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Recursos Fisioteraputicos (Crioterapia e Termoterapia) na espasticidade: reviso de literatura

Physical therapeutics Resources (Criotherapy and Thermotherapy) in spasticity: review of literature

Thais Duarte Felice1, Lidianni Rosany Santana2

RESUMO
A crioterapia e a termoterapia so teraputicas empregadas no tratamento da espasticidade, ou seja, uma alterao motora presente em diversas patologias do Sistema Nervoso Central, apresentando como sinais clnicos hipertonicidade, reflexos tendinosos exacerbados, clnus e sinal de Babinski positivo. O objetivo do trabalho analisar os efeitos da crioterapia e da termoterapia na espasticidade. Foi realizada uma reviso de literatura baseada em livros e artigos cientficos nacionais e internacionais indexados nas bases de dados Medline e Lilacs no perodo de 1998 e 2006, no idioma portugus, ingls e espanhol. As palavras utilizadas para a pesquisa foram espasticidade, tratamento fisioteraputico, crioterapia e termoterapia. Os trabalhos analisados relatam que a crioterapia e a termoterapia so recursos empregados com a finalidade de reduzir a espasticidade, facilitando dessa forma a execuo dos exerccios de tratamento pelo fisioterapeuta, proporcionando bem estar e uma melhora na qualidade de vida do paciente. A associao das duas tcnicas oferece melhores resultados do que a aplicao de uma ou da outra de forma isolada. Porm, faz-se necessrio a realizao de mais estudos sobre o tema, pois h poucas referncias literrias que relacionam o uso desses recursos no tratamento da espasticidade e existem divergncias entre autores que devem ser esclarecidas. Unitermos. Espasticidade Muscular, Modalidades de Fisioterapia, Crioterapia, Hipertermia Induzida. Citao. Felice TD, Santana LR. Recursos Fisioteraputicos (Crioterapia e Termoterapia) na espasticidade: reviso de literatura.
UNIGRAN Centro Universitrio da Grande Dourados, Dourados-MS, Brasil. 1. Fisioterapeuta especialista em Fisioterapia Neurofuncional. Supervisora de Estgio em Fisioterapia em Pediatria Ambulatorial e Neurologia Leso Medular do Curso de Fisioterapia do Centro Universitrio da Grande Dourados, UNIGRAN, Dourados-MS, Brasil. 2. Fisioterapeuta graduada pela UNIGRAN, Dourados-MS, Brasil. 3. Mdico, Livre Docente do Departamento de Cirurgia Vascular da Faculdade de Medicina de Rio Preto FAMERP, So Jos do Rio PretoSP, Brasil.

SUMMARY
The cryotherapy and the thermotherapy are technical therapeutics employed on treatment of the spasticity, in other words, a motor alteration in several pathologies of the central nervous system, having as clinical signs the hypertonia, exacerbated tendinous reflexes, clonus, and positive Babinski sign. The aim of this study was to analyze the effects of the cryotherapy and of the thermotherapy in the spasticity treatment. It was accomplished a literature review based on books and national and international indexed articles in the database of Medline and Lilacs, from 1998 to 2006, in Portuguese, English, and Spanish. The words used to the research were spasticity, physical therapy, cryotherapy, and thermotherapy. The analyzed studies showed that the cryotherapy and the thermotherapy are resources used with the purpose to reduce the spasticity, facilitating the exercises treatment execution by the physical therapist, providing well-being and better quality of life to the patient. The association of the two techniques offers better results than the application of just one or another technique in an isolated way. However, it is necessary the accomplishment of more studies about this theme, because there are few literary references that relates the use of these resources in the spasticity treatment and divergences exist among the authors that should be illustrious. Keywords. Muscle Spasticity, Physical Therapy Modalities, Cryotherapy, Hyperthermia Induced. Citation. Felice TD, Santana LR. Physical therapeutics Resources (Criotherapy and Thermotherapy) in spasticity: review of literaure. Thais D Felice R. Sete de Setembro, 1575 CEP 79841-240, Dourados-MS, Brasil E-mail: thais.felice@hotmail.com

Recebido em: 04/04/2007 Revisado em: 05/04/2007 a 31/01/2008 Aceito em: 01/02/2008 Conflito de interesses: no

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INTRODUO A espasticidade um dos distrbios motores mais freqentes e incapacitantes observados nos indivduos com leso do sistema nervoso central, afetando milhes de pessoas em todo o mundo1. Esta definida por um aumento, com velocidade dependente, do tnus muscular associada exacerbao dos reflexos profundos causados pela hiperexcitabilidade do reflexo de estiramento, se enquadrando dentro da sndrome do motoneurnio superior2. A fisiopatologia da espasticidade ainda no completamente esclarecida. Sups-se por muito tempo que o aumento dos reflexos de estiramento na espasticidade era resultado da hiperatividade dos neurnios motores gama. No entanto, experimentos recentes lanam dvidas sobre essa explicao. Ainda que a hiperatividade gama esteja presente em alguns casos, mudanas na atividade de base de neurnios motoras alfa e de interneurnios so provavelmente mais importantes3. A base patolgica fundamental da espasticidade sustenta-se na perda ou desestruturao dos mecanismos de controle supra-espinhal, que regulam os mecanismos espinhais e seus correspondentes arcos reflexos. Todos os elementos que intervm nestes arcos recebem uma dupla influencia supra-espinhal descendente, ativadora ou inibidora, neurnios sensitivos primrios, interneurnios excitadores ou inibidores, clulas de Renshaw e motoneurnios. Em conseqncia aparece um exagero dos reflexos polissinpticos ou uma reduo na atividade das vias de inibio ps-sinpticas e nos mecanismos de inibio prsinptico, to importantes para manter os processos de inibio recproca, recorrente e autgena4. um fator que traz srias conseqncias ao paciente, como contraturas e deformidades, que iro afetar o desenvolvimento das habilidades funcionais. Clinicamente pode manifestar-se por hipertonicidade, reflexos osteotendinosos exacerbados, espasmos musculares, sinal do canivete e por vezes clnus, predominando em alguns grupamentos musculares agonistas, especialmente nos antigravitrios, resultando em alteraes nas caractersticas mecnicas e funcionais dos msculos5. Pode ser causa de incapacidade por si s, afetando o sistema msculo esqueltico e limitando a funo motora normal. Inicialmente dificulta o posicionamento confortvel do indivduo, prejudica as tarefas de vida diria como alimentao, locomoo, transferncia e os cuidados de higiene, podendo ser um quadro alterado por estmulos internos ou externos6. Pode atingir tanto a musculatura antigravitria como gravitaria e mudar constantemente em reposta aos referidos estmulos7,8. Os estmulos que causam aumento desse quadro so alteraes da postura, estmulos cutneos, temperaturas ambientais, roupas apertadas, clculos renais ou na bexiga, impactaes fecais, bloqueio por cateter, infeces no trato urinrio, lceras de decbito e estresse emocional9. importante que os profissionais da sade que visam reabilitao do indivduo com msculo(s) espstico(s) determinem se a espasticidade um fator negativo na reabilitao do paciente, comprometendo suas habilidades funcionais, provocando dor ou deformidade, uma vez que esta pode existir em um nvel que no interfira ou que contribua com a funo8,10, facilitando nas transferncias ou na marcha5. Para avaliar a espasticidade fundamental identificar o padro clnico de disfuno motora, habilidade em que o paciente tem em controlar msculos e o papel da espasticidade em eventuais contraturas no nvel funcional. Para essa avaliao, utilizam-se indicadores quantitativos e qualitativos, que identificam os padres clnicos de disfuno, sendo que estes indicadores visam tanto mensurao da espasticidade em si, o tnus muscular, quanto a sua repercusso funcional11,12. Existem vrias escalas que podem ser utilizadas para a avaliao da espasticidade, porm no Brasil as que mais se destacam so a Escala Modificada de Ashworth e o ndice de Barthel, devido confiabilidade e reprodutividade destas1,13. Por no existir um tratamento de cura definitiva, o tratamento fisioteraputico em indivduos que apresentam a musculatura espstica deve estar inserido dentro de um programa de reabilitao baseado em sua evoluo funcional, com enfoque multifatorial visando diminuio da incapacidade6. As condutas utilizadas no tratamento da espasticidade visam corrigir e prevenir alteraes anormais do movimento, sendo as mais usadas: o tratamento medicamentoso, o tratamento cirrgico, o bloqueio neuromuscular, o tratamento com toxina botulnica A e o tratamento fisioteraputico14.

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A fisioterapia proporciona condies para facilitar o controle do tnus e dos movimentos, aquisies de posturas e de padres normais, pois visa inibio da atividade reflexa patolgica e a facilitao do movimento normal15. Entre os diversos recursos fisioteraputicos existentes, os mais utilizados para adequao do tnus so: a cinesioterapia, a eletroterapia, a termoterapia e a crioterapia16. A espasticidade um dos fatores mais importantes de influncia no prognstico de um tratamento. E, por impedir a movimentao, pode criar padres anormais com a movimentao em bloco, diminuio da amplitude de movimento levando a contratura muscular e/ou articular. O gelo e o calor so recursos acessveis e provveis inibidores desse padro, tornando-se ento sugestes de tratamento17. O propsito deste trabalho analisar os efeitos da crioterapia e da termoterapia no tratamento da espasticidade. . MTODO Este trabalho uma reviso bibliogrfica que utilizou como fonte de pesquisa as bases de dados Medline e Lilacs, livros e peridicos cientficos nacionais e internacionais. As palavras chaves utilizadas na pesquisa foram: espasticidade, tratamento, crioterapia e termoterapia. Foram utilizados artigos publicados entre os anos de 1998 e 2006, indexados nas lnguas portuguesa, inglesa e espanhola. Para critrio de incluso, os artigos deveriam relacionar-se a espasticidade e a crioterapia e termoterapia, de forma geral e seus efeitos no tratamento da espasticidade. Foram excludos os artigos que no se referiam ao assunto pesquisado ou que no havia disponibilidade de referncia DISCUSSO A termoterapia e a crioterapia so modalidades teraputicas que podem favorecer a diminuio da espasticidade10,18. O termo crioterapia utilizado para descrever a aplicao de modalidades de frio que tm uma variao de temperatura de 0C a 18,3C19. aplicada de trs formas. O resfriamento conectivo envolve o movimento de ar sobre a pele e raro seu uso teraputico. O resfriamento evaporativo resulta quando uma substncia aplicada pele usa a energia trmica para evaporar, diminuindo assim a temperatura da superfcie. O resfriamento condutivo usa a aplicao local de frio e, medida que o calor do objeto mais elevado (corpo) transferido para o objeto mais frio, h um decrscimo na escala de temperatura20. Desta forma, respostas locais e sistmicas so geradas19. Os efeitos fisiolgicos do frio o tornam superior ao calor para a dor aguda de condies inflamatrias, para o perodo imediatamente aps o trauma do tecido e para tratar o espasmo muscular e tnus anormal. A velocidade de conduo do nervo perifrico, tanto fibras mielinizadas grandes quanto em fibras desmielinizadas pequenas, diminui 2,4m por oC de resfriamento. Como resultado, a percepo da dor e a contratilidade do msculo diminuem. Receptores perifricos tornam-se menos excitveis. A resposta do fuso muscular ao alongamento diminui; como resultado, o espasmo muscular tambm diminui20. O fluxo sangneo local reduzido inicialmente, assim como o edema local, a resposta inflamatria e a hemorragia. Entretanto, a aplicao do frio por perodos maiores que 15 minutos resulta em aumento do fluxo sangneo. Esse mecanismo de proteo traz sangue de temperatura para a superfcie e impede a leso do tecido resultante de resfriamento prolongado. Atividades celulares metablicas desaceleram. As necessidades de oxignio da clula diminuem20. No metabolismo celular, a crioterapia age tornando mais lento o ritmo das reaes qumicas que ocorrem como parte do metabolismo tecidual. O frio tambm age inibindo a liberao de histamina, evitando assim a formao de grande edema no local de leso21,22. Na inflamao, a crioterapia atua prevenindo o extravasamento sangneo, levando a uma menor quantidade de fibrinas e a uma menor sntese de colgeno, minimizando a aderncia. Uma vez que a imobilizao ps-trauma contribui para o aumento da sntese de colgeno, o gelo pode atuar reduzindo o tempo de imobilizao23. Uma vez que msculos, tendes e articulaes respondem de forma diferente, o melhor mtodo de aplicao depende do tecido tratado. Leses agudas so mais bem tratadas com crioterapia juntamente com repouso, compresso e elevao (RICE). O espasmo muscular diminui com bolsas frias e alongamento20.

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A crioterapia no tratamento da espasticidade tem o objetivo principal de reduzir a tenso visco-elstica mioarticular e facilitar a funo neuromuscular24. O efeito fisiolgico do frio a reduo da atividade do fuso muscular, juno neuromuscular e nervos perifricos. O gelo reduz a atividade do fuso muscular porque eleva seu limiar de disparo, fazendo com que a estimulao aferente diminua25. Quando o gelo aplicado, ocorre estimulao dos receptores trmicos que utilizam a via espino-talmico lateral, uma das quais transmite os estmulos dolorosos. O resfriamento faz com que ocorra um aumento da durao do potencial de ao dos nervos sensoriais e, conseqentemente, um aumento no perodo refratrio, acarretando uma diminuio na quantidade de fibras que iro despolarizar no mesmo perodo de tempo. Com isso ocorre uma reduo na freqncia de transmisso do impulso e um aumento no limiar de excitao das clulas nervosas em funo do tempo de aplicao, ou seja, quanto maior o tempo, menor a transmisso dos impulsos relacionados temperatura22. No se sabe ao certo se a excitabilidade dos neurnios motores ou a hiperatividade do sistema gama, mudado no nvel do fuso muscular ou da medula espinhal, que a responsvel pela reduo da espasticidade. Porm, certo que o frio eficiente na diminuio da espasticidade pela reduo ou modificao do mecanismo do reflexo de estiramento altamente sensvel no msculo18. Para certificar-se da efetividade do resfriamento como meio para reduzir a espasticidade aconselhvel que seja aplicado frio suficiente para pelo menos reduzir a temperatura muscular, ou seja, por 25-30 minutos, pois com esse tempo a temperatura diminui os impulsos excitatrios17,26. As aplicaes com tempo menor ao referido podem no ser efetiva para atingir tecidos profundos27. A intensidade da crioterapia para reduzir dor e espasmo muscular de 12 a 15 minutos. Acima de 30 minutos julgado o comeo de ulcerao e / ou paralisia do nervo26. Embora relatada a diminuio da espasticidade e clnus aps a aplicao da crioterapia22,24,28, em pesquisa fora evidenciado que de 25% a 35% de pacientes no tiveram alvio, e em alguns, a espasticidade aumentou22. Os efeitos da crioterapia podem perdurar por um tempo relativamente longo, e os pacientes experimentam uma capacidade maior de movimentar-se, ao serem liberados das limitaes estticas dos msculos espsticos17. Esse efeito permanece aps sua aplicao por cerca de 30 minutos a 2 horas, podendo ser utilizado como um meio facilitador da cinesioterapia, uma vez que diminui a ao muscular e promove o seu relaxamento24. As baixas temperaturas utilizadas para reduzir a espasticidade no afetam o feedback sensitivo a ponto de provocarem grande influencia no treino de habilidades. O resfriamento pode afetar as fibras gama, a conduo nervosa atravs do nervo perifrico (sensitivo e motor) e a transmisso dos impulsos nervosos atravs da juno mio-neural29. Os mecanismos de feedback e feedforward so dispositivos neurais que controlam o movimento, regularizando situaes organizadas como controle postural, estabilidade e equilbrio, mobilidade e orientao espacial, temporal e de esquema corporal. Tais mecanismos so perturbados quando na presena da espasticidade30. A termoterapia e a crioterapia so duas ferramentas disponveis para auxiliar no bem estar do paciente. Embora as mais recentes pesquisas tenham sido dirigidas para o uso do frio, certo tambm que o calor uma modalidade teraputica utilizado para reduzir o espasmo muscular. O calor indicado como tratamento mesmo tendo efeito de curta durao, pois facilita a execuo da cinesioterapia, quando esta realizada logo aps a sua aplicao10,18. A termoterapia o procedimento mais antigo que se tem conhecimento na prtica da reabilitao fsica28. Sua aplicao superficial pode ser aplicada por conduo, conveco ou radiao. A primeira envolve a troca de calor descendo um gradiente de temperatura por meio de dois objetos de contato. Na conveco a transferncia de calor se d pelo fluxo de fluido quente. J a radiao produzida diante do aumento da atividade de molculas com temperatura maior que zero20. Os efeitos da termoterapia incluem vasodilatao, melhora do metabolismo e circulao local, relaxamento muscular, analgesia, reduo da rigidez articular, aumento da extensibilidade do tecido colgeno e alvio do espasmo muscular28,31. A aplicao do calor produz efeito analgsico. aplicado sobre desordens musculoesquelticas e neuromusculares. Geralmente consideraRev Neurocienc 2009;17(1):57-62 Rev Neurocienc 2008: inpress

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do por produzir um efeito de relaxamento e uma reduo antlgica musculoesqueltica. Aumenta igualmente a elasticidade e diminui a viscosidade do tecido conjuntivo, que uma considerao importante nas leses articulares ps-aguda ou depois de longos perodos de imobilizao. Seu efeito analgsico resulta na reduo da intensidade da dor. Embora os mecanismos bsicos deste fenmeno no sejam completamente entendidos, ele est de algum modo relacionado teoria da comporta na modulao da dor18. Acredita-se que o calor tem um efeito relaxante sobre o tnus musculoesqueltico. A aplicao local do calor relaxa os msculos ao longo do sistema esqueltico por diminuir simultaneamente o limiar de disparo dos eferentes gama, reduzir a excitabilidade dos fusos musculares e aumentar a atividade dos rgos tendinosos de Golgi. Isso sugere que os fusos musculares so facilmente estimulados8,18,20. O aquecimento aumenta a taxa metablica local conduzindo ao aumento da presso hidrosttica intravascular, vasodilatao arteriolar e de aumento de fluxo sangneo dos capilares, o que aumenta o fornecimento de oxignio, anticorpos, leuccitos e outros nutrientes e enzimas quando necessrios na resoluo da inflamao. Tal evento aumenta a velocidade da reao qumica e a cicatrizao de tecidos distendidos ou lacerados21. A eficcia do calor no tratamento da espasticidade duvidosa, pois o calor aumenta o fluxo sanguneo na rvore circulatria normal e promove relaxamento muscular quando no existe nenhuma patologia do sistema nervoso central17. O uso isolado das teraputicas (frio e calor) traz bons resultados no tratamento da espasticidade, e o uso das duas tcnicas alternadas tambm evidencia melhora significativa. Quando se utiliza o gelo por 20-30 minutos diminui os impulsos excitatrios e quando seguido do uso do calor por 20 minutos, o tempo de diminuio da excitao fusal prolongado, assim promovido o relaxamento muscular e, conseqentemente, a diminuio da espasticidade17. CONCLUSO Com a realizao deste trabalho verificou-se a eficcia da aplicao da crioterapia no tratamento da espasticidade, onde os estudos comprovaram que o frio reduz os impulsos excitatrios, promovendo o relaxamento muscular e reduzindo, assim, a espasticidade. Este um recurso de grande valor, quando aplicada previamente a cinesioterapia, uma vez que o efeito de relaxamento que conseguido com o resfriamento perdura por aproximadamente entre 30 minutos e 2 horas. Neste intervalo, o fisioterapeuta pode executar exerccios cinesioteraputicos, proporcionando ao paciente uma maior amplitude para movimentar-se livre do padro espstico. Relacionado a termoterapia, poucos foram os estudos que discorreram sobre essa teraputica no tratamento da espasticidade. Embora tenham sido encontradas algumas divergncias, os estudos comprovaram que o calor um meio eficiente na reduo de espasmo muscular e, assim, na reduo da espasticidade. Diante da associao da crioterapia e da termoterapia no tratamento da espasticidade, os resultados oferecidos so mais satisfatrios do que aqueles apresentados quando das tcnicas de forma isolada, contudo estudos comparando o efeito das tcnicas isoladas e combinadas so escassos. Os recursos fsicos citados (crioterapia e termoterapia) so vantajosos pelos efeitos fisiolgicos j discutidos, pela possibilidade de uso domiciliar e o baixo custo operacional. Porm, faz-se necessrio a realizao de mais estudos sobre o tema, a fim de esclarecer possveis divergncias entre os estudos relatados e, possivelmente, fornecer parmetros seguros de aplicao.

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