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Artigo de Reviso

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ASPECTOS TICOS NA AO GERENCIAL DO ENFERMEIRO

Maria Auxiliadora Trevizan1 Isabel Amlia Costa Mendes1 Maria Regina Loureno2 3 Gilberto Tadeu Shinyashiki

Trevizan MA, Mendes IAC, Loureno MR, Shinyashiki GT. Aspectos ticos na ao gerencial do enfermeiro. Rev Latino-am Enfermagem 2002 janeiro-fevereiro; 10(1):85-9. Com o propsito de abordar aspectos ticos na ao gerencial do enfermeiro, os autores evocam Etzioni e adotam uma classificao de hospital como uma referncia de organizao, onde o consentimento baseado na internalizao de regras aceitas como legtimas. No caso do paciente, a necessidade de adaptao ao comportamento mdico e regras hospitalares, atravs da internalizao, vista como devida ao poder do mdico, do enfermeiro e do hospital. Na nossa viso, esta internalizao ocorre de uma maneira ingnua, sem consentimento, desde que a maioria dos pacientes brasileiros no sabe que pode, ou no, consentir porque est acostumada a obedecer. Os autores enfocam a funo gerencial do enfermeiro, indicando que esta deve ser baseada em valores da profisso, em seu cdigo de tica e nos direitos do paciente hospitalizado, integrando cuidado humano qualificado, guiado pelo respeito, por livre consentimento e pela promoo do paciente como um protagonista e sujeito do cuidado. DESCRITORES: tica, enfermagem, administrao, gerenciamento, direitos do paciente
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ETHICAL ASPECTS CONCERNING NURSES MANAGERIAL ACTIVITY

Aiming at addressing the ethical aspects concerning nurses managerial activities, the authors of this work referred to Etzioni and adopted a hospital classification as a reference of organization in which consent is based on the internalization of rules accepted as legitimate. Regarding patients, their need to adapt to medical behavior and hospital rules through internalization is considered to be a result of physicians, nurses and the hospitals power. However, the authors view that such internalization is naive, without consent, especially by taking into account that most Brazilian patients do not know that they should or should not consent and are used to obeying. Thus, the work focused on nurses managerial actions, indicating that they must be based on professional values, the Nursing ethical code as well as on the rights of hospitalized patients, thus integrating qualified care guided by respect, free consent and promotion of patients as the protagonists and subjects of care. KEY WORDS: ethic, nursing, administration, management
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ASPECTOS TICOS EN LA ACCIN GERENCIAL DEL ENFERMERO

Con el propsito de tratar aspectos ticos en la accin gerencial del enfermero, las autoras evocan Etzioni y adoptan una clasificacin del hospital como una referencia de organizacin en la cual, el consentimiento se basa en la internalizacin de reglas aceptas como legtimas. En el caso del paciente, la necesidad de adaptacin al comportamiento mdico y a las reglas hospitalarias, a travs de la internalizacin, es vista como derivada del poder del mdico, del enfermero y del hospital. En nuestra visin, sta internalizacin ocurre de forma ingenua, sin consentimiento, desde que la mayora de los pacientes brasileos no sabe que puede, o no, consentir por que estn acostumbrados a obedecer. Las autoras enfocan la funcin gerencial del enfermero, indicando que sta debe estar basada en los valores de la profesin, su cdigo de tica y los derechos de los pacientes hospitalizados, integrando un cuidado calificado, orientado por el respeto, el libre consentimiento y por la promocin del paciente como protagonista y sujeto del cuidado. DESCRIPTORES: tica, enfermera, administracin, gerenciamiento
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Pesquisador 1-A CNPq e Professor Titular, e-mail: iamendes@eerp.usp.br. Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo, Centro 2 Colaborador da OMS para o desenvolvimento da pesquisa em enfermagem; Gerente do Servio de Enfermagem da Santa Casa de So Jos do Rio Preto e doutoranda da rea de Enfermagem Fundamental da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo; 3 Professor Doutor da Faculdade de Administrao, Economia e Contabilidade da Universidade de So Paulo, Campus Ribeiro Preto, Psiclogo e Diretor do Departamento de Recursos Humanos da Reitoria da Universidade de So Paulo

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INTRODUO

a administrao do hospital fornece os recursos necessrios aos procedimentos mdicos e o enfermeiro, por sua vez, executa tais ordens ou as transmite a outros departamentos do hospital, cumprindo sua ao coordenadora e gerencial. Ainda, ao paciente, o enfermeiro transmite instrues do hospital, assim como instrues relativas s prescries mdicas assegurando, ento, o cumprimento destas ordens e controlando sua obedincia a elas e ao regulamento hospitalar. Em suma, a administrao do hospital assegura a disponibilidade de todos os servios necessrios em potencial, o mdico seleciona os servios a serem prestados e o enfermeiro executa e controla a prestao de servios. Cada um desses trs papis vital para o funcionamento dos hospitais na forma em que eles esto estruturados atualmente . Nesse contexto, as enfermeiras desempenham um papel central na estrutura mas no aquele que a enfermagem profissional dita. Analise sobre a tica convencional do gerenciamento do enfermeiro apontou a preocupao, por parte da enfermagem brasileira, com o estabelecimento de uma nova tica para pautar a conduta gerencial desse profissional tornando-a mais sintonizada aos valores profissionais e s prioridades do paciente . Ademais, em nosso meio as orientaes emanadas do mdico, do enfermeiro e da alta administrao hospitalar constituemse em ordens que os pacientes sentem que precisam cumprir para seu prprio bem, agindo passiva e pacientemente em relao s mesmas, o que nos permite inferir tambm o desconhecimento dos pacientes de modo geral em relao a seus direitos. Assim, poderamos dizer que eles adotam a internalizao norteados pelo precrio conhecimento sobre seus direitos, pela crena no poder quase infalvel do mdico e pela confiana nas orientaes provenientes do enfermeiro em relao ao cuidado prestado e ao atendimento das necessidades disciplinares da instituio hospitalar. Em sntese, acreditamos que a internalizao dessas ordens por parte dos pacientes se d de forma ingnua e sem atentar para a questo do consentimento, uma vez que eles nem sabem que podem consentir, pois esto acostumados a obedecer. Entretanto, o Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem, em seu Captulo V, Artigo 44, probe aos profissionais de enfermagem participar de tratamento sem o consentimento do cliente ou representante legal, exceto em iminente risco de vida . Assim, considerando a relevncia do problema, o propsito deste artigo abordar aspectos ticos na ao gerencial do enfermeiro.
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A o analisar comparativamente as organizaes

complexas, Etzioni
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fundamentou-se no consentimento,

considerando ser este um elemento central da estrutura organizacional, dada a sua universalidade como ingrediente bsico nas relaes de poder. Em outros termos, consentimento utilizado para desenvolver uma base analtica que permuta classificar as organizaes, segundo: a) identificao de trs tipos de poder coercivo, remunerativo e normativo; b) especificao de trs tipos de participao alienativa, calculista e moral; e, finalmente, c) associando os tipos de poder com os tipos de participao associaes essas que constituem as relaes de consentimento e, como mencionamos, serviram ao autor para fundamentar a classificao de organizaes. Nas organizaes denominadas normativas o poder normativo a principal fonte de controle sobre a maioria dos participantes dos nveis inferiores, cuja orientao para com a organizao caracterizada pelo alto engajamento . O consentimento nessas organizaes apoia-se, sobretudo, na internalizao das diretrizes aceitas como legtimas. Aqui, a liderana, a manipulao de smbolos de prestgio e smbolos sociais e a ressocializao constituem os procedimentos mais importantes de controle. O hospital, caracterizado como a organizao mais complexa do sistema de cuidado sade, classifica-se como organizao normativa, embora, haja pouca informao concernente s formas segundo as quais os pacientes so controlados; contudo, o autor admite que a necessidade do paciente de aceitar as regras do jogo altamente internalizada . Em termos dos mecanismos psicolgicos para o ajustamento influncia, no processo de internalizao o receptor acolhe a idia ou proposta como sua, e ento internaliza-a de maneira que a mesma passa a ser um de seus bens . Seguindo a mesma lgica, entendemos, como o autor, que a internalizao o modo de comprometimento mais almejado pelas organizaes. No caso do paciente, de modo geral, podemos inferir que sua necessidade de adaptar-se reagindo atravs do mecanismo da internalizao decorra das fontes de poder oriundas do mdico, do enfermeiro* e da organizao que o admite. Em outros termos, a definio do diagnstico e tratamento do paciente emana do conhecimento mdico,
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* sobre poder do enfermeiro, Trevizan (1988) aponta que a indicao desses profissionais para ocuparem cargos administrativos feita por autoridade superior e assim investem-se de autoridade decorrente do regulamento da instituio, atravs de delegao. Investidos de autoridade, e assumindo a responsabilidade inerente, passam a se comprometer com os objetivos da organizao; isto , no agem apenas em conformidade com as normas padronizadas, mas so responsveis tambm por manter essa normatizao

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AO GERENCIAL DO ENFERMEIRO: IMPORTNCIA DOS VALORES DA PROFISSO, DO CDIGO DE TICA E DOS DIREITOS DO PACIENTE
O exerccio da funo gerencial pelo enfermeiro no Brasil uma questo ainda mesclada por desentendimentos e incompreenses. O fato de ele incorporar funes gerenciais no seu trabalho, em grau considerado acentuado por alguns autores, tem sido a causa de muita polmica na profisso. Esta polmica avulta na medida em que se torna evidente a dicotomia entre o que se espera do enfermeiro na viso dos tericos de enfermagem e o que se verifica ser a sua ao cotidiana nas instituies de sade. Ao inserirem-se no mago de uma organizao, os enfermeiros deparam-se com um trabalho que os leva a uma conduta organizada segundo rotinas preestabelecidas; deles esperado que cumpram normas e regulamentos burocrticos, observem a hierarquia de autoridade e no se desviem para o novo e inesperado, ou para fatos no contemplados no esquema. No nosso entender, a prtica profissional do enfermeiro deve prender-se assuno da funo gerencial centrada na assistncia ao paciente, a qual ser norteada pela compreenso e pelo conhecimento do paciente como pessoa, e de suas necessidades especficas. Este conhecimento orientar as aes do enfermeiro no sentido de implementar a assistncia de enfermagem que os pacientes necessitam. Assim compreendido, este exerccio gerencial reside na gerencia da assistncia de enfermagem, alm de envolver a implementao das ordens mdicas e as expectativas da organizao hospitalar, uma vez que todo servio administrativo fundamentalmente interdependente, o que significa
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atividades de enfermagem, cabendo-lhe privativamente: a) direo do rgo de enfermagem integrante da estrutura bsica da instituio de sade, pblica e privada, e chefia de servio e de unidade de enfermagem; b) organizao e direo dos servios de enfermagem e de suas atividades tcnicas e auxiliares nas empresas prestadoras desses servios; c) planejamento, organizao, coordenao, execuo e avaliao dos servios de assistncia de enfermagem; ... j) prescrio da assistncia de enfermagem,... . imprescindvel, contudo, que no se perca de vista que a ao gerencial do enfermeiro dever ser fundamentada nos valores da profisso, no seu Cdigo de tica e nos direitos do paciente hospitalizado. Nos valores da profisso esto embutidos o conhecimento atualizado e a autonomia do profissional para que, com competncia, atinja atravs da ao gerencial uma assistncia qualificada ao ser humano; em termos filosficos prticos, este profissional deve procurar alcanar, por meio da ao, o bem do homem e nesse sentido integrar questes ticas no seu agir. Segundo a viso de autores consagrados, a tica profissional uma parte da cincia moral. Mais do que limitar-se a um feixe de normas, ela procura a humanizao do trabalho organizado, isto , procura coloc-lo a servio do homem, da sua promoo, da sua finalidade social. tarefa ainda da tica profissional detectar os fatores que, numa determinada sociedade, esvaziam a atividade profissional tornando-a alienada. Mais do que formular determinadas normas e cristaliz-las num cdigo, tarefa da tica profissional realizar uma reflexo crtica, questionadora, que tenha, por finalidade, salvar o humano, a hipoteca social de toda atividade profissional . O Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem do Brasil, reestruturado e aprovado pelo Conselho Federal de Enfermagem, constitui numa declarao pblica que visa o aprimoramento do comportamento tico do profissional, expressando questes morais, valores e metas da Enfermagem. Este cdigo leva em considerao, prioritariamente, a necessidade e o direito de assistncia de enfermagem populao, os interesses do profissional e de sua organizao. Est centrado na clientela e pressupe que os agentes de trabalho da enfermagem estejam aliados aos usurios na luta por uma assistncia de qualidade sem riscos e acessvel a toda a populao(5). Segundo nossa interpretao, o princpio de respeito pelo ser humano considerado como o valor bsico inserido naquele Cdigo. Outros como autonomia, beneficncia, veracidade, confidencialidade, fidelidade, privacidade, justia, competncia e responsabilidade oferecem apoio quele valor bsico. A reflexo sobre tais princpios nos remete tese defendida em nosso meio que prope a alteridade como critrio fundamental e
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complementaridade e interrelao, e no apenas o manuseio de trfegos de influncias e de adaptaes de dependncia . Nesta tica, esto implcitas algumas atitudes por parte do enfermeiro. Ele deve, em princpio, deixar de ser simples executor de tarefas ditadas por outros, ou por normas, assumir a autodeterminao de suas funes e ajustar princpios e medidas administrativas soluo de problemas especficos de sua rea. Para tanto, ele utilizar sua criatividade ao planejar as aes de enfermagem, ao tomar decises e ao adequar os recursos humanos e materiais implementao da assistncia planejada e desejada. Nesse prisma, a ao ou a prtica do enfermeiro criadora e, portanto, determinante, j que justamente esta prtica que permite a ele enfrentar novas necessidades, novas situaes . Entendemos que, deste modo, o enfermeiro estar cumprindo o que determina a Lei n 7.498, de 25 de junho de 1986, que dispe sobre a regulamentao do exerccio da Enfermagem no Brasil; em seu artigo 11 determina que o enfermeiro exerce todas as
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englobante da Biotica, considerando que a beneficncia, a autonomia e a justia no so suficientes para responder aos prementes e contnuos problemas que a prpria evoluo da Biotica tem (10) provocado . Dentre as razes pelas quais o autor faz esta proposta, salientamos as seguintes: - porque satisfaz exigncias ticas atuais de a pessoa ser vista como sujeito e protagonista, usurio crtico, livre e responsvel dos servios de sade; - porque restitui pessoa sua competncia moral; - porque sensibiliza o reconhecimento dos problemas ticos no mbito da sade e da vida de forma recproca: o outro (alter) tambm sou eu; - porque significa a solidariedade comum e a responsabilidade recproca; - porque rompe com o paternalismo e o absolutismo freqentes na rea da sade (profissional x cliente), onde o cliente visto mais como recipiente de ordens; - porque torna a relao profissional x cliente uma relao de (10) colaborao em atitude adulta, conferindo respeito mtuo . Acreditamos que as tais razes devem estar presentes no cenrio da ao gerencial do enfermeiro, levando em conta sua prpria atuao, bem como a dos integrantes da equipe de enfermagem, uma vez que o exerccio legtimo da praxis de alteridade implica, necessariamente, no livre consentimento do paciente. E mais, esta conduta estabelece mtuas responsabilidades: a do profissional de enfermagem e a do paciente. Esta interao, ento, confere uma nova atitude prtica mais condizente com a nossa viso e com a nossa poca, to desejosa de relacionamento adulto, personalizado, igualitrio e justo! Nesse sentido, reiterou-se a importncia dos valores compartilhados, sob alegao de que qualquer estratgia ser vazia de significado se no considerarmos a relevncia das aspiraes e das crenas compartidas entre o enfermeiro e a equipe de (11) enfermagem . Os enfermeiros podem assumir responsabilidade pela promoo e proteo de valores, os quais so utilizados na conduo do trabalho, na tomada de decises, ao mesmo tempo que oferecem uma estrutura para dar suporte autonomia do (12) trabalhador . Tratando da tica no contexto gerencial do enfermeiro, em nvel hospitalar, no podemos deixar de mencionar alguns dos (13) princpios constantes do Cdigo de tica do Hospital Brasileiro , aprovado em 1985 pela Comisso de Sade da Cmara dos Deputados: - o bom funcionamento do hospital envolve responsabilidades especficas, concernentes dignidade do paciente, em todos os estgios da sua internao; ao seu direito de determinar o que deseja ou aceita; defesa da sua vida e promoo da sua sade... - o quadro de pessoal e o corpo clnico do hospital devem ser:

suficientes para a prestao dos servios a que se propem; plenamente habilitados, do ponto de vista profissional; e conscientemente motivados pelos compromissos ticos em relao ao paciente. Nessas condies, a administrao respeitar integralmente a competncia especfica dos profissionais incumbidos do atendimento dos pacientes, e a responsabilidade correlata pelas prescries que fizerem... - o paciente e/ou seu responsvel legal tm direito irrestrito a toda informao referente sua sade, ao tratamento prescrito, s alternativas disponveis e aos riscos e contra-indicaes implcitas em cada uma destas. reconhecido ao paciente o direito igualmente (13) irrestrito de recusar determinado tratamento . O cliente, ou seu responsvel, tem o direito de saber todos os dados a respeito do seu corpo, de sua sade ou de sua doena, uma vez que esse corpo, essa sade e inclusive a doena lhe (14) pertencem, e no ao mdico . O paciente permite e autoriza o mdico ou o profissional de sade a lidar com ele, mas no lhe concede o direito de decidir por ele. No ambiente hospitalar, os enfermeiros, mais do que qualquer outro profissional da sade, tm freqentes oportunidades de facilitar e manifestar o respeito pelos direitos dos pacientes. Como lderes de equipe, ou seja, assumindo a liderana da assistncia prestada ao paciente, os enfermeiros so a fonte principal de contato pessoal, ntimo e contnuo com os pacientes, no obstante seu envolvimento com a tecnologia e com a burocracia hospitalar. So eles os responsveis pela implementao do cuidado a cada paciente, individualmente, o que lhes confere oportunidade de orient-lo e de prestar-lhe informaes completas, precisas e verdadeiras sobre os procedimentos que os integrantes da equipe de enfermagem, ou outros profissionais da sade, desempenharo com ele e para ele. Mas, para que o enfermeiro consiga promover o paciente como sujeito e protagonista de seu cuidado e tratamento preciso que este apresente condies de participao, ou seja, habilidade de comunicar-se e de compreender informaes e habilidade de raciocinar e deliberar sobre sua escolha, segundo seu prprio conjunto (15) de valores e metas . Em pases de terceiro mundo, o esforo do enfermeiro no sentido de promover a participao do paciente maior, porque grande parte deles no apresenta as referidas condies. Finalizando, cabe acrescentar que, em relao ao consentimento, a literatura ilustra problemas enfrentados por enfermeiros, onde encontra-se registros de que a preocupao dos enfermeiros com o consentimento informado para a prtica mdica desvia o seu foco de ateno, que deve estar dirigido para a importncia do consentimento do paciente para a prtica de enfermagem. E se os pacientes tm o direito de recusar tratamentos mdicos ou cirrgicos, o mesmo se aplica para intervenes de (16) enfermagem .

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Recebido em: 23.8.2000 Aprovado em: 10.10.2001