Requisio 2014 Estudante: DEBORA MARIA SOUZA DO NASCIMENTO RG 21301940 CPF 106.782.

608-42 Data de Entrega na Escola _____/_____/ 20____ Nmero do Lote CARIMBO DA INSTITUIO DE ENSINO

3.733.371
Valor: R$ 15,05

Requisio do Carto Bom Escolar 2014 Regio Metropolitana de So Paulo - n: 3.733.371

Instituio: FACULDADE ITALO BRASILEIRA INST.EDUC. PROF. PASQUALE CASCINO (2562) Curso: (5) Graduao Superior Estudante: DEBORA MARIA SOUZA DO NASCIMENTO RG: 21301940 Me: MARLENE APARECIDA SOUZA DO NASCIMENTO Municpio: ITAPECERICA DA SERRA E-mail: deboramayra@hotmail.com Fone Res: 46678286 CPF: 106.782.608-42 Data Nasc.: 24/12/1970 Sexo: feminino COLE AQUI SOMENTE FOTO 3X4 RECENTE No grampear A foto ser digitalizada

Pai: GILDASIO DO NASCIMENTO CEP: 06871340 Fone Com: 38450787

Endereo:R. GALILEIA, 200- 0 - JARDIM SAO MARCOS

Linha(s): 340 - ITAPECERICA DA SERRA (JARDIM SAO MARCOS) - SAO PAULO (METRO CAPAO REDONDO) 239 - ITAPECERICA DA SERRA (JARDIM SAO MARCOS) - COTIA (PARQUE SANTA RITA) ANEXE: Cpia do RG ou protocolo acompanhado da cpia da Certido de Nascimento, ou RG escolar com foto emitido pela Secretaria de Estado da Educao acompanhado da Certido de Nascimento; Cpia do CPF (quando informado na requisio); Cpia do comprovante de endereo com CEP atualizado (3 meses), em seu nome / responsvel atualizado.ENTREGUE ESTE FORMULRIO EXCLUSIVAMENTE NA SUA INSTITUIO DE ENSINO. SOLICITAO / DECLARAO DO ESTUDANTE - 3.733.371 Eu, DEBORA MARIA SOUZA DO NASCIMENTO, solicito a concesso do benefcio para aquisio do passe escolar junto s empresas concessionrias, permissionrias ou autorizadas das Regies Metropolitanas do Estado de So Paulo. Declaro que o passe escolar ser por mim utilizado exclusivamente no trajeto Residncia-Instituio de Ensino e vice-versa, e que tenho conhecimento de que o passe escolar de uso pessoal e intransfervel, no podendo ser cedido ou comercializado com terceiros. Tenho conhecimento ainda que a utilizao do benefcio est sujeita s normas estabelecidas pela EMTU/SP, por meio do Manual de Orientao Instituio de Ensino e aos Estudantes/Professores-2014. USO EXCLUSIVO DA EMTU/SP REQUISIO DEVOLVIDA (17) 1 vez _____/_____/_____ 27-Falta pagamento 101-Falta xerox do comprov.end. 121-Falta xerox do RG 142-Falta Declarao/Certif.EnsinoMdio 152-Requisio indevida 2 vez _____/_____/_____ REQUISIO RETIDA (15) Motivo:______________________ ____________________________ Doc. gerado em 14/03/2014 Autenticao Mecnica

154-Empresa fora do trajeto 155- Falta xerox do RG e do comp. endereo 172-Falta comprovante Curso de Ps-Grad. 618-Ensino distncia 143-Falta foto

| 001-9 00190.00009 02186.679250 63733.371189 5 60170000001505

Vencimento

Local de Pagamento QUALQUER BANCO AT O VENCIMENTO Cedente Emp.Metrop.Transp.Urb. S/A - EMTU/SP CGC: 58.518.069/0002-72 Data Documento Nmero do Docto Espcie Docto 14/03/2014 3733371 ND Uso Banco Carteira Espcie 18 R$

29/03/2014
Aceite N Quantidade X Data Processamento 14/03/2014 Valor Agncia / Cdigo Cedente 1897-X / 020018-2 Nosso Nmero 21866792563733371 Valor do Documento R$ 15,05 (+) Outros Acrscimos (-) Descontos/Abatimento (+) Mora/Multa (=) Valor Cobrado

Texto de Responsabilidade do Cedente No receber aps 29/03/2014. Aps vencimento preencher outro formulrio. ATENO: CASO O PAGAMENTO EFETUADO SEJA INFERIOR A R$ 15,05 SUA REQUISIO NO SER PROCESSADA. Acompanhe seu pedido no site.
Sacado DEBORA MARIA SOUZA DO NASCIMENTO RG 21301940- CPF 106.782.608-42

R. GALILEIA, 200- 0 - JARDIM SAO MARCOS - ITAPECERICA DA SERRA Sacador/Cedente

Autenticao Mecnica

/ FICHA DE COMPENSAO