REQUERIMENTO PARA LICENCIAMENTO AMBIENTAL Dados do Processo Data de Abertura: / / Licena Requerida: ( ) Licena Simplificada LS () Licena Prvia LP () Licena

na de Instala LI () Licena de !pera L! () Licena Ambiental "nica # LA$ ( ) Licena Ambiental de %e&ulari'a LA% () Aut ri'a Ambiental AA () %en va Licena Simplificada () %en va Licena de !pera () Pr rr &a Licena Prvia () Pr rr &a Licena de !pera Nmero da Licena An erior e da a: LP: LI: L!: LS: LA$: LA%: AA: Iden i!ica"o da Em#resa$Pessoa %&sica %a' s cial / ( me: )))))))) Inscri estadual: ))))) *(P+ / *P,: )))))) (/) -ndere para c rresp nd.ncia (rua0 n1): ))))) 2airr : )))) *-P: )))) 3unic4pi : ))))) -ndere d empreendiment : ))))) 2airr : )))))) *-P: )))) 3unic4pi : ))))) P nt de %efer.ncia: ))))) 5elef ne: ))))) ,a): ##### -#mail: ##### %epresentantes Le&ais da -mpresa: ( me: ))))) *P,: ))))) ( me: ##### A i'idade a ser Licenciada: ((((()
(/)

*P,: #####
recebiment de c rresp nd.ncia via empresa

Descrever endere nde se6a p ss4vel de c rrei s e tel&raf s7

In!orma*es +erais so,re a A i'idade -./ 8rea d 5erren (9a): )))) 8rea "til(:) (9a): ))))) Pr du : ))))) $nidade: Sc Per4 d 3atria#prima: ))))) $nidade: Sc Per4 d (;mer de cabeas: ##### $nidade: ##### Per4 d !utr s: Licenciament ambiental de $nidade: ##### Per4 d ))))) secad res de caf c m

: 3ai a !utubr : 3ai a !utubr : ##### : #####

capacidade
(/)

t tal

de

))))))

Litr s0

ass ciad a pila&em7

-ssa tabela deve ser preenc9ida n s camp s <ue est de ac rd c m as especifica=es e)i&idas na tabela d en<uadrament da atividade7 -0/ 8rea "til > ?rea c nstru4da0 incluind ?rea das esta=es de tratament 0 de dep@sit s de res4du s0 de est ca&em0 de implanta de vias0 dentre utr s7

Nmero de %uncion1rios Administra : )))))) Pr du : ### * ntr les Ambientais: ##### !utr s: ##### 5 tal: )))) Re2ime de %uncionamen o A ras/dia: )))) Dias/m.s: )))) 5urn s/dia: )))) Dec3aro que as in!orma*es s"o de e(#ress*es da 'erdade es ando cien e das san*es #re'is as em 3ei) Loca34 Da a4 Assina ura do Requeren e I;na0 / / BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB Assinatura d re<uerente

PA%A $S! -C*L$SID! D! IDA, CLA55I%ICA67O: POTENCIAL POLUIDOR$DE+RADADOR : PORTE: CLA55E: ( )S ( )I ( ( )P ( )II )2 ( ( )3 )3 ( ( )E )A

C8LCULO : Dal r t tal da 5ACA: %F BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB Data : BBBBBBBBBBBB

%esp ns?vel pel *?lcul : BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB

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