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UTILIZAO DO LASER DE BAIXA POTENCIA NA CICATRIZAO DE FERIDAS

USE OF LOW-POWER LASER THERAPY IN WOUNDS HEALING FELICE, Thais Duarte1; PINHEIRO, Alessandra Rigo 2; MENCHIK, Elis Daiane Sartori 3; SILVA, Ana Carolina Dantas3; SOUZA, Leidiany Spessotto De 3; CAIRES, Cynthia Suzyellen Albuquerque 3; ABEL, Aline 3; BARTMEYER, Carolina Gratto 3; OLIVEIRA, Juliana Gonalves De 3; ASSIS, Talita Brando De 3; SILVA, Leide Aparecida Da 3; LOPES, Thyago Ferreira 3; FELIPPE, Lilian Assuno 3; PINHEIRO, Alessandra Rigo 3

Resumo
O laser baixa potncia vem sendo utilizado no tratamento de feridas por acelerar o processo cicatricial, mediante o aumento do metabolismo celular. O objetivo deste estudo foi analisar o efeito do laser de baixa potncia na cicatrizao de lceras venosas e de presso. Participaram da pesquisa trs sujeitos, sendo dois portadores da seqela de trauma raquimedular e um com insuficincia vascular perifrica, totalizando 8 feridas. Todos foram submetidos a sesses de laserterapia, em dias intercalados, aps a assepsia da ferida. Utilizou-se caneta 658nm (AsGaAlInP), dose 4 Joules/cm na forma pontual e varredura. Aps o tratamento a maioria das feridas apresentou melhora significativa da cicatrizao, sendo que apenas uma apresentou piora. Com isso constatou-se que a laserterapia de baixa potncia favoreceu o processo cicatricial das lceras de presso e venosa, entretanto cuidados interdisciplinares devem ser associados ao tratamento. Palavras-chave: Modalidades de Fisioterapia; Terapia a Laser de Baixa Intensidade; Cicatrizao de Feridas; lcera de Presso; lcera Varicosa.

Abstract
The low-power laser has been used in the treatment of wounds accelerating the healing process, increasing the cellular metabolism. The objective of this study was to analyze the effect of low-power laser on the healing of venous and pressure ulcers. Three subjects participated of the study, two tetraplegics pacients and one with peripheral vascular insufficiency, totalizing 8 ulcers. All were submitted to sessions of laser in intercalated days after the asepsis of the wound. There was used a 658nm pen (AsGaAlInP), 4 Joules/cm dosis in the pointing and wiping form. After treatment most of the wounds showed significant improvement in healing, and only one showed worsening. Therefore it was found that the low-power laser helped the healing process of pressure and venous ulcers, however care must be involved in the interdisciplinary treatment.

Key-words: Physical Therapy Modalities; Low-Level Laser Therapy; Wound Healing; Pressure Ulcer; Varicose Ulcer.

Fisioterapeuta; Especialista em Fisioterapia Neurofuncional; Docente do Curso de Fisioterapia do Centro Universitrio da Grande Dourados UNIGRAN, Dourados - MS. E-mail: thais.felice@hotmail.com 2Fisioterapeuta; Docente do Curso de Fisioterapia do Centro Universitrio da Grande Dourados UNIGRAN, Dourados - MS. 3Fisioterapeutas Graduados pela UNIGRAN Dourados - MS FELICE, T.D. et al.

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Introduo A utilizao do laser de baixa freqncia como recurso teraputico pode acelerar a cicatrizao da ferida, e minimizar os prejuzos secundrios a sua presena (DEMIR; BALAY; KIRNAP, 2004). As lceras causam significante impacto social e econmico devido natureza recorrente e ao longo tempo decorrido entre sua abertura e cicatrizao (ABBADE; LASTORIA, 2006). A radiao laser apresenta efeitos primrios (bioqumico, bioeltrico e bioenergtico), que atuam a nvel celular promovendo aumento do metabolismo, podendo aumentar a proliferao, maturao e locomoo de fibroblastos e linfcitos, intensificar a reabsoro de fibrina, aumentar a quantidade de tecido de granulao e diminuir a liberao de mediadores inflamatrios, acelerando assim o processo de cicatrizao (BOURGUIGNON-FILHO et al., 2005; SILVA; HAIDAR; MUSSKOPF, 1998). A interrupo na continuidade da pele representa uma ferida, que constitui um problema bastante ecltico e difundido, que afeta pessoas de todas as idades, classes sociais e raas (MARCOM; ANDRE, 2005; CULLEY, 1998). Dependendo do nvel de profundidade da leso tecidual, a lcera pode trazer srias complicaes como a osteomielite, septicemia, ou at mesmo levar o paciente a bito. Alm de perdas financeiras ocasionadas ao paciente e familiares, o problema traz tambm, transtornos psicolgicos e impedem ou dificultam a participao do indivduo em programas de reabilitao. Assim a preveno e tratamento no estgio inicial devem ser a meta da assistncia que vise qualidade (NOGUEIRA; CALIRI; SANTOS, 2002). A patognese da lcera venosa ainda obscura, porm existe um consenso de que a hipertenso venosa a condio mais comum para o aparecimento dessa leso. A formao desta pode estar associada ao acmulo de lquido e o depsito de fibrina

no interstcio interferindo negativamente na nutrio dos tecidos superficiais. A deficincia no suprimento de oxignio e nutrientes pode acarretar, nas regies acometidas dos membros inferiores, em ulceraes e necroses. Outro mecanismo que elucida a lcera venosa refere-se reao entre os leuccitos e molculas de adeso do endotlio havendo, conseqentemente, liberao de citocina e radicais livres. Esse processo desencadeia inflamao que pode causar danos s vlvulas venosas e ao tecido adjacente, aumentando a susceptibilidade a ulceraes (CARMO et al., 2007). As lceras de presso tm como principal causa, a compresso do tecido mole entre uma proeminncia ssea e uma superfcie externa por um longo perodo, que ocorre frequentemente em indivduos com a mobilidade reduzida (CAMPEDELLI; GAIDZINSKI, 1987 apud SIQUEIRA; BERTOLINI, 2004; HESS; SANTOS; SOUZA, 2002). O processo de reparo tecidual envolve vrias fases e sofre influncia de diversos fatores, que podem o retardar ou acelerar. Dentre as fases do processo cicatricial esto: a fase de reao imediata, que compreende a resposta inflamatria, acompanhada de sinais como calor, rubor, tumor e perda da funo, durante a qual acontece uma reao vascular de vasoconstrio na tentativa de manuteno da homeostase; a fase de proliferao, que compreende a granulao e reepitelizao do tecido; e a fase de maturao e remodelagem, que marcada pela reorganizao das fibras de colgeno e fibrina, e aumento da fora de trao dos tecidos formados na fase anterior (IRON, 2005; SIQUEIRA; BERTOLINI, 2004; BRASIL, 2002). Quanto aos fatores que podem influenciar negativamente o reparo das feridas encontram-se a presso contnua ou excessiva no local, que provoca a diminuio do fluxo sanguneo aos tecidos vizinhos; o ambiente seco, que leva a desidratao e morte celular; a incontinncia urinria e fecal que pode alterar a integridade cutnea e levar s infeces; os

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traumatismos locais que levam a perda do tecido de granulao j adquirido; o edema e diabetes mellito que interferem na irrigao sangunea local diminuindo o transporte de oxignio e nutrio celular; e a insuficincia vascular que pode afetar os membros inferiores reduzindo a oxigenao tecidual (HESS; SANTOS; SOUZA, 2002). O processo infeccioso constitui outro fator de influncia negativa a cicatrizao, uma vez que provoca a lise excessiva de colgeno ao estimular a liberao de lisozimas pelos leuccitos. Os microorganismos ainda prolongam a fase inflamatria, por ativarem a via alternativa do complemento, liberando toxinas e enzimas danosas s clulas, como os neutrfilos e fibroblastos, provocando hipxia tecidual (CARVALHO; GOMES, 2005). O laser um instrumento foto estimulante, ou seja, de princpio determinado por produo de energia, e que segundo Lima et al (2004) emite uma radiao eletromagntica no-ionizante que se difere das demais fontes luminosas. Para Bagnato (2005) o princpio bsico de funcionamento do laser est baseado nas leis fundamentais da interao da radiao luminosa com a matria. Assim, o fator que determina em que tipo de matria e com qual objetivo o laser utilizado, a sua potncia. De acordo com Veoso (1993) apud Siqueira e Bertolini (2004) os laseres podem ser classificados de trs formas de acordo com sua potncia: Power laser, Mid laser e Soft laser. O Power laser emite radiaes de alta potncia, sendo assim utilizados em procedimentos industriais e cirrgicos, por seu potencial destrutivo. O Mid laser emite radiaes de mdia potencia, apresentando efeito no-destrutivo semelhante ao do Soft laser, com a diferena que o ltimo emite radiaes de baixa potncia. A partir dessa classificao utilizamse os laseres dos tipos Mid e Soft para fins teraputicos, devido a sua caracterstica nodestrutiva. Estes laseres (teraputicos)

podem ainda apresentar caractersticas diferentes de acordo com seu comprimento de onda (SIQUEIRA; BERTOLINI, 2004). Com o objetivo de acelerar esse processo cicatricial, a fisioterapia tem em mos o laser teraputico (de baixa intensidade), que atualmente vem sendo utilizado em associao ao tratamento convencional de feridas, que segundo Siqueira e Bertolini (2004) consiste em adequada assepsia local, curativos, uso de colches e almofadas especiais, associadas a abordagem sistmica da patologia e nutrio, e principalmente a remoo de sua causa. Os primeiros tratamentos de lceras crnicas, com laser de baixa intensidade em humanos foram realizados durante o final da dcada de 60 e incio dos anos 70, onde foram utilizadas fontes HeNe e doses de at 4 J/cm, obtendo-se xito nesses resultados em termos de velocidades mais rpidas de cicatrizao e de reduo da dor. Nas dcadas seguintes, a laserterapia foi avaliada no tratamento de vrios tipos de feridas e leses ulceradas, com resultados positivos, principalmente nos casos mais crnicos e intratveis (BAXTER, 1998). Para Lima, Garcia e Okamoto (2004) o laser de baixa intensidade estimula as membranas celulares e mitocndrias, induzindo uma biomodulao celular, sendo indicado desta forma em quadros patolgicos para acelerar o processo de reparo tecidual, e diminuir quadros edematosos e lgicos, agudos ou crnicos. Para Souza et al. (1999) apud Correa e Bertolini (2003), o laser tem efeitos primrios e secundrios quando absorvido pelos tecidos. Os primrios so bioqumico, que consiste na liberao de substncias prformadas (histamina, serotonina, bradicinina) que estimulam a produo de ATP e inibem a produo de prostaglandinas; bioeltrico, que compreende a melhora do funcionamento da Bomba Sdio e Potssio (responsvel pela manuteno do potencial de membrana celular) pelo aumento da produo de ATP;

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e bioenergtico, que a normalizao energtica do bioplasma. Os efeitos secundrios decorrentes consistem primeiramente na circulao local atravs do efeito bioqumico de liberao de histamina, e aumento do trofismo celular, devido ao efeito bioeltrico de aumento da produo de ATP, velocidade mittica e de reparo tecidual. Para Tararunas et al. (1998) apud Correa e Bertolini (2003) o laser apresenta, a partir dos efeitos primrios e secundrios, efeitos teraputicos como analgsico, antiinflamatrio, antiedematoso e cicatrizante. Frente ao exposto, o presente estudo teve como objetivo analisar o efeito do laser de baixa potncia na cicatrizao de lceras venosas e de presso. Materiais e Mtodos Tipo de estudo e local da pesquisa Foi realizado um estudo do tipo descritivo (Estudo de caso). A pesquisa foi realizada na clnica-escola de fisioterapia da UNIGRAN na cidade de Dourados-MS no perodo de Outubro a Novembro de 2007. A presente pesquisa s foi iniciada aps aprovao do Comit de tica e Pesquisa com Seres Humanos - UNIGRAN, aceitao e assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido pelos sujeitos da pesquisa. Caractersticas da amostra Os indivduos foram selecionados por convenincia, ou seja, aqueles indivduos que apresentavam leso cutnea (lcera), que estavam em atendimento fisioteraputico ou que buscaram tratamento na Clnica Escola de Fisioterapia da UNIGRAN. Para participarem da pesquisa os sujeitos deveriam atender a alguns critrios como, apresentar lceras arteriais, venosas, diabticas ou de presso, independente do sexo, cor, raa ou idade. Sujeitos que apresentassem carcinomas, hemorragia, tecido desvitalizado, tero

gravdico, inflamao, tecidos necrticos, reas fotossensveis e desnutrio foram excludos da pesquisa, por ser contraindicado a utilizao do laser sob tais circunstncias. Os indivduos que tiveram trs faltas consecutivas tambm foram excludos. Foram selecionados trs sujeitos descritos abaixo: Caso A: paciente R. L. M., 25 anos, sexo masculino, apresenta seqela de trauma raquimedular (tetraplegia) e infeco urinria, possui trs lceras de presso, localizadas na regio de trocnter direito, trocnter esquerdo e sacro, sendo que as duas primeiras h 3 anos, e a terceira h 3,5 anos. Caso B: paciente E. F. S., 24 anos, sexo feminino, apresenta seqela de trauma raquimedular (tetraplegia), possui duas lceras de presso, localizadas na regio de espinha ilaca ntero-superior direita e sacro, sendo que a primeira h 3 anos e 3 meses, e a segunda h 5 meses. Caso C: paciente R. L. S., 58 anos, sexo masculino, hipertenso, apresenta seqela de Acidente Vascular Enceflico (hemiparesia direita) e insuficincia vascular perifrica, apresentando trs lceras venosas, sendo uma localizada na regio de tornozelo esquerdo h 9 anos, e duas em tornozelo direito, regio de malolo medial e outra em malolo lateral h 2 anos. Inicialmente foi realizada uma avaliao que consiste de itens como sexo, idade, escolaridade, tempo de leso cutnea, uso de medicamentos e doenas associadas. Tambm foi feita uma inspeo da ferida e, a partir da foram selecionados a participar da amostra. Delineamento experimental Estabelecidos os indivduos a receberem a teraputica, o mesmo foi submetido limpeza da ferida, com soro fisiolgico e gaze estril. Em seguida o paciente teve sua ferida coberta por filme de PVC multiuso e, com o papel vegetal, foi feito o decalque da ferida. Retirado filme de

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PVC multiuso da ferida, fora avaliado o grau de profundidade em relao extenso da parede tissular da lcera. De acordo com Potter e Perry (2004) e Brasil (2002) pode ser estabelecida em graus I, II, III e IV. O decalque foi aplicado ao papel milimetrado, e a partir da fora obtido as medidas de comprimento e largura, e assim a rea de abrangncia. A mensurao da rea fora estabelecida a partir a rea do retngulo, ou seja, mensura-se o maior comprimento e multiplica-se pela maior largura, uma vez que normalmente a ferida apresenta borda e dimenses irregulares. Os sujeitos da amostra foram submetidos, ento, aplicao do laser de baixa intensidade, sendo o aparelho gerador de raios Endofhoton da marca KLD Biosistemas; caneta 658nm - Glio Alumnio ndio Fsforo (GaAlInP), radiao laser vermelho continua. A dose escolhida de 4 joules / cm, pois de acordo com esquema orientativo descrito por Colls (1984) apud Tavares e Mazzer (2002), a dose de 3 a 6 J/cm possui efeito cicatrizante. Aps modulada a dose no aparelho dava-se incio a aplicao da radiao laser na ferida, realizada de forma pontual, com

espao de 1 a 2 cm de distncia entre um ponto de aplicao e outro, e varredura, com o deslocamento da caneta sobre a ferida de uma borda a outra, em toda sua extenso. Durante a aplicao, de forma pontual e varredura, a caneta permaneceu num ngulo de 90 com o tecido (a fim de diminuir o ndice de disperso eletromagntica), e a uma distncia de aproximadamente 5 a 10 mm deste. A ferida foi reavaliada a cada 5 (cinco) sesses seguindo os mesmos procedimentos da avaliao inicial. Resultados A amostra constituiu-se de trs casos clnicos, nos quais se avaliou o estgio inicial e final de cada lcera apresentada pelos sujeitos. O caso A apresentava lceras na regio trocantrica direita, esquerda e sacral. Foram realizadas cinco sesses de laserterapia nas lceras trocantricas direita e esquerda, e quatro sesses na lcera sacral. Os valores encontrados da avaliao inicial, antes da teraputica empregada, e ao final das cinco sesses esto dispostos na tabela 1.

Tabela 1 Dados das avaliaes nas lceras do Caso A lcera Trocantrica lcera Trocantrica Direita (mm) Esquerda (mm) Avaliao Avaliao Avaliao Avaliao Inicial Final Inicial Final Maior 45 37 73 57 Comprimento Maior 43 56 53 64 Largura 1935 2072 3869 3648 rea (mm) Grau de 3 3 3 3 profundidade A rea inicial da lcera trocantrica direita foi de 1935mm e final 2072mm. Na trocantrica esquerda, de 3869mm inicial, e final 3648mm. Na sacral a rea inicial foi 980mm, e final 572mm. Foi observada evoluo de 0,57% da lcera trocantrica

lcera Sacral (mm) Avaliao Inicial 28 35 980 3 Avaliao Final 26 22 572 3

esquerda e 41,63% em relao rea da lcera sacral. J a ferida trocantrica direita apresentou piora de 7,08% entre as avaliaes. No caso B, foram avaliadas lceras da espinha ilaca ntero-superior direita

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(EIASD) e sacral. Foram realizadas 10 sesses de laserterapia nas duas lceras. Os valores encontrados da avaliao inicial, na

5 sesso e ao final do tratamento, esto dispostos na tabela 2.

Tabela 2 Dados das avaliaes nas lceras do Caso B lcera da espinha ilaca nterolcera Sacral (mm) superior direita (mm) Avaliao Avaliao Avaliao Avaliao Avaliao Avaliao na 5 na 5 Inicial Final Inicial Final sesso sesso Maior 15 10 15 25 21 16 Comprimento Maior 17 10 12 20 18 14 Largura 225 100 180 500 378 224 rea (mm) Grau de 2 2 2 3 3 3 profundidade A rea inicial na lcera da espinha ilaca ntero-superior direita foi de 225mm, na 5 sesso de 100mm, e final de 180mm. J na lcera sacral, inicial de foi de 500mm, na 5 sesso de 378mm, e final de 224mm. A evoluo obtida entre a avaliao inicial e 5 sesso foi de 60,78% da lcera da EIASD e 24,4% em relao rea da lcera sacral. Entre a 5 sesso e a avaliao final foi de 40,74% em relao rea da lcera sacral e a lcera da espinha ilaca ntero-superior direita apresentou piora de 80% em sua rea total. Considerado somente a avaliao inicial e final, a evoluo obtida fora de 29,41% da EIASD e 55,2% da sacral. Referente ao caso C, foram realizadas cinco sesses de laserterapia nas trs lceras venosas, localizadas uma na regio de tornozelo esquerdo e duas em tornozelo direito, sendo estas dispostas em regio maleolar medial e lateral. Os valores encontrados da avaliao inicial, antes da teraputica empregada, e ao final esto dispostos na tabela 3.

Tabela 3 Dados das avaliaes nas lceras do Caso C lcera tornozelo direito - regio de malolo lateral (mm) Avaliao Avaliao Avaliao Avaliao Avaliao Avaliao Inicial Final Inicial Final Inicial Final lcera de Tornozelo Esquerdo (mm) lcera Trocantrica Esquerda (mm) Maior Comprimento Maior Largura rea (mm) Grau de profundidade 52 39 2028 2 35 21 735 2 31 24 744 2 0 0 0 0 45 58 2610 2 30 25 750 2 27 14 378 2

A rea inicial na lcera de tornozelo esquerdo foi de 2028mm, e final de

735mm; em malolo medial de tornozelo direito inicial de 744mm, e final de 0mm;

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e malolo lateral de tornozelo direito inicial de 2610mm, e final de 1128mm. Na lcera de tornozelo direito regio de malolo lateral houve a cicatrizao da regio central da ferida de forma que fora subdividida em duas feridas menores. A avaliao destas fora individuais, porm seus dados foram somados para comparar a rea inicial. A evoluo obtida foi de 63,75% da lcera de tornozelo esquerdo, 100% do tornozelo direito (malolo medial) e 56,78%, do tornozelo direito (malolo lateral). Discusso Diagnstico e doenas associadas Dos trs indivduos que compe a amostra, dois (caso A e B) sofreram trauma raquimedular, com leso completa e a seqela de tetraplegia. Segundo Niazi et al. (1997) apud Nogueira, Caliri e Santos (2002) 85% dos indivduos com traumatismo raquimedular apresentam lceras de presso em algum momento de suas vidas, sendo que de 5 a 91% apresentam recidivas. O terceiro sujeito (caso C) apresenta insuficincia vascular perifrica e hipertenso arterial, fatores que, segundo a literatura, comprometem a cicatrizao. Confirmando os achados, Nogueira, Caliri e Haas (2006) e Bispo et al. (2002), afirmam que a diminuio da mobilidade e da percepo sensorial aumenta o risco para o desenvolvimento da lcera de presso, bem como doenas caracterizadas pela dificuldade de cicatrizao, fazem parte deste grupo pacientes portadores da seqela de trauma raquimedular, alteraes vasculares, entre outros. A infeco urinria se fez presente em dois dos trs sujeitos da amostra. Greve, Casalis e Barros Filho (2001) complementam que infeces respiratrias e urinrias so importantes fatores no desencadeamento de lceras, uma vez que h uma diminuio na resistncia global deste indivduo.

Ambiente de aquisio da ferida Em relao ao ambiente de aquisio das feridas, das oito apresentadas pelos trs sujeitos da amostra, quatro (50%) foram adquiridas ainda no perodo hospitalar, possivelmente pela imobilidade e umidade. As outras quatro fora adquiridas no domiclio, por presso ou frico. Bispo et al. (2002) evidenciaram que doze pacientes (60%) adquiriram as lceras de presso durante o perodo de hospitalizao, seis (30%) em casa e dois (10%) no asilo. Os mesmos autores sugeriram razes para explicar o nmero elevado de pacientes que adquiriram as lceras de presso no hospital sendo maior o tempo restrito ao leito, debilidade pelo estado agudo das doenas e a falta de programas de preveno. A carncia de orientaes ou medidas preventivas pode ter contribudo para o aparecimento das feridas. Em estudo realizado pelo o autor supra citado foi encontrado nmero expressivo de indivduos que adquiriu lceras no domiclio, o que ressalta a idia do desconhecimento da famlia e/ou cuidadores em relao aos cuidados de sade na preveno de lceras de presso. Idade e diagnstico Na presente pesquisa fora observado que um dos trs sujeitos da amostra apresenta 58 anos. Bispo et al. (2002) afirma que com o avano da idade, a pele, o subcutneo e o sistema muscular tambm sofrem modificaes, ficando mais susceptveis a injria mecnica. Em pesquisa realizada por Rojas e Phillips (1999) com indivduos idosos com lceras crnicas em membros inferiores evidenciou-se baixos nveis de vitamina A e E, Carotenos e Zinco, mostrando que deficincias nutricionais ou consumo aumentado destes elementos podem influenciar a cicatrizao. Os outros dois sujeitos apresentam 24 e 25 anos. Em estudo realizado, Carcinoni,

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Caliri e Nascimento (2005) apud Nogueira, Caliri e Haas (2006), observaram que dos 54 pacientes hospitalizados com leso traumtica da medula espinhal, 75% tinham idade inferior a 38 anos; concordando com estudo de Nogueira, Caliri e Haas (2006) no qual se observou que 65,7% dos 47 pacientes tinham menos de 40 anos. Tal ocorrncia pode ser justificada pelo fato da leso medular acometer com maior freqncia indivduos adultos jovens envolvidos em acidentes automobilsticos, quedas, mergulhos em gua rasa e a violncia com ferimentos por arma de fogo (UMPHRED, 2004). Nmero de feridas Na presente pesquisa fora observado que um indivduo apresenta duas feridas e os outros dois, trs feridas cada, perfazendo uma mdia de 2,6 lceras por paciente, concordando com Nogueira, Caliri e Haas (2006) que observaram que 42,5% da sua amostra tiveram lcera de presso, sendo 2,3 lceras por paciente. Em estudo realizado por Bispo et al. (2002) fora observado que, dos residentes de uma instituio de longa permanncia, metade apresentou mais de uma lcera, sendo que 30% tinha duas lceras, 5% trs e 10% com quatro. lceras e regio do corpo afetada Quanto regio anatmica, a presente pesquisa observou que das 08 lceras tratadas, 03 (37,5%) situavam-se na regio distal de tornozelo, 02 (25%) na regio sacral, 02 (25%) na regio trocantrica e 01 (12,5%) na regio de espinha ilaca nterosuperior direita. Discordando dos achados, Nogueira, Caliri e Haas (2006) encontraram que o local de maior freqncia foi a regio sacral, sendo este o local de acometimento em 37% dos casos. Bispo et al. (2002) em sua pesquisa encontrou nmero semelhante ao autor citado anteriormente, sendo a regio sacral acometida em 31,7%, seguido por trocnter maior, em 14,6%. Nos dois

estudos os autores justificam o desenvolvimento de feridas com maior freqncia em regio sacral pela manuteno em decbito dorsal por longo perodo de tempo, que pode ainda ser agravada pela elevao da cabeceira acima de 30, permanncia prolongada numa s posio, troca inadequada de decbitos e uso de colches no adequados ou rgidos. Apesar dos dados acima citados, tais autores pesquisaram somente indivduos vtimas de trauma raquimedular na fase hospitalar, caracterizando assim somente lceras de presso. Em nossa pesquisa, considerando somente lceras de presso temos a ocorrncia de 40% (02 feridas) localizadas na regio sacral e mesmo nmero localizada na regio de trocnter maior. Outras regies tambm apresentam lcera de presso com freqncia, como trocnteres e malolos possivelmente devido permanncia prolongada em decbito lateral (NOGUEIRA; CALIRI; HAAS, 2006). Localizao e profundidade das lceras Em relao a localizao e profundidade das lceras, encontramos neste estudo que as de presso apresentaram em sua maioria (80%) maior profundidade quando comparadas s lceras venosas. As lceras de presso apresentaram grau III em 80% das feridas e grau II, em 20%. Nas lceras venosas fora encontrado somente grau II de profundidade. Sendo assim, nas lceras de presso, a ocorrncia do grau III foi semelhante nas regies sacral e trocantricas (40%). Em estudo realizado por Nogueira, Caliri e Haas (2006) as lceras de presso mais profundas foram identificadas na regio sacral (36,9%). Os autores ainda relatam que a classificao da profundidade no constava em 52,2% dos pronturios analisados. Dos que continham tal informao, 6,5% estavam em grau III, 10,9% em grau I e 13% em grau IV.

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De um modo geral podemos observar que de forma igualitria metade da amostra apresentava graus II e III. Uso tpico de medicamentos Na presente pesquisa, dos trs pacientes tratados com a laserterapia, dois faziam tratamento por via tpica. Muitos autores discutem tal tratamento, uma vez que embora utilizados com intudo de reduzir o crescimento bacteriano e conseqentemente combater a infeco, anti-spticos so utilizados. Contudo tais substncias so txicas no somente s bactrias, mas tambm s clulas humanas. Na literatura h afirmaes que estas solues podem potencializar o processo infeccioso e no reduzir o efeito de outros fatores favorveis ao desenvolvimento de infeco na ferida (CARVALHO; GOMES, 2005). Estes autores ainda afirmam que a utilizao de pomadas contendo antibiticos no tratamento de feridas colonizadas tem sido contra-indicada, uma vez que sua eficcia no fora comprovada e a absoro insuficiente, pois no atinge nveis sricos adequados para reprimir tal infeco. Efeitos teraputicos, dose e comprimento de onda A teraputica que emprega o laser apresenta efeitos notveis sobre a remodelao de tecidos cicatriciais ocasionando reduo do edema, do processo inflamatrio, aumento da fagocitose, da sntese de colgeno e da epitelizao. A radiao ainda estimula a proliferao de fibroblastos, sua modificao a miofibroblastos, a produo de colgeno, a produo de ATP, acrscimo na atividade dos linfcitos com conseqente efeito antibacteriano, e melhora na vascularizao (MARCOM; ANDR, 2005; BUERGER et al., 2004). Rigau (1996) e Al-Watban e Zhang (1995) apud Marcom e Andr (2005) afirmam que os efeitos da laserterapia so

dependentes das doses e da freqncia do tratamento. Segundo Anneroth et al. (1988) e Colls (1984) apud Siqueira e Bertolini (2004) a dose recomendada para promover o aumento no nmero de fibroblastos, da vascularizao, da reepitelizao e da quantidade de fibras colgenas deve situarse entre 1 a 5J/cm. Rigau (1996) apud Marcom e Andr (2005) sugere a dose de 4J/cm para feridas abertas e doses mais altas para tecidos subcutneos. Marcom e Andr (2005) em sua pesquisa identificaram aps anlise macroscpica das leses, ausncia de sinais de infeco ou inflamao acentuada aps aplicao com diodo GaAlInP nas doses de 3, 6 e 9J/cm, confirmando os efeitos antiinflamatrios e bactericidas. J Albertini et al. (2002) e Honmura et al. (1999) apud Marcom e Andr (2005) observaram efeitos idnticos na dose de 3J/cm. Siqueira e Bertolini (2004) verificaram importante reduo na rea das lceras de presso tratadas com laser AsGaAl (830nm) quando comparadas ao grupo controle, assim como constatado no presente estudo. A presente pesquisa observou, aps teraputica empregando laser Glio Alumnio ndio Fsforo (GaAlInP) de comprimento de onda 658nm e dose de 4J/cm duas ou trs vezes por semana, evoluo mdia da rea da ferida obtida entre a avaliao inicial e 5 sesso, de 42,6%. No caso B, em que o nmero de sesses foi superior, a evoluo mdia obtida entre a 5 e a 10 sesso foi de 39,26%, ou seja, houve uma piora na mdia da rea das feridas. As lceras trazem transtornos psicolgicos e impedem ou dificultam a participao do indivduo em programas de reabilitao, alm de provocar prejuzo na reintegrao comunitria, em reduo da qualidade de vida e perda da auto-estima (NOGUEIRA; CALIRI; HAAS, 2006;

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FARO, 1999 apud NOGUEIRA; CALIRI; HAAS, 2006). Concluses As lceras debilitam e comprometem a vida do indivduo em vrios aspectos, tanto biolgicos por facilitarem a ocorrncia de infeces, quanto psicossociais, por o limitarem realizao de certas atividades. No caso das lceras de presso, que correspondem maioria das lceras tratadas no estudo, estas geralmente acometem pacientes com leso medular, comprometendo e retardando seu tratamento global. So inmeros os efeitos do laser no processo de reparao tecidual e, portanto vem sendo muito utilizado para tais tratamentos, sendo que proporcionam resultados satisfatrios quanto cicatrizao. No presente estudo todos os casos apresentaram melhora significativa dos processos de reparo tecidual, tendo em um deles ocorrido total cicatrizao da lcera, o que condiz com dados da literatura, que afirmam os efeitos positivos do laser na cicatrizao tecidual, concludo que o tratamento com o laser para lceras foi efetivo. Referncias Bibliogrficas
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