de fotes [N. do A.]. 48

__________________________________________________________ Pressentindo o silncio

4. Uma epidemia silenciosa

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___________________________________ A perda de osso relacionada com o envelhecimento na CEIMA

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__________________________________________________________ Pressentindo o silncio 4. Uma epidemiologia silenciosa 4.1. Definies operacionais de osteoporose e osteopenia At muito recentemente a osteoporose era considerada apenas uma doena moderadamente comum, sendo definida pelo critrio original de Albright et al. [1941] como uma sndrome de fractura vertebral em mulheres cuja menopausa tinha ocorrido h pelo menos vinte anos. Todavia, esta definio virtualmente ignorava a desproporcionada incidncia de fracturas no segmento mais envelhecido da populao, de ambos os sexos; assim como os indivduos com uma baixa densidade ssea mas que ainda no haviam experienciado um evento fracturante. A vera magnitude do problema tornou-se clara com o advento de estudos epidemiolgicos alicerados em grandes amostras populacionais. Como resultado destas inquiries a osteoporose reconhecida actualmente como um dos mais prolixos e graves problemas que afectam mulheres ps-menopusicas e idosos de ambos os sexos [Riggs e Melton III, 1995]. A osteoporose define-se, ante omnia, como a perda distinta de massa ssea [Stini, 1990]. A raiz etimolgica da palavra radica do grego oston-on: osso e pros: poroso [Vilar, 2001; Houaiss e Villar, 2001]. No obstante, a perda generalizada de osso dever ser designada por osteopenia [Gonzlez-Reimers et al., 2002], enquanto que o vocbulo osteoporose dever ser empregue nas entidades nosolgicas em que se observa uma fragilidade universalizada do esqueleto, de tal modo que a fora ssea suficientemente fraca para que ocorram fracturas subsequentes a eventos traumticos insignificantes [Krane e Holick, 1991; Marcus, 1996; Mays, 1996; Steiner et al., 1996]. Releve-se, ainda, o carcter irreversvel da osteoporose face osteopenia, que pode ser transiente e potencialmente reversvel [Weaver, 1998]. No promio dos anos noventa do sculo findo a osteoporose foi redefinida, pela primeira vez em mais de cem anos, como uma condio de fragilidade esqueltica, devida ao decremento da massa ssea e deteriorao da microarquitectura do tecido sseo, com aumento subsequente do risco de fractura [Kanis et al., 1994]. A importncia conceptual desta definio radica da alterao paradigmtica da casustica biomdica sobre a osteoporose, em que esta pensada como uma condio dinmica ao invs de anatmica. A diminuio da massa ssea torna-se, deste modo, num factor de risco para a fractura, e no como a caracterstica definidora da enfermidade [Marcus, 1996]. Esta reassero conceptual acompanhou o reconhecimento crescente do carcter polissmico da osteoporose enquanto grupo multifacetado de sndromas e fenmeno

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___________________________________ A perda de osso relacionada com o envelhecimento na CEIMA metablico sujeito a um considervel nmero de influncias [Heaney, 1996; Strmse, 2004]. Isto , a osteoporose uma doena multifactorial, em referncia multiplicidade dos factores patognicos que a desencadeiam e ao reconhecimento da sua heterogeneidade patofisiolgica. As doenas crnicas relacionadas com a idade, como a osteoporose ou a osteoartrite, so mensuradas numa escala contnua e, em termos mdicos, so ordinariamente diagnosticadas quando um parmetro funcional e/ou estrutural especfico ultrapassa ou se situa aqum de um valor crtico particular [Livshits, 2005]. Este valor definido de forma arbitrria e representa um ponto de corte [cut-off point] numa distribuio contnua [Crews and Gerber, 1994]. Seguindo estas orientaes tericas, a National Osteoporosis Foundation [E.U.A.] e a Organizao Mundial de Sade [O.M.S.] instituram quatro categorias de diagnstico da osteoporose que redundaram na sua enunciao densitomtrica [Cerroni et al., 2000; Queiroz, 1998a]. Assim, de acordo com Kanis et al. [1994], considera-se a presena de osteoporose grave quando a densidade mineral ssea [BMD] 1 exibe um valor aqum de 2,5 desvios padro [s.d.] relativamente ao valor estandardizado alcanado numa populao jovem e normal do sexo feminino [T-Score] 2 e se, para alm disso, se averiguar a existncia de pelo menos uma fractura osteoportica. Se a BMD patentear um valor de 2,5 s.d. abaixo do valor estandardizado, ento, encontramonos perante um caso de osteoporose. Quando a BMD apresenta uma valorao compreendida entre 2,5 e 1,0 s.d. relativamente ao T-Score a ocorrncia clnica denominase osteopenia. A situao reputada como normal quando a BMD superior a 1.0 s.d. em relao populao padro.

Tabela 7: Critrios densitomtricos de classificao da osteoporose.

Categoria
Normal Osteopenia Osteoporose Osteoporose Severa

Critrio
BMD ou BMC 1 s.d. abaixo do pico mdio numa populao jovem e normal [T>-1] BMD ou BMC > 1 s.d. mas 2.5 s.d abaixo do pico mdio numa populao jovem e normal [-1>T>-2.5] BMD ou BMC 2.5 s.d. abaixo do pico mdio numa populao jovem e normal [T<-2.5] BMD ou BMC 2.5 s.d. abaixo do pico mdio numa populao jovem e normal [T<-2.5] e fractura de fragilidade

[Adaptado de Bal e McCloskey, 2002: 355]

A densidade mineral ssea, ou BMD, mensurada em gramas por cm e refere-se normalizao do contedo mineral sseo [BMC, medido em gramas] de acordo com o tamanho do osso [Cerroni et al., 2000]. 2 O T-Score representa um nmero absoluto em unidades de desvio padro, podendo apresentar valores positivos ou negativos, conforme se encontre abaixo ou acima dos valores esperados para o pico de massa ssea.
1

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__________________________________________________________ Pressentindo o silncio

A definio densitomtrica de osteoporose introduz, desse modo, os conceitos chave da desordem osteoportica [Simes, 1998], ou seja, o decremento da densidade mineral ssea, enquanto aspecto quantitativo especfico da osteoporose; a modificao anmala da microarquitectura trabecular, enquanto factor qualitativo da patognese osteoportica e, enfim, as fracturas os confrangimentos mais temidos dos factores previamente aludidos. A osteoporose uma condio patolgica bem descrita em populaes modernas e normalmente ocasionada pela perda de osso fisiolgica que ocorre aps a menopausa [Lynnerup e von Wowern, 1997]. Todavia, as desordens osteoporticas so fenmenos patolgicos de cariz multicausal, que contm um grau de complexidade que no se reduz a uma mera modificao do ambiente hormonal induzido pela cessao das menstruaes na mulher. Desse modo, as osteoporoses podem classificar-se como primrias ou secundrias [Queiroz, 1998b]. Albright et al. [1941] sugeriram duas divises principais para a osteoporose primria ou idioptica: osteoporose ps-menopusica e osteoporose senil, um esquema refinado por Riggs e Melton III [1986] com as suas designaes homlogas, Tipo I e Tipo II. Enquanto que a desordem de Tipo I resulta directamente da escassez de estrognio endgeno, a osteoporose de Tipo II reflecte a influncia compsita da eficincia remodelatria de longo termo, da adequao da dieta de clcio e vitamina D, da absoro intestinal de minerais e da secreo da hormona paratiride [PTH]. Embora imbudo de um valor heurstico, este modelo carece de uma validao prtica indbia e o seu uso vem decando [Nolla e Rozadilla, 2004]. Biopsias realizadas na crista ilaca, por exemplo, no mostram um perfil histomorfomtrico caracterstico de um paciente cujo estado clnico sugira diferencialmente a desordem de Tipo I ou de Tipo II [Marcus, 1996]. Apesar disso, farei uma pequena preleco em redor destas classificaes. A osteoporose de Tipo I uma condio que aflige preferencialmente um substrato da populao constitudo por mulheres em perodo ps-menopusico [Aufderheide e Rodrguez-Martn, 1998; Krane e Holick, 1991], sendo motivada por factores intimamente relacionados com a [ou exacerbados pela] menopausa [Stini, 1995]. A cessao das menstruaes origina uma cadeia de eventos fisiolgicos: perda de massa ssea, decrscimo da secreo de hormona paratiride e aumento da secreo de calcitonina e o transtorno funcional da actividade da hidroxilase 25-OH-D 1- que acarreta o subsequente declnio da

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___________________________________ A perda de osso relacionada com o envelhecimento na CEIMA produo de 1,25[OH]2D 1 e da absoro de clcio [Riggs e Melton III, 1986]. Este padro de osteoporose caracteriza-se por uma perda de osso trabecular, pressurosa e desproporcionada, originando, mormente, fracturas vertebrais, do colo do fmur e do antebrao [Queiroz, 1998b; Stini, 1995].

Menopausa Concentrao lacunar de estrognios

Limitao da secreo de PTH

Incremento da reabsoro ssea

Diminuio da produo de 1-25 [OH]2D3

Balano negativo de clcio

Figura 9: Fisiopatologia da osteoporose ps-menopusica. [adaptado de Queiroz, 1998b:

41]

A causa primordial da osteoporose do envelhecimento, ou de Tipo II, o hiperparatiroidismo secundrio, induzido pela diminuio da absoro intestinal do clcio. A absoro de clcio diminui, pois, com a senescncia, em ambos os sexos, sobretudo aps os 70 anos de idade [Riggs e Melton III, 1986]. A osteoporose de Tipo II devedora, ainda, do decremento da actividade osteoblstica e, subsequentemente, do decremento da osteoformao [Riggs e Melton III, 1986; Queiroz, 1998b]. A produo de 1,25[OH]2D, o metablito de Vitamina D fisiologicamente activo, tambm coarctada [Riggs e Melton III, 1986]. A desordem osteoportica senil atinge ambos os sexos em propores anlogas [Aufderheide e Rodrguez-Martn, 1998] e irrompe quase sempre depois dos 70 anos de idade [Krane e Holick, 1991]. Neste tipo de osteoporose, a perda de osso trabecular, por um lado, e cortical, por outro, evidenciam um padro manifesto de paridade [Aufderheide e Rodrguez-Martn, 1998].

Metablito da vitamina D [Riggs e Melton III, 1986]. 54

__________________________________________________________ Pressentindo o silncio

Envelhecimento Diminuio da 1- hidroxilase Diminuio da produo de 1-25 [OH] D3 Reduo da absoro de clcio Agravamento da perda de massa ssea

Diminuio da osteoformao

Figura 10: Fisiopatologia da osteoporose associada ao envelhecimento. [adaptado de Queiroz,

1998b: 42]

Tabela 8: Tipos de osteoporose involutiva.

Tipo I
Idade [Anos] Rcio Sexual [F:M] Tipo de perda ssea Rcio de perda ssea Locais preferenciais de fractura Funo paratiride Absoro de clcio Metabolismo da 25-OH-D 1- para 1,25[OH]2D Causas primaciais Factores relacionados com a menopausa Factores relacionados com o envelhecimento 51-75 6:1 Sobretudo trabecular Acelerado Vrtebras e rdio distal Diminui Diminui Diminuio secundria

Tipo II
>70 2:1 Trabecular e cortical Desacelerado Vrtebras e anca Aumenta Diminui Diminuio primria

[adaptado de Riggs e Melton III, 1986] A osteoporose secundria ocorre preferencialmente nos homens e tem a particularidade de originar fracturas em classes etrias mais jovens que aquelas provocadas pela osteoporose idioptica [Queiroz, 1998b]. So vrios os factores que propiciam o desenvolvimento da condio osteoportica secundria, destacando-se, de entre elas, a imobilizao e a nutrio desadequada e, ainda, uma panplia diversificada de condies patolgicas. Uma desordem osteoportica secundria a uma imobilizao deve-se, por um

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___________________________________ A perda de osso relacionada com o envelhecimento na CEIMA lado, diminuio da actividade osteoblstica [o que resulta, inexoravelmente, na reduo da osteoformao] e, por outro lado, ao incremento da actividade osteoclstica [Krane e Holick, 1991; Queiroz, 1998b]. A osteoporose secundria imobilizao corporal , todavia, transiente, no sendo de modo algum irreversvel. As condies osteoporticas secundrias podem ser causadas, tambm, por deficincias alimentares [Larsen, 1997]. O consumo inadequado de clcio, especialmente durante a infncia, pode afectar negativamente a obteno do pico de massa ssea ideal [Huang e Himes, 1998], assim como o baixo consumo de vitamina D [Queiroz, 1998b]. Por outro lado, a ingesto excessiva de cidos, particularmente na forma de dietas ricas em prtidos, resulta na dissoluo do osso, numa tentativa de contrariar o excesso de cido [Krane e Holick, 1991; Larsen, 1997]. A acidose tambm pode aumentar, de forma directa, a absoro ssea por parte dos osteoclastos. 4.2. Patofisiologia da perda de massa ssea Apesar das ambiguidades inerentes, o termo osteopenia largamente empregue como designao genrica dos sinais radiolgicos de decremento da densidade ssea e da perda generalizada de osso, normalmente associada senescncia. A osteoporose designa o fenmeno de perda de massa ssea acompanhada de fracturas relativamente a-traumticas da coluna vertebral, pulso, anca ou costelas [Carlson et al., 1976; Heaney, 1996]. O osso no um tecido esttico e, ao longo da vida, suporta uma permanente remodelao [Brickley e Howell, 1999]. Ao nvel celular a osteoporose pode ser visionada como uma perturbao do equilbrio entre duas linhas celulares sseas fisiologicamente antagnicas, observando-se um decrscimo no nmero de osteons no esqueleto resultante de uma produo desigual de osteoblastos e osteoclastos [Carlson et al., 1976; Stini, 1990]. As clulas especializadas encarregues pela osteoformao, os osteoblastos, possuem como funo primordial a sntese de colagnio e a participao no processo de mineralizao da matriz ssea [Stini, 1990]. Os osteoblastos contm todos os componentes basilares ou elementos estruturantes de uma clula: um nico ncleo, um aparelho de Golgi bem desenvolvido, retculo endoplasmtico e inmeros ribossomas e mitocndrias, que reflectem a solicitao para uma abundante sntese proteica [Ortner, 2003]. O provimento de novos osteoblastos depende da auto-renovao, ou replicao, de clulas pr-existentes e da formao de novas clulas osteoformadoras por parte das clulas progenitoras do mesnquima [Jilka et al., 2004; Stini, 1990].

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__________________________________________________________ Pressentindo o silncio Os osteoclastos so clulas de forma irregular, multinucleadas, de origem hematopoitica que, quando activados, debelam o osso atravs da combinao de uma aco similar dos lisossomas e de um processo de formao de diversos compartimentos de baixo pH ao longo da superfcie ssea [Ortner, 2003; Stini, 1990]. So clulas de actividade denodada, cuja motilidade impressionante, movendo-se ao longo das faces de absoro ssea e formando frequentemente congregados celulares durante os perodos de absorvimento [Ortner, 2003]. O equilbrio dinmico que se sustenta entre a formao e a absoro sseas est constrangido pela aco disruptiva de uma pletora de factores fisiolgicos [Roberts e Wakely, 1992], alguns dos quais podem fomentar a osteopenia e a osteoporose. Diversos estudos histolgicos indiciam que a perda ssea relacionada com a idade caracterizada por um deficit no nmero de osteoblastos necessrios substituio do osso removido devido aco dos osteoclastos durante a remodelao ssea. Esta afirmao estriba-se na evidncia de que o osso em idosos humanos exibe um decrscimo da espessura das paredes corticais um ndice histolgico da quantidade de osso [Jilka et al., 2004]. A formao e absoro sseas no ocorrem ao acaso no esqueleto. Pelo contrrio, seguem uma programao sequencial que acontece em foci discretos designados por unidades de remodelao ssea. No incio de cada ciclo de remodelao os osteoclastos sobrevm em superfcies previamente inactivas e, durante perodos de duas semanas, traam galerias ou lacunas na superfcie do osso esponjoso. Os osteoclastos so ento substitudos por osteoblastos que preenchem a cavidade de absoro e, durante perodos compreendidos entre trs e quatro meses, criam uma nova unidade estrutural de osso. A perda de massa ssea implica um divrcio entre as fases de remodelao ssea, em que se verifica um aumento relativo ou absoluto da absoro ssea em relao osteoformao [Riggs e Melton III, 1986]. O osso cortical predomina nas difises dos ossos longos e o osso trabecular concentra-se nas vrtebras, plvis e nas epfises dos ossos longos. O osso trabecular, com a sua maior rea de superfcie, metabolicamente mais activo que o osso cortical e, desse modo, responde mais rapidamente s alteraes homeostticas do organismo [Aufderheide e Rodrguez-Martn, 1998; Riggs e Melton III, 1986; Stini, 1995]. O padro de involuo ssea no osso esponjoso difere largamente do observado no osso compacto. O promio da perda ssea trabecular ocorre uma dcada antes do comeo do excio do osso compacto, em ambos os sexos. Ao longo da sua vida a mulher perde, em

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___________________________________ A perda de osso relacionada com o envelhecimento na CEIMA mdia, 35% do osso cortical e 50% do osso trabecular, enquanto que no homem malogram-se somente dois teros destas quantidades [Larsen, 1997; Riggs e Melton III, 1986]. Foi identificado um padro bifsico de perda ssea, tanto na poro cortical como na trabecular: uma fase lenta que ocorre em ambos os sexos e uma fase transiente e clere que sobrevm nas mulheres aps a menopausa. No osso cortical, a fase morosa tem o seu exrdio por volta dos 40 anos de idade em ambos os sexos, com as perdas sseas iniciais a oscilarem entre os 0.3 e os 0.5% ao ano. Nas mulheres ps-menopusicas a fase de perda acelerada sobrepe-se ao padro lento, notando-se perdas anuais que variam entre os 2 e os 3%. Mais tarde, oito a dez anos aps a menopausa, a involuo ssea decresce exponencialmente e a fase clere torna-se assinttica com a sua congnere lenta [Riggs e Melton III, 1986]. Durante a quarta dcada de vida regista-se um incremento na perda de massa ssea, determinada por uma frondente reabsoro endstea, concomitante com a aposio de osso no bordo peristeo [Armelagos et al., 1972; Carlson et al., 1976; Dewey et al., 1969; Ruff e Hayes, 1982; Seeman, 1997]. Este fenmeno o motivo causal da reduo na espessura cortical [Ruff e Hayes, 1982]. Aps a impetrao do pico de massa ssea, o tamanho dos ossos mantm-se praticamente inalterado ao longo da vida, verificando-se, como referido, uma ligeira expanso dos crtices periosteais sseos adultos [Seeman, 1997]. No obstante, esta expanso periosteal avassalada pela superior empolao do espao medular resultante da reabsoro endosteal, caracterstica do envelhecimento em ambos os gneros [Han et al. 1996]. Nestas condies, o crtex sseo torna-se mais fino, aumenta a porosidade cortical e a rede trabecular destruda [Han et al. 1996; Ruff e Hayes, 1982]. um processo cuja expresso dissimilar nos dois sexos, ocorrendo de forma mais tempor entre as mulheres [Chesnut III, 1996]. A idade , indubitavelmente, o determinante emprico principal da massa ssea [Riggs e Melton III, 1986]. No obstante, a osteopenia e a osteoporose so, em concordncia com o que j foi aludido, desordens complexas e multifactoriais nas suas manifestaes e etiologias, podendo deter como agentes causais uma repleo de condies dissemelhantes. Para apreender totalmente a gesta histrica destas afeces patolgicas torna-se premente a observncia de um acanhado brevirio revelador dos factores mais relevantes para o desenvolvimento patolgico do excio sseo. Uma etiologia exclusiva, singular, no , consequentemente, apropriada em qualquer expresso diagnstica da

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__________________________________________________________ Pressentindo o silncio osteoporose ou osteopenia num contexto arqueolgico [Weaver, 1998]. Relevam-se, pois, algumas invariantes nos processos etiolgicos que resultam em osteopenia ou osteoporose e que esto relacionados com o pico de massa ssea, a menopausa, factores genticos e ambientais. 4.2.1. Pico de massa ssea O crescimento e maturao esquelticos so heterogneos mas terminantes na compreenso das origens da perda patolgica de massa ssea [Henry et al., 2001]. O pico de massa ssea define-se simplesmente como a quantidade mxima de osso adquirida durante o crescimento [Bonjour et al., 1991]. Antes da puberdade no existem diferenas consistentes de massa ssea entre os sexos, em qualquer local do esqueleto [Bonjour et al., 1991; Geusens et al., 1991]. De facto, no se verificam quaisquer evidncias de disparidades relacionadas com o sexo na densidade mineral ssea ao nascimento e estas similaridades na massa ssea resistem at ao preldio da maturao pubertria [Gilsanz et al., 1998]. Durante a puberdade, a massa mineral ssea de determinados pontos esquelticos, como a poro lombar da coluna, duplica [Bonjour et al., 1991]. Este aumento considervel da massa ssea ocorre aproximadamente dois anos antes no sexo feminino, relativamente ao sexo masculino. Concomitantemente, comea a percepcionar-se uma diferena relacionada com o sexo no pico de massa ssea. Esta dissimilitude parece resultar essencialmente do perodo mais alongado de ganho de massa ssea por parte dos homens relativamente s mulheres, que redunda num maior aumento do tamanho dos ossos e da espessura cortical entre os primeiros [Seeman, 1997]. A mineralizao dos tecidos esquelticos durante a infncia e adolescncia crucial na determinao do pico de massa ssea, que pode ser um factor importante na ocorrncia de osteopenia e osteoporose em estdios tardios da vida [Henry et al., 2001; Kneissel et al., 1997]. De facto, importa realar, antes de mais, que os modelos estocsticos desenvolvidos por Horsman e Burkinshaw [1989 in Henderson et al., 2000] sugerem que dois teros do risco fracturrio podem ser preditos com base na densidade mineral ssea atingida no perodo pr-menopusico. Ulteriormente ao encerramento da placa ou lmina endocondral, ao encerramento das suturas cranianas e da supresso do crescimento longitudinal dos ossos longos, a massa ssea aumenta at cerca dos 30 anos de idade e a armao esqueltica experimenta um perodo de consolidao ssea [Riggs e Melton III, 1986; Krane e Kolick, 1991]. Aps um

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___________________________________ A perda de osso relacionada com o envelhecimento na CEIMA perodo transiente de estabilidade, a perda de massa ssea relacionada com a idade principia durante a terceira dcada de vida, ou mesmo um pouco antes [Riggs e Melton III, 1986]. No momento em que o pico de massa ssea alcanado, entre os 30 e os 40 anos de idade 1 no osso cortical e um pouco mais cedo nas estruturas sseas trabeculares [Aufderheide e Rodrguez-Martn, 1998; Drusini et al., 2000; Furman, 1995], a progresso da gnese ssea sensivelmente igual sua absoro, o que resulta, evidentemente, na manutenncia da massa esqueltica. A densidade mineral ssea, em qualquer entremeio etrio, deriva da quantidade ssea acumulada durante o crescimento e do posterior grau de absoro. A acumulao deficiente de massa esqueltica no ponto cronolgico em que o pico de massa ssea conseguido parece aumentar a probabilidade de fracturas osteoporticas em perodos mais crepusculares da vida [Riggs et al., 1991 in Cerroni et al., 2000]. Um conjunto de factores, mais ou menos interdependentes, influencia decisivamente a acumulao de massa ssea durante o crescimento individual. Os determinantes do pico de massa ssea incluem, classicamente, factores genticos, a raa, o gnero, que quantitativamente parecem deter a primazia no argumento , a nutrio, factores endcrinos, foras mecnicas [actividade fsica, peso], o nmero de filhos e a exposio a factores de risco [lcool, tabaco e outros]. Desse modo, os factores ambientais interagem com o gentipo na determinao do pico de massa ssea num qualquer indivduo [Roig et al., 2000; Sambrook et al., 1996]. Em ltima anlise, o pico de massa ssea o corolrio da interaco de um reticulado multplice de agentes. 4.2.2. Menopausa e a perda de massa ssea relacionada com a idade As mulheres ps-menopusicas constituem o segmento de maior crescimento nas sociedades ocidentais [Furman, 1995] e a perda de osso ps-menopusica deve-se, sobretudo, depleo dos estrognios, cuja concentrao se abrevia drasticamente aps o ponto de no retorno fisiolgico denominado menopausa [Sirola et al., 2003]. O termo menopausa foi introduzido em 1821 por Gardanne, mas existem referncias textuais menopausa desde os tempos bblicos [Pavelka e Fedigan, 1991]. A

Tem havido algum debate relativamente idade em que atingido o pico de densidade ssea. Se uma

grande parte dos estudos refere que o pico ocorre em meados da terceira dcada, estudos mais recentes alvitram que muitos adultos alcanam o pico de massa ssea nos primeiros anos da segunda dcada de vida [Neville et al., 2002]

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__________________________________________________________ Pressentindo o silncio Organizao Mundial de Sade [WHO, 1981] estabeleceu a definio de menopausa natural que foi subsequentemente expandida e reforada por um grupo internacional de trabalho reunido em Korpilampi, Finlndia [1986]. De acordo com este derradeiro manifesto a seguinte definio foi acordada baseando-se em estudos epidemiolgicos. A menopausa natural foi enunciada como a ltima menstruao espontnea [isto , sem causa bvia como gravidez ou aleitao], a ser definida retrospectivamente um ano aps [Furman, 1995; McKinlay, 1996; Sobral, 1998]. A menopausa , portanto, um evento nico, o ltimo perodo menstrual da mulher [Furman, 1995]. A menopausa universal e deve ser entendida como um estdio normal de desenvolvimento na mulher, no contexto da senescncia [Furman, 1995; McKinlay, 1996; Pavelka e Fedigan, 1991]. A menopausa no , pois, uma caracterstica facultativa ou lbil ocorre, com toda a certeza, em todas as mulheres que atingem determinada idade desde h pelo menos 2000 anos [Pavelka e Fedigan, 1991]. A idade da menopausa parece no ter mudado substancialmente nas ltimas dcadas. Na Europa Ocidental as mdias rondam os 50 anos de idade. Noutras partes do mundo as mdias variam entre os 43 e os 50 anos de idade [Wood, 1994]. Um conjunto diversificado de estudos [tabela 9] confirma que, pelo menos desde 1850 at actualidade, a idade mdia da menopausa tem-se mantido constante, ocorrendo por volta dos 50 anos [Pavelka e Fedigan, 1991]. Goodman et al. [1978] examinaram a relao entre a idade da menopausa e a afiliao tnica, concluindo que aquela bastante homognea [49.88 anos] em todos os grupos avaliados [i.e., Havaianos, Euro-Americanos, Chineses Americanos, Japoneses Americanos]. Um grupo de trabalho da World Health Organization [1998] descreveu as caractersticas menopusicas de 18 997 mulheres naturais de oitos pases distintos: Austrlia, Chile, Colmbia, Mxico, Filipinas, China, Tailndia e Qunia]. Os resultados sugerem que a idade mdia de menopausa nestas mulheres tem limites de variao coarctados, entre os 49 e os 52 anos. Em Portugal, os resultados das inquiries sobre a idade da menopausa realizadas por Cunha [1984] em An [freguesia rural do concelho de Coimbra] e na cidade de Coimbra; e por Gama [1999/2000] em Oleiros [freguesia rural do concelho de Castelo Branco], alvitram idades mdias de ocorrncia da derradeira menstruao espontnea compreendidas entre os 48 e os 49 anos de idade, aproximadamente. Outros trabalhos providenciam mltiplas evidncias de que na Idade Mdia [Post, 1971] e civilizaes mediterrnicas clssicas [Amundsen e Dyers, 1970] a menopausa sobrevinha, tambm, por volta dos 50 anos de idade.

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___________________________________ A perda de osso relacionada com o envelhecimento na CEIMA No existe, pois, qualquer evidncia que aponte para uma tendncia secular na idade da menopausa no seio do mesmo grupo tnico ou diferenas substanciais entre comunidades [McKinlay, 1996].

Tabela 9: Idades mdias de ocorrncia da menopausa num conjunto diversificado de estudos.

Populao
Caucasianos [EUA] Japoneses [EUA] Chineses [EUA] Havaianos Holandeses Brancos Sul-Africanos Negros Sul-Africanos Sauditas Coimbra [Rural] Coimbra [Urbano] Oleiros [Rural]

Mdia
50.06 49.76 50.29 49.20 51.40 51.44 50.70 48.94 48.20 49.20 47.85

s.d.
4.37 3.32 3.50 3.45 3.80 0.24 0.22 0.29 3.90 3.70 5.69

Fonte
Goodman et al., 1978 Goodman et al., 1978 Goodman et al., 1978 Goodman et al., 1978 Jaszmann et al., 1969 Frere, 1971 Frere, 1971 Greer et al., 2003 Cunha, 1984 Cunha, 1984 Gama, 1999/2000

Os correlatos fisiolgicos e ambientais da menopausa so muito menos conhecidos que os anlogos da menarca, reflectindo parcialmente as dificuldades em precisar correctamente a idade da menopausa em estudos de larga escala. Todavia, o estatuto nutritivo tem sido implicado no timing da menopausa, como acontece no caso da menarca [Wood, 1994]. Estudos efectuados no Reino Unido e Bangladesh mostraram que as mulheres mais magras atingem a menopausa mais cedo que as mulheres obesas [MacMahon e Worcester, 1966]. A m nutrio crnica pode, tambm, tolher a idade da menopausa. No entanto, nestes estudos no foram observados os factores de obscurecimento estatstico, variveis confundentes como a afiliao tnica, o estatuto marital ou a fecundidade. De facto, a nica covariante que afecta, sem sombra de dvidas, a idade da menopausa o tabagismo de longo prazo, que baixa a idade da menopausa em cerca de 1.7 anos, em mdia [McKinlay et al., 1985; McKinlay, 1996]. A menopausa um fenmeno fisiolgico que se deve reduo gradual do funcionamento dos ovrios [Castro, 1998] e refere-se cessao permanente da menstruao e dos ciclos menstruais que ocorre nas mulheres por volta dos 50 anos de idade. Reporta-se a um estdio completo de declnio da fertilidade que inevitavelmente conduz cessao da capacidade reprodutiva. uma senescncia reprodutiva que inclui

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__________________________________________________________ Pressentindo o silncio alteraes gonadais, perda de caractersticas sexuais secundrias, cessao dos ciclos ovricos, et caetera [Castro, 1998; Pavelka e Fedigan, 1991]. Com a ab-rogao da actividade das glndulas endcrinas femininas d-se um baque abrupto nos nveis de estrognios que resulta numa nova ambincia hormonal, denominada hipoestrogenismo [Castro, 1998; Sobral, 1998]. Depois da ltima ovulao ocorre um intervalo de uma ou duas semanas durante o qual se observa a presena de algum estradiol [um tipo de estrognio], talvez reflectindo a ltima ronda de desenvolvimento folicular. Depois deste hiato os nveis de estradiol e progesterona permanecem bem abaixo dos nveis de deteco, permanecendo assim at ao fim da vida da mulher. Coincidente com o declnio dos esterides ovarianos a elevao dos nveis das hormonas LH e FSH. A combinao da no deteco de esterides ovarianos e elevados nveis de gonadotropinas a axiomtica assinatura endcrina da menopausa [Wood, 1994]. Os estrognios so indispensveis no processo de manuteno ssea [Drinkwater, 1994 in Larsen, 1997], pois previnem a excessiva destruio do tecido sseo [Fujita, 1996]. Os estrognios reduzem a eliminao de osso atravs da inibio do nmero e da actividade dos osteoclastos. Recentemente, foram identificados receptores de estrognio nos ncleos das clulas osteoformadoras [osteoblastos], o que sugere uma intermediao directa do estrognio nas actividades destas clulas. Todavia, a atribuio exacta do estrognio na fisiologia dos osteoblastos permanece incgnita [Furman, 1995]. De qualquer forma, uma das concomitantes da exausto ps-menopusica de estrognios no corpo feminino , demasiadas vezes, a perda patolgica de massa ssea. Sirola e colegas [2003] alvitram que os primeiros anos aps a menopausa agregam uma fase acelerada de excio sseo e que a perda desacelera na menopausa tardia. As alteraes da BMD nos anos peri-menopusicos conformam-se com o turvado padro hormonal caracterstico do limiar da menopausa. Neste estudo realizado numa populao do norte da Europa [Finlndia] foi notada uma resposta diferencial menopausa entre o osso vertebral, femoral e do antebrao. Na coluna lombar, a perda ssea acelerada na fase precoce da menopausa e a fase decremental da menopausa tardia so mais acentuadas e prolongadas que em qualquer outro dos locais avaliados [fmur proximal e rdio distal]. Existem diversas razes para explicar esta variao [McKinlay, 1996; Sirola et al., 2003]. A composio dos ossos varia, em termos de osso cortical e esponjoso, e, portanto, varia tambm a sua resposta s alteraes hormonais. Concomitantemente, factores mecnicos afectam diferencialmente as diversas reas sseas.

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___________________________________ A perda de osso relacionada com o envelhecimento na CEIMA 4.2.3. Gentica e Hereditariedade No decorrer das ltimas duas dcadas os resultados logrados em estudos genticos e familiares estabeleceram inequivocamente a magnitude da influncia gentica e hereditria sobre a densidade mineral ssea. Todavia, a natureza da contribuio gentica para a BMD permanece algo obnubilada [Mitchell et al., 2003]. Os factores genticos parecem ter efeitos importantes na determinao do pico de massa e na perda ssea relacionada com o envelhecimento [Sambrook et al., 1996]. De qualquer forma, releva-se mais uma vez que tanto a acumulao ssea durante o crescimento como a subsequente perda so influenciados de forma dependente tanto por factores genticos como por factores ambientais. A densidade mineral ssea parece subsumir-se, ento, a um forte controlo gentico [Livshits et al., 2004; Poulsen et al., 2001; Nolla e Rozadilla, 2004]. Estudos com gmeos monozigticos utilizando a tcnica da morfometria dos metacarpos demonstraram um forte efeito gentico na densidade mineral ssea, com estimativas de heritabilidade entre 0.7 e 0.8, em que a heritabilidade [h] a medida da varincia fenotpica total devida a factores genticos e com um mximo terico de 1.0 [Moller et al., 1978]. Todavia, as estimativas da heritabilidade em estudos com gmeos devem ser interpretadas com reserva, pois podem ter sido sobrestimadas devido partilha de um ambiente comum [Slemenda et al., 1991]. Um estudo mais recente com gmeos adultos sugere a existncia de fortes efeitos genticos sobre a funo osteoblstica e sobre o turnover sseo [Kelly et al., 1993]. Ensaios em ncleos familiares sugerem tambm um efeito significativo dos factores genticos na obteno do pico de massa ssea. Por exemplo, empregando a tcnica de mensurao da espessura do osso cortical em metacarpos, as correlaes pais-prognie indicaram que a massa ssea era, em larga medida, geneticamente determinada [Garn, 1970]. Similarmente, atravs da tomografia quantitativa computorizada notou-se uma reduo da massa ssea em adultos jovens e com sade parentes de pacientes osteoporticos, relativamente a controlos sem osteoporose na histria de famlia [Evans et al., 1988]. Embora os estudos com gmeos e familiares sugiram que existe um efeito gentico afectando o pico de massa ssea, no tornam perspcuo se esse efeito interfere significativamente com a perda ssea ps-menopusica ou relacionada com o envelhecimento [Sambrook et al., 1996]. Tem sido amplamente demonstrado que as filhas de mulheres osteoporticas tm tendncia para uma BMD deficiente [Seeman, 1997]. Um estudo realizado por Barthe et al.

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__________________________________________________________ Pressentindo o silncio [1998] cotejou o pico de massa ssea na coluna lombar e colo femoral em filhas jovens de mulheres ps-menopusicas com baixa BMD e em filhas de mulheres com valores normais de BMD. Os autores verificaram que as primeiras exibiam uma menor densidade mineral ssea relativamente s ltimas. Este tipo de inquiries confirma a importncia da histria familiar da osteoporose na avaliao das determinantes genticas da perda de massa ssea relacionada com a senescncia. Parece haver variao tnica na BMD, obviamente relacionada com factores genticos. Os indivduos de raa negra possuem uma maior densidade volumtrica ssea relativamente aos indivduos caucasianos [Gilsanz et al., 1998], a quantidade de trabculas por unidade ssea similar mas as trabculas parecem ser mais espessas e compactas nos negros [Han et al., 1996]. Para alm disso, a rea diametral a meio da difise femoral relativamente maior nos negros que nos brancos, para uma espessura cortical idntica [Gilsanz et al., 1998]. Numa amostra constituda por 895 indivduos [: 344; : 551] pertencentes a 34 famlias de ascendncia Mexicana, arroladas no San Antnio Family Osteoporosis Study [Mitchell et al., 2003], as medies da BMD foram efectuadas atravs da metodologia DEXA, no rdio distal, coluna vertebral e tringulo de Ward, no fmur. Em cada classe etria, a BMD mdia era mais elevada nos mexicanos-Americanos que numa amostra correspondente constituda por brancos no Hispnicos. Tal parece demonstrar que existe variao tnica na BMD, associada a factores genticos. Nas mulheres, a BMD elevada na anca estava significativamente associada com menor idade, ndice de Massa Corporal mais elevado, e menor perodo de amamentao. Na anca, a heritabilidade da BMD variava entre 67 e 76%, nas mulheres. Nas mulheres [h: 85%, anca] a heritabilidade da BMD parece maior que nos homens [h: 55%, anca]. Os autores concluram que podem existir genes cujos efeitos na BMD so especficos de cada um dos sexos. No Third National Health and Nutrition Examination Survey [NHANES III] uma amostra de alta probabilidade da populao Norte-Americana 20% das mulheres psmenopusicas de ascendncia Europeia sofriam de osteoporose de acordo com a definio densitomtrica. Comparativamente, apenas 10% das mulheres ps-menopusicas de origem Hispnica e 5% das mulheres ps-menopusicas de ancestralidade Africana foram diagnosticadas com a doena [Looker et al., 1997]. A incidncia de fracturas da anca varia consideravelmente entre populaes dspares. As incidncias mais elevadas de fracturas osteoporticas tm sido descritas em populaes do Norte da Europa [Escandinvia] e Amrica do Norte [Estados Unidos da

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___________________________________ A perda de osso relacionada com o envelhecimento na CEIMA Amrica e Canad] [Kannus et al., 1996.]. Em ambos os sexos a incidncia de fracturas da anca claramente inferior em no caucasianos relativamente aos caucasianos [Melton III, 1993]. A incidncia mais baixa foi descrita entre os Bantos Sul-Africanos [Cummings et al., 1989]. As diferenas no continuum tnico, quer na densidade mineral ssea, quer na incidncia de fracturas de fragilidade, tm sido interpretadas com base em divergncias no pool gentico das diferentes populaes, embora a comparao de populaes individuais no tenha proporcionado resultados inequvocos relativamente contribuio do factor racial ou tnico para as dissemelhanas encontradas. Factores ambientais, como o menor risco de queda das mulheres Africano-Americanas relativamente s suas congneres EuroAmericanas, podero desempenhar um papel importante na modulao das diferenas de densidade mineral ssea entre grupos humanos [Kannus et al., 1996]. No presente, a vanguarda da pesquisa gentica das causas da perda patolgica de massa ssea estrutura as suas vias de investigao atravs do estudo dos prprios genes. A osteoporose , muito provavelmente, uma doena polignica, envolvendo uma quantidade varivel e indeterminada de produtos gnicos implicados na modelao [crescimento] e remodelao [perda] sseas [Rizzoli et al., 2001]. O efeito sobre a BMD , pois, mediado por uma pletora de genes candidatos [i.e., genes que os cientistas julgam influenciar a obteno do pico de massa ssea ou a sua perda ps-menopusica] ao invs de um nico gene [Ralston, 2003]. Os estudos que focalizam o seu olhar nos genes candidatos tm vindo a relevar a importncia das citocinas, dos factores de crescimento que regulam o turnover sseo, dos genes codificantes dos componentes da matriz ssea e dos genes que codificam para as hormonas calciotrpicas na patognese da osteoporose [Livshits, 2005; Ralston, 2003]. Alguns dos mais importantes genes candidatos estudados so debatidos de seguida com maior detalhe. Entre os mltiplos genes candidatos albergando loci polimficos que vm sendo investigados em relao densidade mineral ssea ou a alteraes desta, os alelos VDR3_end [BsmI, ApaI e TaqI] foram os primeiros a serem descritos [Morrison et al., 1994]. Estes foram escolhidos devido sua aco relevante sobre a regulao do metabolismo clcico e a funo celular ssea [Ralston, 2003]. Uma meta-anlise realizada sobre os estudos consumados at 1996 concluiu que os alelos do gene VDR possuem efeitos modestos sobre o pico de massa ssea [Cooper e Umbach, 1996].

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__________________________________________________________ Pressentindo o silncio Os genes que codificam para o colagnio tipo I [Colia1 e Colia2] so importantes candidatos patognese da osteoporose, j que o colagnio a mais importante protena ssea. Um polimorfismo G/T [guanina-timina] foi identificado como o primeiro intro do gene Colia1 [Livshits, 2005; Grant et al., 1996]. Este polimorfismo est concatenado com a reduo da massa ssea, com as fracturas de fragilidade e com a geometria do colo femoral [Ralston, 2003]. O receptor do estrognio est relacionado com a deficincia de estrognios e a perda de massa ssea, assim como com os efeitos positivos do estrognio na obteno do pico de massa ssea. Os polimorfismos no promotor e intro 1 do receptor do estrognio esto tambm relacionados com a BMD e a idade da menopausa [Ralston, 2003; Weel et al., 1999]. Uma srie de polimorfismos do gene do factor de crescimento -1 vm sendo identificados e muitos desses polimorfismos esto associados com a BMD e/ou com as fracturas osteoporticas. Tambm os polimorfismos no locus da interleucina-6 tm sido relacionados com a BMD, especialmente com o turnover sseo e a massa ssea em mulheres ps-menopusicas [Ralston, 2003]. O complexo gnico da osteoprotegerina foi identificado recentemente, incumbindo-se de funo peremptria no controlo da absoro ssea [Arko et al., 2005]. O gene da osteoprotegerina parece estar relacionado com a susceptibilidade para a reduo da massa ssea em mulheres ps-menopusicas [Yamada et al., 2003]. Numa repleo de doenas hereditrias raras, as mutaes de um nico locus gnico influenciam de forma cavada a massa ssea e/ou as fracturas de fragilidade. Considera-se a osteognese imperfeita como o exemplo clssico de severa fragilidade ssea e constrangida massa ssea provocada pela mutao de um nico gene. Todavia, este tipo de condies patolgicas, pela sua raridade, no especialmente relevante numa aproximao paleoepidemiolgica da osteoporose ou osteopenia. O vnculo gentico [genetic linkage] entre a densidade mineral ssea e genes candidatos vem sendo investigado em coortes gemelares [twin cohorts] de indivduos no afectados, em grandes amostras constitudas por indivduos no aparentados, afectados e no afectados [casos-controlo e estudos populacionais] e, excepcionalmente, em indivduos osteoporticos aparentados e probands [indivduos ou membros de uma famlia que est a ser alvo de uma investigao gentica]. Um estudo concebido por Duncan e colegas [1999] o exemplo paradigmtico do ltimo caso: os autores usaram uma aproximao linkage com o intuito de testar um determinado nmero de genes candidatos, implicados no

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___________________________________ A perda de osso relacionada com o envelhecimento na CEIMA controlo da BMD e do metabolismo sseo, em 115 probands e 499 indivduos aparentados. Os genes candidatos estudados codificam componentes estruturais, como colagnio tipo I e II, e factores de crescimento ou citocinas, como o factor de crescimento epidermal e os receptores do clcio, estrognios e da hormona paratiride [PTH]. O vnculo mais forte com a BMD foi detectado com o gene codificante do receptor de tipo I da hormona PTH. Os factores genticos parecem influenciar tambm a formao das clulas osteoformadoras, os osteoblastos. Nos ratos da estirpe gentica Samp6 o receptor hormonal PPAR2 inibe o desenvolvimento dos osteoblastos, logo, a presena do gene, ou conjunto de genes, que codificam o PPAR2, contribui para a supresso da gnese osteoblstica [Jilka et al., 2004]. A densidade ssea depende da quantidade de osso formada durante o crescimento do subsequente grau de perda. Embora a perda de massa ssea tenha recebido o grande foco de ateno nos estudos da patognese da osteoporose, torna-se cada vez mais difano que a acumulao insuficiente de massa ssea durante o perodo de desenvolvimento um factor predisponente da osteoporose. A influncia da hereditariedade, etnicidade e sexo na incidncia da osteoporose pode ser parcialmente explicada pelos seus efeitos no pico de massa ssea. A variao gentica na densidade ssea inicial pode aclarar a tendncia para a agregao familiar da osteoporose [Riggs e Melton III, 1986]. 4.2.4. Factores no genticos ou ambientais A densidade mineral ssea ancorada a um dado momento cronolgico reflecte o balano cumulativo dos processos que contribuem para a formao e absoro sseas. Estudos epidemiolgicos revelaram que um conjunto de factores extrnsecos ambientais e adstritos ao modo de vida esto possivelmente ligados reduo ou aumento da massa ssea, tais como o estatuto paritrio, a dieta, o consumo de lcool, drogas ou tabaco, o peso corporal e a menopausa tempor cirurgicamente provocada [Mitchell et al., 2003]. ponto assente que a densidade de massa ssea parece ser influenciada por diversos factores. O clcio e a vitamina D so dos nutrientes que mais contribuem para a sade ssea dos adultos das naes Ocidentais. Tambm outros nutrientes so essenciais para a construo de um sistema esqueltico salutar, mas os seus efeitos so importantes sobretudo durante o crescimento. Em concomitncia, outros factores parecem influir sobre a massa ssea, tais como a fecundidade, o consumo de tabaco, o abuso de lcool e de uma mirade de drogas usadas para tratar um conjunto variado de doenas e o peso corporal. Os

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__________________________________________________________ Pressentindo o silncio efeitos de cada um destes factores so amplamente independentes. Desse modo, um consumo elevado de clcio no previne a perda ssea que ocorre imediatamente aps a menopausa. Similarmente, a actividade fsica no compensa um consumo inadequado de clcio. Considere-se, pois, que estes factores, embora interactivos, so substancialmente independentes [Heaney, 1996]. A natureza fulcral do clcio para o organismo atravessa a infncia, a adolescncia, a adultez e a anciania. Tal se deve a um conjunto de processos metablicos e fisiolgicos que necessitam de clcio durante os estdios de desenvolvimento esqueltico que envolvem o crescimento e manuteno sseos, a densidade mineral ssea, o pico de massa ssea e o ndice de massa ssea [Fishbein, 2004]. O organismo humano adulto possui cerca de 1200g de clcio [2% da totalidade do peso corporal]. Mais de 99% desta quantidade encontrada nos ossos e dentes que funcionam como tecidos fisiolgicos vitais, rpidos e eficazes mananciais de clcio requerido para a manuteno dos nveis normais de plasma Ca2 [Berdanier, 2002]. A National Intitutes of Health Consensus Conference [NIHC, 1994] recomenda, para as diferentes classes etrias, o seguinte regime diettico de clcio [mg/dia]: crianas [06 meses] 400; crianas [7-12 meses] 600; crianas [1-5 anos] 800; crianas [6-10 anos] 8001200; adolescentes/jovens adultos [11-24 anos] 1200-1500; homens [25-65 anos] 1000; mulheres [25-50 anos] 1000; mulheres ps-menopusicas [50+ anos] 1500. A depleo de estrognios aps a menopausa, para alm de um efeito directo no esqueleto, perpetua a deficincia de clcio j que decrementa a absoro e fomenta a excreo clcica. Desse modo, o papel do clcio no desenvolvimento da condio osteoportica parece bvio [Fujita, 1996]. Uma meta-anlise de estudos de suplementao de clcio mostrou que os idosos que beneficiam do suplemento clcico exibem uma reduo da perda de massa ssea [Heaney, 2001a,b]. Por exemplo, Chapuy et al. [1992] reportaram uma diminuio de 43% das fracturas vertebrais e da anca em mulheres idosas que tomavam um suplemento de fosfato triclcico. Pelo contrrio, Davis et al. [1995] observaram uma fraca associao entre o uso de suplementos de clcio e as mensuraes da massa ssea. Armelagos et al. [1972] sugerem que a perda ssea mais acelerada em mulheres nbias [350 a.C.-1400 d.C.] relativamente a mulheres modernas tem como etiologia primacial o consumo inadequado de clcio. Alguns estudos focalizados na massa mineral ssea em povos vivendo em condies rcticas e subrcticas indicam que a BMC geralmente menor nessas populaes que em populaes Europeias ou euro-Americanas, o que tem sido conectado com uma dieta rica em protenas, pretensiosamente fomentadora da perda de clcio [Lynnerup e von Wowern, 1997]. Os resultados contraditrios no

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___________________________________ A perda de osso relacionada com o envelhecimento na CEIMA permitem provar, para alm de qualquer dvida, que o consumo de clcio afecta substancialmente a perda de osso [Lees et al., 1998]. Eventos como a gravidez e o aleitamento, em que as concentraes das hormonas reprodutivas interagem e so alteradas, exercem um impacto pronunciado sobre o metabolismo sseo [Henderson et al., 2000]. A gravidez e a lactao impem elevados nveis de stress ao esqueleto maternal, que funciona como o principal repositrio de clcio do organismo. A homeostase maternal do clcio afrontada primariamente durante o derradeiro trimestre da gravidez, quando o esqueleto fetal se torna progressivamente mais mineralizado; e durante o subsequente perodo de aleitamento, durante o qual as demandas de clcio superam aquelas acumuladas durante a gravidez. Existe, contudo, um complexo mecanismo hormonal de regulao, presente no corpo maternal, que obsta efectivamente a perda de massa ssea durante a gravidez e o aleitamento, atravs da reteno do excesso de clcio na circulao sangunea [Wieland et al., 1980]. Os nveis de estrognio, progesterona e lactognio placentrio so elevados durante a gestao e os nveis de prolactina incrementam durante o aleitamento. O corpo materno responde ao aumento das necessidades de clcio durante a gravidez e amamentao fomentando a reabsoro ssea e a absoro intestinal de clcio e restringindo a formao ssea e a excreo urinria de clcio [Kumar et al., 1980; Wieland et al., 1980]. A gravidez vem sendo mencionada em diversos estudos como um factor de risco no desenvolvimento da osteoporose. Contudo, os resultados aventados num conjunto amplo de estudos prospectivos e retrospectivos, empregando descoincidentes baterias tecnolgicas e diferentes classificaes de paridade, so inconsistentes e contraditrios. Alguns desgnios analticos, que incluem um pequeno nmero de mulheres, demonstram, equivocamente, um aumento da massa ssea associada ao nmero de gravidezes. Outros estudos no reportam qualquer tipo de associao entre a paridade e a massa ssea. Finalmente, algumas sendas de investigao relevam a perda de massa ssea adstrita ao nmero de filhos que uma mulher gera durante a sua vida [Cure-Cure et al., 2002]. Vogel et al. [1990] sugeriram que a paridade pode ter influenciado positivamente a conectividade trabecular em mulheres que viveram em pocas pr-industriais. Os resultados alvitrados num estudo conduzido por Cure-Cure et al. [2002] numa ampla populao de referncia de mulheres colombianas demonstram, iniludivelmente, um decrscimo significativo do risco relativo de fracturas sseas em mulheres multparas. Nesta populao, duas ou mais gravidezes mostraram-se como eventos eficazes no resguardo das mulheres em relao ao desenvolvimento da osteoporose. A osteopenia era

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__________________________________________________________ Pressentindo o silncio significativamente superior nas mulheres nulparas relativamente s mulheres que geraram um ou mais filhos. A osteoporose era mais comum entre as primeiras que entre as ltimas. Uma investigao movida por Cerroni et al. [2003] pretendeu inquirir a relao entre a paridade, a densidade mineral ssea e a osteopenia/osteoporose espontnea numa vasta populao esqueltica de macacos Rhesus [Macaca mulatta] do sexo feminino, oriunda da colnia de Cayo Santiago, Porto Rico. Neste estudo, os autores referem um incremento substancial da BMD aglutinado ao aumento do nmero de partos bem sucedidos. Deste modo, uma paridade elevada afecta assertivamente a BMD nas fmeas Rhesus. No obstante, o efeito esmaece com um nmero de crias superior a sete e com o aumento da idade. Assim, se o estatuto paritrio mitiga inicialmente o efeito do envelhecimento, o efeito positivo da parturio eventualmente obnubilado pelo processo senil. De qualquer forma, as mdias de BMC e BMD so maiores em fmeas multparas relativamente s nulparas, em todos os intervalos etrios. De igual forma, as fmeas com prognie reduzida exibem maior incidncia de osteopenia e osteoporose que as congneres etrias de elevado estatuto paritrio. Um estudo conduzido numa comunidade religiosa Americana que no advoga a contracepo [Igreja Laestadiana, Washington; n=36], testa a hiptese de que a acumulao de mltiplas gravidezes e amamentao prolongada constitui um factor de risco para o desenvolvimento da osteoporose, pois promove a depleo da massa ssea [Henderson et al., 2000]. A investigao no detectou um decrscimo significativo na densidade mineral ssea atribuvel acumulao de mltiplas gravidezes acompanhadas por aleitamento alargado. Apesar das multplices gestaes interpoladas com perodos alargados de amamentao, no foram descortinadas quaisquer evidncias de osteoporose ou osteopenia neste grupo de mulheres. Sowers et al. [1996] reportaram uma perda mdia de densidade ssea de 5% em mulheres que amamentaram a prognie por seis meses, pelo menos. As razes desta perda foram outorgadas baixa circulao de estradiol e elevada circulao de protena relacionada com a hormona paratiride e de prolactina. Todavia, aps a cessao da amamentao os autores registaram uma recuperao ssea em todas as mulheres que tornaram a ovular. A actividade fsica afirma-se como um factor de risco importante no desenvolvimento da osteoporose, sobretudo devido sua influncia na obteno do pico de massa ssea [Agarwal et al., 2004; Garrett et al., 2004; Neville et al., 2002]. A reduo da actividade fsica nas populaes modernas ocidentalizadas tem sido apontada como uma

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___________________________________ A perda de osso relacionada com o envelhecimento na CEIMA das possveis causas do incremento geograficamente localizado da incidncia osteoportica. provvel que a manuteno ssea em ambos os sexos no passado tenha beneficiado de maiores nveis de actividade fsica comparativamente aos observados em populaes coetneas [Agarwal et al., 2004]. De facto, as evidncias mais recentes sugerem que as actividades que envolvem um impacto e esforo considerveis estimulam respostas osteognicas. Num estudo conduzido por Neville et al. [2002] demonstrou-se claramente que a actividade desportiva realizada durante o final da adolescncia e exrdio da vida adulta, especialmente actividades que se traduzem em nveis elevados de esforo, est fortemente associada com o pico de massa ssea nos homens. Todavia, os autores no discerniram esta tendncia nas mulheres, provavelmente porque so menos propensas a praticar actividades fisicamente mais violentas. Lees et al. [1998] estudaram os padres de perda ssea nas mulheres de Christ Church, Spitalfields, Londres [Reino Unido] e cotejaram-nos com mulheres coetneas [ver Captulo 4.4]. Os dados obtidos sugerem que as mulheres actuais possuem uma menor densidade ssea que as mulheres que viveram em Spitalfields h duzentos anos atrs. As razes para essas diferenas no so perspcuas, mas, de acordo com os autores, um factor precipitante poder ser a desintensificao do exerccio fsico nas mulheres de hoje. Essas diferenas podem ser devidas a uma mirade de factores, o mais importante dos quais poder ser a actividade fsica. provvel que as mulheres de Spitalfields fizessem mais exerccio fsico para alm do trabalho dirio que as mulheres hodiernas, tendo em mente que andar era um factor importante nas suas vidas. De qualquer forma, conveniente realar que um dos resultados obtidos no estudo de Neville et al. [2002] indica que andar, s por si, no influencia positivamente a massa ssea das mulheres. De acordo com Lunt et al. [1997] e Sirola et al. [2003] o incremento do peso corporal um factor de proteco da perda ssea. A razo precisa para este efeito permanece por aclarar. A exacta contribuio dos diferentes componentes da massa corporal [e.g., msculo, gordura] para as modificaes na BMD ainda no foi descoberta: o aumento da massa corporal pode reflectir um bom estatuto nutricional ou uma maior capacidade muscular. O efeito pode ser devido, tambm, ligao entre a gordura e o metabolismo dos estrognios. Uma linha de anlise conduzida por Jou et al. [2003] numa amostra de mulheres de Taiwan [n=832] demonstra que a osteoporose pr-menopusica uma desordem incomum. A percentagem de osteoporose em cada sub-grupo populacional incrementa marcadamente com o aumento do nmero de anos transcorridos desde a

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__________________________________________________________ Pressentindo o silncio menopausa [YSM 1 ]. A osteoporose nos topos distal e ultradistal do antebrao aumentou 61 e 44%, respectivamente, em mulheres com mais que 25 YSM. Este estudo mostrou uma correlao positiva entre o peso corporal e a BMD mensurada no antebrao, em mulheres pr-menopusicas e ps-menopusicas. Os dados obtidos sugerem que um maior peso corporal tanto em mulheres pr-menopusicas como ps-menopusicas est associado com uma maior massa ssea e com a diminuio da taxa de perda ssea nas pores distal e ultradistal do antebrao. O etilismo crnico produz uma srie de anomalias clnicas, fisiolgicas e biolgicas, secundrias aos efeitos txicos do etanol sobre os diversos sistemas orgnicos. Os efeitos do lcool sobre o tecido sseo so de conhecimento mais recente, com os estudos a anunciarem resultados contraditrios [Chals e Guggenbuhl, 2001]. Enquanto que os trabalhos de Bikle et al. [1990] e Diez et al. [1994] apontam para que exista uma correlao positiva entre o alcoolismo e a diminuio de massa ssea nos homens, numa investigao conduzida por Odvina et al. [1995] parece no haver diferenas entre alcolicos e abstinentes. Nas mulheres, a relao entre o consumo exagerado de lcool e a perda de massa ssea menos evidente que nos homens. Os efeitos do caf sobre o metabolismo sseo permanecem controversos. Embora alguns estudos sugiram uma forte correlao entre o consumo excessivo de cafena e o incremento do risco fracturrio, da osteoporose e da doena periodontal, outros no encontram qualquer relao entre elevadas concentraes de cafena e absoro ssea [Sakamoto et al., 2001; Hannah et al., 2000]. As hipteses explicativas desta associao centram-se na cafena. Esta provoca uma pletora de aces farmacolgicas e respostas metablicas, que resultam no aumento da excreo urinria de clcio e num efeito inibitrio da proliferao de osteoblastos [Sakamoto et al., 2001]. amplamente reconhecido que a condio da massa mineral ssea tributria de influncias genticas, sobretudo, e tambm de influncias ambientais [Davis et al., 1995]. Desse modo, os factores ambientais, como o consumo de clcio ou a actividade fsica, interagem com o gentipo na determinao do pico de massa ssea num qualquer indivduo [Sambrook et al., 1996]. Todavia, interessante notar como poucos factores do estilo de vida afectam a perda ssea ps-menopusica. Sem tratamento hormonal, a perda ssea ps-menopusica parece ser inevitvel [Sirola et al., 2003].

Years since menopause, no original em ingls [Jou et al., 2003: 203] 73

___________________________________ A perda de osso relacionada com o envelhecimento na CEIMA 4.3. Narrativas evolutivas O vasto conhecimento cientfico que a Antropologia ou a Paleopatologia produzem, radica em larga medida de uma propenso ancestral do ser humano em procurar as causas dos fenmenos que presencia e regista. A complexidade fenomenolgica dos eventos que a humanidade ia assinalando induziu mundividncias e cosmogonias substrudas na vontade de Deus ou incorporando concilibulos mais ou menos extensos de divindades e demiurgos, mas acarretou tambm a formulao de hipteses explicativas mais racionais como as Causas Finais [os propsitos subjacentes s ocorrncias], que Aristteles contrastou com as Causas Eficientes, isto , os mecanismos que provocam os eventos. Mais tarde, Isaac Newton revolucionou o iderio filosfico-cientfico Ocidental quando arguiu explicaes puramente mecansticas para os fenmenos fsicos. Com o seu Naturalis Philosophiae Principia Mathematica, considerado um dos livros mais importantes da histria da cincia natural, Newton ofertou ao Mundo uma sntese racional do mundo em que o poder divino substitudo pelas leis da causalidade e da mecnica. Da em diante, os cientistas omitiram dos seus corpos tericos todas as menes a Causas Finais, propsitos divinos, pliades deficas, teofanias ou contributos sobrenaturais [Futuyma, 1998; Schwanitz, 2004]. A publicao, em 1859, de On the origin of the species by means of natural selection de Charles Darwin, abalou severamente o edifcio filosfico, de matriz judaico-crist, em que se estribava a civilizao Ocidental. Na verdade, o livro de Darwin fez estremecer, como nenhum outro antes ou depois dele, a percepo do mundo legtima at poca [Schwanitz, 2004]. Darwin e, concomitantemente, Alfred Russell Wallace, ao admitirem conceitos como Especiao e Evoluo e mostrando como a Seleco Natural podia explicar o aparecimento de todas as espcies vivas, desassossegaram a ethos vigente na sociedade, repudiando o fixismo das espcies postulado pelos sectrios das teorias criacionistas [Klein, 1999]. On the origin of the species condensa duas grandes teses. A primeira refere que todas as espcies, extintas ou vivas, descendem sem interrupo de uma ou de algumas formas originais de vida. O segundo tema do livro de Darwin define a maior e mais original contribuio do naturalista ingls: a teoria da Seleco Natural [Futuyma, 1998]. Sucintamente, a teoria refere que os membros de uma mesma espcie diferem nas suas caractersticas [Variao], os progenitores transmitem algumas das suas caractersticas distintivas prognie [Hereditariedade]; e, finalmente, devido s suas caractersticas peculiares alguns indivduos tm mais descendentes que outros, numa mesma populao [Reproduo

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__________________________________________________________ Pressentindo o silncio diferencial]. O gnio de Darwin apercebeu-se que este processo, Seleco Natural, age sobre a variao numa lgica de supresso das caractersticas deletrias relativamente sobrevivncia e reproduo e de disseminao dos caracteres que promovem a sobrevivncia e o sucesso reprodutivo dos indivduos [Alcock, 2001; Futuyma, 1998]. A teoria aventada por Charles Darwin foi sustentada e ampliada na forja da Moderna Sntese Evolutiva, durante as dcadas de 1930 e 1940, com contribuies de geneticistas, matemticos, sistematistas e paleontlogos. Desse modo, a lgica Darwinista foi reconciliada com os dados provindos de uma cincia ento emergente: a gentica [Alcock, 2001]. Ao professar a inexorabilidade da evoluo biolgica das espcies, o antroplogo ou o paleopatologista cr que as caractersticas dessas mesmas espcies s podero ser inteiramente compreendidas sob o opsculo da sua histria filogentica. Se atentarmos somente compreenso dos mecanismos proximais que propiciam a destruio ssea e, logicamente, apadrinham o desenvolvimento da osteopenia e da osteoporose, o nosso trabalho redunda numa histria necessariamente incompleta. Tentar-se-, pois, encastoar neste exerccio os fundamentos evolucionrios os mecanismos ltimos que chancelam a gnese da doena osteoportica na histria evolutiva humana. Os requerimentos de clcio demandados pelo organismo so relativamente elevados devido s compulsivas perdas urinrias e fecais de 150 a 250 miligramas por dia. De facto, somente um tero do clcio presente numa dieta ocidental normal absorvido, em mdia. Para alm disso, a eficincia de absoro clcica declina sobretudo nas mulheres, cerca de 20-35% entre os 40 e os 60 anos de idade [Fairweather-Tait e Teucher, 2002; Fishbein, 2004]. Quando o clcio absorvido na dieta insuficiente para compensar estas perdas verifica-se uma transferncia do clcio armazenado no sistema esqueltico que comporta 99% de todo o clcio do organismo para a circulao sangunea. Estima-se que o requerimento dirio de clcio para uma mulher pr-menopusica seja de 1000mg e de 1500mg para uma mulher ps-menopusica [NIHC, 1994; Riggs e Melton III, 1986]. As dietas naturais dos mamferos so copiosas em clcio. O regime diettico dos primeiros homens anatomicamente modernos era, tambm, rico em clcio, abrangendo entre 2000 e 3000 mg deste elemento, em cada dia [Heaney, 1986 in Stini, 1995]. Na contemporaneidade os humanos ingerem, em mdia, to-somente um tero do clcio consumido pelos primeiros Homo sapiens. Para alm disso, verifica-se que so as mulheres que mais descontinuam o consumo de alimentos ricos em clcio, medida que envelhecem [Davis et al., 1995].

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___________________________________ A perda de osso relacionada com o envelhecimento na CEIMA A fisiologia da homeostase do clcio nos humanos evoluiu num ambiente sobejo neste elemento, o que retumbou, simultaneamente, na ineficincia da absoro intestinal e renal do clcio. A absoro defectiva do clcio a nvel intestinal e renal acautela a eliminao, nos rins, de elevadas quantidades daquele elemento, que fomentaria danos irreparveis nestes rgos vitais e que se repercutiria, provavelmente, na morte do indivduo [Stini, 1995]. Este sistema homeosttico funcionou de forma eficaz no passado, mas, actualmente, e devido ao menor consumo de clcio e s alteraes demogrficas que distinguem as populaes humanas contemporneas, a fisiologia do clcio no organismo humano desadaptativa. Isto , a ineficincia da absoro intestinal e renal do clcio , claramente, uma sequela da histria filogentica humana que no mais uma caracterstica adaptativa, j que o ambiente onde grande parte da evoluo transcorreu se desfigurou cabalmente nos ciclos mais recentes da narrativa evolutiva humana [Futuyma, 1998]. A osteoporose ocorre sobretudo depois da menopausa [i.e., aps o perodo reprodutivo das mulheres, quando a depleo do estrognio perpetua o deficit de clcio atravs de um efeito directo no esqueleto], e a sua incidncia crescente reflecte, em parte, o incremento da esperana de vida nas sociedades actuais e, particularmente, o aumento do segmento populacional constitudo pelas mulheres ps-menopusicas, a fraco demogrfica de maior crescimento nas sociedades Ocidentais [Fujita, 1996; Furman, 1995]. Deparamo-nos, pois, com uma condio sobre a qual a seleco natural praticamente no exerce a sua aco. A atenuada eficincia de absoro de clcio uma caracterstica vantajosa em ambientes frteis naquele elemento qumico, sobretudo durante o perodo reprodutivo, convertendo-se numa condicionante perniciosa quando outros factores fisiolgicos [relacionados com a idade] e comportamentais [diminuio do consumo de clcio] , abalam o equilbrio homeosttico. Enquanto enfermidade que aflige os indivduos principalmente depois do seu perodo reprodutivo, a osteoporose no abrevia o seu fitness 1 e, desse modo plausvel que seja, sobretudo, a expresso de uma pleiotropia antagonstica que mantida no genoma humano por vantagem selectiva [Stini, 1995]. Uma pleiotropia define-se como o efeito fenotpico de um gene ou conjunto de genes em mais que uma caracterstica dos indivduos [Futuyma, 1998]. Nesse sentido, o gentipo que impulsiona a ineficincia da homeostase do clcio favorece, acessoriamente, o desenvolvimento da perda patolgica de massa ssea.

O fitness de um indivduo expressa a sua contribuio gentica total para a prxima gerao [Alcock, 2001]. 76

__________________________________________________________ Pressentindo o silncio 4.4. Paleopatologia da osteoporose Drusini, Bredariol, Carrara e Bonati [2000] alegam que a pesquisa da osteopenia e osteoporose em populaes esquelticas procedentes de contextos arqueolgicos no tem desfrutado de particular sindicncia cientfica por parte de antroplogos biolgicos, mdicos e arquelogos. No me parece que esta ideia condiga plenamente com a realidade. De facto, desde a dcada de 60 do sculo passado que o excio patolgico de osso vem interessando um grupo alargado de investigadores na rea da paleopatologia. Os muitos estudos realizados sobre a perda patolgica de massa ssea em contextos arqueolgicos revelam algumas inferncias relevantes, e surpreendentes, que exibem contornos preciosos para a inteleco totalizante da osteoporose na contemporaneidade. A exposio dos estudos e casos ser lacnica e precisa, sem grandes pretenses interpretativas. Seguir a ordem cronolgica de publicao sem deferncia pela provenincia geogrfica ou pelo perodo histrico a que pertencem os materiais esquelticos. Os dados provindos de diferentes momentos cronolgicos e dos locais mais dspares do globo da Europa Amrica, do rctico a frica sero, pois, mesclados sem pudor. Um estudo de Dewey, Armelagos e Bartley [1969], realizado em populaes Nbias, consubstancia a primeira tentativa de estudo da involuo patolgica de osso no campo da paleopatologia. A populao de referncia utilizada foi uma srie esqueltica [n=115] derivada dos perodos Merotico [350 a.C.-350 d.C.], Grupo X [350-550 a.C.] e Cristo [550-1400 d.C.]. Os autores extraram seces de 8/9 cm do ponto imediatamente inferior ao pequeno trocnter femoral. A face distal da seco ssea foi cortada com uma serra de fita, assegurando um plano vertical que possibilitasse a realizao das medies. Foram realizadas seis mensuraes da espessura cortical em pontos pr-definidos da face distal da seco femoral. As mulheres exibiam uma definitiva e progressiva involuo ssea a partir dos 20 anos de idade, enquanto que os homens pareciam manter a espessura cortical at aos 50 anos, altura em que a perda ssea se torna evidente. A actividade de absoro era, sobretudo, endosteal. Durante a remodelao ssea a maior parte da actividade absorptiva tomava lugar na superfcie endosteal, concomitante com a aposio ssea na superfcie sub-periosteal. Armelagos et al. [1972] ampliaram a pesquisa sobre esta srie nbia. Os resultados avezados permitem concluir que as mulheres nbias perdiam mais osso que as mulheres modernas. De acordo com os autores, os dados sugerem ainda que a involuo do osso cortical no uma desordem cuja etiologia primacial seja a

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___________________________________ A perda de osso relacionada com o envelhecimento na CEIMA depleo dos estrognios aps a menopausa e que a origem precoce da osteoporose pode ser explicada pela combinao de consumo inadequado de clcio e aleitamento prolongado. Carlson et al. [1976] estudaram uma amostra esqueltica [n=44] proveniente do stio arqueolgico de Campbell, no Missouri [E.U.A.]. Os restos esquelticos pertencem a Nativos-Americanos do perodo Mississipi tardio [1450-1700 d.C.]. Os autores registaram uma perda de massa ssea claramente relacionada com a senescncia, mais pronunciada nos indivduos do sexo feminino. Uma anlise conduzida por Anthony Perzigiani [1973] centrou-se em redor da quantificao da desmineralizao ssea relacionada com a idade em duas populaes prhistricas de Nativos-Americanos: os grupos de Indian Knoll [2500-2000 a.C.] e de Pete Klunk Mound [50 a.C.-250 d.C.], cujos restos foram recuperados dos estados norteAmericanos de Kentucky e Ilinis, respectivamente. A absorciometria por feixe de fotes foi utilizada na estimativa da massa ssea. A anlise de regresso mostrou que o rcio de perda ssea maior nas mulheres que nos homens. Quando as quantidades de desmineralizao das duas amostras foram contrapostas com uma amostra moderna, o autor verificou graus similares de perda ssea. O prximo caso que avulto reporta-se a um estudo produzido por Thompson e Guness-Hey [1981] a partir de material oriundo de St. Lawrence Island, Kodiak Island e Southampton Island. A amostra inclua 258 esqueletos arqueolgicos de adultos Inuit e 144 esqueletos de Euro-Americanos provenientes de casos forenses. A metodologia utilizada foi a mensurao da espessura cortical dos fmures. Os autores aferiram que, em mdia, a espessura cortical era superior nos homens em relao s mulheres, tal como nos EuroAmericanos relativamente aos Inuit. A disparidade entre os dois grupos biolgicos corresponde, segundo os autores, a desconformidades dietticas, preponderncia de diferentes padres de actividade, exposio diferencial s radiaes solares e a um componente gentico obscuro. A mdica francesa Catherine Bergot [1983] estudou, no mbito da sua tese de doutoramento, 350 indivduos [169 mulheres e 181 homens] com mais de 20 anos, originrios da Coleco de Esqueletos Identificados do Museu Antropolgico da Universidade de Coimbra. Foram radiografados o fmur direito e o mero esquerdo de cada um dos sujeitos da amostra. Ulteriormente foi computado o seu ndice Diafisrio [ICD] igual ao ndice Cortical discriminado anteriormente e que usado neste trabalho. Bergot apurou que, nas mulheres, a involuo do osso esponjoso mais acentuada que nos homens e que o ICD declina ao longo do envelhecimento nos dois sexos e nos dois ossos considerados.

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__________________________________________________________ Pressentindo o silncio Dois ossrios de Iroqueses proto-histricos, provenientes das localidades canadianas de Kleinburg [1600 d.C., n=561] e Uxbridge [1490 80 d.C., n=457] foram avaliados por Susan Pfeifer e Patricia King [1983]. A metodologia aplicada consistiu na mensurao da massa ssea com o apoio de radiografias dos segundos metacarpianos, vrtebras lombares e difises de fmures. As duas populaes patentearam baixos valores de osso cortical, com 24% dos fmures, 22% dos metacarpianos e 36% das vrtebras a serem classificados como osteoporticos. As autoras argumentam que os resultados alcanados mostram que as populaes estudadas se confrontavam com deficincias nutricionais perseverantes, sobretudo parco consumo de clcio, consumo exagerado de fsforo relativamente ao clcio e malnutrio proteica. Num estudo Dinamarqus, Bennike e colegas [1990] verificaram que a BMD na difise do fmur, mensurada atravs de absorciometria dual de fotes, era elevada em remanescentes sseos do neoltico [4200-1800 a.C.] mas menor em ossos medievais [10501536 d.C.], relativamente a ossos recolhidos em autpsias recentes o que no suporta uma tendncia milenar consistente no sentido de um decremento da BMD nas populaes Escandinavas. Em sries Germnicas dos scs. V-VII a.C a perda patolgica de osso com a idade no diferia significativamente da observada em populaes actuais [Hammerl et al., 1990]. Num ensaio conduzido por Charlotte Roberts e Jennifer Wakely [1992] numa amostra reduzida de vrtebras e rdios provenientes dos perodos Romano-Britnico e medieval, foi examinada a significncia arqueolgica da osteoporose relativamente corrupo esqueltica relacionada com o aumento da idade e situao nutricional dos indivduos, atravs de mtodos de microscopia ptica e SEM. Os resultados obtidos aludem a uma dependncia umbilical entre osteoporose, senectude e transtorno menopusico nas mulheres. As autoras alvitram ainda que a anlise de callus de microfracturas e trabculas fragilizadas em vrtebras sem indcios externos de osteoporose um modo eficaz de assinalar as modificaes seminais relacionadas com a perda de massa ssea. O restauro de uma igreja Londrina [Christ Church, Spitalfields] e consequente recuperao de material esqueltico datado de 1729 a 1852 possibilitou a comparao do grau de perda ssea dessa srie osteolgica com amostras de mulheres hodiernas [Lees et al., 1993]. A amostra composta por 87 fmures esquerdos de indivduos femininos [idades compreendidas entre os 15 e os 89 anos] e 30 de indivduos masculinos [25-88 anos]. O coeficiente de perda ssea, mensurado no colo do fmur e no tringulo de Ward atravs da tcnica DEXA, bastante maior actualmente que h dois sculos atrs, tanto em mulheres

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___________________________________ A perda de osso relacionada com o envelhecimento na CEIMA pr-menopusicas como ps-menopusicas. Os autores consideraram que a menopausa, nas mulheres dos scs. XVIII e XIX, ocorria por volta dos 45 anos. Desse modo as coortes foram divididas em mulheres pr-menopusicas [ 45 anos] e ps-menopusicas [> 45 anos]. Os resultados sugerem que as diferenas no grau de excio sseo ao longo de dois sculos podem concorrer parcialmente para o aumento da incidncia de fracturas da anca em mulheres coetneas. As razes para essas diferenas no so perspcuas, mas um factor precipitante poder ser a desintensificao do exerccio fsico nas mulheres de hoje. A densidade ssea mdia da amostra estudada era significantemente maior na sub-amostra masculina relativamente feminina, tanto no colo do fmur como no tringulo de Ward. Nos fmures de Christ Church, a perda de osso pr-menopusico era insignificante, ao contrrio do que se verificou na amostra moderna. Contudo, notou-se um aumento significativo na perda ssea aps a menopausa, em ambas as amostras. Os dados obtidos neste estudo sugerem que as mulheres coetneas possuem uma menor densidade ssea que as mulheres que viveram em Spitalfields h duzentos anos atrs. Essas diferenas podem ser devidas a uma mirade de factores, o mais importante dos quais poder ser a actividade fsica. provvel que as mulheres de Spitalfields fizessem mais exerccio fsico para alm do trabalho dirio, j que andar era um factor importante nas suas vidas. Outros factores do estilo de vida que podem influenciar a massa ssea so a fecundidade, fumar, beber lcool e a dieta. Lees et al. [1993] sugerem que a fecundidade pode conservar a massa ssea. A fecundidade era certamente maior nos scs. XVIII e XIX que hoje [maior nmero de filhos, em mdia]. De acordo com os autores, o consumo de tabaco no dever ser considerado um factor de risco no sculo passado, porque os cigarros eram ento desconhecidos, embora registos histricos reportem que alguns homens fumavam cachimbo. O lcool era consumido pelos homens, no se sabe at que ponto as mulheres o consumiam. O consumo diettico seria certamente dspar daquele praticado pelas mulheres actuais. Mesmo que o consumo de clcio fosse maior, Lees et al. [1993] consideram que no est provado que o consumo de clcio afecte substancialmente a perda de osso. Num estudo de esqueletos medievais dos sculos XIV e XV provindos da Sucia, Ekenman et al. [1995] demonstraram que a perda ssea com a idade no era evidente, mesmo em indivduos com idade superior a 40 anos. Os autores observaram que, enquanto os homens exibiam uma densidade mineral ssea ligeiramente maior que os controlos coetneos, nas mulheres as diferenas no eram estatisticamente significativas. De seguida descreve-se um caso de osteoporose extrema nos remanescentes esquelticos de um indivduo do sexo feminino, com idade compreendida entre os 35 e os

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__________________________________________________________ Pressentindo o silncio 40 anos e uma estatura de 159 cm, que viveu no Deserto do Negev durante o sc. VI d.C. O esqueleto foi recuperado de uma capela Crist em Nessana, Deserto do Negev, Israel [Foldes et al., 1995]. A densidade mineral ssea foi mensurada nos locais comummente escrutinados na prtica clnica: antebrao, coluna lombar, fmur proximal, difise e metfise radial e difise femural, entre outros. Os processos de medio utilizados foram a tcnica absorciometria dual de fotes e o mtodo DEXA. Os ossos encontravam-se extremamente leves. Duas vrtebras colapsaram, trs costelas evidenciavam fracturas bem remodeladas e o sacro exibia uma angulao anterior anormal e bastante marcada. A BMD era extremamente parca em todos os locais da topografia esqueltica mensurados. O prximo trabalho que exponho reporta-se a um esqueleto de uma mulher com cerca de 45 anos inumada em Unterhautzental, ustria, no incio da Idade do Bronze [2200-1600 a.C.]. Este nico esqueleto foi examinado com o intuito de medir a sua densidade mineral ssea. Os resultados, frudos atravs da tecnologia DEXA realizada no colo femural, sugerem que esta mulher exibia valores de densidade ssea similares aos aludidos em mulheres actuais [Frigo e Lang, 1995]. A perda de massa ssea relacionada com a idade foi estudada numa amostra de 144 esqueletos de adultos recuperados da necrpole adstrita igreja medieval de Wharram Percy, North Yorkshire, Inglaterra. Foi empregue a tcnica DEXA no cmputo da densidade ssea mineral do fmur proximal e a radiogrametria standard na determinao do ndice cortical [FEMCI] da difise do fmur e segundo metacarpiano. Os resultados obtidos indicam que, em ambos os sexos, a reduo da BMD e do FEMCI no grupo etrio acima dos 50 anos exibia um padro similar perda ssea observada em populaes modernas. Alm disso, os dados sugerem que a diminuio da massa ssea nas mulheres medievais excedia a perda notada em populaes mais recentes [Mays, 1996; Mays, 1998; Mays et al., 1998]. Estas inesperadas concluses, em virtude dos dspares estilos de vida seguidos pela populao medieval de Wharram Percy e pelas populaes coetneas, suportam o argumento de Simon Mays [1996], segundo o qual os factores acoplados ao estilo de vida no assumem uma influncia cardinal no desenvolvimento da osteoporose. Numa investigao conduzida por Gonzalez-Reimers et al. [1998] foram observadas 133 tbias direitas, provindas de diversos enterramentos colectivos, pertencentes aos habitantes pr-histricos [Guanches] de Gran Canaria, Espanha. Utilizando uma lente graduada, os autores mensuraram em imagens radiogrficas, a espessura medial [a], a espessura lateral [b] e a largura total das tbias a meio da difise [l], tal que ndice Cortical=a+b/l. Foi calculado o ndice Cortical nas 133 tbias Guanches e num grupo

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___________________________________ A perda de osso relacionada com o envelhecimento na CEIMA controlo constitudo por 11 trabalhadores sanitrios [3 mulhers e 8 homens, 23-36 anos]. Dos 133 indivduos pr-hispnicos observados, 40 [30%] exibiam osteopenia moderada e 21 [16%], osteopenia severa. Gonzalez-Reimers et al. [1998] consideram que a elevada prevalncia de individuos osteopnicos nesta amostra se deve, provavelmente, a deficincias dietticas e stress nutricional. Num outro estudo, Kneissel et al. [1997] descreveram as alteraes no osso trabecular vertebral numa populao histrica da Nbia [provenientes do stio arqueolgico de Sayala, scs. VI-X a.C.]. As vrtebras [4. vrtebra lombar] foram analisadas atravs de tcnicas tridimensionais [SEM e estereomicrofotografia] e morfomtricas [Anlise Estrutural Semi-automtica]. A populao analisada praticava a agricultura, professava o Cristianismo e, etnicamente, aparentava-se com as raas negras Nbias [fundo gentico predominantemente Africano mas tambm Caucaside]. As vrtebras de adultos jovens so caracterizadas por possurem trabculas volumosas, orientadas verticalmente no tero central e em cruz nos teros inferior e superior. Depois dos 50 anos, os ossos analisados eram, de maneira geral, osteopnicos. As alteraes estruturais associadas com a idade observadas no osso trabecular vertebral eram mais precoces que as modificaes anlogas em populaes modernas a pertena a uma raa essencialmente negra, o esforo fsico estrnuo ou o consumo adequado de clcio parecem no ter sido suficientes para coarctar a perda prematura de osso trabecular. Lynnerup e von Wowern [1997] examinaram 25 mandbulas de adultos provenientes dos stios arqueolgicos medievais de Brattahlid e Sandnes [Gronelndia], atravs de radiogrametria standard e absorciometria dual de fotes. Todas as mandbulas foram macroscopicamente avaliadas em relao integridade da superfcie, textura e possveis alteraes diagenticas. As mandbulas danificadas ou com sinais evidentes de patologia foram indeferidas. No foi observada uma perda de massa ssea evidente, tanto nos homens como nas mulheres. A anlise empreendida por Brickley e Thompson [1999] incidiu sobre os remanescentes esquelticos provenientes de dois cemitrios londrinos datados dos scs. XVIII e XIX [St. Bridges Lower Churchyard e Cross Bones Burial Ground]. Os autores seleccionaram ao acaso, nas diferentes categorias etrias, uma amostra de vrtebras lombares [4. vrtebra lombar] sem indcios exteriores de fractura ou qualquer outro tipo de dano que pudesse afectar o procedimento de avaliao da qualidade ssea. A anlise foi efectuada atravs da contagem de trabculas, disponibilizadas por meio da microfotografia

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__________________________________________________________ Pressentindo o silncio de lminas seccionadas do corpo vertebral. O estudo confirma os padres de alterao trabecular associados ao sexo e idade observados em material moderno. Simon Mays [2000] investigou a perda de osso cortical, vinculada com a idade, numa srie de 95 esqueletos femininos coligidos numa cripta dos scs. XVIII e XIX em Christ Church, Spitalfields, Londres. Foram realizadas radiografias ntero-posteriores sobre os segundos metacarpianos, tendo sido calculado ulteriormente, para cada um dos ossos, o ndice Cortical. Os resultados auferidos indicam que a perda de tecido sseo cortical ocorria a uma taxa similar aquela observada em indivduos modernos. No foi encontrada nenhuma evidncia relacionando a rarefaco da massa ssea com o aumento da propenso para as fracturas, o que contrasta com os dados obtidos em populaes contemporneas. Os resultados obtidos por Mays, conjuntamente com aqueles avezados em dois estudos previamente referidos [Mays, 1996; Mays et al., 1998], sugerem que os padres de perda de massa ssea nas mulheres permaneceram inalterados no ltimo milnio em Inglaterra. Dada a saliente mutabilidade nos estilos de vida que ocorreu durante este perodo, o autor alvitra que os factores relacionados com o modus vivendi das populaes possam no ter a preponderncia que lhes usualmente assacada no desenvolvimento da osteoporose. Drusini et al. [2000] examinaram 66 indivduos [33 homens e 33 mulheres] do perodo Lombardo [circa 730 d.C.], provindos das localidades de Sovizzo, Montecchio Magiore e Dueville, todas localizadas na provncia de Vicenza, Itlia. Os resultados impetrados apontam para uma perda gradual da massa ssea com o aumento da idade, apesar da manutenncia da estrutura arquitectural do tecido sseo. Este fenmeno bastante mais marcado nas mulheres que nos homens. Os autores, comparando os dados auferidos na populao esqueltica lombarda com os de Arnold et al., [1966 in Drusini et al., 2000], obtidos numa amostra de indivduos hodiernos com idades compreendidas entre os 20 e os 90 anos, verificaram que a amostra derivada arqueologicamente exibe uma reduo de massa ssea moderada e inferior perda observada na amostra moderna. O propsito geral do trabalho de Rewekant [2001] abarcou a observao e registo da intensidade dos processos involutivos no tecido sseo de indivduos esquelticos pertencentes a duas populaes medievais Polacas, de estatuto socioeconmico diferenciado. Os objectivos especficos incluam a anlise da natureza e celeridade do excio sseo relacionado com a idade atravs da radiogrametria do segundo metacarpo. Os dados foram obtidos partindo de uma amostra que inclua indivduos adultos provenientes de dois grupos: [1] 219 esqueletos [:150 e : 69] coligidos num espao funerrio em Cedynia no nordeste da Polnia e [2] 145 esqueletos [: 85 e : 60] recuperados num cemitrio

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___________________________________ A perda de osso relacionada com o envelhecimento na CEIMA rural na localidade de Saboszewo no centro da Polnia. O material escavado forma uma coleco valiosa de esqueletos humanos relativamente bem preservados datados dos scs. XII a XIV. A perda de massa ssea no segundo metacarpo foi analisada seguindo as categorias etrias: adultus [20-35 anos], maturus [35-50 anos] e senilis [50-x anos]. O autor observou que, nos homens, a massa ssea era significativamente superior nas categorias adultus e maturus, relativamente a senilis. Nas mulheres, as diferenas foram significativas entre o estdio adultus e as fases maturus e senilis. Simon Mays [2001] procurou estabelecer a relao entre a ocupao profissional, a idade e a BMD num grupo de homens provenientes de Christ Church, Spitalfields, Londres [scs. XVIII e XIX]. O antroplogo ingls notou uma aposio sub-periosteal de osso atravs da adio de pequenas quantidades de osso lamelar durante o perodo adulto, que ocasionou um pequeno incremento das larguras totais dos ossos. No assinalou diferenas significativas entre as distintas ocupaes profissionais relativamente densidade mineral ssea. No estudo conduzido por Poulsen et al. [2001] intentou-se a mensurao da densidade mineral ssea numa populao medieval [1000-1250 d.C.] Dinamarquesa, constituda por 49 indivduos, cujos remanescentes esquelticos foram coligidos num cemitrio da cidade de Nordby. Os resultados obtidos foram comparados com os aferidos em 298 Dinamarqueses contemporneos, com idades compreendidas entre os 19 e os 79 anos, almejando a referenciao da tendncia milenar da densidade mineral ssea em populaes geneticamente similares. Os autores verificaram que a densidade mineral ssea era significativamente menor nas mulheres medievais relativamente s suas referentes hodiernas. Entre os homens, esta relao tomou a feio inversa: os homens medievais manifestavam maiores valores de densidade mineral ssea que os correspondentes modernos. Assume-se neste estudo que os carbohidratos constituam a principal fonte de energia na Dinamarca medieval. Todavia, Poulsen et al. [2001] discutem a impossibilidade de proceder a estimativas irrepreensveis dos componentes dietticos indispensveis sade ssea, clcio e vitamina D inclusos. Em teoria, discrepncias dietticas entre homens e mulheres poderiam aclarar a notada diferena na perda de massa ssea entre os sexos. No existe, no entanto, qualquer informao arqueolgica ou histrica que sugira que homens e mulheres medievais consumiam dietas dissemelhantes. Neste estudo foi observado, nas mulheres, um declnio da BMD relacionado com a idade. Esta relao reverteu-se nas classes etrias mais elevadas. Desafortunadamente, foram includas poucas mulheres medievais com idade superior a 50 anos. Pode-se especular que este declnio foi

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__________________________________________________________ Pressentindo o silncio motivado por factores relacionados com a maternidade. O decremento adstrito idade e o relativo aumento da BMD nas classes etrias mais elevadas poder estar relacionado com factores concatenados com a fertilidade. Como no passado as mulheres mais frteis tinham maiores possibilidades de morrerem cedo, possivelmente esto sobre-representadas entre as mulheres mais novas da amostra. Esta varivel confunde sobremaneira os resultados obtidos neste estudo. A elevada taxa de mortalidade observada entre as mulheres mais jovens estava associada a uma baixa BMD. As razes que aliceram os elevados nveis de mortalidade incluem o incremento das demandas fisiolgicas associadas gravidez e ao aleitamento. Desse modo, somente as mulheres mais fortes sobreviviam at idades mais avanadas. De um ponto de vista estritamente epidemiolgico, o aumento na incidncia de osteoporose observado em mulheres hodiernas de idade avanada pode ser explicada pela sobrevivncia de uma sub-populao feminina que, no passado, teria desaparecido prematuramente devido influncia coarctante da seleco natural. A perda pronunciada de massa ssea em mulheres medievais pode ter sido caucionada por uma prematura cessao do perodo frtil feminino. No obstante, no foi observada nenhuma alterao na idade mdia da menopausa durante este sculo. Strouhal et al. [2003] estudaram as alteraes patolgicas do sumo-sacerdote Egpcio Iufaa, de dois dos seus parentes [Imakhetkherresnet e Nekawer] e de um indivduo no aparentado do sexo masculino, Padihor. Os quatro esqueletos, datados da 26. Dinastia [525 a.C.], foram exumados de um complexo sepulcral em Abusir. Iufaa, o nico proprietrio da tumba, morreu com uma idade compreendida entre os 25 e os 30 anos. Os autores submeteram o pulso direito do sacerdote a uma densitometria ssea, registando osteoporose severa. A 7. vrtebra torcica exibia uma fractura cuneiforme que provocou uma cifose pronunciada a este indivduo. Considerando a juventude de Iufaa, os autores consideram que a osteoporose secundria a uma obscura doena crnica. O derradeiro estudo que refiro [Agarwal et al., 2004.] documenta e interpreta a arquitectura trabecular vertebral numa populao medieval Britnica com o intuito de analisar as alteraes na qualidade ssea relacionadas com a idade e o sexo. Foram retiradas amostras de 54 vrtebras lombares intactas pertencentes a indivduos adultos [: 24 e : 30]. Os esqueletos foram escavados em Wharram Percy, no Yorkshire, Inglaterra. O padro de conectividade relacionado com a idade evidente nos indivduos do sexo masculino. Desse modo, os homens exibem uma perda significativa de conectividade por volta da meia-idade. Estranhamente, no foram encontradas diferenas estatisticamente significativas entre os sub-grupos etrios femininos em nenhum dos parmetros de

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___________________________________ A perda de osso relacionada com o envelhecimento na CEIMA conectividade. Os homens parecem seguir uma modificao gradual relacionada com a idade na microarquitectura trabecular; no entanto, em ambos os sexos parece no haver uma alterao significante na estrutura ssea ou na conectividade entre a meia-idade e a velhice. Nas mulheres no se verifica nenhuma mudana estatisticamente expressiva na conectividade. Como as mulheres coetneas exibem usualmente uma perda ssea psmenopusica e relacionada com a idade mais acentuada relativamente aos homens, a similitude observada neste estudo entre a arquitectura trabecular e os padres de mutao concatenados com a degenerescncia , no mnimo, surpreendente. Porm, o reduzido tamanho da amostra problematiza a interpretao dos resultados. De qualquer modo, releva-se a similaridade dos resultados obtidos com os correspondentes de outros poucos que tambm se focalizaram na anlise da qualidade ssea e, designadamente, na microarquitectura trabecular. Vogel et al. [1990], por exemplo, discerniram, em amostras histricas Europeias, uma perda de osso e conectividade trabecular menos pronunciada que a observada em humanos actuais. Noutro estudo, conduzido por Kneissel e colegas [1997] em material Nbio, reportou-se uma acentuada desestruturao trabecular e perda de conectividade nas classes etrias mais baixas. Contudo, os autores no discriminaram um padro semelhante e significativo nos sub-grupos etrios mais avanados, que incluam indivduos com idades compreendidas entre os 30 e os 60 anos de idade. Brickley e Howell [1999] estudaram o comprimento trabecular mdio numa amostra ps-medieval Britnica e notaram tambm que a deteriorao estrutural adstrita idade ocorria sobretudo nas mulheres mais novas. 4.5. Fracturas de fragilidade As fracturas consequentes ao enfraquecimento sseo secundrio a uma qualquer condio patolgica so creditadas como fracturas patolgicas. Uma das doenas que fomenta a susceptibilidade fractura a osteoporose [Mays, 1998]. Knut Strmse [2004] define a fractura osteoportica, tambm designada de fractura de fragilidade ou fractura de Tipo J, enquanto uma consequncia de uma deteriorao osteoportica, ou seja, como corolrio de uma densidade mineral ssea inferior a 2.5 s.d. relativamente ao valor estandardizado [T-Score], obtido numa populao jovem e normal do sexo feminino. O limiar de fractura foi definido empiricamente, por Riggs e Melton III [1995], como o patamar de densidade mineral ssea [BMD] numa dada regio da topografia esqueltica abaixo do qual as fracturas no traumticas comeam a ocorrer. Estes autores verificaram que o percentil 90 da distribuio de fracturas vertebrais e da anca em ambos
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__________________________________________________________ Pressentindo o silncio os sexos, na coluna lombar e no fmur proximal, se situava em redor de 1.0 g/cm2, conforme os resultados obtidos por absorciometria dual de fotes. Curiosamente, este patamar representa aproximadamente o limite inferior da distribuio normal dos valores da BMD, isto , 2 s.d. aqum da mdia normalizada em mulheres e homens jovens, sugerindo que qualquer decremento da BMD abaixo do normal pode estar associado com o aumento do risco fracturrio. A perda de massa ssea, ou perda de mineral por unidade de volume, em concomitncia com a deteriorao da microarquitectura trabecular, altera dramaticamente as propriedades mecnicas do osso. Estas modificaes fragilizam o osso e tornam-no mais vulnervel fractura [Cerroni et al., 2000; Strmse, 2004]. A integridade esqueltica pode ser comprometida pela imploso das ligaes entre as trabculas o que resulta numa falha estrutural do tecido sseo (Cerroni et al., 2000) e, desse modo, o padro de perda ssea parece ser to importante como a quantidade de osso perdido na amplificao do risco de fractura. Conquanto outros factores, para alm da baixa densidade mineral ssea, concorram para o risco fracturrio especialmente o incremento da propenso para as quedas entre os indivduos constituintes da poro mais vetusta da sociedade, as alteraes qualitativas da microestrutura ssea e a variabilidade da geometria ssea raramente ocorrem fracturas na ausncia de baixa densidade ssea, excepto quando o trauma ingente e desmesurado. Conclui-se que uma BMD diminuta condio sine qua non para a ocorrncia de osteoporose, das fracturas acessrias e constitui uma base slida para a definio desta desordem metablica ssea [Ralston, 2003; Riggs e Melton III, 1995]. A elevada frequncia de fracturas osteoporticas entre os mais idosos posta-se como um problema de sade omnipresente, confrontando o segmento geritrico das sociedades coetneas [Mensforth e Latimer, 1989; Schtte, 1995]. A osteoporose e as fracturas que lhe esto associadas constituem uma causa proeminente de mortalidade, morbilidade e expensas mdicas em todo o mundo [Schtte, 1995; Wark, 1996]. Estima-se que ocorrem 1.300.000 fracturas osteoporticas por ano, nos Estados Unidos da Amrica [Wark, 1996], das quais cerca de 225.000 so fracturas da anca [Riggs e Melton III, 1986]. Os custos financeiros associados a estas leses cresceram de 3.8 [Melton et al., 1986] para 10 bilies de dlares, anualmente [Schtte, 1995;Wark, 1996]. Aditivamente, estas fracturas constituem um elevado risco de morte entre os mais velhos [Wark, 1996].

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___________________________________ A perda de osso relacionada com o envelhecimento na CEIMA As fracturas de fragilidade, ou de Tipo J, so infrequentes em subadultos, adultos jovens e de meia-idade. Depois dos 60 anos de idade verifica-se um aumento exponencial na frequncia de fracturas desta natureza. Abaixo da idade de 50 anos as fracturas de fragilidade ocorrem sobretudo entre os homens, mas alm desta idade o nmero de mulheres afectadas sobe marcadamente [Schtte, 1995]. Na dcada de 70-79 anos a incidncia de fracturas quatro vezes superior nas mulheres que nos homens [Buhr e Cooke, 1959; Geusens et al., 2002]. Os trs gneros de fracturas osteoporticas de Tipo J comummente examinados nos estudos epidemiolgicos contemporneos so as fracturas de Colles na extremidade distal do rdio, as fracturas de compresso dos corpos vertebrais e as fracturas cervicais e intertrocanterianas do fmur proximal [Dequeker, 1970; Mensforth e Latimer, 1989; Nolla e Rozadilla, 2004]. Embora a osteoporose seja uma condio patolgica generalizada do sistema esqueltico, o reconhecimento das fracturas vertebrais, do pulso e da anca como as sequelas clnicas mais severas da doena consensual [Krane e Hollick, 1991; Wark, 1996]. Estes locais da topografia esqueltica, mais susceptveis a episdios de fractura decorrentes da perda de massa ssea [Dias, 1998; Krane e Hollick, 1991], so formados, mormente, por osso trabecular. As demandas mecnicas que actuam sobre o osso enquanto estrutura reflectem-se na sua forma [Larsen, 1997]. A morfologia dos ossos longos do esqueleto apendicular reflecte a funo de resistncia s foras axiais e de transmisso de foras durante o movimento. A fisionomia tubular dos ossos corticais providencia uma enorme resistncia a foras de toro e flexo. O osso cortical detm 10% da fora do ao, o osso canceloso tem somente 10% da fora do osso cortical. A perda de resistncia mecnica devida ao excio da massa ssea na zona da difise de um osso longo pode ser parcialmente compensada pela alterao do dimetro sseo. Este mecanismo no vlido no que concerne ao osso esponjoso nas regies metafiseais, onde, consequentemente, aumenta o risco de fractura [Strmse, 2004]. Salienta-se, assim, a proclividade destas zonas esquelticas para a perda deste compartimento sseo, metabolicamente mais activo que o osso cortical e, por conseguinte, mais vulnervel s flutuaes na remodelao ssea [Jou et al., 2003; Riggs e Melton III, 1986; Stini, 1995]. As fracturas vertebrais, reconhecidas pelo menos desde a Antiguidade Clssica por Hipcrates, s depois da dcada de quarenta do sculo transcorrido que passaram a ser encaradas como um dos atributos manifestos da osteoporose, aps Albright et al. [1941] comprovarem que estas fracturas ocorriam de forma ordinria, naturalmente ou aps trauma parco, em mulheres ps-menopusicas. Estudos epidemiolgicos recentes

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__________________________________________________________ Pressentindo o silncio confirmaram que a baixa densidade mineral ssea a discriminante capital nas fracturas vertebrais [Schtte, 1995], com o risco de nova fractura a duplicar a cada decrscimo de 1 s.d. da massa ssea vertebral [Cooper et al., 1992]. O conhecimento da epidemiologia das fracturas de fragilidade vertebrais permanece escasso, j que no existe uma definio genrica e operacional de fractura vertebral e porque muitas vezes as deformaes ou fracturas da espinha so assintomticas [Cooper e Melton III, 1992]. Como as deformidades vertebrais no so, muitas vezes, diagnosticadas at se tornarem clinicamente significativas, a extenso desta variante da epidemia silenciosa parcamente conhecida [Schtte, 1995]. Em termos clnicos, quando as fracturas so assintomticas designam-se por deformaes vertebrais, reservando-se o termo fractura para as deformaes sintomticas [Dias, 1998]. Devido natureza deste estudo os dois termos sero utilizados indiscriminadamente para designar as leses vertebrais secundrias perda de massa ssea. A incidncia de fracturas ou deformaes vertebrais aumenta progressivamente a partir dos 50 anos, na mulher, e dos 60 anos no homem [Riggs e Melton III, 1986]. A prevalncia de deformidades vertebrais entre as mulheres caucasianas ps-menopusicas geralmente estimada em 20-25%, mas apenas 10% sofre das severas deformaes vertebrais indutoras dos sintomas crnicos como dor de costas, cifose e perda de peso. Este tipo de fracturas raramente mbil para uma inoportuna hospitalizao; mas, no obstante, exerce a sua influncia adversa nas actividades dirias de uma forma quase to inclemente como a que legada pelas fracturas da anca [Melton III, 2003]. Embora seja reconhecido que as fracturas da anca esto associadas ao incremento da mortalidade, o efeito das outras fracturas de fragilidade no talhe da mortalidade tem sido abordado de forma menos consistente. Contudo, estudos recentes sugerem que nos indivduos que padeceram de fracturas vertebrais a sobrevivncia coarctada. O excesso de mortalidade aps uma fractura vertebral aumenta entre 16 e 60% em mulheres pr- e psmenopusicas [Jalava et al., 2003]. De qualquer forma, exceptuando as mortes pulmonares em mulheres com severas deformidades vertebrais e cifose, no foram identificadas ainda causas de morte especficas directamente associadas a estas fracturas, o que sugere uma associao indirecta com condies co-mrbidas que tambm provocam osteoporose [Melton III, 2003]. Existem trs tipos de deformaes vertebrais que redundam da osteoporose e que so qualificadas etimologicamente por vrtebras em bolacha, vrtebras em cunha e vrtebras bicncavas [Dias, 1998; figura 11]. As vrtebras em bolacha, ou por esmagamento, referem-se quelas fracturas que comprimem simtrica e uniformemente todo o corpo vertebral. Nas

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___________________________________ A perda de osso relacionada com o envelhecimento na CEIMA fracturas que fomentam as vrtebras cuneiformes, a altura posterior do centrum relativamente resguardada, mas verifica-se o colapso do seu aspecto anterior [Cerroni et al., 2000]. As fracturas cuneiformes e as fracturas por esmagamento so reconhecidas como fracturas de compresso e sobrevm principalmente nas vrtebras torcicas e lombares, sobretudo na seco raquidiana compreendida entre a oitava vrtebra torcica e a terceira vrtebra lombar [Stini, 1995]. O efeito cumulativo das fracturas de compresso traduz-se, ordinariamente, numa flexo dorsal acentuada que denominada no jargo clnico por corcunda de viva [Aufderheide e Rodrguez-Martn, 1998; Cerroni et al., 2000; figura 11]. O decremento da dimenso da coluna associada a esta condio acarreta a reduo do volume pulmonar e abdominal [Stini, 1995], o que pode infundir sequelas crticas a nvel respiratrio e/ou digestivo. As vrtebras bicncavas sucedem sobretudo na coluna lombar e caracterizam-se pela compresso central do corpo da vrtebra, com preservao das alturas posterior e anterior. Neste tipo de fractura, os corpos vertebrais tornam-se progressivamente bicncavos devido ao enfraquecimento das lminas subcondrais e expanso dos discos intervertebrais [Dias, 1998; Krane e Holick, 1991]. As fracturas na coluna acessrias doena osteoportica podem ocorrer aps um movimento brusco de flexo ou no seguimento de um salto ou de um qualquer movimento trivial [Krane e Holick, 1991].

Figura 11: Classificao das deformaes/fracturas vertebrais em funo da reduo da altura do

corpo vertebral [esquerda]; a famigerada corcunda de viva numa tela de Vittore Carpaccio [direita, Dequeker, 1994: 321].

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__________________________________________________________ Pressentindo o silncio

As fracturas da anca [fracturas intra-capsulares do fmur proximal] so provavelmente as consequncias mais graves ocasionadas pela osteoporose, devido ao excesso de mortalidade e deteriorao da qualidade de vida que provocam [Brickley, 2002; Heaney, 1996]. Os dados so desconformes mas estima-se que 12 a 40 % dos pacientes peream at seis meses depois de uma fractura na anca [Brickley, 2002; Commings et al., 1985]. Spector [1991] calculou que metade dos indivduos que suportaram uma fractura na anca no recuperaro totalmente e no podero caminhar sem ajuda. De facto, um outro ensaio clnico de demonstrou que um ano aps a ocorrncia de uma fractura da anca, apenas 40 a 79 por cento dos pacientes recuperaram a totalidade da sua funo ambulatria e menos de metade retornou ao estado pr-fracturrio relativamente s triviais actividades dirias [Melton III, 2003]. A mortalidade devida a este tipo de fractura seria indubitavelmente maior no passado. Logo, provvel que muitos indivduos morressem antes que o processo de regenerao principiasse. Embora no seja possvel quantificar a ocorrncia de fracturas nos scs. XVIII e XIX, existem evidncias considerveis de que as fracturas do colo femural eram relativamente frequentes [Brickley, 2002]. Smith [1847: 106 in Brickley, 2002; minha traduo] descreveu detalhadamente os problemas associados com a fractura da anca:

Por vezes o paciente perece depois de alguns dias, devido aos efeitos do choque sobre um sistema j enfraquecido pela idade; a bronquite advm frequentemente e termina fatalmente antes de passarem 10 dias. No passado, como hoje, este tipo de fractura podia acarretar consequncias devastadoras para o indivduo. A perda de sangue decorrente de uma fractura do colo do fmur enorme.

Estima-se que em 1990 ocorreram cerca de 1.66 milhes de fracturas da anca em todo o mundo. De acordo com projeces epidemiolgicas, a soma trans-mundial de ocorrncias deste tipo de fractura dever aumentar para 6.26 milhes em 2050 [Cooper et al., 1992]. O aumento da involuo mineral ssea adstrita ao envelhecimento verificado nas ltimas dcadas tem sido apontado como a principal razo do agravamento das fracturas trocanterianas [Stini, 1995]. As caractersticas das quedas entre os mais idosos podem, tambm, ter-se modificado nos ltimos 50 anos, o que resultou no incremento deste tipo de fracturas, devido dependncia destas fracturas de fragilidade relativamente ao ngulo do impacto do grande trocnter no momento de contacto com o solo [Brickley, 2002].

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___________________________________ A perda de osso relacionada com o envelhecimento na CEIMA Diversos estudos mostram que as fracturas da anca em indivduos com idade superior a 70 anos so devidas maioritariamente a quedas ou a movimentos que, ordinariamente, seriam triviais ou inconsequentes [Johnell et al., 1984; Jaffe, 1972]. Num ensaio prospectivo realizado por Meyer et al. [1969 in Dias, 1998] constatou-se que o risco relativo de fractura da anca aumentava [2.16 vezes nos homens e 1.58 vezes nas mulheres] por cada 10 cm de incremento na estatura. Com a idade de 80 anos, uma mulher em cada cinco vai sofrer de uma fractura deste gnero, com 90 anos o risco sobe ainda de forma mais marcada [Kannus et al., 1996; Melton III, 2003]. A incidncia de fracturas da anca parece ser menor em populaes rurais relativamente a congneres urbanas. A inferior qualidade ssea dos ncolas urbanos tem sido explicada como uma concomitante de uma srie de factores, como estilo de vida sedentrio, nutrio desadequada [clcio e vitamina D], maior consumo de tabaco, drogas e lcool e menor peso corporal. A propenso para as quedas [maior entre os segmentos urbanos] pode ser, tambm, um factor importante na explicao dos padres dspares de fractura da anca em populaes rurais e urbanas [Kannus et al., 1996]. A incidncia de fracturas da anca matiza-se notavelmente entre as diferentes populaes. Todavia, o seu acrscimo com a idade exponencial em todas as populaes que vm sendo monitorizadas ao longo dos anos. As incidncias mais altas tm sido relatadas em pases do Norte da Europa, especialmente da Escandinvia, e Amrica do Norte, designadamente nos Estados Unidos da Amrica e no Canad. As fracturas de Colles, comuns no registo arqueolgico, ocorrem no termo distal do rdio, tendo sido pormenorizadas de forma preambular por Abraham Colles no sc. XIX [Mann e Murphy, 1990]. Resultam inmeras vezes de uma queda para diante, qual o indivduo se ope estirando os braos para a frente, num esforo de minimizao do embate com o solo [Ortner e Putschar, 1981; Ortner, 2003]. Embora ocorram em mulheres antes e aps a menopausa isto , podem no estar relacionadas com a osteoporose sobrevm sobretudo quando a massa ssea se encontra reduzida, particularmente no segmento feminino da populao, o que sugere a importncia do pico de massa ssea na determinao da susceptibilidade para estas fracturas [Brickley, 2002, Dias, 1998].

92

__________________________________________________________ Pressentindo o silncio

Figura 12: Nestes esquemas observa-se o mecanismo de produo habitual das fracturas de
Colles [esquerda] e das fracturas de Smith, tambm chamadas fracturas de Colles invertidas [direita]. [adaptado de Nolla e Rozadilla, 2004: 117] Este tipo de trauma sucede predominantemente no sexo feminino e a sua incidncia aumenta rapidamente aps a menopausa, parecendo ser mxima entre os 60 e os 70 anos de idade [Dias, 1998; Riggs e Melton III, 1986]. Estas fracturas, que so especialmente prolixas nos meses de Inverno, tm por vezes complicaes desagradveis e, em algumas ocasies, incapacitantes, como a deformao do punho, luxao radio-cubital ou algodistrofia da mo [Dias, 1998; Melton III, 2003]. Outras complicaes comuns so dores persistentes, neuropatias e artrose ps-traumtica [Riggs e Melton III, 1995]. No entanto, a mortalidade e morbilidade associadas a estas fracturas so menos veementes que as relacionadas com as fracturas da anca [Brickley, 2002; Dias, 1998; Melton III, 2003]. Apesar de tudo, a ltima da trade clssica de fracturas associadas com a osteoporose responsvel, s nos Estados Unidos da Amrica, por 50.000 admisses em hospitais, 400.000 consultas mdicas e 6 milhes de dias de actividade restrita em indivduos com mais de 45 anos [Riggs e Melton III, 1995].

Figura 13: Fractura de Colles, num fragmento de rdio feminino recuperado do Convento de N.
Sr. de Aracoelli [scs. XVI-XIX], em Alccer do Sal. [Curate, 2001: 79]

93

___________________________________ A perda de osso relacionada com o envelhecimento na CEIMA Relativamente etiologia, existem numerosos factores extrnsecos e intrnsecos que promovem o risco de fractura entre os mais idosos. Os primeiros representam um grupo de circunstncias ambientais no biolgicas, tais como incidentes de trabalho, acidentes de viao, localizao geogrfica, sazonalidade, entre outros. Todavia, os factores endgenos ocupam um papel central no incremento do risco de injrias traumticas entre os mais velhos [Melton et al., 1986]. O que se afere que o nvel de reduo de massa ssea suficiente para redundar numa fractura depois de um trauma mnimo varivel [Krane e Holick, 1991]; isto , uma densidade ssea reduzida encerra um efeito causativo crtico, mas no necessariamente suficiente, para que sobrevenha uma fractura. densidade ssea imputa-se 70 a 85% da varincia da resistncia do tecido sseo, logo, os valores de BMD providenciam uma indicao da resistividade dos ossos, mas no um completo vislumbre da sua integridade. O que est em causa, ento, o facto da susceptibilidade s fracturas secundrias osteoporose ser estimulada, no s pela perda de massa ssea, mas tambm pela qualidade do tecido esqueltico [Cerroni et al., 2000; Nolla e Rozadilla, 2004]. Desse modo, observou-se que a reduo da conectividade trabecular enfraquece a estrutura ssea [Heaney, 1996] o que fomenta o risco fracturrio. A integridade esqueltica pode ser comprometida pela imploso das ligaes entre as trabculas o que redunda numa falha estrutural do tecido sseo [Cerroni et al., 2000] e, desse modo, o padro de perda ssea parece ser to importante como a quantidade de osso perdido na amplificao do risco de fractura. Quase todas as fracturas, mesmo as denominadas por low trauma, ocorrem como resultado de algum tipo de agravo lesivo a aplicao de uma fora sobre o osso que ele no capaz de suster [Heaney, 1995]. O decrscimo da densidade ssea e a amplificao do pendor para as quedas esto associados, de forma independente, com o incremento do risco fracturrio [Geusens et al. 2002; Lees et al., 1993]. Usualmente, as fracturas resultam de uma queda ou de uma m mecnica corporal [Wark, 1996]. Normalmente, os reflexos de postura operam para que os braos se posicionem de um modo que alquebrem o impacto da queda ou para que o corpo rode e caia sobre as ndegas. Estes reflexos so quase sempre efectivos em jovens, mas falham de forma correntia em indivduos mais velhos [Heaney, 1995]. Nos indivduos mais idosos com osteoporose destacam-se as consequncias degenerativas do envelhecimento biolgico: capacidades visuais deficitrias, incapacidade auditiva, coordenao motora defeituosa, atrofia e fraqueza muscular e a privao de outras aptides neurolgicas e intelectuais so factores que concorrem para a maior

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__________________________________________________________ Pressentindo o silncio susceptibilidade s quedas, que constituem o primum movens da maior parte das fracturas osteoporticas [Dias, 1998; Krane e Holick, 1991; Mensforth e Latimer, 1989; Wark, 1996]. Sheldon [1948] argumenta que as quedas so mais comuns entre as mulheres mais idosas que entre os homens. No segmento geritrico da populao, as quedas resultam algumas vezes [entre 1 e 5% dos casos] em fractura. Os resultados de um estudo prospectivo conduzido por Geusens et al. [2002] numa coorte de mulheres belgas em idade ps-menopusica [n=2649; mdia etria=61 anos] revelam que as quedas so um factor maior de risco fracturrio em mulheres ps-menopusicas, independentemente da ou em adio senescncia e densidade ssea. As quedas contribuem de forma significativa para a ocorrncia geral de fracturas em mulheres ps-menopusicas. 4.5.1. Fracturas de fragilidade em paleopatologia Embora as fracturas sejam ubquas em paleopatologia, a maioria remete para um evento traumtico e no para a fragilidade inerente ao prprio osso. A literatura paleopatolgica escassa relativamente a fracturas cujo vector principal seja a perda de massa ssea associada ao envelhecimento [Dequeker et al., 1997]. A conjura de um qualquer guia [por pequeno que seja] de casos paleopatolgicos de fracturas osteoporticas, no actual estado da arte, no a podemos tomar como um mero um exerccio de acumulao de dados, mas sim como um inacabado processo de sntese que estabelea coordenadas de convergncia entre os nossos prprios dados e a porfia terica que declara, sem pejo, a baixa prevalncia destes casos em paleopatologia. Donald Ortner [2003] descreve dois casos de fracturas vertebrais provenientes de contextos arqueolgicos. O primeiro exemplo apresenta uma tpica fractura de compresso da segunda vrtebra lombar, ocorrida num homem adulto, cujos restos esquelticos foram exumados no stio arqueolgico de Hawikuh, no Novo Mxico [E.U.A]. O outro caso, representado pela fractura da primeira vrtebra lombar, provm de Winchester [perodo Saxo], em Inglaterra, e sobreveio num indivduo masculino. descrito como uma fractura de compresso mas poder ser a sequela de uma escoliose de toro estrutural. Um esqueleto do sexo feminino, com idade compreendida entre os 35 e os 40 anos, recuperado de uma capela crist do sc. VI d.C., em Nessana no Deserto do Negev, Israel, exibia duas vrtebras colapsadas. Para alm disso, trs costelas evidenciavam fracturas bem

95

___________________________________ A perda de osso relacionada com o envelhecimento na CEIMA remodeladas e o sacro exibia uma angulao anterior anormal e bastante marcada [Foldes et al., 1995]. So conhecidos somente dois casos de fractura do fmur proximal em ossos coligidos em stios arqueolgicos, designadamente um descrito por Roberts e Manchester [1997] numa mulher escavada no cemitrio romano de Gambier Parry Lodge [Cloucestershire, Inglaterra] e, outro, observado num esqueleto feminino egpcio da 12 Dinastia recuperado em Lisht [Dequeker et al., 1997]. Neste caso, Dequeker e colegas [1997] descrevem uma fractura do colo femoral esquerdo, num esqueleto relativamente completo de uma mulher adulta com idade superior a 50 anos , cujos remanescentes sseos integram actualmente a coleco osteolgica do National Museum of Natural History [Washington D.C., E.U.A.]. A fractura caracterizada pela extensiva remodelao ssea, indiciadora de um perodo longo de sobrevivncia aps a fractura. Reis et al. [2003] analisaram um esqueleto masculino com uma idade morte compreendida entre os 40 e os 45 anos, procedente da necrpole medieval de Serpa [scs. XIII-XVI]. O indivduo ostentava um callus sseo na extremidade distal do rdio direito, possivelmente uma fractura de Colles, tendo sido reconhecida, tambm, uma fractura de compresso na 2 vrtebra lombar. O indivduo suportou, ainda, um trauma no trax que afligiu as costelas esquerdas. As autoras alvitram que a fractura de Colles e os danos nas costelas so, provavelmente, o corolrio de uma queda. Aventam ainda que a osteoporose poder ter sido o factor causativo da vrtebra colapsada. Dois indivduos, idosos e do sexo feminino, exumados do antigo adro da igreja medieval de S. Joo de Almedina [scs. XII-XV], de uma srie estudada por Eugnia Cunha [1994] no mbito da sua tese de doutoramento, exibiam compresses vertebrais. A primeira mulher, que ter morrido com cerca de 70 anos, apresentava uma compresso vertebral de aspecto estereotpico nas condies osteoporticas: compresso em bolacha, com esmagamento em ambas as superfcies do corpo da vrtebra. No outro indivduo, tambm uma mulher de idade avanada, a autora discerniu uma depresso vertebral cncava assimtrica na primeira vrtebra lombar, que, em concomitncia com o aspecto radiolgico difuso da rquis, valida o diagnstico de osteoporose. Os apontamentos de fracturas osteoporticas no so comuns em estudos de paleopatologia, embora as fracturas do rdio distal e as deformaes vertebrais no sejam, de todo, risveis [Brickley, 2002]. Esta baixa prevalncia de fracturas de fragilidade [i.e., de Tipo J] em amostras arqueolgicas muitas vezes explicada como resultado de uma mortalidade selectiva, da baixa esperana mdia de vida nascena ou da inadequao das

96

__________________________________________________________ Pressentindo o silncio estimativas de idade morte. Por exemplo, a baixa prevalncia deste tipo de fracturas em algumas populaes pretritas pode traduzir a raridade das fracturas no passado comparativamente ao que se observa hodiernamente; mas pode ser tambm o reflexo da heterogeneidade biolgica nos grupos etrios mais avanados ou denotar que os indivduos mais idosos das amostras esquelticas constituem uma sub-amostra resistente aco eversiva da seleco natural e que, desse modo, representam um repositrio gentico superiormente adaptativo que lhes permitiu sobreviver at idades mais adiantadas. Estas consideraes revestem-se de capital importncia quando se confrontam indivduos idosos do passado e do presente e considerando que o segmento geritrico actual beneficiou dos progressos da medicina contempornea no completamente incensurvel cotej-lo com o seu paralelo histrico ou pr-histrico [Agarwal et al., 2004]. Tambm foi alvitrado, pelo antroplogo Simon Mays [1996, 2000], que as fracturas de Tipo J eram infrequentes no passado devido ao facto controverso, diga-se de que apenas um nmero residual de indivduos atingiria uma idade suficientemente avanada para que o risco fracturrio fosse muito elevado. Obstativamente, deve-se notar que a baixa esperana mdia de vida no passado est intimamente relacionada com uma taxa de mortalidade infantil excepcionalmente copiosa e que os indivduos que franqueavam a etapa crtica da infncia tinham boas possibilidades de viver at uma idade em que as hiptese de sofrer uma fractura de fragilidade eram elevadas [Brickley, 1997]. No caso das mulheres, a esperana mdia de vida est relacionada no s com a mortalidade infantil mas tambm com os riscos agremiados gravidez e ao parto. Para alm disso, no se supe nenhum fundamento para admitir que a longevidade humana mudou atravs dos tempos, havendo evidncias factuais que algumas pessoas viviam, de facto, at idades mais avanadas [Jackes, 2000]. Pfeiffer [2000] sugeriu que a vacuidade de fracturas do Tipo J no passado pode estar relacionada com a dificuldade de reconhecimento e quantificao das fracturas de fragilidade no registo arqueolgico, particularmente a agnio dos diferentes graus das fracturas vertebrais de compresso.

97

___________________________________ A perda de osso relacionada com o envelhecimento na CEIMA

98

__________________________________________________________ Pressentindo o silncio

5. A densidade mineral ssea na CEIMA

99

___________________________________ A perda de osso relacionada com o envelhecimento na CEIMA

100

__________________________________________________________ Pressentindo o silncio 5. A densidade mineral ssea na CEIMA 5.1. Resultados 1 O cuidado de dissociar os factos da sua interpretao uma constante no trabalho dos antroplogos [Dias, 1996]. Desse modo, pareceu-me mais sensato apresentar primeiro os resultados sem o enviesamento da teoria. As alteraes fundamentais do osso compacto cortical no decurso do envelhecimento manifestam-se pelas variaes da espessura diafisria. A mensurao radiogramtrica permitiu quantificar essas variaes e julgar a sua interdependncia com o sexo, a idade, a ocupao profissional e o estado civil. Os resultados da mensurao da espessura cortical dos elementos sseos considerados neste trabalho [fmures esquerdos], traduzidos nas medidas LCM e LTD e no ndice Cortical [FEMCI], sero revelados seguidamente [figuras 14 e 15].

Figura 14: Radiografia do fmur esquerdo do indivduo n.39, sexo feminino, 65 anos
[LTD=23,80; LCM=13,85; FEMCI=41,81].

Toda a anlise estatstica foi realizada atravs do SPSS [verso 13.0, 2004]. 101

___________________________________ A perda de osso relacionada com o envelhecimento na CEIMA

Figura 15: Radiografia do fmur esquerdo do indivduo n.44, sexo masculiino, 46 anos
[LTD=26,66; LCM=14,10; FEMCI=47,11]. 5.1.1. Resultados de acordo com o sexo A Largura do Canal Medular do Fmur , em mdia, ligeiramente superior na subamostra masculina [ =11,27; s.d.=2,49], relativamente congnere feminina [ =11,22; s.d.=2,00]. Tambm os valores da Largura Total da Difise Femoral nos indivduos masculinos [ =26,81; s.d.=2,44] superam, em mdia, os valores obtidos na amostra feminina [ =24,81; s.d.=2,34]. Ao longo das linhas sexuais, o FEMCI varia de forma similar ao que se observou relativamente LCM e LCD. Desse modo, os valores mdios do FEMCI na fraco feminina da amostra foram de 54,68 [s.d.=7,05], e de 57,99 [s.d.=8,18] na parcela masculina [figura 16]. As diferenas entre os sexos na LTD e ndice Cortical so estatisticamente significativas [p<0,05]. Os resultados da estatstica descritiva encontram-se compendiados na tabela 10.

102

__________________________________________________________ Pressentindo o silncio

Tabela 10: Resultados de LCM, LTD e FEMCI nas sub-amostras feminina e masculina.
Parmetros
LCM LTD FEMCI

Amostra Feminina

Amostra Masculina
N 49 49 49

11,22 24,81 54,68

s.d. 2,00 2,34 7,05

11,27 26,81 57,99

s.d. 2,49 2,44 8,18

N 49 49 49

ANOVA: LCM, F=0,01; p=0,913 LTD, F=17,14; p=0,000 FEMCI, F=4,58; p=0,035

60,00

58,00

57,99

femci

56,00

54,69

54,00

Sexo

Figura 16: Valor mdio do FEMCI em funo do sexo.

5.1.2. Resultados em funo da idade 1 O pendor da variao relativamente idade dos parmetros LCM, LTD e FEMCI na totalidade da amostra dissemelhante. Se, por um lado, LCM e LTD variam positivamente com o aumento da idade, por outro, o FEMCI decresce com o incremento da idade. O incremento estatisticamente significativo no caso da variao de LCM [p<0,05] e LTD [p<0,05]. No segmento masculino da amostra as tendncias de variao de LCM e LTD emulam as encontradas na amostragem global, mas no exibem significncia estatstica. A variao de FEMCI com a idade na sub-amostra masculina insignifcannte
1

Mais correctamente em funo da idade morte. De aqui em diante a referncia idade dos indivduos da Coleco alude, obviamente, sua idade morte. 103

___________________________________ A perda de osso relacionada com o envelhecimento na CEIMA [figura 17]. Na sub-amostra feminina a variao com o incremento da idade, positiva, de LCM [p<0,01] e LTD [p<0,05], e negativa, do FEMCI [p<0,05; Figura 18], estatisticamente significante [figura 18].
80

70

60

50

40

FEMCI

30 20 30 40 50 60 70 80 90

AGE

Figura 17: Variao do FEMCI com a idade no universo amostral masculino.

80

70

60

50

40

FEMCI

30 20 30 40 50 60 70 80 90

AGE

Figura 18: Variao do FEMCI com a idade na sub-amostra feminina.

Os valores mdios de LCM, LTD e FEMCI para as sete classes etrias previstas neste estudo [20-29 anos, 30-39 anos, 40-49 anos, 50-59 anos, 60-69 anos, 70-79 anos e mais de 80 anos] e para cada um dos sexos so apresentados nas tabelas 12, 13 e 14. Os valores mdios de LCM e LTD incrementam nas classes etrias mais avanadas, sendo

104

__________________________________________________________ Pressentindo o silncio geralmente superiores na sub-amostra masculina relativamente feminina. Os valores medianos do FEMCI decrescem geralmente ao longo das categorias etrias nas mulheres, enquanto que no sexo masculino sofre grandes oscilaes.

Tabela 11: Valores mdios da LCM de acordo com o sexo e classe etria.
Classes Etrias
20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80+

Amostra Feminina

Amostra Masculina
N 7 8 9 8 5 7 5

10,10 10,68 10,65 10,57 12,17 11,94 13,82

s.d. 1,02 1,91 1,17 1,97 1,14 2,12 2,75

11,05 11,74 10,72 11,80 10,32 12,40 12,70

s.d. 1,90 3,59 3,02 2,82 1,69 1,15 ---

N 7 8 9 8 10 6 1

Tabela 12: Valores mdios da LTD de acordo com o sexo e classe etria.
Classes Etrias
20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80+

Amostra Feminina

Amostra Masculina
N 7 8 9 8 5 7 5

23,21 23,58 24,49 25,93 24,72 26,32 25,76

s.d. 2,98 1,78 2,96 1,15 1,25 2,22 1,59

25,94 27,21 26,89 27,06 26,11 27,83 27,83

s.d. 2,62 2,28 2,53 2,02 3,27 1,54 ---

N 7 8 9 8 10 6 1

Tabela 13: Valores mdios do FEMCI de acordo com o sexo e classe etria.
Classes Etrias
20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80+

Amostra Feminina

Amostra Masculina
N 7 8 9 8 5 7 5

56,16 54,86 55,93 59,62 50,62 54,75 46,66

s.d. 4,46 6,71 6,91 6,93 5,94 6,57 7,51

57,42 56,93 60,40 56,47 60,14 55,48 51,36

s.d. 6,00 12,11 9,17 9,39 7,20 2,69 ---

N 7 8 9 8 10 6 1

105

___________________________________ A perda de osso relacionada com o envelhecimento na CEIMA A relao do ndice Cortical do Fmur com o processo de envelhecimento um dos factores cruciais de anlise neste trabalho. Interessa-me, sobretudo, depreender se existem diferenas significativas do FEMCI entre mulheres pr- e ps-menopusicas, j que a reduo dos estrognios aquando da menopausa apontada como o principal factor de promoo da perda patolgica de massa ssea: osteopenia ou osteoporose. Nas populaes ocidentais a menopausa sobrevm, em mdia, perto dos 50 anos de idade [Wood, 1994]. Noutras populaes, e noutros perodos histricos, a ocorrncia da menopausa ronda tambm os 50 anos [entre outros, Cunha, 1984; Goodman et al., 1978, Post, 1971]. Desse modo, na sub-amostra feminina da CEIMA aqui avaliada foi presumida uma idade mdia de ocorrncia da menopausa aos 50 anos. A sub-amostra feminina, parcelada por sua vez em indivduos com idade inferior a 50 anos e indivduos com idade igual ou superior a 50 anos, foi ento submetida anlise do FEMCI relativamente idade conjecturada de sucedimento da menopausa. A parcela amostral com idade igual ou superior a 50 anos exibiu valores mdios de FEMCI [ =53,76; s.d.=7,95] aqum das cifras obtidas em indivduos com idade inferior a 50 anos [ =55,64; s.d.=5,99]. Todavia, estes valores no so estatisticamente significativos [T-test: F=1,100; p=0,350]. Cotejando os resultados obtidos com indivduos de idade igual ou superior a 60 anos [ =51,15; s.d.=7,15] com mulheres de idade inferior a 50 anos [ =55,64; s.d.=5,99] j se apura uma dissemelhana entre grupos estatisticamente significativa [T-test: F: 0,281; p<0,05]. A descrio dos dados sumariada na tabela 14.

Tabela 14: Valores do FEMCI em mulheres pr- e ps-menopusicas [=>50 anos e =>60
anos].
Classes Etrias
<50 =>50 =>60

FEMCI

55,64 53,76 51,15

s.d.
5,99 7,95 7,15

N
24 25 17

5.1.3. Resultados relativos ocupao profissional A actividade profissional pode influenciar, em teoria, o ndice Cortical do Fmur [Mays, 2001]. A diviso sexual do trabalho , como j foi referido anteriormente, considervel na amostra utilizada neste estudo. Desse modo, na sub-amostra feminina a
106

__________________________________________________________ Pressentindo o silncio comparao restringiu-se s classes profissionais 4 [domsticas; =54,93; s.d.=7,15] e 5 [criados, fiadeiras, alfaites; =51,94; s.d.=5,77]. As diferenas no so estatisticamente significativas [Anova: F=0,650; p=0,420]. Na amostragem masculina foi possvel comparar o FEMCI de 4 categorias profissionais: trabalhadores rurais e artesos [ =57,10; s.d.=7,05], militares e paramilitares [ =57,17; s.d.=6,98], trabalhadores industriais qualificados e no qualificados [ =59,44; s.d.=9,38] e criados, fiadeiras e alfaites [ =54,93; s.d.=8,79]. Tambm nesta fraco amostral as diferenas entre classes profissionais no foram significativas em termos estatsticos [Anova: F=0,480; p=0,690]. A estatstica descritiva sumariada na tabela 15.

Tabela 15: Relao dos valores do FEMCI com as classes profissionais a que pertencem os
indivduos da amostra.
Ocupao Profissional
1 2 3 4 5

Amostra Feminina

Amostra Masculina
N ------45 4

------54,93 51,94

s.d. ------7,15 5,77

57,10 57,17 59,44 --54,93

s.d. 7,05 6,98 9,38 --8,79

N 15 8 22 --4

5.1.4. Resultados em razo do estado nupcial

A variao do FEMCI em funo do estado civil, em ambos os sexos, diminuta. Entre os homens solteiros, o valor mdio do FEMCI foi de 57,35 [s.d.=6,21]. Os homens casados [ou vivos] granjearam um valor mediano de 58,13 [s.d.=8,63]. Na poro feminina os valores mdios do ndice Cortical do Fmur foram, para as mulheres solteiras, de 55,67 [s.d.=8,83]; e, para as casadas, de 54,20 [s.d.=6,10]. As diferenas entre os grupos no so estatisticamente significantes. Os resultados so compendiados na tabela 16.

107

___________________________________ A perda de osso relacionada com o envelhecimento na CEIMA

Tabela 16: Valores do FEMCI em funo do estado nupcial dos indivduos da amostra.
Estado Civil
Solteiro/a Casado/a [ou Vivo/a]

Amostra Feminina

Amostra Masculina
N 16 33

55,67 54,20

s.d. 8,83 6,10

57,35 58,13

s.d. 6,21 8,63

N 9 40

5.1.5. Resultados comparativos da amostra da CEIMA com amostras medieval e moderna Os valores do FEMCI obtidos na amostra da Coleco de Esqueletos Identificados do Museu de Antropologia foram confrontados com os dados relevados de uma amostra moderna de Finlandeses [n=546; Virtam e Helel, 1969] e tambm com uma amostra medieval, proveniente de Wharram Percy, no Reino Unido [n=138; Mays et al., 1998]. Para a comparao ser exequvel criaram-se 3 classes etrias [20-29 anos, 30-49 anos e 50+ anos], ao invs das sete que vm sendo utilizadas neste estudo. Na sub-amostra feminina da Coleco, os valores de FEMCI discreparam, como esperado, inversamente ao aumento da idade. Na primeira classe etria, o valor mdio foi de 56,16 [s.d.=4,46; n=7]. No grupo etrio intermdio, o FEMCI medial foi de 55,42 [s.d.=6,63; n=17]. No derradeiro agregado etrio, o valor mediano do FEMCI foi de 53,76 [s.d.=7,95; n=25]. As diferenas entre os grupos no so significativas em termos estatsticos [Anova: F=0,440; p=0,640]. Na amostra medieval de Wharram Percy, o valor mdio de FEMCI na primeira classe etria de 55,0 [n=15]; na segunda de 53,7 [n=27] e, na ltima, de 48,7 [n=23]. Na amostragem finlandesa, o valor medial do ndice Cortical do Fmur no grupo etrio inicial de 60,6 [n=30]; no intermdio de 63,1 [n=112]; e no grupo final de 57,7 [n=151]. Na fraco amostral masculina da CEIMA, a valorao mdia de FEMCI nas trs classes etrias foi similar. O valor mediano do ndice Cortical foi de 57,42 [s.d.=6,00] na classe etria primordial [N=7]; de 58,76 [s.d.=10,46] no grupo intermdio [N=17]; e de 57,62 [s.d.=7,17] na derradeira categoria etria [N=25]. Os valores mdios do FEMCI na amostra medieva variaram entre 57,80 [20-29 anos; N=10]; 56,00 [30-49 anos; N=29] e 53,50 [50+ anos; N=34]. Finalmente, na amostra nrdica moderna o valor medial do FEMCI na primeira categoria etria de 57,80 [N=45]; na segunda de 56,00 [N=101]; na ltima de 53,50 [N=107]. Os resultados comparativos so sintetizados na tabela 17.

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__________________________________________________________ Pressentindo o silncio

Tabela 17: Valores mdios do FEMCI nas trs classes etrias nas amostras da CEIMA,
Wharram Percy e Finlandeses modernos.
CEIMA
Amostra Feminina 20-29 30-49 50+ Amostra Masculina 20-29 30-49 50+ 57,42 [100%] 58,76 [102,3%] 53,50 [93,1%] 57,80 [100%] 56,00 [96,9%] 53,50 [92,6%] 61,60 [100%] 61,40 [99,7%] 60,00 [97,4%] 56,16 [100%] 55,42 [98,6%] 53,76 [95,7%] 55,00 [100%] 53,70 [97,6%] 48,70 [88,5%] 60,60 [100%] 63,10 [104,1%] 57,70 [95,2%]

Wharram Percy

Amostra Recente

Os valores entre parnteses expressam a percentagem relativa s cifras obtidas no grupo etrio inicial [20-29 anos]. Os dados de Wharram Percy e da amostra nrdica recente foram retirados de Mays et al. [1998] e Virtam e Helel [1969], respectivamente.

5.2. Discusso Uma discusso de resultados sempre uma interpretao. Os factos no podem ser objecto de polmica, a controvrsia passa muito mais pela interpretao dos factos do que pelos prprios factos. Penetramos terrenos movedios, a perseverana crtica a nica forma de manter a verdade cientfica acima do solo. A osteopenia e a osteoporose so condies metablicas crnicas, de etiologia complexa e multifactorial, caracterizadas pela reduo da quantidade de osso, com a consequente perda de fora do esqueleto e incremento da susceptibilidade fractura. A perda patolgica de massa ssea guarda ntimas conexes com o sexo e a idade, pois motivada, em larga medida, pelo envelhecimento, em ambos os sexos, e pelo declnio da funo ovrica dependente da menopausa, nas mulheres. No obstante, um conjunto de factores, como o perfilhamento de hbitos sedentrios, a diminuio da fecundidade, o consumo de lcool, a alimentao pobre em clcio e outros elementos caractersticos do moderno estilo de vida ocidental, parecem desempenhar um papel, mesmo que secundrio, no desenvolvimento desta condio. Um dos objectivos especficos deste estudo centra-se na necessidade de determinar e comparar a magnitude da perda de substncia ssea numa amostra da Coleco de Esqueletos Identificados do Museu Antropolgico da Universidade de Coimbra: em ambos os sexos, em diferentes classes etrias e profissionais, relativamente ao estatuto nupcial [ou seja,

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___________________________________ A perda de osso relacionada com o envelhecimento na CEIMA acessoriamente, relativamente fecundidade] e causa de morte. Outro objectivo passa por cotejar essa perda com a que foi reportada numa amostra de Europeus medievais e numa amostra de Europeus modernos. As linhas de anlise e comparao solidificaram-se com a insero de aspectos scio-histrico-culturais respeitantes amostra da Coleco, em jeito de uma aproximao biocultural. 5.2.1. Alteraes da massa ssea relativamente ao sexo dos indivduos da amostra A Largura do Canal Medular do Fmur e a Largura Total da Difise do Fmur so, em mdia, superiores na sub-amostra masculina relativamente feminina. Estas variveis so influenciadas pelo tamanho dos ossos, logo, pela estatura dos indivduos [Bergot, 1983]. Como a poro amostral feminina possui, em mdia, estaturas mais pequenas que a sua congnere masculina, esta dissimilitude sexual, ligeira no caso de LCM e significativa quanto LTD, natural. A variao sexual do ndice Cortical do Fmur [um parmetro independente da estatura dos indivduos] segue os padres descritos para LCM e LTD, isto , inferior na subamostra feminina relativamente masculina. O FEMCI reflecte a diminuio da espessura cortical face largura total da difise e, portanto, uma medida da perda de osso cortical e da densidade mineral ssea. Os resultados indicam, pois, que a densidade mineral ssea , na amostra da Coleco, menor nas mulheres que nos homens. Esta diferena tem a sua origem em dois aspectos principais. Por um lado, os homens experienciam um perodo mais prolongado de ganho de massa ssea relativamente s mulheres, que resulta num maior incremento da dimenso dos ossos e da espessura cortical [Seeman, 1997]. Por outro lado, a perda de massa ssea acelerada nas mulheres, relativamente aos homens, por agentes ligados menopausa, nomeadamente a quebra na concentrao plasmtica dos estrognios [Stini, 1995]. A massa ssea mdia , pois, maior, em amostragens masculinas face a congneres femininas. Poulsen et al. [2001] alvitram que, em teoria, as discrepncias dietticas entre homens e mulheres poderiam aclarar a notada diferena massa ssea entre os sexos. No existe, no entanto, qualquer informao histrica que sugira que os homens e mulheres da amostra da CEIMA consumiam dietas dissemelhantes. Para alm disso, reafirmam-se as contradies encontradas nos estudos que relacionam a dieta com a perda de osso [Lees et al., 1998]. Este fenmeno de dissemelhana sexual na densidade mineral ssea est amplamente descrito na literatura paleopatolgica. Desse modo, um amplo espectro

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__________________________________________________________ Pressentindo o silncio geogrfico e cronolgico de amostras esquelticas documenta diferenas significativas entre os sexos no que se refere quantidade de massa ssea [entre outros, Armelagos et al., 1978; Bergot, 1983; Carlson et al., 1976; Drusini et al., 2000; Perzigiani, 1973; Thompson e Guness-Hey, 1981]. 5.2.2. Variao da massa ssea em funo da idade nos indivduos da amostra A espessura cortical [LCM] e dimetro total da difise [LTD] do fmur matizam-se de forma positiva com o incremento da idade, em ambos os sexos. Durante a remodelao ssea, a actividade absorptiva toma lugar na superfcie endosteal, em concomitncia com a aposio ssea na superfcie sub-periosteal. A aposio sub-periosteal de osso refere-se adio de pequenas quantidades de osso lamelar durante o perodo adulto, que ocasiona um pequeno incremento das larguras totais dos ossos [Mays, 2001]. A variao de LCM com a idade mais pronunciada relativamente modificao etria de LTD, o que reflecte uma maior actividade de absoro endosteal. Armelagos et al. [1972], no seu estudo em populaes nbias, e Mays [1996], num trabalho com uma populao medieval britnica, descrevem padres similares aos observados na amostra da CEIMA na variao etria de LCM e LCD. Os valores mdios de FEMCI variam negativamente com o aumento da idade no sexo feminino, experimentando flutuaes manifestas na sub-amostra masculina. A perda patolgica de massa ssea afecta sobretudo as mulheres aps a menopausa, devido ao efeito congregado do hipogonadismo e envelhecimento [Foldes et al., 1995], o que explica a tendncia para o decrescimento da densidade mineral ssea mensurada nesta amostra, com o avano das categorias etrias. No grupo masculino a tendncia negativa do FEMCI com o incremento da idade no to perceptvel. Tal se deve, provavelmente, ao facto dos homens, no perodo de crescimento, conseguirem alcanar valores mais elevados de massa ssea e, de sofrerem os efeitos da perda ssea muito mais tarde depois dos 70 anos que as mulheres [Riggs e Melton III, 1986; Seeman, 1997]. Os resultados mais interessantes so aqueles que nos proporciona a sub-amostra feminina. De facto, a reduo gradual do FEMCI com o aumento da idade, no grupo feminino, indubitvel. Aps a depreenso deste facto, o passo estatstico subsequente mostrou que existe uma diferena entre as mulheres com idade inferior a 50 anos e as mulheres com idade igual ou superior a 50 anos que, porm, no estatisticamente significativa. De igual modo, notou-se uma dissemelhana entre o grupo de idade inferior a

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___________________________________ A perda de osso relacionada com o envelhecimento na CEIMA 50 anos e o grupo com idades iguais ou superiores a 60 anos. A discrepncia dos valores mdios de FEMCI nestes dois grupos foi significativa em termos estatsticos. Tendo pressuposto que a idade mdia da menopausa nesta amostra foi aos 50 anos, era provvel que diferenas estatsticas significantes no FEMCI fossem observadas logo entre os grupos com menos e com mais de 50 anos. Tal no sucedeu. Um potencial germe de erro decorre da impossibilidade de determinao precisa do promio da menopausa. Embora a maioria das mulheres, em populaes pretritas e modernas, experiencie a cessao permanente da ovulao por volta dos 50 anos [Goodman et al., 1978; McKinlay, 1996], possvel que nesta amostra tenha ocorrido um desvio a esta norma. obviamente inexequvel aferir a veracidade desta hiptese. Contudo, a maioria dos estudos apontam para que a menopausa ocorra, em mdia, perto dos 50 anos e que a determinao da idade de ocorrncia , sobretudo, gentica [Pavelka e Fedigan, 1991]. De facto, a nica varivel externa que parece afectar negativamente a idade da menopausa o tabagismo de longa durao [McKinlay et al., 1985; McKinlay, 1996]. Enfim, uma covariante que no teria expressividade no contexto sociocultural de onde provinham estas mulheres. Lees et al. [1998], por exemplo, referem que o consumo de tabaco no deve ser considerado um factor de risco quando se estudam populaes do sculo passado, porque os cigarros eram ento ignorados, embora indicadores histricos reportem que alguns homens fumavam cachimbo. Uma outra hiptese explicativa prende-se com as propriedades do osso cortical e da prpria tcnica de mensurao radiogramtrica. Por um lado, os ossos compostos por uma maior proporo de tecido trabecular reagem mais rapidamente s alteraes hormonais provocadas pela menopausa que outras partes da topografia esqueltica, compostas maioritariamente por osso cortical. O comeo da quebra ssea trabecular ocorre uma dcada antes do incio da perda do osso compacto, em ambos os sexos [Jou et al., 2003]. O local esqueltico avaliado, a difise do fmur, constitudo predominantemente por osso cortical, o que pode explicar o facto das diferenas entre grupos estatisticamente significantes se observarem somente dez anos aps a idade presumida de ocorrncia da menopausa. Para alm disso, atravs da radiogrametria standard s se nota um decrscimo da densidade mineral ssea quando se verifica uma perda de, pelo menos, 30% de matriz mineral ssea [Krane e Hollick, 1991; Simes, 1998; Steiner, 1996]. A radiogrametria metacarpiana, por exemplo, no declina enquanto uma mulher frtil, mas comea a decrescer s aps os 50 anos de idade [Crespo et al., 1998]. Desse modo, s alguns anos aps a menopausa que a diminuio na densidade ssea suficiente para que diferenas

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__________________________________________________________ Pressentindo o silncio significativas sejam detectadas. Julgo, pois, que a explicao mais provvel para as diferenas significativas um pouco mais tardias entre os sub-grupos de mulheres pr- e psmenopusicas se deve, de forma dependente, essncia menos reactiva s alteraes homeostticas do osso cortical e incapacidade da radiogrametria em detectar as alteraes sseas gensicas. 5.2.3. Variao do FEMCI relativamente s classes profissionais dos indivduos da amostra A anlise da perda do osso cortical da difise do fmur em funo das diferentes ocupaes profissionais dos indivduos da amostra no revelou diferenas significativas. No sub-grupo feminino, constitudo quase inteiramente por domsticas e englobando um nmero residual de fiadeiras, a comparao entre as classes ocupacionais , desde logo, invivel. Na amostragem masculina, as dissemelhanas tambm no so estatisticamente relevantes. Na amostra da Coleco uma boa parte dos indivduos masculinos exercia profisses e.g., ferreiros, trabalhadores rurais, militares, trabalhadores do caminho-deferro ou carpinteiros que demandam um vigoroso esforo fsico. Outros indivduos e.g., jornalistas, pintores, alfaiates, terratenentes no exerciam profisses que exigissem esforos estrnuos. Na realidade, as diferenas na exigncia mecnica dependentes das ocupaes profissionais no se traduziram em disparidades significantes nos valores do ndice Cortical do Fmur. Em abono dos resultados que obtive refere-se um estudo de Cunha e Umbelino [1995] que, analisando os marcadores de stress ocupacional [entesopatias] numa amostra da CEIMA, no destrinaram dissemelhanas expressivas entre as categorias profissionais. Simon Mays [2001] estudou tambm os efeitos da ocupao no osso cortical num grupo de homens ingleses, cujos remanescentes sseos provieram de Christ Church, Spitalfields [scs. XVIII-XIX], no tendo descortinado quaisquer diferenas significativas. Os seus resultados foram consistentes com um estudo de Waldron e Cox [1989], que avaliaram a osteoartrite das mos na mesma amostra, e no encontraram qualquer desconformidade entre as classes ocupacionais. Talvez s discrepncias substanciais na intensidade das actividades profissionais entre populaes, ou entre sub-grupos no seio da mesma populao, possam ser detectadas numa anlise osteolgica [Mays, 2001].

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___________________________________ A perda de osso relacionada com o envelhecimento na CEIMA 5.2.4. Variabilidade do FEMCI em funo do estado civil dos indivduos da amostra O interesse em avaliar a densidade mineral ssea em funo do estado civil, ou nupcial, radica da possibilidade terica de, presuntiva e indirectamente, contrastarmos o FEMCI com o estatuto paritrio das mulheres da amostra. Antes de continuar pretendo reflectir sobre as conjecturas que aliceram esta possibilidade de anlise. Em primeiro lugar, considerei que as mulheres casadas [ou vivas] da amostra tiveram mais filhos, isto , um maior ndice de fecundidade que as solteiras, que tomei como nulparas. Em segundo lugar, considerei que as taxas brutas de natalidade do pas e do distrito de Coimbra durante o sculo XIX e incio do sculo XX reflectiam aproximadamente a taxa de natalidade da amostra feminina que analiso. Assim, para o pas a taxa bruta de natalidade variou entre os 33,5 em 1849 e os 33,4 em 1911 [Leite, 2005]. Em Coimbra variou entre os 26,1 em 1856 e os 28,5 em 1870 [Roque, 1982]. Finalmente, admiti que existe um acrscimo da massa ssea associada ao nmero de gravidezes, confirmado por diversos trabalhos [CureCure et al., 2002; Poulsen et al., 2001; Sowers et al., 1996]. Os resultados foram analisados partindo destes postulados. Os valores mediais do FEMCI foram ligeiramente superiores nas mulheres solteiras que nas mulheres casadas, sem que a diferena fosse estatisticamente significativa. Os resultados so revessos hiptese que as mulheres casadas, pretensamente multparas, teriam uma maior densidade ssea. Uma primeira possibilidade interpretativa refere-se ao tempo de aleitamento nas sociedades pr-industriais. Se por um lado, existe um incremento substancial da BMD aglutinado ao aumento do nmero de partos bem sucedidos, por outro, durante o perodo de amamentao a densidade mineral ssea decresce significativamente [Kolthoff et al., 1998]. Se atendermos ao facto de que os perodos cumulativos de aleitamento da prognie eram incomparavelmente superiores no perodo pr-industrial que na contemporaneidade, chegando aos 4 anos [Mead, 1955], ento possvel que na amostra da Coleco os perodos prolongados de amamentao tenham contribudo para os menores valores de FEMCI na sub-amostra de mulheres casadas. No entanto, Sowers et al. [1996] notaram uma recuperao ssea aps a cessao da amamentao em todas as mulheres que tornaram a ovular. Esta circunstncia de explicao no , desse modo, irrepreensvel. A hiptese que me parece mais correcta relaciona-se com a idade mdia das duas sub-amostras. A sub-amostra de mulheres solteiras possui uma idade mdia de 47,31 anos [s.d.=18,82], inferior das mulheres casadas, que de 54,09 [s.d.=19,01]. Anteriormente demonstrou-se que o FEMCI varia negativamente com o aumento da idade.

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__________________________________________________________ Pressentindo o silncio Para alm disso, as mulheres casadas da amostra so, em mdia, ps-menopusicas e as solteiras, em mdia, pr-menopusicas. Logo, os maiores valores do ndice Cortical encontrados na sub-amostra de solteiras parece enquadrar-se simplesmente nos padres de perda ssea da generalidade das mulheres. 5.2.5. Comparao do FEMCI na amostra da CEIMA com amostras medieval e moderna Os dados obtidos com o clculo do ndice Cortical do Fmur na amostra da Coleco foram cotejados com os valores mdios do FEMCI numa amostra medieval britnica [n=138; Mays et al., 1998] e numa amostra moderna da Finlndia [n=546; Virtam e Helel, 1969]. Os valores mdios do FEMCI na amostra da CEIMA so intermdios, nas trs classes etrias consideradas, relativamente s cifras mdias da amostra medieval, mais baixas, e da amostra moderna, mais elevadas. Embora a perda de massa ssea receba o tributo maior nos estudos da patognese da osteoporose, amplamente reconhecido que a acumulao deficiente de massa ssea durante o perodo de desenvolvimento um factor influenciador da osteopenia e osteoporose [Riggs e Melton III, 1986]. No sub-grupo de adultos jovens [classe etria dos 20-29 anos] o pico da espessura ssea cortical reduzido comparativamente ao subconjunto moderno e Europeu setentrional. Este fenmeno, de deficincia do osso cortical em grupos mais jovens relativamente a populaes coetneas, foi notado em outros estudos radiogramtricos efectivados em paleo-populaes [Pfeiffer e King, 1983; Mays, 1996]. Um campo amplo de evidncias correlaciona uma nutrio infantil pobre com a deficincia na espessura cortical [Garn et al., 1969; Himes et al., 1975; Bogin, 1998]. Os dados historiogrficos da amostra da CEIMA, proveniente das orlas economicamente marginais da sociedade., indiciam que os indivduos que a integram teriam uma alimentao deficiente durante o seu perodo de crescimento relativamente s crianas modernas. Desse modo, possvel que a alimentao mais pobre durante os anos de crescimento tenha contribudo para a reduzida espessura cortical nos indivduos da Coleco, comparativamente amostra moderna. O padro de perda ssea cortical relacionada com o processo de senescncia, em ambos os sexos, similar nas trs amostras consideradas. Contudo, os dados sugerem que a densidade mineral ssea nos homens e mulheres medievais e da Coleco inferior que observada na populao mais recente [infelizmente, a natureza dos dados no permite comparaes quanto significncia estatstica].

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___________________________________ A perda de osso relacionada com o envelhecimento na CEIMA Os resultados so relevantes, sobretudo no que concerne s amostras femininas. Em teoria, a severidade da osteopenia e osteoporose influenciada por um conjunto de factores ligados ao genus vitae, ao estilo de vida, que afectam o pico de massa ssea ou o rcio de perda ssea aps a menopausa. Factores extrnsecos, como o sedentarismo, o escasso consumo de clcio, o alcoolismo, o tabagismo e mesmo a deficincia de vitamina D so comummente associados com o incremento da perda ssea ps-menopusica [Agarwal et al, 2004; Heaney, 1996]. A actividade fsica parece ser um factor de risco no desenvolvimento da osteopenia e osteoporose, designadamente pela sua interferncia na consecuo do pico de massa ssea [Agarwal et al., 2004; Garrett et al., 2004; Neville et al., 2002]. provvel que as mulheres que integram a Coleco [e a amostra estudada] fizessem mais exerccio fsico que as mulheres hodiernas, mais dependentes do incremento da mecanizao do trabalho. Quase todas as mulheres da amostra analisada serviam como domsticas. Cunha e Umbelino [1995] enfatizam que o trabalho de uma domstica durante o sculo XIX e primrdios do sculo XX implicava um esforo fsico considervel: para alm dos trabalhos relacionados com a casa, provvel que tambm realizassem algum trabalho exterior, como pequenos trabalhos agrcolas. A importncia do clcio sobre o pico de massa ssea parece ser incontroversa [Bogin, 1998; Fujita, 1996; Heaney, 2001a; Heaney, 2001b]. A determinao do consumo diettico [no passado e no presente] tocada por um conjunto de imprecises, o que dificulta a depreenso das quantidades de clcio realmente consumidas [Fishbein, 2004]. Todavia, podem tentar-se algumas aproximaes questo. O regime diettico dos estratos mais baixos do ddalo social era constitudo sobretudo por cereais e vegetais preparados como sopas e caldos, acompanhados de batatas. O po, na cidade de Coimbra, era confeccionado com milho. Ao invs, o po de trigo era invulgar [Roque, 1992]. Na realidade, o po e os vegetais no so boas fontes clcicas [Fishbein, 2004]. Para alm disso, Lopes [1999] refere a ausncia perspcua de lacticnios 1 no regime diettico de uma instituio de recolha de rfos, a Misericrdia de Coimbra. A vacuidade clcica na dieta far-se-ia sentir no perodo de crescimento sseo, pelo menos nos rfos da Santa Casa da Misericrdia. De qualquer forma, Roque [1982] refere o incremento sustentado do comrcio de gado ovino, caprino e bovino na cidade de Coimbra, durante o sculo XIX. provvel, portanto, que o acesso ao leite e derivados por parte dos habitantes da cidade fosse relativamente fcil. Recorde-se que Coimbra era varada por uma ruralidade fsica,
Refira-se, no entanto, que a autora se contradiz, j que anteriormente refere que o queijo integra o regime diettico dos orfos.
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__________________________________________________________ Pressentindo o silncio enquistada no mago da prpria cidade [Roque, 1982; Roque, 1988]. Os dados relativos dieta de clcio na cidade de Coimbra durante o sculo XIX e comeo do sculo XX no so, portanto, conclusivos. A deficincia em vitamina D nesta amostra da CEIMA altamente improvvel. No s porque a exposio solar era certamente suficiente, motivada pelo exerccio de ofcios e por um estilo de vida em que as permanncias no exterior das habitaes eram prolongadas, mas tambm porque no existem sinais de raquitismo ou osteomalcia nos esqueletos analisados. Actualmente, a hipovitaminose D comum no segmento geritrico da populao, devido ao decrscimo do tempo prodigalizado em actividades ao ar livre e do decremento da produo e consumo diettico de vitamina D [Elliot et al., 2003]. O alcoolismo e o tabagismo no eram, concerteza, prevalentes na amostra feminina que estudada neste trabalho. Embora o vinho e outras bebidas alcolicas constitussem uma parte da alimentao durante o perodo que permeia o sculo XIX e o exrdio do sculo XX, o abuso etlico confinava-se, sobretudo, aos homens [Roque, 1982]. O consumo de tabaco feminino era, muito provavelmente, residual ou inexistente, se pensarmos que a industrializao do tabaco sob a forma de cigarro s surgiu no final do sculo XIX e que h 30 anos atrs somente 3% das mulheres Portuguesas fumavam 1 . As amostras da Coleco e finlandesa no diferem somente nos aspectos ligados ao estilo de vida a sua heterogeneidade estende-se, muito provavelmente, ao nvel gentico. A amostra de Virtam e Helel compreende indivduos rurais e urbanos e, de acordo com os autores, o seu padro de perda ssea similar ao de outras populaes caucasianas. Laitinen et al. [1991] referem tambm que a densidade mineral ssea marcadamente uniforme nas populaes femininas Europeias e Euro-Americanas. Todavia, a comparao de estudos efectuados na Europa com estudos multicntricos realizados nos Estados Unidos da Amrica sugerem que a variao geogrfica da densidade mineral ssea nos caucasianos bastante mais elevada na Europa que na Amrica do Norte e que as variaes verificadas entre as diversas populaes Europeias resultam, em parte, da discrepncia do pool gentico inter-populacional [Cummings et al., 1993; Dias, 1998; Looker et al., 1994; Lunt et al., 1997]. A impresso geral que do as diferenas genticas e no estilo de vida entre as mulheres da amostra da CEIMA e as mulheres da amostra Finlandesa moderna mostram que os factores de risco mencionados anteriormente deveriam diminuir o risco de perda ssea nas mulheres da Coleco relativamente s suas congneres da Europa setentrional.
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http://www.sppneumologia.pt/docspdf/epitabaco.pdf [acedido em 08-10-2005]. 117

___________________________________ A perda de osso relacionada com o envelhecimento na CEIMA No obstante, a amostra esqueltica Portuguesa revela um pico da densidade ssea cortical reduzido comparativamente ao sub-conjunto nrdico e moderno. Nas trs classes etrias objectivadas, os valores mdios do FEMCI so sempre inferiores na Coleco relativamente amostra de Virtam e Helel [1969]. Para alm disso, tambm o rcio de perda ssea psmenopusica relativamente ao pico de massa ssea na amostra moderna Finlandesa [4,8% 1 ] no sobreleva significativamente o excio observado na CEIMA [4,3%]. A diferena dos valores mdios do FEMCI nas amostras da Coleco e finlandesa parece, por um lado, reflectir a importncia da nutrio [especialmente o consumo adequado de clcio] na obteno do pico de massa ssea e, por outro lado, a forte determinao gentica da perda ssea ps-menopusica, incontornvel flagelo na ausncia das modernas terapias empregues pelo corpus biomdico.

Valores percentuais da reduo do FEMCI no grupo ps-menopusico relativamente ao grupo dos adultos jovens. 118

__________________________________________________________ Pressentindo o silncio

6. Fracturas osteoporticas na CEIMA

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___________________________________ A perda de osso relacionada com o envelhecimento na CEIMA

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__________________________________________________________ Pressentindo o silncio 6. Fracturas osteoporticas na CEI Esta inquirio retrospectiva foi concebida tambm com o intuito de analisar as sequelas degenerativas, designadamente as chamadas fracturas osteoporticas, que acompanham a perda progressiva de osso com o aumento da idade num grupo humano que no desfrutou dos benefcios da moderna cincia biomdica. As fracturas mais interessantes neste tipo de estudo so as pertencentes ao Tipo J: fracturas de Colles, fracturas da anca e fracturas ou deformaes vertebrais. 6.1. Resultados Mais uma vez reitero a importncia da visualizao dos resultados simples, desafectados e icsticos: sem parcialidade hermenutica que possa comprometer a sua fiabilidade. Os dados coligidos so de essncia cumulativa. Desse modo, os resultados so sempre condensados sob a forma de prevalncias de fractura na amostra estudada. 6.1.1. As fracturas de fragilidade na amostra global Em termos globais, as chamadas fracturas de fragilidade, ou osteoporticas, tm uma prevalncia 1 de 11,20% [11/98] na amostra da Coleco de Esqueletos Identificados. A idade mdia dos indivduos que sofreram uma leso traumtica de fragilidade de 66,55 anos [s.d.=16,33] e dos que no sofreram qualquer tipo de leso deste gnero de 49,11 anos [s.d.=17,30]. O incremento da prevalncia fracturria com o aumento da idade estatisticamente significativo [T-test: F=0,171; p<0,05]. Acima dos 50 anos de idade a prevalncia de fracturas osteoporticas na CEIMA aumenta para os 18,00% [9/50]. Relativamente prevalncia nos sub-grupos sexuais, verifica-se que os homens exibem uma prevalncia ligeiramente superior [12,24%; 6/49] das mulheres [10,20%; 5/49]. No obstante, apenas um homem [n.228; 16,66%; 1/6] exibe mais que um tipo de fractura fracturas da anca e vertebral , sendo trs as mulheres polifracturadas [n.s 29, 192 e 236; 60,00%; 3/5]. A relao da densidade mineral ssea cortical [FEMCI] com a existncia de fracturas de Tipo J dbil [tabela 19]. Os indivduos afectados possuem, em mdia, valores de FEMCI iguais a 55,86 [s.d=8,18], enquanto que os indivduos no afectados exibem
1

Calculada como o nmero de casos de indivduos afectados sobre o nmero de indivduos da amostra. 121

___________________________________ A perda de osso relacionada com o envelhecimento na CEIMA valores mdios de 56,39 [s.d.=7,77]. Na sub-amostra feminina, o valor medial do FEMCI nos indivduos que ostentam fracturas osteoporticas igual a 51,57 [s.d.=9,23] e nos indivduos sem fracturas deste tipo igual 55,04 [s.d.=6,80]. As diferenas no so significativas [T-test: F=0,176; p=0,457]. No sub-grupo amostral masculino as diferenas so menores e no significativas [T-test: F=1,463; p=0,551]. O grupo com leses de fragilidade possui valores mdios do ndice Cortical superiores [FEMCI=59,43; s.d.=5,66] aos indivduos no afectados com este gnero de fracturas [FEMCI=57,78; s.d.=8,51].

Tabela 18: Prevalncia global de fracturas e valores mdios de FEMCI no sexo feminino e
masculino, nas diferentes classes etrias.
N
Sexo Feminino 20-29 anos 30-39 anos 40-49 anos 50-59 anos 60-69 anos 70-79 anos 80+ anos Sexo Masculino 20-29 anos 30-39 anos 40-49 anos 50-59 anos 60-69 anos 70-79 anos 80+ anos Total 49 7 8 9 8 5 7 5 49 7 8 9 8 10 6 1 98

Fracturas [global] n
5 0 0 0 1 0 1 3 6 0 1 1 1 1 1 1 11

FEMCI

%N
10,20 0,00 0,00 0,00 2,04 0,00 2,04 6,12 12,24 0,00 2,04 2,04 2,04 2,04 2,04 2,04 11,20

54,68 56,16 54,86 55,93 59,62 50,62 54,75 46,66 57,99 57,42 56,93 60,40 56,47 60,14 55,48 51,36 56,33

6.1.2. As fracturas da anca As fracturas de fragilidade da poro proximal do fmur so, em termos estritamente epidemiolgicos, as mais relevantes, no s pelos custos sociais e econmicos que produzem, mas tambm por serem mais facilmente descritas e contabilizadas, j que

122

__________________________________________________________ Pressentindo o silncio acarretam, ordinariamente, a hospitalizao dos indivduos afectados. A grande maioria dos inquritos epidemiolgicos que vm sendo efectuados tm permitido comprovar o progressivo agravamento da incidncia global deste tipo de fracturas [Dias, 1998; Kannus et al., 1996; Nolla e Rozadilla, 2004]. Na amostra da Coleco a prevalncia global de fracturas da anca de 2,04% [2/98], tendo sido afectado apenas um indivduo de cada um dos sexos. Acima dos 50 anos a prevalncia de fracturas do colo do fmur sobe para os 4,00% [2/50] e depois dos 80 anos para os 33,30% [2/6]. A idade mdia dos indivduos no afectados de 50,41 anos [s.d.=17,55] e dos indivduos afectados de 83,00 anos [s.d.=4,24]. As diferenas entre os grupos so significativas [T-test: F=3,334; p<0,05]. O FEMCI dos dois indivduos afectados ligeiramente menor [ =53,26; s.d.=1,54] que o dos indivduos no afectados [ =56,40; s.d.=7,84]. Contudo, a discrepncia no estatisticamente significativa [T-test: F=2,005; p=0,128]. 6.1.3. As fracturas do termo distal do rdio [de Colles] A grande maioria das fracturas do antebrao distal de tipo Colles. Podem ocorrer em mulheres antes e aps a menopausa, mas normalmente esto associadas a uma massa ssea reduzida [Dias, 1998]. A prevalncia deste tipo de fracturas na amostra da CEIMA de 3,06% [3/98]. Todos os indivduos afectados so do sexo feminino. A idade mdia dos indivduos lesados de 68,67 anos [s.d.=12,05] e dos indivduos no afectados de 50,52 anos [s.d.=17,90]. Apesar das mdias de idade serem dissemelhantes, as diferenas entre os grupos afectado e no afectado no so significativas do ponto de vista estatstico [T-test: F=1,508; p=0,112]. A comparao dos valores medianos do ndice Cortical em ndividuos femininos com e sem fractura de Colles mostrou que os primeiros possuem, em mdia, uma maior densidade mineral ssea cortical [ =56,42; s.d.=4,51] que os ltimos [ =54,57; s.d.=7,20]. Em termos estatsticos a diferena no significante [T-test: F=0,469; p=0,562]. 6.1.4. As fracturas vertebrais O diagnstico das fracturas e/ou deformaes vertebrais relacionadas com a perda patolgica de massa ssea no fcil em indivduos vivos, devido conjugao de vrios factores que podem camuflar as compresses das vrtebras [Steiner et al., 1996]. Nos restos

123

___________________________________ A perda de osso relacionada com o envelhecimento na CEIMA esquelticos humanos, a tarefa evidentemente facilitada pelo acesso directo coluna vertebral, embora alguns escolhos metodolgicos tolham a proficincia de anlise num observador inexperto. A prevalncia de deformaes vertebrais na amostra total da CEIMA de 10,20% [10/98], sendo maior na sub-amostra masculina [12,24%; 6/49] que no grupo feminino [8,16%, 4/49]. A diferena entre os sexos no estatisticamente significativa [Anova: F=0,438; p=0,510]. A idade mdia dos indivduos que sofreram uma fractura/deformao vertebral de 67,60 anos [s.d.=16,81]; nos indivduos que no sofreram qualquer evento fracturante a idade mdia baixou para os 49,19 anos [s.d.=17,21]. Na amostra global foi observada uma tendncia significativa de aumento da prevalncia das deformidades/fracturas vertebrais com o incremento da idade [T-test: F=0,117; p<0,05]. No sexo masculino, a idade mdia dos indivduos afectados de 60,67 anos [s.d.=18,63] e dos no afectados de 48,81 anos [s.d.=16,51]. A diferena no estatisticamente significativa [T-test: F=0,094; p=0,188]. No grupo feminino, a idade mdia dos indivduos afligidos por uma deformao ou fractura vertebral de 78,00 anos [s.d.=5,41] e dos indivduos no afectados de 49,56 anos [s.d.=18,03]. As diferenas so significativas do ponto de vista estatstico [T-test: F=5,534; p<0,05]. A conexo das fracturas vertebrais com o FEMCI menos evidente que a sua relao com a idade. Embora os indivduos femininos com deformaes vertebrais tenham, em mdia, um ndice Cortical inferior [ =50,88; s.d.=10,50] ao dos indivduos que no sofreram qualquer fractura deste tipo [ =55,05; s.d.=6,72], a diferena no significativa [T-test: F=0,844; p=0,492]. Nos indivduos masculinos afectados os valores mdios de FEMCI so superiores [ =59,43; s.d.=5,66] aos dos indivduos no afectados [ =57,78; s.d.=8,51], diferena estatisticamente insignificante [T-test: F=1,463; p=0,551]. A severidade das leses vertebrais, avaliada de acordo com a escala adaptada de Kleerekoper et al., [1984] e Genant et al. [1993], varia entre os graus 1 e 2. Oito vrtebras exibiam deformaes/fracturas com severidade de grau mnimo [54,33%; 8/15; figura 19] e sete vrtebras sofreram leses de grau 2 [45,66%; 7/15; figura 19]. Dos seis indivduos masculinos afectados, cinco ostentavam leses de grau mnimo [83,33%; 5/6] e o restante uma deformao de grau 2 [16,66%, 1/6]. Somente uma mulher sofreu uma leso de grau 1 [25,00%, 1/4]. As restantes mulheres afectadas exibiam leses vertebrais de grau 2 [75,00%; 3/4].

124

__________________________________________________________ Pressentindo o silncio

Figura 19: Vrtebra T12 do indivduo n.457, sexo masculino, 56 anos, com deformao
vertebral de grau 1 [esquerda]; vrtebra L4 pertencente ao indivduo n.228, sexo masculino, 86 anos, com fractura vertebral de grau 2 [direita]. Trs dos indivduos afectados sofreram deformaes/fracturas em mais que uma vrtebra [30,00%; 3/10]. Dois indivduos [n.s 85 e 457, ambos do sexo masculino] sofreram um evento fracturante em duas vrtebras e um [n. 238, sexo feminino] em quatro vrtebras. Quanto localizao topogrfica das deformidades/fracturas na coluna vertebral verifica-se que as vrtebras mais afectadas so a T10 [3,06%; 3/98] e a T11 [3,06%; 3/98], seguida pelas vrtebras T12 [2,04%; 2/98], T9 [1,02%; 1/98], T5 [1,02%; 1/98], T6 [1,02%; 1/98], L3 [1,02%; 1/98], L4 [1,02%; 1/98] e L5 [1,02%; 1/98] 1 . As deformaes/fracturas vertebrais originadas secundrias perda de massa ssea so heteromorfas. Na amostra estudada, a forma mais comum de fractura/deformao foi a vrtebra em cunha ou cuneiforme [86,66%; 13/15], seguida da vrtebra bicncava [13,33%; 2/15; figura 20].

Figura 20: Vrtebra L3, indivduo n.238, sexo feminino, 82 anos, conformao bicncava.

Prevalncias calculadas como o nmero de vrtebras [de cada tipo] afectadas sobre o nmero de vrtebras [de cada tipo] presentes.
1

125

___________________________________ A perda de osso relacionada com o envelhecimento na CEIMA Os dados referentes aos trs tipos de fractura avaliados esto condensados na tabela 19.

Tabela 19: Prevalncia de fracturas [global, da anca, de Colles e vertebrais] no sexo feminino e
masculino, nas diferentes classes etrias.
Fracturas N n
Sexo Feminino 20-29 anos 30-39 anos 40-49 anos 50-59 anos 60-69 anos 70-79 anos 80+ anos Sexo Masculino 20-29 anos 30-39 anos 40-49 anos 50-59 anos 60-69 anos 70-79 anos 80+ anos Total 49 7 8 9 8 5 7 5 49 7 8 9 8 10 6 1 98 5 0 0 0 1 0 1 3 6 0 1 1 1 1 1 1 11

Fracturas da anca n
1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 2

Fracturas de Colles n
3 0 0 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 3

Fracturas vertebrais n
4 0 0 0 0 0 1 3 6 0 1 1 1 1 1 1 10

[global] %N
10,20 0,00 0,00 0,00 2,04 0,00 2,04 6,12 12,20 0,00 2,04 2,04 2,04 2,04 2,04 2,04 11,20

%N
2,22 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 1,02 2,22 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 1,02 2,04

%N
6,66 0,00 0,00 0,00 2,04 0,00 2,04 2,04 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 3,06

%N
8,16 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 2,04 6,12 12,24 0,00 2,04 2,04 2,04 2,04 2,04 2,04 10,20

6.2. Discusso As principais manifestaes clnicas da perda patolgica de massa ssea referem-se s chamadas fracturas osteoporticas, ou de fragilidade [Marcus, 1996; Nolla e Rozadilla, 2004; Strmse, 2004]. Os propsitos deste estudo resultam da fisionomia de urgncia que se cumula no campo das fracturas osteoporticas. Desse modo, pretendi documentar as caractersticas relacionadas com o sexo, idade e ndice Cortical do Fmur [i.e., com a densidade mineral ssea] da sndrome de fractura osteoportica na Coleco de Esqueletos Identificados do Museu Antropolgico da Universidade de Coimbra e, se possvel, comparar os resultados com os

126

__________________________________________________________ Pressentindo o silncio padres epidemiolgicos observados em populaes Portuguesas ou sul-Europeias urbanas e contemporneas ou com outras amostras esquelticas. As fracturas da anca, das vrtebras e da extremidade distal do rdio so comummente associadas com a osteoporose [Dequeker, 1970; Dias, 1998; Mensforth e Latimer, 1989; Nolla e Rozadilla, 2004] e, dessa forma, foi estimada a sua prevalncia numa amostra da CEIMA. Obviamente, nem todas as fracturas em pontos da topografia esqueltica como a anca, rdio distal ou vrtebras se relacionam com a perda patolgica de massa ssea [Brickley, 2002]. Este facto deve ser considerado ponderosamente no momento de interpretar a prevalncia das fracturas de fragilidade nos homens, j que est comprovado que apresentam uma alta incidncia de traumas de elevada energia durante a sua vida profissional, claramente superior que se observa nas mulheres [Nolla e Rozadilla, 2004]. 6.2.1. As fracturas de fragilidade na amostra global A prevalncia total [i.e., a prevalncia combinada de fracturas da anca, vrtebras e rdio distal] de fracturas osteoporticas na amostra da Coleco de 11,20% [11/98], crescendo para 18,00% [9/50] na sub-amostra de indivduos com idade igual ou superior a 50 anos. Releva-se o acrscimo da prevalncia fracturria com o incremento da idade, um padro congruente com as referncias tericas que vaticinam uma maior frequncia nos grupos etrios mais avanados [Buhr e Cooke, 1959; Mensforth e Latimer, 1989, figura 21].

Figura 21: Fractura vertebral no indivduo n.228 do sexo masculino, 86 anos. Repare-se na
linha de remodelao na poro anterior do corpo vertebral. A prevalncia global de fracturas de Tipo J na amostra da CEIMA levemente superior nos homens relativamente s mulheres. Os modelos epidemiolgicos e a maioria

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___________________________________ A perda de osso relacionada com o envelhecimento na CEIMA dos estudos referem que a incidncia mais elevada deste tipo de fracturas se encontra nas mulheres [Buhr e Cooke, 1959; Dias, 1998]. Dos 1.66 milhes de fracturas sucedidos em 1990, por exemplo, 72% foram sofridos por mulheres [Kannus et al., 1996]. Os homens apresentam uma menor fragilidade ssea em consequncia do maior tamanho das suas estruturas sseas, do seu superior pico de massa ssea, da perda ssea ser mais gradual e lenta [no existe no homem um equivalente da menopausa], da maior espessura cortical ssea e de uma menor perfurao e desconexo trabecular [Orwoll, 2000]. Ainda assim, alguns estudos mostram uma prevalncia anloga ou superior de fracturas de fragilidade, especialmente as vertebrais, nos sub-grupos amostrais masculinos [Burger et al., 1997; Dias, 1998; ONeill et al., 1996; Soza Henrquez et al., 1998] e, desse modo, o padro encontrado na Coleco no , de todo, inaudito e raro. Para alm disso, metade das fracturas masculinas [3/6] ocorreram em indivduos com idade inferior a 50 anos, logo, podero no ser verdadeiramente fracturas de fragilidade, mas sim fracturas relacionadas com a actividade profissional e traumas de elevada energia [Nolla e Rozadilla, 2004]. Na realidade, antes dos 50 anos de idade as fracturas da anca, rdio distal e vertebrais sucedem principalmente a indivduos do sexo masculino [Schtte, 1995]. Todas as fracturas da amostra feminina foram reportadas em indivduos com idade superior aos 50 anos, a idade presumida para a ocorrncia da menopausa. A frequncia fracturria em mulheres depois dos 50 anos de 20,00% [5/25], valor inferior ao risco estimado de fractura em mulheres Norte-Americanas aps os 50 anos, compreendido entre os 38,7 e os 40,6% [Melton III et al., 1991]. Realce-se ainda a propenso feminina para os politraumatismos de essncia osteoportica [60% das mulheres que experienciaram um evento fracturante], muito superior masculina [apenas 16,66% dos indivduos que sofreram uma fractura de Tipo J]. A relao do ndice Cortical do Fmur, que mede a densidade mineral ssea cortical, com a frequncia de fracturas osteoporticas no marcada. No sub-grupo masculino os indivduos que exibem leses de fragilidade possuem, em mdia, valores de FEMCI superiores aos indivduos que no sofreram qualquer fractura deste tipo. A relao invertese no sub-grupo feminino, com as mulheres afectadas a ostentarem valores mdios de FEMCI inferiores, embora no significativos ao nvel estatstico, aos exibidos pelas mulheres no afectadas. A maioria dos estudos epidemiolgicos refere que a baixa densidade mineral ssea um factor crucial na determinao do risco fracturrio, independentemente de outros factores como a senescncia per se, as quedas, a fora do impacto e a espessura das partes moles [Kannus et al., 1996; Lunt et al., 1997; Sambrook et

128

__________________________________________________________ Pressentindo o silncio al., 1996; Strmse, 2004]. A massa ssea explica 70% da resistncia do osso, estando estabelecido que, medida que decresce a massa ssea, incrementa o risco fracturrio [Nolla e Rozadilla, 2004]. No obstante, perspcua a profusa sobreposio da densidade mineral ssea em pacientes com e sem fracturas osteoporticas [Marcus, 1996]. Assim, na amostra da CEIMA provvel que a mensurao da densidade mineral ssea cortical no fmur no pressagie de forma categrica a presena de fracturas osteoporticas, pois as determinaes radiogramtricas da massa ssea no distinguem os indivduos com massa reduzida e microarquitectura ssea intacta daqueles que possuem massa igual mas disrupo trabecular e porosidade cortical [Heaney, 1996; Marcus, 1996]. 6.2.2. As fracturas da anca A relevncia clnica e social das fracturas proximais do fmur de natureza osteoportica desmesurada [Kannus et al., 1996; Nolla e Rozadilla, 2004]. Na amostra estudada da Coleco de Esqueletos Identificados a frequncia total de fracturas da anca de 2,04% [2/98], com um indivduo de cada um dos sexos a ser afectado [figuras 22 e 23]. A prevalncia sobe para os 33,30% [2/6] para a classe etria com mais de 80 anos. Na realidade, com a idade de 80 anos, uma mulher em cada cinco vai sofrer de uma fractura deste gnero, com 90 anos o risco sobe de 1:2 [Kannus et al., 1996]. Num estudo realizado por Mensforth e Latimer [1989], na Hamann-Todd Collection, foi registada uma prevalncia total de fracturas da anca de 2,50%, similar registada na CEIMA. Refira-se, contudo, que a amostra da Hamann-Todd englobava indivduos de ascendncia Euro-Americana e AfroAmericana e que estes sofrem tendencialmente menos fracturas da anca que aqueles [Dias, 1998]. Os autores referem que, aps os 80 anos, 1/3 das mulheres e 1/5 dos homens sofreram um evento traumtico deste gnero.

Figura 22: Aspectos da fractura do fmur proximal esquerdo sofrida pelo indivduo n.192,
sexo feminino, 80 anos.

129

___________________________________ A perda de osso relacionada com o envelhecimento na CEIMA

Figura 23: Pormenor da fractura do fmur proximal direito sofrida pelo indivduo n.228, sexo
masculino, 86 anos [esquerda]; comparao face ao fmur de lateralidade oposta [direita]. A idade mdia dos dois indivduos fracturados de 83,00 anos [s.d.=4,24], prxima da mdia etria de ocorrncia de fracturas reportada em populaes mais recentes, que oscila entre os 75 e os 80 anos [Dias, 1998; Johnell et al., 1984; Nolla e Rozadilla, 2004]. Na Hamann-Todd Collection as idades mdias dos indivduos afectados oscilavam entre os 70 e os 90 anos [Mensforth e Latimer, 1989]. As fracturas da anca promovem a reduo da expectativa de sobrevivncia em 12 a 40% dos indivduos afectados, induzindo 5 a 20% de excesso de mortalidade no primeiro ano aps a fractura [Brickley, 2002; Kannus et al., 1996; Nolla e Rozadilla, 2004]. Devido inexistncia de meios mdicos como os actualmente disponveis a mortalidade pertinente a este tipo de fractura seria indubitavelmente maior no passado. Logo, provvel que muitos indivduos morressem antes que o processo de regenerao principiasse [Brickley, 2002]. Apesar de tudo, ambas as fracturas reportadas na amostra da Coleco apresentavam sinais evidentes de remodelao, o que revela que os indivduos sobreviveram ainda algum tempo aps o evento fracturrio. A existncia dos Hospitais da Universidade na cidade de Coimbra [Roque, 1982] e a acessria prestao de cuidados mdicos podero ter contribudo para a dilao da sobrevivncia destes dois indivduos. Os indivduos que realo eram vivos e ambos morreram em casa pelo menos o que denuncia o local de morte indicado no Livro de Registo da Coleco. muito provvel que a fractura da anca que estes indivduos experienciaram os tenha confinado cama e tornado dependentes da ajuda de terceiros, sem a qual no poderiam subsistir. A literatura paleopatolgica alude a alguns casos de indivduos que sofreram algum tipo de leso que os privou da capacidade fsica normal e resultou em algum tipo de deficincia. Um exemplo paradigmtico o do famoso esqueleto Neandertal de Shanidar I, mas tambm o ano de Romito [Itlia] e um

130

__________________________________________________________ Pressentindo o silncio adolescente com spina bifida do stio de Windover [Florida, E.U.A.]. Estes casos tm sido interpretados por alguns autores como evidncias de compaixo e decncia moral entre os restantes indivduos da comunidade [Dettwyler, 1991; Hawkey, 1998]. O facto de estes dois indivduos terem sobrevido algum tempo a um evento fracturrio que, muito provavelmente, os tornou dependentes do auxlio de outros membros da comunidade [possivelmente os filhos ou familiares], testemunha a capacidade da sociedade e dos seus membros em promover mecanismos de ajuda a indivduos incapacitados quando a assistncia mdica institucional era ainda deficitria. 6.2.3. As fracturas do termo distal do rdio [de Colles] As fracturas da desinncia distal do rdio ocorrem predominantemente no sexo feminino [rcio M/H: 4] e a sua incidncia aumenta de forma clere aps os primeiros anos de menopausa, atingindo um pico de ocorrncia entre os 60 e os 70 anos. Nos homens a incidncia permanece praticamente inaltervel ao longo da vida [Dias, 1998; Nolla e Rozadilla, 2004]. Em concordncia com estes dados, todas as fracturas deste tipo registadas na amostra da Coleco ocorreram em mulheres, com uma idade morte mdia de 68,67 anos [figura 24].

Figura 24: Fractura de Colles no rdio esquerdo, indivduo n.29, sexo feminino, 80 anos.
No estudo de Mensforth e Latimer [1989] a frequncia de fracturas do rdio distal foi de 8,2% [77/938], muito superior aos 3,06% [3/98] que registei na amostra da CEIMA. Na Hamann-Todd Collection foram as mulheres caucasianas com idades superiores aos 60 anos as mais afectadas. Tanto na Coleco como na Hamann-Todd a idade mdia dos indivduos femininos afectados com fracturas distais do rdio muito inferior idade medial das mulheres com traumatismos de fragilidade vertebrais e do fmur proximal. De acordo com Mensforth e Latimer [1989] o incio mais precoce da ocorrncia das fracturas

131

___________________________________ A perda de osso relacionada com o envelhecimento na CEIMA de Colles relativamente s outras fracturas de fragilidade, em mulheres caucasianas, pode estar relacionado intimamente com quedas acidentais promovidas pela maior frequncia, intensidade e durao dos distrbios vasomotores que acompanham a depleo dos estrognios durante a peri-menopausa e a menopausa. As fracturas da extremidade distal do rdio ocorrem normalmente devido conjugao de dois mecanismos etiopatognicos: queda sobre a mo a partir da posio de bipedestao e baixa densidade mineral ssea [Nolla e Rozadilla, 2004]. Presumia-se, portanto, que os indivduos afectados com este gnero de fractura na amostra da CEIMA tivessem menores valores mdios de FEMCI relativamente aos indivduos no lesados. Verificou-se precisamente o oposto, embora as diferenas entre os grupos sejam risveis. 6.2.4. As fracturas vertebrais As fracturas ou deformidades vertebrais so as fracturas de essncia osteoportica mais frequentes [Nolla e Rozadilla, 2004]. Todavia, a agnio desta cambiante da epidemia silenciosa menor do que seria de esperar, o que se deve ao facto das deformaes vertebrais serem, muitas vezes, desprovidas de sintomas e de no existirem critrios universalmente aceites para afirmar, sem qualquer dvida, se existe ou no uma fractura vertebral [Cooper e Melton III, 1992]. A observao directa das vrtebras acautela uma parte destes problemas metodolgicos e pode contribuir de forma assertiva para o conhecimento da sndrome de fractura osteoportica e da prpria osteoporose. A frequncia total de fracturas vertebrais na Coleco de 10,20% [10/98], observando-se uma tnue ascendncia na prevalncia masculina [12,24%, 6/49] face prevalncia na amostra feminina [8,16%; 4/49]. Na realidade, todas as deformaes vertebrais no sub-grupo feminino ocorreram em mulheres com uma idade igual ou superior a 50 anos 1 [16,00%, 4/25]. Nos homens, duas das fracturas deste tipo ocorreram em indivduos com idade inferior a 50 anos e quatro em indivduos com idade igual ou superior a 50 anos [16,00%, 4/25]. Para alm disso, a idade mdia dos indivduos femininos afectados de 78,00 anos [s.d.=5,41] e nos masculinos de 60,67 anos [s.d.=18,63], uma diferena considervel. A interpretao destes dados passa pela admisso de que, nos homens, provvel que nem todas as fracturas vertebrais registadas sejam de natureza osteoportica mas sim fracturas acessrias a qualquer tipo de actividade profissional que envolva o risco de traumas de alta intensidade [Dias, 1998; Nolla e Rozadilla, 2004]. A
1

Ou melhor, todas as fracturas vertebrais femininas ocorreram em mulheres com idade igual ou superior a 70 anos. 132

__________________________________________________________ Pressentindo o silncio maior parte dos constituintes masculinos da amostra da Coleco exercia profisses que envolvem o dispndio de um tremendo esforo fsico e sujeitas ocorrncia de diversos acidentes laborais, o que pode explicar, em parte, a ocorrncia tempor de deformaes vertebrais nos homens relativamente s mulheres. A relao da prevalncia fracturria nas vrtebras e o ndice Cortical do Fmur tende a suportar as hipteses anteriores: nos indivduos masculinos os indivduos afectados possuem em mdia valores mais elevados de FEMCI que os indivduos no afectados. No sub-grupo feminino verifica-se a situao oposta, ou seja, as mulheres com fracturas vertebrais tendem a exibir valores mdios de FEMCI inferiores aos valores observados nas mulheres que no sofreram eeste tipo de deformao na coluna vertebral. Mays [1996], em Wharram Percy, encontrou um padro similar ao da Coleco na relao entre o ndice Cortical Metacarpiano e a existncia de fracturas de fragilidade nos dois sexos. A prevalncia de fracturas vertebrais, em populaes femininas Europeias coetneas, varia entre os 9,7% em Londres e os 20,7% em Malm, sendo de 13,5% no Porto [ONeill et al., 1996] 1 . Apesar das limitaes decorrentes da utilizao de diferentes metodologias de reconhecimento de deformaes vertebrais, pode afirmar-se que a frequncia deste tipo de fracturas na CEIMA semelhante de algumas populaes Europeias modernas. Confrontando a prevalncia de fracturas vertebrais na Coleco de Coimbra e na Hamann-Todd de Cleveland [Mensforth e Latimer, 1989], verifica-se que naquela a frequncia fracturria [10,24%; 10/98] dobra a desta [5,20%; 49/938]. Tambm foi calculada a prevalncia de deformidades vertebrais [em concomitncia com as fracturas das costelas] numa amostra inglesa medieval, a anteriormente referida srie de Wharram Percy. Nesta srie esqueltica, Simon Mays [1996] observou uma prevalncia de fracturas RV 2 igual a 13,33% [20/150], ligeiramente maior que a prevalncia calculada na CEIMA. Nas mulheres de Wharram Percy a prevalncia diminui para 5,79% [4/69] e nos homens sobe para os 19,75% [16/81]. Dois aspectos devem ser salientados relativamente a estes dados do estudo ingls. Em primeiro lugar, a frequncia refere-se s deformaes vertebrais e s fracturas das costelas. No estudo da Coleco, as fracturas das costelas no foram contabilizadas, logo, a prevalncia fracturria de Wharram Percy est concerteza sobrevalorizada relativamente da Coleco. Por ltimo, a maioria esmagadora das fracturas de Wharram Percy afectaram indivduos do sexo masculino e, dessa forma, podero, em

Estes dados no podem ser directamente comparados com os obtidos na CEIMA devido utilizao de diferentes metodologias de reconhecimente de fracturas vertebrais. 2 Ribs and vertebrae [Mays, 1996].
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___________________________________ A perda de osso relacionada com o envelhecimento na CEIMA muitos casos, no ser fracturas de fragilidade mas sim relacionadas com a actividade profissional. De um modo geral, as mulheres da amostra da Coleco de Esqueletos Identificados sofreram leses vertebrais de maior severidade que os homens. A frequncia de fracturas vertebrais mltiplas aproximadamente metade das fracturas singulares [Nolla e Rozadilla, 2004]. Na amostra da CEIMA a prevalncia de politraumatismos na coluna vertebral de 30,00% [3/10], ligeiramente inferior ao valor terico esperado. A localizao topogrfica das leses registadas na Coleco , de um modo geral, concordante com as localizaes encontradas na maioria dos estudos epidemiolgicos [Dias, 1998; Nolla e Rozadilla, 2004].

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7. Pressentindo o silncio: o jogo inacabado

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___________________________________ A perda de osso relacionada com o envelhecimento na CEIMA

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__________________________________________________________ Pressentindo o silncio 7. Pressentindo o silncio: o jogo inacabado Uma repleo de estudos de larga escala, muitos deles conduzidos na orla exterior s cincias biolgicas, vincula a sua ateno ao envelhecimento do corpo humano. Esta alegao enraza, sobretudo, no crescimento da fraco geritrica da populao mundial particularmente nas sociedades Ocidentais , que acarreta uma srie de problemas mdicos e sociais. A perda patolgica de massa ssea relacionada com a idade osteopenia e osteoporose e as complicaes que invoca as fracturas , tm mesmerizado uma parte considervel da ateno na pesquisa biomdica relacionada com o envelhecimento. O conhecimento cientfico da perda patolgica de massa ssea fertiliza-se em anlises e referncias multvias, plurivocais e interdisciplinares. O incremento da agnio mdica acerca da desordem osteoportica e as problemticas que acarreta para a sade pblica motivou, pois, a expanso dos estudos em materiais esquelticos arqueolgicos com o intuito de investigar a perda ssea relacionada com o envelhecimento e a osteoporose em indivduos que viveram em variegadas reas geogrficas e temporais [Agarwall et al., 2004, Brickley, 2002; Mays, 1996]. Este tipo de anlise, paleopatolgica, acrescenta profundidade histrica ao conhecimento destas desordens metablicas: o estudo de populaes pr-histricas ou histricas que viveram em condies radicalmente dissimilares das actuais vinca a profundidade cronolgica das alteraes ontogenticas relacionadas com a senescncia. Os objectivos capitais deste estudo escoraram-se na necessidade de determinar a magnitude da perda de substncia ssea em ambos os sexos e em diferentes classes etrias e analisar essa perda relativamente a Europeus modernos e determinar a relao entre a depleo de osso e a predisposio para as fracturas. Dessa forma, a densidade mineral ssea cortical do fmur foi avaliada, por mtodos radiogramtricos, numa fraco amostral da Coleco de Esqueletos Identificados do Museu Antropolgico da Universidade de Coimbra. A mensurao da espessura cortical do fmur por radiogrametria e o clculo do ndice Cortical do Fmur possibilitaram a definio do padro de perda patolgica de osso na amostra estudada. Em concordncia com as expectativas tericas moduladas pelos estudos epidemiolgicos, as mulheres no s perdem mais osso que os homens aps os 50 anos [momento cronolgico determinado empiricamente como o de ocorrncia da menopausa], como tambm no logram atingir as quantidades de massa mineral ssea durante o crescimento [pico de massa ssea] que os homens, em mdia, atingem. Este padro advm

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___________________________________ A perda de osso relacionada com o envelhecimento na CEIMA do prolongamento do perodo de crescimento sseo nos homens e de uma perda de osso mais pronunciada nas mulheres, relacionada com a menopausa e a cessao da produo de estrognios ovricos [Marcus, 1996; Seeman, 1997]. Tambm a perda de espessura cortical com o aumento da idade na amostra da Coleco se conformou ao arqutipo epidemiolgico, notando-se uma desapario progressiva da massa ssea durante o processo de senescncia. O eclipse sseo relacionado com o incremento etrio mais pronunciado no sub-grupo feminino da amostra, com o excio patolgico de massa ssea a constranger particularmente as mulheres aps a menopausa, sob o efeito conglutinado do hipogonadismo e senescncia. No sub-grupo masculino a proclividade negativa do ndice Cortical do Fmur com o aumento da idade tnue e resulta dos processos concomitantes de obteno de um maior pico de massa ssea, no sujeio aos factores deletrios da menopausa e comeo tardio da involuo ssea [Riggs e Melton III, 1986; Riggs e Melton III, 1995; Seeman, 1997]. As mulheres [presumivelmente] ps-menopusicas [=>50 anos] da amostra possuem valores mdios de FEMCI inferiores aos das mulheres pr-menopusicas [<50 anos]. A diferena, contudo, no estatisticamente significativa. A comparao estatstica foi ento realizada entre o grupo pr-menopusico e um grupo constitudo por mulheres com idade igual ou superior a 60 anos. A disparidade dos valores mdios de FEMCI nestes dois grupos foi estatisticamente significativa. A hiptese mais atractiva para explicar as dissemelhanas ligeiramente mais tardias entre as sub-amostras femininas pr- e psmenopusicas releva o mago menos reactivo aos transtornos homeostticas do osso cortical face ao osso canceloso e s limitaes radiogramtricas na deteco das modificaes sseas genesacas. A avaliao da perda do osso cortical da difise do fmur em funo das diferentes ocupaes profissionais e do estado civil dos indivduos que compem a amostra no revelou diferenas significativas entre os sub-grupos. As ocupaes profissionais masculinas, discrepantes no que se refere ao nvel exigido de actividade fsica, no induziram disparidades significantes nos valores do ndice Cortical do Fmur. Os valores mdios do FEMCI foram superiores, mas muito pouco, nas mulheres solteiras relativamente s mulheres casadas. Os resultados no suportam a hiptese de que as mulheres casadas, supostamente multparas face s mulheres solteiras e nulparas, teriam uma maior densidade ssea cortical. Os resultados obtidos denotam que a densidade mineral ssea nos homens e mulheres da Coleco inferior massa ssea cortical observada numa populao mais

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__________________________________________________________ Pressentindo o silncio recente, do norte da Europa. Os valores mdios do FEMCI na CEIMA so inferiores aos da amostra de Virtam e Helel em todas as classes etrias consideradas. A amostra medieval de Wharram Percy [Mays, 1996] apresenta valores mdios do ndice Cortical intermdios entre as amostras da Coleco e finlandesa. Todavia, a impreciso da estimativa da idade morte em indivduos adultos enreda qualquer juzo acerca da perda patolgica de massa ssea em sries arqueolgicas. Os valores mdios do FEMCI obtidos na Coleco e na amostra Norte-Europeia parecem reflectir, por um lado, o menor pico de massa ssea conseguido na populao esqueltica de Coimbra e, por outro, a similaridade na magnitude de perda ssea psmenopusica [nos segmentos femininos das amostras]. O pico de massa ssea inferior atingido pela amostra da CEIMA espelha a interaco entre factores genticos e factores ambientais [Roig et al., 2000]. As informaes histricas da srie da Coleco indicam que os indivduos que a compem teriam uma alimentao defeituosa durante o perodo de desenvolvimento relativamente s crianas hodiernas [Roque, 1982; Lopes, 2000]. A malnutrio durante o de crescimento pode ter concorrido para a obteno de um pico de massa ssea inferior nos indivduos da Coleco de Esqueletos Identificados, relativamente amostra recente. A perda ps-menopusica de osso, de magnitude comparvel nas duas amostras, patenteia o curso imparvel deste fenmeno metablico, fortemente influenciado por factores genticos [Livshits et al., 2004; Poulsen et al., 2001; Nolla e Rozadilla, 2004]. A prevalncia das chamadas fracturas osteoporticas ou de fragilidade fracturas da anca, de Colles e vertebrais foi estimada na amostra da CEIMA. Os resultados obtidos foram entremeados com os dados sexuais, etrios e do ndice Cortical da amostra. A prevalncia combinada de fracturas da anca, vrtebras e rdio distal na amostra da Coleco de 11,20% [11/98], crescendo para 18,00% [9/50] no sub-grupo constitudo por indivduos com idade igual ou superior a 50 anos. A frequncia fracturria aumenta nos grupos etrios mais avanados e ligeiramente superior na poro amostral masculina que na feminina. Se em termos estritamente epidemiolgicos normal que a prevalncia deste tipo de fracturas aumente com o avano da idade, no to comum que a frequncia no sub-grupo masculino supere a do sub-grupo feminino. Contudo, metade das fracturas masculinas sucedeu em indivduos com idade aqum dos 50 anos. Desse modo, podero ser fracturas associadas com a actividade profissional e traumatismos de alta energia e no propriamente fracturas de essncia osteoportica [Nolla e Rozadilla, 2004]. Na sub-amostra feminina todas as fracturas foram registadas em indivduos com idade superior aos 50 anos, a idade suposta para a ocorrncia da menopausa.

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___________________________________ A perda de osso relacionada com o envelhecimento na CEIMA A prevalncia fracturria e o FEMCI relacionam-se de forma muito dbil na amostra geral. Se na fraco masculina da amostra os indivduos que sofreram leses de fragilidade exibem, em mdia, valores de FEMCI superiores aos indivduos que no suportaram qualquer fractura deste tipo, na poro feminina a relao inverte-se: as mulheres lesadas ostentam valores mdios do ndice Cortical inferiores aos manifestados pelas mulheres no afectadas. De qualquer forma, embora a massa ssea explique a maior parte da resistncia ssea, importa referir que a microarquitectura ssea joga tambm um importante papel na susceptibilidade fracturria. A interpretao da prevalncia fracturria calculada nesta srie esqueltica confronta algumas das hipteses relacionadas com a presumida ausncia de fracturas osteoporticas nas sries esquelticas arqueolgicas [Agarwall et al., 2004]. Em primeiro lugar, a frequncia de fracturas de Tipo J poder estar a ser subestimada nos estudos paleodemogrficos e paleopatolgicos. A inexistncia de um mtodo universal de reconhecimento e quantificao deste tipo de fracturas especialmente as vertebrais , o desconhecimento das etiologias que as subjazem e a vacuidade de estudos focados na paleoepidemiologia das fracturas de fragilidade em sries de grandes dimenses comprometem a verificao crtica de uma assero que muitos antroplogos tomam como definitiva. Em segundo lugar, os resultados indicam claramente, sobretudo nas mulheres, que a frequncia fracturria aumenta com a idade. Logo, este tipo de investimento cientfico depende do desenvolvimento de tcnicas fiveis de estimativa de idade morte em restos esquelticos. Mays [1996] refere que as fracturas de Tipo J eram infrequentes no passado devido ao facto de que apenas uma fraco residual de pessoas atingia uma idade suficientemente elevada para que o risco fracturrio fosse muito alto. Partindo dos resultados obtidos, s posso discordar desta considerao. No s as fracturas de fragilidade no eram [comparativamente a amostras modernas ou esquelticas] escassas na amostra estudada, como os dados demogrficos da Coleco de Esqueletos Identificados indicam a sobrevivncia de um certo nmero de indivduos, provenientes do sedimento mais carecente da sociedade, at idades avanadas pelos padres coetneos. A perda patolgica de osso um fenmeno metablico heterogneo submetido a um nmero avultado de interferncias e mltiplas causas [Riggs e Melton III, 1986; Strmse, 2004] que, no entanto, progride em silncio, ocasionalmente estilhaado pela ocorrncia de uma fractura. O esqueleto, conquanto silente como uma lousa, cauciona a busca profcua do conhecimento do passado e providencia uma viso nica do que foi aquela pessoa na vida e na morte. Desse modo, e embora a utilizao de materiais

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__________________________________________________________ Pressentindo o silncio esquelticos arqueolgicos no estudo da involuo ssea com a idade no esteja isenta de limitaes incluindo a necessidade de empregar mtodos falveis de estimativa da idade morte e o conhecimento fragmentado e parcelar dos padres relativos ao estilo de vida, causa de morte, sade e nutrio da populao de referncia podem ser discernidos os padres gerais de modificao na densidade mineral ssea em populaes esquelticas. Nesta amostra da Coleco de Esqueletos Identificados do Museu Antropolgico da Universidade de Coimbra tive a possibilidade de investigar a densidade mineral ssea e a sua relao com uma srie de determinantes biolgicas e socioculturais numa amostra populacional onde as alteraes do estilo de vida eram nfimas quando comparadas com as cleres mudanas sociais caractersticas do incio do sculo XXI. Um primeiro facto incontestado que retiro deste trabalho, e talvez o mais importante, complementa o que alguns trabalhos vm afirmando desde que h mais de 30 anos, Dewey, Armelagos e Bartley [1969] publicaram os resultados do estudo da involuo cortical do fmur em trs populaes arqueolgicas: a osteopenia e a osteoporose no so doenas monopolizadas pelas sociedades modernas. As manifestaes destes fenmenos metablicos so similares e relativamente constantes ao longo do tempo, pelo menos desde meados do sculo XIX. A paleopatologia , dada a sua natureza reconstrutiva e interpretativa, uma espcie de conhecimento imperfeito de uma outra realidade: o contexto pretrito das doenas e do seu desenvolvimento. E, todavia, este trabalho, de feio marcadamente paleopatolgica, sacudiu poeiras h muito acumuladas e inquiriu o passado oculto no silncio dos ossos. Algumas questes foram decididas, muitas mais erguidas: o jogo de pressentir o silncio no mutismo sereno dos esqueletos e no inexorvel caminhar da osteopenia e osteoporose permanece inacabado.

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Referncias

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