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Abril/Maio/Junho- 2003

Sports Science Exchange

Hiponatremia em atletas
Bob Murray, Ph.D.
Diretor Gatorade Sports Science Institute Barrington, Illinois E. Randy Eichner, M.D. Professor de Medicina Clnico do Oklahoma Sooners Departmento de Medicina Universidade de Oklahoma Medical Center Oklahoma, Oklahoma John Stofan, M.S. Pesquisador snior Gatorade Sports Science Institute Barrington, Illinois
interesse crescente pelo tpico, pelo pblico em geral e pelos profissionais de sade que atuam na rea esportiva. O fato de a hiponatremia poder ser fatal a atletas que no apresentam nenhum outro tipo de patologias motivo suficiente para fazer com que os profissionais de sade esportiva conheam quais so os fatores de risco e como esse distrbio pode ser evitado. Apesar de a incidncia de hiponatremia fatal ser rara, relatos de caso e dados descritivos sugerem que a hiponatremia no fatal comum. Estimativas da freqncia de hiponatremia associada ao exerccio prolongado (ex.: maratonas e triatlos Ironman (distncia Ironman) variam bastante e em alguns casos atingem mais de 30% dos atletas testados (OToole e cols.,1995). Entretanto, dados do exrcito americano indicam que a incidncia de hiponatremia de apenas 0,10 por 1.000 soldados por ano (Craig, 1999), bem abaixo dos ndices relatados em atletas (Davis e cols.1999; OToole e cols.,1995; Speedy e cols.,1999). Essa ampla disparidade na incidncia talvez reflita, parcialmente, as diferenas observadas nos achados de caso e na sua gravidade. Por exemplo, os estudos em atletas geralmente trabalham com um subconjunto, aqueles que foram atendidos pelo servio mdico. Alguns desses talvez tenham apresentado apenas uma hiponatremia leve, sem a presena de sintomas definidos. As estatsticas de incidncia no exrcito e alguns estudos em atletas baseiam-se em casos de hospitalizao, portanto casos leves de hiponatremia podem ter sido perdidos. Precisamos realizar estudos de coorte mais amplos para melhor caracterizarmos o risco de hiponatremia em atletas. Mesmo assim, os dados atuais justificam o fato de a equipe mdica considerar a hiponatremia uma possvel causa de colapso durante ou aps o exerccio fsico prolongado. Reviso de trabalhos cientficos O que hiponatremia? A hiponatremia um desequlibrio hidroeletroltico que resulta na queda anormal da concentrao plasmtica de sdio (<135 mmol/ l; normal = 136-142 mmol/l). A manuteno desses baixos valores afeta o balano osmtico na barreira hematoenceflica, causando a rpida entrada de gua no crebro, o edema cerebral e uma cascata de respostas neurolgicas, cada vez mais graves (confuso, crises, coma), que podem culminar com a morte em conseqncia da leso do tronco cerebral. Quanto mais rpida for a queda do nvel de sdio e quanto mais baixo for esse valor, maior o risco de as conseqncias ameaarem a vida. Uma queda na concentrao plasmtica de sdio para 125-135 mmol/l geralmente resulta em sintomas no perceptveis ou em distrbios gastrointestinais relativamente moderados, tais como a distenso ou nusea moderada. Abaixo de 125 mmol/l, os sintomas tornam-se mais graves e incluem cefalia latejante, vmitos, sibilos, edema de mos e ps, inquietao, fadiga incomum, confuso e desorientao (Adrogu & Madias, 2000). Quando a concentrao plasmtica de sdio atinge valores menores que 120 mmol/l, mais provvel que haja a ocorrncia de crises, parada respiratria, coma, danos cerebrais permanentes e morte.

Pontos principais A hiponatremia grave em atletas rara mas isso j causou a morte de maratonistas e de soldados militares. Por esse motivo, os profissionais da rea de medicina esportiva devem entender as causas da hiponatremia e os passos que devem ser seguidos para se reduzir o risco. A hiponatremia ocorre quando a concentrao sangnea de sdio atinge nveis abaixo da faixa de normalidade, causando um edema cerebral rpido e perigoso, que pode causar crises, coma e a morte. Apesar de a hiponatremia ser freqentemente associada ao exerccio prolongado, ela tambm pode ocorrer durante o repouso quando um excesso de fluidos ingerido rpido demais. A ingesto excessiva de fluidos um fator de risco importante para causar a hiponatremia mas possvel que essa ocorra sem a ingesto excessiva em atletas desidratados durante o exerccio muito prolongado como resultado de perdas elevadas de sdio no suor. O risco de hiponatremia pode ser reduzido garantindo-se que a ingesto de fluidos no exceda a perda via suor e pela ingesto de bebidas ou alimentos contendo sdio, o que ajuda a repor o sdio perdido no suor. Para a maioria dos atletas, a desidratao ainda o principal desafio para a homeostase fisiolgica e para o desempenho, mas a hiponatremia deve ser reconhecida como uma possvel ameaa para aqueles atletas que ingerem mais fluidos que a quantidade perdida no suor. Introduo No domingo, 02 de dezembro de 2001, os quadrinhos do jornal Chicago Tribune traziam a tira de Peanuts abordando a hiponatremia. Snoopy, o mdico da equipe, corria para o campo e deduzia que Woodstock apresentava hiponatremia. Snoopy acertadamente dizia que o desequilbrio eletroltico poderia ser corrigido atravs da combinao correta de gua e sal. Woodstock podia beber gua mas Snoopy havia salpicado sal nas suas penas. Nesse caso, a licena potica dos quadrinhos foi contrria s boas prticas mdicas, apesar de Woodstock obviamente sobreviver ao tratamento inadequado oferecido por Snoopy. O fato de um distrbio to raro ter sido apresentado em um quadrinho to popular mostra que h um

Entretanto, alguns atletas sobreviveram hiponatremia que atingiu valores <115 mmol/l (Backer e cols.,1993), enquanto outros foram a bito mesmo com nveis plasmticos de sdio >120 mmol/l (Gardner, 2002a). A hiponatremia que acomete os atletas mais freqentemente caracterizada pela hipoosmolalidade (hipotonicidade) do plasma. Essa condio conhecida como hipotnica ou hiponatremia dilucional, ou seja, h mais gua que o normal para a quantidade de substncias dissolvidas no plasma. A hiponatremia tambm pode ocorrer com a normo ou hiper osmolalidade plasmtica. A hiponatremia isotnica (relao normal entre a gua e as substncias dissolvidas) rara, mas pode ser a conseqncia da reteno de fluidos isotnicos que no contm sdio no compartimento de fluidos extracelular, o que relevante para alguns procedimentos hospitalares (ex.: infuses isotnicas de manitol) mas no nos esportivos. A hiponatremia hipertnica (menos gua que o normal para a quantidade de substncias dissolvidas no plasma) pode ocorrer na presena de hiperglicemia grave ou de carga de glicerol (Freund e cols.,1995) quando a gua retida no espao vascular suficiente para reduzir a concentrao sangnea de sdio temporariamente. Quem corre o risco de apresentar hiponatremia? De modo geral, atletas que ingerem lquidos em excesso antes e durante exerccios prolongados em ambientes quentes e midos correm o risco de desenvolver a hiponatremia. Apesar de atletas com porte fsico maior no estarem imunes hiponatremia, atletas menores e de provas lentas que suam muito, que excretam um suor salgado e que so excessivamente cuidadosos com os hbitos relacionados ingesto de lquidos so aqueles que correm mais risco. Um porte fsico menor significa que preciso menos fluido para diluir o fluido extracelular (FEC). Corredores de provas lentas, triatletas e ciclistas tm mais tempo e mais oportunidades para ingerir lquidos em excesso. Grandes perdas de suor e/ou suor salgado aceleram a perda de sdio. Os atletas que se preocupam em excesso com a hidratao podem acelerar a diluio do FEC, principalmente quando a gua usada como o lquido primrio para a reposio hidrca. Os atletas que j comeam suas atividades com hiponatremia em funo da ingesto excessiva de lquidos nos dias ou horas anteriores competio correm o risco de desenvolver hiponatremia ainda mais grave durante a competio porque menos fluido necessrio para fazer com que os nveis de sdio atinjam valores perigosos. O que causa a hiponatremia em atletas? H muitas causas possveis para explicar a hiponatremia relacionada ao exerccio. Uma hiptese a Sndrome da Secreo Inadequada de Hormnio Anti-Diurtico (ADH) - a SIADH. Na presena dessa, h uma reduo na produo de urina e um aumento da reteno de fluidos ingeridos na presena de sobrecarga de fluidos. Uma segunda hiptese a do seqestro da gua no intestino (resultando em uma diluio aps a competio, quando a gua absorvida). Outra hiptese est relacionada ao uso abusivo de anti-inflamatrios no hormonais que podem alterar a funo renal e reduzir a produo de urina. Finalmente, a hiponatremia pode ser causada por elevadas perdas anormais de sdio no suor. A ingesto excessiva de lquidos freqentemente, mas no sempre, o fator comum desses casos. Entretanto, mesmo na ausncia de outras causas, a ingesto excessiva por si s pode resultar em hiponatremia, como acontece com aquelas pessoas que ingeriram grandes volumes de lquidos (ex.: 3 litros mais que 3 quartos de gua em uma hora) na tentativa de diluir a urina para evitar a deteco de substncias proibidas durante os testes anti-doping (Zehlinger e cols.,1996; Gardner, 2002b). De maneira bastante simples, a hiponatremia resulta da combinao da reteno anormal de gua e/ou da perda de sdio (ver a Figura 1). A reteno de gua pode ser uma conseqncia da reteno excessiva de gua pelos rins ou pela ingesto excessiva dessa. Nos atletas, as perdas de sdio no suor agravam o problema. O que poderia causar a reteno ou a ingesto excessiva de gua? Em artigo de reviso, Adrogu e Madias (2000) apresentaram mais de 60 possveis causas pelas quais o comprometimento da excreo renal de gua ou sua ingesto excessiva poderiam causar a hiponatremia. Entretanto, a maioria aplicava-se a pacientes hospitalizados que apresentavam outros problemas mdicos (ex.: cncer, obstruo intestinal, psicose aguda, insuficincia adrenal e secreo inapropriada de ADH) e no a atletas saudveis.

Hiponatremia

Edema cerebral

POSSVEIS CAUSAS Aumento da gua corporal total Ingesto excessiva de fluidos Terapia IV inapropriada Reduo da diurese Exerccios Exposio ao calor SIADH Perda de sdio Alta taxa de sudorese Sudorese intensa [sdio] Condio fsica inadequada Aclimatao deficiente Gene CFTR Ingesto inadequada de sdio Dieta hipossdica Ingesto inadequada de sdio durante o exerccio FIGURA 1. Possveis causas e sintomas da hiponatremia

SINTOMAS Desconforto gastrointestinal Nuseas e vmitos Cefalia latejante Inquietao Edema de mos e ps Letargia Confuso Sibilos Crises Coma Leso do tronco cerebral bito

Excesso de algo bom? Se existe a possibilidade de que a hiponatremia em atletas seja uma conseqncia da secreo inadequada de ADH, do uso excessivo de anti-inflamatrios no hormonais, ou dos deslocamentos incomuns de eletrlitos, a principal possibilidade a de que a combinao da ingesto excessiva de lquidos e da perda de sais seja responsvel pela reduo da concentrao plasmtica de sdio. Durante uma competio, a produo de urina em atletas saudveis normalmente diminui e perda de sdio (via suor) aumenta, delineando o quadro da hiponatremia se houver um excesso na ingesto ou reteno de fluidos. Sob essas circunstncias, a ingesto excessiva de lquidos acabar causando a reduo da concentrao plasmtica de sdio. Entretanto, na maioria das situaes, volumes anormalmente elevados de fluidos devem ser ingeridos para causar a hiponatremia, tornando-se um risco para aqueles indivduos que errneamente presumem que a ingesto excessiva de lquidos no perigosa. Por exemplo, os nove casos de hiponatremia entre os fuzileiros navais dos EUA que ocorreram em um dia de vero em 1995 foram conseqncia da ingesto de aproximadamente 10 a 22 litros de gua em poucas horas (Gardner, 2002a). A concentrao plasmtica de sdio variou de 114133 mmol/l. Felizmente, todos sobreviveram aps o tratamento de emergncia. Em outro exemplo, Davis e cols.(2001) relataram 26 casos de hiponatremia sintomtica nas Maratonas de San Diego de 1998 e 1999. O tempo mdio dos 26 atletas para terminar a prova foi de 5 horas e 38 minutos (variao de 4h a 6h34) e muitos admitiram beber o mximo possvel de lquidos durante e aps a maratona. Quanto beberam? Isso no foi esclarecido, mas a concentrao plasmtica de sdio variou de 117 a 134 mmol/l, portanto a ingesto excessiva representa uma possibilidade bem convincente. Alm disso, a perda de sdio pelo suor apesar de no ter sido mensurada neste estudo provavelmente contribuiu para o problema. Durante o exerccio e principalmente durante o exerccio no calor, a produo de urina 20-60% menor que os valores basais por causa de uma reduo no fluxo sangneo renal, o que resulta na diminuio da produo de urina (Zambraski, 1990). Paralelamente, os rins esto reabsorvendo tanto sdio como gua em resposta ao estmulo dos nervos simpticos e ao aumento da aldosterona, induzida pelo exerccio (Zambraski, 1990). Como resultado, as pessoas que se exercitam tm uma capacidade reduzida de excretar gua, uma resposta fisiolgica normal que acaba aumentando o risco de a ingesto excessiva de lquidos causar hiponatremia.

A capacidade de os rins processarem o excesso de fluidos tambm pode ser afetada durante o repouso. Sempre que a ingesto de fluidos exceder a taxa mxima de produo de urina, o sdio plasmtico inevitavelmente cair. Speedy e cols.(2001) e Noakes e cols.(2001) mostraram que os nveis de sdio no plasma podem diminuir rapidamente quando indivduos em repouso ingerem gua em excesso. Os volumes de gua ingeridos nesses estudos (~1.5 l/h em 23 horas) poderiam ser facilmente consumidos por um indivduo muito cuidadoso, seja na noite anterior ou na manh de uma competio. A maioria dos adultos consegue beber 1,5 litro (1,6 quartos) ou mais por hora, excedendo a produo mxima de urina de aproximadamente 1 litro/h (Zambraski, 1990). Na maioria das ocasies, uma ingesto levemente excessiva representa pouco risco de se desenvolver a hiponatremia. Na verdade, a maioria das pessoas ingere lquidos em excesso durante o dia e esse excesso logo perdido como urina. Entretanto, alguns atletas talvez bebam grandes volumes de lquidos nos dias anteriores competio com a noo errnea de que precisam se manter bem hidratados ou ingerem lquidos em excesso, de maneira imprudente, porque sua ingesto diria de fluidos permanece elevada mesmo aps a reduo dos treinos. Por exemplo, Eichner (2002) observou que uma mulher que apresentou hiponatremia em uma maratona havia ingerido 10 litros (10,6 quartos) de lquidos na noite anterior. Independentemente do motivo, a ingesto excessiva antes, durante e aps o exerccio aumenta, de maneira significativa, o risco de hiponatremia. As mulheres tm mais risco de apresentar hiponatremia? Um relatrio sobre a hiponatremia aps a Maratona de San Diego mostrou que 23 dos 26 casos registrados referiam-se a mulheres (Davis e cols.2001). Em seu estudo, Ayus e cols.(2000) relataram que cinco de sete corredores com hiponatremia eram mulheres. A hiponatremia era trs vezes mais comum em mulheres que em homens em um estudo sobre os atletas que terminaram o triatlo Ironman da Nova Zelndia em 1997 (Speedy, 1999). Backer e cols.(1999) observaram que seis das sete pessoas que caminhavam pelo Grand Canyon e que apresentaram hiponatremia eram mulheres. Esses estudos resultaram na hiptese de que as mulheres, de alguma maneira, so mais suscetveis hiponatremia (Eichner, 2002). Entretanto, essa tendncia talvez seja mais comportamental que biolgica. Por exemplo, a incidncia de hiponatremia no exrcito dos EUA reflete a questo da distribuio por sexo nesse setor: 85% homens e 15% mulheres (Montain e cols.,2001). Na Maratona de Houston no ano 2000, a incidncia de hiponatremia foi semelhante entre homens e mulheres (Hew e cols.,2003). Esses casos sugerem que as mulheres so mais atentas com relao ingesto de lquidos (observem a propenso de as mulheres carregarem uma garrafa de gua com elas durante o dia) e as atletas talvez tenham mais propenso a prestar ateno, e algumas vezes at exagerar, no conselho de tcnicos e especialistas. Assim, as mulheres, mais que os homens, talvez exagerem ao seguir o conselho de que permanecer bem hidratado bom para a sade e para o desempenho. Mesmo que o risco de apresentar hiponatremia no seja maior para as mulheres, o prognstico clnico pior para elas (Ayus e cols.,1992). Isso talvez seja explicado porque o estrognio inibe a enzima responsvel por colocar o potssio para fora das clulas cerebrais (Arieff, 1986). A resposta ao edema causado pela hiponatremia o transporte de potssio para fora da clula, reduzindo, assim, a osmolalidade intracelular e equilibrando a entrada de mais gua para dentro da clula (Adrogu & Madias, 2000). Da mesma maneira, se a enzima ATPase da bomba de sdio-potssio for inibida pelo estrognio, a evoluo clnica da hiponatremia pode ser ainda mais grave. De acordo com Ayus e Arieff (1992), mulheres jovens, que apresentam nveis relativamente mais altos de estrognio, tm uma probabilidade 25 maior de morrer ou de apresentar danos cerebrais permanentes como resultado do edema cerebral causado pela hiponatremia no ps-operatrio, comparado a mulheres na ps-menopausa e a homens, que apresentam nveis relativamente baixos de estrognio. Por que o suor salgado um fator de risco? Atletas em boa forma fsica que esto bem aclimatados para se exercitar em ambientes quentes geralmente excretam suor com concentraes de sdio abaixo de 40 mmol/l porque a capacidade de as glndulas de suor de conservar sdio aumentada com a aclimatao ao calor e com o melhor

condicionamento aerbico. Essa reduo na perda de sdio no s auxilia a proteger a volemia, como tambm auxilia a reduzir o risco de hiponatremia. Entretanto, indivduos relativamente fora de forma e no aclimatados e mesmo alguns atletas altamente treinados podem excretar suor contendo concentraes de sdio acima de 60mmol/l. Essas pessoas, principalmente aquelas com elevada taxa de sudorese, podem perder grandes quantias de sdio. Por exemplo, durante um triatlo Ironman, um atleta com uma concentrao normal de sdio no suor de 40mmol/l, perdendo a pequena quantidade de 1,0 l de suor/h, perderia 11,0 gramas de sdio (contidos em 27,6 g de cloreto de sdio) em 12 horas de prova. bvio que a perda seria maior para um atleta cujo suor contenha mais sais. O fato importante que a perda de sal atravs do suor pode ser um fator que contribui para a etiologia da hiponatremia e que perdas maiores implicam em risco maior. Em um trabalho de reviso de hiponatremia relacionada a exerccios, Montain e cols.(2001) apresentaram estimativas das alteraes que ocorrem nos valores da concentrao plasmtica de sdio durante o exerccio prolongado, quando a ingesto de gua igual perda representada pelo suor. Esses clculos indicam que os atletas que excretam suor contendo altos nveis de sdio tm mais risco de apresentar hiponatremia porque preciso uma ingesto menor de gua para que se atinja nveis perigosamente baixos de sdio no sangue. Usando os clculos apresentados, pode-se estimar que perdas elevadas de sdio podem, isoladamente, resultar em hiponatremia durante o exerccio prolongado (ex.: 9 horas ou mais) mesmo na ausncia da ingesto excessiva de lquidos. Alm disso, os clculos mostram que atletas com porte fsico menor correm mais risco de apresentar hiponatremia porque tm menos FEC para diluir. (Volumes menores de FEC talvez expliquem porque atletas mulheres parecem correr mais risco de ficarem hiponatrmicas. Por exemplo, mesmo que um homem e uma mulher tenham a mesma massa corporal, a mulher tem menos gua corporal total e menos FEC, aumentando o risco relativo de apresentar hiponatremia). A hiponatremia geralmente causada pela combinao da perda de sdio pelo suor e pela ingesto excessiva de gua. Como sugerido por Hiller (1989), possvel que atletas desidratados tornem-se hiponatrmicos durante eventos prolongados se perderem muito sdio no suor e beberem gua (e/ou outras bebidas com baixo teor de sais) para repor a maior parte do suor perdido. Por exemplo, se um atleta perde 10 litros de suor salgado, em uma corrida longa e num dia quente, e bebe 8 litros de gua, ficar desidratado e hiponatrmico. Isso consistente com as observaes de mdicos durante o triatlo Ironman do Hava, onde alguns atletas que terminam a prova chegam ao posto mdico apresentando sinais e sintomas de desidratao (ex.: olhos encovados, pele sem turgor quando se belisca a pele no dorso da mo, ela permanece dobrada ou marcada , baixa presso arterial mesmo quando em p, etc.) e de hiponatremia. Entretanto, preciso mais pesquisa para confirmar a probabilidade de a hiponatremia ocorrer em atletas desidratados. Algumas pessoas tm predisposio gentica para apresentar hiponatremia por causa das perdas elevadas de sdio pelo suor? Uma caracterstica marcante da fibrose cstica (FC) o suor salgado. A FC causada por um defeito em um gene que codifica a protena envolvida no transporte de cloreto e indiretamente de sdio para fora dos ductos sudorparos. (Davis, 2001; Quinton, 1999). Isso explicaria a caracterstica predominante da FC nveis elevados de sdio e cloreto no suor. A prevalncia da FC maior nos descendentes de pessoas do Norte e do Centro da Europa, onde at 1 a cada 20 pessoas so portadoras de um gene recessivo para a FC. Menos de 1% dos pacientes com FC apresenta nveis de sdio ou cloro menor que 60mmol/l (Davis, 2001); por esse motivo, concentraes elevadas de eletrlitos no suor so usadas como critrios para diagnstico. Apesar de haver alguma evidncia que indivduos com FC so mais suscetveis hiponatremia (Montain e cols.,2001; Smith e cols.,1995), pesquisas adicionais so necessrias para se determinar qual a prevalncia do gene da FC entre aqueles que desenvolvem hiponatremia. Que diretrizes de reposio de fluidos os atletas devem seguir? Est bem claro que a desidratao resultante da perda pelo suor compromete funes fisiolgicas importantes e o desempenho. Como resultado, preciso ingerir fluidos durante o exerccio para se reduzir o risco de problemas relacionados ao calor, manter as funes fisiolgicas e melhorar o desempenho (Murray, 2000). Esse conselho reflete-se nas

posies tomadas por diversas organizaes profissionais (ver abaixo). Como a perda de suor varia muito entre as pessoas, a quantidade de fluido necessria durante o exerccio para evitar uma desidratao significativa tambm varia muito. Por exemplo, algumas pessoas suam de maneira muito eficiente e excretam menos de um litro de suor por hora, mesmo sob condies ambientais adversas. Mas h pessoas que perdem muito suor durante a atividade fsica, podendo atingir valores que ultrapassem dois ou at mesmo trs ou mais litros por hora (Murray, 2000). H trabalhos que propem que os atletas restrinjam a ingesto de fluidos para valores no superiores a 400-800 ml por hora durante o exerccio para reduzir o risco de hiponatremia (Noakes, 2002). Esse conselho bom para atletas que suam pouco, mas pode ser perigoso para aqueles que suam significativamente mais. Esses atletas podem se beneficiar dos ndices de ingesto de fluidos que mais se aproximam das perdas pelo suor, sem aumentar o risco de desenvolver a hiponatremia, desde que o sdio tambm seja ingerido durante a prtica de exerccios. Noakes (2002) argumenta que foi dito aos atletas que deveriam ingerir o mximo possvel de lquidos durante a prtica de exerccios, o que pode resultar em ingesto excessiva de lquidos e hiponatremia. H diversos posicionamentos cientficos recentes (veja abaixo) que oferecem diretrizes para a reposio de lquidos antes, durante e aps o exerccio. Nenhum sugere que os atletas devem beber tanto quanto possvel durante o exerccio. Como esperado, a linguagem das diversas posies no uniforme, mas as recomendaes so semelhantes quanto ao objetivo e contedo. American College of Sports Medicine (1996): Recomenda-se a ingesto de aproximadamente 500 ml (aproximadamente 17 oz. lquidas) de fluidos aproximadamente 2h antes do exerccio para promover a hidratao adequada e dar tempo hbil para a excreo do excesso de gua ingerida. Durante o exerccio, os atletas devem comear a ingerir lquidos com antecedncia e a intervalos regulares numa tentativa de consumir fluidos a uma taxa suficiente para repor toda a gua perdida via suor (ou seja, perda de peso corporal) ou consumir a quantidade mxima que pode ser tolerada. American Academy of Pediatrics (2000): Antes da atividade fsica prolongada, a criana deve estar bem hidratada. Durante a atividade fsica, deve-se reforar a ingesto peridica de lquidos (por ex., 150 ml [5 oz. lquidas] de gua potvel gelada ou de uma bebida contendo sais e aromatizada a cada 20 minutos para uma criana pesando 40 kg (88 lb) e 250 ml [9 oz. lquidas] para um adolescente pesando 60 kg (132 lb), mesmo na ausncia de sede. O peso da criana antes e aps o treino pode verificar as condies de hidratao se a criana estiver vestindo pouca ou nenhuma roupa. American Dietetics Association, Dietitians of Canada, and American College of Sports Medicine (2000): Os atletas devem beber lquidos na quantidade suficiente para equilibrar suas perdas. Deve-se consumir de 400 a 600 ml (14 a 22 oz. lquidas) de fluido duas horas antes do exerccio e de150 a 350 ml (6 a 12 oz. lquidas) a cada 15 ou 20 minutos, dependendo da tolerncia. National Athletic Training Association (2000): Para garantir uma hidratao adequada antes do exerccio, os atletas devem consumir aproximadamente 500 a 600 ml (17 a 20 oz. lquidas) de gua ou de uma bebida esportiva 2 a 3 horas antes e de 200 a 300 ml (7 a 10 oz. lquidas) de gua ou de uma bebida esportiva 10 a 20 minutos antes da prtica de exerccios. A reposio de fluidos deve ser prxima das perdas via suor e urina e deve manter a hidratao para que a reduo de peso corporal seja, no mximo, equivalente a 2%. Isso geralmente demanda 200 a 300 ml (7 a 10 oz. lquidas) a cada 10 ou 20 minutos. Essas diretrizes reconhecem que a ingesto adequada de lquidos durante o exerccio melhora o desempenho e reduz o risco de problemas relacionados ao calor, mas nenhuma prope que os atletas bebam o mximo possvel durante o exerccio. Os exemplos usados em cada trabalho para caracterizar a ingesto de fluidos durante o exerccio contm valores para o consumo que representem, de maneira adequada, a mdia das perdas pelo suor. bvio que os atletas que perdem mais suor que a mdia necessitaro de quantidades superiores mdia da ingesto de fluidos para evitar uma desidratao significativa. Atletas

que suam menos devem ingerir menos lquidos. Nessas situaes, quando no possvel equilibrar exatamente a ingesto de lquidos com a taxa de sudorese, as diretrizes propem que os atletas bebam o mximo de lquidos que conseguirem tolerar de maneira confortvel. Esse conselho reconhece que bom ingerir lquidos para minimizar a desidratao, mesmo quando os atletas no conseguem beber o suficiente para equilibrar elevadas perdas pelo suor. As diversas diretrizes sobre reposio de fluidos durante o exerccio so apenas isso diretrizes para ajudar os atletas a atingirem suas necessidades individuais. Essa lgica baseada no bom senso enfatiza o valor de os atletas registrarem o peso corporal antes e depois dos treinos para determinar se a ingesto de fluidos corresponde as suas perdas pelo suor. Por exemplo, se um fundista de 60 kg (130lb) pesa 2,3 kg (5 lb) a menos aps uma corrida de 16 km (10 milhas), essa uma indicao clara de que a ingesto de fluidos deveria ter sido maior. Por outro lado, se um jogador de futebol americano de 118 kg (260lb) pesar apenas 0,9 kg (2 lb) a menos aps um treino intenso, isso mostra que ele ingeriu uma quantidade razovel de lquidos durante o treino. E se uma triatleta do sexo feminino pesar 0,45 kg (1 lb) a mais aps um treino demorado de ciclismo, ela deve diminuir a ingesto de lquidos da prxima vez. A produo de gua metablica durante o exerccio fsico aumenta o risco de hiponatremia? Noakes (2002) sugeriu que a utilizao de variaes do peso corporal durante o exerccio fsico como uma indicao das necessidades de fluido pode fornecer uma impresso distorcida sobre as reais necessidades de fluido de um atleta. Ele argumenta que o metabolismo do substrato e a quebra dos glicognios muscular e heptico podem formar uma quantidade considervel de gua durante o exerccio fsico prolongado. Se isso fosse verdadeiro, as variaes de peso corporal antes e depois do exerccio fsico no representariam de forma precisa as necessidades de fluido. De acordo com essa hiptese, a ingesto de lquidos para repor a perda de peso pode aumentar o risco de hiponatremia. Felizmente pouco provvel que isso seja verdadeiro. Como esperado, a produo de gua metablica um subproduto da combusto de carboidrato e gordura aumenta com a intensidade do exerccio fsico porque tambm h um aumento da oxidao desses substratos. Se no se tem dvida de que o metabolismo do substrato energtico contribui com a formao de gua durante o exerccio fsico, a produo total pequena (Pivarnik e cols., 1984). Por exemplo, durante a corrida na esteira a 74% do VO2 max, a produo mdia de gua metablica foi 2,4 g/min, ou aproximadamente 144 g/h. Em comparao, a perda via suor foi de 20,9 g/min ou aproximadamente 1200 g/h (Pivarnik e cols., 1984). Como apenas aproximadamente 8% da gua corporal est contida no espao vascular, a produo de gua metablica a 74% do VO2 max contribuir apenas com aproximadamente 12 ml/h para o volume plasmtico. A gua liberada pela quebra do glicognio pode contribuir para hiponatremia durante o exerccio fsico prolongado? Cada grama de glicognio no msculo e no fgado est supostamente associado aproximadamente 3-5 g de gua (Olsson & Saltin, 1970). Isso significa que a oxidao de 400 g de glicognio durante o exerccio fsico prolongado libera de 1,2 a 2,0 l de gua? No, isso no ocorre. Primeiro porque no se sabe ao certo quanto de gua armazenada com o glicognio muscular, porque no h nenhuma relao consistente entre o aumento dos teores de glicognio e de gua no msculo (Sherman e cols., 1982). Segundo, qualquer que seja a gua associada com o armazenamento de glicognio, ela j faz parte da gua corporal total, ou seja, a gua contribui para o balano hidro-eletroltico estando ou no associada ao glicognio. Terceiro, quando h quebra de glicognio durante o exerccio fsico, a maioria das molculas de gua permanece no espao intracelular, a menos que haja um gradiente osmtico favorecendo sua movimentao para dentro do espao extracelular. pouco provvel que isso ocorra durante o exerccio fsico, porque o aumento normal na osmolalidade intracelular retm a gua dentro do msculo. Finalmente, apenas aproximadamente 8% da gua que sairia do espao intracelular consegue passar para o volume plasmtico.

Resumo H poucas dvidas de que a hidratao adequada favorece a funo fisiolgica, o desempenho e a sade. Tambm h poucas dvidas de que a ingesto excessiva de lquidos possa gerar uma situao de risco potencial vida. Aparentemente, a ingesto excessiva de fluidos a principal causa de

hiponatremia. Por esse motivo, imprescindvel que continuemos a ensinar os atletas sobre a hidratao adequada e sobre o perigo em potencial de ingerir lquidos em excesso (veja a contracapa deste artigo sobre recomendaes prticas para atletas e outros.)

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O Gatorade Sports Science Institute (GSSI) uma instituio sem fins lucrativos, fundada em 1998, com o objetivo principal de compartilhar informaes e expandir os conhecimentos relacionados s Cincias do Esporte. * Este material foi traduzido e adaptado do original em ingls SSE 85. volume 15 (2002), nmero 2.

*Infomrativo peridico. Jornalista responsvel Regina Jorge MTb 26448 Para mais innformaes, escreva para: Gatorade Sports Science Institute / Brasil Caixa Postal 11454 CEP 05422-970 So Paulo SP gssi@gssi.com.br Visite o site do GSSI Brasil: www.gssi.com.br

2002 Gatorade Sports Science Institute Este artigo somente poder ser reproduzido para propsitos educacionais sem fins lucrativos

Sports Science Exchange

Ingesto de lquidos o que se deve e o que no se deve fazer

Volume 16 (2003) Nmero 1

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A desidratao o erro de desempenho mais comum que os atletas cometem por falta de experincia, mas tambm aquele que mais pode ser evitado. Apresentamos algumas diretrizes para ajudar os atletas a se permanecerem bem hidratados. Lembre-se que cada pessoa sua de forma diferente e, portanto, precisa beber uma quantidade diferente de fluidos durante o exerccio.

O que se deve fazer

Esteja bem hidratado ao iniciar o exerccio fsico Beba de 2 a 3 copos de fluidos (475-700 ml) 2 a 3 horas antes do exerccio para permitir que o excesso seja eliminado na forma de urina. Aproximadamente meia hora antes do exerccio, beba 150-300ml (5-10 oz) de lquidos. A hiperhidratao no oferece nenhum benefcio, portanto no beba lquidos em excesso. Pese-se A melhor maneira para determinar se voc bebeu o suficiente durante o exerccio fsico verificar quanto peso voc perdeu. Uma perda mnima de peso significa que voc fez um bom trabalho mantendo-se hidratado. Lembre-se que a perda de peso durante uma sesso de exerccios ocorre s custas da perda de gua e no de gordura, e que essa deve ser reposta. Beba durante a prtica de exerccios A maioria dos atletas considerax til ingerir lquidos a cada 10-20 minutos durante o exerccio fsico. As pessoas que suam muito podem se beneficiar se aumentarem a frequncia da ingesto de lquidos (por exemplo, a cada 10 minutos) e aquelas que suam pouco devem diminuir a frequncia (a cada 20 minutos ou mais). Consuma sdio durante o exerccio fsico O melhor momento para iniciar a reposio de sdio perdido no suor durante o exerccio. Essa uma das razes do porqu uma boa bebida esportiva melhor que apenas gua. Siga seu prprio plano Cada pessoa sua de forma diferente, portanto necessrio um plano de hidratao personalizado para atender as suas necessidades individuais. Beba bastante durante as refeies Se voc no pde beber o suficiente durante o exerccio fsico para evitar a perda de peso, certifique-se de beber o suficiente na prxima vez. As refeies so o melhor momento para fazer isso por causa da facilidade e por causa do sdio presente na comida.

O que no se deve fazer

No conte apenas com a gua A ingesto exclusiva de gua impede que voc faa a reposio de eletrlitos perdidos no suor e que consuma carboidratos que proporcionam um melhor desempenho, permitindo que voc treine melhor e por mais tempo. A ingesto excessiva de gua pode causar srios distrbios eletrolticos. No beba lquidos em excesso A gua definitivamente uma coisa boa, mas o excesso no significa que isso bom. A ingesto de grandes quantidades de fluidos no apenas desnecessria, como tambm pode representar um perigo. Estmago distendido, dedos e tornozelos inchados, uma forte cefalia e confuso mental so sinais de alerta de hiponatremia. No ganhe peso durante o exerccio fsico Um claro sinal de que bebeu demais o ganho de peso durante o exerccio fsico. Se voc pesou mais depois do exerccio que antes desse, significa que bebeu mais do que precisava. Certifique-se de diminuir a ingesto na prxima vez para que voc no ganhe peso. No restrinja o sal na sua dieta A presena abundante de sal (cloreto de sdio) na dieta essencial para repor o sal perdido no suor. Como os atletas suam muito, necessitam de mais sal que as outras pessoas. No use a desidratao para perder peso A restrio da ingesto de fluidos durante o exerccio fsico compromete o desempenho e aumenta o risco de problemas relacionados ao calor. A desidratao deve ser mantida mnima atravs do uso de um plano sensato de reposio de fluido. No retarde a ingesto de lquidos durante o exerccio fsico Siga um programa de ingesto de lquidos para evitar a desidratao no incio do exerccio. Uma vez desidratado, praticamente impossvel atingir as necessidades de seu corpo porque, na verdade, a desidratao retarda a velocidade com que os fluidos saem do estmago.