Modulo5 UrgenciaEmergencia

Introduo ao Curso
Curso de Especializao em
Linhas de Cuidado em Enfermagem

urgncia e emergncia
mdULo v: Classificao de Risco e Acolhimento

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GOVERNO FEDERAL
Presidente da Repblica Dilma Vana Rousseff Ministro da Sade Alexandre Padilha Secretrio de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade (SGTES) Diretora do Departamento de Gesto da Educao na Sade (DEGES) Coordenador Geral de Aes Estratgicas em Educao na Sade Responsvel Tcnico pelo Projeto UNA-SUS Reviso Geral
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA

Reitora Roselane Neckel Vice-Reitora Lcia Helena Pacheco Pr-Reitora de Ps-Graduao Joana Maria Pedro Pr-Reitor de Extenso Edison da Rosa
CENTRO DE CINCIAS DA SADE

Diretor Srgio Fernando Torres de Freitas Vice-Diretora Isabela de Carlos Back Giuliano
DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
Chefe do Departamento Lcia Nazareth Amante Subchefe do Departamento Jane Cristina Anders
PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM ENFERMAGEM

Coordenadora Vnia Marli Schubert Backes Subcoordenadora Odala Maria Brggemann
COMIT GESTOR
Coordenadora Geral do Projeto e do Curso de Especializao Vnia Marli Shubert Backes Coordenadora Didtico-Pedaggica Kenya Schmidt Reibnitz Coordenadora de Tutoria Lcia Nazareth Amante Coordenadora de EaD Grace Terezinha Marcon Dal Sasso Coordenadora de TCC Flvia Regina Souza Ramos Coordenadoras Plos Silvana Martins Mishima, Lucieli Dias Pedreschi Chaves, Lucilene Cardoso
EQUIPE DE APOIO
Secretaria: Claudia Crespi Garcia e Viviane Aaron Xavier Tecnologia da Informao: Fbio Schmidt Reibnitz
AUTORAS
Grace Teresinha Marcon Dal Sasso Lucieli Dias Pedreschi Chaves Maria Clia Barcelos Darli Ana Ldia de Castro Sajioro Azevedo
REVISO TCNICA
Izilda Esmnia Muglia Arajo
2013 todos os direitos de reproduo so reservados Universidade Federal de Santa Catarina. Somente ser permitida a reproduo parcial ou total desta publicao, desde que citada a fonte. Edio, distribuio e informaes: Universidade Federal de Santa Catarina Campus Universitrio, 88040-900 Trindade Florianpolis SC
M5 - Classificao de Risco e Acolhimento D136c DAL SASSO, Grace Teresinha Marcon Curso de Especializao em Linhas de Cuidado em Enfermagem: Classificao de risco e acolhimento / Grace Teresinha Marcon Dal Sasso; Maria Clia Barcelos Darli; Lucieli Dias Pedreschi Chaves; et al. Florianpolis (SC): Universidade Federal de Santa Catarina/Programa de Ps-Graduao em Enfermagem, 2013. 115 p. ISBN: 978-85-88612-62-4 1. Urgncia e Emergncia. 2. Classificao de Risco. 3. Enfermagem. CDU 616-083.98 Catalogado na fonte por Anna Khris Furtado D. Pereira CRB14/1009
EQUIPE DE PRODUO DE MATERIAL

Coordenao Geral da Equipe Eleonora Milano Falco Vieira, Marialice de Moraes Coordenao de Design Instrucional Andreia Mara Fiala Design Instrucional Master Mrcia Melo Bortolato Design Instrucional Isabela C. G. de Oliveira Reviso Textual Deise Joelen Tarouco de Freitas Coordenao de Design Grfico Giovana Schuelter Design Grfico Cristal Muniz, Fabrcio Sawczen Design de Capa Rafaella Volkmann Paschoal Projeto Editorial Cristal Muniz, Fabrcio Sawczen
UFSC/ENFERMAGEM/PEN
CURSO DE ESPECIALIZAO EM
LINHAS DE CUIDADO EM ENFERMAGEM

MDULO V CLASSIFICAO DE RISCO E ACOLHIMENTO
FLORIANPOLIS 2013
CARTA DO AUTOR
Caro aluno. Inicialmente, desejamos parabeniz-lo por fazer o Curso de Especializao em Linhas de Cuidado em Enfermagem, rea de Urgncia e Emergncia. Sua participao representa a busca de aperfeioamento profissional, compartilhado com muitos outros que decidiram trilhar pelo mesmo caminho, espalhados em diversas regies de nosso pas e, quem ganha efetivamente a populao. Ao aprimorar o seu desempenho profissional, voc contribuir com a qualidade da assistncia de sade e influenciar positivamente a vida de muitas pessoas que passam pela rede de ateno s urgncias, muitas vezes na luta entre a vida e a morte. Este mdulo composto por quatro unidades: Diretrizes da Rede de Ateno s Urgncias; Acolhimento com classificao de risco conforme o Ministrio da Sade; Acolhimento com classificao de risco conforme o Sistema de Triagem de Manchester; e Instrumentos gerenciais em servios de sade. Assim, convidamos voc a participar ativamente das propostas apontadas no desenvolvimento dos contedos, pois buscamos coletivamente trabalhar em uma Rede de Ateno a Urgncia e Emergncia desenvolvendo uma linha de cuidado de enfermagem segura e de qualidade.
Grace Teresinha Marcon Dal Sasso, Dra. Lucieli Dias Pedreschi Chaves, Dra. Maria Clia Barcelos Darli, Dra. Ana Ldia de Castro Sajioro Azevedo, Ms.
OBJETIVO GERAL
Identificar princpios e diretrizes da rede de ateno s urgncias/emergncias, sendo apto a estabelecer prioridades clnicas e aplicar os instrumentos gerenciais no contexto da sua realidade, bem como realizar o acolhimento e classificao de risco conforme protocolos estabelecidos pelo Ministrio da Sade e pelo sistema de Triagem de Manchester.
CARgA HORRIA
45 horas.
SUMRIO UNIDADE 1 DIRETRIZEs DA REDE DE ATENO s URgNcIAs. ...........................................9

1.1 Introduo...................................................................................................................................... 9 1.2 Caso clnico-gerencial...................................................................................................................... 10 1.3 Rede de Ateno s Urgncias (RAU)................................................................................................ 11
1.3.1 Normativas Ministeriais.............................................................................................................................13 1.3.3 Detalhando a RAU....................................................................................................................................16
1.4 Resumo........................................................................................................................................ 22 1.5 Fechamento.................................................................................................................................. 22 1.6 Recomendao de Leitura Complementar: ......................................................................................... 23
UNIDADE 2: AcOLhIMENTO cOM cLAssIFIcAO DE RIscO cONFORME O MINIsTRIO DA SADE DO BRAsIL .............................................................25
2.1 Introduo.................................................................................................................................... 25 2.2 Humanizao, acolhimento e classificao de risco.............................................................................. 26
2.2.1 Os Eixos e Suas reas de acordo com o Ministrio da Sade .........................................................................29
2.3 Resumo........................................................................................................................................ 37 2.4 Fechamento ................................................................................................................................ 38 2.5 Recomendao de leitura complementar .......................................................................................... 38
UNIDADE 3: CLAssIFIcAO DE RIscO cONFORME O SIsTEMA DE TRIAgEM DE MANchEsTER ............41

3.1 Introduo.................................................................................................................................... 41 3.2 O Sistema de Triagem de Manchester................................................................................................ 42
3.2.1 Conceitos, processo de tomada de deciso e triagem.....................................................................................43 3.2.2 Mtodo de triagem...................................................................................................................................46 3.2.4 Exemplo prtico .......................................................................................................................................51
3.3. Resumo ...................................................................................................................................... 53 3.4 Fechamento.................................................................................................................................. 54 3.5 Recomendao de leitura complementar ........................................................................................... 54
UNIDADE 4: INsTRUMENTOs gERENcIAIs EM sERVIOs DE sADE............................................57

4.1 Introduo.................................................................................................................................... 57 4.2 A Prtica gerencial do enfermeiro na ateno s urgncias ................................................................... 58
4.2.1 Planejamento ..........................................................................................................................................61 4.2.2 Previso e Proviso de Recursos Materiais....................................................................................................65 4.2.3 Previso e Proviso de Recursos Humanos....................................................................................................69 4.2.4 Educao continuada/permanente..............................................................................................................75 4.2.5 Superviso..............................................................................................................................................77 4.2.6 Tomada de Deciso ..................................................................................................................................80 4.2.7 Sistemas de Informao em Sade.............................................................................................................82 4.2.8. Avaliao dos Servios de Sade................................................................................................................85
4.3 Resumo........................................................................................................................................ 90 4.4 Fechamento.................................................................................................................................. 91 4.5 Recomendao de leitura complementar ........................................................................................... 91
REFERNcIAs .....................................................................................................92 MINIcURRcULO DAs AUTORAs..................................................................................99 ANEXO - DIcIONRIO DE DIscRIMINADOREs. ...............................................................102
UNIDADE 1
Diretrizes da Rede de Ateno s Urgncias
Unidade 1 Diretrizes da Rede de Ateno s Urgncias

Nesta unidade voc vai aprender a identificar o contexto em que est inserida a Poltica Nacional de Redes de Ateno em Sade, a Rede de Ateno s Urgncias (RAU), os princpios, diretrizes e vigilncia em sade da Poltica da Rede de Ateno s Urgncias.
1.1 Introduo
Palavra do profissional
Voc j pensou como as questes relativas ateno a urgncia/ emergncia tm tido destaque nos servios de sade?
Analisar essas questes envolve aspectos assistenciais e gerenciais em servios de sade, requer a organizao de recursos de diferentes naturezas em microespaos de ateno e tambm em sistemas de sade. Propomos nesta unidade uma abordagem com foco nas diretrizes da Rede de Ateno s Urgncias. Pretende-se, com isso, que voc possa desenvolver competncias para atuar na rede de ateno s urgncias do SUS reconhecendo, sobretudo, sua relevncia enquanto poltica pblica voltada para o atendimento de urgncia. Nesse contexto, dever ser capaz de:
Identificar a Poltica Nacional das Redes de Ateno s Urgncias e
deliberar os fluxos de clientes e necessidades de servio adequadamente;

Aplicar as normativas ministeriais que integram a rede de ateno
a urgncia/emergncia e caracterizar os modelos de organizao do trabalho e da assistncia em sade/enfermagem;

Reafirmar a importncia de seu trabalho dentro da lgica e estrutu-
ra de redes de ateno a sade;
Enfermagem em Urgncia e Emergncia
Coordenar a equipe de sade acerca dos encaminhamentos corretos dos usurios nas respectivas linhas de cuidado articulada na rede de ateno sade, e reconhecer a rede de servios de sua regio que assiste aos usurios da RAU, favorecendo a promoo, preveno e vigilncia em sade.
1.2 Caso clnico-gerencial

O caso clnico-gerencial abaixo ilustra a situao de uma usuria do servio de sade cujas caractersticas so comuns a outros usurios que requerem ateno de urgncia/emergncia em diferentes servios de sade. CASO Dona Antnia Dona Antnia uma senhora de 66 anos, mora na periferia da cidade, aposentada, sustenta a famlia com seu salrio mnimo. O marido, que era pedreiro autnomo, deixou de trabalhar aps uma isquemia cerebral. Alm de seu difcil dia a dia, cuidando do marido, Dona Antnia diabtica e hipertensa, vrias vezes recorre unidade bsica de sade do bairro, mas nem sempre tem sucesso. s vezes no consegue consulta mdica, em outras , falta remedio. Outro dia, Dona Antnia foi ao banco receber seu dinheiro da aposentadoria e ao descer do nibus, passou mal e desmaiou. As pessoas que passavam, chamaram o SAMU, que rapidamente chegou para atend-la. A equipe do SAMU identificou que a glicemia estava baixa e que sua pressao arterial estava alta. O regulador orientou que a paciente fosse levada a Unidade de Pronto Atendimento (UPA). L ela teve seu quadro clnico estabilizado e foi encaminhada ao seu domiclio, com a expressa recomendaao de que fosse procurar seguimento e avaliao mdica na unidade bsica em poucos dias. Assim ela fez, a consulta foi marcada para 30 dias. Antes disso, quando foi ao supermercado, novamente passou mal e o SAMU foi acionado. A equipe reconheceu a senhora em atendimento. Estava novamente hipertensa. Foi encaminhada a mesma UPA, onde conversaram com Dona Antnia, preocupados com seu retorno ao servio de saude. Dona Antnia, cansada e estressada, relatou suas dificuldades de vida e chorando, pedia ajuda.
Fazendo uma reflexo, voc consegue apontar as falhas no atendimento e sugerir melhorias?
Considerando o caso descrito, possvel identificar que a D. Antonia, em diversos momentos, precisava de atendimento em servios de sade que disponibilizam recursos de diferentes densidades tecnolgicas, tanto para
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avaliao e acompanhamento de sua condio de sade, bem como em atendimento de urgncia e emergncia. Nesse sentido, e pensando a constituio de redes de ateno sade, conhea a Rede de Ateno s Urgncias.
1.3 Rede de Ateno s Urgncias (RAU)

Atualmente o Brasil vive uma situao de transio demogrfica acelerada, com forte predominncia de condies crnicas em decorrncia do crescimento do envelhecimento da populao, alm de elevada incidncia de agravos agudos decorrentes do trauma e violncia urbana. Este perfil epidemiolgico traz reflexos na organizao dos servios e sistema de sade. O sistema de sade se encontra fragmentado e operando sem coordenao, de forma episdica e reativa, uma vez que voltado principalmente para a ateno s condies agudas e s agudizaes de condies crnicas (COLEMAN; WAGNER, 2008). Para Mendes (2011), a crise do sistema pblico de sade no Brasil decorre da crescente incidncia de doenas crnicas e da organizao do sistema de sade ser fragmentada e centrada nas condies agudas. Para o autor, a crise s ser superada com a substituio do sistema fragmentado pelas redes de ateno sade, sem hierarquizao, mas uma rede horizontalizada disponibilizando distintas densidades tecnolgicas em diferentes sistemas de apoio, sem ordem e sem grau de importncia entre eles. A implantao dessas redes poder ocasionar uma interveno concomitante sobre as condies crnicas e sobre as condies agudas. Para melhorar a ateno s condies agudas e aos eventos decorrentes das agudizaes das condies crnicas, h que se implantar a rede de ateno s urgncias e emergncias. A organizao do Sistema de Redes de Ateno Sade tem sido concebida como estratgia voltada para responder de forma contnua e integral as necessidades de sade da populao, seja diante das condies crnicas e/ ou agudas, seja promovendo aes de vigilncia e promoo da sade que consequentemente geram impacto positivo nos indicadores de sade da populao. A partir da necessidade de superar o modelo fragmentado das aes e servios de ateno sade voltado para as condies agudas, o Ministrio da Sade normatizou a Portaria 4.279/2010, que institui as Redes de Ateno Sade (RAS), caracterizadas como arranjos organizativos de aes e servios de sade, de diferentes densidades tecnolgicas, que integradas por meio de sistemas de apoio tcnico, logstico e de gesto, buscam garantir a integralidade do cuidado (BRASIL, 2010).
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O objetivo da RAS superar a fragmentao da ateno e da gesto nas regies de sade, alm de promover a integrao sistmica de aes e servios de sade com proviso de ateno contnua, integral, de qualidade, responsvel e humanizada, bem como incrementar o desempenho do Sistema, em termos de acesso, equidade, eficcia clnica e sanitria; e eficincia econmica.
A RAS caracteriza-se pela formao de relaes horizontais entre os pontos de ateno com o centro de comunicao na Ateno Primria Sade (APS), pela centralidade nas necessidades em sade de uma populao, pela responsabilizao na ateno contnua e integral, pelo cuidado multiprofissional, pelo compartilhamento de objetivos e compromissos com os resultados sanitrios e econmicos. Os pontos de ateno sade so entendidos como espaos onde se ofertam determinados servios de sade, por meio de uma produo singular. So exemplos de pontos de ateno sade: os domiclios, as unidades bsicas de sade, as unidades ambulatoriais especializadas, os servios de hemoterapia e hematologia, os centros de apoio psicossocial, as residncias teraputicas, entre outros. Os hospitais tambm podem abrigar distintos pontos de ateno sade: o ambulatrio de pronto atendimento, a unidade de cirurgia ambulatorial, o centro cirrgico, a maternidade, a unidade de terapia intensiva, a unidade de hospital/dia, entre outros.
Cabe destacar que a estruturao da RAS segue uma lgica diferenciada em relao hierarquizao de servios de sade. Voc j refletiu sobre esse conceito de RAS? Reconhece os pontos de ateno sade na localidade regional que voc est inserido?
Todos os pontos de ateno sade so igualmente importantes para que se cumpram os objetivos das redes de ateno sade, e se diferenciam, apenas, pelas distintas densidades tecnolgicas que os caracterizam. No que se refere ateno em urgncia, o crescimento do nmero de acidentes, a violncia urbana e a insuficiente estruturao da rede de servios de sade, so fatores que tm contribudo decisivamente para a sobrecarga dos servios hospitalares.
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Na perspectiva de consolidao dos princpios do SUS, o conhecimento desta realidade de importncia fundamental, no sentido de evidenciar a necessidade de reestruturao do atual sistema de sade.
1.3.1 Normativas Ministeriais

Desde 1995, o Ministrio da Sade tem investido esforos para organizar os servios de atendimentos s urgncias. O quadro 1 sumariza as normativas publicadas.
Quadro 1: Portarias institudas pelo Ministrio da Sade relativas organizao e sistematizao dos servios de urgncia e emergncia.
PORTARIAS
CONTEDO
Portaria N 1.692/1995
Institui o ndice de valorizao hospitalar de emergncia.
Portaria N 2.923/1998
Institui o Programa de Apoio Implantao dos Sistemas Estaduais de Referncia Hospitalar em Atendimento de Urgncia e Emergncia. Revoga a portaria anterior, e altera os mecanismos para a implantao dos sistemas estaduais de referncia hospitalar em atendimento
Portaria N 479/1999
de urgncia e emergncia, os critrios para classificao dos hospitais no sistema e a remunerao adicional.
Portaria N 824/1999
Cria as normas para o atendimento pr-hospitalar.
Revoga a portaria anterior e estabelece conceitos, princpios e direPortaria N 814/2001 trizes da regulao mdica das urgncias e normaliza o atendimento pr-hospitalar mvel de urgncia.
Portaria N 2048/2002
aprovado o regulamento tcnico dos sistemas estaduais de urgncia e emergncia.
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Institui a Poltica Nacional de Ateno s Urgncias. Estabelece que a referida poltica ser composta pelos sistemas de ateno s urgncias e emergncias estaduais, regionais e municipais organizadas Portaria N 1863/2003 e que dever ser instituda a partir dos componentes fundamentais estabelecidos no regulamento tcnico dos sistemas estaduais de urgncia e emergncia.
Institui o componente pr-hospitalar mvel por intermdio da Portaria N 1864/2003 implantao de Servios de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU), suas centrais de regulao e seus ncleos de educao em urgncia.
Institui o Comit Gestor Nacional de Ateno s Urgncias.
Institui o incentivo financeiro para adequao da rea fsica das Portaria N 1828/2004 Centrais de Regulao Mdica de Urgncia em estados, municpios e regies de todo territrio nacional.
Constitui Grupo Tcnico (GT), visando avaliar e recomendar estratPortaria N 2420/2004 gias de interveno do Sistema nico de Sade para abordagem dos episdios de morte sbita.
Estabelece as atribuies das centrais de regulao mdica de urgnPortaria N 2657/2004 cias e o dimensionamento tcnico para a estruturao e operacionalizao das Centrais SAMU 192.
Reformula a Poltica Nacional de Ateno s Urgncias e institui a Rede de Ateno s Urgncias no Sistema nico de Sade Estabelece diretrizes para implantao do componente Unidades de Pronto Atendimento (UPA 24h) e o conjunto dos servios de urgncia
24 horas da Rede de Ateno s Urgncias, em conformidade com a Poltica Nacional de Ateno s Urgncias
Organiza o Componente Hospitalar da RAU no mbito do SUS
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PORTARIA N 1.010, DE 21 DE MAIO DE 2012
Redefine as diretrizes para a implantao do Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU 192) e sua Central de Regulao das Urgncias, componente da Rede de Ateno s Urgncias.
PORTARIA N 1.663, DE 6 DE AGOSTO DE 2012
Dispe sobre o Programa SOS Emergncias no mbito da Rede de Ateno s Urgncias e Emergncias (RUE)
FONTE: Conselho Nacional de Secretrios de Sade (2007); Ministrio da Sade (2012)
Considerando a importncia da rea de urgncia e emergncia enquanto componente da ateno sade, o aumento da morbimortalidade por acidentes de trnsito, violncia e doenas do aparelho circulatrio, bem como a insuficiente estruturao da rede assistencial, o MS elegeu como um dos compromissos prioritrios a Rede de Ateno s Urgncias (RAU), instituda pela Portaria 1.600/GM, de 07 de julho de 2011. Esta portaria alm de instituir a RAU, reformula a Poltica Nacional de Ateno s Urgncias, revogando a Portaria 1.863/GM, de setembro de 2003. A organizao da RAU tem a finalidade de articular e integrar o conjunto de tudo aquilo que serve para prover os servios de sade objetivando ampliar e qualificar o acesso humanizado e integral aos usurios em situao de urgncia nos servios de sade de forma gil e oportuna, no mbito do Sistema nico de Sade (SUS). A RAU deve ser implementada gradativamente, em todo territrio nacional, respeitando critrios epidemiolgicos e de densidade populacional, priorizando as linhas de cuidado cardiovascular, cerebrovascular e traumatolgica (BRASIL, 2011). Segundo a referida portaria os usurios com quadros agudos devem ser atendidos em todas as portas de entrada de servios de sade do SUS, podendo ser transferidos para servios de maior complexidade, dentro de um sistema regulado, organizado em redes regionais formando elos de uma rede de manuteno da vida em nveis crescentes de complexidade e responsabilidade. (BRASIL, 2012).
Voc percebe como esses aspectos evidenciam um enfoque organizacional diferenciado da RAU?
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Importante destacar que o perfil epidemiolgico do Brasil aponta para crescimento da morbimortalidade por traumas e doenas cardiovasculares. No ano de 2007, por exemplo, a mortalidade de pacientes internados com infarto no pas foi de 16,1%, enquanto que, no sistema privado, essa mortalidade foi menor que 5% em pases desenvolvidos. As causas externas/traumas so responsveis pelo maior nmero de mortes entre indivduos de 1(um) a 39 (trinta e nove) anos de idade, uma vez que nesta faixa etria encontra-se a maior parcela da populao economicamente ativa (CARVALHO, 2007). A Portaria 1.863/GM tambm apresenta as diretrizes da rede de ateno s urgncias no tocante ao acesso, integralidade, longitudinalidade, regionalizao, humanizao, modelo de ateno de carter multiprofissional, articulao e integrao dos diversos servios e equipamentos de sade, regulao, qualificao da assistncia, dentre outros.
Saiba mais
Para aprofundar seus conhecimentos sobre o assunto, sugerimos a leitura individual da portaria, disponvel no site do Ministrio da Sade: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/ prt1600_07_07_2011.html>. Acesso em: 13 jul. 2012.
Alm dessa leitura, que tal voc levar para o seu servio esse material e propor uma discusso conjunta? Essa pode ser uma alternativa para ampliar o entendimento acerca da RAU, repensar a insero do servio no sistema locorregional de sade.
1.3.3 Detalhando a RAU

A proposta da RAU configura-se em diferentes nveis de ateno. dividida em componentes como promoo, preveno e vigilncia sade, ateno bsica, servio de atendimento mvel de urgncia (SAMU) com centrais de regulao mdica, sala de estabilizao, Fora Nacional de Sade do SUS, Unidades de Pronto Atendimento (UPA 24h) e o conjunto de servios 24 horas, Hospitalar e Ateno Domiciliar.
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Voc percebe que essa proposta engloba a ateno urgncia/ emergncia no contexto de diferentes servios de sade?
Estes diferentes nveis de ateno devem se relacionar de forma complementar com mecanismos organizados e regulados pelo sistema de referncia e contrarreferncia. de fundamental importncia que cada servio se reconhea como parte integrante da rede de ateno, acolhendo e atendendo adequadamente a demanda que lhe apresentada e se responsabilizando pelo encaminhamento quando no dispuser de recursos necessrios a tal atendimento. Assim, a articulao do estado, municpios e regies de sade deve permitir uma resposta equnime s necessidades de sade da populao.
Voc est inserido em qual servio de sade? Reflita sobre a importncia de reconhecer que cada servio parte integrante da RAU, cada servio com sua especificidade e com sua possibilidade de atuao resolutiva.
Apresentamos, a seguir, os componentes da RAU e seus objetivos:
PROMOO, PREVENAO E VIGILANCIA SADE

Na RAU, o componente de promoo, preveno e vigilncia em sade tem como objetivo estimular e fomentar o desenvolvimento de aes de sade e educao permanente voltadas para a vigilncia e preveno das violncias e acidentes, das leses e mortes no trnsito e das doenas crnicas no transmissveis, alm de aes intersetoriais, de participao e mobilizao da sociedade visando a promoo da sade, a preveno de agravos e a vigilncia sade. Fazem parte desse componente:
O Ncleo de Preveno da Violncia e Promoo da Sade, vincula-
do aos trs nveis de gesto e instituies acadmicas, possui como principal atribuio articular e estruturar a Rede de Ateno e Proteo Integral as Pessoas em Situao de Violncia.
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Saiba mais
Para aprofundar seus conhecimentos sobre o referido Ncleo, acesse o Portal da Sade. Disponvel em: <http://portal.saude. gov.br/portal/arquivos/pdf/portaria936.pdf>. Acesso em: 13 jul. 2012.
Vigilncia de Violncias e Acidentes (VIVA), que possibilita conhecer
melhor a dimenso dos acidentes em geral, seja de trnsito, de trabalho, domstico, quedas, queimaduras, afogamentos, intoxicaes. Possibilita, tambm, identificar a violncia domstica e sexual, que ainda permanecem ocultas na esfera do privado, principalmente os maus-tratos contra crianas, adolescentes, mulheres e pessoas idosas. Possui dois componentes: Componente I e VIVA Contnuo/ SINAN-NET: notificao compulsria de violncia domstica, sexual e/ou outras violncias envolvendo crianas, adolescentes, mulheres e idosos.
Aes voltadas para a vigilncia e preveno de leses e mortes pro-
vocadas pelo trnsito, para a ateno s vtimas e para a promoo da sade e cultura de paz, com objetivo maior de reduzir as leses e mortes provocadas pelo trnsito.
ATENO BSICA EM SADE

Na RAU a Ateno Bsica tem como principal objetivo: a ampliao do acesso, fortalecimento de vnculos e responsabilizao, alm de ser responsvel pelo primeiro cuidado e acolhimento s urgncias por meio da implantao da classificao de risco, de forma articulada aos outros pontos de ateno. Importante destacar as potencialidades das Unidades Bsicas de Sade como componente para melhorar a resolutividade bem como de ampliar o acesso ateno s urgncias/emergncias. Entretanto, devemos destacar o desafio de organizar recursos materiais e equipamentos, bem como de capacitar recursos humanos na perspectiva de qualificar o cuidado na esfera de ao dessas unidades integradas a outros servios de sade. A Sala de Observao o ambiente da Unidade Bsica de Sade destinado ao atendimento de pacientes em regime ambulatorial, no perodo de funcionamento da unidade, com necessidade de observao em casos de urgncia/emergncia.
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SERVIO DE ATENDIMENTO MVEL DE URGNCIA (SAMU 192) E CENTRAIS DE REGULAO MDICA DAS URGNCIAS
Este componente tem como objetivo: o atendimento precoce s vtimas de agravos sade (de natureza clnica, cirrgica, gineco-obsttrica, traumtica e psiquitrica), sendo necessrio garantir atendimento e/ou transporte adequado, rpido e resolutivo para um servio de sade devidamente hierarquizado e integrado ao SUS.
SALA DE ESTABILIZAO
Este componente prev um local para estabilizao de pacientes crticos/ graves, com condies de garantir a assistncia 24 horas, vinculado a uma unidade de sade, articulado e conectado aos outros nveis de ateno para posterior encaminhamento rede de ateno sade pela central de regulao. As salas de estabilizao sero implantadas em regies de vazios assistenciais, municpios com menos de 50 mil habitantes, sem qualquer equipamento de urgncia (UPA, Unidade 24 horas, SAMU). Estas regies devero ser cobertas por SAMU regional e se articularo com a Rede de Urgncias para continuidade do cuidado.
FORA NACIONAL DO SUS FN-SUS

O componente objetiva aglutinar esforos para garantir a integralidade na assistncia em situaes de risco ou emergenciais para populaes. A atuao do SUS em situaes que exigem maior participao do poder pblico como: catstrofes que envolvem mltiplas vtimas e demais condies de calamidade, em especial, de natureza epidemiolgica, situaes pedem ajuda rpida, com atendimento mdico especializado e apoio logstico. Exemplos: alagamento e seca, desabamento, enchente, incndio, epidemias/pandemias, acidentes nucleares, eventos com grande concentrao de pessoas, como Copa do mundo e Olimpadas.
UNIDADES DE PRONTO ATENDIMENTO (UPA 24h)

o conjunto de servios de urgncia 24 horas no hospitalares. So estabelecimentos de sade de complexidade intermediria entre as Unidades Bsicas de Sade/Sade da Famlia e a Rede Hospitalar. Devem prestar atendimento resolutivo e qualificado aos pacientes acometidos por quadros agudos ou agudizados de natureza clnica. Deve prestar primeiro atendimento aos casos de natureza cirrgica ou de trauma, estabilizando
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os pacientes e realizando a avaliao diagnstica inicial, definindo, em todos os casos, as necessidades de encaminhamento a servios hospitalares de maior complexidade.
COMPONENTE HOSPITALAR
Este componente constitudo pelas Portas Hospitalares de Urgncia, pelas enfermarias de retaguarda clnicas e de longa permanncia, pelos leitos de cuidados intensivos e pela reorganizao das linhas de cuidados prioritrias. A Portaria 2395/2011 organiza o componente Hospitalar da Rede de Ateno s Urgncias e regulamenta o seu funcionamento com os seguintes objetivos:
Organizar a ateno s urgncias nos hospitais, que deve atender
demanda espontnea e referenciada para os outros pontos de ateno s urgncias de menor complexidade;
Garantir a retaguarda de atendimentos de mdia e alta complexi-
dade; procedimentos diagnsticos; leitos clnicos e cirrgicos, de terapia intensiva e de longa permanncia para a rede de ateno s urgncias;
Garantir a assistncia hospitalar nas linhas de cuidado prioritrias
(cardiovascular, cerebrovascular e traumatologia) em articulao com os demais pontos de ateno. A Portaria 2395/2011 refora a necessidade do componente hospitalar estar integrado Rede de Ateno s Urgncias, e estabelece, alm das diretrizes bsicas do SUS de universalidade, equidade e integralidade e tambm a humanizao; a exigncia do acolhimento com Classificao de Risco; a Regionalizao com acesso regulado e a ateno multiprofissional, e baseado na gesto de linhas de cuidado. As portas de entrada hospitalares de urgncias sero consideradas qualificadas quando se adequarem aos seguintes critrios:
Estabelecer e adotar protocolos de classificao de risco clnico, e de
procedimentos administrativos no hospital;

Implantar processo de Acolhimento com Classificao de Risco, em
ambiente especifico, identificando o paciente que necessita de tratamento imediato, estabelecendo o potencial de risco, agravos sade ou grau de sofrimento e garantindo atendimento priorizado de acordo com o grau de sofrimento ou a gravidade do caso;
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Estar articulado com o Servio de Atendimento Mvel de Urgncia
- SAMU 192, Unidades de Pronto Atendimento UPA e com outros servios da rede de ateno sade, construindo fluxos coerentes e efetivos de referncia e contrareferncia, ordenados atravs das Centrais de Regulao Regionais.
Possuir equipe multiprofissional compatvel com seu porte; Organizar o trabalho das equipes multiprofissionais de forma hori-
zontal;
Implantar mecanismos de gesto da clnica, com equipe de refern-
cia para responsabilizao e acompanhamento de caso e de mdia de permanncia, com pronturio nico multidisciplinar;
Fornecer retaguarda s urgncias atendidas pelos outros pontos de
ateno de menor complexidade que compem a Rede de Ateno s Urgncias em sua regio: procedimentos diagnsticos, leitos clnicos, leitos de terapia intensiva e cirurgias,
Garantir o desenvolvimento de atividades de educao permanente
para as equipes, por iniciativa prpria ou por meio de cooperao.
Saiba mais
Para aprofundar seus conhecimentos sobre o assunto, acesse a Portaria N 2.395, de 11 de outubro de 2011. Disponvel em: <http:// www.sesa.pr.gov.br/arquivos/File/CIBNOVEMBRO7REUNIAO/ componentehospitalardeurgencia.pdf>. Acesso em: 13 jul. 2012.
ATENO DOMICILIAR
Este componente compreendido como o conjunto de aes integradas e articuladas de promoo sade, preveno e tratamento de doenas e reabilitao prestadas em domiclio, com garantia de continuidade de cuidados e integrada s redes de ateno. O reconhecimento das diretrizes, componentes e articulaes da RAU possibilita ao enfermeiro identificar aspectos demogrficos, epidemiolgicos e organizacionais relativos aos atendimentos realizados em diferentes servios. Dessa forma, poder subsidiar suas aes gerenciais referentes distribuio de pessoal, escala diria, mensal e de frias, previso e proviso de recursos materiais. Ou seja, as informaes que caracterizam os servios e o perfil dos atendimentos trazem contribuies para identificar
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nuances do servio, fornecendo subsdios para a organizao do microespao de ateno (COELHO, 2009). Nessa tica, o exerccio profissional em unidades de urgncia e emergncia tem se mostrado como um desafio para o enfermeiro articular a centralidade do cuidado ao paciente e a gerncia de enfermagem, em uma nova perspectiva, responsabilizando-se pela coordenao de equipe, pela mobilizao de recursos subjetivos e objetivos requeridos na ateno em urgncia.
1.4 Resumo
A Ateno as Urgncias no mbito do SUS um tema muito relevante que deve ser abordado a partir da constituiao de uma Rede Ateno (PORTARIA 1.600/2011). Esta Rede denominada RAU deve considerar o perfil epidemiologico do pas, articular os diversos niveis de complexidade do sistema, alem de comportar varios servios diferentes, organizados a partir das necessidades dos usuarios. Desse modo, a RAU constituda pelos componentes: promoo e prevenao; a atenao primaria em saude por meio das Unidades bsicas; o SAMU e seus complexos reguladores; as UPA e o conjunto de servios de urgncia 24 horas; as portas de entrada hospitalares de urgncia; as enfermarias de retaguarda aos atendimentos de urgncia (leitos clinicos resolutivos, unidades de cuidado intensivo, leitos crnicos, etc.) e algumas inovaoes tecnologicas nas linhas de cuidado prioritarias (infarto agudo do miocardio, acidente vascular encefalico e trauma); alm do programa de atenao domiciliar. Todas estas portas norteadas pela proposta do acolhimento com classificaao do risco, qualidade e resolutividade na atenao.
1.5 Fechamento
A organizaao da RAU tem a finalidade de articular e integrar todos os equipamentos de saude, objetivando ampliar e qualificar o acesso humanizado e integral aos usuarios em situaao de urgncia nos servios de saude, de forma agil e oportuna. Para uma efetiva implementaao da RAU no SUS sera imprescindivel o envolvimento e apoio de todos os profissionais e gestores que atuam no setor sade.
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Sugesto de autoavaliao: Considerando a leitura realizada desse material, sugere-se que voc releia o caso clnicogerencial da Dona Antnia e faa uma anlise considerando o contedo terico apresentado.
1.6 Recomendao de Leitura Complementar:

Conhea mais sobre as redes de ateno sade no site do Telessade. Disponvel em: <http://telessaude.bvs.br/tiki-read_article.php?articleId =333>. Acesso em: 06 maio 2012.
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UNIDADE 2
Classificao de risco e acolhimento
Unidade 2: Acolhimento com classificao de risco conforme o Ministrio da Sade do Brasil

Nesta unidade, voc vai compreender o processo de humanizar o atendimento, classificar as queixas dos usurios, construir e aplicar os fluxos de atendimento e informao na urgncia/emergncia considerando a rede dos servios de prestao de assistncia sade.
2.1 Introduo
Ao atuar no cuidado em situaes de urgncia e emergncia nos diferentes contextos da Rede de Ateno Sade, o enfermeiro se depara com diversos desafios. Gostaramos de dar destaque a um deles que se relaciona com as fronteiras e limites do cuidado a estes indivduos no sentido de saber como cada servio desempenhar suas atividades para que este paciente receba um cuidado seguro, rpido e de qualidade na lgica de uma Rede de Ateno em Urgncia e Emergncia.
Qual seria, ento, uma das estratgias que podemos utilizar para garantir este cuidado? Nesta Unidade 2, a resposta a esta questo o processo de Acolhimento com Classificao de risco em urgncia e emergncia proposta para a Rede de Ateno Sade. Assim, para que voc possa se instrumentalizar e entender melhor como isso se desenvolve na prtica, convidamos voc a ler com ateno o texto a seguir.
Para que voc possa compreender o processo de humanizar o atendimento em urgncia e emergncia importante saber que o HumanizaSUS foi a proposta lanada pelo Ministrio da Sade em 2004 para enfrentar os desafios em relao mudana dos modelos de ateno e de gesto das prticas de sade a partir dos princpios do SUS. Com essa proposta, o Ministrio da Sade priorizou o atendimento com qualidade e a participao integrada dos gestores, trabalhadores e usurios na consolidao do SUS. Um dos objetivos da Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto do SUS provocar inovaes nas prticas gerenciais e nas prticas de
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produo de sade, propondo para os diferentes coletivos/equipes implicados nestas prticas o desafio de superar limites e experimentar novas formas de organizao dos servios e novos modos de produo e circulao de poder. Assim, com o princpio da transversalidade, o HumanizaSUS lana mo de ferramentas e dispositivos para consolidar redes, vnculos e a corresponsabilizao entre usurios, trabalhadores e gestores. Ao direcionar estratgias e mtodos de articulao de aes, saberes e sujeitos, pode-se, efetivamente, potencializar a garantia de ateno integral, resolutiva e humanizada.
2.2 Humanizao, acolhimento e classificao de risco

Vamos abordar nessa seo conceitos fundamentais para o entendimento de temas como humanizao, acolhimento e classificao de risco.
Na valorizao dos diferentes sujeitos implicados no processo de produo de sade, os valores que norteiam esta poltica so: a autonomia e o protagonismo dos sujeitos, a corresponsabilidade entre eles, o estabelecimento de vnculos solidrios, a participao coletiva no processo de gesto e a indissociabilidade entre ateno e gesto (Brasil, 2009; 2011).
Como ento entendida a humanizao nesta perspectiva? Na construo do SUS, surgem novas questes que demandam outras respostas, bem como problemas e desafios que persistem, impondo a necessidade tanto de aperfeioamento do sistema, quanto de mudana de rumos. A mudana das prticas de acolhida aos cidados/usurios e aos cidados/ trabalhadores nos servios de sade um destes desafios.
Como postura e prtica nas aes de ateno e gesto nas unidades de sade, o acolhimento, a partir da anlise dos processos de trabalho, favorece a construo de relao de confiana e compromisso entre as equipes e os servios e possibilita avanos na aliana entre usurios, trabalhadores e gestores da sade em defesa do SUS, como uma poltica pblica essencial para a populao brasileira.
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Assim, ao direcionar a ateno sade para a rede de urgncia e emergncia, entende-se que desafios devem ser superados no atendimento sade tais como: superlotao, processo de trabalho fragmentado, conflitos e assimetrias de poder, excluso dos usurios na porta de entrada, desrespeito aos direitos desses usurios, pouca articulao com o restante da rede de servios, entre outros. preciso, portanto, a partir da compreenso da insero dos servios de urgncia na rede local, repensar e criar novas formas de agir em sade que levem a uma ateno resolutiva, humanizada e acolhedora.
Saiba mais
Sugere-se que voc aprofunde esta temtica consultando as Portarias relacionadas na sequncia:
Portaria n 4.279, de 30 de dezembro de 2010 Estabelece
diretrizes para a organizao da Rede de Ateno Sade no mbito do Sistema nico de Sade (SUS). Disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/ portaria4279_docredes.pdf>. Acesso em: abr. 2012; Poltica Nacional de Ateno s Urgncias e Institui a Rede de Ateno a Urgncias no Sistema nico de Sade. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/ gm/2011/prt1600_07_07_2011.html> Acesso em maio 2012; Urgncias/emergncias RUE. Disponvel em: <http:// portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/urgencia_300511>. Acesso em: abr. 2012.
Portaria N 1.600, de 07 de julho de 2011 - Reformula a
Nota tcnica: Implementao da rede de ateno s
A ateno s urgncias um tema complexo, que no deve ser tratado de forma pontual e por um nico tipo de servio, conforme ressaltado pelo Ministrio da Sade (2011). Desse modo, no mbito do SUS, as urgncias devem ser abordadas a partir da constituio de uma Rede de Ateno, que atravesse os diversos nveis de complexidade do sistema, alm de comportar servios diferentes, organizados a partir das necessidades dos usurios (BRASIL, 2011). Esta atual poltica busca aprimorar os mecanismos de regulao, controle e avaliao da assistncia aos usurios do SUS. A implantao do SAMU ou das UPAs isoladamente no suporta a diversidade e especificidades das questes relacionadas urgncia e emergncia no Brasil, dada a natureza do objeto sade/doena e a complexa rede de intervenes necessrias para impactar os problemas de sade (Brasil, 2006; BRASIL, 2011).
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Assim, o conceito estruturante a ser utilizado que o atendimento aos usurios com quadros agudos deve ser prestado por todas as portas de entrada do SUS. Possibilitando, assim, a resoluo de seu problema ou transportando-o, responsavelmente, para um servio de maior complexidade, dentro de um sistema hierarquizado e regulado, conforme institui a Poltica Nacional de Ateno as Urgncias (BRASIL, 2003a). Organizando as redes regionais de ateno s urgncias enquanto elos de uma rede de manuteno da vida em nveis crescentes de complexidade e responsabilidade (BRASIL, 2006; BRASIL, 2011).
Saiba mais
Para aprofundar esta temtica, no deixe de ler o material do Ministrio da Sade que trata do Acolhimento e classificao de risco nos servios de urgncia. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/acolhimento_ classificaao_risco_servico_urgencia.pdf>.
Nessa perspectiva, o Ministrio da Sade salienta o acolhimento como:
Uma ao tecno-assistencial que pressupe a mudana da relao profissional/usurio e sua rede social por meio de parmetros tcnicos, ticos, humanitrios e de solidariedade, reconhecendo o usurio como sujeito e participante ativo no processo de produo da sade.
O acolhimento implica prestar um atendimento em sade com resolutividade e responsabilizao. Orientando, quando for o caso, o paciente e a famlia em relao a outros servios de sade para a continuidade da assistncia e estabelecendo articulaes com esses servios para garantir a eficcia desses encaminhamentos. Desse modo, possibilita o atendimento a todos que procuram os servios de sade na rede, ouvindo seus pedidos e assumindo no servio uma postura capaz de acolher, escutar e pactuar respostas mais adequadas aos usurios. Desse modo, o acolhimento com Avaliao de Risco se configura como uma das intervenes decisivas na reorganizao das portas de urgncia e na implementao da produo de sade em rede, pois extrapola o espao de gesto local afirmando, no cotidiano das prticas em sade, a coexistncia das macro e micropolticas (Brasil, 2009).
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Voc j deve ter observado, at aqui, que o Acolhimento tem relao direta com a avaliao/classificao de risco do indivduo que procura o servio de sade. E, em se tratando de urgncia e emergncia, a classificao de risco contribui para estabelecer a prioridade do atendimento. Vamos ento entender melhor o que so os Protocolos de Classificao de Risco?
A classificao de risco vem sendo utilizada em muitos pases, inclusive no Brasil. Para essa classificao foram desenvolvidos diversos protocolos que objetivam, sobretudo, no demorar em prestar atendimento queles que necessitam de uma conduta imediata com segurana. Por isso, todos eles so baseados na avaliao primria do paciente, j bem desenvolvida para o atendimento s situaes de catstrofes e adaptada para os servios de urgncia. Os protocolos de classificao so instrumentos que sistematizam a avaliao. Vale ressaltar que no se trata de fazer um diagnstico prvio nem de excluir pessoas sem que tenham sido atendidas pelo mdico, mas a classificao de risco realizada pelo enfermeiro, baseado em consensos estabelecidos conjuntamente com a equipe mdica para avaliar a gravidade ou o potencial de agravamento do caso, assim como o grau de sofrimento do paciente. Portanto, a classificao de risco um processo dinmico de identificao dos pacientes que necessitam de tratamento imediato, de acordo com o potencial de risco, agravos sade ou grau de sofrimento.
2.2.1 Os Eixos e Suas reas de acordo com o Ministrio da Sade

A reinveno dos espaos fsicos e seus usos na urgncia, orientada pelas diretrizes do acolhimento e da ambincia do Ministrio da Sade, convoca-nos, de imediato, a lidar com alguns desafios tanto conceituais quanto metodolgicos. Um dos desafios trabalhar essa reinveno de modo a contribuir para a produo (reinveno) de sade. Nessa produo, expressam-se regimes de sensibilidades em que, antes mesmo da realidade construda, h o processo de construo dessa realidade, da qual esses regimes fazem parte (como digo, como vejo, como uso). O espao um territrio que se habita, que se vivencia, onde convivemos e nos relacionamos. um territrio que se experimenta, que se reinventa e que se produz. Uma produo do espao que acontece porque h processos de trabalho, encontros entre as pessoas, modos de se viver e modos de ir reconstruindo o espao (BRASIL, 2009 p.28 -29).
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A orientao da ambincia na urgncia, articulada diretriz do acolhimento, favorece que ao se intervir, criar e recriar os espaos fsicos na urgncia problematize-se tambm as prticas, os processos de trabalho e os modos de viver e conviver nesse espao.
Assim, o Acolhimento com Classificao de Risco o guia orientador para a ateno e gesto na urgncia, no qual outros modos de estar, ocupar e trabalhar se expressaro nesse lugar e solicitaro arranjos de espaos singulares, com fluxos adequados que favoream os processos de trabalho nos servios de urgncia e emergncia (Brasil, 2009).
Para entender a lgica do atendimento destes espaos e seus usos nestes servios, o Ministrio da Sade (MS) organizou uma estrutura composta por eixos e reas que evidenciam os nveis de risco dos pacientes. A proposta de desenho se desenvolve pelo menos em dois eixos (BRASIL, 2009):
O do paciente grave, com risco de morte, denominado eixo verme-
lho;
O do paciente aparentemente no grave, mas que necessita ou pro-
cura o atendimento de urgncia, denominado de eixo azul. Cada um desses eixos possui diferentes reas, de acordo com a clnica do paciente e os processos de trabalho que nele se estabelecem, sendo que essa identificao tambm define a composio espacial por dois acessos diferentes. Assim, temos como Eixos e suas reas a seguinte estrutura organizada para a ambincia na Emergncia conforme a seguir (BRASIL, 2009):
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Nmero
Eixo
rea
a) rea Vermelha: nesta rea que est a sala de emergncia, para atendimento imediato dos pacientes com risco de morte, e a sala de procedimentos espe-
VERMELHO: Este eixo est relacionado clnica do 1 paciente grave, com risco de morte, sendo composto por um agrupamento de trs reas principais
ciais invasivos b) rea Amarela: composta por uma sala de retaguarda para pacientes j estabilizados, porm ainda requerem cuidados especiais (pacientes crticos ou semicrticos). c) rea Verde: composta pelas salas de observao, que devem ser divididas por sexo (feminino e masculino) e idade (crianas e adultos), a depender da demanda.
a) Plano 1: espaos para acolhimento, espera, recepo, classificao do risco e atendimento administrativo. A diretriz principal, neste plano, acolher, o que pressuAZUL: o eixo dos pacientes aparentemente no graves. O arranjo do espao deve favorecer o acolhimento do cidado e a classificao do grau de risco. Este eixo se compe de 3 (trs) planos de atendimento: c) Plano 3: reas de procedimentos mdicos e de enfermagem (curativo, sutura, medicao, nebulizao). importante que as reas de procedimentos estejam localizadas prximas aos consultrios, ao servio de imagem e que favoream o trabalho em equipe. b) Plano 2: rea de atendimento mdico, lugar onde os consultrios devem ser planejados de modo a possibilitar a presena do acompanhante e a individualidade do paciente. pe a criao de espaos de encontros entre os sujeitos.
Fonte: Brasil (2009)
A construo de um protocolo de classificao de risco a partir dos existentes e disponveis nos textos bibliogrficos, porm adaptado ao perfil de cada servio e ao contexto de sua insero na rede de sade, uma oportunidade de facilitar a interao entre a equipe multiprofissional e de valorizar os profissionais da urgncia (BRASIL, 2009, 2011).
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tambm importante que servios de uma mesma regio desenvolvam critrios de classificao semelhantes, buscando facilitar o mapeamento e a construo das redes locais de atendimento. A elaborao e a anlise do fluxograma de atendimento no pronto-socorro, identificando os pontos nos quais se concentram os problemas, promovem uma reflexo profunda sobre o processo de trabalho (BRASIL, 2011).
Sugerimos, ento, que voc participe em sua regio tanto da construo quanto da implantao de um protocolo de classificao de risco. O que voc pensa sobre isso? Discuta com sua equipe sobre o que voc tem refletido aqui.
Como exemplo desta proposta de Classificao de Risco na Emergncia, citamos o artigo de Claudia Abbs e Altair Massaro (2004) em que a Classificao de Risco d-se nos seguintes nveis:
Vermelho: significa prioridade zero emergncia, atendimento ime-
diato;
Amarelo: significa prioridade 1 - urgncia, atendimento em no m-
ximo 15 minutos;
Verde: significa prioridade 2 - prioridade no urgente, atendimento
em at 30 minutos;
Azul: significa prioridade 3 - consultas de baixa complexidade -
atendimento de acordo com o horrio de chegada tempo de espera pode variar at 3 horas de acordo com a demanda destes atendimentos, urgncias e emergncias. A identificao das prioridades feita, por exemplo, mediante adesivo colorido colado no canto superior direito do Boletim de Emergncia. Os pacientes classificados como verde podem tambm receber encaminhamento unidade bsica de referncia pelo servio social ou enfermeiro, com garantia de consulta mdica e/ou cuidados de enfermagem, situao que deve ser pactuada previamente. Os pacientes classificados como azul tambm podero ser encaminhados para o acolhimento na Unidade Bsica de Sade de referncia ou tero seus casos resolvidos pela equipe de sade.
32
Estabelece-se, assim, um fluxo de ateno em sade na lgica de Redes como proposto pelo Ministrio da Sade.
Como ilustrao prtica da aplicao do protocolo, os pacientes que devero ser encaminhados diretamente sala vermelha para atendimento imediato so os que apresentam as seguintes situaes/queixas conforme destacam (ABBS & MASSARO 2004):
Politraumatizado grave Leso grave de um ou mais rgos e siste-
mas, Escala de Coma de Glasgow (ECG) < 12;

Queimaduras com mais de 25% de rea de superfcie corporal quei-
mada ou com problemas respiratrios;

Trauma crnio-enceflico grave (Escala de Coma de Glasgow) ECG
<12;
Estado mental alterado ou em coma ECG <12; histria de uso de
drogas;
Comprometimentos da coluna vertebral; Desconforto respiratrio grave: cianose de extremidades, taquipnia
(FR>20mvpm), agitao psicomotora, sudorese, saturao de O2 90;

Dor no peito associada falta de ar e cianose (dor em aperto, faca-
da, agulhada com irradiao para um ou ambos os membros superiores, ombro, regio cervical e mandbula, de incio sbito, de forte intensidade acompanhada de sudorese, nuseas e vmitos ou queimao epigstrica, acompanhada de perda de conscincia, com histria anterior de IAM, angina, embolia pulmonar, aneurisma ou diabetes; qualquer dor torcica com durao superior a 30 minutos, sem melhora com repouso);
Perfuraes no peito, abdome e cabea; Crises convulsivas (inclusive ps-crise); Intoxicaes exgenas ou tentativas de suicdio com Glasgow abaixo
de 12;
Anafilaxia ou reaes alrgicas associadas insuficincia respira-
tria;
Tentativas de suicdio; 33
Complicaes de diabetes (hipo ou hiperglicemia); Parada cardiorrespiratria; Alteraes de sinais vitais em paciente sintomtico: Pulso > 140 ou
< 45bpm; PA diastlica < 130 mmHg; PA sistlica < 80 mmHg; FR >34 ou <10ipm;
Hemorragias no controlveis; Infeces graves febre, exantema petequial ou prpura, alterao
do nvel de conscincia. Existem muitas condies e sinais perigosos de alerta, que so chamadas Bandeiras Vermelhas e que devero ser levadas em considerao, pois podem representar condies em que o paciente poder piorar repentinamente: acidentes com veculos motorizados acima de 35 Km/h; foras de desacelerao tais como quedas ou em exploses; perda de conscincia, mesmo que momentnea, aps acidente; negao violenta de eventos bvios ou injrias graves com pensamentos de fugas e alteraes de discurso e ocasionalmente, com respostas inapropriadas; fraturas da 1 e 2 costela; fraturas 9, 10, 11; costela ou mais de trs costelas; Possvel aspirao; possvel contuso pulmonar; bitos no local da ocorrncia (ABBS, MASSARO 2004). Amarelos: Pacientes que necessitam de atendimento mdico e de enfermagem o mais rpido possvel, porm no correm riscos imediatos para a vida. Devero ser encaminhados diretamente sala de consulta de enfermagem para classificao de risco. Situao/Queixa conforme destacam (ABBS & MASSARO 2004):
Politraumatizado com Glasgow entre 13 e 15; sem alteraes de si-
nais vitais;
Cefalia intensa de incio sbito ou rapidamente progressiva, acom-
panhada de sinais ou sintomas neurolgicos, parestesias, alteraes do campo visual, dislalia, afasia;
Trauma cranioenceflico leve (ECG entre 13 e 15); Diminuio do nvel de conscincia; Alterao aguda de comportamento agitao, letargia ou confuso
mental;
Histria de Convulso / psictal convulso nas ltimas 24 horas; Dor torcica intensa; Antecedentes com problemas respiratrios, cardiovasculares e me34
tablicos (diabetes);
Crise asmtica (dispnia, cianose, tosse e sibilos); Diabtico apresentando sudorese, alterao do estado mental, vi-
so turva, febre, vmitos, taquipnia, taquicardia;

Desmaios; Estados de pnico, overdose; Alteraes de sinais vitais em paciente sintomtico: a) FC < 50 ou >
140 bpm; b) PA sistlica < 90 ou > 240 mmHg; c) PA diastlica > 130 mmHg; d) T < 35 ou 40C;
Histria recente de melena ou hematmese ou enterorragia com PA
sistlica, 100 ou FC > 120bpm;

Epistaxe com alterao de sinais vitais; Dor abdominal intensa com nuseas e vmitos, sudorese, com al-
terao de sinais vitais (taquicardia ou bradicardia, hipertenso ou hipotenso, febre);

Sangramento vaginal com dor abdominal e alterao de sinais vi-
tais, gravidez confirmada ou suspeita;

Nuseas /Vmitos e diarria persistente com sinais de desidratao
grave letargia, mucosas ressecadas, turgor pastoso, alterao de sinais vitais;

Febre alta (39/40 C); Fraturas anguladas e luxaes com comprometimento neurovascu-
lar ou dor intensa;

Intoxicao exgena sem alterao de sinais vitais, Glasgow de 15; Vtimas de abuso sexual; Imunodeprimidos com febre.
Verdes: Pacientes em condies agudas (urgncia relativa) ou no agudas atendidos com prioridade sobre consultas simples tempo de espera at 30 minutos. De acordo com (ABBS & MASSARO 2004):
Idade superior a 60 anos; Gestantes com complicaes da gravidez; Pacientes escoltados; Pacientes doadores de sangue; Deficientes fsicos; 35
Retornos com perodo inferior a 24 horas devido a no melhora do
quadro;
Impossibilidade de deambulao; Asma fora de crise; Enxaqueca pacientes com diagnstico anterior de enxaqueca; Dor de ouvido moderada a grave; Dor abdominal sem alterao de sinais vitais; Sangramento vaginal sem dor abdominal ou com dor abdominal
leve;
Vmitos e diarria sem sinais de desidratao; Histria de convulso sem alterao de conscincia; Lombalgia intensa; Abscessos; Distrbios neurovegetativos; Intercorrncias ortopdicas (entorse suspeita de fraturas, luxaes); Pacientes com ferimentos devero ser encaminhados diretamente
para a sala de sutura. Azuis: Demais condies no enquadradas nas situaes/ queixas acima.
Queixas crnicas sem alteraes agudas; Procedimentos como: curativos, trocas ou requisies de receitas
mdicas, avaliao de resultados de exames, solicitaes de atestados mdicos. Aps a consulta mdica e medicao o paciente liberado. Vamos ento transpor esta avaliao para a prtica?
Caso 2: Imaginemos que voc recebe um paciente, Sr. RS do sexo masculino de 40 anos, em sua Unidade de Sade apresentando desconforto respiratrio grave. O Sr. RS apresenta histria passada de asma e problemas cardacos. No exame clnico, voc observa que RS est com a respirao ineficaz, com cianose de extremidades, agitado e com saturao de 02 de 89% pelo oxmetro de pulso. Os sinais vitais do Sr. R.S neste momento so: PA: 220/140mmHg; P: 150bpm; FR: 38irpm.
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Qual a sua avaliao neste momento? De acordo com o proposto acima, esse paciente deve receber atendimento imediato e, portanto, recebe a classificao de risco de cor Vermelha e dever receber o atendimento adequado para desconforto respiratrio grave.
Saiba mais
Para aprofundar seus conhecimentos, recomenda-se a leitura dos seguintes artigos:
Acolhimento e Avaliao com Classificao de Risco de

ABBS C, MASSARO A. Disponvel em: <http://www.slab. uff.br/textos/texto84.pdf>.
Protocolo
Implantado na Secretaria Municipal de Sade da Prefeitura de Belo Horizonte. Disponvel em: <http://www.pbh.gov.br/smsa/biblioteca/protocolos/ AcolhimentoClassificacaodeRiscodasUpasdeBH.pdf>
2.3 Resumo
O contexto mostra que os avanos na atual poltica pblica de sade esto direcionados para a melhoria do atendimento no SUS, estabelecendo o atendimento na estrutura de Redes. Para que isso se consolide, h necessidade de um trabalho que valorize o acolhimento e a classificao de risco. O MS organizou uma estrutura composta por eixos e reas que evidenciam os nveis de risco dos pacientes. A proposta do desenho desenvolve em pelo menos dois eixos: o do paciente grave, com risco de morte, denominada eixo vermelho, e o do paciente aparentemente no grave, mas que necessita ou procura o atendimento de urgncia, denominada eixo azul. Cada um desses eixos possui diferentes reas, de acordo com a clnica do paciente e os processos de trabalho que nele se estabelecem, sendo que essa identificao tambm define a composio especial por dois acessos diferentes. A partir desta orientao, o MS destaca que tambm importante que servios de uma mesma regio desenvolvam critrios de classificao semelhantes, buscando facilitar o mapeamento e a construo das redes locais de atendimento. A elaborao e a anlise do fluxograma de atendimento no pronto-socorro, identificando os pontos em que se concentram os problemas, promovem uma reflexo profunda sobre o processo de trabalho. Nesse sentido, foi exemplificado a voc como fazer a Classificao de Risco na Emergncia de acordo com a prioridade clnica
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proposta pelo Ministrio da Sade na qual o Vermelho: significa prioridade zero emergncia, atendimento imediato. Amarelo: significa prioridade 1 - urgncia , atendimento em no mximo 15 minutos. Verde: significa prioridade 2 - prioridade no urgente, atendimento em at 30 minutos. Azul: significa prioridade 3 - consultas de baixa complexidade - atendimento de acordo com o horrio de chegada tempo de espera pode variar at 3 (trs) horas de acordo com a demanda destes atendimentos, urgncias e emergncias. Estruturado a partir destas orientaes, exemplos prticos da aplicao do protocolo foram apresentados de acordo com as situaes/ queixas dos pacientes com seus respectivos atendimentos e encaminhamentos. Foi possvel, ento, observar como se estabelece um fluxo de ateno em sade para os servios de urgncia e emergncia na lgica de Redes como proposto pelo Ministrio da Sade.
2.4 Fechamento
O acolhimento com classificao de risco proposto pelo Ministrio da Sade favorece a construo de relao de confiana e compromisso entre as equipes e os servios na lgica do atendimento em rede. Possibilita tambm fortalecer os laos entre usurios, trabalhadores e gestores da sade em defesa do SUS como uma poltica pblica essencial para a populao brasileira.
Sugesto de autoavaliao: Considerando os assuntos apresentados, elabore um protocolo de atendimento para a sua Unidade, considerando os diferentes nveis de prioridade clnica, a estrutura de trabalhadores, recursos fsicos e materiais necessrios.
2.5 Recomendao de leitura complementar

LOPES, J. B. Enfermeiro na classificao de risco em emergncia: reviso integrativa. 2001. 37f. TCC (Graduao em Enfermagem) - Escola de Enfermagem , Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, 2011. Disponvel em: <http://www.lume.ufrgs.br/bitstream/ handle/10183/37529/000822594.pdf?sequence=1>
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UNIDADE 3
Unidade 3: Classificao de Risco conforme o Sistema de Triagem de Manchester

Nesta unidade, voc vai conhecer o mtodo de classificao de risco do Sistema de Triagem de Manchester. A partir da, vai saber como classificar as queixas dos usurios que demandam os servios de urgncia/emergncia, visando identificar a necessidade de atendimento mediato e imediato e tambm construir e aplicar os fluxos de atendimento e informao na urgncia e emergncia.
3.1 Introduo
O Grupo Brasileiro de Acolhimento com Classificao de Risco (GBACR) (2010) ressalta aspectos importantes da evoluo no processo de triagem em todo o mundo. Em 1898, Glasgow, Sir DArcy Powerin descrevia que, em um hospital em Londres, os pacientes comeavam a se amontoar nas escadas num determinado horrio e somente tinham acesso ao hospital em outro horrio. As portas eram ento abertas para um paciente por vez. A enfermeira perguntava sua queixa para depois o encaminhar para o clnico ou cirurgio. Nos Estados Unidos, a triagem foi usada inicialmente pelos militares para escolher soldados feridos em batalha com o objetivo de estabelecer prioridades de tratamento. Os soldados com ferimentos eram classificados pela gravidade de suas leses O principal objetivo da triagem era devolver o maior nmero de soldados para o campo de batalha o mais rpido possvel, entretanto, como era uma tecnologia para guerra ou grandes catstrofes no se aplicava populao civil. Contudo, mudanas no sistema de sade americano foraram os pronto-socorros (PS) a avaliar alternativas na abordagem pelo aumento da demanda de atendimento nos anos 1950 e 1960. No final de 1950, pela mudana na prtica mdica, quando os mdicos particulares e os de famlia passaram a ser raros, as visitas se transformaram em consultas agendadas em consultrios e os pronto-socorros tornaram-se o principal local de atendimento quando os consultrios estavam fechados, principalmente em feriados e fins de semana. Alm disso, mais mdicos se tornaram especialistas, com poucos generalistas.
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Isso gerou uma grande demanda nas Unidades de Pronto Socorro e este volume de pessoas resultou no uso destas unidades por pacientes com problemas menos graves. Assim, houve a necessidade de um mtodo para classificar pacientes e identificar aqueles com necessidade imediata de cuidados nos PS. Os mdicos e enfermeiros que tinham experincia com o processo de triagem nos campos de batalha introduziram a tecnologia nas emergncias civis com sucesso. A primeira referncia de triagem fora do perodo de grandes catstrofes foi em 1963, em Yale, conforme consta dos relatos do Grupo Brasileiro de Acolhimento com Classificao de Risco (GBACR) (2010). Mundialmente, existem diversos protocolos de avaliao e classificao de risco e, no Brasil, os servios que realizam esta atividade desenvolveram seus protocolos com base nos protocolos internacionais, bem como no protocolo do MS/Brasil que veremos em detalhes mais frente (SILVA, 2010). Contudo, podemos citar, dentre os protocolos reconhecidos mundialmente: o americano Emergency Severity ndex (ESI)(Gilboy et al, 2005), o australiano Australasian Triage Scale (ATS)(Australasian College for Emergency Medicine, 2001), o canadense Canadian Triage and Acuity Scale (CTAS)(Beveridge,(1998); Beveridge (1998)) e o ingls Manchester Triage System (Protocolo de Manchester)(Freitas, 1997).
Saiba mais
Para aprofundar seus conhecimentos sobre o assunto, consulte o site do Grupo Brasileiro de Acolhimento com Classificao de Risco. Disponvel em: <http://www.gbacr.com.br/index. php?option=com_frontpage&Itemid=1>. Sugere-se tambm aprofundar essa temtica com a dissertao de Michele de Freitas Neves Silva que trata de Protocolo de avaliao e classificao de risco de pacientes de uma unidade de emergncia. Disponvel em: <http://www.bibliotecadigital. unicamp.br/document/?code=000774288&fd=y>.
3.2 O Sistema de Triagem de Manchester

Um dos mtodos adotados no mundo tem sido o Mtodo do Sistema de Triagem de Manchester concebido para permitir ao profissional de sade atribuir rapidamente uma prioridade clnica a cada indivduo. O sistema seleciona os pacientes com maior prioridade e funciona sem fazer quais42
quer presunes sobre o diagnstico mdico, uma vez que os atendimentos nos servios de urgncia so, na sua maioria, orientados pelos sinais e sintomas apresentados pelos pacientes. O Grupo de Triagem de Manchester foi formado em 1994, com o intuito de estabelecer um consenso entre mdicos e enfermeiros dos Servios de Urgncia a fim de criar normas de triagem. Vamos abordar na prxima seo alguns conceitos bsicos sobre triagem e o processo de tomada de deciso nessa rea para dar continuidade aos nossos estudos.
3.2.1 Conceitos, processo de tomada de deciso e triagem

Mas o que significa triagem? Qual seu objetivo?
A palavra triagem tem origem da palavra francesa trier que significa escolha, seleo (GILBOY, 1999). Pelo menos alguma forma de Avaliao de Risco ou triagem sempre foi feita em servios de urgncia e emergncia no Brasil seguindo, contudo, uma lgica da excluso. Triagem significa classificar ou priorizar itens e classificao de risco no pressupe excluso e sim estratificao a partir de protocolos preestabelecidos. A expectativa de acesso rpido ao atendimento em sade crescente embora as unidades de sade muitas vezes no disponham de estrutura fsica, recursos humanos e equipamentos adequados para atender tal demanda. A regulao desse atendimento como resposta maior demanda de sade constitui instrumento necessrio de ordenao e orientao da assistncia.
A regulao se configura, portanto, em potente ferramenta para organizao e induo das Redes de Ateno sade com qualidade, efetividade, compromisso, responsabilidade, tica e solidariedade, pois tem como objetivo nico priorizar os pacientes, consoante com a gravidade clnica com que se apresentam no servio.
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Conforme a lei do exerccio profissional, o enfermeiro o profissional habilitado para a realizao da triagem (BRASIL, 2005). Diante desse cenrio e mediante as necessidades de implantao da classificao de risco na Rede de Ateno Sade no Brasil, o Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), conforme a Resoluo N 423/2012, ressalta que o acolhimento com classificao de risco pode ser realizado pelo enfermeiro desde que no haja excluso de pacientes, que o atendimento mdico seja garantido e que sejam firmados protocolos, promovendo a agilidade do atendimento de forma digna e harmonizada (BRASIL, 2005; COFEN, 2012).
Mas, ento, como se faz a Metodologia de Triagem?
Para abordarmos esse contedo, vamos Inicialmente entender que uma triagem/classificao de risco requer tomada de deciso. Ou seja, a tomada de deciso parte integrante e importante da prtica clnica e de enfermagem. Uma adequada avaliao clnica de um paciente requer tanto raciocnio como intuio, e ambos devem se basear em conhecimentos e aptides profissionais. Assim, como parte de seu processo de aptido preciso que voc aprenda a interpretar, discriminar e avaliar.
Uma adequada avaliao clnica essencial para a tomada de deciso e prestao de cuidados seguros e de qualidade!
Dessa forma, a tomada de deciso deve ser orientada por 05(cinco) passos de acordo com este sistema (FREITAS, 1997):
1. Identificao do problema:
realizada mediante a obteno de informaes relacionadas ao prprio paciente, das pessoas que lhe prestam cuidados e/ou qualquer pessoal de sade pr-hospitalar. Aqui voc ir aprender a identificar os diversos fluxogramas de relevncia apresentados para auxiliar na triagem/classificao de risco.
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2. Coleta e anlise das informaes relacionadas soluo do problema:
os diversos fluxogramas de relevncia apresentados para auxiliar na Classificao de risco e acolhimento triagem/classificao de risco.
2. Coleta e anlise das informaes relacionadas soluo do problema:
uma vez identificado o fluxograma, esta fase se torna menos complexa,
pois possvel procurar os discriminadores em cada nvel do fluxograma, que facilita a avaliao rpida a partir de perguntas estruturadas.
3. Avaliao de todas as alternativas e seleo de uma delas para implementao:
os enfermeiros obtm uma grande quantidade de dados sobre os
pacientes que observam. Estes so integrados aos fluxogramas, aos quais fornecem o quadro organizacional para a ordenao do processo do raciocnio durante a triagem. Ou seja, os fluxogramas integram o processo de tomada de deciso no quadro clnico.
4. Implementao da alternativa selecionada:
os profissionais da triagem aplicam uma das cinco categorias existentes com nome, cor e definio especficos que melhor se adapta urgncia da condio apresentada pelo paciente.
5. Monitorizao da implementao e avaliao dos resultados:
o resultado determinado a medida que identificado em como e quando chegou-se quela categoria. Isso facilita a reavaliao e posterior confirmao ou alterao da categoria. Portanto, a triagem dinmica e deve responder tanto s necessidades dos pacientes como s do servio.
No 4 passo, as cinco categorias existentes com nome, cor e definio especficos que so citadas esto apresentadas na tabela a seguir:
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Nmero
Nome Categoria
Cor
Tempo Alvo Min
Emergente
Vermelho
Muito Urgente
Laranja
10
Urgente
Amarelo
60
Pouco Urgente
Verde
120
No Urgente
Azul
240
A partir dessa viso geral, vamos colocar em prtica o mtodo de triagem pelo sistema de Manchester, na prxima seo voc ver como.
3.2.2 Mtodo de triagem

Na identificao do problema, a prtica clnica est centrada na queixa principal, ou seja, o principal sinal e sintoma identificado pelo prprio paciente ou pelo profissional de sade. O protocolo de Manchester estabeleceu 52 problemas pertinentes para a triagem e, dentre eles, para o paciente adulto, destacamos alguns como: agresso, asma, catstrofe (avaliao primria e secundria); cefalia, comportamento estranho, convulses, corpo estranho, diabetes, dispnia, doena mental, DST, dor abdominal, dor cervical, dor lombar, dor torcica, embriaguez aparente, estado de inconscincia, exposio a produtos qumicos, feridas, grande traumatismo, gravidez, hemorragia gastrointestinal (GI), hemorragia vaginal, indisposio no adulto, infeces locais e abscessos, leso toraco-abdominal, mordeduras e picadas, problemas estomatolgicos, nasais, nos membros, oftalmolgicos, ouvidos, urinrios; quedas; queimaduras profundas e superficiais; superdosagem ou envenenamento; TCE e vmitos (FREITAS, 1997).
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Na coleta e anlise das informaes o destaque para os discriminadores que so fatores que fazem a seleo dos pacientes, de modo a permitir a sua incluso em uma das cinco prioridades clnicas. Estes Discriminadores podem ser gerais ou especficos. Veja no Anexo os Discriminadores especficos. (FREITAS, 1997) Os discriminadores gerais so: risco de morte; dor; hemorragia; nvel de conscincia; temperatura e agravamento. Segundo Freitas (1997), os discriminadores gerais so uma caracterstica recorrente dos fluxogramas e, por essa razo, precisamos entender cada um deles detalhadamente a fim de termos uma boa compreenso do mtodo de triagem:
Risco de morte ou para a vida
Os discriminadores gerais se aplicam a todos os pacientes, independentemente da condio que apresentam e surgem repetidamente ao longo dos fluxogramas. Os discriminadores especficos nos remetem aos casos individuais ou a pequenos grupos de apresentaes e tendem a se relacionar com caractersticas-chave de condies particulares. Ex: Dor aguda um discriminador geral, dor pr-cordial e dor pleurtica so discriminadores especficos.
Este discriminador reconhece que qualquer perda ou ameaa das funes vitais (vias areas, respirao e circulao) coloca o paciente no primeiro grupo de prioridades. Detalhado no fluxograma apresentado na sequncia desta seo.
Dor
Todas as avaliaes de triagem devem incluir uma avaliao da dor. A dor severa indica uma dor intolervel significativa e insuportvel. Qualquer paciente com grau de dor inferior a esta deve, por excluso - salvo se existirem outros discriminadores que sugiram maior gravidade - no mnimo, ser colocado na prioridade pouco urgente e no na prioridade no urgente.
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Saiba mais
Para aprofundar seus conhecimentos sobre o processo de avaliao da dor na triagem, com destaque especial para a tcnica de avaliao e os instrumentos existentes, sugere-se que voc consulte os seguintes sites:
Simbidor - Arquivos do 8 Simpsio Brasileiro e Encontro
Internacional sobre Dor. Disponvel em: <http://www. simbidor.com.br/publicacoes/arquivos_simbidor_2007. pdf>. Acesso em: jun. 2012. dor.org.br/profissionais/pdf/fasc_dor_na_emergencia.pdf>. Acesso em: maio 2012. Disponvel em: <http://www.dor.org.br/> Acesso em: abr. 2012.
Dor na Emergncia, 2010. Disponvel em: <http://www.
Portal da Sociedade Brasileira para os estudos da dor.
Hemorragia
A hemorragia apresenta-se de vrias formas, principalmente, mas no exclusivamente, na que envolve traumatismo. Os discriminadores de traumatismo so: exsanguinante, grande hemorragia incontrolvel ou pequena hemorragia incontrolvel. A tentativa de controlar com sucesso a hemorragia por compresso determina a gravidade da mesma. De modo geral, uma hemorragia contnua tem maior prioridade clnica. Uma hemorragia que no controlada pela aplicao de presso direta constante e que continua a sangrar abundantemente ou ensopa rapidamente compressas ou chumaos grandes descrita como grande hemorragia incontrolvel, enquanto que uma hemorragia que continua a sangrar ligeiramente ou intermitentemente descrita como pequena hemorragia incontrolvel. Qualquer hemorragia por menor que seja, dever - salvo se existirem outros discriminadores que conduzam a uma maior prioridade clnica merecer, pelo menos, a prioridade urgente.
Nvel de inconscincia
O nvel de inconscincia analisado separadamente para adultos e crianas. Nos adultos apenas os pacientes em estado de mal epiltico so sempre colocados na categoria de interveno emergente (vermelho). Os pacientes adultos com grau de conscincia alterado (apenas respondem a voz ou a dor pela ECG, ou que no respondem) so includos na categoria de muito urgentes. Todos os pacientes com histria de alterao do nvel de conscincia devem ser colocados na categoria urgente.
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Temperatura (T)
Se o paciente estiver muito quente, com T = ou > de 41C, deve receber a categoria muito urgente (laranja); se estiver quente, com T entre 38,5 a 40,9 C, deve receber a categoria urgente (amarelo) e, se apresentar a temperatura em torno de 37,5 a 38,4 C (febrcula/subfebril), deve receber a categoria pouco urgente (verde). Procure sempre verificar a temperatura timpnica por ser rpida e mais exata.
Agravamento
Para esta avaliao determinado o tempo de instalao de um problema como forma de enquadrar temporalmente o aparecimento da situao. Assim, avalie se o problema recente. Se ou no uma leso ou ferimento recente, pois um tempo relativamente longo de existncia de um problema pode ser includo na prioridade no urgente sem risco clnico. Para podermos entender os discriminadores gerais e os especficos mais comuns, independentemente da condio apresentada, o fluxograma a seguir descreve resumidamente os discriminadores gerais:
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VERMELHO
SIM
H comprometimento da via area? Respirao ineficaz? Choque? Criana que no responde?
NO
LARANJA
SIM
Dor severa? Grande hemorragia incontrolvel? Alterao do nvel de conscincia? Criana quente?
NO
Dor moderada? Pequena hemorragia incontrolvel? Histria inapropriada? Vmitos persistentes? Quente?
AMARELO
SIM
NO
VERDE
SIM
Dor? Febrcula? Vmitos?
NO SIM
Problema recente?
NO
AZUL
Fonte: FREITAS, P. Triagem no Servio de Urgncia/emergncia: Grupo de Triagem d e Manchester. Portugal: Grupo Portugus de Triagem BMJ-Publishing Group 1997- 154p
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3.2.4 Exemplo prtico

Vamos aplicar o que aprendemos em uma situao real?
Compartilhando
Imagine que voc est recebendo um paciente masculino, de 22 anos, vtima de acidente de carro em sua unidade. A informao que voc tem de que se trata de um caso de grande traumatismo. Esta unidade pode ser primria de sade, uma unidade de pronto atendimento, ou uma unidade hospitalar. Quais sero ento os passos da avaliao deste paciente? Vamos ver como isso se processa no fluxograma a seguir:
VERMELHO
SIM
H comprometimento da via area? Respirao ineficaz? Hemorragia exsanguinante? Choque?
NO
LARANJA
SIM
Dor severa? Histria significativa de incidente? Mecanismo de leso? Dispnia Aguda? Grande hemorragia incontrolvel? Alterao do estado de conscincia?
NO
AMARELO
SIM
Dor moderada? Histria clnica significativa? Pequena hemorragia incontrolvel? Histria de perda de conscincia? Novos sintomas e/ou sinais neurolgicos?
NO
REAVALIAR
Fonte: FREITAS,P.Triagem no Servio de Urgncia/emergncia: Grupo de Triagem de Manchester. Portugal: Grupo Portugus de Triagem BMJ-Publishing Group 1997- 154p
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Observe que, ao negar todos esses discriminadores, ele fica com o discriminador amarelo.
Compartilhando
Vamos ver agora uma explicao deste fluxograma com os discriminadores especficos para o grande traumatismo. No deixe de consultar os discriminadores para obter ajuda nessa avaliao.
Notas do grande traumatismo: A maior parte dos profissionais de sade sabe o que est implicado para a sade do paciente aps um grande traumatismo. A atuao desses profissionais no pode ser baseada apenas nas leses que o paciente apresenta. Os discriminadores gerais includos foram: risco de morte ou para a vida, hemorragia, grau de conscincia e dor. Os especficos foram utilizados para assegurar que seja atribuda uma prioridade suficientemente alta aos pacientes com um mecanismo de traumatismo maior e, para que aqueles com doena mdica preexistente e/ou desenvolvimento de novos sinais neurolgicos sejam reconhecidos em tempo correto (FREITAS, 1997)
Aplicando os discriminadores
Discriminadores especficos
Dispnia aguda
Explicao
Dificuldade respiratria que se desenvolve subitamente, ou uma repetida exacerbao de dispnia crnica Qualquer situao clnica preexistente que requer medicao contnua ou outros cuidados Pode haver uma testemunha de confiana que possa afirmar se o paciente esteve inconsciente (e por quanto
Histria clnica significativa
Histria de perda de conscincia
tempo). Caso contrrio, se o paciente no for capaz de se recordar do acidente devemos assumir que ele esteve inconsciente. Fatores significativos incluem: quedas de alturas, ejeo
Histria significativa de incidente
de veculos, morte de ocupantes e outras vtimas do acidente e a deformao significativa de um veculo
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So significativas as leses penetrantes (facadas ou Mecanismo de leso tiros) e as leses com elevada transferncia de energia, tais como quedas de alturas e acidentes de trfego em alta velocidade (>60Km/h) Pode incluir ateno ou perda de sensibilidade, enfraNovos sintomas/sinais neurolgicos quecimento dos membros (transitria ou permanente) ou alteraes no funcionamento da bexiga ou do intestino (incontinncia) Se no houver a certeza quanto existncia de grande Reavaliar traumatismo, necessrio reavaliar e pesquisar mais uma vez antes de reclassificar.
Fonte: GPT Grupo de Triagem Portugus Portugal (1996)
3.3. Resumo
Voc teve oportunidade de conhecer, nesta Unidade, o Sistema do Protocolo de Triagem de Manchester. Recentemente, no Brasil, foram dados passos importantes para a instituio de um mtodo de Triagem Nacional. O sistema seleciona os pacientes com maior prioridade e funciona sem fazer quaisquer presunes sobre o diagnstico mdico, uma vez que os servios de urgncia so, na sua maioria, orientados pelos sinais e sintomas apresentados pelos pacientes. Trata-se de um importante mtodo de ordenao e orientao da assistncia fundamentada essencialmente no processo de tomada de deciso que garanta uma assistncia de sade mais segura e livre de riscos nas situaes de urgncia e emergncia. Portanto, uma adequada avaliao clnica essencial para a tomada de deciso, prestao de cuidados seguros e de qualidade que, de acordo com esse mtodo, baseia-se em cinco passos: identificao do problema; coleta e anlise das informaes relacionadas soluo do problema; avaliao de todas as alternativas e seleo de uma delas para implementao; implementao da alternativa selecionada, monitorizao da implementao e avaliao dos resultados. Assim, os profissionais da triagem aplicam uma das cinco categorias existentes com nome, cor e definio especficos que melhor se adapta urgncia da condio apresentada pelo paciente: emergente (vermelho); muito urgente (laranja); urgente (amarelo); pouco urgente (verde) e no urgente (azul). preciso, portanto desenvolver as competncias para a realizao da triagem.
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3.4 Fechamento
A triagem de Manchester no um processo difcil, pelo contrrio, ela norteia a tomada de deciso para o estabelecimento de uma prioridade clnica. Assim, dentre os requisitos para execut-la adequadamente, ressaltamos: o critrio clnico, a metodologia reproduzvel, uma nomenclatura comum, as definies comuns, um programa permanente de formao e atualizao, auditoria e acompanhamento.

ANZILIERO, F. Emprego do Sistema de Triagem de Manchester na estratificao de risco: reviso de literatura. 2011. 47f. TCC (Graduao em Enfermagem) - Escola de Enfermagem , Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, 2011. Disponvel em: <http://www.lume. ufrgs.br/bitstream/hand-le/10183/37506/000822814.pdf?sequence=1>
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UNIDADE 4
Unidade 4: Instrumentos gerenciais em servios de sade

Nesta unidade, voc vai aprender a reconhecer os instrumentos gerenciais da prtica do enfermeiro (planejamento, tomada de deciso, superviso, educao continuada/ permanente, avaliao e qualidade dos servios) dentro das especificidades da ateno s urgncias e vai saber como identificar aspectos relacionados previso e proviso de recursos humanos, materiais e equipamentos para ateno s urgncias.
4.1 Introduo
Considerando as dimenses assistencial e gerencial na formao do enfermeiro, bem como a sua interface, abordamos, nesta Unidade, os instrumentos gerenciais no contexto dos servios de ateno s urgncias. So eles:
Previso e proviso de recursos humanos; Previso e proviso de recursos materiais e equipamentos; Planejamento; Tomada de deciso; Superviso; Uso dos sistemas de informao em sade; Educao permanente; Avaliao e qualidade dos servios.
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4.2 A Prtica gerencial do enfermeiro na ateno s urgncias

Por que relevante enfocar a prtica gerencial do enfermeiro nos servios de ateno as urgncias?
A importncia da rea de urgncia no contexto de ateno sade, a crescente demanda por servios regulados e estruturados, a magnitude dos agravos para a sociedade, bem como a necessidade do enfoque multiprofissional no atendimento evidenciam o quanto imperioso para o enfermeiro sistematizar uma nova viso sobre o processo de gerenciar e de cuidar na ateno s urgncias. O processo de cuidar e gerenciar podem ser considerados como as principais dimenses do trabalho do enfermeiro em seu dia-a-dia. O cuidar caracteriza-se pela observao, pelo levantamento de dados, planejamento, pela implementao, evoluo, pela avaliao e interao entre pacientes e trabalhadores da enfermagem e entre diversos profissionais de sade. J o processo de gerenciar, tem como foco organizar a assistncia e proporcionar a qualificao do pessoal de enfermagem por meio educao permanente/ continuada, apropriando-se para isto, dos modelos e mtodos de administrao, da fora de trabalho da enfermagem e dos equipamentos e materiais (PEDUZZI, 2000; WILLING; LENARDT, 2002). O distanciamento do profissional enfermeiro entre o gerenciar e o cuidar gera inquietaes pessoais e profissionais, impe um repensar da prtica administrativa voltada para a assistncia, no sentido de resgatar o papel do enfermeiro como gerente do cuidado. O gerenciamento, no processo de trabalho da enfermagem, tem como foco principal a organizao da assistncia, isto , o planejamento de aes compartilhadas de modo que a equipe de enfermagem, sob liderana do enfermeiro, desenvolva o trabalho com eficincia e qualidade(WILLING; LENARDT, 2002). A concepo clssica e tradicional de gerncia, voltada burocracia e centrada na diviso de trabalho, j sofre influncias de um modelo contemporneo, voltado ao gerenciamento do cuidado e aponta a necessidade de
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trabalhar a concepo de gerenciamento dos enfermeiros de forma mais articulada, para que possa favorecer a assistncia (HAUSMANN; PEDUZZI, 2009). O novo paradigma da enfermagem construdo na atualidade envolve o entrelaamento e a aproximao entre os processos de cuidar e gerenciar, pois na medida em que ocorre a articulao entre os processos, as necessidades do paciente e da instituio sero atendidas integralmente, o que reflete a expresso mais clara da boa prtica em enfermagem (AZEVEDO, 2010; HAUSMANN, PEDUZZI, 2009). Nesse sentido, a prtica do enfermeiro nos servios de urgncia dever distanciar-se da concepo de gerenciamento burocrtico e aproximar-se da perspectiva de gerenciamento do cuidado que articula as atividades assistenciais e gerenciais. Cuidar e gerenciar so dimenses indissociveis do trabalho do enfermeiro, cada qual com especificidades, que tm o cuidado ao paciente como foco das aes (AZEVEDO, 2010) Diante desse cenrio, os objetos de trabalho do enfermeiro para alcanar o gerenciamento do cuidado so a organizao do trabalho e os recursos humanos de enfermagem. Neste processo um conjunto de instrumentos tcnicos prprios so necessrios como, planejamento, previso e proviso de recursos humanos e materiais, tomada de deciso, uso de sistemas de informao em sade, educao continuada/permanente, superviso e avaliao no contexto dos servios de ateno s urgncias. O exerccio profissional em servios de ateno s urgncias tem se mostrado como um desafio para o enfermeiro articular a centralidade do cuidado ao paciente e a gerncia de enfermagem. Na perspectiva do gerenciamento do cuidado, responsabilizando-se pela assistncia de alta complexidade, coordenao e articulao da equipe, mobilizao de recursos subjetivos e objetivos requeridos com vistas a atender s necessidades dos pacientes e conciliar os objetivos das equipes e os organizacionais.
Portanto, no processo de gerenciamento da RAU, com o intuito de garantir o acesso do usurio rede com segurana e qualidade, preciso levar em considerao os servios e materiais disponveis, profissionais de referncia, o tempo de atendimento, os recursos de comunicao e informao de acesso, a competncia da equipe de sade, a prioridade clnica e a viabilidade dos recursos para transporte.
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Saiba mais
Para aprofundar seus conhecimentos sobre o assunto, sugerimos a leitura desse editorial que enfoca as competncias para o gerenciamento do cuidado de enfermagem. Disponvel em: <http://www.revistas.ufg.br/index.php/fen/article/view/13406>.
O caso a seguir ilustra aspectos de gerenciamento do cuidado de enfermagem. Sugere-se a leitura atenta, a reflexo e a identificao de pontos relevantes. A enfermeira MA trabalha h 10 anos na sala de urgncia de um hospital pblico, que atualmente possui 120 leitos de internao, 25 de terapia intensiva e 10 em unidade de cuidados semi-intensivos, distribudos em quatro pavimentos. O primeiro atendimento das urgncias e emergncias ocorre nos seguintes espaos: sala de triagem, sala de trauma (5 leitos monitorizados), sala de estabilizao clnica (5 leitos monitorizados para pacientes com quadro clnico instvel) e 7 consultrios (para atendimentos em diversas especialidades). No municpio, a Central de Regulao Mdica responsvel pela regulao da demanda de atendimentos. A equipe de enfermagem da sala de urgncia constituda por 21 enfermeiros e 45 auxiliares de enfermagem, que, conforme escala rotativa, so alocados nos trs espaos citados acima. No dia 16 de abril de 2012, planto da manh, a enfermeira MA e dois auxiliares de enfermagem estavam escalados na Sala de Trauma. Nesse espao, o enfermeiro responsvel pelos 5 leitos da unidade, suas atividades consistem em orientar e supervisionar os auxiliares de enfermagem quanto aos cuidados a serem prestados, bem como, verificar e testar o funcionamento de equipamentos, controlar e realizar previso de materiais e o estoque de medicao, realizar os cuidados de maior complexidade, principalmente aos pacientes politraumatizados e com instabilidade hemodinmica. Ainda, solicitar avaliao mdica dos pacientes admitidos, requisitar exames diagnsticos quando solicitados pelos mdicos, admitir e transferir os pacientes, auxiliar em procedimentos mdicos, alm de gerenciar os conflitos que envolvem os pacientes, os familiares e os profissionais. Aps receber o planto, MA delegou as aes para os auxiliares, que deveriam administrar as medicaes e prestar os cuidados de higiene e conforto aos trspacientes que se encontravam na Sala de Trauma desde o dia anterior, pois no havia leitos vagos para internao. Os auxiliares medicaram todos os pacientes e iniciaram o banho do paciente politraumatizado (vtima de acidente de moto, com diagnstico mdico de TCE, fratura em membro inferior esquerdo e TRM esclarecer), esse paciente exigia a movimentao em bloco com pelo menos trs profissionais. A enfermeira MA, antes de colaborar com os dois auxiliares nesse banho, checou os materiais e equipamentos prioritrios da sala (material de entubao, respirador,
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monitores, desfibriladores, etc.), constatou que no havia respirador infantil na unidade. Sendo assim, solicitou-os com urgncia central de material e, desse modo, os materiais e equipamentos necessrios para o desenvolvimento do planto ficaram completos. Alm disso, acionou a equipe mdica responsvel pelo paciente solicitando nova avaliao, com vistas internao, uma vez que o paciente no deve permanecer por tempo prolongado na sala de trauma j que, ao ser submetido a um Protocolo de Triagem, recebeu a classificao vermelha para atendimento imediato. Entretanto, embora o paciente devesse ser internado, no havia leito disponvel. Durante a realizao do banho a enfermeira pde observar o modo como os auxiliares executavam o cuidado e a forma de abordagem do paciente. Nesse caso possvel identificar aspectos relativos a:
Acesso regulado a servios de maior densidade tecnolgica; Assistncia do paciente baseada nas necessidades de sade; Gerenciamento de recursos materiais e equipamentos; Gerenciamento e articulao de recursos humanos; Superviso; Problema gerencial/planejamento: intervalo de tempo para alta.
Em cima do caso relatado, sugerimos que voc liste os trechos que identificam esses aspectos gerenciais. No texto que a seguir, apresentam-se contedos que colaboram para o seu entendimento.
4.2.1 Planejamento
O planejamento um instrumento gerencial, inerente ao funcionamento do sistema de sade, que permite identificar os problemas de sade da populao, selecionar aqueles de maior prioridade, estabelecer objetivos que visem modificar a situao encontrada, determinar as aes a serem desenvolvidas para o alcance dos objetivos preestabelecidos e avaliar os resultados obtidos pela aplicao das aes adotadas. Na enfermagem o instrumento de planejamento mais utilizado o Planejamento Estratgico Situacional (PES), voltado para resoluo de problemas, aquilo que o profissional (ator) detecta na realidade e confronta com um padro que considera inadequado ou intolervel que o estimula a enfrent-lo, visando a promoo de mudanas (MATUS, 1996).
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um instrumento que trabalha com o processamento de problemas atuais, potenciais e macroproblemas, explica como eles nasceram e se desenvolveram, faz planos para resolver as suas causas, analisa a viabilidade poltica do plano e ataca o problema na prtica, o que representa ter uma viso real sem generaliz-lo na descrio e nas propostas de soluo (CIAMPONE, MELLEIRO, 2010). O Planejamento Estratgico Situacional considera a existncia de vrios atores, admite o conflito como algo inerente s relaes sociais e advoga que o poder, a tomada de deciso e o prprio planejamento, devem ser compartilhados. Rejeita a teoria do comportamento social como aquela capaz de fundamentar as questes relativas ao planejamento e coloca em seu lugar a teoria da ao estratgica, a qual fundamentada em juzo estratgico e amparada em clculos interativos (MATUS, 1996), que no se resumem apenas considerao dos comportamentos sociais. Nesse sentido, o PES colabora na construo da competncia gerencial do enfermeiro por constituir-se em um planejamento integrado e participativo, que contribui para a organizao dos servios de sade e para o enfrentamento de conflitos e problemas institucionais. uma ferramenta potente para transformar a realidade, visto que proporciona um aumento na capacidade direo, gerncia e controle do sistema social. Por ser um mtodo de processar problemas, tem grande aplicabilidade na gesto em sade, uma vez que o trabalho, nessa rea, trata de problemas complexos e no estruturados (LALUNA et al, 2003). Cabe ao enfermeiro que atua na ateno s urgncias realizar, entre outras atividades, o planejamento e coordenar a equipe, no sentido de se apropriar das tecnologias disponiveis, potencializar o seu tempo disponivel e garantir um cuidado integral aos pacientes. Desse modo, a administraao do processo de trabalho, associado ao conhecimento cientifico e ao compromisso profissional do enfermeiro, configura-se como ferramenta essencial para melhorar o cuidado prestado, contribuindo para superaao do modelo biologicista e centrado em procedimento que rege o processo de trabalho em emergncia (DAROLT, 2007). O PES composto de quarto momentos: explicativo, normativo, estratgico, ttico-operacional. No caso descrito a seguir, apresentamos um exerccio para refletir sobre o planejamento.
Momento Explicativo
Definir o problema: O intervalo de tempo para alta e/ou transfern-
cia (sada) do paciente da unidade de atendimento s urgncias para as unidades de internao e alta muito prolongado.
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Descrever o problema: Busca-se caracterizar quanti-qualitativa-
mente o problema. O tempo mdio de liberao dos leitos nas unidades de internao: - Unidade de Internao Peditrica - tempo mdio - 6 horas - Unidade de Internao Clnicas/Neuro - tempo mdio -72 horas - Unidade de Internao Cirrgicas - tempo mdio - 46 horas
Os pacientes com maior grau de dependncia fsica: permanecem
maior tempo internado no ps-alta, o que consequentemente bloqueia os leitos para os pacientes que vm dos setores de emergncia.
Consequncias do problema: baixa rotatividade dos leitos hospita-
lares, aumento do custo internao, risco para o paciente internado, equipe de sade com baixo poder de interveno, ambiente propcio para conflitos na equipe de sade.
Explicar o problema: identificar as causas do problema: a famlia
no foi previamente preparada sobre os cuidados ps-alta, a famlia no tem estrutura domiciliar para receber o paciente, o transporte de ambulncia regional no eficiente.
Vamos refletir um pouco? Por que os enfermeiros devem realizar planejamento? Respostas:
Estruturar a anlise de uma unidade complexa; Facilitar a tomada de decises; Sintonizar a direo dos servios de sade e das unidades
funcionais;
Avaliar o andamento rumo ao planejado; Compartilhar os objetivos com a

comprometendo-a para o seu alcance.
comunidade,
Momento Normativo
Desenhar o plano: compor operaes para impactar a causa mais
importante. Nesse caso:

preparar famlia e o domicilio para receber paciente com dependncia; treinamento do familiar responsvel para realizar os cuidados domiciliares.
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Produtos e Aes do Plano: conjunto de aes a ser executado e que
consumir recursos financeiros, de poder, de comunicao, de saberes cientficos, recursos materiais, recursos humanos, de organizao, entre outros.

identificar responsvel familiar; visitar o domicilio antecipadamente para identificar dificuldades dos familiares e do ambiente domiciliar para receber o paciente; adequar ambiente fsico: cama, cadeira de rodas, materiais de curativo, respirador, por exemplo; agendar horrios para orientar o familiar no hospital; realizar cuidados no hospital-responsvel familiar e equipe de enfermagem; elaborar manual educativo; agendar acompanhamento na UBS; realizar contra referncia de enfermagem.
Momento Estratgico
Estabelecer recursos crticos: busca-se construir a viabilidade do desenho normativo, identificando os obstculos que possam pesar no projeto e suas correspondentes naturezas tcnica, poltica, econmica, de cultura organizacional e outras. No exemplo, pode-se considerar recursos crticos: vnculo famlia/paciente, vnculo famlia/equipe de enfermagem, deciso multiprofissional, interao equipe de sade hospitalar/UBS, emprstimo de equipamentos mdicos, fornecimento de medicamentos.
Momento Ttico-operacional
o momento em que toda anlise e elaborao convertem-se em ao concreta, para tanto, cria-se um sistema de gerenciamento estratgico para monitorar a execuo do plano, controlar a implementao e avaliar os resultados. No caso em questo, preciso concretizar as seguintes aes:
Famlia e paciente com preparo psico-emocional; Segurana e conhecimento para realizar cuidados ps-alta; Suprir o domicilio de infraestrutura fsica e material livre de risco 64
para paciente/famlia;
Aumentar a rotatividade de leitos hospitalares. Incrementar a produtividade.
Indicadores de Avaliao
Medida que quantifica e qualifica o impacto do plano sobre o atendimento ao usurio e a melhoria da organizao hospitalar. o momento de propor indicadores que permitam monitorar e avaliar a ao realizada. Por exemplo, tempo entre comunicao de alta e a efetiva sada do paciente do hospital.
4.2.2 Previso e Proviso de Recursos Materiais

O enfermeiro, por assumir o gerenciamento das unidades de atendimento e coordenar toda a atividade assistencial, tem papel preponderante no que diz respeito determinao do material necessrio consecuo da assistncia, tanto nos aspectos quantitativos como nos qualitativos, na definiao das especificaoes tecnicas, na participaao no processo de compra, na previso e proviso, na organizaao, no controle e avaliaao desses materiais (CASTILHO; GONALVES, 2010). Os materiais, geralmente relacionam-se com suprimentos, este ultimo designa todas as atividades que visam o abastecimento de materiais para a produao envolvendo programaao de materiais, compra, recepao, armazenamento no almoxarifado, movimentaao de materiais e o transporte interno para abastecer as unidades produtivas. A produao e a atividade principal ou final, enquanto o suprimento e atividade-meio ou apenas subsidiaria a produao (CHIAVENATO, 2011). Para gerenciar materiais e equipamentos importante determinar qual a razo do servio, onde estamos atuando, qual demanda deve ser atendida, quais resultados so esperados, quais especialidades atuam naquele servio, quais procedimentos, terapias, tcnicas, manobras, intervenes e exames so ali realizados. As funes do enfermeiro no gerenciamento de recursos materiais so: previso, proviso, organizao e controle. Assim, descreveremos cada etapa procurando inter-relacionar com a lgica das unidades de emergncia, como segue:
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ETAPA
DESCRIO
um levantamento das necessidades da unidade, fazendo o diagnostico situacional, identificando a quantidade e as especificidades, analisando os fatores como: especificidades da unidade (numero de leitos, pediatria, geriatria, Previso adulto, com acompanhante), caracteristicas da clientela (grau de dependncia de cuidado, tipo de patologia, etc.), frequncia no uso dos materiais, local de guarda (disponibilidade de locais), durabilidade do material (calice de vidro graduado tem durabilidade infinita, caso nao quebre).
a reposio dos materiais necessrios para a realizao das atividades do Proviso setor. Em alguns servios existe o sistema de reposio interna (do almoxarifado para a unidade produtiva), este processo pode ser realizado por quantidade e tempo ou imediato por quantidade.
Consiste na maneira como o enfermeiro ir dispor os materiais para o uso. A fim de organiz-los melhor, deve-se procurar centraliz-los para facilitar o uso Organizao e o controle. Os aspectos que devem ser considerados so os da planta fsica e atividades desenvolvidas na unidade. Por exemplo: guardar todos os materiais para o preparo de medicamentos prximos do local onde este procedimento realizado.
Cabe ao enfermeiro testar tecnicamente o desempenho e analisar os riscos e Controle benefcios, bem como a qualidade dos materiais e equipamentos para assim atender s necessidades dos usurios e garantir a segurana dos clientes e dos profissionais.
Na previso, por exemplo, a estimativa do material a ser comprado depende do consumo mensal das unidades, ou seja, da soma das cotas de todas as unidades, cujos valores so calculados com base na mdia aritmtica do consumo, podendo ser estimada por uma expresso matemtica, proposta por Castilho, Gonalves (2010). J na proviso, a reposio por quantidade e tempo utilizada por sistema de cotas com reposio semanal, quinzenal ou mensal. Os fatores que determinam esse tipo de reposio o dimensionamento de pessoal do almoxarifado, o local de guarda de estoque do almoxarifado, a rotatividade do material de estoque, caractersticas do local de guarda de materiais nas unidades.
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A reposio imediata por quantidade a mais utilizada atualmente nos servios de ateno s urgncias, por ser mais dinmica, promove reposio mais rpida e eficaz e estoque real dirio, alm de evitar desvios. Quanto organizao, deve-se identificar os locais de guarda de material, pois a comunicao visual extremamente importante como medida de segurana, afinal o remanejamento dos profissionais de enfermagem entre as unidades uma prtica frequente. Nos setores de emergncia, a disposio do material na sala deve ser organizada para evitar o atropelo de pessoal circulando afoitamente a sua procura. Recomenda-se que estes estejam organizados em bandejas ou kits dispostos prximos a maca ou ainda em carros ou mesinhas mveis. Outro procedimento que devemos adotar o sistema do primeiro que entra o primeiro que sai, ou seja, verificar o prazo de validade do material e dispor aqueles que vencem antes na frente dos outros com validade posterior, para que sejam usados primeiro, evitando assim o desperdcio e situaes de risco ao profissional e possveis danos ao cliente. O suprimento de medicamentos deve ser previsto tomando-se como base a casustica do servio e mediante consulta a equipe mdica. Mant-los agrupados, com identificao em destaque. Em relao ao controle, temos o controle quantitativo, no qual necessria a implantao de um estoque mnimo de materiais e implantao de um sistema de kits para os procedimentos tcnicos (entubao orotraqueal, drenagem de trax, sondagem vesical, acesso central, etc.). Diariamente, um membro da equipe de enfermagem dever checar o material de consumo. Para facilitar a checagem, recomenda-se que esse material esteja discriminado e quantificado. Dever haver checklist dos itens a serem verificados no nicio de cada planto e aps cada atendimento como: funcionamento do ventilador mecnico, do monitor/desfibrilador, do aspirador, da rede de oxignio, do laringoscpio, do amb e demais equipamentos. Outro papel do enfermeiro no gerenciamento de recursos materiais e equipamentos tem sido o de escolher o material, tendo como base de estudos, o custo-benefcio, ou seja, o menor custo para a instituio, o maior benefcio para o cliente interno e externo e sade ambiental.
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Por exemplo, o custo-benefcio da utilizao do sistema de drenagem torcica descartvel. Seguindo a lgica do custobenefcio, o que seria melhor para todos? Deve-se reunir com todos os profissionais envolvidos nesse processo de aquisio de material, da ao produtiva e o gestor de resduos para discusso e tomada de decises.
Assim, as atribuioes do enfermeiro no gerenciamento de materiais so:

Realizar um bom planejamento de aquisiao de materiais, conside-
rando a previsao e especificaao tecnica;

Padronizar o quantitativo por procedimento tecnico conjuntamente
com a equipe de enfermagem;

Estar atualizado com novos produtos de mercado, testar e analisar
os produtos;
Controlar o material quantitativamente por meio de implementaao
de kits;
Monitorar o gasto de materiais junto a equipe; Treinar o pessoal para o uso adequado do material em conjunto com
o setor de educaao continuada/permanente e comissao de controle de infecao hospitalar da instituiao, se houver;

Estar atualizado com as normas e leis vigentes; Garantir que os materiais e equipamentos sejam checados quanti e
qualitativamente a cada planto = checklist dirio;

Testar o funcionamento dos equipamentos a cada planto; Criar critrios para checagem da validade; No permitir mudana de local sem aviso prvio a toda equipe; Assegurar que todos os profissionais saibam da existncia dos ma-
teriais, bem como a sua correta utilizao. Um dos aspectos relevantes no gerenciamento de recursos materiais na ateno s urgncia diz respeito necessidade do planejamento antecipado das unidades. Os materiais e equipamentos devem estar preparados, testados e colocados de forma a estarem imediatamente disponveis para garantir a rapidez e eficincia do atendimento (AZEVEDO, 2010).
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Como nesses setores os profissionais trabalham mais diretamente com o limiar entre a vida e a morte dos pacientes, destaca-se a realizacao de atividades voltadas a zelar pela disponibilidade e funcionalidade dos materiais e equipamentos utilizados no atendimento ja que nessas ocasioes cada segundo torna-se precioso e nem sempre ha tempo disponivel para conserto ou busca de novos materiais durante o atendimento (SANTOS, 2010). O gerenciamento de recursos materiais fundamental nas organizaes de sade, refere-se ao seu produto final ou atividade fim, que a assistncia aos usurios por meio de aes que no podem sofrer interrupes. Os avanos tecnolgicos tm impulsionado o aumento constante da complexidade assistencial, exigindo um nvel de ateno cada vez mais elevado por parte dos profissionais de sade, criando uma demanda crescente por recursos materiais. Assim, impem-se a necessidade dos servios de sade aprimorarem os sistemas de gerenciamento desses recursos, a fim de garantirem uma assistncia contnua de qualidade a um menor custo e, ainda, assegurarem a quantidade e qualidade dos materiais necessrios para que os profissionais realizem suas atividades sem riscos para si mesmos e para os pacientes (CASTILHO; GONALVES, 2010).
4.2.3 Previso e Proviso de Recursos Humanos

O processo de reorganizao dos servios de sade, no que tange a assegurar uma distribuio e utilizao dos recursos humanos, financeiros e materiais que contemplem a eficcia, eficincia e a economicidade do sistema de sade tem sido apontado como sendo o maior desafio das instituies.
A expresso recursos humanos na rea da sade envolve tudo que se refere aos trabalhadores da sade e possui mltiplas dimenses: composio e distribuio da fora de trabalho, formao, qualificao profissional, mercado de trabalho, organizao do trabalho, regulao do exerccio profissional e relaes de trabalho.
A estruturao dos servios de sade depende de um planejamento minucioso, que tem por base as necessidades do usurio a ser atendido, de modo que a Enfermagem deve assegurar processos assistenciais em quantidade e qualidade capazes de satisfazer s necessidades da clientela. Para execuo desses processos, devem utilizar um conjunto de instrumentos como o dimensionamento de pessoal, escala de pessoal, recrutamento e seleo, educao permanente, trabalho em equipe e avaliao de desempenho.
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Importante destacar que, nas unidades de emergncia, os desafios relacionados ao planejamento, alocaao e avaliaao de recursos humanos de enfermagem, assume maiores proporoes devido, entre outros aspectos, dinmica de trabalho da unidade; diversidade das aoes desenvolvidas; rotatividade de pacientes e escassez de parmetros que dificultam a operacionalizaao dos metodos convencionais de gerenciamento de recursos humanos (GARCIA, FUGULIN, 2010). Para realizao do planejamento numrico de profissionais da enfermagem (dimensionamento de pessoal), nos reportamos Resoluo do COFEN 293 de 21 de setembro de 2004. Esta Resoluo define tambm parmetros qualitativos, ou seja, quantos de cada categoria profissional so necessrios para viabilizar uma prestao de assistncia de qualidade. O dimensionamento de pessoal de enfermagem constitui, sem dvida, um instrumento de natureza gerencial a ser desenvolvida pelos enfermeiros e, nesse sentido, uma fonte de constante preocupao dada necessidade de corresponder s finalidades e aos objetivos do servio no que se refere prestao de cuidados aos pacientes.
O dimensionamento de pessoal de enfermagem tem se constitudo ao longo dos anos, foco de ateno das enfermeiras, bem como dos administradores dos servios de sade, por interferir, diretamente, na eficcia e no custo da assistncia sade (DAL BEN; GAIDZINSKI, 2007).
Kurcgant et al. (1989) definem dimensionamento de pessoal de enfermagem como a etapa inicial do processo de provimento de pessoal, com a finalidade prever a quantidade de funcionrios por categoria, requerida para suprir as necessidades de assistenciais de enfermagem, direta ou indiretamente prestada clientela. Os aspectos quantitativos e qualitativos dos recursos humanos tm-se tornado ento sinnimos de eficincia e eficcia dos gerentes, pois, vincula-se definio de seus nveis de responsabilidade organizacional em virtude das implicaes que o dimensionamento inadequado desses recursos causa no resultado da assistncia prestada. O dimensionamento inadequado apresenta vrias implicaes nos resultados de assistncia prestada e, atualmente, o que tem ocorrido a utilizao de uma mo-de-obra no limite. Ou seja, trabalha-se com um nmero mnimo de funcionrios, no caso enfermeiros, tcnicos e/ou auxiliares de enfermagem necessrios para no causar danos visveis clientela atendida. (LUNARDI FILHO, 1995).
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A compreenso desse cenrio, em que dimensionar pessoal de enfermagem,enquanto instrumento gerencial para uma assistncia de qualidade reflete a capacitao tico-poltica do enfermeiro em explicitar as necessidades da categoria profissional, nos remete a um aprofundamento na temtica. O dimensionamento de pessoal de enfermagem apresenta-se como uma questo crucial para o gerenciamento do cuidado nos servios de ateno s urgncias. Identificar o quantitativo de trabalhadores de enfermagem necessrio e adequado ao volume de atividades desenvolvidas tem gerado conflitos de natureza econmica, tcnica e tica.
A enfermagem, no mbito da ateno s urgncias, assume a responsabilidade de prover cuidados contnuos aos pacientes e para tanto necessita dispor de recursos humanos qualificados e em quantidade que lhe possibilite responder s expectativas institucionais.
Embora alicerada cientificamente, a questo de provimento de pessoal da enfermagem transcende a dimenso tcnico-cientfica e se insere em uma dimenso poltica do gerenciamento de recursos humanos que requer capacidade de articulao, sensibilizao, coalizes e negociao de projetos. Kurcgant (2005) resume a questo do dimensionamento de pessoal ao afirmar que a reduo de despesas, por meio da diminuio numrica e quantitativa de pessoal de enfermagem, colabora para a instalao de conflitos que se estabelecem entre o custo e o benefcio, entre o pessoal e o institucional, entre o capital e o trabalho, entre a tcnica e o tico. Diante disso, faz-se necessrio que as enfermeiras explicitem as condies de assistncia, utilizando mtodos adequados de dimensionamento de pessoal, que permitam argumentao e justificativa de suas propostas referentes ao quadro de pessoal, compromissando assim, os responsveis pela aprovao do quadro quanto s implicaes para os usurios e o prprio servio na ausncia dos recursos necessrios para a prestao da assistncia.
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A inadequao numrica e qualitativa dos recursos humanos da enfermagem lesa a clientela no seu direito de assistncia sade livre de riscos. Os enfermeiros precisam comprometer a administrao responsvel pelo provimento do quadro de pessoal de enfermagem quanto aos riscos a que os pacientes esto expostos quando no so providos os recursos necessrios, de modo que a instituio seja responsabilizada legalmente pelas eventuais falhas ocorridas na assistncia.
Para efetivao da assistncia nos servios de ateno s urgncias, os enfermeiros so responsveis pelas escalas de distribuio de pessoal de enfermagem (mensal, diria e frias), o que requer conhecimento do perfil demogrfico, epidemiolgico e organizacional da clientela atendida no servio, dinmica da unidade, caractersticas da equipe de enfermagem e leis trabalhistas. Para elaborao da escala mensal de trabalho necessrio conhecimento tcnico e do potencial do pessoal que compe a equipe. ainda importante efetuar escala de distribuio das atividades dirias, semanais e mensais. A Lei do Exerccio Profissional, nmero 7.498 de 25 de junho de 1986, foi regulamentada pelo Decreto nmero 94.406, de junho de 1987. Esta lei define a abrangncia de atuao dos profissionais de enfermagem, sejam eles enfermeiros, tcnicos ou auxiliares de enfermagem, estabelecendo quem so, qual o grau de instruo e quais as atividades que cada categoria profissional est habilitada para exercer. A correta elaborao das escalas e distribuio dos funcionrios garante que em cada setor dos servios haja um nmero suficiente de trabalhadores de enfermagem, conforme o quantitativo de pessoal disponvel. Para tanto, os enfermeiros precisam atentar s folgas e trocas efetuadas entre os funcionrios, designar os tcnicos responsveis pelas atividades especficas, como a busca de medicamentos na farmcia e a higienizao dos materiais. Os enfermeiros tambm precisam avaliar e trocar informaes constantemente sobre o ritmo de trabalho nos diferentes setores da emergncia, para efetuar trocas conforme as mudanas que vo acorrendo ao longo do turno. A elaborao de escalas de trabalho, como atividade inerente ao cotidiano gerencial do enfermeiro, fundamental na organizao e diviso do trabalho no contexto das urgncias. As competncias gerenciais esto muito relacionadas gesto de recursos humanos e de equipes, o que demanda do enfermeiro o exerccio constan72
te de relacionar-se e construir elos de integrao/articulao com credibilidade e respeito, visando uma atuao em equipe que possibilite maior desempenho funcional e relacional (ERDMANN et al., 2008). Os enfermeiros so responsveis por articular as aes assistenciais entre os profissionais e no trabalho em equipe visando ao gerenciamento do cuidado no cotidiano dos servios de emergncia. A articulaao pode ser considerada uma tecnologia utilizada pelos enfermeiros para obter a cooperaao dos profissionais com as atividades que envolvem a produao do cuidado no servio de emergncia. Por meio do dialogo e da interaao com os componentes da equipe de saude e enfermagem, os enfermeiros conseguem mediar e negociar a consecuao do trabalho, com foco nas necessidades dos pacientes/usuarios dos servios de saude e da equipe de enfermagem (SANTOS, 2010). O enfermeiro na unidade de emergncia exerce um importante papel na articulao de profissionais, constituindo-se expressiva parcela de seu trabalho no mbito gerencial na sala de trauma. O trabalho em equipe dos profissionais da sade constitui-se em importante aspecto elencado, evidenciado pela capacidade da equipe de estabelecer prioridades e a rapidez do atendimento (AZEVEDO, 2010). Para Santos (2010), os enfermeiros entendem o trabalho em emergncia como um processo coletivo, em que existe uma interdependncia e complementaridade entre as atividades dos diversos profissionais que atuam no servio de emergncia. Alm disso, como j discutido anteriormente, eles reconhecem sua responsabilidade na articulao e integrao das diferentes aes profissionais que envolvem a produo do cuidado no servio de emergncia. A flexibilizao da diviso do trabalho busca superar a rigidez das aes/ tarefas executadas por determinada categoria profissional e construir atividades comuns a todos os profissionais, no entanto, corroboro Peduzzi (2007), que destaca a importncia de preservar as diferenas tcnicas de trabalhos especializados, uma vez que existem aes prprias de cada categoria profissional.
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Nesse sentido, todos os profissionais da sade, na respectiva rea de atuao, executam suas aes de acordo com sua esfera de autonomia e responsabilidade, mas, para que a equipe possa articular essas aes, ser necessrio reconhecer a interdependncia das aes e a autonomia profissional do outro. Diante desse contexto, uma equipe coesa expressa relaes de trabalho, relaes de saberes, poderes e relaes interpessoais nas quais as aes devem estar articuladas e os profissionais integrados.
Vale enfatizar, tambm, que nas proposies de Ciampone e Peduzzi (2005), o trabalho em equipe utiliza habilidades, recursos e competncias de todos os seus membros para planejar suas atividades, tomar decises compartilhadas e consensuais, responsabilizar-se e empenhar-se para garantir a cooperao por meio de objetivos mtuos compartilhados, comunicao aberta, reconhecimento e apoio recprocos.
Para o enfermeiro, alcanar o melhor nvel do trabalho em equipe algo complexo, pois exige grande esforo, interesse e disponibilidade dos profissionais da equipe de enfermagem na busca de conhecimentos que subsidiem uma assistncia qualificada e integral aos usurios.
Os enfermeiros reconhecem a complementaridade entre as atividades dos diversos profissionais e sua responsabilidade na articulao e integrao das diferentes aes profissionais que envolvem a produo do cuidado. Desse modo, trabalhar em equipe facilita a realizao do trabalho em um contexto com as particularidades dos servios de emergncia (SANTOS, 2010).
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Saiba mais
Para aprofundar seus conhecimentos sobre o assunto consulte os seguintes sites:
GARCIA, E. A. G.; FUGULIN, F. M. T. Distribuio do tempo de
trabalho das enfermeiras em Unidade de emergncia. Rev Esc Enferm USP, v. 44, n. 4, p. 1032-8, 2010. Disponvel em: <http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v44n4/25.pdf>. Disponvel em: <http://inter.coren-sp.gov.br/sites/default/ files/livreto_de_dimensionamento.pdf>.
Livreto de Dimensionamento de Pessoal Coren-SP.
4.2.4 Educao continuada/permanente

A capacitao profissional e a integrao entre as equipes so facilitadores para o alcance de uma assistncia adequada aos pacientes que necessitam de intervenes imediatas (SALEH, 2003) e, nesse sentido, Adami (2000) afirma que a enfermagem sempre se preocupou com a educao permanente de seus membros como fator essencial para o controle qualitativo dos cuidados prestados. Com o crescimento dos hospitais, a incorporao de novas tecnologias e os novos paradigmas de educao de profissionais de sade torna-se inquestionvel, para a maioria das instituies, a necessidade de capacitar seus trabalhadores por meio de educao reflexiva e participativa a fim de desenvolver novas habilidades e o potencial dos trabalhadores para a participao ativa no processo de trabalho (CHAVES; AZEVEDO, 2009).
Nesse sentido, cabe esclarecer a distino entre educaao permanente e educaao continuada.
A educaao continuada envolve atividades de ensino realizadas com tempos determinados e lugares especificos, por meio da transmissao de conhecimentos de forma passiva, sem resultar, necessariamente, em mudanas na prestaao dos servios. Em contrapartida, a educaao permanente utiliza a metodologia da problematizaao e a aprendizagem significativa nos processos educativos de trabalhadores de saude para a melhoria da qualidade dos servios e a transformaao das praticas de saude e enfermagem.
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Na educao permanente o processo de trabalho e o gerador das necessidades de conhecimento e das demandas educativas continuas, que devem ter como referncia, as necessidades de saude dos usurios e da populao (PEDUZZI et al., 2009; SILVA, PEDUZZI, 2009). A equipe que atua na unidade de emergncia precisa estar qualificada para atender aos usurios acometidos por causas externas. Dessa forma, a educao continuada e permanente, assim como as capacitaes para utilizao de protocolos de atendimento imediato ao trauma, possibilitam maior autonomia aos profissionais da equipe de sade, rompendo paradigmas e exigindo transformaes conceituais no atendimento a esta populao especfica (POLL; LUNARDI; LUNARDI FILHO, 2008). A ateno s urgncias e emergncias passou a contar, recentemente, com frentes assistenciais de grande relevncia, como, por exemplo:
Suporte Avanado de Vida ao Trauma (ATLS); Suporte Avanado de Vida em Cardiologia (ACLS); Suporte Bsico de Vida (BLS); Suporte Avanado de Vida em Pediatria (PALS); Atendimento Pr-Hospitalar ao Traumatizado (PHTLS) que prev a
adoo de protocolos para a orientao uniforme da ateno articulada ao atendimento pr-hospitalar. O estabelecimento desses protocolos, que ordena prioridades e dimensiona os riscos, firmou-se como linguagem prpria e adequada para os diferentes nveis e unidades do sistema de sade, na perspectiva da ateno integral ao trauma, modificando favoravelmente o panorama assistencial, confirmando a importncia do atendimento sistematizado ateno bsica (ROMANI et al., 2009).
Compartilhando
Entretanto, as aes de educao em servio com vistas capacitao de recursos humanos no so suficientes, por si s, para melhorar positivamente o cenrio dos servios de urgncia. So necessrias aes articuladas em diferentes esferas do sistema de sade.
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O atendimento e o tratamento de situaes de emergncia fazem parte de um sistema de cuidados especializados, cuja participao da equipe de enfermagem fundamental para o sucesso na restaurao de vidas e minimizao de sequelas. Mas, para isso, todos os recursos necessrios para este atendimento precisam estar disponveis de forma imediata e em perfeitas condies de utilizao (GONALVES et al., 2007).
4.2.5 Superviso
A principal preocupaao dos enfermeiros tem sido se a equipe de enfermagem est cumprindo corretamente suas atividades e conseguindo elencar aquelas que sao prioritarias diante da grande demanda de trabalho no servio de emergncia. Essa preocupaao remete utilizaao da supervisao como um instrumento do processo de trabalho gerencial do enfermeiro em emergncia. Entendida como responsavel por promover a reflexao e a discussao sobre a execuao da pratica, com base no acompanhamento do cotidiano do trabalho. No entanto, a supervisao e geralmente lembrada pelos enfermeiros apenas na sua dimensao de controle, que se direciona ora para o trabalhador ora para o processo de trabalho, na verificaao do que foi realizado. (HAUSMANN, PEDUZZI, 2009, SANTOS, 2010).
As atividades dos enfermeiros relacionadas supervisao integram um importante eixo do gerenciamento do cuidado, tendo em vista a grande quantidade de atividades que sao desenvolvidas pela equipe de enfermagem sob coordenaao dos enfermeiros.
O processo de superviso passa a ser um importante instrumento para a prtica gerencial do enfermeiro possibilitando, quando bem planejada e conduzida, uma assistncia de enfermagem livre de danos, riscos e agravos aos usurios, assim como a melhoria dos processos e o desenvolvimento da equipe na qual trabalha. O papel do supervisor deve ser o de um orientador e facilitador, tornando-se co-responsvel pela manuteno de um servio de qualidade (LIBERALI, 2008). Para Silva (1991) a superviso um instrumento de organizao e controle do trabalho que, alm do carter de ensino, tambm tem o de controle da articulao poltica. Explicitando melhor essas trs caractersticas da superviso apresentamos na sequncia detalhes de cada uma:
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Carter educativo
Refere-se reflexo crtica sobre a prtica do trabalho, a anlise do trabalho realizado em vista a elaborao de novas snteses, feitas com base nas experincias empricas (prticas) e nos conceitos tericos. O ensino uma das caractersticas centrais da superviso em sade e na enfermagem dado que o atendimento ao processo de sade-doena pressupe uma grande complexidade tcnica e relaes interpessoais, intergrupais e sociais, cuja vivncia constitui-se de maneira dinmica e frequentemente contraditria, o que demanda apoio constante, tanto em nvel pessoal quanto institucional.
Carter de controle
D-se pela organizao do trabalho em bases coletivas que demanda atividades articuladoras que lhe confira unidade e garanta a efetivao de suas finalidades e objetivos.
Carter de articulao poltica

Evidencia a posio intermediria e intermediadora da superviso, pois no conceito do trabalho, tanto os aspectos de ensino quanto de controle, condicionam-se por posicionamento tico-polticos. O profissional de enfermagem, independente do nvel em que atua ou cargo que ocupe, desempenha a funo de superviso na sua prtica diria, no podendo exerc-la de modo desarticulado de uma anlise institucional e social do pas e do resto do mundo, haja vista o processo de globalizao. Se assim agir, estar atuando de forma limitada na compreenso da problemtica da qualidade das intervenes em sade de um modo geral. inegvel o carter poltico que a superviso encerra e que a enfermeira deve assumir para intermediar os nveis centrais com os regionais/locais, bem como os aspectos tico-polticos relacionados funo. Segundo Cunha (1991), constituem tcnicas de superviso: observao direta; anlise de registros; entrevistas; reunio e discusso em grupo; demonstrao; orientao; estudo de caso. So instrumentos utilizados no desenvolvimento da superviso: pronturio do paciente; prescrio de enfermagem; plano de superviso (constam objetivos e atividades de superviso), cronograma (constam a relao de atividades e os dias ou perodos em que sero executados), roteiro; manual do Servio de Enfermagem com normas, procedimentos e rotinas.
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A superviso pode ser realizada informalmente no dia a dia de trabalho, em situaes eventuais. Sendo importante que o funcionrio encontre no enfermeiro uma referncia para discusso de suas dvidas ou questes. No basta enfermeira, a competncia tcnica para a superviso, necessrio o entendimento das pessoas e dos grupos para melhor coordenao dos recursos humanos. Para integrar as pessoas no exerccio do trabalho importante que o supervisor tenha, simultaneamente, firmeza e sensibilidade (usadas na quantidade e momento certo). H tambm que se considerar o aspecto da reciprocidade presente na atividade de superviso, pois trata-se de uma relao que depende da capacidade de interao e de mtua influncia. inegvel que a superviso constitui-se parte integrante do processo de trabalho da enfermagem e, mais especificamente do enfermeiro. Por tratar-se de um trabalho que se realiza em bases coletivas e de forma interdependente, seja entre os diferentes agentes de enfermagem como entre outros profissionais da sade, requer que o enfermeiro, independentemente do nvel onde atua ou cargo que ocupa na organizao, desempenhe a funo de superviso na sua prtica diria. O exerccio dessa atividade comporta permanente anlise do contexto organizacional e suas articulaes com as polticas de sade; o acompanhamento das intervenes e respectivos resultados obtidos, em termos quantitativos e qualitativos; o aprimoramento e qualificao dos agentes do trabalho pelo desenvolvimento de processos de ensino-aprendizagem mais participativos e democrticos; e ainda, uma articulao poltica que viabilize a intermediao entre as diferentes esferas organizacionais e, entre os prprios trabalhadores, criando espaos possveis de negociao de interesses, desejos, poderes e valores pautados em aspectos ticos capazes de garantir a qualidade da assistncia prestada.
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Saiba mais
Para aprofundar seus conhecimentos sobre o assunto, consulte os seguintes materiais:
Finalidade das estratgias de superviso utilizadas em

ensino clnico de enfermagem. Disponvel em: <http:// www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010407072007000400003>.
LIBERALI,
J; DALLAGNOL, C. M. Superviso de enfermagem: um instrumento de gesto. Rev Gacha Enferm., Porto Alegre, v. 29, n. 2, p. 276-82, jun. 2008. Disponvel em: <http://www.seer.ufrgs.br/index.php/ R ev i s t a G a u ch a d e E n f e r m ag e m / a r t i c l e / v i ew Fi l e / 5 5 92/3202>. identificando sua concepo e mtodos. Rev Bras Enferm, v. 61, n. 3, p: 302-5, 2008. Disponvel em: <http://www.scielo. br/pdf/reben/v61n3/a04v61n3.pdf>.
SCARPARO, A.F.; FERRAZ, C.A. Auditoria em enfermagem:
4.2.6 Tomada de Deciso

Os enfermeiros costumam tomar decises o tempo todo e, as vezes, nem se do conta disso! Talvez hoje mesmo no seu servio voc teve de decidir que paciente atender primeiro, quais funcionrios seriam escalados em cada setor, como cobrir um turno com dficit de funcionrios, que aes eram prioritarias , o que voc teria de fazer primeiro para cumprir com todas as atividades que props para o seu planto e muitas vezes voc ter responsabilidades sobre a vida de outras pessoas. A tomada de deciso permite reflexes sobre problemas e quais ferramentas devero ser utilizadas para que aes e resultados sejam positivos, deve ser encarada como um passo do planejamento o que deve ser feito, quem deve fazer, quando, onde, como e porque. O processo decisrio consiste em identificar a situao, obter informaes, gerar solues, avaliar e escolher as melhores solues, transformar a soluo em ao e avaliar os resultados. As condies para que uma decisao seja tomada tambem precisam ser levadas em consideraao, pois, quanto maiores forem as condies de imprevisibilidade, maiores serao as dificuldades para se tomar uma decisao, tendo em vista que o objetivo fica menos claro, definido ou conhecido (MORAES, 2000).
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A rotina do trabalho dos enfermeiros na ateno s urgncias marcada pelo excesso de demanda por atendimento, o que requer que eles sempre estabeleam prioridades como uma estrategia para enfrentar as demandas diarias e realizar a assistncia que os pacientes necessitam. O estabelecimento de prioridades e importante diante do contexto turbulento que caracteriza o trabalho em emergncia, que pode auxiliar os enfermeiros a dar conta dos seus afazeres diarios e se prepararem para as surpresas que podem vir a acontecer, que sao imprevisiveis (LIMA, 2007). A atuao do enfermeiro agilizando, preparando e, muitas vezes, tendo que buscar solues para os problemas que surgem no dia a dia do trabalho em emergncia, pode ser explicada em funo dos casos que, a partir da sua experincia profissional, ele ja reconhece e sabe que se nao fizer ou tomar uma providncia para que alguem o faa, a assistncia ao paciente podera ficar prejudicada e sua recuperao tambem (LIMA, 2007). A prtica profissional dos enfermeiros nos servios de ateno s urgncias marcada pela imprevisibilidade e, muitas vezes, desprovido de rotina, ha uma alta pressao em virtude do ritmo frenetico na realizao das atividades que estao relacionadas alta demanda de trabalho e a corrida em beneficio da vida, que exige dos enfermeiros conhecimento tcnico-cientfico, compromisso profissional, disposio para agir e raciocnio crtico para auxiliar no processo de tomada de deciso preciso e rpido, com intuito de garantir o cuidado integral e qualificado ao usurio desses servios. Nos servios de emergncia as atitudes e decises so tomadas constantemente sobre a vida do paciente. Dessa maneira, espera-se que toda atuao profissional neste setor seja de qualidade, realizada com eficincia e conhecimento, para assim tratar cada indivduo de forma adequada com vistas sua complexidade (MONTEZELI, 2009).
Pensando nos elementos que compoem o processo decisrio ou resolutivo/deliberativco e no que ele consiste, descreva um problema do seu servio e pense como tomaria uma decisao. Quais seriam suas solues alternativas? Consegue enumerlas? Pensando nas alternativas, ter que escolher uma para realizar primeiro. Qual seria?
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Cada pessoa tendera para uma ou outra alternativa. Uma vez escolhida a alternativa, ela precisa virar aao para que uma decisao seja efetivamente tomada, senao ela nao passar de planejamento.
4.2.7 Sistemas de Informao em Sade

O sistema de informaao um instrumento gerencial imprescindivel ao enfermeiro, no sentido de permitir fundamentar/aprimorar o processo de tomada de decisoes no tocante a organizaao/acompanhamento/controle e avaliaao do sistema local de saude (LEMOS, CHAVES, AZEVEDO, 2010).
Quando os enfermeiros esto diante de um problema, precisam de um mtodo para resoluo do mesmo, de modo que o primeiro passo aps a identificao do problema estabelecer um diagnstico da situao, que uma forma de conhecer mais amplamente o que se apresenta.
Para ampliar conhecimentos ou a nossa viso da realidade preciso consultar o que h de informaes disponveis: nos sistemas de informao em sade, nos servios de sade, na comunidade ou, em alguns casos levantar informaes especficas que sejam necessrias em cada caso. O objetivo do Sistema de Informao em Sade (SIS) deve ser o de informar ao pblico, a seus representantes (polticos, funcionrios, administradores, gestores e prestadores de servio) sobre a natureza e amplitude dos problemas de sade, sobre o impacto de uma ampla gama de influncias na sade individual e coletiva. Bem como apoiar os processos de tomada de deciso e de gesto para a resoluo desses problemas. Para a OMS (2001), o sistema de informao na sade impactante na melhoria dos processos gerenciais, na qualidade da assistncia e na satisfao dos usurios. Permite ampliar a conectividade em toda rede de ateno, possibilita o desenvolvimento do mtodo de comparao de prticas e de ferramentas que possibilitem reduzir os custos com eficincia e qualidade, estabelece intercmbio com outras instituies de sade sejam elas nacionais e/ou internacionais, facilita a educao continuada dos profissionais da sade, apoia decises e promove mudanas de padres e condutas.
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Voc j pensou quantas decises so tomadas na prtica diria do enfermeiro em diferentes servios de sade? Quais elementos embasam o processo de tomada de deciso? Quanto abordamos a ateno a urgncia/emergncia a tomada de deciso reveste-se de maior importncia dadas as caractersticas de temporalidade e adequao inerentes essa rea de ateno.
O SIS permite articular e viabilizar a gesto dos vrios nveis que constituem o SUS, alm de ser um fator essencial para o reconhecimento da realidade socioeconmica, demogrfica e epidemiolgica (PERES, LEITE, 2010). A enfermagem exerce um papel fundamental no sistema de informao sade, pois alm de contribuir significativamente com informaes que integram os conhecimentos tcnicos de controle de qualidade e de documentao clinica e administrativa dos servios prestados, tambm necessita das informaes para a tomada de decises (OMS, 2001). Podemos classificar os sistemas de informao em sade conforme sua natureza:
Sistemas de Informaes Estatstico-epidemiolgicas; Sistemas de Informaes Clnicas; Sistemas de Informaes Administrativas.
Podemos classificar, ainda, segundo a origem de produo, por tipo de instituio de sade:
Sistemas de Informaes Ambulatoriais; Sistemas de Informaes Hospitalares; Sistemas de Informaes de Mortalidade; Sistemas de Informaes das Aes Programticas; Sistemas de Vigilncias Sade.
No setor pblico de sade, reconhece-se a importncia de empreender esforos para a obteno e manuteno de dados e informaes de abrangncia nacional, que permitam o acompanhamento do SUS em todo o pas, possibilitando anlises comparativas entre os diversos estados, municpios e regies, de forma a subsidiar a tomada de decises em todos os nveis de gesto. A informao fundamental para a democratizao e o aprimoramento do setor sade.
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Atualmente, ainda verifica-se a falta de integrao entre os diversos sistemas existentes. Destaca-se a falta de confiabilidade dos dados e a baixa utilizao das informaes. Apesar destes problemas, fundamental a utilizao dos sistemas existentes como estratgia para:
Estimular que o processo de tomada de decises e de avaliao, em
todos os nveis do SUS, seja cada vez mais orientado pelo uso de informaes;
Aperfeioar estes sistemas continuamente, apostando que, por meio
de sua ampla utilizao, eles podero ser criticados, corrigidos ou mesmo substitudos;
Viabilizar um processo de consolidao de bancos de dados de
abrangncia nacional, que permitam o compartilhamento e, em particular, a comparao entre diferentes situaes. Comparar uma das principais ferramentas para a elaborao de uma anlise epidemiolgica. necessrio tambm salientar que atualmente j existem sistemas para o desenvolvimento da triagem nas Unidades de Emergncia e que estes esto sendo planejados e desenvolvidos associados ao Pronturio Eletrnico do Paciente. Portanto, o Sistema de Informao e fonte importante que podem fornecer um diagnostico da saude em nivel local ou nacional, subsidiar o planejamento e a definiao de prioridades. No Brasil, embora estes bancos de dados disponibilizem grande numero de variaveis referentes s aoes da assistncia a saude, ainda nao sao adequadamente explorados. Ha um potencial de uso de dados do SIH-SUS para a analise da organizaao dos servios de saude no tocante a oferta e demanda por servios, fluxo de pacientes e complexidade de aoes.
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Saiba mais
Para aprofundar seus conhecimentos sobre o assunto, consulte sites de informaes em sade:
Ministrio da Sade <http://www.saude.gov.br> Datasus <http://www.datasus.gov.br> Secretaria Estadual da Sade <http://www.saude.sp.gov.br> Centro de Vigilncia Epidemiolgica <http://www.cve.
saude.sp.gov.br> sp.gov.br>
Centro de Vigilncia Sanitria <http://www.cvs.saude. Pasteur <http://www.pasteur.saude.sp.gov.br> Funasa <http://www.funasa.gov.br> Conferncia Nacional de Sade On-line <http://www.
datasus.gov.br/cns/cns.htm>
IBGE <http://www.ibge.net> <http://www.ibge.org> Seade <http://www.seade.gov.br> Organizao Panamericana de Sade <http://www.paho.org> Organizao Mundial da Sade <http://www.who.org> Organizao Mundial da Sade, Europa <http://www.
who.dk>
Agency for Healthcare Research and Quality <http://

www.ahcpr.gov>
CDC <http://www.cdc.gov> Naes Unidas <http://www.un.gov> United Nations Population <http://www.undp.org/popin/>
4.2.8. Avaliao dos Servios de Sade

A partir do sculo XIX, a Inglaterra e EUA iniciaram as avaliaes de programas de sade ligados ao sistema educacional. Na rea da sade, Flexner, em 1910, foi o precursor na avaliao de programas de sade ao realizar trabalho de acreditao em escolas mdicas nos EUA e Canad, tendo seu trabalho tido como um marco para a qualidade do ensino e assistncia mdica, servindo para delinear outras profisses. Seu estudo demarcou o incio da chamada medicina cientfica, dominante at os dias atuais.
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Dcada de 50
A partir da dcada de 50, houve uma grande expanso dos servios de sade devido ao rpido desenvolvimento tecnolgico da prtica mdica, elevando os custos das novas tcnicas, alm de responsabilizar os governos pelo financiamento da ateno sade, esta rea tornou-se um campo de estudos e de prticas dentro do movimento que consolidou os servios como objeto de um campo cientfico (HADDAD, 2004).
Dcada de 60
A partir da dcada de 60 que encontramos estudos abordando a qualidade nos servios de sade como um fator de abrangncia mundial que traz a avaliao como um dos instrumentos para medir os esforos dirigidos obteno da qualidade. Nesse perodo, a rea da sade que mais se desenvolveu aquela que procurou assegurar a qualidade dos servios hospitalares utilizando a acreditao como principal instrumento avaliativo.
Dcada de 80
Dentre as vrias pesquisas realizadas destaca-se a fecunda produo de Donabedian, na dcada de 80, os estudos realizados para acreditao hospitalar desenvolvidos nos EUA e os esforos realizados pela Organizao Panamericana da Sade que editou, em 1996, o Manual de Gerncia da Qualidade, no qual Novaes (2000) sintetiza grande parte dos conhecimentos desenvolvidos na Amrica Latina. Segundo Donabedian (1992), no que tange definio de qualidade na ateno mdica, devido a diversos fatores que intervm no julgamento do que qualidade, dificilmente consegue ter-se uma definio universal. Cita que trs elementos podem ser observados na qualidade na sade: aspectos tcnicos, interpessoal e conforto/generosidade. Quanto aos servios de sade, em razo do paradigma da Gesto da Qualidade, nesta dcada, devero produzir-se profundas mudanas nas relaes entre a medicina e a sociedade, pois a soberania mdica no ter mais espao para sustentao prpria em razo de controles administrativos e legais externos profisso mdica (NOGUEIRA apud MATSUDA, 2000).
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O Brasil desperta para a qualidade de produtos e servios a partir da dcada de 80, devido aos recursos financeiros escassos e aos custos cada vez maiores. Alm disso, a variada gama de presses vindas do governo, das indstrias, dos clientes, da rpida evoluo da tecnologia mdica, fez com que as instituies de sade avaliassem sua forma de administrar e adotassem um gerenciamento de qualidade.
A rede hospitalar do Sistema nico de Sade caracteriza-se por ser muito heterognea principalmente no que diz respeito sua caracterstica de oferta de servios e forma de organizao e gesto. Segundo dados do Ministrio da Sade, existem poucos estudos que permitam desenhar um diagnstico preciso da dimenso gerencial dos estabelecimentos hospitalares no Pas. Nos ltimos anos, foram realizados investimentos, sobretudo via Projeto Reforsus, em novas iniciativas para a melhoria da qualidade gerencial e assistencial dos estabelecimentos hospitalares. No houve, porm, uma preocupao em se estruturar um mecanismo de monitoramento e avaliao do real impacto dessas medidas. Outras iniciativas especficas, como o Programa de Acreditao Hospitalar, mostraram-se pouco impactantes da maneira como foram implementados nos ltimos anos. O Programa Nacional de Avaliao dos Servios de Sade (PNASS), por sua vez, tem envidado esforos no sentido de avaliar a eficincia, eficcia e efetividade de estruturas, processos e resultados relacionados ao risco, ao acesso e satisfao dos cidados com os servios pblicos de sade, na busca da sua melhor resolubilidade e qualidade (BRASIL, 2004). Segundo Cianciarulo (1997), pode-se afirmar que sempre existiu um controle informal da qualidade da assistncia na Enfermagem, representada pela preocupao secular das enfermeiras em seguir os procedimentos risca, considerando que com isso garantir-se-iam os resultados desejados. No Brasil, a organizao da enfermagem adotou o modelo funcional de trabalho fundamentado nos princpios de Taylor e Fayol, que j se encontravam arraigados na atuao da enfermagem norte-americana, decorrentes do movimento de padronizao hospitalar ocorrido nos EUA. Nogueira (1996) refere que a participao da enfermagem no processo de implantao da gesto de qualidade em hospitais de suma importncia, pois so estes profissionais que passam o maior tempo junto ao usurio, viabilizando as prescries mdicas, coletando e registrando dados, inte87
ragindo com as famlias e acompanhantes. Alm disso, ressalta alguns benefcios desta participao como racionalizao de rotinas, padronizao e mais segurana na realizao dos procedimentos, participao efetiva no planejamento e liberao de mais tempo para interagir com o paciente. Segundo Bader (1998), os pacientes, com muita freqncia, julgam as organizaes pela qualidade dos servios de enfermagem, visto que a equipe de enfermagem representa o maior grupo dentre os profissionais da sade e tem contato direto com o paciente, com maior intensidade e maior frequncia. Em um processo de avaliao da qualidade da assistncia de enfermagem, Cadah (2000) captou a importncia que os pacientes deram a determinados aspectos, principalmente as relaes interpessoais. Em seu estudo criou 3 categorias principais que denominou relaes interpessoais (caractersticas pessoais e disponibilidade dos profissionais no atendimento), competncia tcnica (composta de habilidade e preparo tcnico necessrios para o desenvolvimento de procedimentos e tcnicas de enfermagem) e atributo da estrutura (referindo-se ao ambiente de cuidados incluindo conforto, segurana e recursos humanos disponveis). A enfermagem, entretanto enfrenta srios problemas na implementao de uma filosofia de qualidade principalmente nos fatores relacionados equipe como nmero insuficiente de profissionais, falta de conhecimento de abordagem, falta de comprometimento, resistncia s mudanas, heterogeneidade de conhecimento, falta ou ausncia de trabalho em equipe. Outros fatores a serem mencionados so a falta de comprometimento da alta direo, a indefinio da misso, viso, filosofia e atribuies do servio bem como o excesso de burocratizao (MATSUDA, 2000). Para Kurcgant (2010), o quantitativo de recursos humanos, a qualificao profissional, a remunerao e a motivao das pessoas para trabalhar com entusiasmo e criatividade so aspectos a serem considerados para o alcance da qualidade da assistncia de enfermagem. A participao do usurio fundamental para obteno do real resultado da qualidade da assistncia sade disponibilizada, para tal essencial que os profissionais estimulem e orientem a participao do usurio, bem como precisam ter acesso s opinies e sugestes que nos auxiliem na mensurao do nvel de satisfao, desde que sejam asseguradas a validade e confiabilidade das informaes obtidas, tendo-se cautela na utilizao de mtodos e estratgias que no sejam tendenciosas ou induzam a respostas desejveis.
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Alcanar a qualidade nos servios de enfermagem requer a implementao de instrumentos para avaliar os programas sob sua responsabilidade, utilizando estratgias integradoras que garantam a participao do usurio (foco central do trabalho em sade) e da equipe envolvida no processo produtivo.
O conceito de qualidade deve estar incorporado filosofia do servio de sade e na vontade poltica dos que nele atuam. A qualidade est intimamente ligada dimenso de otimizao dos recursos existentes sem risco para a clientela interna e externa. fundamental garantir espaos e meios para que esta clientela seja efetivamente protagonista do processo de busca da qualidade nos servios de sade (KURCGANT,2005).
As novas condies inauguradas nas organizaes de sade com a regulamentao do SUS no Brasil, criam novas bases materializadas, social e politicamente, em aes cuidadoras integrais e uma renovao do processo de trabalho. A influncia do movimento de humanizao modifica a assistncia fundada numa relao interpessoal muito intensa, pois a sade, mais do que outros servios depende de um lao interpessoal particularmente forte e decisivo para a prpria eficcia das aes.
Acreditamos que o incremento da eficincia e eficcia nos processos de gesto, mais especificamente da assistncia hospitalar, tem sentido quando objetivam melhorar a ateno sade do usurio. Essa melhoria envolve aspectos como a humanizao do atendimento, a adoo de medidas que atendam as crescentes exigncias e necessidades da populao. Bem como a utilizao de instrumentos para a tomada de decises estratgicas, de modo a gerar conhecimentos e promover a integrao da gesto entre os diferentes nveis do sistema e seus respectivos participantes, articulando todo este processo ao uso racional dos recursos financeiros disponveis e as peculiaridades inerentes produo no setor sade (CHAVES, 2005).
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Saiba mais
Para aprofundar seus conhecimentos sobre o assunto, consulte a Revista Gacha de enfermagem (on-line): Disponvel em: <http://seer.ufrgs.br/RevistaGauchadeEnfermagem/article/ view/7586>.
4.3 Resumo
Essa Unidade abordou questes de como, no cotidiano do trabalho das unidades de ateno s urgncias, os enfermeiros tm assumido os cuidados aos pacientes mais graves e os procedimentos de maior complexidade, alm das atividades de gerenciamento de recursos do servio, aes que requerem conhecimento cientfico, manejo tecnolgico, competncias relacionais, comunicativas e polticas. Voc viu tambm que, atualmente, alm de participarem de todos os atendimentos de urgncias, realizando procedimentos/abordagens de alta complexidade e avaliaes clnicas sistematizadas junto aos pacientes, esses profissionais realizam: o gerenciamento do cuidado de enfermagem, o gerenciamento de recursos humanos, a articulao da equipe de sade, a utilizao dos sistemas de informao, a educao continuada e permanente, o gerenciamento de materiais e equipamentos, a superviso, a organizao e coordenao do atendimento, bem como a avaliao dos servios. Voc viu, ainda, a importncia das aes de cuidar/gerenciar e de como devem aparecer de forma articulada centradas no e para o usurio, caracterizando o gerenciamento do cuidado nos servios de ateno s urgncias.
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4.4 Fechamento
A prtica do enfermeiro nos servios de ateno s urgncias deve aproximar-se da perspectiva de gerenciamento do cuidado que articula a dimenso assistencial e gerencial do trabalho. Cuidar e gerenciar so dimenses indissociveis do trabalho do enfermeiro, cada qual com especificidades, que tm o cuidado integral ao paciente como foco das aes. Para finalizar, cabe destacar que apresentamos um enfoque atualizado acerca da prtica profissional do enfermeiro nos servios de ateno s urgncias sem, contudo, esgotar as possveis abordagens focando a temtica. Acreditamos que ainda h muito a ser estudado considerando a contemporaneidade das mudanas no perfil epidemiolgico da populao, a reconfigurao dos servios na perspectiva da rede de ateno s urgncias e a dimenso da gerncia do cuidado no trabalho.

Para aprofundar mais ainda seus conhecimentos sobre os assuntos tratados, sugerimos a leitura da Revista Eletrnica de Enfermagem. Disponvel em: <http://www.revistas.ufg.br/index.php/fen/article/view/6585>.
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Referncias
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Minicurrculo das autoras

Grace Teresinha Marcon Dal Sasso
especialista em Informtica em Sade pela FIOCRUZ (2000). Tutora e Autora em Educao a Distncia pela UNISUL (2003). Possui Mestrado em Enfermagem (Cuidado Intensivo) pela Universidade Federal de Santa Catarina (1994) e Doutorado em Informtica em Enfermagem pela Universidade Federal de Santa Catarina (2001). School of Health Information Sciences at Houston - Texas Tem Ps-doutorado pela - EUA. Fez cursos na rea de Informtica em Enfermagem nos EUA (Johns Hopkins - 2000 Informtica em Enfermagem, New Mexico - Sistema de Informao em Sade 1999). Atualmente Professora da Universidade Federal de Santa Catarina. Atua na Graduao e no Programa de Ps-Graduao em Enfermagem da UFSC. Tem experincia na rea de Enfermagem, com nfase em Enfermagem de cuidado crtico (UTI e emergncia) atuando principalmente nas seguintes temticas: informaes e informtica em sade enfermagem, informtica em sade, sistemas de informao em sade, cuidado intensivo e de emergncia, Tecnologias emergentes e persuasivas em educao, pesquisa e cuidado em sade, Educao a Distncia e Telenfermagem. Lder do Grupo de Pesquisa Clnica, Tecnologias e Informtica em Sade e Enfermagem do Programa de Ps-Graduao em Enfermagem da UFSC - GIATE: <http:www. giateinfo.ufsc.br/>. Coordenadora SIG Telenfermagem RUTE-SC. Membro do eHealth Strategic Group at the ICN desde 2011. Endereo na Plataforma Lattes: <http://buscatextual.cnpq.br/buscatextual/ visualizacv.do?id=K4709081P6>.
Lucieli Dias Pedreschi Chaves

graduada em enfermagem pela Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto USP (1986). Mestra (2001) e Doutora (2005) pelo Programa de Ps-Graduao em Enfermagem Fundamental da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto - USP, na linha de pesquisa de Dinmica da organizao dos servios de sade e de enfermagem. Desde fevereiro de 2006 Professora Doutora da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto - USP. Pesquisadora do Centro de Estudos e Pesquisas sobre Hospital e Enfermagem e do Ncleo de Estudos sobre Sade e Trabalho (NUESAT). Membro da Comisso Assessora de Pesquisa do Departamento de Enfermagem Geral e Especializada da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto - USP. Membro da Comisso de Coordenadora do Programa de Ps-graduao em Enfermagem Fundamental. Membro do Conselho Editorial da Revista CuidArt e Revista Eletrnica de
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Enfermagem. Consultora ad-hoc da Revista Latino-Americana de Enfermagem; da Revista da Escola de Enfermagem da USP; Revista Cincia, Cuidado e Sade; Revista Panamericana de Salud Pblica/Pan American Journal of Public Health; Revista de Sade Pblica. Ex- enfermeira no Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto-USP (1987-89), Direo Regional de Sade de Ribeiro Preto (1989-94) e, Secretaria Municipal de Sade de Ribeiro Preto (1994-2006) tendo atuado por 12 anos na rea de avaliao, controle e auditoria. Na Organizao Educacional Baro de Mau (1993-2006) atuou na docncia e coordenao de curso de graduao em Enfermagem. Experincia na rea de Enfermagem (assistncia, gerenciamento e docncia), com nfase em Gerenciamento em Enfermagem e Sistema nico de Sade, atuando principalmente em gesto de sistemas de sade, informao em sade, servios de sade de alto custo/complexidade. orientadora de Mestrado e Doutorado em Enfermagem Fundamental, na linha de pesquisa de Dinmica da organizao dos servios de sade e de enfermagem. Assessora cientfica da FAPESP. Participou, em 2011, de programa de Ps-doutorado, na rea de gesto e avaliao, junto Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo, sob superviso de Dr Oswaldo Y. Tanaka, com financiamento CNPq. Endereo na Plataforma Lattes: <http://buscatextual.cnpq.br/ buscatextual/visualizacv.do?id=K4710429P5>.
Maria Clia Barcelos Dalri

Possui graduao em Enfermagem pela Pontifcia Universidade Catlica de Campinas (1983), mestrado (1993) e doutorado (2000) pelo Programa de Ps-Graduao em Enfermagem Fundamental pela Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo. Atualmente, Professora Associada da Universidade de So Paulo e professor responsvel pelas disciplinas, no Programa de Ps-Graduao Enfermagem Fundamental: Processo de Enfermagem: anlise e etapas operacionais; e " Estratgias da Assistncia de Enfermagem. vice-lder do grupo de pesquisa Enfermagem e Comunicao, certificado pelo CNPq. membro efetivo do Comit de tica em Pesquisa da EERP/USP; Coordenadora da disciplina Enfermagem em Urgncia e Emergncia e docente responsvel da disciplina Cuidado Integral ao adulto e idoso hospitalizado em situao clnica; membro efetivo da Comisso Assessora para assuntos de Pesquisa do Departamento de Enfermagem Geral e Especializada da EERP/USP; Membro efetivo do Conselho gestor da Central nica de Regulao Mdica das Urgncias e Emergncias da Diviso Regional da Sade DIR VIII; Pesquisadora do grupo de pesquisa Enfermagem e Comunicao. Desenvolve pesquisas nas seguintes linhas de investigao: Fundamentao terica metodolgica e tecnolgica do processo de cuidar em Enfermagem e no Processo de cuidar do adulto com
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doenas agudas e crnicas degenerativas, atuando especificamente nos seguintes temas: nfase em Urgncia e Emergncia, Processo de enfermagem e as taxonomias de enfermagem internacionais, diagnstico de enfermagem, intervenes de enfermagem, queimadura, paciente crtico, parada cardiorrespiratria e reanimao cardiopulmonar. Endereo na Plataforma Lattes: <http://buscatextual.cnpq.br/buscatextual/ visualizacv.do?id=K4721128A2>.
Ana Ldia de Castro Sajioro Azevedo

enfermeira pela Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto USP (2002), tem ps-graduao modalidade residncia em enfermagem clnico-cirrgica/ Urgncia e Emergncia (2005), Mestra (2010) pelo Programa de Ps-Graduao em Enfermagem Fundamental da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto - USP, na linha de pesquisa de Dinmica da organizao dos servios de sade e de enfermagem, doutoranda do Programa Interunidades de Doutoramento em Enfermagem da EERP e EE - USP. Membro do Centro de Estudos e Pesquisas sobre Hospital e Enfermagem. Tem experincia na rea de Urgncia e Emergncia, Administrao e Gesto em Enfermagem. Foi enfermeira da Sala de Urgncia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto-USP. Atuou como enfermeira especialista na EERP-USP, contribuindo com as atividades assistenciais, pesquisa e docncia junto ao curso de graduao em enfermagem da EERP-USP. Endereo na Plataforma Lattes: <http://lattes.cnpq.br/5834250967383652>.
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ANEXO
Anexo
DICIONRIO DE DISCRIMINADORES Acuidade visual reduzida

Qualquer reduo na acuidade visual corrigida.
A mortalidade representa o potencial de uma substncia absorvida causar
Alta mortalidade
danos. possvel que seja necessrio obter aconselhamento do centro de informao Anti-Venenos para estabelecer o risco de doena grave ou morte. Em caso de dvida, presumir alto risco.
Alterao do nvel de conscincia Alterao nvel de conscincia no totalmente atribuvel ao lcool Alterao de estado de conscincia totalmente atribuvel ao lcool Angstia devido dor Angstia marcada
No totalmente atento e reagindo apenas voz ou dor, ou no reagindo. Alterao da Escala de Coma de Glasgow.
Pessoa que no se encontra totalmente alerta,com histria de ingesto de lcool e, sobre quem no h dvidas da presena de outras causas de perda do nvel de conscincia preenchem este critrio.
Pessoa que no se encontra totalmente alerta, com histria clara de ingesto de lcool e sobre quem no existem dvidas de que todas as outras causas do nvel de conscincia reduzida terem sido excludos, preenche este critrio.
Uma criana sente-se angustiada e inconsolvel devido dor.
Pessoa que apresentam perturbaes fsicas, ou emocionais acentuadas preenchem este critrio. Ausncia de respirao ou esforo respiratrio durante 10 (dez) segundos, conforme avaliao pelo olhar, a audio e o tato.
Apnia Apresentao fetal Articulao quente Asma sem melhoria com o seu tratamento habitual Ausncia de pulso Avaliao de respirao
Fase do nascimento ou o aparecimento de outras partes fetais na vagina.
Qualquer aquecimento ao redor de uma articulao preenche este critrio. Frequentemente acompanhado por eritema. Esta histria deve ser transmitida pelo prprio doente. A ausncia de melhoria com a teraputica broncodilatadora administrada pelo mdico igualmente significativa.
Nenhum pulso central sentido por um perodo de 5(cinco) segundos.
Algumas vezes a respirao irregular. Quando demasiado elevada 29 ou muito baixa 10(mvpm) a pessoa classificada com a cor vermelha.
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Baba Broncoespasmo
Saliva que escorre da boca devido incapacidade de engolir.
Pode ter sibilncia audvel. Deve ter-se em mente que a dificuldade respiratria grave silenciosa (o ar no pode movimentar-se). Qualquer dor na cabea no relacionada com uma determinada estrutura anatmica. A dor facial no est includa.
Cefalia Celulite escrotal
Vermelhido e inchao em torno da bolsa escrotal.
O choque deve-se distribuio inadequada de oxignio pelos tecidos. Os
Choque
sinais clssicos incluem sudorese, palidez, taquicardia, hipotenso e nvel de conscincia reduzido.
Choro prolongado ou ininterrupto Clicas
Qualquer criana que chore continuamente durante duas horas ou mais preenche este critrio. Dores intermitentes. A clica renal tem tendncia a aparecer e a desaparecer durante um perodo de mais ou menos 20 minutos. Criana que se comporta de forma no habitual numa determinada situao. Os tutores prestam frequentemente esta informao de forma voluntria. Estas crianas so muitas vezes referidas como rabugentas ou indispostas. um comportamento que afeta a boa ordem do Servio de Urgncia. Poder ou no ser ameaador. Trata-se de uma combinao de palidez, frio, alterao da sensibilidade e dor, com ou sem ausncia de pulsao distal leso. A via area poder estar comprometida, quer por no conseguir mant-la
Comportamento estranho Comportamento disruptivo Compromisso vascular distal
Compromisso da via area
aberta ou porque os reflexos protetores da via respiratria (que evitam a aspirao) se perderam. A incapacidade de manter a via area aberta poder resultar de uma obstruo total intermitente, ou de uma obstruo parcial. Isto manifestar-se- por sons como ressonar ou de gorgolejo durante a respirao.
Contaminao de ferimentos Convulso atual Couro cabeludo doloroso
Um ferimento que contm matria extrnseca de qualquer tipo diz-se estar contaminado.
Pessoa que se encontra em fase tnica ou clnica de uma convulso epiltica.
Dor palpao da regio temporal (especialmente sobre uma artria).
104
Anexo
Criana no reativa
As crianas que no reagem a estmulos verbais ou dolorosos dizem-se no reativas. Alterao na forma normal.Situao sempre subjetiva. Esto implcitas angulaes ou rotaes anormais. Esta situao ser sempre subjetiva. Est implcita uma angulao ou rotao grosseira e anormal de qualquer membro. Dificuldade respiratria que se desenvolve subitamente, ou uma repentina exacerbao de dispnia crnica.
Deformao
Deformao grosseira
Dispnia aguda Distrbio hemorrgico Disria Doente que anda Dor Dor que irradia para o ombro Dor que irradia para a regio dorsal Dor moderada Dor nas articulaes em movimentao Dor pleurtica
Distrbio sanguneo que pode ser congnito ou adquirido.
Dor ou dificuldade em urinar.
Num incidente grave, qualquer doente que possa andar preenche este critrio.
Qualquer expresso de dor preenche este critrio. Ver captulo 4 sobre avaliao da dor. Dor sentida na extremidade do ombro. Indicao frequente de irritao diafragmtica.
Dor que tambm sentida no dorso, quer de forma intermitente ou constante.
Dor significativa mas suportvel. Ver captulo 4 sobre avaliao da dor.
Poder tratar-se de uma dor por movimento ativo (do doente) ou por movimento passivo (pelo examinador).
Dor aguda no peito, piora quando se respira, tosse ou espirra.
Classicamente, uma dor constritiva ou pesada no centro do peito, podendo
Dor pr-cordial
irradiar para o brao esquerdo ou para o pescoo. Poder estar associada a sudorese e nusea. Dor significativa e insuportvel, frequentemente referida como a pior de todas as j sentidas. Ver captulo 4 sobre avaliao da dor.
Dor severa Dor testicular Edema da face
Dor nos testculos.
Inchao difuso na face, envolvendo habitualmente os lbios.
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Edema de lngua
Inchao da lngua em qualquer grau.
Presena de ar no interstcio do tecido conjuntivo de um rgo.O enfisema
Enfisema subcutneo
subcutneo pode ser detectado quando se sente uma espcie de crepitao palpao. Podero existir bolhas de ar em uma linha rea demarcada. Som que poder ser inspiratrio ou expiratrio, ou ambos. O estridor ouvido mais claramente quando se respira de boca aberta. Qualquer erupo de vesculas que cobrem uma rea superior a 10% da superfcie corporal. uma erupo cutnea difusa e mais ou menos extensa ao longo da su-
Estridor Exantema eritematoso ou bulhoso
Exantema generalizado
perfcie do corpo.O exantema poder aparentar qualquer forma, mas ser habitualmente eritematoso ou urticariforme.
Erupo cutnea desconhecida Exausto Eviscerao de rgos Extrao dentria recente Incapacidade de se alimentar
Qualquer erupo que no se possa identificar.
Uma pessoa exausta aparenta reduzir o esforo de respirar, embora continuando com insuficincia respiratria. Isto pr-terminal.
Herniao ou franca extruso de rgos internos.
Dente que foi extrado intacto nas 24 horas anteriores.
Crianas que no ingerem alimentos slidos ou lquidos (como se espera) por via oral. Crianas que ingerem alimentos, mas que em seguida vomitam, podero tambm preencher este critrio.
Febrcula Fezes escuras Fezes com presena de sangue Forte sensao de angstia
Temperatura 37,5C.
Qualquer sinal de apresentao de fezes pretas, constitui um alerta.
As fezes aparecem com cor vermelho escuro, mas casualmente. A ausncia temporria deste tipo de manifestao, no regra para se excluir um diagnstico. Pessoas que se apresentam com forte sensao de angstia, quer fisicamente, quer emocionalmente, preenchem este critrio.
106
Anexo
Situao em que h perda da continuidade ssea, geralmente com separao de um osso em dois ou mais fragmentos, aps um traumatismo, com perfu-
Fratura exposta
rao da pele. Todos os ferimentos na proximidade de uma fratura devem ser considerados suspeitos. Se existir alguma possibilidade de comunicao entre o ferimento e a fratura dever ser considerada como exposta. Nmero de batimentos cardacos transmitidos pelas artrias para a superfcie da pele por minuto.
Frequncia de pulso Frequncia respiratria
Nmeros de respirao por minuto.
Tecido morto, escurecido ao redor do escroto e virilha. A gangrena precoce
Gangrena escrotal
poder no escurecer mas poder aparecer como uma queimadura extensa com ou sem descamao. Quando impossvel conter um sangramento rpido por meio da aplicao de uma presso direta sustentvel e que continua a sangrar fortemente ou a molhar rapidamente uma grande quantidade de pensos.
Grande hemorragia incontrolvel Gravidez com mais de 24 semanas Hematemeses
ltimo perodo menstrual ocorreu h 24 semanas ou mais.
O sangue expelido no vmito poder ser fresco (vermelho vivo ou escuro) ou com aparncia de borra de caf. Hematoqusias- o termo utilizado para designar a presena de sangue com cor vermelha viva misturado com as fezes. Melena- refere a fezes pastosas de
Hematoqusias, melenas ou retorragias
cor escura e cheiro ftido, sinal de hemorragia digestiva alta Numa hemorragia gastrointestinal(GI) macia e ativa o sangue vermelho escuro expelido pelo reto. medida que aumenta o tempo de trnsito GI o sangue torna-se mais escuro vindo a tornar-se em melenas. Coleo (acmulo) de sangue localizado no ouvido externo (usualmente ps-traumtico). Uma rea elevada (acmulo de sangue) no couro cabeludo acima da linha da implantao do cabelo.
Hematoma auricular Hematoma do couro cabeludo Hematria clinicamente evidente Hemorragia exsanguinante
Sangue na urina visvel a olho nu.
Sangramento que ocorre com um volume considervel que resultar em morte se no for estancado.
107
Hemorragia vaginal intensa Hiperglicemia Hiperglicemia com cetose Hipoglicemia
A perda de sangue vaginal difcil de avaliar. A presena de grandes cogulos ou de fluxo contnuo preenche este critrio. O uso de grandes quantidades de pensos higinicos sugestivo de grande perda.
Glicemia superior a 200 mg/dl.
Glicemia superior a 200 mg/dl com cetonria ou sinais de acidose (respirao profunda, etc.)
Glicemia inferior a 60 mg/dl.
Se a pele se encontrar fria, considera-se que o doente est clinicamente frio. A
Hipotermia
temperatura deve ser medida logo que possvel - uma temperatura central de 35C considerada hipotermia.
Histria clnica significativa
Qualquer situao clnica pr-existente que requer medicao continua ou outros cuidados. Uma histria de convulses durante as seis horas antecedentes. Esta situao
Histria de convulses
especialmente significativa no fim da gravidez quando poder significar eclmpsia. Hematmese recente e clinicamente evidente, vmitos de sangue alterado (borra de caf) ou de sangue misturado com vmito.
Histria de hematmese Histria hematolgica significativa
Pessoa com distrbio sanguneo que pode desenvolver rapidamente complicaes.
Se no existir uma histria clara e inequvoca de ingesto aguda de lcool, e
Histria inadequada
quando no se pode excluir uma leso da cabea, ingesto de drogas, situao mdica subjacente, etc., ento a histria inadequada. Se o mecanismo (motivo) alegado no explicar a leso ou doena aparente, ento a histria inapropriada. Existe a possibilidade de haver uma testemunha de confiana que possa dizer se a pessoa esteve inconsciente (e durante quanto tempo). Caso contrrio, se a pessoa no se recorda do incidente, deve presumir-se que esteve inconsciente. Exposio a alto risco conhecido, quer num laboratrio ou numa rea de infeco conhecida.
Histria inapropriada
Histria de perda de conscincia Histria de risco especial de infeco Histria psiquitrica significativa
Histria de doena ou evento psiquitrico importante.
108
Anexo
Histria significativa de alergias Histria significativa de asma Histria significativa de diarreia Histria significativa de incidente Histria de sobredosagem ou envenenamento Histria de T.C.E. Traumatismo crnio-enceflico Histria de traumatismo Histria de viagens ao estrangeiro
significativa a presena de sensibilidade conhecida com reaes graves (ex. a nozes ou picada da abelha).
Histria de asma instvel ou de episdios anteriores com perigo de vida.
Aumento do nmero de evacuaes e/ou a presena de fezes amolecidas, com consistncia pastosa ou at mesmo lquidas Diarreia que pela frequncia e/ou volume implica risco iminente de desidratao. Fatores significativos que incluem quedas de alturas, ejeo de um veculo, morte de ocupantes e deformao significativa de um veculo. Esta informao poder ser prestada por terceiros ou poder ser deduzida na presena de caixas vazias.
Qualquer acontecimento traumtico envolvendo a cabea preenche este critrio.
Histria de um evento fisicamente traumtico recente.
Recentes viagens ao estrangeiro (nos ltimos trs meses).
Imunossupresso conhecida
Qualquer doente que esteja recebendo medicamentos imunossupressores (incluindo cortico-esterides a longo prazo) ou com SIDA.
Deve presumir-se ter havido inalao de fumaa quando a pessoa estiver
Inalao de fumaa
confinado a um espao cheio de fumaa. Os sinais fsicos de fuligem oral ou nasal so menos seguros, mas significativos se presentes.
Incapaz de se alimentar (beb)
Habitualmente referido pelos pais. Crianas que comem menos da metade do seu alimento slido ou lquido (como adequado) por via oral. importante tentar distinguir entre a pessoa com dor e dificuldade em andar
Incapacidade de andar
e aqueles que no conseguem andar. Apenas estes ltimos podem ser considerados como incapazes de se locomover.
Incapacidade de articular frases completas
Pessoa com dificuldade respiratria to grande que no consegue articular frases curtas numa s expirao.
109
Incapacidade de distrao Incapacidade de suportar peso Inconsolvel pelos pais
Crianas angustiadas pela dor ou por outros fatores que so incapazes de se distrair pela conversa ou pelas brincadeiras, preenchem este critrio. Incapacidade de carregar o peso total do corpo por um ou por ambos os membros inferiores. Esta situao poder causar dor ou perda de funo. As crianas cujo choro ou angstia no respondem s tentativas de conforto dos pais preenchem este critrio. A infeco local manifesta-se habitualmente como inflamao (dor, inchao
Infeco local
e eritema) confinada a um determinado local ou rea, com ou sem o aparecimento de pus. A inflamao local envolve dor, inchao e eritema confinados a um determinado local ou rea. O incio agudo de sintomas imediatamente, ou pouco depois, de um incidente fisicamente traumtico. Incio de um sinal/sintoma em segundos ou minutos. Pode obrigar a pessoa a acordar durante o sono.
Inflamao local Incio agudo ps-traumtico Incio repentino Instalao sbita Leso
Inicio em menos de 12 horas.
Evento recente fisicamente traumtico.
Qualquer leso causada, ou possivelmente causada, por corrente eltrica.
Leso eltrica
Inclui corrente alternada e corrente direta, bem como as fontes naturais e artificiais. Histria da pessoa ter estado confinado a um espao cheio de fumaa o indicador mais seguro de inalao de fumaa. Podem ser observados depsitos
Leso por inalao
de carbono ao redor da boca e nariz e/ou rouquido. A histria tambm a forma mais precisa para se diagnosticar inalao de substncias qumica ou outros gases - no se observam, necessariamente, quaisquer sinais. Histria de inalao de uma substncia qumica potencialmente perigosa. Certos produtos qumicos deixam sinais especficos enquanto outros podem no o fazer. A natureza do perigo pode no ser imediatamente aparente. Perda de funo limitada a uma determinada parte do corpo (membro, lado, olho, etc.) ou uma perda de funo que vai piorando com o passar das horas.
Leso por inalao de substncia qumica Leso neurolgica focal Leso ocular
Traumatismo ocular recente.
110
Anexo
Leso ocular penetrante
Um evento traumtico fsico recente que envolva a penetrao do globo ocular. Qualquer substncia que salpique ou seja colocada nos olhos que venha a
Leso ocular qumica
causar sensao de picadas, queimaduras ou reduza a viso deve presumir-se capaz de causar leso qumica.
Leso recente
Leso ocorrida na ltima semana considerada como uma leso recente.
Qualquer leso na rea inferior s clavculas e acima do nvel das costelas
Leso torcica
inferiores. Uma leso na parte inferior do trax poder causar leses subjacentes ao rgo abdominais.
Massa abdominal visvel
Uma massa visvel observao do abdmen.
So significativas leses penetrantes (facada ou tiro) e leses com elevada
Mecanismo de leso
transferncia de energia, como por exemplo quedas de alturas e acidentes de trfego em alta velocidade (velocidade > 60 km/hora). A perda de sangue menstrual e a dor que ocorrem na data prevista pelo perodo de tempo esperado. Probabilidade de a substncia ingerida causar doena ou morte. Poder ser
Menstruao normal
Mortalidade
necessrio pedir o aconselhamento ao centro de controle de informaes toxicolgicas
para receber orientaes. Em caso de dvida, presumir

alto risco.
Probabilidade da substncia ingerida causar doena grave ou morte. Poder
Mortalidade moderada
ser necessrio recorrer ao aconselhamento centro de controle de informaes toxicolgicas
para receber orientaes e estabelecer o nvel de risco da pessoa/vtima. Em caso de dvida, presumir alto risco.
Se a pele se encontrar muito quente diz-se que a pessoa se encontra clinica-
Muito quente
mente muito quente. Uma temperatura 41 C muito quente no adulto. Na criana 39C. Ver pgina 17. Crianas que no ingerem alimentos slidos ou lquidos (como se espera)
No se alimenta
por via oral. Crianas que ingerem alimentos mas que em seguida vomitam podero tambm preencher este critrio. Falncia da produo de urina ou de apresentar mico espontnea. Isto pode
No urina
ser difcil de valorizar nas crianas (e nos idosos) podendo ser feita referncia ao nmero de fraldas utilizadas.
111
Novos sinais/sintomas neurolgicos
Podem incluir alterao ou perda de sensibilidade, enfraquecimento dos membros (transitrio ou permanente) ou alteraes funcionamento da bexiga ou intestino (incontinncia). Olhos que se apresentam colorao vermelha da esclera. Um olho vermelho pode ser doloroso ou no e poder ser total ou parcialmente. Qualquer mulher grvida com contraes regulares, frequentemente dolorosas preenche este critrio.
Olho vermelho
Parto ativo PEFR baixo (Fluxo expiratrio mximo) PEFR muito baixo
PEFR de 50% ou PEFR inferior ao ideal.
Um PEFR de 33% ou Inferiror do PEFR ideal ou previsto.
O fluxo expiratrio mximo previsto aps ter conhecimento da idade e o sexo
PEFR previsto < 33%
do doente. Alguns doentes podem ter a noo do seu melhor PERF, podendo este ser utilizado. Se a relao da medio prevista for menor que 33% ento este critrio preenchido. O fluxo expiratrio mximo previsto aps considerao da idade e o sexo do
PEFR previsto < 50%
doente. Alguns doentes podero ter noo do seu melhor PEFR, podendo ser este utilizado. Se a relao da medio prevista for menor que 50% ento este critrio encontra-se preenchido. Uma fratura ou deslocao poder deixar fragmentos ou pedaos de ossos a
Pele crtica
pressionar to fortemente contra a pele que a viabilidade da mesma encontra-se ameaada. A pele encontrar-se- branca e sobre tenso. Quando impossvel controlar um sangramento rapidamente pela aplicao de presso direta sustentvel e que continua a sangrar levemente ou a escorrer.
Pequena hemorragia incontrolvel Perda aguda de audio Perda sbita da viso
A perda de audio num ou em ambos os ouvidos nas 24 horas anteriores.
Perda de viso num ou em ambos os olhos nas 24 horas anteriores.
Qualquer mulher com amenorreia poder considerar a possibilidade de gra-
Possvel gravidez
videz. Alm disso, qualquer mulher em idade de procriao que pratique sexo no protegido deve considerar a possibilidade de gravidez.
Presso sangunea elevada
Historia de presso sangunea elevada ou elevao da presso na observao.
112
Anexo
Priapismo Prolapso do cordo umbilical Problema recente
Ereo sustentada do pnis.
Deslocamento de qualquer parte do cordo umbilical pelo do colo uterino.
Um problema que aparece no decorrer da ltima semana considerado como um problema recente. Os pais podero descrever seus filhos como molenges. O tnus em geral reduzido - o sinal mais notvel o movimento da cabea. Sensao desagradvel que leva a pessoa/indivduo a se coar. Um prurido insuportvel. Se o tempo de preenchimento capilar no for medido e o pulso for superior a 120bpm por min., a pessoa ser classificado de cor vermelha.
Prostrado
Prurido grave
Pulso Pulso anormal
Bradicardia (< 60 bpm), taquicardia (> 120bpm) ou ritmo irregular.
Exantema em qualquer parte do corpo causado por pequenas hemorragias
Prpura
subcutneas. Um exantema purpreo no fica esbranquiado (no se torna branco) sob presso. Qualquer substncia que salpique, ou seja, colocada no corpo que cause
Queimadura qumica
sensao de picada, queimaduras ou dor deve presumir-se ter sido causado por queimadura qumica. Se a pele estiver quente, diz-se que a pessoa se encontra clinicamente quente.
Quente
Diz se que a pessoa est quente quando apresenta temperatura 38,5 C. Ver pgina 17. Reao ao estmulo da dor. Os estmulos perifricos normais devem ser utilizados - usado um lpis ou uma caneta para aplicar presso no leito da
Reao da dor
unha. Estes estmulos no devem ser aplicados nos dedos dos ps visto que o reflexo espinhal poder causar flexo mesmo na morte cerebral. No devem ser utilizados os nervos supra orbitrios devido a possibilidade de ocorrerem reflexos faciais com contrao ou trejeito do rosto (careta). Reao ao estmulo verbal. No necessrio gritar nomes. As crianas podero no reagir devido ao medo. Se no houve a certeza quanto existncia de grande traumatismo necessrio reavaliar e pesquisar uma vez mais antes de reclassificar.
Reao voz
Reavaliar
113
Em situaes de incidentes importantes, a presena da respirao aps uma
Respirao aps abertura da via area
simples manobra de abertura da via area resultar no retorno da respirao espontnea e poder ser contada. A ausncia da respirao aps a manobra de abertura da via area poder ser indicativo de parada cardiopulmonar ou morte. A pessoa/indivduo que no consegue respirar suficientemente bem para
Respirao ineficaz
manter uma oxigenao adequada sofre de respirao ineficaz. Poder resultar num esforo aumentado para respirar ou em exausto.
Reteno urinria Risco de agresso a terceiros
Incapacidade de urinar com distenso da bexiga.
A possibilidade de uma pessoa tentar agredir outros. Esta situao pode ser avaliada considerando o estado mental, a postura corporal e o comportamento. Quando em dvida, presumir alto risco. Uma viso inicial do risco de auto-agresso pode ser formada considerando o
Risco de auto-agresso
comportamento da pessoa. As pessoas que apresentam histrias significativas de auto-agresso, esto tentando auto-agredir-se ou que esto tendo a inteno de se auto agredir so doentes de alto risco. A presena de um risco potencial de agresso a terceiros poder ser medida observando a postura (tensa e rgida), padres de conversao (voz alta e palavras ameaadoras) e comportamento motor (nervosismo e andar sem parar). Uma viso inicial do risco de auto-agresso poder ser formada tendo em
Risco moderado de agresso a terceiros
Risco moderado de auto-agresso
conta o comportamento da pessoa/indivduo. As pessoas que no apresentam histrias significativas de auto-agresso, que no tentam ativamente auto agredir ou no tentam ativamente ter a inteno de se auto-agredir, mas que confessam o desejo de se auto-agredir, so pessoas de risco moderado.
Risco de novas auto-agresses Sangue alterado
Pessoa que potencialmente tenta agredir-se mais. Quando em dvida, presumir alto risco. Mais escuro que o sangue vermelho vivo e frequentemente com um odor parecido melena. Sangue no alterado- prontamente identificado pelas pessoas e profissionais da sade.
Sangue fresco SatO2 baixo SaO2 muito baixo
Uma saturao <95% em ar atmosfrico.
Uma saturao <95% com a teraputica O2 ou 90% em ar atmosfrico.
114
Anexo
Sem reao Sem reao em relao aos pais
Pessoas que no respondem mais aos estmulos verbais ou dolorosos so consideradas sem reao. A falta de qualquer tipo de reao cara ou a voz dos pais. Reaes anormais e uma aparente falta de reconhecimento dos pais so sinais preocupantes. Incluindo secura da lngua, olhos afundados turgor cutneo aumentado e,
Sinais de desidratao
em bebs, a fontanela anterior afundada. Habitualmente associada a uma diminuio do dbito urinrio. Jovens, crianas e bebs com dor moderada no sabem se queixar. Habi-
Sinais de dor moderada
tualmente, choram contnua e intermitentemente e so ocasionalmente consolveis. Jovens, crianas e bebs com dores severas no sabem queixar. Habitualmen-
Sinais de dor severa
te, choram contnua ou inconsolavelmente podendo apresentar taquicardia. Podero exibir sinais como palidez e sudorese.
Sinais de meningismo Sinais neurolgicos focais Sub-febril (Febrcula) T.C.E. - Traumatismo crnio-enceflico Taquicardia acentuada
Classicamente, pescoo rgido concomitante com cefalia e fotofobia.
Perda de funo limitada a uma parte especfica do corpo (membro, lado, olho, etc.) ou perda de funo que piora com o decorrer das horas. Diz-se que um adulto ou uma criana est sub-febril, quando a temperatura a 37,5C. Ver pgina 17. Qualquer acontecimento traumtico envolvendo a cabea preenche este critrio. Frequncia cardaca acima de 120bpm no adulto. Em crianas esta situao dever ser relacionada com a idade da criana. O tempo de preenchimento capilar o tempo que leva para os capilares do
Tempo de preenchimento capilar
leito ungueal voltarem a encher aps ter sido aplicada uma presso de cinco segundos. O tempo normal de dois segundo. Este sinal no to til se o doente estiver frio.
Totalmente atribuvel ao lcool Trabalho respiratrio aumentado
Uma histria clara de ingesto de lcool e a excluso completa de todas as outras causas de sintomas e sinais. O aumento do esforo para respirar demonstrado como frequncia respiratria aumentada, uso de msculos acessrios e ressonar.
115
Trauma direto da regio cervical Trauma escrotal Traumatismo direto da regio lombar Traumatismo ocular penetrante Traumatismo penetrante Traumatismo vaginal
Poder ser vertical (carga), por exemplo quando algo cai sobre a cabea, por flexo se dobra (para a frente, para trs, para os lados), por toro, distenso (enforcamento).
Qualquer evento recente fisicamente traumtico, envolvendo a bolsa escrotal.
Poder ser vertical (carga), por exemplo, quando algum cai de p, se dobra (para a frente, para trs ou para os lados), ou por toro. Um evento recente fisicamente traumtico envolvendo penetrao do globo ocular. Um evento recente fisicamente traumtico que envolva uma penetrao discreta de qualquer area corporal por meio de faca, bala ou outro objeto. Qualquer histria ou outras provas de traumatismo direto da vagina, preenche este critrio. Escala Revista de Triagem no Trauma: calcula-se utilizando a frequncia
TRTS
respiratria codificada (0-4), presso sistlica (0-4) e a pontuao da Escala de Coma Glasgow (0-4) para se obter uma pontuao de 0-12. Este sistema de pontuao aparece na maioria das etiquetas de triagem. Sensao aguda na qual a pessoa tem a sensao de uma tontura ou tontura rotatria, possivelmente acompanhado de nuseas e vmitos. As pessoas ficam incapacitadas de respirar, com a via area fechada. Se
Vertigem
Via area fechada
encontrarem apnicos, a nica forma de se verificar se a via area se encontra fechada abri-la e observar o resultado. As pessoas que no conseguem manter continuamente a sua prpria via area prvea demonstram ter uma via area insegura. a expulso do contedo gstrico pela boca. Qualquer vmito preenche este critrio.
Via area insegura
Vmitos Vmitos persistentes
a expulso do contedo gstrico pela boca de maneira constantes.
116

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Introduo ao Curso

Linhas de Cuidado em Enfermagem

mdULo v: Classificao de Risco e Acolhimento

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA

CENTRO DE CINCIAS DA SADE

PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM ENFERMAGEM

EQUIPE DE PRODUO DE MATERIAL

LINHAS DE CUIDADO EM ENFERMAGEM

SUMRIO UNIDADE 1 DIRETRIZEs DA REDE DE ATENO s URgNcIAs. ...........................................9

UNIDADE 3: CLAssIFIcAO DE RIscO cONFORME O SIsTEMA DE TRIAgEM DE MANchEsTER ............41

UNIDADE 4: INsTRUMENTOs gERENcIAIs EM sERVIOs DE sADE............................................57

Diretrizes da Rede de Ateno s Urgncias

Unidade 1 Diretrizes da Rede de Ateno s Urgncias

deliberar os fluxos de clientes e necessidades de servio adequadamente;

a urgncia/emergncia e caracterizar os modelos de organizao do trabalho e da assistncia em sade/enfermagem;

ra de redes de ateno a sade;

Enfermagem em Urgncia e Emergncia

1.2 Caso clnico-gerencial

Diretrizes da Rede de Ateno s Urgncias

1.3 Rede de Ateno s Urgncias (RAU)

Enfermagem em Urgncia e Emergncia

Diretrizes da Rede de Ateno s Urgncias

1.3.1 Normativas Ministeriais

Institui o ndice de valorizao hospitalar de emergncia.

Cria as normas para o atendimento pr-hospitalar.

aprovado o regulamento tcnico dos sistemas estaduais de urgncia e emergncia.

Enfermagem em Urgncia e Emergncia

Institui o Comit Gestor Nacional de Ateno s Urgncias.

Organiza o Componente Hospitalar da RAU no mbito do SUS

Diretrizes da Rede de Ateno s Urgncias

PORTARIA N 1.010, DE 21 DE MAIO DE 2012

PORTARIA N 1.663, DE 6 DE AGOSTO DE 2012

FONTE: Conselho Nacional de Secretrios de Sade (2007); Ministrio da Sade (2012)

Enfermagem em Urgncia e Emergncia

1.3.3 Detalhando a RAU

Diretrizes da Rede de Ateno s Urgncias

Apresentamos, a seguir, os componentes da RAU e seus objetivos:

PROMOO, PREVENAO E VIGILANCIA SADE

Enfermagem em Urgncia e Emergncia

Vigilncia de Violncias e Acidentes (VIVA), que possibilita conhecer

ATENO BSICA EM SADE

Diretrizes da Rede de Ateno s Urgncias

FORA NACIONAL DO SUS FN-SUS

UNIDADES DE PRONTO ATENDIMENTO (UPA 24h)

Enfermagem em Urgncia e Emergncia

procedimentos administrativos no hospital;

Diretrizes da Rede de Ateno s Urgncias

Estar articulado com o Servio de Atendimento Mvel de Urgncia

para as equipes, por iniciativa prpria ou por meio de cooperao.

Enfermagem em Urgncia e Emergncia

Diretrizes da Rede de Ateno s Urgncias

1.6 Recomendao de Leitura Complementar:

Classificao de risco e acolhimento

Unidade 2: Acolhimento com classificao de risco conforme o Ministrio da Sade do Brasil

Enfermagem em Urgncia e Emergncia

2.2 Humanizao, acolhimento e classificao de risco

Classificao de risco e acolhimento

Portaria n 4.279, de 30 de dezembro de 2010 Estabelece

Portaria N 1.600, de 07 de julho de 2011 - Reformula a

Nota tcnica: Implementao da rede de ateno s

Enfermagem em Urgncia e Emergncia

Nessa perspectiva, o Ministrio da Sade salienta o acolhimento como:

Classificao de risco e acolhimento