GENERAL MOTORS DO BRASIL LTDA

CHECK LIST PARA UTILIZAO DA PLATAFORMA ELEVATRIA Data: / / O.S.:

EMISSO: 25/07/06

A no observncia das instrues e normas de segurana pode resultar em morte ou acidente pessoal grave. Nome: Funo: 1. Operador
Fui aprovado pelo mdico da empresa para realizar atividades em altura? Estou treinado e ciente quanto s normas de segurana para operao de plataformas elevatrias? Estou ciente que deverei entregar este documento e a anlise de risco para meu CT, para serem arquivados por no mnimo, 30 dias. Se tiver dvida, por menor que seja, eu paro o servio e peo ajuda. Sim Sim Sim Sim No No No No

Registro:

2. Inspeo Pr-operao
Os manuais de segurana e responsabilidades do operador esto completos, legveis e guardados no recipiente localizado na plataforma? Todos os adesivos e informativos esto legveis e nos devidos lugares? O equipamento est em ordem, no apresenta danos, trincas, modificaes noautorizadas, peas faltando ou instaladas de forma inadequada? O equipamento est com o nvel de leo hidrulico (e fludo de bateria, caso este houver) correto e sem vazamentos em juntas, conexes, tubos e mangueiras? Os pneus, rodas e sistemas de patola apresentam-se em bom estado de conservao e funcionalidade? Os componentes eltricos, fiao, cabos, aterramentos e controles apresentam-se em ordem e condies de uso? As protees laterais esto firmemente instaladas e seguras?

Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim

No No No No No No No

3. Teste de Funes
O local escolhido para a realizao dos testes firme, nivelada e sem obstculos? Os botes de emergncia, de solo e da plataforma, esto operacionais? As funes de subida e descida da plataforma, pelo controle de solo, esto operacionais? Nesta situao o alarme udio-visual e as patolas devem atuar. As funes de subida e descida da plataforma, pelo controle na plataforma, esto operacionais? Nesta situao o alarme udio-visual e as patolas devem atuar. As funes de direo e movimentao da plataforma esto operacionais? As funes de freio, estabilidade e interrupo de movimento esto operacionais? Sim Sim Sim Sim Sim Sim No No No No No No

Caso algumas das respostas acima tenha sido negativa, NO UTILIZAR a plataforma elevatria e comunicar a sua superviso!

ASSINATURA ____________________________