GUIA TRATAMENTO ODONTOLGICO

2-N

1- Registro ANS

3 - Data de Emisso da Guia

4 - Data da Autorizao

5 - Senha

6 - Data Validade da

326305

30/04/2014

29/04/2014

875572729

26/10/2014

Dados do Beneficirio
8 - Nmero da carteira

9- Plano

10 - Empresa

912695935

DENTAL I ORTODONTIA TIT

718922000

13-Nome

7 - Nmero Guia Principal

11 - Data de Validade da

14 - Telefone

WALLACE FARIAS FONTES DOS SANTOS

12 - Nmero do Carto Nacional de Sade

15 - Nome do titular do plano

(21) 27569116

ALVARO MARINS DOS SANTOS

Dados do Contratado Responsvel pelo Tratamento

16-Nome do Profissional Solicitante

17 - Nmero no CRO

ALESSANDRO VERALDO SILVA

215558

20-Cdigo operadora/CNPJ/CPF

21-Nome do Contratado Executante

10961410

875572729

ALESSANDRO VERALDO SILVA

19-Codigo CBOS

23 - UF

24-Cdigo CNES

27-UF

28-Codigo CBOS

RJ

22 - Nmero no CRO

215558

25-Nome do Profissional Executante

18 - UF

223208

RJ

26- Nmero no CRO

223208
Plano de Tratamento / Procedimentos Solicitados / Procedimentos Executados
29-Tabela

30-Cdigo do Procedimento

31-Descrio

1- 17

86000357

MANUTENO DE APARELHO ORTODNTICO - APARELHO FIXO

32-Dente/Regio

33-Face

38-Aut.

39-Data de Realizao

40-Assinatura

ASAI

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34-Qtd 35-Quantidade US
01

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36-Valor R$

37-Franquia/Co-participao R$
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29/04/2014

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2- |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

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3- |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

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4- |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

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5- |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

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6- |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

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7- |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

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8- |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

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9- |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

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10- |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

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11- |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

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12- |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

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41 - Data Trmino do Tratamento

42 - Tipo de Atendimento

43 - Tipo de Faturamento

- 1 - Tratamento Odontolgico 2 - Exame Radiolgico 3 - Ortodontia 4 - Urgncia/Emergncia

5-

44 - Total quantidade US

45 - Valor Total R$

46 - Total Franquias / Co-participao R$

|____| T - Total P - Parcial

Declaro, que aps ter sido devidamente esclarecido sobre os propsitos, riscos, custos e alternativas de tratamento, conforme acima apresentados, aceito e autorizo a execuo do tratamento, comprometendo-me a cumprir as orientaes do
profissional assistente e arcar com os custos previstos em contrato. Declaro, ainda, que o(s) procedimento(s) descrito(s) acima, e por mim assinado(s), foi/foram realizado(s) com meu consentimento e de forma satisfatria. Autorizo a Operadora a
pagar em meu nome e por minha conta, ao profissional contratado que assina esse documento, os valores referentes ao tratamento realizado, comprometendo-me a arcar com os custos conforme previsto em contrato.

40-Observao

48 - Data, local e Assinatura do Cirurgio-Dentista Solicitante

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49- Data, local e Assinatura do Cirurgio-Dentista

|___|___| / |___|___| /

50 - Data, local e Assinatura do Beneficirio / Responsvel

|___|___| / |___|___| /

51 - Data, local e Carimbo da Empresa

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