TERMO DE RESPONSABILIDADE AMBIENTAL Identificao da Empresa/Pessoa F sica Razo social / Nome: xxxxxxxxx Inscrio estadual: xxxxxxxxxxxx Endereo para

correspondncia: xxxxxxxxxxxx Bairro: xxxxxxxxx CEP:

CNPJ / CPF: xxxxxxxxxxx unic!pio: xxxxxxxx

xxxxxxxxxx Endereo do empreendimento: C"rre#o xxxxxx Bairro: xxxxxxxxx CEP: unic!pio: xxxxxxxxx xxxxxxxxx Ponto de Re$erncia: xxxxxxxxx %ele$one: xxxxxxxxxx Representantes 'e#ais da Empresa: &&&&& Nome: xxxxxxxx Nome: &&&&&

Fax: &&&&& E&mail: &&&&&&& CPF: xxxxxxxxxx CPF: &&&&&

Descrio da Responsa!i"idade Am!ienta" Pelo presente instrumento o propriet(rio/representante le#al da empresa acima identi$icada declara )ue a ati*idade xxxxxxxxxxxxx o+,eto do Re)uerimento da 'icena -impli$icada est( de acordo com as normas am+ientais *i#entes aplic(*eis ao empreendimento. e respaldada nos estudos t/cnicos apresentados ao I01F. )ue $oram ela+orados pelo respons(*el t/cnico -r2 xxxxxxxx. CPF n32 xxxxxxxxx. pro$issional le#almente 4a+ilitado e de*idamente credenciado no respecti*o Consel4o de Classe so+ o n32 xxxxxxx com a apresentao do re#istro de 1R%. ou documento e)ui*alente. e )ue adotar( todas as medidas necess(rias para e*itar. atenuar ou reparar os impactos resultantes desta ati*idade. mantendo dispon!*el 5 $iscalizao do I01F e aos demais "r#os do -istema Estadual de eio 1m+iente e Recursos 6!dricos. os documentos relati*os ao cumprimento das condicionantes )ue sero esta+elecidos na re$erida 'icena2 0eclara ainda. )ue independentemente da existncia de culpa. indenizar( ou reparar( os danos causados ao meio am+iente e a terceiros. a$etados pela sua ati*idade. con$orme pre*isto na le#islao pertinente2

Loca"# data e assinat$ra 777777777777777777777777777 1ssinatura do representante le#al I+ati+a. / / 777777777777777777777777777 1ssinatura do respons(*el t/cnico