Coordenao de pesquisa Ilmo Sra.

Solicitamos autorizao institucional para realizao da pesquisa intitulada

________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ a ser realizada no ______________________________________________________________, pelo acadmico ______________________________________, aluno do oitavo perodo de farmcia no _______________________________, sob orientao do _________________________________, que utilizar os resultados das dosagens de perfil lipdicos, criana com idade entre 5 e 12 anos incompletos ou adolescentes com idade compreendida entre 14 e 19 anos incompletos, que foram realizadas no perodo de 1 de maio de 2012 a 30 de Abril de 2013. A partir dos dados obtidos e com auxilio do programa EPI INFO 6 sero quantificadas o numero de pacientes que apresentam dislipidemias, bem como, ser possvel classifica-las de acordo com a IV Diretriz Brasileira Sobre Dislipidemias e Preveno da Aterosclerose. Ao passo que, informo que os dados dos pacientes como nome, sexo que constam no banco de dados do laboratrio no sero divulgados no trabalho final bem como em futuras publicaes na forma de artigo cientifico. Ressaltamos que os dados coletados sero mantidos em absoluto sigilo de acordo com a Resoluo do Conselho Nacional de Sade (CNS/MS) 196/96 que trata da Pesquisa envolvendo Seres Humanos. Salientamos ainda que tais dados sero utilizados to somente para realizao deste estudo. Na certeza de contarmos com a colaborao e empenho da Coordenao de Pesquisa, agradecemos antecipadamente a ateno, ficando disposio para quaisquer esclarecimentos que se fizerem necessrios.

Cidade, Dia de Ms de Ano

________________________________________ Nome do orietador

( ) Concordamos com a solicitao

( )No concordamos com a solicitao

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