1 Livro SUS

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s. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e a autoria e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A Coleo Progestores Para entender a gesto do SUS pode ser acessada, na ntegra, na pgina eletrnica do CONASS, www.conass.org.br. A Coleo Progestores Para entender a gesto do SUS faz parte do Programa de Informao e Apoio Tcnico s Equipes Gestoras Estaduais do SUS. Tiragem: 5000 Impresso no Brasil
Brasil. Conselho Nacional de Secretrios de Sade. Sistema nico de Sade / Conselho Nacional de Secretrios de Sade. Braslia : CONASS, 2007. 291 p. (Coleo Progestores Para entender a gesto do SUS, 1)
ISBN 978-85-89545-08-2
9 788589 545082
1. SUS (BR). 2. Sistema nico de Sade. I Ttulo. NLM WA 525 CDD 20. ed. 362.1068
Concepo e Coordenao da Coleo Regina Helena Arroio Nicoletti Ren Santos Renilson Rehem Ricardo F. Scotti Rita de Cssia Berto Cataneli
Coordenao do Livro Ren Santos Renilson Rehem Elaborao Da Carvalho Eugnio Vilaa Mendes Jlio Mller Nelson Rodrigues dos Santos Ren Santos Renilson Rehem Ricardo F. Scotti Rita de Cssia Berto Cataneli Snia Barros Aquarela capa Mrio Azevedo Projeto grco Fernanda Goulart Edio Adriane Cruz Vanessa Pinheiro Reviso
Gisela Avancini
DIRETORIA do CONASS - 2006/2007

Presidente Jurandi Frutuoso Silva
Vice-presidente Regio Norte Fernando Agostinho Cruz Dourado
Vice-presidente Regio Nordeste Jos Antnio Rodrigues Alves
Vice-presidente Regio Centro-Oeste Augustinho Moro
Vice-presidente Regio Sudeste Luiz Roberto Barradas Barata
Vice-presidente Regio Sul Cludio Murilo Xavier
SECRETRIOs EsTAdUAIs dE SAdE

AC - Suely de Souza Mello da Costa AL - Andr Valente AP - Abelardo da Silva Vaz AM - Wilson Duarte Alecrim BA - Jorge Jos Santos Pereira Solla CE - Joo Ananias Vasconcelos Neto DF - Jos Geraldo Maciel ES - Anselmo Tose GO - Cairo Alberto de Freitas MA - Edmundo da Costa Gomes MT - Augustinho Moro MS - Beatriz Figueiredo Dobashi MG - Marcus Vincius Caetano Pestana da Silva PA - Halmlio Alves Sobral Neto PB - Geraldo de Almeida Cunha Filho PR - Cludio Murilo Xavier PE - Jorge Gomes PI - Tatiana Vieira Souza Chaves RJ - Srgio Luis Crtes RN - Adelmaro Cavalcanti Cunha Jnior RS - Osmar Terra RO - Milton Luiz Moreira RR - Eugnia Glaucy Moura Ferreira SC - Luiz Eduardo Cherem SP - Luiz Roberto Barradas Barata SE - Rogrio Carvalho TO - Eugnio Pacceli de Freitas Coelho
Secretrio Executivo Jurandi Frutuoso Silva
Coordenadorores Regina Helena Arroio Nicoletti Ricardo F. Scotti Ren Santos Rita de Cssia Berto Cataneli
Assessores Tcnicos Adriane Cruz, Da Carvalho, Eliana Dourado, Gisele Bahia, Jlio Mller, Lvia Costa da Silveira, Lore Lamb, Luciana Toldo Lopes, Mrcia Huulak, Maria Jos Evangelista, Maria Lusa Campolina Ferreira, Ricardo Rossi, Rodrigo Fagundes Souza e Viviane Rocha de Luiz.
Assessora de Comunicao Social Vanessa Pinheiro
COLEO PROGESTORES | PARA ENTENDER A GESTO DO SUS
SUMRIO
Apresentao 14
1 O Sistema nico de Sade (SUS) 16 1.1 Antecedentes 16 1.1.1 A sade na Colnia e no Imprio 17 1.1.2 A Sade na Repblica 18 1.1.3 A institucionalizao da sade pblica 21 1.1.4 O movimento sanitrio 25 1.2 O Sistema nico de Sade (SUS) 33 1.2.1 Responsabilidade das trs esferas de governo 33 1.2.2 Arcabouo legal do SUS 34 2 A Gesto do Sistema nico de Sade (SUS) 40 2.1 Introduo 40 2.2 Os gestores do SUS em cada esfera de governo 41 2.3 Atribuies comuns e competncias especficas de cada esfera de governo na gesto do SUS 43 2.3.1 Competncia da Unio 45 2.3.2 Competncias do Estado 46 2.3.3 Competncias do Municpio 47 2.4 Participao da Comunidade na gesto do SUS 49 2.5 rgos colegiados de representao poltica do SUS 49 2.5.1 Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade (Conasems) 50 2.5.2 Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS) 51 2.6 Instncias de pactuao: as comisses intergestores 52 2.6.1 Comisso Integestores Bipartite 53 2.6.2 Comisso Intergestores Tripartite 54 2.7 O gestor federal do SUS 54 2.7.1 Ministrio da Sade 55
O SISTEMA NIcO DE SADE
3 O Planejamento do SUS 62 3.1 Introduo 62 3.2 O Planejamento do SUS 63 3.2.1 Planos Plurianuais (PPA) 64 3.2.2 Lei de Diretrizes Oramentrias (LDO) 64 3.2.3 Lei Oramentria Anual 64 3.3 O Sistema de Planejamento do SUS 65 3.3.1 O Relatrio Anual de Gesto 68 3.4 Outros instrumentos de Planejamento do SUS 69 3.4.1 Plano Diretor de Regionalizao (PDR) 70 3.4.2 Plano Diretor de Investimento (PDI) 70 4 Os Sistemas de Informao em Sade 74 4.1 Introduo 74 4.2 Informao e Informtica em Sade 76 4.3 Pincipais fontes de informao de interesse para o Planejamento em Sade 78 4.4 Indicadores de interesse para a gesto da Sade 83 4.4.1 Indicadores demogrficos 84 4.4.2 Indicadores scio-econmicos 85 4.4.3 Indicadores de mortalidade 87 4.4.4 Indicadores de morbidade e fatores de risco 89 4.4.5 Indicadores de recursos 91 4.4.6 Indicadores de cobertura 93 4.5 Carto Nacional de Sade 97 4.5.1 Princpios e diretrizes do Carto Nacional de Sade 97 4.5.2 Instrumento para um novo modelo de gesto da Sade 99 5 O Processo de Implantao do SUS 104 5.1 As Normas Operacionais do SUS 104 5.1.1 A Norma Operacional Bsica do SUS de 1991 5.1.2 A Norma Operacional Bsica do SUS de 1992 5.1.3 A Norma Operacional Bsica do SUS de 1993 5.1.4 A Norma Operacional Bsica do SUS de 1996
105 106 107 108
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5.1.5 A Norma Operacional da Assistncia Sade NOAS de 2001 111 5.1.6 A Norma Operacional da Assistncia Sade NOAS de 2002 114 O Pacto pela Sade 2006 115 5.2.1 Pacto em Defesa do SUS 117 5.2.2 Pacto pela Vida 118 5.2.3 Pacto de Gesto 124 5.2.4 Implantao e monitoramento dos Pactos da Vida e de Gesto 160
6 O SUS e o Desafio da Participao da Comunidade 166 6.1 Modernizao e eficincia da gesto pblica e participao organizada da sociedade civil 166 6.2 Bases legais da participao organizada da sociedade no SUS e sua evoluo desde 1990 168 6.2.1 Quanto s diretrizes para a formulao das polticas de sade conferncias de sade 168 6.2.2 Quanto atuao na formulao de estratgias - conselhos de sade 170 6.2.3 Quanto atuao no controle da execuo das polticas conselhos de sade 172 6.2.4 Quanto organicidade e ao funcionamento dos conselhos de sade 173 6.2.5 Lembrando o campo de responsabilidades e competncias dos gestores do SUS 173 6.3 Funcionamento das conferncias e conselhos de sade: ponderaes e recomendaes 174 6.4 O funcionamento das conferncias e dos conselhos de sade a partir de 1990 e as caractersticas macroeconmicas e macropolticas do perodo 178 7 Consrcios Pblicos de Sade 182 7.1 Os consrcios e o Sistema nico de Sade 182 7.2 O Projeto de Lei que institui normas gerais para a
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constituio dos consrcios pblicos 184 7.3 Lei n. 11.107, de 06 de abril de 2005 186 7.4 Como constituir um Consrcio Pblico 189 7.5 Recursos pblicos no Consrcio 190 7.6 Constituio de consrcios entre Estados 191
8 O CONASS e as Secretarias Estaduais de Sade 194 8.1 O que o CONASS 194 8.2 As macrofunes do CONASS 195 8.3 A organizao interna do CONASS 197 8.3.1 Assemblia 197 8.3.2 Diretoria 197 8.3.3 Diretorias Extraordinrias 198 8.3.4 Comisso Fiscal 198 8.3.5 Conselho Consultivo 199 8.3.6 Secretaria Executiva 199 8.3.7 Cmaras Tcnicas 200 8.3.8 Comits Tcnico-assessores 201 8.3.9 Outras representaes 202 8.4 Instrumentos utilizados pelo CONASS para a Comunicao 202 8.4.1 Jornal Consensus 203 8.4.2 CONASS Documenta 203 8.4.3 CONASS Informa 203 8.4.4 Pgina do CONASS na internet www.conass.org.br 203 8.4.5 Consensus eletrnico 205 8.4.6 Fale com o CONASS 205 8.5 Aes desenvolvidas pelo CONASS para desenvolvimento de suas macrofunes 206 8.5.1 O CONASS para fora do SUS 206 8.5.2 Aes prioritrias do CONASS voltadas para as Secretarias Estaduais de Sade e o SUS 211 8.5.3 O Programa de Informao e Apoio Tcnico s Equipes Gestoras Estaduais do SUS Progestores para 2007 226 8.6 Fortalecimento das SES no exerccio de seus papis 228
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9 Os Desafios do SUS 232 9.1 Desafio da Universalizao 233 9.2 Desafio do Financiamento 236 9.2.1 O financiamento do SUS e a regulamentao da Emenda Constitucional n. 29 239 9.2.2 A melhoria da qualidade dos gastos pblicos em Sade 240 9.2.3 A integralidade regulada 241 9.2.4 O aumento da eficincia no SUS 241 9.2.5 A ineficincia alocativa 244 9.2.6 A eqidade do financiamento 245 9.3 Desafio do Modelo Institucional do SUS 236 9.4 Desafio do Modelo de Ateno Sade do SUS 251 9.4.1 As condies agudas e crnicas 252 9.4.2 A situao de Sade no Brasil 253 9.4.3 A crise do modelo de Ateno Sade do SUS 253 9.4.4 O modelo de Ateno Sade voltado para as condies crnicas no SUS: a organizao das redes de Ateno Sade 254 9.4.5 A implantao das redes de Ateno Sade no SUS 255 9.4.6 A gesto das redes de Ateno Sade nos espaos regionais 257 9.5 Desafio da Gesto do Trabalho no SUS 258 9.5.1 O Campo do trabalho em sade 258 9.5.2 A gesto do trabalho no SUS 261 9.5.3 Gesto do trabalho no SUS como funo estratgica e integrada 190 9.6 Desafio da Participao Social 276 Referncias bibliogrficas 281
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ApRESENTAO
O Brasil institucionalizou o direito sade a todos os cidados brasileiros com a promulgao da Constituio Federal em 1988, quando criou o Sistema nico de Sade (SUS). As discusses prvias, consolidadas na VIII Conferncia de Sade e materializadas na Constituinte pela luta dos sanitaristas, gestores e polticos comprometidos com a reforma do sistema vigente, ofereceram ao povo brasileiro a oportunidade de efetivar um sistema integrado e gratuito que cuida da preveno, promoo, cura e reabilitao do povo brasileiro, fortalecendo a cidadania quando afirma ser sade direito de todos e dever do Estado. O SUS tido como a poltica de maior incluso social implementada no Brasil e representa em termos constitucionais uma afirmao poltica do compromisso do Estado brasileiro para com seus cidados. Seus avanos so significativos, mas persistem problemas a serem enfrentados para consolid-lo como um sistema pblico universal e equnime. Este o desafio de todos. Este livro apresenta o processo de implantao do SUS, seus avanos e desafios e aborda a importncia das Secretarias Estaduais de Sade e da sua entidade representativa o Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS) na construo do sistema pblico de sade no Brasil. Reflete, ainda, o presente e nos conclama a meditar sobre os prximos passos rumo ao futuro, que desejamos seja de Sade para todos, em um pas mais justo e igualitrio. Boa Leitura.
Jurandi Frutuoso Silva Presidente do CONASS
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1.1 Antecedentes 1.1.1 A sade na Colnia e no Imprio 1.1.2 A Sade na Repblica 1.1.3 A institucionalizao da sade pblica 1.1.4 O movimento sanitrio 1.2 O Sistema nico de Sade (SUS) 1.2.1 Responsabilidade das trs esferas de governo 1.2.2 Arcabouo legal do SUS
O SISTEMA NIcO DE SADE (SUS)
O SISTEMA NIcO DE SADE (SUS)
1.1 Antecedentes
A administrao portuguesa, no Brasil, no se caracterizou, pelo menos at a metade do sculo XVIII, pela organizao do espao social visando a um combate s causas das doenas. Antes do sculo XIX no se encontra, seja nas instituies propriamente mdicas, seja no aparelho de Estado, a relao explcita entre sade e sociedade. A atuao do Estado e dos mdicos tem como objetivo evitar a morte (MACHADO, 1978). O sculo XIX assinala para o Brasil o incio de um processo de transformao poltica e econmica que atinge igualmente o mbito da medicina, inaugurando duas de suas caractersticas, que tm vigorado at o presente: a penetrao da medicina na sociedade, que incorpora o meio urbano como alvo da reflexo e da prtica mdica, e a situao da medicina como apoio cientfico indispensvel ao exerccio de poder do Estado. Nasce um tipo especfico de medicina que pode ser chamada de medicina social (MACHADO, 1978). Efetivamente, somente no sculo XX, iniciam-se polticas de sade para enfrentar o quadro sanitrio existente no Pas.
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1.1.1 A Sade na Colnia e no Imprio

A vinda da Corte Portuguesa para o Brasil em 1808 determinou mudanas na administrao pblica colonial, at mesmo na rea da sade. Como sede provisria do Imprio portugus e principal porto do Pas, a cidade do Rio de Janeiro tornouse centro das aes sanitrias. Era necessrio, ento, criar rapidamente centros de formao de mdicos, que at ento eram quase inexistentes em razo, em parte, da proibio de ensino superior nas colnias. Assim, por ordem real, foram fundadas as Academias mdico-cirrgicas, no Rio de Janeiro e na Bahia, na primeira dcada do sculo XIX, logo transformadas nas duas primeiras escolas de medicina do Pas. Por volta de 1829, foi criada a Junta de Higiene Pblica, que se mostrou pouco eficaz e, apesar de vrias reformulaes, no alcanou o objetivo de cuidar da sade da populao. No entanto, o momento em que instncias mdicas assumem o controle das medidas de higiene pblica. Seu regulamento editado em 20 de setembro de 1851 e a transforma em Junta Central de Higiene Pblica. Tem como objetivo a inspeo da vacinao, o controle do exerccio da Medicina e a polcia sanitria da terra, que engloba a inspeo de alimentos, farmcias, armazns de mantimentos, restaurantes, aougues, hospitais, colgios, cadeias, aquedutos, cemitrios, oficinas, laboratrios, fabricas e, em geral, todos os lugares de onde possa provir dano sade pblica (MACHADO, 1978). At 1850, as atividades de sade pblica estavam limitadas a: i) delegao das atribuies sanitrias s juntas municipais; e ii) controle de navios e sade dos portos. Verifica-se que o interesse primordial estava limitado ao estabelecimento de um controle sanitrio mnimo da capital do Imprio, tendncia que se alongou por quase um sculo. A Junta no resolveu os problemas de sade pblica. Mas, embora no tenha destrudo as epidemias, ela marca uma nova etapa na organizao da higiene pblica no Brasil. Essa forma que ser mantida durante o sculo XIX. A fase Imperial da histria brasileira encerrou-se sem que o Estado solucionasse os graves problemas de sade da coletividade. Tentativas foram feitas, mas sem os efeitos desejados.
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1.1.2 A Sade na Repblica

A proclamao da Repblica em 1889 foi embalada na idia de modernizar o Brasil. A necessidade urgente de atualizar a economia e a sociedade, escravistas at pouco antes, com o mundo capitalista mais avanado favoreceu a redefinio dos trabalhadores brasileiros como capital humano. Essa idia tinha por base o reconhecimento de que as funes produtivas so a fontes geradoras da riqueza das naes. Assim, a capacitao fsica e intelectual dos operrios e dos camponeses seria o caminho indicado para alterar a histria do Pas, considerado no exterior como regio brbara. Nesse contexto, a medicina assumiu o papel de guia do Estado para assuntos sanitrios, comprometendo-se a garantir a melhoria da sade individual e coletiva e, por extenso, a defesa do projeto de modernizao do Pas (BERTOLLI FILHO, 2004). Pas predominantemente rural, com um contingente de analfabetos estimado em 70% no censo de 1920 analfabetos e doentes, como apregoou os que se engajaram no movimento sanitarista da poca , este era o Brasil das trs primeiras dcadas do sculo XX. Naquele contexto, emergia a questo social associada s primeiras manifestaes operrias urbanas, com intensos conflitos entre capital e trabalho acompanhados de violenta represso e ausncia de canais legais de articulao de interesses. No mbito das polticas sociais, pela Constituio de 1891, cabia aos estados a responsabilidade pelas aes de sade, de saneamento e de educao. As polticas de sade, cujo incio efetivo pode ser indicado em fins da dcada de 1910, encontravam-se associadas aos problemas da integrao nacional e conscincia da interdependncia gerada pelas doenas transmissveis. Foi o resultado do encontro de um movimento sanitarista, organizado em torno da proposta de polticas de sade e saneamento, com a crescente conscincia por parte das elites polticas sobre os efeitos negativos do quadro sanitrio existente no Pas (LIMA, 2005). A falta de um modelo sanitrio para o Pas, deixava as cidades brasileiras merc das epidemias. No incio do sculo XX, a cidade do Rio de Janeiro apresentava um quadro sanitrio catico caracterizado pela presena de diversas doenas graves que acometiam populao, como a varola, a malria, a febre amarela e,
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posteriormente, a peste. Este quadro acabou gerando srias conseqncias, tanto para a sade coletiva quanto para outros setores como o do comrcio exterior, visto que os navios estrangeiros no mais queriam atracar no porto do Rio de Janeiro em razo da situao sanitria existente na cidade. A incorporao dos novos conhecimentos clnicos e epidemiolgicos s prticas de proteo da sade coletiva levaram os governo republicanos, pela primeira vez na histria do Pas, a elaborar minuciosos pIanos de combate s enfermidades que reduziam a vida produtiva, ou til, da populao. Diferentemente dos perodos anteriores, a participao do estado na rea da sade tornou-se global: no se limitava s pocas de surto epidmico, mas estendia-se por todo o tempo e a todos os setores da sociedade. A contnua interveno estatal nas questes relativas sade individual e coletiva revela a criao de uma poltica de sade. A ateno para as epidemias nas cidades, como a de peste bubnica em 1899, no porto de Santos, esteve na origem da criao, em 1900, das duas principais instituies de pesquisa biomdica e sade pblica do Pas: o Instituto Soroterpico Federal transformado posteriormente em Instituto Oswaldo Cruz (1908) e Fundao Oswaldo Cruz (1970), no Rio de Janeiro, e o Instituto Butantan, em So Paulo. Nessas instituies, uma nova gerao de mdicos, formados segundo o paradigma da bacteriologia e influenciados pela pesquisa cientfica praticada na Frana e na Alemanha, comearia a exercer forte influncia nas concepes sobre as doenas transmissveis e nas propostas de aes em sade pblica (LIMA, 2005). Alm de Oswaldo Cruz e Carlos Chagas, Adolpho Lutz, Arthur Neiva e Vital Brasil, entre outros, destacam-se na definio de rumos para a sade pblica e na criao de instituies. Um ativo movimento de Reforma Sanitria emergiu no Brasil durante a Primeira Repblica, sob a liderana da nova gerao de mdicos higienistas, que alcanou importantes resultados. Entre as conquistas, destaca-se a criao do Departamento Nacional de Sade Pblica (DNSP), em 1920. Durante a Primeira Repblica, foram estabelecidas as bases para a criao de um Sistema Nacional de Sade, caracterizado pela concentrao e pela verticalizao das aes no governo central.
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As medidas de proteo social e, em particular, a assistncia mdica s viriam a ter um reconhecimento legal como poltica pblica com a aprovao da Lei Eloi Chaves, de 1923, resultado do crescente impacto do que passou a ser definido como a questo social no Pas. At ento, muitas categorias de trabalhadores organizavam associaes de auxlio mtuo para lidar com problemas de invalidez, doena e morte. A Lei que regulamentou a criao das Caixas de Aposentadorias e Penses (CAPs) tem sido indicada como o momento inicial da responsabilizao do Estado pela regulao da concesso de benefcios e servios, especialmente da assistncia mdica. Tratava-se de organizaes de direito privado, criadas para grupos especficos de servidores e organizadas segundo princpios de seguro social, ou seja, um modelo em que os benefcios dependiam das contribuies dos segurados (ESCOREL; NASCIMENTO; EDLER, 2005). A Lei deveria ser aplicada a todos os trabalhadores. Para que fosse aprovada no Congresso Nacional, dominado na sua maioria pela oligarquia rural, foi imposta condio de que este benefcio no seria estendido aos trabalhadores rurais. Fato que na histria da previdncia do Brasil perdurou at a dcada de 1960, quando foi criado o Funrural. Assim foi aprovada contemplando somente o operariado urbano. Tratando-se de um sistema por empresa, restrito ao mbito das grandes empresas privadas e pblicas, as CAP possuam administrao prpria para os seus fundos, formada por um conselho composto de representantes dos empregados e dos empregadores. O Estado no participava propriamente do custeio das Caixas, que, de acordo com o determinado pelo artigo 3 da Lei Eloi Chaves, era mantido por empregados das empresas (3% dos respectivos vencimentos); empresas (1% da renda bruta); e consumidores dos servios destas (CORDEIRO, 2004).
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1.1.3 A institucionalizao da sade pblica

O primeiro governo Vargas reconhecido pela literatura como um marco na configurao de polticas sociais no Brasil. As mudanas institucionais que ocorreram, a partir de 1930, moldaram a poltica pblica brasileira, estabelecendo um arcabouo jurdico e material que conformaria o sistema de proteo social at um perodo recente. Coube ao Estado Novo acentuar e dirigir o processo de expanso do capitalismo no campo, de maneira a impedir que nele ocorressem alteraes radicais na estrutura da grande propriedade agrria. Em 1937, promulgada nova Constituio que refora o centralismo e a autoridade presidencial (ditadura). O trabalhismo oficial e as suas prticas foram reforados a partir de 1940 com a imposio de um sindicato nico e pela exigncia do pagamento de uma contribuio sindical. Em 1939, regulamenta-se a justia do trabalho e, em 1943, homologada a Consolidao das Leis Trabalhistas (CLT). A crescente massa assalariada urbana passa a constituir-se no ponto de sustentao poltica do novo governo de Getlio Vargas, por meio de um regime corporativista. So promulgadas as leis trabalhistas e, ao mesmo tempo, cria-se a estrutura sindical do Estado. Essas aes transparecem como ddivas do Governo e do Estado, e no como conquista dos trabalhadores. No que tange Previdncia Social, a poltica de Estado pretendeu estender a todas as categorias do operariado urbano organizado os benefcios da previdncia. Dessa forma, as antigas CAPs so substitudas pelos Institutos de Aposentadoria e Penses (IAP). Nestes institutos, os trabalhadores eram organizados por categoria profissional (martimos, comercirios e bancrios) e no por empresa. Em 1933, foi criado o primeiro Instituto de Aposentadoria e Penses, o dos Martimos (IAPM). Seu decreto de constituio definia, no artigo 46, os benefcios assegurados aos associados:
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a) aposentadoria; b) penso em caso de morte: para os membros de suas famlias ou para os beneficirios, na forma do art. 55; c) assistncia mdica e hospitalar, com internao at 30 dias; e d) socorros farmacuticos, mediante indenizao pelo preo do custo acrescido das despesas de administrao. At o fim dos anos 1950, a assistncia mdica previdenciria no era importante. Os tcnicos do setor a consideravam secundria no sistema previdencirio brasileiro, e os segurados no faziam dela parte importante de suas reivindicaes (POLIGNANO, 2006). As polticas de sade, ento implementadas, corresponderam a alteraes em diversos campos; na esfera institucional, a principal mudana consistiu na criao do Ministrio da Educao e Sade Pblica (Mesp), o qual passou por sucessivas reformulaes. Ao Mesp cabia a sade pblica, ou melhor, tudo que dissesse respeito sade da populao e que no se encontrava na rea da medicina previdenciria, desenvolvida no Ministrio do Trabalho, Indstria e Comrcio. O Mesp fazia a prestao de servios para aqueles identificados como prcidados: os pobres, os desempregados, os que exerciam atividades informais, ou seja, todos aqueles que no se encontravam habilitados a usufruir os servios oferecidos pelas caixas e pelos servios previdencirios. Tal dualidade tornou-se uma das marcas do sistema de proteo social de sade no Brasil, formalizando no campo da sade uma separao, uma distino institucional entre duas reas de gesto em polticas pblicas de sade, que marcaria definitivamente as aes de sade no Brasil (LIMA, 2005). Com a promulgao de uma nova Constituio em 1946, o Pas inicia um perodo de 19 anos de experincia democrtica. A sade pblica, ainda que herdeira dos aparatos estatais construdos nos 15 anos do primeiro governo Vargas, teve sua estrutura centralizada com mltiplos programas e servios verticalizados para implementar campanhas e aes sanitrias, assim como sua burocracia foi confrontada com novos contextos e contornos polticos e sociais que caracterizaram o Brasil at 1964.
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Os marcos institucionais1 desse perodo foram: 1. Criao do Ministrio da Sade, em 1953, velha aspirao dos mdicos da sade pblica. 2. Reorganizao dos servios nacionais no Departamento Nacional de Endemias Rurais (DNERu), em 1956. 3. Implementao da campanha nacional contra a lepra e das campanhas de controle e erradicao de doenas, como a malria, de 1958 a 1964. 4. Realizao da 3 Conferncia Nacional de Sade, em 1963. Estes marcos reforavam aspectos importantes, tais como: 1. permanncia da disjuno entre sade pblica e assistncia mdica com nfase da primeira nas populaes rurais; 2. foco das aes sobre doenas especficas; e 3. deslocamento do processo de discusso e deciso para arenas fora da burocracia pblica, tais como o Congresso Nacional e a politizao da sade nos congressos de higiene e nas conferncias nacionais. A dinmica poltica da sociedade brasileira comeava, desde meados da dcada de 1950, a permitir a compreenso das proposies de mudanas nas polticas da sade, promovida pelos desenvolvimentistas que defendiam a idia da sade como questo de superestrutura, isto , no como causa do desenvolvimento econmico e social, mas uma conseqncia dele. A 3 Conferncia Nacional de Sade (3 CNS), realizada em dezembro de 1963, foi o ltimo evento na experincia democrtica.
Para consulta sobre marcos institucionais nas polticas de sade, consultar 100 Anos de Sade Pblica: uma viso da FUNASA. Disponvel em: <http://dtr2001.saude.gov.br/bvs/publicacoes/funasa/livro100anos.pdf>.
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Os principais pontos da 3 CNS eram a rediscusso da distribuio de responsabilidades entre os Entes Federativos, uma avaliao crtica da realidade sanitria do Pas e uma clara proposio de municipalizao dos servios de sade, inteno revelada no temrio da Conferncia e explicitada nos discursos do presidente da Repblica, Joo Goulart, e do ministro da Sade, Wilson Fadul. O Sistema Nacional de Sade implantado no Brasil no perodo militar (19641984) caracterizou-se pelo predomnio financeiro das instituies previdencirias e pela hegemonia de uma burocracia tcnica que atuava no sentido da mercantilizao crescente da sade. O governo militar implantou reformas institucionais que afetaram profundamente a sade pblica e a medicina previdenciria. Com a unificao dos Institutos de Aposentadoria e Penses (IAPs) no Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS), em 1966, concentraram-se todas as contribuies previdencirias, ao mesmo tempo em que o novo rgo passou a gerir as aposentadorias, as penses e a assistncia mdica de todos os trabalhadores formais, embora exclusse dos benefcios os trabalhadores rurais e uma gama de trabalhadores urbanos informais. A sade pblica, relegada ao segundo plano, tornou-se uma mquina ineficiente e conservadora, cuja atuao restringia-se a campanhas de baixa eficcia. A carncia de recursos que no chegavam a 2% do PIB colaborava com o quadro de penria e decadncia, com graves conseqncias para a sade da populao. Os habitantes das regies metropolitanas, submetidos a uma poltica concentradora de renda, eram vtimas das pssimas condies de vida que resultavam em altas taxas de mortalidade. Este quadro seria ainda agravado com a represso poltica que atingiu tambm o campo da sade, com cassaes de direitos polticos, exlio, intimidaes, inquritos policial-militares, aposentadoria compulsria de pesquisadores, falta de financiamento e fechamento de centros de pesquisas. Na dcada de 1970, a assistncia mdica financiada pela Previdncia Social conheceu seu perodo de maior expanso em nmero de leitos disponveis, em cobertura e em volume de recursos arrecadados, alm de dispor do maior oramento de sua histria. Entretanto, os servios mdicos prestados pelas empresas privadas aos previdencirios eram pagos por Unidade de Servio (US) e essa forma de pagamento tornou-se uma fonte incontrolvel de corrupo.
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A construo ou a reforma de inmeras clnicas e hospitais privados com dinheiro pblico, mais especificamente com recursos financeiros da Previdncia Social, associada ao enfoque na medicina curativa foi concomitante grande expanso das faculdades particulares de medicina por todo o Pas. O INPS financiou a fundo perdido as empresas privadas que desejassem construir seus hospitais (ESCOREL; NASCIMENTO; EDLER, 2005). Em 1975, o modelo econmico implantado pela ditadura militar entra em crise. A populao com baixos salrios, contidos pela poltica econmica e pela represso, passou a conviver com o desemprego e as suas graves conseqncias sociais, como aumento da marginalidade, das favelas, da mortalidade infantil. O modelo de sade previdencirio comea a mostrar as suas mazelas: 1. por ter priorizado a medicina curativa, o modelo proposto foi incapaz de solucionar os principais problemas de sade coletiva, como as endemias, as epidemias e os indicadores de sade (mortalidade infantil, por exemplo); 2. aumentos constantes dos custos da medicina curativa, centrada na ateno mdico-hospitalar de complexidade crescente; 3. diminuio do crescimento econmico com a respectiva repercusso na arrecadao do sistema previdencirio reduzindo as suas receitas; 4. incapacidade do sistema em atender a uma populao cada vez maior de marginalizados que, sem carteira assinada e contribuio previdenciria, se viam excludos do sistema; 5. desvios de verba do sistema previdencirio para cobrir despesas de outros setores e para realizao de obras por parte do governo federal; e 6. o no-repasse pela Unio de recursos do tesouro nacional para o sistema previdencirio, visto ser esse tripartite (empregador, empregado e Unio).
1.1.4 O movimento sanitrio

Com a rearticulao paulatina dos movimentos sociais, tornaram-se mais freqentes as denncias sobre a situao catica da sade pblica e dos servios
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previdencirios de ateno mdica, e amplificaram-se as reivindicaes de soluo imediata para os problemas criados pelo modelo de sade existente. Nesse contexto, sindicatos das diversas categorias profissionais da sade principalmente mdicos, acadmicos e cientistas debatiam em seminrios e congressos as epidemias, as endemias e a degradao da qualidade de vida do povo. Um movimento pela transformao do setor sade fundiu-se com outros movimentos sociais, mais ou menos vigorosos, que tinham em comum a luta pelos direitos civis e sociais percebidos como dimenses imanentes democracia (ESCOREL; NASCIMENTO; EDLER, 2005). Os Departamentos de Medicina Preventiva (DMPs) constituram a base institucional que produziu conhecimentos sobre a sade da populao e o modo de organizar as prticas sanitrias. A Lei da Reforma Universitria de 1968, que incorporou a medicina preventiva no currculo das faculdades, tornou obrigatrios os DMPs. No Brasil, os primeiros foram criados na dcada de 1950. Esse novo campo da especialidade mdica foi o lcus a partir do qual comeou a se organizar o movimento sanitrio, que buscava conciliar a produo do conhecimento e a prtica poltica, ao mesmo tempo em que ampliava seu campo de ao, envolvendo-se com organizaes da sociedade civil nas suas demandas pela democratizao do Pas. Foi nesse perodo que as idias da medicina social penetraram nos meios acadmicos brasileiros. Sua abordagem contrapunha-se concepo positivista de uma cincia universal, emprica, atemporal e isenta de valores, uma abordagem mdico-social fundada na percepo do carter poltico da rea da sade (ESCOREL, 1998). Em fins da dcada de 1960, desenvolve-se na Amrica Latina uma forte crtica aos efeitos negativos da medicalizao. Os programas de medicina comunitria propem a desmedicalizao da sociedade, com programas alternativos de autocuidado da sade, com ateno primria realizada por pessoal no-profissional e a valorizao da medicina tradicional. A Conferncia lnternacional sobre a Ateno Primaria Sade, realizada em Alma-Ata (localizada no atual Cazaquisto), em 1978, foi o ponto culminante na discusso contra a elitizao da prtica mdica, bem como contra a inacessibilidade dos servios mdicos s grandes massas populacionais. Na Conferncia, reafirmouse ser a sade um dos direitos fundamentais do homem, sob a responsabilidade
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poltica dos governos, e reconhece-se a sua determinao intersetorial. As novas formulaes em torno da prtica mdica caracterizaram-se pela reviso crtica da teoria preventivista, at ento hegemnica na anlise dos problemas da sade. Delimitou-se teoricamente o campo da sade coletiva e, nessa perspectiva, o estudo do processo sade-doena teria como foco no mais o indivduo ou o seu somatrio, mas a coletividade (as classes sociais e suas fraes) e a distribuio demogrfica da sade e da doena (ESCOREL, 1998). Portanto, o movimento sanitrio, entendido como movimento ideolgico com uma prtica poltica, constituiu-se a partir dos DMPs em um confronto terico com o movimento preventivista liberal de matriz americana e com sua verso racionalizadora proposta pela burocracia estatal. O pensamento reformista, que iria construir uma nova agenda no campo da sade, desenvolveu sua base conceitual a partir de um dilogo estreito com as correntes marxistas e estruturalistas em voga. O ano de 1974 marcou o comeo de uma importante inflexo poltica do regime militar que inicia o processo de abertura, completada pelo ltimo presidente militar (1979-1984). Esses anos so marcados pelas crticas ao regime, que procurou resistir, ampliando, por um lado, de forma controlada, o espao de manifestao poltica; por outro, utilizando-se simultaneamente de dois mecanismos voltados para responder s demandas das camadas populares: concesses econmicas restritas e uma poltica social ao mesmo tempo repressiva e paternalista. Destacam-se, ainda, o ressurgimento do movimento estudantil e o surgimento do movimento pela anistia e do novo sindicalismo, alm do incio do movimento sanitrio (CORDEIRO, 2004). Entre essas polticas, o II Plano Nacional de Desenvolvimento (II PND) foi um pIano qinqenal voltado ao desenvolvimento econmico e social, o qual continuava ideologicamente orientado pela viso do Brasil Grande Potncia. Apareciam nele, entretanto, algumas prioridades no campo social: Educao, Sade e infra-estrutura de servios urbanos. O diagnstico apresentado para a Sade pblica e, at mesmo, para a assistncia medica da Previdncia denunciava a carncia de capacidade gerencial e estrutura tcnica. Para fazer frente a esses desafios, o governo criou o Conselho de Desenvolvimento Social (CDS). O regime precisava lanar mo de polticas sociais para a sua legitimao, por isso investiu, canalizou recursos e priorizou projetos nesses setores. No entanto, no tinha quadros para ocupar todos os espaos abertos
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e terminou por criar espaos institucionais para pessoas de pensamento contrrio, seno antagnicos, ao dominante, em seu setor. Por essa brecha, lideranas do movimento sanitrio entraram na alta burocracia estatal, na rea da sade e da Previdncia Social (ESCOREL, 1998). A estratgia de distenso poltica, iniciada pelo governo do general Geisel (19741979), possibilitou ao movimento sanitrio apresentar propostas transformadoras no sentido de melhorar e democratizar o atendimento sade das populaes mais carentes. A poltica de sade, adotada at ento pelos governos militares, colocava nfase em uma medicina de cunho individual e assistencialista, em detrimento de aes vigorosas no campo da sade coletiva. Alm de privilegiar uma prtica mdica curativa, em detrimento de medidas de aes preventivas de interesse coletivo, a poltica de sade acabou por propiciar um processo incontrolvel, por parte dos setores privados, que, na busca do superfaturamento, multiplicavam e desdobravam os atos mdicos, optavam por internaes mais caras, enfatizavam procedimentos cirrgicos desnecessrios, alem de utilizar pouco pessoal tcnico e equipamentos antigos, entre outros expedientes (CORDEIRO, 2004). Atuando sob forte presso do regime autoritrio, o movimento sanitrio caracterizou-se, gradualmente, como uma fora poltica construda a partir da articulao de uma srie de propostas contestatrias ao regime. Nesses primeiros anos do movimento sanitrio, a ocupao dos espaos institucionais caracterizouse pela busca do exerccio e da operacionalizao de diretrizes transformadoras do sistema de sade. Alguns desses projetos tornaram-se modelos de servios oferecidos pelo sistema de sade. Entre eles, o Projeto Montes Claros (MOC) cujos princpios, mais tarde, serviro para nortear a proposta do SUS. O Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento (Piass) propunha a interiorizao das aes de sade e teve como sua rea de ao privilegiada a regio Nordeste. Abrangendo 10 estados, tornou-se vivel por haver contado, a partir de certo momento, com o apoio de Secretrios de Sade dos estados e da prpria Previdncia Social. O governo Figueiredo, marcado pela abertura poltica e a influncia do II PND, do perodo Geisel, pareceu, no primeiro momento, mais promissor para a rea da sade. Contudo, no concretizou a unificao dos Ministrios da Previdncia e da Sade, desejada para o aprofundamento das reformas pretendidas.
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Em contrapartida, as presses sociais e polticas do setor da sade resultaram na criao de mecanismos de coordenao interministerial com o objetivo de se elaborar um projeto de grandes propores para o reordenamento do setor. A primeira verso do projeto, de julho de 1980, denominada originalmente de PrSade e, mais tarde, Prev-Sade, passou por diversas redefinies. Na sua primeira verso, o Prev-Sade apresentava-se, aparentemente, como um pIano que, inspirado em programas de ateno primria, como os projetos Sobradinho, MOC e Piass, tinha como seus pressupostos bsicos a hierarquizao das formas de atendimento por nveis de complexidade, a integrao dos servios existentes em cada um dos nveis de complexidade, fossem de origem pblica ou privada, e a regionalizao do atendimento por reas e populaes definidas. Contudo, no passava de uma proposta de investimento no nvel primrio de ateno, que no tocava significativamente na rede hospitalar privada. Ao incorporar o iderio do movimento sanitrio, construdo em amplos debates oficiais, como o I Simpsio sobre Poltica Nacional de Sade e a VII Conferncia Nacional de Sade, em 1980, bem como em debates no-oficiais, o Prev-Sade permaneceu como paradigma das reformas sanitrias desejadas, jamais atendidas pelo governo (ESCOREL; NASCIMENTO; EDLER, 2005). A dcada de 1980 se inicia com um movimento cada vez mais forte de contestao ao sistema de sade governamental. As propostas alternativas ao modo oficial de Ateno Sade caracterizam-se pelo apelo democratizao do sistema, com participao popular, universalizao dos servios, defesa do carter pblico do sistema de sade e descentralizao. Ao mesmo tempo, o agravamento da crise da Previdncia Social, em 1981, resultou no lanamento do chamado pacote da previdncia que previa o aumento das alquotas de contribuio, a diminuio dos benefcios dos aposentados e a interveno na rea da assistncia mdica da Previdncia Social. Foi nesse contexto que teve origem o Conselho Consultivo de Administrao da Sade Previdenciria (Conasp). O Conasp, criado em setembro de 1981, pelo Decreto n. 86.329 da Presidncia da Repblica, como rgo do Ministrio da Previdncia e Assistncia Social, deveria operar como organizador e racionalizador da assistncia mdica e procurou instituir medidas moralizadoras na rea da sade, como, por exemplo, a Portaria n. 3.046, de 20 de julho de 1982, que estabeleceu parmetros assistenciais visando disciplinar
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o atendimento mdico-hospitalar dos hospitais conveniados e da rede pblica e que se corporificou no PIano de Reorientao da Assistncia Sade no mbito da Previdncia Social. As Aes Integradas de Sade (AIS) surgiram sob a forma de um programa dentro do Plano do Conasp e se concretizaram por meio de convnios, assinados pela maioria dos estados brasileiros entre o MPAS/MS/MEC e as Secretarias Estaduais de Sade, com a incorporao progressiva dos municpios. Apesar de todos os problemas em sua implementao, as AIS significaram avanos consistentes no fortalecimento da rede bsica ambulatorial, na contratao de recursos humanos, na articulao com os servios pblicos municipais, na reviso do papel dos servios privados e, em alguns casos, na participao da populao na gesto dos servios. Estes avanos, entretanto, no impediram retrocessos (ESCOREL, 1998). Mesmo antes do advento da chamada Nova Repblica, o movimento sanitrio realizou sua estratgia de ocupao de todos os espaos de discusso possveis. Articulado com as lideranas polticas do Pas, promoveu encontros cuja finalidade no se resumia a planejar polticas para a rea de sade, mas, sim, de influenciar na sua adoo. Em 1985, o regime militar chega ao fim. Com o advento da Nova Repblica, lideranas do movimento sanitrio assumem efetivamente posies em postos-chave nas instituies responsveis pela poltica de sade no Pas. Como expresso dessa nova realidade, destaca-se a convocao, em 1986, da 8 Conferncia Nacional de Sade, cujo presidente foi Srgio Arouca, ento presidente da Fundao Oswaldo Cruz. Este evento considerado o momento mais significativo do processo de construo de uma plataforma e de estratgias do movimento pela democratizao da sade em toda sua histria (ESCOREL; NASCIMENTO; EDLER, 2005). Foi na 8 Conferncia Nacional de Sade, entre 17 e 21 de maro de 1986, em Braslia, que se lanaram os princpios da Reforma Sanitria. Nessa Conferncia, que contou com a presena de mais de 4 mil pessoas, evidenciou-se que as modificaes no setor da sade transcendiam os marcos de uma simples reforma administrativa e financeira. Havia necessidade de uma reformulao mais profunda, com a ampliao do conceito de sade e sua correspondente ao institucional.
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Questo fundamental para os participantes da Conferncia foi a da natureza do novo sistema de sade: se estatal ou no, de implantao imediata ou progressiva. Recusada a idia da estatizao, manteve-se a proposta do fortalecimento e da expanso do setor pblico. Seu documento final define o conceito de sade como resultante das condies de alimentao, habitao, educao, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso a servios de sade. Este documento serviu de base para as discusses na Assemblia Nacional Constituinte (CONFERNCIA NACIONAL DE SADE, 1986). Outro tema bastante debatido foi o da unificao do Inamps com o Ministrio da Sade. Para os conferencistas, a Previdncia Social deveria ater-se s aes prprias do seguro social, enquanto a Sade deveria ser entregue a um rgo federal com novas caractersticas. O setor sade receberia recursos vindos de diferentes receitas e o seu oramento contaria com recursos provenientes do Inamps. Assim, foi na 8 Conferncia Nacional de Sade que se aprovou a criao de um Sistema nico de Sade, que se constitusse em um novo arcabouo institucional, com a separao total da sade em relao Previdncia. O financiamento e a discusso da operacionalizao ainda deveriam ser mais aprofundados, sendo necessrio a organizao de fundos nicos de sade nos trs nveis da Federao. Props-se a criao de um grupo executivo da Reforma Sanitria, convocado pelo Ministrio da Sade a Comisso Nacional da Reforma Sanitria (CORDEIRO, 2004). Enquanto se aprofundavam as discusses sobre o financiamento e a operacionalizao para a constituio do Sistema nico de Sade, em julho de 1987, criou-se o Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (Suds), que tinha tambm como princpios bsicos: a universalizao, a eqidade, a descentralizao, a regionalizao, a hierarquizao e a participao comunitria. De acordo com Jos Noronha (NORONHA; PEREIRA; VIACAVA, 2005), secretrio de Medicina Social do Inamps, poca:
O Suds o estgio evolutivo das AIS. (...) essa a idia do Suds (...) a transferncia de recursos do Inamps para os servios do Estado, mediante convnios. No por prestao de servios, mas em funo de uma programao integrada. (...) A idia que os estados devam coordenar o processo de municipalizao (...).
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Pode-se dizer que o Suds foi norteado pelo princpio de que os recursos federais devessem efetivamente realizar o real acesso ateno sade, por parte de toda a populao. Ao mesmo tempo, pretendia-se garantir, ao mximo, que os recursos destinados sade no se dispersassem nem fossem apropriados para outros fins. No foi por acaso que se implantava o Suds, ao mesmo tempo em que se instalava a Comisso Nacional de Reforma Sanitria (CNRS). O Suds se constitua em uma estratgia-ponte para a reorientao das polticas de sade e para a reorganizao dos servios, enquanto se desenvolvessem os trabalhos da Constituinte e da elaborao da legislao ordinria para o setor (CORDEIRO, 2004). Criada por Portaria Ministerial MEC/MS/MPAS n. 2/86, de 22 de agosto de 1986, a Comisso Nacional de Reforma Sanitria, apesar de seu carter fortemente institucional, foi capaz de elaborar uma proposta de contedo de sade que subsidiou a Constituinte, alem de um projeto para a nova Lei do SUS. Embora no consensual, pois combatida pelos representantes da iniciativa privada, que a consideravam radical, e criticada pelos representantes do movimento sindical, que a consideravam insuficiente, a proposta da CNRS para a Subcomisso de Sade, Seguridade e Meio Ambiente da Constituinte acabou aceita pelo movimento sanitrio, por estar consentnea com as recomendaes da 8 Conferncia Nacional de Sade. De qualquer forma, a rea da sade conseguiu chegar Assemblia Nacional Constituinte com sua proposta discutida, legitimada e completa, do ponto de vista do iderio do movimento sanitrio (ESCOREL; NASCIMENTO; EDLER, 2005). Como resultado das diversas propostas em relao ao setor de sade apresentadas na Assemblia Nacional Constituinte, a Constituio Federal de 1988 aprovou a criao do Sistema nico de Sade, reconhecendo a sade como um direito a ser assegurado pelo Estado e pautado pelos princpios de universalidade, eqidade, integralidade e organizado de maneira descentralizada, hierarquizada e com participao da populao (CONASS, 2003). Cabe lembrar que antes da criao do Sistema nico de Sade, o Ministrio da Sade desenvolvia quase que exclusivamente aes de promoo da sade e preveno de doenas, como campanhas de vacinao e controle de endemias. A atuao do setor pblico na chamada assistncia mdico-hospitalar era prestada por intermdio do Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social
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(Inamps), autarquia do Ministrio da Previdncia e Assistncia Social, e a Assistncia Sade desenvolvida beneficiava apenas os trabalhadores da economia formal, segurados do INPS e seus dependentes, no tendo carter universal (SOUZA, 2002).
1.2 O Sistema nico de Sade (SUS)
O Sistema nico de Sade (SUS) constitudo pelo conjunto das aes e de servios de sade sob gesto pblica. Est organizado em redes regionalizadas e hierarquizadas e atua em todo o territrio nacional, com direo nica em cada esfera de governo. O SUS no , porm, uma estrutura que atua isolada na promoo dos direitos bsicos de cidadania. Insere-se no contexto das polticas pblicas de seguridade social, que abrangem, alm da Sade, a Previdncia e a Assistncia Social.
1.2.1 Responsabilidade das trs esferas de governo

A Constituio brasileira estabelece que a sade um dever do Estado. Aqui, deve-se entender Estado no apenas como o governo federal, mas como Poder Pblico, abrangendo a Unio, os estados, o Distrito Federal e os municpios. A Lei n. 8.080/90 (BRASIL, 1990) determina, em seu artigo 9, que a direo do SUS deve ser nica, de acordo com o inciso I do artigo 198 da Constituio Federal, sendo exercida, em cada esfera de governo, pelos seguintes rgos: I no mbito da Unio, pelo Ministrio da Sade; II no mbito dos estados e do Distrito Federal, pela respectiva Secretaria de Sade ou rgo equivalente; e
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III no mbito dos municpios, pela respectiva Secretaria de Sade ou rgo equivalente.
1.2.2 Arcabouo legal do SUS 1.2.2.1 CONSTITUIO FEDERAL DE 1988

Em 1988, concluiu-se o processo constituinte e foi promulgada a oitava Constituio do Brasil. A chamada Constituio Cidad foi um marco fundamental na redefinio das prioridades da poltica do Estado na rea da sade pblica. A Constituio Federal de 1988 define o conceito de sade, incorporando novas dimenses. Para se ter sade, preciso ter acesso a um conjunto de fatores, como alimentao, moradia, emprego, lazer, educao etc. O artigo 196 cita que a sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao. Com este artigo fica definida a universalidade da cobertura do Sistema nico de Sade. O SUS faz parte das aes definidas na Constituio como sendo de relevncia pblica, sendo atribudo ao poder pblico a sua regulamentao, a fiscalizao e o controle das aes e dos servios de sade. Conforme a Constituio Federal de 1988, o SUS definido pelo artigo 198 do seguinte modo:
As aes e servios pblicos de sade integram uma rede regionalizada e hierarquizada, e constituem um sistema nico, organizado de acordo com as seguintes diretrizes: I. Descentralizao, com direo nica em cada esfera de governo; II. Atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais; III. Participao da comunidade.
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Pargrafo nico O Sistema nico de Sade ser financiado, com recursos do oramento da seguridade social, da Unio, dos estados, do Distrito Federal e dos Municpios, alm de outras fontes.
O texto constitucional demonstra claramente que a concepo do SUS estava baseada na formulao de um modelo de sade voltado para as necessidades da populao, procurando resgatar o compromisso do Estado para com o bem-estar social, especialmente no que refere sade coletiva, consolidando-o como um dos direitos da cidadania. Ao longo do ano de 1989, procederam-se negociaes para a promulgao da lei complementar que daria bases operacionais reforma e iniciaria a construo do SUS.
1.2.2.2 LEI N. 8.080, DE 19 DE SETEMBRO DE 1990 LEI ORGNIcA DA SADE

A Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990, dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes. Esta Lei regula em todo o territrio nacional as aes e os servios de sade, executados isolada ou conjuntamente, em carter permanente ou eventual, por pessoas naturais ou jurdicas de direito pblico ou privado (BRASIL, 1990). A Lei n. 8.080/90 institui o Sistema nico de Sade, constitudo pelo conjunto de aes e servios de sade, prestados por rgos e instituies pblicas federais, estaduais e municipais, da Administrao direta e indireta e das fundaes mantidas pelo Poder Pblico. A iniciativa privada poder participar do Sistema nico de Sade em carter complementar. As aes e servios pblicos de sade e os servios privados contratados ou conveniados que integram o SUS so desenvolvidos de acordo com as diretrizes previstas no artigo 198 da Constituio Federal de 1988, obedecendo ainda a princpios organizativos e doutrinrios, tais como: universalidade de acesso aos servios de sade em todos os nveis de assistncia; integralidade de assistncia, com prioridade para as atividades preventivas, sem
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prejuzo dos servios assistenciais; eqidade; descentralizao poltico-administrativa com direo nica em cada esfera de governo; conjugao dos recursos financeiros, tecnolgicos, materiais e humanos da Unio, dos estados, do Distrito Federal e dos municpios na prestao de servios de Assistncia Sade da populao; participao da comunidade; e regionalizao e hierarquizao. A Lei n. 8.080/90 trata: a) da organizao, da direo e da gesto do SUS; b) da definio das competncias e das atribuies das trs esferas de governo; c) do funcionamento e da participao complementar dos servios privados de Assistncia Sade; d) da poltica de recursos humanos; e e) dos recursos financeiros, da gesto financeira, do planejamento e do oramento.
1.2.2.3 LEI N. 8.142, DE 28 DE DEZEMBRO DE 1990

A Lei n. 8.142, de 28 de dezembro de 1990, dispe sobre a participao da comunidade na gesto do Sistema nico de Sade (SUS) e sobre as transferncias intergovernamentais de recursos financeiros na rea de sade, entre outras providncias. Esta instituiu as Conferncias e os Conselhos de Sade em cada esfera de governo (BRASIL, 1990). O SUS conta em cada esfera de governo com as seguintes instncias colegiadas de participao da sociedade: (i) a Conferncia de Sade; e (ii) o Conselho de Sade. Nos ltimos 60 anos (1941-2003), foram realizadas 12 Conferncias Nacionais de Sade CNS em contextos polticos diversos e cujas caractersticas em termos de composio, temrio e deliberaes foram muito diferentes entre si.
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Na Lei n. 8.142/90, ficou estabelecido que a Conferncia Nacional de Sade CNS fosse realizada a cada quatro anos, com a representao dos vrios segmentos sociais, para avaliar a situao de sade e propor diretrizes para a formulao de polticas de sade nos nveis correspondentes, convocadas pelo Poder Executivo ou, extraordinariamente, por este ou pelo Conselho de Sade. Essas Conferncias se realizam em um processo ascendente, desde Conferncias Municipais de Sade, passando por uma Conferncia Estadual de Sade em cada estado e culminando em uma Conferncia Nacional de Sade. Os Conselhos de Sade buscam participar da discusso das polticas de Sade tendo uma atuao independente do governo, embora faam parte de sua estrutura, e onde se manifestam os interesses dos diferentes segmentos sociais, possibilitando a negociao de propostas e o direcionamento de recursos para diferentes prioridades. Em seu pargrafo 2, a Lei n. 8.142/90 define: O Conselho de Sade, em carter permanente e deliberativo, rgo colegiado composto por representantes do governo, prestadores de servio, profissionais de sade e usurios, atua na formulao de estratgias e no controle da execuo da poltica de sade na instncia correspondente, inclusive nos aspectos econmicos e financeiros, cujas decises sero homologadas pelo chefe do poder legalmente constitudo em cada esfera de governo. A representao dos usurios dever ser paritria (50%) em relao ao conjunto dos demais segmentos. As Conferncias de Sade e os Conselhos de Sade tm sua organizao e normas de funcionamento definidas em regimento prprio, aprovado pelo respectivo Conselho. A Lei n. 8.142/90 trata, ainda, da alocao dos recursos do Fundo Nacional de Sade, do repasse de forma regular e automtica para municpios, estados e Distrito Federal. Para o recebimento destes recursos, os municpios, os estados e o Distrito Federal devem contar com: i) Fundo de Sade; ii) Conselho de Sade; iii) Plano de Sade; iv) Relatrio de Gesto; v) Contrapartida de recursos para a Sade no respectivo oramento; e vi) Comisso de elaborao do Plano de Carreira, Cargos e Salrios (PCCS).
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2.1 Introduo 2.2 Os gestores do SUS em cada esfera de governo 2.3 Atribuies comuns e competncias especficas de cada esfera de governo na gesto do SUS 2.3.1 Competncia da Unio. 2.3.2 Competncias do Estado. 2.3.3 Competncias do Municpio. 2.4 Participao da Comunidade na gesto do SUS 2.5 rgos colegiados de representao poltica do SUS 2.5.1 Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade (Conasems) 2.5.2 Conselho Nacionalde Secretrios de Sade (CONASS) 2.6 Instncias de pactuao: as comisses intergestores 2.6.1 Comisso Integestores Bipartite 2.6.2 Comisso Intergestores Tripartite 2.7 O gestor federal do SUS 2.7.1 Ministrio da Sade
A GESTO DO SISTEMA NIcO DE SADE (SUS)
A GESTO DO SISTEMA NIcO DE SADE (SUS)
2.1 Introduo
O SUS foi criado pela Constituio Federal de 1988 e regulamentado pelas Leis n. 8.080/90 (BRASIL, 1990) e n. 8.142/90 (BRASIL, 1990). A partir da, vem sendo, socialmente, construdo especialmente por meio de Normas Operacionais (ver Captulo 5) feitas em consenso pelas trs esferas de governo e materializadas em Portarias Ministeriais. Os princpios do SUS, fixados na Constituio Federal em 1988 e detalhados na Lei Orgnica da Sade (Lei n. 8.080/90 e n. 8.142/90), foram o resultado de um longo processo histrico e social, que buscava interferir nas condies de sade e na assistncia prestada populao brasileira.
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2.2 Os gestores do SUS em cada esfera de governo
O Sistema nico de Sade vem passando, desde a sua instituio pela Lei Orgnica da Sade em 1990, por importantes mudanas, principalmente em razo do processo de descentralizao das responsabilidades, das atribuies e dos recursos para estados e municpios. A nova concepo do sistema de sade, descentralizado e administrado democraticamente, com a participao da sociedade organizada, prev mudanas significativas nas relaes de poder poltico e na distribuio de responsabilidades entre o Estado e a sociedade, e entre as distintas esferas de governo nacional, estadual e municipal , cabendo aos gestores setoriais papel fundamental na concretizao dos princpios e das diretrizes da reforma sanitria brasileira. O processo de descentralizao em sade no Brasil envolve no apenas a transferncia de servios, mas tambm de responsabilidades, poder e recursos da esfera federal para a estadual e a municipal (LECOVITZ; LIMA; MACHADO, 2001). Para efeito de entendimento das funes no Sistema nico de Sade, conceituamos:(SCOTI, R.F.; OLIVEIRA, M.B.T; 1995)
Gerncia: como a administrao de uma unidade ou rgo de sade (ambulatrio, hospital, instituto, fundao etc.) que se caracteriza como prestador de servios do SUS.
Gesto: como a atividade e a responsabilidade de comandar um sistema de sade (municipal, estadual ou nacional), exercendo as funes de coordenao, articulao, negociao, planejamento, acompanhamento, controle, avaliao e auditoria. Para que se possa discutir o papel de cada esfera de governo no SUS, importante definir quem so os gestores do Sistema nico de Sade (SUS) e o que so as funes gestoras no SUS.
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Os gestores do SUS so os representantes de cada esfera de governo designados para o desenvolvimento das funes do Executivo na sade: no mbito nacional, o Ministro da Sade; no mbito estadual, o Secretrio de Estado da Sade; e no municipal, o Secretrio Municipal de Sade. A atuao do gestor do SUS se efetiva por meio do exerccio das funes gestoras na sade. As funes gestoras podem ser definidas como um conjunto articulado de saberes e prticas de gesto, necessrios para a implementao de polticas na rea da sade (SOUZA, 2002). Podem-se identificar quatro grandes grupos de funes (macrofunes) gestoras na sade. Cada uma dessas compreende uma srie de subfunes e de atribuies dos gestores (SOUZA, 2002): a) formulao de polticas/planejamento; b) financiamento; c) coordenao, regulao, controle e avaliao (do sistema/redes e dos prestadores pblicos ou privados); e d) prestao direta de servios de sade. Na macrofuno de formulao de polticas/planejamento, esto includas as atividades de diagnstico da necessidade de sade, a identificao das prioridades e a programao de aes (SOUZA, 2002). Definir o papel e as atribuies dos gestores do SUS nas trs esferas de governo significa identificar as especificidades da atuao no que diz respeito a cada uma dessas macrofunes gestoras, de forma coerente com a finalidade de atuao do Estado em cada esfera governamental, com os princpios e os objetivos estratgicos da poltica de sade, e para cada campo da Ateno na Sade (promoo da sade, articulao intersetorial, vigilncia sanitria, vigilncia epidemiolgica, sade do trabalhador, assistncia sade, entre outros) (LECOVITZ; LIMA; MACHADO, 2001). Este processo tem sido orientado pela Legislao do SUS e pelas Normas Operacionais que definem as competncias de cada esfera de governo e as condies necessrias para que estados e municpios possam assumir suas funes no processo de implantao do SUS.
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A Constituio Federal de 1988 estabelece os princpios, as diretrizes e as competncias do Sistema nico de Sade, mas no define especificamente o papel de cada esfera de governo no SUS. Um maior detalhamento da competncia e das atribuies da direo do SUS em cada esfera nacional, estadual e municipal feito pela Lei Orgnica da Sade (Lei n. 8.080/90) (BRASIL, 1990).
2.3 Atribuies comuns e competncias especcas de cada esfera de governo na gesto do SUS
A Lei Orgnica da Sade estabelece em seu artigo 15 as atribuies comuns das trs esferas de governo, de forma bastante genrica e abrangendo vrios campos de atuao (BRASIL, 1990). So definidas como atribuies comuns da Unio, dos estados, do Distrito Federal e dos municpios, em seu mbito administrativo: definir as instncias e os mecanismos de controle, de avaliao e de fiscalizao das aes e dos servios de sade; administrar os recursos oramentrios e financeiros destinados, em cada ano, sade; acompanhar, avaliar e divulgar o nvel de sade da populao e as condies ambientais; organizar e coordenar o sistema de informao em sade; elaborar normas tcnicas e estabelecer padres de qualidade e parmetros de custos que caracterizam a Assistncia Sade; elaborar normas tcnicas e estabelecer padres de qualidade para promoo da sade do trabalhador; participar na formulao da poltica e na execuo das aes de saneamento bsico e colaborar na proteo e na recuperao do meio ambiente;
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elaborar e atualizar periodicamente o Plano de Sade; participar na formulao e na execuo da poltica de formao e desenvolvimento de recursos humanos para a sade; elaborar proposta oramentria do Sistema nico de Sade (SUS) de conformidade com plano de sade; elaborar normas para regular as atividades de servios privados de sade, tendo em vista a sua relevncia pblica; realizar operaes externas de natureza financeira de interesse da sade, autorizadas pelo Senado Federal; atender s necessidades coletivas, urgentes e transitrias, decorrentes de situaes de perigo eminente, de calamidade pblica ou irrupo de epidemias para tanto, a autoridade competente da esfera administrativa correspondente poder requisitar bens e servios, tanto de pessoas naturais como de jurdicas, sendo-lhes assegurada justa indenizao; implementar o Sistema Nacional de Sangue, Componentes e Derivados; propor a celebrao de convnios, acordos e protocolos internacionais relativos sade, saneamento e meio ambiente; elaborar normas tcnico-cientficas de promoo, proteo e recuperao da sade; promover articulao com os rgos de fiscalizao do exerccio profissional e outras entidades representativas da sociedade civil para a definio e o controle dos padres ticos para pesquisa, aes e servios de sade; promover a articulao da poltica e dos planos de sade; realizar pesquisas e estudos na rea de sade; definir as instncias e os mecanismos de controle e fiscalizao inerentes ao poder de polcia sanitria; e fomentar, coordenar e executar programas e projetos estratgicos e de atendimento emergencial. Uma anlise geral da Lei n. 8.080/90 permite destacar os seguintes pontos em relao competncia de cada gestor do SUS.
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2.3.1 Competncia da Unio

direo nacional do Sistema nico de Sade compete: formular, avaliar e apoiar polticas de alimentao e nutrio; participar na formulao e na implementao das polticas de controle das agresses ao meio ambiente, de saneamento bsico e relativas s condies e aos ambientes de trabalho; definir e coordenar os sistemas de redes integradas de assistncia de alta complexidade, de rede de laboratrios de sade pblica, de vigilncia epidemiolgica e de vigilncia sanitria; participar da definio de normas e mecanismos de controle, com rgos afins, de agravo sobre o meio ambiente ou dele decorrentes, que tenham repercusso na sade humana; participar da definio de normas, critrios e padres para o controle das condies e dos ambientes de trabalho e coordenar a poltica de sade do trabalhador; coordenar e participar na execuo das aes de vigilncia epidemiolgica; estabelecer normas e executar a vigilncia sanitria de portos, aeroportos e fronteiras, podendo a execuo ser complementada pelos estados, pelo Distrito Federal e pelos municpios; estabelecer critrios, parmetros e mtodos para o controle da qualidade sanitria de produtos, substncias e servios de consumo e uso humano; promover articulao com os rgos educacionais e de fiscalizao do exerccio profissional, bem como com entidades representativas de formao de recursos humanos na rea de sade; formular, avaliar, elaborar normas e participar na execuo da poltica nacional e produo de insumos e equipamentos para a sade, em articulao com os demais rgos governamentais; identificar os servios estaduais e municipais de referncia nacional para o estabelecimento de padres tcnicos de Assistncia Sade; controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substncias de interesse para a sade; prestar cooperao tcnica e financeira aos estados, ao Distrito Federal e aos
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municpios para o aperfeioamento da sua atuao institucional; elaborar normas para regular as relaes entre o Sistema nico de Sade (SUS) e os servios privados contratados de Assistncia Sade; promover a descentralizao para as Unidades Federadas e para os municpios dos servios e das aes de sade, respectivamente de abrangncia estadual e municipal; normatizar e coordenar nacionalmente o Sistema Nacional de Sangue, Componentes e Derivados; acompanhar, controlar e avaliar as aes e os servios de sade, respeitadas as competncias estaduais e municipais; elaborar o Planejamento Estratgico Nacional no mbito do SUS, em cooperao tcnica com estados, municpios e Distrito Federal; e estabelecer o Sistema Nacional de Auditoria e coordenar a avaliao tcnica e financeira do SUS em todo o territrio nacional, em cooperao tcnica com estados, municpios e Distrito Federal.
2.3.2 Competncias do Estado

direo estadual do Sistema nico de Sade (SUS) compete: promover a descentralizao para os municpios dos servios e das aes de sade; acompanhar, controlar e avaliar as redes hierarquizadas do Sistema nico de sade (SUS); prestar apoio tcnico e financeiro aos municpios e executar supletivamente aes e servios de sade; coordenar e, em carter complementar, executar aes e servios de: vigilncia epidemiolgica, vigilncia sanitria, alimentao e nutrio e sade do trabalhador; participar, junto com os rgos afins, do controle dos agravos do meio ambiente que tenham repercusso na sade humana;
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participar da formulao da poltica e da execuo de aes de saneamento bsico; participar das aes de controle e avaliao das condies e dos ambientes de trabalho; formular, executar, acompanhar e avaliar a poltica de insumos e equipamentos para a sade, em carter suplementar; identificar estabelecimentos hospitalares de referncia e gerir sistemas pblicos de alta complexidade, de referncia estadual e regional; coordenar a rede estadual de laboratrios de sade pblica e hemocentros e gerir as unidades que permaneam em sua organizao administrativa; estabelecer normas, em carter suplementar para o controle e a avaliao das aes e dos servios de sade; formular normas e estabelecer padres, em carter suplementar, de procedimentos de controle de qualidade para produtos e substncias de consumo humano; colaborar com a Unio na execuo da vigilncia sanitria de portos, aeroportos e fronteiras; e acompanhar a avaliao e a divulgao dos indicadores de morbidade e mortalidade no mbito da UF.
2.3.3 Competncias do municpio

direo municipal do Sistema nico de Sade compete: planejar, organizar, controlar e avaliar as aes e os servios de sade e gerir e executar os servios pblicos de sade; participar do planejamento, da programao e da organizao da rede regionalizada e hierarquizada do Sistema nico de Sade, em articulao com sua direo estadual; participar da execuo, do controle e da avaliao das aes referentes s condies e aos ambientes de trabalho; executar servios de vigilncia epidemiolgica, vigilncia sanitria, alimentao e nutrio, saneamento bsico e sade do trabalhador;
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dar execuo, no mbito municipal, poltica de insumos e equipamentos para a sade; colaborar na fiscalizao das agresses ao meio ambiente que tenham repercusso sobre a sade humana e atuar junto aos rgos municipais, estaduais e federais competentes para control-las; formar consrcios administrativos intermunicipais; gerir laboratrios pblicos de sade e hemocentros; colaborar com a Unio e com os estados na execuo da vigilncia sanitria de portos, aeroportos e fronteiras; celebrar contratos e convnios com entidades prestadoras de servios privados de sade, bem como controlar e avaliar sua execuo; controlar e fiscalizar os procedimentos dos servios privados de sade; e normatizar complementarmente as aes e os servios pblicos de sade no seu mbito de atuao. A implementao da gesto descentralizada das aes e dos servios de sade no SUS vem se realizando por meio de normas operacionais editadas pelo Ministrio da sade, aps amplo processo de pactuao entre os gestores da sade das trs esferas de governo e o exame e a aprovao pelo Conselho Nacional de Sade. Em termos normativos, destacam-se as Normas Operacionais Bsicas do Sistema nico de Sade (NOB-SUS). As normas operacionais, editadas em portarias do Ministrio da Sade e publicadas no Dirio Oficial da Unio, constituram-se no instrumento normativo para a operacionalizao da diretriz de descentralizao das aes e dos servios, para a organizao da gesto descentralizada do SUS, para a reorganizao do modelo de Ateno Sade no Pas e, por fim, para a orientao do processo de regionalizao da Assistncia Sade. Correspondem sntese das negociaes e dos pactos firmados entre os gestores dos trs nveis de direo do SUS nacional, estadual e municipal na Comisso Intergestores Tripartite, discutidas e aprovadas pelo Conselho Nacional de Sade. As Normas Operacionais do Sistema nico de Sade sero tratadas no Captulo 5 deste livro.
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2.4 Participao da comunidade na gesto do SUS
A Lei n. 8.142/90 (BRASIL, 1990) instituiu duas instncias colegiadas para a participao da comunidade na gesto do SUS em cada esfera de governo: Conferncia de Sade; e Conselho de Sade. Dessas instncias, participam os seguintes segmentos da sociedade: usurios dos servios de sade, prestadores de servios, profissionais de sade e representantes do governo. A participao da sociedade na gesto do SUS ser objeto do Captulo 6 deste livro.
2.5 rgos colegiados de representao poltica dos gestores do SUS
As entidades de representao dos gestores tm tido papel importante nos fruns de negociao e deliberao do SUS.
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2.5.1 Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade (Conasems)

O Conasems foi constitudo no ano de 1988, como ente de mobilizao e representao dos Secretrios Municipais de Sade (MINISTRIO DA SADE, 2002). O Conasems tem como eixo de ao o fortalecimento e a autonomia da gesto municipal, promovendo e incentivando o desenvolvimento de polticas pblicas que valorizem as experincias de sade, com carter intersetorial, que promova eqidade e participao social. O Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade (Conasems) definese como entidade no-governamental, sem fins lucrativos, criada com o objetivo de representar as Secretarias Municipais de Sade. A Lei n. 8.142 de 1990 (BRASIL, 1990), ao tratar da participao social no SUS, define o Conasems como representante dos municpios no Conselho Nacional de Sade (CNS), rgo deliberativo do SUS que , tambm, membro da Comisso Intergestores Tripartite (CIT), que rene a representao dos trs Entes Federados: o Ministrio da Sade (MS), o Conselho Nacional dos Secretrios de Sade (CONASS) e o Conasems.2 O Conasems define que so suas competncias: promover e consolidar um novo modelo de gesto pblica de sade alicerado nos conceitos de descentralizao e municipalizao; propor frmulas de gesto democrtica para a sade; e auxiliar municpios na formulao de estratgias voltadas ao aperfeioamento dos seus sistemas de sade, primando pelo intercmbio de informaes e pela cooperao tcnica.
Para informaes sobre estrutura e funcionamento do Conasems, consultar o link <http://www.conasems. org.br>.
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Em cada estado, os Secretrios Municipais de Sade se organizam em Cosems (Conselho de Secretrios Municipais de Sade), sendo que em alguns estados a entidade recebe outras denominaes. Os representantes do Cosems e os representantes das Secretarias Estaduais de Sade compem a Comisso Intergestores Bipartite em cada estado. Nos estados maiores, foram organizados os Conselhos Regionais de Secretrios Municipais de Sade (Cresems) que fazem parte das Comisses Intergestores Bipartite Regionais. Em mbito nacional, os Cosems se renem no Conares que o Conselho de Representantes Estaduais.
2.5.2 Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS)

O Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS) foi fundado em 3 de fevereiro de 1982 com o objetivo de tornar o conjunto das Secretarias de Sade dos estados e do Distrito Federal mais participante do esforo de reconstruo do setor de sade, como parte de uma ampla pauta social, naquele momento de redemocratizao do Pas (MINISTRIO DA SADE, 2002). O CONASS uma entidade de direito privado, sem fins lucrativos, que se pauta pelos princpios que regem o direito pblico e que congrega os Secretrios da Sade, dos estados e do Distrito Federal. O CONASS constitui um organismo da direo do Sistema nico de Sade (SUS) com mandato de representar politicamente os interesses comuns das Secretarias de Sade dos estados e do Distrito Federal, perante as demais esferas de governo e outros parceiros, em torno de estratgias comuns de ao entre os gestores estaduais de sade. Entre as representaes de que participa esto a Comisso Intergestores Tripartite (CIT) e o Conselho Nacional de Sade (CNS). Quanto finalidade, competncia e s linhas de ao, o CONASS atua como rgo permanente de intercmbio de experincias e informaes de seus membros, voltado para a implementao dos princpios e das diretrizes constitucionais e
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da legislao complementar em sade e para o desenvolvimento das aes e dos servios de sade. Sua misso promover o pleno exerccio das responsabilidades das Secretarias de Sade dos estados na poltica de sade, junto aos rgos setoriais federais e municipais, aos Poderes Legislativo e Judicirio, alm de outras entidades da sociedade civil.3 O Captulo 8 deste livro traz mais detalhes sobre a organizao e as atividades desenvolvidas pelo CONASS. O livro CONASS 25 Anos, publicado juntamente com esta coleo, resgata a trajetria da entidade e descreve detalhadamente suas competncias, realizaes e posies polticas quanto consolidao do SUS.
2.6 Instncias de pactuao as comisses intergestores
So espaos intergovernamentais, polticos e tcnicos em que ocorrem o planejamento, a negociao e a implementao das polticas de sade pblica. As decises se do por consenso (e no por votao), estimulando o debate e a negociao entre as partes. So instncias que integram a estrutura decisria do SUS. Constituem uma estratgia de coordenao e negociao do processo de elaborao da poltica de sade nas trs esferas de governo, articulando-as entre si. A Portaria GM/MS n. 545, de 20 de maio de 1993, estabeleceu normas e procedimentos reguladores do processo de descentralizao da gesto das aes e dos servios de sade aprovando a Norma Operacional Bsica SUS 01/93 (MINISTRIO DA SADE, 1993).
Para informaes sobre estrutura e funcionamento do CONASS, consultar o link <http://www.conass.org.br>.
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O captulo dessa norma que trata do Gerenciamento do processo de descentralizao estabelece que o gerenciamento do processo de descentralizao no SUS tem como eixo a prtica do planejamento integrado em cada esfera de governo e como fruns de negociao e deliberao as Comisses Intergestores e os Conselhos de Sade, respectivamente. Desde que foram institudas, no incio dos anos 1990, como foros privilegiados para negociao e deciso dos aspectos operacionais relativos descentralizao das aes e dos servios de sade no mbito da gesto do Sistema nico de Sade, as Comisses intergestores Tripartite, na direo nacional, e Bipartite, na direo estadual, vm se constituindo em importantes arenas polticas de representao federativa nos processos de formulao e implementao das polticas de sade. Todas as iniciativas intergovernamentais de planejamento integrado e programao pactuada na gesto descentralizada do SUS esto apoiadas no funcionamento dessas comisses. Estas comisses intergestores tm desempenhado papel relevante na formulao e na implementao da poltica de sade e tm contribudo na complexa tarefa de desenvolver as diretrizes do SUS no sistema federativo brasileiro (SEMINRIO INTERNACIONAL TENDNCIAS E DESAFIOS DOS SISTEMAS DE SADE NAS AMRICAS, 2002).
2.6.1 Comisso Intergestores Bipartite (CIB)

constituda paritariamente por representantes da Secretaria Estadual de Sade e das Secretarias Municipais de Sade, indicados pelo Conselho de Secretrios Municipais de Sade (Cosems), ou similar, incluindo obrigatoriamente o Secretrio de Sade da Capital (MINISTRIO DA SADE, 1993).
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2.6.2 Comisso Intergestores Tripartite (CIT)

composta por representantes do Ministrio da Sade, do Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS) e do Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade (Conasems). Na CIT, so definidos diretrizes, estratgias, programas, projetos e alocao de recursos do SUS. Tem composio paritria formada por 15 membros, sendo cinco indicados pelo Ministrio da Sade (MS), cinco pelo Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS) e cinco pelo Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (Conasems). A representao de estados e municpios nessa Comisso regional, sendo um representante para cada uma das cinco regies do Pas.
2.7 O gestor federal do SUS
A Constituio Federal de 1988 determinou a implantao do Sistema nico de Sade (SUS), estruturado de forma descentralizada, hierarquizada e regionalizada, de acesso universal. A Lei n. 8.080 que institui o Sistema nico de Sade, com direo nica em cada esfera de governo, define o Ministrio da Sade como gestor no mbito da Unio, no art. 9 do seu Captulo III Da Organizao, da Direo e da Gesto (BRASIL, 1990).
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2.7.1 Ministrio da Sade

O Ministrio da Sade foi criado em 1953 e regulamentado pelo Decreto n. 4.596, de 16 de novembro de 1953 (BRASIL, 1953). Antes da criao do Sistema nico de Sade (SUS), o Ministrio da Sade (MS), com o apoio de estados e municpios, desenvolvia quase que exclusivamente aes de promoo da sade e preveno de doenas, com destaque para as campanhas de vacinao e controle de endemias. Todas essas aes eram desenvolvidas com carter universal, ou seja, sem nenhum tipo de discriminao em relao populao beneficiria (SOUZA, 2002). Na rea de assistncia sade, o MS atuava apenas por meio de alguns poucos hospitais especializados, nas reas de psiquiatria e tuberculose, alm da ao da Fundao de Servios Especiais de Sade Pblica (FSESP), em algumas regies especficas, com destaque para o interior das regies Norte e Nordeste. A grande atuao do poder pblico nessa rea se dava por intermdio do Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS) que em 1978 passou a ser denominado Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps), autarquia do Ministrio da Previdncia e Assistncia Social. A Assistncia Sade desenvolvida pelo Inamps beneficiava apenas os trabalhadores da economia formal, com carteira assinada, e seus dependentes, ou seja, no tinha o carter universal que passa a ser um dos princpios fundamentais do SUS. Um passo importante para a construo do Sistema nico de Sade foi a publicao do Decreto n. 99.060, de 7 de maro de 1990, que transferiu o Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps) do Ministrio da Previdncia para o Ministrio da Sade, antes mesmo da Lei n. 8.080/90. A nova responsabilidade constitucional do Ministrio da Sade exigiu reformulaes organizacionais para implementar o processo de descentralizao dessa rea. Entre os elementos que dificultavam o processo de implantao do SUS, embora no seja o mais importante, destacava-se a inconveniente estrutura organizacional do Ministrio da Sade que mantinha uma lgica de um antigo Ministrio, pr-SUS,
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que absorveu o Inamps (SOUZA, 2002). Assim, diversas reorganizaes foram realizadas na busca de um Ministrio da Sade compatvel com o papel necessrio a ser desempenhado pelo gestor federal, no presente estgio de implantao do SUS. Recentemente, o Decreto Presidencial n. 5.841, de 13 de julho de 2006, promoveu mudanas na estrutura regimental do Ministrio da Sade (BRASIL, 2006). Esse ato presidencial define a natureza e a competncia da instituio, a sua estrutura organizacional, a competncia de cada um dos seus rgos os de assistncia direta e imediata ao Ministro; os especficos singulares; bem como os colegiados e as atribuies dos seus dirigentes.
2.7.1.1 ESTRUTURA REGIMENTAL DO MINISTRIO DA SADE

De acordo com o Decreto n. 5.841/2006, o Ministrio da Sade tem a seguinte estrutura:4
CAPTULO I - DA NATUREZA E COMPETNCIA Art. 1 - O Ministrio da Sade, rgo da administrao direta, tem como rea de competncia os seguintes assuntos: I - poltica nacional de sade; II - coordenao e fiscalizao do Sistema nico de Sade (SUS); III - sade ambiental e aes de promoo, proteo e recuperao da sade individual e coletiva, inclusive a dos trabalhadores e dos ndios; IV - informaes de sade; V - insumos crticos para a sade; VI - ao preventiva em geral, vigilncia e controle sanitrio de fronteiras e de portos martimos, fluviais e areos; VII - vigilncia de sade, especialmente quanto s drogas, medicamentos e alimentos; e VIII - pesquisa cientfica e tecnologia na rea de sade.
Decreto n. 4.726, de 9 de junho de 2003, aprova a estrutural regimental. Disponvel em: <http://www6.senado. gov.br/legislacao/ListaPublicacoes.action?id=236784>.
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CAPTULO II - DA ESTRUTURA ORGANIZACIONAL Art. 2 - O Ministrio da Sade tem a seguinte estrutura organizacional: I - rgos de assistncia direta e imediata ao Ministro de Estado: a) Gabinete; e b) Secretaria-Executiva: 1. Subsecretaria de Assuntos Administrativos; 2. Subsecretaria de Planejamento e Oramento; 3. Departamento de Informtica do SUS (Datasus); 4. Diretoria-Executiva do Fundo Nacional de Sade; 5. Departamento de Apoio Descentralizao; e 6. Unidades Descentralizadas: Ncleos Estaduais; c) Departamento Nacional de Auditoria do SUS; e d) Consultoria Jurdica. II - rgos especficos singulares: a) Secretaria de Ateno Sade: 1. Departamento de Ateno Bsica; 2. Departamento de Ateno Especializada; 3. Departamento de Aes Programticas Estratgicas; 4. Departamento de Regulao, Avaliao e Controle de Sistemas; e 5. Instituto Nacional do Cncer. b) Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade: 1. Departamento de Gesto da Educao na Sade; e 2. Departamento de Gesto e da Regulao do Trabalho em Sade. c) Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos: 1. Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos; 2. Departamento de Cincia e Tecnologia; e 3. Departamento de Economia da Sade. d) Secretaria de Gesto Participativa: 1. Departamento de Articulao e Acompanhamento da Reforma Sanitria; e 2. Departamento de Ouvidoria-Geral do SUS. e) Secretaria de Vigilncia em Sade: 1. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica; e 2. Departamento de Anlise de Situao de Sade. III - rgos colegiados: a) Conselho Nacional de Sade; e b) Conselho de Sade Suplementar. IV - entidades vinculadas: a) Autarquias:
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1. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria; e 2. Agncia Nacional de Sade Suplementar. b) Fundaes Pblicas: 1. Fundao Nacional de Sade; e 2. Fundao Oswaldo Cruz. c) Sociedades de Economia Mista: 1. Hospital Nossa Senhora da Conceio S.A.; 2. Hospital Fmina S.A.; e 3. Hospital Cristo Redentor S.A.
O Decreto presidencial ainda define as competncias dos rgos do Ministrio da Sade, as atribuies dos dirigentes e d outras providncias.
2.7.1.2 HOSPITAIS VINcULADOS AO MINISTRIO DA SADE

O Ministrio ainda tem em sua estrutura organizacional instituies prestadoras de assistncia mdica hospitalar, como rgos especficos vinculados Secretaria de Ateno Sade: o Instituto Nacional do Cncer (Inca); e entidades vinculadas, como as de Sociedade de Economia Mista: Hospital Nossa Senhora da Conceio S.A.; Hospital Fmina S.A.; e Hospital Cristo Redentor S.A. Alm desses, por meio de um contrato de gesto, a Unio mantm a Rede Sarah de Hospitais do Aparelho Locomotor.
2.7.1.2.1 Instituto Nacional do Cncer (Inca)5 O Instituto Nacional do Cncer (Inca), criado em 1957, o rgo do Ministrio da Sade, responsvel por desenvolver e coordenar aes integradas para a preveno e o controle do cncer no Brasil. Tais aes so de carter multidisciplinar e compreendem a assistncia mdico-hospitalar, prestada direta e gratuitamente aos pacientes com cncer, no mbito do SUS, e a atuao em reas estratgicas como a preveno e a deteco precoce, a formao de profissionais especializados, o desenvolvimento da pesquisa e a informao epidemiolgica. Todas as atividades do Inca tm como objetivo reduzir a incidncia e a mortalidade causada pelo cncer no Brasil.
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Instituto Nacional do Cncer. Disponvel em: <http://www.inca.gov.br/>.
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O Inca desenvolve o Programa de Controle do Tabagismo e Outros Fatores de Risco de Cncer, que utiliza as trs instncias governamentais federal, estadual e municipal para treinar e apoiar os 5.564 municpios brasileiros no gerenciamento e no desenvolvimento de aes do Programa nas reas da educao, legislao e economia. Os servios vinculados ao Sistema nico de Sade (SUS) que realizam tratamento oncolgico no Brasil so cadastrados pelo Ministrio da Sade como Centros de Alta Complexidade em Oncologia (Cacon), Servios Isolados de Quimioterapia ou de Radioterapia, compondo uma Rede de Atendimento em Oncologia. Esta rede de servios coordenada pelo Inca por meio do Projeto Expande. Os Cacon so unidades hospitalares pblicas ou filantrpicas que dispem de todos os recursos humanos e tecnolgicos necessrios assistncia integral do paciente de cncer. So responsveis pela confirmao diagnstica dos pacientes, pelo estadiamento, pela assistncia ambulatorial e hospitalar, pelo atendimento das emergncias oncolgicas e pelos cuidados paliativos.
2.7.1.2.2 Grupo Hospitalar Conceio (GHC)6 O Grupo Hospitalar Conceio (GHC), localizado em Porto Alegre, capital do estado do Rio Grande do Sul, constituiu-se em uma Sociedade Annima em 1975, quando a Unio interveio e desapropriou os hospitais privados Nossa Senhora da Conceio, Hospital Criana Conceio, Hospital Cristo Redentor e Hospital Fmina. O GHC est vinculado ao Ministrio da Sade, que seu acionista majoritrio, e conta com quatro unidades hospitalares, totalizando 1.800 leitos, incluindo UTIs e emergncia, que apresentam internao mdia de 5.300 pessoas por ms, realizam 5 mil consultas/dia, 900 partos por ms e mais de 3 mil cirurgias por ms. Dos servios prestados pelo Grupo Hospitalar Conceio, 100% esto voltados para atendimentos aos usurios do Sistema nico de Sade (SUS), possuindo uma fora de trabalho de 5.700 funcionrios. O GHC forma um tero dos especialistas
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Grupo Hospitalar Conceio. Disponvel em: <http://www.ghc.com.br/ghc/>.
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em medicina no Rio Grande do Sul, propicia campo de estgio para alunos de 24 faculdades da rea de sade, atende a 125 mil pessoas nas 12 unidades do Servio de Sade Comunitria, correspondendo a 10% da populao do municpio.
2.7.1.2.3 Rede Sarah7 A Associao das Pioneiras Sociais (APS) entidade de servio social autnomo, de direito privado e sem fins lucrativos a Instituio gestora da Rede SARAH de Hospitais do Aparelho Locomotor. A Associao, criada pela Lei n. 8.246, de 22 de outubro de 1991, tem como objetivo retornar o imposto pago por qualquer cidado, prestando-lhe assistncia mdica qualificada e gratuita, formando e qualificando profissionais de sade, desenvolvendo pesquisa cientfica e gerando tecnologia (BRASIL, 1991). A Associao administra a Rede Sarah por meio de um Contrato de Gesto, firmado em 1991 com a Unio Federal, que explicita os objetivos, as metas e os prazos a serem cumpridos. Os princpios administrativos para alcanar esses propsitos esto regulamentados em manuais internos. O controle feito pelo Tribunal de Contas da Unio, com nfase na avaliao dos resultados finais dos investimentos garantidos por recursos pblicos. A qualidade dos servios aferida pelo Centro Nacional de Controle de Qualidade, com padres universais nas reas ambulatorial e hospitalar. Os recursos financeiros que mantm todas as unidades da Rede Sarah provm exclusivamente do Oramento da Unio, em rubrica especfica para manuteno do Contrato de Gesto.
Rede Sarah de Hospitais de Reabilitao: Disponvel em: <http://www.sarah.br/>.
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3.1 Introduo 3.2 O Planejamento do SUS 3.2.1 Planos Plurianuais (PPA) 3.2.2 Lei de Diretrizes Oramentrias (LDO) 3.2.3 Lei Oramentria Anual 3.3 O Sistema de Planejamento do SUS 3.3.1 O Relatrio Anual de Gesto 3.4 Outros instrumentos de Planejamento do SUS 3.4.1 Plano Diretor de Regionalizao (PDR) 3.4.2 Plano Diretor de Investimento (PDI)
O PLANEJAMENTO DO SUS
O PLANEJAMENTO DO SUS
3.1 Introduo
A implantao e a consolidao do Sistema nico de Sade (SUS) vm desafiando profissionais e gestores na conduo e no aperfeioamento do sistema como um todo. O atual momento de consolidao do SUS apresenta uma srie de oportunidades para a concretizao de um salto qualitativo na ateno sade oferecida populao (CONASS, 2003). Nesse sentido, torna-se necessrio elaborar instrumentos que contribuam para o melhor aproveitamento das oportunidades e para a superao de desafios. A prtica cotidiana de gesto do Sistema nico de Sade, em qualquer nvel de governo, seja federal, estadual ou municipal, coloca um enorme desafio aos gestores: identificar e selecionar conhecimentos, mtodos, tcnicas e instrumentos de trabalho que os ajudem a tomar decises e a conduzir o processo de implementao de polticas, planos, programas e aes de sade sob sua responsabilidade. O enfrentamento desse problema exige do gestor e de sua equipe um esforo de apropriao de informaes relevantes para a melhoria do desempenho institucional de sua organizao, seja o Ministrio da Sade, uma Secretaria Estadual ou Municipal de Sade, um rgo ou setor de qualquer uma dessas instituies ou
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at um programa ou servio necessrio efetivao dos princpios e dos valores que norteiam a atual poltica de sade. O aperfeioamento do processo de planejamento e gesto do sistema em todos os nveis demanda, portanto, o acesso a informaes de natureza tcnico-cientfica e poltico-institucional que contribuam para a incorporao de conhecimentos e tecnologias de formulao, a implementao e a avaliao de polticas, planos, programas, projetos, destinados a intervir sobre o estado de sade da populao e sobre o prprio sistema de servios de sade (TEIXEIRA, 2002). O ato de planejar consiste em desenhar, executar e acompanhar um conjunto de propostas de ao com vistas interveno sobre um determinado recorte da realidade. O planejamento pode ser visto como um instrumento de racionalizao da ao humana ao realizada por atores sociais, orientada por um propsito, relacionado com a manuteno ou a modificao de uma determinada situao (TEIXEIRA, 2002). O planejamento objeto de grande parte do arcabouo legal do SUS, quer indicando processos e mtodos de formulao, quer como requisitos para fins de repasse de recursos e de controle e auditoria.
3.2 O Planejamento do SUS
No mbito do Ministrio da Sade, o planejamento responde s exigncias constitucionais e legais, entre as quais figuram a elaborao:
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3.2.1 Planos Plurianuais (PPA)

A Lei do Plano Plurianual (PPA) editada a cada quatro anos e determina as diretrizes, os objetivos e as metas da administrao pblica para um perodo de quatro anos, que se inicia no segundo ano do mandato do governante (presidente da Repblica, governador ou prefeito) e encerra-se no primeiro ano de mandato do governo seguinte.
3.2.2 Lei de Diretrizes Oramentrias (LDO)

A Lei de Diretrizes Oramentrias (LDO) estabelece, de forma antecipada, as diretrizes e as prioridades de gastos que devem orientar a elaborao da Lei Oramentria Anual (LOA) do ano seguinte. As diretrizes estabelecidas na LDO correspondem a uma parte do que foi definido para o Plano Plurianual (PPA), restrita a um ano especfico. A elaborao do projeto da LDO de competncia do Poder Executivo, que deve encaminh-lo para o respectivo Poder Legislativo para aprovao, observados os prazos previstos na legislao vigente.
3.2.3 Lei Oramentria Anual

A Lei Oramentria Anual (LOA) conter a discriminao da receita e da despesa, a fim de evidenciar a poltica econmico-financeira e o programa de trabalho do governo, obedecidos os princpios de unidade, universalidade e anualidade. Integram a Lei Oramentria Anual: i) sumrio geral de receita por fontes e da despesa por funes do governo; ii) quadro demonstrativo da receita e da despesa, segundo as categorias econmicas; iii) quadro discriminativo da receita por fontes; e iv) quadro das dotaes por rgos do governo e da administrao.
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Faz parte da Lei Oramentria Anual quadro demonstrativo do programa anual de trabalho do governo, em termos de realizao de obras e de prestao de servios. A LOA dever evidenciar a poltica econmica financeira e o programa de trabalho do governo, os quais devem ser executados por rgos das Administraes Direta e Indireta. De acordo com a Lei n. 8.080/90, a Unio, os estados, o Distrito Federal e os municpios devero, no que concerne sade, pautar-se pelos seus planos de sade para a elaborao das respectivas propostas oramentrias anuais. A elaborao do projeto da LOA compete ao Poder Executivo e deve ser encaminhado ao respectivo Poder Legislativo e ser aprovada nos prazos definidos na legislao vigente.
3.3 O sistema de Planejamento do SUS
A Portaria GM/MS n. 3.085, de 1 de dezembro de 2006, regulamenta o Sistema de Planejamento do SUS. O referido Sistema representado pela atuao contnua, articulada, integrada e solidria do planejamento das trs esferas de gesto do SUS, e pressupe que cada esfera de governo realize o seu planejamento, articulando-se a fim de fortalecer e consolidar os objetivos e as diretrizes do SUS, contemplando as peculiaridades, as necessidades e as realidades de sade locorregionais. Esse Sistema como parte integrante do ciclo de gesto do SUS buscar de forma tripartite a pactuao de bases funcionais do planejamento, de monitoramento e da avaliao, bem como promover a participao social e a integrao intra e intersetorial, considerando os determinantes e os condicionantes de sade. A referida portaria reitera um ponto fundamental para o SUS que o reconhecimento das diversidades existentes nas trs esferas de governo, e que o processo de planejamento deve levar em conta essa questo.
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Os objetivos do Sistema de Planejamento do SUS so: pactuar diretrizes gerais para o processo de planejamento no mbito do SUS e os instrumentos a serem adotados pelas trs esferas de gesto; formular metodologias e modelos bsicos dos instrumentos de planejamento, monitoramento e avaliao que traduzam as diretrizes do SUS, com capacidade de adaptao s particularidades de cada esfera administrativa; implementar e difundir uma cultura de planejamento que integre e qualifique as aes do SUS entre as trs esferas de governo e subsidiar a tomada de deciso por parte de seus gestores; desenvolver e implementar uma rede de cooperao entre os trs Entes Federados, que permita um amplo compartilhamento de informaes e experincias; apoiar e participar da avaliao peridica relativa situao de sade da populao e ao funcionamento do SUS, provendo os gestores de informaes que permitam o seu aperfeioamento e/ou redirecionamento; promover a capacitao contnua dos profissionais que atuam no contexto do planejamento do SUS; e monitorar e avaliar o processo de planejamento, as aes implementadas e os resultados alcanados, a fim de fortalecer o Sistema e de contribuir para a transparncia do processo de gesto do SUS. A referida portaria institui Incentivo Financeiro para a implementao do Sistema de Planejamento do SUS, a ser transferido de forma automtica aos Fundos de Sade, em parcela nica. O total de recursos financeiros federais previsto para esse Incentivo no ano de 2007 de R$ 18.205.013,00. Esse Incentivo destina-se a apoiar a organizao e/ou a reorganizao das aes de planejamento dos estados, do Distrito Federal e dos municpios, com vistas efetivao do referido Sistema, com nfase no desenvolvimento dos instrumentos bsicos (Plano de Sade e Relatrio de Gesto). O repasse desse Incentivo ser efetuado aps elaborao do Programa de Trabalho a ser pactuado na Comisso Intergestores Bipartite. Caber s Secretarias Estaduais de Sade organizar, estruturar e/ou adequar o planejamento no seu mbito e prestar o apoio necessrio aos municpios, a fim de evitar a pulverizao dos
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recursos e de promover o funcionamento harmnico do Sistema de Planejamento do SUS no mbito estadual. So definidos como instrumentos bsicos de planejamento nas trs esferas de gesto do SUS: o Plano de Sade e a respectiva Programao Anual em Sade e o Relatrio de Gesto. Esses instrumentos (Plano de Sade e Relatrio de Gesto) devem ser compatveis com os respectivos Planos Plurianuais (PPA), a Lei de Diretrizes Oramentrias (LDO) e a Lei Oramentria Anual (LOA), observando-se os perodos estabelecidos para a sua formulao em cada esfera de gesto. A portaria em questo define: O Plano de Sade como o instrumento bsico que, em cada esfera de governo, norteia a definio da Programao Anual das aes e dos servios a serem prestados, assim como da gesto do SUS. O Relatrio de Gesto como o instrumento que apresenta os resultados alcanados e orienta eventuais redirecionamentos que se fizerem necessrios. Com o objetivo de apresentar orientaes gerais relativas aos instrumentos bsicos de planejamento do SUS foi publicada a Portaria GM/MS n. 3.332, de 28 de dezembro de 2006, pactuada na reunio da CIT realizada no dia 14 de dezembro de 2006. Esta portaria define que o Plano de Sade deve apresentar as intenes e os resultados a serem buscados no perodo de quatro anos, expressos em objetivos, diretrizes e metas. O Plano de Sade, como instrumento referencial no qual devem estar refletidas as necessidades e as peculiaridades prprias de cada esfera, configura-se a base para a execuo, o acompanhamento, a avaliao e a gesto do sistema de sade. O Plano deve contemplar todas as reas da Ateno Sade, a fim de garantir a integralidade prevista no SUS. Isso significa que o Plano de Sade deve ser valorizado como o instrumento central no planejamento do SUS, e o planejamento setorial deve estar contido neste Plano a partir dos seus diversos componentes (exemplo: Assistncia Farmacutica).
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No Plano, devem estar contidas todas as medidas necessrias execuo e ao cumprimento dos prazos acordados no Termo de Compromisso de Gesto, previsto no Pacto pela Sade Portarias GM/MS n. 399/2006 e GM/MS n. 699/2006. A elaborao do Plano de Sade compreende dois momentos: i) o da anlise situacional; e ii) o da definio dos objetivos, das diretrizes e das metas para o perodo de quatro anos. A anlise situacional e a formulao dos objetivos, das diretrizes e das metas tm por base os seguintes eixos: i) condies de sade da populao, em que esto concentrados os compromissos e as responsabilidades exclusivas do setor sade; ii) determinantes e condicionantes de sade, em que esto concentradas medidas compartilhadas ou sob a coordenao de outros setores, ou seja, a intersetorialidade; e iii) gesto em sade. O Plano de Sade deve ser submetido apreciao e aprovao do respectivo Conselho de Sade. A Programao Anual de Sade operacionaliza as intenes expressas no Plano de Sade e tem como propsito determinar o conjunto de aes voltadas promoo, proteo e recuperao da sade, bem como da gesto do SUS. A Programao Anual de Sade deve conter: i) a definio das aes que, no ano especfico, iro garantir o alcance dos objetivos e o cumprimento das metas do Plano de Sade; ii) o estabelecimento das metas anuais relativas a cada uma das aes definidas; iii) a identificao dos indicadores que sero utilizados para o monitoramento da Programao; e iv) a definio dos recursos oramentrios necessrios ao cumprimento da Programao. O perodo de tempo da Programao Anual de Sade deve coincidir com aquele definido para o exerccio oramentrio.
3.3.1 O Relatrio Anual de Gesto

O Relatrio Anual de Gesto o instrumento que apresenta os resultados alcanados com a execuo da Programao Anual de Sade e orienta eventuais
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redirecionamentos que se fizerem necessrios. Os resultados alcanados so apurados com base no conjunto de indicadores, definidos na Programao para acompanhar o cumprimento de metas nela fixadas. A Portaria GM/MS n. 3.332, de 28 de dezembro de 2006, orienta que em termos de estrutura o Relatrio Anual de Gesto deve conter: i) o resultado da apurao dos indicadores; ii) a anlise da execuo da Programao (fsica e oramentria/financeira); e iii) as recomendaes julgadas necessrias (como reviso de indicadores). O Relatrio Anual de Gesto deve ser submetido aprovao do respectivo Conselho de Sade at o fim do primeiro trimestre do ano subseqente. Os Relatrios Anuais de Gesto devem ser insumos bsicos para a avaliao do Plano de Sade, ao fim de seu perodo de vigncia. Essa avaliao tem por objetivo subsidiar a elaborao do novo Plano com as correes de rumos que se fizerem necessrias. Com essa portaria fica revogada a Portaria GM/MS n. 548, de 12 de abril de 2001. Convm ressaltar que o Pacto pela Sade passa a ser a Agenda estabelecida entre as trs esferas de gesto a cada ano na qual sero definidas as prioridades nacionais.
3.4 Outros instrumentos de Planejamento do SUS
Considerando a necessidade de um planejamento que seja feito com vistas ao territrio compreendido em uma regio de sade, e tendo em vista a nfase dada regionalizao na NOAS 01/01 e 01/02 e atualmente no Pacto pela Sade, fazse necessria a utilizao de instrumentos de planejamento de carter regional e estadual que possam contemplar demandas do estado e do conjunto de municpios. O Plano Diretor de Regionalizao e o Plano Diretor de Investimento foram institudos pela NOAS 01/01 em 2001.
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3.4.1 Plano Diretor de Regionalizao (PDR)

O Pacto de Gesto, parte integrante do Pacto pela Sade (Portaria GM/MS n. 399/2006), reafirma a Regionalizao como uma diretriz do Sistema nico de Sade. Atualmente, existem inmeras regies de sade constitudas no Pas, portanto, h de se considerar os esforos j realizados na elaborao do Plano Diretor de Regionalizao (PDR) nos estados, a partir da implantao da NOAS/ SUS 01/2002. Dessa forma, as Secretarias Estaduais de Sade, considerando as premissas propostas no Pacto de Gesto, devem avaliar a constituio das regies de sade, dos seus Planos Diretores de Regionalizao, com vistas conformao de um modelo de ateno integrado. O resultado do processo de regionalizao, no que concerne s regies e s macrorregies sanitrias, dever estar expresso no Plano Diretor de Regionalizao (PDR). O Plano Diretor de Regionalizao (PDR) tem como objetivo definir as diretrizes para a organizao regionalizada da assistncia, visando conformao de sistemas de ateno funcionais e resolutivos nos diversos nveis. Esse Plano deve ser coordenado pelo gestor estadual, com a participao do conjunto de municpios.
3.4.2 Plano Diretor de Investimento (PDI)

Da mesma forma, o Plano Diretor de Investimento (PDI) deve expressar os recursos de investimentos para atender s necessidades pactuadas no processo de planejamento regional e estadual. No mbito regional, deve refletir as necessidades para se alcanar a suficincia na ateno bsica e parte da mdia complexidade da assistncia, conforme desenho regional. Deve contemplar tambm as necessidades da rea da vigilncia em sade e ser desenvolvido de forma articulada com o processo da PPI e do PDR.
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O processo de regionalizao inscreve-se em uma perspectiva de mudana cultural: da regionalizao espacial para uma regionalizao da Ateno Sade. Nesse sentido, o processo de regionalizao ser utilizado como uma base espacial para a construo de redes de Ateno Sade. Isso uma exigncia da situao epidemiolgica brasileira, marcada pela convivncia de doenas transmissveis e doenas crnicas, com predominncia relativa dessas ltimas. O Plano Diretor de Investimento (PDI) deve ser elaborado para atender s prioridades identificadas e conformar um sistema resolutivo e funcional de Ateno Sade, preferencialmente identificando cronograma e fontes de recursos.
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4.1 Introduo 4.2 Informao e Informtica em Sade 4.3 Pincipais fontes de informao de interesse para o Planejamento em Sade 4.4 Indicadores de interesse para a gesto da Sade 4.4.1 Indicadores demogrficos 4.4.2 Indicadores scio-econmicos 4.4.3 Indicadores de mortalidade 4.4.4 Indicadores de morbidade e fatores de risco 4.4.5 Indicadores de recursos 4.4.6 Indicadores de cobertura 4.5 Carto Nacional de Sade 4.5.1 Princpios e diretrizes do Carto Nacional de Sade 4.5.2 Instrumento para um novo modelo de gesto da Sade
OS SISTEMAS DE INFORMAO EM SADE
OS SISTEMAS DE INFORMAO EM SADE
4.1 Introduo
Existe no Brasil um nmero incalculvel de diferentes Sistemas de Informaes em Sade (SIS) voltados operao de estabelecimentos assistenciais, gerncia de redes de servios e investigao e ao controle de diversas doenas que podem e devem ser usados para o planejamento, por parte do gestor, de intervenes sobre sua realidade sanitria. A falta de padronizao dos procedimentos de obteno e tratamento dos dados por eles aportados, a heterogeneidade de sua periodicidade8 (MINISTRIO DA SADE, 1996) e mesmo sua inexistncia em muitos municpios brasileiros vm, h aproximadamente duas dcadas, levando o Executivo Federal a priorizar e a exigir um conjunto de informaes de estados e municpios, definindo ainda seus atributos e sua forma de apresentao, de tal forma que, na prtica, as Secretarias Estaduais de Sade (SES) e as Secretarias Municipais de Sade (SMS) acabam por optar pela adoo dos aplicativos desenvolvidos pelo Ministrio da Sade. Por terem uma abrangncia nacional, esses Sistemas de Informao so utilizados em todas as esferas de gesto do SUS e alguns deles foram destacados como de alimentao obrigatria, conforme abordado adiante.
Ministrio da Sade. Relatrio do GT de Sistema de Informaes de Sade, Portaria GM n. 3, de 4 de janeiro de 1996.
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Embora as bases de dados por eles conformadas cubram a maior parte das informaes necessrias ao planejamento e avaliao de aes e servios de sade, a lgica em que foram desenvolvidas fez que, at os dias de hoje, continuem a ser usadas predominantemente de forma compartimentalizada. Segundo Moraes (1994),9
enquanto o MPAS/ Inamps organizou suas informaes de forma centralizada, por tipos de prestador (classificao de fato definida em funo do contrato/convnio estabelecido com quem oferece a assistncia mdica) e por dados financeiros (conforme as tabelas de pagamento e ndices que variam em funo do tipo de prestador, ou seja, das presses desse ou daquele setor envolvido no complexo mdico-previdencirio); o Ministrio da Sade as organizou movido por uma racionalidade campanhista, criadora de programas verticalizados, voltados para determinados agravos ou grupos de risco.
Apesar de todos esses Sistemas encontrarem-se hoje subordinados a uma nica instituio o Ministrio da Sade , as vrias reas tcnicas mantm, de maneira geral, as mesmas diferenas de culturas institucionais verificadas poca de sua concepo.
A possibilidade de integr-los ou as informaes que aportam um sonho antigo dos profissionais do setor, na medida em que isso possibilitaria anlises mais integradas e fidedignas da situao de sade das populaes. Assim que a compatibilidade entre os diversos sistemas vem sendo um dos aspectos mais discutidos e buscados no que se refere s grandes bases de dados nacionais, tendo, ainda na segunda metade da dcada de 1990, se transformado em tema de uma Oficina de Trabalho no V Congresso Brasileiro de Sade Coletiva (Abrasco) e de um dos comits especiais da Rede Integrada de Informaes para a Sade (Ripsa). Segundo Carvalho (1998)10,
MORAES IHS. Informaes em Sade: da Prtica Fragmentada ao Exerccio da Cidadania , So Paulo - Rio de Janeiro: Editora Hucitec / ABRASCO. 1994. 10 Carvalho DMT. Sistemas de Informao e Alocao de Recursos: Um estudo sobre as possibilidades de utilizao das grandes bases de dados nacionais como subsdio a uma alocao orientada de recursos. Dissertao apresentada ao Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro/UERJ, para obteno do grau de Mestre em Sade Coletiva. 1998.
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as discusses levadas a efeito nos dois fruns tinham como premissa a de que a compatibilizao dos sistemas e bases de dados depende, essencialmente, da padronizao dos atributos/variveis utilizados para caracterizao dos diversos eixos capazes de promover a sua integrao. Como possveis eixos foram reconhecidos o indivduo, a unidade de sade (responsvel pela notificao da ocorrncia) e o evento (que gerou o registro), tambm referido como encontro (entre o indivduo e o sistema de sade), admitindo-se, ainda, como um eventual quarto eixo, o profissional (que prestou atendimento).
Essas avaliaes orientaram em grande medida o desenvolvimento inicial do projeto do Carto Nacional de Sade, que envolvia originalmente trs categorias de cartes, atrelados a cadastros nacionais de estabelecimentos, de profissionais e de usurios. Esses sistemas cadastrais eram tidos como estruturantes da informao em sade, uma vez que os dados provenientes dos demais, responsveis pelo registro dos eventos nascimentos, bitos, adoecimentos, consultas, internaes , estariam a eles ancorados. Os dois primeiros foram implementados, compondo hoje o denominado Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES). No que se refere ao cadastro de usurios, embora as SMS e SES tenham feito a sua parte e a base nacional conte hoje com mais de 60 milhes de registros validados, sua efetivao, com abrangncia nacional, vem sendo obstaculizada por problemas operacionais de naturezas diversas. Por sua importncia para o setor, este sistema plenamente implantado em poucos municpios ser abordado de forma destacada neste captulo. Finalmente, sero apontados alguns dos indicadores mais utilizados para o planejamento e o monitoramento de resultados das aes de sade.
4.2 Informao e informtica em Sade
Utilizar intensivamente a informao na gesto da sade , cada vez mais, o que confere o diferencial na qualificao do processo decisrio. Essa constatao impe a necessidade de implementao de estratgias polticas e tcnicas que superem os
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limites ainda existentes na gesto da informao em sade no Brasil. A principal estratgia poltica consiste na afirmao de que as informaes em sade so do SUS e, portanto, a Poltica Nacional de Informao em sade deve ser definida em frum tripartite. Nesse sentido, cabe ressaltar a instituio do Comit de Informao e Informtica em Sade no mbito da Comisso Intergestores Tripartite (CIT), por meio da Portaria do Ministrio da Sade/SE n. 408, de 17 de outubro de 2002.
Esse Comit, composto por representantes do Ministrio da Sade e suas instituies vinculadas, do CONASS e do Conasems, possui as seguintes funes: a) Apreciar, avaliar e sugerir propostas de aes relacionadas informao e informtica em sade, visando formulao de uma Poltica Nacional de Informao e Informtica em Sade (PNIIS) que contemple a gesto, a capacitao, o desenvolvimento tecnolgico e a qualidade da informao em todos os nveis do SUS. b) Encaminhar CIT proposies de aes estratgicas e diretrizes polticas voltadas para a conduo da PNIIS do SUS. c) Apreciar, avaliar e sugerir alteraes nos atuais sistemas de informaes em sade e/ou em futuros sistemas a serem propostos de base nacional. Conseguir pr em prtica os princpios da regionalizao e da hierarquizao dos servios e da integralidade das aes de sade pressupe a utilizao de instrumentos de gesto que incorporem a perspectiva da integrao, da articulao e da intersetorialidade. nesse sentido que passa a ser pr-condio os SIS adotarem, em sua poltica de gesto e concepo, essa racionalidade integradora, sem a qual os gestores de sade no iro dispor de mecanismos para implementarem processos integrados de trabalho. O Comit de Informao e Informtica em Sade da Comisso Intergestores Tripartite (CIT) deve ser o espao privilegiado para a estruturao de propostas de padronizao da informao no mbito do SUS, a serem submetidas CIT.
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Outra estratgia fundamental para a melhoria das informaes em sade consolidar o entendimento do sentido pblico dessas informaes e o compromisso radical com a sua democratizao e transparncia. A sociedade brasileira tem o direito de acessar as informaes em sade e participar das definies sobre o seu direcionamento. Esse sentido pblico precisa conviver com a necessidade de os dados individuais recolhidos serem estritamente confidenciais e estarem submetidos aos princpios da poltica de privacidade, do controle de acesso e da segurana. Como parte da Poltica de Segurana adotada no Brasil, destaca-se a instalao da InfraEstrutura de Chaves Pblicas (ICP-Brasil). A Medida Provisria n. 2.200, de 28 de junho de 2001, e o Decreto da Presidncia da Repblica n. 3.996, de 31 de outubro de 2001, regulamentam os meios, as regras tcnicas e a prestao de servios de certificao digital de documentos eletrnicos, cuja gesto est subordinada Casa Civil da Presidncia da Repblica. Destina-se a garantir a autenticao, a integridade e a validade jurdica de documentos em forma eletrnica, das aplicaes que utilizam certificados digitais, bem como a realizao de transaes eletrnicas seguras. O ICP-Brasil impacta em aes estratgicas para a sade, tornando-se mesmo prrequisito para avanos na implantao das Centrais de Regulao, na expanso do Projeto do Carto Nacional de Sade e na implementao do Pronturio Eletrnico do Paciente, para citar apenas alguns exemplos.
4.3 Principais fontes de informao de interesse para o Planejamento em Sade
De um lado, ao adotar-se uma Poltica de Sade com aes de promoo, preveno e Ateno Sade, ou seja, para alm dos cuidados com a doena, as informaes de interesse para este gestor possuem um escopo bem maior que os dados de morbi-mortalidade. Por outro lado, a produo e a disseminao de informaes em sade vm se processando em um contexto fragmentado e fragmentador, com vrios setores/rgos/instituies gerindo a informao de modo desarticulado. O
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desafio , pois, avanar no sentido da intersetorialidade superando a fragmentao das informaes (MORAES, 1994). Alm da criao do Comit de Informao e Informtica em Sade no mbito da Comisso Intergestores Tripartite (CIT), j citado, algumas iniciativas visando contribuir para minimizar essa desarticulao merecem destaque. Como, por exemplo, a criao da Rede Interagencial de Informaes para a Sade (Ripsa) formalizada pela Portaria n. 2.390/GM, de 11 de dezembro de 1996, e por acordo de cooperao com a Organizao Pan-americana da Sade (Opas) Oitavo Termo Aditivo ao Acordo Bsico n. 4, de 25/7/1997. A Portaria n. 1.919/GM, de 22 de outubro de 2002, define que a coordenao-geral da Ripsa passa responsabilidade do Secretrio-Executivo do Ministrio da Sade (MORAES, 1994). Est composta por cerca de 40 entidades representativas dos segmentos tcnicos e cientficos nacionais envolvidos na produo e na anlise de dados. As SES e as SMS esto representadas pela participao do CONASS e do Conasems. A Opas compe a Secretaria Tcnica da Ripsa. Cabe destacar, tambm, os avanos significativos que vm sendo observados nos mecanismos de disponibilizao eletrnica dos dados. No plano intersetorial, o IBGE vem aperfeioando suas pesquisas e estudos e as formas de acess-los. O mesmo ocorre com o Ministrio da Sade, com destaque para o Departamento de Informtica do SUS (Datasus), ligado Secretaria Executiva do Ministrio da Sade. Outras instituies, pertinentes a outros setores, nas trs esferas de governo, tambm vm oferecendo subsdios importantes para a anlise da situao sanitria, para a tomada de decises baseadas em evidncias e para o planejamento e a programao das aes de sade, descritos a seguir. Entre estes, deve ser destacado o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), responsvel pela realizao de pesquisas extremamente importantes, como o Censo Demogrfico, a Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (Pnad) e a Pesquisa de Assistncia MdicoSanitria (AMS), descritos a seguir. Censo Demogrfico Consiste no levantamento estatstico que visa enumerao da populao e dos domiclios do Pas (MS/DATASUS, 1997)11. Nos censos, os domiclios so agrupados em setores censitrios, unidade territorial estabelecida
Ministrio da Sade /DATASUS (1997) Diretrio de Bases de Dados de Interesse da Sade, Braslia: MS/FNS/ DATASUS
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para fins de controle cadastral de coleta, constitudo por rea territorial contnua (IBGE, 1996),12 espacialmente localizados em mapas que abrangem municpios (Mapa Municipais Estatsticos MME) ou localidades (Mapas Estatsticos de Localidades MEL), dependendo da extenso, da distncia entre sedes e do tamanho da populao do municpio. A definio dos setores censitrios respeita, sempre, os limites poltico-administrativos de fronteiras dos Entes Federativos municpios, estados e Distrito Federal e suas subdivises como distritos, subdistritos, regies administrativas e zonas, para os primeiros, e microrregies e regies metropolitanas, no caso dos ltimos. Dessa forma, todo domiclio integra um setor censitrio, e seus dados podem ser analisados quanto a essa menor unidade de agregao ou juntados a outros setores censitrios para produzir anlises de qualquer abrangncia til formulao e avaliao de polticas ou projetos (CARVALHO, 1998). Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (Pnad) A Pnad uma pesquisa amostral de base domiciliar, realizada em princpio anualmente, que objetiva atualizar e aprofundar as informaes dos censos sobre o desenvolvimento socioeconmico do Pas. Abrange, permanentemente, alm dos aspectos demogrficos, as questes relativas habitao, ao trabalho, ao rendimento e educao. Em anos selecionados, so incorporados ao questionrio bsico outros temas como migrao, fecundidade e nupcialidade, sendo, em outros anos, realizadas pesquisas suplementares sobre assuntos de interesse especfico de determinadas reas governamentais ou da comunidade cientfica, na forma de questionrios anexos, como foi o caso da sade em 1981, 1998 e 2003. Segundo o IBGE (1995),13 Essa avaliao sobre a abrangncia das informaes decorre de limitaes intrnsecas metodologia de pesquisa: o tamanho da amostra s permite a agregao dos dados em Grandes Regies, estados e regies metropolitanas (idem), no sendo compatveis para anlises de espaos territoriais e unidades poltico-administrativas menores (municpios). Pesquisa de Assistncia Mdico-Sanitria (AMS) A AMS definida pelo IBGE (1993)14 como um levantamento de todos os estabelecimentos existentes no Pas
IBGE. Censo Demogrco 1991. Caractersticas Gerais da Populao e Instruo, 1996. Rio de Janeiro: IBGE. IBGE. Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios 1995, Rio de Janeiro: IBGE. 14 IBGE (1993), Estatsticas de Sade. Assistncia MdicoSanitria 1990, Rio de Janeiro: IBGE.
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que prestam servio de sade, com ou sem fins lucrativos, particulares ou pblicos, em regime de internao ou no. Sua importncia reside na cobertura universal de unidades assistenciais, independentemente da natureza jurdica, da complexidade, da especialidade e da fonte de financiamento, permitindo a completa delimitao do perfil de oferta de servios disponibilizado para a populao. Diferentemente das demais pesquisas, a AMS no se utiliza, de forma exclusiva, da rede de coleta do IBGE, a no ser no que se refere identificao de unidades, sendo que a responsabilidade pela veracidade dos dados informados recai sobre o rgo informante e sobre o signatrio do formulrio preenchido. A ltima destas pesquisas foi realizada em 2002. Os dados aportados pelos diversos sistemas de informao do Ministrio da Sade podem ser trabalhados em interao com os das pesquisas citadas em nveis variados de agregao. Embora seja possvel fazer uma equivalncia entre os setores censitrios utilizados pelo IBGE com os Cdigos de Endereamento Postal (CEP) utilizados pelos demais SIS, usualmente o menor nvel de agregao com que so trabalhados em conjunto o de municpio. No mbito do Ministrio da Sade, os diversos Sistemas de Informao existentes foram desenvolvidos sem qualquer preocupao com padronizao, embora nos ltimos trs anos venham sendo feitos alguns movimentos nesse sentido, envolvendo principalmente aqueles considerados essenciais para o planejamento e o monitoramento de aes e servios no mbito do SUS. Estes Sistemas, de base nacional, passaram a ser de alimentao obrigatria, para estados e municpios, por deciso da Comisso Intergestores Tripartite em distintas ocasies, deciso esta operacionalizada por meio de portarias ministeriais. O no-cumprimento dessa determinao implica usualmente a suspenso das transferncias de recursos financeiros, como detalhado no quadro 1.
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Quadro 1
BAsEs dE dAdOs dE ALIMENTAO ObRIGATRIA E PENALIdAdE PREVIsTA PELO dEsCUMPRIMENTO.

SISTEMAS DE INFORMAO SIA-SUS Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS Sinan Sistema de Informao de Agravos de Notificao SI-PNI Sistemas de Informao do Programa Nacional de Imunizao Sinasc Sistema de Informao de Nascidos Vivos SIM Sistema de Informao de Mortalidade SIH-SUS Sistema de Informaes Hospitalares do SUS Siscolo (relacionado ao controle do cncer de colo do tero) CNES Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade CNS/Cadsus Cadastro do Carto Nacional de Sade Siops Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade PENALIDADE Suspenso da transferncia do PAB, nos casos da no-alimentao por trs meses consecutivos. Suspenso da transferncia do PAB e MAC nos casos da no-alimentao por trs meses consecutivos; ausncia de ressarcimento por procedimentos Faec. Suspenso da transferncia do PAB e do teto da vigilncia em Sade, nos casos da no-alimentao por trs meses consecutivos. Suspenso da transferncia do PAB e do teto da vigilncia em Sade, nos casos da no-alimentao por trs meses consecutivos. Suspenso da transferncia do PAB e do teto da vigilncia em Sade, nos casos da no-alimentao por trs meses consecutivos. Suspenso da transferncia do MAC nos casos da no-alimentao por trs meses consecutivos; ausncia de ressarcimento por procedimentos Faec. Suspenso do pagamento dos procedimentos referentes citopatologia, histopatologia, e ao controle de qualidade (ambulatoriais, informados no SIASUS) Suspenso da transferncia do PAB e MAC nos casos da no-alimentao por trs meses consecutivos. Suspenso do pagamento dos procedimentos vinculados pela Portaria SAS n. 174 de 2004. No h penalidade prevista
importante destacar que a compulsoriedade do envio dessas informaes plenamente justificada por sua relevncia para o aferimento de indicadores, essenciais para anlise de situao de sade, bem como para o monitoramento e a avaliao dos resultados de aes e servios implementados. Apesar do questionamento freqente sobre sua qualidade e inquestionvel que ainda h muito a ser feito no que se refere a este quesito , o expressivo volume de registros disponveis em cada uma dessas bases constitui-se como um recurso de valor incalculvel para planejamento e gesto, valor reconhecido por profissionais atuantes em outros pases e pelos organismos internacionais de cooperao (Unesco, OPS, BID e Bird).
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4.4 Indicadores de interesse para a gesto da Sade
Desde o fim da dcada de 1990, indicadores vm sendo utilizados para mensurar resultados desejveis em sade, a serem alcanados por meio de aes convergentes nas trs esferas de governo. Nesse sentido, configuram-se como a expresso de pactos, em que os gestores tm plena liberdade para atuar da forma que considerarem mais adequada sua realidade, desde que no percam de vista o fim a ser alcanado. A primeira rea tcnica a trabalhar nessa linha foi a Ateno Bsica, logo seguida pela Vigilncia Sade. Na forma como trabalhavam, os indicadores includos no conjunto a ser pactuado eram selecionados a cada ano, levando em considerao as prioridades definidas e a avaliao da utilidade dos escolhidos para o ano anterior. Aps a celebrao do Pacto pela Sade foi determinada a unificao de todos esses subconjuntos, de maneira a propiciar o monitoramento da gesto, nas trs esferas de governo, com base nas novas diretrizes acordadas. Todos esses conjuntos, suas especificaes e sries histricas podem ser encontrados nas portarias anuais em que foram estabelecidos (citadas nos volumes dedicados s reas tcnicas envolvidas) e no site do Datasus www.datasus.gov.br no link Indicadores de Sade, a partir de Informaes de Sade. O que todas as iniciativas anteriormente citadas tiveram em comum foi a oficializao do uso de indicadores que muito antes delas j eram utilizados na maioria das Secretarias Estaduais e Municipais e no prprio Ministrio, para o planejamento e o acompanhamento das aes e dos servios desenvolvidos. A seguir, sero enumerados alguns dos mais tradicionais, classificados em grupos voltados s diferentes finalidades, na forma como vm sendo trabalhados na publicao dos Indicadores e Dados Bsicos da Ripsa,16 sem esgotar todas as possibilidades contempladas nesta e em outras iniciativas.
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4.4.1 Indicadores demogrcos

As fontes primrias dessas informaes so instituies que atuam na rea de demografia, como o IBGE em nvel nacional e outras, geralmente estaduais, como a Fundao Seade, por exemplo, restrita ao estado de So Paulo. O conhecimento das caractersticas da populao do territrio sobre o qual se pretende atuar o primeiro passo em qualquer processo de planejamento. Populao total Nmero total de pessoas residentes em determinado espao geogrfico, no ano considerado contagem censitria ou estimativa. Razo de sexos Nmero de homens para cada grupo de 100 mulheres, na populao residente em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Nmero de residentes do sexo masculino x 100 Nmero de residentes do sexo feminino Grau de urbanizao Percentual da populao residente em reas urbanas, em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Populao urbana residente X 100 Populao total residente Taxa de bruta natalidade Nmero de nascidos vivos, por mil habitantes, na populao residente em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Nmero total de nascidos vivos residentes X 1.000 Populao total residente Este indicador pode ser calculado com dados do Sinasc ou de estimativas no numerador. Algumas variaes em sua formulao p. ex. a utilizao do nmero de mulheres em idade frtil no denominador e multiplicao por 100 facilitam sua utilizao para clculo de consultas de pr-natal e de partos a serem programados. (Obs.: Nesses casos, o indicador deixa de expressar a taxa bruta de natalidade.)
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Mortalidade proporcional por idade Distribuio percentual dos bitos por faixa etria, na populao residente em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Fonte para nmero de bitos: SIM. Nmero de bitos de residentes, por faixa etria X 100 Nmero total de bitos de residentes, excludos os de idade ignorada Esperana de vida ao nascer Nmero mdio de anos de vida esperados para um recm-nascido, mantido o padro de mortalidade existente, na populao residente em determinado espao geogrfico, no ano considerado. O clculo deste indicador feito por demgrafos com base em tbuas de vida. Proporo de menores de cinco anos, adolescentes, idosos (e outras faixas etrias) na populao Percentual de pessoas em determinada faixa etria, na populao total residente em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Nmero de residentes de determinada faixa etria X 100 Populao total residente, excluda a de idade ignorada
4.4.2 Indicadores socioeconmicos

Tambm nessa categoria as fontes primrias so externas ao setor. Esses indicadores podem ser usados para estimar a proporo de possveis usurios do SUS na populao, mas sua maior utilidade reside na sua associao com algumas doenas e agravos e para o planejamento de aes de promoo sade. A grande maioria destes indicadores no calculada para municpios. Taxa de analfabetismo Percentual de pessoas de 15 anos e mais de idade que no sabem ler e escrever pelo menos um bilhete simples, no idioma que conhecem, na populao total residente da mesma faixa etria, em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Fontes: Pnad/IBGE.
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Nmero de pessoas residentes de 15 anos e mais de idade que no sabem ler e escrever um bilhete simples, no idioma que conhecem X 100 Populao total residente desta faixa etria Nveis de escolaridade Distribuio percentual da populao residente de 15 anos e mais de idade, por grupos de anos de estudo, em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Fontes: Pnad/IBGE. Nmero de pessoas residentes de 15 anos e mais, por grupo de anos de estudo X 100 Populao total residente desta faixa etria Produto Interno Bruto (PIB) per capita Valor mdio agregado por indivduo, em moeda corrente e a preos de mercado, dos bens e dos servios finais produzidos em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Fontes: Sistema de Contas Nacionais/IBGE. (No calculado para municpios.) Valor do PIB em moeda corrente, a preos de mercado Populao total residente Proporo de pobres Percentual da populao residente com renda familiar mensal per capita de at meio salrio mnimo, em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Fontes: Censo e Pnad/IBGE. Populao residente com renda familiar mensal per capita de at meio salrio mnimo X 100 Populao total residente Taxa de desemprego Percentual da populao residente economicamente ativa que se encontra sem trabalho na semana de referncia, em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Define-se como Populao Economicamente Ativa (PEA) o contingente de pessoas de 10 anos e mais de idade que est trabalhando ou procurando trabalho. Fontes: Censo, Pnad e Pesquisa Mensal de Empregos (PME).
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Nmero de residentes de 10 anos e mais de idade que se encontram desocupados e procurando trabalho, na semana de referncia X 100 Nmero de residentes economicamente ativos (PEA) desta faixa etria Taxa de trabalho infantil Percentual da populao residente de 10-14 anos de idade que se encontra trabalhando ou procurando trabalho na semana de referncia, em determinado espao geogrfico, no ano considerado. A forma de clculo similar anterior, substituindo a PEA pela faixa etria considerada. Fontes: Censo, Pnad e Pesquisa Mensal de Empregos (PME).
4.4.3 Indicadores de mortalidade

Os indicadores de mortalidade foram durante anos os nicos utilizados para a identificao de problemas prioritrios de sade da populao. Embora outros indicadores venham sendo a eles associados, sua importncia continua inquestionvel. Taxa de mortalidade infantil Nmero de bitos de menores de um ano de idade, por mil nascidos vivos, na populao residente em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Fontes: SIM e Sinasc ou estimativas, dependendo da cobertura dos sistemas de informao. Nmero de bitos de residentes com menos de um ano de idade X 1000 Nmero total de nascidos vivos de mes residentes So componentes da mortalidade infantil, a mortalidade neonatal precoce (0-6 dias de vida), a neonatal tardia (7-27 dias de vida) e a ps-neonatal (28 dias e mais de vida). O clculo desagregado dessas taxas e seu acompanhamento podem ser teis para uma interveno mais orientada dos gestores. Razo de mortalidade materna Nmero de bitos femininos por causas maternas, por 100 mil nascidos vivos, na populao residente em determinado
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espao geogrfico, no ano considerado. Morte materna, segundo a 10 Reviso da Classificao Internacional de Doenas (CID-10), a
morte de uma mulher durante a gestao ou at 42 dias aps o trmino da gestao, independente da durao ou da localizao da gravidez, devida a qualquer causa relacionada com ou agravada pela gravidez ou por medidas em relao a ela, porm no devida a causas acidentais ou incidentais.
Outros conceitos relacionados e cdigos a serem considerados no clculo podem ser encontrados no CID-10. As fontes para o clculo deste indicador so as mesmas da mortalidade infantil, com as mesmas ressalvas. Embora este seja um excelente indicador de desempenho do sistema de sade, a impreciso observada na declarao da causa de bitos maternos e a subenumerao de bitos de mulheres em idade frtil tm comprometido a sua consistncia para a maior parte do territrio nacional. Nmero de bitos de mulheres residentes, por causas e condies consideradas de bito materno X 100.000 Nmero de nascidos vivos de mes residentes Mortalidade proporcional por causa ou grupo de causas Distribuio percentual de bitos por causa ou grupo de causas definidas, na populao residente em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Fonte: SIM. Estes indicadores podem ainda ser calculados para a populao em geral ou por faixa etria. Nmero de bitos de residentes, por causa ou grupo de causas definidas X 100 Nmero total de bitos de residentes, excludas as causas mal definidas Mortalidade proporcional por causas mal definidas Percentual de bitos por causas mal definidas, na populao residente em determinado espao geogrfico, no ano considerado. A freqncia de causas mal definidas condicionada pela disponibilidade de recursos mdico-assistenciais, inclusive para diagnstico.
Fonte: SIM.
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Nmero de bitos de residentes, por causas mal definidas X 100 Nmero total de bitos de residentes Taxa de mortalidade especfica por causa ou grupo de causas Nmero de bitos por causa ou grupo de causas, por 100 mil habitantes, na populao residente em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Fonte: SIM. Tambm neste caso, estes indicadores podem ser calculados para a populao em geral ou por faixa etria. Nmero de bitos de residentes por causa ou grupo de causas X 100.000 Populao total residente, ajustada ao meio do ano
4.4.4 Indicadores de morbidade e fatores de risco

Associados aos indicadores de mortalidade, estes so extremamente importantes para as anlises de situao de sade. Apesar disso, somente para as doenas transmissveis existem fontes regulares de informao, agregadas e disponibilizadas por meio do Sinan. No caso das doenas no-transmissveis, so poucas as monitoradas por alguma forma de sistema, geralmente de base amostral. Nesses casos, informaes relacionadas prestao de servios ambulatoriais e hospitalares tm sido utilizadas de maneira complementar. Incidncia de doenas transmissveis Nmero absoluto de casos novos confirmados da doena transmissvel selecionada, na populao residente em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Fonte: Sinan. Forma de clculo: Somatrio anual do nmero de casos novos confirmados em residentes. Utilizado para aqueles agravos de baixa ocorrncia, como as doenas imunoprevenveis. Taxa de incidncia de doenas Nmero de casos novos confirmados da doena, por 100 mil habitantes, na populao residente em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Fonte: Sinan para doenas transmissveis. Utilizado para agravos de alta ocorrncia, como Aids, tuberculose, dengue, leishmaniose tegumentar americana e visceral. O mesmo indicador pode ser utilizado para doenas no-
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transmissveis, desde que identificada uma fonte confivel, como o Registro de Cncer de Base Populacional (RCBP) do Inca no caso das neoplasias malignas. Nmero de casos novos da doena, confirmados em residentes Populao total residente X 100.000
Taxa de prevalncia de doenas Nmero de casos confirmados da doena, novos e antigos, por 10 mil habitantes (100 mil, quando forem poucos casos), existentes na populao residente em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Utilizado para condies crnicas, transmissveis ou no. No caso das primeiras, o Sinan a fonte de dados, e das segundas, geralmente pesquisas ou sistemas amostrais. Nmero de casos confirmados existentes na populao residente X 10.000 Populao total residente na mesma data Proporo de internaes hospitalares (SUS) por causa ou grupo de causas Distribuio percentual das internaes hospitalares pagas pelo Sistema nico de Sade (SUS), por causa ou grupo de causas selecionadas, na populao residente em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Fonte: SIH/SUS. Ao utiliz-lo importante atentar para o fato de que este indicador extremamente influenciado pela oferta de servios no territrio. Nmero de internaes de residentes, por causa ou grupo de causas X 100 Nmero total de internaes de residentes, pagas pelo SUS Proporo de nascidos vivos por idade materna Distribuio percentual de nascidos vivos por idade da me, na populao residente em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Fonte: Sinasc. Utilizado para avaliao de risco e subsdio a aes de promoo sade. Nmero de nascidos vivos de mes residentes, por grupo etrio Nmero total de nascidos vivos de mes residentes X 100
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Proporo de nascidos vivos de baixo peso ao nascer Percentual de nascidos vivos com peso ao nascer inferior a 2.500 gramas, na populao residente em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Mesmas observaes do item anterior. Nmero de nascidos vivos de mes residentes, com peso ao nascer inferior a 2.500 g X 100 Nmero total de nascidos vivos de mes residentes Prevalncia de pacientes em dilise (SUS) Nmero de pacientes submetidos a tratamento de dilise renal no SUS, por 100 mil habitantes, na populao residente em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Fontes: SIA SUS/Apac. Nmero de residentes submetidos a dilise renal paga pelo SUS X100.000 Populao total residente
4.4.5 Indicadores de recursos

Nesta categoria, so includos os indicadores utilizados para monitoramento e avaliao dos recursos disponveis para a sade, quais sejam: recursos humanos, financeiros e de infra-estrutura. Nmero de profissionais de sade por habitante Nmero de profissionais de sade por mil habitantes, segundo categorias, em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Fonte: Sistema de Informaes de Recursos Humanos para o SUS (SIRH) do Ministrio da Sade (a partir dos registros administrativos dos conselhos profissionais). Nmero de profissionais, da categoria de sade especfica X 1000 Populao total residente
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Nmero de leitos hospitalares por habitante Nmero de leitos hospitalares pblicos e privados, por mil habitantes, em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Fonte: AMS/IBGE. Nmero de leitos hospitalares pblicos e privados X 1000 Populao total residente Nmero de leitos hospitalares (SUS) por habitante Nmero de leitos hospitalares conveniados ou contratados pelo Sistema nico de Sade (SUS), por mil habitantes residentes em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Fonte: CNES. Nmero mdio anual de leitos hospitalares conveniados ou contratados pelo SUS X 1000 Populao total residente Gasto pblico com sade como proporo do PIB Percentual do Produto Interno Bruto (PIB) que corresponde ao gasto pblico com sade, desagregado por esfera de governo federal, estadual e municipal em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Fontes: Siops e IBGE: Contas Nacionais (valor do PIB). Total das despesas com aes e servios pblicos de sade Valor do PIB X 100
Gasto pblico com sade per capita Gasto pblico com sade por habitante, por UF, desagregado por esfera de governo federal, estadual e municipal em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Fonte: Siops. Despesas com aes e servios pblicos de sade Populao total residente
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Valor mdio pago por internao hospitalar no SUS (AIH) Gasto mdio com internao hospitalar no Sistema nico de Sade (SUS), por especialidade, em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Fonte: SIH SUS. Valor da despesa* com internaes hospitalares no SUS, na especialidade Nmero total de internaes na especialidade Nmero de enfermeiros por leito hospitalar Nmero de postos de trabalho de enfermeiro por 100 leitos em estabelecimentos com internao, segundo esfera administrativa, em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Fonte: AMS/IBGE. Nmero de postos de trabalho de enfermeiro Nmero de leitos hospitalares X 100
4.4.6 Indicadores de cobertura

Alm de se prestarem ao monitoramento e avaliao do desempenho quantitativo de servios em relao populao, os indicadores de cobertura so com freqncia utilizados na elaborao de parmetros para programao. Nmero de consultas mdicas (SUS) por habitante Nmero mdio de consultas mdicas apresentadas no Sistema nico de Sade (SUS) por habitante, em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Fonte: SIA SUS. Nmero total de consultas mdicas apresentadas ao SUS Populao total residente Nmero de procedimentos diagnsticos por consulta mdica (SUS) Nmero mdio de procedimentos complementares de patologia clnica e imagenologia, por 100 consultas mdicas, apresentados no Sistema nico de Sade (SUS), em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Fonte: SIA SUS.
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Nmero total de procedimentos complementares de patologia clnica ou de imagenologia, apresentados ao SUS Total de consultas mdicas apresentadas ao SUS Nmero de internaes hospitalares (SUS) por habitante Nmero mdio de internaes hospitalares pagas pelo Sistema nico de Sade (SUS), por 100 habitantes, na populao residente em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Fonte: SIH SUS. Nmero total de internaes hospitalares de residentes X 100 Populao total residente Cobertura de consultas de pr-natal Percentual de gestantes com seis ou mais consultas de acompanhamento pr-natal, na populao residente em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Fonte: Sinasc. Nmero de nascidos vivos de mes residentes, com seis e mais consultas de pr-natal X 100 Nmero total de nascidos vivos de mes residentes Proporo de partos hospitalares Percentual de partos hospitalares em relao ao total de partos, na populao residente em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Fonte: Sinasc. Nmero de nascidos vivos de parto hospitalar de mes residentes X 100 Nmero total de nascidos vivos de mes residentes, com local de parto informado Proporo de partos cesreos Percentual de partos cesreos em relao ao total de partos hospitalares, na populao residente em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Fonte: Sinasc. Para calcular este indicador em relao aos partos realizados pelo SUS, a fonte mais indicada o SIH SUS. Nmero de nascidos vivos de partos cesreos de mes residentes X 100 Nmero total de nascidos vivos de partos hospitalares de mes residentes, com tipo de parto informado
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Razo entre nascidos vivos/bitos informados e estimados Nmero de nascidos vivos/bitos notificados ao Sistema de Informaes de Nascidos Vivos (Sinasc)/de Mortalidade (SIM) do Ministrio da Sade, em relao a 100 nascimentos/bitos estimados pelo IBGE, na populao residente em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Fonte: Sinasc/SIM e IBGE (estimativas). Quer sejam utilizados nascidos vivos ou bitos, tal indicador pode ser visto como um parmetro para estimar a subenumerao de dados dessas bases e reconhecer reas com cobertura reconhecidamente insuficiente para esses e outros SIS. Nmero informado de nascimentos/bitos de residentes X 100 Nmero estimado de nascimentos/bitos de residentes Cobertura vacinal Percentual de crianas menores de um ano de idade imunizadas com vacinas especficas, em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Fonte: SI-PNI. Nmero de crianas menores de um ano de idade com esquema bsico completo para determinado tipo de vacina X 100 Populao da faixa etria de menores de um ano de idade Cobertura de planos de sade Percentual da populao brasileira coberta por planos e seguros de assistncia suplementar sade, em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Fonte: Pnad ou ANS. Nmero de beneficirios (titulares, dependentes e agregados) de sistemas suplementares de sade X 100 Populao total residente Esses indicadores e suas sries histricas esto disponveis no site do Datasus, bem como outros conjuntos de indicadores, como os do Pacto da Ateno Bsica e o Caderno de Informaes de Sade. O Caderno disponibiliza indicadores predefinidos por especialistas e apresenta grficos para auxiliar a anlise. Os indicadores esto agrupados em 14 categorias: identificao, demografia, saneamento, rede ambulatorial, rede hospitalar, assistncia ambulatorial, assistncia hospitalar,
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morbidade hospitalar, nascimentos, mortalidade, imunizaes, ateno bsica, pagamento e transferncias e oramentos pblicos. Tal como o Pacto de Ateno Bsica, os indicadores podem ser obtidos por estado e municpio. O Caderno gerenciado pelo Datasus e o clculo dos indicadores feito automaticamente a partir dos dados mais recentes nos bancos de dados.
Para acess-los, aps entrar no site do Datasus, clicar no link Informaes de Sade. Isso levar apresentao de um menu com as seguintes opes: Indicadores de Sade; Assistncia Sade; Rede Assistencial; Epidemiolgicas e Morbidade; Estatsticas Vitais Mortalidade e Nascidos Vivos; Demogrficas e Socioeconmicas, Sade Suplementar. Clicar no link Indicadores de Sade, para acessar um novo menu como o copiado a seguir.
INFORMAES DE SADE Indicadores de Sade Selecione a opo: Indicadores e Dados Bsicos IDB-2005 Indicadores do Pacto de Ateno Bsica 2006 Anurio Estatstico de Sade do Brasil 2001 Indicadores Municipais de Sade Portal da Sade Caderno de Informaes de Sade Verso de setembro/2006
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A partir da, selecionar o desejado e clicar no boto ok. Cursos especficos para utilizao dos instrumentos de tabulao TABWIN e TABNET so oferecidos pelo Datasus. Esses instrumentos possibilitam que sejam calculados outros indicadores a partir de dados disponveis nas bases derivadas dos vrios sistemas de informao. A possibilidade de trabalh-los por microreas ainda bastante restrita, mas no que se refere a estados e municpios, possvel agrupar as informaes aportadas pelos diferentes SIS em uma mesma planilha.
4.5 Carto Nacional de Sade
A implantao do Carto Nacional de Sade uma demanda histrica do setor sade no Brasil. Previsto em instrumentos normativos do sistema de sade brasileiro desde o ano de 1996, o objetivo do Carto a identificao e o acompanhamento do conjunto de atendimentos realizados pelo sistema de sade, independentemente dos locais de realizao destes. Apesar de previsto desde 1996, a complexidade e o ineditismo do projeto fizeram que somente em 1999 ele fosse iniciado, ainda sob a forma de Projeto Piloto (MINISTRIO DA SADE, 1996).
4.5.1 Princpios e diretrizes do Carto Nacional de Sade

O Projeto Carto Nacional de Sade, cuja concepo, desenvolvimento e implantao foram orientados pelo arcabouo que conforma o SUS, tem sido entendido como um instrumento fundamental para articular a execuo descentralizada dos servios e o carter nacional e nico do Sistema de Sade. No por outro motivo que a primeira meno ao Carto se deu na Norma Operacional Bsica do SUS de 1996, instrumento que redesenhou as atribuies dos gestores, aprofundou o processo de descentralizao e indicou a necessidade de mecanismos
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de integrao entre esferas de governo. A contribuio do Carto na integrao entre o local e o nacional dada pela captura de informaes no ato do atendimento prestado ao usurio e o acompanhamento do seu fluxo subseqente, em cada contato deste usurio com o SUS, em qualquer localidade do Pas (MINISTRIO DA SADE, 1996). Os princpios de universalidade de acesso, integralidade de atendimento, eqidade, democratizao e descentralizao do SUS, bem como o direito do cidado preservao de sua autonomia, integridade moral e privacidade quanto s informaes relacionadas sua sade, so as bases que norteiam a construo do Carto Nacional de Sade. Desses princpios derivam diretrizes do Sistema Carto, que so traduzidas em opes tecnolgicas e mecanismos de gesto e implantao especficos. A primeira diretriz considerada, pautada pelo princpio da universalidade do direito sade, que o porte do Carto no pode ser entendido como condio para acesso dos usurios aos servios. A segunda diretriz que o acesso s informaes do sistema deve respeitar os aspectos de tica profissional e o direito privacidade, confidencialidade e intimidade dos cidados. Uma terceira diretriz diz respeito ao uso de padres abertos, a fim de permitir a integrao do Carto com iniciativas e sistemas j existentes e em desenvolvimento. Na perspectiva do governo federal, o Carto Nacional de Sade foi concebido como um sistema de informao que utiliza a informtica e as telecomunicaes com o propsito de identificar o usurio do SUS, integrar informaes e construir a base de dados de atendimentos em sade. Na perspectiva dos gestores estaduais e municipais, o Carto pode apoiar a organizao dos servios em sua esfera de competncia e facilitar a negociao e a gesto intergovernamental. O sistema pode possibilitar aos gestores do SUS, em qualquer espao de insero, o acesso e a gerao de informaes individualizadas, referenciadas a diferentes bases territoriais e acompanhadas e controladas ao longo do tempo.
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4.5.2 Instrumento para um novo modelo de gesto da Sade 16

A criao do Carto Nacional de Sade teve como objetivo essencial a implementao de um padro de informaes nacionalmente definido. O Carto Nacional de Sade estrutura a coleta de dados e informaes em sade por meio do nmero nico de identificao do usurio do SUS e de uma rede de telecomunicaes e equipamentos de informtica que, segundo protocolos nacionais, possibilita o trnsito, o armazenamento e o acesso s informaes geradas nas unidades assistenciais. Essa rede hierarquiza-se em uma forma que espelha as estruturas de gesto definidas na NOB/96, respeitando as atribuies de cada instncia decisria na Ateno Sade. Essa configurao do sistema coloca o Carto Nacional de Sade como um poderoso instrumento para que os gestores da sade, da unidade bsica esfera federal, fortaleam suas condies para garantir a construo de um novo modelo de gesto, descentralizado em sua execuo, mas nacionalmente integrado. O carto tem uma numerao nacional (baseada no nmero do PIS/Pasep), a fim de identificar o cidado com o sistema local e, ao mesmo tempo, possibilitar a agregao de informaes no mbito federal e o acompanhamento do fluxo deste usurio no interior do sistema de sade. Alm dessas finalidades, espera-se que o carto instrumentalize outros processos relacionados informao e gesto em sade, de maneira a: a) possibilitar o acompanhamento das referncias intermunicipais e interestaduais, subsidiando a elaborao da Programao Pactuada e Integrada (PPI) e os processos relativos s compensaes financeiras e ao ressarcimento ao SUS dos valores dos procedimentos realizados naqueles pacientes associados a modalidades de sade supletiva; b) possibilitar o acompanhamento do fluxo dos usurios no sistema de sade, viabilizando a avaliao da qualidade da ateno e melhores controles e auditorias municipais;
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Texto disponvel no link <http://dtr2001.saude.gov.br/cartao/>.
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c) subsidiar o planejamento e a priorizao das aes de sade e o acompanhamento das polticas implementadas, por meio da mensurao da cobertura real das atividades desenvolvidas e da deteco de pontos de estrangulamento do Sistema de sade, entre outras; d) facilitar a integrao dos dados dos Sistemas de Informaes de Base Nacional gerenciados pelo Ministrio da Sade, por estados e municpios e permitir o aporte de outros dados importantes para sua anlise; e) subsidiar processos de regulao do sistema de sade e de racionalizao da utilizao de recursos humanos, fsicos e financeiros, particularmente ao facilitar ou viabilizar controle prvio da execuo daqueles procedimentos de mdia e alta complexidade/custo, conforme protocolos clnicos padronizados pelos gestores nas trs esferas de governo; f) qualificar a atuao dos profissionais de sade, por meio da vinculao dos usurios a uma unidade ou equipe de sade, da disponibilizao de informaes clnicas dos atendimentos prestados aos pacientes a eles vinculados e de relatrios gerenciais que subsidiem reunies clnicas e possibilitem a avaliao qualitativa dos procedimentos e das prescries realizados pela equipe de sade, entre outros. O Sistema Carto Nacional de Sade composto, portanto, de duas vertentes. De um lado, pela implementao de trs cadastros especficos: um cadastro dos usurios do SUS, com a gerao de um nmero nico de identificao no mbito nacional; um cadastro de unidades de sade; e um cadastro de profissionais que executam procedimentos no sistema. Em outra vertente, prev a implantao de um sistema de informao, com o desenvolvimento de aplicativos a ele vinculado e com o uso de equipamentos para leitura do carto magntico. A partir do cadastramento e da emisso do Carto, ser possvel identificar o usurio em todos os seus contatos com o SUS e acompanhar a sua evoluo dentro do sistema, com efeitos na ateno individual e no planejamento das aes de sade, oferecendo, assim, novos recursos para a organizao de servios, o controle e avaliao e a auditoria. A integrao entre as bases cadastrais e o sistema de informao permitir a vinculao entre cada usurio atendido no sistema de sade, o procedimento realizado, o profissional responsvel pelo atendimento e a unidade de sade em
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que tal atendimento foi realizado. Outras informaes foram ainda incorporadas ao software utilizado no atendimento, como o diagnstico (dois campos), medicamentos prescritos (tambm com dois campos para informao), encaminhamento, deficincia funcional, entre outros. O sistema permite a coleta de uma srie de informaes vinculadas ao atendimento realizado, contribuindo para a organizao de servios de sade e para ampliao e qualificao do acesso dos usurios a estes. Entre os objetivos do projeto, destacam-se: i) construo de uma base de dados de histrico clnico; ii) imediata identificao do usurio, com agilizao no atendimento; iii) ampliao e melhoria de acesso da populao a medicamentos; iv) possibilidade de reviso do processo de compra de medicamentos; v) integrao de sistemas de informao; vi) acompanhamento dos fluxos assistenciais, ou seja, acompanhamento do processo de referncia e contra-referncia dos pacientes; vii) reviso dos critrios de financiamento e racionalizao dos custos; viii) acompanhamento, controle, avaliao e auditoria do sistema e dos servios de sade; e ix) gesto e avaliao de recursos humanos.
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5.1 As Normas Operacionais do SUS 5.1.1 A Norma Operacional Bsica do SUS de 1991 5.1.2 A Norma Operacional Bsica do SUS de 1992 5.1.3 A Norma Operacional Bsica do SUS de 1993 5.1.4 A Norma Operacional Bsica do SUS de 1996 5.1.5 A Norma Operacional da Assistncia Sade NOAS de 2001 5.1.6 A Norma Operacional da Assistncia Sade NOAS de 2002 5.2 O Pacto pela Sade 2006 5.2.1 Pacto em Defesa do SUS 5.2.2 Pacto pela Vida 5.2.3 Pacto de Gesto 5.2.4 Implantao e monitoramento dos Pactos da Vida e de Gesto
O PROcESSO DE IMpLANTAO DO SUS

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O pROcESSO DE IMpLANTAO DO SUS
5.1 As Normas Operacionais do SUS
A partir das definies legais estabelecidas pela Constituio Federal de 1988 e da Lei Orgnica de Sade, iniciou-se o processo de implantao do Sistema nico de Sade (SUS) de forma pactuada entre o Ministrio da Sade, CONASS e Conasems. Esse processo foi orientado pelas Normas Operacionais do SUS, institudas por meio de portarias ministeriais. Tais normas definiram as competncias de cada esfera de governo e as condies necessrias para que estados e municpios pudessem assumir as novas atribuies no processo de implantao do SUS. As Normas Operacionais definiram critrios para que estados e municpios se habilitassem a receber repasses de recursos do Fundo Nacional de Sade para seus respectivos fundos de sade. A habilitao s condies de gesto definidas nas Normas Operacionais foi condicionada ao cumprimento de uma srie de requisitos e ao compromisso de assumir um conjunto de responsabilidades referentes gesto do sistema de sade. Desde o incio do processo de implantao do SUS, foram publicadas as seguintes Normas Operacionais Bsicas: NOB/SUS 01/91, NOB/SUS 01/92, NOB/
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SUS 01/93 e NOB/SUS 01/96. Em 2001 foi publicada a primeira Norma Operacional da Assistncia a Sade (NOAS/SUS 01/01), que foi revista e publicada em 2002. As Normas Operacionais Bsicas so instrumentos utilizados para a definio de estratgias e movimentos ttico-operacionais que reorientam a operacionalidade do Sistema nico de Sade, a partir da avaliao peridica de sua implantao e desempenho. Embora o instrumento que formaliza a norma seja uma portaria do Ministrio da Sade, o seu contedo definido de forma pactuada entre o Ministrio da Sade e representantes do Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS) e do Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade (Conasems). Entre os objetivos das Normas Operacionais temos: induzir e estimular mudanas no SUS; aprofundar e reorientar a implementao do SUS; definir novos objetivos estratgicos, prioridades, diretrizes, e movimentos tticooperacionais; regular as relaes entre seus gestores; e normatizar o SUS.
5.1.1 A Norma Operacional Bsica do SUS de 1991

A Norma Operacional Bsica do SUS 01/91 (NOB/SUS 01/91) foi editada pela Resoluo do Inamps nmero 258, de 7 de janeiro de 1991, e reeditada com alteraes pela resoluo do Inamps nmero 273, de 17 de julho de 1991.
Os principais pontos da NOB/SUS 01/91 foram:
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Equiparou prestadores pblicos e privados, no que se refere modalidade de financiamento, que passou a ser, em ambos os casos, por pagamento pela produo de servios. Centralizou a gesto do SUS em nvel federal (Inamps). Estabeleceu o instrumento convenial como a forma de transferncia de recursos do Inamps para os estados, Distrito Federal e municpios. Considerou como municipalizados dentro do SUS os municpios que atendessem os seguintes requisitos bsicos: a) criao dos Conselhos Municipais de Sade; b) criao do Fundo Municipal de Sade; c) Plano Municipal de Sade aprovado pelos respectivos Conselhos; d) Programao e Oramentao da Sade (PROS) como detalhamento do Plano de Sade; e) contrapartida de recursos para a sade do seu oramento; e f) constituio de Comisso de Elaborao do Plano de Carreira, Cargos e Salrios (PCCS) com o prazo de dois anos para a sua implantao. Instituiu a Unidade de Cobertura Ambulatorial (UCA) destinada a reajustar os valores a serem repassados aos estados, Distrito Federal e municpios. A cobertura ambulatorial anual era obtida da multiplicao do valor da UCA pela populao de cada unidade da federao. Modificou o sistema de pagamento aos prestadores de servios (entidades filantrpicas, hospitais universitrios, entidades contratadas e conveniadas) com a implantao do Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS).

A NOB 01/92, aprovada por meio da Portaria n. 234 de 7 de fevereiro de 1992, da Secretaria Nacional de Assistncia Sade do Ministrio da Sade, nos seus considerandos refere-se ao consenso obtido entre CONASS, Conasems e Inamps em relao aos seus termos. A NOB 01/92 tinha como objetivos: normatizar a assistncia sade no SUS,
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estimular a implantao, o desenvolvimento o funcionamento do sistema; e dar forma concreta e instrumentos operacionais efetivao dos preceitos constitucionais da sade. A NOB 01/92 trata dos seguintes assuntos: i) Planejamento; ii) Financiamento da assistncia sade no SUS; iii) Estmulo a municipalizao do SUS e s aes de sade coletiva; iv) Investimentos na Rede; v) Sistemas de Informao; vi) Controle e Avaliao; vii) Processo de municipalizao para repasse de recursos; e viii) Produtividade e qualidade. A referida NOB instituiu o ndice de Valorizao de Qualidade (IVQ) a ser concedido e repassado aos hospitais que integram a rede do SUS (pblicos, contratados e conveniados). Essa NOB criou o Fator de Estmulo Gesto Estadual (Fege), que se destinava a definir e reajustar os valores a serem repassados mensalmente, de forma regular e automtica, aos estados habilitados para a reposio e modernizao dos equipamentos da rede pblica estadual e municipal. criado o Pr-Sade, que se caracteriza como um programa que tem como principal objetivo a reorganizao dos servios de sade com a participao das trs esferas de governo. A NOB 01/92 mantm o Inamps como rgo responsvel pelo repasse de recursos financeiros aos municpios e estados, dando continuidade em linhas gerais ao que estava previsto na NOB 01/91.

A Norma Operacional Bsica do SUS 01/93 (NOB/SUS 01/93) foi editada pela Portaria n. GM/MS n. 545, de 20 de maio de 1993. Formalizou os princpios aprovados na 9 Conferncia Nacional de Sade (realizada em 1992), que teve como tema central a municipalizao o caminho, e desencadeou um amplo processo de municipalizao da gesto com habilitao dos municpios nas condies de gesto criadas (incipiente, parcial e semiplena).
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As principais contribuies da Norma Operacional Bsica foram: Criou a transferncia regular e automtica (fundo a fundo) do teto global da assistncia para municpios em gesto semiplena. Habilitou municpios como gestores. Definiu o papel dos estados de forma frgil, mas esses, ainda assim, passaram a assumir o papel de gestor do sistema estadual de sade. Possibilitou a constituio das Comisses Intergestores Bipartite (de mbito estadual) e Tripartite (nacional), como importantes espaos de negociao, pactuao, articulao, integrao entre gestores (Unio, estados e municpios).

O xito das mudanas promovidas com a NOB/SUS 01/93 desencadeou uma ampla discusso no setor sade e levou construo de uma nova Norma Operacional Bsica que representasse um salto de qualidade na oferta dos servios e aes desenvolvidas pelo SUS em todo o pas.
A NOB/SUS 01/96 promoveu um avano no processo de descentralizao, criando novas condies de gesto para os municpios e estados, caracterizando as responsabilidades sanitrias do municpio pela sade de seus cidados e redefinindo competncias de estados e municpios. Os objetivos gerais da Norma Operacional Bsica 01/96 foram: Promover e consolidar o pleno exerccio, por parte do poder pblico municipal, da funo de gestor da ateno sade de seus habitantes com a respectiva redefinio das responsabilidades dos estados, Distrito Federal e Unio. Caracterizar a responsabilidade sanitria de cada gestor, diretamente ou garantindo a referncia, explicitando um novo pacto federativo para a sade. Reorganizar o modelo assistencial, descentralizando aos municpios a
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responsabilidade pela gesto e execuo direta da ateno bsica de sade. Aumentar a participao percentual da transferncia regular e automtica (fundo a fundo) dos recursos federais a estados e municpios, reduzindo a transferncia por remunerao de servios produzidos. Fortalecer a gesto do SUS, compartilhada e pactuada entre os governos municipais, estaduais e federais, por meio das Comisses Intergestores Bipartite e Tripartite como espaos permanentes de negociao e pactuao entre gestores. Entre as principais caractersticas observadas na NOB/SUS 01/96 temos: Transferncia aos municpios habilitados como Plena da Ateno Bsica, dos recursos financeiros com base per capita relativos a esta responsabilidade, criando o PAB (Piso Assistencial Bsico), repassado fundo a fundo de forma regular e automtica, e com base em valor nacional per capita para a populao coberta. Reorganizao da gesto dos procedimentos de mdia complexidade ambulatorial (Frao Ambulatorial Especializada FAE). Reorganizao da gesto dos procedimentos de alta complexidade ambulatorial com a criao da Autorizao de Procedimentos de Alta Complexidade/Custo (Apac). Incorporao das aes de Vigilncia Sanitria, criando o Incentivo para as aes bsicas de Vigilncia Sanitria. Incorporao das aes de Epidemiologia e Controle de Doenas. Promoo da reorganizao do modelo de ateno, adotando-se como estratgia principal a ampliao de cobertura do Programa de Sade da Famlia e do Programa de Agentes Comunitrios de Sade, com a criao de Incentivo financeiro. Aprimoramento do planejamento e define a elaborao da Programao Pactuada e Integrada (PPI). Definio das responsabilidades, prerrogativas e requisitos das Condies de Gesto Plena da Ateno Bsica e Plena de Sistema Municipal de Sade para os municpios, e Avanada do Sistema Estadual e Plena de Sistema Estadual para os estados.
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A NOB/SUS 01/96 foi editada em 5 de novembro de 1996 por meio da Portaria GM/MS n. 2.203. Vrios aspectos deveriam ser imediatamente regulamentados para viabilizar sua implantao, como, por exemplo, os requisitos e instrumentos para habilitao, implantao de nova tabela do SIA/SUS, o valor do PAB, o Fator de Ajuste, a PPI, o Carto SUS, a Vigilncia Sanitria, as Aes de Epidemiologia e Controle de Doenas, e a data do incio de repasse automtico fundo a fundo do PAB. Entretanto, em dezembro de 1996, houve a substituio do Ministro Adib Jatene pelo Ministro Carlos Albuquerque, gerando uma reorientao na conduo do Ministrio da Sade e uma rediscusso sobre alguns conceitos contidos na verso original da NOB/SUS 01/96, principalmente em relao ao PAB e o financiamento necessrio para a sua implementao. A Instruo Normativa 01/97 do Ministrio da Sade, editada em 15 de maio de 1997, regulamentou o processo, fluxos, requisitos e instrumentos de comprovao para estados e municpios se habilitarem s novas condies de gesto da NOB/SUS 01/96. Discusses entre o Ministrio da Sade, CONASS e Conasems sobre o financiamento do SUS e a implantao da NOB/SUS 01/96 consumiram quase todo o ano de 1997. Em dezembro de 1997 e janeiro de 1998, o Ministrio da Sade publicou um conjunto de portarias regulamentando a implantao da NOB/SUS 01/96. As principais alteraes introduzidas na NOB/SUS 01/96 foram: O conceito original do PAB foi modificado. Deixou de ser Piso Assistencial Bsico e passou a ser chamado de Piso da Ateno Bsica, ampliando sua abrangncia. A Portaria n. 1.882/97 definiu uma parte fixa e uma parte varivel do novo PAB. O valor nacional da Parte Fixa do PAB foi definido em R$ 10,00 per capita/ano a ser transferido fundo a fundo de forma regular e automtica aos municpios habilitados na NOB/SUS 01/96. Foi criado o valor mximo da Parte Fixa do PAB, estipulado em R$18,00 por habitante/ano na reunio da CIT de 27 de janeiro de 1998. Foi criada a Parte Varivel do PAB que correspondia a incentivos destinados s seguintes aes e programas:
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a) Programa de Agentes Comunitrios de Sade; b) Programa de Sade da Famlia; c) Programa de Combate s Carncias Nutricionais; d) Aes Bsicas de Vigilncia Sanitria; e) Assistncia Farmacutica Bsica; e f) Aes Bsicas de Vigilncia Epidemiolgica e Ambiental; Como Incentivo s Aes de Vigilncia Sanitria foi definido um valor R$ 0,25 por habitante/ano para complementar o custeio das aes j includas na parte fixa do PAB. Foi definida uma nova tabela do SIA/SUS.
5.1.5 A Norma Operacional de Assistncia Sade NOAS/SUS 01/2001

O perodo de implementao do NOB/SUS 01/96, compreendido entre os anos de 1998 e 2000, foi marcado por uma srie de importantes avanos no processo de descentralizao do Sistema nico de Sade. Em face de problemas observados durante a implementao da NOB/SUS 01/96, entre os quais podemos citar a questo da definio das responsabilidades, do planejamento e organizao do sistema, e da resolutividade e acesso a servios, estabeleceu-se um amplo processo de discusso entre os gestores, que resultou na publicao da Norma Operacional da Assistncia Sade 01/01 (NOAS/SUS 01/01), instituda pela Portaria GM/MS n. 95, de 26 de janeiro de 2001. A publicao da NOAS/SUS 01/2001 foi o resultado de um longo processo de negociao que envolveu o Ministrio da Sade, o Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS) e o Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade (Conasems). O conjunto de estratgias apresentadas na NOAS/SUS 01/2001 articulouse em torno do pressuposto de que, no atual momento da implantao do SUS, a ampliao das responsabilidades dos municpios na garantia de acesso aos servios da ateno bsica, a regionalizao e a organizao funcional do sistema so elementos centrais para o avano do processo.
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O objetivo da NOAS/SUS 01/2001 era promover maior eqidade na alocao de recursos e no acesso da populao s aes e servios de sade em todos nos nveis de ateno. Estabeleceu o processo de Regionalizao como estratgia de hierarquizao dos servios de sade e de busca de maior eqidade. Institui o Plano Diretor de Regionalizao (PDR) como instrumento de ordenamento do processo de regionalizao da assistncia em cada estado e no Distrito Federal, baseado nos objetivos de definio de prioridades de interveno coerentes com a necessidade da populao e garantia de acesso dos cidados a todos os nveis de ateno sade. Definiu que cabe s secretarias de Sade dos estados e do Distrito Federal a elaborao do PDR, em consonncia com o Plano Estadual de Sade, devendo o mesmo ser aprovado pela Comisso Intergestores Bipartite e pelo Conselho Estadual de Sade. O PDR deve ser elaborado na perspectiva de garantir o acesso aos cidados, o mais prximo possvel de sua residncia, a um conjunto de aes e servios vinculados a: a) assistncia pr-natal, parto e puerprio; b) acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil; c) cobertura universal do esquema preconizado pelo PNI para todas as faixas etrias; d) aes de promoo da sade e preveno de doenas; e) tratamento de intercorrncias mais comuns na infncia; f) atendimento de afeces agudas de maior incidncia; g) acompanhamento de pessoas com doenas crnicas de alta prevalncia; h) tratamento clnico e cirrgico de casos de pequenas urgncias ambulatoriais; i) tratamento dos distrbios mentais e psicossociais mais freqentes; j) controle de doenas bucais mais comuns; e k) suprimento e dispensao dos medicamentos da farmcia bsica. Uma das partes integrantes do PDR o Plano Diretor de Investimentos (PDI), que visa identificar prioridades e desenvolver estratgias de investimento a fim de promover a equalizao da oferta de recursos assistenciais em todos os nveis de complexidade.
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O Plano Diretor de Regionalizao serviria de base e de subsidio para o processo de qualificao das microrregies de sade. No que diz respeito ampliao do acesso e da qualidade da ateno bsica, a NOAS/SUS 01/2001 instituiu a Gesto Plena da Ateno Bsica Ampliada, e definiu como reas de atuao estratgicas mnimas para a habilitao nesta condio o controle da tuberculose, a eliminao da hansenase, o controle da hipertenso arterial, o controle da diabetes mellitus, a sade da criana, a sade da mulher e a sade bucal. Para o financiamento do elenco de procedimentos da ateno bsica ampliada, foi institudo o PAB-Ampliado, e seu valor fixado na poca em R$10,50 habitante/ ano. A NOAS/SUS 01/2001 definiu um conjunto mnimo de procedimentos de mdia complexidade como primeiro nvel de referncia intermunicipal, com acesso garantido a toda a populao no mbito microrregional, ofertados em um ou mais mdulos assistenciais. Esse conjunto mnimo de servios de mdia complexidade compreende as atividades ambulatoriais, de apoio diagnstico e teraputico e de internao hospitalar. O financiamento federal das aes ambulatoriais seria feito com base em um valor per capita nacional (R$ 6,00 habitante/ano). Ao longo do processo de qualificao das microrregies, o Ministrio da Sade adicionaria recursos ao Teto Financeiro das UFs para cobrir a diferena entre os gastos atuais com esses procedimentos e o montante correspondente ao per capita nacional multiplicado pela populao. Cabe ressaltar que nenhuma microrregio foi qualificada e, portanto, essa forma de repasse nunca foi implementada. No Captulo da NOAS 01/2001 que trata do Fortalecimento da Capacidade de Gesto no SUS, definido que as UFs devem encaminhar ao Ministrio da Sade uma verso consolidada da Programao Pactuada e Integrada (PPI). Cabe s SES a coordenao da programao pactuada e integrada no mbito do estado. A PPI aprovada pela Comisso Intergestores Bipartite, deve nortear a alocao de recursos federais da assistncia entre municpios pelo gestor estadual, resultando na definio de limites financeiros claros para todos os municpios do estado, sendo que o limite financeiro de cada municpio ser composto por duas parcelas separadas: recursos destinados ao atendimento da populao prpria e recursos destinados ao atendimento da populao referenciada de acordo com as negociaes expressas na PPI.
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Nos casos em que os servios de referncia estiverem localizados em municpios localizados naqueles habilitados em Gesto Plena de Sistema Municipal, estes devem se comprometer com o atendimento da populao referenciada subscrevendo com o estado um Termo de Compromisso para Garantia de Acesso. Esse termo tem como base o processo de programao e contm as metas fsicas e oramentrias das aes definidas na PPI. A NOAS/SUS 01/2001 estabeleceu as responsabilidades, requisitos e prerrogativas dos gestores. A partir de sua publicao os municpios puderam se habilitar em duas condies: Gesto Plena da Ateno Bsica Ampliada e Gesto Plena de Sistema Municipal de Sade. Os estados puderam se habilitar em duas condies: Gesto Avanada do Sistema Estadual e Gesto Plena de Sistema Estadual.
5.1.6 A Norma Operacional de Assistncia Sade NOAS/SUS 01/2002

A Norma Operacional da Assistncia Sade 01/2002 (NOAS/SUS 01/02) foi instituda pela Portaria GM/MS n. 373, de 27 de fevereiro de 2002. Foi o resultado dos encaminhamentos estabelecidos na reunio da Comisso Intergestores Tripartite realizada em 22 de novembro de 2001. Naquela data, foi firmado um acordo entre o CONASS e Conasems contemplando propostas relativas ao comando nico sobre os prestadores de servios de mdia e alta complexidades e fortalecimento da gesto dos estados sobre as referncias intermunicipais, notadamente no que diz respeito explicitao e mecanismos de acompanhamento dos recursos federais referentes ao atendimento da populao no-residente que busca atendimento no municpio de referncia. As principais modificaes na NOAS/SUS 01/2001 introduzidas pela NOAS/ SUS 01/02 foram: O municpio-sede de mdulo assistencial pode estar habilitado em Gesto Plena de
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Sistema Municipal quando em situao de comando nico municipal ou em Gesto Plena da Ateno Bsica Ampliada (GPABA) quando em situao de comando nico estadual. Estabeleceu que cabe aos estados a gerncia de unidades pblicas de hemoncleos/ hemocentros e de laboratrios de referncia para controle de qualidade, Vigilncia Sanitria e Vigilncia Epidemiolgica e gesto sobre o sistema de hemoncleos/ hemocentros (pblicos e privados) e laboratrios de sade pblica. Foi estabelecida como prerrogativa dos estados habilitados na NOAS/SUS 01/02 a transferncia regular e automtica dos recursos correspondentes ao financiamento per capita do conjunto mnimo de servios de mdia complexidade M1 em regies ou microrregies qualificadas, nos casos em que o municpio-sede do mdulo assistencial estiver habilitado em GPABA.
5.2 O Pacto pela Sade 2006
Desde 2003, resultado das discusses e consensos elaborados a partir do Seminrio para construo de Consensos e da carta de Sergipe, o CONASS solicitou ao Ministrio da Sade a reviso do processo normativo do SUS. Era compreenso dos Gestores Estaduais que o processo normativo do SUS necessitava contemplar a ampla diversidade e diferenas do nosso pas e que a elaborao de uma nova norma deveria contribuir para a construo de um modelo de ateno que contemplasse os princpios do SUS, sob a gide da responsabilidade sanitria, adequada realidade de cada estado e regio do pas, integrando aes de promoo sade, ateno primria, assistncia de mdia e alta complexidade, epidemiologia e controle de doenas, vigilncia sanitria e ambiental, a reafirmao da importncia das instncias deliberativas CIB e CIT e o fortalecimento do controle social.
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Entre as prioridades discutidas e consideradas prioritrias pelos secretrios estaduais de sade, citamos: o compromisso com o SUS e seus princpios; o fortalecimento da Ateno Primria; a valorizao da sade e a necessria articulao intersetorial; o fortalecimento do papel dos estados; e a luta pela regulamentao da Emenda Constitucional 29 e por mais recursos financeiros para a rea da sade. O processo se iniciou em agosto de 2004, quando foi organizada pelo Ministrio da Sade uma oficina denominada Agenda do Pacto de Gesto, com objetivo de dar incio ao processo de discusso para a reviso do processo normativo do SUS; e estabelecer as diretrizes, contedos e metodologia de trabalho para a elaborao de propostas para pactuao de questes fundamentais para o processo de Gesto do SUS. Os participantes dessa oficina foram representantes do CONASS, Conasems e do Ministrio da Sade. O trabalho conjunto exigiu o exerccio da construo de consensos entre CONASS, Conasems e Ministrio da Sade. H pontos de operacionalizao que ainda esto sendo discutidos, pois esse processo dinmico e necessita de avaliao constante para sua efetiva operacionalizao, assim como para aperfeioar os mecanismos de planejamento e programao para a gesto do SUS. Os primeiros resultados obtidos constam da Portaria GM/MS n. 399, publicada em 22 de fevereiro de 2006, com a definio das diretrizes operacionais do Pacto pela Sade. Na data de 3 de abril de 2006, foram publicadas a Portaria GM/MS n. 699, que Regulamenta as Diretrizes Operacionais dos Pactos pela Vida e de Gesto, e a Portaria GM/MS n. 698, que instituiu a nova forma de transferncia dos recursos federais destinados ao custeio de aes e servios de sade em blocos de financiamento. Essa portaria foi substituda pela Portaria GM/MS n. 204, de 29 de janeiro de 2007, que ser abordada no volume Financiamento da Sade desta Coleo. As diretrizes operacionais do Pacto pela Vida reafirmam princpios; consolidam processos como a importncia da regionalizao e dos instrumentos de planejamento e programao como o Plano Diretor de Regionalizao (PDR), Plano Diretor de Investimentos (PDI) e a Programao Pactuada Integrada (PPI); e possibilitam a reorganizao dos processos de gesto e de regulao do sistema de sade no mbito dos estados com vistas a melhorar e qualificar o acesso do cidado s aes e servios de sade.
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A partir das discusses envolvendo o Pacto de Gesto houve a compreenso pelos gestores federais, estaduais e municipais da necessidade de se pactuar tambm metas e objetivos sanitrios a serem alcanados, assim como da necessidade de envolver a sociedade na defesa do SUS. Estabeleceu-se, ento, a organizao de um Pacto pela Sade, com capacidade de responder aos desafios atuais da gesto e organizao do sistema, para dar respostas concretas s necessidades de sade da populao brasileira, e tornar a sade uma poltica de Estado mais do que uma poltica de governo. Esse processo de pactuao tem como finalidade a qualificao da gesto pblica do SUS, buscando maior efetividade, eficincia e qualidade de suas respostas. Nesse sentido foram definidas trs dimenses no Pacto pela Sade 2006: Pacto em Defesa do SUS, Pacto pela Vida e Pacto de Gesto.
5.2.1 Pacto em Defesa do SUS

Compromisso inequvoco com a repolitizao do SUS, consolidando a poltica pblica de sade brasileira como uma poltica de Estado, mais do que uma poltica de governos. Os gestores reconhecem a necessidade de romper os limites setoriais e levar a discusso sobre a poltica pblica de sade para a sociedade organizada, tendo o financiamento pblico da sade como um dos pontos centrais. As prioridades do Pacto em Defesa do SUS so: 1. Implementar um projeto permanente de mobilizao social com a finalidade de: mostrar a sade como direito de cidadania e o SUS como sistema pblico universal garantidor desses direitos; alcanar, no curto prazo, a regulamentao da Emenda Constitucional n. 29, pelo Congresso Nacional; garantir, no longo prazo, o incremento dos recursos oramentrios e financeiros para a sade; e
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aprovar o oramento do SUS, composto pelos oramentos das trs esferas de gesto, explicitando o compromisso de cada uma delas. 2. Elaborar e divulgar a carta dos direitos dos usurios do SUS.
5.2.2 Pacto pela Vida

O Pacto pela Vida est constitudo por um conjunto de compromissos sanitrios, expressos em objetivos e metas, derivados da anlise da situao de sade da populao e das prioridades definidas pelos governos federal, estaduais e municipais. Significa uma ao prioritria no campo da sade que dever ser executada com foco em resultados e com a explicitao inequvoca dos compromissos oramentrios e financeiros para o alcance desses resultados. O Pacto pela Vida como instrumento do Pacto pela Sade 2006 representa uma mudana radical na forma de pactuao do SUS vigente at agora. Isso ocorre porque rompe com os pactos realizados em variveis discretas de tempo, por meio de normas operacionais. A observao da trajetria do SUS mostra que esse sistema pblico de sade vem sendo mudado, de tempos em tempos, por meio de reformas incrementais que se materializaram em normas operacionais (NOBs e NOAS), como descrito anteriormente. Essas normas fixavam-se, prioritariamente, em processos operacionais, distanciando-se de compromissos com resultados sanitrios. Assim, a instituio do Pacto pela Vida representa duas mudanas fundamentais na reforma incremental do SUS. De um lado, substitui pactos fortuitos por acordos anuais obrigatrios; de outro, muda o foco, de mudanas orientadas a processos operacionais para mudanas voltadas para resultados sanitrios. Desse modo, o Pacto pela Vida refora, no SUS, o movimento da gesto pblica por resultados. O Pacto pela Vida ser permanente. Ao fim do primeiro trimestre de um novo ano sero avaliados os resultados do ano anterior e pactuadas novas metas e
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objetivos a ser atingidos no ano em curso. Ao mesmo tempo, dever haver um processo permanente de monitoramento, de cada ente com relao ao seu prprio mbito, dos estados com relao aos municpios do seu territrio, dos municpios com relao ao estado, dos municpios e estado com relao Unio e da Unio com relao aos estados, municpios e Distrito Federal. Para que no se caia, uma vez mais, na formalizao de pactos meramente burocrticos, com parcos resultados sanitrios, haver que se operar mudanas nos mecanismos de pactuao, seja no campo cultural, seja no campo operacional. H de se mudar a cultura da pactuao: o pacto no termina no momento de sua assinatura, mas ali comea. De outro lado, os objetivos e metas pactuados devem servir de bssola para que os diferentes entes federados orientem suas decises estratgicas e focalizem a alocao dos recursos. S quando houver convergncia entre metas e objetivos pactuados, priorizao de aes tticas e alocao de recursos, estaro sendo feitos pactos reais. No campo operativo, as metas e objetivos do Pacto pela Vida devem inscrever-se em instrumentos jurdicos pblicos, os Termos de Compromisso de Gesto, firmados pela Unio, estados e municpios. Esses termos tm como objetivo formalizar a assuno das responsabilidades e atribuies inerentes s esferas governamentais na conduo do processo permanente de aprimoramento e consolidao do SUS. Nos Termos de Compromisso de Gesto inscrevem-se, como parte substantiva, os objetivos e metas prioritrias do Pacto pela Vida, bem como seus indicadores de monitoramento e avaliao. A operacionalizao do processo de monitoramento e avaliao deve ser objeto de regulamentao especfica em cada esfera de governo, considerando as pactuaes realizadas. A definio de objetivos deve ser estabelecida por meio de metas nacionais, estaduais, regionais ou municipais. Os pactos estaduais devero estar referenciados pelas metas e objetivos nacionais; os pactos regionais e municipais devem estar referenciados pelas metas estaduais. Essa uma mudana operacional importante porque no h que se impor metas nacionais a estados, nem metas estaduais a regies ou municpios. Pacto negociao equilibrada entre atores e no imposio de uma das partes sobre a outra.
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O Pacto pela Vida 2006 definiu seis prioridades: sade do idoso; Controle do cncer de colo de tero e de mama; Reduo da mortalidade infantil e materna; Fortalecimento da capacidade de respostas s doenas emergentes e endemias, com nfase na dengue, hansenase, tuberculose, malria e influenza; Promoo da Sade; e Fortalecimento da Ateno Bsica.
5.2.2.1 SADE DO IDOSO

Para efeitos desse Pacto ser considerada idosa a pessoa com 60 anos ou mais. 1. O trabalho nesta rea deve seguir as seguintes diretrizes: promoo do envelhecimento ativo e saudvel; ateno integral e integrada sade da pessoa idosa; estmulo s aes intersetoriais, visando integralidade da ateno; a implantao de servios de ateno domiciliar; o acolhimento preferencial em unidades de sade, respeitado o critrio de risco; provimento de recursos capazes de assegurar qualidade da ateno sade da pessoa idosa; fortalecimento da participao social; formao e educao permanente dos profissionais de sade do SUS na rea de sade da pessoa idosa; divulgao e informao sobre a Poltica Nacional de Sade da Pessoa Idosa para profissionais de sade, gestores e usurios do SUS; promoo de cooperao nacional e internacional das experincias na ateno sade da pessoa idosa; e apoio ao desenvolvimento de estudos e pesquisas. 2. Aes estratgicas: Caderneta de Sade da Pessoa Idosa Instrumento de cidadania com informaes relevantes sobre a sade da pessoa idosa, possibilitando um melhor acompanhamento por parte dos profissionais de sade. Manual de Ateno Bsica e Sade para a Pessoa Idosa Para induo de
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aes de sade, tendo por referncia as diretrizes contidas na Poltica Nacional de Sade da Pessoa Idosa. Programa de Educao Permanente a Distncia Implementar programa de educao permanente na rea do envelhecimento e sade do idoso, voltado para profissionais que trabalham na rede de ateno bsica em sade, contemplando os contedos especficos das repercusses do processo de envelhecimento populacional para a sade individual e para a gesto dos servios de sade. Acolhimento Reorganizar o processo de acolhimento pessoa idosa nas unidades de sade, como uma das estratgias de enfrentamento das dificuldades atuais de acesso. Assistncia Farmacutica Desenvolver aes que visem qualificar a dispensao e o acesso da populao idosa. Ateno Diferenciada na Internao Instituir avaliao geritrica global realizada por equipe multidisciplinar, a toda pessoa idosa internada em hospital que tenha aderido ao Programa de Ateno Domiciliar. Ateno domiciliar Instituir esta modalidade de prestao de servios ao idoso, valorizando o efeito favorvel do ambiente familiar no processo de recuperao de pacientes e os benefcios adicionais para o cidado e o sistema de sade.
5.2.2.2 CONTROLE DO CNcER DE COLO DE TERO E DE MAMA

1. Objetivos e metas para o Controle do Cncer de Colo de tero: Cobertura de 80% para o exame preventivo do cncer do colo de tero, conforme protocolo, em 2006. Incentivo da realizao da cirurgia de alta freqncia tcnica que utiliza um instrumental especial para a retirada de leses ou parte do colo uterino comprometido (com leses intra-epiteliais de alto grau) com menor dano possvel, que pode ser realizada em ambulatrio, com pagamento diferenciado, em 2006. 2. Metas para o Controle do Cncer de mama: Ampliar para 60% a cobertura de mamografia, conforme protocolo. Realizar a puno em 100% dos casos necessrios, conforme protocolo.
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5.2.2.3 REDUO DA MORTALIDADE MATERNA E INfANTIL

1. Objetivos e metas para a reduo da mortalidade infantil: Reduzir a mortalidade neonatal em 5%, em 2006. Reduzir em 50% os bitos por doena diarrica e 20% por pneumonia, em 2006. Apoiar a elaborao de propostas de interveno para a qualificao da ateno as doenas prevalentes. Criao de comits de vigilncia do bito em 80% dos municpios com populao acima de 80 mil habitantes, em 2006. 2. Objetivos e metas para a reduo da mortalidade materna: Reduzir em 5% a razo de mortalidade materna, em 2006. Garantir insumos e medicamentos para tratamento das sndromes hipertensivas no parto. Qualificar os pontos de distribuio de sangue para que atendam as necessidades das maternidades e outros locais de parto.
5.2.2.4 FORTALEcIMENTO DA CAPAcIDADE DE RESPOSTAS S DOENAS EMERGENTES E ENDEMIAS, cOM NfASE NA DENGUE, HANSENIASE, TUBERcULOSE, MALRIA E INfLUENZA
Objetivos e metas para o Controle da Dengue Plano de Contingncia para ateno aos pacientes, elaborado e implantado nos municpios prioritrios, em 2006. Reduzir a menos de 1% a infestao predial por Aedes aegypti em 30% dos municpios prioritrios ate 2006. Meta para a Eliminao da Hansenase Atingir o patamar de eliminao enquanto problema de sade pblica, ou seja, menos de 1 caso por 10 mil habitantes em todos os municpios prioritrios, em 2006.
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Metas para o Controle da Tuberculose Atingir pelo menos 85% de cura de casos novos de tuberculose bacilfera diagnosticados a cada ano. Meta para o Controle da Malria Reduzir em 15% a Incidncia Parasitria Anual, na regio da Amaznia Legal, em 2006. Objetivo para o controle da Influenza Implantar plano de contingncia, unidades sentinelas e o sistema de informao Sivep-GRIPE, em 2006.
5.2.2.5 PROMOO DA SADE
1. Objetivos: Elaborar e implementar uma Poltica de Promoo da Sade, de responsabilidade dos trs gestores. Enfatizar a mudana de comportamento da populao brasileira a fim de internalizar a responsabilidade individual da prtica de atividade fsica regular, alimentao adequada e saudvel e combate ao tabagismo. Articular e promover os diversos programas de promoo de atividade fsica j existentes e apoiar a criao de outros. Promover medidas concretas pelo hbito da alimentao saudvel. Elaborar e pactuar a Poltica Nacional de Promoo da Sade que contemple as especificidades prprias dos estados e municpios devendo iniciar sua implementao em 2006.
5.2.2.6 FORTALEcIMENTO DA ATENO PRIMRIA

1. Objetivos: Assumir a estratgia de sade da famlia como estratgia prioritria para o fortalecimento da ateno primria, devendo seu desenvolvimento considerar
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as diferenas loco-regionais. Desenvolver aes de qualificao dos profissionais da ateno primria por meio de estratgias de educao permanente e de oferta de cursos de especializao e residncia multiprofissional e em medicina da famlia. Consolidar e qualificar a estratgia de sade da famlia nos pequenos e mdios municpios. Ampliar e qualificar a estratgia de sade da famlia nos grandes centros urbanos. Garantir a infra-estrutura necessria ao funcionamento das Unidades Bsicas de Sade, dotando-as de recursos materiais, equipamentos e insumos suficientes para o conjunto de aes propostas para esses servios. Garantir o financiamento da Ateno Primria como responsabilidade das trs esferas de gesto do SUS. Aprimorar a insero dos profissionais da Ateno Primria nas redes locais de sade, por meio de vnculos de trabalho que favoream o provimento e fixao dos profissionais. Implantar o processo de monitoramento e avaliao da Ateno Primria nas trs esferas de governo, com vistas qualificao da gesto descentralizada. Apoiar diferentes modos de organizao e fortalecimento da Ateno Primria que considere os princpios da estratgia de Sade da Famlia, respeitando as especificidades loco-regionais. Implantar a Poltica Nacional de Sade da Pessoa Idosa, buscando a ateno integral.
5.2.3 Pacto de Gesto

Contempla os princpios do SUS previstos na Constituio Federal de 1988 e na Lei n. 8.080/90. Estabelece as responsabilidades solidrias dos gestores a fim de diminuir as competncias concorrentes, contribuindo, assim, para o fortalecimento da gesto compartilhada e solidria do SUS. Avana na regionalizao e descentralizao do SUS, a partir da proposio de algumas diretrizes, permitindo uma diversidade operativa que respeite as
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singularidades regionais. Prope a descentralizao de atribuies do Ministrio da Sade para os estados, e para os municpios, acompanhado da desburocratizao dos processos normativos. Refora a territorializao da sade como base para organizao dos sistemas, estruturando as regies sanitrias e instituindo colegiados de gesto regional. Explicita as diretrizes para o sistema de financiamento pblico tripartite em grandes blocos de financiamento federal e estabelece relaes contratuais entre os entes federativos.
5.2.3.1 OS OBJETIVOS DO PAcTO DE GESTO SO:

Definir a responsabilidade sanitria de cada instncia gestora do SUS: federal, estadual e municipal, superando o atual processo de habilitao. Estabelecer as diretrizes para a gesto do SUS, com nfase na Descentralizao; Regionalizao; Financiamento; Programao Pactuada e Integrada; Regulao; Participao e Controle Social; Planejamento; Gesto do Trabalho e Educao na Sade.
5.2.3.2 DIRETRIZES PARA A GESTO DO SUS O QUE MUDA cOM O PAcTO

Na descentralizao Com a aprovao das diretrizes do pacto de gesto inicia-se um processo de descentralizao dos processos administrativos relativos gesto para as Comisses Intergestores Bipartite (CIB). Dessa forma, a proposta de que gradativamente, respeitadas as diretrizes e normas pactuadas na Comisso Intergestores Tripartite, os estados em parceria com os municpios, na CIB, definam os modelos organizacionais a ser implantados de acordo com a realidade de cada estado e regio do pas. No ser mais necessrio o envio de processos de credenciamento de servios e/ou projetos para implantao de novos servios ao Ministrio da Sade. Neste sentido as Secretarias Estaduais em parceria com a representao dos municpios nos estados devem fortalecer esse espao de negociao e pactuao,
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por meio de cmaras tcnicas e/ou grupos de apoio para dar suporte s decises da CIB. As CIBs estaduais e microrregionais passam a desempenhar um papel relevante na anlise da situao de sade, na elaborao de propostas de interveno e no estabelecimento dos mecanismos para melhorar a gesto e regulao do sistema.
Na regionalizao O Pacto de Gesto reafirma a Regionalizao como uma diretriz do Sistema nico de Sade. Atualmente existem inmeras regies de sade constitudas no pas, portanto, devem ser considerados os esforos j realizados na elaborao do Plano Diretor de Regionalizao (PDR) nos estados, a partir da implantao da NOAS/SUS 01/2002. Assim, as Secretarias Estaduais, considerando as premissas propostas no Pacto de Gesto, devem avaliar a constituio das regies de sade, dos seus Planos Diretores de Regionalizao, com vistas conformao de um modelo de ateno integrado. O que se pretende com o processo de regionalizao melhorar o acesso a servios de sade, respeitando-se os conceitos de economia de escala e de qualidade da ateno, para se desenvolver sistemas eficientes e efetivos; e, ao construir uma regionalizao eficaz, criar as bases territoriais para o desenvolvimento de redes de ateno sade. O Pacto no prope nenhum desenho ou modelo padro de Regio de sade. Cada CIB dever estabelecer qual o desenho mais apropriado para garantir o acesso com qualidade s aes e servios de sade e, portanto, a definio do conjunto de aes e servios a serem desempenhadas em cada regio dever estar de acordo com as necessidades de sade e da capacidade de oferta da regio. No entanto, para que isso ocorra, ser necessrio que o processo de regionalizao se faa sobre territrios sanitrios mais que sobre territrios poltico-administrativos, o que implicar o uso de metodologias que incorporem operacionalmente os conceitos de economia de escala, os fluxos virios e os fluxos assistenciais. O processo de regionalizao envolver diferentes territrios sanitrios: a micro-rea de abrangncia de um agente comunitrio de sade; a rea de abrangncia de uma equipe de sade da famlia ou de uma Unidade Bsica de
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sade; a regio de sade (na prtica o mesmo que a microrregio da NOAS) que ser o territrio de auto-suficincia nos procedimentos de mdia complexidade; e a macrorregio que ser o territrio de auto-suficincia em procedimentos de mdia complexidade de mais alta densidade tecnolgica e dos procedimentos de alta complexidade. Em conseqncia, a escala das regies ser bem menor que a escala das macrorregies. O processo de regionalizao, obedecidos os princpios mencionados, dever ser flexvel, especialmente em regies de baixa densidade demogrfica, onde, sempre, o princpio do acesso dever preponderar frente ao princpio da escala. O resultado do processo de regionalizao, no que concerne s regies e macrorregies sanitrias, dever estar expresso no Plano Diretor de Regionalizao (PDR). Da mesma forma, permanece o Plano Diretor de Investimentos (PDI), que deve expressar os recursos de investimentos para atender as necessidades pactuadas no processo de planejamento regional e estadual. No mbito regional devem refletir as necessidades para se alcanar a suficincia na ateno bsica e parte da mdia complexidade da assistncia, conforme desenho regional. Deve contemplar tambm as necessidades da rea da vigilncia em sade e ser desenvolvido de forma articulada com o processo da PPI e do PDR. O processo de regionalizao inscreve-se numa perspectiva de mudana cultural: da regionalizao espacial para uma regionalizao da ateno sade. Nesse sentido, o processo de regionalizao ser utilizado como uma base espacial para a construo de redes de ateno sade. Isso uma exigncia da situao epidemiolgica brasileira, marcada pela convivncia de doenas transmissveis e doenas crnicas, com predominncia relativa destas ltimas. Quando existe uma situao de dupla carga das doenas impe-se uma resposta social organizada dos sistemas de sade, expressa nas redes integradas de ateno sade.
Nos mecanismos de gesto regional Uma das mudanas na gesto propostas no pacto a constituio de um espao permanente de pactuao e co-gesto solidria e cooperativa por meio de um Colegiado de Gesto Regional (a proposta de Colegiado Regional aproxima-
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se das Comisses Intergestores Bipartites Microrregionais, existentes em alguns estados brasileiros). A denominao e o funcionamento do Colegiado devem ser acordados na CIB. A constituio do colegiado de gesto regional deve assegurar a presena de todos os gestores de sade dos municpios que compem a regio e da representao estadual. Nas CIB regionais constitudas por representao, quando no for possvel a imediata incorporao de todos os gestores de sade dos municpios da regio de sade, deve ser pactuado um cronograma de adequao, para a incluso de todos os gestores nos respectivos colegiados de gesto regionais.
No financiamento do Sistema nico de Sade So princpios gerais do financiamento para o SUS: responsabilidade das trs esferas de gesto Unio, estados e municpios pelo financiamento do SUS; reduo das iniqidades macrorregionais, estaduais e regionais, a ser contemplada na metodologia de alocao de recursos; repasse fundo a fundo definido como modalidade preferencial na transferncia de recursos entre os gestores; e financiamento de custeio com recursos federais constitudos e transferidos em blocos de recursos. A principal mudana no Financiamento, relativo ao custeio das aes e servios de sade, a alocao dos recursos federais em cinco blocos. As bases de clculo que formam cada Bloco e os montantes financeiros destinados para os estados, municpios e Distrito Federal sero compostos por memrias de clculo, para fins de histrico e monitoramento. Dessa forma, estados e municpios tero maior autonomia para alocao dos recursos de acordo com as metas e prioridades estabelecidas nos planos de sade. Os blocos de financiamento federal so: Ateno bsica. Ateno de mdia e alta complexidade. Vigilncia em Sade. Assistncia Farmacutica.
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Gesto do SUS. Os recursos de cada bloco de financiamento devem ser aplicados exclusivamente nas aes e servios de sade relacionados ao Bloco. Aos recursos oriundos da prestao de servios de mdia e alta complexidade ambulatorial e hospitalar resultante da produo das unidades pblicas prprias no se aplica essa restrio. No Bloco de financiamento da assistncia farmacutica, os recursos devem ser aplicados exclusivamente nas aes definidas em cada componente. O livro Financiamento da Sade, da coleo Para Entender a Gesto do SUS apresenta o detalhamento dos Blocos de Financiamento previsto no Pacto pela Sade.
Na Programao Pactuada e Integrada da ateno em sade (PPI) O Ministrio da Sade est propondo diretrizes para a elaborao da PPI para sade a partir de critrios e parmetros pactuados entre os gestores. A nova proposta de PPI permite maior autonomia dos gestores na definio de suas prioridades e nos parmetros a ser adotados de acordo com a necessidade, demanda, e disponibilidade de recursos para programao de aes e servios de sade no mbito dos estados. Permanece na PPI a explicitao dos pactos de referncia entre municpios, determinando a parcela de recursos destinados prpria populao e populao referenciada.
Na regulao da ateno sade e regulao assistencial Como princpios orientadores do processo de regulao, estabeleceram-se: Cada prestador responde apenas a um gestor. A regulao dos prestadores de servios deve ser preferencialmente do municpio conforme desenho da rede da assistncia pactuado na CIB, observado o Termo de Compromisso de Gesto do Pacto e os seguintes princpios: - da descentralizao, municipalizao e comando nico; - da busca da escala adequada e da qualidade; - considerar a complexidade da rede de servios locais;
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- considerar a efetiva capacidade de regulao; - considerar o desenho da rede estadual da assistncia; - a primazia do interesse e da satisfao do usurio do SUS. A regulao das referncias intermunicipais responsabilidade do gestor estadual, expressa na coordenao do processo de construo da programao pactuada e integrada da ateno em sade, do processo de regionalizao, do desenho das redes. A operao dos complexos reguladores no que se diz respeito referncia intermunicipal deve ser pactuada na CIB, podendo ser operada nos seguintes modos: - pelo gestor estadual que se relacionar com a central municipal que faz a gesto do prestador; - pelo gestor estadual que se relacionar diretamente com o prestador quando este estiver sob gesto estadual; e - pelo gestor municipal com co-gesto do estado e representao dos municpios da regio. Conforme explicitado pelas diretrizes, a regulao dos prestadores no tem um modelo nico para o pas. Cada CIB poder definir o modelo que melhor se adapte realidade do estado e dos municpios envolvidos. A regulao assistencial no prerrogativa de uma esfera de governo, exclusivamente. Porm, vale destacar nessa premissa o papel fundamental das Secretarias Estaduais na garantia do acesso do cidado, notadamente nas referncias intermunicipais. Considerando a necessidade de se avanar no processo de regulao dos prestadores foram estabelecidas metas para este Pacto, que devem ser alcanadas no prazo de um ano: 1. contratualizao de todos os prestadores de servios; 2. colocao de todos os leitos e servios ambulatoriais contratualizados sob regulao; e 3. extino do pagamento dos servios dos profissionais mdicos por meio do cdigo 7.
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5.2.3.3 RESPONSABILIDADES SANITRIAS O QUE MUDA cOM O PAcTO

O Pacto de Gesto estabeleceu que as aes e servios de ateno primria so responsabilidades que devem ser assumidas por todos os municpios. As responsabilidades das demais aes e servios de sade sero atribudas de acordo com o pactuado e/ou com a complexidade da rede de servios localizada no territrio municipal. Com relao gesto dos prestadores de servio fica mantida a normatizao estabelecida na NOAS SUS 01/2002. As referncias na NOAS SUS 01/2002 s condies de gesto de estados e municpios ficam substitudas pelas situaes pactuadas no respectivo Termo de Compromisso de Gesto. Ou seja, estados e municpios so considerados gestores de sade, o que diferencia o gestor, a partir da publicao do pacto, a pactuao de responsabilidades definidas na respectiva CIB. A gesto dos prestadores deixa de ser uma prerrogativa do gestor municipal ou estadual, como era no processo anterior, conforme a condio de habilitao. Assim, pode-se ter situao que o estado fica com a gesto dos prestadores de alta complexidade e de parte da mdia complexidade, se assim for a compreenso dos gestores para determinado estado. No h um modelo a ser seguido, tampouco existe alguma prerrogativa para que os estados ou municpios assumam a gesto de parte ou de todos os prestadores em determinada regio do estado. A definio da gesto ficar de acordo com pactuao a ser estabelecida na CIB.
a) Nas responsabilidades gerais da gesto do SUS Foram definidas responsabilidades gerais da gesto para os trs entes federados (municpios, estados e Unio). Essas responsabilidades dizem respeito a questes como a garantia da integralidade da ateno sade; participao no financiamento do Sistema nico de Sade; reconhecimento das necessidades da populao; desenvolver a partir da identificao das necessidades, um processo de planejamento, regulao, programao pactuada e integrada da ateno sade, monitoramento e avaliao; definio do processo de referncia intermunicipal das aes e servios de mdia e alta complexidade a partir da ateno bsica, de acordo com a programao pactuada e integrada da ateno sade; promover
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a estruturao da assistncia farmacutica e garantir o acesso da populao aos medicamentos, fomentando seu uso racional e observando as normas vigentes e pactuaes estabelecidas; coordenar e executar e as aes de vigilncia em sade, elaborar, pactuar e implantar a poltica de promoo da sade, considerando as diretrizes estabelecidas no mbito nacional.
a.1) Municpios Cada municpio responsvel pela integralidade da ateno sade da sua populao, exercendo essa responsabilidade de forma solidria com o estado e a Unio. Todo municpio deve: garantir a integralidade das aes de sade prestadas de forma interdisciplinar, por meio da abordagem integral e contnua do indivduo no seu contexto familiar, social e do trabalho; englobando atividades de promoo da sade, preveno de riscos, danos e agravos; aes de assistncia, assegurando o acesso ao atendimento s urgncias; promover a eqidade na ateno sade, considerando as diferenas individuais e de grupos populacionais, por meio da adequao da oferta s necessidades como princpio de justia social, e ampliao do acesso de populaes em situao de desigualdade, respeitadas as diversidades locais; participar do financiamento tripartite do Sistema nico de Sade; assumir a gesto e executar as aes de ateno bsica, incluindo as aes de promoo e proteo, no seu territrio; assumir integralmente a gerncia de toda a rede pblica de servios de ateno bsica, englobando as unidades prprias e as transferidas pelo estado ou pela Unio; com apoio dos estados, identificar as necessidades da populao do seu territrio, fazer um reconhecimento das iniqidades, oportunidades e recursos; desenvolver, a partir da identificao das necessidades, um processo de planejamento, regulao, programao pactuada e integrada da ateno sade, monitoramento e avaliao; formular e implementar polticas para reas prioritrias, conforme definido nas
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diferentes instncias de pactuao; organizar o acesso a servios de sade resolutivos e de qualidade na ateno bsica, viabilizando o planejamento, a programao pactuada e integrada da ateno sade e a ateno sade no seu territrio, explicitando a responsabilidade, o compromisso e o vnculo do servio e equipe de sade com a populao do seu territrio, desenhando a rede de ateno e promovendo a humanizao do atendimento; organizar e pactuar o acesso a aes e servios de ateno especializada a partir das necessidades da ateno bsica, configurando a rede de ateno, por meio dos processos de integrao e articulao dos servios de ateno bsica com os demais nveis do sistema, com base no processo da programao pactuada e integrada da ateno sade; pactuar e fazer o acompanhamento da referncia da ateno que ocorre fora do seu territrio, em cooperao com o estado, Distrito Federal e com os demais municpios envolvidos no mbito regional e estadual, conforme a programao pactuada e integrada da ateno sade; garantir estas referncias de acordo com a programao pactuada e integrada da ateno sade, quando dispe de servios de referncia intermunicipal; garantir a estrutura fsica necessria para a realizao das aes de ateno bsica, de acordo com as normas tcnicas vigentes; promover a estruturao da assistncia farmacutica e garantir, em conjunto com as demais esferas de governo, o acesso da populao aos medicamentos cuja dispensao esteja sob sua responsabilidade, promovendo seu uso racional, observadas as normas vigentes e pactuaes estabelecidas; assumir a gesto e execuo das aes de vigilncia em sade realizadas no mbito local, compreendendo as aes de vigilncia epidemiolgica, sanitria e ambiental, de acordo com as normas vigentes e pactuaes estabelecidas; e elaborar, pactuar e implantar a poltica de promoo da sade, considerando as diretrizes estabelecidas no mbito nacional. a.2) Estados Cabe aos estados: responder, solidariamente com municpios, Distrito Federal e Unio, pela
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integralidade da ateno sade da populao; participar do financiamento tripartite do Sistema nico de Sade; formular e implementar polticas para reas prioritrias, conforme definido nas diferentes instncias de pactuao; coordenar, acompanhar e avaliar, no mbito estadual, a implementao dos Pactos pela Vida e de Gesto e seu Termo de Compromisso; apoiar tcnica e financeiramente os municpios, para que estes assumam integralmente sua responsabilidade de gestor da ateno sade dos seus muncipes; apoiar tcnica, poltica e financeiramente a gesto da ateno bsica nos municpios, considerando os cenrios epidemiolgicos, as necessidades de sade e a articulao regional, fazendo um reconhecimento das iniqidades, oportunidades e recursos; fazer reconhecimento das necessidades da populao no mbito estadual e cooperar tcnica e financeiramente com os municpios, para que possam fazer o mesmo nos seus territrios; desenvolver, a partir da identificao das necessidades, um processo de planejamento, regulao, programao pactuada e integrada da ateno sade, monitoramento e avaliao; coordenar o processo de configurao do desenho da rede de ateno, nas relaes intermunicipais, com a participao dos municpios da regio; organizar e pactuar com os municpios, o processo de referncia intermunicipal das aes e servios de mdia e alta complexidade a partir da ateno bsica, de acordo com a programao pactuada e integrada da ateno sade; realizar o acompanhamento e a avaliao da ateno bsica no mbito do territrio estadual; apoiar tcnica e financeiramente os municpios para que garantam a estrutura fsica necessria para a realizao das aes de ateno bsica; promover a estruturao da assistncia farmacutica e garantir, em conjunto com as demais esferas de governo, o acesso da populao aos medicamentos cuja dispensao esteja sob sua responsabilidade, fomentando seu uso racional e observando as normas vigentes e pactuaes estabelecidas; coordenar e executar e as aes de vigilncia em sade, compreendendo as aes de mdia e alta complexidade desta rea, de acordo com as normas vigentes e pactuaes estabelecidas; assumir transitoriamente, quando necessrio, a execuo das aes de vigilncia
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em sade no municpio, comprometendo-se em cooperar para que o municpio assuma, no menor prazo possvel, sua responsabilidade; executar algumas aes de vigilncia em sade, em carter permanente, mediante acordo bipartite e conforme normatizao especfica; supervisionar as aes de preveno e controle da vigilncia em sade, coordenando aquelas que exigem ao articulada e simultnea entre os municpios; apoiar tcnica e financeiramente os municpios para que executem com qualidade as aes de vigilncia em sade, compreendendo as aes de vigilncia epidemiolgica, sanitria e ambiental, de acordo com as normas vigentes e pactuaes estabelecidas; elaborar, pactuar e implantar a poltica de promoo da sade, considerando as diretrizes estabelecidas no mbito nacional; coordenar, normatizar e gerir os laboratrios de sade pblica; e assumir a gesto e a gerncia de unidades pblicas de hemoncleos/hemocentros e elaborar normas complementares para a organizao e funcionamento desta rede de servio. a.3) Distrito Federal Cabe ao Distrito Federal: responder, solidariamente com a Unio, pela integralidade da ateno sade da populao; garantir a integralidade das aes de sade prestadas de forma interdisciplinar, por meio da abordagem integral e contnua do indivduo no seu contexto familiar, social e do trabalho; englobando atividades de promoo da sade, preveno de riscos, danos e agravos; aes de assistncia, assegurando o acesso ao atendimento s urgncias; promover a eqidade na ateno sade, considerando as diferenas individuais e de grupos populacionais, por meio da adequao da oferta s necessidades como princpio de justia social, e ampliao do acesso de populaes em situao de desigualdade, respeitadas as diversidades locais; participar do financiamento tripartite do Sistema nico de Sade; coordenar, acompanhar e avaliar, no mbito estadual, a implementao dos Pactos
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pela Vida e de Gesto e seu Termo de Compromisso de Gesto; assumir a gesto e executar as aes de ateno bsica, incluindo as aes de promoo e proteo, no seu territrio; assumir integralmente a gerncia de toda a rede pblica de servios de ateno bsica, englobando as unidades prprias e as transferidas pela Unio; garantir a estrutura fsica necessria para a realizao das aes de ateno bsica, de acordo com as normas tcnicas vigentes; realizar o acompanhamento e a avaliao da ateno bsica no mbito do seu territrio; identificar as necessidades da populao do seu territrio, fazer um reconhecimento das iniqidades, oportunidades e recursos; desenvolver, a partir da identificao das necessidades, um processo de planejamento, regulao, programao pactuada e integrada da ateno sade, monitoramento e avaliao; formular e implementar polticas para reas prioritrias, conforme definido nas instncias de pactuao; organizar o acesso a servios de sade resolutivos e de qualidade na ateno bsica, viabilizando o planejamento, a programao pactuada e integrada da ateno sade e a ateno sade no seu territrio, explicitando a responsabilidade, o compromisso e o vnculo do servio e equipe de sade com a populao do seu territrio, desenhando a rede de ateno e promovendo a humanizao do atendimento; organizar e pactuar o acesso a aes e servios de ateno especializada a partir das necessidades da ateno bsica, configurando a rede de ateno, por meio dos processos de integrao e articulao dos servios de ateno bsica com os demais nveis do sistema, com base no processo da programao pactuada e integrada da ateno sade; pactuar e fazer o acompanhamento da referncia da ateno que ocorre fora do seu territrio, em cooperao com os estados envolvidos no mbito regional, conforme a programao pactuada e integrada da ateno sade; promover a estruturao da assistncia farmacutica e garantir, em conjunto com a unio, o acesso da populao aos medicamentos cuja dispensao esteja sob sua responsabilidade, fomentando seu uso racional e observando as normas vigentes e pactuaes estabelecidas; garantir o acesso de servios de referncia de acordo com a programao pactuada
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e integrada da ateno sade; elaborar, pactuar e implantar a poltica de promoo da sade, considerando as diretrizes estabelecidas no mbito nacional; assumir a gesto e execuo das aes de vigilncia em sade realizadas no mbito do seu territrio, compreendendo as aes de vigilncia epidemiolgica, sanitria e ambiental, de acordo com as normas vigentes e pactuaes estabelecidas; executar e coordenar as aes de vigilncia em sade, compreendendo as aes de mdia e alta complexidade desta rea, de acordo com as normas vigentes e pactuaes estabelecidas; coordenar, normatizar e gerir os laboratrios de sade pblica; e assumir a gesto e a gerncia de unidades pblicas de hemoncleos/hemocentros e elaborar normas complementares para a organizao e funcionamento desta rede de servio. a.4) Unio Cabe Unio: responder, solidariamente com os municpios, o Distrito Federal e os estados, pela integralidade da ateno sade da populao; participar do financiamento tripartite do Sistema nico de Sade; formular e implementar polticas para reas prioritrias, conforme definido nas diferentes instncias de pactuao; coordenar e acompanhar, no mbito nacional, a pactuao e avaliao do Pacto de Gesto e Pacto pela Vida e seu Termo de Compromisso; apoiar o Distrito Federal, os estados e, conjuntamente com estes, os municpios, para que assumam integralmente as suas responsabilidades de gestores da ateno sade; apoiar financeiramente o Distrito Federal e os municpios, em conjunto com os estados, para que garantam a estrutura fsica necessria para a realizao das aes de ateno bsica; prestar cooperao tcnica e financeira aos estados, ao Distrito Federal e aos municpios para o aperfeioamento das suas atuaes institucionais na gesto da ateno bsica;
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exercer de forma pactuada as funes de normatizao e de coordenao no que se refere gesto nacional da ateno bsica no SUS; identificar, em articulao com os estados, Distrito Federal e municpios, as necessidades da populao para o mbito nacional, fazendo um reconhecimento das iniqidades, oportunidades e recursos; e cooperar tcnica e financeiramente com os gestores, para que faam o mesmo nos seus territrios; desenvolver, a partir da identificao de necessidades, um processo de planejamento, regulao, programao pactuada e integrada da ateno sade, monitoramento e avaliao; promover a estruturao da assistncia farmacutica e garantir, em conjunto com as demais esferas de governo, o acesso da populao aos medicamentos que estejam sob sua responsabilidade, fomentando seu uso racional, observadas as normas vigentes e pactuaes estabelecidas; definir e pactuar as diretrizes para a organizao das aes e servios de mdia e alta complexidade, a partir da ateno bsica; coordenar e executar as aes de vigilncia em sade, compreendendo as aes de mdia e alta complexidade desta rea, de acordo com as normas vigentes e pactuaes estabelecidas; coordenar, nacionalmente, as aes de preveno e controle da vigilncia em sade que exijam ao articulada e simultnea entre os estados, Distrito Federal e municpios; proceder investigao complementar ou conjunta com os demais gestores do SUS em situao de risco sanitrio; apoiar e coordenar os laboratrios de sade pblica Rede Nacional de Laboratrios de Sade Pblica (RNLSP) nos aspectos relativos vigilncia em sade; assumir transitoriamente, quando necessrio, a execuo das aes de vigilncia em sade nos estados, Distrito Federal e municpios, comprometendo-se em cooperar para que assumam, no menor prazo possvel, suas responsabilidades; apoiar tcnica e financeiramente os estados, o Distrito Federal e os municpios para que executem com qualidade as aes de vigilncia em sade, compreendendo as aes de vigilncia epidemiolgica, sanitria e ambiental, de acordo com as normas vigentes e pactuaes estabelecidas; e elaborar, pactuar e implementar a poltica de promoo da sade.
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b) Nas responsabilidade na regionalizao
b.1) Municpios Todo municpio deve:
contribuir para a constituio e fortalecimento do processo de regionalizao solidria e cooperativa, assumindo os compromissos pactuados; participar da constituio da regionalizao, disponibilizando de forma cooperativa os recursos humanos, tecnolgicos e financeiros, conforme pactuao estabelecida; participar dos colegiados de gesto regionais, cumprindo suas obrigaes tcnicas e financeiras. Nas CIB regionais constitudas por representao, quando no for possvel a imediata incorporao de todos os gestores de sade dos municpios da regio de sade, deve-se pactuar um cronograma de adequao, no menor prazo possvel, para a incluso de todos os municpios nos respectivos colegiados de gesto regionais; e participar dos projetos prioritrios das regies de sade, conforme definido no plano municipal de sade, no plano diretor de regionalizao, no planejamento regional e no plano regional de investimento. A responsabilidade a seguir ser atribuda de acordo com o pactuado e/ou com a complexidade da rede de servios localizada no territrio municipal: executar as aes de referncia regional sob sua responsabilidade em conformidade com a programao pactuada e integrada da ateno sade acordada nos colegiados de gesto regionais. b.2) Estados Cabe aos estados:
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contribuir para a constituio e fortalecimento do processo de regionalizao solidria e cooperativa, assumindo os compromissos pactuados; coordenar a regionalizao em seu territrio, propondo e pactuando diretrizes e normas gerais sobre a regionalizao, observando as normas vigentes e pactuaes na CIB; coordenar o processo de organizao, reconhecimento e atualizao das regies de sade, conformando o plano diretor de regionalizao; participar da constituio da regionalizao, disponibilizando de forma cooperativa os recursos humanos, tecnolgicos e financeiros, conforme pactuao estabelecida; apoiar tcnica e financeiramente as regies de sade, promovendo a eqidade inter-regional; participar dos colegiados de gesto regional, cumprindo suas obrigaes tcnicas e financeiras; participar dos projetos prioritrios das regies de sade, conforme definido no plano estadual de sade, no plano diretor de regionalizao, no planejamento regional e no plano regional de investimento. b.3) Distrito Federal Cabe ao Distrito Federal: contribuir para a constituio e fortalecimento do processo de regionalizao solidria e cooperativa, assumindo os compromissos pactuados; coordenar o processo de organizao, reconhecimento e atualizao das regies de sade, conformando o plano diretor de regionalizao; apoiar tcnica e financeiramente as regies de sade, promovendo a eqidade inter-regional; participar dos colegiados de gesto regional, cumprindo suas obrigaes tcnicas e financeiras, conforme pactuao estabelecida; participar dos projetos prioritrios das regies de sade, conforme definido no plano estadual de sade, no plano diretor de regionalizao, no planejamento regional e no plano regional de investimento; e propor e pactuar diretrizes e normas gerais sobre a regionalizao, observando
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as normas vigentes, participando da sua constituio, disponibilizando de forma cooperativa os recursos humanos, tecnolgicos e financeiros, conforme pactuao estabelecida. b.4) Unio Cabe Unio: contribuir para a constituio e fortalecimento do processo de regionalizao solidria e cooperativa, assumindo os compromissos pactuados; coordenar o processo de regionalizao no mbito nacional, propondo e pactuando diretrizes e normas gerais sobre a regionalizao, observando as normas vigentes e pactuaes na CIT; cooperar tcnica e financeiramente com as regies de sade, por meio dos estados e/ou municpios, priorizando as regies mais vulnerveis, promovendo a eqidade inter-regional e interestadual; apoiar e participar da constituio da regionalizao, disponibilizando de forma cooperativa os recursos humanos, tecnolgicos e financeiros, conforme pactuao estabelecida; e fomentar a constituio das regies de sade fronteirias, participando do funcionamento de seus colegiados de gesto regionais. c) Nas responsabilidade no Planejamento e na Programao
c.1) Municpios Todo municpio deve: formular, gerenciar, implementar e avaliar o processo permanente de planejamento participativo e integrado, de base local e ascendente, orientado por problemas e necessidades em sade, com a constituio de aes para a promoo, a proteo, a recuperao e a reabilitao em sade, construindo nesse processo o plano de sade
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e submetendo-o aprovao do Conselho de Sade correspondente; formular, no plano municipal de sade, a poltica municipal de ateno em sade, incluindo aes intersetoriais voltadas para a promoo da sade; elaborar relatrio de gesto anual, a ser apresentado e submetido aprovao do Conselho de Sade correspondente; operar os sistemas de informao referentes ateno bsica, conforme normas do Ministrio da Sade, e alimentar regularmente os bancos de dados nacionais, assumindo a responsabilidade pela gesto, no nvel local, dos sistemas de informao: Sistema de Informao sobre Agravos de Notificao (Sinan), Sistema de Informao do Programa Nacional de Imunizaes (SI-PNI), Sistema de Informao sobre Nascidos Vivos (Sinasc), Sistema de Informao Ambulatorial (SIA) e Cadastro Nacional de Estabelecimentos e Profissionais de Sade (CNES); e, quando couber, os sistemas: Sistema de Informao Hospitalar (SIH) e Sistema de Informao sobre Mortalidade (SIM), bem como de outros sistemas que venham a ser introduzidos; assumir a responsabilidade pela coordenao e execuo das atividades de informao, educao e comunicao, no mbito local; e elaborar a programao da ateno sade, includa a assistncia e vigilncia em sade, em conformidade com o plano municipal de sade, no mbito da Programao Pactuada e Integrada da Ateno Sade. A responsabilidade a seguir ser atribuda de acordo com o pactuado e/ou com a complexidade da rede de servios localizada no territrio municipal: gerir os sistemas de informao epidemiolgica e sanitria, bem como assegurar a divulgao de informaes e anlises.
c.2) Estados Cabe aos estados: formular, gerenciar, implementar e avaliar o processo permanente de planejamento
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participativo e integrado, de base local e ascendente, orientado por problemas e necessidades em sade, com a constituio de aes para a promoo, a proteo, a recuperao e a reabilitao em sade, construindo nesse processo o plano estadual de sade, submetendo-o aprovao do Conselho Estadual de Sade; formular, no plano estadual de sade, e pactuar no mbito da Comisso Intergestores Bipartite (CIB), a poltica estadual de ateno em sade, incluindo aes intersetoriais voltadas para a promoo da sade; elaborar relatrio de gesto anual, a ser apresentado e submetido aprovao do Conselho Estadual de Sade; coordenar, acompanhar e apoiar os municpios na elaborao da programao pactuada e integrada da ateno sade, no mbito estadual, regional e interestadual; apoiar, acompanhar, consolidar e operar quando couber, no mbito estadual e regional, a alimentao dos sistemas de informao, conforme normas do Ministrio da Sade; e operar os sistemas de informao epidemiolgica e sanitria de sua competncia, bem como assegurar a divulgao de informaes e anlises e apoiar os municpios naqueles de responsabilidade municipal. c.3) Distrito Federal Cabe ao Distrito Federal: formular, gerenciar, implementar e avaliar o processo permanente de planejamento participativo e integrado, de base local e ascendente, orientado por problemas e necessidades em sade, com a constituio de aes para a promoo, a proteo, a recuperao e a reabilitao em sade, construindo nesse processo o plano estadual de sade, submetendo-o aprovao do Conselho de Sade do Distrito Federal; formular, no plano estadual de sade, a poltica estadual de ateno em sade, incluindo aes intersetoriais voltadas para a promoo da sade; elaborar relatrio de gesto anual, a ser apresentado e submetido aprovao do Conselho Estadual de Sade; operar os sistemas de informao epidemiolgica e sanitria de sua competncia, bem como assegurar a divulgao de informaes e anlises;
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operar os sistemas de informao referentes ateno bsica, conforme normas do Ministrio da Sade, e alimentar regularmente os bancos de dados nacionais, assumindo a responsabilidade pela gesto, no nvel local, dos sistemas de informao: Sistema de Informao sobre Agravos de Notificao (Sinan), Sistema de Informao do Programa Nacional de Imunizaes (SI-PNI), Sistema de Informao sobre Nascidos Vivos (Sinasc), Sistema de Informao Ambulatorial (SIA) e Cadastro Nacional de Estabelecimentos e Profissionais de Sade (CNES); Sistema de Informao Hospitalar (SIH) e Sistema de Informao sobre Mortalidade (SIM), bem como de outros sistemas que venham a ser introduzidos; assumir a responsabilidade pela coordenao e execuo das atividades de informao, educao e comunicao, no mbito do seu territrio; e elaborar a programao da ateno sade, includa a assistncia e vigilncia em sade, em conformidade com o plano estadual de sade, no mbito da Programao Pactuada e Integrada da Ateno Sade. c.4) Unio Cabe Unio: formular, gerenciar, implementar e avaliar o processo permanente de planejamento participativo e integrado, de base local e ascendente, orientado por problemas e necessidades em sade, com a constituio de aes para a promoo, a proteo, a recuperao e a reabilitao em sade, construindo nesse processo o plano nacional de sade, submetendo-o aprovao do Conselho Nacional de Sade; formular, no plano nacional de sade, e pactuar no mbito da Comisso Intergestores Tripartite (CIT), a poltica nacional de ateno em sade, incluindo aes intersetoriais voltadas para a promoo da sade; elaborar relatrio de gesto anual, a ser apresentado e submetido aprovao do
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Conselho Nacional de Sade; formular, pactuar no mbito a CIT e aprovar no Conselho Nacional de Sade, a poltica nacional de ateno sade dos povos indgenas e execut-la, conforme pactuao com estados e municpios, por meio da Fundao Nacional de Sade (Funasa); coordenar, acompanhar e apoiar os municpios, os estados e Distrito Federal na elaborao da programao pactuada e integrada da ateno em sade, no mbito nacional; gerenciar, manter, e elaborar quando necessrio, no mbito nacional, os sistemas de informao, conforme normas vigentes e pactuaes estabelecidas, incluindo aqueles sistemas que garantam a solicitao e autorizao de procedimentos, o processamento da produo e preparao para a realizao de pagamentos; e desenvolver e gerenciar sistemas de informao epidemiolgica e sanitria, bem como assegurar a divulgao de informaes e anlises. d) Nas responsabilidades na regulao, no controle, na avaliao e na auditoria d.1) Municpios Todo municpio deve: monitorar e fiscalizar a aplicao dos recursos financeiros provenientes de transferncia regular e automtica (fundo a fundo) e por convnios; realizar a identificao dos usurios do SUS, com vistas vinculao de clientela e sistematizao da oferta dos servios; monitorar e avaliar as aes de vigilncia em sade, realizadas em seu territrio, por intermdio de indicadores de desempenho, envolvendo aspectos epidemiolgicos e operacionais; manter atualizado o Sistema Nacional de Cadastro de Estabelecimentos e Profissionais de Sade no seu territrio, segundo normas do Ministrio da Sade; adotar protocolos clnicos e diretrizes teraputicas, em consonncia com os protocolos e diretrizes nacionais e estaduais; adotar protocolos de regulao de acesso, em consonncia com os protocolos e diretrizes nacionais, estaduais e regionais; e
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controlar a referncia a ser realizada em outros municpios, de acordo com a programao pactuada e integrada da ateno sade, procedendo solicitao e/ou autorizao prvia, quando couber. As responsabilidades a seguir sero atribudas de acordo com o pactuado e/ ou com a complexidade da rede de servios localizada no territrio municipal: definir a programao fsico-financeira por estabelecimento de sade; observar as normas vigentes de solicitao e autorizao dos procedimentos hospitalares e ambulatoriais; processar a produo dos estabelecimentos de sade prprios e contratados e realizar o pagamento dos prestadores de servios; operar o complexo regulador dos servios presentes no seu territrio, de acordo com a pactuao estabelecida, realizando a co-gesto com o estado e outros municpios, das referncias intermunicipais; executar o controle do acesso do seu muncipe aos leitos disponveis, s consultas, terapias e exames especializados, disponveis no seu territrio, o que pode ser feito por meio de centrais de regulao; planejar e executar a regulao mdica da ateno pr-hospitalar s urgncias, conforme normas vigentes e pactuaes estabelecidas; elaborar contratos com os prestadores de acordo com a poltica nacional de contratao de servios de sade e em conformidade com o planejamento e a programao pactuada e integrada da ateno sade; monitorar e fiscalizar os contratos e convnios com prestadores contratados e conveniados, bem como das unidades pblicas; monitorar e fiscalizar a execuo dos procedimentos realizados em cada estabelecimento por meio das aes de controle e avaliao hospitalar e ambulatorial; monitorar e fiscalizar e o cumprimento dos critrios nacionais, estaduais e municipais de credenciamento de servios; implementar a avaliao das aes de sade nos estabelecimentos de sade, por meio de anlise de dados e indicadores e verificao de padres de conformidade; implementar a auditoria sobre toda a produo de servios de sade, pblicos e privados, sob sua gesto, tomando como referncia as aes previstas no plano
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municipal de sade e em articulao com as aes de controle, avaliao e regulao assistencial; realizar auditoria assistencial da produo de servios de sade, pblicos e privados, sob sua gesto; e elaborar normas tcnicas, complementares s das esferas estadual e federal, para o seu territrio. d.2) Estados Cabe aos estados: Elaborar as normas tcnicas complementares da esfera federal, para o seu territrio; monitorar a aplicao dos recursos financeiros recebidos por meio de transferncia regular e automtica (fundo a fundo) e por convnios; monitorar e fiscalizar a aplicao dos recursos financeiros transferidos aos fundos municipais; monitorar o cumprimento pelos municpios: dos planos de sade, dos relatrios de gesto, da operao dos fundos de sade, indicadores e metas do pacto de gesto, da constituio dos servios de regulao, controle avaliao e auditoria e da participao na programao pactuada e integrada da ateno sade; apoiar a identificao dos usurios do SUS no mbito estadual, com vistas vinculao de clientela e sistematizao da oferta dos servios; manter atualizado o cadastramento no Sistema Nacional de Cadastro de Estabelecimentos e Profissionais de Sade, bem como coordenar e cooperar com os municpios nesta atividade; elaborar e pactuar protocolos clnicos e de regulao de acesso, no mbito estadual, em consonncia com os protocolos e diretrizes nacionais, apoiando os Municpios na sua implementao; controlar a referncia a ser realizada em outros estados, de acordo com a programao pactuada e integrada da ateno sade, procedendo a solicitao e/ou autorizao prvia, quando couber; operar a central de regulao estadual, para as referncias interestaduais pactuadas, em articulao com as centrais de regulao municipais;
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coordenar e apoiar a implementao da regulao da ateno pr-hospitalar s urgncias de acordo com a regionalizao e conforme normas vigentes e pactuaes estabelecidas; estimular e apoiar a implantao dos complexos reguladores municipais; participar da co-gesto dos complexos reguladores municipais, no que se refere s referncias intermunicipais; operar os complexos reguladores no que se refere no que se refere referencia intermunicipal, conforme pactuao; monitorar a implementao e operacionalizao das centrais de regulao; cooperar tecnicamente com os municpios para a qualificao das atividades de cadastramento, contratao, controle, avaliao, auditoria e pagamento aos prestadores dos servios localizados no territrio municipal e vinculados ao SUS; monitorar e fiscalizar contratos e convnios com prestadores contratados e conveniados, bem como das unidades pblicas; elaborar contratos com os prestadores de acordo com a poltica nacional de contratao de servios de sade, em conformidade com o planejamento e a programao da ateno; credenciar os servios de acordo com as normas vigentes e com a regionalizao e coordenar este processo em relao aos municpios; fiscalizar e monitorar o cumprimento dos critrios estaduais e nacionais de credenciamento de servios pelos prestadores; monitorar o cumprimento, pelos municpios, das programaes fsico-financeira definidas na programao pactuada e integrada da ateno sade; fiscalizar e monitorar o cumprimento, pelos municpios, das normas de solicitao e autorizao das internaes e dos procedimentos ambulatoriais especializados; estabelecer e monitorar a programao fsico-financeira dos estabelecimentos de sade sob sua gesto; observar as normas vigentes de solicitao e autorizao dos procedimentos hospitalares e ambulatoriais, monitorando e fiscalizando a sua execuo por meio de aes de controle, avaliao e auditoria; processar a produo dos estabelecimentos de sade prprios e contratados e realizar o pagamento dos prestadores de servios; monitorar e avaliar o funcionamento dos Consrcios Intermunicipais de Sade;
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monitorar e avaliar o desempenho das redes regionais hierarquizadas estaduais; implementar avaliao das aes de sade nos estabelecimentos, por meio de anlise de dados e indicadores e verificao de padres de conformidade; monitorar e avaliar as aes de vigilncia em sade, realizadas pelos municpios e pelo gestor estadual; supervisionar a rede de laboratrios pblicos e privados que realizam anlises de interesse da sade pblica; elaborar normas complementares para a avaliao tecnolgica em sade; avaliar e auditar os sistemas de sade municipais de sade; implementar auditoria sobre toda a produo de servios de sade, pblica e privada, sob sua gesto e em articulao com as aes de controle, avaliao e regulao assistencial; e realizar auditoria assistencial da produo de servios de sade, pblicos e privados, sob sua gesto. d.3) Distrito Federal Cabe ao Distrito Federal: Elaborar as normas tcnicas complementares da esfera federal, para o seu territrio; monitorar a aplicao dos recursos financeiros recebidos por meio de transferncia regular e automtica (fundo a fundo) e por convnios; realizar a identificao dos usurios do SUS no mbito do Distrito Federal, com vistas vinculao de clientela e sistematizao da oferta dos servios; manter atualizado o cadastramento no Sistema Nacional de Cadastro de Estabelecimentos e Profissionais de Sade no seu territrio, segundo normas do Ministrio da Sade; monitorar e avaliar as aes de vigilncia em sade, realizadas em seu territrio, por intermdio de indicadores de desempenho, envolvendo aspectos epidemiolgicos e operacionais; elaborar e implantar protocolos clnicos, teraputicos e de regulao de acesso, no mbito do Distrito Federal, em consonncia com os protocolos e diretrizes nacionais;
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controlar a referncia a ser realizada em outros estados, de acordo com a programao pactuada e integrada da ateno sade, procedendo a solicitao e/ou autorizao prvia; operar a central de regulao do Distrito Federal, para as referncias interestaduais pactuadas, em articulao com as centrais de regulao estaduais e municipais; implantar e operar o complexo regulador dos servios presentes no seu territrio, de acordo com a pactuao estabelecida; coordenar e apoiar a implementao da regulao da ateno pr-hospitalar s urgncias de acordo com a regionalizao e conforme normas vigentes e pactuaes estabelecidas; executar o controle do acesso do seu usurio aos leitos disponveis, s consultas, terapias e exames especializados, disponveis no seu territrio, o que pode ser feito por meio de centrais de regulao; definir a programao fsico-financeira por estabelecimento de sade; observar as normas vigentes de solicitao e autorizao dos procedimentos hospitalares e ambulatoriais; processar a produo dos estabelecimentos de sade prprios e contratados e realizar o pagamento dos prestadores de servios; monitorar e fiscalizar contratos e convnios com prestadores contratados e conveniados, bem como das unidades pblicas; elaborar contratos com os prestadores de acordo com a poltica nacional de contratao de servios de sade, em conformidade com o planejamento e a programao da ateno; credenciar os servios de acordo com as normas vigentes e com a regionalizao; monitorar e avaliar o funcionamento dos Consrcios de Sade; monitorar e avaliar o desempenho das redes regionais hierarquizadas; implementar avaliao das aes de sade nos estabelecimentos, por meio de anlise de dados e indicadores e verificao de padres de conformidade; monitorar e fiscalizar a execuo dos procedimentos realizados em cada estabelecimento por meio das aes de controle e avaliao hospitalar e ambulatorial; supervisionar a rede de laboratrios pblicos e privados que realizam anlises de interesse da sade pblica; elaborar normas complementares para a avaliao tecnolgica em sade; e implementar auditoria sobre toda a produo de servios de sade, pblica e privada, em articulao com as aes de controle, avaliao e regulao assistencial.
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d.4) Unio Cabe Unio: Cooperar tecnicamente com os estados, o Distrito Federal e os municpios para a qualificao das atividades de cadastramento, contratao, regulao, controle, avaliao, auditoria e pagamento aos prestadores dos servios vinculados ao SUS; monitorar e fiscalizar a aplicao dos recursos financeiros transferidos fundo a fundo e por convnio aos fundos de sade dos estados, do Distrito Federal e dos municpios; monitorar o cumprimento pelos estados, Distrito Federal e municpios dos planos de sade, dos relatrios de gesto, da operao dos fundos de sade, dos pactos de indicadores e metas, da constituio dos servios de regulao, controle avaliao e auditoria e da realizao da programao pactuada e integrada da ateno sade; coordenar, no mbito nacional, a estratgia de identificao dos usurios do SUS; coordenar e cooperar com os estados, o Distrito Federal e os municpios no processo de cadastramento de Estabelecimentos e Profissionais de Sade; definir e pactuar a poltica nacional de contratao de servios de sade; propor e pactuar os critrios de credenciamento dos servios de sade; propor e pactuar as normas de solicitao e autorizao das internaes e dos procedimentos ambulatoriais especializados, de acordo com as Polticas de Ateno Especializada; elaborar, pactuar e manter as tabelas de procedimentos enquanto padro nacional de utilizao dos mesmos e de seus preos; estruturar a poltica nacional de regulao da ateno sade, conforme pactuao na CIT, contemplando apoio financeiro, tecnolgico e de educao permanente; estimular e apoiar a implantao dos complexos reguladores; cooperar na implantao e implementao dos complexos reguladores; coordenar e monitorar a implementao e operacionalizao das centrais de regulao interestaduais, garantindo o acesso s referncias pactuadas;
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coordenar a construo de protocolos clnicos e de regulao de acesso nacionais, em parceria com os estados, o Distrito Federal e os municpios, apoiando-os na utilizao dos mesmos; acompanhar, monitorar e avaliar a ateno bsica, nas demais esferas de gesto, respeitadas as competncias estaduais, municipais e do Distrito Federal; monitorar e avaliar as aes de vigilncia em sade, realizadas pelos municpios, Distrito Federal, estados e pelo gestor federal, incluindo a permanente avaliao dos sistemas de vigilncia epidemiolgica e ambiental em sade; normatizar, definir fluxos tcnico-operacionais e supervisionar a rede de laboratrios pblicos e privados que realizam anlises de interesse em sade pblica; avaliar o desempenho das redes regionais e de referncias interestaduais; responsabilizar-se pela avaliao tecnolgica em sade; e avaliar e auditar os sistemas de sade estaduais e municipais. e) Nas responsabilidades na gesto do trabalho
e.1) Municpios Todo municpio deve: promover e desenvolver polticas de gesto do trabalho, considerando os princpios da humanizao, da participao e da democratizao das relaes de trabalho; adotar vnculos de trabalho que garantam os direitos sociais e previdencirios dos trabalhadores de sade na sua esfera de gesto e de servios, promovendo aes de adequao de vnculos, onde for necessrio, conforme legislao vigente; As responsabilidades a seguir sero atribudas de acordo com o pactuado e/ ou com a complexidade da rede de servios localizada no territrio municipal: estabelecer, sempre que possvel, espaos de negociao permanente entre trabalhadores e gestores; desenvolver estudos e propor estratgias e financiamento tripartite com vistas
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adoo de poltica referente aos recursos humanos descentralizados; considerar as diretrizes nacionais para Planos de Carreiras, Cargos e Salrios para o SUS (PCCS/SUS), quando da elaborao, implementao e/ou reformulao de Planos de Cargos e Salrios no mbito da gesto local; e implementar e pactuar diretrizes para polticas de educao e gesto do trabalho que favoream o provimento e a fixao de trabalhadores de sade, no mbito municipal, notadamente em regies onde a restrio de oferta afeta diretamente a implantao de aes estratgicas para a ateno bsica. e.2) Estados Cabe aos estados: promover e desenvolver polticas de gesto do trabalho, considerando os princpios da humanizao, da participao e da democratizao das relaes de trabalho; desenvolver estudos e propor estratgias e financiamento tripartite com vistas adoo de poltica referente aos recursos humanos descentralizados; promover espaos de negociao permanente entre trabalhadores e gestores, no mbito estadual e regional; adotar vnculos de trabalho que garantam os direitos sociais e previdencirios dos trabalhadores de sade na sua esfera de gesto e de servios, promovendo aes de adequao de vnculos, onde for necessrio, conforme legislao vigente e apoiando tcnica e financeiramente os municpios na mesma direo; considerar as diretrizes nacionais para Planos de Carreiras, Cargos e Salrios para o SUS (PCCS/SUS), quando da elaborao, implementao e/ou reformulao de Planos de Cargos e Salrios no mbito da gesto estadual; e propor e pactuar diretrizes para polticas de educao e gesto do trabalho que favoream o provimento e a fixao de trabalhadores de sade, no mbito estadual, notadamente em regies onde a restrio de oferta afeta diretamente a implantao de aes estratgicas para a ateno bsica. e3.) Distrito Federal Cabe ao Distrito Federal: desenvolver estudos quanto s estratgias e financiamento tripartite de poltica de
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reposio da fora de trabalho descentralizada; implementar espaos de negociao permanente entre trabalhadores e gestores, no mbito do Distrito Federal e regional; adotar vnculos de trabalho que garantam os direitos sociais e previdencirios dos trabalhadores de sade na sua esfera de gesto e de servios, promovendo aes de adequao de vnculos, onde for necessrio, conforme legislao vigente; considerar as diretrizes nacionais para Planos de Carreiras, Cargos e Salrios para o SUS (PCCS/SUS), quando da elaborao, implementao e/ou reformulao de Planos de Cargos e Salrios no mbito da gesto do Distrito Federal; propor e pactuar diretrizes para polticas de educao e de gesto do trabalho que favoream o provimento e a fixao de trabalhadores de sade, no mbito do Distrito Federal, notadamente em regies onde a restrio de oferta afeta diretamente a implantao de aes estratgicas para a ateno bsica. e.4) Unio Cabe Unio: promover, desenvolver e pactuar polticas de gesto do trabalho considerando os princpios da humanizao, da participao e da democratizao das relaes de trabalho, apoiando os gestores estaduais e municipais na implementao destas; desenvolver estudos e propor estratgias e financiamento tripartite com vistas adoo de polticas referentes fora de trabalho descentralizada; fortalecer a Mesa Nacional de Negociao Permanente do SUS como um espao de negociao entre trabalhadores e gestores e contribuir para o desenvolvimento de espaos de negociao no mbito estadual, regional e/ou municipal; adotar vnculos de trabalho que garantam os direitos sociais e previdencirios dos trabalhadores de sade na sua esfera de gesto e de servios, promovendo aes de adequao de vnculos, onde for necessrio, conforme legislao vigente e apoiando tcnica e financeiramente os estados e municpios na mesma direo; formular, propor, pactuar e implementar as Diretrizes Nacionais para Planos de Carreiras, Cargos e Salrios no mbito do Sistema nico de Sade (PCCS/SUS); e propor e pactuar diretrizes para polticas de educao e de gesto do trabalho que favoream o provimento e a fixao de trabalhadores de sade, no mbito nacional,
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notadamente em regies onde a restrio de oferta afeta diretamente a implantao de aes estratgicas para a ateno bsica. f) Nas responsabilidades na educao na sade
f.1) Municpios Todo municpio deve: formular e promover a gesto da educao permanente em sade e processos relativos mesma, orientados pela integralidade da ateno sade, criando quando for o caso, estruturas de coordenao e de execuo da poltica de formao e desenvolvimento, participando no seu financiamento; promover diretamente ou em cooperao com o estado, com os municpios da sua regio e com a Unio, processos conjuntos de educao permanente em sade; apoiar e promover a aproximao dos movimentos de educao popular em sade na formao dos profissionais de sade, em consonncia com as necessidades sociais em sade; e incentivar junto rede de ensino, no mbito municipal, a realizao de aes educativas e de conhecimento do SUS. As responsabilidades a seguir sero atribudas de acordo com o pactuado e/ ou com a complexidade da rede de servios localizada no territrio municipal: articular e cooperar com a construo e implementao de iniciativas polticas e prticas para a mudana na graduao das profisses de sade, de acordo com as diretrizes do SUS; e promover e articular junto s Escolas Tcnicas de Sade uma nova orientao para a formao de profissionais tcnicos para o SUS, diversificando os campos de aprendizagem.
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f.2) Estados Cabe aos estados: formular, promover e apoiar a gesto da educao permanente em sade e processos relativos mesma no mbito estadual; promover a integrao de todos os processos de capacitao e desenvolvimento de recursos humanos poltica de educao permanente, no mbito da gesto estadual do SUS; apoiar e fortalecer a articulao com os municpios e entre os mesmos, para os processos de educao e desenvolvimento de trabalhadores para o SUS; articular o processo de vinculao dos municpios s referncias para o seu processo de formao e desenvolvimento; articular e participar das polticas regulatrias e de induo de mudanas no campo da graduao e da especializao das profisses de sade; articular e pactuar com o Sistema Estadual de Educao, processos de formao de acordo com as necessidades do SUS, cooperando com os demais gestores, para processos na mesma direo; e desenvolver aes e estruturas formais de educao tcnica em sade com capacidade de execuo descentralizada no mbito estadual. f.3) Distrito Federal Cabe ao Distrito Federal: formular e promover a gesto da educao permanente em sade e processos relativos mesma, orientados pela integralidade da ateno sade, criando, quando for o caso, estruturas de coordenao e de execuo da poltica de formao e desenvolvimento, participando no seu financiamento; promover a integrao de todos os processos de capacitao e desenvolvimento de recursos humanos poltica de educao permanente; articular e participar das polticas regulatrias e de induo de mudanas no campo da graduao e da especializao das profisses de sade; articular e cooperar com a construo e implementao de iniciativas polticas e
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prticas para a mudana na graduao das profisses de sade, de acordo com as diretrizes do SUS; articular e pactuar com o Sistema Estadual de Educao, processos de formao de acordo com as necessidades do SUS, cooperando com os demais gestores, para processos na mesma direo; desenvolver aes e estruturas formais de educao tcnica em sade com capacidade de execuo descentralizada no mbito do Distrito Federal; promover e articular junto s Escolas Tcnicas de Sade uma nova orientao para a formao de profissionais tcnicos para o SUS, diversificando os campos de aprendizagem; apoiar e promover a aproximao dos movimentos de educao popular em sade da formao dos profissionais de sade, em consonncia com as necessidades sociais em sade; e incentivar, junto rede de ensino, a realizao de aes educativas e de conhecimento do SUS. f.4) Unio Cabe Unio: formular, promover e pactuar polticas de educao permanente em sade, apoiando tcnica e financeiramente estados e municpios no seu desenvolvimento; promover a integrao de todos os processos de capacitao e desenvolvimento de recursos humanos poltica de educao permanente, no mbito da gesto nacional do SUS; propor e pactuar polticas regulatrias no campo da graduao e da especializao das profisses de sade; particular e propor polticas de induo de mudanas na graduao das profisses de sade; e propor e pactuar com o sistema federal de educao, processos de formao de acordo com as necessidades do SUS, articulando os demais gestores na mesma direo.
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g) Nas responsabilidades na participao e no controle social
g.1) Municpios Todo municpio deve: apoiar o processo de mobilizao social e institucional em defesa do SUS; prover as condies materiais, tcnicas e administrativas necessrias ao funcionamento do Conselho Municipal de Sade, que dever ser organizado em conformidade com a legislao vigente; organizar e prover as condies necessrias realizao de Conferncias Municipais de Sade; estimular o processo de discusso e controle social no espao regional; apoiar o processo de formao dos conselheiros de sade; promover aes de informao e conhecimento acerca do SUS, junto populao em geral; e apoiar os processos de educao popular em sade, com vistas ao fortalecimento da participao social do SUS. A responsabilidade a seguir ser atribuda de acordo com o pactuado e/ou com a complexidade da rede de servios localizada no territrio municipal: implementar ouvidoria municipal com vistas ao fortalecimento da gesto estratgica do SUS, conforme diretrizes nacionais. g.2) Estados Cabe aos estados: apoiar o processo de mobilizao social e institucional em defesa do SUS; prover as condies materiais, tcnicas e administrativas necessrias ao funcionamento do Conselho Estadual de Sade, que dever ser organizado em conformidade com a legislao vigente; organizar e prover as condies necessrias realizao de Conferncias Estaduais de Sade;
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estimular o processo de discusso e controle social no espao regional; apoiar o processo de formao dos conselheiros de sade; promover aes de informao e conhecimento acerca do SUS, junto populao em geral; apoiar os processos de educao popular em sade, com vistas ao fortalecimento da participao social do SUS; e implementar ouvidoria estadual, com vistas ao fortalecimento da gesto estratgica do SUS, conforme diretrizes nacionais. g.3) Distrito Federal Cabe ao Distrito Federal: apoiar o processo de mobilizao social e institucional em defesa do SUS; prover as condies materiais, tcnicas e administrativas necessrias ao funcionamento do Conselho Estadual de Sade, que dever ser organizado em conformidade com a legislao vigente; organizar e prover as condies necessrias realizao de Conferncias Estaduais de Sade; estimular o processo de discusso e controle social no espao regional; apoiar o processo de formao dos conselheiros de sade; promover aes de informao e conhecimento acerca do SUS, junto populao em geral; apoiar os processos de educao popular em sade, com vistas ao fortalecimento da participao social do SUS; e implementar ouvidoria estadual, com vistas ao fortalecimento da gesto estratgica do SUS, conforme diretrizes nacionais. g.4) Unio Cabe Unio: apoiar o processo de mobilizao social e institucional em defesa do SUS; prover as condies materiais, tcnicas e administrativas necessrias ao
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funcionamento do Conselho Nacional de Sade, que dever ser organizado em conformidade com a legislao vigente; organizar e prover as condies necessrias realizao de Conferncias Nacionais de Sade; apoiar o processo de formao dos conselheiros de sade; promover aes de informao e conhecimento acerca do SUS, junto populao em geral; apoiar os processos de educao popular em sade, com vistas ao fortalecimento da participao social do SUS; apoiar o fortalecimento dos movimentos sociais, aproximando-os da organizao das prticas da sade e com as instncias de controle social da sade; e formular e pactuar a poltica nacional de ouvidoria e implementar o componente nacional, com vistas ao fortalecimento da gesto estratgica do SUS.
5.2.4 Implantao e Monitoramento dos Pactos pela Vida e de Gesto 5.2.4.1 P ROcESSO DE IMPLANTAO
Para a implantao destes Pactos ficam acordados os seguintes pontos: A implantao dos Pactos pela Vida e de Gesto enseja uma reviso normativa em vrias reas que sero regulamentadas em portarias especficas, pactuadas na CIT. O Termo de Compromisso de Gesto, Federal, Estadual, do DF e Municipal, o documento de formalizao do Pacto. Estes termos devem ser aprovados nos respectivos Conselhos de Sade. As Secretarias Estaduais podem definir metas regionais e estaduais, conforme pactuao nas CIBs. Existe a perspectiva de que anualmente, no ms de maro, devem ser revistas as
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metas, os objetivos e os indicadores do Termo de Compromisso de Gesto. Fica extinto o processo de habilitao para estados e municpios, conforme estabelecido na NOB SUS 01/96 e na NOAS SUS 2002. Ficam mantidas, at a assinatura do Termo de Compromisso de Gesto constante nas Diretrizes Operacionais do Pacto pela Sade 2006, as mesmas prerrogativas e responsabilidades dos municpios e estados que esto habilitados em Gesto Plena do Sistema, conforme estabelecido na Norma Operacional Bsica NOB SUS 01/96 e na Norma Operacional da Assistncia Sade NOAS SUS 2002.
5.2.4.2 PROcESSO DE MONITORAMENTO

O processo de monitoramento dos Pactos deve ser permanente, de cada ente, dos estados com relao aos municpios, dos municpios com relao ao estado, dos municpios e estado com relao Unio e da Unio com relao aos estados, municpios e Distrito Federal.
5.2.4.3 REGULAMENTAO DO PAcTO PELA SADE

A partir das diretrizes e responsabilidades sanitrias estabelecidas no Pacto pela Sade, definiu-se a regulamentao dos pactos pela vida e de gesto, por meio da Portaria GM/MS n. 699 de 3 de abril de 2006 . A Portaria GM/MS n. 699 de 30 de maro de 2006 regulamenta a implementao das Diretrizes Operacionais dos Pactos pela Vida e de Gesto e seus desdobramentos para o processo de gesto do SUS, bem como a transio e o monitoramento dos Pactos, unificando os processos de pactuao e metas. A referida portaria estabelece: as responsabilidades sanitrias e atribuies de cada gestor do SUS (que constam do anexo termo de compromisso de gesto); as metas e objetivos do Pacto pela Vida, e define as prioridades dos trs gestores para o ano em curso;
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os indicadores de monitoramento dos pactos pela vida e de gesto; as normas para a definio, alterao e suspenso dos valores do limite financeiro global do municpio, do estado e do Distrito Federal; define os fluxos de aprovao dos termos de compromisso de gesto municipal, Estadual, do Distrito Federal e da Unio; as regras de transio relativas habilitao de municpios; o prazo para assinatura dos termos de compromisso de gesto; o processo de monitoramento do Pacto; e as regras e fluxos para os processos de recursos dos estados e municpios. So anexos da portaria de regulamentao: os termos de compromisso de gesto Municipal, Estadual, do Distrito Federal e da Unio; a declarao de comando nico do sistema pelo gestor municipal que explicita a situao de gesto dos prestadores de servios de acordo com a pactuao na CIB; e o termo do limite financeiro global do municpio, do estado e do Distrito Federal, que informa os recursos federais de custeio, explicitando o valor correspondente aos cinco blocos de financiamento (ateno bsica, mdia e alta complexidade ambulatorial e hospitalar, assistncia farmacutica, vigilncia em sade e gesto do SUS).
5.2.4.4 UNIfIcAO DO PROcESSO DE PAcTUAO DOS INDIcADORES

H alguns anos, as Secretarias Estaduais e Municipais de Sade so compelidas a formalizar pactos de indicadores para garantir os repasses financeiros relativos Ateno Bsica e Vigilncia Sade. A Portaria GM/MS n. 399/2006, em que foram estabelecidas as diretrizes do Pacto pela Sade, determinou a pactuao de dois outros conjuntos de indicadores: i) o associado s metas do Pacto pela Vida, e ii) o de monitoramento do Pacto de Gesto. Com isso, aproximadamente 100 indicadores passariam a ser monitorados anualmente, sendo alguns deles repetidos ou redundantes. Por deliberao da Comisso Intergestores Tripartite, foi decidida a sua
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unificao em um nico pacto, deciso esta oficializada na Portaria n. 699/2006. Em seu artigo 2 1 foi disposto que a unificao total dos processos de pactuao de indicadores existentes dar-seno ano de 2007. Dessa forma, a partir de 2007, fica institudo um nico processo de pactuao, unificando os Pactos da Ateno Bsica, de indicadores da Programao Pactuada e Integrada da Vigilncia em Sade (PPIVS) e os indicadores propostos no Pacto pela Sade. Ainda permanecem separadas as Programaes da Assistncia e da Vigilncia Sade, porm, h compromisso entre as trs esferas de governo de unificar essas programaes em 2007. Os indicadores do Pacto pela Sade esto organizados em dois grupos, 38 principais e 12 complementares, sendo estes ltimos de pactuao opcional por municpios, estados e Distrito Federal, alm daqueles previstos nas prioridades do Pacto pela Vida. Os indicadores da pactuao unificada constituem objeto de monitoramento do Pacto pela Sade. Os indicadores complementares, quando no pactuados pelo municpio, estado e Distrito Federal, sero monitorados pelo gestor federal, tendo como fonte os bancos de dados dos sistemas de informao em sade base nacional. Os principais critrios observados para a seleo desse conjunto foram a sua relevncia para o setor e as fontes de dados para seu aferimento. Em relao a este segundo aspecto, vale ressaltar: a) Foram retirados da planilha todos os indicadores para os quais no foram localizadas fontes regulares. b) Foi acordado que os indicadores que envolvem os Sistemas de Informao de Mortalidade (SIM), de Nascidos Vivos (Sinasc) e outros sistemas que no permitirem a elaborao de linha de base17 relativa ao ano imediatamente anterior ao de referncia do pacto a ser celebrado sero considerados, por sua relevncia, como de monitoramento de condies de sade, no podendo ser utilizados para avaliao do processo de gesto. Foi tambm acordado que os indicadores que conformam esse conjunto sero anualmente revistos, podendo ser propostas e implementadas incluses, alteraes e
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Linha de base dados de referncia para comparao com os vericados nos anos posteriores.
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excluses, sempre por consenso entre representantes das trs esferas de governo. O Relatrio de Indicadores de Monitoramento do Pacto pela Sade para pactuao unificada deve ser pactuado anualmente entre municpios, estados, Distrito Federal e Ministrio da Sade. As metas/parmetros nacionais dos indicadores do Pacto pela Sade servem de referncia para a definio das metas municipais, estaduais e do Distrito Federal, observada as metas/parmetro estabelecidas para cada Unidade da Federao. Fica facultado ao municpio, ao estado e ao Distrito Federal a possibilidade de eleger outros indicadores de importncia sanitria loco-regional, devendo estes ser colocados nos espaos opcionais da planilha de metas do aplicativo Sispacto.
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6.1 Modernizao e eficincia da gesto pblica e participao organizada da sociedade civil. 6.2 Bases legais da participao organizada da sociedade no SUS e sua evoluo desde 1990. 6.2.1 Quanto s diretrizes para a formulao das polticas de sade Conferncias de Sade. 6.2.2 Quanto atuao na formulao de estratgias - conselhos de sade 6.2.3 Quanto atuao no controle da execuo das polticas conselhos de sade 6.2.4 Quanto organicidade e ao funcionamento dos Conselhos de Sade 6.2.5 Lembrando o campo de responsabilidades e competncias dos gestores do SUS 6.3 Funcionamento das Conferncias e Conselhos de Sade: ponderaes e recomendaes 6.4 O funcionamento das Conferncias e dos Conselhos de Sade a partir de 1990 e as caractersticas macroeconmicas e macropolticas do perodo.
O SUSDO E OC D ESAFIO DA PARTIcIpAO DA COMuNIDADE T TuLO ApITuLO
O SUS E A PARTIcIpAO DA COMuNIDADE
6.1 Modernizao e ecincia da gesto pblica e participao organizada da sociedade civil
Embora no seja propsito deste texto estender-se em anlises tcnicoconceituais, no h como inici-lo sem reafirmar que o grau da participao organizada da sociedade civil nas questes que dizem respeito diretamente ao seu bem-estar e qualidade de vida, como direito humano, mede em ltima instncia, alm da prpria concretizao dessa inalienvel aspirao, tambm o nvel da conscincia social dos direitos, e do processo civilizatrio, que por sua vez, abrange os valores que se desenvolvem simultaneamente na Sociedade e Estado. Trata-se de utopia/imagem-objetivo que contempla, na prtica, muitos pases em dianteira mais ou menos consolidada, em graus mais avanados de prticas da democracia participativa, incorporadas na cultura poltica e na relao Sociedade-Estado, ao lado das prticas da democracia representativa. Os exemplos concentram-se na Europa e mais na Escandinvia e estendem-se ao Canad e vrios no oriente asitico. H evidentes diferenas socioculturais e histricas entre eles, mas em todos os gestores pblicos, em diferentes graus, prestam contas no somente do cumprimento da contabilidade financeira, obrigada em lei, dos gastos pblicos com os itens e metas constantes nos planos de sade dos governos, como tambm prestam contas de
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outra contabilidade, a do cumprimento de resultados para a sade da populao, no mesmo nvel de responsabilidade pblica. Essa responsabilidade objetivada por meio de indicadores de desempenho e de resultados, com critrios discutidos e aprovados conjuntamente com representaes da populao, e formulados pelo nvel tcnico da gesto pblica, com a imprescindvel transparncia e facilitao da compreenso e acompanhamento. o significado genrico do termo accountability, utilizado na maior parte desses pases. A referida cultura de direitos sociais, cujos valores esto arraigados na conscincia poltica da sociedade e nas responsabilidades do Estado, explica os montantes de recursos pblicos destinados sade nesses pases, em mdia, dez vezes maiores, per capita, que em nosso pas, constituindo no mnimo 70% do financiamento total dos servios de sade nessas sociedades, assim como a intransigente defesa dos servios pblicos, tambm pelos estratos mdios e altos da sociedade, que, mesmo consumindo bens e servios de sade no mercado, no abrem mo dos servios pblicos e da exigncia de seu aprimoramento e qualificao. Essa cultura de direitos sociais, em patamar mais alto de conscincia poltica e da relao Sociedade-Estado, preside o pacto social que encara e define a relao entre o pblico e o privado, em que termina um e comea o outro, entre a poltica pblica de sade e o mercado na sade. A maior parte das demais sociedades e pases distribue-se em amplo espectro de graus de participao organizada da sociedade civil, de conscincia social dos direitos humanos, e da sua relao com o Estado, e como pano de fundo, uma complexa relao com o processo civilizatrio. No caso brasileiro, os valores, a conscincia de direitos e a participao organizada, foram amplamente debatidos no seio da sociedade, incluindo o movimento da reforma sanitria brasileira, nos anos de 1986 a 1989, passando pela 8 Conferncia Nacional de Sade, pela Assemblia Nacional Constituinte e pelo Simpsio sobre Poltica Nacional de Sade na Cmara dos Deputados Federais de 1989. Assim nasceu o SUS, no s como avanada poltica pblica, como tambm com bases adequadas para o seu financiamento e participao organizada da sociedade. A evoluo desta grande conquista social e constitucional nos ltimos dezesseis anos, a partir de 1990, ser abordada em outros pontos deste texto.
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6.2 Bases legais da participao organizada da sociedade no SUS e sua evoluo desde 1990
Ao refletir os graus de mobilizao, organizao e da conscincia dos direitos, alcanados pela Sociedade nos anos 1980, a Constituio Federal consagrou a Participao da Comunidade, ao lado da Descentralizao e da Integralidade, como diretriz da rede regionalizada e hierarquizada que constitui o SUS (Art. 198). Ao regulamentar os dispositivos Constitucionais sobre o SUS, a Lei n. 8.080/90, no seu Art. 7 refere a Participao da Comunidade entre os princpios do SUS obrigados em lei, e a Lei n. 8.142/90, cria as Conferncias de Sade a serem realizadas a cada quatro anos, de carter propositivo, de diretrizes para a formulao de polticas de sade na esfera de governo correspondente, e os Conselhos de Sade, de carter deliberativo, com as atribuies de atuar: na formulao de estratgias, e no controle da execuo da poltica de sade, tambm em cada esfera de governo. Dispe tambm, que metade dos delegados nas conferncias e dos conselheiros nos conselhos, devem provir das entidades que representam os usurios, e a outra metade, das que representam os profissionais de sade, os prestadores de servios e o governo (Gestores).
6.2.1 Quanto s diretrizes para a formulao das polticas de sade (Conferncias de Sade) PROPOR QUE DIRETRIZES? PROPOR PARA QUEM?
Sem dvida, os dispositivos Constitucionais da sade, da Lei Orgnica e demais leis nacionais infra-Constitucionais, constituem o maior referencial da Poltica Nacional de Sade, secundado por decretos presidenciais e medidas provisrias, inclusive os gerados nas reas econmica, previdenciria, industrial, sade suplementar e outras, ligadas diretamente aos determinantes sociais das doenas. Parcialmente, tm contribudo na proposio dessas diretrizes os relatrios
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das Conferncias Nacionais, as pactuaes na Comisso Intergestores Tripartite e as deliberaes do Conselho Nacional de Sade. No nvel do Distrito Federal, dos estados e dos municpios, o maior referencial encontra-se nas Constituies Estaduais, Leis Orgnicas Municipais e legislao decorrente e, parcialmente, as pactuaes nas Comisses Intergestores Bipartites e deliberaes dos Conselhos Estaduais e Municipais de Sade. Mesmo que bvio, deve ser lembrada a imprescindibilidade do reconhecimento e interao com as responsabilidades da Sociedade Civil e de outras instncias do Executivo no sentido de propor diretrizes para formulao de polticas, e do Legislativo para propor, formular e legislar. Quanto ao campo de proposio de diretrizes, a vivncia dos dezesseis anos de esforos na construo do SUS enfatiza que vrios pilares requerem reforos especiais para retomarem seu nvel de induo inicial, como por exemplo: a) a implementao simultnea e articulada dos princpios e diretrizes da Universalidade, Integralidade, Eqidade, Descentralizao, Regionalizao e Participao Social, com vistas construo do modelo de ateno com base nas necessidades e direitos da populao local, municipal, regional, estadual e nacional; b) o reconhecimento dos limites setoriais na construo do SUS e da sade da populao, e a imperiosidade das articulaes com os setores Educao, Previdncia Social, Habitao, Trabalho, Segurana Pblica, Saneamento, Cultura e outros; c) implementao da rede de aes e servios de ateno bsica, acolhedora, resolutiva, com vinculao entre equipes de sade e grupos familiares e outros, porta de entrada preferencial, e estruturante do sistema; d) efetiva regulao do mercado na sade (sade suplementar), congruente com o postulado constitucional da relevncia pblica, com reverso de todas as desoneraes das operadoras privadas de planos e seguros s custas dos recursos pblicos de sade; e) a retomada das polticas de financiamento e do desenvolvimento dos recursos humanos de sade, congruentes com os pilares anteriores, e f) desconstruo articulada do modelo de ateno centrado nos interesses da oferta: fabricantes dos insumos e parte dos prestadores e profissionais.
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6.2.2 Quanto atuao na formulao de estratgias (Conselhos de Sade) FORMULAR QUE ESTRATGIAS?
Qual o mbito das deliberaes? A implementao das polticas formuladas conforme o disposto no item anterior requer a realizao de anlises peridicas das conjunturas sciopolticoeconmicas e das polticas governamentais e institucionais, pelo simples fato da poltica pblica de sade, consagrada na Constituio e na Lei Orgnica de Sade, ser uma poltica de Estado, cuja vulnerabilidade s oscilaes conjunturais e subconjunturais deve ser a menor possvel. A clara compreenso da correlao dos interesses e foras em jogo, em cada conjuntura, as tenses e conflitos, mais para os valores de cidadania, a democratizao do Estado e a efetiva construo do SUS, ou mais para os interesses da oferta, sob hegemonia do mercado, facilita ou proporciona a viso e as iniciativas quanto formulao de objetivos e mtodos para avanos e acumulaes mais consistentes, as alianas e parcerias de interveno no processo, e os momentos oportunos. As alianas, em regra, devem envolver representaes dos segmentos participantes dos conselhos de sade. Quando no avanos, pelo menos, resistncia desconstruo do SUS. Este o mbito da formulao das estratgias, objetivando o aclaramento dos rumos, sua realizao, pactuao de prioridades e etapas, por exemplo: a) conhecimento das necessidades e direitos da populao sob os ngulos demogrfico, socioeconmico, epidemiolgico, da atual produo e utilizao dos servios, e das postulaes das representaes dos usurios nos conselhos de sade, ao nvel local/unidade de sade, municipal, regional, estadual e nacional; b) planejamento da oferta das aes e servios universais, integrais e eqitativos nesses mesmos nveis, com definio de metas quantitativas e qualitativas, respectivos custos, prioridades, etapas e as respectivas responsabilidades sanitrias; c) adequao da PPI e demais instrumentos de planejamento, assim como a gesto da capacidade ociosa e os critrios de alocao dos recursos ao disposto nos itens anteriores;
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d) entre as vrias modalidades de remunerao dos servios, conferir prioridade para a remunerao da realizao de metas quantitativas e qualitativas, com valores no inferiores ao custo, por meio de contratos de gesto, inclusive com as unidades de sade estatais e distritos de sade; e) gesto dos investimentos, considerando os parmetros da Avaliao Tecnolgica e o acesso a todos os nveis de complexidade do sistema; f) oramentao e execuo oramentria, considerando o disposto nos itens anteriores; g) implementao da Regionalizao Cooperativa e Solidria, compatibilizando e pactuando as metas municipais, regionais e estaduais, de ateno integral e eqitativa, com autonomia das Comisses Intergestores Bipartites para conduo do processo nos territrios estaduais e interestaduais; h) repasses federais globais e automticos ao DF, estados e municpios, mediante a implementao dos itens anteriores, com reflexo direto nos relatrios de gesto, nos instrumentos de avaliao, controle e auditoria, e nos meios de acompanhamento e controle pelos conselhos de sade; i) estes exemplos e demais procedimentos no mbito da formulao de estratgias devem constar claramente de formulaes e pactuaes globais, nacional, estaduais e regionais, em torno dos grandes rumos da construo dos novos modelos de gesto, sem os quais, no avana o novo modelo de ateno, rumos estes com as necessrias prioridades e etapas tambm pactuadas, e as responsabilidades sanitrias dos atores institucionais e sociais, claramente definidas. O Pacto pela Vida, em Defesa do SUS e de Gesto, realizado pela Comisso Intergestores Tripartite, discutido e aprovado no Conselho Nacional de Sade no incio de 2006, referncia imprescindvel ao processo aqui descrito, assim como o Projeto de Lei n. 01/2003, substitutivo Guilherme Menezes, que regulamenta a EC n. 29. Cabe ainda referir-se aos artigos 26, 33 e 37 da Lei n. 8.080/90, que dizem respeito ao campo da formulao de estratgias, ao dispor sobre remunerao de servios, cobertura assistencial, movimentao dos recursos financeiros e diretrizes para os planos de sade, no mbito das atribuies do Conselho Nacional de Sade (CNS).
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Por fim, vale mencionar que o campo da atuao dos conselhos na formulao de estratgias no implica, obviamente, que cabe aos conselheiros representantes das entidades a responsabilidade tcnica e de conhecimentos tpicos e exigveis dos gestores, mas sim, a responsabilidade sanitria de apropriar-se e dispor de informaes e conhecimentos bsicos e estratgicos, necessrios para as anlises e formulaes.
6.2.3 Quanto atuao no controle da execuo das polticas (Conselhos de Sade) EXEcUO DE QUE POLTIcAS?
Os amplos e consistentes debates no seio da sociedade civil, do Legislativo e do Executivo, que resultaram na conquista democrtica do SUS e, posteriormente, as Leis n. 8.080/90 e n. 8.142/90, criaram nessa conquista a expectativa convicta de que as polticas a serem executadas e controladas seriam aquelas conseqentes ao peso das propostas de diretrizes pelas Conferncias de Sade, e das estratgias formuladas pelos Conselhos de Sade. Como foi ficando claro nos ltimos dezesseis anos, o referido peso desenvolveu-se aqum do inicialmente previsto e/ou desejado, de tal sorte que as polticas formuladas cingem-se praticamente s expressas na Constituio, na Lei Orgnica da Sade, nas Constituies Estaduais e nas Leis Orgnicas Municipais; e as estratgias formuladas no conseguiram ainda orientar e induzir foras e decises polticas suficientes para reestruturar o modelo de gesto herdado, pr-SUS, com permanncia da predominncia dos interesses da oferta na poltica alocativa de recursos, na quase ausncia dos procedimentos da avaliao tecnolgica e de protocolos de condutas profissionais, na grande predominncia da tabela de pagamentos por produo, com relao custo-valor anacrnica, da fragmentao dos repasses federais, da desonerao das operadoras privadas de planos e seguros s custas do SUS, impotncia da ateno bsica assumir os nveis de acolhimento, resolutividade e estruturao do sistema, a precarizao das relaes de trabalho e o sub-financiamento.
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Tem predominado, na prtica dessa atribuio dos Conselhos de Sade, o controle da execuo das aes e dos servios, a posteriori, aps a execuo, que se tornou um imenso emaranhado de alta produo e produtividade, ao lado dos rgos internos e externos da avaliao, controle e auditorias, do SUS, dos tribunais de contas, do Ministrio Pblico e do Legislativo.
6.2.4 Quanto organicidade e ao funcionamento dos Conselheiros de Sade

Como parte do processo de acumulao de experincias e resolues anteriores, no mbito dos Conselhos e Plenrias de Conselhos de sade, o Conselho Nacional de Sade deliberou a Resoluo n. 333/2003, importante eixo de diretrizes que dispe sobre a criao, reformulao, estruturao e funcionamento dos conselhos de sade. de se destacar a ampliao do controle social ao nvel dos sistemas regional, local e distrital de sade; os critrios da composio entre os segmentos de usurios, trabalhadores da sade, governo e prestadores de servios; a eleio do presidente do conselho; a estrutura, funcionamento e competncias; e o conceito de que os segmentos que compem o conselho de sade so escolhidos para representar a sociedade como um todo. Especificamente com referncia ao Conselho Nacional de Sade, o Decreto n. 5.839/2006 atualiza e dispe sobre a acumulao e os avanos quanto a organizao, atribuies e processo eleitoral dos conselheiros titulares e suplentes, e a resoluo CNS n. 361/2006 regulamenta a composio e o processo eleitoral.
6.2.5 Lembrando o campo de responsabilidades e competncias dos gestores do SUS

A Direo nica do SUS em cada esfera de governo, entre seus titulares e escalo dirigente e tcnico, esto os gestores do SUS. So responsveis indeclinveis
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pela proposio de diretrizes para a formulao de polticas de sade, e pela atuao na formulao de estratgias, tal como disposto tambm s Conferncias e Conselhos de sade, e especificamente, no seu territrio, pelo diagnstico da situao de sade da populao, o planejamento, a normatizao, a programao, a coordenao/execuo das aes e servios, assim como a montagem e proposio da pea oramentria, sua execuo e as atividades de avaliao, controle e auditoria. Respondem legalmente pela realizao de poltica pblica de sade, perante os Conselhos de sade, o Judicirio, o Legislativo e o Ministrio Pblico; e, politicamente, perante a populao.
6.3 Funcionamento das Conferncias e Conselhos de Sade: ponderaes e recomendaes
No mbito da formao de atores sociais coletivos, as Conferncias e Conselhos de Sade so coletivos heterogneos pelas diferenas essenciais da origem e aspiraes dos segmentos sociais que os compem, comportando tenses correspondentes, mas encontram-se desafiados permanentemente para construir o coletivo homogneo a partir da precedncia e concordncia do cumprimento dos princpios e diretrizes constitucionais do SUS, a que todos esto obrigados. Cada um dos quatro segmentos componentes comporta uma homogeneidade interna (coletivo homogneo), que por sua vez exige permanentes articulaes de sua manuteno, frente heterogeneidade das entidades e categorias que os compem. Assim, impese a permanente e intensiva construo de consensos: no aqueles superficiais, ou forados ou oportunistas, sempre fugazes, mas os capazes de cumprir caminhos e etapas na implementao dos princpios e diretrizes do SUS, reconhecendo os dissensos, criando alternativas e escutando o outro como legtimo. O desenvolvimento na sociedade civil dos graus de conscincia dos direitos sociais e das polticas que os contemplem, processo que se inicia com a tomada da conscincia das necessidades e chega s mobilizaes em direo a governos
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e/ou estado, visa influir na formulao e implementao das polticas pblicas correspondentes. Na rea da sade, o grande exemplo foi a conquista da criao da Seguridade Social e do SUS, cujo pice da mobilizao e organizao da sociedade civil deu-se de 1986 a 1989. Este exemplo traz um ensinamento: a precedncia histrica das caractersticas da sociedade civil, para a efetivao da reforma do Estado e de polticas pblicas que lhe diz respeito. No havia naquele perodo os Conselhos de Sade nas trs esferas, e a conquista se deu; por essa razo, procede a reflexo de que o grande e reconhecido avano da criao e funcionamento das Conferncias e Conselhos no lhes confere precedncia nem exclusividade no controle do Estado pela Sociedade, na rea de sade. Ao contrrio, o grau de conscincia, organizao e mobilizao da sociedade que confere s Conferncias e Conselhos as condies e a legitimidade para o cumprimento das suas atribuies legais. Por isso, justifica-se a relevncia poltica de os conselheiros dedicarem-se com persistncia, a articular nas suas entidades, relatos e debates freqentes, sobre os contedos, e resultados das reunies mensais dos conselhos de sade. A representatividade e a legitimidade dos conselheiros em relao aos segmentos e s entidades da sociedade civil vm nesses dezesseis anos passando por inmeras acumulaes de experincias ricas, aprimorando-se e deixando vrios ensinamentos, como por exemplo: a) a clareza necessria distino de quais entidades representam usurios, trabalhadores de sade, prestadores de servios e gestores, assim como na freqente situao de uma mesma pessoa usuria (todos o so, pela Constituio), que exerce atividades de trabalho na sade, de participao societria em empresa prestadora de servios e/ou de direo em rgo governamental de sade. Se ela pretende ser conselheira, poder ser representante do segmento onde exerce atividades preponderadamente, com participao na entidade onde est filiada e que a indica. O simples fato de um trabalhador de sade ser usurio (todos o so), leva-o a militar em entidades dos trabalhadores de sade, pelas quais poder ser indicado, sendo menos representativo e legtimo, e conseguir uma indicao por entidade representativa dos usurios esta observao cabe
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a vrias situaes similares entre os quatro segmentos. b) a participao dupla de uma pessoa em mais de um conselho (CMS/CES, ou CMS/CNS ou CES/CNS), assim como seguidas reindicaes ou reeleies de conselheiros para seguidos mandatos, so indicadores de fragilidade das prprias entidades e segmentos, que podero estar com falta de filiados capacitados para exercitar a alternncia, ou inibindo a emergncia de filiados capazes, por meio de condutas personalistas de algumas lideranas e representaes, e c) a preocupao e a responsabilidade das entidades e segmentos, de desestimular e reverter a conduta de conselheiros que se limitam ao papel de meros portavozes ou mensageiros dos interesses, direitos e pleitos da entidade e segmento, pouco se dedicando s articulaes com as demais entidades e segmentos, em busca da construo de direitos e pleitos comuns, e das foras necessrias para avanos estruturais, que contemplem o conjunto das entidades e segmentos, ainda que com pesos diferentes, que se equilibrem no conjunto dos avanos e que freqentemente dedicam-se menos ainda a estimular e realizar dentro da sua entidade e segmento, a reproduo dos debates, avanos e ensinamentos gerados nas reunies mensais dos conselhos. As mesmas ponderaes e recomendaes aqui expressas em relao aos conselhos podem e devem ser adequadas e estendidas s Conferncias de Sade. Os Conselhos de Sade e os gestores devem definir conjuntamente, qual o perfil das informaes e conhecimentos estratgicos, de posse do gestor, que devem ser passados rotineira e automaticamente aos conselhos, ou quando solicitados, visando subsidiar anlises de conjuntura, e a atuao na formulao de estratgias e no controle da execuo das polticas de sade. Os gestores devem facilitar aos conselhos a apropriao dos referidos conhecimentos e informaes. Alm disso, os conselhos de sade devem desenvolver articulaes permanentes com instituies de pesquisa aplicada na rea social-econmica-demogrfica-epidemiolgica, com universidades, com estudiosos no campo da seguridade social e sade, parlamentares, Ministrios Pblico, Direito Sanitrio e outros, com vistas a atividades de capacitao, que devem ser estendidas a dirigentes e lideranas das entidades e segmentos da sociedade, fonte geradora de futuros conselheiros. As Conferncias de Sade a cada quatro anos requerem anlise, avaliao
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e reviso da sua formatao, no sentido de orient-las para o cumprimento da sua atribuio legal de propor diretrizes para a formulao de polticas de sade, a partir da anlise da situao de sade. Dificuldades interpostas pelas polticas governamentais a partir de 1990, ao cumprimento adequado dos princpios e diretrizes do SUS, no previstas inicialmente, levaram, ano a ano, ao represamento de demandas no atendidas, especialmente quanto implementao da Integralidade e Eqidade, e aos esforos de mudanas nos modelos de gesto e ateno sade. Este represamento compeliu os coletivos da 9, 10, 11 e 12 Conferncias Nacionais, a fragmentar as temticas, crescentemente, pulverizando o que deveriam ser diretrizes, em um varejo extenso de pleitos vinculados s demandas referidas, e perdendo a viso e concentrao dos esforos, no atacado, cuja estruturao devia e deve ser revista. A conseqncia mais evidente foi a repetio de centenas de pleitos no atendidos, os mesmos de 1992 a 2003. Como enxugar a temtica da prxima, concentrando-a nas informaes, conhecimentos, anlises e avaliaes para as diretrizes a ser propostas? Como articular foras da sociedade, do Legislativo, do Executivo e outras, suficientes, para considerarem as diretrizes propostas, e influir a favor da poltica pblica do SUS e da Reforma Sanitria Brasileira? o desafio para a prxima Conferncia Nacional, e para as estaduais e as municipais. Por outro lado, talvez os atores sociais e institucionais vinculados s conferncias temticas especficas devam tambm repens-las quanto sua formatao, no sentido de agregar as questes estratgicas maiores, de cada tema especfico, temtica da conferncia geral, cujas diretrizes constantes no relatrio final contemplem as referidas questes. Assim, os temas especficos poderiam vir a ser objeto de encontros nacionais com perfil de participantes mais adequado e orientado pelas diretrizes emanadas na conferncia geral. As recentes iniciativas da retomada do Movimento pela Reforma Sanitria Brasileira (MRSB), com a articulao do Frum da RSB (Cebes, Abrasco, Abres, Rede Unida e Ampasa) e a refundao da Cebes, esto ensejando, seguramente, o estreitamento e a sistematizao da aliana e parceria do Frum da RSB com a rede dos conselhos de sade, a comear com o Conselho Nacional de Sade. Seria algo como retomar o vnculo histrico: conscincia das necessidades dos direitos sociais, mobilizao e participao da sociedade civil na formulao das polticas pblicas, sua efetivao e controle pela sociedade.
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As ponderaes e as recomendaes aqui expostas sero vlidas e aprimoradas, especialmente no tocante contribuio para as conferncias proporem diretrizes formulao de polticas, e os conselhos atuarem na formulao de estratgias. No MRSB e no SUS, o Controle Social tem o significado de controle do Estado pelo conjunto da sociedade, que se confunde com a democratizao do Estado. um processo complexo, ligado ao grau de conscincia poltica, organizao e mobilizao da sociedade.
6.4 O funcionamento das Conferncias e dos Conselhos de Sade a partir de 1990 e as caractersticas macroeconmicas e macropolticas no perodo
No sendo propsito deste texto estender-se na anlise da poltica de Estado desenvolvida no pas a partir de 1990, sero relacionados a seguir cinco caractersticas sinteticamente apresentadas, possivelmente imprescindveis para a anlise do funcionamento das Conferncias e Conselhos de Sade: a) Ruptura precoce com o projeto nacional de desenvolvimento e bem-estar social, formulado e pactuado na Assemblia Nacional Constituinte. b) Drstica conteno de gastos na rea social (Sade, Educao, Previdncia Social, Segurana Pblica, Saneamento e outras), e com os servidores pblicos. c) Desacelerao na estruturao de polticas pblicas universalistas e eqitativas, com modernizao da gesto pblica. Estmulos governamentais acelerao do consumo no mercado, de bens e servios de sade, de maneira estratificada. d) Prosseguimento do processo de democratizao do Estado no mbito da Democracia Poltica e Eleitoral, e quase estagnao no mbito da Democracia Econmica e Social. e) Reformas na estruturao e funcionamento do Estado, sob os eixos de: - Estado mnimo para alavancar o desenvolvimento, com investimentos em
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infra-estrutura, e para garantir o desenvolvimento de polticas pblicas de direitos de cidadania. - Estado mximo para arrecadar impostos e contribuies sociais regressivamente, remunerar juros crescentes da dvida pblica crescente e terceirizar funes essenciais do estado. - Praticar o dobro da mdia dos juros praticado nos pases desenvolvidos e em todos os pases do terceiro mundo em desenvolvimento, que tambm controlam a inflao. - Crescer o PIB em mdia anual, correspondente a metade da mdia do crescimento dos pases desenvolvidos e em todos os pases do terceiro mundo em desenvolvimento. - Desacelerao, a partir de 1995, da reforma do Estado na sade (SUS), cuja continuidade foi substituda pelas reformas propostas pelo Banco Mundial, expressas no Relatrio BIRD de 1995 para o Brasil. As dificuldades apresentadas a partir de 1990, para os Conselhos de Sade desenvolverem sua atribuio de atuar na formulao de estratgias, talvez estejam em grande parte ligadas ao desenvolvimento, nesse perodo, de uma hegemonia construda pela rea econmica do Estado, que perpassa todos os governos, com base em valores individuais e corporativos de mercado, que minimiza e marginaliza as polticas pblicas universalistas/eqitativas, e o dever do Estado Democrtico. Diante de tamanhos desafios e speros caminhos que se tem pela frente, todos os que comungam com o iderio dos valores e direitos sociais na sade, expressos na Constituio federal e na Lei Orgnica da Sade, sejam gestores municipais, estaduais e federais, sejam seus tcnicos e demais dirigentes, sejam as lideranas, dirigentes e a militncia das entidades representadas nos conselhos de sade, tm hoje motivos para acumpliciarem-se na solidariedade e nas estratgias comprometidas com as necessidades e direitos da populao, na construo da poltica pblica do SUS, e com a Reforma Sanitria Brasileira.
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7.1 Os consrcios e o Sistema nico de Sade 7.2 O projeto de lei que institui normas gerais para a constituio dos Consrcios Pblicos 7.3 Lei n. 11.107, de 06 de abril de 2005 7.4 Como constituir um Consrcio Pblico 7.5 Recursos pblicos no Consrcio 7.6 Constituio de consrcios entre Estados.
CONSRcIOS PBLIcOS DE SADE
OS CONSRcIOS PBLIcOS DE SADE
7.1 Os consrcios e o Sistema nico de Sade
A Constituio Federal de 1988, em seu artigo 241, com redao alterada pela Emenda Constitucional n. 19 cita que
a Unio, os estados, o Distrito Federal e os Municpios disciplinaro por meio de lei os consrcios pblicos e os convnios de cooperao entre os entes federados, autorizando a gesto associada de servios pblicos, bem como a transferncia total ou parcial de encargos, servios, pessoal e bens essenciais continuidade dos servios transferidos.
A Lei n. 8.080/90 conhecida como Lei Orgnica da Sade dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes. Essa Lei regula em todo o territrio nacional as aes e servios de sade, executados isolada ou conjuntamente, em carter permanente ou eventual, por pessoas naturais ou jurdicas de direito pblico ou privado. As aes e servios de sade e os servios privados contratados ou conveniados que integram o Sistema nico de Sade (SUS) so desenvolvidos de acordo com as
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diretrizes previstas no artigo 198 da Constituio Federal, obedecendo aos seguintes princpios: i) universalidade de acesso aos servios de sade; ii) integralidade da assistncia, entendida como um conjunto articulado e contnuo das aes e servios preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os nveis de complexidade do sistema; iii) preservao da autonomia das pessoas na defesa de sua integridade fsica e moral; iv) igualdade da assistncia sade, sem preconceitos e privilgios de qualquer espcie; v) direito informao, s pessoas assistidas, sobre a sua sade; vi) divulgao de informaes quanto ao potencial dos servios de sade e sua utilizao pelos usurios; vii) utilizao da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, a alocao de recursos e a orientao programtica; viii) participao da comunidade; ix) descentralizao poltico-administrativa, com direo nica em cada esfera de governo: nfase na descentralizao dos servios para os municpios/regionalizao e hierarquizao da rede de servios de sade; x) integrao em nvel executivo das aes de sade, meio ambiente e saneamento bsico; xi) conjugao dos recursos financeiros, tecnolgicos, materiais e humanos da Unio, dos estados, do Distrito Federal e dos municpios na prestao de servios de assistncia sade da populao; xii) capacidade de resoluo dos servios em todos os nveis de assistncia; e xiii) organizao dos servios pblicos a fim de evitar duplicidade de meios para fins idnticos. O artigo 10 de Lei n. 8.080/90 prev que os municpios podero constituir consrcios para desenvolver em conjunto as aes e os servios de sade que lhes correspondam. A organizao dos consrcios administrativos intermunicipais est tambm citada no artigo 18, inciso VII, como competncia da direo municipal do SUS. O Consrcio constitui-se em um instrumento para a resoluo de problemas ou para alcanar objetivos comuns. Na rea da sade tm sido utilizados para o enfrentamento de problemas de diferentes naturezas, seja para gerenciar unidades de sade especializadas, aquisio de medicamentos e insumos bsicos mdicohospitalares, entre outros. O Consrcio sem dvida um importante instrumento para a consolidao do SUS, principalmente quando pensamos na hierarquizao e regionalizao da assistncia sade. A idia de consrcios intermunicipais antiga: o primeiro foi implantado na regio de Bauru, estado de So Paulo, em 1960, e estava voltado para a promoo
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social. Na rea da sade, os consrcios intermunicipais so mais recentes. Passou a fazer parte dos esforos dos municpios para resolver problemas que superavam a sua capacidade de respostas individual. O primeiro surgiu em 1986, tambm no estado de So Paulo, na regio de Penpolis. Esse consrcio foi criado na microregio paulista polarizada por essa cidade, situada no Noroeste do estado e composta por sete municpios. Eugnio Vilaa Mendes, em seu livro Os Grandes Dilemas do SUS,
Os Consrcios Intermunicipais de Sade foram estimulados pela municipalizao da sade. No por outra razo que os primeiros so contemporneos das Aes Integradas de Sade e que, com a evoluo do processo de descentralizao pela via da devoluo municipalizada, essas experincias foram multiplicando-se. A municipalizao da sade, ao colocar a soluo dos problemas sanitrios sob a responsabilidade municipal, fez com que os municpios buscassem formas de associao que permitissem superar as deficincias organizativas, de escala ou disponibilidade de recursos. Portanto, os Consrcios Intermunicipais de Sade no resultaram de nenhuma poltica nacional deliberada. Ao contrrio, surgiram como respostas demandadas pragmaticamente por Prefeituras Municipais que queriam resolver problemas relativos aos servios de sade. (MENDES, 2001)
7.2 O Projeto de Lei que institui normas gerais para a constituio de consrcios pblicos
Em 25 de junho de 2004 os Ministros da Casa Civil da Presidncia da Repblica, da Secretaria de Coordenao Poltica e Assuntos Institucionais, da Sade, da Integrao Regional, das Cidades e da Fazenda apresentaram ao Senhor Presidente da Repblica o Projeto de Lei que institui normas gerais de contratos para constituio de consrcios pblicos e de contratos de programa para a prestao de servios pblicos por meio de gesto associada. Na exposio de motivos do referido projeto de lei a criao e funcionamento
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de consrcios pblicos tm a capacidade de alavancar, por meio da maior racionalidade da execuo cooperada, o impacto de diferentes polticas pblicas sade, saneamento, gerao de renda, infra-estrutura, entre outras polticas de responsabilidade partilhada entre os entes federados. Uma preocupao apresentada na exposio de motivos de que preciso disciplinar a possibilidade de constituio de instrumentos de cooperao intermunicipal, que lhes permita segurana jurdica e possibilidade de planejamento e atuao de mdio e longo prazo. A principal inovao desse projeto era o entendimento dos consrcios pblicos como instrumento para gesto cooperada entre entes federados, e no s entre municpios, como a viso tradicional. O Projeto de Lei em questo foi enviado pelo Poder Executivo ao Congresso Nacional em 01/07/2004, tomando o nmero 3.884/2004 em Regime de Urgncia. O Projeto encaminhado pelo Poder Executivo trazia avanos na formao dos consrcios, pois ampliava a possibilidade de participao dos diversos entes da Federao (Unio, estados e municpios), no entanto, restringia a configurao dos consrcios pblicos em pessoa jurdica de direito pblico, no reconhecendo a situao atual, em que a grande maioria dos consrcios hoje existentes so pessoas jurdicas de direito privado. Tal polmica, e ainda a preocupao sobre como se daria a participao da Unio nesses consrcios pblicos, levou a um acordo para tramitao de projeto de lei regulamentando a formao dos consrcios pblicos. Como resultado desse acordo o Governo Federal retirou o Regime de Urgncia do PL n. 3.884/2004 e aceitou a retomada da tramitao do PL 1071/99, que j estava no Senado e que havia sido modificado para Projeto de Lei da Cmara (PLC) n. 148/2001, aproveitando tambm, aparentemente, aspectos do PL 3.884/2004. O referido substitutivo do Senado foi encaminhado Cmara dos Deputados em 1 de maro de 2005. O Substitutivo referia-se a modificaes do PL n. 1.071/99 de autoria do Deputado Rafael Guerra, e foi aprovado em turno nico na Cmara dos Deputados no dia 10 de maro de 2005, seguindo para a sano presidencial. Com alguns vetos, foi publicada no Dirio Oficial da Unio a Lei n. 11.107,
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de 6 de abril de 2005, que dispe sobre normas gerais de contratao de consrcios pblicos.
7.3 Lei n. 11.107, de 6 de abril de 2005
A Lei n. 11.107 de 6 de abril de 2005 dispe sobre as normas gerais para a Unio, estados, o Distrito Federal e os municpios contratarem consrcios pblicos para a realizao de objetivos de interesse comum. O Consrcio Pblico constituir associao pblica ou pessoa jurdica de direito privado. A Unio somente participar de consrcios pblicos em que tambm faam parte todos os estados em cujos territrios estejam os municpios consorciados. Os Consrcios Pblicos na rea da sade devero obedecer aos princpios, diretrizes e normas que regulam o Sistema nico de Sade. Os objetivos dos consrcios pblicos sero determinados pelos entes da Federao que se consorciarem, observados os limites constitucionais. Para o cumprimento de seus objetivos o consrcio pblico poder firmar convnios, contratos, acordos de qualquer natureza, receber auxlios, contribuies e subvenes sociais ou econmicas de outras entidades e rgos de governo; ser contratado pela administrao direta ou indireta dos entes da Federao consorciados dispensada a licitao. O Consrcio Pblico ser constitudo por contrato cuja celebrao depender de prvia subscrio de protocolo de intenes cujas clusulas devem estabelecer: a denominao, a finalidade, o prazo de durao e a sede do consrcio; a identificao dos entes da Federao consorciados; a indicao da rea de atuao do consrcio; a previso de que o consrcio pblico associao pblica ou pessoa jurdica de
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direito privado sem fins econmicos; os critrios para em assuntos de interesse comum autorizar o consrcio pblico a representar os entes da Federao consorciados perante outras esferas de governo; as normas de convocao e funcionamento da Assemblia Geral, inclusive para a elaborao, aprovao e modificao dos estatutos do Consrcio Pblico; a previso de que a Assemblia Geral a instncia mxima do consrcio Pblico e o nmero de votos para as suas deliberaes; a forma de eleio e a durao do mandato do representante legal do Consrcio Pblico que, obrigatoriamente, dever ser o Chefe do Poder Executivo do ente da Federao consorciado (no caso de consrcio entre estados, subtende-se que se refere ao Governador do Estado); o nmero, as formas de provimento e a remunerao dos empregados pblicos, bem como os casos de contratao por tempo determinado para atender a necessidade temporria de excepcional interesse pblico; as condies para que o consrcio pblico celebre contrato de gesto ou termo de parceria; a autorizao para a gesto associada de servios pblicos explicitando, entre outras, as competncias cujo exerccio se transferiu ao consrcio pblico; e o direito de qualquer dos contratantes. Considera-se como rea de atuao do consrcio pblico, independentemente de figurar a Unio como consorciada, a que corresponde soma dos territrios: 1. dos municpios, quando o Consrcio Pblico for constitudo somente por municpios ou por um estado e municpios, com territrio nele contidos; 2. dos estados ou dos estados e do Distrito Federal, quando o Consrcio Pblico for respectivamente, constitudo por mais de um ou por um ou mais estados e Distrito Federal; e 3. dos municpios e do Distrito Federal, quando o consrcio for constitudo pelo Distrito Federal e os municpios. O Protocolo de Intenes deve definir o nmero de votos que cada ente da
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Federao consorciado possui na Assemblia Geral, sendo assegurado um voto a cada ente consorciado. Os entes da Federao consorciados podero ceder-lhe servidores na forma e condies da legislao de cada um. O protocolo de intenes dever ser publicado na imprensa oficial. O Contrato de Consrcio Pblico ser celebrado com a ratificao, mediante Lei, do Protocolo de Intenes. O protocolo de intenes, aps a ratificao, convertese no contrato de constituio do consrcio pblico. O Consrcio Pblico adquirir personalidade jurdica de direito pblico, no caso de constituir associao pblica, mediante a vigncia das leis de ratificao do protocolo de intenes ou de direito privado, mediante o atendimento dos requisitos da legislao civil. O Consrcio Pblico com personalidade jurdica de direito pblico integra a administrao indireta de todos os entes da Federao consorciados. O Consrcio pblico com personalidade jurdica de direito privado observar as normas de direito pblico no que concerne realizao de licitao, celebrao de contratos, prestao de contas e admisso de pessoal, que ser regido pela Consolidao das Leis do Trabalho (CLT). Os estatutos disporo sobre a organizao e o funcionamento de cada um dos rgos constitutivos do consrcio pblico. Os entes consorciados somente entregaro recursos ao consrcio pblico mediante contrato de rateio. O Contrato de Rateio ser formalizado em cada exerccio financeiro e seu prazo de vigncia no ser superior ao das dotaes que o suportam. Com o objetivo de permitir o atendimento dos dispositivos da Lei Complementar n. 101 (LRF), o consrcio pblico deve fornecer as informaes necessrias para que sejam consolidadas nas contas dos entes consorciados todas as despesas realizadas com os recursos entregues em virtude de contrato de rateio, de forma que possam ser contabilizadas nas contas de cada ente da Federao na conformidade dos elementos econmicos e das atividades ou projetos atendidos.
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Poder ser excludo do consrcio pblico, aps prvia suspenso, o ente consorciado que no consignar em sua lei oramentria ou em crditos adicionais, as dotaes suficientes para suportar as despesas assumidas por meio do contrato de rateio. A execuo das receitas e despesas do consrcio pblico dever obedecer s normas de direito financeiro aplicveis s entidades pblicas. O Consrcio pblico est sujeito fiscalizao contbil, operacional e patrimonial pelo Tribunal de Contas competente. A Unio poder celebrar convnios com os consrcios pblicos com o objetivo de viabilizar a descentralizao e a prestao de polticas pblicas em escalas adequadas. O Poder Executivo da Unio regulamentar o disposto nessa lei, inclusive as normas gerais de contabilidade pblica que sero observadas pelos consrcios pblicos para que sua gesto financeira e oramentria se realize na conformidade dos pressupostos da responsabilidade fiscal. A Lei n. 11.107 foi regulamentada pelo Decreto n. 6.017 de 17 de janeiro de 2007.
7.4 Como constituir um consrcio pblico
O protocolo de intenes o documento inicial do consrcio pblico e seu contedo mnimo deve obedecer ao previsto na Lei de Consrcios Pblicos. Ele subscrito pelos Chefes do Poder Executivo de cada um dos consorciados, ou seja, pelos Prefeitos, caso o consrcio envolva somente municpios, pelo Governador, caso haja o consorciamento de estado ou do Distrito Federal, pelo Presidente da Repblica, caso a Unio figure tambm como consorciada.
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O protocolo de intenes dever ser publicado, para conhecimento pblico, especialmente da sociedade civil de cada um dos entes federativos que o subscreve. A ratificao do protocolo de intenes se efetua por meio de Lei, na qual cada Legislativo aprova o Protocolo de Intenes. Caso previsto, o consrcio pblico pode ser constitudo sem que seja necessria a ratificao de todos os que assinaram o protocolo. A ratificao pode ser efetuada com reservas. Caso haja sido publicada lei antes da celebrao do protocolo de intenes, poder ser dispensada a ratificao posterior. O protocolo de intenes, aps a ratificao, converte-se no contrato de constituio do consrcio pblico. Aps essas etapas ser convocada a Assemblia Geral do consrcio pblico, que decidir sobre os seus estatutos que devero obedecer ao estatudo no contrato de constituio do consrcio pblico. No caso de consrcios pblicos de direito privado, a personalidade jurdica do consrcio ser adquirida mediante o registro dos estatutos no registro civil. Os estatutos podero dispor sobre a organizao do consrcio, esclarecendo quais so seus rgos internos, a lotao e demais regras para o pessoal, regras essenciais para as compras etc.
7.5 Recursos pblicos no consrcio
Os consrcios pblicos podero receber recursos pblicos por quatro meios: i) ser contratado pelos consorciados; ii) arrecadar receitas advindas da gesto associada de servios pblicos; iii) receitas de contrato de rateio; e iv) receitas de convnios com entes no consorciados.
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O Consrcio Pblico constitui um instrumento para a resoluo de problemas ou para alcanar objetivos comuns. Portanto, para que seja possvel a formao de um consrcio, necessria a percepo de que essa alternativa, ou seja, a sua formao uma resposta efetiva a um problema que seja comum aos seus associados.
7.6 Constituio de consrcios entre estados
No caso dos estados chama a ateno que, apesar de entender-se que consrcio entre estados possvel, na medida em que seja formado por entes semelhantes, at o momento essa alternativa s foi utilizada pelos municpios. Uma explicao para isso pode ser o fato de que no to comum identificarse a figura do chamado objetivo comum entre um grande nmero de estados. Os medicamentos de dispensao em carter excepcional representam um exemplo concreto de objetivo comum capaz de aglutinar os estados em torno de um consrcio, e que venha a representar uma alternativa para ajudar a solucionar, em parte, o grave problema hoje enfrentado pelas Secretarias Estaduais de Sade nessa rea. O Programa de Medicamentos de Dispensao em Carter Excepcional se tornou uma questo-chave dentro do processo de governabilidade das Secretarias Estaduais de Sade, e tem se configurado como um dos temas prioritrios na agenda do CONASS. A compra conjunta por parte das Secretarias Estaduais de Sade por meio de um Consrcio formado pelos estados representaria uma soluo para um problema que comum a todos os 27 estados brasileiros, ou seja, a aquisio dos medicamentos excepcionais, o que configura o chamado objetivo comum, que justifica nesse caso a unio de esforos.
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A compra em conjunto possibilitaria uma otimizao dos recursos, alm de evitar a situao atual, em que as SES fazem suas aquisies por preos diferentes, muitas vezes provocados por aquisio via distribuidoras, compras em escalas diferentes, entre outras questes. Objetivando atender aos desafios colocados para os gestores estaduais, a configurao de um consrcio entre os estados deve contemplar a aquisio conjunta dos chamados medicamentos excepcionais e tambm aes na organizao da assistncia farmacutica no mbito dos estados. Com base nessa premissa, em reunio realizada no dia 19 de outubro de 2005, representantes de 11 estados aprovaram protocolo de inteno para a criao de um Consrcio que tem como objetivo a aquisio conjunta de medicamentos.
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8.1 O que o CONASS 8.2 As macrofunes do CONASS 8.3 A organizao interna do CONASS 8.3.1 Assemblia 8.3.2 Diretoria 8.3.3 Diretorias Extraordinrias 8.3.4 Comisso Fiscal 8.3.5 Conselho Consultivo 8.3.6 Secretaria Executiva 8.3.7 Cmaras Tcnicas 8.3.8 Comits Tcnico-assessores 8.3.9 Outras representaes 8.4 Instrumentos utilizados pelo CONASS para a Comunicao 8.4.1 Jornal CONSENSUS 8.4.2 CONASS Documenta 8.4.3 CONASS Informa 8.4.4 Pgina do CONASS na internet www.conass.org.br 8.4.5 Boletim de Atos Normativos do SUS 8.4.6 CONSENSUS eletrnico 8.4.7 Fale com o CONASS 8.5 Aes desenvolvidas pelo CONASS para desenvolvimento de suas macrofunes: 8.5.1 O CONASS para fora do SUS 8.5.2 Aes prioritrias do CONASS voltadas para as Secretarias Estaduais de Sade e o SUS 8.5.3 O Programa de Informao e Apoio Tcnico s Equipes Gestoras Estaduais do SUS Progestores para 2007 8.6 Fortalecimento das SES no exerccio de seus papis
8
O CONASS E AS SEcRETARIAS ESTADuAIS DE SADE.
O CONASS E AS SEcRETARIAS ESTADuAIS DE SADE
8.1 O que o CONASS
O Conselho Nacional dos Secretrios de Sade (CONASS) uma entidade de direito privado, sem fins lucrativos, que se pauta pelos princpios que regem o direito pblico, e que congrega os Secretrios e seus substitutos legais gestores oficiais das Secretarias de Sade dos estados e do Distrito Federal. Foi fundado em 3 de fevereiro de 1982, em meio redemocratizao poltica do pas e sob a influncia de movimentos importantes para a sade no mundo (Conferncia de Alma Ata) e no Brasil (Piass, VII Conferncia Nacional de Sade, Prevsade). Para maiores informaes sobre a Histria do CONASS consulte o livro CONASS 25 anos, publicado junto com esta Coleo. O CONASS se constitui em um organismo da direo do Sistema nico de Sade (SUS), com mandato de representar tcnica e politicamente os interesses comuns das Secretarias de Sade dos estados e do Distrito Federal, perante as demais esferas de governo e outros parceiros, em torno de estratgias comuns de ao entre os gestores estaduais de sade. Tem sede e foro em Braslia e regido por um estatuto, registrado em cartrio, que define as suas macrofunes, finalidades e organizao interna, e mantido
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com recursos de contribuio das Secretarias Estaduais de Sade e de convnios celebrados com rgos ou instituies pblicas nacionais e internacionais. A ltima verso do estatuto da entidade foi aprovada na Assemblia realizada no dia 7 de abril de 2005.
8.2 As macrofunes do CONASS
Ao longo desses 25 anos de atividades foram delineadas duas macrofunes para o CONASS que englobam todas as suas finalidades, conforme definido no estatuto: a funo de representao dos interesses das Secretarias nas diversas instncias do SUS e; a funo de informao e apoio tcnico s Secretarias Estaduais de Sade voltada para dirigentes e tcnicos ligados ao SUS e para fora do mbito do SUS.
Na funo de representao dos interesses das Secretarias Estaduais de Sade nas diversas instncias do SUS, podemos destacar: a implementao dos princpios e diretrizes constitucionais e da legislao complementar no desenvolvimento das aes e servios de sade;. representar os interesses comuns dos gestores do Sistema nico de Sade (SUS) dos estados e do Distrito Federal; definir estratgias comuns de ao entre os gestores dos estados e do Distrito Federal; promover o pleno exerccio das responsabilidades das Secretarias de Sade, na poltica de sade, junto aos rgos dos Governos Federal e Municipal, ao Poder
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Legislativo e s entidades da sociedade; assegurar s Secretarias Municipais de Sade ou rgos municipais equivalentes, por meio da direo do Conselho ou da Associao de Secretrios Municipais de Sade de cada unidade federada, a participao em todas as decises que digam respeito ao desenvolvimento dos sistemas municipais ou intermunicipais de sade; e encaminhar aos rgos competentes propostas para equacionar os problemas da rea de sade em todo o territrio nacional. Na funo de informao e apoio tcnico s Secretarias Estaduais de Sade, voltada para dirigentes e tcnicos ligados ao SUS e para a fora do mbito do SUS, so previstas: a atuao como rgo permanente de intercmbio de experincias e informaes entre seus membros; o assessoramento das Secretarias de Sade dos Estados e Distrito Federal na formulao e na tomada de decises que digam respeito ao desenvolvimento dos Sistemas de Sade nas unidades federadas, em conjunto com os rgos federais correspondentes; a promoo de estudos e pesquisas e propor solues aos problemas relativos ao desenvolvimento da rea da sade; o estmulo ao intercmbio de experincias quanto ao funcionamento dos conselhos de sade; orientar e promover a realizao de congressos, conferncias, seminrios e outros encontros tendentes ao aperfeioamento das atividades do setor sade; e manter intercmbio com rgos e entidades nacionais e estrangeiras de interesse para o setor sade; atualizar e divulgar para as SES informaes estratgicas para a gesto do SUS no mbito dos estados; elaborar e desenvolver projetos integrantes do Programa de Informao e Apoio Tcnico s Equipes Gestoras Estaduais do SUS - Progestores.
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8.3 Organizao interna do CONASS
O estatuto do CONASS estabelece como seus rgos diretivos: Assemblia, Diretoria e Diretorias Extraordinrias. Como rgos assessores e consultivos, a Comisso Fiscal, o Comit Consultivo, a Secretaria Executiva, as Cmaras Tcnicas e os Comits Tcnico-Assessores.
8.3.1 Assemblia
A Assemblia o rgo mximo do CONASS, com plenos poderes deliberativos e normativos. Propicia a discusso, o aprofundamento de temas, a elaborao de propostas e normas, a construo de consensos e a tomada de decises. As Assemblias Ordinrias ocorrem mensalmente, geralmente um dia antes da reunio da Comisso Intergestores Tripartite (CIT). As deliberaes so devidamente registradas em atas.
8.3.2 Diretoria
A Diretoria o rgo executivo, subordinado Assemblia, e constituda por seis membros efetivos, eleitos pela Assemblia, sendo um presidente e cinco vice-presidentes (um de cada macrorregio do pas: Norte, Nordeste, Centro-Oeste, Sudeste e Sul). No h hierarquia entre os vice-presidentes. Entretanto, o presidente poder designar, dentre eles, um primeiro vice-presidente, como seu substituto formal nas questes administrativas e legais. A Diretoria tem como competncia a representao poltica, a superviso dos
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demais rgos e a administrao do CONASS. Como suplentes, h ainda cinco vice-presidentes adjuntos (um de cada macrorregio do pas), que substituem automaticamente o respectivo vice-presidente em seus impedimentos.
8.3.3 Diretorias Extraordinrias

O presidente poder propor Assemblia a criao ou extino de diretorias extraordinrias, para apoi-lo na conduo do CONASS, em temas considerados estratgicos ou relevantes. Na gesto que se encerra em abril de 2007, as diretorias extraordinrias eram as seguintes: Processo Normativo do SUS; Relaes Interinstitucionais; Assuntos Parlamentares; Saneamento e Meio Ambiente; Ateno Primria; e Relaes Internacionais.
8.3.4 Comisso Fiscal

A Comisso Fiscal composta por trs membros titulares e trs suplentes, eleitos dentre os Secretrios de Sade, excluindo-se os cinco que integram a Diretoria. Essa Comisso tem o dever de acompanhar e propor, Presidncia e Assemblia, normas de programao e execuo oramentria e financeira dos recursos do CONASS, bem como apreciar e emitir parecer quanto prestao de contas da Diretoria. Pode ainda solicitar a contratao de uma auditoria externa, se e quando julgar necessrio.
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8.3.5 Conselho Consultivo

constitudo pelos ex-presidentes do CONASS, tem carter honorfico. Tem a funo de aconselhamento na conduo poltica do Conselho. A funo vitalcia e representa o reconhecimento da entidade aos que se dedicaram trabalhosa presidncia do CONASS.
8.3.6 Secretaria Executiva (SE)

rgo assessor e de administrao do Conselho, constitudo por uma equipe tcnico-administrativa designada pelo presidente. Sua constituio, coordenao e programa de trabalho so definidos pelo presidente e informados Assemblia. A Secretaria Executiva composta atualmente por um Secretrio Executivo, e quatro coordenaes que em conjunto com o Secretrio Executivo formam o Colegiado de Coordenao da SE: Coordenao Tcnica; Coordenao dos Ncleos Tcnicos; Coordenao de Projetos e Progestores; Coordenao Administrativa e Financeira. Seu corpo de assessores tcnicos se organiza em Ncleos Tcnicos de Referncia (temticos) abaixo listados e pela Assessoria de Comunicao Social. Planejamento e Gesto do SUS; Financiamento e Investimento no SUS; Vigilncia Sanitria; Ateno Primria; Promoo da Sade e Programas Estratgicos; Aes e Programas Estratgicos;
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Epidemiologia; Assistncia Farmacutica; Assistncia de Mdia e Alta Complexidade; Regulao no SUS; Cincia e Tecnologia; Recursos Humanos; Informao e Informtica; Sade Suplementar; Cooperao Internacional; Economia da Sade. Conta ainda com duas gerncias (Administrativa e Financeira), diretamente subordinadas Coordenao Administrativa e Financeira, e com um gabinete de apoio ao Secretrio Executivo e Diretoria. Alm de viabilizar o cumprimento das macrofunes do CONASS, a Secretaria Executiva tambm atua na formulao do processo normativo do SUS, participando da concepo, analisando as propostas apresentadas pelos demais parceiros gestores e interpretando e informando os Secretrios e as equipes tcnicas estaduais.
8.3.7 Cmaras Tcnicas

As Cmaras Tcnicas temticas do CONASS foram constitudas com a finalidade de assessorar tecnicamente a Secretaria Executiva, a Diretoria e a Assemblia Geral na formulao de polticas e estratgias especficas relativas gesto dos servios e s aes inerentes ao setor sade. So integradas por um tcnico de cada Secretaria Estadual de Sade indicado pelo Secretrio, que o representa na respectiva rea temtica. Atualmente, existem nove Cmaras Tcnicas temticas vinculadas Secretaria Executiva do CONASS:
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Assistncia Farmacutica (CT/AF); Ateno Sade (CT/ATS); Ateno Primria Sade (CT/AP); Comunicao Social (CT/COM); Epidemiologia (CT/EPI); Gesto e Financiamento (CT/Gesf); Informao e Informtica (CT/Info); Recursos Humanos (CT/RH) e; Vigilncia Sanitria (CT/Visa);
8.3.8 Comits Tcnico-Assessores

Os Comits Tcnicos-Assessores (CTA) so institudos pela Assemblia Geral e tambm se vinculam Secretaria Executiva do CONASS. Tm por objetivos aprofundar determinados assuntos considerados relevantes ou prioritrios pela Assemblia e assessorar a Secretaria Executiva e a Diretoria, sem prejuzo da discusso desses temas, no mbito de atuao das respectivas Cmaras Tcnicas. Esto em funcionamento os seguintes Comits Tcnico-Assessores: o CTA de Saneamento e Meio Ambiente e; o CTA de Laboratrios de Sade Pblica.
8.3.9 Outras Representaes

O CONASS conta ainda com representantes nos seguintes rgos colegiados oficiais:
201
Conselho Nacional de Sade (CNS); Conselho Consultivo da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria; Cmara de Sade Suplementar da Agncia Nacional de Sade Suplementar; Conselho de Administrao da Organizao Nacional de Acreditao (ONA); Mercosul e; Hemobrs. O CONASS poder contar com consultores externos para trabalhar em projetos de curto prazo (pontuais) ou de mdio e longo prazo (temporrios).
8.4 Instrumentos utilizados pelo CONASS para a comunicao

Entendendo que a responsabilidade do CONASS no se restringe s discusses internas, nem s pactuaes realizadas na Comisso Intergestores Tripartite, houve a preocupao de abrir espaos de interlocuo e discusso sobre o SUS com todos os segmentos da sociedade organizada, e, principalmente, em vencer as barreiras para levar as discusses para a populao. Diante dessa grande responsabilidade, os veculos de comunicao do CONASS foram implementados e passaram por reformulaes para acompanhar as inovaes tecnolgicas disponveis, entre eles:
8.4.1 Jornal Consensus

Esse um veculo de comunicao impresso publicado pelo CONASS com carter informativo/noticioso, com textos jornalsticos sobre fatos da poltica de sade, anlises, entrevistas e reportagens sobre temas de carter mais tcnico.
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A periodicidade mensal, seguindo o movimento da agenda poltica do CONASS, que a Assemblia e a reunio da Comisso Intergestores Tripartite.
8.4.2 CONASS Documenta

uma coleo de publicaes tcnicas que tem como funo primordial ser o veculo de comunicao do Programa de Informao e Apoio Tcnico s Equipes Gestoras Estaduais do SUS (Progestores). Publica, sem periodicidade fixa, textos tcnicos, relatrios de pesquisas e estudos, notas tcnicas revisadas.
8.4.3 CONASS Informa

Informativo eletrnico que possibilita a rpida comunicao da Secretaria Executiva do CONASS com os Secretrios Estaduais de Sade e suas equipes. utilizado para avisos e informaes de interesse imediato ou urgente, e no possui periodicidade pr-definida. Podem ser expedidos vrios no mesmo dia ou conforme a necessidade. Numerados, permitem o resgate das informaes transmitidas.
8.4.4 Pgina do CONASS na Internet: www.conass.org.br

Moderna e interativa, a pgina fortalece a interlocuo entre o CONASS e as Secretarias Estaduais de Sade (SES), o que possibilita a construo de uma rede de informaes sobre a rea da sade. O site tambm mantm atualizada a rea de notcias com objetivo de se tornar referncia eletrnica para os usurios que buscam mais informaes sobre Sade
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Pblica e, tambm, ser mais atrativa para aqueles que j conhecem a entidade, bem como para aqueles navegadores que no so da rea de Sade, mas que interessam em atualizar seus conhecimentos.
Com rico contedo tcnico e poltico sobre temas relevantes de Sade, a pgina tambm se consolida como uma excelente fonte de estudo e pesquisa alm de acumular um extenso banco de dados. Este arquivo alimentado pelas publicaes do CONASS, como as Notas Tcnicas, os livros da coleo Progestores, os cadernos do CONASS Documenta, as edies do jornal Consensus e os contedos do CONASS Informa e notcias. A nova verso da pgina do CONASS oferece vrias ferramentas, entre elas uma rea restrita que permite aos Secretrios Estaduais o acesso on-line a documentos, como pautas, atas das Assemblias e ofcios circulares. Oferece ainda acesso a um chat sistema de bate-papo , que poder ser utilizado, por exemplo, para reunies entre os usurios cadastrados. As Assessorias de Comunicao Social das Secretarias Estaduais de sade tambm tm acesso rea restrita e podem sugerir matrias e releases para publicao na pgina. Foi elaborado um manual em CD para orientar os Secretrios Estaduais de Sade e suas equipes na navegao e na utilizao das ferramentas da nova pgina do CONASS.
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8.4.5 Consensus Eletrnico

o mais novo veculo de comunicao do CONASS, que comeou a vigorar em setembro de 2006. Rene informaes enviadas pelas Secretarias Estaduais e do CONASS. enviado quinzenalmente, por e-mail, para todo o mailing do CONASS, que contm mais de 2 mil endereos
8.4.6 Fale com o CONASS

Para esclarecer dvidas, requisitar publicaes e se comunicar com o CONASS use o endereo eletrnico da instituio: conass@conass.org.br.
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8.5 As aes desenvolvidas pelo CONASS para o cumprimento de suas macrofunes
8.5.1 O CONASS para fora do SUS 8.5.1.1 PARcERIAS INTERNAcIONAIS

A participao do CONASS em parcerias internacionais tem como um de seus objetivos socializar e debater com outros pases os xitos alcanados pelo Sistema nico de Sade, bem como aprender com experincias exitosas e inovadoras alcanadas para alm das nossas fronteiras. A participao em eventos internacionais e as parcerias firmadas possibilitam reflexes sobre dificuldades e pontos de estrangulamento vivenciados no Brasil e uma interlocuo com outros pases que adotam modelos de ateno que tenham alguma coerncia com a lgica e os princpios do SUS. Entre as atividades internacionais desenvolvidas merecem destaque:
a) Parceria com o Governo e Instituies Canadenses Em 2004, foi assinado o acordo de cooperao na rea da sade entre o Ministro da Sade e dos Servios Sociais do Quebec e o CONASS, com nfase nas seguintes eixos: Promoo e proteo da sade; Preveno dos problemas de sade; Distribuio dos servios de sade em base local; Acesso aos servios de urgncia; e Tecnologias de informao em sade. Em outra iniciativa, o CONASS, visando potencializar as relaes com outras instituies do Canad, entrou em contato com a Universidade de Toronto, com a Universidade de Montreal e com o Ministrio da Sade do Canad, para buscar
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outras parcerias que possibilitassem o intercmbio de conhecimentos em reas de interesse comum, conforme veremos a seguir. b) Seminrio Internacional: I Encontro de Gestores Estaduais, Provinciais e Departamentais de Sistemas Sul-Americanos de Sade Em abril de 2005, fruto da uma parceria entre o CONASS e a Organizao Pan-Americana de Sade (Opas) e com o apoio do Ministrio da Sade do Brasil e da Unesco, o CONASS realizou o I Encontro de Gestores Estaduais, Provinciais e Departamentais de Sistemas Sul-Americanos de Sade, do qual participaram os gestores subnacionais dos sistemas sul-americanos de sade que discutiram a redefinio de seus papis, atribuies e responsabilidades sanitrias, com vistas garantia de acesso universal e promoo da qualidade em todos os nveis de ateno, abordando como temas: a importncia da regionalizao e responsabilidades dos territrios regionais no contexto da descentralizao; as experincias de articulao das esferas governamentais e co-responsabilidade sanitria; as Funes Essenciais de Sade Pblica (Fesp) e territrios sub-nacionais; as redes de servios e a Ateno Primria, com enfoque no papel das esferas supramunicipais. Cerca de 150 convidados de governos dos pases sul-americanos e da provncia do Quebec, no Canad, do Ministrio da Sade, do Conselho Nacional de Sade, do Conasems e de instituies acadmicas participaram das atividades e debates. Alm disso, a transmisso on-line, nos idiomas portugus, ingls e espanhol atingiu mais de 10.800 acessos nos trs dias do evento.18 Os resultados desse Seminrio esto consubstanciados no CONASS Documenta n. 9.
c) I Simpsio Internacional da Conferncia Luso-Francfona de Sade Brasil e Canad (Colufras) A fim de estreitar as relaes e aperfeioar seus Sistemas de Sade, Brasil e Canad trocaram experincias durante o citado Simpsio ocorrido em Montreal, Quebec, no perodo de 14 a 17 de junho de 2005. Entre os resultados obtidos por meio do intercmbio com o Canad, firmou-se a possibilidade de cooperao
18
CONASS Documenta n. 9, 2005.
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tcnica bilateral, entendendo que essa cooperao entre os pases pode proporcionar a construo de uma agenda de troca de experincias e qualificao de recursos humanos.
8.5.1.2 MOBILIZAES NO CONGRESSO NAcIONAL POR MAIS REcURSOS PARA A SADE ORAMENTO DE 2004, 2005, 2006 E 2007 E A REGULAMENTAO DA EMENDA CONSTITUcIONAL N. 29/2000
Os Secretrios de Sade dos Estados e do Distrito Federal tm reafirmado sua posio, manifestada na Carta de Sergipe de 12 de julho de 200319, quanto necessidade da construo de uma nova poltica de alocao de recursos e atuando em favor da regulamentao a Emenda Constitucional n. 29, de uma poltica de financiamento adequada com reduo das desigualdades regionais, da reviso dos limites financeiros federais para assistncia de mdia e alta complexidade, do aprimoramento da poltica de assistncia farmacutica, da poltica de acesso da populao aos medicamentos de dispensao em carter excepcional e de mais recursos para o Oramento da Sade em 2004, 2005, 2006 e 2007. Vrias aes tm sido propostas e desenvolvidas ao longo dos ltimos quatro anos em articulao com o Congresso Nacional, Conselho Nacional de Sade, o Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade (Conasems), a Abrasco, o Cebes e a Rede Unida, tanto por meio de agendas comuns com os relatores setoriais e gerais do oramento da sade quanto por meio de mobilizao junto mdia nacional.20
8.5.1.3 FRUM SADE E DEMOcRAcIA: UMA VISO DE fUTURO PARA O BRASIL

Considerando que a sucesso presidencial sempre um momento privilegiado para uma reflexo coletiva nacional sobre o processo histrico brasileiro, o CONASS e o jornal O Globo realizaram o Frum Sade e Democracia: uma viso de futuro para o Brasil, objetivando a discusso de temas sobre a Sade Pblica, tais como: avanar na construo do SUS constitucional ou rever os princpios, como querem
19 20
Seminrio do CONASS para a construo de Consensos, 2005. CONASS Documenta n 11, 2006.
208
os defensores de polticas sociais focalizadas; como portar-se diante da ininterrupta revoluo tecnolgica na sade, que impe custos sempre crescentes; discutir o problema do subfinanciamento na sade e as falhas de gesto; assegurar uma cooperao efetiva e harmnica entre as trs esferas de governo; perseguir a eqidade; e construir qualidade em ambiente de permanente escassez. Foi uma rara e preciosa oportunidade em que discutimos o futuro da sade no Brasil, para dentro e para fora do setor sade e buscando avanar para a materializao de um pas justo e democrtico. Foram aproximadamente 15 horas de debates, um pblico de mais de mil pessoas e mais de 20 palestrantes. Paralelamente ao Frum, foi realizada a Feira O SUS que d certo, da qual participaram 21 Secretarias Estaduais de Sade que exibiram experincias de sucesso desenvolvidas no mbito do SUS. Antecedendo ao evento, foram publicadas seis colunas no primeiro caderno do jornal O Globo sobre os temas que seriam discutidos no encontro: A democracia como estratgia do SUS; Pacto Federativo: a responsabilidade de cada um; O desafio do controle social no SUS; Mais verbas para a sade; Incorporao tecnolgica na sade: custo e benefcio; e O futuro do SUS: como garantir a universalidade e a integralidade. Nos dias 21 de fevereiro e 3 de maro de 2006, o jornal O Globo publicou anncio do Frum com destaque. No dia 30 de maro, O Globo lanou um caderno especial com 23 pginas repercutindo o Frum, com entrevistas e matrias sobre os debates ocorridos no evento. O CONASS montou uma pgina sobre o evento em seu site, com todas as informaes, e o jornal O Globo tambm criou um ambiente especial na web. Foram 1.183 inscries para acompanhar os debates, das quais 850 foram feitas previamente pela Internet. Com a transmisso on-line do evento, possibilitada pelo Datasus, os debates foram acompanhados em todo o pas. Registrou-se um recorde no nmero de acessos transmisso em tempo real 15.833 acessos nos dois dias
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do Frum. O recorde anterior foi da 12 Conferncia Nacional de Sade que, em quatro dias, teve 12.500 acessos. Na semana do Frum, o site de CONASS quase dobrou o nmero de acessos dirios, passando de 387 para 629 acessos/dia. Esses nmeros comprovam o sucesso do Frum Sade e Democracia, que pautou a imprensa nacional com matrias positivas sobre sade Pblica. Foram publicadas mais de 15 matrias em jornais de grande circulao, e diversos sites governamentais e de notcias tambm registraram o evento. Alm disso, O Globo On-line fez a cobertura em tempo real com a publicao de 32 matrias.20 Para maiores informaes sobre o Frum veja o CONASS Documenta n. 12, 2006.
8.5.1.4 AS PESQUISAS DE OPINIO PBLIcA REALIZADAS EM 1998 E 2002

A pesquisa A sade na Opinio dos Brasileiros foi realizada pela primeira vez em 1998 e, depois, em 2002, teve seu escopo ampliado com algumas mudanas de ordem metodolgica e com a abordagem de novos temas. Essas mudanas, no entanto, no impedem a comparao entre os resultados das duas verses, sendo possvel observar a evoluo nos ltimos quatro anos na forma como a populao brasileira avalia e percebe os servios de sade que esto sua disposio, permitindo uma anlise comparativa entre as verses de 1998 e 2002. As pesquisas apresentam os principais problemas identificados pelos entrevistados nessa rea, com especial destaque para a disponibilidade e o tempo de atendimento. Traa um perfil econmico dos usurios de planos de sade e os nveis de satisfao com os servios suplementares de sade e dos usurios dos servios de sade em geral, que bastante semelhante ao perfil dos usurios do Sistema nico de Sade, apresentando como resultado que mais de 90% da populao brasileira usuria do SUS. Revela tambm que apenas 35% dos entrevistados souberam o significado da sigla SUS e que apesar de este nmero ter crescido desde 1998 (25% de acerto), ainda baixo o nvel de identificao do SUS pela populao. A imagem que a populao tem do SUS ento traada com base em diversos critrios, como o tipo de atendimento e condio de usurio, que mostra uma sensvel melhora na avaliao geral do sistema. Cerca de 32% dos entrevistados afirmaram que o SUS melhorou nos ltimos dois anos.
20
210
A qualidade da assistncia tambm tema das pesquisas, na qual so avaliados o atendimento feito pelos mdicos e enfermeiros, bem como os servios de recepo e portaria dos estabelecimentos do SUS. Essas questes revelam, por um lado, que a demora no atendimento ainda um motivo de grande insatisfao dos usurios. Por outro, mostra que a qualidade do atendimento prestado pelos profissionais do SUS motivo de satisfao dos usurios. A avaliao da assistncia detalhada, por nvel de complexidade, desde a ateno bsica e as aes de vacinao at as cirurgias eletivas. A pesquisa mostra, ento, de que modo a satisfao do usurio se relaciona com a complexidade e a resolutividade da assistncia recebida. No caso, por exemplo, do atendimento de alta complexidade, que inclui cirurgia cardaca, tratamento do cncer, entre outros, 61% dos entrevistados que precisaram dessa assistncia foram atendidos pelo SUS e, desses, mais de 80% avaliaram o servio como bom ou excelente. Para mais informaes, consulte o Livro: A sade na opinio dos brasileiros (CONASS/ Progestores, 2003).
8.5.2 Aes prioritrias do CONASS voltadas para as Secretarias Estaduais de Sade e para o SUS
O CONASS, a partir de 2003, introduziu uma sistemtica processual de construo de consensos entre os Secretrios Estaduais de Sade, agregando nesse exerccio outros importantes atores sociais, e foram esses consensos, definidos pelos gestores estaduais, que nortearam as discusses e o posicionamento tcnico-poltico nos diferentes cenrios em que o CONASS se fez representar, buscando, tambm, estabelecer aes positivas que pudessem diminuir as desigualdades regionais e garantir sade de qualidade populao.22 Assim, coerente com a sua finalidade de assessorar as Secretarias de Sade dos estados e do Distrito Federal na formulao e na tomada de decises que digam respeito ao desenvolvimento dos Sistemas de sade nas unidades federadas... 23 e
22 23
CONASS Documenta n. 8, 2005. Estatuto do CONASS, artigo 2, item V - 2005.
211
norteada pelas deliberaes dos Secretrios e pelos eixos definidos pelas Diretorias eleitas, a SE/CONASS vem, ao longo dos ltimos anos, desenvolvendo vrias iniciativas no sentido de fortalecer as SES para o desempenho das suas funes, conforme descrevemos a seguir:
8.5.2.1 PROGRAMA DE INfORMAO ESTADUAIS DO SUS (PROGESTORES)
APOIO TcNIcO
EQUIPES GESTORAS
Desenvolvido a partir de 2002, visando criar condies favorveis para subsidiar a transio e recepcionar os dirigentes das Secretarias de Sade dos Estados e do Distrito Federal na gesto 2003/2006, por meio da organizao e divulgao de informaes estratgicas para a gesto do Sistema nico de Sade, tem como objetivos: apoiar os gestores estaduais do SUS, mediante organizao, edio e divulgao de informaes estratgicas e gerenciais; prestar assessoria direta s Secretarias Estaduais de Sade, para o aprimoramento da gesto estadual do SUS; promover o fortalecimento tcnico, administrativo e gerencial das Secretarias Estaduais de Sade, por meio de programas de capacitao, elaborao de publicaes dirigidas e realizao de seminrios; divulgar as publicaes do CONASS para atualizao permanente de informaes; promover a integrao de aes do SUS por meio de discusses nas Cmaras Tcnicas temticas do CONASS; promover a integrao entre os dirigentes estaduais, municipais e federal da rea da sade; e subsidiar as Secretarias para que, por sua vez, possam prestar adequada cooperao tcnica aos municpios. Os principais produtos do Progestores em 2003 foram: Livro: 20 anos do CONASS: apresenta o CONASS e descreve sua composio, atribuies, estatuto e presidentes desde sua criao at 2002;
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Livro: Para entender a gesto do SUS: oferece um panorama completo do SUS, desde suas origens at as mais recentes conquistas e aponta para os desafios da prxima gesto do sistema; Livro: Legislao do SUS: apresenta a legislao que estrutura o sistema em suas principais reas, iniciando com a definio da sade no texto constitucional e abordando o conjunto de leis voltadas organizao e implementao do SUS; Livro: Pesquisa: a sade na opinio dos brasileiros: realizada para identificar o nvel de conhecimento, opinies, avaliaes, grau de satisfao e posicionamento da populao brasileira frente a diversas questes relativas ao atendimento sade prestado pelo SUS em todo pas; Cadernos: Gesto estadual do SUS: dados selecionados: apresentam para cada um dos 26 estados e o Distrito Federal um conjunto de dados e informaes selecionados que permitem a elaborao e identificao do perfil da situao de sade dos mesmos; CD-ROM interativo, contendo a coleo dos livros Progestores; O Livro Primeiro Seminrio para a Construo de Consensos organizao, Gesto e Financiamento do SUS: incorporado coleo aps a realizao do 1 Seminrio do CONASS para a Construo de Consensos, realizado em Sergipe, em julho de 2003, e que apresenta os consensos, as preocupaes e as prioridades dos gestores estaduais quanto organizao, gesto e financiamento do Sistema nico de Sade. Integram ainda a Coleo Progestores: 27 (vinte e sete) publicaes disponveis no mercado, atuais e de carter abrangente para compor uma pequena biblioteca de apoio aos livros editados pelo CONASS. O Progestores obteve tal xito que se transformou em um eixo permanente de cooperao tcnica do CONASS com as Secretarias Estaduais de Sade, desenvolvendo, nos anos seguintes vrias aes com resultados diretos nas SES, principalmente nas reas de Ateno Primria Sade, Assistncia Farmacutica, Recursos Humanos, Funes Essenciais de Sade Pblica para a gesto estadual do Sistema nico, Troca de experincias entre as Secretarias Estaduais de Sade, e Redes de Ateno Sade.
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8.5.2.2 ATENO PRIMRIA SADE (APS)

No 1 Seminrio para a Construo de Consensos, os Secretrios deliberaram pelo fortalecimento da Ateno Primria (APS), entendendo-a como a principal porta de entrada da rede de servios integrados e como eixo fundamental para a mudana de modelo assistencial.24 Tambm definiram como macrofunes da esfera estadual na Ateno Primria a formulao da poltica, o planejamento, o cofinanciamento, a formao, capacitao e desenvolvimento de recursos humanos, a cooperao tcnica e a avaliao da APS no mbito do territrio regional e estadual, e decidiram pela realizao de um seminrio de Secretrios Estaduais de Sade, especfico para o aprofundamento das questes relativas Ateno Primria. A partir dessa deliberao, o CONASS iniciou uma srie de atividades buscando aprimorar as SES no desenvolvimento de suas atribuies na rea:
a) Oficina com os coordenadores estaduais responsveis pela APS: Esta atividade teve como objetivo discutir as estratgias e propor as atividades para operacionalizao das atribuies e responsabilidades das SES no mbito da Ateno Primria Sade, a partir dos consensos dos Secretrios Estaduais de Sade. Nesta oficina, a partir de questionrios respondidos pelos responsveis estaduais pela APS, a Secretaria Executiva do CONASS realizou um diagnstico da situao da APS nas SES, e elaborou o perfil da rea e de seus Coordenadores nas SES, identificando um grupo qualificado, com grande experincia na rea e aptos ao desenvolvimento das aes de Gesto e Planejamento da APS, sendo necessrio o estabelecimento de estratgias de aprimoramento e atualizao de conhecimentos para potencializar as decises tomadas por consenso. Em relao rea de APS nas SES foi possvel identificar problemas e propostas referentes aos princpios, gesto e ao financiamento da APS; ao monitoramento, avaliao, controle e regulao da rea; educao permanente dos Recursos Humanos e s atribuies e competncias das Coordenaes Estaduais de APS,
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Relatrio Final do 1 Seminrio para Construo de Consensos, 2003.
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consubstanciados em um relatrio apresentado e debatido pelos Secretrios e suas equipes de APS.
b) Seminrio do CONASS para a Construo de Consensos sobre Ateno Primria Sade25 Realizado em Salvador, Bahia, em novembro de 2003, com base nos resultados da oficina com os coordenadores estaduais responsveis pela APS. Os secretrios construram consensos em relao ao conceito da APS; promoo e intersetorialidade; insero da APS no Plano Estadual de Sade e Discusso na Comisso Intergestores Bipartite e nos Conselhos Estaduais de Sade; s principais dificuldades para concretizao da deciso de priorizar a APS pelas SES; aos princpios e metas para expanso do programa de Sade da Famlia e Sade Bucal; cooperao tcnica com os municpios; s atividades de monitoramento, avaliao, controle e regulao; aos sistemas de informao; aos processos de habilitao e educao permanente de recursos humanos, definindo as atribuies e competncias das coordenaes estaduais de APS. Alm de um conjunto de consensos que permitiram s SES orientar as suas aes e projetos na APS, os secretrios identificaram que as funes de monitoramento, controle e avaliao no estavam suficientemente compreendidas pelas equipes internas das Secretarias Estaduais de Sade e que havia falta de referencial terico consistente para definir, diferenciar e direcionar estas aes.
c) Projeto de Fortalecimento das Secretarias Estaduais de Sade para Cooperao Tcnica com os Municpios, com nfase na Regionalizao da Assistncia e na Gesto da Ateno Primria Com base nos consensos sobre a rea e visando criar condies favorveis para o melhor desempenho das funes e responsabilidades das Secretarias Estaduais na APS foram desenvolvidas as seguintes atividades:
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Diagnstico da estrutura das SES para acompanhamento e avaliao da Ateno Primria, nos municpios; identificao de documentos, instrumentos e processos utilizados para esse fim, os quais contribuiro para a definio de prioridades e de uma agenda de trabalho; identificao e disponibilizao de textos de apoio para as equipes das SES elaborarem proposta de metodologia de avaliao e acompanhamento da Ateno Primria; organizao de uma oficina de trabalho do CONASS, com 40 horas, com tcnicos da APS das SES, objetivando aprofundar as questes referentes ao monitoramento e avaliao da APS, tanto nos que diz respeito ao referencial terico, como sobre o papel das SES no acompanhamento e avaliao da Ateno Primria Sade;26 e elaborao de material de apoio para as SES desenvolverem cooperao tcnica com as Secretarias Municipais de Sade, no que concerne Ateno Primria. Outra ao desenvolvida como parte de uma proposta de cooperao entre o CONASS e os Programas Internacionais do Departamento de Medicina de Famlia e Comunidade da Universidade de Toronto foi o estabelecimento de uma parceria para intercmbio de tecnologias na avaliao da Ateno Primria Sade (APS).
d) 1 Curso Descentralizado de Gesto em Ateno Primria Deste curso, realizado com apoio do Departamento de Ateno Bsica do Ministrio da Sade (DAB/MS) com os objetivos de discutir os atuais conceitos e princpios da APS/Sade da Famlia, desenvolver as capacidades das SES em monitoramento e avaliao da APS, fomentar as prticas e difundir mtodos de busca e anlise das evidncias e uso de informao para a tomada de deciso e desenvolver as capacidades da SES de identificar e propor estratgias educativas participaram dezenove SES, seis representantes de Cosems e uma equipe do prprio DAB/MS, que desenvolveram dezessete projetos de acordo com os problemas identificados, baseados em evidncias e com indicadores em curto, mdio e longo prazo e que atualmente encontram-se em fase de implementao pelas respectivas SES.
Conass Documenta n. 7, 2004.
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Imediatamente aps o curso alguns coordenadores estaduais solicitaram ao CONASS apoio para a sua replicao nos estados, o que desencadeou a realizao das atividades nas SES do Rio Grande do Sul e na SES do Piau.
e) Cursos Descentralizados de Aperfeioamento de Gesto em Ateno Primria na SES do Rio Grande do Sul e na SES do Piau Essa capacitao tem como foco duas das atribuies das SES, quais sejam: o monitoramento de indicadores de sade e a avaliao da APS e o desenvolvimento de apoio e colaborao tcnica entre os diferentes nveis de gesto da APS e, portanto, o curso traz elementos terico-prticos e disponibiliza ferramentas para que os participantes desenvolvam as habilidades para realizar sistematicamente monitoramento e a avaliao visando sua institucionalizao e para incrementar a colaborao e apoio tcnico a equipes coordenadoras dos nveis regionais e municipais. De acordo com as especificidades de cada SES e a partir dos problemas identificados no primeiro mdulo, o curso aborta os seguintes aspectos: atualizao em APS (concepo atual da APS; os valores, os princpios e os elementos-chave para sua operacionalizao e avaliao; as evidncias que um sistema de sade baseado na APS mais resolutivo, barato, traz maior satisfao populao e mais equnime mesmo em condies de adversidade social); o uso de evidncias para a tomada de deciso (a importncia de basear a tomada de decises em informaes confiveis; como buscar evidncias de processos gerenciais e clnicos); o monitoramento, avaliao, uso de indicadores de sade (as dimenses da estrutura, dos processos e dos resultados: conceituao e desenvolvimento de metodologias de monitoramento de indicadores de sade) e a difuso das ferramentas utilizadas para a gesto do trabalho; ensinando a ensinar (metodologias de educao de adultos; modelo terico e ferramentas para avaliao de processos educativos). Desenvolver as capacidades das SES de identificar e propor estratgias para educao permanente em sade,
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em APS, em seu territrio; os elementos da efetividade do trabalho em equipe e o uso de modelos lgicos para no planejamento. Alm disso, buscou-se o fortalecimento da participao dos Coordenadores Estaduais da APS nos fruns do CONASS, por meio do Comit de Ateno Bsica e, posteriormente, com a instalao da Cmara Tcnica da APS, formada pelos dirigentes da rea dos 26 estados e do Distrito Federal.
8.5.2.3 REcURSOS HUMANOS

Na rea de Recursos Humanos (RH), a Secretaria Executiva do CONASS props e desenvolveu, em parceria com o Ministrio da Sade e em cooperao com a Organizao Pan-Americana de Sade (Opas), um Estudo que teve como objetivos o Diagnstico da Situao de Contratao de Pessoal e da Organizao, Estrutura e Aes das reas de Recursos Humanos das Secretarias de Sade dos Estados e do Distrito Federal (SES) aps a implementao do SUS. Esse diagnstico demonstrou a importncia da rea para o SUS e para os estados: um contingente de 457 mil servidores nas Secretarias Estaduais (398 mil ativos), o que representava, poca, 54% dos recursos financeiros das Secretarias Estaduais de Sade gastos com recursos humanos, totalizando aproximadamente 5,5 bilhes de reais/ano. Apontou, tambm, os principais problemas relacionados gesto do trabalho nas SES e educao permanente no SUS e permitiu identificar que nas SES a forma dominante de contratos estvel e atende aos requisitos da legislao trabalhista e aos direitos dos trabalhadores, ou seja, as modalidades de vnculos passveis de serem classificadas como flexveis ou precrias (aquelas em que os direitos sociais e trabalhistas no so atendidos integralmente) no so as formas hegemnicas de vnculos.27
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Esse diagnstico subsidiou a abordagem e o debate sobre a situao dos recursos humanos no mbito das Secretarias Estaduais de Sade durante o Seminrio do CONASS para Construo de Consensos com o tema RECURSOS HUMANOS: UM DESAFIO DO TAMANHO DO SUS,28 realizado em abril de 2004, que possibilitou a formulao de consensos dos Secretrios em relao gesto, a formao e o desenvolvimento dos RH, que orientaram a atuao dos tcnicos da rea de RH da SES e da prpria CTRH. A partir do estabelecimento desses consensos a SE/CONASS e a CTRH buscaram estratgias para operacionalizao das decises polticas por meio da construo de uma Agenda de Prioridades da CTRH e de cada uma das SES. Em 2005 a CTRH realizou uma avaliao das aes voltadas para o fortalecimento do campo da gesto do trabalho no SUS desenvolvidas pelo CONASS, avaliando ainda os desdobramentos dos consensos pactuados pelos Secretrios de Sade. Essa avaliao identificou o amadurecimento da rea com o desenvolvimento de projetos inovadores, a ampliao de estados com PCCS aprovados ou em processo de pactuao, a maior integrao entre as diferentes reas responsveis por aes de gesto do trabalho, a ampliao de processos de seleo por concurso pblico, alguns casos exitosos de reestruturao administrativa e, em outros casos, processos em andamento, a instalao de mesas de negociao e a ampliao do escopo dos programas de educao permanente, evidenciando o papel estratgico e dinamizador de processos de mudanas no campo da gesto do trabalho que o estabelecimento do consenso entre os Secretrios possibilitou.
8.5.2.4 ASSISTNcIA FARMAcUTIcA

A assistncia farmacutica tem sido identificada como um dos maiores desafios do SUS, em especial os medicamentos de dispensao em carter excepcional. Logo no incio da gesto 2003/2006, os Secretrios discutiram o assunto em Assemblia e encaminharam ao Ministrio da Sade a solicitao de reviso da legislao sobre o assunto, que englobasse a discusso dos critrios para reviso dos valores pagos, o processo de descentralizao internamente nos estados, o desenvolvimento
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tecnolgico e a quebra de patentes, alternativas para garantir a escala de compras e um processo contnuo e sistemtico de reviso dos protocolos. Para subsidiar as discusses o CONASS realizou um diagnstico da situao do Programa de Medicamentos de Dispensao em Carter Excepcionais nas SES, apresentado e discutido no Seminrio para construo de Consensos entre os Secretrios Estaduais de Sade sobre o tema (Manaus, Amazonas 2004), no qual os secretrios identificaram a necessidade de definio de uma Poltica Nacional para o Programa dos Medicamentos de Dispensao em Carter Excepcional, fundamentada nos princpios e diretrizes do Sistema nico de Sade, tendo por base a Poltica Nacional de Medicamentos, contemplando os seguintes aspectos: Descentralizao da Gesto; Promoo do uso racional dos medicamentos; Otimizao e eficcia da distribuio no setor pblico; Desenvolvimento de iniciativas que propiciem a reduo dos preos dos medicamentos; Garantia do acesso; Melhor relao custo/efetividade; Envolvimento da rea da ateno sade por meio da estruturao dos Centros de Referncia.29 Foram elaboradas propostas relativas ao financiamento, aos protocolos clnicos e s diretrizes teraputicas, eqidade e ao acesso, incorporao de novas tecnologias e relativas organizao do Programa de dispensao em carter excepcional nas SES. O resultado final do Seminrio encontra-se detalhado no CONASS Documenta n. 5. Outra atividade relevante foi a realizao em 2004, do Seminrio O SUS, o Judicirio e o acesso aos Medicamentos Excepcionais, organizado pela SES do Rio Grande do Sul, em parceria com o Ministrio da Sade e o CONASS, em Porto Alegre, que abordou a judicializao dos medicamentos excepcionais, a eqidade,
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financiamento e acesso, o uso racional de medicamentos, protocolos clnicos e incorporao tecnolgica, a tica mdica, marketing industrial e pesquisa de medicamentos. Contou com a participao de representantes das trs instncias gestoras do SUS, do Conselho Nacional de Sade, do Judicirio, Defensoria Pblica, Ministrio Pblico da Unio e dos estados, Procuradoria de Justia do estado do RS, Cmara dos Deputados, Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Farmcia. Os resultados desse Seminrio foram consubstanciados na Carta de Porto Alegre. O CONASS intensificou as atividades e discusses na Cmara Tcnica de Assistncia Farmacutica e participou ativamente do GT de Assistncia farmacutica da CIT. Alm disso, props e realizou o projeto Desenvolvimento e Aprimoramento da Gesto Estadual da Assistncia Farmacutica, englobando os medicamentos de dispensao em carter excepcional, a assistncia farmacutica bsica e os chamados medicamentos estratgicos, com os objetivos de: aprimorar a capacidade de gesto e gerenciamento das Secretarias Estaduais de Sade na Assistncia Farmacutica, buscando o efetivo desempenho de suas funes, notadamente no que diz respeito a suas responsabilidades previstas na Poltica Nacional de Medicamentos; e dar suporte e assessoria tcnica s Secretarias Estaduais de Sade para a consolidao do papel das SES na formulao, coordenao e acompanhamento da assistncia farmacutica em seu territrio. Esse projeto permitiu a elaborao de relatrios detalhados da situao atual da rea de assistncia farmacutica em cada estado, considerando os medicamentos da assistncia farmacutica bsica, de dispensao em carter excepcional e estratgicos, alm de propostas individualizadas para cada estado, visando superao de problemas, a otimizao de recursos e a racionalizao da utilizao dos medicamentos, de acordo com a realidade de cada Estado.
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8.5.2.5 PROJETO: FUNES ESSENcIAIS DE SADE PBLIcA PARA A GESTO ESTADUAL DO SISTEMA NIcO DE SADE - FESP/SUS
Com as funes essenciais, o CONASS introduz uma nova modalidade de cooperao com as Secretarias Estaduais, implementando novas prticas e tecnologias avaliativas. A adequao das Funes Essenciais de Sade Pblica, iniciativa desenvolvida pela Organizao Pan-Americana da Sade (Opas) na dcada de 1990, foi desenvolvida pelo CONASS para a esfera estadual do Sistema nico de Sade, que uma das trs esferas estatais responsveis pelas aes e servios de sade. Isso significa afirmar que as Fesp/SUS esto pensadas para o papel e as atribuies desse nvel de gesto do sistema. A auto-avaliao das Fesp/SUS permite identificar os pontos fortes e os crticos, da atuao da gesto estadual, por parte da prpria equipe dirigente e dos tcnicos da SES. No se trata, portanto, de uma avaliao externa da gesto da sade, nem de seus dirigentes, com finalidades acadmicas ou de comparao e classificao entre elas. No h preocupao em estabelecer mdias nacionais ou comparar resultados entre um e outro estado, como tampouco existe a pretenso de que essas avaliaes e os resultados obtidos sejam a medida cientificamente aferida das capacidades e da infra-estrutura da gesto estadual. Ao contrrio, respeitado o carter objetivo, sistemtico e metodologicamente consistente do instrumento de avaliao, nessa iniciativa so enfatizados os aspectos subjetivos, polticos e ideolgicos, desse movimento de construo de uma nova prtica social e de novos sujeitos coletivos, direcionados qualificao e a democratizao da gesto do SUS. A adaptao e aplicao das Fesp/SUS foi possvel graas estreita colaborao com a Opas e tem com o objetivo apoiar a consolidao e a melhoria dos sistemas de sade estaduais com base em padres exigentes, mas adequados s suas realidades especficas. Para alm da auto-avaliao das funes essenciais, o CONASS desenvolveu uma metodologia para a construo de uma Agenda de Fortalecimento das Fesp/
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SUS, a partir da auto-avaliao realizada e, de setembro de 2005 a dezembro de 2006, sete SES realizaram a auto-avaliao das Fesp/SUS e quatro elaboraram Agendas de Fortalecimento das Fesp/SUS.
8.5.2.6 ENcONTRO PARA TROcA DE EXPERINcIAS ENTRE AS SEcRETARIAS ESTADUAIS DE SADE

Trocar experincias entre as Secretarias de Sade possibilitar o aprendizado mtuo, incentivar e fortalecer as equipes tcnicas, implementar e aperfeioar um importante processo de cooperao horizontal, em que as equipes tcnicas de um estado podem ajudar as equipes tcnicas de outro. Nosso pas demasiadamente complexo, considerando suas diversidades e especificidades regionais, mas tem demonstrado ser tambm criativo e inovador quando se trata de buscar solues para os problemas de sade da populao. Entretanto, nem sempre temos tempo ou oportunidade de conhecer os diferentes trabalhos bem-sucedidos realizados pelas SES. As boas prticas so rapidamente assimiladas e passam a fazer parte do dia-a-dia das SES e nem sempre so socializadas. Para desenvolver esse processo de cooperao horizontal, o CONASS realizou em Fortaleza, no perodo de 4 a 6 de agosto de 2005, o 1 Encontro do CONASS para Troca de Experincias. Nesse encontro, a melhoria da qualidade de vida da populao foi o principal enfoque das 55 experincias encaminhadas Secretaria Executiva do CONASS. Destas, foram selecionados 22 projetos para apresentao, considerando o critrio de relevncia da experincia, de resultados obtidos e de compatibilidade com as prioridades estabelecidas pelos 27 gestores estaduais. Foram abordados os seguintes temas: Ateno Primria Sade; Assistncia Farmacutica; Gesto e Regulao; Assistncia Hospitalar e; Vigilncia em Sade.
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O resultado foi uma maior interao entre as equipes tcnicas e os seus gestores e entre as 27 Secretarias Estaduais. Houve cooperao horizontal entre as SES, consolidando o apoio entre os gestores. A edio do CONASS Documenta n. 10 relata todas as experincias apresentadas no evento em Fortaleza.
8.5.2.7 SEMINRIO CONASS PARA ENTENDER O PAcTO PELA SADE

Com a assinatura, em fevereiro de 2006, pela Comisso Intergestores Tripartite do Pacto pela Sade, que altera de forma significativa a normatizao do SUS, o CONASS realizou o Seminrio Para Entender o Pacto pela Sade 2006. O Seminrio teve o objetivo de apresentar as diretrizes do Pacto, abordando pontos relevantes para os gestores estaduais, tais como: a definio dos papis e as responsabilidades das trs esferas de gesto do Sistema nico de Sade; a regionalizao com nfase na conformao de redes de ateno sade, nos Planos Diretores de Regionalizao (PDR) e de Investimento (PDI); o financiamento; a Programao Pactuada e Integrada (PPI); a regulao assistencial; o papel das secretarias estaduais na coordenao das referncias intermunicipais; e a gesto dos prestadores de servios.30 Alm disso, realizou uma Oficina de Trabalho, em Fortaleza (CE), com os representantes das Secretarias Estaduais de Sade nas Comisses Intergestores Bipartite, com o objetivo de contribuir para o fortalecimento das SES e das CIBs visando:
30
CONASS, 2006.
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ao processo de descentralizao proposto no Pacto pela Sade/Pacto de Gesto, bem como difundir o Pacto pela Sade 2006 e seus desdobramentos normativos; apresentar experincias relativas ao funcionamento das CIBs e CIBs Regionais; discutir o funcionamento das CIBs diante de seu papel previsto pelo Pacto pela Sade/Pacto de Gesto, e identificar as principais estratgias que as SES/CIBs devem adotar em curto prazo para implementao do Pacto pela Sade / Pacto de Gesto. Outra contribuio importante da SE/CONASS foi a participao de seus tcnicos em diversas atividades (seminrios e oficinas e trabalhos) sobre o Pacto pela Sade em diversos estados ao longo do segundo semestre de 2006.
8.5.2.8 REDES DE ATENO SADE

Dando continuidade ao processo de fortalecimento institucional das SES, o CONASS realizou Oficina sobre Redes de Ateno Sade com a finalidade de desenvolver competncias e instrumentalizar os tcnicos das Secretarias Estaduais no desenho e implementao dessas redes, considerando o papel preponderante das SES na coordenao e induo de um novo modelo de ateno voltado para o atendimento das necessidades da populao e tendo em vista que para o cumprimento dessa misso necessrio que as SES estejam embasadas terica e conceitualmente e possam, a partir das realidades epidemiolgica, demogrficas e socioeconmicas, coordenar a conformao das redes de ateno sade nos seus estados. Utilizando uma srie de estratgias educacionais para estimular a participao ativa de todos no processo de ensino-aprendizagem e a construo coletiva do conhecimento, a oficina contou com 50 participantes de 17 estados e com convidados do Ministrio da Sade e do Conasems, e abordou os fundamentos da construo de redes de ateno sade, as diretrizes clnicas e as redes, os componentes e a modelagem das redes de ateno sade. Tendo em vista que existe no SUS uma grave crise do modelo de ateno que determinada pela incoerncia entre uma situao epidemiolgica marcada pela dupla carga da doena com predominncia relativa das condies crnicas e um modelo de organizao dos servios voltado para o privilegiamento das condies
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agudas, a reformulao do modelo de ateno voltado para o atendimento das condies crnicas deve ser preocupao dos gestores do sistema de sade, na busca pela eficincia, eficcia e efetividade das aes e servios de sade, e no alcance dos resultados, por meio da organizao do sistema de sade a fim de prestar assistncia contnua a uma populao definida no lugar certo, no tempo certo, na qualidade certa e com o custo certo e que se responsabiliza pelos resultados econmicos e sanitrios relativos a esta populao.
8.5.3 O Progestores para 2007

Dando segmento ao Programa de Informao e Apoio Tcnico s novas equipes estaduais do SUS de 2003 Progestores-2003, e considerando que o estgio de desenvolvimento das Secretarias Estaduais de Sade ainda bastante diferenciado com grande a rotatividade da fora de trabalho e alternncia poltica, o Progestores de 2007 foi desenvolvido para subsidiar os Secretrios de Sade dos estados e do Distrito Federal e suas equipes, que assumirem a gesto em janeiro, com as principais informaes dos aspectos tcnicos e gerenciais mais relevantes do SUS. O pleno exerccio da gesto do SUS em cada Unidade Federada ser de fundamental importncia para o sucesso de todos os pactos firmados nas diversas instncias do SUS, bem como para as negociaes ainda em curso que visam consolidao das polticas de sade implementadas conjuntamente entre os Entes Federados.
8.5.3.1 A COLEO DE LIVROS PARA ENTENDER A GESTO DO SUS

Para atualizar as informaes referentes a esses processos, de forma organizada e clara para o entendimento dos novos gestores, e permitir uma transio sem traumas no mbito das administraes Estaduais, o CONASS elaborou no mbito do Progestores a coleo Para entender a gesto do SUS, uma srie de 12 livros:
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Livro I O Sistema nico de Sade Livro II A Gesto Administrativa e Financeira no SUS Livro III O Financiamento da Sade Livro IV Cincia e Tecnologia em Sade Livro V Gesto do Trabalho na Sade | Tomo I - Epidemiologia e Controle de Doenas Livro VI Vigilncia em Sade | | Tomo II - Vigilncia Sanitria Livro VII Assistncia Farmacutica Livro VIII Ateno Primria e Promoo da Sade Livro IX Assistncia de mdia e alta complexidade no SUS Livro X Regulao em Sade Livro XI Sade Suplementar Livro XII Legislao Estruturante do SUS
8.5.3.2 COLETNEA
GESTO ESTADUAL DO
PARA cADA
UNIDADE
DA
FEDERAO
cOM INfORMAES PARA A
SUS
Faz parte do Progestores uma coletnea de Informaes para a Gesto Estadual do SUS, por estado e Brasil, a ser entregue aos Gestores Estaduais na primeira Assemblia Ordinria de 2007, contendo Caracterizao Territorial, Indicadores Demogrficos e Socioeconmicos, Indicadores de Sade, Rede de Servios de Assistncia Sade Ateno Ambulatorial no SUS e Ateno Hospitalar no SUS, Estatstica Vital, Vigilncia Sade, Financiamento Federal e Sade Suplementar, coletados a partir dos Sistemas de Informaes em Sade SIA/SUS, SIH/ SUS, SIM, e SINASC, bem como do IBGE e PNUD para os dados demogrficos e socioeconmicos, analisados comparativamente entre perodos definidos a partir dos anos disponveis nos respectivos sistemas de informaes.
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8.6 Fortalecimento das SES no exerccio de seus papis
A instituio do SUS coloca um novo desafio para as Secretarias Estaduais de Sade: a funo de gestor de sistema estadual como prioritria sobre a de prestao de servios. Nesta condio os estados se colocam como um ente federado com autonomia em relao aos demais (federal e municipal), mas scio e parceiro destes na gesto do SUS. O processo de descentralizao j vem transferindo para os municpios grande parte da funo de gerncia de suas unidades conforme o pactuado em cada modelo de regionalizao e modelo de gesto definido no Pacto pela Sade 2006. recomendvel que as SES separem bem estas funes (gesto de sistema e gerncia de unidades) na organizao de suas estruturas internas, pois sempre haver uma tenso reivindicatria desta sobre aquela. Neste sentido, como vimos neste captulo, o CONASS assumiu nos ltimos anos um segundo eixo de ao (alm o de representao poltica na conduo tripartite do SUS) com o objetivo de fortalecer os papeis das SES nesta funo gestora de sistemas estaduais de sade. Este eixo se materializou no Programa de Informao e Apoio Tcnico s Equipes Gestoras do SUS, que vem sendo desenvolvido com muito xito e retorno s SES, desde 2003. Os papis das Secretarias Estaduais de Sade, em cada aspecto especfico esto definidos neste livro e nos demais desta coleo Para Entender a Gesto do SUS. Entretanto, na medida em que o SUS avana em sua implementao novos desafios se colocam, exigindo das Secretarias Estaduais um permanente processo de atualizao e readequao de seus papeis. No prximo captulo apresentamos os DESAFIOS DO SUS que o conjunto dos secretrios estaduais de sade identificou nas diversas atividades do processo
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de construo de consensos que marcou estes ltimos quatro anos e deixa como legado, proposta e objeto de reflexo para os gestores estaduais e federais que assumem novos perodos de governo em 2007 e para os municipais que ainda tm mandato por mais dois anos. Estas reflexes e propostas foram agrupadas em seis desafios que compem um novo olhar para o SUS, cujos aprimoramentos e reformas so urgentes: Desafio da Universalizao. Desafio do Financiamento. Desafio do Modelo Institucional do SUS. Desafio do Modelo de Ateno Sade do SUS Desafio da Gesto do Trabalho SUS. Desafio da Participao Social.
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9.1 Universalizao 9.2 Financiamento 9.3 Modelo Institucional do SUS 9.4 Modelo de Ateno Sade do SUS 9.5 Gesto do Trabalho no SUS 9.6 Participao Social
OS DESAFIOS DO SUS
OS DESAFIOS DO SUS*
O SUS, criado pela Constituio Federal de 1988, teve origens em movimentos polticos e sanitrios surgidos na dcada de 1970 e vem se recriando, permanentemente, por meio de reformas incrementais, acordadas pelos trs entes federativos, representados pelo Ministrio da Sade, pelo CONASS e pelo Conasems. uma poltica pblica jovem, mas com capacidade de renovar-se continuamente. O SUS tem pouco mais de uma dcada e meia de existncia. No obstante, tem sido capaz de estruturar e consolidar um sistema pblico de Sade de enorme relevncia e que apresenta resultados inquestionveis para a populao brasileira. Tm sido muitos os avanos do SUS, mas persistem problemas a serem enfrentados para consolid-lo como um sistema pblico universal que possa prestar servios de qualidade a toda a populao brasileira. Esses problemas podem ser agrupados em torno de grandes desafios a superar. Dentre eles, distinguem-se: o desafio da universalizao; o desafio do financiamento; o desafio do modelo institucional; o desafio do modelo de ateno sade; o desafio da gesto do trabalho no SUS; e o desafio da participao social.
* Esse captulo foi elaborado a partir do Livro SUS: avanos e desaos, lanado pelo CONASS no dia 13 de dezembro de 2006.
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9.1 O desao da universalizao
O SUS foi erigido com base no princpio basilar da universalizao, expresso na sade como direito de todos os brasileiros, a ser provida como dever de Estado. A instituio de um sistema pblico universal foi a grande luta da reforma sanitria brasileira, incorporada na Constituio Federal de 1988. Entretanto, no tem sido possvel construir a universalizao da sade, instituda constitucionalmente. Essa realidade coloca o dilema do sistema pblico de sade brasileiro, que se expressa entre a universalizao e a segmentao. Esse dilema pode ser manifesto numa singela questo: qual SUS a sociedade brasileira quer instituir? No Brasil, a construo social do Sistema Pblico de Sade vem sendo feita de forma a distanciar o SUS real, segmentado, do SUS Constitucional, universal. Isso acontece porque o SUS tem se estruturado para responder s demandas universais dos setores mais pobres da populao e de demandas setorizadas, especialmente dos servios de maiores custos, da populao integrada economicamente. Essa segmentao pode ser entendida pela composio relativa dos usurios do SUS, conforme pesquisa feita pela CONASS em 2002: 28,6% dos brasileiros so usurios exclusivos do SUS, 61,5% so usurios no exclusivos e, apenas, 8,7% so no usurios. Isso significa que 61,5% dos brasileiros utilizam-se, tambm, dos sistemas privados e que 8,7% so usurios exclusivos dos sistemas privados. Esses grupos de usurios variam por regies geogrficas, portes dos municpios e localizao urbana ou rural (CONASS, 2003). Por vrias razes, especialmente pelas dificuldades de se criarem as bases materiais para a garantia do direito constitucional da universalizao, o SUS vem se consolidando como parte de um sistema segmentado que incorpora dois outros subsistemas relevantes, o Sistema de Sade Suplementar e o Sistema de Desembolso Direto. O Sistema de Sade Suplementar um sistema privado de assistncia sade, executado por operadoras privadas, sob a regulao da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS). O Sistema de Sade Suplementar cobre uma populao de 42,5 milhes de brasileiros, 35,8 milhes com cobertura de planos mdicos e
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odontolgicos e 6,7 milhes como usurios exclusivos de planos odontolgicos (AGNCIA NACIONAL DE SADE SUPLEMENTAR, 2006). A segmentao do sistema de sade brasileiro admite um segundo sistema privado, o Sistema de Desembolso Direto, representado por servios de sade adquiridos em prestadores privados por meio de gastos diretos dos bolsos das pessoas ou das famlias. Esse um sistema pouco considerado nas anlises das polticas de sade no pas, mas o mais relevante, relativamente, do ponto de vista dos gastos sanitrios no Brasil. Funciona quase como um sistema oculto que opera com baixa regulao do estado. O Sistema de Desembolso Direto atinge a maior parte da populao brasileira, especialmente os 61,5% dos usurios no exclusivos do SUS (CONASS, 2003) e que representam, hoje, cerca de 115 milhes de habitantes. Os sistemas segmentados de sade so justificados por um argumento de senso comum de que, ao se institurem sistemas especiais para os que podem pagar, sobrariam mais recursos pblicos para atendimento aos pobres. As evidncias empricas vo em sentido contrrio. A instituio exclusiva de sistemas pblicos para os pobres leva, inexoravelmente, a um subfinanciamento desses sistemas (LONDOO e FRENK, s/data; HSIAO, 1994). A razo simples: os pobres, em geral, no conseguem se posicionar adequadamente na arena poltica e apresentam custos de organizao muito altos; em conseqncia, dispem de baixa capacidade de articulao de seus interesses e de vocalizao poltica. Essa a razo pela qual Lord Beveridge estava certo ao advertir, nos anos 1940, que polticas pblicas para os pobres so polticas pobres. Os problemas da segmentao manifestam-se no sistema de sade brasileiro, ampliando as iniqidades na sade. H uma mobilidade unilateral da demanda. Os beneficirios do Sistema de Sade Suplementar utilizam, com freqncia, os servios de maior densidade tecnolgica do SUS, mas os que no esto cobertos pelos planos de sade no podem utilizar seus servios privados. Isso configura uma seleo adversa no SUS (MDICI, 2005). As tentativas de reembolso ao SUS por essas despesas tm sido frustrantes e no parecem ser uma soluo factvel. As razes pelas quais os usurios de planos privados buscam os procedimentos de maior densidade tecnolgica no sistema pblico esto nos altos custos desses servios, o que leva falta de oferta pelos planos privados, e na percepo pela
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populao que esses servios do SUS tm maior qualidade (CONASS, 2003). No fcil mudar um sistema segmentado porque ele acomoda bem os interesses polticos e econmicos dos atores sociais mais significativos em situao na arena sanitria. Os planos privados especializam-se na venda de servios a pessoas e famlias sobrefinanciadas e a empresas; o estado centra-se nos segmentos populacionais subfinanciados; os prestadores de servios privados tm espao para discriminar preos segundo o nvel de renda dos usurios; isso consistente com o princpio de que as pessoas com capacidade aquisitiva devem ter o direito de eleger onde querem ser atendidas e o estado tem de advogar as necessidades dos carentes. Para os polticos mantm-se uma fonte de poder na administrao de grandes oramentos pblicos e evitam-se enfrentamentos com as corporaes profissionais. Finalmente, a manuteno de prestadores estatais reserva lugar para o exerccio do poder sindical (GIORDANO; COLINA, 2000). As possibilidades de um SUS universal passam por dois aspectos fundamentais: o sistema de valores da sociedade sobre os quais se estruturar o desenvolvimento brasileiro e o volume e a composio do gasto em sade. A materializao do SUS como sistema pblico universal implicar definir que opo valorativa a sociedade brasileira vai tomar para o seu desenvolvimento econmico e social, nos anos futuros. Essa opo talvez no tenha sido feita, ainda, em carter definitivo. A outra questo fundamental : qual SUS a sociedade brasileira deseja e quanto est disposta a pagar por ele? Isso remete a outro desafio do SUS, o do seu financiamento.
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9.2 O desao do nanciamento
O desafio do financiamento da sade no Brasil pode ser analisado sob vrios aspectos. O mais comum o da insuficincia dos recursos financeiros para se construir um sistema pblico universal. verdade que se gasta pouco em sade no Pas, especialmente no que concerne ao gasto pblico. Todavia, tambm, gasta-se mal. importante criar uma conscincia interna no SUS de que se dever melhorar a qualidade do gasto. Portanto, o desafio do financiamento na sade tem de ser enfrentado em duas vertentes, a da quantidade e da qualidade do gasto. Haver que se aumentar o gasto em sade, mas ao mesmo tempo, melhorar sua qualidade. Os servios de sade so caros e os gastos em sade so altos e crescentes. Segundo dados da Organizao Mundial da Sade, em 1997, os servios de sade representaram um gasto global de 3 trilhes de dlares, 8% do PIB mundial (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2000). Os gastos em sade crescem constantemente em razo da existncia de foras expansivas e de problemas estruturais do sistema. Em razo da transio demogrfica as populaes envelhecem e aumentam sua longevidade e os gastos em sade so maiores nos mais velhos. A transio epidemiolgica incrementa relativamente as doenas crnicas em relao s quais os gastos so maiores, ao que se somam, principalmente nos pases em desenvolvimento, as doenas infecciosas reemergentes e emergentes. H um processo de incorporao tecnolgica constante que se faz, cada vez mais, por meio de tecnologias de maior densidade e de maiores custos. O aumento das expectativas da populao e dos profissionais de sade em relao s novas solues sanitrias cria um ambiente propcio incorporao de tecnologias, muitas vezes sem efetividade comprovada. Os prestadores de servios, a indstria biomdica e a indstria farmacutica pressionam pela adoo das novas tecnologias. A existncia de incentivos intrnsecos aos sistemas de sade expandem, constantemente, as estruturas e as prticas mdicas, estimulando a construo de novas unidades de sade, a formao crescente dos recursos humanos e a incorporao de formas de pagamento dos servios indutoras de uma sobreutilizao.
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O artigo 198 da Constituio Federal, em seu pargrafo nico, diz que o SUS seria financiado com recursos dos oramentos da Seguridade Social, da Unio, dos estados, do Distrito Federal e dos municpios, alm de outras fontes e o artigo 55 do Ato das Disposies Constitucionais Transitrias (ADCT) previa que, at a aprovao da lei de diretrizes oramentrias, 30%, no mnimo, do oramento da Seguridade Social, excludo o seguro-desemprego, seriam destinados ao setor de sade. Na prtica, e por circunstncias do federalismo fiscal brasileiro, esse dispositivo nunca funcionou, valendo mais como teto oramentrio do que para a realizao efetiva de despesa. A crise se agravou a partir de 1993, quando o financiamento da sade pblica perdeu a sua principal fonte. Os recursos arrecadados pelo Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS) passaram a cobrir as despesas previdencirias e o setor teve que disputar, com distintas reas, outras fontes de receitas. Nesse cenrio, surgiram algumas solues para dar maior estabilidade ao financiamento da sade, como a Contribuio Provisria sobre Movimentao FinanceiraCPMF, em 1996, e a Emenda Constitucional n. 29, em 2000, que vinculou o mnimo a ser aplicado em aes e servios de sade pelos governos municipais e estaduais e pela Unio. Para os estados, o mnimo de 12% das receitas prprias e para os municpios, 15% das receitas prprias. No caso da Unio, o limite mnimo de gasto foi estabelecido como o valor empenhado em 1999, acrescido de 5% e, nos anos subseqentes, a variao nominal do Produto Interno Bruto. No obstante a legislao construda ao longo dos anos, os recursos financeiros para o SUS tm sido insuficientes para dar suporte a um sistema pblico universal de qualidade. O Brasil apresenta um gasto sanitrio baixo, apresenta um gasto pblico em sade muito pequeno e a tendncia dos gastos em sade no de aumento. Com esse volume e essa composio de gastos em sade no se poder implantar um sistema pblico universal. Em conseqncia, necessrio expandir o gasto pblico em sade. Para maiores detalhes sobre o gasto pblico em sade no Brasil consultese o livro SUS: avanos e desafios (CONASS, 2006). No h dvidas de que necessrio aumentar os gastos pblicos em sade no Brasil para que se possa construir um sistema pblico universal de qualidade. Mas h, no momento nacional, limites importantes a essa situao desejada. O financiamento do aumento dos gastos pblicos, em geral, e dos gastos socais, em
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particular, no Brasil, vem sendo feito por meio do incremento constante da carga tributria. Esse mecanismo parece ter se esgotado. Em conseqncia, o necessrio incremento dos gastos pblicos em sade pode ser alcanado de duas formas, no necessariamente excludentes. A primeira, por meio de um crescimento econmico sustentado e a segunda pelo aumento da participao relativa da sade nos gastos pblicos. H evidncia emprica de que os gastos em sade so pr-cclicos e que os gastos pblicos em sade so fortemente pr-cclicos. Isso significa que o incremento do PIB determina aumentos significativos nos gastos em sade (MUSGROVE, 1996). Infelizmente, o Brasil no tem conseguido, nas ltimas dcadas, construir um processo de crescimento econmico sustentado. Mas esse o grande desafio que se coloca para o pas e que, se alcanado, ter repercusses muito favorveis no gasto em sade. A outra forma de aumentar os gastos pblicos em sade pelo incremento da participao relativa dos gastos em sade, no total dos gastos governamentais. Isso, para ocorrer, na prtica, implicar deslocar gastos internos do oramento pblico para a sade, seja em decorrncia do aumento da eficincia do gasto pblico em geral, seja pela competio com outras categorias de gastos. O necessrio e desejvel incremento do gasto pblico em sade dificultado por uma idia, de senso comum, que a sade j consumiria demasiados recursos pblicos. Muitas vezes esse sentimento expressa-se simbolicamente na afirmao de que o Ministrio da Sade o segundo melhor oramento na Esplanada dos Ministrios. O aumento dos gastos pblicos em sade tem, em geral, a oposio de correntes de pensamento econmico que desejam melhorar a qualidade dos gastos governamentais pela diminuio da carga fiscal, transferindo, dessa forma, recursos pblicos para os investimentos do setor privado. bvio que so, alm disso, contrrios vinculao oramentria dos recursos da sade. O aumento do gasto pblico em sade tecnicamente justificvel, mas encontra seus limites na carga fiscal e nas dificuldades que o pas tem tido de crescer de forma sustentada. Aumentar os gastos pblicos em sade remete, portanto, a uma disputa distributiva nos oramentos pblicos com outras categorias de gastos.
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Essas decises alocativas dos oramentos pblicos fazem-se na arena poltica. O que define, ao fim e ao cabo, os direcionamentos dos recursos escassos so as opes preferenciais da populao que se transformam em demandas sociais e chegam aos agentes de deciso poltica. Por tudo isso, as possibilidades de aumentar os recursos pblicos em sade passam pela repolitizao da sade pblica no pas. preciso voltar a discutir o SUS fora de seus muros. Reapresent-lo, de forma organizada, ao conjunto da sociedade brasileira, abertamente, com suas qualidades e com seus defeitos, com seus limites e com suas possibilidades. Isso implicar articular um movimento deliberado e prativo de mobilizao social em defesa do SUS. O Pacto pela Sade, no seu componente do Pacto em Defesa do SUS, tem esse objetivo. Sem um convencimento da sociedade brasileira de que o SUS vale a pena e que necessita de mais dinheiro do que se tem hoje, no haver recursos suficientes para financi-lo.
9.2.1 O nanciamento do SUS e a regulamentao da Emenda Constitucional n. 29

No obstante enormes resistncias, fundadas no raciocnio de poderosas correntes econmicas contrrias vinculao de recursos oramentrios, a Emenda Constitucional n. 29 (EC n. 29) foi aprovada em 2000. Passados seis anos, no foi, ainda, regulamentada. A falta de regulamentao no deixou de produzir efeitos no financiamento do SUS. A determinao constitucional, mesmo no regulada infraconstitucionalmente, constitui um marco que permite a luta poltica entre os setores que decidem os oramentos e os diferentes atores sociais que lutam por mais recursos na sade. A no regulamentao da EC n. 29/2000, juntamente com a Desvinculao das Receitas da Unio (DRU), tm sido mecanismos utilizados para limitar os recursos pblicos na sade. A falta de uma definio precisa sobre o que so aes e servios de sade tem levado a introduo nos oramentos pblicos de uma srie de aes e servios que so questionveis. O resultado so menos recursos para o financiamento do SUS.
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Desse modo, a luta poltica por mais recursos pblicos para a sade deve centrar-se, em curto prazo, na regulamentao pelo Congresso Nacional da EC n. 29/2000. Essa regulamentao est em tramitao no Congresso Nacional por meio do Projeto de Lei Complementar n. 01/2003. O PLC n. 01/2003 pretende corrigir distores na vinculao dos recursos da Unio e esclarecer o que so aes e servios de sade. O texto estabelece que a Unio aplique anualmente em aes e servios de sade, no mnimo, o montante equivalente a 10% de suas receitas correntes brutas, constantes dos oramentos Fiscal e da Seguridade Social. Essa regulamentao s ser aprovada se for feito um amplo movimento de mobilizao social pelo SUS que chegue ao interior do Congresso Nacional. Tal regulamentao ser fundamental para orientar os respectivos Tribunais de Contas no processo de fiscalizao do seu cumprimento.
9.2.2 A melhoria da qualidade dos gastos pblicos em Sade

necessrio aumentar os gastos pblicos na sade. Mas importante, tambm, melhorar sua qualidade. A luta por mais recursos para o SUS, muitas vezes, obscurece a realidade de que existem ineficincias e iniqidades a superar. A questo da eficincia do SUS um tema central a ser considerado e que, enfrentado com determinao, dar maior legitimidade para lutar por mais recursos pblicos para a sade. Contudo, no se pode colocar a eficientizao do SUS como pr-condio para maiores recursos; essas aes devem ser realizadas concomitantemente. A melhoria da qualidade dos gastos do SUS passa por uma integralidade regulada, por aes para superao das ineficincias econmicas e alocativas e pela diminuio das iniqidades na alocao dos recursos financeiros do SUS.
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9.2.3 A integralidade regulada

A integralidade, corretamente interpretada nos sistemas de sade, racionaliza a oferta de servios e, por isso, transforma-se em instrumento fundamental de melhoria da eficincia dos gastos em sade. Como prope Gilson Carvalho (2006), a integralidade regulada se impe no SUS e se expressar na definio e oferta a todos os brasileiros de um conjunto de servios, discutido com base tcnica na efetividade e segurana das tecnologias, no seu contedo tico, em sua conformidade com as necessidades de sade da populao e em sua aceitabilidade social. Assim, o SUS deve ofertar a todos os brasileiros um conjunto de servios sanitria e socialmente necessrios. Esse conjunto de servios sanitria e socialmente necessrios do SUS deveria ser definido, sob a liderana do Ministrio da Sade, por meio de um amplo movimento de discusso na sociedade brasileira. Deveria ser pactuado na Comisso Intergestores Tripartite e aprovado no Conselho Nacional de Sade.
9.2.4 O aumento da ecincia no SUS

O SUS apresenta, do ponto de vista econmico, severas ineficincias econmicas, internas e de escala. Aqui vai se concentrar, por sua importncia relativa, nas ineficincias de escala do sistema pblico de sade brasileiro, discutindo o caso da ateno hospitalar pblica e do sistema de apoio diagnstico. Mas h, tambm, grandes ineficincias alocativas que sero analisadas na perspectiva dos gastos em procedimentos de alta complexidade. Os servios de sade devem ser organizados em redes que, dialeticamente, concentram certos servios e dispersam outros. Em geral, os servios de ateno primria sade devem ser dispersos; ao contrrio, servios de maior densidade tecnolgica devem ser concentrados. Os servios que devem ser concentrados so aqueles que se beneficiam de economias de escala (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2000). H, na literatura internacional, dezenas de estudos que mostram evidncias de economias de escala nos hospitais e revelam que essas economias podem
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acontecer em hospitais entre 100 a 450 leitos e que as deseconomias vo acontecer em hospitais pequenos e em hospitais de mais de 650 leitos (ALETRAS; JONES; SHELDON, 1997). A ateno hospitalar do SUS vive uma crise crnica que se arrasta por anos. Essa crise manifesta-se em trs dimenses principais: o subfinanciamento, a baixa capacidade gerencial e a ineficincia. evidente que os recursos para a ateno hospitalar no SUS so insuficientes e isso se manifesta no pagamento de procedimentos, especialmente de mdia complexidade, por valores muito abaixo dos seus custos. Por fim, h muitas ineficincias, especialmente de escala. O caso dos hospitais do SUS um bom exemplo onde haver que se aumentar os recursos para financi-los, mas, concomitantemente, dar um choque de eficincia, com uma profunda reengenharia da rede hospitalar pblica. A rede hospitalar do SUS, em 2003, era composta por 6.854 hospitais. Esses hospitais tinham 477.266 leitos contratados pelo SUS, 2,7 leitos por mil habitantes, que produziram 11,7 milhes de internaes hospitalares, com um gasto anual prximo a 6,8 bilhes de reais. Um exame da composio da rede hospitalar do SUS em 2003, por porte dos hospitais, medido pelo nmero de leitos mostra que 38,8% dos hospitais tinham 30 leitos ou menos, 22,0% tinham de 31 a 50 leitos, 20,9% tinham de 51 a 100 leitos, 11,9% tinham 101 a 200 leitos, e 6,4% tinham mais de 201 leitos (MINISTRIO DA SADE, 2003). O exame desses nmeros permite concluir que, tomadas as evidncias recolhidas na literatura internacional como referncia, apenas 1.253 hospitais, 18,3% do total apresentam possibilidades de operar com eficincia; portanto, 81,7% tendem a funcionar com deseconomias de escala. Uma caracterizao da morbidade hospitalar permite aprofundar a compreenso do fenmeno das ineficincias de escala na rede hospitalar do SUS. que pode ser feito atravs das internaes por condies sensveis ateno ambulatorial. Esse indicador capta as condies que so realizadas devido m qualidade da ateno primria e que, portanto, so condies evitveis, e as internaes desnecessrias que so fruto da aplicao, ao SUS, da Lei de Roemer. Ambos os fenmenos esto presentes nos hospitais do SUS; de um lado, h internaes que so feitas por deficincias na Ateno Primria Sade; de outro, h internaes desnecessrias que ocorrem porque o sistema de sade tem a capacidade de induzir a demanda pela oferta. O que facilitado pelo sistema de pagamento por procedimentos.
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TABELA 1
INTERNAEs POR CONdIEs SENsVEIs ATENO AMbULATORIALICSAA, NO SUS,POR PORTE dOs HOsPITAIs E POR VALOREs PAGOs 2001
Porte dos Hospitais por Nmero de Leitos At 30 leitos De 31 a 50 leitos De 51 a 100 leitos De 101 a 200 leitos De 201 a 300 leitos De 301 a 500 leitos De 501 a 1.000 leitos Mais de 1.000 leitos Total ICSAA em % 55,3 50,7 41,0 29,7 22,1 18,1 14,5 13,6 33,8 Recursos Pagos ICSAA em % 53,7 49,1 36,0 22,3 15,5 13,3 10,7 10,4 44,1
Fonte: Alfradique e Mendes, 2002.
Todos esses dados atestam que h uma enorme ineficincia de escala na rede hospitalar do SUS e que isso representa um grande desperdcio dos recursos escassos desse sistema pblico de sade. Uma poltica conseqente de ateno hospitalar no SUS envolver, alm de alocar mais recursos, dar mais eficincia utilizao dos recursos j comprometidos. O que exigir um processo politicamente complexo de mudana profunda da rede hospitalar do SUS que permitir chegar a uma rede hospitalar socialmente necessria, com muito menos hospitais, estrategicamente localizados nos territrios sanitrios e com escalas adequadas para prestar servios econmicos e de qualidade. Ademais, a ineficincia de escala do SUS pode ser encontrada no sistema de apoio diagnstico. A lgica de estruturao das redes de laboratrios para obter economias de escala e qualidade, passa, nos sistemas pblicos de sade, por uma estruturao em redes com a descentralizao da coleta para as unidades de sade, com a centralizao do processamento dos exames e com o desenvolvimento de sistemas logsticos geis que liguem as duas pontas dessa rede. Tem havido uma tendncia de crescimento dos exames de patologia clnica no SUS, que passaram de 259,780 milhes em 2002 para 315,348 milhes em 2005. Os gastos com esses exames foram de 1,033 bilho de reais em 2002 para 1,304 bilho de reais em 2005. A rede de apoio diagnstico do SUS envolveu, em 2005, 13.579 laboratrios de patologia clnica. H, no SUS um laboratrio de patologia clnica por cada 13.350 habitantes e o nmero mdio de exames realizados por
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laboratrio de 23.223 exames/ano. Esses nmeros indicam uma escala muito baixa que determina enormes deseconomias no sistema de apoio diagnstico. O sistema de apoio diagnstico do SUS um caso de enorme ineficincia. Nesse sistema, sequer se pode falar em aumento dos recursos, como no sistema hospitalar, porque esse sistema no parece estar significativamente sub-financiado.
9.2.5 A inecincia alocativa

A eficincia dos sistemas de sade depende de uma alocao equilibrada dos recursos entre seus diversos setores. A razo simples: os problemas complexos como os da sade exigem solues complexas e sistmicas. Alm disso, a situao de sade brasileira exige, para seu enfrentamento eficiente, a estruturao de redes integradas de ateno sade. O que implica equilibrar as aes e os gastos do Sistema de sade nos nveis de ateno primria, secundria e terciria de ateno sade. Desequilbrios internos ao sistema, na alocao dos recursos financeiros em funo dos diferentes setores de prestao de servios de sade, tendem a provocar ineficincias alocativas, repercutindo, negativamente, nos resultados sanitrios. Uma anlise mais acurada, realizada no componente de assistncia hospitalar e ambulatorial demonstra que h, alm de um forte subfinanciamento das aes de mdia complexidade, e uma migrao interna de recursos para os procedimentos de alta complexidade. O subfinanciamento das aes de mdia complexidade parece estar acontecendo no SUS e tem repercusses na eficincia dos gastos, na oferta de servios e nos resultados sanitrios. Uma fonte de constantes reclamaes da populao em relao ao SUS est na dificuldade de se obter consultas mdicas e exames especializados em tempo oportuno. Sabe-se que h fortes restries a internaes em procedimentos de mdia complexidade. Tudo isso parece estar associado insuficincia dos recursos despendidos na mdia complexidade. Alm dos problemas de remunerao dos procedimentos, h uma dinmica perversa de reajustes da tabela SUS. Um estudo do Ministrio da Sade (2001) mostrou os seguintes reajustes porcentuais, de 1995 a 2001, na tabela de internaes hospitalares: retirada de rgos para transplante: 300%; tratamento clnico da
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contuso cerebral: 113%; prostatectomia: 75%; insuficincia renal aguda: 51%; bronquite aguda: 48%; e crise hipertensiva: 47%. Por essas razes, as projees de crescimento dos gastos do SUS at 2010, realizadas por Vianna et al. (2005), mostram um aumento maior dos gastos em alta complexidade do que nos de mdia complexidade. Certamente, a soluo dos problemas do desequilbrio interno na assistncia de alta e mdia complexidade passa pelo aumento dos gastos pblicos em sade. Concomitantemente, medidas de aumento da qualidade desses gastos deveriam ser adotadas.
9.2.6 A eqidade do nanciamento

A Organizao Mundial da Sade estabelece que um dos objetivos dos sistemas de sade o alcance de um nvel timo de sade, distribudo de forma eqitativa (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2000). Apesar disso, a eqidade no atinge na legislao constitucional e infraconstitucional do SUS, um status jurdico singularizado. A Lei n. 8.080/90 menciona, no seu art. 2, 1, o dever do Estado de estabelecer acesso universal e igualitrio s aes e aos servios de promoo, proteo e recuperao da sade. No obstante, a eqidade tem sido reinterpretada, seja no discurso oficial, seja na fala de atores sociais de relevncia na arena sanitria, como um princpio do SUS. justo que seja assim porque os sistemas pblicos universais devem buscar a eqidade. O financiamento do SUS, visto na perspectiva da eqidade, exige uma poltica de financiamento de custeio que aloque os recursos financeiros entre os estados e entre os municpios de cada estado, a partir de um valor per capita igualitrio, ajustado por estrutura etria, por gnero, por necessidades de sade e que leve em considerao a oferta de servios. Paralelamente ao processo de redistribuio eqitativa dos recursos federais de custeio devem ser implementados programas de investimentos, atravs de Planos Diretores de Investimentos (PDIs), para equilibrar interregionalmente a oferta dos servios de sade, alm de uma poltica de recursos humanos voltada a fixao de profissionais.
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9.3 O desao do modelo institucional do SUS
O Brasil um pas federativo e, por essa razo, o modelo institucional do SUS foi construdo para ser operado pela trade federativa. Os entes federados mantm, entre si, diretamente ou por meio da mediao de instituies de gesto compartilhada e de controle social, complexas inter-relaes. Os avanos obtidos pelo SUS e o sucesso dos programas desenvolvidos nos ltimos anos, devem-se, em boa parte, contribuio parceira dos governos federal, estaduais e municipais e vigilante ao de controle social exercida pelos Conselhos de Sade, em suas diversas instncias. O modelo institucional do SUS tem sido considerado uma prtica exitosa de governana de polticas pblicas, tanto que tem servido de modelo para outros setores governamentais, como os de Segurana Pblica e Assistncia Social. O modelo institucional do SUS est ancorado no federalismo brasileiro de tipo cooperativo e intra-estatal. Por fora da Constituio Federal de 1988, houve uma descentralizao das aes e servios de sade, para os estados e, muito especialmente, para os municpios. O componente da cooperao predominante no SUS. Ele se manifesta na instituio de instncias permanentes de pactuao, as Comisses Intergestores Tripartite e Bipartites. Esses mecanismos decisrios interfederativos garantem, ademais, o carter de federalismo intra-estatal. No melhor esprito federativo, as Comisses Intergestores funcionam como mecanismos de freios e contrapesos concentrao de autoridade em determinados entes federativos. Outro mecanismo cooperativo fundamental, criado pelo federalismo sanitrio brasileiro, foi a transferncia de recursos fundo a fundo, que permite liberar o sistema das amarras dos convnios e dar agilidade s polticas pblicas de sade. Alm disso, o federalismo sanitrio brasileiro desenvolveu sistemas solidrios interessantes para a soluo problemas comuns, como os Consrcios Intermunicipais de sade.
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Alm da cooperao organizada nas Comisses Intergestores, o modelo institucional do SUS, em funo das determinaes da Lei n. 8.142/90, estabelece, em todos os nveis do sistema, a participao social por meio dos Conselhos de Sade. O esprito da Constituio Federal de 1988 foi de descentralizao no suposto de que, desta forma, se garantiriam polticas pblicas mais democrticas, j que estariam mais prximas da cidadania organizada. Para muitos, isso levaria, tambm, a um uso mais eficiente dos recursos da sade. Na experincia internacional, a descentralizao dos sistemas de sade foi impulsionada, como no caso brasileiro, por um desencanto com sistemas descentralizados que se caracterizariam por controles burocrticos, ineficincias, apropriao burocrtica e baixa capacidade de resposta s demandas da populao. No entanto, avaliaes mais rigorosas dos processos de descentralizao na sade mostram que, em geral, esses processos no tm sido capazes de concretizar os objetivos de eqidade no acesso, aumento da eficincia, melhoria da qualidade dos servios e financiamento sustentado, at porque esses objetivos finalsticos dos sistemas de sade apresentam ntidos trade-offs entre si (BOSSERT; LARRAAGA; MEIR, 2000; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2000). No parece ser diferente no Brasil. o que constatou Arretche (2003) para quem no h nenhuma garantia intrnseca autonomia dos governos locais que os torne responsveis, comprometidos com as necessidades dos cidados e determinados a administrar com eficincia. O comportamento adequado dos governos parece depender mais dos incentivos a que esto sujeitos e das instituies, como defendem os neo-institucionalistas (NORTH, 1990). Por isso, vale a pena verificar como se portam esses incentivos e as instituies no SUS. O modelo institucional do SUS deve expressar a opo do federalismo brasileiro por um federalismo cooperativo de tipo intra-estatal. Esse deve ser o sentido que deve balizar as mudanas no modelo institucional do SUS. Ou seja, a superao dos problemas do federalismo sanitrio brasileiro deve estar na radicalizao desse modelo. Os limites so claros e se localizam na crise do federalismo fiscal. Um novo modelo institucional do SUS vai depender de uma reforma tributria que redistribua as receitas tributrias entre os entes federados de forma mais eqnime e redefina as
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competncias interfederativas na sade. No entanto, se o diagnstico da necessidade da reforma tributria unnime, a forma de concretiz-la tem sido motivo de grandes dissensos entre os atores polticos e econmicos. Por isso, preciso avanar no aperfeioamento do modelo institucional do SUS, independentemente da reforma tributria. E h possibilidades de faz-lo, especialmente depois do Pacto pela Sade, que criou um ambiente mais propcio ao desenvolvimento de um federalismo mais cooperativo no SUS. Os avanos no federalismo sanitrio devem ser feitos em obedincia melhor doutrina federalista e de acordo com os supostos do federalismo cooperativo intraestatal. Um elemento central da doutrina federativa o equilbrio entre os entes nacionais e subnacionais. Esse equilbrio, ainda que em grande parte dependente de uma reforma tributria, pode ser melhorado imediatamente. O modelo institucional do SUS apresenta forte desequilbrio interfederativo. H uma presena decisria forte do Executivo que se sobrepe normativamente aos controles legislativos e dos Conselhos de Sade. A centralizao dos recursos na esfera federal concentra, tambm, no Ministrio da Sade, o poder normativo do SUS. Isso significa que as polticas dos governos subnacionais so fortemente dependentes do poder normativo e econmico do Ministrio da Sade e sujeitas s transferncias de recursos federais. A queda da participao relativa do Ministrio da Sade no financiamento do SUS no parece ter diminudo, proporcionalmente, seu poder normativo. Em outros termos, a diminuio relativa dos recursos do Ministrio da Sade no SUS no parece ter significado uma queda proporcional na sua capacidade normativa. A instituio da Comisso Intergestores Tripartite retirou do governo federal a possibilidade de estabelecer, exclusiva e unilateralmente, as regras do jogo no SUS, no que afeta os entes subnacionais. Por meio deste mecanismo de cooperao federalista, estados e municpios podem atuar como freios e contrapesos, uma caracterstica dos federalismos, e co-participar na formulao e controle das polticas de sade. O mesmo vlido para as Comisses Intergestores Bipartites nas relaes entre estados e municpios. A harmonizao federativa do SUS passa, tambm, pela reafirmao da doutrina do equilbrio entre a competio e a cooperao e do princpio da
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unidade na diversidade. necessrio eliminar do SUS os espaos de competio interfederativa predatria identificados. A implementao das polticas pblicas de sade pelos entes federativos dever ser, sempre, cooperativa. Para isso, a poltica nacional de sade deveria ser formulada pelo Ministrio da Sade, pactuada na CIT e aprovada no Conselho Nacional de Sade, mas a forma de faz-lo deveria ser por meio de um conjunto de polticas prioritrias explicitadas por metas finalsticas a ser alcanadas nacionalmente, como est no esprito do Pacto pela Vida. No deveriam ser desenhados programas com aes detalhadas a serem implantadas verticalmente em todo o pas. A construo concreta dessas polticas, em termos de atividades a serem desenvolvidas, seria feita em obedincia ao princpio da unidade na diversidade, nas CIBs Estaduais, por acordo entre os estados e os municpios. O poder normativo do Ministrio da Sade, alm de quantitativamente dominante, qualitativamente inadequado num sistema de federalismo cooperativo. A razo disso que as normas ministeriais so, em geral, abrangentes e minudentes, muitas vezes no permitindo uma reinterpretao nos nveis subnacionais de governo para adequ-las s realidades regionais e locais. Ou seja, h pouco espao para a diversidade na unidade, que marca fundamental dos regimes federalistas e os brasis reais, muitas vezes, no cabem na normativa ministerial centralizada. Dessa forma, as polticas pactuadas nacionalmente poderiam ser recriadas, segundo as singularidades dos estados e das regies brasileiros. O novo pacto federativo sanitrio dever estruturar-se sob o mote da unidade doutrinria e da diversidade operacional. O Ministrio da Sade dever ser o garantidor da unidade doutrinria, formulador e controlador das polticas nacionais e co-financiador do sistema, segundo critrios eqitativos. Assim, o papel da Unio no pacto federativo da sade manter a integridade dos princpios do SUS, definir as prioridades nacionais a partir das necessidades de sade da populao e monitorar seus resultados e participar do financiamento garantindo a eqidade interfederativa. Alm disso, h que se cuidar para que o SUS, semelhana do que parece estar ocorrendo em certas experincias internacionais descentralizadas, no tenda a ser um sistema de confederaes regionais de sade. Para isso, fundamental garantir a integridade das polticas nacionais e sistemas de informao de cortes, tambm nacionais.
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Ser importante avanar no equilbrio entre competio e cooperao no federalismo sanitrio brasileiro. Isso envolver reforar os mecanismos cooperativos desenvolvidos e eliminar as competies predatrias do sistema. O fortalecimento das CIBs estaduais como mecanismos de cooperao e de freios e contrapesos s tendncias centralizadoras, ser importante e, tambm, estimulada pelo Pacto pela Sade. Fortalecer essas instncias de pactuao do SUS implicar dar, a elas, musculatura institucional e sistemas gerenciais potentes para que possam recriar as polticas nacionais de acordo com as realidades estaduais. A diversidade do Brasil no se manifesta somente nas diferenas entre os estados. Ela, igualmente, est presente nas distintas realidades regionais dentro dos estados. Por isso, ser fundamental desenvolver as CIBs regionais como espaos de recriao das polticas estaduais nas regies sanitrias. Haver que se desenvolver institucionalmente as CIBs regionais para dar conta desse novo papel no federalismo sanitrio brasileiro. Isso ser possvel se as Secretarias Estaduais de Sade fortalecerem a sua presena nas regies de sade. O pacto federativo do SUS deveria enfrentar os problemas do processo de municipalizao na sade. A municipalizao da sade se teve aspectos muito positivos, como a melhoria do acesso dos brasileiros aos servios de sade, trouxe a fragmentao de servios que, para operarem com eficincia e qualidade, devem ser relativamente centralizados para obter escalas timas. o que se viu, anteriormente, na ateno hospitalar e nos sistemas de apoio diagnstico. A forma mais racional de superar esses problemas , mantendo a municipalizao, organizar redes de Ateno Sade que concentrem, relativamente, equipamentos que exigem escala, nas regies sanitrias. O que vai exigir, mais uma vez, uma capacidade institucional das CIBs regionais que articulem, cooperativamente, o estado e os municpios na regio sanitria. Os Consrcios Pblicos de Sade podero ser reforados em sua vertente cooperativa. Para isso, ser fundamental adequ-los s bases territoriais dos Planos Diretores de Regionalizao e s normativas do SUS, especialmente no que concerne aos sistemas de contratao de prestadores de servios. A nova lei de consrcios, ao permitir consrcios interfederativos, avana nas possibilidades de cooperao e pode ser, eventualmente, utilizada no aperfeioamento da governana regional do SUS.
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Essas possibilidades de avanos no modelo institucional do SUS expressam, no seu conjunto, um novo movimento de descentralizao do SUS, que dever ser feito de acordo com os princpios doutrinrios e operacionais do federalismo cooperativo intra-estatal, descentralizar da Unio para os estados e dos estados para as regies sanitrias e centralizar, relativamente, certos servios que exigem escala mnima para operarem com eficincia e qualidade, dos municpios para as regies sanitrias. Dessa forma, e federalismo sanitrio brasileiro se aproximar mais das evidncias internacionais encontradas por estudiosos das reformas sanitrias sobre a importncia de regies mesorregionais como forma de compatibilizar o acesso aos servios prximos aos cidados com proviso econmica e de qualidade (MILLS ET AL., 1990; HUNTER; VIENONEN; WLODARCZYK, 1998).
9.4 O desao do modelo de Ateno Sade do SUS
O modelo de Ateno Sade do SUS caracteriza-se, semelhana de quase todos os sistemas de sade universais, por ser voltado para o atendimento s condies agudas. Esse modelo de Ateno Sade no se presta para responder, com eficincia e efetividade, a uma situao epidemiolgica marcada pelo predomnio relativo das condies crnicas. O modelo de Ateno Sade do SUS vive, portanto, uma grave crise, representada pela incoerncia entre a situao de sade do Brasil e a resposta social organizada para responder a essa situao. Esse desafio s ser superado por uma mudana no modelo de Ateno Sade vigente no sistema pblico brasileiro.
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9.4.1 As condies agudas e crnicas

Tradicionalmente, as doenas e agravos de sade tm sido divididos em doenas transmissveis e doenas no-transmissveis. Ainda que essa tipologia seja til do ponto de vista dos estudos epidemiolgicos, ela insuficiente para dar conta da organizao dos sistemas de sade. A razo simples: h doenas transmissveis que, por sua natureza, comportam-se, na resposta social que exigem dos servios de sade, mais prximos s doenas crnicas. Por isso, recentemente, a Organizao Mundial da Sade (2003) props uma nova tipologia de doenas, dirigida organizao dos sistemas de ateno sade: as condies agudas e as condies crnicas. As condies agudas caracterizam-se por: ii) a durao da condio limitada; ii) a manifestao abrupta; iii) a causa usualmente simples; iv) o diagnstico e o prognstico so usualmente precisos; v) as intervenes tecnolgicas so usualmente efetivas; e vi) o resultado das intervenes leva normalmente cura. Diversamente, as condies crnicas caracterizam-se por: i) o incio da manifestao usualmente gradual; ii) a durao da doena longa ou indefinida; iii) as causas so mltiplas e mudam ao longo do tempo; iv) o diagnstico e o prognstico so usualmente incertos; v) as intervenes tecnolgicas so usualmente no decisivas e, muitas vezes, com efeitos adversos; vi) o resultado no a cura, mas o cuidado; vii) as incertezas so muito presentes; e viii) o conhecimento deve ser compartilhado por profissionais e usurios de forma complementar (HOLMAN; LORIG, 2000). Assim, as condies crnicas vo alm das doenas crnicas, como diabetes, hipertenso e cncer, para abarcar, ademais, condies transmissveis persistentes como tuberculose, HIV/Aids, hansenase e outras, distrbios mentais de longa durao, deficincias fsicas ou estruturais contnuas e as condies maternas e perinatais. Em sntese, as condies crnicas poderiam ser definidas como aquelas que apresentam um perodo de tempo superior a trs meses e que, em geral, no se auto-limitam.
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9.4.2 A situao de Sade no Brasil

Os principais fatores determinantes do aumento relativo das condies crnicas so as mudanas demogrficas, as mudanas nos padres de consumo e nos estilos de vida e a urbanizao acelerada. Esses fatores esto presentes no Brasil e determinam uma situao epidemiolgica de dupla carga das doenas, com predomnio relativo das condies crnicas. As conseqncias sanitrias das doenas crnicas so desastrosas. A Organizao Mundial da Sade estimou que, no ano 2005, 35 milhes de pessoas morreram por doenas crnicas no mundo, o que representa 60% de todas as mortes: 17,5 milhes por doenas cardiovasculares, 7,5 milhes por cncer, 4 milhes por doenas respiratrias crnicas e 1,1 milho por diabetes. Os pases mais pobres so mais afetados pelas mortes por doenas crnicas porque 80% delas ocorrem nesses pases. Alm desses problemas sanitrios, as repercusses econmicas so enormes, especialmente nos pases mais pobres. Estima-se que a perda de renda nacional devido s doenas cardiovasculares e diabetes atingiro, nos prximos dez anos, 558 bilhes de dlares na China e 49,2 bilhes de dlares no Brasil (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2005). As perdas sanitrias e econmicas devido s doenas crnicas so e sero, mais ainda, enormes. Isso se deve, em grande parte, crise dos modelos de ateno sade que se voltam, em geral, para o atendimento s condies agudas. No mundo e no Brasil.
9.4.3 A crise do modelo de Ateno Sade do SUS

A crise do modelo de Ateno Sade do SUS se explicita na incoerncia entre uma situao epidemiolgica de dupla carga das doenas, em que 75% das causas dessa carga composta por condies crnicas, e um modelo de ateno sade voltado para a ateno s condies agudas. A Organizao Mundial da Sade (2003) explica esta crise dos sistemas de sade numa frase-sntese: Quando os problemas de sade so crnicos, o modelo de ateno s condies agudas
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no funciona. Devem ser desenvolvidos os cuidados inovadores para as condies crnicas. Dadas as caractersticas singulares das condies agudas e crnicas, seus manejos, pelos sistemas de servios de sade, so inteiramente diversos. Por isso, um dos problemas centrais da crise dos sistemas de servios de sade contemporneos, inclusive o SUS, consiste no enfrentamento das condies crnicas na mesma lgica das condies agudas, ou seja, por meio de tecnologias destinadas a responder aos momentos agudos dos agravos normalmente autopercebidos pelas pessoas , por meio da ateno demanda espontnea, principalmente em unidades ambulatoriais de pronto atendimento ou de internaes hospitalares. E desconhecendo a necessidade imperiosa de uma ateno contnua nos momentos silenciosos dos agravos, quando as condies crnicas insidiosamente evoluem e com intervenes que se faam, equilibradamente, sobre os determinantes distais e proximais, sobre os fatores de risco e sobre as doenas e agravos.
9.4.4 O modelo de Ateno Sade voltado para as condies crnicas no SUS: a organizao das redes de Ateno Sade
O modelo de Ateno Sade do SUS deve, para dar conta da situao de sade brasileira, mudar radicalmente. preciso organizar esse modelo sob a forma de redes de Ateno Sade. Uma primeira mudana ser cultural. O modelo hierrquico do SUS, expresso em sua organizao por nveis de ateno, da ateno bsica mdia e alta complexidade, precisa ser revertido. Esse modelo piramidal tem conseqncias perversas na prtica cotidiana do SUS e se assenta numa concepo terica equivocada. A considerao da Ateno Primria Sade, como ateno bsica, menos complexa que os nveis de mdia e alta complexidade, no se sustenta. No verdade que os procedimentos da Ateno Primria Sade sejam menos complexos que os considerados de mdia e alta complexidades. So, por certo, menos densos tecnologicamente, mas muito complexos. As tecnologias promocionais e preventivas
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da Ateno Primria Sade e o manejo de 90% dos problemas de sade no configuram um conjunto tecnologias de baixa complexidade. Essa viso ideolgica caracterstica de uma Ateno Primria Sade como programa para os pobres ou como programa de ateno seletiva , deve ser afastada e substituda por uma concepo contempornea de estruturao de redes horizontais de Ateno Sade. Na concepo de redes, a idia de hierarquia deve ser substituda pela de poliarquia. No h hierarquia entre os diferentes ns da rede sanitria, todos so igualmente importantes para os objetivos do sistema. Entretanto, as redes de Ateno Sade apresentam uma caracterstica singular: elas devem ter um centro de comunicao que coordene os fluxos das pessoas e das coisas na rede e que constitudo pela Ateno Primria Sade.
9.4.5 A implantao das redes de Ateno Sade no SUS

As redes de Ateno Sade so entendidas como a organizao horizontal dos servios, com o centro de comunicao na Ateno Primria Sade, que permite prestar uma ateno contnua a determinada populao no tempo certo, no lugar certo, com o custo certo e com a qualidade certa , e que se responsabiliza pelos resultados sanitrios e econmicos relativos quela populao. As redes de Ateno Sade do SUS devero ser estruturadas segundo alguns princpios fundamentais de organizao dos servios de sade e numa relao dialtica dentre eles. Elas devero responder, com eficcia e com eficincia, s condies agudas e crnicas da populao. Na implantao das redes de Ateno Sade h uma hierarquia de princpios em que o maior o do acesso. Assim, quando se der um conflito entre os princpios de escala e acesso o que comum em regies de baixa densidade demogrfica , prevalecer o acesso sobre a eficincia do sistema. A estruturao tima das redes de Ateno Sade, alm da obedincia a esses princpios estruturantes, deve se ajustar territorializao sanitria. Nesse aspecto, a regionalizao proposta no Pacto pela Sade facilita a organizao das redes de ateno sade porque incorpora os princpios mencionados e os acolhe
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na metodologia de desenvolvimento dos Planos Diretores de Regionalizao. Dessa forma, as redes de ateno sade do SUS devero conformar-se de modo que cada municpio seja auto-suficiente na Ateno Primria Sade; cada microrregio seja auto-suficiente na Ateno Secundria Sade (mdia complexidade); e cada macrorregio seja auto-suficiente na Ateno Terciria Sade (alta complexidade). As redes de Ateno Sade devem ser integradas por sistemas logsticos, sustentados por potentes tecnologias de informao. A ausncia de sistemas logsticos adequados que faz com que a referncia e contra-referncia no SUS seja um discurso reiterado, mas sem possibilidade de concretizao. Os principais sistemas logsticos das redes de Ateno Sade so: o carto de identificao dos usurios (carto SUS ou similar); as centrais de regulao, compostas pelo mdulo de consultas e exames especializados, pelo mdulo de procedimentos ambulatoriais de alta complexidade, pelo mdulo de internaes de urgncia e emergncia e pelo mdulo de internaes eletivas; os pronturios eletrnicos; e os sistemas de transportes sanitrios compostos pelo mdulo de transporte de urgncias e emergncias, pelo mdulo de transporte eletivo, pelo mdulo de transporte de amostras de exames e pelo mdulo de transporte de resduos de sade. Os sistemas de apoio esto constitudos pelos sistemas de apoio diagnstico e teraputico (patologia clnica, imagens etc); e pelo sistema de assistncia farmacutica que envolve a organizao dessa assistncia em todo o seu ciclo (seleo, programao, aquisio, armazenamento, distribuio, prescrio, dispensao e uso racional). A gesto da rede envolve a definio de uma institucionalidade de gesto e o uso de tecnologias de programao e monitoramento compartilhados do SUS.
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9.4.6 A gesto das redes de Ateno Sade nos espaos regionais

Os espaos territoriais infra-estaduais devem contemplar de acordo com a escala, acesso e qualidade os recortes micro e macrorregionais, organizados em redes assistenciais que possibilitem a conformao de um sistema integrado de sade. Esses espaos devem ser explicitados por meio dos Planos Diretores de Regionalizao sob a coordenao das Secretarias Estaduais de Sade, sendo que fundamental que seja valorizado o esforo j realizado pelos estados e municpios. Cabe s SES a coordenao do processo de regionalizao. Deve ser considerada a situao em especial das regies metropolitanas, cujo desenho estratgico de rede deve ser realizado sob a coordenao das SES. Ao definir as redes assistenciais, h que se considerar as peculiaridades regionais existentes no Brasil, especialmente no que concerne a regies de baixa densidade demogrfica, como por exemplo, a regio Norte e a Amaznia Legal. O espao de pactuao regional deve ser a CIB microrregional, e para sua composio e funcionamento deve-se considerar as definies estabelecidas pelas respectivas CIB-Estaduais, sendo que suas decises tomadas por consenso. A gesto microrregional dos recursos exige que se busquem alternativas capazes de fazer frente gesto solidria desses recursos. No nvel microrregional visualizam-se como alternativas: o recurso financeiro dos municpios da regio transferido ao municpio-plo conforme pactuao; criao de Consrcio Pblico Intermunicipal ou Intermunicipal/Estadual; o recurso financeiro dos municpios da regio transferido Secretaria Estadual de Sade conforme a programao pactuada e integrada; e o recurso financeiro transferido diretamente a cada municpio, conforme pactuao derivada da PPI. Os municpios da regio e as SES definem em conjunto a modalidade de gesto.
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9.5 O desao da gesto do trabalho no SUS
9.5.1 O Campo do trabalho em sade

Durante um longo perodo que se inicia nos anos 1950 e se estende at meados dos anos 1980, a preocupao dos gestores pblicos na rea da sade estava restrita ao financiamento, estrutura da rede e organizao dos servios. A questo de recursos humanos, na forma em que se organizava a produo, era abordada como um dos insumos necessrios: recursos humanos, recursos materiais e recursos financeiros. A discusso sobre um novo paradigma do trabalho nas sociedades psindustriais, que se origina nas dcadas de 1980 e 1990 a partir da reestruturao produtiva, recoloca a centralidade do trabalhador no processo produtivo, ampliando a discusso sobre a gesto do trabalho, o que inclui repensar os processos de planejamento e qualificao do trabalho e do trabalhador, colocando assim uma nova agenda para os gestores. A realidade do trabalho evidencia uma transformao significativa, caracterizada por uma transio entre o modelo taylorista/fordista que vigorou entre os anos 1950 e 1970, no qual a organizao do trabalho se caracterizava pela dominncia do trabalho prescrito, com poucas possibilidades de interveno nos processos produtivos e com pouca autonomia por parte dos trabalhadores e um modelo tecnolgico baseado na intelectualizao do trabalho cujas principais referncias passam a ser o conhecimento tcnico e a qualificao profissional. Para alguns, trata-se de uma estratgia moderna para responder s novas formas de organizao do trabalho, decorrentes do processo de reestruturao produtiva e da incorporao tecnolgica, enquanto para outros uma estratgia antiga, capaz de submeter o processo de qualificao s exigncias do mercado. Nesta conjuntura, novas competncias so requeridas dos trabalhadores: o aumento de escolaridade exigida, exigncia de conhecimentos gerais, capacidade de planejar, capacidade de comunicao, trabalho em equipe, flexibilidade, acesso a mais informaes, capacidade de deciso diante de problemas complexos,
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valorizao de traos de personalidade (como responsabilidade, criatividade, iniciativa e esprito crtico). Essas novas competncias implicam redefinir as formas de formar, recrutar, selecionar, qualificar e manter os profissionais em suas respectivas atividades, criando novas alternativas de incorporao e a remunerao da fora de trabalho, cada vez mais especializada, um instrumento gerencial essencial gesto de recursos humanos. No Brasil dos anos 1980, em decorrncia da crise econmica mais geral que se instala neste contexto, inicia-se um processo de desregulao do mercado de trabalho, marcada nessa primeira etapa por um movimento contraditrio: de um lado, ocorre uma desregulao impulsionada pela tendncia de desestruturao do mercado de trabalho; de outro, ocorre uma tentativa de regulao motivada pela regulamentao desse mesmo mercado, atravs da Constituio de 1988. Para Nogueira (2004), os anos de 1980 e 1990 so marcados por mudanas profundas nas formas em que o mundo do trabalho organizado em sua estrutura, funcionamento e distribuio no espao. Segundo este autor, a desregulamentao dos mercados de capitais e do trabalho, liberao de controles e de fronteiras para os fluxos de capitais e diminuio do poder de interveno do Estado sobre a economia so alguns dos fenmenos mais proeminentes das dcadas recentes. Por outro lado, as polticas pblicas tm reconhecido que tais mudanas acarretaram conseqncias negativas para as condies de vida e de trabalho dos assalariados. Este processo mais evidenciado nos setores produtivos, mas tambm j vem sendo notado nos setores de servios, dentre eles, a sade. Entretanto, uma das contradies evidentes no setor sade o fato de que a flexibilizao e a precariedade do trabalho parecem manifestar-se devido a fatores que no o macio desemprego, na medida em que em alguns pases detecta-se que este setor, tanto no segmento pblico quanto no privado, comporta-se como um forte indutor de emprego, como o caso do Sistema nico de Sade no Brasil (NOGUEIRA, 2004). O conceito de trabalho precrio no tem obtido consenso entre os diferentes atores mais diretamente envolvidos na implementao do Sistema Pblico de Sade, seja entre trabalhadores e gestores, seja entre os gestores das diferentes esferas de governo. Trs principais conceituaes de precariedade e informalidade do trabalho so encontradas entre os autores:
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1) caracteriza uma situao de dficit ou ausncia de direitos de proteo social; 2) decorre de uma instabilidade do vnculo, do ponto de vista dos interesses dos trabalhadores; e 3) est associada a condies de trabalho de determinados setores da economia que criam vulnerabilidade social para os trabalhadores a inseridos. A heterogeneidade de vnculos, portanto, outro dado importante que compe esse conjunto de transformaes. As novas formas de contrato mudam radicalmente os mecanismos de ingresso e manuteno do trabalhador, estabelecendo novas relaes de trabalho, definindo tambm a necessidade de adquirir competncias que habilitem trabalhadores e gestores como negociadores, das condies de trabalho. Nessa conjuntura, as instituies deveriam estar preparadas para realizar negociaes e preservar a harmonizao dos diferentes vnculos, funo antes mediada pelos sindicatos e por outras entidades da sociedade civil na direo do trabalho decente que o conceito criado pela Organizao Internacional do Trabalho (OIT) para um trabalho adequadamente remunerado, exercido em condies de liberdade, eqidade e segurana, capaz de garantir uma vida digna, segundo os padres de cada sociedade. Trazer essa discusso para o campo da sade um desafio, na medida em que: i) esta uma rea multi e interdisciplinar, que compreende um largo espectro de atividades de produo e de servios, que abrangem desde a indstria de equipamentos e medicamentos prestao de servios mdicos, em nvel hospitalar, ambulatorial ou de unidades de sade, passando pela produo de conhecimento e informao; e ii) o foco principal destas atividades so pessoas e, portanto, o processo de trabalho pautado no contato humano e na relao entre as pessoas. Por outro lado, as tendncias do trabalho em sade apontam para uma formao mais polivalente, gerando a necessidade de reviso das atuais habilitaes de nvel mdio, o que ao mesmo tempo causa resistncias do ponto de vista corporativo e ameaa a construo de uma identidade profissional. Em sntese, essa discusso nos permite afirmar que: as mudanas tecnolgicas esto se processando, de fato, no campo do trabalho em sade, embora de forma assimtrica e em diferentes tempos e espaos, expressando-se em tecnologias materiais e imateriais; as mudanas tm impacto na vida das pessoas, no seu estado
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de sade e no seu trabalho; as mudanas ocorrem em funo e a partir de mudanas na dinmica social, sendo ao mesmo tempo determinantes e determinadas por novos comportamentos sociais; na base dessas mudanas esto o desenvolvimento do campo cientfico e tecnolgico e a forma de organizao da produo; a relao entre processos cognitivos e o uso de modernas tecnologias est para alm do problema de ensino e formao e deve ser analisada no contexto das mudanas na base tcnica, organizacional e administrativa do trabalho.
9.5.2 A gesto do trabalho no SUS

As reformas no setor sade na dcada de 1990 foram pautadas pela implantao do Sistema nico de Sade, com nfase na descentralizao das aes e servios de sade, sobretudo quanto municipalizao. Houve uma grande expanso de servios municipais e foram priorizados novos modelos de ateno voltados para a Ateno Primria da Sade, tendo como proposta estruturante o programa de Sade da Famlia. A mudana do modelo de ateno exige estratgias de grande abrangncia e de realizao em curto prazo. Essa expanso acelerada e em grande escala dos servios ocasionou mudanas significativas na composio e estruturao da fora de trabalho em sade, com concentrao nas esferas de governo estaduais e municipais. Ademais, coube a estas esferas governamentais a maior responsabilidade pela implementao das polticas sociais na nova ordem democrtica, arcando com todo o peso financeiro, administrativo e de pessoal dos aparelhos de Segurana, de Educao, de Sade, de Saneamento Bsico e de Assistncia Social. A possibilidade de garantir os direitos sociais inscritos na Constituio tarefa dos entes descentralizados do estado brasileiro. A descentralizao das aes e dos servios sociais e de sade tem um lado perverso, o da desresponsabilizao da esfera federal em relao a manuteno dessa fora de trabalho responsvel pelas polticas sociais, fato agravado pela poltica fiscal e tributria que privilegia a Unio. Uma evidncia dessa assertiva a indefinio adotada pela gesto federal do SUS em relao reposio dos servidores descentralizados (para estados e municpios) do antigo Inamps em 2002, aproximadamente 50 mil servidores, com custo estimado de um bilho
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de reais/ano , e da Funasa 26 mil estimados , porque, como se sabe, uma outra razo para a precarizao da fora de trabalho na sade est exatamente nas dificuldades encontradas pelos estados e municpios para a reposio desse importante contingente de trabalhadores em processo de aposentadoria (CONASS, 2002). Essa questo se agrava com as restries oramentrias impostas pela Lei de Responsabilidade Fiscal, que limita os gastos com pessoal, frente necessidade de incorporao de pessoal para atender s novas demandas trazidas pelas polticas de sade. Para fazer frente a estes problemas os gestores do SUS, nas trs esferas, vm lanando mo de estratgias de gesto de pessoal diferenciadas, que incluem: contratao temporria, terceirizao atravs de empresas ou cooperativas, contratos por rgos internacionais, contratos atravs de servios prestados, bolsas de trabalho, estgios, triangulaes por meio de empresas privadas, contratos com entidades privadas no lucrativas, contratos de gesto com organizaes sociais; convnios com Organizaes Sociais de Interesse Pblico (Oscips). A utilizao destes mecanismos tem auxiliado a gesto do SUS a dar respostas mais rpidas s demandas por novos servios, ou pela ampliao dos existentes, mas tambm tem levado a problemas de ordem legal e gerencial, gerando conflitos e impasses na implementao do SUS. A gesto do trabalho no SUS parte da gesto do trabalho na Administrao Pblica em geral e est relacionada ao contexto poltico e econmico mundial. Pode ser compreendida por trs grandes eixos: a mudana no modelo de estado, que passa de um modelo provedor para um modelo regulador; a reestruturao produtiva, que traz novas formas de relao de trabalho; e a incorporao tecnolgica, que introduz novas prticas e novos processos de trabalho. A Constituio de 1988 instituiu o Regime Jurdico nico (RJU), estabelecendo as novas regras que deveriam orientar, no mbito da Administrao Pblica, as contrataes de servios e de pessoal para o estado, que foram regulamentadas por meio da Lei n. 8.666/93. Para fazer frente s novas demandas que se colocavam neste campo, e na busca da consolidao de um modelo de estado gerencial tem incio, nos anos de 1990, um processo de Reforma Administrativa, institucionalizado atravs da Emenda n. 19, de julho de 1998. O processo de aprovao da emenda pelo Congresso Nacional
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suprimiu algumas propostas de flexibilizao, frustrando a possibilidade de adoo do emprego pblico como forma alternativa de contratao no setor pblico. Nesse aspecto da reforma estabeleceu-se um impasse pelas dificuldades de acordo poltico com relao ao processo de demisso nesse tipo de vnculo. Dessa forma, o modelo de reforma foi parcialmente implantado, mantendo-se o Regime Jurdico nico como forma exclusiva de incorporao de servidores na Administrao Pblica, nos diferentes nveis de governo, adotando-se de forma complementar, a contratao de servios pela via da terceirizao. A Administrao Pblica federal, estadual e municipal vem se estruturando com uma vasta utilizao dos contratos de servios pela via da terceirizao, alternando com a abertura de concursos para incorporao de funcionrios pelo RJU. Entretanto, so evidentes as dificuldades no campo da gesto do trabalho, pela ausncia de alguns marcos legais nessa rea que favoream a estruturao de modelos gerenciais mais compatveis com a lgica que orienta a organizao do trabalho, influenciando formas de absoro e manuteno dos trabalhadores. H ainda o debate sobre a legitimidade e a legalidade da terceirizao. No campo da sade, o ponto de vista adotado por alguns segmentos de trabalhadores do SUS que qualquer terceirizao de servios implica em precariedade de vnculos, na medida em que no houve concurso pblico para a contratao do trabalhador. Nessa lgica, quem no estiver incorporado ao Regime Jurdico nico tem vnculo precrio. Os gestores, estaduais e municipais, diferentemente, defendem que todo vnculo de trabalho, seja direto ou indireto, deve assegurar os direitos trabalhistas e previdencirios dos trabalhadores e, desse modo, no h que falar em precariedade se essas condies esto dadas nos vnculos indiretos ou terceirizados. Do ponto de vista legal, a multiplicidade de vnculos utilizados nem sempre cumpre o que a legislao brasileira estabelece como padro de proteo ao trabalhador, e os gestores tm assumido compromissos e adotado medidas para enfrentar o problema. Alm disso, esta situao tem ocasionado inmeras aes judiciais para cumprimento desses dispositivos legais. O Ministrio Pblico brasileiro tem sido vigilante e exigente em relao a essa questo. Do ponto de vista gerencial, os gestores se deparam com mltiplas formas de gesto de contratos, mobilizando mudanas na lgica de gesto interna aos rgos
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pblicos, e enfrentando conflitos diversos, pelo tratamento desigual conferido por cada ente contratado, na relao com os trabalhadores envolvidos nas tarefas contratadas pelo estado. Uma outra rea cinzenta, tomada de conflitos e incertezas, a relao do estado com a regulao das profisses em sade. A regulao das profisses tem obedecido muito mais s regras estabelecidas pelo mercado do que propriamente s aes efetivas do governo. Estimula-se o processo da auto-regulao das corporaes por meio de regras emitidas pelos prprios conselhos de fiscalizao do exerccio profissional. V-se que as iniciativas legislativas reproduzem, na maioria das vezes, resolues internas desses rgos que fiscalizam o exerccio profissional sem que haja, na maioria das vezes, um debate aprofundado sobre as implicaes para a sociedade e o interesse pblico. A anlise dessa situao permite identificar uma caracterstica bsica do atual regime regulatrio brasileiro: a existncia de uma legislao que preserva monoplios de regulao do trabalho, os quais, muitas vezes, extrapolam os seus prprios limites de atuao, disseminando conflitos que alimentam a competio entre corporaes regulamentadas, ou suas especialidades, ou ainda, entre estas e as em vias de regulamentao. Embora a Constituio Federal estabelea competncia privativa Unio para legislar sobre a organizao do sistema nacional de emprego e condies para o exerccio das profisses, essa atribuio que lhe conferida no est sendo exercida plenamente. Ao mesmo tempo, os conflitos entre os diversos conselhos profissionais ou mesmo entre as especialidades subordinadas a um mesmo conselho , em torno dos limites e das competncias de cada especialidade, so cotidianos, acarretando graves prejuzos para o interesse pblico (MINISTRIO DA SADE, 2005). viso corrente que os profissionais de sade no tm sido formados com os conhecimentos, habilidades, atitudes e valores necessrios ao seu desempenho nos servios pblicos. Inmeros estudos e trabalhos assinalam a crise na formao e no desenvolvimento dos recursos humanos em sade, decorrente tanto de determinantes externos, quanto internos. Relacionam-se entre os primeiros as mudanas do processo produtivo e aspectos relativos ao mercado de trabalho e organizao dos servios. Quanto aos internos ao processo educacional, so enfatizados a especializao exagerada, a desarticulao ensino-servio, e a desintegrao biolgico-social,
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bsico-profissional, individual-coletivo. Tambm patente a desigualdade da oferta do mercado educacional para a formao dos profissionais de sade no Brasil, tanto geogrfica (regional) quanto qualitativa, revelada a partir do processo de avaliao em curso no pas, desde a dcada passada. No cenrio descrito, dentre os problemas mais comuns que vm impactando e dificultando a gesto do trabalho no Sistema nico de Sade destacam-se velhos e novos problemas: A pouca flexibilidade do Regime Jurdico nico para a gesto do trabalho. A indefinio quanto regulamentao do regime celetista para o setor pblico. Trabalho desregulado e desprotegido. Regulao corporativa das profisses de sade. Formao inadequada dos profissionais de sade para desempenho nos servios pblicos. Inexistncia de um processo institucionalizado de educao permanente para os trabalhadores do SUS. A gesto do trabalho no ocupa lugar destacado na agenda poltica de pactuao entre os gestores. Baixa institucionalizao do processo de planejamento de recursos humanos. Baixa capacidade gerencial para o monitoramento e a avaliao do sistema de recursos humanos e sobre os gastos com pessoal. Baixa eficcia, qualidade e efetividade dos servios. A atuao das auditorias por rgos de Controle Internos e Externos, com questionamentos s mltiplas interpretaes da lei que se expressam em contratos efetuados com problemas de mltiplas naturezas. Termos de Ajuste de Conduta (TACs) realizados com o foco na questo trabalhista como determinantes, mas nem sempre exeqveis pelos gestores, sem constrangimentos de outras despesas tambm necessrias ao bom funcionamento do SUS. Insatisfao dos trabalhadores com mobilizao de suas representaes.
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9.5.3 Gesto do trabalho no SUS como funo estratgica e integrada

Se hoje h um consenso no mbito do SUS que a questo do trabalho e da formao e qualificao dos trabalhadores de sade um desafio do tamanho do SUS. Partindo do diagnstico e da anlise de situao no setor sade, e situando-o no cenrio e no contexto descritos, imprescindvel destacar algumas dimenses e aspectos que podero contribuir para o desenvolvimento de uma poltica consistente e sustentvel na rea. importante insistir que o processo de descentralizao da sade ocorrido na dcada de 1990 determinante para a transformao da gesto do trabalho em uma funo estratgica e complexa. Para apresentar resultados, ela precisa da explcita e permanente definio de prioridade poltica dos governantes e dos gestores do sistema, das trs esferas de governo, e do envolvimento e compromisso com os valores do Sistema nico de Sade, por parte do conjunto dos trabalhadores e no apenas de suas lideranas. A governabilidade dos gestores do setor de sade na questo da gesto do trabalho pequena, tal qual na definio dos recursos financeiros para o setor: conjunturalmente, esto na dependncia do governante (prefeito, governador, presidente) e estruturalmente, na dependncia da prpria configurao da gesto do trabalho na administrao pblica em geral, com todo seu arcabouo legal e normativo da a necessidade de compromisso do detentor do mandato, do governante. Uma outra dificuldade, que o SUS, mesmo sendo constitudo por trs esferas autnomas de governo, com governo e legislao prpria, exige solues integradas, no se pode pensar solues isoladas, de um municpio ou estado, ou mesmo do conjunto dos servidores federais, por exemplo. A gesto do trabalho no SUS, alm de funo estratgica, uma funo integrada: s h alternativas reais de mudanas se tratar-se de projetos solidrios, entre gestores e entre gestores e trabalhadores. O Pacto pela Vida, pela Sade e de Gesto, celebrado de modo tripartite pelos trs gestores do SUS em 2006, configura um ganho importante ao incorporar a
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questo da gesto do trabalho na agenda de pactuao, mas no se deve ter iluses quanto ao alcance da iniciativa, ainda insuficiente para enfrentar os problemas hoje encontrados na gesto do trabalho no SUS. A seguir, para exposio mais clara do tema, agrupou-se as principais aes da gesto do trabalho no SUS em trs grandes conjuntos de atividades: a gesto das relaes de trabalho, o planejamento e o gerenciamento e a gesto da educao do trabalhador em sade.
9.5.3.1 GESTO DAS RELAES DE TRABALhO

Trata-se de superar os velhos modelos de administrao de recursos humanos, normativos, burocrticos e estticos, pela gesto participativa, colegiada e pactuada com os trabalhadores e seus representantes, tanto nos aspectos das relaes individuais contrato, salrio , quanto naqueles das relaes coletivas representao, greve, negociao. As mesas de negociao permanente do SUS so bons exemplos de instrumentos institucionalizados com essa finalidade. A negociao necessria para o enfrentamento adequado dos conflitos que o trabalho em sade inevitavelmente produz nas relaes entre gestores e trabalhadores, principalmente face a tantas transformaes estruturais e a tantos novos ordenamentos de trabalho requeridos. Dentro das prprias instituies de sade, onde ainda persistem processos segmentados, mas interdependentes, estabelecer acordos e parcerias internas fundamental para o adequado desempenho do trabalho. Como essa negociao no deve obedecer apenas a uma disputa poltica, mas deve ser orientada pela busca da eqidade, da resolutividade e da qualidade da ateno, a competncia para discutir e tomar decises com base em informaes e de avaliar resultados de aes e de polticas, passa a ser um requisito indispensvel na gesto da relao do trabalho, tanto para gestores como para trabalhadores. Os vnculos precrios so alguns dos problemas mais relevantes a serem debatidos e enfrentados na gesto integrada das relaes de trabalho. Apesar das diversas iniciativas no mbito das trs esferas de gesto, ainda no se observam grandes alteraes no quadro descrito. O Ministrio da Sade criou o Comit Nacional de Desprecarizao do Trabalho, com participao de vrios atores,
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gestores e trabalhadores. O comit definiu a conduo do processo por etapas e, como prioridade inicial, a situao dos ACS. O CONASS realizou uma oficina de trabalho em 2004 quando os gestores estaduais definiram vrios consensos para a gesto do trabalho, entre eles propor a regulamentao do Programa Sade da Famlia (PSF) por meio de um projeto de lei que garanta o repasse dos incentivos aos municpios de modo permanente. Nessa oportunidade tambm foi consenso a adoo de medidas integradas e solidrias para o enfrentamento das relaes precrias do trabalho na gesto descentralizada do SUS, entre as quais citamos: Apoiar a regularizao da situao de precariedade dos vnculos nos estados e municpios, principalmente em relao situao das equipes de sade da famlia. Apoiar as Secretarias Municipais de Sade na realizao de seus concursos, seja pela realizao de concursos de bases locais de acordo com as diferentes realidades dos estados ou, ainda, aplicando as provas para os municpios menores que assim quiserem. Lutar pela regulamentao do dispositivo de excepcionalidade proposto pela lei de responsabilidade fiscal para a sade e a Educao, no cmputo dos limites estipulados pela lei. O Conasems tambm adotou medidas na mesma direo (CONASEMS, 2006) ao definir critrios rgidos para seleo, contratao, monitoramento, prestao de contas e avaliao dos resultados contemplados no contrato de gesto, quando do estabelecimento de parcerias para o provimento da fora de trabalho para o PSF. Apesar da boa vontade demonstrada pelas propostas e iniciativas dos gestores das trs esferas de gesto do SUS, o problema dos vnculos precrios permanece como um desafio a ser vencido.
9.5.3.2 PLANEJAMENTO E GERENcIAMENTO

O planejamento implica a estimativa quantitativa das necessidades, como se faz tradicional e infrutiferamente e, sobretudo, a determinao das competncias e perfis da fora de trabalho, sendo muito importante sua articulao com o processo de formao e desenvolvimento educacional, baseado nas competncias profissionais.
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Abrange, portanto, aspectos quantitativos e qualitativos. A institucionalizao de um sistema de planejamento de recursos humanos, orientado pelas metas e objetivos institucionais, constitui um instrumento importante de gesto e regulao da fora de trabalho. Planejar recursos humanos significa incluir essa temtica no planejamento dos rgos federais, estaduais e municipais e trazer para os fruns de deciso poltica do SUS, os conselhos e os rgos colegiados, tripartite e bipartites, questes estratgicas como o financiamento dirigido contratao da fora de trabalho, qualificao dos trabalhadores e programas de proteo sade do trabalhador. O planejamento e a gerncia de informaes talvez sejam as reas menos desenvolvidas na gesto do trabalho do SUS, como evidenciado pelos estudos realizados pelo CONASS e do Observatrio de Recursos Humanos, e pela avaliao das funes essenciais da sade pblica realizada em seis Secretarias Estaduais de Sade, em 2005/2006. Uma das causas da baixa capacidade gerencial na rea de recursos humanos a ausncia de informaes bsicas referentes ao conjunto de sua fora de trabalho e a outros dados necessrios gesto do trabalho pelos seus rgos de gesto. Observa-se que na sua ausncia, a folha de pagamento ainda predomina, em muitos casos, como nica fonte de informaes em relao aos servidores (efetivos e cargos comissionados) e trabalhadores ligados a contratos de terceirizao, deixando um vazio em relao a um necessrio sistema de controle sobre a lotao real dos trabalhadores, sua qualificao e seu desempenho. Os sistemas de informaes gerenciais so instrumentos essenciais gesto do trabalho contribuindo para os processos de planejamento, monitoramento, desenvolvimento e avaliao da fora de trabalho. Contudo, a baixa capacidade gerencial e de planejamento no se limita rea de gesto de informao, como os estudos citados mostraram: a rea de gesto de recursos humanos est situada no terceiro escalo da estrutura organizacional, subordinando-se rea administrativa e financeira e, na maioria das Secretarias Estaduais de Sade, no passa de um pequeno e acanhado DP (departamento de pessoal). Nas secretarias municipais, mesmo esse setor acanhado existe apenas nos municpios maiores e nas capitais, enquanto na imensa maioria dos demais
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municpios a gesto do trabalho indiferenciada, comum ao conjunto dos servidores municipais. No h registro da existncia de um locus institucional para a formulao das polticas de recursos humanos na imensa maioria das secretarias estaduais e municipais assim como se observa a ausncia de um processo sistemtico de planejamento e programao da rea. A rea de Gesto do Trabalho separada da rea de Educao assim como as duas so pouco articuladas com as reas programticas e finalsticas. Enfim, h um descompasso imenso entre a importncia do tema as despesas com pessoal so a maior parte dos gastos em sade e a sua pouca prioridade na agenda da poltica de sade. So nfimos os investimentos na rea da Gesto do Trabalho e na qualificao do pessoal encarregado dessas atividades nas trs esferas de gesto do SUS.
Do ponto de vista tcnico, a institucionalizao do planejamento de recursos humanos no cenrio atual, por parte dos rgos gestores do SUS, no que tange sua fora de trabalho, pressupe a capacitao de pessoal nesta rea, de forma a garantir o aporte de conhecimentos especficos de planejamento e gesto da fora de trabalho, inerentes ao desenvolvimento desta proposta. A institucionalizao do planejamento pressupe sistema gerencial de informao que permita conhecer a composio, a estrutura, o perfil, o gasto e as necessidades futuras com a fora de trabalho, por unidade e por esfera de governo. Alm disso, necessrio dotar o setor de gesto do trabalho nos rgos gestores do SUS da necessria infra-estrutura e de capacidade institucional.
Algumas diretrizes com essa finalidade foram formuladas em 2004, pelo CONASS: Reforma administrativa para colocar os responsveis pelo setor compondo a equipe de conduo estratgica da instituio. A formulao de plano de recursos humanos articulado com o Plano Plurianual de sade, incluindo o diagnstico de necessidade.
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O aumento do oramento prprio para a rea de Gesto e Educao de RH. O aumento do quadro de servidores e especialistas do setor e sua qualificao por meio de um processo de educao permanente. A integrao da rea de gesto de pessoas com rea de desenvolvimento e formao. A modernizao administrativa do setor de RH, incluindo a sua completa informatizao. Um programa de cooperao permanente para a gesto do trabalho entre as instncias gestoras. Um sistema estratgico e integrado de planejamento e gerenciamento do trabalho em um sistema pblico universal implica ademais pensar o conjunto dos trabalhadores, pblicos de todas as esferas de governo, naquele mbito de gesto , e privados, dos servios contratados. A definio das funes tpicas de estado, quais atividades terceirizar, quais as modalidades de incorporao de pessoal a ser adotadas, devem orientar a relao do estado com o mercado de trabalho. evidente que operao de tamanha envergadura somente ter possibilidade de ser viabilizada e construda mediante a prioridade poltica absoluta do tema, a negociao permanente com os trabalhadores da sade e o trabalho integrado e intensivo de cooperao entre Unio, estados e municpios. O lanamento, no segundo semestre de 2006, do Programa de Qualificao e Estruturao da Gesto do Trabalho no SUS, o Progesus, que estabelece a cooperao entre os gestores do SUS em um primeiro momento, apenas com os estados e os municpios maiores nas reas de infra-estrutura (equipamentos de informtica), implantao de sistemas de informao e qualificao de pessoal para a gesto do trabalho, um primeiro passo, mesmo sendo nfimo o montante de recursos destinados inicialmente para a iniciativa. Finalmente, outro desafio para a gesto do trabalho em sade e o desenvolvimento gerencial dos servios a definio das carreiras prprias de Estado e dos critrios de mobilidade, ascenso e desenvolvimento na carreira; de remuneraes e incentivos; da gesto do desempenho, e do gerenciamento do impacto oramentrio-financeiro do plano de cargos, carreira e salrios no oramento da sade.
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Um modelo de gesto integrada prev um processo de gesto e desenvolvimento institucional voltado para resultados institucionais, organizacionais e individuais e, portanto, abrigando a possibilidade de institucionalizar mecanismos de remunerao varivel, gratificaes por desempenho, localizao e qualificao. As diretrizes nacionais para elaborao de planos de carreira, cargos e salrios no Sistema nico de Sade, aprovadas tambm no segundo semestre de 2006, uma iniciativa para estabelecer uma poltica de recursos humanos articulada e integrada entre as esferas gestoras do sistema. A proposta, que no tem poder impositivo devido autonomia dos entes federados, contempla alguns princpios, como o da equivalncia dos cargos ou empregos, compreendendo isto a correspondncia deles em todas as esferas de governo e o da mobilidade, entendida esta como garantia de trnsito do trabalhador do SUS pelas diversas esferas de governo, sem perda de direitos ou da possibilidade de desenvolvimento na carreira. Para alm de princpios e diretrizes idealizados, a viabilizao da proposta choca-se com a realidade hoje existente, do profundo desequilbrio federativo em que a Unio tem a maior parte da receita e os municpios e estados a maior parte dos encargos, sobretudo de pessoal. Apenas metade dos estados tem planos de carreira, cargos e salrios exclusivos do SUS enquanto a outra metade tem PCCSs comuns ao conjunto da administrao estadual. A realidade municipal ainda mais complexa, pois se observa que a quase totalidade dos pequenos municpios, alm de no ter planos de carreira exclusivos do SUS, no tem um quantitativo de pessoal da sade com escala para propor um plano exclusivo do SUS. Alm disso, muitos enfrentam dificuldades para a incorporao e a permanncia de profissionais e especialistas. Mantida a situao atual, remota a possibilidade de implementar planos de carreira do SUS, no conjunto do pas, sobretudo nos pequenos municpios, a menos que haja o co-financiamento por parte da Unio. Ou o financiamento indireto, por meio da criao de uma carreira nacional com base local para o SUS, com o objetivo de responder a uma frao importante de municpios que, hoje, enfrentam dificuldades severas na insero e fixao de profissionais.
9.5.3.3 A GESTO DA EDUcAO DO TRABALhADOR DA SADE

O trabalho na sade faz-se por meio dos seus trabalhadores, portanto, por
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gente, com gente e para gente. Os trabalhadores de sade, todos aqueles que se inserem direta ou indiretamente na prestao de servios de sade ou em atividades de sade, so trabalhadores do conhecimento, interpretam e aplicam saber e informao para criar e proporcionar solues aos problemas. Para isso devem ter acesso a condies organizacionais e de trabalho que lhes permitam adquirir e aplicar conhecimento terico e prtico, desenvolver hbitos de aprendizagem permanente e seguir sendo competentes e produtivos. A reestruturao do processo produtivo, a permanente mudana dos sistemas de sade, as novas exigncias do mercado de trabalho, entre outros aspectos, so desafios para a formao e desenvolvimento dos recursos humanos em sade e exigem novo enfoque e novas abordagens. O enfoque de competncias desenvolve projetos e planos educacionais a partir das necessidades, problemas e desafios do trabalho. Esse enfoque tambm permite enfrentar os desafios para a formao e desenvolvimento, decorrentes da natureza complexa e em permanente mudana dos sistemas de sade. Ele o substrato do conceito de educao permanente em sade, que se caracteriza por: aprendizagem no trabalho, onde se configuram as necessidades e demandas educativas; utiliza princpios da aprendizagem de adultos, vinculando o conhecimento com problemas reais por meio da pedagogia de problematizao; adoo do construtivismo cognitivo que postula a centralidade do sujeito, quem estrutura ativamente o conhecimento, integrando e reinterpretando a informao. A viso integral da poltica de formao e desenvolvimento dos recursos humanos na sade deve ter como norte um plano de desenvolvimento dos trabalhadores baseado em competncias (conhecimentos, habilidades, atitudes e valores); na regulao dos processos educativos e laborais do campo da sade; na reorientao e melhoria da qualidade da formao, na pr e na ps-graduao; na qualificao tcnico-profissional e em um programa de educao permanente. Nessa perspectiva, os princpios para formar e desenvolver os recursos humanos na sade passam pela incorporao de valores de um sistema de sade solidrio, pblico, universal e eqitativo, e devem ser capazes de propiciar mudanas de prticas de sade e do processo de trabalho que ajudem a configurao dos novos perfis ocupacionais e profissionais dos trabalhadores e das equipes que esto sendo exigidos no novo cenrio do mundo do trabalho e no contexto do SUS. Como avaliar e promover o desenvolvimento dessas novas competncias
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nos espaos de trabalho e como garantir uma uniformidade nesse processo de qualificao, de forma a permitir mobilidade e circulao dos trabalhadores no mercado de trabalho setorial, so questes que se colocam, para os formuladores e gestores de polticas, no campo da Sade e da Educao. Uma das condies estratgicas para esse desenvolvimento , justamente, melhorar a comunicao e a articulao entre o aparelho formador e os servios e todas as diversas instituies que, na sociedade e no Estado, tenham competncias e responsabilidades com a sade da populao. O artigo 200 da Constituio de 1988 confere aos gestores do SUS atribuio para contribuir na formao e no desenvolvimento dos recursos humanos. Por que o gestor da sade deve se preocupar com as questes relativas formao e desenvolvimento de recursos humanos? A lgica que a orientao da formao e desenvolvimento de pessoal deve dar aquele que est enfrentando o problema e sentindo as dificuldades da operao do sistema pblico. Evidentemente, desde que se saiba de que tipo de qualificao o trabalhador precisa ou a que tipo de problema essa qualificao se prope a resolver. Os gestores podem demandar e, com freqncia, desenvolver estratgias educacionais que, junto a outras polticas associadas, contribuam para resolver a questo. Entretanto, os gestores no s no conhecem todos os problemas de sade que afligem o sistema de sade, como tambm no detm todas as competncias e capacidades especficas para o desenvolvimento adequado das propostas de interveno. Portanto esse mandato constitucional de intervir no processo de formao dos trabalhadores da sade um mandato compartilhado, tanto por outras esferas de governo dentro do prprio setor sade gestores federais, estaduais e municipais como fora do prprio setor sade, principalmente pelo Ministrio da Educao, o principal agente regulador do processo de qualificao profissional no pas. A gesto da educao do trabalhador de sade no tarefa simples. As aes mais difundidas do processo de gesto da educao do trabalhador da sade tmse dado na rea da formao, da qualificao tcnico-profissional e na educao permanente.
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Na formao, no nvel da graduao, foram aprovadas pelo Conselho Nacional de Educao, em 2001, as denominadas diretrizes curriculares que definem as competncias e perfis das profisses da Sade a serem perseguidas pelos respectivos cursos. Apesar disso, poucas mudanas foram observadas nesses cursos no perodo e, desde 2005, instituiu-se um programa nacional visando promover e financiar mudanas na graduao por meio da maior integrao ensino-servio, com foco nos cursos de medicina, enfermagem e odontologia. Ainda na graduao, tem-se adotado medidas de regulao com dois eixos principais: um processo sistemtico de avaliao dos cursos e a utilizao de critrios para abertura de novos cursos, ambos os processos prenhes de conflitos e leituras diversas pelos diferentes atores, aguardando avaliaes consistentes. Na ps-graduao, duas iniciativas recentes merecem ser destacadas pela relevncia dos seus objetivos mais que por seus resultados: a criao da residncia multiprofissional em sade, que estende s demais profisses de sade, alm da medicina, a especializao em servio, e a residncia em medicina familiar e comunitria, voltada formao de profissional mdico mais adequado s necessidades da populao e do Sistema Pblico de Sade. A qualificao tcnico-profissional teve um significativo avano com a execuo do Programa de Profissionalizao dos Trabalhadores na rea de Enfermagem (Profae), que no perodo 2000-2005 formou 323.513 tcnicos de enfermagem, envolvendo 319 escolas, pblicas e privadas, em todo o pas, alm de ter formado como especialistas cerca de 13.000 professores. O Profae hoje uma referncia internacional na rea da Educao Profissional e os seus resultados devem-se em boa medida ao papel desempenhado pelas escolas tcnicas do SUS, ligadas s Secretarias Estaduais de Sade, cuja atuao descentralizada garantiu a capilaridade do programa, atingindo at mesmo os municpios mais remotos e de difcil acesso. O modelo operacional do Profae orienta o atual processo de qualificao tcnica dos agentes comunitrios de sade em todo o Pas, que pretende atingir 170 mil trabalhadores, e inspira uma nova proposta, o projeto de formao na rea profissional de sade, o Profaps, que pretende formar 700 mil trabalhadores, com recursos do Banco Mundial, tcnicos nas seguintes reas: vigilncia sade, higiene dental, biodiagnstico, radiologia, manuteno de equipamentos, prtese dentria e agente comunitrio de sade. No h dvida de que um projeto desse porte, se implantado,
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ter profundo impacto na qualidade e integralidade das aes e servios de pblicos de sade. Apesar dos nmeros significativos apresentados pela rea da Educao Profissional de nvel tcnico, ela apresenta algumas caractersticas preocupantes, como o fato da formao do pessoal tcnico da rea assistencial estar ocorrendo predominantemente no setor privado (80% dos estabelecimentos), sem que haja nenhum tipo de regulao por parte do SUS, gerando indagaes: a competncia e o perfil desses trabalhadores atende ao Sistema Pblico de Sade? Outro aspecto o desequilbrio regional na oferta de vagas com carncias conhecidas das regies norte, nordeste e centro-oeste. Finalmente, as escolas tcnicas precisam ser fortalecidas para poderem vir a ser verdadeiros centros de referncia regional/estadual para a formao tcnica em sade.
9.6 O desao da participao social
A expresso Participao Social surgiu e foi amplamente assumida no mbito do SUS a partir da aprovao da Lei n. 8142/90, que dispe sobre os Conselhos e Conferncias de Sade. O controle do Estado pela sociedade, alm de concepo, uma imagemobjetivo que se confunde com a plena democratizao do Estado, em outras palavras: com a apropriao do Estado pelo conjunto da sociedade, que passa a participar decisivamente da formulao de polticas pblicas e da sua implementao. Esta apropriao um processo complexo, ligado ao grau de conscincia poltica, organizao e mobilizao da sociedade. O ocorrido nos anos 1980 do sculo passado contribui para nossa reflexo: naquela dcada, ainda sem a conquista da criao dos Conselhos de Sade, o contexto da grande tomada de conscincia e mobilizao social, crescentes nos vrios segmentos da sociedade, levou, ao fim da ditadura militar, instalao da
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Assemblia Nacional Constituinte, formulao e aprovao da Seguridade Social e do SUS, e das Leis n. 8.080/90 e 8.142/90. As grandes bandeiras mobilizadoras foram a democratizao do Estado, os direitos humanos e de cidadania, assim como as polticas pblicas imprescindveis para a sua realizao. No contexto das mobilizaes e organizao da sociedade, de superao do regime autoritrio militar, e do desenho da democratizao do Estado durante a realizao da Assemblia Nacional Constituinte e aprovao da Constituio de 1988, passando pela 8 Conferncia Nacional de Sade, a participao da sociedade estava claramente inserida no marco da construo da Democracia Participativa, numa perspectiva de complementaridade e sinergismo com o marco da Democracia Representativa. A expresso participao da comunidade, que consta na Constituio Federal (art. 198) e na Lei n. 8.080/90 (art. 7), parte deste contexto, ao nvel dos princpios e diretrizes do SUS. A participao da comunidade aponta claramente para a formulao de estratgias de democratizao do setor pblico de sade, com repercusso direta ao setor privado conveniado e contratado, e indireta ao setor privado no mercado. No bojo das estratgias de democratizao do setor pblico de sade, e do prprio Estado, localiza-se, inevitavelmente, todas as iniciativas, criatividades e formas de participao e gesto participativa. A capacidade da sociedade de criar, construir e implementar as vrias formas de participao, guarda relao direta com o grau de conscincia poltica, de organizao e de mobilizao da prpria sociedade. A partir de 1990, a continuidade do processo de democratizao do Estado passou por vrias formas de restries, obstculos e constrangimentos, tanto ao nvel da organizao e mobilizao da sociedade, como da formulao e iniciativas criativas, e da implementao compartilhada com os aparelhos do Estado. A anlise deste processo no objetivo deste texto; apenas sero relacionados a seguir vrios exemplos e tentativas de participao da sociedade, a maior parte muito pouco desenvolvidos em relao s expectativas dos anos 1980:
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Conselhos e Conferncias de Sade, com representaes paritrias em relao aos usurios, incluindo tambm trabalhadores de sade, prestadores de servios (pblicos e privados), e governo (gestores). Os Conselhos, rgos deliberativos integrantes do poder executivo, atuando na formulao de estratgias e no controle da execuo das polticas. As conferncias, propositivas, avaliando a situao de sade e propondo diretrizes para a formulao da poltica de sade (Lei n. 8.142/90). Processos de trabalho formulados e desenvolvidos com transparncia e participao, e voltados para o acolhimento, o vnculo, a responsabilidade sanitria e a resolutividade. Publicizao e participao da escolha e inovao de modalidades de repasses fundo a fundo e de remunerao dos servios (Metas, Custos, Efetividade, Prioridade). Plenrias regionais de representao de conselhos ou de segmentos dos usurios, trabalhadores de sade e gestores, com vistas implementao da Regionalizao e Integralidade, com Eqidade e Universalidade. Desenvolvimento de vrias formas de cooperativismo intermunicipal e com o Estado, com vistas implementao da Regionalizao e Integralidade, com Eqidade e Universalidade. Fruns amplos por regio ou micro-regio, de entidades dos usurios dos trabalhadores de sade, dos prestadores de servios e gestores. Vrias formas de ouvidoria no mbito dos gestores do SUS ou de unidades prestadores de servios: Escuta, Registro, Processamento, Informao/Orientao Populao, Relatrios gerenciais etc. Eventos peridicos com representaes do Ministrio Pblico, comisses de sade dos legislativos, Conselhos de Sade, especialistas na rea de polticas pblicas etc. Atividades interativas de informao e comunicao de sade. O desenvolvimento desses exemplos e iniciativas, abaixo das expectativas geradas nos anos 1980, conforme j referido, verificou-se tambm em parte no desempenho dos Conselhos de Sade. De um lado, eles multiplicaram-se em nmero, cobrindo todos os estados e a maioria dos municpios, e desenvolveram reconhecida eficcia no controle da execuo das polticas. Por outro lado, desenvolveram-se bem menos, no que tange apropriao pelos plenrios dos conselhos, das questes referentes sua primeira atribuio
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legal, que a de atuar na formulao de estratgias, que no so outras seno as que viabilizam a implementao dos princpios e diretrizes do SUS: Universalidade, Integralidade, Igualdade, Descentralizao, Regionalizao e Participao, ainda que por etapas discutidas amplamente e pactuadas entre os gestores e a sociedade. Exemplos: i) desconstruo do modelo de ateno com base nos interesses da oferta (fabricantes dos insumos, parte dos prestadores e profissionais), e construo do novo modelo de ateno com base nas necessidades e direitos da populao, respeitando as realidades de cada regio; ii) em relao ao modelo de gesto, incluindo os critrios de alocao dos recursos, a estrutura dos gastos, as formas de remunerao dos servios, a formulao de metas quali-quantitativas, e a gesto participativa; ii) recuperao das polticas de financiamento e do desenvolvimento dos recursos humanos de sade, congruentes com os princpios e diretrizes do SUS; iv) construo de uma relao pblico-privado (SUS Sade Suplementar) tambm congruente com os princpios e diretrizes do SUS, inclusive revertendo todas as desoneraes do mercado da sade sobre os recursos do SUS, e a precedncia dos valores individuais e de mercado sobre os valores coletivos da solidariedade e de polticas pblicas de cidadania; e v) a permanente e dinmica construo da relao entre as duas faces da gesto do SUS nas trs esferas de governo: os Conselhos de Sade e os gestores executivos (ministro, secretrios e demais dirigentes), em busca do sinergismo e complementaridade das suas atribuies e responsabilidades, para a implementao dos princpios e diretrizes Constitucionais, observando as suas respectivas competncias. Uma questo central para a efetiva participao da sociedade no Sistema nico de Sade passa pelo fortalecimento, aprimoramento e a qualificao dos mecanismos de participao social para o pleno exerccio de sua competncia prevista na legislao.
Os gestores do SUS luz do Pacto de Gesto devem buscar: apoiar o processo de mobilizao social e institucional em defesa do SUS; prover as condies materiais, tcnicas e administrativas necessrias ao funcionamento dos Conselhos de Sade, que dever ser organizado em conformidade
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com a legislao vigente; organizar e prover as condies necessrias realizao de conferncias de sade; estimular o processo de discusso e controle social; apoiar o processo de formao dos conselheiros de sade; promover aes de informao e conhecimento acerca do SUS, junto populao em geral; apoiar os processos de educao popular em sade, com vistas ao fortalecimento da participao social do SUS; e implementar ouvidoria, com vistas ao fortalecimento da gesto estratgica do SUS, conforme diretrizes nacionais.
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Secretrio Executivo Jurandi Frutuoso Silva

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1.1.1 A Sade na Colnia e no Imprio

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1.1.2 A Sade na Repblica

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1.1.3 A institucionalizao da sade pblica

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1.1.4 O movimento sanitrio

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1.2 O Sistema nico de Sade (SUS)

1.2.1 Responsabilidade das trs esferas de governo

1.2.2 Arcabouo legal do SUS 1.2.2.1 CONSTITUIO FEDERAL DE 1988

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1.2.2.2 LEI N. 8.080, DE 19 DE SETEMBRO DE 1990 LEI ORGNIcA DA SADE

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1.2.2.3 LEI N. 8.142, DE 28 DE DEZEMBRO DE 1990

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2.2 Os gestores do SUS em cada esfera de governo

O SISTEMA NIcO DE SADE

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COLEO PROGESTORES | PARA ENTENDER A GESTO DO SUS

2.3.1 Competncia da Unio

O SISTEMA NIcO DE SADE

2.3.2 Competncias do Estado

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2.3.3 Competncias do municpio