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Atlas de hematologia e anlise de esfregaos do sangue perifrico

Dan L. Longo

4. Parasitos entre os parasitos possivelmente encontrados nas hemcias e77 esto a malria e a babesia (Cap. e18). 5. Policromatofilia o citoplasma da hemcia apresenta um halo azulado que reflete a persistncia de ribossomos que ainda esto produzindo hemoglobina em um glbulo vermelho jovem. So necessrias coloraes especiais para que seja possvel visualizar precipitados hemoglobnicos denominados corpsculos de Heinz. As hemcias podem assumir diferentes formas. Todos os glbulos vermelhos com formato anormal so denominados poiquilcitos. Glbulos vermelhos pequenos que no apresentam a palidez central so chamados esfercitos; eles podem ser encontrados na esferocitose hereditria, nas anemias hemolticas por outras causas e na sepse por clostrdios. Os dacricitos so hemcias em forma de lgrima que podem ser encontrados nas anemias hemolticas, nas deficincias graves de ferro, nas talassemias, na mielofibrose e nas sndromes mielodisplsicas. Os esquizcitos so clulas em formato de capacete que surgem na anemia hemoltica microangioptica ou em casos com fragmentao de uma valva cardaca artificial. Os equincitos so hemcias com espculas distribudas regularmente em sua superfcie; podem representar um artefato causado pelo ressecamento anormal do esfregao sanguneo ou alteraes no sangue estocado. Tambm podem ser observados em casos com insuficincia renal e na m nutrio e com freqncia so reversveis. Os acantcitos so glbulos vermelhos com espculas distribudas irregularmente. Este processo tende a ser irreversvel e reflete doena renal subjacente, abetalipoproteinemia ou esplenectomia. Os eliptcitos so glbulos vermelhos em forma de elipse que podem refletir um defeito herdado na membrana celular das hemcias, mas que tambm so observados na deficincia de ferro, na sndrome mielodisplsica, na anemia megaloblstica e nas talassemias. Os estomatcitos so glbulos vermelhos nos quais a regio plida central toma a forma de uma fenda em vez do formato redondo usual. Os estomatcitos podem indicar um defeito congnito na membrana celular e tambm observado em casos de alcoolismo. As clulas-alvo possuem uma rea de palidez central que contm um centro denso, o chamado olho de boi. Essas clulas so classicamente observadas na talassemia, mas tambm podem estar presentes nos casos com deficincia de ferro, doena heptica colesttica e em algumas hemoglobinopatias. Tambm podem ser produzidas como artefato quando o esfregao malfeito. O ltimo aspecto a ser analisado acerca dos glbulos vermelhos antes de seguir para os leuccitos a distribuio das hemcias pelo esfregao. Na maioria dos indivduos, as clulas se distribuem em uma nica camada, lado a lado. Alguns pacientes apresentam aglomerados de glbulos vermelhos (denominados aglutinao) nos quais as hemcias ficam empilhadas umas sobre as outras; esse fenmeno observado em algumas paraproteinemias e em anemias hemolticas auto-imunes. Outra forma anormal de distribuio aquela na qual as hemcias se mantm em filas, mas umas sobre as outras, como moedas empilhadas. A isso d-se o nome de formao do Rouleaux, fenmeno que reflete nveis anormais de protena srica. Finalmente, passamos ao exame dos glbulos brancos. Geralmente h 3 tipos de granulcitos presentes; neutrfilos, eosinfilos e basfilos, em freqncia decrescente. Em geral os neutrfilos so as clulas brancas mais abundantes. Eles so redondos, com 10 a 14 m de largura e contm um ncleo lobulado com 2 a 5 lobos conectados por uma cromatina fina. Os bastes so neutrfilos imaturos que ainda no apresentam condensao nuclear completa e possuem um ncleo em forma de U. A presena de bastes representa um desvio esquerda na maturao dos neutrfilos na tentativa de produzir mais clulas rapidamente. Os neutrfilos podem dar pistas para o diagnstico de diversas patologias. Neutrfilos vacuolados podem ser um sinal de sepse bacteriana. A presena de incluses citoplasmticas azuis de 1 a 2 m, denominadas corpsculos de Dhle, sinaliza para infeces, queimaduras ou outros estados inflamatrios. Se os grnulos dos neutrfilos estiverem maiores do que o normal e manifestarem uma colorao azul mais escuro, diz-se que esto presentes as granulaes txicas que tambm sugerem uma inflamao sistmica. A presena de neutrfilos com mais de 5 lobos nucleares sugere anemia megaloblstica. Grnulos maiores e com formato anmalo podem indicar a sndrome congnita de Chdiak-Higashi. Os eosinfilos so um pouco maiores do que os neutrfilos, possuem ncleo bilobado e contm grandes grnulos vermelhos. As doenas associadas aos eosinfilos produzem aumento no seu nmero e no nas suas caractersticas morfolgicas ou qualitativas. Normalmente eles representam menos de 3% do nmero total de neutrfilos. Os basfilos so ainda mais raros no sangue perifrico. Eles apresentam grnulos grandes azul-escuros e podem ter seu nmero elevado como parte do quadro da leucemia mielide crnica.

Alguns dos achados mais relevantes no sangue perifrico, em linfonodos aumentados e na medula ssea esto aqui ilustrados. Uma anlise histolgica sistemtica da medula ssea e dos linfonodos est alm do escopo de um livro-texto de clnica mdica. Entretanto, todos os internistas devem saber como examinar um esfregao de sangue perifrico. O exame de um esfregao de sangue perifrico um dos exerccios mais informativos que um mdico pode realizar. Embora a evoluo na tecnologia da automao tenha feito parecer menos importante o exame do esfregao de sangue perifrico realizado pelo mdico, a tecnologia no substitui de forma inteiramente satisfatria a interpretao que pode ser dada por um profissional mdico treinado que tambm conhea as histrias clnica, familiar e social do paciente, assim como os dados do exame fsico. Portanto, uma prtica interessante solicitar ao laboratrio que gere um esfregao do sangue perifrico corado pelo Wright para que seja examinado pelo prprio mdico. O melhor ponto para exame da morfologia celular sangunea a margem lisa do esfregao onde as clulas vermelhas encontram-se dispostas em uma nica camada, lado a lado, mal encostando umas nas outras sem estarem sobrepostas. Na minha prtica pessoal procuro examinar primeiro os menores elementos, as plaquetas, para depois seguir, em ordem crescente de tamanho, para as hemcias e, finalmente, as clulas brancas. Usando uma lente de imerso em leo com capacidade de aumento de 100 vezes, contamos inicialmente as plaquetas em 5 a 6 campos, calculamos a mdia por campo e multiplicamos este nmero por 20.000 para obter uma estimativa, grosso modo, da contagem de plaquetas. As plaquetas em geral tm dimetro de 1 a 2 m com uma aparncia granulada e azulada. Geralmente h uma plaqueta para cerca de 20 hemcias. claro que a contagem automatizada muito mais precisa, mas grandes disparidades encontradas entre as contagens manual e automatizada devem ser avaliadas. A presena de plaquetas muito grandes pode ser um sinal de reposio rpida, uma vez que as formas jovens com freqncia so maiores do que as plaquetas mais velhas; como alternativa importante ter em mente que algumas sndromes herdadas raras podem produzir plaquetas maiores. A presena de aglomerados plaquetrios visveis no esfregao pode estar associada a contagens automatizadas falsamente baixas. De forma semelhante, a fragmentao de neutrfilos pode ser uma fonte de contagens automatizadas falsamente elevadas do nmero de plaquetas. A seguir, examinamos as hemcias. Podemos medir seu tamanho comparando-as ao ncleo de um pequeno linfcito. Normalmente ambos tm cerca de 8 m de largura. As hemcias menores do que o ncleo de um pequeno linfcito podem ser consideradas microcticas; as maiores, macrocticas. O volume corpuscular mdio (VCM) automatizado auxilia a fazer a classificao. Entretanto, alguns pacientes podem apresentar deficincias tanto de ferro quanto de vitamina B12, produzindo um VCM com valores normais, mas com grande variao no tamanho das hemcias. Quando h uma grande variao no tamanho, diz-se que estamos diante de uma anisocitose. J quando encontramos uma grande variao na forma, diz-se que estamos diante de uma poiquilocitose. Aps a avaliao do tamanho das hemcias, passamos a examinar o contedo de hemoglobina das clulas. As hemcias podem ter colorao normal (normocrmicas) ou podem apresentar uma colorao plida (hipocrmicas). Elas nunca so hipercrmicas. Se houver uma quantidade de hemoglobina maior do que a normal, as clulas ficam maiores e no mais escuras. Alm da concentrao de hemoglobina, os glbulos vermelhos tambm so examinados quanto presena de incluses. Seguem-se as possveis incluses: 1. Pontilhado basoflico pontos azuis finos ou grosseiros distribudos difusamente no interior das hemcias que geralmente correspondem a resduos de RNA especialmente comuns no envenenamento por chumbo. 2. Corpsculos de Howell-Jolly incluses densas circulares e azuis que representam resqucios nucleares sua presena implica funo esplnica alterada. 3. Eritroblastos glbulos vermelhos podem ser liberados prematuramente da medula ssea, antes da extruso nuclear sua presena no sangue perifrico implica com freqncia um processo mieloptico.

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Os linfcitos podem estar presentes em diversas formas morfolgicas. Nos indivduos saudveis os mais comuns so os pequenos linfcitos com um pequeno ncleo escuro e pouco citoplasma. Na presena de infeces virais, h mais linfcitos grandes, com tamanho semelhante ao dos neutrfilos, com citoplasma abundante e cromatina nuclear menos densa. Esses so chamados linfcitos reativos. Cerca de 1% dos linfcitos so maiores e contm grnulos azuis em um citoplasma azul-claro; so os chamados grandes linfcitos granulosos. Na leucemia linfide crnica, os pequenos linfcitos esto aumentados em nmero e muitos deles se rompem durante o preparo do esfregao, deixando restos de material nuclear sem citoplasma ou membrana celular circundantes; so as chamadas manchas de Gumprecht, raras na ausncia de leucemia linfide crnica. Os moncitos so os maiores glbulos brancos, com dimetro variando entre 15 a 22 m. O ncleo pode assumir diversas formas, mas geralmente parece estar lobulado; o citoplasma cinza. Pode haver clulas anormais no sangue. Na maioria das vezes tais clulas se originam de neoplasias de clulas derivadas na medula ssea, incluindo clulas linfides, mielides e, ocasionalmente, glbulos vermelhos. Mais raramente, outros tipos de tumores chegam ao sangue perifrico podendo ser identificadas clulas epiteliais malignas. A probabilidade de visualizar essas clulas anormais aumenta quando examinamos esfregaos sanguneos preparados a partir da extrao da camada leucoplaquetria (buffy coats), a camada celular visvel na parte superior das hemcias sedimentadas quando o sangue deixado no tubo de ensaio por uma hora. Os esfregaos preparados a partir de gota espessa podem incluir raras clulas endoteliais. Agradecimentos As figuras deste captulo foram retiradas do Williams Hematology, 7a edio, M Lichtman et al. (ed.) Nova York, McGraw-Hill, 2005; Hematology in General Practice, 4a edio, RS Hillman, KA Ault, Nova York, McGraw-Hill, 2005.

PARTE II
Principais Manifestaes e Apresentao das Doenas

FIG. e11.3 Anemias hipocrmica e microctica causadas por deficincia de ferro. O pequeno linfcito no campo ajuda a avaliar o tamanho das hemcias.

FIG. e11.4 Anemia por deficincia de ferro comparada a glbulos vermelhos normais. Os micrcitos ( direita) so menores do que as hemcias normais (dimetro celular < 7 m) podendo ou no conter pouca hemoglobina (hipocromia).

FIG. e11.1 Esfregao de sangue perifrico normal. Pequeno linfcito no centro do campo. Note que o dimetro da hemcia semelhante ao dimetro do ncleo do pequeno linfcito.

FIG. e11.5 Policromatofilia. Note as grandes hemcias com colorao prpura clara.

FIG. e11.2 Preparao para contagem de reticulcitos. Esta nova preparao para esfregao sanguneo com corante azul de metileno mostra um grande nmero de reticulcitos (as clulas contendo precipitados de RNA corados em azulescuro) fortemente corados. Copyright 2008, McGraw-Hill Company. Todos os direitos reservados.

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FIG. e11.6 Macrocitose. Essas clulas so maiores (volume corpuscular mdio > 100) e um tanto ovaladas. Alguns morfologistas as chamam macroovalcitos.

FIG. e11.9 Formao de Rouleaux. Pequeno linfcito no centro do campo. Essas hemcias se alinham empilhadas, um fenmeno relacionado com elevao nos nveis proticos sricos.

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FIG. e11.7 Neutrfilos hipersegmentados. Os neutrlos hipersegmentados (leuccitos polimorfonucleares multilobados) so maiores que os neutrlos normais e contm 5 ou mais lobos nucleares segmentados. So observados comumente nas decincias de cido flico ou vitamina B12.

FIG. e11.10 Aglutinao de hemcias. Um pequeno linfcito e um neutrlo segmentado na parte superior esquerda do campo. Note as colees irregulares de glbulos vermelhos agregados.

FIG. e11.8 Esfercitos. Note as clulas pequenas e hipercromticas sem a usual regio central mais clara.

FIG. e11.11 Hemcias fragmentadas. Hemlise valvar cardaca.

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PARTE II
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FIG. e11.12 Clulas falciformes. Doena falciforme homozigota. H tambm uma hemcia nucleada e um neutrlo no campo.

FIG. e11.15 Estomatocitose. Hemcias caracterizadas por uma ampla fenda ou estoma transversal. Este fenmeno freqentemente observado como um artefato em um esfregao desidratado. Essas clulas podem ser observadas nas anemias hemolticas e em patologias nas quais as hemcias estejam excessivamente hidratadas ou desidratadas.

FIG. e11.13 Clulas-alvo. As clulas-alvo so reconhecidas pelo aspecto em olho de boi. So observadas em pequeno nmero nas doenas hepticas e na talassemia. Sua observao em grande nmero caracterstica da doena da hemoglobina C. FIG. e11.16 Acantocitose. Existem dois tipos de hemcias espiculadas: os acantcitos so clulas densas contradas com projees irregulares em sua membrana que variam em comprimento e largura; os equincitos possuem projees pequenas, uniformes e distribudas regularmente por sua membrana. Os acantcitos esto presentes nas doenas hepticas graves, nos pacientes com abetalipoproteinemia e nos raros pacientes com sndrome de McLeod. Os equincitos so encontrados nos pacientes com uremia grave, nos defeitos das enzimas glicolticas das hemcias e na anemia hemoltica microangioptica.

FIG. e11.14 Eliptocitose. Pequeno linfcito no centro do campo. A forma elptica das hemcias est relacionada com o enfraquecimento da estrutura da membrana, geralmente em razo de mutaes na espectrina.

FIG. e11.17 Corpsculos de Howell-Jolly. So restos nucleares normalmente removidos no bao. Eles aparecem no sangue perifrico aps esplenectomia (defeito na remoo) e nos distrbios de maturao/displsicos (excesso de produo).

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FIG. e11.18 Clulas em forma de lgrima e hemcias nucleadas caractersticas da mielofibrose. Uma hemcia em forma de lgrima ( esquerda) e uma hemcia nucleada ( direita) caracteristicamente observadas na mielobrose e hematopoiese extramedular.

FIG. e11.21 Hemcias pontilhadas encontradas no envenenamento por chumbo. Hipocromia leve. Hemcias com pontilhado grosseiro.

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FIG. e11.19 Mielofibrose na medula ssea. Substituio total dos precursores medulares e das clulas gordurosas por um inltrado denso de bras de reticulina e colgeno (colorao com H&E).

FIG. e11.22 Corpsculos de Heinz. O sangue misturado soluo hipotnica de cristal violeta. O material corado um precipitado de hemoglobina desnaturada dentro das clulas.

FIG. e11.23 Plaquetas gigantes. As plaquetas gigantes junto com aumento signicativo na contagem das plaquetas so encontradas nos distrbios mieloproliferativos, especialmente a trombocitopenia primria. FIG. e11.20 Reticulina corada na mielofibrose da medula ssea. Colorao pela prata de uma medula mielobrtica mostrando aumento das bras de reticulina (os corados em negro).

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FIG. e11.24 Granulcitos normais. Os granulcitos normais possuem um ncleo segmentado com cromatina densa e aglomerada; grnulos neutroflicos nos esto dispersos ao longo do citoplasma.

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Principais Manifestaes e Apresentao das Doenas

FIG. e11.27 Basfilo normal. O esfregao foi preparado a partir da extrao da camada leucoplaquetria do sangue de um doador normal. L, linfcito: B, baslo.

FIG. e11.28 Anomalia de Pelger-Het. Nesse distrbio benigno, a maioria dos granulcitos encontra-se bilobada. O ncleo freqentemente tem a aparncia de culos, ou congurao em pince-nez. FIG. e11.25 Moncitos normais. O esfregao foi preparado a partir da extrao da camada leucoplaquetria do sangue de um doador normal. L, linfcito; M, moncito; N, neutrlo.

FIG. e11.29 Corpsculo de Dhle. Neutrlo em basto com corpsculo de Dhle. O neutrlo com ncleo em forma de salsicha no centro do campo um bastonete. Os corpsculos de Dhle so reas discretas no-granuladas com colorao azulada encontradas na periferia do citoplasma dos neutrlos nas infeces e em outros estados toxmicos. Representam agregados de retculo endoplasmtico grosseiro.

FIG. e11.26 Eosinfilos normais. O esfregao foi preparado a partir da extrao da camada leucoplaquetria do sangue de um doador normal. N, neutrlo; E, eosinlo.

FIG. e11.30 Doena de Chdiak-Higashi. Note os grnulos gigantes nos neutrlos. Copyright 2008, McGraw-Hill Company. Todos os direitos reservados.

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FIG. e11.31 Medula ssea normal. Imagem pouco ampliada de uma medula ssea normal de adulto (corada pela H&E) mostrando uma mistura de clulas gordurosas (reas claras) e clulas hematopoiticas. A porcentagem do espao ocupado por clulas hematopoiticas denominada celularidade medular. Nos adultos, a celularidade medular normal de 35 a 40%. Se houver necessidade de maior produo medular, a celularidade pode aumentar para dar resposta demanda. medida que envelhecemos, a celularidade diminui aumentando a gordura medular. Os pacientes com > 70 anos possuem celularidade medular de 25 a 30%.

FIG. e11.34 Linfoma na medula ssea. Inltrado de linfoma nodular (folicular) em uma amostra de biopsia de medula ssea. Note a localizao paratrabecular caracterstica das clulas do linfoma.

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FIG. e11.32 Medula ssea na anemia aplsica. As clulas precursoras hematopoiticas normais esto virtualmente ausentes, sendo substitudas por clulas gordurosas, clulas reticuloendoteliais e estrutura sinusoidal subjacente.

FIG. e.11.35 Hiperplasia eritride da medula ssea. Amostra de aspirado medular com uma razo mielide/eritride (razo M/E) de 1:1 a 2, caracterstica de um paciente com anemia hemoltica ou que esteja se recuperando de perda sangunea.

FIG. e11.33 Metstase na medula ssea. Amostra de biopsia de medula ssea com inltrado metasttico de cncer de mama e brose reativa (corado pela H&E).

FIG. e11.36 Hiperplasia mielide da medula ssea. Amostra de aspirado medular com uma razo mielide/eritride 3:1, sugerindo perda dos precursores das hemcias ou expanso dos elementos mielides.

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FIG. e11.37 Eritropoiese megaloblstica. Imagem muito ampliada de precursores de hemcias megaloblsticas em um paciente com anemia macroctica. A maturao retardada com os normoblastos tardios apresentando um ncleo com aparncia mais imatura de padro tipo trabecular e maturao citoplasmtica normal.

FIG. e11.40 Leucemia mielide aguda. Mieloblasto leucmico com basto de Auer. Note a presena de 2 a 4 ncleos grandes e proeminentes em cada clula.

FIG. e11.41 Leucemia promieloctica aguda. Note os grnulos citoplasmticos proeminentes nas clulas leucmicas. FIG. e11.38 Colorao azul dos depsitos de ferro na medula ssea. Os depsitos de ferro podem ser graduados em uma escala de 0 a 4+. A: uma medula com excesso de ferro depositado (> 4+); B: depsito normal (2 a 3+); C: depsitos mnimos (1+); e D: ausncia de depsito de ferro (0).

FIG. e11.42 Eritroleucemia aguda. Note os eritroblastos dismrcos gigantes, dois dos quais so binucleados e um multinucleado.

FIG. e11.39 Sideroblastos em anel. Um normoblasto ortocromtico com um colar de grnulos azuis (mitocndrias incrustadas com ferro) circundando o ncleo.

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FIG. e11.43 Leucemia linfoblstica aguda.

FIG. e11.46 Leucemia linfide crnica no sangue perifrico.

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FIG. e11.44 Leucemia de Burkitt, leucemia linfoblstica aguda.

FIG. e11.47 Sndrome de Szary. Linfcitos que apresentam ncleos freqentemente convolutos (clulas de Szary) em um paciente com micose fungide em estado avanado.

FIG. e11.48 Leucemia de clulas T do adulto. Esfregao de sangue perifrico mostrando clulas leucmicas com o caracterstico ncleo em forma de or.

FIG. e11.45 Leucemia mielide crnica no sangue perifrico.

FIG. e11.49 Linfoma folicular em um linfonodo. A arquitetura nodal normal substituda por expanses nodulares de clulas tumorais. Os ndulos variam de tamanho e contm predominantemente pequenos linfcitos com ncleos clivados com nmero variado de clulas grandes com cromatina vesicular e nuclolos proeminentes. Copyright 2008, McGraw-Hill Company. Todos os direitos reservados.

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FIG. e11.50 Linfoma com clulas B grandes difusas em um linfonodo. As clulas neoplsicas so heterogneas, mas com predomnio de clulas grandes com cromatina vesicular e nuclolos proeminentes.

FIG. e11.53 Doena de Hodgkin. Uma clula de Reed-Sternberg est presente no centro do campo; uma clula grande com ncleo bilobado e nuclolos proeminentes conferindo o aspecto de olhos de coruja. As clulas em sua maioria so linfcitos, neutrlos e eosinlos normais que formam um inltrado celular pleiomrco.

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Principais Manifestaes e Apresentao das Doenas
FIG. e11.51 Linfoma de Burkitt em um linfonodo. Linfoma de Burkitt com o aspecto caracterstico de cu estrelado. As reas mais claras so macrfagos tentando retirar as clulas mortas. FIG. e11.52 Eritrofagocitose acompanhando um linfoma agressivo. O macrfago no centro est ingerindo hemcias, neutrlos e plaquetas. (Cortesia do Dr. Kiyomi Tsukimori, Kyushu University, Fukuoda, Japo.)

FIG. e11.54 Clula lacunar; variante da clula de Reed-Sternberg na doena de Hodgkin tipo esclerose nodular. Imagem com grande aumento de clula lacunar nica com citoplasma retrado em um paciente com doena de Hodgkin tipo esclerose nodular.

FIG. e11.55 Plasmcito normal.

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FIG. e11.56 Mieloma mltiplo. FIG. e11.57 Soro colorido na hemoglobinemia. A colorao vermelha inconfundvel do plasma (hemoglobinemia) em uma amostra de sangue de um paciente com hemlise intravascular.

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