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PONTIFCIA UNIVERSIDADE CATLICA DE SO PAULO PUC-SP

Flvia Blikstein

Destinos de crianas
Estudo sobre as internaes de crianas e adolescentes em Hospital Pblico Psiquitrico

MESTRADO EM PSICOLOGIA SOCIAL

SO PAULO 2012

PONTIFCIA UNIVERSIDADE CATLICA DE SO PAULO PUC-SP

Flvia Blikstein

Destinos de crianas
Estudo sobre as internaes de crianas e adolescentes em Hospital Pblico Psiquitrico

MESTRADO EM PSICOLOGIA SOCIAL

Dissertao apresentada Banca Examinadora da Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo, como exigncia parcial para obteno do ttulo de MESTRE em Psicologia Social sob a orientao da Prof. Dra. Maria Cristina Gonalves

Vicentin.

SO PAULO 2012

BANCA EXAMINADORA

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In Memoriam Saulo Duchovni

5 RESUMO BLIKSTEIN, Flvia. Destinos de crianas Estudo sobre as internaes de crianas e adolescentes em Hospital Pblico Psiquitrico A presente dissertao tem como principal objetivo colaborar com o desenvolvimento do campo da sade mental infantojuvenil. Para tanto, este estudo prope-se a investigar como e por que, apesar dos avanos da Reforma Psiquitrica brasileira, se mantm a internao de crianas e adolescentes em hospitais psiquitricos no Estado de So Paulo. Escolhemos como campo de pesquisa o CAISM Philippe Pinel por ser a instituio de referncia para a internao de crianas e adolescentes no Estado de So Paulo. Por meio dos pronturios, investigamos o perfil das internaes entre janeiro de 2005 e dezembro de 2009. As estratgias metodolgicas foram desenvolvidas a fim de apreender as particularidades das crianas e adolescentes internados neste perodo e evidenciar suas trajetrias institucionais at a internao. A partir da anlise dos dados produzidos, pudemos fazer algumas observaes sobre o funcionamento do campo da sade mental infantojuvenil. Em nosso estudo observamos que as crianas e adolescentes so encaminhados internao de duas formas distintas: por servios de sade ou por ordem judicial. Aps uma anlise comparativa entre estas duas formas de encaminhamento, pudemos observar que as internaes via ordem judicial, em diversos casos, ocorrem em circunstncias que contradizem as normas da Reforma Psiquitrica e do Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA). Conclumos assim que novas prticas e polticas pblicas do campo da sade mental infantojuvenil devem priorizar aes transversais e intersetoriais do poder pblico.

Palavras Chave: sade mental, internao psiquitrica, infncia, adolescncia.

6 ABSTRACT Blikstein, Flvia. Childrens Destinations - A study on the admissions of children and adolescents in a public psychiatric hospital This dissertations main objective is to contribute to the advancement of the field of mental health for children and adolescents. This study aims to investigate the causes of the continuation of the practice of hospitalization of children and adolescents in psychiatric hospitals in the state of So Paulo despite the advances of Brazilian Psychiatric Reform. CAISM Philippe Pinel was chosen as the main research site, due to its status as a reference institution for the hospitalization of children and adolescents in the state of So Paulo. Through medical records, we investigated the profile of admissions between January 2005 and December 2009. The methodological strategies were developed in order to grasp the nuances of children and adolescents hospitalized during this period, and highlight their paths to institutional admission. Based on the data analyzed, we could make some key inferences about the functioning of the mental health field for children and adolescents. In our study, we observed that children and teenagers are sent to institutions in two ways: either through health services, or by court order. After a comparative analysis between these two forms of routing, we found that the institutionalization via court order, in many cases, occur in circumstances that contradict the norms of Psychiatric Reform and the Statute of Children and Adolescents. We conclude that new practices and policies in the field of mental health must prioritize transversal actions between different sectors of governmental institutions.

Keywords: mental health, psychiatric admission, childhood, teenage.

SUMRIO LISTA DE ABREVIAES ..................................................................... 8 NDICE DE GRFICOS........................................................................... 9 NDICE DE FIGURAS ........................................................................... 10 NDICE DE TABELAS........................................................................... 11 INTRODUO ...................................................................................... 12 Parte 1 A emergncia da sade mental da criana .................... 17
1.1 A psiquiatrizao da infncia e a constituio da infncia anormal ................................... 18 1.2 A constituio do campo da sade mental infantojuvenil ................................................. 21 1.2.1 A posio da infncia do Brasil colnia repblica ............................................... 21 1.2.2 O Movimento da Higiene Mental ............................................................................ 24 1.2.3 Destinos institucionais das crianas ........................................................................ 27 1.3 A Reforma Psiquitrica e as novas inflexes para o campo da sade mental da infncia . 34

Parte 2 Contexto e percurso da pesquisa ...................................... 40

2.1 Referencial terico e metodolgico .................................................................................... 41 2.2 Produo de dados .............................................................................................................. 44 2.3 Pronturios .......................................................................................................................... 46 2.4 Critrios para a produo dos dados ................................................................................... 47 2.5 Apresentao e anlise dos dados ....................................................................................... 49

Parte 3 A internao de crianas e adolescentes no Pinel........... 50

3.1 Centro de Ateno Integrada em Sade Mental (CAISM) Philippe Pinel ......................... 50 3.2 O Ncleo de enfermaria da Infncia e da Adolescncia do Centro de Ateno Integrada Sade Mental (CAISM) Philippe Pinel ....................................................................... 51 3.3 Apresentao e anlise dos dados ....................................................................................... 54 3.3.1 Quem so as crianas /adolescentes que encontramos no NIA? ............................. 54 3.3.2 Os circuitos .............................................................................................................. 58 3.4 O circuito 1: o circuito do sistema de sade ....................................................................... 63 3.5 O circuito 2: o circuito psi jurdico ..................................................................................... 68

CONSIDERAES FINAIS ...................................................................80 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ......................................................83 ANEXOS ................................................................................................90

LISTA DE ABREVIAES
(Ordem Alfabtica)

CAISM Centro de Ateno Integrada em Sade Mental CAPS Centro de Ateno Psicossocial CID Cdigo Internacional de Doenas ECA Estatuto da Criana e do Adolescente PSF Programa de Sade da Famlia SAME Servio de Atendimento Mdico e Estatstica SUS Sistema nico de Sade UBS Unidade Bsica de Sade ESF - Estratgia de Sade da Famlia NASF - Ncleos de Apoio Sade da Famlia

NDICE DE GRFICOS
Grfico 1. Internaes por idade em cada circuito (01/2005-12/2009) .................................... 59 Grfico 2. Dias de internao por idade em cada circuito (01/2005-12/2009)......................... 60 Grfico 3. Internaes por instituio de procedncia (01/2005-12/2009) .............................. 62 Grfico 4. Internaes por instituio de encaminhamento (01/2005-12/2009) ...................... 63

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NDICE DE FIGURAS
Figura 1. Pronturio de 1918 do Hospital Nacional de Alienados ........................................... 30 Figura 2. Fotos da Clnica de Repouso Congonhas .................................................................. 33 Figura 3. Fotos da Clnica de Repouso Congonhas .................................................................. 33

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NDICE DE TABELAS
Tabela 1. Distribuio de CAPSi por estado brasileiro ............................................................ 38 Tabela 2. Nmero de internaes no NIA por ano ................................................................... 54 Tabela 3. Gnero dos internos no NIA (jan/2005 dez/2009)................................................. 55 Tabela 4. Faixa etria dos internos no NIA (01/2005-12/2009) ............................................... 56 Tabela 5. Nmero de internaes por paciente no NIA (01/2005-12/2009) ............................ 57 Tabela 6. Durao da internao por instituio de procedncia (01/2005-12/2009) .............. 57 Tabela 7. Tipo de encaminhamento internao dos internos no NIA (01/2005-12/2009) .... 58

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INTRODUO
No foi preciso muito tempo... No foi preciso muito tempo, foi rpido, quando percebi j estava completamente delirante. Foi logo no final do segundo ano da faculdade, nem tinha tido ainda as famosas aulas de psicopatologia. S sei que, naquele meu primeiro dia de frias, 10 de dezembro de 2002, movida no sei exatamente pelo que, abri a lista telefnica na letra C, Clnicas Psiquitricas, liguei: - "Al. Gostaria de me informar sobre estgio." Foi assim, esse foi meu encontro com a loucura. Foi dessa forma, quase despretensiosa, que descobri a minha paixo pela diferena, pelo incomum, pelo campo da sade mental. Estagiei um ano nesta clnica e no foi preciso muito tempo para perceber que havia diferentes modos de conceber e tratar a loucura. Resolvi procurar o meu, fui estudar. Encontrei, na Reforma Psiquitrica, respostas para minhas inquietaes. Nesse momento, percebi que minha trajetria profissional estava traada: trabalharia com sade mental na perspectiva da Luta Antimanicomial. Aps um ano de formada comecei a trabalhar em um Centro de Ateno Psicossocial (CAPS) infantil, e logo pude observar problemas na rede de ateno e cuidado infncia e adolescncia. Os atores: escola, CAPS, famlia, abrigos, Unidade Bsica de Sade (UBS) mantinham uma pssima, se no nula comunicao. O trabalho era rduo, ramos o nico CAPS do municpio. Entretanto, no foi preciso muito tempo para que os resultados aparecessem. A construo da rede, a qual nos propnhamos, logo se mostrou eficiente, aqueles meninos e meninas rapidamente respondiam s intervenes que fazamos. Evitamos muitas internaes, utilizvamos, em algumas situaes, o Pronto Socorro (PS) infantil para retaguarda noturna. At que, no sei bem o que aconteceu, algo nos escapou. Numa noite, em novembro de 2007, estvamos eu e a enfermeira na ambulncia, com a Maria1, a caminho do Pinel, a caminho de sua primeira internao psiquitrica. Maria falava muito pouco, sempre frases curtas. Gostava mesmo era da gua, molhava-se quase o tempo todo. Quando chegamos, no momento da triagem, Maria tinha as pontas dos dedos e as palmas das mos ainda enrugadas de to midas. Maria tinha tambm o olhar molhado, como se estivesse lacrimejando o tempo todo ou como se no parasse de chorar nunca.

Nome fictcio

13 O mdico fazia perguntas, ela no respondia. Permanecia com a cabea baixa, ambas evitvamos nos olhar. Era evidente que estava assustada, mas Maria, esqueci de comentar, era a menina mais corajosa do mundo. Esperou pacientemente que todo o protocolo de internao fosse realizado. Depois do atendimento com o plantonista fomos andando, eu, a enfermeira e Maria em direo ao setor no qual ficaria internada. A enfermeira fumava, puxava muito ar em cada trago. Eu estava muda e Maria, neste momento, me fez duas perguntas que permeariam meu pensamento pelos prximos anos. Maria disse: Por que eu vou ficar aqui? No sabia o que responder. Por seu comportamento agressivo? Pela desestruturao de sua famlia? Pela pobreza? Pela desarticulao da rede de cuidado com a infncia? Pela falta de servios de assistncia? Por um fracasso do CAPS? Por que a internao se fez necessria? Fiquei quieta. Maria continuava: - Quem t a? Quem vai dormir no quarto comigo? Meu silncio perdurou, essa pergunta era ainda mais difcil. Eu no sabia. Mais silncio. A enfermeira termina o cigarro, abraou Maria muito forte e lhe disse algumas coisas que eu no pude escutar. Eu repeti o gesto, abracei Maria, me desculpei por no saber as respostas. Olhei em seus olhos, disse para ela descansar. No dia seguinte estaramos l para visit-la e conversar com a equipe do hospital. Maria saiu andando, antes de entrar na enfermaria, olhou para traz e disse: - Ei... podem ficar tranquilas, eu sei que vocs viro. Esta pesquisa uma tentativa de responder s perguntas de Maria.

14 A pesquisa tem como objetivo investigar como e por que, apesar dos avanos da Reforma Psiquitrica brasileira, se mantm a internao de crianas e adolescentes em hospitais psiquitricos no Estado de So Paulo. A Reforma Psiquitrica trouxe novos saberes e tecnologias sobre o tratamento em sade mental e comprovou a ineficcia dos modelos asilares como teraputicos. Sobre a reorientao do atendimento em sade mental, DellAcqua e Mezzina (1991) ressaltam que os servios substitutivos proporcionam a manuteno no apenas de vnculos familiares, mas tambm comunitrios. Com isso, geram-se maior autonomia e menor cronificao. Em relao aos modelos asilares, podemos dizer que, no caso da criana, a institucionalizao prejudica seu processo de socializao e desenvolvimento.(Rizzini, 2005) Entretanto, encontramos atualmente diferentes modalidades de institucionalizao, dentre elas a psiquitrica, motivada, muitas vezes por mandado judicial (Bentes, 1999; Scisleski et al., 2008). Vale observar, alis, que, em diversos casos, as internaes ocorrem em circunstncias que contradizem as normativas da Reforma, como o caso das internaes compulsrias e por perodos prolongados. Desta forma, encontramos aqui um paradoxo: se conhecemos os malefcios da institucionalizao e temos tecnologia, legislao e incentivo financeiro para substituir o modelo hospitalocntrico, por que crianas e adolescentes continuam sendo encaminhados para internaes em hospitais psiquitricos? Foi diante dessa questo que surgiu a inquietao e a motivao para a realizao desta pesquisa. No seria importante um grande investimento e concentrao de esforos para essa populao, a fim de evitarmos, futuramente, que esses sujeitos se mantenham segregados e sofram as perdas advindas da excluso? Somada a outros fatores, a escassez de polticas pblicas em relao sade mental infantil at a dcada de 1990 no teria sido uma das causas de um contingente enorme de moradores de hospitais psiquitricos? Ou, melhor dizendo, a falta de assistncia na infncia no poderia gerar institucionalizao e rompimentos mais severos das redes sociais, produzindo assim adultos cronificados com maiores chances de serem encaminhados a hospitais psiquitricos ou instituies asilares? Essa questo corroborada por Bentes (1999), ao afirmar que a internao, em instituies totais de crianas e adolescentes, provocam fragilizao dos vnculos e estigmatizao. Nosso objeto de estudo ganha relevo ao analisarmos a situao da sade mental infantil no mundo. O relatrio da Organizao Mundial da Sade (OMS), publicado em 2005, alega:

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Estudos realizados em 2004 constataram, finalmente, que nenhum pas do mundo tem um programa de sade mental para crianas e adolescentes claramente definido; somente, ainda, em trinta e quatro pases foram encontrados programas que poderiam ter algum impacto benfico sobre este grupo populacional. (OMS 2005, p.15)

Com a finalidade de contribuir para a estruturao do campo da sade mental infantojuvenil, esta pesquisa baseia-se nas seguintes indagaes: quais os motivos que levam uma famlia, um servio de sade ou o sistema de justia deciso de submeter uma criana ou adolescente a uma internao psiquitrica? Seria a insuficincia de servios de sade? Ou a dificuldade de formao de rede de ateno psicossocial para a infncia? Ou seria ainda por motivos relacionados a demandas sociais, como a pobreza? Couto (2009) acrescenta ser evidente, no Brasil, a defasagem entre a necessidade de ateno em sade mental para crianas e adolescentes e a oferta da rede de assistncia. Podemos tambm observar a escassez de pesquisas e de polticas pblicas voltadas infncia no campo da sade mental. Em 2005, o Ministrio da Sade publica o documento Caminho Para uma Poltica de Sade Mental Infanto-Juvenil, do qual trataremos mais adiante, na primeira parte desta pesquisa. Mas j gostaramos de antecipar a seguinte observao: o documento menciona a existncia de aproximadamente 30.000 crianas e adolescentes institucionalizados. (BRASIL, 2005b, p.61) Estes dados corroboram a importncia e urgncia de produo de conhecimento e pesquisas nesta rea. o que aponta Rizzini (2005):
Outro desdobramento necessrio a realizao de pesquisas que possibilitem o dimensionamento da situao no presente. Que instituies esto operando em todo o Pas? Quem so as crianas hoje institucionalizadas e porqu?(Rizzini, 2005b, p.33)

O Frum Nacional de Sade Mental Infantojuvenil, que abordaremos na parte 1, tambm indica a necessidade de realizao de estudos e pesquisas sobre quais as razes determinantes e os efeitos da institucionalizao de crianas e adolescentes. (BRASIL, 2005b, p.63) Assim, a realizao de pesquisas neste campo fundamental para avaliarmos como as tecnologias desenvolvidas pela Reforma Psiquitrica tm sido implementadas e se abarcam as necessidades da infncia ou se preciso desenvolver novas propostas de polticas pblicas. Para colaborar com esta discusso, a pesquisa prope-se a mapear a demanda atendida num servio de internao psiquitrica, para crianas e adolescentes no municpio de SP. Por meio da anlise de documentos - pronturios - tentaremos identificar quem so os

16 sujeitos submetidos a internaes, em outras palavras, quais so as crianas consideradas loucas atualmente? Como ingressam no circuito da internao? E que motivos justificam esta entrada? Para isto, na primeira parte desta pesquisa, procuraremos compreender como a infncia foi apropriada pela psiquiatria. Assim, investigaremos a constituio da infncia anormal, com a ajuda de autores que pensaram a conformao histrica desta figura, acompanharemos como foram forjadas as prticas psiquitricas e a produo de discursos de saberes sobre a infncia. Faremos tambm, nesta parte, um levantamento de marcos histricos e legais da sade mental das crianas e adolescentes no Brasil. Na segunda parte apresentaremos o desenho da pesquisa emprica, descrevendo seu contexto, percurso e procedimentos. Na terceira parte do trabalho apresentaremos a concluso da pesquisa, com base na observao dos dados relacionados ao referencial terico. Vale ressaltar que a perspectiva de anlise deste trabalho compreender infncia, loucura/anormalidade como construo sciohistrica.

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PARTE 1 A EMERGNCIA DA SADE MENTAL DA CRIANA

Neste captulo, veremos como a infncia foi apropriada pela psiquiatria. Para tanto, trabalharemos com a constituio da infncia anormal, desde os aportes de Michel Foucault. Faremos tambm esta contextualizao para o caso do Brasil, observando o processo de constituio do campo da sade mental. Mas, antes, faremos algumas observaes sobre o conceito de infncia, considerando que as significaes de ser criana esto vinculadas s transformaes ocorridas nas disciplinas que tm a infncia como objeto de estudo e interveno. (Telles, 2010) Vale observar que, nesta pesquisa, os conceitos de infncia, normalidade, loucura e patologia so compreendidos como uma construo histrica e social. Desta forma, entendemos que o significado de ser criana varia no s entre sociedades, classes sociais, comunidades, culturas, mas tambm em relao sua durao histrica. (Sarmento e Pinto, 1997) Importante marco sobre o conceito de infncia, foi o livro "Histria Social da Criana e da Famlia", publicado na dcada de 1960. O autor, Aris, discute a universalidade e a naturalizao da infncia por meio da anlise do percurso histrico e de discursos e prticas sociais associados a esta etapa da vida (Prado, 2010). Pinto (1997) destaca alguns pontos importantes deste estudo. Na Idade Mdia, as crianas eram vistas como miniadultos e no havia separao entre os espaos ou atividades; adultos e crianas trabalhavam, comiam, dormiam e se divertiam juntos. A separao entre infncia e idade adulta ocorreu primeiramente na burguesia, no final do sculo XVII. A partir deste momento, a infncia passou gradativamente a ser administrada: a criana no era mais vista como um miniadulto, mas como um ser que se tornar um adulto. Essa premissa tem como consequncia o fato de que a criana considerada um vir a ser, perde a sua individualidade e subjetividade enquanto criana, tornando-se apenas uma potencialidade (Rosemberg, 1976). No sculo XIX, a separao entre a criana e o adulto j estava enraizada na sociedade moderna, e a infncia era vista como categoria social vulnervel e, por consequncia, com necessidade de proteo (Soares, 1997). A populao infantojuvenil ficou submetida s regras e leis do mundo adulto. Segundo Alanen (2001), a infncia passou a ser cuidada, controlada, assistida, instruda e supervisionada.

18 Desta forma, devemos atentar ao fato de que as disciplinas e saberes que tomam a criana como objeto de conhecimento tambm sofreram mudanas, e estas, resultaram em variaes sobre parmetros, especificidades, problemas, discursos e prticas destinados infncia. 1.1 A psiquiatrizao da infncia e a constituio da infncia anormal As primeiras tentativas de incluso da criana no saber psiquitrico ocorreram no final do sculo XIX. Segundo Telles (2010), Bercherie divide o processo de consolidao da psiquiatria infantil em trs etapas. A primeira etapa ocorreu durante o sculo XIX, entre 1800 e 1880. Durante este perodo, a psiquiatria tinha como objeto a deficincia mental na infncia. O segundo perodo teve incio em 1880 com a publicao, na Europa, dos primeiros tratados de psiquiatria infantil. Observa-se, entretanto, que estes estudos tinham como objetivo investigar na criana sndromes mentais que acometiam os adultos, e no a observao de doenas mentais prprias da infncia. Ainda segundo a definio de Bercherie, o terceiro perodo ocorreu aps a dcada de 1930. Segundo o Autor, a partir deste momento, embora ainda pautada em orientao gentica e funcionalista, a psiquiatria infantil se separa da psiquiatria do adulto e so desenvolvidas definies e prticas psiquitricas exclusivas da infncia. (Telles, 2010) Vejamos com mais detalhes, alguns aspectos importantes destes perodos, agora a partir das lentes que nos oferece Foucault. Veremos que os dois autores concordam que a entrada da criana no discurso psiquitrico foi tardia, uma vez que, a princpio, procurava-se exclusivamente descobrir na infncia sinais de predisposio da loucura. Segundo Foucault (2006), no havia distino entre a loucura, a imbecilidade, a estupidez e a idiotia at o fim do sculo XVIII. O Autor defende que foi a reelaborao do conceito de idiotia nos primeiros 50 anos do sculo XIX, que possibilitou a entrada da criana no discurso psiquitrico. Assim, a psiquiatrizao da criana no surgiu com a criana louca, mas sim com a criana idiota. Em 1799, Philippe Pinel, em seu tratado mdico-filosfico sobre a alienao mental, relata o caso de um menino, Vitor de Aveyron, que havia sido encontrado no sul da Frana. O autor descreve o garoto como portador de danos mentais irreversveis, insensvel a

19 qualquer espcie de afeio moral. Seu discpulo, Jean Marc Gaspard Itard, entretanto, propese a educ-lo, contrariando a opinio de Pinel (Reis, 2010). 2 Por volta de 1820, encontramos a descrio de outra criana abandonada em Nuremberg. O menino chamava-se Kaspar Hauser e apresentava severas dificuldades de comunicao e uso da linguagem, alm de pouca habilidade no convvio social (Blikstein, 1995).3 Discpulo de Philippe Pinel, Jean-tienne Dominique Esquirol faz novas investigaes sobre a deficincia mental e forja o conceito de idiotia, no como doena, mas como sendo ausncia de desenvolvimento (Foucault, 2006). Desta forma, a cincia mdica concentra-se na realizao de estudos pautados na descoberta e controle de possveis causas da deficincia mental (Reis, 2010). Segundo Foucault (2006), as consideraes de Esquirol so relevantes para o conceito de anormalidade, na medida em que o mdico introduz a noo de desenvolvimento com a definio da idiotia. O desenvolvimento para Esquirol algo que a criana pode ou no adquirir. A noo de desenvolvimento traz uma dupla normatividade infncia. A primeira em relao ao adulto considerado como tendo o desenvolvimento completo, e a segunda em relao s prprias crianas que determinam variedades de estgio e de velocidade no desenvolvimento (Foucault, 2006). douard Sguin, discpulo do Itard, defende a educabilidade do idiota (Lobo, 2008) e no define a idiotia como doena. O idiota tido como uma criana com lentido para avanar os estgios do desenvolvimento. O idiota um tipo de criana que est, entretanto, num grau menor da norma. Assim, a infncia atravessada por crianas de diferentes graus de idiotia. O idiota pertence infncia e a disciplina mdico-pedaggica a maneira de educ-lo (Foucault, 2006). H, entretanto, uma observao importante sobre a educao dos idiotas: estes devem ser especialmente educados e observados, pois a lentido no desenvolvimento pode ocasionar o descontrole sobre os instintos da criana, levando-a a atitudes e comportamentos

Em 1969, Franois Truffaut lana um filme sobre este caso intitulado Lenfant sauvage.

Sobre a histria de Karpar Hauser, Werner Herzog, em 1974, lana o filme intitulado "Jeder fr sich und Gott gegen alle" (Cada um para si e Deus contra todos). Em portugus o ttulo "O Enigma de Kaspar Hauser".

20 fora da normalidade. Os idiotas, portanto, no apresentam sintomas, mas esto entregues aos instintos. Vemos, aqui, o surgimento da criana anormal. Os comportamentos do idiota no so doentios, mas desviantes; dessa forma, o idiota no uma criana doente, mas uma criana anormal (Foucault, 2006). A categoria anomalia rapidamente absorvida pela psiquiatria e, como vimos, no afetou o adulto, mas a criana. Foi por meio da psiquiatrizao da infncia que a ideia de anormalidade se constituiu e se disseminou para todo o campo social. Assim, a infncia possibilitou a generalizao da noo de doena mental (Lobo, 2008). Nas palavras de Foucault: A difuso do poder psiquitrico se deu a partir da criana (Foucault, 2006, p. 255). Apesar da separao entre a doena mental e a idiotia observamos a assimilao institucional do idiota e do louco juntos. Em 1830, com a demanda de trabalhadores pela Revoluo Industrial, a institucionalizao dos idiotas ocorreu a fim de liberar os pais para o trabalho. Construram-se na Frana os "asilos de alienados". A categoria de alienao mental englobar loucos, idiotas e imbecis, anulando as distines entre idiotia e doena mental (Foucault, 2006). Deste modo, a psiquiatria ultrapassa a categoria da infncia e a instituio asilar, e se responsabiliza por tudo o que considerado anormal nos mbitos da escola, do trabalho e da famlia. A psiquiatria passou a definir, controlar e corrigir o anormal. Por este motivo Foucault sustenta que a difuso do poder psiquitrico realizou-se na infncia, isto , a partir da psiquiatrizao da infncia (Foucault, 2006). Vale ressaltar que outros discursos cientficos tambm contriburam para a consolidao da psiquiatria infantil. Bentes (1999) cita como determinantes principais o surgimento da psicometria, da psicanlise e a consolidao do movimento de higiene mental. A psicometria surge como cincia a partir da preocupao em torno da deficincia mental. Binet e Simon defendem a ideia de que toda criana pode ser situada dentro de uma escala de desenvolvimento cognitivo e desenvolvem uma escala normativa da capacidade escolar. Assim, podemos dizer que a psicometria cria um instrumento que se prope a mensurar o normal e o patolgico na infncia. A disseminao de ideias e conceitos advindos da psicanlise tambm tem papel fundamental na tomada da infncia como objeto de estudo da cincia. Isto porque a teoria elaborada por Sigmund Freud determina a infncia como a poca fundamental do desenvolvimento psquico. Assim, Freud chama a ateno no apenas para o fato de que traumas na infncia podem resultar em doenas psquicas no adulto, mas tambm para o fato de que a relao dos adultos com a criana pode adoec-la.

21 Consideramos, entretanto, como prevalecente propulsor da psiquiatria infantil, o movimento da higiene mental, pois este demarca a infncia como o principal objeto de estudo e de aes (Gomes, 2009). Este movimento, sobre o qual falaremos a seguir, define a infncia como o grupo social sobre o qual se deveria intervir tendo como objetivo garantir a boa formao de carter nas crianas para evitar delinquncias e insanidades e, consequentemente, garantir adultos sos e capazes de estabelecer relaes harmoniosas. A psiquiatria se uniu higiene mental numa relao vantajosa para as duas abordagens. Por um lado, a higiene mental carecia de uma teoria cientfica para corroborar seus ideais, que eram at ento baseados apenas em valores morais, e a psiquiatria infantil, por sua vez, necessitava da ampliao de seus conhecimentos e insero na sociedade (Telles, 2006). Assim sendo, podemos observar que as prticas e discursos desenvolvidos para a sade mental na infncia sofreram modificaes durante os sculos. Desta forma, concomitante ao desenvolvimento da sociedade moderna, a criana passa a ocupar um papel social de suposto merecedor de cuidado, ateno e proteo. Como consequncia, observamos a ocorrncia da universalizao de discursos que passam a regular tanto as relaes a serem estabelecidas quanto atos mais apropriados relacionados infncia e adolescncia (Telles, 2010). Queremos destacar por meio desta breve retomada do conceito de criana anormal alguns aspectos relevantes para este nosso estudo. O primeiro a entrada tardia da criana no discurso psiquitrico, como sujeito com singularidades, comparativamente ao adulto; o segundo ressaltar que a origem, a psiquiatria infantil, ocorre associada deficincia e ao dficit, articulando a infncia a esta posio. O terceiro aspecto importante que a figura da infncia anormal, ligando idiotia e loucura, funciona como modo de gesto generalizando as condutas de crianas (e dos adultos) e produzindo o efeito de psiquiatrizao. Veremos agora como ocorreu entrada da criana na psiquiatria no Brasil. 1.2 A constituio do campo da sade mental infantojuvenil 1.2.1 A posio da infncia do Brasil colnia repblica As crianas do perodo colonial eram ignoradas; o indivduo s adquiria importncia social ao se tornar adulto. Neste perodo, sobre sade e doena na infncia, encontram-se apenas textos relacionados mortalidade infantil, costumes e comportamentos (Freyre, 2006). Importante observar que as normas sociais, no perodo colonial, eram estabelecidas pela Igreja e pela classe dominante dos senhores do engenho. A Igreja era a instituio

22 responsvel pela educao, assistncia e pelos cuidados das crianas abandonadas e pobres, principalmente depois da criao da roda dos expostos.4
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O recurso financeiro advinha da

caridade crist que, associada ao amor a Deus, colocava como dever do indivduo o cuidado com o prximo, o que poderia ser feito por meio de doaes e esmolas. Assim, os pobres estavam subordinados generosidade da classe rica e s prticas eclesisticas (Rizzini, 2008). At o sculo XIX, observa-se a ocorrncia de altos ndices de mortalidade infantil; este fato, entretanto, no representava um problema social com necessidade de ao do Estado. No havia nenhuma poltica de interveno. A morte das crianas era naturalizada. No exigia nenhuma prtica das famlias, alm da resignao. Encontramos, nesta mesma poca, a produo de discursos sobre a normalidade da morte. Exemplo disso pode ser observado pela figura do anjo, que representa a ideia de que as crianas transformam-se em anjinhos ao morrerem, por serem puras e inocentes (Serra, 2011). No sculo XIX, entretanto, a classe mdica, gradualmente, assume a determinao de comportamentos por meio do discurso cientfico, em decorrncia de mudanas ocorridas no contexto social e econmico. A proclamao da Repblica e a abolio da escravatura proporcionaram mudanas importantes na ordem social, educacional e econmica. O processo de independncia do Brasil fez emergir duas novas classes sociais: uma classe pobre, composta de ex-escravos, e uma classe rica, a burguesia, que via na medicina um meio de propagar suas ideias polticas (Serra, 2011). Podemos dizer que a infncia, gradativamente, deixa de ser uma categoria social ignorada para ser objeto de interesse da famlia e da Igreja e, por fim, responsabilidade do Estado. A preocupao em relao infncia teve incio com a proclamao da repblica. O regime republicano propunha outra organizao social: tudo que era relacionado ao antigo regime passou a representar atraso e ignorncia. O Brasil seria reconstrudo e a nova nao brasileira estaria livre do passado colonial. Para isso, o Estado, defendendo o nacionalismo, teria que propor tambm modificaes nas prprias relaes entre os indivduos. neste contexto poltico, associado a ideias da puericultura e s teorias do positivismo, evolucionismo e darwinismo, que surge a preocupao com a infncia no Brasil. A criana deve ser educada visando ao futuro do Brasil, transformando-se em smbolo do porvir e de esperana. De

4 Rodas dos Enjeitados ou dos Expostos: um dispositivo de madeira fixado, geralmente, na entrada de um asilo cuidado por religiosos, onde a pessoa depositava o beb que enjeitava. A pessoa tocava uma sineta para avisar que um beb havia sido abandonado e deixava o local sem ser reconhecida. (WEBER, 2000)

O conto de Machado de Assis "Pai contra me" trata do tema da Roda dos Expostos. (ASSIS, 2008)

23 categoria social ignorada transforma-se em patrimnio da nao. Zelar pela criana passa a significar um gesto de humanidade, de patriotismo. Os novos discursos cientficos, como as teorias evolucionistas, positivistas e os ideais eugnicos, corroboram esta hiptese (Rizzini, 2008). A infncia passa a ser considerada como o principal campo sobre o qual o Estado deveria intervir, para a construo de uma sociedade sadia por meio da normatizao dos indivduos. Assim, para a efetivao da construo nacional, so definidos padres de normalidade nas crianas e, consequentemente, prticas e discursos cientficos voltados infncia. A criana do Brasil colonial que, como vimos, era vista como anjo, alma cndida, perde sua pureza e passa, no perodo republicano, a ser encarada como sujeito sobre o qual se deve agir (Serra, 2011). Nesse momento, observamos que a cincia mdica, paulatinamente, destitui o papel da Igreja na determinao de padres morais, fsicos e intelectuais e passa a exercer grande influncia sobre os indivduos, propondo e impondo normas de sade. Esta ascenso da medicina sobre o corpo social deve ser compreendida no apenas em decorrncia do desenvolvimento da cincia, por meio de estudos e pesquisas, mas tambm pela unio entre a classe mdica e a elite brasileira (Costa, 2004). A nova elite intelectual e poltica do Brasil estava frente do projeto de desenvolvimento do pas, determinando, portanto, as novas leis e normas. Utilizava-se, como discurso, o nacionalismo e o progresso. O Brasil era um pas novo que deveria ser moldado e, para tanto, era necessrio que as novas regras fossem inseridas no funcionamento social. Desta forma, a medicina se tornou uma aliada da elite, pois funcionou como instrumento de acesso aos costumes e valores da populao (Costa, 2004). Alm da elite, como vimos, ocorre a formao de outra classe social: a classe pobre, formada por ex-escravos e imigrantes. A pobreza, entretanto, era associada degradao. Os pobres, a criminalidade e a mendicncia no se encaixavam no futuro da nao. Assim, educar e ensinar novos costumes para a massa pobre passa a ser legitimado e necessrio. Dentro dessa perspectiva, os mdicos so convocados a elaborar uma nova estrutura fsica para as cidades e uma nova organizao da populao. O movimento da Higiene Mental se encarrega desta tarefa e cria, em relao s cidades, novas polticas de higienizao e saneamento. J para a populao, o movimento determina novos comportamentos e valores morais que deveriam ser cumpridos para garantir a sade do indivduo e, por consequncia, o progresso do pas (Serra, 2011).

24 Um exemplo disso pode ser observado no fato de que o Estado, ao constatar a existncia de um nmero grande de pobres e mendigos nas cidades, muitos dentre eles ainda crianas, utilizou-se do saber mdico para intervir junto a essa populao. A soluo para os adultos foi o trabalho, por meio da fomentao do discurso mdico segundo o qual maus comportamentos estariam ligados a ociosidade, enquanto bons comportamentos eram associados ao trabalho. Desta forma, era necessrio que o adulto trabalhasse e quem insistisse em escapar poderia ser punido, pois este comportamento ameaava a sociedade como um todo. A atividade laboral passou a ser considerada a forma absoluta de resoluo dos problemas dos indivduos, inclusive morais. O ato de trabalhar passou a ser considerado dignificante e enobrecedor (Rizzini, 2004). As crianas, por sua vez, tiveram como soluo a educao e a disciplina. Foram encaminhadas para instituies educativas que seriam responsveis pelo ensino de bons hbitos. Alm disso, observamos que a instituio familiar tambm sofreu mudanas e passou a ter o dever de educar os filhos sob as novas regras definidas pelo Movimento de Higiene Mental. Os costumes, condutas e padres de comportamento foram modificados to radicalmente que as prticas coloniais ligadas infncia e famlia foram extintas (Rizzini, 2004). 1.2.2 O Movimento da Higiene Mental No Brasil, o Movimento da Higiene Mental teve seu auge entre as dcadas de 20 e 30 no sculo XX, com significativa importncia no cenrio poltico (Maciel, 2011). O Movimento era composto principalmente por mdicos e propunha uma reorganizao social; preocupava-se com a eugenia e com a preservao da ordem pblica. Assim, o discurso higienista dirigia-se a todo o corpo social, isto , visava agir sobre valores e condutas sociais (Telles, 2006). A etimologia da palavra eugenia em grego -- literalmente, eu, "bom" + genia, "origem", "raa" -- nos auxilia a compreender os pressupostos do movimento higienista. Podemos dizer que a higiene mental baseia-se na ideia de que h um conhecimento nico e que, a partir dele, poder-se-ia criar uma boa sociedade com cidados bons e saudveis. Assim, a hereditariedade era tida como determinante de traos fsicos e de capacidades mentais. Essa premissa ressaltava a periculosidade das classes pobres e colocava na interveno mdica a soluo para a evoluo humana e aperfeioamento da espcie, isto , a cincia poderia acelerar e garantir a melhoria da raa por medidas preventivas (Serra, 2011).

25 Como resultado do avano da industrializao, vemos, no Brasil, durante o sculo XX, um crescimento populacional. As cidades se tornaram centros urbanos importantes e as capitais se desenvolveram. Rio de Janeiro e So Paulo cresceram rapidamente e iniciaram seu processo de urbanizao. Em So Paulo, alm do aumento da populao pobre, observamos a instalao da elite cafeeira. Segundo Serra (2011), este fato acirrou a preocupao com a "raa"6 paulista, e os higienistas implantaram diversas aes na cidade, desenvolvendo campanhas de sade pblica, alm de projetos urbansticos. Com o objetivo de garantir a sade da populao, isto , descobrir, prevenir e tratar doenas, os mdicos higienistas criavam normas para o cotidiano das pessoas. Passaram a definir padres de condutas e controlar hbitos por meio de inspees sanitrias. As campanhas de sade pblica foram um mtodo importante e eficiente de comunicao entre os mdicos e a populao. Os novos projetos urbansticos, por sua vez, foram responsveis pela segregao espacial e pela normatizao do uso da cidade (Ribeiro, 2006). As intervenes do Movimento, baseadas no discurso da cincia, inseriam-se em diferentes instituies: a escola, a fbrica, a famlia, etc. A famlia e a escola eram as principais responsveis pela educao e formao das crianas e, como consequncia, sofreram modificaes significativas (Gomes, 2009). importante citar que as aes defendidas pelo movimento em relao infncia eram, segundo Serra (2011), justificadas por serem medidas profilticas para impedir manifestaes anormais, isto , evitar delinquncias e insanidades. Vale lembrar que a interveno deveria acontecer antes mesmo do aparecimento de sintomas. A escola era tida como o lugar de maior influncia sobre o desenvolvimento das crianas. Deveria oferecer formao moral, fsica e intelectual, a fim de gerar comportamentos aceitveis e capacitar as crianas para o convvio social. Era responsvel por preservar a infncia de influncias negativas e mold-la de acordo com a moral higienista. Assim, a escola tornou-se uma instituio que ditava regras e normas sociais norteadas pela disciplina e pela ordem (Rizzini, 2004). Alm disso, a escola teria como funo a deteco de anormalidades e de comportamentos imprprios que deveriam ser corrigidos. Para tanto, os higienistas realizavam, segundo Bueno (1993), inspees mdicas nas escolas, com o objetivo de detectar os anormais e capacitar os professores ensinando-lhes os preceitos de higiene mental. Vale

Sabe-se que o conceito de raa, baseado em falsos pressupostos cientficos, serviu de base para a construo da doutrina nazista. CF. L. Poliakov, Le Mythe Aryen, Paris, Calman - Levy, 1954.

26 lembrar que a criminalidade tambm era considerada um desvio de comportamento e que, como tal, necessitava de aes preventivas. No que diz respeito estrutura familiar, o movimento higienista ditava regras sobre como deveria ser uma vida familiar estvel e feliz para criao de filhos saudveis. Por meio do discurso de cuidado e proteo da infncia, o Estado atingiu a famlia e assim, modificou o funcionamento da sociedade brasileira. Em outras palavras, o Estado passou a interessar-se pela interferncia nas relaes de famlia, produzindo modificaes importantes no trabalho, na habitao, na sade e na urbanizao (Blikstein, 2009). Assim, as mudanas na concepo e funo das famlias produziram mudanas em todo o funcionamento social. Nas palavras de Deleuze: "o social e famlia compartilham de uma ntima relao de mtua transformao e dependncia." (Deleuze, 1986). Desta forma, podemos observar que as aes higienistas provocaram mudanas no apenas no trato com os filhos, mas tambm no papel da mulher e na relao matrimonial. A medicina passa a definir, por meio de livros e tratados, as necessidades das crianas e as condutas corretas para educ-las. Estabelece-se uma aliana favorvel entre o mdico e a me: ele prescreve, ela executa. A me adquire poder e status social e o mdico consolida sua cincia, derrotando as tradies populares de cuidado, como era o caso da figura da comadre. Vale observar que, nas classes pobres, a entrada do mdico visa tentativa de controle social, por meio da condenao de algumas prticas, como o abandono de crianas e relaes sem matrimnio (Donzelot, 1986). Vemos, ento, que a me passou a ter papel fundamental na educao das crianas, embora ficasse submetida ao controle mdico estatal (Telles, 2006). Um exemplo disso, citado por Schechtman (2005), foi o folheto "Exortao s mes", produzido pela Liga Brasileira de Higiene Mental (fundada em 1923), o qual continha indicaes sobre o que seria considerado patolgico na infncia e a conduta esperada por parte da genitora:
Teu filho tem defeitos na linguagem, gago? Manda-o examinar para saber sua verdadeira causa. Teu filho tem vcios de natureza sexual? Leva-o ao especialista para que te ensine a corrigi-lo. (apud BRASIL, 2005b, p.27)

Em relao ao casal, o movimento preconizava que deveriam ser realizados exames pr-nupciais, a fim de detectar desvios nos pais e prevenir o nascimento de crianas degeneradas. A transmisso gentica, como vimos, tinha papel fundamental no aparecimento de vrios tipos de doenas, inclusive mentais. Assim, o casamento era, para o movimento, a primeira instituio a ser controlada para alcanar a regenerao da populao e o

27 desenvolvimento da "raa". Desta forma, a medicina deveria atuar junto aos casais para impedir a procriao de sujeitos que prejudicassem a espcie humana. Segundo Serra (2011), a definio de um parmetro de normalidade proferida pelo discurso do Movimento da Higiene Mental gerou um grande nmero de desviantes e, como consequncia, legitimou as prticas psiquitricas na sociedade. Boarini (2007) completa, dizendo que o conceito de normalidade provocou o aumento da segregao e a diminuio dos indivduos considerados normais. Podemos dizer que a importncia dos higienistas para a psiquiatria infantil foi a criao de uma cincia mdica voltada para a criana e seu desenvolvimento. Apesar do movimento no se propor a investigar as patologias mentais, ele que inaugura o conceito de normalidade da infncia no Brasil (Lobo, 2008). 1.2.3 Destinos institucionais das crianas Durante o sculo XX, como vimos, a medicina assumiu papel importante na determinao de polticas pblicas por parte do Estado e na determinao de padres de comportamento na populao. O Movimento de Higiene Mental, pautado em ideais eugnicos, tinha como objetivo garantir o cuidado e o desenvolvimento da populao. O discurso higienista, ao determinar os padres de normalidade na infncia, determinou tambm as primeiras prticas e condutas destinadas s crianas anormais. A escola, como vimos, era responsvel por identificar possveis desvios nas crianas e especificar suas deficincias. Aps selecionadas, as crianas consideradas anormais deveriam ser encaminhadas para a educao especializada. O Movimento defendia o tratamento asilar e a ampliao do nmero de instituies de assistncia s crianas anormais. Devemos observar, entretanto, como bem aponta Lobo (2008), que infncia anormal era um termo vago e bastante abrangente, incluindo tambm a pobreza e a criminalidade como anormalidade. A autora salienta que os mdicos higienistas brasileiros utilizavam o termo para designar as mais diversas classificaes das crianas: idiotas, imbecis, surdas, mudas, cegas, epilticas, histricas, paralticas, indisciplinadas, desequilibradas, viciadas e abandonadas. A autora destaca que o trao entre as anomalias era que, a partir de sua definio, forjavam-se prticas institucionais da medicina, da educao e da justia. O mdico higienista Antonio Carlos Pacheco e Silva tem papel fundamental na definio do conceito de infncia anormal. Segundo o Autor, o saber mdico era o

28 responsvel pela caracterizao da criana. O mdico era o nico capaz de reconhecer o anormal e receitar-lhe tratamento. Havia, para o Autor, trs causas da anormalidade na infncia: causas patolgicas, devidas hereditariedade; causas sociais, decorrentes de m educao, pobreza e vagabundagem; causas patolgicas associadas a causas sociais. Uma contribuio importante de Pacheco e Silva para o desenvolvimento do conceito de criana anormal foi a incluso de psicopatias dentro das anormalidades da infncia7 (Serra, 2011). Alm do conceito de psicopatia, Pacheco e Silva classifica os dbeis mentais ou oligofrnicos como crianas com dificuldades intelectuais. So tambm divididas pelo grau de comprometimento (idiotia, imbecilidade ou debilidade mental). De todo modo, so consideradas ineducveis, e o tratamento recomendado o encaminhamento para instituies assistenciais (Serra, 2011). Podemos observar, entretanto, que a classificao proposta por Pacheco e Silva, alm de basear-se em definies morais de normalidade de comportamento, ampla e pode abarcar a maioria das crianas. Pode-se dizer, ento, que a definio de anormalidade na infncia teve como consequncia a patologizao de comportamentos infantis e a criao de instituies de tratamento (Serra, 2011). Em relao institucionalizao, sabemos que, neste perodo, para os menores anormais e delinquentes, havia a poltica de internao que visava correo e reintegrao (Rizzini, 2008). A instituio para a qual deveria ocorrer o encaminhamento era definida de acordo com o diagnstico e com a classe social. Os portadores de anomalias fsicas ou mentais consideradas graves iam para as instituies fechadas com completa recluso; os meninos considerados delinquentes, inadaptveis e incorrigveis, por motivo de m educao ou por fatores hereditrios, deveriam ir para institutos disciplinares e colnias agrcolas; as meninas

As psicopatias so definidas como perturbaes ou falhas na capacidade moral e no carter, sendo classificadas em 7 grupos diferentes. 1- Sensitivos: crianas que apresentavam sensibilidade aguada. Tinham comportamento tmido e mostravam-se desconfiados. Eram disciplinados e bons alunos, entretanto, ao sentirem-se pressionados poderiam apresentar fugas, sonambulismo, terror noturno, enurese noturna etc. 2- Expansivos: crianas com comportamento agressivo e desafiador. 3- Insensveis: eram crianas consideradas egostas e agressivas. No sentiam vergonha de seus atos e no se interessavam pelo estudo. 4- Fantasistas: crianas que inventam fantasias alm do limite considerado normal. 5- Epileptoides: crianas que apresentam episdios de alterao de conscincia, amnsia e impulsos agressivos. 6- Histricos: crianas que demonstram vontade de adoecer ou que gostam de aparentar doenas. Instveis: comportamento de criminalidade que se agravava na juventude e na fase adulta. 7- Instveis: comportamento de criminalidade que se agravava na juventude e na fase adulta.

29 iriam para reformatrios. As crianas detectadas na escola com desateno, instabilidade, agitao ou apatia deveriam ser encaminhadas ao juizado de menores que classificaria a anormalidade e indicaria o corretivo (Serra, 2011). As instituies fechadas eram consideradas mais especificas e mais especializadas. O discurso mdico pretendia corrigir e salvar a infncia da consolidao de comportamentos anormais (Maciel, 2011). O primeiro hospital psiquitrico, Hospcio D. Pedro II, foi inaugurado em 1852 e, depois dele, houve a abertura de outros hospitais destinados populao adulta. A primeira ala destinada infncia foi inaugurada em 1904, dentro Hospcio D. Pedro II, renomeado Hospital Nacional de Alienados. O Pavilho Escola Bourneville, ala destinada as crianas do Hospital Nacional de Alienados, comeou a funcionar em 1905. Lobo (2008) observa que, neste mesmo ano, o jornalista e poeta Olavo Bilac visitou o Hospital Nacional de Alienados e escreveu uma matria sobre Bourneville. Neste texto, citado por Maciel (2011), percebemos que Olavo Bilac mostrase esperanoso com incio do funcionamento do pavilho: Antigamente as crianas asiladas no hospcio viviam numa sala gritando e gargalhando(...) sem ensino, como animais, eram asiladas e alimentadas; era essa a assistncia de estado. Segundo Lobo (2008), apenas dois anos mais tarde, em 1907, o pavilho j se apresentava em estado de superpopulao. Em 1908, ocorre o aumento de uma das alas do pavilho. Em 1909, entretanto, h novos sinais de superlotao, o que ocasiona o aumento de outra ala em 1910. O aumento do nmero de crianas pode ser compreendido nas palavras da Autora: "instalada a caada aos anormais, a populao infantil do hospcio s tenderia a aumentar" (Lobo, 2008. p. 408). Apresentamos, na Figura 1, um pronturio datado de 1918, do Hospital Nacional de Alienados, referente a uma adolescente de 15 anos.

30 Figura 1. Pronturio de 1918 do Hospital Nacional de Alienados

FONTE (http://www.ccms.saude.gov.br/memoria%20da%20loucura/Mostra/DocProntuario2.html)

Assim, fez-se necessria a criao de um nmero cada vez maior de instituies, destinadas aos cuidados das crianas anormais. Em 1922 construiu-se, dentro do Hospital do Juquery, um pavilho para os menores que eram encaminhados pelo Estado. Em 1929, inaugura-se a escola Pacheco e Silva, localizada tambm dentro do Juquery, destinada aos menores anormais considerados educveis para alfabetizao e reeducao (Lobo, 2008). Segundo registros apontados por Serra (2011), em 1930, 38 crianas estavam internadas no pavilho e no foram encontrados documentos sobre sadas das crianas para a

31 casa ou abrigos. H relatos de fugas e de raras famlias que retiraram seus filhos, mesmo sem alta. Segundo Zuquim, citado por Lobo (2008), nos trs primeiros anos no houve nenhuma alta. Sobre transferncias, sabe-se que os adolescentes que completavam 17 anos ou os que eram extremamente agressivos e indisciplinados eram transferidos para o pavilho dos homens. Em 1923, Gustavo Riedel, fundador da Liga Brasileira de Higiene Mental, declara haver trs instituies para crianas anormais: o Pavilho Escola Bourneville, no Hospital Nacional de Alienados; uma seo do Hospital do Juquery em So Paulo; uma sesso no Hospital do Rio Grande do Sul8. Estes, segundo ele, eram estabelecimentos insuficientes. Podemos observar, ento, que mdicos e educadores pressionavam o Estado para a construo de mais instituies (Lobo, 2008), embora estas no tivessem como objetivo a incluso dos anormais, mas, pelo contrrio, sua excluso. O Hospital de Barbacena foi criado em 1903, com o objetivo de atender a populao adulta de anormais. Sabe-se, entretanto, que havia um grande nmero de crianas nesta instituio. Na dcada 1970, o hospital apresentava superlotao com aproximadamente 5 mil internos. No final desta dcada ocorrem denncias sobre as condies de vida dos pacientes a internados. Em 1979, Franco Basaglia9, veio ao Brasil para participar III Congresso Mineiro de Psiquiatria e visitou o hospital de Barbacena, comparando-o a um campo de concentrao. A visita de Basaglia ao Brasil teve grande repercusso na imprensa, com matrias publicadas em jornais de expresso nacional, como no caso do Estado de Minas, principal publicao mineira, em matria assinada pelo jornalista Hiram Firmino. Com base nessa reportagem, o jornalista estendeu sua pesquisa no livro Nos Pores da Loucura, em que, alm de apresentar a situao desumana dos internos, descreve a condio miservel das crianas (Maciel, 2011).10
Crianas pelo cho, entre moscas. Nenhum brinquedo, um psiquiatra qualquer. Pessoas aleijadas, arrastando-se pelo cho, feito bicho. Agrupadas para no serem pisoteadas, na hora da comida. Esperando a maca, a liberdade somente possvel atravs da morte. Completando a realidade do Centro Psiquitrico de Barbacena. O hospcio, que continua quatro quilmetros mais abaixo. O famoso Hospital colnia. Um asilo medieval, de pedra e barras de ferro. mido, frio e indesejvel (...). Seres humanos rotulados de loucos. Loucos que sabem seus nomes, endereos e

8 O perfil das crianas internadas no Hospital So Pedro no Rio Grande do Sul foi objeto de estudo da pesquisadora Rosane Neves da Silva (2008). 9 Mdico psiquiatra precursor do movimento da Reforma Psiquitrica na Itlia. Basaglia foi responsvel pelo fechamento do Hospital Provincial na cidade de Trieste e substituiao do tratamento hospitalar e manicomial por uma rede territorial de atendimento. 10 O cineasta mineiro Helvcio Ratton tambm desenvolveu enredo sobre a vida dentro do hospcio e a decadncia da colnia no documentrio Em Nome da Razo.

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sentimentos. Gente que implora socorro, dizem-se Deus, para comover quem acredita nEle. Vivendo, agora, mais uma vez, a esperana oficial. A esperana de serem ouvidos pelas autoridades. Pelo governo, em seu desespero. (Firmino, 1982)

Vale observar que atualmente o Hospital de Barbacena sofreu diversas modificaes que podem ser observadas no estudo de Amorim (2011), intitulado Histrias da Loucura. Neste texto, encontramos relatos da situao do hospital atualmente e podemos ver a presena de adultos que foram institucionalizados ainda crianas no hospital:
Ou ainda Vicente Nicssio e Chiquinho, dois remanescentes do hospital psiquitrico para crianas, que funcionou na cidade de Oliveira, no centro-oeste de Minas, e que chegaram a Barbacena com oito e nove anos, respectivamente. Nica, ou Nicssio, tem 45 anos; Chiquinho, 65. Vicente Nicssio um negro rechonchudo, com cabelo baixo e poucos dentes que se expe a todo o momento com os sorrisos. Tem os olhos esbugalhados, porm, o olhar distante, sem nenhum senso da realidade. Nica tem a mentalidade de uma criana no progrediu em nada nos ltimos 37 anos. Da sua boca, s murmrio. As nicas palavras que consegue pronunciar, e mesmo assim com muita dificuldade, mame e papai, forma como trata os enfermeiros da casa. (Amorin, 2011, p. 70)

Outra reportagem dessa mesma poca tambm denuncia a institucionalizao das crianas anormais em clnicas particulares conveniadas com o governo. Trata-se de um campo de concentrao infantil,11 em que a jornalista Ceclia Prada denuncia as atividades da Clnica de Repouso Congonhas, instituio particular conveniada com o INAMPS (Instituto Nacional de Assistncia Mdica e Previdncia Social) e a FEBEM (Fundao para o Bem Estar do Menor)12. Inaugurada em 1973, com vaga para 60 internos, 5 anos depois a clnica abrigava 250 crianas e adolescentes. Prada observa:
(...) se abre o imenso ptio acimentado onde os menores permanecem inteiramente abandonados, nus, expostos a intempries, em promiscuidade total, agredindo-se mutuamente e violentando-se sexualmente. E sendo tambm brutalmente espancados pelos poucos vigilantes, quando aparecem. (Prada, 1981, p.19)

A jornalista aponta para o fato de que havia poucas notcias sobre a assistncia psiquitrica voltada infncia. Ela justifica que apenas realizou a reportagem a pedido da presidente do Movimento de Defesa do Menor, Lia Junqueira, com a finalidade de divulgar o caso da criana Sentemor. Tratava-se de um menino de 6 anos que, internado na Clnica de Repouso Congonhas em agosto de 1977, apresentava distrbio psiquitrico, embora no tivesse problemas motores, pois falava e andava bem. Saiu em maro de 1978, paraltico, mudo e imbecilizado.

11 12

Publicado no Jornal "Folha de So Paulo" em novembro de 1979. Atualmente Fundao CASA.

33 Apresentamos abaixo algumas fotos da Clnica de Repouso Congonhas retiradas do livro de Ceclia Prada: Figura 2. Fotos da Clnica de Repouso Congonhas

Figura 3. Fotos da Clnica de Repouso Congonhas

possvel verificar, ento, que, no sculo XX, no Brasil, as polticas pblicas de assistncia infncia anormal resumiam-se ao asilamento em instituies de excluso. Pitta (2005) corrobora dizendo que historicamente, o vazio no campo da ateno pblica para crianas e jovens portadores de transtornos mentais e a falta de uma diretriz poltica para instituir o cuidado nesta rea foram preenchidos por instituies, na sua maioria de natureza privada e/ou filantrpica, que, durante muitos anos, foram as nicas opes de acompanhamento, orientao e/ou ateno dirigidas s crianas, aos jovens e aos seus familiares.

34 Este cenrio comea a sofrer modificaes quando, em 1985, termina a ditadura militar no Brasil. Poucos anos depois, em 1988, entra em vigor a nova Constituio Federal, documento fundamental que, pautado na igualdade de direitos e deveres entre os cidados, traz novas diretrizes para a sociedade brasileira. a chamada Constituio Cidad. Alm disso, em 1989, entra em vigor o Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA). Veremos no prximo item os desdobramentos no campo da sade mental infantojuvenil e nas instituies de cuidado. 1.3 A Reforma Psiquitrica e as novas inflexes para o campo da sade mental da infncia Desde a dcada de 70, o pas protagoniza os movimentos da Reforma Sanitria e da Reforma Psiquitrica. Tais movimentos acarretaram transformaes crucias no campo da sade que se torna, desde a Constituio Federal de 1988, direito de todos e dever do Estado, resultando da a criao do Sistema nico de Sade (SUS) com os seguintes princpios: universalidade, equidade, integralidade, descentralizao e comando nico, resolutividade, regionalizao, hierarquizao e participao popular. A Reforma Psiquitrica e o Movimento Antimanicomial tm como princpio a substituio do modelo asilar, como forma de tratamento em sade mental pelo modelo substitutivo, que desloca o seu objeto de interveno da doena e dos sintomas para os sujeitos e grupos que vivem a experincia do sofrimento psquico em seus contextos. Em outras palavras, transfere o locus das intervenes do hospital e do interno do servio para o territrio, utilizando-se de recursos sociais que possam dialogar com as necessidades singulares dessa populao e investir na construo de lugares de pertencimento, onde prevalea o respeito s diferenas subjetivas e a possibilidade do efetivo exerccio das potencialidades e trocas sociais. Tal estratgia visa superao dos preconceitos, ao resgate da cidadania e interveno na representao social da loucura para, assim, possibilitar a reconstruo da rede social e da vida comunitria. Em 6 de abril de 2001, a Lei Federal 10.216 entra em vigor no pas, orientando o tratamento em servios de base comunitria. Destacamos o artigo 2, item IX, da referida Lei:
Art. 2o Nos atendimentos em sade mental, de qualquer natureza, a pessoa e seus familiares ou responsveis sero formalmente cientificados dos direitos enumerados no pargrafo nico deste artigo. Pargrafo nico. So direitos da pessoa portadora de transtorno mental:

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I - ter acesso ao melhor tratamento do sistema de sade, consentneo s suas necessidades; II - ser tratada com humanidade e respeito e no interesse exclusivo de beneficiar sua sade, visando alcanar sua recuperao pela insero na famlia, no trabalho e na comunidade; III - ser protegida contra qualquer forma de abuso e explorao; IV - ter garantia de sigilo nas informaes prestadas; V - ter direito presena mdica, em qualquer tempo, para esclarecer a necessidade ou no de sua hospitalizao involuntria; VI - ter livre acesso aos meios de comunicao disponveis; VII - receber o maior nmero de informaes a respeito de sua doena e de seu tratamento; VIII - ser tratada em ambiente teraputico pelos meios menos invasivos possveis; IX - ser tratada, preferencialmente, em servios comunitrios de sade mental. Fonte: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/leis_2001/l10216 htm

Em 19 de fevereiro de 2002, aprovada pelo Ministrio da Sade a Portaria GM/MS n. 336, que regulamenta a ao dos Centros de Ateno Psicossocial (CAPS). criada uma classificao de acordo com a rea de abrangncia (CAPS I, CAPS II e CAPS III) e de acordo com a populao atendida: CAPS - destinado a portadores de sofrimento psquico grave; CAPSad - destinado a portadores de dependncia qumica de lcool ou outras drogas; CAPSi - destinado ao atendimento de crianas e adolescentes. Verifica-se que, tanto a Lei 10.216 como a Portaria 336, reorientam o modelo de ateno sade mental. Os CAPS constituem um recurso estratgico da rede de ateno sade mental, que disponibiliza cuidados intensivos e cotidianos nas situaes de crise e no acompanhamento dos processos que visam ampliao da autonomia, incluso sociocultural e ao exerccio da cidadania. Com esta reorganizao, foram reduzidos no Brasil entre 2002 e 2010, cerca de 19.000 leitos em hospitais psiquitricos e abertos 822 CAPS I, 431 CAPS II, 63 CAPS III, 272 CAPSad, 149 CAPSi. Esses dados mostram que o nmero de CAPS dedicados criana extremamente reduzido se comparado ao investimento nos CAPS destinados populao adulta13.

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Fonte:http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/mentaldados10.pdf

36 Em 2004, com a finalidade de construir uma poltica voltada para a populao de crianas e adolescentes que considere suas peculiaridades e necessidades, o Ministrio da Sade, por meio da Portaria GM n. 1.608, de 3 de agosto de 2004, instituiu o Frum Nacional de Sade Mental Infantojuvenil com os seguintes objetivos:
I funcionar como espao de articulao intersetorial e discusso permanente sobre as polticas para esta rea incentivando a criao de fruns estaduais para a rea da Sade Mental da Criana e do Adolescente; II estabelecer diretrizes polticas nacionais para o ordenamento do conjunto de prticas que envolvam o campo da Ateno Sade Mental Infanto-Juvenil; III promover a integrao, a articulao e a interlocuo entre as diversas instituies que atuam no campo da Ateno Sade Mental dessa populao; IV produzir e disseminar conhecimento e informaes que subsidiem as instituies responsveis pelas polticas pblicas nessa rea, nos diversos mbitos de gesto; V elaborar recomendaes e deliberaes a serem adotadas sempre que possvel pelos gestores pblicos da rea da Sade Mental da Criana e do Adolescente, nos diversos nveis de gesto, de forma a serem retransmitidas e implementadas na rede intersetorial de assistncia. (BRASIL, 2005b.)

A primeira reunio temtica do Frum, ocorrida em dezembro de 2004, teve como eixo temtico de discusso a "Institucionalizao e a Desinstitucionalizao de Crianas e Adolescentes Brasileiros. Este debate gerou um documento intitulado Diretrizes para o Processo de Desinstitucionalizao de Crianas e Adolescentes em Territrio Nacional". Neste documento, salienta-se a existncia no Brasil de aproximadamente 19.400 crianas e adolescentes institucionalizados em abrigos, incluindo os abrigos para portadores de deficincia, e 11.000 adolescentes cumprindo medida socioeducativa em regime de internao. O documento aponta ainda para a ocorrncia de crianas e adolescentes internados em instituies psiquitricas voltadas para a populao adulta. (Brasil, 2005b, p. 61) Alm disso, vale destacar que h tambm nesse texto recomendaes para: a) necessidade de realizao de estudos e pesquisas de carter cientfico sobre as razes e os efeitos da institucionalizao; b) construo de dados relacionados s condies clnicas e psicossociais da populao institucionalizada, atravs de censos populacionais e mapeamento das instituies governamentais, no governamentais e filantrpicas (federais, estaduais e/ou municipais) para subsidiar e instrumentalizar a poltica de desinstitucionalizao. Em 2005, o Ministrio da Sade publica a revista Caminhos para uma poltica de sade mental infanto-juvenil, em que se discutem as polticas pblicas destinadas infncia e adolescncia. Nessa publicao so elaboradas as seguintes diretrizes operacionais para os servios de sade de crianas e adolescentes:

37 reconhecer aquele que necessita e/ou procura o servio seja a criana, o adolescente ou o adulto que o acompanha , como o portador de um pedido legtimo a ser levado em conta, implicando uma necessria ao de acolhimento; tomar em sua responsabilidade o agenciamento do cuidado, seja por meio dos procedimentos prprios ao servio procurado, seja em outro dispositivo do mesmo campo ou de outro, caso em que o encaminhamento dever necessariamente incluir o ato responsvel daquele que encaminha; conduzir a ao do cuidado de modo a sustentar, em todo o processo, a condio da criana ou do adolescente como sujeito de direitos e de responsabilidades, o que deve ser tomado tanto em sua dimenso subjetiva quanto social; comprometer os responsveis pela criana ou adolescente a ser cuidado sejam familiares ou agentes institucionais no processo de ateno, situando-os, igualmente, como sujeitos da demanda; garantir que a ao do cuidado seja o mais possvel fundamentada nos recursos terico-tcnicos e de saber disponveis aos profissionais, tcnicos ou equipe atuantes no servio, envolvendo a discusso com os demais membros da equipe e sempre referida aos princpios e s diretrizes coletivamente estabelecidos pela poltica pblica de sade mental para constituio do campo de cuidados; manter abertos os canais de articulao da ao com outros equipamentos do territrio, de modo a operar com a lgica da rede ampliada de ateno. As aes devem orientar-se de modo a tomar os casos em sua dimenso territorial, ou seja, nas mltiplas, singulares e mutveis configuraes, determinadas pelas marcas e balizas que cada sujeito vai delineando em seus trajetos de vida. Em 2006, o Frum ressalta a necessidade da construo de um sistema de informao qualificada sobre ateno em sade mental criana e ao adolescente. Para tanto, tem incio o projeto de pesquisa14 intitulado "Conhecendo a Rede Pblica Ampliada de Ateno Sade Mental da Criana e do Adolescente: Dimenses da Excluso"15. Na pesquisa foram

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Pesquisa desenvolvida atravs de parceira entre a Universidade Federal do Rio de Janeiro (Ncleo de Pesquisa em Polticas Pblicas de Sade Mental NUPPSAM/IPUB/UFRJ) e a Universidade de Colmbia-Nova York (Diviso de Psiquiatria da Infncia e Adolescncia) durante o perodo de 2006 a 2008, com apoio do Ministrio da Sade (MS) e Organizao Panamericana de Sade (OPAS). 15A pesquisa teve como objetivo: a) Mapear e descrever os servios pblicos na rede ampliada de ateno sade mental da criana e do adolescente em quatro diferentes setores do cuidado (Sade, Educao, Justia/Direitos e Assistncia Social). b) Constatar a existncia e quantificar as aes relativas sade mental da criana e do adolescente nos quatro setores do cuidado examinados. c) Estimar a percepo da demanda em sade mental, relaes interinstitucionais e barreiras no acesso ao

38 mapeadas todas as instituies que prestam atendimento a crianas e adolescentes em quatro localidades do Estado do Rio de Janeiro, nos setores de Sade/Sade Mental, Justia/Direitos, Assistncia Social e Educao. Os resultados revelam que o atendimento em sade mental infantojuvenil no pode ficar restrito apenas aos servios especializados. Em 2007, a VII Reunio do Frum Nacional de Sade Mental Infantojuvenil tem como tema Rede de Cuidados na Perspectiva da Intersetorialidade. Neste encontro

apontou-se para a necessidade de maior articulao entre Sade, Educao, Justia, Assistncia Social, no somente na gesto federal, mas tambm nas gestes estaduais e municipais, para construo da melhoria do cuidado s crianas e adolescentes. Em 2008, o Frum volta a sua ateno para as situaes de sade mental para adolescentes em medidas de internao provisria, discutindo a possibilidade de acompanhamento nos dispositivos da rede extra-hospitalar de sade mental. Em 2010, realiza-se a IV Conferncia Nacional de Sade Mental. O relatrio do evento reafirma o Centro de Ateno Psicossocial Infantojuvenil como dispositivo estratgico da poltica pblica. Alm disso, enfatiza a importncia de: a) expandir e qualificar as estratgias de desinstitucionalizao para crianas e adolescentes; b) fortalecer polticas intersetoriais, c) efetivar articulaes entre servios, a fim de consolidar a rede de cuidados, especialmente com os setores da educao, assistncia social, justia e direitos. Em maro de 2012, entretanto, o Ministrio da Sade publica o documento SADE MENTAL EM DADOS 10. Encontramos a um numero bastante reduzido de CAPS Infantil nos diferentes estados brasileiros, conforme tabela abaixo: Tabela 1. Distribuio de CAPSi por estado brasileiro16 ESTADOS So Paulo Rio Grande do Sul Rio de Janeiro Minas Gerais Paran CAPS infantil 43 17 16 12 8

atendimento sade mental infantil e juvenil, tais como percebidas pelas instituies que prestam cuidados a esta populao, proporcionando informaes essenciais para a compreenso do processo de excluso na rede ampliada de sade mental infantil e juvenil. d) Identificar e avaliar a insero e articulao no contexto de uma rede ampliada de atendimento das instituies de sade mental com mandato para atendimento de crianas e adolescentes, em particular os Centros de Ateno Psicossocial Infanto-Juvenil (CAPSi).
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Fonte: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/mentaldados10.pdf

39 Paraba Pernambuco Bahia Santa Catarina Cear Maranho Sergipe Rio Grande do Norte Par Mato Grosso Gois Piau Mato Grosso do Sul Esprito Santo Distrito Federal Amap Alagoas Tocantins Roraima Rondnia Amazonas Acre 8 7 7 6 6 3 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0

Neste mesmo documento, define-se como desafio a expanso de servios destinados a populaes especficas, como crianas e adolescentes, usurios de lcool e outras drogas e servios de ateno 24 horas. Para concluir, devemos atentar para o fato de que, se a entrada da criana na cena da sade mental propriamente dita parece mesmo ter sido recente (tanto no tempo longo trabalhado por Bercherie, quanto no tempo curto da Reforma Psiquitrica no Brasil), os processos de institucionalizao da infncia e o vetor da anormalidade que a atravessa so heranas de longo tempo.

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PARTE 2 CONTEXTO E PERCURSO DA PESQUISA

Neste captulo, descreveremos o percurso realizado na pesquisa, destacando algumas ferramentas da nossa abordagem terica e metodolgica, assim como as estratgias de produo e anlise de dados. Vale lembrar que a pesquisa tem como principal objetivo colaborar com o desenvolvimento do campo da sade mental infantojuvenil. Vimos, na introduo deste trabalho, que, para desenvolver novas prticas neste campo necessrio, primeiramente, dimension-lo. Segundo Leone e Gallo (2010), pensar, elaborar, implementar, ou atuar em polticas, projetos, atividades e aes voltadas para a sade requer o conhecimento das caractersticas peculiares da populao-alvo a que se destinam (Leone e Gallo, 2010, p.46) Assim, as estratgias metodolgicas foram desenvolvidas com o objetivo de apreender as particularidades das crianas e adolescentes atendidos pelo sistema de sade mental para, a partir disso, dimensionar este campo e sugerir novas prticas e polticas. Desta forma, a pesquisa pretende estudar o perfil das internaes psiquitricas ocorridas no Estado de So Paulo. Para tanto, foi escolhido como campo de pesquisa o Hospital Philippe Pinel, por ser a instituio de referncia para estes casos no Estado de So Paulo. A escolha por realizar um levantamento do perfil das internaes psiquitricas corroborado por Scisleski (2006), pois segundo a autora a internao psiquitrica resultante do operar de instituies, estabelecimentos e atores. Assim, a realizao de estudo sobre a populao de internos pode ser um meio importante de evidenciar prticas e discursos presentes no campo da sade mental infantojuvenil. Conforme DellAcqua e Mezzina (1991) para compreender a demanda psiquitrica, necessrio estudar seus elementos constitutivos: os agentes do encaminhamento, o percurso de chegada ao servio, as passagens institucionais precedentes, etc. (DellAcqua e Mezzina, 1991, p.57) Assim, o estudo sobre o perfil das internaes abarcar um levantamento de dados tanto em relao s caractersticas das crianas e adolescentes quanto em relao aos percursos institucionais que as encaminharam para a internao. Vale ressaltar que, segundo Rotelli et al (2001) nos contextos onde a internao psiquitrica continua a existir, o percurso institucional dos usurios pode funcionar como circuito, isto , a internao psiquitrica se perpetua por uma relao de encaminhamento e reencaminhamento de uma instituio a outra. Esta complementariedade entre as instituies

41 de internao e os agentes territoriais constituem o circuito que promove tanto a cronicidade quanto o surgimento de situaes de emergncia. Desta forma, para os autores, o circuito deve ser compreendido como um movimento em espiral, com mecanismos de cronificao. Vejamos outros elementos do circuito. Faremos algumas observaes sobre o termo, j que, segundo Spink (2000), o uso do dicionrio pode ser um instrumento importante para criar questionamentos dentro de uma pesquisa. O termo circuito, no dicionrio Aurlio (1999), definido como
- linha que limita qualquer rea fechada; contorno; - conjunto de componentes eltricos, eletrnicos, foteltricos, etc., ligados por condutores, e que formam caminho fechado pelo qual pode passar uma corrente eltrica; circuito eltrico.

Esta definio nos parece elucidativa. Ao relacionar o termo circuito ao nosso objeto de pesquisa, podemos dizer que este estudo se prope a evidenciar esta linha representativa das trajetrias percorridas pelas crianas e adolescentes internados. Linha que, conforme a definio, determina uma rea fechada, faz o contorno de um espao, isto , determina o funcionamento do campo da sade mental infantojuvenil com seus atores. O conjunto dos componentes so, em nosso estudo, os discursos e instituies que formam o caminho. O verbo revelar, conforme o dicionrio Aurlio (1999), recebe como definio descobrir, fazer conhecer, divulgar, ser sinal evidente de, mostrar, detonar, ou ainda, tornar visvel a imagem latente duma pelcula, chapa, ou papel fotogrfico. Podemos dizer ento que esta pesquisa tem como estratgia metodolgica revelar circuitos, isto , tornar visvel o percurso das crianas e adolescentes internados no NIA, a fim de fazer conhecer a real situao do campo da sade mental no Estado de So Paulo, isto , divulgar o circuito que leva internao psiquitrica de crianas e adolescentes. 2.1 Referencial terico e metodolgico A definio de revelar circuitos como estratgia de pesquisa baseia-se no mtodo genealgico elaborado por Foucault como estratgia de produo de saber. Segundo o autor, os fenmenos no devem ser reduzidos a uma compreenso de causa e efeito. Da mesma forma, o mtodo de investigao no deve primar pelo encontro de uma justificativa nica capaz de explicar a ocorrncia de um fato. Nas palavras de Lemos e Junior (2009) Foucault questiona toda relao causal estabelecida entre acontecimentos, tentando marcar um fio, ligando vrios acontecimentos que teriam uma origem e evoluo ao longo de um tempo considerado linear

42 (Lemos e Junior, 2009, p.353). Pelo contrrio, ainda segundo Lemos e Junior (2009), Foucault defende que:
No h uma finalidade na histria, assim como no h uma origem; os acontecimentos emergem ao acaso das foras, e no a partir de uma inteno ou determinao prvia.(...) As foras que so agenciadas, compondo um acontecimento, so heterogneas, e qualquer tentativa de agrup-las da ordem da objetivao dos fenmenos, ou seja, das prticas, e no de um desvelamento de uma essncia anterior ao processo de racionalizao dos eventos. (Lemos e Junior, 2009. p. 354).

Assim sendo, sob a perspectiva genealgica, o pesquisador deve desconsiderar a existncia de significados pr-estabelecidos e de verdades absolutas baseadas na primazia da origem, do desenvolvimento e do progresso. Com efeito, apenas a partir disso, o pesquisador ser capaz de compreender as relaes de fora e os movimentos histricos que incidem sobre um determinado acontecimento (Bouyer, 2009). Nas palavras de Bouyer (2009) O genealogista estuda o surgimento de um campo de batalha que define e esclarece um espao. (Bouyer, 2009, p. 74). Destacamos, neste momento, observaes tecidas por Foucault, em uma de suas entrevistas, sobre seu mtodo de pesquisa:
Eu sou um pirotcnico. Fabrico alguma coisa que serve, finalmente, para um cerco, uma guerra, uma destruio, no sou a favor da destruio, mas sou a favor de que se possa passar, de que se possa avanar, de que se possa fazer carem os muros. Um pirotcnico , inicialmente, um gelogo. Ele olha as camadas do terreno, as dobras, as falhas. O que fcil cavar? O que vai resistir? Observa de que maneira as fortalezas esto implantadas. Perscruta os relevos que podem ser utilizados para esconder-se ou lanar-se de assalto. Uma vez tudo isto bem delimitado, resta o experimental, o tatear. (...). Define-se, em seguida, a ttica que ser empregada. Seria Ardil? O cerco? Seria a tocaia ou bem o ataque direto? O mtodo, finalmente, nada mais que esta estratgia. (Pol-Droit, 2004, p.69)

Podemos dizer que o presente estudo adota estas pistas trabalhadas por Foucault ao desenvolver seu mtodo genealgico. A estratgia de revelar os circuitos das crianas e adolescentes at a internao psiquitrica consoante com objetivo da genealogia, na medida em que tambm busca delinear o surgimento de um campo de batalha de foras, vontades e jogos de poder. Utilizando as expresses de Foucault, nossa pesquisa tem como objetivo produzir dados sobre os circuitos, fabricar uma coisa que serve para identific-lo e desativlo, a favor de que se possa passar, de que se possa avanar, de que se possa fazer carem os muros, isto , que possibilitem a superao da internao psiquitrica como forma de tratamento e que contribuam para construo do campo da sade mental infantojuvenil.

43 Alm da perspectiva genealgica, a pesquisa ter como referencial e instrumento de anlise dos dados a Anlise Institucional, principalmente os conceitos de implicao e analisador. O conceito de implicao foi criado pela Analise Institucional a partir de observaes sobre o entremeado da pesquisa, interveno, clnica e poltica e define que toda pesquisa ao interventiva. Destacaremos algumas observaes de Ren Lourau - um dos criadores da anlise institucional - sobre implicao. As implicaes de um interventor na instituio de formao, de pesquisa ou de pesquisa-ao, na encomenda e nas demandas sociais, na elaborao dos analisadores, em tal ou qual paradigma e, eventualmente, nas formas institucionalizadas de escritura e discurso, etc. ultrapassam em muito o campo da contratranferncia clnica do sujeito em relao a seu objeto: o objeto de pesquisa e/ou interveno no existe, ao menos na dualidade sujeito/objeto (Lourau e Ardoino, 2003, p. 33). O conceito da implicao fundamental para nossa pesquisa, na medida em que torna evidente a existncia de uma direo clnica e poltica da pesquisa-interveno. Passos et al (2009) ressalta que toda pesquisa tem uma direo clnico-poltica na medida em que geradora de conhecimento. Desta forma, a escolha por revelar circuitos tambm determinada por uma dimenso tica e poltica pautada na ideia de que o conhecimento um trabalho de interveno. Nas palavras de Passos et al (2009): o campo de anlise se distingue, mas no se separa do campo de interveno, sempre encarnado em uma situao social concreta (Passos et al, 2009, p.19). Outro conceito criado pela Anlise Institucional francesa que ser utilizado em nossa pesquisa o de analisador. Segundo Lourau, um acontecimento ou um fenmeno analisador produto de uma determinada situao, mas, ao mesmo tempo, provoca mudanas sobre ela. Em outras palavras, um acontecimento analisador revela-se condensando uma srie de foras at ento dispersas e realizando por si mesmo a anlise, maneira de um catalisador qumico de substncias (Paulon e Romangnoli, 2010). O conceito de analisador nos reitera a indissociao entre anlise e interveno. Assim, podemos ver que tanto a genealogia quanto a anlise institucional defendem a inexistncia da neutralidade cientfica e, pelo contrrio, assumem que o conhecimento produzido em um campo de implicaes cruzadas. Da mesma forma, estas abordagens consideram os fenmenos de produo de subjetividade como processuais e no estticos. A investigao, portanto, no deve limitar-se anlise dos produtos de um processo, mas

44 acompanhar um processo em curso, no qual subjetividades so produzidas (Kastrup e Barros, 2009). 2.2 Produo de dados Tendo como base a dimenso interventiva da pesquisa, entendemos que o presente estudo tem como objetivo a produo, e no a coleta de dados. Com efeito, a pesquisadora, neste caso, produtora e analista de dados e no apenas coletora de dados ou de informaes que estavam prontas a priori. Desta forma, a produo de dados deve ser entendida como uma propagao da fora potencial que certos fragmentos da realidade trazem consigo (Kastrup, 2009, p.33). Assim sendo, vemos que, por meio da produo de dados, podem-se evidenciar aspectos importantes acerca de um determinado acontecimento. Em nosso estudo, produziremos dados sobre a trajetria das crianas e adolescentes at a internao psiquitrica, a fim de revelar o real funcionamento do sistema de sade mental infanto-juvenil. Importante ressaltar que, conforme exposto, existem poucos estudos sobre a internao de crianas e adolescentes em hospital psiquitrico. Desta forma, a escolha por realizar a pesquisa com esta populao tem como base a dimenso tica e poltica intrnseca ao processo de pesquisar. A presente pesquisa tem como desgnio apontar a existncia de uma populao annima sobre a qual pouco se fala, nada se escuta, no h questionamentos, nem se sabe precisar quem so. Assim, a produo dos dados baseou-se em desvelar caractersticas desta populao de desconhecidos. Lilia Ferreira Lobo tambm escreve sobre figuras esquecidas em seu estudo sobre a constituio do conceito de deficincia no Brasil. A autora descreve a existncia de figuras escondidas que denominou de infames da histria.
(...) sem nenhuma nota de fama, nenhum feito de glria, nenhuma marca de nascimento, apenas o infortnio de vidas cinzentas para a histria e que se desvanecem nos registros porque ningum as considera relevantes para serem trazidas a luz. (Lobo, 2008, p.17)

A autora, entretanto, chama a ateno para o fato de que conhecer as histrias destas vidas esquecidas pode ser meio para compreender a que discursos e instituies esto ligadas. Em suas palavras histrias faro saltar para o primeiro plano o contexto do qual surgiram, porque no so nem mais nem menos representativas dele so-lhe inerente. (Lobo, 2008, p.19).

45 Em 1977, Michael Foucault realiza uma pesquisa nos arquivos do Hospital Geral e da Bastilha em Paris. Alguns resultados deste estudo esto descritos no texto do prprio autor, intitulado A vida dos homens infames, que, como o prprio ttulo destaca, tambm aponta para a existncia de histrias silenciadas pelo contexto histrico e social no qual esto inseridas. Assim, sobre a leitura dos arquivos, Foucault diz:
tomei os textos em sua aridez; procurei qual tinha sido sua razo de ser, a quais instituies ou a qual prtica poltica eles se referiam; propus-me a saber por que, de repente, tinha sido to importante em uma sociedade como a nossa que (...) fossem sufocados (como se sufoca um grito, um fogo ou um animal) (Foucault, 2003, 204)

Deste modo, defendemos que, ao produzir dados sobre o perfil das crianas e adolescentes submetidos internao psiquitrica no Estado de So Paulo, poderemos evidenciar a quais discursos e instituies estes jovens esto submetidos, isto , poderemos compreender a qual circuito esto aprisionados para que, a partir disso, possamos elaborar novas propostas para o atendimento de crianas e adolescentes no campo da sade mental. Outra pesquisa com objetivo semelhante ocorreu no Estado de So Paulo em 2008. O Censo Psicossocial de Pacientes Moradores em Hospitais Psiquitricos do Estado de So Paulo teve como objetivo publicar dados sobre esta populao. O estudo tem como finalidade a elaborao de um diagnstico situacional para que, a partir dele, possam ser construdas novas propostas e recomendaes de desinstitucionalizao de pacientes com internaes de longa permanncia no Estado de So Paulo. Conclumos, desta forma, que os dados produzidos sobre a trajetria apartada destas crianas e adolescentes contm informaes necessrias para a construo de novas prticas no campo da sade mental infantojuvenil. Em outras palavras, so justamente estas histrias que podem nos revelar as reais dificuldades e necessidades enfrentadas por esta populao. Sabemos, entretanto, que a produo destes dados pode ocorrer por meio de estratgias metodolgicas distintas: o estudo dos casos internados por meio de entrevistas ou o levantamento de informaes nos pronturios arquivados sobre internaes anteriores. As pesquisas em psicologia, muitas vezes, privilegiam a realizao de entrevistas ou de oficinas para a efetuao da coleta de dados. A presente pesquisa, entretanto, defende que estudo em pronturios tambm um instrumento importante para revelar processos de produo de subjetividades e, desta forma, opta por realizar o levantamento dos dados nos pronturios arquivados no Servio de Atendimento Mdico e Estatstica (SAME) do CAISM Philippe Pinel. Faremos a seguir uma pequena discusso para justificar a nossa escolha.

46 2.3 Pronturios O termo pronturio recebe a seguinte definio do Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo: conjunto de documentos padronizados, ordenados e concisos, destinados ao registro de todas as informaes referentes aos cuidados mdicos e paramdicos prestados ao paciente. Segundo este mesmo rgo, os pronturios, independentemente da especialidade mdica, devem conter alguns documentos obrigatrios. So eles: ficha de atendimento ambulatorial, ficha de atendimento de urgncia; evoluo mdica; evoluo de enfermagem e de outros profissionais, prescrio mdica, prescrio de enfermagem e de outros profissionais (no caso de internao, as evolues e prescries devem ocorrer diariamente), exames complementares e resumos de alta. Desta forma, podemos observar que h nos pronturios arquivados um nmero grande de informaes sobre o paciente e sobre o tratamento. A etimologia da palavra tambm nos chama a ateno para a importncia deste documento. A palavra pronturio vem do latim tardio promptuariu (de promptu, "pronto", "preparado") que significa "lugar onde se encontram as coisas prontas, preparadas, lugar onde se encontram as coisas de que podemos precisar a qualquer momento17. Ao pensarmos em documentos arquivados, no entanto, comumente os relacionamos ao ultrapassado, ao desuso, muitas vezes at nos referimos a eles como arquivo morto. Esquecemos, todavia, que estes escritos tm um valor intrnseco: mantm inalteradas, em suas pginas, histrias de pacientes e de condutas e prticas institucionais. Desta forma, os pronturios arquivados so, pelo contrrio, documentos repletos de vida, capazes de recontar e reconstruir fatos. Foucault escreve sobre a importncia das informaes contidas em pronturios e afirma que estas devem ser lidas como notcias por dois motivos: a rapidez do relato e a realidade dos acontecimentos relatados (Foucault, 2003, p. 203). Estas informaes, entretanto, diferentemente das notcias, no tem circulao pblica. Os pronturios, na maioria das vezes, so acessados apenas pelos profissionais de sade durante o tratamento do paciente. Desta forma, podemos dizer que nosso estudo tem como objetivo tornar pblicas estas notcias encaixotadas. Isto , revelar dados sobre as trajetrias de crianas e adolescentes submetidos internao psiquitrica que foram deixados, propositalmente, na escurido. Em outras palavras, podemos dizer que, por meio da pesquisa,

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COROMINAS, Joan. Diccionario Crtico Etimolgico de la Lengua Castellana. Madrid: Gredoa, 1976.

47 pretendemos transformar as informaes colhidas em documentos privados (pronturios) em informaes de domnio pblico. Peter Spink (1997) faz algumas observaes importantes sobre os documentos de domnio pblico que corroboram o objetivo deste estudo. Segundo o autor, os documentos de domnio pblico:
So produtos em tempo e componentes significativos do cotidiano, complementam, completam e competem com a narrativa e a memria. Os documentos de domnio publico, como registros, so documentos tornados pblicos, sua intersubjetividade produto da interao com um outro desconhecido, porm significativo e frequentemente coletivo. So documentos que esto disposio, simultaneamente traos de ao social e a prpria ao social. So pblicos e portanto no privados. (Spink, 1997, p. 126)

Assim, sob esta perspectiva, podemos dizer que a presente pesquisa tem o objetivo de tornar-se um documento pblico sobre a internao de crianas e adolescentes no Estado de So Paulo. Em outras palavras, a pesquisa tem como finalidade apresentar ao pblico dados antes desconhecidos sobre o funcionamento do sistema de sade mental infantojuvenil. Sobre este aspecto, Foucault afirma que sua pesquisa realizada em arquivos possibilitou tornar pblica a histria dos infames franceses e o contexto social e poltico na qual ocorreram. Contudo, segundo o autor, para tornar pblico um acontecimento, necessrio que haja uma inteno do pesquisador neste sentido. Em suas palavras: para que alguma coisa delas chegue at ns, foi preciso, no entanto, que um feixe de luz, ao menos por um instante, viesse ilumin-las. No caso da histria das crianas e adolescentes internados no CAISM Philippe Pinel, o feixe de luz ocorreu por meio da pesquisa acadmica. Essa afirmao corroborada por Lobo (2008), ao dizer que estas histrias desconhecidas podem emergir do encontro de documentos esparsos com a inteno de quem as perscruta. A autora complementa ser importante a publicao dos dados encontrados em documentos, pois, segundo ela, estes registros nada tm de grandioso, mas guardam certa grandeza no sofrimento, revelam muito de seu tempo em seu fugidio claro. (Lobo, 2008, p.18). Deste modo, considerando a magnitude das informaes contidas nos pronturios, desenvolvemos alguns critrios para a produo de dados. 2.4 Critrios para a produo dos dados Tendo em vista as consideraes metodolgicas e o objetivo de nosso estudo, consideramos fundamental colher um grande nmero de dados para que estes pudessem, de

48 fato, ser representativos. Desta forma, a produo de dados estrutura-se sob dois critrios: o tempo e as categorias. Tempo Definimos que a pesquisa deveria investigar internaes ocorridas em diferentes anos, para que pudssemos acompanhar o movimento do campo da sade mental infantojuventil e o processo de consolidao de prticas e discursos durante os anos de funcionamento do NIA. Assim sendo, a produo de dados dar continuidade ao trabalho desenvolvido por Joia (2005)18. Neste estudo, a autora levantou dados sobre as internaes ocorridas no NIA, entre fevereiro de 2001 e agosto de 2005. A presente pesquisa, portanto, produz dados sobre as internaoes ocorridas no NIA, entre janeiro de 2005 e dezembro de 2009. Vale ressaltar que os dados coletados por Joia sero utilizados em nossa anlise, pois, somados aos nossos, possibilitaram tecer observaes sobre as internaes ocorridas entre fevereiro de 2001 e dezembro de 2009. Categorias Para a definio das categorias, optamos por colher dados que nos possibilitassem observar tanto as caracteristicas das crianas e adolescentes quanto informaes sobre suas trajetrias que contribussem para a elucidao da procedncia e encaminhamento dos internados e para o evidenciamento dos discursos e instituies que marcaram os percursos desses jovens e crianas. Definimos, assim, as seguintes categorias para a produo de dados: nmero de pronturio sexo municpio de residncia data de nascimento idade no momento da internao data da entrada data da alta durao da internao tipo de internao19

18

Pesquisa de Iniciao Cientfica realizada na Faculdade de Psicologia da PUC-SP tambm orientada pela Profa. Maria Cristina G. Vicentin. Julia Hatakeyama Joia: A interface psi-jurdica: estudo de internaes de adolescentes por determinao judicial no Hospital Psiquitrico Pinel. (fevereiro 2005-fevereiro 2006) 19 As internaes no servio so distinguidas entre as no compulsrias e as compulsrias. As do primeiro grupo so aquelas nas quais o encaminhamento feito pela famlia ou por outros servios de sade, como hospitais,

49 CID20 de entrada CID de sada procedncia queixa encaminhamento 2.5 Apresentao e anlise dos dados Apresentaremos inicialmente, ao leitor, o perfil das crianas e adolescentes submetidos internao psiquitrica no CAISM Phillipe Pinel, com base na compilao dos dados levantados. A partir da anlise do perfil, evidenciaremos os circuitos responsveis pelo encaminhamento para a internao psiquitrica. Salientaremos, ento, as caractersticas peculiares a cada circuito. Para tanto, destacaremos alguns fragmentos de casos clnicos que consideramos analisadores, isto , casos que demonstram o funcionamento dos circuitos. Vale salientar que no publicaremos dados que tornem possvel a identificao das crianas e adolescentes. Para concluir este captulo, faremos uma considerao metodolgica sobre o manejo dos dados e sobre a anlise por ns realizada. Importante ressaltar que os dados levantados nos pronturios sero tidos como pistas propulsoras para continuao de pesquisas, e no como fim. Dito em outras palavras,
(...) a matria no um mero suporte passivo de um movimento de produo por parte do pesquisador. Ela no se submete ao domnio, mas expe veios que devem ser seguidos e oferece resistncia ao humana. Mais que domnio, o conhecimento surge como composio. (Kastrup, 2009, p.49)

Isto significa que a presente pesquisa no tem uma hiptese a priori que queira comprovar a partir de dados, mas, pelo contrrio, parte dos dados para tecer algumas observaes. Mais do que isso, considerando a extenso e complexidade dos dados produzidos, a pesquisa no pretende esgotar as observaes possveis sobre estes, mas, pelo contrrio, vislumbra ser fonte de dados para futuras investigaes.

pronto-socorros e Unidades Bsicas de Sade. As internaes compulsrias so aquelas que acontecem por meio de determinao judicial. 20 Classificao internacional de doenas

50

PARTE 3 A INTERNAO DE CRIANAS E ADOLESCENTES NO PINEL

Em 1919, Ulysses Pernambucano21 encontrou Carlota, Faustina e Virgnia, rfs insubordinadas dos Colgios da Santa Casa, nos calabouos da Tamarineira22. O asilo servia apenas ao castigo da desobedincia, desnudando o equvoco e a perverso da lgica pineliana, nosolgica ou teraputica. A tecnologia teraputica da associao asilo-alienista tornava-se mero instrumento de punio dos insubmissos. O fracasso do convencimento confirmava a desrazo destes e a razo do arbtrio autoritrio. Era antiga e regular prtica. (BRITO, s/d)

Faremos, na Parte 3, uma descrio do histrico e do funcionamento da instituio onde realizamos a coleta dos dados. Depois exibiremos os primeiros resultados e as questes por eles suscitadas. Importante dizer que a nossa entrada num servio de internao psiquitrica para crianas e adolescentes trouxe tona os tensionamentos entre os princpios da Reforma Psiquitrica e a histrica tutela moral de crianas. Pudemos perceber que as demandas de internao (que deveriam ser breves) transformaram-se em demandas de institucionalizao. Os destinos de crianas na internao psiquitrica nos faro lembrar o caso de 1919 da epgrafe que abre este texto. Veremos que, nas internaes observadas, encontramos situaes parecidas s de Carlota, Faustina e Virgnia. 3.1 Centro de Ateno Integrada em Sade Mental (CAISM) Philippe Pinel O CAISM Philippe Pinel foi fundado 1929 como instituio psiquitrica particular para mulheres e recebia o nome de Sanatrio Pinel. No ano de 1944, entretanto, o hospital tornou-se pblico e passou a ser gerenciado pelo Governo do Estado de So Paulo tendo seu nome modificado para Hospital Psiquitrico Pinel. Em 1984 o Hospital passou a atender tambm a populao masculina e em 2008 tornou-se Centro de Ateno Integrada em Sade Mental (CAISM).

21

Ulysses Pernambucano (1892-1943) se formou mdico em 1912. Em 1924, assumiu a direo do Hospital da Tamarineira, onde realizou mudanas importantes como a extino de prticas de contenes agressivas e de castigos em calabouos dentro do Hospital. Ulysses tem fundamental importncia na determinao do conceito de anormalidade e nas praticas destinadas a esta populao. Em 1933, funda a Liga de Higiene Mental de Pernambuco que, diferente da Liga Brasileira de Higiene Mental (fundada em 1923, no Rio de Janeiro), propunha a realizao de discusses interdisciplinares com mdicos, socilogos, juristas e professores sobre a sade mental. FONTE: http://www.fundaj.gov.br/geral/educacao_foco/contribuicao%20pioneira.pdf

22

O hospital da Tamarineira foi fundado em 1874 para a assistncia dos alienados. Atualmente recebe o nome de Hospital Ulysses Pernambucano e tombado por ser considerado patrimonio histrico do Estado. Parte do Hospital ainda oferece tratamento em regime de internao.

51 Atualmente, o CAISM Philippe Pinel um hospital de administrao direta da Secretaria da Sade do Estado de So Paulo e tem como Misso: garantir ateno integral, humanizada e qualificada pessoa com transtorno mental severo e promover sua incluso social de acordo com a evoluo da Poltica Nacional de Sade Mental, os princpios da Reforma Psiquitrica e do SUS (Regulamento interno, setembro 2008). 3.2 O Ncleo de enfermaria da Infncia e da Adolescncia do Centro de Ateno Integrada Sade Mental (CAISM) Philippe Pinel A pesquisa de campo foi realizada no Ncleo de Enfermaria da Infncia e da Adolescncia (NIA), setor do Centro de Ateno Integrada Sade Mental (CAISM) Philippe Pinel. A instituio foi escolhida para ser, atualmente, referncia para as Unidades de Sade do Estado de So Paulo, para a internao psiquitrica de crianas e adolescentes. O servio foi inaugurado em fevereiro de 2001, com o nome de Ncleo de Atendimento ao Adolescente Usurio de lcool e Drogas (NAAUAD). Oferecia, alm da internao hospitalar, atendimento ambulatorial. O NAAUAD, entretanto, atendia exclusivamente os adolescentes portadores de transtornos mentais relacionados ao uso de drogas. Durante o primeiro ano de funcionamento, a equipe do NAAUAD observou que havia uma enorme demanda de atendimento aos portadores de transtornos mentais sem comorbidade com o uso de drogas. A partir disso, a populao-alvo foi redefinida. Em fevereiro de 2002, foi criado o Ncleo de Ateno Psiquitrica ao Adolescente (NAPA) que, atualmente, recebe o nome de Ncleo de Enfermaria da Infncia e da Adolescncia (NIA), e destina-se ao atendimento de:

Adolescentes do sexo masculino e feminino at 18 anos incompletos, portadores de transtornos psicticos agudizados, primrios ou secundrios, ou outros transtornos no psicticos havendo indicao especfica e transtornos invasivos do desenvolvimento.

Crianas e adolescentes encaminhadas pelo CAPSi Pinel, portadoras de transtornos mentais severos e persistentes.

Crianas em carter excepcional, encaminhadas pelo Poder Judicirio.

Obs.: O NIA no atende casos de dependncia qumica isoladamente, havendo outros servios de referncia para este tratamento na rede (Regulamento interno, setembro 2008).

52 O NIA, baseado na Lei Federal 10.216, tem como diretriz de atendimento promover a internao de breve permanncia, a qual deve ocorrer, quando esgotadas as possibilidades de atendimento ambulatorial. O objetivo da internao no NIA acolher o portador de transtorno mental em episdio agudo, esclarecer seu diagnstico, trabalhar para a remisso dos sintomas mais incisivos e encaminhar para tratamento em servio de sade no territrio. Desta forma, o Ncleo trabalha com a finalidade de evitar a excluso social. Segundo o projeto teraputico, de setembro de 2008, o servio presta-se a atender os prprios indivduos e apoiar os seus familiares neste momento de fragilidade, sendo a reinsero social uma das maiores preocupaes (Regulamento interno, setembro 2008). Assim sendo, a internao deve ter permanncia breve, de 20 a 30 dias. Para a criana ou adolescente serem admitidos, necessria a assinatura de um Termo de Consentimento por parte da famlia ou responsvel legal, devendo o Ministrio Pblico ser informado quando a internao ocorre de forma involuntria. O Ncleo tem atualmente 18 leitos (12 masculino e 6 femininos). A ocupao dos leitos sistematizada pela Central de Regulao de Vagas do Estado de So Paulo23; assim, a internao ocorre sempre por solicitao de outro equipamento de sade ou assistncia do SUS. Os servios destinados ao atendimento de crianas e adolescentes (Pronto Socorro, CAPSi, Abrigos, Fundao CASA, etc.) solicitam a vaga de internao para a central de vagas, que responsvel por organizar a demanda de acordo com a necessidade do caso e a ordem de chegada do pedido. O NIA instituio de referncia para a internao de crianas e adolescentes no Estado de So Paulo; assim, a central verifica a ocorrncia de vagas e encaminha o usurio. A internao no NIA, entretanto, apenas realizada aps a avaliao e encaminhamento do mdico plantonista do hospital para a unidade. Equipe A equipe do NIA composta por: 2 Mdicos Psiquiatras, 2 Enfermeiras, 2 Assistentes Sociais, 2 Psiclogos, 1 Terapeuta Ocupacional, 2 Auxiliares Administrativos e 4 equipes de Auxiliares de Enfermagem. O Ncleo tem plantes mdicos e de enfermagem de

23 A Central de Regulao de Vagas um instrumento ordenador, orientador e definidor da ateno em sade no SUS. A sistematizao das vagas tem como objetivos: oferecer a melhor alternativa assistencial para a demanda do usurio, considerando a disponibilidade assistencial; organizar e garantir o acesso da populao a aes e servios em tempo oportuno, de forma ordenada e equnime; organizar a oferta de aes e servios de sade e adequ-las s necessidades demandadas pela populao; otimizar a utilizao dos recursos disponveis; fornecer subsdios aos processos de planejamento, controle e avaliao.

53 24 horas; a equipe tcnica atende de segunda a sexta feira, em horrios distribudos das 7h at 20h. As reunies de equipe ocorrem sistematicamente e tm como objetivo principal a discusso de casos clnicos. As reunies tcnicas e dos plantonistas de enfermagem diurnos ocorrem semanalmente; os plantonistas de enfermagem noturno renem-se quinzenalmente. Protocolo de atendimento aps internao Primeiro atendimento: ocorre no primeiro dia til aps a admisso do usurio e feita por um membro da equipe tcnica e pelo mdico psiquiatra. Avaliaes tcnicas: todos os tcnicos avaliam o usurio individualmente. O caso discutido na primeira reunio tcnica aps a internao, na qual define-se o projeto teraputico e o profissional de referncia do caso. Dispositivos clnicos Profissional Tcnico de Referncia: trata-se de profissional responsvel por realizar um acompanhamento mais prximo e personalizado. O atendimento com o profissional de referncia visa acolher o paciente, acompanhar a evoluo do projeto teraputico, avaliar, junto equipe, o momento das licenas teraputicas e da alta. Alm disso, tem como funo promover o encaminhamento e a insero do usurio no servio de sua regio de moradia, de forma a garantir a continuidade do tratamento aps a alta. Referncia de Enfermagem: a indicao do Auxiliar de Enfermagem de referncia realizada pelo Enfermeiro. Este profissional deve oferecer assistncia individualizada, acompanhar e orientar as atividades de vida diria (grupos recreativos e ocupacionais) e acompanhar o paciente nas remoes. Atendimento individual com o mdico psiquiatra: o atendimento mdico realizado nos dias teis e tem como objetivo a resoluo rpida da crise para possibilitar a alta precoce, minimizando o impacto negativo da internao. Atendimento individual em psicoterapia: as intervenes psicoterpicas so breves e pontuais, proporcionando espao de acolhimento e escuta. Atendimento individual pelo Assistente Social: todas as famlias de usurios internados no NIA recebem atendimento do Assistente Social para promover a conscientizao de direitos e deveres, orientar e conscientizar sobre os direitos aos benefcios previdencirios e realizar os encaminhamentos necessrios. Atendimento em Terapia Ocupacional: o atendimento poder ser em grupo ou individual e tem como objetivo desenvolver as potencialidades individuais e

54 proporcionar situaes para lidar com questes relacionadas independncia em atividade da vida diria, comunicao, sociabilidade. Acompanhamento das visitas: a visitas familiares so dirias e acompanhadas por um membro da equipe. 3.3 Apresentao e anlise dos dados Neste captulo, apresentaremos os dados produzidos bem como a sua anlise por ns trabalhada. Primeiramente, trataremos dos dados sobre o perfil das crianas e adolescentes internados no CAISM Philippe Pinel, entre os anos de 2005 e 2009. A partir do perfil, evidenciaremos alguns circuitos que derivam na internao de crianas e adolescentes. Ns nos valeremos tambm de fragmentos de casos para evidenciar o funcionamento desses circuitos. As noes de circuito (Rotelli et al, 2001), crise e rede sero importantes para compreender qual , atualmente, a dinmica da internao de crianas e adolescentes. Para complementar nossa anlise, compararemos nossos dados aos resultados de outras pesquisas sobre a institucionalizao de crianas e adolescentes realizadas nos Brasil (Joia, 2005; Scisleski, 2006; Cunda, 2011; Bentes, 1999). 3.3.1 Quem so as crianas /adolescentes que encontramos no NIA? Apresentaremos neste item o perfil das crianas e adolescentes internados no NIA. Recebemos da equipe do CAISM Pinel uma listagem com os nmeros de registro dos pronturios abertos no NIA entre janeiro de 2005 e dezembro de 2009. A lista continha 450 nmeros de registro. Alguns destes pronturios no foram encontrados pela pesquisadora. Supe-se que poderiam estar em uso ou arquivados em outra caixa por engano. Alm disso, alguns nmeros de registro referiam-se a pacientes de outras enfermarias e havia tambm nmeros repetidos. Desta forma, a pesquisa colheu dados sobre 451 casos e 611 internaes. Como algumas dessas crianas haviam sido reinternadas, colhemos tambm alguns dados referentes aos anos de 2010 e 2011. A TABELA 2 apresenta o nmero de internaes ocorridas no NIA por ano. Tabela 2. Nmero de internaes no NIA por ano ANO 2005 2006 NMERO DE INTERNAES 73 109

55 2007 2008 2009 2010 2011 121 149 133 24 2

TOTAL 611 A pesquisa de Joia levanta dados sobre as internaes ocorridas no NIA, nos anos anteriores aos anos por ns pesquisados. Segundo a autora, ocorreram 252 internaes no NIA, entre fevereiro de 2001 e dezembro de 2004. Dessa forma, ao somarmos os dados encontrados nas duas pesquisas, podemos averiguar que, entre os anos de 2001 e 2009, ocorreram 837 internaes no NIA, o que evidencia a existncia de um nmero significativo de crianas e adolescentes encaminhados para a internao psiquitrica, mesmo aps a vigncia da Lei 10.216. Observamos que as crianas e adolescentes internados so, em sua maioria, do sexo masculino. Os meninos representam 77,8% das internaes ocorridas no NIA conforme exposto na tabela 3. Tabela 3. Gnero dos internos no NIA (jan/2005 dez/2009) GNERO Masculino Feminino Municpio de residncia Observamos que 60% dos pacientes internados residem na cidade de So Paulo. Em segundo lugar, como encaminhadores, esto os municpios mais prximos capital. Os municpios de Carapicuba, Osasco, Guarulhos, Taboo da Serra, Francisco Morato, Itapecerica da Serra, Guaruj, Praia Grande e Santana do Parnaba apareceram com maior incidncia. O terceiro lugar ocupado pelos municpios do interior do estado. Registro, Guararema, Tatu so os principais encaminhadores. Importante observar que encontramos tambm sujeitos provenientes de outros estados brasileiros como: Paran, Gois e Mato Grosso do Sul. Faixa etria % 77,8% 22,2%

56 Apresentaremos, na tabela 4, os dados relativos idade das crianas e adolescentes no momento da internao. Utilizaremos para a classificao a definio do ECA, que considera crianas como pessoas de idade de 0 a 12 anos e adolescentes pessoas de idade entre 12 e 18 anos. Tabela 4. Faixa etria dos internos no NIA (01/2005-12/2009) IDADE 9 10 11 12 13 14 15 16 17 2124 % 0,7 2,3 3,3 5,7 6,4 13,3 15,7 22,9 29,6 0,2

Verificamos que a maioria das internaes acomete os adolescentes 88%. Destacamos, dentre as internaes das crianas, a ocorrncia de 3% de internaes de crianas com 9 e 10 anos. Nmero de internaes Observamos que 79,1% dos casos so internados por uma nica vez no NIA. O restante das crianas e adolescentes apresenta de 2 a 7 reinternaes. Vemos na tabela 5 os dados relativos incidncia de internaes por paciente.

24

Uma internao - Apesar de ser adulto, h no pronturio a seguinte informao: a internao foi autorizada pela Diretoria do CAISM por se tratar de um caso com grave comprometimento intelectual e social."

57 Tabela 5. Nmero de internaes por paciente no NIA (01/2005-12/2009) Nmero de internaes 1 internao 2 internaes 3 internaes 4 internaes 5 internaes 6 internaes 7 internaes % 79,1 12,2 5,5 1,3 0,9 0,7 0,2

Destacamos a ocorrncia de 14 casos (3,1%) que tiveram 4 ou mais internaes. Durao das internaes As internaes tm em mdia a durao de 41,6 dias, com desvio padro25 de 74,9 e durao mxima de 1004 dias. Apresentamos na TABELA 6 apresenta a mdia de durao das internao em dias de acordo com as instituies de procedncia: Tabela 6. Durao da internao por instituio de procedncia (01/2005-12/2009) Mdia de dias Abrigo Hospital (outros pblicos) PS CAPS Fundao CASA Tipo de internao Observamos que as internaes no NIA ocorrem por meio de dois encaminhamentos distintos: as internaes encaminhadas por familiares e por outros servios de sade, e as internaes encaminhadas por ordem judicial. A TABELA 7 apresenta a porcentagem de ocorrncia de internaes em cada tipo: 62,2 35,0 38,7 29,0 28,1 Desvio padro Mx. durao 133,8 43,8 57,0 26,5 34,0 1004 294 489 127 211

25

O desvio padro nos indica a medida da disperso

58 Tabela 7. Tipo de encaminhamento internao dos internos no NIA (01/2005-12/2009) TIPO Internao encaminhada por familiares e servios de sade Internao encaminhada via ordem judicial % 55% 45%

Vemos que 45% dos casos so encaminhados por meio de ordem judicial, e 55% ocorrem a pedido de outros equipamentos de sade de todos os municpios. O perfil das internaes aponta para a ocorrncia de dois circuitos distintos. O circuito das internaes ocorridas por meio de equipamentos de sade, que chamaremos de circuito 1, e o circuito das internaes por ordem judicial, que chamaremos de circuito 2. 3.3.2 Os circuitos Ao comparar os dois circuitos, pudemos perceber que o perfil das crianas e adolescentes tem peculiaridades conforme o circuito. Apresentaremos dados comparativos entre as internaes do circuito 1 e do circuito 2. Municpio de Procedncia Encontramos, nesta categoria, dados semelhantes nos dois circuitos: 37% e 44% das internaes dos circuitos 1 e 2 respectivamente no so de residentes da cidade de So Paulo. Gnero Sobre o gnero das crianas e adolescentes internados, os circuitos tambm apresentam resultados semelhantes. As meninas representam aproximadamente 20% das internaes ocorridas no NIA. Faixa etria O Grfico 1 apresenta a ocorrncia de internaes por idade em cada circuito.

59 Grfico 1. Internaes por idade em cada circuito (01/2005-12/2009)

Podemos observar algumas diferenas nos circuitos em relao idade das crianas e adolescentes no momento da internao. Vemos que, em ambos os circuitos, a internao de adolescentes entre 15 e 17 anos mais recorrente. No circuito 1, no entanto, h a prevalncia de internaes de adolescentes de 17 anos. Estes indivduos representam 40% das internaes encaminhadas por servios de sade ou familiares. Outra diferena relevante entre os circuitos em relao internao de crianas (de 0 a 12 anos). Encontramos, no circuito 1, que estas internaes correspondem a 5,6% do total de internaes. No circuito 2, entretanto, estas internaes representam 19,9% do total de internaes. Durao da internao Em relao durao das internaes, encontramos uma diferena importante nos circuitos. As internaes do circuito 2 tm em mdia a durao de 55 dias enquanto a mdia de durao do circuito 1 de 30 dias. Em relao a durao das internaes observamos outra diferena nos circuitos. Ao analisarmos as internaes das crianas, vemos que para esta faixa etria a mdia de durao diferente nos dois circuitos, conforme exposto na Grfico 2.

60 Grfico 2. Dias de internao por idade em cada circuito (01/2005-12/2009)

Vemos que a mdia de durao das internaes das crianas so maiores no circuito 2 do que no circuito 1. Mltiplas internaes Consideramos em nossa anlise como pacientes com mltiplas internaes, as crianas e adolescentes internados de 4 a 7 vezes. Encontramos a ocorrncia de mltiplas internaes em 14 casos, sendo 2 casos do circuito 1 e 12 casos do circuito 2. CID Encontramos a seguinte distribuio de patologias por circuito: Em relao aos transtornos mentais orgnicos (F00-F06), observamos a ocorrncia de 4% e 2,2% nos circuitos 1 e 2, respectivamente. Em relao aos transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de substncias psicoativas (F10 F19), observamos uma diferena importante nos circuitos. Vemos que no circuito 1, apenas 5,7% dos casos so internados com este diagnostico, enquanto no circuito 2 estas internaes representam 12,6% dos casos. As internaes com diagnstico de esquizofrenia, transtornos esquizotpicos e transtornos delirantes (F20-F29) tambm aparecem de forma distinta nos dois

61 circuitos. Em ambos os circuitos estes so os principais diagnsticos encaminhadores; no circuito 1, entretanto, estas internaes representam 47% dos casos internados, enquanto no circuito 2 representam apenas 24% dos casos. Os transtornos do humor (F30-F39) so o segundo diagnstico mais recorrente no circuito 1, representando 18% dos casos. No circuito 2, eles representam 10% dos casos internados. Os transtornos neurticos, transtornos relacionados com o estresse e transtornos somatoformes (F40-F48) e as distores da personalidade e do comportamento adulto (F60-F69) so os diagnsticos menos recorrentes em ambos os circuitos, com ocorrncia menor de 2%. O retardo mental (F70-F79) aparece em 7% dos casos do circuito 1 e 9,5% do circuito 2. O grupo dos transtornos do desenvolvimento psicolgico (F80-F89) inclui o diagnstico de transtorno global do desenvolvimento utilizado, muitas vezes, para os portadores de autismo. Estes diagnsticos representam 2,8% dos casos no circuito 1 e 6,9% no circuito 2. O ltimo grupo de diagnsticos refere-se aos transtornos do comportamento e transtornos emocionais que aparecem habitualmente durante a infncia e a adolescncia (F90-F98). Dentro deste grupo est o diagnstico de distrbio de conduta. Destacamos que, no circuito 1, a ocorrncia desses diagnsticos de 2,9%, enquanto, no circuito 2, estes diagnsticos aparecem em 11% dos casos.

62 Procedncia O Grfico 3 apresenta dados em relao s instituies de procedncia mais recorrentes. Vale ressaltar que outras instituies como entidades filantrpicas tambm encaminham internao. Grfico 3. Internaes por instituio de procedncia (01/2005-12/2009)

63 Encaminhamento O Grfico 4 apresenta dados em relao s instituies de encaminhamento na alta da internao. Grfico 4. Internaes por instituio de encaminhamento (01/2005-12/2009)

3.4 O circuito 1: o circuito do sistema de sade Podemos verificar que 55% das internaes so encaminhadas por familiares ou por servios de sade. A partir dos dados apresentados, vejamos as principais caractersticas dessas internaes. Qual o perfil das internaes do circuito 1? As internaes do circuito 1 tm mdia de durao de 30 dias. As crianas e adolescentes pertencentes ao circuito 1, em 83% dos casos, so internadas uma nica vez. 40% das internaes do circuito 1 so de pacientes com 17 anos de idade.

64 Os trs grupos de diagnsticos mais recorrentes na internao do circuito 1 so, em ordem: esquizofrenia, transtornos esquizotpicos e transtornos delirantes (F20-F29), 47%, os transtornos do humor (F30-F39), 18%, o retardo mental (F70-F79) aparece em 7%. Os servios de emergncia so as instituies que mais encaminham para a internao no CAISM. Na alta, aproximadamente 60% dos casos so encaminhados aos CAPS. Anlise do circuito 1 O primeiro dado analisador do circuito 1 que gostaramos de discutir sobre a procedncia e encaminhamento das internaes. Vimos que aproximadamente 70% das internaes do circuito 1 so precedentes de servios de urgncia, sem a participao de servios territoriais. No momento da alta, entretanto, pudemos constatar que 60% foram encaminhadas para CAPS e 4% para UBS. Vimos que o ingresso no sistema de sade mental ocorre de acordo com a seguinte trajetria: a criana ou adolescente com alteraes de comportamento encaminhada ao servio de urgncia que reencaminha os casos considerados mais graves para a internao no CAISM Philippe Pinel. Na alta, como vimos, o CAISM, em 60% dos casos, direciona para o incio do tratamento em CAPS. A portaria n 251, de 31 de janeiro de 2002, entretanto, estabelece diretrizes e normas para a assistncia hospitalar em psiquiatria e define como norma que o hospital deve articular-se com a rede comunitria de sade mental, estando a porta-de-entrada do sistema de internao situada no servio territorial de referncia para o hospital. Apesar disso, observamos, em nossa pesquisa que apenas 8% dos casos tiveram como foram encaminhados por Unidade Bsica de Sade (UBS) ou por CAPS. Estas informaes nos possibilitam verificar que h ausncia de servios territoriais na trajetria das crianas e adolescentes, e que, mais do que isso, esta ausncia pode ter relao direta com a necessidade de internao. Este fato tambm pode ser corroborado com outros dados. Vimos que os pacientes encaminhados pelos CAPS, alm de apresentarem a menor mdia de dias de internao apresentam tambm o menor desvio padro. Isto significa que no h discrepncias dentro deste grupo de pessoas. Alm disso, os pacientes encaminhados foram reinternados em apenas 3% dos casos. Assim, estes dados nos possibilitam concluir que aps o encaminhamento para servios territoriais, as internaes tornam-se menos frequentes. Defendemos que isto se deve ao fato de que os servios territorializados podem responder s reais necessidades do usurio.

65 A partir desta colocao, elaboramos alguns questionamentos sobre o campo da sade mental infantojuvenil. H investimentos suficientes em servios extra-hospitalares? De que modo as unidades bsicas de sade (UBS) atendem a demanda de sade mental infantojuvenil? Porque, nestes casos, a UBS e os CAPS no funcionam como porta de entrada no sistema de sade mental. A necessidade de investimentos em equipamentos territoriais, portanto, nos parece urgente para a construo de uma poltica de sade mental infantojuvenil congruente s necessidades desta populao. O relatrio da IVa. Conferncia de Sade Mental tambm aponta para a necessidade de interveno nesta rea e define as seguintes recomendaes:
Garantir a educao permanente e fortalecer as aes em sade mental das equipes da ateno bsica Unidades Bsicas de Sade (UBS), Estratgia de Sade da Famlia (ESF), Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF) no cuidado a crianas e adolescentes em sofrimento psquico. Criar incentivos financeiros especficos para aes da ateno bsica em sade mental dirigidas infncia, adolescncia e juventude. Capacitar as equipes da Estratgia de Sade da Famlia (ESF) para que identifiquem precocemente o sofrimento psquico na primeira infncia, de tal forma que os encaminhamentos e intervenes, quando necessrios, possam acontecer em tempo hbil.

Desta forma, defendemos ser inadivel e imprescindvel o investimento em equipes de sade mental, na ateno bsica, e em capacitao e implantao do Programa de Sade da Famlia. O segundo dado analisador importante refere-se durao das internaes. As crianas e adolescentes do circuito 1 tm a mdia de 30 dias de internao. Assim, ao retomarmos o objetivo da instituio pesquisada, acolher em regime de breve internao, 20 a 30 dias, o portador de transtorno mental em episdio agudo (Regulamento interno, 2008), podemos dizer que o NIA alcana seu objetivo com os pacientes deste grupo. Isto significa que, para estes casos, as internaes perduram apenas o tempo necessrio para a remisso de sintomas e encaminhamento para servios de sade territoriais. A pesquisa de Bentes (1999) apresenta resultado similar. A autora levantou dados sobre as internaes de crianas e adolescentes do sexo masculino ocorridas no Centro Psiquitrico Pedro II e expe o seguinte resultado:
Quanto ao aspecto asilar da internao, um dado se mostra de relevncia em nossa anlise: h uma distino ntida entre adolescentes portadores de Psicose no Especificada, segundo a origem de seus encaminhamentos. Para os pacientes com tal diagnstico, encaminhados por familiares, a UHVR se comporta como enfermaria de crise, ou seja, o tempo mdio de permanncia se situa em torno de 18 dias. Para os de mesmo diagnstico, internados por encaminhamentos judiciais, a UHVR

66
funciona como asilo, com um tempo mdio de permanncia de 88 dias de internao. (Bendes, 1999, p.117)

Desta forma, podemos dizer que, para as crianas e adolescentes do circuito 1, o NIA no funciona como instituio de asilamento, mas como servio de atendimento a crise. O dado sobre a idade e sobre o diagnstico das crianas e adolescentes internados do circuito 1, corrobora a nossa hiptese. Ao verificarmos que 80% das internaes so de adolescente entre 15 e 17 anos e que o principal diagnstico para internao de esquizofrenia, podemos sugerir que estas internaes so de pacientes em seu primeiro episdio de crise psictica. Sobre o atendimento nas situaes de crise, segundo Kinoshita (1997), principalmente nos casos de maior gravidade, faz-se necessrio que o usurio se distancie de seu contexto familiar e social para criar uma distancia til, que permita uma percepo diferenciada da situao, seja pelo paciente, seja por todos aqueles envolvidos. Desta forma, segundo o autor, o sistema de sade mental deve ser capaz de garantir espaos que proporcionem esta condio sem promover segregao ou isolamento. A esta situao ele chama de direito ao asilo. (Kinoshita, 1997, p.72) As diretrizes da Reforma Psiquitrica tambm reconhecem a necessidade de servios capazes de acolher as situaes de crise. O atendimento deve, entretanto, ocorrer em servios extra-hospitalares e sob a lgica do atendimento territorial conforme descrio do Ministrio da Sade:
A Poltica Nacional de Sade Mental, apoiada na lei 10.216/01, busca consolidar um modelo de ateno sade mental aberto e de base comunitria. Isso , que garanta a livre circulao das pessoas com transtornos mentais pelos servios, comunidade e cidade, e oferece cuidados com base nos recursos que a comunidade oferece. Esse modelo conta com uma rede de servios e equipamentos variados tais como os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), os Servios Residenciais Teraputicos (SRT), os Centros de Convivncia e Cultura e os leitos de ateno integral (em hospitais gerais, nos CAPS III). (Brasil, Portal da Sade, 2012)

Isto se deve ao fato de que a crise, dentro desta perspectiva, no concebida como um perodo de irrupo de sintomas simplesmente, mas, como um perodo que deflagra uma complexa situao e que exige dos servios intervenes que abarquem esta complexidade e que no corroborem para a simplificao dos indivduos apenas aos sintomas (DellAcqua e Mezzina, 1991). Assim sendo, a internao nos perodos de crise, deve ser uma estratgia de cuidado inserida no tratamento e no o tratamento em si Kinoshita (1997). To pouco deve ocasionar rupturas de vnculos ou estigmatizao. Os conflitos expressos em uma situao de crise no devem ser desconsiderados, mas, pelo contrrio, devem ser trabalhados e significados junto ao

67 paciente, a famlia e a comunidade, a fim de proporcionar transformaes. (DellAcqua e Mezzina, 1991) Os servios substitutivos, ao contrrio do manicmio, so territorializados. Deste modo, tm como caracterstica intrnseca a proximidade em relao famlia, comunidade e s instituies que compem o contexto de vida do paciente. Desta forma, nas palavras de DellAcqua e Mezzina (1991), os servios substitutivos so capazes de
(...) perceber, conhecer, entrar em contato e elaborar a rede de relaes e de conflitos que constituem os limites da crise, de outra maneira escondidos, fragmentados, banalizados e desprovidos de significado, graas quele processo de simplificao que se verifica, via de regra, nos modelos baseados na centralizao do hospital psiquitrico. (DellAcqua e Mezzina, 1991, p. 61)

Alm disso, DellAcqua e Mezzina (1991) afirmam que os servios territoriais so capazes de efetuar a reconstruo da histria atravs dos mltiplos momentos de contato e de conhecimento entre o servio e os problemas materiais e concretos. Isto , exatamente, por estarem inseridos no territrio existencial, pois estes servios tm a potencialidade de dar significado, de dar um senso crise e assegurar que o paciente preserve sua continuidade existencial e histrica mesmo num perodo de crise. (DellAcqua e Mezzina, 1991, p. 56) Desta forma, podemos concluir que o circuito 1 poderia sofrer alteraes no nmero de internaes, caso existissem mais servios substitutivos. O NIA, como vimos, tem dentro do circuito 1 a funo de porta de entrada e de instituio para o atendimento de crise. Esta funes, entretanto, devem, segundo as diretrizes da Poltica Nacional de Sade Mental, ser exercidas nos servios substitutivos. Assim, podemos dizer que a internao no CAISM, segundo nossa anlise, decorrente da falta de servios territoriais, tanto em relao ateno bsica quanto em relao aos CAPSi, CAPS III e aos leitos em hospitais gerais. Destacamos no relatrio da IVa. Conferncia de Sade Mental, trs recomendaes sobre este tema. So elas:
1 - Ampliar o nmero de CAPS nos Estados, particularmente de CAPS III e CAPSi nas regies de sade, reavaliando o ndice de cobertura estabelecido pelo Ministrio da Sade e as demandas de cada rea, no sentido de acolher a crise e evitar internaes em hospitais psiquitricos. 2 - Garantir a implantao de CAPSi III, para atender a demanda infantil e juvenil em crises e urgncias. 3 Assegurar a qualidade do cuidado e ateno crise na infncia e na adolescncia no hospital geral, com equipe de sade mental em articulao com o servio de referncia territorial, respeitando os princpios da reforma psiquitrica e do Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA).

68 Isto significa que, para alterar o circuito 1, no necessrio que sejam criadas novas instituies, mas sim que haja investimento para consolidao dos servios j determinados na poltica nacional de sade mental. 3.5 O circuito 2: o circuito psi jurdico As internaes promovidas por este circuito representam 45% do total de internaes no perodo estudado. A partir dos dados, apresentaremos as principais caractersticas dessas internaes. Qual o perfil das internaes do circuito 2? As internaes tm em mdia a durao de 55 dias. 27% das crianas e adolescentes pertencentes ao circuito 2 apresentam mais do que uma internao. As internaes de crianas entre 9 e 12 anos representam aproximadamente 20% das internaes realizadas por este circuito. Os trs grupos de diagnsticos mais recorrentes na internao do circuito 2 so em ordem: esquizofrenia, transtornos esquizotpicos e transtornos delirantes (F20-F29), 24%, transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de substancias psicoativas (F10 F19), 12,6% e terceiro, os transtornos do

comportamento e transtornos emocionais que aparecem habitualmente durante a infncia e a adolescncia (F90-F98), 11% dos casos. As instituies que mais encaminham para a internao no CAISM so: Abrigos 30%, Fundao CASA 18% e servios de emergncia 17%. Observamos tambm que em 9,1% das internaes desse circuito encontramos apenas o encaminhamento das instituies judiciais. Na alta, aproximadamente 40% dos casos foram encaminhados para CAPS, 11% foram encaminhados para o ambulatrio de sade mental da Fundao CASA, 9,6% no tinham encaminhamento, 6,9% foram encaminhados para comunidades teraputicas e 6,1% no tinham encaminhamento, pois segundo avaliao do CAISM, no tinham necessidade de tratamento em sade mental. Anlise do circuito 2 Ao analisar comparativamente os circuitos, podemos perceber que as internaes do circuito 2 tm maior durao e maior incidncia de reinternaes do que o circuito 1. Isto , 92% das internaes com durao maior de 150 dias e 85,7% das crianas e adolescentes internados de 4 a 6 vezes no NIA, so encaminhadas por ordem judicial.

69 As pesquisas realizadas por Bentes (1999), Scisleski (2006), Joia (2005) e Cunda (2011) apresentam resultados semelhantes e apontam para a existncia deste circuito no apenas no estado de So Paulo, mas tambm nos estados do Rio de Janeiro e do Rio Grande do Sul. Apresentaremos estes resultados comparando-os aos dados por ns levantados. A pesquisa de Joia (2005), citada anteriormente, apresentou como resultado que as internaes ocorridas por via judicial so mais longas, e representam 23% dos casos internados entre fevereiro de 2001 e dezembro de 2004. Ao comparar os dados por ns apresentados aos resultados de Joia, podemos verificar que h um aumento relevante de ocorrncias deste tipo de internao no CAISM Philippe Pinel. A porcentagem de ocorrncias dessas internaes aumentou de 23% entre os anos de 2001 e 2004, para 45% entre os anos de 2005 e 2009. O estudo de Scisleski (2006), revela que, entre os anos de 2002 e 2005, o sistema judicirio foi responsvel pelo encaminhamento de 54% das internaes no Hospital So Pedro. Em 2011, Cunda realiza nova pesquisa na mesma instituio com o objetivo de verificar o impacto causado pelo surgimento do crack nas internaes ocorridas no Hospital So Pedro. Segundo o autor, o perfil dos internos sofreu grande modificao durante o sculo XX. Na primeira metade do sculo, os encaminhamentos continham como diagnstico a idiotia (oligofrenia) e a epilepsia. No ano de 2007, entretanto, o autor constatou que 70% dos casos eram internados por uso de substncias psicoativas. A mudana na populao de crianas e adolescentes internados concomitante ao surgimento de um novo ator: o juiz. E de um novo tipo de internao: a internao compulsria por ordem judicial. Segundo Cunda (2011), A atuao judiciria das varas da infncia e juventude e do ministrio pblico estadual na regulao das internaes a marca (Cunda, 2011, p.19). Prova disso foi observada com o aumento da participao dos Conselhos Tutelares nos encaminhamentos, de 29% em 1998 para 64% em 2005 (Cunda, 2011). Os registros indicam, segundo Cunda (2011), que a primeira internao compulsria por meio de determinao judicial no Hospital So Pedro ocorreu em 1993. A partir deste momento, este tipo de internao passou a ser cada vez mais frequente e atualmente ocorre em quase metade dos casos internados. A pesquisa realizada por Bentes (1999) trabalha com um perodo cronolgico anterior e j apontava para esta tendncia. A autora, como vimos, realizou a pesquisa no Centro Psiquitrico Pedro II, no Rio de Janeiro, e verificou que: as internaes por Mandado Judicial tornaram-se progressivamente mais numerosas, representando, no ano de 1997, um tero do total de primeiras internaes (Bentes, 1991, p.61)

70 Estes dados demonstram que a internao compulsria de crianas e adolescentes em hospitais psiquitricos no so situaes pontuais, sendo, ao contrrio, uma prtica identificada em trs grandes capitais do pas, e em nmeros significativos. Pudemos tambm observar algumas semelhanas em relao ao perfil das crianas e adolescentes internados nos trs estados. Faremos algumas observaes acerca deste perfil, a seguir. Diagnsticos No estado do Rio de Janeiro, segundo Bentes (1999), os pacientes encaminhados por ordem judicial, ao contrrio dos demais, tm predomnio de quadros no psicticos. Da mesma forma, averiguamos, em nossa pesquisa, que os diagnsticos de esquizofrenia, transtornos esquizotpicos e transtornos delirantes (F20-F29) no representam a maioria dos casos internados no circuito 2, ocorrendo em apenas 24% das internaes. Nosso estudo revelou que o segundo grupo de diagnsticos mais frequente nessas internaes so os transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de substncias psicoativas (F10-F19). Vale ressaltar, entretanto, que o NIA, como vimos, tem como objetivo prestar atendimento ao portador de transtorno mental e no aos casos de dependncia qumica. Alm disso, sabe-se que o processo de desintoxicao e que o perodo de abstinncia s drogas podem gerar comprometimentos clnicos ao paciente. Desta forma, o CAISM, por se tratar de um hospital psiquitrico e no de um hospital geral, no a instituio indicada para o atendimento destes casos. Encontramos nas pesquisas realizadas no estado do Rio Grande do Sul um nmero ainda maior de internaes por uso de substncias psicoativas. Em 2005, este diagnstico foi responsvel por 50% das internaes, Scisleski (2006), chegando a 70% em 2007, Cunda (2011). Alm disso, verificou-se que 50% dos casos internados por uso de substncias tm como diagnstico associado os transtornos do comportamento e transtornos emocionais que aparecem habitualmente durante a infncia e a adolescncia (Cunda, 2011). A ocorrncia desde grupo de diagnsticos tambm se mostrou relevante em nossos dados. Os transtornos do comportamento e transtornos emocionais que aparecem habitualmente durante a infncia e a adolescncia (F90-F98) so, no CAISM Phellipe Pinel, o terceiro grupo de diagnsticos de maior ocorrncia nas internaes do circuito 2. Observamos, a partir da comparao com os resultados de Joia (2005), que h um crescimento gradual destes diagnsticos. Em 2002, representavam 5,26% dos casos, em 2005 j ocorriam em 7,14% e, em 2009, verificamos que houve um aumento desta porcentagem para 15,2%.

71 Dentro deste grupo, temos como diagnstico de maior incidncia (75%) os distrbios de conduta (F91). Observamos, em nosso estudo, dados relevantes sobre este diagnstico. ele o responsvel por 26% das internaes com durao maior de 150 dias e por 36,4% dos casos de crianas e adolescentes internados de 4 a 7 vezes. Ademais, encontramos este diagnstico nas duas internaes de maior durao sobre as quais trataremos nesta anlise. Assim sendo, a partir dos dados apresentados, podemos observar que o diagnstico de transtorno de conduta caracterstico do circuito 2 e bem menos recorrente ao circuito 1. Alm disso, parece-nos que dentro do circuito 2, os pacientes que permanecem por mais tempo na instituio recebem este diagnstico. Faremos uma breve anlise sobre a ocorrncia desta patologia. Para iniciar esta discusso utilizaremos a descrio de F91, encontrada no CID 10. Segundo a Classificao:
Os transtornos de conduta so caracterizados por padres persistentes de conduta dissocial, agressiva ou desafiante. Tal comportamento deve comportar grandes violaes das expectativas sociais prprias idade da criana; deve haver mais do que as travessuras infantis ou a rebeldia do adolescente e se trata de um padro duradouro de comportamento (seis meses ou mais). Quando as caractersticas de um transtorno de conduta so sintomticos de uma outra afeco psiquitrica, este ltimo diagnstico o que deve ser codificado.

Vimos, em nosso estudo, que h discrepncias entre esta definio e as queixas de encaminhamento ao CAISM, registradas nos pronturios das crianas e adolescentes do circuito 2 com o diagnstico de F91. O primeiro fato que pudemos observar nas queixas que o transtorno de conduta diagnosticado sem ponderar a ressalva descrita na prpria definio da patologia de que, para considerar um comportamento anormal tal comportamento deve comportar grandes violaes das expectativas sociais prprias idade da criana; deve haver mais do que as travessuras infantis ou a rebeldia do adolescente e se trata de um padro duradouro de comportamento (seis meses ou mais). Destacaremos algumas queixas extradas dos pronturios para exemplificar nossa hiptese:
Paciente com histria de transtorno da conduta, incluindo aes destrutivas. paciente apresenta quadro de alteraes comportamentais com liberao de agressividade no meio familiar e social, nesses episdios usa bebida alcolica agitao, agressividade, risco de vida comportamento de agressividade e ideao suicida

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Paciente apresentando quadro de agitao e momentos de auto-agressividade, apresentando discurso suicida Histria de conduta agressiva com familiares, chegando a ameaas com armas brancas. Agressividade. Bate na me e irmos. Ameaa as pessoas. No usa medicamentos. Faz uso de bebida alcolica. Perigo a si e a outrem. Quebra, agride, ameaa. Recusa tratamento medicamentoso.

Alm disso, outro dado que pudemos observar foi que, apesar de encontrarmos na definio que Quando as caractersticas de um transtorno de conduta so sintomticos de uma outra afeco psiquitrica, este ltimo diagnstico o que deve ser codificado., encontramos em 20% dos casos das crianas e adolescentes diagnosticados com F91, queixas com descries referentes a outros transtornos. Destacamos como exemplo:
Paciente com alteraes no comportamento, sem condies de controle. Delirante, agressivo. apresenta comportamentos como quebrar todas as coisas, agredir fisicamente as pessoas e fugir (...). Apresenta dficit cognitivo global secundrio e leses cerebrais que cursou com sintomatologia psictica e agitao psicomotora e heteroagressividade. agressividade, crises convulsivas paciente refere que deseja matar os pais, se sente observado e vigiado.

Estes dados nos permitem supor que o diagnstico de transtorno de conduta tem sido empregado de modo generalizado s crianas e adolescentes. Vimos que, em muitos casos, o transtorno de conduta diagnosticado em crianas com episdios de descontrole e agressividade, sem que haja uma anlise sobre sua histria e contexto de vida. O relato encontrado nas queixas, como vimos, bastante sucinto e privilegia a descrio de sintomas. Dito de outra forma, o diagnstico e a internao psiquitrica so determinados, muitas vezes, apartados do contexto social, poltico e econmico em que as crianas e adolescentes esto inseridos. Assim, o circuito 2 parece funcionar de acordo a uma lgica de produo de subjetividade individualizante e, portanto, reducionista acerca da doena mental na infncia. Isto , o diagnstico que encaminha as crianas e adolescentes internao elaborado sem considerar outros aspectos de suas vidas (escola, lazer, habitao, famlia, tratamentos precedentes, etc.), e a internao como conduta de tratamento, da mesma forma, determinada sem considerar as reais necessidades do paciente. Prova disso, que a conduta mdica sugerida para os casos de F91 a insero comunitria e o no asilamento.

73 Este fato tambm pode ser observado com a ocorrncia de internaes de crianas com comprometimentos orgnicos. Os CID F06, F 70, F71, F72, F73 e F7926 somados representam 11,8% das internaes do circuito 2 no CAISM. A ocorrncia de internaes desta populao tambm foi observada por Bentes no estado do Rio de Janeiro. Segundo a autora:
Interna-se tambm, atravs do poder pblico, o adolescente abandonado que apresente quaisquer condies psiquitricas ou neurolgicas, inclusive o encefalopata portador de oligofrnia grave ou profunda, que no se beneficia de um hospital com as caractersticas da UHVR27 (Bentes, 1999, p.4).

A anlise dos dados evidenciou outra caracterstica do circuito 2, recorrente nos trs estados. Percebemos que, alm dos diagnsticos, esses jovens e crianas tm percursos institucionais semelhantes. Percursos institucionais Por meio da anlise das instituies de procedncia e de encaminhamento, pudemos observar o percurso institucional realizados pelas crianas e adolescentes at a internao. Vimos que, no circuito 2, este trajeto marcado por diversas intervenes do aparato jurdico, isto , antes de serem encaminhadas internao, as crianas e adolescentes j haviam sido submetidos a outras determinaes judiciais. Em nossos dados, observamos que 49,6% das crianas e adolescentes internados no CAISM por via judicial j estavam institucionalizados em abrigos (31,4%), em unidades da Fundao CASA (18,2%) ou em outros hospitais psiquitricos (18,2%). Alm destes, 9% dos casos foram encaminhados exclusivamente pelo sistema judicirio. Observamos, concomitantemente, que h nestes percursos pouca ou nenhuma interveno de instituies educacionais, culturais, de lazer, sade ou assistncia. A pesquisa de Bentes (1999) apresenta resultados semelhantes. Segundo a autora, o perfil das crianas e adolescentes internados via ordem judicial se distingue do perfil das crianas e adolescentes internados sem ordem judicial, principalmente, porque antes da internao psiquitrica, a maioria dessas crianas e adolescentes j haviam sido submetidos a medidas socioeducativas ou medidas protetivas. Cunda (2011) tambm encontra caractersticas similares entre estas crianas e adolescentes e afirma que estes possuem antes de tudo trajetos semelhantes: transgresso s

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F06 - Outros transtornos mentais devidos leso e disfuno cerebral e doena fsica F 70 - Retardo Mental Leve F71 - Retardo Mental Moderado F72 - Retardo Mental Grave F73 - Retardo Mental Profundo F79 - Retardo Mental No Especificado
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Setor destinado internao de crianas e adolescentes do Centro Psiquitrico Pedro II.

74 instituies famlia, escola, trabalho; manifestao de agressividade, exerccio de m conduta, cometimento de delitos. (Cunda, 1999, p.19) Estes dados sobre o percurso das crianas e adolescente do circuito 2 at a internao psiquitrica nos permite afirmar que h uma estreita relao entre as medidas de proteo e/ou socioeducativas e a demanda em sade mental. Isto , as internaes ocorrem, muitas vezes, baseadas muito mais na perspectiva da defesa social do que na tica do cuidado (Vicentin, 2010, p.339) Desta forma, podemos dizer que, dentro do circuito 2, a internao psiquitrica ocorre como estratgia pontual e tem com o objetivo incidir sobre comportamentos desviantes (Cunda, 2011). De acordo com Scisleski (2008), nesta lgica, as intervenes visam incidir sobre o prprio sujeito e no sobre a situao. Segundo a autora, baseado numa concepo desenvolvimentista: a lgica que rege o circuito 2 prope s crianas e adolescentes intervenes como mecanismos de adaptao a uma determinada configurao social. Isto , a soluo encontrada se aplica ao prprio sujeito internando-o, por exemplo , mas sem oferecer-lhe verdadeiramente a chance de sair desse itinerrio. (Scisleski, 2008, p. 347) Desta forma, o hospital psiquitrico, as instituies jurdicas, assistenciais, pedaggicas e de sade, em vez de formarem juntos uma rede de ateno e cuidado, a infncia e adolescncia capaz de proporcionar mudanas nas vidas dos indivduos, formam um circuito de individualidades fracassadas (Cunda, 2011). Isto , o percurso das crianas e adolescentes por estas instituies em vez de criar, destri possibilidades. Na medida em que percorre este caminho, a criana ou adolescente cada vez mais apartado de seus prprios direitos. As internaes por ordem judicial apontam para este ponto de convergncia entre o sistema jurdico e de sade mental onde, segundo Telles (2010), uma leitura equivocada dos discursos dos direitos do doente mental e das crianas pode recobrir outras formas de segregao. Destacaremos os dois casos de internaes mais longas do circuito 2, com diagnstico de transtorno de conduta, a fim de aprofundar esta discusso. Todos os dados apresentados foram extrados do pronturio. Caso 1: O trajeto sem sada de Raquel28 Raquel foi criada por sua av at os 4 anos de idade, pois sua me era usuria de drogas. A av, entretanto, tinha muitas dificuldades financeiras e encaminhou Raquel para o abrigamento aos 5 anos. Segundo relato da equipe do abrigo, Raquel sempre foi agressiva e,

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Nome fictcio

75 por este motivo, foi afastada das outras crianas. Raquel residia com uma trabalhadora do abrigo, chamada de me social, em uma casa independente de onde moravam as outras crianas. Este fato nos chama a ateno para um aspecto importante da vida de Raquel. O tratamento para sua agressividade sempre foi, desde o incio, a segregao e a excluso. A primeira internao de Raquel no CAISM ocorre em 2005, quando tinha 11 anos de idade. Encontramos como queixa: paciente institucionalizada h 8 meses no Hospital Municipal Infantil Menino Jesus com transtorno do comportamento, heteroagressiva em tratamento ambulatorial pouco resolutivo. Esta internao teve durao de 6 dias e Raquel foi encaminhada ao CAPS e ao abrigo em que residia. A segunda internao ocorre 8 dias aps a alta da primeira internao. Encontramos como queixa: paciente portadora de transtorno de conduta grave, com alta do Hospital Pinel. Uma vez no abrigo, voltou a ficar agressiva. Crtica seriamente comprometida, ameaadora. Aps 19 dias de internao, o CAISM encaminha pedido de alta Vara da Infncia e Juventude. Uma semana depois, o pedido atendido e Raquel retorna ao abrigo com novo encaminhamento para tratamento no CAPS. Trs dias aps retornar ao abrigo, Raquel internada novamente por ordem judicial no CAISM. Nesta internao, encontramos como queixa paciente com 11 anos de idade, com alta recente do Pinel, ao retornar ao abrigo volta a apresentar quadro importante de liberao de agressividade e falta de controle de impulsos. Esta internao tem durao de 1004 dias, isto , aproximadamente 2 anos e 9 meses. Importante ressaltar que, durante esta internao, a diretoria do CAISM enviou diversos relatrios Vara da Infncia e da Juventude, informando sobre a alta mdica da paciente e solicitando encaminhamento para abrigamento e tratamento ambulatorial. Destacaremos alguns trechos de ofcios enviados a Vara da Infncia e Juventude assinados pela diretoria do CAISM:
Nosso hospital est fazendo o papel de Abrigo para esses adolescentes, sabedores dessa ilegalidade, pedimos com urgncia uma resoluo para esse problema. Atualmente a adolescente continua residindo na enfermaria para tratamento de pacientes agudos, encontra-se longe da escola e com enormes prejuzos psicolgicos e sociais.

Estes trechos foram retirados dos diversos ofcios encaminhados Vara. Encontramos pedidos de alta a cada trs meses de internao aproximadamente, at que Raquel retorna ao seu abrigo de origem.

76 Uma semana depois, entretanto, Raquel internada no CAISM com a seguinte queixa: evolui com episdios recorrentes de agressividade, fugas necessitando atendimento em unidades de emergncia. H dois dias em acompanhamento no CAPS sem aderncia ao tratamento. Esta internao tem durao de 413 dias e tem fim com a evaso da paciente. Dois dias aps sua fuga, Raquel retorna espontaneamente ao CAISM e readmitida em sua quinta internao, que tem durao de 244 dias. Na alta, Raquel encaminhada a outro abrigo. Quinze dias aps sua sada do CAISM, Raquel reinternada. Segundo relato do novo abrigo, Raquel jogou fora seus remdios, quebrou o vidro da brinquedoteca, feriu-se, pegou o fio do telefone para se enforcar e fugiu para uma cidade vizinha a So Paulo dizendo que ia procurar seus avs. Encontramos no pronturio da sexta internao de Raquel registros importantes. Segundo membro da equipe:
a paciente verbaliza que a maior dificuldade que enfrentou no retorno ao abrigo foi uma sensao de inadequao na convivncia com adolescentes sem problemas psiquitricos; infelizmente, criou-se um vnculo inadequado iatrognico de segurana com o ambiente de internao, o que se configura como Hospitalismo29. (Pronturio, 2007)

Alm disso, destacamos os dizeres do oficio enviado Vara da Infncia nesta poca:
Aproveito a oportunidade para dizer da indignao dessa equipe tcnica que por diversas vezes acionou o judicirio solicitando a desinternao desses adolescentes que na ocasio precisavam apenas de um abrigo para moradia e dar continuidade ao atendimento ambulatorial, tendo assim seu direito constitudo. (Pronturio, 2007)

Assim aps ter sido submetida internao psiquitrica por um total de 1807 dias, aproximadamente 5 anos, Raquel transferida para outro hospital psiquitrico. Vale ressaltar que Raquel tem como diagnstico F91.2 e, em relao a sua patologia, a internao ocasionou piora significativa em seu sintoma de agressividade. Caso 2: O silenciamento dos sentimentos de Jos30

Jos foi internado por agitao psicomotora e episdios de agressividade com hiptese diagnstica de F91 (transtorno de conduta). Segundo relatrio do CAISM, passou por

29 Hospitalismo, segundo definio de Ren Spitz, diz respeito a um conjunto de perturbaes recorrentes em crianas institucionalizadas.

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Nome fictcio

77 maus tratos, negligncias e privao afetiva. Comeou a apresentar comportamentos desafiadores e transgressores, o que resultou em rejeio e abandono familiar, principalmente de sua me. Quando Jos completou 10 anos de idade, sua me resolveu encaminh-lo para morar com seu pai na Bahia. No dia da viagem, entretanto, Jos recusou-se a ir e apresentou uma crise de agitao, que culminou com sua primeira internao. Encontramos no pronturio a seguinte queixa em relao a esta internao que, vale destacar, teve durao de 623 dias:
Menor estava sendo encaminhado com a me para a Bahia, onde ficaria aos cuidados do pai. Segundo informaes, teria tentado se jogar, por duas vezes, em frente aos carros, em via pblica.

Na alta desta internao, Jos encaminhado para abrigamento e tratamento em CAPS. A segunda internao, entretanto, ocorre apenas 3 dias aps a sada de Jos, e tem durao de 255 dias. A queixa apresentada : Extrema agitao psicomotora; heteroagressividade intensa com fora desproporcionalmente grande para o tamanho dele e ideao homicida. A alta desta internao ocorre por evaso. Aps 1 dia Jos encontrado na casa de sua me e submetido a nova internao no CAISM, com queixa de Quadro de agitao psicomotora com intensa heteroagressividade, baixa tolerncia frustrao, sem crtica. Risco de vida. Esta internao tem durao de 84 dias e a alta tambm ocorre por evaso. A quarta e ltima internao ocorre depois de 13 dias e tem durao de 309 dias. Vale observar que, novamente, Jos encontrado na casa de sua me. A queixa descrita :
Paciente com histria de transtorno da conduta, incluindo aes destrutivas. No momento da alta, Jos encaminhado a outro abrigo, localizado em um municpio prximo a So Paulo. Soubemos por meio de uma conversa com um membro da equipe do NIA, que Jos fugiu do abrigo e foi para a Bahia em busca de algum lar.

A permanncia de Jos no CAISM teve durao de 1271 dias, isto , aproximadamente 3 anos e 5 meses. A internao de Jos, da mesma forma que a de Raquel, mostrou-se prejudicial ao seu desenvolvimento e pouco eficaz em relao resoluo de suas necessidades. Alm disso, violam os direitos das crianas e adolescentes definidos pelo Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA) que lhes assegura: todas as oportunidades e facilidades, a fim de lhes facultar o desenvolvimento fsico, mental, moral, espiritual e social, em condies de liberdade e de dignidade.

78 A equipe tcnica do CAISM tambm se manifestou contraria internao de Jos. Destacaremos outro trecho de ofcios assinados pela direo do CAISM, encaminhados Vara da Infncia e Juventude sobre Raquel e Jos.
O hospital psiquitrico Pinel um servio de internao voltado ao atendimento de crianas e adolescentes prestando-se ao tratamento de crises agudas que impossibilitam o tratamento ambulatorial, objetivando a alta breve e o encaminhamento adequado dentro da rede de atendimento em sade mental. Acontece com frequncia, entretanto, de sermos obrigados a manter adolescentes que se encontram em alta mdica. Como nos casos de Raquel e Jos que esto em alta mdica, mas permanecem nesta enfermaria psiquitrica para tratamento de pacientes com transtornos mentais agudos, privadas de ter uma vida digna, por terem no retaguarda familiar e no existirem vagas em abrigos. (Pronturio, 2008)

Estes casos so analisadores importantes do circuito 2. A partir deles, podemos perceber que as internaes no CAISM persistem muitas vezes, a despeito da indicao clnica. Ao contrrio, so motivadas por uma combinao complexa de aspectos que constroem uma situao de vulnerabilidade, para a qual a resposta exclusiva do campo da sade, principalmente aquela da internao psiquitrica, alm de redutora da complexidade, ela mesma produtora de maior sofrimento. Ou seja, a internao uma tentativa de soluo individualizada e pontual para um fenmeno de grande complexidade. Para Cunda (2011), as internaes compulsrias no campo da infncia e adolescncia ocorrem por meio desta juno entre abandono, doena mental, perigo e delinquncia. Vicentin (2005) corrobora ao dizer que, questes relacionadas a situaes de vulnerabilidade, quando consideradas ingovernveis, assumem a forma de distrbio ou de perigo e ingressam no circuito da patologizao e institucionalizao. Vemos, portanto, que este circuito funciona a partir de uma concepo sobre a infncia e adolescncia pautada no medo e no perigo. Desta forma, o circuito 2 mantm viva a funo histrica exercida pelos manicmios que consiste em recolher indivduos considerados perigosos e, portanto, impossibilitados de convvio social (Cunda, 2011). Em outras palavras, o manicmio se mantm como lugar de segregao ocupado pelos indivduos que representam a exceo da regra, o limite, o negativo da lgica de funcionamento das outras instituies (De Leonardis, 1998). Verificamos, desta forma, que a internao compulsria no tem colaborado para a construo da rede de ateno e cuidado da infncia e adolescncia, mas, pelo contrrio, coloca crianas e adolescentes num funcionamento em circuito. Na medida em que no considera diferenas e singularidades das crianas e de seus contextos, o circuito 2 prope uma resposta nica a todas as situaes e, desta forma, reduz s crianas e adolescentes ao status de paciente psiquitrico perigoso, isto , produz a cronificao dos pacientes. A longa trajetria

79 institucional que percorrem esses pacientes, em vez de proporcionar resposta s suas

necessidades, tem como resultado a estigmatizao (De Leonardis, 1998; Cunda, 2011; Vicentin, 2010). Assim, podemos dizer que a patologizao das crianas em situao de vulnerabilidade social evidencia no s a precariedade da rede de ateno e cuidado mas tambm a ausncia de investimento e de articulao entre as polticas pblicas nos campos da educao, sade, habitao, lazer etc. Podemos concluir, com Ota de Leonardis (1998) que a internao compulsria no CAISM cumpre o papel de administrao dos resduos institucionais. Entendemos resduo como o produto de um circuito de respostas seletivas, codificadas e fragmentrias dos servios onde o controle social se soma ao abandono numa espiral de cronificao.

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CONSIDERAES FINAIS
O presente trabalho teve como objetivo evidenciar um aspecto do funcionamento do campo da sade mental infantojuvenil no Estado de So Paulo atualmente, isto , aquele em que se acionam as internaes psiquitricas. Para tanto, utilizamos como estratgia metodolgica o levantamento de dados sobre o perfil das internaes psiquitricas de crianas e adolescentes no estado de So Paulo, o que nos permitiu formular as seguintes consideraes: A internao psiquitrica no CAISM Philippe Pinel encaminhada por dois circuitos distintos: O circuito 1 refere-se s internaes ocorridas sem ordem judicial. O circuito 2 refere-se s internaes ocorridas via ordem judicial.

Em relao ao circuito 1, pudemos ver que sua existncia se perpetua apenas pela falta de servios territoriais. Segundo nossa anlise, para substituir a internao psiquitrica seriam suficientes investimentos em polticas voltadas para a descentralizao, a territorializao e para a promoo da sade, como equipes de PSF e de sade mental nas UBSs, implantao CAPSi, CAPSIII e de leitos em hospitais gerais. Possivelmente, muitas das crianas e adolescentes, principalmente aqueles advindos de municpios menores, poderiam no ser encaminhados ao CAISM se houvesse servios em seu territrio. O circuito 2 , por outro lado, perpetua-se principalmente pela falta de prticas e aes integradas entre os agentes que atuam no campo da infncia e adolescncia. Vimos que as instituies no trabalham na perspectiva da constituio de atendimento em rede, mas, pelo contrrio, trabalham sob a lgica do encaminhamento. Este circuito, segundo De Leonardis (1998), formado por uma constelao de estruturas diferenciadas e especializadas. Em outras palavras, o circuito constitui-se de instituies pertencentes a reas distintas de atuao (psiquitrica, sanitria, assistencial e judicial etc.) que no se comunicam e trabalham isoladamente. Deste modo, estas instituies funcionam de forma independente de acordo a sua prpria lgica: cada uma delas tem seu filtro, seu cdigo, seu procedimento De Leonardis (1998). A consequncia disso a produo de respostas pontuais, fragmentadas e pouco eficientes. Ainda segundo a autora, o funcionamento em circuito dos servios no s contribui para o aumento do controle social e abandono dos usurios mas tambm no responde s suas reais necessidade e demandas, o que resulta na sua cronificao. Podemos observar este fato nos casos por ns apresentados. O percurso institucional de Jos e Raquel, como vimos, apesar

81 de atravessar os sistemas judiciais, assistenciais e da sade, teve apenas como resultado o acmulo de problemas e novas necessidades. Desta forma, o funcionamento em circuito provoca a segregao dos indivduos na medida em que no integra aes capazes de analisar os processos de transformaes e provocar mudanas (Nascimento et al, 2010). Segundo Scisleski (2008), funcionamento em circuito regido pela ao imperativa do sistema judicirio, alm de proporcionar a excluso de indivduos, tem, como consequncia, o enrijecimento da rede de ateno e cuidado. Melhor dizendo, o circuito destri a rede na medida funciona como um circuito de controle composto por servios assistenciais de tutela e abrigagem, instituies socioeducativas para infratores, alm de instituies de sade (Cunda, 2011). Podemos dizer, portanto, que o operar do circuito contribui para a institucionalizao de crianas e adolescentes na medida em que parte de uma lgica excludente, com carter disciplinar, manicominal e de higienizao social. (Scisleski, 2006). Ao contrrio desta lgica, o funcionamento em rede, prope a desconstruo da compreenso do sujeito a partir de dicotomias (sade x doena, indivduo x sociedade, objetividade x subjetividade etc.) e considera que as intervenes devem ser desenvolvidas a partir das vinculaes interpessoais do paciente tendo os atores institucionais de diferentes campos envolvidos neste processo para que seja possvel amparar, produzir, demandar e consolidar polticas sociais descentralizadoras e emancipatrias. (Marinho, 2009, p.27) Assim, defendemos neste estudo que as novas prticas e polticas pblicas do campo da sade mental infantojuvenil devem priorizar aes transversais e intersetoriais do poder pblico. Partindo da premissa de que os cidados devem ser sujeitos e no objetos das polticas pblicas, acreditamos que a presente pesquisa, por apresentar dados sobre o real funcionamento do campo da sade mental infantojuvenil, pode contribuir para o desenvolvimento de novas prticas nesse campo. Consideramos que o extenso material produzido pode gerar outros recortes de pesquisa31 e, alm disso, esperamos que este estudo possa gerar questionamentos na prpria instituio pesquisada que tambm desconhecia os dados por ns levantados. Vale ressaltar que os dados foram apresentados a toda a equipe tcnica do NIA. Para concluir retomemos o ttulo e as perguntas de Maria que introduzem este trabalho.

31

Tais como sugeridos pela banca. o caso da possibilidade de investigar outros pronturios (como feito nos casos de Raquel e Jos) desvelando em cada caso o circuito que produz estes destinos.

82 A palavra destino que compe o ttulo deste estudo deriva do verbo latino destinare32, "fixar", "prender firmemente". Assim, o termo destino pode significar um traado fixo que no muda. Em relao Maria, podemos dizer que, aps a pesquisa, temos algumas respostas para suas perguntas. - Por que eu vou ficar aqui? - Porque as instituies que compem a rede de ateno criana e ao adolescente trabalham de forma desintegrada e no conseguem atender s suas necessidades. - Quem t a? Quem vai dormir no quarto comigo? - As crianas e os adolescentes que tiveram seus destinos produzidos ativamente pela desresponsabilizalio e pelo abandono.

32

Ernout, A., Meillet, A. Dictionnaire tymologique de la Langue Latine, Paris, Klincksieck, 1967

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
ACQUA, Giuseppe dell; MEZZINA, Roberto. Resposta crise Estratgia e intencionalidade da interveno no servio psiquitrico territorial. In DELGADO, Jaques (org.). A Loucura na Sala de Jantar. Santos: Copyright Jaques Maurcio Ferreira Delgado, 1991. ALANEM, Leena. Estudos feministas/estudos da infncia: paralelos, ligaes e perspectivas. In: Castro, Lucia Rabello de (org). Crianas e jovens na construo da cultura. Nau Editora e FAPERJ. Rio de Janeiro, 2001. ALTO, Snia. REN LOURAU Analista Institucional em Tempo Integral. So Paulo: Hucitec, 2004 AMORIM, Dcio et al. Histrias da Loucura. Disponvel em

http://www.nhu.ufms.br/Bioetica/Textos/SaudeMental/CASOSDELOUCURA.pdf. Acesso em: 15 julho 2011. ARDOINO, Jacques; LOURAU, Ren. As Pedagogias Institucionais. So Paulo: RiMa, 2003. ASSIS, Machado de. Contos. 1 edio. Porto Alegre: Editora Artes e Ofcios, 2008. 85 pginas. BENTES, Ana Lcia Seabra. Tudo como dantes no quartel DAbrantes. Dissertao (Mestrado). Rio de Janeiro: Escola Nacional de Sade Pblica da Fundao Oswaldo Cruz, 1999. BLIKSTEIN, Daniel. O direito real de habitao da sucesso hereditria. Tese (Doutorado). So Paulo: Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo, 2009. BLIKSTEIN, Izidoro. Kaspar Hauser ou a fabricao da realidade. 4 edio. So Paulo: Editora Cultrix, 1995. BOARINI. Maria Lucia; Cunha, Carolini. A infncia sob a tutela do Estado: alguns apontamentos. Psicologia: teoria e pratica. Sao Paulo. vol.12, n.1, 2010

84 BOUYER, Gilberto Cardoso. O mtodo da geneslogia empregado por Foucault no estudo do poder-saber psiquitrico. In Memorandum. Belo Horizonte: UFMG, Ribeiro Preto USP, n 16, 2009. BRASIL. Ministrio da Sade. Dados estatsticos sobre a sade mental no Brasil. Disponvel em: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/area.cfm?id area=1663. Acesso em 16 de fevereiro de 2012. _______.Ministrio da Sade. Portal da sade. Disponvel em: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/area.cfm?id area=925. Acesso em 20 de fevereiro de 2012. _______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas Caminhos para uma poltica de sade mental infantojuvenil. Editora MS. Braslia: 2005. Disponvel em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/caminhos_infantojuv.pdf. Acesso em 03 de maro de 2012. _______. Portaria GM 336/2002. Disponvel em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/legislacao. Acesso em 04 de julho de 2010. BUENO, Jos Geraldo Silveira. Educao especial brasileira. Integrao/segregao do aluno diferente. Editora da PUC-SP, 1993. COSTA, Jurandir Freire. Ordem mdica e norma familiar. 5 edio. Rio de Janeiro: Editora Graal, 2004. COUTO, Maria Cristina Ventura; DUARTE, Cristiane; DELGADO, Pedro Gabriel Godinho. A sade mental infantil na Sade Pblica brasileira: situao atual e desafios. Revista Brasileira de Psiquiatria, So Paulo, 30 (4), dez., 2008. CUNDA, Mateus Freitas. Tramas Empedradas de Uma Psicopatologia Juvenil. Dissertao de Mestrado. Porto Alegre: Universidade Federal do Rio Grande Sul, 2011. DE LEONARDIS, Ota. Estatuto y figuras de la peligrosidad social. Entre psiquiatria reformada y sistema penas: notas sociolgicas. In Revista de Ciencias Penales. Nmero 4, Montevideo, 1998. DELEUZE, Gilles. Introduo. 2 edio. Rio de Janeiro: Editora Graal, 1986. DONZELOT, Jacques. A polcia das famlias. 2 edio. Rio de Janeiro: Editora Graal, 1986.

85 FIRMINO, Hiram. Nos pores da loucura. Coleo edies do Pasquim vol.104. Rio de Janeiro: Editora Codecri, 1982. FOUCAULT, Michel. A Vida dos Homens Infames. In Estratgia, poder-saber, Ditos e escritos IV. Rio de Janeiro: Forense, 2003. FOUCAULT, Michel. O poder psiquitrico. 1 edio. So Paulo: Editora Martins Fontes, 2006. FREYRE, Gilberto. Casa-grande & Senzala. 51 edio. So Paulo: Editora Global, 2006. GOMES, Natlia Areias. Critrios utilizados por trabalhadores para a incluso de adolescentes em servicos pblicos de sade mental. Dissertao (Mestrado). So Paulo: Faculdade de sade pblica da USP, 2009. JOIA, Julia Hatakeyama. Interface psi-jurdica: estudo de internaes psiquitricas de crianas e adolescentes por determinao judicial no Hospital Psiquitrico Pinel. Relatrio de Iniciao Cientfica. So Paulo, PUC-SP, 2006. KASTRUP, Virgnia. O funcionamento da ateno no trabalho do cartgrafo. In PASSOS, Eduardo; KASTRUP, Virgnia; ESCSSIA, Liliana (orgs.). Pistas do Mtodo da Cartografia. Porto Alegre: Sulina, 2010. KASTRUP, Virgnia; BARROS, Regina Benevides. Movimentos-funes do dispositivo na prtica da cartografia. In PASSOS, Eduardo; KASTRUP, Virgnia; ESCSSIA, Liliana (orgs.). Pistas do Mtodo da Cartografia. Porto Alegre: Sulina, 2010. KINOSHITA, Roberto Tykanori. Em busca da cidadania. In: Campos, Florianita Coelho Braga; Henriques, Cludio Maierovitch Pessanha (orgs.). Contra a Mar Beira-Mar. So Paulo: Hucitec, 1997. LEMOS, Flavia Cristina Silveira; CARDOSO JNIOR, Hlio Rebello. A genealogia em Foucault: uma trajetria. In Psicologia e Sociedade. N 21, 2009. LEONE, Claudio; GALLO, Paulo Rogrio. Sade do Jovem, Incio do Sculo XXI, Brasil. In Lauridsen-Ribeiro, Edith; Tanaka, Oswaldo Yoshimi (orgs.). Ateno em Sade Mental para Crianas e Adolescentes no Sus. So Paulo: Hucitec, 2010.

86 LOBO, Lilia Ferreira. Os infames da histria. 1 edio. Rio de Janeiro: Editora Lamparina, 2008. MACIEL, Marcelo de Abreu. "Deixei vir a mim as criancinhas": histrias, memrias e leituras de um tempo presente da sade mental infanto-juvenil. Tese de Doutorado. Rio de Janeiro: Universidade de Estado do Rio de Janeiro, 2011. MARINHO, Dbora Margarete. Acompanhamento Teraputico Caminhos clnicos, polticos e sociais para a consolidao da Reforma Psiquitrica brasileira. Dissertao de Mestrado. So Paulo: Universidade de So Paulo, Escola de Enfermagem, 2009. PASSOS, Eduardo; BARROS, Regina Benevides. A cartografia como mtodo de pesquisainterveno. In PASSOS, Eduardo; KASTRUP, Virgnia; ESCSSIA, Liliana (orgs.). Pistas do Mtodo da Cartografia. Porto Alegre: Sulina, 2010. PAULON, Simone Mainieri; ROMAGNOLLI, Roberta Carvalho. Pesquisa-interveno e cartografia: melindres e meandros metodolgicos. In Estudos e Pesquisas em Psicologia. Rio de Janeiro: UERJ, Ano 10, n 1, 2010. PINTO, Manuel. A infncia como construo social. In: Pinto, Manuel; Sarmento, Manuel Jacinto (orgs). As crianas: contextos e identidades. Universidade do Minho: Portugal, 1997. POL-DROIT, Roger. Michel Foucault Entrevistas. So Paulo: Graal, 2006. PRADA, Ceclia. Menores no Brasil: A loucura nua. Prmio Esso de Reportagem 1980. So Paulo: Editora Alternativa, 1981. PRADO, Renata Lopes Costa. O tema trabalho infanto-juvenil em artigos acadmicos de psiclogos(as): uma interpretao ideolgica. Dissertao (Mestrado). So Paulo: Pontifcia Universidade Catlica, 2010. REIS, Alberto Olavo Advincula et al. Breve histria da sade mental infantojuvenil. In: Ribeiro, Edith Lauridsen; TANAKA, Oswaldo Yoshimi. (Org.). Ateno em sade mental para crianas e adolescentes no SUS. So Paulo: Editora Hucitec, 2010.

87 RIBEIRO, Paulo Rennes Maral. Histria da sade mental infantil: a criana brasileira da Colnia Repblica Velha, Psicologia em estudo, Maring, v. 11, N.1, p. 29-38, jan/abril 2006. RIZZINI, Irene. Abordagem crtica da institucionalizao infanto-juvenil no Brasil. Caminhos para uma poltica de sade mental infanto-juvenil. In: Cadernos de Textos de Apoio da III Conferncia Nacional de Sade Mental. Editora do MS. Ministrio da Sade, Braslia, 29-34, 2005. RIZZINI, Irene. O sculo perdido razes histricas das polticas pblicas para a infncia no Brasil. 2 edio. So Paulo:Editora Cortez, 2008. RIZZINI, Irene. A institucionalizao de crianas no Brasil: percurso histrico e desafios do presente/ Irene Rizzini, Irma Rizzini Rio de Janeiro: Ed. PUC-Rio; So Paulo: Loyola, 2004. ROSEMBERG, Flvia. Educao: para quem? Revista Cincia e Cultura, Rio de Janeiro 28 (12), 1976. ROTELLI, Franco; DE LEONARDIS, Ota; MAURI, Diana. Desinstitucionalizao, Uma Outra Via. In ROTELLI, Franco; DE LEONARDIS, Ota; MAURI, Diana. Desinstitucionalizao. So Paulo: Hucitec, 2001. SARMENTO, Manuel Jacinto; Pinto, Manuel. As crianas e a infncia: definindo conceitos, delimitando o campo. In: Pinto, Manuel; Sarmento, Manuel Jacinto (orgs). As crianas: contextos e identidades. Universidade do Minho. Portugal, 1997. SCHECHTMAN, Alfredo. Abordagem crtica da institucionalizao infanto-juvenil no Brasil. Caminhos para uma poltica de sade mental infanto-juvenil. In: Cadernos de Textos de Apoio da III Conferncia Nacional de Sade Mental. Editora do MS. Ministrio da Sade, Braslia, 25-28, 2005. SERRA, Lia Novaes. Infncia perdida: a concepo de "menores anormais" na obra de Pacheco e Silva. Dissertao (mestrado). So Paulo: Universidade de So Paulo, 2011.

88 SPINK, Peter. Anlise de Documentos de Domnio Pblico. In Spink, Mary Jane (org.). Prticas Discursivas e Produo de Sentidos no Cotidiano. So Paulo: Cortez, 1997. PITTA, Ana et al. Diretrizes operacionais para servios de sade para crianas e adolescentes. In: Cadernos de Textos de Apoio da III Conferncia Nacional de Sade Mental. Editora do MS. Ministrio da Sade, Braslia, 15-16, 2005. POLIAKOV, Leon. Le Mythe Aryen. Paris, Calman - Levy, 1954. SCISLESKI, Andrea Cristina Coelho. Entre se quiser, saia se puder o percurso dos jovens pelas redes sociais e a internacao psiquiatrica. Dissertao (Mestrado). Porto Alegre: Universidade Federal do Rio Grande do Sul, 2006 SCILESKI, Andrea Cristina Coelho et al, Manicmio em circuito: os percursos dos jovens e a internao psiquitrica. Caderno de Sade Pblica, Rio de Janeiro, 24(2), fev, 2008. SILVA, Rosane Neves. As patologias nos modos de ser criana e adolescente: anlise das internaes no Hospital Psiquitrico So Pedro entre 1884 e 1937. Psico. Rio Grande do Sul. v. 39, n. 4, pp. 448-455, out./dez. 2008 SOARES, Natlia Fernandes. Direitos da criana: utopia ou realidade? In: Pinto, Manuel; Sarmento, Manuel Jacinto (orgs). As crianas: contextos e identidades. Universidade do Minho. Portugal, 1997. TELLES, Heloisa Prado Rodrigues da Silva. Infncia e sade mental: teoria, clnica e recomendaes para polticas pblicas. Dissertao (Mestrado). So Paulo: Faculdade de sade pblica da USP, 2006. TELLES, Heloisa Prado Rodrigues da Silva. A criana nos discursos da sade mental: um percurso histrico a partir de recomendaes para polticas pblicas. In: Ribeiro, Edith Lauridsen; TANAKA, Oswaldo Yoshimi. (Org.). Ateno em sade mental para crianas e adolescentes no SUS. So Paulo: Editora Hucitec, 2010.

89 VICENTIN, Maria Cristina Gonalves. Interfaces psi-jurdicas: a psiquiatrizao do adolescente em conflito com a lei. . IRelatrio final de psiquisa. Comisso de Ensino e Pesquisa da Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo. Agosto, 2005. VICENTIN, Maria Cristina Gonalves; Gramkov, Gabriela. Que Desafios Os Adolescentes Autores de Ato Infracional Colocam ao SUS? Algumas Notas para Pensar As Relaes entre Asde Mental, Justia e Juventude. In Lauridsen-Ribeiro, Edith; Tanaka, Oswaldo Yoshimi (orgs.). Ateno em Sade Mental para Crianas e Adolescentes no SUS. So Paulo: Hucitec, 2010. WEBER, Lidia Natalia Dobrianskyj. Os filhos de ningum abandono e institucionalizao de crianas no Brasil. Revista Conjuntura Social, Rio de Janeiro, N. 4, p. 30-36, julho 2000

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ANEXOS