Manual de Procedimentos em Enfermagem 2012

GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE

SUBSECRETARIA DE ATENO SADE
GERNCIA DE ENFERMAGEM
MANUAL DE PROCEDIMENTOS
DE
ENFERMAGEM
BRASLIA DF
2012
GOVERNADOR DO DISTRITO FEDERAL

AGNELO SANTOS QUEIROZ FILHO
VICE-GOVERNADORA DO DISTRITO FEDERAL

TADEU FILIPPELLI
SECRETRIO DA SECRETARIA DE SADE DO DISTRITO FEDERAL

RAFAEL DE AGUIAR BARBOSA
SUBSECRETRIO DE ATENO SADE

IVAN CASTELLI
GERENTE DE ENFERMAGEM
MRCIO DA MATA DE SOUZA
EQUIPE DE ELABORAO:
Maria Helena Barros Coutinho Enfermeira Chefe do Ncleo de Clnicas Mdicas e Cirrgicas da
GENF/SAS
Sandro Rogrio Gabriel dos Santos Enfermeiro Chefe do Ncleo de Emergncia da GENF/SAS
COLABORADORES:
Marineusa Aparecida Bueno- Auxiliar de Enfermagem/GENF/SAS/SES
Eliene Ribeiro Freitas - Enfermeira HRGU/SES
Wellington Antonio da Silva- Enfermeiro HAB/SES
Rodrigo Ferreira Silva - NTI/GENF
Ana Paula Moreira Lisboa- Enfermeira NCME/CC/CO-GENF
Venery Rodrigues Galvo- Enfermeira - GENF/HRG
Mayane Santana de Oliveira- enfermeira - PSC/HRG
Divinamar Pereira Enfermeira - HRG
Terclia- Enfermeira Enfermeira/HRPa
Ana Paula - Enfermeira - HRS
Fbio Targino - HRS
Jorge Henrique da Costa Pinheiro Enfermeiro/HRAS
Gerda Lorena Ameida Enfermeira -UTIN/HRAS
Raquel da Silva Souza Enfermeira -C.O./HRAS
Thas Maria Alves Pereira Enfermeira -Ambulatrio/HRAS
Daniela Moraes P. Carmo- Enfermeira -Alto Risco/HRAS
Ana Flvia Enfermeira -NCIH/HRAS
Juliane Fernandes da Silva Enfermeira - ALCON/HRAS
Simone Silva Noronha Enfermeira -CME/HRAS
Aline Barbosa Corra Enfermeira -UTI A/HRAS
Denise Halmenschlager Enfermeira -GENF/HRAS
Ivana Lcia Correa Pimentel de Siqueira Enfermeira Hospital Srio Libans/SP
Elenith Jos de Almeida Enfermeira NABE/GENF/SAS/SES
Fabiana Tiemi Otsuka Enfermeira- UTO/HRPa
Juliana Flix Enfermeira UTI/HRPa
Raquel de Sousa Silva Enfermeira CC/HRPa
Marcelo Magno de Moraes Enfermeiro - PS/HRPa
Douglas Jnior Enfermeiro PS/HRAN
Liliane Rodrigues Rios HRAN
Elizete Lopes da Silva HRAN
Mrcia de Oliveira Assuno HRAN
Ins Aparecida LaudarioKawaguchi - HRAN
REVISO TCNICA:
COREN-DF
Agradecimentos
A todos os Enfermeiros que colaboraram e

apoiaram essa iniciativa.
SUMRIO
Apresentao ..................................................................................................................08
Sondagem nasoenteral ....................................................................................................09
Sondagem naso/orogstrica ............................................................................................12
Alimentao por sonda oro/nasogstrica com tcnica de gavagem ...............................14
Lavagem gstrica ............................................................................................................18
Medicao via ocular ......................................................................................................21
Medicao via auricular ..................................................................................................23
Medicao via nasal ........................................................................................................25
Medicao via oral ..........................................................................................................27
Medicao via sublingual ...............................................................................................29
Medicao via nasogstrica/enteral ................................................................................31
Medicao via retal .........................................................................................................34
Medicao via vaginal ....................................................................................................38
Medicao via cutnea ....................................................................................................41
Medicao via subcutnea ..............................................................................................43
Medicao via intramuscular ..........................................................................................46
Medicao via venosa .....................................................................................................49
Medicao via intradrmica ............................................................................................53
Administrao de medicao por nebulizao/inalao .................................................55
Curativo de insero de cateter venoso central ..............................................................57
Curativo de inciso cirrgica simples .............................................................................60
Curativo de inciso cirrgica com deiscncia e/ou sada de secreo ............................63
Puno venosa perifrica ................................................................................................66
Instalao de dispositivo venoso salinizado ...................................................................69
Preveno de lcera de presso ......................................................................................71
Coleta de sangue venoso ................................................................................................73
Coleta de hemocultura ....................................................................................................76
Puno arterial para exame de gasometria .....................................................................79
Coleta de urina para urocultura ......................................................................................82
Coleta de urina para anlise bioqumica .........................................................................84

Coleta de urina de 24 horas ............................................................................................86
Coleta de fezes para exame protoparasitolgico ............................................................88
Coleta de escarro para exame de BK ..............................................................................90
Aplicao de bolsa de gelo .............................................................................................92
Aplicao de compressas frias .......................................................................................94
Aplicao de bolsa de gua morna .................................................................................96
Aplicao de compressas mornas ...................................................................................98
Sondagem vesical de demora .......................................................................................100
Lavagem intestinal ........................................................................................................104
Lavagem intestinal pela colostomia .............................................................................107
Troca de bolsa de colostomia/ileostomia/urostomia ....................................................110
Higienizao da bolsa de colostomia/ileostomia/urostomia ........................................113
Verificao de pulso apical ..........................................................................................116
Verificao de pulso perifrico ....................................................................................119
Controle de temperatura axilar .....................................................................................121
Mensurao da presso arterial ....................................................................................123
Monitorizao cardaca ................................................................................................127
Manuteno/limpeza no sistema de drenagem a vcuo sanfonado (PORTOVAC) .....129
Auxlio e cuidados na passagem do cateter venoso central ..........................................131
Oxigenoterapia por mscara facial ...............................................................................134
Oxigenoterapia por mscara de venturi ........................................................................136
Oxigenoterapia por cateter nasal ..................................................................................138
Aspirao de vias areas ...............................................................................................140
Higiene do estoma traqueal / cnula de traqueostomia ................................................144
Auxlio na intubao orotraqueal / nasotraqueal ..........................................................148
Mensurao da presso venosa central .........................................................................151
Auxlio na ressuscitao cardiopulmonar .....................................................................155
Controle de glicemia ....................................................................................................160
Controle de glicosria / cetonria ................................................................................162
Higienizao simples das mos ...................................................................................164
Higienizao cirrgica das mos .................................................................................166

Preparo do leito sem paciente ......................................................................................168
Preparo do leito com paciente ......................................................................................170
Preparo do leito com paciente operado ........................................................................173
Higienizao da regio ntima feminina e masculina ..................................................175
Higiene oral do paciente acamado ...............................................................................178
Higiene oral do paciente inconsciente .........................................................................180
Higiene ocular ..............................................................................................................182
Banho de asperso com ajuda ......................................................................................184
Banho no leito ..............................................................................................................186
Higiene dos cabelos e do couro cabeludo ....................................................................190
Remoo de pediculose e lndeas ................................................................................192
Verificao de peso corpreo .......................................................................................194
Conteno mecnica no leito ........................................................................................196
Tricotomia ....................................................................................................................198
Realizao de eletrocardiograma ECG .....................................................................200
Colocao de dispositivo para incontinncia urinria masculina ................................202
Transporte/transferncia do leito para cadeira .............................................................205
Transporte/transferncia do leito para maca ................................................................207
Cuidado com o corpo aps a morte .............................................................................209
Auxlio ao procedimento de drenagem de trax ..........................................................212
Troca de selo dgua do frasco de drenagem torcica .................................................214
Hipodermclise ............................................................................................................216
Puno e manuteno de cateter implantado port-a-cath ou CVC-LP-TI ...................219
Implantao e manuteno do cateter central de insero perifrica ..........................223
APRESENTAO
A equipe de enfermagem um dos pilares para a diferenciao do atendimento prestado aos usurios
dos servios de sade, e para tanto se faz necessrio a busca contnua pela excelncia tcnica que permita
uma prtica consistente e segura para o profissional e cliente/usurio.
O objetivo do Manual de Procedimentos de Enfermagem padronizar as tcnicas e os procedimentos
realizados pela equipe de enfermagem em toda a rede de assistncia sade pblica do Distrito Federal,
fornecendo contedos tericos necessrios, como: finalidade, indicao e contraindicao, responsabilidade,
risco e pontos crticos, materiais necessrios, descrio da tcnica, recomendaes e referncias. Este
manual visa ser um instrumento que permitir, ao profissional, organizar suas aes com mais competncia,
segurana e de forma sistematizada.
Nesta busca por alcanar a qualidade da ateno praticada e gerar, enriquecer e difundir
conhecimentos que a Gerncia de enfermagem/SAS/SES idealizou e, com a contribuio de vrios
enfermeiros da SES, elaborou este Manual de Procedimentos de Enfermagem para que possa servir como
fonte de esclarecimento e nortear a execuo dos procedimentos de enfermagem nas unidades de sade da
SES/DF.
Esperamos que este Manual possa atingir seu real objetivo: convidar o profissional a rever seu
comportamento mediante o fortalecimento de seu conhecimento.
SONDAGEM NASOENTERAL
1- FINALIDADE:
Permitir a administrao de dietas e medicamentos de maneira mais confortvel e segura, principalmente nos pacientes
idosos, acamados e com reflexos diminudos.
2- INDICAO E CONTRAINDICAO:
Indicao: pacientes inconscientes e/ou com dificuldade de deglutio.
Contra-indicao: pacientes com desvio de septo e TCE.
3- RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro.
4- RISCO/PONTOS CRTICOS:
Traumas nasais;
Inflamao do intestino;
Diarria;
Obstruo da sonda;
Pneumotrax.
5- MATERIAL:
Mscara descartvel, bandeja, SNE, gel hidrossolvel, seringa 20 ml, gaze, estetoscpio, luva de procedimento,
esparadrapo/micropore, SF 0,9%, lanterna (se necessrio), biombo (se necessrio), toalha ou papel toalha.
6- DESCRIO DA TCNICA:
Ao da Enfermagem
01-Higienizar as mos;
Justificativa
01- Reduzir transmisso de microrganismos;
02-Conferir prescrio mdica, reunir o material e levar

para prximo ao paciente;
02- Evitar erros, facilitar a organizao e o controle

eficiente do tempo;
03-Explicar o procedimento ao paciente e ao familiar;
03-Fazer com que o paciente e a famlia sejam mais

cooperativos e tolerantes para um procedimento
que, no incio, bastante desagradvel;
04-Isolar a cama com um biombo;
04-Resguardar a privacidade do paciente;
05-Posicionar o paciente em posio Fowler alta, a

menos que haja contra-indicao. Caso o paciente
no possa ter a cabeceira elevada, mant-lo em
decbito dorsal horizontal, lateralizando a cabea e
inclinando-a para frente;
05- Facilitar a insero da sonda;
06-Colocar mscara e calar luvas de procedimento;
06- Proporcionar barreira fsica entre o profissional e os

fluidos corporais do paciente;
07-Avaliar a desobstruo nasal e/ou desvio de septo;
07- Para inserir a sonda na narina no comprometida;
08-Inspecionar a condio da cavidade oral do paciente e
08- A condio da cavidade oral determina a necessidade
o uso de prtese dentria;
de cuidados de enfermagem para sua higienizao aps

a insero da sonda;
09- Colocar toalha ou papel toalha sobre o trax do paciente; 09- Evitar sujar a roupa do paciente;
10- Higienizar narina com SF 0,9% quando necessrio;
11-Mensurar a sonda do pice do nariz ao lbulo da orelha,
descer at o apndice xifide adicionando 15 a 20 cm,
marcando com fita adesiva;
11-Determinar o comprimento correto a ser inserido a fim

de atingir o duodeno;
12- Lubrificar a sonda com gel hidrossolvel;
12- Reduzir a frico e o trauma tissular;
13- Introduzir a sonda na narina do paciente at sentir

uma pequena resistncia, nesse ponto, pea ao paciente
para fletir ligeiramente a cabea;
13- A resistncia indica que a sonda atingiu a nasofaringe

e ao fletir a cabea ocorre o fechamento de traquia e
abertura do esfago;
14- Quando possvel, solicitar a colaborao do paciente,

pedindo para que faa movimentos de deglutio ;
14-Ajudar a passagem na sonda pelo esfago;
15- Continuar introduzindo a sonda, acompanhando

os movimentos de deglutio do paciente at o ponto
pr-marcado;
16- Testar posicionamento, injetando 20ml de ar com
seringa de bico. Auscultar com estetoscpio
simultaneamente a regio epigstrica e/ou aspirar o
contedo gstrico;
16- A ausculta do fluxo de ar ao entrar no estmago

indicador da correta posio da sonda;
17- Aps confirmao do posicionamento adequado da

sonda, retirar o fio guia delicadamente;
18- A sonda dever ser fixada adicionalmente na face, do
mesmo lado da narina utilizada, com fita adesiva fina;
18- Evitar presso excessiva sobre a narina e que a sonda

migre para alm da distncia desejada;
19- Solicitar que o paciente permanea em decbito lateral

Direito;
19- Facilitar o posicionamento da sonda para o duodeno

atravs dos movimentos peristlticos;
20- Reunir todo material e deixar o paciente confortvel;
20- Manter o ambiente em ordem e demonstrar

preocupao com o seu bem estar;
21- Desprezar o material em local apropriado, higienizar a

bandeja;
22- Retirar as luvas de procedimento e a mscara descartvel;
23- Higienizar as mos;
23- Reduzir transmisso de microrganismo;
24- Realizar anotaes de enfermagem no pronturio;
24- Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;

Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais
de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres);
25- Encaminhar o paciente para controle radiolgico;
25-Confirmar o posicionamento da sonda;
26- Aps confirmar a localizao da sonda pela radiografia,

iniciar a nutrio/medicao.
26-Prevenir iatrogenias decorrentes da incorreta localizao

da sonda.
7-RECOMENDAES:
Em pacientes com suspeita de TCE, recomendado a sondagem oral gstrica, sob suspeita de fratura de ossos da
base do crnio.
Em pacientes com suspeita de TRM, no elevar o decbito.
No sistema de sondagem nasoenteral, deve ser obrigatoriamente realizado um RX aps a passagem da sonda, antes
de administrar qualquer tipo de medicao ou dieta.
Deixar toalhas prximas importante, pois durante a passagem da sonda, o paciente pode sentir nuseas por
estimulao do nervo vago. Caso isso ocorra, interromper o procedimento temporariamente. Ocorrendo vmito,
retirar a sonda e atender o paciente, retomando o procedimento mediante avaliao.
Para facilitar a sada do fio guia, lubrificar a sonda internamente com 10 ml de gua ou SF antes da passagem
da sonda.
Se houver resistncia, girar a sonda e ver se ela avana. Se ainda houver resistncia, retirar a sonda, deixar
que o paciente descanse, lubrificar novamente a sonda e passar pela outra narina.
Guardar o fio guia em uma embalagem limpa e mant-la junto aos pertences do paciente, caso a sonda atual precise
ser repassada.
8-REFERNCIAS:
1. AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA. Aprova o regulamento tcnico para fixar os
requisitos mnimos exigidos para a terapia de nutrio enteral.Resoluo n. 63, de 6 de julho de 2000.
Disponvel em: <http//www. anvisa.df.gov.br/>. Acesso em: 11 jan. 2010.
2. CARMAGNANI, M. I.S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
3. CRISTINA, M. et al. Manual de enfermagem: Instituto Materno-infantil Professor Fernando Figueira. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2007
4. KAWAMOTO, Emilia E.; FORTES, Julia I. Fundamentos de enfermagem. 2. ed. So Paulo: EPU, 1997.
5. MANUAL
de
procedimentos
de
enfermagem.
So
Paulo,
2005.
Disponvel
em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
6. POTTER, Patrcia A.; ANNE, G. P. Fundamentos de enfermagem. Rio de janeiro: Elsevier, 2005.
7. SANTOS, A. E.; SIQUEIRA, I. L. C. P.; SILVA, C.S. Procedimentos especializados. So Paulo: Atheneu, 2009.
(Srie boas prticas de enfermagem em adultos ).
8. TIMBY, Brbara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8. ed. Porto alegre:
Artmed, 2007.
SONDAGEM NASO/OROGSTRICA
1-FINALIDADE:
Drenar contedo gstrico para descompresso, realizar lavagem gstrica e administrao de medicao/alimento.
2-INDICAO/CONTRAINDICAO:
Indicao: alimentao, hidratao, administrao de medicamentos em pacientes com dificuldade ou impossibilidade de
se alimentar, descompresso gstrica, remoo parcial ou total do contedo gstrico e proteo contra brocoaspirao.
Contra-indicao: mal formao e obstruo do septo nasal, desconforto respiratrio importante, mal formao e/ou
obstruo mecnica/ cirrgica do trato gastrointestinal, neoplasia de esfago ou estomago.
3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro.
4-RISCO/PONTO CRTICO:
Localizao da sonda (sempre realizar o teste antes da infuso);
A sonda pode deslocar-se para o aparelho respiratrio;
Leses orais, nasais, esofgicas ou gstricas por deficincia no procedimento;
Hemorragia (epistaxe);
Otite mdia, sinusite aguda, pneumonia aspirativa;
Atentar para fixao adequada da sonda, prevenindo o deslocamento da mesma.
5-MATERIAL:
Bandeja, SNG, Gel hidrossolvel, seringa 20ml, gaze, estetoscpio, toalha, luva de procedimento, esparadrapo ou fita
adesiva hipoalergnica, mscara descartvel.
6-DESCRIO DA TCNICA:
Ao da Enfermagem
Justificativa
2- Conferir a prescrio mdica, reunir todo material na 02- Evitar erros, facilitar a organizao e o controle
eficiente do tempo;
bandeja e levar para prximo ao paciente;
3- Orientar paciente e familiar sobre o procedimento;
03- Fazer com que o paciente e a famlia sejam mais

cooperativos e tolerantes para um procedimento que,
no incio, bastante desagradvel;
4- Isolar a cama com um biombo , se necessrio;
04- Resguardar a privacidade do paciente;
5- Posicionar o paciente em posio Fowler alta, a 05- Facilitar a insero da sonda;

menos que haja contra-indicao; caso o paciente no
possa ter a cabeceira elevada, mant-lo em decbito
dorsal horizontal, lateralizando a cabea e inclinando-a
para frente;
6- Colocar mscara e calar luvas de procedimento;
06- Proporcionar barreira fsica entre o profissional e os

7- Verificar o uso de prteses dentrias mveis, 07- Prevenir obstruo de orofaringe;

solicitando ao paciente para retir-los;
8- Avaliar obstruo nasal e/ou desvio de septo;
08- Para inserir a sonda na narina no comprometida;
9- Higienizar a narina com soluo fisiolgica, se

necessrio;
10- Colocar a toalha no trax (ou papel-toalha);
10-Evitar de sujar o roupa do paciente;
11- Medir a sonda da ponta do nariz at o lbulo da orelha 11-Mensurar o comprimento da sonda para localizao no
e, a seguir, estender a sonda at o apndice xifide. estmago;
Acrescentar a medida de dois dedos, marcando com
fita adesiva;
12- Lubrificar a sonda utilizando gaze gel hidrossolvel;
12- Reduzir a frico e o trauma tissular;
13- Introduzir na narina do paciente at sentir uma

pequena resistncia, nesse ponto, pea ao paciente
para fletir ligeiramente a cabea;

e ao fletir a cabea ocorre o fechamento de traquia e
abertura do esfago;
14- Quando possvel, solicitar a colaborao do paciente,

pedindo para que faa movimentos de deglutio;
14- Ajudar na passagem da sonda pelo esfago;
15-Continuar introduzindo a sonda, acompanhando os

movimentos de deglutio do paciente at o ponto
prmarcado;
16-Testar posicionamento, injetando 20ml de ar com
seringa de bico. Auscultar com estetoscpio
concomitantemente a regio epigstrica e/ou aspirar o
contedo gstrico;
17- A sonda dever ser fixada adicionalmente na face, do
mesmo lado da narina utilizada, com fita adesiva fina;
16- A ausculta do fluxo de ar ao entrar no estmago

indicador da correta posio da sonda;
17- Evitar presso excessiva sobre a narina e que a sonda

migre para alm da distncia desejada;
18- Manter a sonda fechada ou aberta, conforme a

indicao da prescrio;
19- Recolher todo material, deixando o ambiente em ordem
e encaminhar ao expurgo;
19- Manter o ambiente em ordem;
20- Retirar as luvas de procedimento e a mscara

descartvel;
22- Realizar anotaes de enfermagem no pronturio.
21-Reduzir transmisso de microrganismos;

de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).
7-RECOMENDAES:
Orientar paciente ou acompanhante quanto ao volume e tempo de infuso;
Manter decbito elevado e comunicar qualquer alterao;
A sonda dever ser testada sempre antes da administrao da dieta;
Aps a administrao da dieta, manter a sonda limpa e permevel;
Sinais de asfixia como cianose, acesso de tosse e dispnia so indicativos de que a sonda est sendo direcionada
para o trato respiratrio, neste caso, retirar a sonda imediatamente;
A higiene nasal e oral dever ser rigorosa em paciente com SNG para evitar complicaes como parotidites;
Em caso de perda ou deslocamento da sonda em pacientes de ps operatrio de cirurgias de esfago e estmago
a sonda no pode ser repassada nem mesmo reintroduzida sem avaliao mdica.
8-REFERNCIAS :
1. CARMAGNANI, M. I.S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara
Koogan, 2009.
2. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
3. POTTER, P. A.; ANNE, G. P. Fundamentos de enfermagem. Rio de janeiro: Elsevier, 2005.
4. SANTOS, A. E.; SIQUEIRA, I. L. C. P.; SILVA, C.S. Procedimentos especializados. So Paulo: Atheneu, 2009.
(Srie boas prticas de enfermagem em adultos).
ALIMENTAO POR SONDA ORO/NASOGSTRICA COM TCNICA DE GAVAGEM

1-FINALIDADE:
Oferecer suporte nutricional ao paciente com incapacidade de receber alimentao por via oral ou
amamentao fisiolgica normal.
Indicao: Coletar amostras de contedo gstrico para exames, esvaziamento gstrico, nutrio, hidratao e
administrao de medicamentos aos pacientes impossibilitados de deglutir.
Contra-indicao: desconforto, dor local, hemorragias, infeces, clicas, nuseas, vmitos, alteraes da flora bacteriana
e anormalidades associadas a eletrlitos e metablitos e refluxo gstro-esofgico.
3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro.
Localizao da sonda (sempre realizar o teste antes da infuso);
Nusea, vmito e mal-estar;
Refluxo e broncoaspirao.
5-MATERIAL:
Frasco com dieta, frasco com gua, seringa de 20 ml, equipo especfico para dieta, gua potvel e estetoscpio.
Ao da Enfermagem
Justificativa
02- Conferir a prescrio mdica e reunir todo material

necessrio;
02- Evitar erro; facilitar a organizao e o controle

eficiente do tempo;
03- Conferir se a dieta est de acordo com a prescrio;
04- Evitar erro;
04- Observar a integridade do frasco e aspecto e temperatura

da dieta;
05- Conectar o equipo ao frasco da dieta;
05- A administrao em temperatura ambiente evita

alteraes bruscas de temperatura no TGI;
06- Explicar o procedimento ao paciente sempre que

possvel;
06- Reduzir a ansiedade e propicia a cooperao;
07- Posicionar o paciente em posio semi-Fowler ou

Fowler
07- Minimizar os riscos de aspirao traqueobrnquica

por refluxo gstrico;
08- Confirmar o posicionamento da sonda com seringa de

20ml;
08- Assegurar proteo s vias areas e apropriada

localizao da sonda;
09- Conectar o equipo na sonda, dobrando-a para evitar

a entrada de ar;
10-Abrir o equipo , deixando a dieta correr lentamente,
conforme prescrio mdica;
10- Introduzir a frmula a uma velocidade lenta e

regular permite que o estmago se acomode ao
alimento e diminui o sofrimento gastrintestinal;
11-Aps trmino da dieta, lavar a sonda com 20ml de gua

filtrada em push
11- Evitar obstrues por resduos alimentares;
12- Conectar frasco com gua;
12- Hidratar;
13-Fechar a sonda;
13-Evitar vazamentos;
14-Manter o paciente em decbito elevado por 30 minutos;
14- Prevenir refluxo gstrico e, consequentemente,

aspirao brnquica;
15-Deixar o paciente confortvel;
15- Demonstrar preocupao com o seu bem estar;
16-Recolher todo material, deixando o ambiente em ordem e

encaminhar para o expurgo,
16- Manter a ordem do ambiente;
18-Checar o procedimento;
18-Informar que a ao foi realizada;
19-Realizar anotaes de enfermagem no pronturio.

7-RECOMENDAES:
Os frascos de gua administrados no decorrer do dia tm como objetivo hidratar o paciente e no substituem a
lavagem manual com a seringa.
Realizar limpeza das tampas conectoras com lcool a 70% e da parte externa da sonda. Trocar a fixao sempre
que houver sujidade.
O equipo especfico dever ser trocado segundo orientaes do NCIH.
Verificar rotineiramente o resduo gstrico (volume de lquido dentro do estmago) a fim de determinar se o
volume alimentar ultrapassa ou no a capacidade fisiolgica do paciente. Se for:
Menor que a metade do ltimo volume infundido: desprezar e administrar o prximo frasco;
Maior/igual que a metade do ltimo valor infundido: reinfundir e descontar esse valor da prxima
dieta.Verificar com o mdico a utilizao de pr-cinticos e modificar a administrao da NE para bomba de
infuso;
Maior/igual que o total do ltimo volume infundido: desprezar, dar pausa na dieta e comunicar ao mdico;
Se o paciente ficar nauseado ou vomitar, interrompa a alimentao imediatamente.
A validade da dieta de 180 minutos a partir do recebimento do frasco na unidade. Normalmente, a dieta deve ser
administrada no perodo de 90 a 120 minutos, respeitando-se o intervalo de pelo menos 1 hora entre a
administrao de uma dieta e outra, a fim de evitar desgaste da mucosa intestinal.
8-REFERNCIAS:
1. AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA. Aprova o regulamento tcnico para fixar os
requisitos mnimos exigidos para a terapia de nutrio enteral.Resoluo n. 63, de 6 de julho de 2000.
2.
3.
4.
5.
Disponvel em: <http//www. anvisa.df.gov.br/>. Acesso em: 11 jan. 2010.

MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
POTTER, P. A.; ANNE, G. P. Fundamentos de enfermagem. Rio de janeiro: Elsevier, 2005.
SANTOS, A. E.; SIQUEIRA, I. L. C. P.; SILVA, C. S. Procedimentos especializados. So Paulo: Atheneu, 2009.
TAYLOR, Carol et al. Fundamentos de enfermagem. 5 ed. Porto Alegre, Artmed, 2007.
LAVAGEM GSTRICA
1-FINALIDADE:
A retirada urgente de substncia ingerida a fim de reduzir a absoro sistmica;
Administrar medicamentos, como carvo ativado, em alguns casos de intoxicao exgena, e a soluo salina gelada,
como mtodo de resfriamento em situaes de hipertermia maligna;
Tratar uma obstruo ou um local de sangramento;
Obter contedos gstricos para anlise laboratorial.
Indicao: tratamento das intoxicaes exgenas; esvaziar o estmago em preparao para um exame endoscpico;
Contra-indicao: depois de ingesto de substncia corrosiva.
3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro.
4-RISCOS/PONTOS CRTICOS:
Pneumonia aspirativa;
Laringoespasmo e leses traumticas da orofaringe, esfago e/ou estmago;
Desequilbrio hdrico (intoxicao hdrica e hiponatremia) e desequilbrio eletroltico (hipernatremia).
5-MATERIAL:
Sonda nasogstrica Levine de grosso calibre, gel hidrossolvel, luvas de procedimento, seringa de 20ml com bico estetoscpio, micropore
sistema de drenagem gstrica.
Ao de enfermagem
01- Higienizar as mos e colocar mscara;
Justificativa
02- Conferir prescrio mdica e reunir o material;
02- Evitar erros; facilitar a organizao e o controle

eficiente do tempo;
03- Orientar paciente e famlia sobre o procedimento;
03- Fazer com que o paciente e a famlia sejam mais

cooperativos e tolerantes para um procedimento que,
no incio, bastante desagradvel;
04-Isolar a cama com um biombo;
04- Resguardar a privacidade do paciente;
05- Posicionar o paciente em decbito lateral esquerdo
05- Diminuir a passagem do contedo gstrico para o
elevado com cabea fletida;

06- Calar luvas de procedimento;
duodeno durante a lavagem gstrica;

06- Proporcionar barreira fsica entre as mos e os fluidos
corporais;
07-Inspecionar a condio da cavidade oral do paciente

e o uso de prteses dentrias;
08-Colocar toalha ou papel-toalha sobre trax do paciente;
08- Evitar de sujar o trax do paciente;
09-Higienizar narina com SF 0,9% quando necessrio;
09-Desobstruir e facilitar a boa visualizao;
10- Medir a sonda a partir da narina, estendendo at o

lbulo da orelha e descendo em diagonal at o apndice
xifide, acrescentando a medida de dois dedos;
10- Mensurar o comprimento da sonda para localizao no

estmago;
11- Realizar a marcao do posicionamento ideal na sonda

com micropore;
12- Lubrificar a sonda com gel hidrossolvel;
12- Reduzir frico e trauma;
13- Introduzir a sonda na narina do paciente at sentir uma

pequena resistncia nesse ponto, pea ao paciente para
fletir ligeiramente a cabea;

e ao fletir a cabea ocorre o fechamento da traquia e
abertura do esfago;
14-Quando possvel, solicitar a colaborao do paciente,

pedindo para que faa movimentos de deglutio;
14- Esse movimento ajuda a passagem da sonda;
15-Continuar introduzindo a sonda acompanhando os

movimentos de deglutio do paciente at o ponto prmarcado;
16- Realizar a fixao da sonda com micropore na narina do
Paciente;
16- Evitar que a sonda fique mal posicionada;
17- Injetar ar com uma seringa de 20ml e auscultar

concomitantemente o epigstrico do paciente;
17/18-Confirmar o posicionamento da sonda no estmago;
18- Aspirar o contedo gstrico;

19- Administrar volumes fracionados de SF 0,9%
conforme prescrio mdica, permitindo retorno, at
que o lquido instilado retorne claro e no se observe
resduos;
20- Drenar o volume infundido em sistema de drenagem;
20- Diminuir o risco de enchimento excessivo com a

soluo irrigante;
21- Aspirar o volume e/ou ordenhar a sonda, se necessrio;

22- Retirar a sonda e recolher o material;
24- Deixar o paciente confortvel;
25- Realizar anotaes de enfermagem pertinente

passagem da sonda, volume e aspecto do lquido
drenado em pronturio.
7-RECOMENDAES:
Em crianas, utiliza-se SF 0,9% aquecido a 38C para evitar hipotermia.
Durante a lavagem, observar o volume de retorno, que dever ser o mesmo do infundido.
Checar a necessidade de coleta de material para anlise laboratorial, que deve anteceder a lavagem gstrica.
Observar continuamente qualquer alterao de nvel de conscincia e monitorar frequentemente os sinais vitais, pois a
resposta vagal natural intubao pode deprimir a frequncia cardaca do paciente.
8-REFERNCIAS:
1. ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
2009.
5. SANTOS, A. E.; SIQUEIRA, I. L. C. P.; SILVA, C. S. Procedimentos especializados. So Paulo: Atheneu, 2009.
6. TIMBY, Brbara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8. ed. Porto Alegre:
Artmed, 2007.
MEDICAO VIA OCULAR

1-FINALIDADE:
Auxiliar no tratamento de patologias oculares, exames oftalmolgicos ou lubrificao ocular.
Indicao: pacientes em tratamento de patologias oculares, dilatao pupilar, anestesia, melhoria dos tecidos
oculares irritados, lubrificao ocular em pacientes em coma, sedados e inconscientes.
Contraindicao: pacientes em ps-operatrio imediato de cirurgia ocular.
3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.
Verificao do medicamento prescrito, olho a ser tratado e dose;
Irritao ocular; dor e ardor;
Infeces por m realizao do procedimento.
5-MATERIAL:
Gaze, conta-gotas e medicao prescrita, leno de papel, bandeja, luva de procedimento se necessrio.
Ao da Enfermagem
Justificativa
02- Conferir a prescrio mdica, preparar o material e

lev-lo numa bandeja at o paciente;

eficiente do tempo;
03-Explicar o procedimento ao paciente;
03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperao;
04-Utilizar luvas de procedimento, se houver presena de

secreo;
04- Proporcionar barreira fsica entre as mos e fluidos

corporais;
05-Fazer ou auxiliar o paciente na lavagem dos olhos,

com gua, se houver presena de secreo/residuos;
05- Evitar que os resduos sejam transportados para dentro

do olho quando o saco conjuntival estiver exposto;
06-Lavar e secar no sentido do canto interno do olho para 06- Evitar que lgrimas ou que o liquido da lavagem
o externo;
escorram para o olho oposto e evitar o transporte de
resduos para os dutos lacrimais;
07-Colocar o paciente sentado ou elevar a cabeceira com

a cabea inclinada para trs;
08-Afastar com os dedos a plpebra inferior com
08- Oferecer um reservatrio natural para depositar o
auxilio de uma gaze e solicitar que o paciente olhe
lquido teraputico;
para
cima;
09-Aplicao de colrio:
Remover o conta-gotas e pingar o nmero de
gotas prescritas, aproximadamente 1 a 2 cm
acima do saco conjuntival com o cuidado de no
tocar na conjuntiva do paciente.
Orientar o cliente a fechar os olhos, mov-los e
piscar suavemente.
Secar o excesso de medicao com um leno de
papel.
10-Aplicao de pomadas:
Aplicar uma fina camada de pomada ao longo da
extremidade interna da plpebra inferior(na
conjuntiva), com o cuidado de no tocar a ponta
da bisnaga na conjuntiva do paciente.
Limpar o excesso com uma gaze.
Solicitar que o paciente permanea com o olho

fechado por alguns minutos.
11- Recolher o material em uma bandeja e encaminhar ao

expurgo;
Contribuir para melhor distribuio da medicao
Remover o excesso do medicamento e promover

conforto.
Distribuir o medicamento igualmente no olho e nas

margens das plpebras e evita a contaminao do
aplicador.
Remover o excesso do medicamento e promover

conforto.
11-Manter o ambiente em ordem;

12-Reduzir transmisso de microrganismo;
7-RECOMENDAES:
Caso tenham sido prescritas gotas e pomada, as gotas devem ser instiladas primeiramente.
Utilizar um novo leno de papel absorvente para cada olho para evitar contaminao cruzada.
Se a ponta do conta-gotas ou pomada for contaminada, descarte-os e providencie outro estril.
8-REFERNCIAS:
2. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara
Koogan, 2009.
5. TIMBY, Brbara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8. ed. Porto
Alegre: Artmed, 2007.
MEDICAO VIA AURICULAR

1-FINALIDADE:
Auxiliar no tratamento de patologias especficas no interior do pavilho auricular, exames otolgicos.
Indicao: pacientes em tratamento de patologias otolgicas, diminuir o cermen e alvio da dor e produzir anestesia
local.
Contra-indicao: pacientes com otorragia e em ps-operatrio imediato de cirurgia otolgica ou auricular.
3-RESPONSABILIDADE:
Derrame de gotas fora do ouvido por um mau posicionamento;
Irritao, dor, ardor, prurido.
5- MATERIAL:
Bandeja, medicao prescrita, conta-gotas, gaze e luvas de procedimento, se necessrio.
Ao da Enfermagem
Justificativa
02- Conferir a prescrio e reunir o material em uma

bandeja e levar at o paciente;
02 -Evitar erros; facilitar a organizao e o controle

eficiente do tempo;
04-Colocar o paciente sentado ou deitado, com a cabea

inclinada lateralmente;
04- Prevenir a sada das gotas do canal auditivo;
05- Calar luvas de procedimento se houver presena de
05-Proporcionar barreira fsica entre as mos e fluidos
secreo;
corporais;
06-Segurar a poro superior do pavilho auricular e

puxar suavemente o lbulo para cima e para trs em
pacientes adultos. Em crianas, o lbulo puxado
para baixo e para trs;
06-Ajudar a tornar reto, de maneira apropriada, o canal

auditivo para a instilao;
07- Com o auxlio de uma fonte de luz, examine o canal

auditivo para verificar se h secreo.Caso
haja, limpe o canal com leno de papel absorvente
ou cotonete;
07- As secrees podem reduzir a eficcia da medicao;
08- Pingar a quantidade de gotas prescritas sem tocar o

conta gotas no paciente;
08- Evitar contaminar o frasco;
09- Pedir ao paciente para permanecer em decbito

lateral por 2 a 3 minutos;
09- Para possibilitar que a medicao penetre no canal;
10- Repetir o procedimento no lado contrrio, se estiver

prescrito;
11- Recolher o material do quarto, deixando o paciente
confortvel e encaminhar o material de descarte ao
expurgo;
13- Checar o procedimento;

7-RECOMENDAES:
Para aplicao de cremes, faz-se um fuso de gaze colocando creme na extremidade. Deve-se introduzir
no ouvido com o auxilio de uma pina.
A medicao deve ser administrada em temperatura ambiente, se estiver guardada em geladeira, retirar
e aguardar o tempo necessrio.
Orientar o paciente para permanecer alguns minutos em posio lateral, para evitar refluxo da medicao.
Se o cliente apresentar vertigem, mantenha a grade lateral do leito levantada e ajude-o durante o procedimento, se
necessrio.
8-REFERNCIAS:
koogan, 2009.
MEDICAO VIA NASAL

1-FINALIDADE:
Administrar medicamento atravs das narinas para auxilio no tratamento de doenas inflamatrias e infecciosas das vias
respiratrias superiores ou para serem absorvidos sistematicamente.
Indicao: pacientes em tratamento de patologias inflamatrias/infecciosas das vias areas superiores ou servir de via de
absoro para determinados medicamentos e tratamentos hormonais.
Contra-indicao: pacientes com epistaxe e em ps-operatrio imediato de cirurgias de otorrinolaringologia e
rinoplastia.
3-RESPONSABILIDADE:
Irritao, dor, epistaxe, ardor.
5-MATERIAL:
Bandeja, lenos de papel ou gaze, conta gotas e medicao prescrita.
Ao da Enfermagem
Justificativa
2- Conferir a prescrio e reunir todo o material

necessrio numa bandeja e lev-lo at o paciente;
02 -Evitar erros; facilitar a organizao e o controle

eficiente do tempo;
3- Explicar o procedimento ao paciente;
4- Solicitar para que limpe as narinas com lenos de

papel;
5- Colocar o paciente sentado ou elevar a cabeceira;
7- Para acesso do medicamento:

faringe posterior: solicitar ao paciente que
incline a cabea para trs.
ao seio etmide ou esfenide: colocar um
travesseiro sob os ombros e inclinar a cabea do
paciente para trs.
aos seios frontais e maxilares: solicitar ao
paciente que incline a cabea para trs e para o
lado que deve ser tratado.
07- Facilitar o depsito da droga onde seu efeito desejado;
8- Pingar as gotas nas narinas, no tocar nas paredes da

narina;
08-Evitar contaminar o conta-gotas e que o cliente espirre;
09- Observar a reao do paciente e posicion-lo

novamente no leito, de acordo com sua necessidade;
10-Recolher o material, coloc-lo na bandeja e
encaminhar ao expurgo;

12- Informar que a ao foi realizada;
13-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;
7-RECOMENDAES:
Orientar o paciente a no assoar o nariz imediatamente aps a instilao da medicao, apesar do desconforto que ela
pode vir a causar.
8-REFERNCIAS:
Koogan, 2009.
MEDICAO VIA ORAL

1-FINALIDADE:
Administrar medicaes com apresentao em cpsulas, suspenso, gotas, comprimidos e ps, que so absorvidas pelo
trato gastrintestinal.
Indicao: todos os pacientes conscientes e com boas condies de deglutio.
Contra-indicao: pacientes inconscientes, com distrbio de deglutio e/ou rebaixamento do nvel de conscincia,
nuseas e vmitos.
3 - RESPONSABILIDADE:
4 RISCOS/PONTOS CRTICOS:
Engasgos, dificuldade em engolir comprimidos, drgeas e/ou cpsulas; paciente desprezar o comprimido na ausncia da
enfermagem; medicaes com apresentao de comprimidos que precisam ser macerados, risco para sub ou super
dosagem, absoro varivel, perodo de latncia mdio a longo, ao do suco gstrico, sabor, pH do trato intestinal.
5- MATERIAL
Bandeja, copinhos descartveis, fita crepe e etiqueta, seringa, triturador de comprimidos, esptula, canudinho, conta-gotas,
papel toalha, medicamento prescrito e copo com gua.
6- DESCRIO DO PROCEDIMENTO
Ao da Enfermagem
Justificativa
02- Conferir a prescrio e reunir o material em uma

bandeja;

eficiente do tempo;
03- Identificar os copinhos com os rtulos;
03- Evitar possveis erros;
04- Colocar os medicamentos no copinho sem toc-los. 04- Apoiar os princpios de assepsia;
Usar seringa ou medidor para os lquidos;
05- Diluir o medicamento com gua, quando necessrio;
06- Levar a bandeja at o paciente e coloc-la na mesa de
cabeceira;
07- Informar o procedimento ao paciente;
08- Conferir a etiqueta com os dados do paciente;
09- Colocar o paciente sentado ou em decbito elevado;
09- Facilitar a deglutio e evitar a aspirao;
10- Entregar o copinho com o medicamento e copo

com gua ao paciente;
10- A gua umidifica as mucosas e evita que o

medicamento grude;
11- Esperar o paciente deglutir todos os medicamentos;
11- Garantir a administrao adequada;
12- Recolher o material e coloca-lo na bandeja;
13- Recolocar o paciente em posio confortvel e

segura;
14- Desprezer o material descartvel no lixo;

15-Reduzir a transmisso de microrganismos;

7-RECOMENDAES:
Todo medicamento deve ser checado aps sua administrao e, se no foi dado, deve-se circular o horrio e anotar
o motivo no espao reservado para anotao de enfermagem.
Deve-se observar e anotar qualquer tipo de reao por um paciente aps receber determinado medicamento.
Caso o paciente se mostre confuso ou desorientado, necessrio verificar o interior de sua boca para se certificar
de que ele engoliu a medicao.
Se o cliente recusar alguma medicao, registre a recusa e notifique o enfermeiro
Caso no haja possibilidade do paciente deglutir cpsulas, no se deve abri-las e administrar seu contedo diludo.
Nesse caso, recomenda-se verificar com o mdico a possibilidade de alterao da teraputica medicamentosa.
8-REFERNCIAS:
2. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
3. KAWAMOTO, Emilia E.; FORTES, Julia I. Fundamentos de enfermagem. 2. ed. So Paulo: EPU, 2005.
Artmed, 2007.
MEDICAO VIA SUBLINGUAL

1FINALIDADE:
Administrar medicaes por via sublingual para serem absorvidos diretamente pelos pequenos vasos sanguneos ali
situados, sem passar atravs da parede intestinal e pelo fgado. Essas substncias atuam rapidamente porque o epitlio fino
e a abundante vasculatura da mucosa bucal possibilitam a absoro direta pela corrente sangunea.
2INDICAO/CONTRAINDICAO:
Indicao: todos os pacientes.
Contra-indicao: leso mucosa oral.
3RESPONSABILIDADE:
4RISCOS/PONTOS CRTICOS:
No colaborao do paciente consciente;
Irritabilidade da mucosa;
Dificuldade em pediatria.
5-MATERIAL:
Bandeja, copinhos de medicao, fita adesiva ou etiqueta, medicamento prescrito.
Ao de enfermagem
justificativa
02-Conferir a prescrio e reunir o material;

eficiente do tempo;
03-Identificar os copinhos com os rtulos;
04-Colocar os medicamentos no copinho sem toc-los;
04- Evitar contaminao;
05-Levar a bandeja at o paciente e coloc-la na mesa de

cabeceira;
06- Informar o procedimento ao paciente;
06- Propiciar a colaborao;
07-Entregar o medicamento ao paciente orientando-o

para coloc-lo sob a lngua sem mastigar ou deglutir
at que ele se dissolva totalmente;
07- Garantir a absoro completa do medicamento;
08-Recolher o material, desprezando o copinho no lixo;


7-RECOMENDAES:
Advirta o cliente a no mastigar o comprimido nem toc-lo com a lngua, para evitar deglutio acidental.
Em medicaes com ao anti hipertensiva, verificar a presso arterial a cada 30 minutos por 2 horas em mdia.
Em casos de reaes adversas, comunicar enfermeiro e mdico;
Verificar o nvel de conscincia do paciente a fim de avaliar se a terapia medicamentosa por via sub-lingual deve
ser revista junto ao mdico.
8-REFERNCIAS:
2009.
3. KAWAMOTO, Emilia E.; FORTES, Julia I.; Fundamentos de Enfermagem. 2. ed. So Paulo: EPU, 2005.
Artmed, 2007.
MEDICAO VIA NASOGSTRICA/ENTERAL

1-FINALIDADE:
Administrar medicaes por sonda a pacientes com impossibilidades, dificuldades ou contra indicaes de deglutio.
Indicao: pacientes em uso de sonda e com impossibilidade de deglutir.
Contra-indicao: jejum, sangramento.
3-RESPONSABILIDADE:
Obstruo da sonda, m absoro por via gstrica, m localizao da sonda, refluxo gstrico e broncoaspirao.
5-MATERIAL:
Bandeja, triturador de comprimido e medicao prescrita, seringas, luva de procedimento, estetoscpio, copo com gua
filtrada, cuba-rim, gaze, papel toalha e fita adesiva/etiqueta.
Ao de Enfermagem
01-Conferir a prescrio mdica;
Justificativa
01- Evitar erros;
02- Fazer etiquetas de identificao com informaes do

paciente e medicamento;
02- Evitar erros e possveis complicaes;
03- Reunir o material em uma bandeja;
03- Facilitar o organizao e o controle eficiente do tempo;
05- Retirar o medicamento e:

a. Se for soluo aspirar a dose prescrita com uma
seringa de 10 ou 20ml
b. Se for comprimido retirar da embalagem, triturar at
tornar p, diluir em 10ml de gua potvel e aspirar com
seringa de 10 ou 20ml
06-Identificar a seringa com etiqueta;
06- Evitar erros;
07-Levar a bandeja at o quarto e coloc-la na mesa de

cabeceira;
08-Explicar o procedimento ao paciente ou acompanhante;
09-Solicitar ao paciente que fique sentado ou coloc-lo

em posio de Fowler ou semi-Fowler;
09- Diminuir os riscos de aspirao de dieta e refluxo

gstrico;
10- Higienizar as mos e calar luvas de procedimento;
10- Reduzir a transmisso de microrganismos

proporcionar barreira fsica entre as mos e os fluidos
corporais;
11-Testar a permeabilidade e o posicionamento da sonda;

12-Adaptar seringa na sonda;
12- Assegurar proteo s vias areas e apropriada

localizao da sonda;
13-Injetar lentamente toda a medicao;

14-Aps a ltima administrao,lavar a sonda/gastrostomia
sob presso com gua potvel;
14-Garantir a permeabilidade da sonda;
15-Deixar a sonda fechada e manter o paciente confortvel;

16-Reunir o material utilizado;
17-Retirar as luvas e higienizar as mos;

7-RECOMENDAES:
Realizar o teste de posicionamento da sonda (ausculta) certificando-se da localizao da mesma, antes da
administrao da medicao.
Anotar o total de lquidos infundidos, incluindo a diluio, a fim de garantir o controle do balano hdrico.
Medicaes oleosas e com revestimento entrico ou comprimidos ou cpsulas de liberao controlada so contra
indicadas para administrao por SNG. Medicaes oleosas aderem parede da sonda e resistem a mistura com
solues de irrigao e o esmagamento de comprimidos com revestimento entrico ou de liberao controlada,
para facilitar o transporte atravs da sonda, destri as suas propriedades pretendidas.
Aps administrao da medicao injetar:
Crianas com SNG n 8FR 5 ml de gua filtrada
SNG n 10FR 7 ml de gua filtrada
SNE n 6FR 8 ml de gua filtrada
SNE n 8FR 10 ml de gua filtrada
Adulto SNE ou SNG 20ml de gua filtrada
Observao:
No caso de SNG aberta, o tempo de fechamento da sonda em torno de 60 minutos, variando conforme o tempo
de absoro da medicao.
Evite sempre que possvel esquemas de medicamentos que freqentemente interrompam a alimentao
gastroentrica.
Dissolver e administrar cada medicamento separadamente, lavando a sonda com gua potvel entre as medicaes.
8-REFERNCIAS:
2009.
Artmed, 2007.
MEDICAO VIA RETAL

1-FINALIDADE:
Administrar medicao contra indicada por via oral , de difcil administrao por esta via ou quando o frmaco pode
ser instvel no sistema digestivo, favorecendo a absoro devido a circulao dupla existente na mucosa retal.
Indicao: facilitar eliminaes de fezes e eliminar gases ou evitar distenso abdominal; facilitar eliminao de fezes
sugestivas de melena; preparar o paciente para cirurgias, exames do trato gastrintestinal e lombar; administrar
medicamentos.
Contra-indicao: paciente com leses na regio anal, diarria, diverticulite, enterorragia, arritmias
cardacas por estimulao vagal.
3RESPONSABILIDADE:
Administrao da soluo em alta temperatura (em caso de clister), causando queimaduras no paciente;
Dor, resistncia durante a introduo da medicao;
Leso da mucosa, expulso do medicamento, absoro irregular e incompleta.
5-MATERIAL:
Bandeja, gel hidrossolvel, medicamento prescrito, saco plstico, luva de procedimento, gaze e papel higinico,
comadre (S/N), biombo, mscara descartvel, culos de proteo, fita adesiva e etiqueta.
Em casos de administrao de solues: sonda retal,extenso para o frasco de soluo, forro impermevel, lenol,
toalha de banho.
Ao da Enfermagem
Justificativa
eficiente do tempo;
03- Nos casos de lavagem ou clister:

a- Preparar a soluo prescrita a uma temperatura
morna
b- Conectar o equipo de soro sonda e retirar o ar;
a- Promover conforto pois a gua fria pode causar clica

abdominal e difcil reteno da soluo
d- A entrada de ar pode distender ainda mais o intestino
04-Levar a bandeja ao quarto e coloc-la na mesa de

cabeceira;
06-Isolar o leito com um biombo;

07-Colocar forro impermevel e toalha sob o paciente;
08-Calar luvas de procedimento;
SUPOSITRIO:
12- Cobrir o paciente expondo apenas suas ndegas e
coloque forro impermevel sob os quadris;
09- Solicitar ao paciente que faa higiene da regio anal,
13a sonda
ou oimpossibilitado;
bico do frasco do enema
ouLubrificar
realizar quando
eleretal
estiver
com gel hidrossolvel;
12-Preservar o pudor e proteger a roupa de cama;
10-14Colocar
paciente
posio de Sims.
Cubra-os
com
Calaroas
luvas deem
procedimento,
colocar
a mscara
lenis
para
expor
apenas
as
ndegas;
descartvel e culos de proteo;
14- Reduzir a transmisso de microrganismo e

atender s precaues padro;
13-Facilitar a insero da sonda e prevenir leso da

mucosa;
15-Ajudar a visualizar a insero;

15- Afastaroas
ndegas com
gaze; e orientar a coloc- lo
11-Entregar
supositrio
ao paciente
(seIntroduzir
houver possibilidade).
levante
16a sonda retal Caso
(cercacontrrio,
de 7 a 10cm)
ou oa bico do 16- A insero lenta da sonda minimiza os espasmos
ndega
dolentamente;
cliente com a mo no dominante ;
da parede intestinal e dos esfincteres
frascosuperior
do clister
Abriroocliente
equipoaerealizar
infundirvrias
lentamente
todo o volume da
12-17Instrua
respiraes
soluo. No caso de clister, aperte o frasco at esvaziar
profundas pela boca;
completamente;
17- Infuso rpida causa imediata distenso e presso

intestinal resultando na expulso muito rpida da
soluo, defecao insatisfatria ou dano
mucosa;
13-Utilize o dedo indicador da mo dominante, insira o

18Orientar olubrificado,
paciente para
tentar
reter a at
soluo
5 aele
15 18-Permitir que as contraes musculares sejam
supositrio,
cerca
de 7,5cm
sentirpor
que
suficientes para produzir bons resultados;
minutos; o esfncter anal interno;
ultrapassou
19- Retirar a sonda ou o frasco do clister e encaminhar o

14- Garanta
o conforto
do paciente,
encorage-o
a para
paciente
ao banheiro
(ou oferecer
comadre),
permanecer
e, se necessrio, retenha o supositrio
eliminaoquieto
intestinal;
pressionando o nus com uma compressa de gaze;
20- Observar o efeito do procedimento aps a eliminao
intestinal;
15- Orientar o paciente a aguardar o mximo de tempo que ele
conseguir
o medicamento;
21Deixar oreter
paciente
confortvel;
22- Recolher
o material
e colocar
naou
bandeja;
16-Ajudar
o paciente
a ir ao
banheiro
colocar comadre;
Retirar oasmaterial
luvas deem
procedimento;
17-23Recolher
uma bandeja e encaminhar ao
expurgo;
24Encaminhar os resduos para o expurgo;
18-25Retirar
as luvas
higienizar as mos;
Higienizar
as emos;
Checar
o procedimento;
19-26Checar
o procedimento;
22- Manter o setor organizado;


37- Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio.
20-Realizar anotaes de enfermagem no pronturio, anotando aspecto e quantidade de evacuao;
LAVAGEM (ENTEROCLISMA) OU CLISTER (ENEMA):
09- Pendurar o frasco plstico com a soluo prescrita no
suporte de soro;
Solicitar ao paciente que faa higiene da regio anal, ou realizar quando ele estiver impossibilitado;
Colocar o paciente em posio de SIMS;
06- Preservar a privacidade do paciente;

07- Prevenir que os lenis sejam sujos;
corporais;
09- A presena de fezes interfere na colocao do

supositrio e efeito da medicao;
10- Expor o nus e ajudar a relaxar o efincter anal
externo;
11-Promover a independncia e maior participao do
paciente ao tratamento;
12- Ajudar a relaxar o esfncter anal e reduzir a

ansiedade e desconforto durante o procedimento;
7-RECOMENDAES:
Um supositrio recomendado para aliviar uma constipao intestinal deve ser retido pelo maior tempo possvel( ao menos 20 min) para m
Em caso de pomadas, o aplicador tambm dever ser lubrificado.
Verificar as caractersticas das eliminaes( presena de sangue, muco e secrees), alm de fezes aparentes, cor, consistncia, odor e qu
Quando houver resistncia passagem da sonda ou o paciente sentir dor no local, interrompa o procedimento e avise o mdico.
A sonda deve ser inserida at depois do esfncter interno, a insero alm, pode danificar a mucosa .
15- Proporcionar melhor efeito teraputico;

8-REFERNCIAS:
2009.
17-Manter
o ambiente emde
ordem;
4. MANUAL
de procedimentos
enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em: <http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos
6. SWEARINGEN, Pamela L. Atlas fotogrfico de procedimentos de enfermagem. 3 ed. Porto Alegre, Artmed, 2001.
7. TAYLOR, Carol et. al. Fundamentos de enfermagem. 5 ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.
09- Facilitar o fluxo gravitacional;
11- Expor o nus e relaxar o esfncter anal externo;
MEDICAO VIA VAGINAL

1-FINALIDADE:
Auxiliar no tratamento de doenas ginecolgicas utilizando a mucosa vaginal para a absoro do medicamento.
Indicao: drenar secrees vaginais anormais, tratamento tpico para infeco ou inflamao, preparar
cirurgias dos rgos reprodutores, induo do trabalho de parto.
Contra-indicao: pacientes com leses na mucosa vaginal, paciente em perodo menstrual.
para
3-RESPONSABILIDADE:
Retirar ou diminuir a secreo fisiolgica que protege o canal vaginal.
5-MATERIAL:
Medicamento prescrito, bandeja, material para higiene ntima,aplicador vaginal, biombo, luva de procedimento, gaze,
papel higinico, comadre, absorvente higinico.
Ao da Enfermagem
01- Conferir a prescrio e reunir o material na bandeja;
Justificativa
eficiente do tempo;
03- Levar a bandeja com o medicamento para o quarto

da paciente;
04- Explicar o procedimento ao paciente e isolar com

biombo, se necessrio;
04- Reduzir ansiedade, propiciar cooperao e preservar

a privacidade do paciente;
05-Solicitar que a paciente esvazie a bexiga e faa higiene 05-Promover o auto cuidado;
ntima, ou fazer a higiene para a paciente, se caso ela
estiver acamada;
Aplicao de creme vaginal e vulos

07- Calar luvas e lubrificar o aplicador;
08- Colocar o paciente em posio ginecolgica;

09- Introduzir o aplicador na vagina com medicamento
(creme, vulo)cerca de 5 cm. Pressione o mbolo;
10- Retirar o aplicador e solicitar a paciente que
permanea deitada por 15 minutos;
11- Colocar absorvente ntimo se necessrio;
12- Retirar o material do quarto deixar a paciente
confortvel;
13- Retire e descarte as luvas;
Lavagem Vaginal
16-Colocar o paciente em posio ginecolgica;
17- Introduzir a sonda na vagina (+/- 6 cm);
18-Abrir a pina e deixar escorrer a soluo prescrita
fazendo movimentos rotatrios com a sonda;
19-Retirar a sonda e deixar a paciente com a comadre
at o retorno de todo lquido;
20-Secar o perneo com papel higinico e retirar a
comadre;
21-Retirar o material do quarto, deixar a paciente
confortvel;
24-Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio.
07- Proporcionar barreira fsica entre as mos e os

fluidos corporais e reduzir frico e trauma;
08- Facilitar o acesso ao local de aplicao;
7-RECOMENDAES:
10Proporcionar melhor efeito teraputico;
Se possvel, administrar as medicaes na hora de deitar, quando a cliente encontra-se reclinada
Os aplicadores vaginais so de uso individual e descartveis. Podem ser lavados com gua e sabo aps o uso
eventualmente.
11-Proteger
o roupa
ntima;
Sempre que
possvel,
a paciente deve fazer a aplicao.
8-REFERNCIAS:
12Manter o ambiente em ordem e demonstrar
2009.
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>.
Acesso em: 6 out. 2009.
14- Reduzir
transmisso de microrganismos;
5. SWEARINGEN, Pamela L. Atlas fotogrfico de procedimentos de enfermagem. 3 ed. Porto Alegre, Artmed,
2001.

Corporais;

.
MEDICAO VIA CUTNEA

1-FINALIDADE:
Aplicao de medicamentos na pele para efeito local constante e lento.
Indicao: quando h necessidade que ocorra efeito local e constante da medicao.
Contra-indicao: leso de pele e mucosa.
3-RESPONSABILIDADE:
Absoro incompleta do frmaco;
No colaborao do paciente;
Irritao, eritema ou reao alrgica no local da aplicao.
5-MATERIAL:
Luvas de procedimento, bandeja, gaze, esptula e medicamento prescrito.
Ao de Enfermagem
Justificativa
01-Reduzir transmisso de microorganismo;

eficiente do tempo;
03-Levar a bandeja ao quarto do paciente e coloc-la na

mesa de cabeceira;
05-Colocar o paciente na posio mais adequada ao

procedimento;
06-Higienizar as mos e calar luvas;
06- Reduzir a transmisso de microrganismos;

proporcionar barreira fsica entre as mos e os
fluidos corporais e evitar absoro pela prpria pele;
07-Expor a rea de aplicao e fazer higiene local, se

for necessrio;
07- A pele limpa favorece a absoro do medicamento;
08-Colocar o medicamento em uma gaze com o auxlio

de uma esptula;
09-Aplicar o medicamento na rea indicada e espalhar
delicadamente, se necessrio, enfaixe o local;
09-Evitar presso excessiva durante a aplicao, pois

poder causar abraso da pele;
10-Recolher o material do quarto e encaminhar ao expurgo;
11-Desprezar o material, lavar a bandeja com gua e Sabo;

14-Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio

7-RECOMENDAES:
Nunca aplique medicao sem primeiro remover aplicaes anteriores. O procedimento evita irritao da pele
por acmulo de medicao
O prprio paciente pode fazer a aplicao do medicamento, desde que esteja bem orientado quanto ao
procedimento.
Os medicamentos de uso tpico, exceto os que tratam feridas, devem ser aplicados na pele intacta.
Se o paciente apresentar um ferimento aberto, deve-se utilizar tcnica assptica.
Em caso de uso de bisnagas, despreze uma pequena poro (cerca de 1 cm) e aplique a segunda poro sobre a
gaze,sem toc-la.
Em caso de necessidade de uso de esptulas, no contamine o medicamento com a esptula que j teve contato
com o paciente.
Recomendaes especficas para uso de patchs:
a) realize tricotomia, se necessrio;
b) observe o perodo de permanncia na pele, de acordo com o medicamento e o fabricante;
c) observe eventuais sinais de reaes locais;
d) faa rodzio dos locais de aplicao (conforme o tipo e o tamanho do patch e suas respectivas recomendaes),
evitando dobras cutneas e reas de transpirao excessiva.
8-REFERNCIAS:
2009.
2001.
5. TIMBY, Brbara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8 ed. Porto alegre:
Artmed, 2007.
MEDICAO VIA SUBCUTNEA

1-FINALIDADE:
Administrao de solues com absoro lenta, administrados no tecido subcutneo (hipoderme). Depois de injetada a
droga, chega aos pequenos vasos e transportada pela corrente sangunea.
Indicao: quando h necessidade de administrao de medicamentos de absoro lenta e contnua, em pequena
quantidade na camada hipodrmica.
Contra-indicao: presena de leses nos locais de aplicao, administrao de medicamentos que precisem de rpida
absoro, coagulopatias, locais inflamados ou edemaciados.
3-RESPONSABILIDADE:
Aparecimento de edema, rubor e dor, abscessos, embolias, leso de nervos, necrose provocada por injees repetidas no
mesmo local, formao de tecido fibrtico devido a injeo de volume excessivo, introduo do lquido em velocidade
rpida ou por injees repetidas em um mesmo local, m absoro do medicamento quando no h colaborao do
paciente.
5-MATERIAL:
Medicamento prescrito,bandeja, seringa de 1 ml, agulha descartveis (25x7 ,13x4,13x3,8 ou 10x5,), luvas de
procedimento, lcool a 70% e bolas de algodo.
Ao de Enfermagem
Justificativa

7-RECOMENDAES:
03- Desinfetar
tampas
e/ou
ampolas para
com alcool
a 70%
Os locais
mais
apropriados
injeo
SC so: face anterior, lateral e posterior do brao, abdome inferior,
face anterior da coxa e parte superior do quadril. O mximo de volume
que
pode ser
administrado
so 2 ml
em indivduos adultos. No se deve fazer massagem no local para no
04- Fazer
a diluio,
se necessrio,
e aspirar
a medicao;
acelerar o tempo de absoro da droga.
Realizar rodzio entre as aplicaes.
05- Aspirar o medicamento utilizando agulha 25x7 e seringa
Caso acidentalmente ao aspirar tenha atingido um vaso sanguneo, desprezar a medicao, a seringa e
de 1 mlreiniciar
sem deixar
ar no interior.Trocar as agulhas
o procedimento.
colocando a especfica para via SC (ver recomendaes);
ANGULAES:
30 grauspara o quarto do
06- LevarIndivduos
a bandeja magros:
com o material
Indivduos Obesos: 90 graus
Paciente;
Se agulha 10X5: 90 graus
Insulina deve ser injetada de 3 a 5 segundos.
Agulhas
utilizadas 13X
4,5, 13x3,8 , 10X5
07-Explicar
o procedimento
ao paciente;
8-REFERNCIAS:
08- Higienizar as mos e calar as luvas de procedimento;
Koogan,
2009.
3.
KAWAMOTO,
Emilia
E.; FORTES,
Julia I.;
09- Colocar
o paciente na
posio
mais adequada
aoFundamentos de Enfermagem. 2. ed. So Paulo: EPU, 2005.
procedimento;
5. SILVA, S. C.; SIQUEIRA, I. L. C. P.; SANTOS, A. E. Procedimentos bsicos. So Paulo: Atheneu, 2009.
(Srie
boas
de eenfermagem
adultos).
10- Expor
a rea
deprticas
aplicao
delimitar o em
local;
2001.
11- Realizar a antissepsia da regio com movimentos
circulares(do
centro para
as extremidades);
8.
TIMBY, Brbara
K. Conceitos
e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8 ed. Porto
12- Fazer uma prega no tecido subcutneo utilizando o dedo
indicador e polegar da mo oposta a que segura a
seringa;
13- Puncionar em ngulo de 45 a 90, aspirare injetar lentamente com a mo oposta a que segura a seringa;
14-Soltar a prega subcutnea e remover a agulha suavemente
com movimento rpido e nico passando lentamente no
local um algodo seco;
15-Observar o paciente por alguns minutos, mantendo-o
em repouso;
16- Recolher o material deixando o ambiente em ordem;
17- Retirar as luvas e higienizar as mos;
01- Evitar erros e facilitar a organizao e o controle

eficiente do tempo;
03- Remover sujidades/microrganismos;
MEDICAO VIA INTRAMUSCULAR
1-FINALIDADE:
A administrao de solues medicamentosas no msculo que no podem ser absorvidas diretamente pela mucosa
gstrica. Obter ao mais rpida do que por via oral.
Indicao: Quando h necessidade de absoro rpida do frmaco. Para pacientes que no podem tomar medicao
por via oral, quando a administrao IV no adequada ou para substncias que so modificadas pelos sucos
digestivos.
Contra-indicao: Pouca massa muscular, cicatrizes ou leses.
07-Reduzir
ansiedade e propiciar cooperao;
3-RESPONSABILIDADE:
08-Reduzir a transmisso de microrganismos e
4RISCOS/PONTOS
proporcionar barreiraCRTICOS:
fsica entre as mos e os
Leses
no
msculo,
nervos e vasos por falha tcnica;
fluidos corporais;
Administrao de substncias irritantes ou com pH diferente;
Alteraes orgnicas por reao do medicamento;
09-O relaxamento do local minimiza o desconforto;
Embolia pulmonar por injees em veias e artrias glteas;
Algias, infuso de grande volume.
5-MATERIAL:
Bandeja, etiqueta ou fita adesiva, medicamento prescrito, lcool a 70% e bolas de algodo, seringa, agulha adequada e
40 Remover
x 12 (paraosaspirar),
luvas de procedimento,
11microrganismos
colonizantes; diluente se necessrio.
12- Facilitar a aplicao
no Enfermagem
nvel do tecido subcutneo;
Ao da
Justificativa
eficiente do tempo;
03-Desinfetar tampas e/ou ampolas com lcool a 70%;
04- Fazer a diluio se necessrio, e aspirar a medicao;

05- Retirar o ar da seringa;

05- O acmulo de ar desloca o medicamento e pode

causar erros na dose;

06- Trocar as agulhas, colocando a especfica para via IM

(ver recomendaes);
07- Levar a bandeja ao quarto do paciente, colocando-a na

mesa de cabeceira;
09- Colocar o paciente na posio mais adequada ao

procedimento;
10- Expor a rea de aplicao e delimitar o local;
12- Fazer a anti-sepsia com lcool a 70% e deixar secar;
13- Pinar o msculo e introduzir a agulha no local, com o bisel lateralizadofazendo um ngulo de 90 graus, aspirar lentamente para certif
14- Injetar lentamente o contedo da seringa, empurrando

o mbolo com a mo oposta a que segura a
seringa;
15- Retirar a agulha com um nico movimento, rpido e

Firme;
16- Comprimir levemente o local com algodo seco sem

massagear;
17- Observar se o paciente est bem e deix-lo em

posio confortvel;
18- Recolher o material, descartar os perfuro cortantes em

recipiente apropriado;
06-O tamanho correto da agulha est associada com reduo de complicaes tipo abcessos, ndulos e dor;
09-O relaxamento do local minimiza o desconforto;
10-H necessidade de boa visualizao para estabelecer

7-RECOMENDAES:
o local
correto e evitar danos aos tecidos;
As medicaes devem ser encaminhadas ao quarto em bandeja, exceto nos casos de pacientes com algum tipo
de precauo, quando devem ser acondicionadas em embalagem plstica.
11-Reduzir transmisso
de microrganismos
e promover
Se aparecer
sangue na seringa
ao realizar a aspirao, porque a agulha se encontra em um vaso sanguineo.
barreira fsicaCaso
entre
as ocorra,
mos e pare
fluidos
corporais;
isso
a injeo,
retire a agulha, prepare outra injeo com outro equipamento.
No reencape a agulha. Descarte-a em local apropriado.
Mantenha rodzio
de aplicaes.
12-Removeros microrganismos
colonizantes
e reduzir a
O
local
de
uma
injeo
intramuscular
deve ser escolhido cuidadosamente, levando-se em conta o estado fsico
irritao tissular;
geral do paciente e a indicao da injeo, feitas nos seguintes msculos:
Deltide (contra-indicao):
13-Administrar
no local correto em pacientes idosos, edemaciados ou que tenham pouca massa muscular. No indicada para
Crianasa medicao
de 0 a 10 anos
Pacientes de pequeno aporte muscular e idoso.
Volume
superiorlentamente
a 2 ml, substncias
irritantes.
14- A injeo
realizada
reduz a dor
eo
Pacientes
com
parestesia
ou
paralisia
dos
membros superiores.
trauma do tecido;
Paciente submetido a mastectomia e/ou esvaziamento cervical.
Dorso-Gltea: no quadrante superior externo da regio gltea(at 5 ml)
O paciente deve estar em posio ventral ou lateral.
15- Reduzir
o desconforto;
uma
regio muito usada em adultos
Contra-indicada em crianas menores de 2 anos, idosos, pacientes com atrofia dos msculos da regio,
parestesia ou paralisia de MMII, leses vasculares MMII.
Anterolateral-coxa: no tero mdio do msculo vasto lateral da coxa(at 4 ml).
16-EvitarOopaciente
retorno deve
da medicao
e controlar
o em extenso ou sentado com a perna fletida.
estar deitado
com MMII
sangramento.
A massagem
pode ocasionar
escape
do frmaco
do local imunizaes.
de aplicao para o tecido circunvizinho, irritando-o;
Local preferido
para crianas(
menoresoque
12 meses),
que recebem
Ventro-gltea : Pouco utilizada no Brasil, no apresenta contra-indicaes.
Grupo
etrio:qualquer
idade em caso de reao
17-Observar
e intervir
precocemente
Volume mximo:4 ml
Adversa;
Se o volume a ser administrado ultrapassar a capacidade do msculo, a dose dever ser fracionada e aplicada em mais
de um local.
18-Manter o ambiente em ordem e evitar acidentes;
Seleo de local de aplicao de IM e calibre da agulha, segundo caractersticas do paciente:

Calibre da agulha
Local
Caractersticas do paciente
30 x 7 mm
Ventrogltea
Dorsogltea
25 x 7 mm
Deltide
Vasto lateral da coxa
25 x 6 mm
Vasto lateral da coxa
Pacientes adultos.
Homens com peso corpreo entre 60 e 118 Kg.
Mulheres entre 60 e 90 Kg.
Pacientes adultos.
Mulheres com peso superior a 90 Kg indicam-se agulhas
com pelo menos 3,8 cm de comprimento.
Crianas a avaliao clnica imprescindvel para
tomada de deciso.
Fonte: adaptado de Bork, A. M. T. Enfermagem baseada em evidncias Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
8-REFERNCIAS:
Koogan,
2009.
3. COREN-SP. Programa Segurana do Paciente: Recomendaes para Boas Prticas. Disponvel em: <
htt//www.inter.coren-sp.gov.br >. Acesso em: 18 fev. 2011.
3. GIOVANI, Arlete M. M. Enfermagem: clculo e administrao de medicamentos. 2. ed. So Paulo: Legnar
Informtica e Editora, 1999.
5.
6.
7.
8.
9.

SILVA, S. C.; SIQUEIRA, I. L. C. P.; SANTOS, A. E. Procedimentos bsicos. So Paulo: Atheneu, 2009.
SWEARINGEN, Pamela L. Atlas fotogrfico de procedimentos de enfermagem. 3 ed. Porto Alegre, Artmed,
2001.
TAYLOR, Carol et. al. Fundamentos de enfermagem. 5 ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.
TIMBY, Brbara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8 ed. Porto
MEDICAO VIA VENOSA

1-FINALIDADE:
Administrao da droga diretamente na veia para se obter ao imediata.
Indicao: quando h necessidade de ao imediata da medicao, necessidade de infuso de grande volume,
04-Desinfetar as tampas e ampolas com lcool 70%;

05-Diluir os medicamentos, se necessrio para obter a
dose prescrita;
administrao de solues irritantes que poderiam causar necrose tecidual se inoculadas por outra via.
Contraindicao: administrao de solues oleosas.
06-Orientar
o paciente e a famlia sobre o procedimento;
3-RESPONSABILIDADE:
4RISCOS/PONTOS
07Colocar o paciente naCRTICOS:
posio mais adequada ao
Risco
de
reaes
alrgicas
e intoxicaes, choque, embolia gasosa, flebite, esclerose da veia, hematoma, infiltrao
procedimento;
medicamentosa, abscesso.
5-MATERIAL:
08-Higienizar
as mos e calar
luvas
de procedimento;
Bandeja, medicamento
prescrito,
luvas
de procedimento, garrote, bolas de algodo com lcool 70%, seringa, catter,
diluente, agulha(para aspirar), etiqueta/fita adesiva, adesivo hipoalergnico/esparadrapo.
ADMINISTRAO POR PUNO VENOSA:
Ao de Enfermagem
09-Realizar a puno (ver pgina 58);
Justificativa
01-Evitar erros e facilitar a organizao e o controle
eficiente do tempo;
02- Higienizar
as mos;
10-Conectar
a seringa
que contm a medicao ao catter 02-Reduzir transmisso de microrganismo;
venoso instalado;
03- Identificar as etiquetas (nome, leito, medicamento,
03-Para garantir que o medicamento seja dado pessoa,
dosagem, via e diluio);
via e dosagem certas;
11-Tracionar o mbolo da seringa at que flua uma
pequena quantidade de sangue;
12-Soltar o garrote;
13-Injetar todo o medicamento, no tempo recomendado;
14-Observar sinais de infiltrao, queixas de dor,
desconforto ou alteraes
no paciente;
ADMINISTRAO
POR ACESSO
VENOSO J
INSTALADO:
01-Repetir itens 01 a 08;
15-Retirar
com
movimento
nicolcool
e gila 70%;
02-Limpara aagulha
conexo
doum
acesso
venoso com
comprimindo o local com algodo seco;
03-Conectaroa paciente
seringa com
ao acesso
venoso;
16-Observar
por medicao
alguns minutos,
mantendo-o
em repouso;
04-Bloquear
o acesso do soro durante o perodo de
administrao do medicamento;
17-Recolher o material utilizado e descartar os perfuro
05-Tracionar
o mbolo
da seringa
at que reflua uma
cortantes em
recipiente
apropriado;
pequena quantidade de sangue;
18-Retirar
luvas
e higienizar as
06-Injetar as
todo
o medicamento,
nomos;
tempo recomendado;
07-Retirar a seringa, recolocar a proteo do cateter
venosooou
reconectar o equipo no cateter, restabelecer
19-Checar
procedimento;
a infuso de soro e rever o gotejamento ou fazer a
20-Fazer anotao de enfermagem colocando o local
onde foi feito a aplicao ou qualquer intercorrncia.
02- Remover os microrganismos colonizantes e

evitar assim, a introduo dos mesmos no vaso,
durante o procedimento;
salinizao
do cateter;
06-Reduzir
ansiedade
e propiciar cooperao;
08-Observar sinais de infiltrao, queixas de dor,
desconforto ou alteraes no paciente;
09-Observar o paciente por alguns minutos, mantendo-o
em repouso;
08- Reduzir
a transmisso de microrganismo e
09-Identificar possveis intercorrncias;
proporcionar
barreirautilizado
fsica entre
as mos
10-Recolher
o material
e descartar
os eperfuro
oscortantes
fluidos corporais;
em recipiente apropriado;
10-Deixar o ambiente em ordem e prevenir acidentes;

7-RECOMENDAES:
A medicao administrada por esses mtodos geralmente produz efeito rpido, de modo que o cliente deve
ser monitorado em relao ao aparecimento de reaes adversas, tais como arritmia cardaca e anafilaxia.
A observao do local da puno deve ser rigorosa, o extravasamento intravenoso (infiltrao) para o tecido
subjacente poder trazer srias complicaes para o paciente.
Ao
retirar complicaes
o dispositivo intravenoso,
deve-se pressionar o local com bola de algodo seco por 2 minutos.
14-Evitar
possveis
tais como abscessos,
Calibre
dos
dispositivos:
flebites, tromboflebites, que so as infeces mais
Adulto
scalp: 19G,
21G, 23G
comuns
decorrentes
da injeo
por via endovenosa e
Catter flexvel: 14G, 16G, 18G, 20G, 22G
evita Criana
recontaminao
por27G
bactrias da pele;
scalp: 25G,
Catter flexvel: 22G, 24G
Em
caso de dor,
edema ou de flebite, interrompa a infuso imediatamente e retire o dispositivo.
15- Evitar
a formao
de hematoma;
Verifique a compatibilidade entre medicamentos administrados simultaneamente (em conexes Y).
Consulte sobre a compatibilidade entre medicamentos e os diluentes/solues a serem utilizados.
16-Identificar possveis intercorrncias;
8-REFERNCIAS:
Koogan,
17- Manter
o ambiente em ordem e prevenir acidentes;
2009.
18-Reduzir
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>.
Acesso em: 6 out. 2009.
2001.
7. TIMBY, Brbara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8 ed. Porto
MEDICAO VIA INTRADRMICA

1FINALIDADE:
Administrao de solues com absoro lenta e, fins diagnstico.
Indicao: diagnosticar reaes de hipersensibilidade (provas de PPD para TB), sensibilidade de algumas alergias,
dessensibilizao e vacina.
Contra-indicao: presena de leses nos locais de aplicao.
3-RESPONSABILIDADE:
Aparecimento de edema, rubor e dor;
Leso da derme, se tcnica incorreta.
5-MATERIAL:
Bandeja, seringa de 1 ml, agulha para aspirar 25X7,13x4.5, bolas de algodo ou 25X8, medicamento prescrito, luvas de
procedimento, lcool a 70%.
Ao de Enfermagem
01- Conferir a prescrio e reunir o material necessrio;
Justificativa
eficiente do tempo;
03-Desinfetar as tampas e ampolas com lcool 70%;
03-Remover sujidades/microrganismos ;
04- Aspirar o medicamento utilizando agulha de 25x7 e
seringa de 1 ml, sem deixar ar no interior;

05- Trocar a agulha por outra de 13x4,5;
06-Levar a bandeja com o material para o quarto do
paciente;
08-Colocar o paciente na posio mais adequada;

09-Higienizar as mos e calar luvas de procedimento;
09- Reduzir a transmisso de microrganismos e

proporcionar barreira fsica entre as mos e os
fluidos corporais;
10- Ao mesmo tempo em que apia o antebrao do cliente

com sua mo, estique a pele com o polegar e indicador;
11-Introduzir a agulha (somente o bisel apontado para
cima) fazendo um ngulo de 15 graus, quase
paralelamente superfcie da pele, com um
movimento delicado, porm firme; jamais aspirar;
12- Injetar lentamente o medicamento prescrito, e
observar a formao de ppula;
13- Retirar a agulha com um nico movimento, rpido e
firme;
14-No friccione nem massageie o local da ppula e
oriente o paciente a no coar nem esfregar o local
14-Evitar causar irritao no tecido subjacente e

comprometer a absoro;
15- Recolher o material;

7-RECOMENDAES:
Para testes de alergias e reaes de hiperssenbilidade, o local utilizado face ventral do antebrao (por ser pobre
em plos e local da pele mais claro).
Vacina BCG insero inferior do msculo deltide do brao direito.
Agulha 13 X 4,5 ou 13 X 3,8
Grupo etrio: qualquer idade
reas de aplicao: face ventral do antebrao e rea escapular
Administre um volume mximo de 0,5 ml.
As seringas de aplicao tm capacidade para 1 ml e apresentam graduaes em decimais ou centesimais.
8-REFERNCIAS:
2009.
2001.
7. TIMBY, Brbara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8 ed. Porto
ADMINISTRAO DE MEDICAO POR NEBULIZAO/INALAO

1-FINALIDADE:
Umidificar as vias respiratrias, fluidificar secrees da membrana mucosa do trato respiratrio, para facilitar sua expulso
e ajudar no tratamento medicamentoso de doenas pulmonares.
Indicao: pacientes internados, ambulatoriais e de pronto atendimento, com prescrio mdica
Contra-indicao: pacientes com claustrofobia, pacientes com traumas ou queimaduras no rosto.
3-RESPONSABILIDADE:
4-RISCO/PONTOS CRITICOS:
Intoxicao por concentraes altas de oxignio;
Ressecamento da crnea, mucosa oral;
Sensao de sufocamento.
5-MATERIAIS:
Bandeja, inalador, fluxmetro, SF 0,9%, medicamento prescrito.
Ao de enfermagem
Justificativa
01-Diminui os microrganismos e profilaxia da infeco
cruzada;
02- Conferir a prescrio e reunir todo o material e levar

junto ao paciente;

eficiente do tempo;
03- Colocar o SF 0,9% no reservatrio do inalador e

medicao, conforme prescrio mdica;
04- Orientar o paciente sobre o procedimento;
04- Reduzir ansiedade e propiciar cooperao;
05- Colocar o paciente em posio de Fowler;
05- Permite que as micropartculas penetrem

profundamente nas vias areas;
06- Montar o sistema e conectar o inalador a rede de

oxignio ou ar comprimido atravs do fluxmetro;
06- Para que o fluxo aja diretamente sobre o medicamento

que est no nebulizador;
07- Regular o fluxo de oxignio ou ar comprimido de

acordo com a prescrio atravs do fluxmetro,
verificando se h sada de nvoa do inalador;
08- Colocar a mscara sobre a face do paciente
delicadamente e orient-lo a respirar tranquilamente;
09- Manter a nebulizao/inalao durante o tempo
indicado e observar o paciente;
11- Manter em ordem o ambiente;
11- Recolher o material para limpeza e guarda;

7-RECOMENDAES:
Em casos de insuficincia respiratria, deve-se deixar preparado material para intubao endotraqueal.
As mscaras, traquias e frascos de nebulizao devem ser lavadas e colocados em soluo desinfetante, seguindo as
orientaes do NCIH. Aps a nebulizao, importante estimular a tosse e exerccios de respirao profunda,
favorecendo a eliminao de secrees.
Observar e anotar os sinais vitais, o nvel de conscincia e a perfuso perifrica.
Manter os inaladores dentro de um saco plstico, junto ao leito.
O sistema de nebulizao deve ser trocado a cada 24 horas.
Observar o paciente por alguns minutos e verificar a presso arterial, pulso e freqncia respiratria.
Os lquidos usados em nebulizadores/inaladores devero ser estreis.
8-REFERNCIAS :
1. CARMAGNANI, M. I.S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2009.
CURATIVO DE INSERO DE CATETER VENOSO CENTRAL

1-FINALIDADE:
Preveno de infeces e sada acidental.
2- INDICAO / CONTRA INDICAO:
Indicao: todo paciente com cateter venoso central.
Contra indicao: no h.
Enfermeiro.
4- RISCO / PONTOS CRTICOS:
Trao acidental do cateter;
Contaminao na execuo do procedimento;
Perda da permeabilidade do cateter por dobra.
5- MATERIAL:
Bandeja, pacote de curativo, gazes, clorexidina alcolica 0,5%, lcool 70% ou PVPI tpico, luva de procedimento,
mscara, pelcula transparente, adesivo hipoalergnico e luvas estreis(se necessrio).
Ao de Enfermagem
01- Conferir a prescrio e reunir o material necessrio;
Justificativa
eficiente do tempo;
02- Orientar o paciente e a famlia sobre o procedimento;
03- Colocar mscara;
03-Proteger o trabalhador durante o exerccio de suas

Atividades e reduzir transmisso de microrganismos;
04- Posicionar o paciente em decbito dorsal horizontal

com o rosto voltado para o lado oposto ao que est o
cateter;
05- Higienizao das mos e colocar luvas de procedimento;
05-Reduzir transmisso de microorganismo e

proporcionar barreira fsica entre as mos e fluidos
corporais;
06- Abrir o pacote de curativo;
07- Retirar curativo anterior, com pina dente de rato ou
com as mos enluvadas, de forma cautelosa, fazer
expresso na insero;
07- Para no lesionar a pele ou exteriorizar o cateter

e averiguar possveis stios infecciosos;
08- Umedecer a gaze com soluo antissptica e, com o

auxlio de pina aplic-la na rea mais prxima
do cateter em movimentos circulares no sentido de
dentro para fora (repetir o procedimento pelo menos trs
vezes);
08-Evitar transferncia de microrganismos de volta rea

limpa;
09- Proteger a insero do cateter com gaze estril;

10- Com auxlio de uma pina, umedecer gaze em soluo
antissptica e aplicar na pele ao redor do cateter a partir
da periferia da rea anteriormente tratada. Executar
movimentos circulares cada vez mais amplos, sem
nunca retornar com a mesma gaze ao local j aplicado.
Limpar uma rea de aproximadamente 10 cm de
dimetro.Repetir o procedimento pelo menos trs vezes;
11- Com uma gaze embebida de soluo anti-sptica, limpar
toda a extenso do cateter, com movimentos da
proximal para distal, repetindo o movimento se
necessrio;
12- Depois que a soluo secou, cubra o local com um
curativo de gaze ou semi-permevel transparente. Anote
data e hora do curativo;
13- Retirar o material e levar ao expurgo;
14- Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mos;

7-RECOMENDAES:
Utilizar SF 0,9% para limpeza local, quando houver leso de pele.
A inspeo e expresso da insero do cateter deve ser feita diariamente, atentando-se para o aspecto da pele ao redor,
pois algumas vezes pode apresentar-se alterada (hiperemia ou leso) devido a processos alrgicos ou trocas freqentes de
curativos.
Nas primeiras 24 horas, o curativo dever ser realizado com gaze e adesivo.
No utilizar pelcula se houver exudato no ponto de insero, neste caso, realizar curativo com gaze e adesivo.
A retirada do curativo anterior deve ocorrer de maneira cautelosa, a fim de no lesar a pele e no exteriorizar o cateter.
O cateter deve estar afixado com pontos e coberto com um pequeno curativo, sem muito micropore ou esparadrapo, para
evitar contaminao.
O curativo deve ser trocado sempre que houver sinais de umidade ou presena de sujidade.
8-REFERNCIAS:
2009.
2001.
CURATIVO DE INCISO CIRRGICA SIMPLES

1-FINALIDADE:
Manter integridade da pele livre de contaminao, proporcionando cicatrizao eficaz.
Indicao: Feridas cirrgicas, com boa cicatrizao, sem presena de secreo. Em geral so indicadas a partir do
primeiro ou segundo dia do ps-operatrio.
Contra-indicao: Ps operatorio imediato, devendo aguardar por 24 horas para o 1 curativo, salvo sangramento intenso.
3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem
4-RISCOS E PONTOS CRTICOS:
Alergia a fita adesiva escolhida (micropore ou esparadrapo);
Prurido ao redor da ferida;
Rompimento de pontos (sutura);
Contaminao na execuo do procedimento.
5-MATERIAL:
Saco plstico, pacote de curativo, gaze estril, fita adesiva, soro fisiolgico 0,9%, luvas de procedimento, mscara
descartvel.
Ao de enfermagem
1 etapa:Remoo do curativo anterior:
01- Reunir todo material e levar para o quarto;
Justificativa
01-Facilitar a organizao e o controle eficiente do
tempo;
02-Colocar mscara e higienizar as mos;

03-Explicar procedimento ao paciente;
04-Colocar o paciente em posio adequada;
04-Facilitar o acesso do profissional;
05- Abrir o pacote de curativo em cima do carrinho de

curativo ou mesa auxiliar;
06-Colocar as pinas com os cabos voltados para a borda do
campo;
06-Evitar contaminao do campo;
07-Abrir as gazes no campo estril do pacote de curativos;
07-Manter o material estril;
08-Proporcionar barreira fsica entre as mos e os fluidos

corporais;
09-Remover a fita adesiva ou adesivo com auxlio da pina
dente de rato ao longo do eixo longitudinal da inciso,

apoiando com a outra mo para manter afastada a pele da
fita;
10-Desprezar o curativo no saco plstico;
11-Observar a inciso quanto s caractersticas das bordas,
presena de hiperemia, edema, calor ou dor local, sada
de secreo, integridade dos pontos e tambm observar o
aspecto da pele ao redor da inciso;
12-Separar a pina dente de rato.
2 etapa:limpeza da inciso cirrgica:
13- Dobrar a gaze com auxlio das pinas Kelly e anatmica;
14- Umedecer a gaze com SF 0,9%;
14-A gaze deve estar mida para permitir a absoro dos

resduos da ferida;
15- Realizar com auxlio da pina Kelly a limpeza da

inciso cirrgica em sentido nico,utilizando as duas
faces da gaze( sem movimentos de vaivm), trocando as
gazes sempre que necessrio;
15-Evitar transferncia de microrganismos de volta rea

limpa;
16- Limpar as regies laterais da inciso cirrgica, retirando

as marcas do antigo adesivo;
17- Secar a inciso com gaze em sentido nico;
18- Desprezar as gazes utilizadas em saco plstico;
3 etapa:Proteo da inciso cirrgica:
19- Ocluir a inciso com gaze dobradas ao meio e fixar com
fita adesiva;
19-Isolar o curativo do meio ambiente, protegendo a ferida;
20- Retirar as luvas de procedimento;

21-Demonstrar preocupao com o seu bem estar;
21- Posicionar o paciente confortavelmente;

7-RECOMENDAES:
Restringir a rea de cobertura da inciso (gaze e fita adesiva )a menor possvel.
Proceder a desinfeco da bandeja ou da mesa auxiliar, com soluo de lcool 70%.
Aps cada curativo, encaminhar o material utilizado ao expurgo da unidade.

Se a inciso estiver seca no perodo de 24 a 48 horas, no h necessidade de ocluso, pois j se formou a rede de fibrina
protetora impossibilitando a entrada de microorganismos, e esta pode ser lavada com gua corrente e espuma de sabo
durante o banho.
Realizar o curativo sempre aps a higiene corporal.
A cobertura da inciso pode ser realizada de forma convencional(gaze e fita adesiva hipoalergnica), pelcula
transparente ou pelcula ps-operatrio.
8-REFERNCIAS:
1. FLORIANPOLIS,Secretaria Municipal de Sade.Vigilncia em Sade. Protocolo de cuidados de feridas. Brasil:
IOESC, 2007. Disponvel em:
<http://www.pmf.sc.gov.br/saude/protocolos/PROTOCOLO_FERIDA_26_08_2008_atual.pdf>. Acesso em 6 out.
2009.
2001.
CURATIVO DE INCISO CIRRGICA COM DEISCNCIA E/OU SADA DE SECREO

1-FINALIDADE:
Recuperar integridade local, diminuindo secrees infectantes e proporcionar conforto ao paciente.

2-INDICAO / CONTRAINDICAO:
Indicao: a todos os pacientes com inciso e/ou ferida operatria contaminada com secreo ou no.
Contraindicao: ps-operatrio imediato, devendo aguardar por 24 horas para o 1 curativo, salvo sangramento
intenso.
3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro.
4-RISCO / PONTOS CRTICOS:
Alergia a fita adesiva escolhida (micropore ou esparadrapo);
Prurido ao redor da ferida;
Rompimento de pontos (sutura);
Contaminao na execuo do procedimento.
5-MATERIAL:
Gaze, mscara, luvas de procedimento, pacote de curativo, SF 0,9%, fita adesiva ou adesivo impermevel, saco
plstico para lixo, seringa 20ml, agulha 40x12.
Ao de Enfermagem
1 etapa:Remoo do curativo anterior:
Justificativa
01- Colocar mscara e higienizar as mos;
01-Proteo individual e reduzir a transmisso de

Microrganismos;
02- Reunir todo material e levar at o paciente;

tempo;
03- Explicar procedimento ao paciente;
03-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperao;
04- Colocar o paciente em posio adequada;
04-Facilitar o acesso rea do curativo;
05- Abrir o pacote de curativo em cima do carrinho de

curativo ou mesa auxiliar;
06- Colocar as pinas com os cabos voltados para a
borda do campo;
06-Evitar contaminao do campo;
07- Abrir as gazes no campo estril do pacote de curativos;
07-Manter o material estril;

fluidos corporais;
09- Remover a fita adesiva ou adesivo com auxlio da

pina dente de rato;
10- Desprezar o curativo no saco plstico;
11- Observar a inciso quanto as caractersticas das
bordas, presena de hiperemia, edema, calor ou dor
local, sada de secreo, integridade dos pontos e
tambm observar o aspecto da pele ao redor da inciso
12- Separar a pina dente de rato;

2 etapa:Limpeza da inciso cirrgica:
13- Fazer expresso do local at cessar ou diminuir a sada
de exudato;
14- Realizar irrigao com soluo fisiolgica 0,9%,
utilizando seringa de 20ml e agulha 40X12 ou frasco
de SF 0,9% perfurado com agulha 40X12. Se
necessrio, remover exsudatos e/ou fibrina e/ou restos
celulares da leso;
15- Secar a regio peri-lesional.
3 etapa:Proteo da inciso cirrgica:
16- Aplicar no leito da ferida a cobertura indicada;
17-Colocar a cobertura secundria e fixar com fita adesiva,
se necessrio;
17- Isolar o curativo do meio ambiente, protegendo a

ferida;
18- Posicionar o paciente confortavelmente;
19-Fechar o saco plstico utilizado para desprezar o

material sujo;
20-Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mos;

7-RECOMENDAES:
As feridas com drenos devem ficar ocludas e, sempre que ficarem midas, o curativo precisa ser trocado.
Os drenos de Penrose so bastante utilizados com o objetivo de drenar secrees contidas e auxiliar no processo de
cicatrizao. A exteriorizao ou retirada deste dreno dever ser orientada pelo cirurgio. O curativo do dreno de
Penrose deve ser isolado do curativo da inciso, sempre que possvel, e trocado todas as vezes que apresentar
umidade.
O material retirado no pode ser jogado no lixo do quarto, mesmo que seja considerado limpo.
Para fazer curativos, pode-se utilizar o carro de curativo, mas ele precisa ser limpo com lcool 70% aps cada
curativo. O saco de lixo deve ser trocado a cada procedimento, e o carro s deve conter o material para um curativo
por vez.
A utilizao de luvas de procedimento indicada para proteger o profissional no manuseio do curativo.
Ao final do curativo, na fita adesiva, a data da troca do curativo.
8-REFERNCIAS:
1.
2.
3.
3.
4.
CARMAGNANI, M. I.S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara
Koogan, 2009.
FLORIANPOLIS, Secretaria Municipal de Sade.Vigilncia em Sade. Protocolo de cuidados de feridas.
Brasil: IOESC, 2007. Disponvel em:
<http://www.pmf.sc.gov.br/saude/protocolos/PROTOCOLO_FERIDA_26_08_2008_atual.pdf>.
Acesso em 6 out. 2009.
SANTOS, A. E.; SIQUEIRA, I. L. C. P.; SILVA, C. S. Procedimentos especializados. So Paulo: Atheneu,
2009. (Srie boas prticas de enfermagem em adultos).
SWEARINGEN, Pamela L. Atlas fotogrfico de procedimentos de enfermagem. 3 ed. Porto Alegre,
Artmed, 2001.
PUNO VENOSA PERIFRICA
1-FINALIDADE:
Instalar cateter em trajeto venoso perifrico para coleta de sangue venoso; infuso contnua de solues; administrao de
medicamentos; manuteno de uma via de acesso venosa; administrao intermitente de medicamentos (por meio de
salinizao do cateter).
Indicao: Desidratao em adultos e crianas, reposio de volumes estreis, administrao de drogas de uso contnuo e
hemoderivados. Manter via de acesso rpido em situaes emergenciais.
Contra-indicao: Hiperemia, flebites, edemas, escoriaes, queimaduras e fraturas presentes no local da puno.
3-RESPONSABILIDADE:
07-Garrotear o membro a ser puncionado, +/- 4cm acima do

local de insero do dispositivo venoso (se o garrote no
dilatar as veias, fazer com que o cliente abra e feche as
mos frouxadamente algumas vezes.Em seguida pea para
Hematoma
local; com a mo frouxadamente fechada
o paciente
permanecer
Sinais flogisticos;
enquanto a agulha inserida, devendo abrir a mo quando
Extravasamento de lquido local;
a agulha
estiver
no local);
Puno
arterial
acidentalmente.
5- MATERIAIS:
Bandeja, antissepssia
garrote, bolas
algodo,
lcool embebido
70%, cateter
08-Fazer
do de
local
com algodo
em venoso apropriado, esparadrapo ou fita adesiva hipoalergnica,
luvas
de
procedimento,
etiqueta
ou
fita
adesiva,
escala
de as
soro, equipo de soro, suporte de soro.
lcool 70% em movimentos circulares do centro para
extremidades;
09-Manter o algodo
seco
alcance das mos;
Ao
deao
Enfermagem
Justificativa
01-Conferir a prescrio mdica e reunir o material
necessrioaem
uma
bandeja;
eficiente do tempo;
10-Tracionar
pele
para
baixo, com o polegar, abaixo do
local a ser puncionado;
02-Levar a bandeja at o paciente e colocar na mesa
auxiliar;
11-Introduzir o cateter , paralelamente pele, com bisel
03-Explicar
o procedimento
paciente;
voltado para
cima em umao
ngulo
igual ou inferior a 15; 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperao;
04-Higienizar as mos e calar luvas de procedimento;
12-Observar o refluxo sanguneo e retirar o guia;
04-Reduzir a transmisso de microrganismos e

proporcionar barreira fsica entre as mos e fluidos
corporais;
13-Soltar o garrote e pedir ao paciente que abra a mo;

05-Escolher o local do acesso, expor a rea de aplicao
e verificar as condies das veias;
14-Fixar o dispositivo venoso com esparadrapo ou adesivo
hipoalergnico;
06-Colocar o paciente na posio mais adequada e
solicitar que o paciente mantenha o membro imvel
15-Conectar o sistema de infuso ao cateter venoso, ou
seringa
para
sangue,
ou proceder
salinizao do
22Realizar
ascoletar
anotaes
de enfermagem
noa pronturio
cateter;
descrevendo a puno, nmero do cateter, local
puncionado e dificuldades encontradas.
16-Observar se h sinais de infiltrao ou extravasamento do
7. RECOMENDAES:
lquido infundido, alm de queixas de dor ou desconforto;
Ao escolher a veia, deve-se levar em considerao as condies das mesmas, tipo de soluo a ser infundida e o tempo
de infuso. Se possvel, escolher o membro superior no dominante para que o paciente possa movimentar-se mais
17-Orientar
vontade. o paciente sobre os cuidados para manuteno
As
do veias
cateter,
mais
como
indicadas
evitar para
atrito,
receber
umedecer
infuso
ou so:
tracionar
ceflica
o inferior, ceflica assessria, baslica e metacarpianas. Evitar
usar
veias
antecubitais
pela
limitao
de
movimentos
do
cateter, no desconectar a linha de infuso ou tampa de paciente, a no ser que se utilizem dispositivos venosos
flexveis.
proteo do cateter e no pressionar o membro onde o
Deve-se fazer o rodzio das punes a cada 72 horas, no mximo, mesmo que a veia parea ntegra. A outra puno deve
cateter
instalado;
ser
feita est
o mais
longe possvel da primeira.
Realizar limpeza com lcool a 70% nas conexes a cada uso.
18-Deixar
paciente
Em casoode
punoconfortvel;
difcil, com necessidade de palpao da veia durante o procedimento, usar luvas esterilizadas.
Prefira veias calibrosas para administrao de frmacos irritantes ou muito viscosos, a fim de diminuir o traumatismo do
vaso e facilitar
o fluxo.
19-Recolher
o material
e encaminhar ao expurgo;
Evitar puncionar veias esclerosadas ou membros paralisados, edemaciados ou com leses, alm do membro ipsilateral a
mastectomia.
20- Descartar os perfuro cortante em local apropriado;
fechamento repetidos da mo podem causar

hemoconcentrao, alterando resultados do
hemograma completo;
Na retirada do cateter venoso, pressione o local da puno com uma bola de algodo (por 3 min) retire-a e aplique um
curativo adesivo no local.
Em pacientes que apresentem excesso de plos no membro a ser garroteado deve-se, antes de garrotear , proteger o local
08-com
Remover
os microrganismos
colonizantes
e do paciente.
papel toalha
evitando assim
o desconforto
evitar na
assim,
a introduo
dosda
mesmos
Anotar
fita adesiva(no
local
puno)noa vaso,
data da puno para o controle do rodzio.
8. REFERNCIAS:
2009.
2. GIOVANI, Arlete M. M. Enfermagem: clculo e administrao de medicamentos. 2. ed. So Paulo: Legnar
10-Favorecer
a imobilizao
veia;
Informtica
e Editora,da
1999.
12-Confirmar o posicionamento do cateter na veia;
14- Evitar o deslocamento do cateter
INSTALAO DE DISPOSITIVO VENOSO SALINIZADO

1-FINALIDADE:
Manter a perviedade do cateter venoso perifrico para a administrao de medicamentos infuses intermitentes.
Indicao: pacientes que no necessitam mais de infuses contnuas de lquidos. Manter via de acesso rpido em
situaes emergenciais.
Contra-indicao:hiperemia, flebites, edemas, escoriaes, queimaduras e fraturas presentes no local da puno.
3-RESPONSABILIDADES:
18-Demonstrar
preocupao
com o seu bem estar;
Enfermeiro e Auxiliar
de Enfermagem.
4-RISCOS E PONTOS CRTICOS:
Hematoma,o flebite,
trombose
e ocluso
19-Manter
ambiente
em ordem;
5-MATERIAL:
20-Prevenir
acidentes;
Bandeja, garrote,
lcool a 70%, bolas de algodo cateter venoso (flexvel ou rgido), seringa, soluo fisiolgica 0,9%10 ml, esparadrapo ou micropore, extensor tipo polifix, luvas de procedimento.
6-DESCRIO
DA TCNICA:
21-Reduzir
a transmisso
de microrganismos;
Ao de Enfermagem
Justificativa
02- Reunir todo material numa bandeja e levar at o

paciente;
02-A organizao propicia a utilizao eficiente do

Tempo;

corporais
05- Adaptar ao extensor a seringa com soluo fisiolgica e

encher a cmara do extensor com esta soluo;
05-Retirar o ar de dentro da cmara vazia;
06- Garrotear o membro escolhido;
06- Distender a veia;
07- Fazer a antissepsia no local onde ser feita a puno;
08- Remover os microrganismos colonizantes e

evitar assim, a introduo dos mesmos no vaso
08- Fazer a puno com o cateter escolhido (ver pg. 58);

09- Adaptar o extensor ao cateter venoso,aspirar at obter
refluxo sanguneo e injetar 3 ml de SF 0,9%(a injeo
da soluo deve ser interrompida pelo fechamento do
clampe do tubo em Y, do tubo extensor ou da vlvula da
torneirinha);
09-Confirma a presena do cateter na veia;
10- Fixar o dispositivo com esparadrapo ou micropore;
10-Evitar deslocamento do cateter;
11- Clampear o extensor, retirar a seringa e fechar a

extremidade do dispositivo com a tampa tomando
cuidado para no contamin-lo neste momento;
12- Recolher todo material e deixar a unidade do paciente
em ordem e encaminhar o material ao expurgo;
13- Descartar o material perfuro cortante em local

apropriado e os demais em saco de lixo branco;
13-Prevenir acidentes;

7-RECOMENDAES:
A cada procedimento, necessrio fazer irrigao antes e aps a administrao de medicamentos.
Examine a pele em torno da puno em busca de sinais de infiltrao, tais como edema ou amolecimento. Caso sejam
observados alguns desses sinais, interrompa a injeo e intervenha de maneira adequada.
Verificar a data de insero do cateter. O cateter no deve permanecer no mesmo local por mais de 72 horas.
Verificar a presena de dor e edema. Nesse caso, retirar o dispositivo imediatamente.

Observar periodicamente se h sinais de flebite ou infiltrao no local da puno, alm de queixas de dor ou
desconforto do paciente.
8-REFERNCIAS:
1. ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
2009.
4. SANTOS, A. E.; SIQUEIRA, I. L. C. P.; SILVA, C. S. Procedimentos especializados. So Paulo: Atheneu,
Alegre: ARTMED, 2007.
PREVENO DE LCERA DE PRESSO

1-FINALIDADE:
Manter integridade cutnea, proporcionando conforto ao paciente.
Indicao: a todos os pacientes debilitados, acamados, emagrecidos, cirurgias de grande porte ou ortopdicas, obesidade,
pacientes em coma e/ou entubados, e todos aqueles que aps avaliao, o enfermeiro julgar necessrio.
Contra-indicao: no h.
3-RESPONSABILIDADE:
Queda do leito e/ou cadeira ao manuseio do paciente;
Falha na execuo da tcnica.
5-MATERIAL:
Material de higiene ntima, roupas de cama, coxins, creme hidratante, colcho piramidal(caixa de ovo), AGE, filme
transparente, algodo ortopdico, atadura de crepe, coxins ou almofadas.
Ao de Enfermagem
Justificativa
01- Aplicar a escala de Braden e classificar o paciente que 01-Prevenir ocorrncia de lceras de presso;
est em risco de desenvolver lcera por presso;

02- Manter a pele limpa e hidratada;
02-O ressecamento cutneo prejudica a elasticidade da

pele tornando-a susceptvel ruptura;
03-Evitar gua quente e frico;

04-Evitar manter presso sobre a pele e sobre as
proeminncias sseas;
04-Evitar reduo do fluxo na pele associada diminuio

significativa da temperatura e degenerao do tecido;
05-Realizar limpeza imediata aps evacuao e urina;
05-Evitar irritao da pele;
06-Proporcionar o paciente em posio anatmica e

confortvel;
07-Identificar leses, classific-las e instituir tratamento;
08-Manter lenis esticados e secos;
08-Evitar as dobras que geram pontos de presso e macerao;
09-Mudana de decbito de 2/2 horas (salvo contraindicao mdica);

10-Mobilizar o paciente em lenol mvel(sem arrast-lo);
11-Trocar curativos de leses e estomas sempre que
estiverem saturados;
12- Colocar sentados os pacientes acamados, vrias
vezes ao dia, sempre que houver possibilidade (a cada
15 a 30 min, mud-lo de posio na poltrona,
levantando-o e sentando-o novamente);
13- Elevar a cabeceira do leito o mnimo possvel, se no
houver contraindicao. Se necessrio, a elevao no
deve ultrapassar 30. Isto tambm se aplica ao
decbito lateral;
14-usar travesseiros e coxins;
14-Reduzir as reas de presso;
15-Aquecer as extremidades(se frias);
15-Evitar vasoconstrio e conseqente isquemia;
16- Realizar movimentao passiva dos membros;


7-RECOMENDAES:
Manter o paciente coberto com lenis, e descobrir somente as regies do corpo a serem examinadas.
Realizar treinamento e capacitao dos funcionrios quanto s tcnicas de mobilizao, posicionamentos adequados e
cuidados preventivos na utilizao de equipamentos e acessrios, conscientizando-os de sua importncia.
A aplicao da escala de Braden atividade exclusiva do enfermeiro.
A escala de Braden deve ser aplicada por ocasio da admisso de todos os pacientes das unidades de internao de adultos
e em crianas/adolescentes de 12 a 18 anos. No perodo de internao, deve ser realizada semanalmente e/ou a cada
mudana do estado clnico.
8-REFERNCIAS:
1.
CARMAGNANI, M. I.S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
2.
MANUAL
de
procedimentos
de
enfermagem.
So
Paulo,
2005.
Disponvel
em:
3.
SANTOS, A. E.; SIQUEIRA, I. L. C. P.; SILVA, C. S. Procedimentos especializados. So Paulo: Atheneu, 2009.
COLETA DE SANGUE VENOSO

1-FINALIDADE:
Realizar retirada de sangue venoso para dosagem de exames laboratoriais.
Indicao: realizao de exames laboratoriais, tipagem e reservas de hemoderivados.
Contraindicao: distrbios de coagulao.
3-RESPONSABILIDADE:
OBS: no se trata de procedimento especfico da Enfermagem.
Hematoma no local da puno; extravasamento, sangramentos no local; integridade da pele prejudicada; puno arterial
acidentalmente; hemlise do material coletado, dor, material insuficiente para o exame.
5-MATERIAL:
Bandeja, etiqueta para identificao, luvas de procedimento, garrote, bolas de algodo/almotolia com lcool a 70%, agulha
com seringa, frasco apropriado, devidamente identificado.
Ao de enfermagem
Justificativa
02- Reunir o material necessrio numa bandeja, com os
02-Propiciar a utilizao eficiente do tempo e evitar erros;
frascos identificados;
03- Levar a bandeja at o paciente;
04-Solicitar ao paciente que mantenha o brao imvel;
05- Manter o algodo seco ao alcance das mos;
06- Verificar a rede venosa dos MMSS e escolher uma
veia calibrosa;
07-Proporcionar barreira fsica entre as mos e os fluidos

corporais ;
08- Colocar o garrote 4 cm acima da veia a ser

puncionada e pedir ao paciente que feche a mo;
08-Distender a veia;
09- Fazer a antissepsia com lcool 70%;
09- Remover os microrganismos colonizantes e evitar assim, a

introduo dos mesmos no vaso, durante o procedimento;
10- Introduzir a agulha (com o bisel para cima) no local

escolhido (veia);
11- Aspirar a quantidade de sangue desejada;
11-Variao de acordo com o tipo de exame;
12- Soltar o garrote e solicitar ao paciente que abra a mo;

13- Comprimir o local de puno sem dobrar o brao do
paciente, solicitando que o mesmo continue a
comprimir por mais dois ou trs minutos;
13-Evitar sangramento;
14- Colocar o sangue nos frascos, deixando que o sangue

escorra lentamente pelas paredes dos mesmos;
15- Movimentar o tubo para misturar seu contedo, caso
tenha anticoagulante;
16- Recolher o material do quarto, desprezando a agulha e 16-Prevenir acidentes
a seringa em recipiente apropriado. No reencapar a
agulha, e os demais encaminhar ao expurgo e
desprezar em saco de lixo branco;
17- Lavar a bandeja com gua e sabo, limpar com lcool 17-Limpar, desinfetar e organizar o ambiente;
70% e guardar em local apropriado;
21-Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio;

22- Enviar o material ao laboratrio aps protocolar em

livro prprio, o mais rpido possvel.
7-RECOMENDAES:
Na dvida sobre a quantidade de material a ser coletado, ou sobre o frasco adequado, entrar em contato com o laboratrio
ou banco de sangue, para no invalidar a amostra.
Certificar-se do destino correto de cada exame, lembrando que estes so muito importantes para a evoluo do tratamento
do paciente.
Cada amostra de sangue deve ser coletada por uma nova puno, no sendo recomendvel coletar sangue de cateteres ou
dispositivos venosos j existentes.
Jamais coletar amostra de sangue venoso de um brao ou perna que j esteja sendo utilizado para terapia venosa ou
administrao de sangue.
Utilizar frascos de acordo com a necessidade de conservao do material coletado e do processamento do exame.
8-REFERNCIAS:
2.
BRASILIA. Ncleo de Controle de Infeco Hospitalar Hospital Regional de Taguatinga. Protocolos em controle
de infeco hospitalar. Braslia, 2009. Disponvel em: <http://www.saude.df.gov.br/sites/100/163/00007712.pdf>.
3.
CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
4.
COLETA DE HEMOCULTURA
1-FINALIDADE:
Realizar retirada de sangue para realizar cultura de microorganismos e detectar possveis processos
infecciosos.
Indicao: indicado para pacientes que apresentem processos infecciosos, em uso ou no de antibioticos, com solicitao
mdica.
Contra-indicao: no apresentando sinais de infeco.
3-RESPONSABILIDADE:
OBS: no se trata de procedimento especfico da Enfermagem.
4- RISCO / PONTOS CRTICOS:
Integridade da pele prejudicada;
Hematoma e/ou sangramento local.
5-MATERIAL:
Luvas procedimento, bandeja lcool 70%, gaze, luva estril, frasco identificado, bandeja, algodo, agulha seringa 10 ml.
Ao da Enfermagem
01- Preparar o material necessrio;
Justificativa
01-Utilizar eficientemente o tempo;
02- Identificar o frasco com nome completo, leito

hospitalar e local da coleta;
02-Evitar erros;
03-Higienizar as mos e colocar mscara descartvel;
04- Retirar o flip do frasco prprio e realizar a
desinfecoda borracha com gaze estril embebida em

lcool a 70%. Desprezar a gaze e repetir o procedimento
deixando uma gaze com lcool protegendo a borracha at
a inoculao do sangue;
05-Calar as luvas;
05- Proporcionar barreira fsica entre as mos e os fluidos

corporais;
06-Colocar o garrote e apalpar levemente as veias

do paciente, escolhendo a mais calibrosa e menos
mvel;
07-Fazer a antissepsia rigorosa com lcool 70% ou
07-Remover os microrganismos colonizantes e evitar assim,
clorexidina alcolica em movimentos circulares a
a introduo dos mesmos no vaso, durante o
partir do local a ser feita a puno ( centro para fora );
procedimento;
Repetir a antissepsia trocando o algodo ou gaze;
08-Aguardar secar naturalmente , no soprar, abanar ou
enxugar e no voltar a tocar com os dedos o local em
que foi feita a antissepsia;
08-Evitar contaminao do local a ser puncionado;
09-Calar luvas de procedimento e fazer a puno;

10-Coletar sangue assepticamente na quantidade de
sangue recomendada;
11-Injetar o sangue no frasco contendo meio de cultura e
agitar levemente;
12-Fazer compresso firme no local, sem flexionar o
brao;
12-Evitar formao de hematoma;
13-Retirar as luvas;
14-enviar imediatamente o material ao laboratrio;
15-desprezar agulhas em perfuro cortante em local
apropriado e os demais materiais em saco de lixo;
15-Evitar acidentes e manter o ambiente em ordem;
16-Lavar a bandeja com gua e sabo, limpar com lcool

70% guardar em local apropriado;
16-Limpar e desinfetar a bandeja e organizar o ambiente;
17-Reduzir a transmisso de microrganismos.
18-Repetir o procedimento de acordo com a quantidade

de amostras solicitadas pelo mdico.
7-RECOMENDAES:
A coleta de sangue para hemocultura deve obedecer a rigorosos princpios de assepsia. importante evitar a palpao
da pele aps a antissepsia, para diminuir a possibilidade de a flora normal da pele contaminar a amostra.
Cada amostra de sangue deve ser colhida por uma nova puno, no sendo recomendvel colher sangue de cateteres ou
dispositivos venosos j existentes, devendo ser identificado o local da puno.

O nmero de amostras e o intervalo entre as amostras so relacionados ao diagnstico e condio clnica do paciente.
Em adulto, observar as seguintes recomendaes:
Sepse e infeces localizadas com bacteremia: duas ou trs amostras com punes diferentes. Caso
exista urgncia quanto ao incio do tratamento antimicrobiano, coletar as amostras ao mesmo tempo, em
locais diferentes (Ex: brao esquerdo e brao direito).
Sepse relacionada ao cateter vascular: duas ou trs amostras de sangue perifrico antes da retirada
do cateter vascular. Enviar tambm a ponta do cateter para cultura.
Endocardite subaguda: trs amostras colhidas com punes diferentes no 1 dia, com intervalo mnimo
de 1 hora. Se negativas aps 24 horas de cultivo, coletar mais trs amostras.
A hemocultura deve ser colhida, preferencialmente, antes da introduo de antibiticos.
Volume recomendado por frasco (mtodo automatizado):
- adultos 10 ml em frasco adulto
- crianas 1 a 4 ml em frasco peditrico
- neonatos 0,5 a 1 ml em frasco peditrico
Aps a antissepsia pr-puno da pele, esta rea no mais poder ser tocada com os dedos.
No se recomenda a troca de agulhas entre a puno de coleta e a distribuio do sangue no frasco de hemocultura.
No se recomenda a coleta de sangue atravs de cateteres ou cnulas quando se pode utilizar punes venosas.
Punes arteriais no trazem benefcios na recuperao dos microrganismos, quando comparadas com punes venosas.
Em crianas menores de 2 anos e pacientes alrgicos ao iodo, utilizar clorexidina alcolica 2%.
8-REFERNCIAS:
2.BRASILIA. Ncleo de Controle de Infeco Hospitalar Hospital Regional de Taguatinga. Protocolos em controle
de infeco hospitalar. Braslia, 2009. Disponvel em:
<http://www.saude.df.gov.br/sites/100/163/00007712.pdf>. Acesso em 6 out. 2009.
2009.
5. MANUAL para preveno das infeces hospitalares. So Paulo, 2009. Disponvel em:
<http://www.hu.usp.br/arquivos/Manualccih_2005.pdf>. Acesso em 6 out. 2009.
PUNO ARTERIAL PARA EXAME DE GASOMETRIA

1-FINALIDADE:
Obter amostras de sangue arterial atravs de puno percutnea.
Indicao:
analisar existncia de acidose ou alcalose metablica; acidose ou alcalose respiratria; saturao de oxignio e gs
carbnico; analisar para formular parmetros laboratoriais para um diagnstico diferencial.
pacientes com DPOC, edema pulmonar, SARA, infarto do miocrdio ou pneumonia;
durante episdios de choque e em seguida a uma cirurgia de bypass coronariano, reanimao de parada cardaca,
mudanas na terapia ou no quadro respiratrio e anestesia prolongada.
Contra-indicao: paciente com distrbio de coagulao.
3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro e outros profissionais de sade (dentro de suas atribuies), com exceo de auxiliares e tcnicos de
enfermagem (Parecer COREN-DF n 008/2001).
4-RISCO / PONTOS CRTICOS :
Puno de veia e no artria;
Sangramento ou hematoma no local;
Risco de embolia gasosa;
Prejuzo da integridade da pele;
Dor considervel (aps agulha tocar o peristeo);
Leso do vaso e nervo radial.
5-MATERIAL:
Bandeja, seringa, agulha descartvel de calibre adequado ao paciente 30x7, heparina sdica, luvas de procedimento, bolas
de algodo, lcool a 70%, gaze, rolha de borracha. Etiqueta de identificao (se necessrio).
Ao de Enfermagem
01- Reunir todo material em uma bandeja;
Justificativa
01-Propiciar a utilizao eficiente do tempo;
02- Fazer etiqueta de identificao com nome, leito,

nmero de registro hospitalar, data e hora da coleta;
02-Evitar erros;
04- Heparinizar o interior da seringa, tirando todo excesso

de heparina logo a seguir;
04-Evitar coagulao do sangue;
05- Explicar o procedimento para o paciente;
06- Calar as luvas de procedimento;
06- Proporcionam barreira fsica entre as mos e

os fluidos corporais;
07-Escolher o local da puno e aplicar uma toalha

enrolada por baixo do punho do paciente;
07-Ao hiperextender o punho do paciente sobre uma

toalha enrolada, a artria radial se aproxima mais da
superfcie da pele, facilitando a puno;
08-Solicitar ao paciente que mantenha o brao imvel;

09-Fazer a antissepsia do local a ser puncionado com
algodo embebido em lcool a 70%, em movimentos
circulares, do centro para as extremidades;
10- Manter o algodo seco ao alcance das mos;
11- Palpar a artria, colocando a ponta dos dedos
indicador e mdio sobre a mesma, definindo sua
localizao;
11- Determinar se a mo possui adequada irrigao

sangunea pela artria ulnar, em caso de dano ou
ocluso da artria radial;
12- Recomenda-se realizar o teste de Allen antes de se

puncionar a artria radial;
13- Introduzir a agulha entre as pontas dos dedos formando um
ngulo entre 45 a 90 graus;
14- Aplicar presso negativa com a seringa e recuar a agulha
lentamente (a entrada da agulha na luz arterial assinalada
pelo aparecimento de sangue pulstil no canho da agulha);
15- Colher a quantidade de sangue necessria e proceder
firme compresso da artria puncionada, por 5 minutos,
com auxlio de uma gaze;
15-A presso manual prolongada essencial no controle

do sangramento;
16- Se forem observadas bolhas, remova-as segurando a

seringa na vertical e ejetando lentamente parte do sangue
em uma compressa de gaze.;
16- A presena de ar altera o resultado do exame;
17- Ocluir a ponta da agulha com dispositivo no prfuro

cortante (rolha de borracha);
17- Isso evitar vazamento da amostra e evitar entrada

de ar na seringa;
18- Identificar a seringa com a etiqueta(ver item 02)
e encaminhar imediatamente ao laboratrio protocolando

no livro de exames;
19- Recolher todo material utilizado encaminhar ao expurgo e
despreza-lo em local apropriado;
20- Deixar o paciente em posio confortvel no leito;

7-RECOMENDAES:
Deve-se fazer o teste de Allen antes de tentar a puno da artria radial.
artria mais utilizada para puno radial por ser de fcil acesso, palpvel e no estar associada a complicaes
graves.
Deve-se evitar a puno repetida no mesmo stio, pois pode ocorrer dilatao aneurismtica no local.
Se o cliente acabou de receber um tratamento com nebulizador, espere cerca de 20 minutos antes de coletar a amostra.
8-REFERNCIAS:
2.
2009.
3.
4. TIMBY, Brbara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8 ed. Porto Alegre:
Artmed, 2007.
COLETA DE URINA PARA UROCULTURA

1-FINALIDADE:
Coletar urina com tcnica assptica para analisar presena de micoorganismos.
Indicao: Em caso de paciente com piria, disria ou odor ftido na urina, cistite, cistite de repetio e outros sinais e
sintomas de infeco.
Contraindicao: Ausncia de indicao clnica ou pedido de exames.
3-RESPONSABILIDADE:
Contaminao da urina coletada por falha na realizao da tcnica assptica.
5-MATERIAIS:
Bandeja, frasco esterilizado de boca larga com tampa de rosca, etiqueta para identificao, luvas de procedimento, gaze
estril, compressa, gua, sabo neutro. Outros materiais: comadre, saco coletor, seringa, agulha de 30 mm x 7 mm,
algodo e lcool a 70%, se necessrios.
Ao de Enfermagem
01- Reunir o material necessrio em uma bandeja;
Justificativa
tempo;
02-Iidentificar o frasco estril com o nome do paciente, o

leito e o registro hospitalar;
02-Evitar erros;
04- Levar o material at o paciente;

05-Colocar biombo e/ou fechar a porta do quarto;
05-Promover a privacidade
07-Promover barreira entre as mos e fluidos corporais;
08- Realizar a higiene ntima do paciente com sabo neutro,

secando a pele e as mucosas com gaze estril, da frente
08- Melhor higiene do meato uretral;
para trs, se necessrio. Caso contrrio, orientar o paciente

a faz-lo ;
09-Na mulher, afastar os grandes lbios, lavar a genitlia
de frente para trs e no usar duas vezes a mesma gaze. No
homem, expor a glande;
10- Enxaguar com bastante gua ou gaze umedecida e
enxugar com toalha limpa ou gaze;
10- Retirar o excesso de sabonete;
11- Coletar urina do jato mdio (cerca de 10 ml) diretamente

em frasco estril de boca larga;
12- Tampar o frasco;
13- Recolher o material utilizado;
15- Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio;

de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres);
16- Encaminhar o frasco, ao laboratrio, imediatamente ou

refriger-la (4C) at 4 horas;
PACIENTE COM SONDA VESICAL DE FOLEY:
01- Repetir as aes de 01 a 07;
02- Clampear a extenso da bolsa coletora pouco abaixo do
local apropriado para puno at 30 min;
03- Realizar a desinfeco no local apropriado para coleta
de urina, com algodo e lcool a 70%;
04- Introduzir a agulha de 30 mm x 7 mm, aspirar com
seringa, injetar no frasco estril e tamp-lo;
05- Repetir as aes de 14 a 16.
7- RECOMENDAES:
A coleta de urina deve seguir tcnica rigorosa, evitando importante contaminao da urina com microbiota da genitlia.
O ideal a coleta da primeira urina da manh e, se isto no for possvel, realize a coleta no mnimo 2 a 3 h aps a ltima
mico.
No utilizar soluo antissptica para a higienizao da regio ntima do paciente.
8-REFERNCIAS:
1. BRASILIA. Ncleo de Controle de Infeco Hospitalar Hospital Regional de Taguatinga. Protocolos em controle
de infeco hospitalar. Braslia, 2009. Disponvel em: <http://www.saude.df.gov.br/sites/100/163/00007712.pdf>.
2009.
3.

COLETA DE URINA PARA ANLISE BIOQUMICA

1-FINALIDADE:
Auxiliar no diagnstico e no controle da teraputica da infeco urinria.
Indicao: pesquisa de elementos anormais e sedimentos (EAS) na urina.
3-RESPONSABILIDADE:
Contaminao da urina coletada por falha na realizao da tcnica.
Se for utilizado bolsa coletora com adesivo, pode causar escoriao na pele.
5-MATERIAIS:
Sabo/lcool gel, frasco, etiqueta, luva de procedimento, algodo, lcool 70%, agulha 30x8, seringa 20 ml.
Ao de Enfermagem
01- Reunir o material necessrio em uma bandeja;
Justificativa
01-Facilitar a organizao e o controle eficiente do tempo;
02- Identificar o frasco de acordo com a rotina;
02-Evitar erros;
04- Levar o material junto ao paciente;

06- Colocar biombo e/ou fechar a porta do quarto;
06-Promover a privacidade;
07-Realizar a higiene ntima do paciente com sabo neutro,

secando a pele e as mucosas com gaze ou toalha, da
frente para trs, se necessrio. Caso contrrio, orientar
o paciente a faz-lo;
07-Promover o autocuidado;
08-Na mulher, afastar os grandes lbios, lavar a genitlia

de frente para trs e no usar duas vezes a mesma gaze.
No homem, expor a glande;
09- enxaguar com bastante gua ou gaze umedecida e

enxugar com toalha limpa ou gaze;
10- Coletar urina do jato mdio (cerca de 10 ml)
diretamente em frasco apropriado ou saco coletor;
11- Recolher o material utilizado;
13- Encaminhar o frasco, ao laboratrio, no mximo em 30

minutos;
14- Protocolar no caderno de exames e entregar o material
no laboratrio com horrio da coleta , o mais rpido
possvel;
15- Encaminhar todo material ao expurgo e desprezar em
local apropriado;

7-RECOMENDAES:
Nos exames de rotina, o ideal coletar a primeira urina da manh, desprezando o primeiro jato.
Para a coleta de urina para anlise bioqumica, o frasco do laboratrio no precisa ser estril.
Em crianas ou lactentes recomenda-se o uso de saco coletor aps higienizao da genitlia pelo tempo mximo de 30
minutos, caso a criana no urine, repetir a higienizao e colocar novo saco coletor.
8-REFERNCIAS:
1.
2009.
2.
COLETA DE URINA DE 24 HORAS

1-FINALIDADE:
Coletar toda urina do paciente em 24 horas para realizao de exames laboratorais e medio do volume de urina
eliminado nas 24hs.
Indicao: realizao de exames como: clearance de creatinina, glicosria, balano hdrico, anlise de eletrlitos e outros.
indicado para investigar a existncia de possveis substncias ou elementos na urina para um diagnstico posterior.
3-RESPONSABILIDADE:
Orientao inadequada ao paciente;
Desprezar inadvertidamente o dbito urinrio coletado;
Perda de amostra por atuao deficiente ou desconhecimento do procedimento.
5-MATERIAL:
Frasco apropriado para o exame, etiqueta, luvas de procedimento, comadre ou papagaio, clice graduado.
Ao de Enfermagem
Justificativa
01- Reunir o material necessrio;
tempo;
02-Reduzir transmisso de microorganismos;
04- Desprezar a primeira mico do dia e anotar o horrio

no frasco;
05- Colher todas as mices do dia e da noite, inclusive a
primeira mico do dia seguinte;
06- Tampar o frasco e encaminhar para o laboratrio com
horrio do trmino da coleta;
08- Checar na prescrio mdica e anotar o volume total

no relatrio de enfermagem;
09- Protocolar no caderno de exame do setor;
09-Assegurar que o exame foi entregue ao setor

responsvel;
10- Encaminhar o material ao laboratrio aps completar 24h;


7-RECOMENDAES:
Caso a coleta seja realizada pelo paciente:
Enfatizar que a no coleta, mesmo que seja de apenas uma amostra, durante o perodo programado, invalidar o
exame, implicando no recomeo do procedimento;
Instruir o cliente a depositar no recipiente toda a urina durante o perodo de coleta.
Alert-lo para no contaminar a urina com fezes ou papel higinico.
8-REFERNCIAS:
2009.
COLETA DE FEZES PARA EXAME PROTOPARASITOLOGICO

1-FINALIDADE:
Coleta de fezes para anlise da existncia de parasitas.
Indicao: pacientes que apresentam suspeita de parasitas no sistema gastrointestinal.
Contraindicao: ausncia de sinais de parasitose.
3-RESPONSABILIDADE:
Paciente urinar nas fezes a serem coletadas.
5-MATERIAL:
Bandeja, recipiente com tampa, etiquetas, comadre, papel higinico, luvas de procedimento, esptula.
6. DESCRIO DA TCNICA:
Ao de Enfermagem
Justificativa
Tempo;
02- Identificar o recipiente com dados do paciente;
02- Evitar erros;
03- Reduzir transmisso de microrganismos e proporcionar

barreira fsica entre as mos e os fluidos corporais;
04- Levar o material ao quarto do paciente;

05-Reduzir a ansiedade e propiciar cooperao;
06- Solicitar para o paciente evacuar na comadre;
06-Manter a limpeza do leito;
07- Colher uma pequena quantidade da poro mdia ou

final das fezes com uma esptula e colocar no
recipiente identificado;
08- Desprezar o resto das fezes no vaso sanitrio,
descartar a esptula e encaminhar o material ao CME;
10- Anotar em caderno de protocolo do setor o nome,

leito e material coletado a ser entregue no laboratrio;
10- Assegurar que o exame foi coletado;
11- Entregar o material no laboratrio o mais rpido

possvel;
11-Aumentar a chance de recuperao do agente infeccioso e

beneficiar o paciente;
12- Realizar anotao de enfermagem no pronturio do

Paciente.

Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de
Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).
7-RECOMENDAES:
Anotar a hora da coleta da amostra, alm de: cor, odor, consistncia das fezes, caractersticas incomuns e se houve
dificuldade de eliminao fecal.
No colocar a amostra em geladeira que contenha alimentos ou medicamentos, prevenindo contaminao destes.
Orientar o paciente a no urinar no recipiente em que sero coletadas as fezes porque a urina inibe o crescimento das
bactrias fecais.
8-REFERNCIAS:
1.ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e potocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
2009.
COLETA DE ESCARRO PARA EXAME DE BK

1-FINALIDADE:
Coleta de amostra de escarro para diagnstico de tuberculose.

Indicao: indicado para confirmao laboratorial para pacientes com suspeita de tuberculose.
Contraindicao: pacientes sem suspeita de tuberculose.
3-RESPONSABILIDADE:
Coleta de saliva e no de escarro;
Paciente escovar arcada dentria e/ou realizar o desjejum, prejudicando coleta do material e resultado do exame.
5-MATERIAL:
Bandeja, recipiente estril com tampa de rosca, etiquetas, luvas de procedimento, mscara N95(se necessrio).
6- DESCRIO DO PROCEDIMENTO:
Ao de Enfermagem
Justificativa
01-Facilitar a organizao e o controle eficiente do tempo;
02- Identificar o recipiente com os dados do paciente;
02-Evitar erros;
04- Levar o material ao quarto do paciente;

06- Orientar o cliente para enxaguar a boca (evitar
lquidos para limpeza bucal ou pasta dentifrcia);
07- Instruir o cliente a sentar-se na cama ou numa
cadeira. Se ele no puder sentar, coloque-o na posio
fowler alta;
08- Calar luvas de procedimento e colocar mscara N95,
se necessrio;
09- Solicitar ao paciente para tossir profundamente e
expectorar diretamente no recipiente da amostra;
10-Tampar o recipiente;
11- Recolher o material e deixar o quarto em ordem;
12- Retirar as luvas, mscara e higienize as mos;
13- Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio, protocolar no livro de exames e enviar o material ao laboratrio imediatamente
06-Reduzir a contaminao da amostra;
07-Posio mais favorvel para a expectorao;
08-Proporcionar barreira fsica entre o profissional e os

fluidos corporais;
10-Reduzir contaminao;
7-RECOMENDAES:
Orientar o paciente a:
no cuspir e sim escarrar;
realizar a coleta em jejum, sem prvia escovao da arcada dentria;
escarrar no recipiente adequado e entregar enfermeira.
8-REFERNCIAS:
2009.
APLICAO DE BOLSA DE GELO
1-FINALIDADE:
Uso teraputico em pacientes que apresentam as indicaes descritas por meio da promoo da constrio dos vasos
sanguneos pelo frio.
2-INDICAO / CONTRAINDICAO
Indicao: prevenir e reduzir edemas, controlar sangramentos, aliviar a dor e baixar a temperatura corporal.
Contraindicao: pacientes com espasmos musculares, com dificuldade circulatria, hipotrmicos.
3-RESPONSABILIDADE:
Diminuio da circulao do local, levando necrose.
5-MATERIAIS:
Bandeja, gelo, bolsa de gelo, cobertura impermevel ou toalha.
Ao de Enfermagem
Justificativa
eficiente do tempo;
03- Encher bolsa com gua fria e verificar se h vazamentos.

Esvaziar em seguida e encher at a metade com gelo
modo;
03- O uso de pequenos pedaos de gelo facilita o

ajustamento da bolsa ao corpo do cliente;
04- Espremer a bolsa para expelir o ar. Aperte a tampa e seque

qualquer umidade do lado externo;
04- O ar no interior da bolsa pode reduzir a conduo;
05- Envolver a bolsa em cobertura impermevel ou toalha;
05- A cobertura protetora evita traumatismo dos tecidos e

absorve a condensao;
06- Reunir o material, levando-o para junto do paciente;

07- Explicar o procedimento ao paciente e coloc-lo em
posio confortvel, expondo a rea que deve receber o
tratamento;
07-Reduzir ansiedade, propiciar cooperao e demonstrar

08- Encher ou substituir o dispositivo de frio sempre que

necessrio, durante o perodo prescrito para o tratamento;
08-Manter a temperatura correta;
09-Deixar o paciente confortvel e o ambiente em ordem;
11-Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio,

registrando o horrio da aplicao, as condies do paciente e
as condies das regies de aplicao.

7- RECOMENDAES:
Atentar para o aparecimento de tremores e queixas de queimao ou dormncia. Caso se desenvolvam, interromper o
tratamento e avisar o mdico.
O frio deve ser aplicado imediatamente aps uma leso para diminuir o edema.
No continuar nenhuma aplicao de frio por mais de 1h, para evitar vasodilatao reflexa. A aplicao de
temperaturas abaixo de 15C tambm causa vasodilatao reflexa local.
Bolsas com gel tambm podem ser utilizadas, colocando-as em freezer ou no congelador.
Observar o local frequentemente para identificar sinais de intolerncia tissular: palidez, colorao mosqueada, cianose,
macerao e formao de bolhas.
Trocar a cobertura protetora caso fique molhada.
Esvazie a bolsa, realize a limpeza externa com gua e sabo, enxugue-a ao final da aplicao e encha-a de ar para
evitar que as paredes colabem.
8- REFERNCIAS:
1.ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
2.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
3.MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
APLICAO DE COMPRESSAS FRIAS

1-FINALIDADE:
Baixar a temperatura corporal e manter a conjuntiva ocular mida e lubrificada.
Indicao: Pacientes com hipertermia e prevenir ressecamento da conjuntiva ocular em pacientes comatosos.
Contraindicao: Pacientes normotrmicos e pacientes no comatosos, que conseguem manter a conjuntiva ocular
mida.
3-RESPONSABILIDADE:
Choque trmico, queda acentuada da temperatura;
Ressecamento da compressa, causando ressecamento da conjuntiva ocular, ocasionando leses da conjuntiva;
No fechamento das plpebras.
5-MATERIAIS:
Pacote de compressas ou gaze estril, luvas de procedimento, cuba-rim ou bacia, fita adesiva hipoalergnica, gua fria.
Ao de Enfermagem
Justificativa
eficiente do tempo;
04- Colocar biombo, se necessrio;
04-Promover a privacidade do paciente;
05-Promover barreira fsica entre as mos e os fluidos

corporais;
06-Em regio ocular:

Fazer higiene conforme tcnica, cerrar as plpebras
com fita adesiva hipoalergnica, colocar e manter
gaze umedecida com soro fisiolgico 0,9%.
As plpebras cerradas e midas diminuem os riscos de

leso e evita o ressecamento.
07-Para regies axilar, inguinal, frontal e posterior

do pescoo:
Colocar gua fria na bacia e preparar o paciente,
expondo os locais de aplicao.
Umedecer a gaze ou compressas com gua fria.
Retirar o excesso de gua das compressas, torcendoas.
Trocar as gazes quando secas ou remov-las aps o
tempo ou solicitado na prescrio.
Enxugar o paciente e trocar a roupa de cama.
08-Encaminhar o material utilizado e desprezar em local
apropriado;
10-Manter o paciente confortvel e o ambiente em ordem;

11-Checar na prescrio e anotar o procedimento
registrando o horrio da aplicao, as condies do
paciente e as condies das regies de aplicao.

7- RECOMENDAES:
Manter as plpebras cerradas atravs do uso de micropore.
Compressas de frio mido so tambm indicadas na regio frontal ou sobre os olhos para diminuir a congesto e dor
de cabea.
8- REFERNCIAS:
2009.
3.TAYLOR, Carol. Fundamentos de enfermagem. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.
APLICAO DE BOLSA DE GUA MORNA

1-FINALIDADE:
Facilitar a circulao pela dilatao dos vasos sanguneos e diminuir a dor local, edema e aumento da
temperatura corporal.
Indicao: hipotermia em RN, celulite, abcessos, reteno urinria, contuso e disteno.
Contraindicao: presena de vesculas no local da aplicao, feridas ou exudatos. Clientes sob risco de hemorragia,
entorse de membro na fase aguda (a vasodilatao aumenta a dor e o intumescimento). Em reas com comprometimento
circulatrio ou em pacientes com sensibilidade prejudicada.
3-RESPONSABILIDADE:
No colocar a bolsa de calor diretamente na pele;
Observar queimadura no local da aplicao da bolsa.
5-MATERIAIS:
Bandeja, bolsa de borracha, gua morna, toalha.
Ao de Enfermagem
01- Conferir a prescrio mdica;
Justificativa
01- Evitar erros;
03- Encher a bolsa com gua morna at completar 2/3

da capacidade da bolsa;
03- O enchimento parcial da bolsa torna-a mais leve e

flexvel para amoldar-se rea de tratamento;
04- Pressionar a bolsa at que a gua atinja a borda

para expelir todo o ar. Fechar bem a bolsa de
borracha;
04- O ar no interior da bolsa pode reduzir a conduo;
05-Verificar se ocorre vazamento;

06- Reunir todo material em uma bandeja e levar at o
paciente;
06- Facilitar a organizao e o controle eficiente do tempo;

08- Colocar a bolsa na face interna de seu antebrao;
08- Testar a temperatura e a distribuio de calor;
09- Cobrir com uma toalha;
09- A toalha protege a pele de eventuais queimaduras e

absorve a perspirao;
10- Aplicar no local indicado e avaliar frequentemente

a condio cutnea do cliente;
11- Retirar a bolsa, aps o tempo prescrito, e secar a pele;
12- Manter o paciente confortvel e o ambiente em
ordem;
13- Esvaziar a bolsa, deixando escorrer a gua;

14- Realizar a limpeza externa da bolsa com gua e sabo e
enxug-la;
15- Encher a bolsa de ar;
15- Evitar que as paredes colabem;
18- Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio,

registrando o horrio da aplicao, as condies do
paciente e as condies das regies de aplicao.

7- RECOMENDAES:
O calor direto deve ser aplicado com cautela em clientes peditricos, idosos e apresentando comprometimento da
funo renal, cardaca ou respiratria, arteriosclerose ou aterosclerose, comprometimento de sensibilidade, diabticos
e inconscientes.
Cautela s reas que apresentam maior sensibilidade ao calor, como: tecido cicatricial e estomas.
Retirar a bolsa caso observe intumescimento ou vermelhido excessivos, formao de bolhas, macerao ou palidez e
se o cliente relatar desconforto.
8- REFERNCIAS:
2.ATKINSON, Leslie D.; MURRAY, Mary Ellen. Fundamentos de enfermagem: introduo ao processo de
enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.
2009.
4.KOCH, Rosi M. et al. Tcnicas bsicas de enfermagem. 18. ed. Curitiba: Sculo XXI, 2002.
5.MANUAL
de
procedimentos
de
enfermagem.
So
Paulo,
2005.
Disponvel
em:
6.SMELTZER, Suzanne C.; BARE, Brenda G. Tratado de enfermagem mdico-cirrgica. 9. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2002.
8.TIMBY, Babara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8. ed. Porto Alegre:
Artmed, 2007.
APLICAO DE COMPRESSAS MORNAS

1-FINALIDADE:
Facilita a reduo de edemas e hematomas, amolece crostas e exsudatos, penetra mais fundo que o calor seco, resseca
menos a pele, produz menos transpirao. Podem ser estratgias efetivas de alvio da dor, por aumentar o fluxo sanguneo.
2-INDICAO/CONTRAINDICAO
Indicao: diminuir o edema local, absoro de hematoma, nas flebites ou traumatismos venosos resultantes de punes
venosas ineficazes, reteno urinria.
Contraindicao: clientes sob risco de hemorragia, entorse de membro na fase aguda (a vasodilatao aumenta a dor e o
intumescimento).
3RESPONSABILIDADE:
Queimadura no local da compressa quente;
Pacientes inconscientes e crianas.
5MATERIAIS:
Pacote de compressas (no-estreis), bacia, bandeja, gua morna, toalha, roupas de banho, luvas de procedimento,
biombo.
Ao de Enfermagem
Justificativa
01- Evitar erros;
02- Reunir todo material necessrio;

03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperao.
04-Mostrar respeito pela dignidade do paciente;
06- Colocar gua morna na bacia, testar a temperatura na

face interna do antebrao;
06- Prevenir ocorrncia de queimaduras;
07- Embeber as compressas e retirar o excesso de gua

torcendo-as;
07- Umidade em excesso aumenta o risco de

queimaduras, pois a gua aumenta a conduo
de calor;
08- Aplicar as compressas no local indicado, trocando-as

assim que comearem a esfriar;
08- Manter a temperatura ideal;
09- Enxugar a rea da aplicao da compressa e registrar

a condio da pele e a vermelhido da rea, se
necessrio;
10- Trocar as roupas de cama e as do paciente, se ficarem
midas ou molhadas;
11- Manter o paciente confortvel;
11- Preocupao com o bem estar do paciente;
12- Retirar as luvas de procedimento e higienizar as

mos;
14- Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos

71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem
(Responsabilidades e Deveres).
7-RECOMENDAES:
O calor direto deve ser aplicado com cautela em clientes peditricos, idosos, diabticos e apresentando
comprometimento da funo renal, cardaca ou respiratria, arteriosclerose ou aterosclerose, comprometimento de
sensibilidade.
Cautela s reas que apresentam maior sensibilidade ao calor, como: tecido cicatricial e estomas.
Verificar a pele do cliente a cada 5 min com relao a tolerncia do tecido.
Verificar a temperatura, o pulso, a respirao e PA do cliente para comparao com os valores basais, se grande rea
do corpo estiver coberta.
8-REFERNCIAS:
2009.
4.KOCH, Rosi M. et al. Tcnicas bsicas de enfermagem. 18. ed. Curitiba: Sculo XXI, 2002.
6.SMELTZER, Suzanne C.; BARE, Brenda G. Tratado de enfermagem mdico-cirrgica. 9. ed. Rio de Janeiro:
Artmed, 2007.
SONDAGEM VESICAL DE DEMORA

1-FINALIDADE:
Introduo de um cateter pela uretra at a bexiga com fim de diagnstico ou tratamento.
Indicao: drenagem vesical por obstruo crnica, disfuno vesical (bexiga neurognica), drenagem vesical aps
cirurgias urolgicas e plvicas, medida de diurese em pacientes graves, assegurar a higiene perineal e o conforto de
pacientes incontinentes de urina e comatosos.
Contraindicao: obstruo mecnica do canal uretral, infeco do trato urinrio baixo.
3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro.
Trauma de meato urinrio;
Infeces urinrias e infeces hospitalares.
5-MATERIAIS:
Bandeja de cateterismo vesical, sonda Foley, bolsa coletora sistema fechado, PVPI tpico, gel hidrossolvel, luvas de
procedimento e estril, ampolas de gua destilada, biombo, seringa 20 ml e 10 ml, fita adesiva hipoalergnica ou
esparadrapo.
Ao de Enfermagem
Justificativa
01- Evitar erros;
02- Reunir o material e levar at o paciente;

04- Promover a privacidade do paciente;
04-Mostrar respeito pela dignidade do paciente;
06-Posicionar o paciente:
A. feminino: posio dorsal (supino com joelhos
flexionados).
B. masculino: posio supina com as coxas levemente
contradas.
06-Permitir facilidade de acesso e visualizao;
07-Calar luvas de procedimento e realizar a higiene ntima

rigorosa com gua e sabo (se paciente dependente). Orientar
a higienizao prvia a pacientes independentes;
07- Prevenir a contaminao por agentes microbianos;
08-Retirar luvas de procedimento e higienizar as mos;

09- Abrir a bandeja de cateterismo e adicionar os materiais
descartveis (sonda de Foley, seringas, agulhas, gaze estril e
sistema coletor fechado) dentro da tcnica assptica;
09-Manipular material esterilizado sem contaminao;
10- Calar luvas estreis (2 pares);
11-Adaptar a sonda de Foley ao coletor de urina sistema

fechado;
11-Prevenir contaminao do sistema;
12- Com auxlio de um colega, colocar gel hidrossolvel na

seringa de 20ml (se paciente masculino) e colocar gua
destilada em seringa de 10ml;
12-Facilitar a organizao e agilizar o procedimento;
13- Testar o cuff (balonete) com a seringa de 10ml com gua

destilada;
13-Verificar a integridade do balo;
14- realizar antissepsia do meato uretral:

A. feminino:
(1) com a mo no dominante, retrair os grandes lbios e
manter a posio ao longo do procedimento.
(2) usando pina na mo dominante esterilizada, pegar gazes
estreis sasturadas com soluo antissptica e limpar a
rea do perneo, limpando da frente para trs do clitris
na direo do nus. Com uma nova gaze para cada rea,
limpar ao longo da dobra dos grandes lbios, perto da
dobra dos grandes lbios e diretamente sobre o centro do
meato uretral.
B. masculino:
(1) recolher o prepcio com a mo no dominante, segurar o
pnis abaixo da glande. Manter a mo no dominante na
posio ao longo do procedimento.
(2) com a mo dominante, pegar uma gaze com a pina e
limpar o pnis. Fazer movimento circular do meato
uretral para baixo at a base da glande. Repetir a limpeza
trs vezes, usando uma gaze limpa a cada vez.
(1) visualizao total do meato uretral. Retrao total

previne a contaminao do meato uretral durante a
limpeza.
(2) a limpeza reduz o nmero de microrganismos no
meato uretral.
(2) a limpeza reduz o nmero de microrganismos no

meato uretral.
15- Retirar o primeiro par de luva estril usado na

antissepsia;
16- Posicionar o campo fenestrado sobre a genitlia;
17- Lubrificar a sonda com xilocana. No homem, poder ser
injetado o lubrificante diretamente na uretra atravs de
seringa de 20 ml.
17-Reduzir a frico e a possvel irritao quando da

insero da sonda;
18- Introduzir a sonda delicadamente no meato uretral at

observar a drenagem de urina. Quando masculino,
levantar o pnis na posio perpendicular ao corpo do
paciente;
18- O pnis devidamente posicionado facilita a insero

do cateter;
19- Insuflar o balonete com gua destilada, observando o

volume marcado na sonda;
19-Manter a extremidade distal da sonda no interior da

bexiga;
20-Tracionar vagarosamente a sonda e fixar na parte interna

da coxa (mulher) e rea suprapbica (homem);
20- Evitar possvel tenso no trgono urogenital (mulher)

e tenso uretral na juno penescrotal (homem);
21- No esquecer de reposicionar o prepcio e remover o

excesso de anti-sptico da rea meatal;
21-O reposicionamento evita constrio do prepcio atrs

da glande do pnis parafimose. A remoo do
excesso de antissptico impede a irritao do tecido
pelo contato prolongado com o antissptico;
22- Prender o coletor na parte inferior da cama aps colocar

a data, hora e nome do funcionrio;
22-Evitar refluxo de urina da bolsa para a bexiga;
23-Auxiliar o paciente a ficar numa posio confortvel.

Lave e seque a rea perineal conforme for necessrio;
23-Manter conforto e segurana;.
24- Encaminhar o material utilizado ao expurgo;

25- Retirar luvas e higienizar as mos;

7-RECOMENDAES:
Em pacientes acamados, com sonda vesical, deve-se fazer higiene ntima aps cada evacuao.
Sondas utilizadas para cateterismo vesical: em adolescentes (n 10 ou 12), em adultos (n 14 ou 16), em
gestantes (n 14) e sonda de alivio (n 10 ou 12).
Em alguns casos de reteno urinria pode ser colocada bolsa de gua morna ou compressas na regio suprapbica.
Observar e anotar o volume urinrio, cor e o aspecto.
Desinsuflar o balo na retirada da sonda vesical, observar e anotar a primeira mico espontnea.
O sistema de drenagem deve ser obrigatoriamente fechado e trocado toda a vez que for manipulado
inadequadamente. No h um intervalo ideal preconizado para a troca da sonda, mas recomenda-se a sua retirada
precocemente.
No abrir o sistema de drenagem, para realizar coleta de exames.
Indicaes para troca do cateter e sistema coletor: obstruo, presena de grande quantidade de resduos no sistema,
presena de incrustaes visveis e urina com aspecto purulento, febre de origem no determinada sem outra causa
reconhecida, desconexo acidental ou ruptura, violao e contaminao do sistema por tcnica inapropriada na
instalao e manuseio.
Retirada da sonda vesical de demora, diminui a incidncia de infeco urinaria.
No realizar lavagem da sonda vesical sem recomendao mdica.
Os coletores de urina devem ser esvaziados a cada 6 horas e nunca devem ser posicionados em um nvel acima do
pbis;
Realizar higiene perineal com gua e sabo, e do meato uretral, pelo menos 2X ao dia.
8-REFERNCIAS:
3.BRASLIA. Secretaria de Estado de Sade. Ncleo de Preveno Infeco Hospitalar. Manual de
recomendaes de preveno e controle das infeces em estabelecimentos de sade. Braslia, 2005.
4.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2009.
5.LENZ, Lino Lima. Cateterismo vesical: cuidados, complicaes e medidas preventivas. Arquivos Catarinenses de
Medicina. v. 35, n. 1, p. 82-91. 2006.
7.POTTER, Patrcia A.; PERRY, Anne G. Fundamentos de enfermagem. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.
8.SWEARINGEN, Pmela L. Atlas fotogrfico de procedimentos de enfermagem. 3. ed. Porto Alegre: Artes
Mdicas Sul, 2001.
9.TIMBY, Babara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8.ed. Porto Alegre:
Artmed, 2007.
LAVAGEM INTESTINAL
1-FINALIDADE:
a introduo de uma sonda retal , a fim de auxiliar na remoo de contedo fecal da ampola retal e clon descendente.
Indicao: Aliviar disteno abdominal e flatulncias, constipao intestinal, preparar pacientes para cirurgias, exames
radiolgicos e endoscpicos.
Contraindicao: Nos tumores de intestino e reto, diverticulite, ou quando apresentar resistncia na introduo da sonda
retal; hemorragia, suspeita de apendicite, hrnia estrangulada.
3-RESPONSABILIDADE:
Risco para perfurao anal e diarria.
5-MATERIAL:
Bandeja, sonda retal, enemaglicerinado, luva de procedimento, cuba-rim, gazes, gel hidrossolvel, papel higinico,
impermevel, comadre, biombo, toalha de banho, suporte de soro, mscara.
Ao de Enfermagem
01- Conferir prescrio mdica;
01-Evitar erros;
Justificativa
03- Separar a bolsa de enema com a soluo e o cateter retal

apropriado;
04- Adaptar o equipo de soro ao frasco da soluo a ser
utilizada;
05- Preencher a cmara de gotejamento e retirar o ar da
extenso do equipo;
05-Evitar entrada de ar;
06- Calar as luvas de procedimento e colocar mscara;

corporais;
08- Isolar o leito com biombo;
09- Forrar o leito com o impermevel;
09- Proteger a roupa de cama;
10- Colocar o paciente em posio de Sims (decbito lateral

esquerdo com MIE estendido e o MID fletido), cama
baixa sem travesseiro;
10-Permitir que o lquido flua para o intestino pela

fora da gravidade;
11- Cobrir o paciente com a toalha de banho, expondo apenas

a rea retal, visualizando claramente o nus;
11-Proporcionar aquecimento, reduzir a exposio das

partes do corpo e permitir que o paciente se sinta
mais relaxado e confortvel;
12- Administrar o enema:

A.Bolsa/frasco de enema:
- Pendurar o frasco da soluo no suporte de soro.
- Conectar o equipo da soluo sonda retal preenchendo-a

com a soluo e pinar o equipo.
- Lubrificar a sonda retal.
- Permitir a insero suave do cateter no reto sem risco de

irritao ou trauma de mucosa;
- Gentilmente separar as ndegas e localizar o nus. Instruir

o paciente a relaxar respirando vagarosamente pela boca..
- A expirao promove o relaxamento do esfncter anal

externo;
- Introduzir suavemente a sonda retal, apontando a

extremidade na direo do umbigo.
- A insero cuidadosa previne trauma na mucosa retal

devido ao posicionamento acidental do cateter contra a
parede retal. Insero alm do limite pode causar
perfurao intestinal;
- Instilar gradualmente a soluo.
- Instilao rpida pode estimular a sada da sonda retal;
- Interromper a administrao por um breve perodo, caso

ocorra espasmo.
- Pinar o equipo depois que toda soluo for instilada.
B.Bisnaga de fleetenema:
- Remover a tampa plstica da extremidade que introduz no
reto e lubrific-la.
- Permitir a insero suave do cateter no reto sem risco de

irritao ou trauma de mucosa;
- Gentilmente separe as ndegas e localize o reto. Instruir o

paciente a relaxar expirando o ar pela boca.
- Inserir a extremidade do frasco delicadamente no reto (ver
recomendaes).
- Insero gentil previne o trauma da mucosa retal;
- Comprimir o contedo da bisnaga e solicitar ao paciente

que respire profundamente quando tiver desejo de evacuar.
- Obtm melhor efeito do tratamento executado;
13- Retirar a sonda retal ao trmino da infuso do liquido.

Pedir ao paciente que retenha o lquido o mximo
possvel;
13-Promover maior eficcia do procedimento realizado;
14- Ajudar o paciente a ir ao banheiro ou oferecer a comadre,

elevando a cabeceira do leito;
15- Ajudar o paciente na higiene, se necessrio, e deix-lo
confortvel;
16- Deixar o ambiente em ordem e limpo;
17- Encaminhar todo o material permanente ao expurgo;
20- Realizar as anotaes de enfermagem, anotando

aspecto das eliminaes.

Enfermagem (Responsabilidades e Direitos).
7-RECOMENDAES:
Se houver resistncia ao introduzir a sonda, avisar a enfermeira ou ao mdico de planto.
Observar e anotar o aspecto do retorno intestinal, devendo estar atento a presena de sangue.
Os nmeros de sonda retal habitualmente utilizados so 20 ou 22.
Alert-lo sob o desconforto momentneo durante a introduo do lquido e a importncia deste permanecer pelo menos
10 minutos na cavidade para que seu desempenho seja efetivo.
Orientar ao paciente que, se utilizar o vaso sanitrio, o mesmo no d descarga at a vistoria do profissional de
enfermagem (cor, aspecto, consistncia, odor).
O comprimento de insero da sonda no reto varivel:
Adulto: 7,5 a 10cm
Criana:5 a 7,5cm
Lactentes:2,5 a 3,75cm
Recomenda-se a utilizao de soluo morna ou a temperatura ambiente.
8-REFERNCIAS:
2009.
Artmed, 2007.
LAVAGEM INTESTINAL PELA COLOSTOMIA

1-FINALIDADE:
Promover a eliminao das fezes e preparar o clon para exames e cirurgias.
2-INDICAAO/CONTRAINDICAO:
Indicao: em pacientes com colostomia e com dificuldades de eliminar fezes e esvaziar o contedo intestinal para
preparo de cirurgias, exames ou tratamento.
Contraindicao: usurios com doenas intestinais ativas (retocolite ulcerativa, doena de Crohn, diverticulite ou cncer),
complicaes do estoma (prolapso, hrnia, retrao e estenose), usurio em uso de radioterapia ou quimioterapia, crianas
at 2 anos de vida, presena de diarria (a gua age como irritante intestinal prolongando a diarria), ps-operatrio
imediato.
3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro.
4-RISCO/PONTOS CRTICOS:
Perfurao intestinal;
Sangramento;
Diarria e, durante o procedimento, clicas.
5-MATERIAIS:
Enemaglicerinado, equipo de soro, gaze, cuba-rim, comadre, luva de procedimento, bolsa de irrigao, forro mvel,
bandeja, sonda Foley, gel hidrossolvel, tesoura, mscara.
Ao de Enfermagem
01-Evitar erros;
Justificativa
03-Providenciar a soluo prescrita;

04-Reunir todo material na bandeja e levar ao quarto do
paciente;

tempo;
05-Isolar o leito com biombos;
07-Manter o paciente deitado no leito;
07-Facilitar a coleta da drenagem;
08-Promover barreira fsica entre as mos e fluidos

corporais;
09-Proteger a cama com forro mvel, retirar a bolsa de

colostomia e colocar a comadre protegida com plstico junto
ao estoma, sobre a cama;
09-Proteger a roupa de cama;
10-Remover a bolsa coletora. Se a bolsa for sistema de duas

peas, manter a placa protetora aderida. Se for de uma pea,
fazer com a tesoura uma abertura de 2 cm na parte superior da
bolsa;
10-Permitir acesso ao estoma, evitar traumas e

observar sinais de isquemia;
11-Fazer toque digital no estoma com o quinto dedo (mnimo),

usando luva e lubrificao com gel hidrossolvel;
11-Avaliar a posio do segmento de ala e detectar

possvel presena de estenose;
12-Introduzir a sonda no estoma (7-10cm) com a extremidade
lubrificada, realizando movimentos suaves;

13-Insuflar o balo da sonda, conectando-a na extremidade
proximal do equipo e este ao frasco da soluo, que dever
estar a uma altura mxima de 70 cm em relao ao paciente;
14-Infundir a soluo a uma velocidade adequada ao objetivo da
lavagem e manter uma comadre abaixo da abertura da bolsa
para coletar o efluente;
14-Avaliar a presena de hemorragia ou processo

infeccioso;
15-Observar as caractersticas do lquido de sada (cor e

consistncia do material);
16-Desinsuflar o balo e remover a sonda quando terminar de
infundir a soluo ou quando o efluente estiver claro;
16-Determinar o local para colocao da bolsa;
17-Limpar a rea manuseada, observando o aspecto do estoma e

rea periestomal;
17-Manter a integridade tissular;
18-Recolocar a bolsa coletora (sistema de duas peas) ou trocar a

bolsa (uma pea);
18-Manter o conforto do paciente;
20-Recolher todo material e deixar o ambiente limpo e em

ordem;
21-Desprezar o contedo eliminado no vaso sanitrio;

22-Encaminhar o material permanente ao expurgo;
23-Reduzir a tranmisso de microrganismos;

Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos
Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e
Direitos).
7-RECOMENDAES:
Caso ocorra resistncia ao introduzir a sonda no estoma, no forar.
Interromper o procedimento se aparecerem clicas abdominais, sangramento, dificuldades de administrao da soluo,
obstculo para a introduo da sonda.
comum o retorno de parte do lquido pela estomia, pois a sonda no oclui totalmente o estoma.
Recomenda-se utilizar a soluo morna ou em temperatura ambiente.
A lavagem pode ser feita pelas duas bocas da colostomia e pela via retal, dependendo da finalidade.
8. REFERNCIAS:
1.APOSTILA MDULO BSICO: Treinar e educar em ostomias. Brasil: Coloplast do Brasil, 2003.
2009.
3.COSTA, Camila E. C.; SANTOS, Roseli S. Assistncia de Enfermagem aos Pacientes Portadores de
EstomiasIntestinais. Batatais, 2006.
6.SWEARINGEN, Pmela L. Atlas fotogrfico de procedimentos de enfermagem. 3. ed. Porto Alegre: Artes Mdicas
Sul, 2001.
Artmed, 2007.
TROCA DE BOLSA DE COLOSTOMIA / ILEOSTOMIA / UROSTOMIA

1-FINALIDADE:
Manter a higienizao do estoma;
Proporcionar o conforto e bem estar ao paciente;
Reter/coletar os efluentes;
Prevenir possveis infeces e leses de pele.
2-INDICAO/ CONTRAINDICAO:
Indicao: portadores de estomia intestinal e urolgica.
Contraindicao: nenhuma.
3-RESPONSABILIDADE:
4-RISCO/PONTOS CRTICOS
Abraso da pele ao redor da estoma;
Diminuio da autoestima.
5-MATERIAIS:
Bandeja ou carro de curativo contendo: bolsa coletora, escala de medida do estoma, gaze, algodo, sabo de uso habitual,
protetor de pele, tesoura curva, soro fisiolgico, luva de procedimento, comadre, forro mvel, mscara.
Ao de Enfermagem
Justificativa
02-Reunir todo material e levar ao quarto do paciente;

tempo;
04-Colocar o paciente em posio confortvel, expondo apenas a

regio a ser limpa, protegendo a cama com um forro mvel. Se
o paciente tiver condies, pode ser levado ao banheiro;
05-Calar as luvas de procedimento e colocar mscara;
05-Promover barreira fsica entre o profissional e

06-Retirar a bolsa coletora, observando o aspecto do material

coletado (cor, consistncia, quantidade, odor) e desprezar na
comadre ou no vaso sanitrio;
07-Afastar a abertura da bolsa com uma das mos e, com a outra,
colocar gua dentro da mesma at a metade da sua capacidade;
08-Fechar a abertura da bolsa com uma das mos, fazer
movimentos com a bolsa para remoo de resduos e desprezar
na comadre ou vaso sanitrio. Repetir o processo at a bolsa
estar totalmente limpa;
09-Limpar o estoma e regio periestomal c/ gua e sabo
ou SF 0,9%, observando as condies da pele e mantendo-a
seca para aplicao do dispositivo. Utilizar gaze ou algodo
sobre o mesmo para evitar drenagem de urina ou fezes;
09-Minimizar a proliferao de microrganismos na

regio periestomal;
10-Medir o estoma com escala de medidas, traar molde no verso

da placa, deixando rea de segurana de 1mm. Estoma
irregular, preparar molde sob medida;
10-Evitar extravasamentos e contato dos efluentes

com a pele;
11-Retirar o papel protetor da base;
11-Promover aderncia da bolsa;
12-Colocar a pasta de resina sinttica (se necessrio),

preenchendo os espaos vazios na regio periestoma;
12-Proteger a pele periestoma e evitar extravasamento

de efluentes;
13-Adaptar a nova bolsa coletora, ajustando sua abertura ao

13-Oferecer segurana ao cliente, garantir boa
estoma, pressionando suavemente contra a parede abdominal e
aderncia e vedao da bolsa coletora;
colocar o clamp/presilha no dispositivo, fechando-o;
15-Recolher o material;
15-Manter o ambiente organizado;

17-Retirar as luvas, mscara e Higienizar as mos;

artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais
7-RECOMENDAES:
Remova o sistema de bolsas se o paciente reclamar de queimao ou coceira sob ele ou se houver drenagem purulenta em
volta do estoma.
Se dispositivo de duas peas, conectar a bolsa base de modo que facilite o esvaziamento, levando-se em conta a
preferncia do cliente (posio vertical ou horizontal) e verificar se a bolsa est adequadamente conectada base evitando
vazamentos.
Usar apenas soro fisiolgico ou gua e sabo na pele ao redor do estoma.
Caso o paciente apresente condies clnicas favorveis, retirar a bolsa coletora durante o banho de asperso, para facilitar
o descolamento da placa.
Reservar o clamp/presilha para ser reutilizado aps limpeza.
A bolsa coletora deve ser esvaziada sempre que o efluente atingir um tero ou, no mximo, metade da sua capacidade.
O esvaziamento e a higienizao regular da bolsa coletora aumenta sua durabilidade, o conforto e evita constrangimento
ao paciente.
O efluente de ileostomia e de colostomia direita deve ser quantificado em volume, principalmente nos primeiros dias do
ps-operatrio, para clculo de reposio lquida e de eletrlitos.
Caso a troca da bolsa seja de colostomia, esvazie a mesma fazendo movimentos para baixo com as mos sobre a bolsa,
para facilitar a sada das fezes.
8-REFERNCIAS:
2.BRASLIA. Secretaria de Estado de Sade. Ncleo de Ateno Bsica e Estomizados/GENF/SAS. Cartilha de orientaes
ao estomizado. Braslia, 2008.
3.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009.
4.COSTA, Camila E. C.; SANTOS, Roseli S. Assistncia de Enfermagem aos Pacientes Portadores de
EstomiasIntestinais. Batatais, 2006.
7.SWEARINGEN, Pmela L. Atlas fotogrfico de procedimentos de enfermagem. 3. ed. Porto Alegre: Artes Mdicas Sul,
2001.
8.TIMBY, Babara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8. ed. Porto Alegre: Artmed,
2007.
HIGIENIZAO DA BOLSA DE COLOSTOMIA/ILEOSTOMIA/UROSTOMIA

1-FINALIDADE:
Retirar o efluente da bolsa coletora;
Coleta de material para exames laboratoriais;
Promover conforto ao paciente;
Manter integridade tissular.
.
Indicao: Diminuir risco de infeco e manuteno do conforto do paciente.
Contraindicao: nenhuma.
3-RESPONSABILIDADE:
Abraso da pele ao redor do estoma;
Diminuio da auto-estima.
5- MATERIAIS;
Bandeja, impermevel, luvas de procedimento, gaze no estril, comadre, gua ou SF 0,9%, mscara..
Ao de Enfermagem
Justificativa
02- Reunir todo material e levar at o leito do paciente;
02-Organizao e o controle eficiente do tempo;
03- Colocar o paciente em decbito dorsal, protegendo a

cama com um forro mvel;
03-Facilitar acesso estomia;
04- Calar as luvas de procedimento e colocar mscara;
04-Proporcionar barreira fsica entre o profissional e

05- Retirar o clamp/presilha que fecha a bolsa, esvaziando-a

na comadre;
06- Higienizar o clamp/presilha para o reuso;
06-Facilitar o manuseio da bolsa;
07- Tracionar a trava existente no aro da bolsa e desconectar

da placa protetora, em caso de coletor sistema de duas
peas;
08- Proteger o estoma com gaze;
08-Evitar irritao da pele adjacente;
09- Lavar a bolsa coletora drenvel com gua ou SF 0,9%,

de modo que esse efluente seja drenado na comadre e
desprezado posteriormente no vaso sanitrio;
09-Promover a higiene da bolsa coletora;
10-Secar externamente com papel toalha e adaptar a nova

bolsa coletora, ajustando sua abertura proximal ao
estoma, pressionando-a suavemente contra a parede
abdominal, para retirar o ar, fixando bem a bolsa placa
protetora, em caso de coletor sistema de duas peas;
11- Colocar na abertura distal da bolsa coletora, o clamp ou
presilha, fazendo uma dobra na extremidade da bolsa
sobre a haste interna do clamp/presilha, fechando a bolsa;
12- Deixar o paciente confortvel no leito;
13- Encaminhar o material ao expurgo;
12-Manter o bem estar do paciente;

7-RECOMENDAES:
Troque a bolsa coletora, se ela estiver com odor desagradvel, desprendendo com facilidade, com resduos no
removveis ou furada.
A higienizao da bolsa o primeiro procedimento que o paciente portador de estomia, aprende como parte de seu autocuidado.
A troca do dispositivo coletor, tanto a bolsa de drenagem como o sistema de duas peas, deve ser planejada, pois muitas
vezes pode parecer que a resina da barreira est ntegra e no entanto, est havendo infiltrao de fezes na barreira, lesando
a pele do paciente.
8-REFERNCIAS:
2009.
Artmed, 2007.
VERIFICAO DE PULSO APICAL

1-FINALIDADE:
Detectar precocemente desvios de normalidade da freqncia cardaca, checar o resultado do controle de pulso e avaliar
arritmias cardacas.
Indicao: pacientes hemodinamicamente instveis e/ou cardiopatas, dificuldade de verificao precisa do pulso perifrico
(quando irregular, fraco ou muito rpido); quando so administrados medicamentos que alteram a freqncia e o rtimo
cardaco.
Contraindicao: no existe contra-indicao relatada.
3-RESPONSABILIDADE:
Relacionado ao procedimento: avaliao incorreta da freqncia cardaca por stress ou agitao do paciente.
5-MATERIAL:
Estetoscpio, relgio com ponteiros de segundos, algodo com lcool a 70%.
6DESCRIO DA TCNICA:
Ao de Enfermagem
Justificativa
02- Reunir o material e levar ao quarto;

tempo;
04- Fazer desinfeco na oliva e diafragma do estetoscpio

com algodo embebido em lcool a 70%;
04-O lcool um desinfetante de nvel intermedirio com

atividade antimicrobiana;
05- Auxiliar o paciente a ficar na posio sentada ou deitada.

Remova os lenis e vestimenta para expor o lado
esquerdo do trax;
06-Colocar o diafragma do estetoscpio na parte esquerda do
trax (abaixo do mamilo) altura do 5 espao intercostal;
07- Auscultar e contar os batimentos cardacos por 60
segundos, se irregular ou em uso de medicao
cardiovascular, e por 30 segundos multiplicado por 2,
se regular, observar alteraes;
07-Ritmo cardaco irregular avaliado com mais

preciso, quando medido no intervalo maior;
08-Auxiliar o paciente, se necessrio, a se vestir e ajud-lo a

assumir uma posio confortvel;
09-Limpar as olivas e o diafragma do estetoscpio com uma
bola de algodo com lcool 70%;

.
10-Orientar o paciente e acompanhante a comunicar

enfermagem quando se sentir cansado, tontura,
escurecimento de viso, sensao de palpitao intensa e
dor torcica;
11-Guardar o material utilizado;

7-RECOMENDAES:
A amplitude do pulso, ritmo e frequncia devem ser avaliados e comunicados se anormais.
Pacientes desidratados, com febre, tenses, arritmias, hipotermia tem pulso com maior freqncia.
Certifique-se de que o estetoscpio esteja ntegro e funcionante.
A frequncia normal varia de 60 a 100 bpm (normocardia):
- < 60 bpm: bradicardia
- > 100 bpm: taquicardia.
8-REFERNCIAS:
2009.
3.SILVA, S. C.; SIQUEIRA, I. L. C. P.; SANTOS, A. E. Procedimentos bsicos. So Paulo: Atheneu, 2009. (Srie boas
prticas de enfermagem em adultos).
VERIFICAO DE PULSO PERIFRICO

1-FINALIDADE:
Detectar precocemente desvios de normalidade, indicar variaes de ritmo, amplitude e freqncia cardaca.
Indicao: realizar diariamente em todos os pacientes internados.
Contraindicao: no existe contra-indicao relatada.
3-RESPONSABILIDADE:
Quebra da tcnica: no contar os batimentos cardacos durante 60 segundos completos, pois pode haver alteraes de
freqncia ou ritmo;
Utilizar os dedos indicador e mdio, evitando-se confuso com o pulso do prprio examinador.
5MATERIAL:
Relgio com ponteiro de segundos.
6DESCRIO DA TCNICA:
Ao de Enfermagem
Justificativa
03- Colocar o paciente em posio deitada ou sentada;
03-Facilitar o acesso ao local do pulso;
04- Colocar as polpas digitais dos dedos mdio e indicador

sobre a artria, fazendo uma leva presso;
04-As pontas dos dedos so as partes mais sensveis da

mo para se palpar a pulsao arterial; o polegar
apresenta pulsao prpria interferindo na preciso;
muita compresso oblitera o pulso e prejudica o fluxo
de sangue;
05- Contar os batimentos cardacos por 60 segundos, se

irregular ou em uso de medicao cardiovascular, e por
30 segundos multiplicado por 2, se regular, observar
alteraes;
06- Repetir o procedimento, se necessrio;
05- Ritmo cardaco irregular avaliado com mais

preciso, quando medido no intervalo maior;
07- Evitar a disseminao de microorganismos;

de Enfermagem.
7-RECOMENDAES:
A amplitude do pulso, ritmo e freqncia devem ser avaliados e comunicados se anormais.
O pulso em neonatos mais fcil de ser verificado na artria braquial.
Pacientes desidratados, com febre, tenses, arritmias, hipotermia tm pulso em maior freqncia.
Evite verificao do pulso durante situaes de estresse para o paciente.
Valores de referncia:
No adulto: 60 a 100 bpm ( normosfigmia )
- < 60 bpm ( bradisfigmia )
- > 100 bpm ( taquisfigmia )
Abaixo de 7 anos:80 a 120 bpm
Acima de 7 anos:70 a 90 bpm
Puberdade: 80 a 95 bpm
8-REFERNCIAS:
2009.
CONTROLE DE TEMPERATURA AXILAR

1-FINALIDADE:
Verificar o ganho ou perda de calor produzido pelo organismo, por localizao axilar.
Obter parmetros vitais do paciente.
Indicao: em todos os pacientes internados periodicamente.
Contraindicao: pacientes com presena de abcessos axilares ou queimadura em regio axilar.
3-RESPONSABILIDADE:
4-RISCO/PONTO-CRTICO:
Situaes de termorregulao alterada:
Alteraes Neurolgicas (leses cerebrais, hipopituitarismo, AVC, leses medulares);
Extremos de idade: prematuros e idosos;
Infeces ou inflamaes;
Paralisia de grandes reas corpreas;
Doenas da supra-renal;
Desidratao;
Grandes queimados;
Doenas cardiovasculares.
5-MATERIAL:
Bandeja, lcool 70%, algodo, termmetro.
6DESCRIO DA TCNICA:
Ao de Enfermagem
Justificativa
02- Reunir o material e levar ao quarto, prximo ao paciente;

04- Colocar o paciente em posio confortvel;

05- Fazer as desinfeco do termmetro utilizando algodo
com lcool 70%;

06- Segurar e movimentar,longe de objetos slidos, e com

cuidado at a coluna atingir 35C;
06-Para que o mercrio desa ao bulbo;
07- Colocar o termmetro na regio axilar do paciente

posicionando o membro sobre o trax;
07- Balanar o termmetro energicamente,abaixa o

nvel de mercrio no tubo de vidro;
08- Manter nesta posio por 5 a 10 minutos;
08- A medida axilar requer tempo maior para a

expanso do mercrio aumentando a preciso da
medida;
09- Remover o termmetro e ler a marcao do mercrio ao

nvel dos olhos;
10- Limpar o termmetro com algodo embebido em lcool
a 70%;

11- Guardar o material em local apropriado;

12- Orientar paciente/acompanhante quanto aos sinais e
sintomas de possveis alteraes de temperatura;

7-RECOMENDAES:
Qualquer alterao abrupta na temperatura deve ser comunicada ao enfermeiro.
Valores normais: 36,1C a 37,2C
Variaes de temperatura:
Hipotermia = abaixo de 36,0C
Estado sub-febril ou febrcula = 37,3C a 37,7C
Febre = 37,8C a 38,9C
Pirexia = 39,0C a 40,0C
Hipepirexia = acima de 40,0C
A medida da temperatura em casos especiais pode ser verificada na boca, reto, ouvido e esfago.
Os termmetros de ouvido, retal e esofgico devem ser usados com protetor descartvel.
Na mensurao de temperatura retal: introduzir cerca de 4 cm do termmetro na cavidade retal e retir-lo aps 3
minutos.
Na mensurao de temperatura oral: posicionar o mesmo na cavidade oral, sublingual, na poro mais posterior e
retira-lo aps 3 minutos.
Secar a regio axilar ou orient-lo a fazer, se necessrio.
8-REFERNCIAS:
1. CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
2. POTTER, Patrcia A.; PERRY, Anne G. Fundamentos de enfermagem. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.
3. SILVA, S. C.; SIQUEIRA, I. L. C. P.; SANTOS, A. E. Procedimentos bsicos. So Paulo: Atheneu, 2009. (Srie boas
MENSURAO DA PRESSO ARTERIAL

1-FINALIDADE:
Detectar precocemente desvios de normalidade e indicar variaes individuais de nveis pressricos para conduzir o
tratamento.
Indicao: Realizar diariamente em todos os pacientes internados, principalmente nos que se encontram em estado de alto
risco, unidades de emergncia e cuidados intensivos.
Contraindicao: No medir em membros com Trombose Venosa Profunda (TVP), acessos venosos, leses como:
infiltraes, edemas, extravasamentos e fstulas artrio-venosas. Em pacientes mastectomizados: nunca verificar a presso
arterial (PA) no membro do lado da mastectomia.
3-RESPONSABILIDADE:
No procedimento tcnico: erros de leitura que podem ser causados por manguitos de tamanhos incorretos e colocados de
forma frouxa ou apertado, manguito desinsulflado muito lento ou rapidamente, membro posicionado de maneira incorreta
e sons inaudveis.
Registro da presso arterial quando o som for duvidoso ou no perceptvel.
Agravamento do quadro clnico por registro incorreto.
5 MATERIAL:
Estetoscpio, esfigmomanmetro, algodo, lcool 70%.
6 DESCRIO DA TCNICA:
MEDIDA DE PRESSO ARTERIAL EM MEMBROS SUPERIORES
Ao de Enfermagem
02-Reunir o material necessrio e levar para junto do
paciente;
Justificativa
03-Certificar que o estetoscpio e esfigmomanmetro estejam

ntegros e calibrados;
05- Colocar o paciente em repouso, com o brao livre de

roupas, relaxado e mantido no nvel do corao apoiado
e com a palma da mo para cima com o cotovelo
ligeiramente fletido;
05- Relaxar o paciente e reduzir a possibilidade de

elevao da presso sangunea por estresse ou
desconforto;
06- Identificar o manguito adequado, realizar assepsia das

olivas e diafragma do estetoscpio com algodo
embebido em lcool 70%;

07-Colocar o manguito no membro, ajustando-o 2 a 3 cm

acima do fossa cubital sem deixar folgas;
07-Evitar erro de medio;
08- Palpar a artria radial, fechar a vlvula da pra e

insuflar o manguito enquanto continua palpar a artria.
Anotar o ponto no manmetro em que o pulso
Desaparece;
08-O ponto em que o pulso desaparece, uma estimativa da

presso sistlica. Para identificar com exatido o primeiro
som deKorotKoff, omanguito precisar estar inflado a
uma pressoacima do ponto em que o pulso no pode
mais ser sentido;
09- Desinsuflar o manguito lentamente;

10- Aguardar 30 segundos para insuflar o manguito
Novamente;
10- Tempo necessrio para diminuio da congesto venosa;
11-Colocar o diafragma do estetoscpio sobre a artria

braquial e colocar o manmetro em posio de leitura;
12-Manter o diafragma do estetoscpio firme sobre o pulso
braquial e insufle o manguito gradualmente at o valor
da PAS estimada pelo mtodo palpatrio, e continue
insuflando at 20-30 mmHg acima desta presso;
13- Esvaziar lentamente o manguito a uma velocidade de 24 mmHg/seg., identificando pelo mtodo auscultatrio a
PAS (1 som audvel) e a PAD (ltimo som);
14-Desinsuflar totalmente o manguito;
15-Repetir o procedimento, se necessrio, aps aguardar de
1-2 minutos;
15- Tempo suficiente para permitir a circulao do sangue;
16-Retirar o manguito do brao do paciente;

17-Realizar novamente assepssia das olivas e diafragma do
estetoscpio;
19-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos

71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de
MEDIDA DE PRESSO ARTERIAL EM MEMBROS INFERIORES

Ao de Enfermagem
01- Reunir o material necessrio e levar para junto do
Paciente;
Justificativa
01- Promover eficincia na organizao do tempo;
03- Reduzir a disseminao de microrganismos;
04-Colocar o manguito no membro, ajustando-o acima da

fossa popltea;
05-Fechar a vlvula da pra;
05-Prevenir o escape de ar bombeado;
06-Insuflar o manguito at que a pulsao na artria pare e

possa ser feita a verificao da PAS neste ponto(mtodo
palpatrio);
06-Prever uma presso sistlica estimada;
07-Esvaziar o manguito e espere de 15-30 seg.;
07-Permitir o retorno normal do fluxo sanguneo;
08-Posicionar o diafragma do estetoscpio levemente

sobre o local da artria popltea;
08-Garantir uma verificao precisa;
09-Insuflar o manguito a uma presso de at 30 mmHg a

mais do que o ponto em que o pulso anteriormente
desapareceu;
09-Facilitar a identificao dos sons de KorotKoff na fase I;
10- Desinsuflar lentamente o manguito;

11- Anotar o valor onde foi ouvido o primeiro rudo e onde
foi ouvido o trmino ou modificao deste rudo claro;
12- Repetir o procedimento, se necessrio;
13- Desinsuflar totalmente o manguito e retir-lo do brao

do paciente;
14- Realizar assepssia das olivas e diafragma do
estetoscpio e guardar o material;

16-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos

7-RECOMENDAES:
Os valores anotados so denominados de presso sistlica (tenso Mxima) e presso diastlica (tenso mnima).
Valores normais: (so variveis segundo o sexo e a idade)
Para adultos:
Tenso mxima ou sistlica = entre 90 e 130 mmHg
Tenso mnima ou diastlica = entre 60 e 85 mmHg
Para crianas:
Tenso mxima ou sistlica = entre 60 e 90 mmHg
Tenso mnima ou diastlica = entre30 e 60 mmHg
Para garantir uma leitura precisa, a largura do manguito dever ser 40% da circunferncia do ponto mdio do
membro no qual est sendo utilizado (ou aproximadamente 20% mais amplo do que o dimetro do mesmo local). O
comprimento do manguito dever ser equivalente a 80% da circunferncia do ponto mdio do membro.
Se for uma mensurao inicial, faa a medida da presso em ambos os braos. Passe a medir a presso no brao
cujo valor foi o maior detectado.
Durante verificao da presso sagunea na coxa, a medida sistlica tende a ser 10-40 mmHg superior quela
obtida nos braos, mas a medida diastlica similar.
CONSIDERAES EM PEDIATRIA:
1. A largura da bolsa inflvel do manguito deve obedecer padronizao AHA, que recomenda que a largura da bolsa
inflvel seja equivalente a 40% da circunferncia do brao, e que o seu comprimento seja o dobro da largura. Estes
tamanhos guardam uma boa correlao com as medidas obtidas por via direta (intra-arterial).
2. A presso arterial ser subestimada se a bolsa for mais larga que a recomendada e superestimada
quando for mais estreita.
8-REFERNCIAS:
1.BRASLIA. Secretaria de Estado de Sade. Fundao de Ensino e Pesquisa em Cincias da Sade. Manual de ateno
ao idoso da rede da SES-DF. Braslia, 2006.
2009.
3.MANUAL
de
procedimentos
de
enfermagem.
So
Paulo,
2005.
Disponvel
em:
4.SWEARINGEN, Pmela L. Atlas fotogrfico de procedimentos de enfermagem. 3. ed. Porto Alegre: Artes Mdicas
Sul, 2001.
Artmed, 2007.
MONITORIZAO CARDACA
1-FINALIDADE:
Avaliar, registrar e monitorizar a conduo eltrica do corao, fornecendo dados para a conduta teraputica.
Para pacientes hemodinamicante instveis;
Patologias cardacas descompensavis;
Distrbios da conduo e em risco de sofrer arritmias;
Controle rigoroso da frequncia cardaca.
3-RESPONSABILIDADE:
Reao alrgica no local do eletrodo.
Erros de leitura que podem ser causados por mal posicionamento ou contato entre os eletrodos e a pele.
5-MATERIAIS:
Aparelho de tricotomia (se necessrio), gaze, pano seco, eletrodos, lcool a 70%, monitor cardaco , cabo e fios de
derivao.
Ao de Enfermagem
01- Conectar o monitor na tomada e ligar;
Justificativa
02- Inserir o cabo de modo adequado ao monitor

03-Fazer a conexo das derivaes ao aparelho. Pode-se usar um
sistema de 3 ou 5 derivaes;
05- Explicar o procedimento ao paciente e expor o trax;
05- Reduz ansiedade e propicia cooperao;
06- Em caso de necessidade, fazer tricotomia de uma rea de

cerca de 10 cm de dimetro em torno do local de cada
eletrodo;
06- Permitir melhor condutividade;
07- Fazer higiene da rea com compressa ou gaze com lcool a

70%;
07- Remover secrees cutneas que possam

interferir no funcionamento do eletrodo;
08- Promover abraso da rea seca friccionando-a rapidamente

at avermelhar;
08- Para remover clulas cutneas mortas e

promover melhor contato eltrico com as
clulas vivas
09- Remover a cobertura do eletrodo com gel, certificando-se de

que o gel est mido e colocar os eletrodos no paciente,
pressionando firmemente seguindo as recomendaes de cor
ou abreviatura grifadas nos mesmos;
09- Para garantir boa adeso e vedao;
10- Conectar os eletrodos ao cabo do monitor;

11- Verificar se todas as funes esto corretas;
12- Acionar a tecla correspondente derivao desejada;
13- Deixar acionada a tecla de alarme do monitor, estabelecendo
parmetros mximo e mnimo;
14- Observar o traado e o ritmo da freqncia cardaca do
paciente;
15- Deixar o paciente confortvel no leito;

Deveres).
7-RECOMENDAES:
Ao posicionar os eletrodos, evitar reas com presena de curativos ou leses, salincias sseas, locais peludos, reas de
aplicao das placas do desfibrilador ou reas para compresso torcicas.
Deve-se observar e ficar atendo s mudanas do traado. Neste caso, verificar se os eletrodos esto
bem posicionados e se no ocorreu desconexo do cabo e dos eletrodos.
Inspecione o gel dos eletrodos, verificando se est com umidade adequada. Se estiver seco, descarte o eletrodo e
substitua-o.
Avalie a integridade da pele e reposicione os eletrodos de 24 em 24 horas ou conforme a necessidade.
Ao trocar os eletrodos, fazer limpeza da pele com gua e sabo, removendo toda a pasta eletroltica.
Quando soar o alarme do monitor, o enfermeiro deve avaliar o estado clnico do paciente, para verificar se o problema
uma arritmia verdadeira ou uma disfuno do sistema de monitorizao.
Certifique-se de que todos os equipamentos eltricos e todas as tomadas estejam aterrados, para evitar choques
eltricos e interferncias. Do mesmo modo, assegure-se de que o cliente esteja limpo e seco, para evitar choques
eltricos.
8-REFERNCIAS:
1. ARCHER, Elizabeth et al, Procedimentos e Protocolos, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,2005.
2009.
MANUTENO/LIMPEZA NO SISTEMA DE DRENAGEM A VACUO SANFONADO

( PORTOVAC)
1-FINALIDADE:
Compresso do dispositivo sanfonado a fim de criar uma presso negativa, favorecendo a manuteno do vcuo e a
retirada de secrees em feridas cirrgicas.
2-INDICAO/CONTRA INDICAO:
Para drenagem de secrees em stios cirrgicos.
3-RESPONSABILIDADE:
4-RISCO/ PONTOS CRITICOS:
Aumento de coleo de secreo no local do sitio cirrgico;
Infeco;
Interrupo da drenagem por pinamento da extenso do dreno.
5-MATERIAIS:
Luvas de procedimento, frasco graduado.
Ao de Enfermagem
A. Para estabelecer o vcuo
Justificativa
02- Calar as luvas;

corporais;
03- Pinar a extenso da conexo do dreno;
03- Evitar entrada de ar;
04- Abrir a tampa do reservatrio;

05- Pressionar o reservatrio de encontro a uma superfcie
rgida, com auxlio de ambas as mos;
06- Fechar a tampa do reservatrio, ainda
pressionando- o com as mos;
07- Despinar a extenso da conexo do dreno;
B. Para esvaziar o reservatrio
05- Deixar o reservatrio isento de ar para a aspirao ser

eficiente e evitar obstruo do dreno;
08- Lavar as mos e calar as luvas;

09- Pinar a extenso da conexo do dreno;
10- Abrir a tampa do reservatrio;
11- Desprezar o contedo coletado do reservatrio em um
frasco graduado, observando cor, aspecto e
quantidade;
12- Estabelecer o vcuo novamente;
12-Permitir a drenagem;
13- Despinar a extenso da conexo do dreno;

14- Desprezar o material drenado no vaso sanitrio do
paciente e lavar o frasco graduado;

artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais
7-RECOMENDAES:
O reservatrio dever ser preso em algum lugar seguro na cama.
8-REFERNCIAS:
1. CARMAGNANI, M. I.S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2009.
AUXLIO E CUIDADOS NA PASSAGEM DO CATETER VENOSO CENTRAL

1-FINALIDADE:
Auxiliar o mdico na insero do cateter em veia subclvia ou jugular.
indicado a pacientes que no possuam condies de rede venosa ou necessitem de uma via de acesso calibroso e que
suporte medicaes irritantes, para coleta de sangue, nutrio parenteral, sangue e seus derivados.
3-RESPONSABILIDADE:
4-RISCO/PONTOS/CRITICOS:
Infeco por contaminao do curativo ao realizar o procedimento;
Infeco causada pelo prprio paciente: perda da via.
5-MATERIAIS:
Bandeja, pacote de curativo, mesa auxiliar, avental cirrgico estril, mscara descartvel, culos protetor, lcool a 70%,
fio de sutura, lidocana 2% sem vasoconstritor, PVPI ou clorexidinadegermante e alcolica, kit de subclvia, gaze estril,
SF 0,9%, equipo, suporte de soro, equipe intermedirio , gaze, fita adesiva hipoalergnica, seringa 20 ml e 10 ml, luvas
estril e de procedimento, algodo e lmina de bisturi(se necessrio).
Ao de Enfermagem
01- Explicar ao paciente o que vai ser feito e a importncia
de sua colaborao;
Justificativa
03- Colocar os EPI (mscara, culos e luva de

procedimento);
03- Prevenir a exposio a riscos biolgicos;
04- Preparar a rea de colocao do cateter, aparar os plos,

se necessrio;
04-Os plos podem abrigar microrganismos;
05 -Conectar a soluo fisiolgica 0,9% no equipo de soro e

este no intermedirio e retirar o ar do sistema;
06-Posicionar o paciente em decbito dorso-horizontal e
em ligeiro Trendelenburg, com os braos estendidos
ao longo do corpo;
07- Estabelecer um campo estril em uma mesa usando o
campo que envolve a bandeja. Oferecer ao mdico
06-Para dilatao das veias e reduo do risco de

embolia gasosa;
mscara, avental ou capote estril, luvas estreis e

disponibilizar os materiais a serem utilizados no
procedimento;
08- Pedir ao paciente que vire a cabea para o lado oposto ao
da insero do cateter;
08- Prevenir contaminao por patgenos aergenos e

possibilitar melhor acesso ao local de puno;
09- Oferecer ao mdico as solues antisspticas;

10- Fazer antissepsia do frasco/ampola de lidocana 2%;
em seguida, inverter o frasco/ampola e oferecer ao
mdico para que ele aspire a soluo;
11- Abrir a embalagem do cateter e passar ao mdico
adotando tcnica estril. Em seguida o mdico insere
o cateter;
12-.Conectar o equipo de soro ao cateter, abrir a pina do
equipo e verificar o gotejamento da soluo;
12-Evitar complicaes como embolia gasosa;
13- Abaixar o frasco do soro com cuidado, conservando sua

posio, at se verificar o refluxo de sangue pelo equipo;
13- Verificar a correta localizao do cateter;
14- Levantar novamente o frasco, coloc-lo no suporte e

assegurar a permeabilidade do cateter atravs de
gotejamento lento;
15- Elevar ligeiramente a cabeceira do paciente;
16- Fazer curativo oclusivo ou auxiliar o mdico neste
Procedimento;
17- Colocar o paciente em posio confortvel;
18- Recolher e encaminhar ao expurgo o material

utilizado e deixar a unidade do paciente limpa e em
ordem;
19- Desprezar material perfuro cortante em local
apropriado;
19-Prevenir acidentes;
20- Retirar os EPIs;

22- Fazer anotao sobre o procedimento, intercorrncias

e local em que foi inserido o cateter;

23- Encaminhar ao RX para controle do posicionamento

do cateter, se houver solicitao mdica.
7-RECOMENDAES:
Deve-se observar a permeabilidade deste catter. Em caso de obstruo ou desligamento, avisar o mdico.
O curativo deve ser trocado a cada 24 horas. O aspecto do local da insero deve ser anotado nas observaes de
enfermagem. A deteco precoce de infeco local e a retirada do catter impediro a disseminao da infeco e o
consequente agravamento do estado de sade do paciente.
Dever ser mantida observao constante em relao permeabilidade do cateter; caso ocorra obstruo dever ser
usada uma seringa de 1 ml para aspirao do trombo.
8-REFERNCIAS:
2. BRASLIA. Secretaria de Estado de Sade. Manual de recomendaes de preveno e controle das infeces
em estabelecimentos de sade. Braslia, 2005.
2009.
ARTMED, 2007.
OXIGENOTERAPIA POR MSCARA FACIAL

1-FINALIDADE:
Melhorar a oxigenao, a perfuso tecidual e corrigir a acidose respiratrtia.
Indicao: Reduzir o esforo respiratrio em emergncia respiratria ou cardaca, pacientes com demanda metablica
alta(politraumatizado, queimaduras ou febre alta), para reforar os nveis alveolares de oxignio
Contraindicao: pacientes com claustrofobia.
3-RESPONSABILIDADE:
Intoxicao por concentraes altas de oxignio, ressecamento da crnea e mucosa oral, sensao de sufocamento, lceras
de presso em face e orelhas, ressecamento de secrees devido a umidificao inadequada.
5-MATERIAIS:
Traquia ou extenso de ltex, mscara, fluxmetro, gua destilada, cadaro, fonte de oxignio, umidificador.
Ao de Enfermagem
Justificativa
01-Evitar erros;
03- Reunir todo o material e levar junto ao paciente;
04- Explicar o procedimento ao paciente/familiar;
04-Reduzir ansiedade, reduzindo o consumo de oxignio e

propiciar cooperao;
05-Promover ventilao ideal;
06- Preencher o umidificador com gua destilada estril at

o nvel mximo;
06-Prevenir a desidratao das mucosas;
07- Conectar o umidificador no fluxmetro de oxignio;

08- Conectar a extenso de silicone da mscara no
umidificador de oxignio;
09- Abrir o fluxmetro que regula a quantidade de
oxignio em litros por minuto, de acordo com a
prescrio mdica, certificando-se de sua
permeabilidade;
09- Garantir o aporte de oxignio prescrito;
10- Colocar a mscara sobre o nariz, a boca e o queixo do

paciente delicadamente, se necessrio colocar gaze
10- Sem boa vedao, o ar ambiente diluir o oxignio,

impedindo a administrao da concentrao prescrita;
entre a mscara e a face para garantir boa vedao;

11- Ajuste a faixa elstica em torno da cabea para prender
a mscara firmemente, mas de maneira confortvel;
12- Observar o paciente por alguns minutos e verificar a
presso arterial, freqnciacardiaca e freqncia
respiratria;
12- A freqncia e o padro respiratrios do paciente, a cor

e qualquer outra observao, indicam a eficcia da
oxigenoterapia;

7-RECOMENDAES:
Em casos de insuficincia respiratria, deve-se deixar preparado o material para intubao endotraqueal.
Em algumas situaes, a oxigenoterapia pode ser usada intermitentemente, como em pacientes que esto se recuperando
de anestesia ou em paciente com traqueostomia recente.
As mscaras, traquias e frascos de nebulizao devem ser lavadas e colocados em soluo
desinfetante. O sistema de nebulizao deve ser trocado a cada 24 horas.
O oxignio deve ser tratado como uma medicao, pois tem efeitos colaterais perigosos, como atelectasia ou
toxicidade(Thompson,2002).
O enfermeiro dever checar rotineiramente as prescries mdicas e verificar se o paciente est recebendo a
concentrao de oxignio prescrita.
Avisos de inflamvel devero ser colocados nas unidades pois, o oxignio um gs altamente combustvel. Embora
no queime ou cause expontaneamente uma exploso, pode facilmente iniciar um incndio se entrar em contato com
uma fasca de chama aberta ou de equipamento eltrico.
As mscaras podem dar sensao de sufocao, e o paciente necessita de frequente ateno e tranquilizao.
8-REFERNCIAS:
1. ARCHER, Elizabeth et al, Procedimentos e Protocolos, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,2005.
2009.
5. TAYLOR, Carol et al. Fundamentos de enfermagem. 5 ed. Porto Alegre, Artmed, 2007
ARTMED, 2007.
OXIGENOTERAPIA POR MSCARA DE VENTURI

1-FINALIDADE:
Melhorar a oxigenao atravs do fornecimento de concentraes de oxignio (24 a 50%) precisas, seguras e controladas.
Indicao: para pacientes que dependem de um drive respiratrio hipxico(como na doena pulmonar obstrutiva crnica).
Contraindicao: pacientes com claustrofobia.
3-RESPONSABILIDADE:
Intoxicao por concentrao elevada de O2;
Ressecamento de crnea, mucosa oral;
Sensao de sufocamento;
Desconforto.
5-MATERIAIS:
Bandeja, mscara, prolongamento de O2, traquia, fonte de oxignio, fluxmetro, umidificador, gua destilada, diluidores
coloridos para diferentes concentraes( 24%, 28%, 31%, 35%, 40% e 50%) e adaptador para nebulizao.
.
Ao de Enfermagem
Justificativa
02- Conferir prescrio, reunir todo o material e levar junto ao

paciente;
02-Evitar erros, organizao e o controle eficiente

do tempo;

05- Adaptar a mscara traquia e esta ao diluidor colorido, de
acordo com a prescrio mdica;
06- Ajustar o adaptador de nebulizao ao diluidor colorido
escolhido, mesmo que a nebulizao no tenha sido
prescrita;
06- O adaptador de nebulizao evitar que a entrada de

ar do tubo seja ocluda pela roupa de cama ou pelo
prprio corpo do paciente:
07- Preencher o umidificador com gua destilada estril at o

nvel mximo;
08- Conectar o umidificador no fluxmetro de oxignio;
09- Adaptar o sistema venturi ao umidificador e ajustar o
fluxmetro de acordo com a prescrio mdica;
09- Garantir o aporte de oxignio prescrito;
10- Colocar a mscara de venturi sobre o nariz, a boca e o

queixo do paciente delicadamente, ajustando o elstico na
parte posterior da cabea;
10- Mscara frouxa ou mal encaixada resultar em

perda de oxignio e valor teraputico diminudo;
11-Deixar o paciente em confortvel;
11- Demonstrar preocuao com o seu bem estar;
15- Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento

7-RECOMENDAES:
As mscaras de Venturi permitem que o fluxo de oxignio penetre na mscara facial atravs de um orifcio,misturando-o
com o ar ambiente para fornecer uma concentrao desejada. Estas Mscaras precisam estar bem ajustadas face, para se
obter o resultado desejado.
Em caso de insuficincia respiratria, deve-se preparar material para intubao endotraqueal.Em algumas situaes, a
oxigenoterapia pode ser usada intermitentemente, como em pacientes que esto recuperando-se de anestesia ou em
pacientes com traqueostomia recente, com o objetivo de fornecer aporte de oxignio.
A gua destilada, utilizada para umidificao, dever ser trocada na sua totalidade e no apenas ser completada.
8-REFERNCIAS:
1. AEHLERT, Brbara. ACLS, advanced cardiac life support. Rio de janeiro: Elsevier, 2007.
2009.
3. POTTER, Patrcia A.; ANNE, Griffin P. Fundamentos de enfermagem, Rio de janeiro: Elsevier, 2005.
4. SILVA, S. C.; SIQUEIRA, I. L. C. P.; SANTOS, A. E. Procedimentos bsicos. So Paulo: Atheneu, 2009. (Srie
boas prticas de enfermagem em adultos).
5. SWEARINGEN, Pmela L. Atlas fotogrfico de procedimentos de enfermagem. 3 ed. Porto Alegre, Artes
Mdicas, 2001.
6. TAYLOR, Carol et al. Fundamentos de enfermagem. 5 ed. Porto Alegre, Artmed, 2007.
OXIGENOTERAPIA POR CATETER NASAL

1-FINALIDADE:
Fornecer a quantidade adequada de oxignio atravs de um cateter nasal.
Indicao: Pacientes com leve dispnia, ou para os que possuem doenas pulmonares crnicas (DPOC).
Contraindicao: Capacidade vital reduzida com respirao profunda e maior suporte de oxignio.
3-RESPONSABILIDADE:
Ressecamento da mucosa nasal;
Leso por presso no lbulo da orelha.
5-MATERIAIS:
Cateter nasal, umidificador, extenso de ltex, fluxmetro, gua destilada, luva de procedimento, fonte de oxignio.
Ao de Enfermagem
01-Conferir a prescrio;
01-Evitar erros;
Justificativa
03-Reunir todo o material e levar junto ao paciente;
03- Organizao e o controle eficiente do tempo;
04-Orientar o paciente e famlia sobre o procedimento;
04-Diminuir a ansiedade, reduzindo o consumo de O e

aumentando a cooperao;
05-Preencher o umidificador com gua destilada at o

nvel mximo;
05-Evitar o ressecamento das membranas mucosas

nasais e orais e secreoes nas vias aras;
06- Conectar o umidificador rede de oxignio atravs do

Fluxmetro;
07- Conectar a extenso de silicone do catter no
umidificador de oxignio;

corporais;
09- Colocar o cateter nasal nas narinas do paciente, ajustar a

faixa elstica/cordo em torno da cabea para prender
o catter firmemente, mas de maneira confortvel;
10- Abrir o fluxmetro que regula a quantidade de oxignio
em litros por minuto, de acordo com a prescrio mdica;
10-Garantir o aporte de oxignio prescrito;

7-RECOMENDAES:
O uso de oxignio por perodos prolongados, seja por cateter, ou por mscara facial, deve ser feito com prescrio
mdica.
A equipe de enfermagem deve observar os seguintes sinais em paciente que esto recebendo oxignio: perfuso
perifrica, freqncia respiratria e cardaca, alteraes de presso sangnea, e rebaixamento do nvel de conscincia.
O oxignio deve ser administrado sempre umidificado para prevenir o ressecamento das vias areas e das secrees
Os umidificadores devero ser trocados a cada 24 horas obrigatoriamente.
A gua destilada, utilizada para umidificao, dever ser trocada na sua totalidade e no apenas ser completada.
8-REFERNCIAS:
2009.
Artmed, 2007.
ASPIRAO DE VIAS AREAS

1-FINALIDADE:
Manter as vias areas desobstrudas e melhorar a troca gasosa.
Indicao:Presena de sons adventcios ausculta; suspeita de broncoaspirao gstrica ou de via area superior; sons ou
movimentos audveis de secrees; aumento do pico de presso na ventilao mecnica, da saturao arterial de
oxignio(SaO2) ou nos nveis da saturao arterial via oximetria de pulso; crise sbita de insuficincia respiratria, quando
a permeabilidade da via area questionada.
Contra-indicao: Deve ser utilizada com cuidado em casos de sangramento nasofarngeo ou de extravasamento de
lquido cerebrospinal para a rea nasofarngea, em clientes que sofreram traumatismo, naqueles medicados com terapia
anticoagulante, e nos clientes portadores de discrasias sanguneas, porque aumentam o risco de sangramento.
3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro.
4-RISCOS/PONTOS CRITICOS:
Hipoxemia; arritmias cardacas; parada cardaca; broncoaspirao; traumatismo da mucosa traqueal; microatelectasias;
alterao da PCO2; hipertenso arterial; aumento da presso intracraniana; infeces; ansiedade.
5-MATERIAIS:
Bandeja, aspirador, frasco de aspirao, mscara, culos, gorro, avental, sonda de aspirao, gaze, luvas estril e de
procedimento, SF 0,9% ou gua destilada, ressuscitador manual, fonte de oxignio.
Ao de Enfermagem
ASPIRAO DE VIAS AREAS INFERIORES
Justificativa
01- Reunir o material e levar ao quarto;

tempo;
02- Explicar o procedimento ao paciente e tranqiliza-lo durante

todo o procedimento;
02-Diminuir a ansiedade e propiciar a cooperao;
04- Colocar o cliente em semi-Fowler ou Fowler, se for tolervel

e interromper a dieta;
04- Promover conforto, oxigenao, reduz o esforo

para a ventilao e prevenir vmitos e a aspirao;
05- Abrir a embalagem da sonda (somente a parte que conecta

na extenso do tubo coletor), utilize o restante da
embalagem para proteg-la, mantendo-a estril, adapte-a
extenso do aspirador;
05-Evitar contaminao do material;
06- Colocar a mscara descartvel, gorro, avental e culos

protetores e luvas estreis;
06-Prevenir a exposio a riscos biolgicos;
07-Regular a presso do aspirador/vacumetro com a mo

considerada no estril (no dominante), mantendo a presso
07- Presses mais elevadas podem lesar as vias areas

do paciente;
conforme recomendao;
08- Proporcionar hiperoxigenao do paciente, conectado ao
ventilador mecnico por 30 segundos, de trs formas:
Pressionar o boto de hiperoxigenao no ventilador;ou
Aumentar o nvel de FiO2 para 100% no ventilador; ou
Desconectar o ventilador e conectar o ressuscitador
manual para a realizao de seis ventilaes em 30
segundos.
08- Prevenir hipoxemia;
09- Para o paciente em ventilao espontnea com tubo

endotraqueal, a hiperoxigenao e hiperventilao tambm
devem ser realizadas:
Aumentar o fluxo de oxignio e orientar o paciente a
realizar inspiraes profundas antes do procedimento ou
ventilar quatro ou cinco vezes com o ressuscitador
manual conectado ao oxignio;
09- Expandir os alvolos;
10- Desconectar o ventilador mecnico com a mo enluvada,

no estril, protegendo a conexo em Y do circuito;
10- Evitar risco de exposio ocupacional, evitar a

contaminao do circuito e, conseqentemente, da
via area.;
11- Com a mo no dominante segurar a parte da sonda no

estril e com a mo dominante, retirar a sonda de forma a
mant- la estril;
12- Lubrificar a sonda com gua destilada ou soro fisiolgico
0,9% (estril) e manter o frasco com a soluo prximo ao
leito para a limpeza das extenses aps o trmino do
procedimento;
12- A lubrificao do cateter ajuda a movimentar as

secrees no interior do mesmo;
13- Com a mo dominante (estril), introduzir a sonda no tubo

mantendo a extenso clampeada para no aplicar suco at
encontrar resistncia e, ento, retirar a sonda 1 a 2 cm
antes de aplicar suco;
13- Para evitar contaminaes, facilitar a introduo

da sonda e prevenir leses da mucosa traqueal.
recomendado no ultrapassar a carina para
prevenir leso de mucosa brnquica e atelectasias;
14- Desclampear a extenso e aspirar retirando a sonda com

movimentos circulares. Esta etapa no deve exceder a 10
segundos;
14- Favorecer adequada remoo das secrees,

prevenir hipxia;
15- Reconectar o tubo do paciente ao ventilador, deixando-o

descansar por pelo menos 30s;
15- Permitir que o paciente ventile e descanse entre as

aspiraes, para corrigir a hipoxemia e amenizar o
desconforto;
16- Se necessrio, repetir o procedimento, mas no realizar

mais do que trs ou quatro aspiraes por sesso;
17- Ao trmino da aspirao traqueal, promover a limpeza da
sonda com gua destilada ou SF 0,9 % e realizar aspirao
nasal e oral. Aps todas as aspiraes, lave a extenso do
aspirador com soluo estril e despreze a sonda enrolandoa na mo e puxando a luva sobre ela;
19- Recolher o material utilizado e encaminhar o material

permanente ao expurgo e desprezar os resduos em local
adequado;
20- Higienizar as mos e retirar os EPIs;
21- Auscultar os pulmes do paciente e reavaliar suas condies

clnicas;
21- Verificar a eficcia do procedimento e avaliar suas

repercusses;
22- Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio, anotando

o aspecto, volume e colorao da secreo aspirada.

Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades
e Deveres).
ASPIRAO DE VIAS AREAS SUPERIORES: (Repetir os

itens de 01a 04)
05- Colocar a mscara descartvel, luvas de procedimento,
gorro, avental e culos protetores;
05- Proporcionar barreira fsica entre o profissional e

06- Adaptar o vacumetro (parede) ou aspirador (portril) ao

frasco coletor, ligar a aspirao, e regular a presso conforme
recomendaes. Ocluir a ponta do tubo de conexo para
verificar a presso de aspirao;
06- Presses mais elevadas causam traumatismo

excessivo sem melhorar a remoo da secreo;
07- Abrir o invlucro da sonda e adapte-a extenso do aspirador

e regule a presso do aspirador/vacumetro;
08- Lubrifique a sonda com gua destilada ou soro fisiolgico
0,9%, introduza a sonda em uma das narinas(+- 13 a 15 cm)
clampeada (sem aplicar suco) e aspire retirando a sonda,
em movimento circular, por no mximo 15 s;
09- Retire lentamente a sonda e deixe o paciente descansar por
20 a 30 s;
10- Aspire a cavidade oral utilizando a cnula de Guedel. Se
necessrio, troque a sonda e insira o cateter na boca do
cliente e faa avana-lo de 7,5-10cm pelo lado da boca do
cliente at alcanar o acmulo de secrees ou at que
comece a tossir;
11- Proporcionar 2-3minutos de descanso, enquanto o paciente
continua a respirar oxignio e/ou usar ressuscitador manual
ligado ao O2;
12- Lavar a sonda e intermedirio no frasco de soluo salina
sempre que necessrio;
08- Umedecer as superfcies interna e externa do

cateter, reduz a frico e facilita a insero.
13- Aps a sesso, lave a extenso do aspirador com soluo

estril e despreze a sonda enrolando- a na mo e puxando a
luva sobre ela;
14- Fechar o vcuo e desprezar a sonda no saco de lixo;
15- Repetir os itens de 18, 19, 20 e 22.
7-RECOMENDAES:
O calibre da sonda de aspirao no deve ser superior a metade do dimetro da cnula endotraqueal ou de traqueostomia.
Observar o paciente durante, oxigenando-os nos intervalos e conectando o respirador ao paciente com uso de ventilao
mecnica.
O funcionrio deve utilizar mscara facial e culos de proteo para proceder aspirao como proteo pessoal.
Para melhor eficcia na aspirao, a cabea do paciente deve ser tracionada para a direita, para aspirar o brnquio
esquerdo e, ao contrrio, para aspirar o brnquio direito, com cuidado para no deslocar a cnula endotraqueal.
A tcnica de aspirao de cnula endotraqueal e da traqueostomia deve ser assptica e feita conforme prescrio mdica e
de enfermagem. A aspirao frequente e a higiene oral adequada previnem infeces do trato respiratrio que podem ser
fatais em pacientes de terapia intensiva.
O uso de instilao com soro fisiolgico para fluidificar secrees deve ser limitado a casos de rolhas e obstruo que no
se reverta somente com aspirao. Neste caso, instila-se 1 ml de SF 0,9% e aspira-se imediatamente. Este procedimento
ajuda a fluidificar a secreo no entanto pode causar hipoxemia, alm de infeces.
A presso de aspirao de parede recomendada de 100 a 140 mmHg em adultos, de 95 a 100 mmHg em crianas e de 50
a 95 mmHg em recm-nascidos. No uso de mquina de aspirao porttil, a presso de aspirao recomendada de 10 a
15 mmHg em adultos, de 5 a 10 mmHg em crianas e 2 a 5 mmHg em recm-nascidos.
Deve ser utilizada com cuidado em casos de sangramento nasofarngeo ou de extravasamento de lquido cerebrospinal
para a rea nasofarngea, em clientes que sofreram traumatismo, naqueles medicados com terapia anticoagulante, e nos
clientes portadores de discrasias sanguneas, porque aumentam o risco de sangramento.
Deve-se interromper a dieta e administrao de medicamentos durante o procedimento, devido a possibilidade de ocorrer
vmitos e aspirao pulmonar (OLIVEIRA; ARMOND; TEDESCO, 2001, DREYER et al., 2003).
8-REFERNCIAS:
2009.
Artmed, 2007.
HIGIENE DO ESTOMA TRAQUEAL/CNULA DE TRAQUEOSTOMIA

1-FINALIDADE:
Assegurar a desobstruo da via respiratria pela manuteno do tubo livre de acmulo de muco, manter a integridade da
mucosa e da pele e prevenir infeco.
Pacientes traqueostomizados.
3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro.
Remoo da cnula, trauma, infeco, obstruo da cnula e fissuras na pele.
5-MATERIAL:
Pacote de curativo, luva de procedimento e estril, gaze, escova de limpeza, cotonete estril, SF 0,9%, perxido de
hidrognio, cuba-rim, cadaro ou fita, sonda de aspirao e culos de proteo, biombo se necessrio.
Ao de Enfermagem
ANTISSEPSIA DO ESTOMA
Justificativa
01-Reduzir a transmisso de microrganismo;
02- Reunir todo o material e levar para junto do paciente;
03-Diminuir a ansiedade propiciando a cooperao;
04-Promover privacidade;
05- Colocar o paciente em posio semi fowler ou fowler;
05-A posio sentada ajuda o paciente a respirar com

mais facilidade;
06- Colocar a luva de procedimento, mscara e culos;

07- Remover o curativo e proceder a limpeza do estoma com
gaze embebida em soro fisiolgico;
08-Secar a rea e aplicar curativo com gaze estril ao redor
do estoma, sob os bordos da cnula externa do tubo de
traqueostomia;
08-Absorver as secrees e manter limpa a rea do

estoma;
09-Deixar o paciente em posio confortvel;
12- Checar na prescrio mdica e fazer anotaes de
12-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento:
enfermagem;
LIMPEZA DO
METLICA

Profissionais de Enfermagem;
INTERMEDIRIO
DA
CNULA

02- Reunir o material na bandeja e levar para junto do
paciente;

04- Colocar o paciente em posio semi-fowler ou fowler,
quando possvel;
06- Destravar a cnula interna removendo-a delicadamente;
07-Promover a limpeza da cnula;
07- Introduzir uma gaze embebida em soro fisiolgico no
lado correspondente a insero proximal da cnula e
retirar no lado oposto com o auxlio de uma pina;
08- Secar a cnula intermediria;
09- Reintroduzir a cnula intermediria e girar para travar;
10- Deixar o paciente em posio confortvel;
11- Recolher o material;
13- Checar na prescrio mdica e fazer anotaes de
enfermagem;

Profissionais de Enfermagem;
FIXAO DA CNULA
01- Higienize as mos;
02- Reunir o material na bandeja e levar para junto do
paciente;
04- Colocar o paciente em posio semi-fowler ou fowler,
quando possvel;

corporais;
06- Introduza o cardao pelo orifcio da haste da cnula de

traqueostomia nos dois lados e fixe ao lado do pescoo
com firmeza, porm com cuidado, para no machucar o
paciente;
06-A aplicao do n ao lado do pescoo previne a

ocorrncia de necrose por presso na parte
posterior do pescoo quando o paciente estiver
deitado;
07- Retire e descarte o cardao sujo;

08-Deixe o paciente em posio confortvel;

Profissionais de Enfermagem.
7-RECOMENDAES:
Para prevenir formao de crostas na cnula externa, a cnula interna no dever ser removida por mais de 5 minutos e
se o paciente estiver em uso de oxigenoterapia.
A limpeza do estoma/cnula de traqueostomia dever ser realizada sempre que necessrio
8-REFERNCIAS:
2009.
4. TAYLOR, Carol et al. Fundamentos de enfermagem. 5 ed. Porto Alegre, Artmed, 2007
Artmed, 2007.
AUXILIO NA INTUBAO OROTRAQUEAL/NASOTRAQUEAL

1-FINALIDADE:
Controle ou manuteno da via respiratria e ventilao mecnica do cliente.
Indicao:Incapacidade do cliente em proteger sua prpria via area devido perda dos reflexos protetores. Em casos de
anestesia geral ou situaes de emergncia para promover a desobstruo das vias areas, facilitar a aspirao ou promover
meios para realizao da ventilao mecnica(exemplo: coma, parada respiratria e/ou cardaca)
Contraindicao: a intubao oral contra-indicada em leso aguda da coluna cervical e distrbios espinais degenerativos;
enquanto a intubao nasal contra-indicada em clientes com apnia, distrbios hemorrgicos, sinusite crnica ou
obstrues nasais.
3-RESPONSABILIDADE:
4-RISCOS/PONTOS CRITICOS:
Trauma de mucosa, quebra de dentes, hipxia, leso aos lbios, boca, faringe ou cordas vocais, intubao seletiva ou
esofgica, aspirao de sangue, secrees ou contedo gstrico, edema e eroso de laringe e em estenose, eroso e necrose
traqueais, laringoespasmo, barotrauma, ocluso do tubo, arritmias e aumento da presso intracraniana.
5-MATERIAL:
Carrinho de emergncia ou mesa auxiliar, laringoscpio, mandril, luvas de procedimento, ventilador mecnico, sonda de
aspirao, tubo oro-traqueal, gel anestsico ou lubrificante hidrossolvel spray, seringa 10 ml, ressuscitador manual, fonte
de oxignio, cnula de Guedel, esparadrapo, fixador de tubo, gaze, estetoscpio.
Ao de Enfermagem
Justificativa
02- Concentrar o material relacionado no carrinho de

emergncia (que dever ser sempre conferido e reposto
a cada uso);
03- Montar e testar o laringoscpio acoplando a lmina
selecionada ao cabo e deixar desligado;
04- Escolher adequadamente o tamanho do TOT
(depende do tipo de paciente e da solicitao mdica);
05- Proceder a montagem e verificar o funcionamento do
respirador e sistemas de aspirao;
06-Promover barreira entre a mo do profissional e os

07- Colocar o paciente em posio (decbito dorsal horizontal

com hiperextenso do pescoo), retirar prtese dentria, se
houver e aspirar vias areas se necessrio;
08- Abrir o TOT, deixando-o protegido na embalagem, testar o
balo e colocar o mandril em seu interior (a ponta distal do
mandril deve estar retrada cerca de 1,5 cm dentro da
extremidade distal do tubo);
08-Evitar trauma direto traquia;
09- Aplicar presso ao anel cricideo(manobra de selick), caso

o mdico solicite;
09- Ocluir o esfago e reduzir a probabilidade de

regurgitao gstrica;
10- Insuflar o cuff(balo) assim que o tubo estiver na traquia,

utilizando a seringa (manter a presso do cuff entre 18 e 20
mmHg);
10- Evitar escape de ar ao redor do tubo, diminuir o

risco de broncoaspirao, prevenir isquemia
traqueal;
11- Auxiliar na ventilao com ressuscitar manual, enquanto o

mdico regula o respirador;
12- Fixar a cnula e inserir cnula de guedel, se necessrio;
12- A guedel evita obstruo do fluxo de ar ou a leso

do tubo com os dentes;
13- Instalar o respirador mecnico previamente regulado pelo

mdico, se necessrio;
14- Observar a expanso torcica e auscultar em busca de sons
respiratrios bilaterais;
15- Deixar a unidade do paciente limpa e em ordem;
16- Encaminhar o material ao expurgo desprezando em local
prprio;
14- Assegurar o posicionamento correto do tubo;

7-RECOMENDAES:
Registrar o tempo do incio do atendimento de emergncia .
Quando o cliente est sendo ventilado mecanicamente, utiliza-se a tcnica de mnimo vazamento, ou de volume
oclusivo mnimo, para que seja estabelecida a insuflao correta do manguito.
Se no for ouvido nenhum som respiratrio, ausculte a regio epigstrica, enquanto o cliente ventilado com ambu.
Distenso gstrica, eructao ou som gorgolejante indica intubao esofgica.
Anote com exatido a marcao no tubo onde ele sai da boca ou do nariz, para detectar deslocamento do tubo.
Proporcione cuidados frequentes de higiene oral ao cliente e posicione o tubo endotraqueal de modo a prevenir a
formao de lceras de presso e evitar presso excessiva nos lados da boca.
Aspire as secrees atravs do tubo para sua eliminao e para prevenir a formao de tampo mucoso.
Trocar o cadaro de fixao do tubo uma vez ao dia e quando necessrio.
8-REFERNCIAS:
1.AEHLERT, Brbara.. ACLS, AdvancedCardiac Life Suport. Rio de Janeiro: Elsevier, 2007.
2.ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
3.CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
5.TIMBY, Brbara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8 ed. Porto Alegre:
Artmed, 2007.
MENSURAO DA PRESSO VENOSA CENTRAL (PVC)

1-FINALIDADE:
Diagnstico e tratamento dos diversos tipos de choque.
Fornecer parmetro de controle para o volume de infuso, quando se faz necessrio administrar lquidos ou sangue em
grandes quantidades ou com muita rapidez.
Proporcionar informao para o reconhecimento de distrbios hemodinmicos como o da volemia, e a capacidade da
bomba cardaca em impulsionar o sangue.
2-INDICAO/CONTRA-INDICAO:
Indicao: Cirurgia cardaca, cirurgia neurolgica, doenas renais, trauma, choque hemorrgico, choque sptico,
hipovolmico e cardiognico, avaliando a pr-carga e o retorno venoso sistmico.
Contra-indicao: quando o cateter venoso central no estiver adequadamente posicionado (localizao central: stio de
trio direito).
3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro.
Erro na leitura devido a : Cateter venoso mal posicionado, posicionamento incorreto do paciente, cogulo no
cateter, cateteres excessivamente finos ou de alta complacncia; presena de bolhas de ar no sistema, cateteres dobrados ou
com pontos de estrangulamento; cateteres e conexes com vazamentos, ponto zero de referncia inadequadamente
posicionado; contaminao por quebra da tcnica assptica.
5-MATERIAL:
Rgua de nvel e milimetrada (rgua graduada), equipo para PVC, torneira de 3 vias ou extensor multivia, esparadrapo,
suporte de soro, fita graduada e adesiva, SF 0,9% ,suporte de soro e nivelador.
6DESCRIO DA TCNICA:
Ao de Enfermagem
01- Conferir a prescrio e reunir todo o material;
Justificativa
01-Evitar erros; facilitar a organizao e o controle
eficiente do tempo;
03- Orientar o paciente/acompanhante informando como ser

realizado o procedimento;
03- Diminuir a ansiedade propiciando a cooperao;
04- Conectar o equipo de PVC ao frasco de soro fisiolgico

preenchendo todo o sistema;
05-Com a rgua de nvel, encontrar a linha "zero"de
referncia (ver encontrando o "zero" de referncia) e
marque no suporte de soro a altura encontrada na linha
"zero";
06- Fixar a fita graduada (vem junto ao equipo) no suporte de
soro, comeando no n. 0, deixando-a completamente
estendida;
07- Pendurar o frasco de soro no suporte e fixar o Y do
equipo de PVC com fita adesiva sobre o ponto zero da fita
graduada;
08- A via mais longa do equipo de PVC ser conectada ao
paciente. As duas vias curtas, sero fixadas junto fita
graduada;
09- Realizar assepsia nas conexes com lcool a 70%;
10- Instalar o equipo na via proximal do cateter venoso central
por meio de uma torneirinha ou diretamente;
MENSURAO DA PRESSO VENOSA CENTRAL
01-Seguir os passos para se encontrar o valor ponto zero de
referncia da PVC;
02-Abrir o equipo de PVC para que se preencha a via da
coluna graduada com soluo fisiolgica;
03-Fechar a torneirinha do soro de manuteno/medicao e
abrir a via do soro da PVC para o paciente;
04-Observar a queda da coluna dgua at a oscilao se
estabilizar;
05-Considerar o limite inferior da oscilao e contar os pontos
tendo como referencia o ponto zero, previamente marcado;
06-Fechar a via da PVC, isolar o sistema protegendo a
extremidade para no contaminar. Tambm proteger a via do
cateter utilizado e abrir a do soro de manuteno/medicao;
03-Outras infuses alteram o valor real da PVC;
07-Identificar o suporte de soro, frasco de soro, equipo com o

nome do paciente se for verificar novamente;
08-Posicionar o paciente de maneira confortvel;
09- Orientar sinais e sintomas de possveis alteraes de PVC
e comunicar ao enfermeira(o);
10-Retirar o material do quarto e higienizar as mos;
11-Encaminhar o material ao expurgo;
10-Manter o ambiente em ordem e reduzir a

12-Checar procedimento;
7-RECOMENDAES
Utilizar tcnica assptica para manuseio do sistema. Os cateteres centrais so mais suscetveis a contaminao do que as
punes perifricas, portanto, a manipulao inadequada constitui alto risco de infeco hospitalar.
alores normais da PVC variam de 6 a 12 cm de HO.
Os valores obtidos na mensurao da PVC so dados importantes para a continuidade da teraputica do paciente e so
comparados com a medida anterior. Por isso importante que seja utilizado um mesmo mtodo para achar o nvel zero,
isto , o nvel zero deve permanecer o mesmo. Pois, erro de nivelamento acima do ponto zero d valores falsamente
baixos e erro de nivelamento abaixo do nvel zero d valores falsamente altos.
Toda vez que for medir a PVC aconselhvel medir tambm a PA, e verificar o dbito urinrio do paciente e anotar o
resultado no relatrio de enfermagem, uma vez que estas informaes so estreitamente relacionadas.
O Soro e equipo de PVC devem ser trocados conforme recomendaes da CCIH e sempre que necessrio.
Havendo, no momento da aferio da PVC, outras solues correndo no mesmo acesso venoso central, deve-se fechar
todas, deixando apenas a via do equipo da PVC. Ao trmino da aferio, retorne o gotejamento normal das outras infuses
(caso existam).
A PVC um dado extremamente til na avaliao das condies cardiocirculatrias de pacientes em estado crtico desde
que analisadas suas limitaes, deve ser utilizada de maneira criteriosa e sempre que possvel associada a outros
parmetros clnicos e hemodinmicos.
Normalmente a coluna d'gua ou as curvas em monitor oscilam de acordo com a respirao do paciente. Caso isso no
ocorra, investigue a possibilidade do cateter estar dobrado ou no totalmente prvio.
ENCONTRANDO O PONTO ZERO DE REFERNCIA DA PVC:
Coloca-se o paciente em decbito dorsal horizontal a 0, excees devero ser discutidas entre a equipe e anotadas. O
nvel "zero do paciente" ou eixo flebosttico ser obtido atravs do cruzamento de duas linhas imaginrias:
linha 1- Perpendicular base do leito do paciente passando pelo 4 espao intercostal (no nvel de juno da costela
com o externo);
linha 2: paralela a base do leito passando pela linha axilar mdia do paciente;
Uma vez determinado este ponto, uma rgua de nvel dever ser posicionada horizontalmente da altura da linha axilar
mdia no 4 espao intercostal do paciente at a escala graduada fixada no suporte de soro, observando que nmero se
encontra diante da escala do equipo de PVC. ( O nvel "zero" deve ser checado a cada medida hemodinmica para se
manter uma referncia constante entre todas as medidas, pois h fatores que interferem no valor real da PVC tais como:
camas que tem regulagem de altura, suporte de soro que pode se deslocar com as atividades do dia, mudana de posio
no leito, movimentao excessiva, movimentos respiratrios amplos e laboriosos, pacientes conectados a respiradores
mecnicos com presso inspiratria ou PEEP, pois haver diminuio do retorno venoso e consequentemente nveis
alterados de PVC).
possvel admitir-se nivelamento e zeragem do sistema com pacientes em decbito dorsal com elevao da cabeceira em
at 30, sem repercusses hemodinmicas importantes, se consideradas as mesmas referncias anatmicas . Porm, devido
mobilizao do paciente e da cabeceira da cama torna-se difcil reproduzir medidas nas mesmas exatas posies, sendo
obrigatrio, portanto um novo nivelamento e zeragem a cada medida.
Linha 2
Nvel zero
8-REFERNCIAS:
2009.
2. DIRETRIZES Assistenciais do Hospital Srio Libans. Protocolo para abordagem do tromboembolismo pulmonar
(TEP) e profilaxia da Trombose Venosa Profunda (TVP). So Paulo,2003. Disponvel em:
<http://www.hospitalsiriolibanes.org.br/medicos_profissionais_saude/diretrizes_assistenciais/pdf/tep_tvp.pdf>. Acesso
em: 06 out. 2009.
4. TAYLOR, Carol et al. Fundamentos de enfermagem. 5 ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.
AUXILIO NA REANIMAO NEUROCARDIOPULMONAR

1-FINALIDADE:
Promover reanimao cardiopulmonar (RCP) utilizando manobras de suporte bsico e avanado de vida.
indicado em situaes de emergncia com risco iminente de morte quando h necessidade de restabelecimento da
respirao e circulao aps a paralisao dos mesmos.
3-RESPONSABILIDADE:
4-RISCO/PONTOCRITICO:
Seqela por hipxia, fraturas de esterno e costelas, pneumotrax e/ou hemotrax, leso no corao e grandes vasos,
lacerao de rgo (principalmente fgado e bao), aspirao de contedo gstrico, distenso gstrica, necrose auricular,
abraso de pele labial e quebra de dentes, trauma torcico devido massagem cardaca, leso orotraqueal, intubao seletiva.
5-MATERIAL:
Luva de procedimento, culos de proteo, carrinho de emergncia, material para intubao endotraqueal, desfibrilador,
eletrocardigrafo, biombo, tbua para massagem cardaca, ressuscitador manual (BVM), mscara, extenso de ltex, fonte
de oxignio, eletrodos, monitor cardaco.
Ao de Enfermagem
Justificativa
02- Colocar as luvas de procedimento, mscara e culos de
proteo;
02- Proteger contra riscos capazes de ameaar a

segurana e a sade do profissional;
03- Aproximar o carrinho de emergncia, desfibrilador e

eletrocardigrafo, ressuscitador automatizado e o monitor
cardaco;
04- Isolar a cama ou a maca do paciente com biombos se o
quarto no for individual.Se tiver acompanhante, solicitar que
aguarde na sala de espera;
05- Colocar o paciente em decbito dorsal horizontal;

06- Se o paciente no estiver sobre uma superfcie rgida e plana,
colocar a tbua de massagem cardaca sob o trax do paciente ou
instalar o ressuscitador automatizado quando
disponvel;
07- Proceder as compresses (massagem) cardacas e a
ventilao artificial com ressuscitador manual (BVM)
conectado a rede de oxignio;
08- Monitorizar o paciente e/ou instalar um DEA (Desfibrilador
Automtico Externo);
09- Puncionar acesso venoso calibroso imediatamente e
instalar SF 0,9%;
10- Providenciar o aspirador de parede ou eltrico (manual);
06- Aumentar a efetividade das compresses

(massagem) cardacas;
11- Fazer a aspirao da cavidade oral, se necessrio;

12- Abrir vias areas e identificar possvel presena de corpo
estranho;
VENTILAO ARTIFICIAL
13- Solicitar a ajuda de uma pessoa, para iniciar a ventilao
artificial, com ressuscitar manual (BVM) conectando-o rede
de oxignio a um fluxo de 5 litros (de oxignio) por minuto;
14- Retirar prtese dentria, se houver;
15- Realizar manobra de abertura das vias areas com
hiperextenso da cabea (exceto em suspeita de leso cervical
quando dever ser usada a manobra de trao da mandbula
sem inclinao da cabea);
15- Aumentar a permeabilidade das vias areas,

permitindo melhor ventilao;
16-Adaptar o dispositivo bolsa-vlvula-mscara boca e nariz

do paciente, conectado-o ao oxignio, enquanto
providenciada a intubao traqueal (se necessria). A
mscara posicionada com o seu polegar e dedo indicador,
fazendo um C, enquanto os demais dedos da mesma mo
so usados para manter a cabea em posio adequada
levantando a mandbula ao longo da sua poro ssea. Os
dedos restantes devem formar um E;
17- Realizar duas ventilaes a cada 30 compresses (adulto) e
duas ventilaes a cada 15 compresses (lactentes e
crianas). Em paciente com via area avanada em posio
(mscara larngea, combitubo ou tubo endotraqueal), aplicar
ventilaes a uma freqncia de 8-10 ventilaes/min. (uma
ventilao a cada 6-8 seg.) sem interrupo das (contraes)
compresses;
COMPRESSES (MASSAGEM) CARDACAS
18- Comprimir, com firmeza, fora, rapidez e continuamente,
mantendo os braos estendidos e posicionando as mos
entrelaadas sobre o esterno e entre os mamilos (caso de
paciente adulto) a uma freqncia de 100 contraes/min.,
permitindo que o trax recue totalmente aps cada
compresso. Realizar cinco ciclos de trinta compresses para
duas ventilaes em adulto e quinze compresses para duas
ventilaes em lactentes ou crianas;
19- Para crianas, use uma ou duas mos para realizar as
compresses torcicas e comprima na linha dos mamilos.
Para lactentes, comprima com dois dedos sobre o esterno,
imediatamente abaixo da linha dos mamilos;
20- Durante RCP,com via area avanada em posio, no se
17-Durante RCP, o fluxo de sangue para os pulmes

somente 25-33% do valor normal, necessitando
menor ventilao e a hiperventilao ocasiona
aumento da presso intratorcica, reduzindo o
retorno venoso para o corao e diminuindo o
dbito cardaco;
18- Aumentar o fluxo de sangue para o corao,

crebro e outros rgos vitais;
deve mais aplicar ciclos de compresso com pausas para

ventilao, revezando a cada dois minutos;
21- A cada 2 minutos, observar o traado eletrocardiogrfico,
proceder a palpao do pulso carotdeo ou femoral, verificar
colorao da pele, respirao e reaes do paciente;
21- Avaliar eficcia das manobras de reanimao;
22- Realizar anotaes na Prescrio de Enfermagem checar

prescrio medica;
23- Providenciar a reposio do material e lacrar o carro de
emergncia e bandeja de intubao;
24- Providenciar desinfeco do Ressuscitador manual (BVM) e
laringoscpio;
DESFIBRILAO/MONITORIZAO
25 - Se a avaliao primria revela que o paciente no tem pulso,
um DEA/Monitor/Desfibrilador deve ser conectado ao
paciente;
26- As ps manuais ou os eletrodos descartveis devem ser

posicionados sobre o trax desnudo do cliente de acordo com
as instrues do fabricante, podendo estar identificados de
acordo com sua posio no trax (esterno/pice, frente/dorso),
ou de acordo com sua polaridade (positiva-negativa);
25- H quatro ritmos de parada cardaca:

1-Fibrilao Ventricular (FV),
2- Taquicardia ventricular sem pulso (TV),
3- Assistolia e
4- Atividade eltrica sem pulso (AESP).
A desfibrilao est indicada somente na FV/TV.
26- O posicionamento adequado das ps
importante, pois caso estejam posionadas muito
prximas as superfcie anterior do trax, flui
uma corrente substancial entre a ps e uma
quantidade insuficiente atinge o ventrculo
esquerdo;
27- Utilizar gel condutor, pasta ou eletrodos preeenchidos com

gel para reduzir a resistncia transtorcica e melhorar a
condutividade da corrente;
28- Ligar o monitor/desfibrilador e verifique a presena de um
ritmo passvel de choque no monitor;
29 - Selecionar o nvel adequado de energia: 2 J/kg para crianas
e, no adulto, 360 J em desfibriladores monofsicos e os nveis
recomendados pelo fabricante dos equipamentos bifsicos.
Se nenhum membro da equipe souber quais so os nveis de
energia recomendados indicada a utilizao de 200J no
choque inicial dos desfibriladores bifsicos;
30- Caso sejam utilizadas as ps certifique de que seja aplicada
uma firme presso (cerca de 13 Kg) em cada p;
31- Carregue o desfibrilador. Quando forem utilizadas ps
manuais, pressione o boto de CARGA localizado no
aparelho ou na p do pice. Se forem utilizados eletrodos
descartveis, pressione o boto de CARGA do aparelho;
29- Quando forem utilizadas ps manuais, pressione o

boto de CARGA localizado no aparelho ou na p do
pice. Se forem utilizados eletrodos descartveis,
pressione o boto de CARGA do aparelho;
32- Uma vez carregado o desfibrilador, o membro de

compresso cardaca deve afastar-se imediatamente do
paciente;
33- Pressione os botes de CHOQUE para descarregar a
energia no paciente. Aps a liberao do choque, solte os botes;
34- A equipe deve reiniciar imediatamente a RCP, iniciando
pelas compresses torcicas;
35- Deve ser designado um membro para instalar um acesso
venoso e aplicar um vasopressor. A RCP no deve ser
interrompida para a instalao de um acesso venoso,
aplicao de medicamentos, ou para verificar o ritmo
imediatamente aps a desfibrilao;
35- Um rpido incio de ao necessrio para

qualquer droga administrada durante a parada cardaca.
36- Aps cinco cliclos de RCP (aproximadamente dois minutos),

reavalie o ritmo;
37- Cheque o pulso, se existir um ritmo organizado ao monitor e
houver a presena de pulso, verifique a presso arterial e
outros sinais vitais do paciente e inicie os cuidados psressuscitao;
38- Caso exista um ritmo organizado no monitor mas no haja
pulso (AESP), ou se o ritmo for assistolia, reinicie a RCP,
considere as possveis causas da parada e administre as
medicaes e outros cuidados emergenciais.
7-RECOMENDAES:
Uma RCP de boa qualidade inclue: fazer compresses fortes e rpidas, permitir que o trax retorne completamente aps
cada compresso, minimizar as interrupes nas compresses torcicas e evitar a hiperventilao;
A aplicao de ventilaes muito rpidas ou com muita fora desloca o ar para o estmago, causando distenso gstrica.
Isto pode gerar complicaes graves, como: vmitos, aspirao e pneumonia;
Se no h certeza de que a vtima tem pulso, iniciar os passos de RCP. Uma RCP desnecessria menos prejudicial que
no realizar a RCP;
A hiperventilao pode piorar a evoluo da parada cardaca, reduzindo o retorno venoso para o corao e diminuindo o
fluxo sanguneo durante a compresso torcica;
A fadiga do profissional pode tornar as compresses torcicas muito superficiais ou lentas. Por isso a necessidade de
revezamento a cada 2 minutos (ou aps 5 ciclos de compresses e ventilaes);
Aps aplicao do choque (desfibrilao), a monitorizao do ECG pelas ps e eletrodos de gel pode mostrar uma falsa
assistolia com durao de at 3 a 4 minutos, havendo necessidade de confirmao da assistolia utilizando-se eletrodos de
ECG em substituio as ps;
Drogas IV administradas em bolus na parada cardaca devem ser seguidas de um flush de 20 ml de lquido.
H que se envidar esforos para puno de um acesso venoso calibroso, caso o paciente ainda no o tenha.
8-REFERNCIAS:
1.AEHLERT, Barbara. ACLS, AdvancedCardiac Life Support: emergncias em cardiologia. 3. ed. Rio de Janeiro:
Elsevier, 2007.
2009.
3.DALRI, Maria C. B. et al. Novas diretrizes da ressuscitao cardiopulmonar. Revista Latino-am Enfermagem. v. 16, n.
6, p. 1060-1062. nov./dez. 2008.
4.HICKEY, Robert W. et al. Aspectos mais relevantes das diretrizes da American Heart Association sobre
ressuscitao cardiopulmonar e atendimento cardiovascular de emergncia. Currents in Emergency Cardiovascular
Care. v. 16, n. 4, p. 1-27. dez./fev. 2006.
Artmed, 2007.
CONTROLE DE GLICEMIA
1-FINALIDADE:
Obter de maneira rpida o nvel de glicose sangunea, por meio de puno digital.
Indicao: em todos os pacientes com indicao clnica.
Contra-indicao: pacientes com distrbios de coagulao sangunea.
3-RESPONSABILIDADE:
Acidente perfuro-cortante;
Puno desnecessria no paciente;
Quantidade insuficiente de material;
Hematoma, equimose e dor.
5. MATERIAIS:
Frasco com fitas reagentes, glicosmetro, luva de procedimento, lanceta, algodo, lcool 70%.
Ao de Enfermagem
Justificativa
01-Evitar erro; promover a organizao e o controle eficiente
do tempo;
03-Orientar paciente/acompanhante como ser realizado o

procedimento e solicitar sua colaborao;
03-Reduzir ansiedade do paciente e propiciar a

colaborao;
04-Conectar a tira reagente no glicosmetro (ou aps

contato com sangue a depender do aparelho);
05-Calar as luvas de procedimento
05- Promover barreira fsica entre as mos e fluidos

corporais;
06-Lavar as mos do paciente com gua e sabo. Enxaguar

bem e secar completamente ou fazer antissepsia local com
algodo embebido em lcool 70%, deixar secar
completamente antes de iniciar o teste.
06- A amostra diluda em lcool ou gua resulta em

falso positivo;
07-Puncionar a face lateral da polpa digital, com a

lanceta,sem ordenhar o local da puno;
07-A face lateral menos sensvel a dor por possuir

menor nmero de terminaes nervosas;
08-Ao formar uma gota de sangue, aproxim-la a tira

reagente at a suco;
09-Realizar leve compresso no local puncionado com
bola de algodo seca;
10-Aguardar resultado pelo glicosmetro;
11-Recolher todo o material e deixar o quarto em ordem,
desprezar a fita e agulha em local apropriado;
11-Evitar disseminao de microrganismos e acidentes com

prfuro-cortantes;
12-Retirar luvas e higienizar as mos;
13-Registrar o valor obtido na folha de controle do

paciente;
13-Registrar as condies do paciente e transmitir

informaes a respeito do mesmo;

7.RECOMENDAES:
Os resultados com as fitas reagentes so lidos em mg/dl .
Caso obtenha resultados duvidosos:
a) Confirmar se o produto est dentro do prazo de validade impresso no rtulo e se no est em uso a mais de quatro
meses desde que se abriu a primeira vez o frasco.
b) Verificar se o nmero do chip idntico ao nmero do lote da fita utilizada.
c) Avisar o resultado ao mdico, caso esteja alterado.
Anotar no rtulo das fitas a data do primeiro dia de abertura do frasco e utilizar as tiras dentro dos quatro meses
seguintes. Aps o vencimento, descarte-as e utilize as tiras de um novo frasco.
Cumprir rodzio dos locais de puno.
Amostras de sangue escorridas ou ordenhadas no devero ser utilizadas.
8.REFERNCIAS:
1.MANUAL
de
procedimentos
de
enfermagem.
So
Paulo,
2005.
Disponvel
em:
2.SO PAULO. Departamento de Enfermagem. Sociedade Brasileira de Diabetes. Manual de enfermagem: cuidados de
enfermagem em diabetes mellitus. So Paulo, 2009. 171 p.
CONTROLE DE GLICOSRIA/CETONRIA
1-FINALIDADE:
Obter de maneira rpida o nvel de glicose na urina.
Indicao:em todos os pacientes com indicao.
Contra-indicao: no existem.
3-RESPONSABILIDADE:
Contaminao bacteriana da amostra.
5-MATERIAIS:
Luvas de procedimento, comadre/papagaio, cuba rim/copo descartvel, fita reagente, tabela de cores de referncia.
Ao de Enfermagem
01-Conferir a prescrio e reunir todo o material;
Justificativa
01-Evitar erros; facilitar a organizao e o controle
eficiente do tempo;
03- Orientar o paciente/acompanhante como ser realizado o

procedimento e solicitar sua colaborao;
03-Reduzir ansiedade do paciente e propiciar a

colaborao;
04-Calar as luvas de procedimento;

corporais;
05-Solicitar ao paciente que fornea uma amostra de urina ou

obtenha-a diretamente da sonda vesical;
06-Submergir a parte reagente da fita na urina coletada durante
2 segundos ou de acordo com recomendado pelo fabricante;
06-Sacudir a fita e aguardar cerca de 60 segundos;
06-Retirar o excesso de urina;
07-Comparar a cor obtida na fita reagente com a escala de cores

apresentadas na embalagem do produto;
08-Fazer a leitura do valor correspondente;
09-Desprezar a urina no vaso sanitrio e a fita em local
apropriado;
13-Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio;


Deveres).
14-Comunicar ao mdico se houver alterao importante e
registrar quaisquer intervenes realizadas em decorrncia
dos resultados dos testes.
7. RECOMENDAES:
A urina estagnada na bexiga durante vrias horas no reflete corretamente o teor da glicose e corpos cetnicos no
momento do exame.
Nunca utiliza a primeira urina do dia. Colete amostra recm eliminada.
Verificar o prazo da validade das fitas.
Os horrios antes das refeies so os mais indicados para a realizao do exame.
O paciente deve ser orientado a chamar imediatamente a enfermagem aps urinar e no descartar a urina.
Esperado: glicose e cetonas ausentes na urina.
8.REFERNCIAS:
Koogan, 2009.
HIGIENIZAOSIMPLESDASMOS
1FINALIDADE:
Preveno e reduo da transmisso de microrganismos entre profissionais e pacientes.
Indicao: antes e aps cada procedimento ou manipulao do paciente.
Contraindicao: no existe contraindicao para esse procedimento.
3RESPONSABILIDADE:
Todos os profissionais de sade.
4-RISCO / PONTOS CRITICOS:
Descamao, ressecamento, alergia e fissuras na pele das mos.
5-MATERIAL:
Sabo lquido / clorohexidina e papel toalha.
6DESCRIO DA TCNICA:
Ao de Enfermagem
01-Retirar anis, pulseiras e relgio;
Justificativa
01-Abrigam sujidades e microrganismos cutneos;
02-Arregaar as mangas at altura do cotovelo;

03-Abrir a torneira sem encostar na pia;
04-Molhar as mos a partir dos pulsos na direo dos dedos;
04-Permitir que a gua flua da rea menos

contaminada para a mais contaminada;
05- Aplicar na palma da mo quantidade suficiente de sabo

lquido para cobrir todas as superfcies das mos;
05-O sabo ajuda a reduzir a tenso superficial,

soltando os microrganismos. Sabo em barra
possibilita contaminao cruzada;
06-Friccionar toda a superfcie de 10 a 15 segundos:

- palma contra palma;
- palma direita sobre dorso esquerdo entrelaando os dedos;
- palma esquerda sobre dorso direito, entrelaando os dedos;
- palma contra palma com os dedos entrelaados,
friccionando os espaos interdigitais;
- parte posterior dos dedos em oposio palma, com
movimentos de vai-vem;
- rotao dos polegares direito e esquerdo;
- Friccionar as polpas digitais e unhas da mo direita
contra a palma da mo esquerda fechada em concha
fazendo movimento circular e vice-versa;
- Esfregar punho esquerdo com auxlio da palma da mo
direita em movimento circular e vice-versa;
06-A lavagem vigorosa remove a flora transitria

adequadamente;
07-Enxaguar as mos sem encost-las na pia/torneira, no

sentido dos dedos para os punhos;
07-Evitar contaminao;
08-Enxugar as mos com papel toalha, iniciando pelas mos e

seguindo pelos punhos;
09-No caso de torneiras com contato manual para fechamento,

sempre utilizar papel toalha.
09-Evitar que as mos sofram recontaminao.
7-RECOMENDAES:
As mos devem ser lavadas: antes de iniciar qualquer procedimento com o paciente e aps o mesmo; quando for
manusear medicamento e alimentos; aps assoar o nariz; aps o contato com materiais ou superfcies
contaminadas; antes e aps uso do banheiro e sempre que terminar o trabalho.
Em reas crticas, seguir a recomendao da CCIH com relao ao uso de sabo ou anti-sptico e uso de lcool
glicerinado ou lcool gel aps a lavagem das mos.
Retirar sempre anis e pulseiras antes de cuidar dos pacientes.
Manter unhas curtas e limpas e no utilizar unhas artificiais.
Evite espirrar gua em si prprio ou no assoalho pois, os microrganismos disseminam-se com maior facilidade
em superfcies midas, e assoalhos escorregadios so perigosos.
8-REFERNCIAS:
2. BRASIL. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria.Higienizao das mos em servios de sade. Braslia, 2007. 52
p.
3. BRASIL. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Segurana do paciente em servios de sade: higienizao das
mos. Braslia, 2009. 95 p.
4. MOTTA, Ana L. C. Normas, rotinas e tcnicas de enfermagem. So Paulo: Iatria, 2003.
5. SANTOS, A. E; SIQUEIRA, I. L. C. P.; SILVA, S. C. Procedimentos especializados. So Paulo: Editora Atheneu,
6. SWEARINGEN, Pmela L. Atlas fotogrfico de procedimentos de enfermagem. 3. ed. Porto Alegre: Artes
Mdicas Sul, 2001.
7. TIMBY, Babara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8. ed. Porto Alegre:
Artmed, 2007.
HIGIENIZAO CIRRGICA DAS MOS

1-FINALIDADE:
Eliminar a flora transitria, reduzindo ao mximo a flora residente, alm de proporcionar um efeito residual na pele do
profissional.
Indicao:antes de todos os procedimentos cirrgicos e invasivos.
3-RESPONSABILIDADE:
Ao paciente: quando no realizado ou mal realizado, transmisso de Infeco hospitalar
Ao profissional: processos alrgicos ao anti-sptico, fissuras e descamao da pele das mos.
5MATERIAL:
Soluo antissptica, degermante: clorohexidina 4% ou PVPI 10%, escova cirrgica estril, compressa estril.
6-DESCRIO DA TCNICA (A tcnica igual a utilizada para lavagem das mos, substituindo-se o sabo por
um antissptico).
Ao de Enfermagem
Justificativa
01-Abrir a torneira;
02- Molhar as mos, antebrao e cotovelos;
03- Recolher, com as mos em concha, o antissptico e
espalhar nas mos, antebraos e cotovelos. No caso de
escova impregnada com antissptico, pressione a parte
da esponja contra a pele e espalhe por todas as partes;
04-Friccionar ou escovar, com a escova esterilizada, as
mos, antebraos e cotovelos, por 3 a 5 minutos,
mantendo as mos acima dos cotovelos;
05-Limpar sob as unhas com as cerdas da escova ou com
limpador(esptula);
05-Ajudar a remover as sujidades nesses locais;
06-Enxaguar as mos em gua corrente, no sentido das

mos para os cotovelos, retirando todo o resduo do
produto;
06-O enxge remove a flora bacteriana transitria;
07-Manter as mos em um nvel mais alto que os cotovelos;
07-Evitar que as mos sofram recontaminao;
08-Fechar a torneira com cotovelo, joelho ou ps, se a

torneira no possuir fotossensor;
09-Enxugar as mos e antebraos com compressa estril,
iniciando pelas mos e seguindo por antebrao e cotovelo;
10-Colocar escova em recipiente coletor.
7-RECOMENDAES:
Pessoas alrgicas a iodo devem usar clorohexidinadegermante.
A degermao deve ser sempre realizada antes de procedimentos cirrgicos ou invasivos.
Antes de iniciar a degermao das mos e antebraos, colocar a touca , a mscara cirrgica e o culos de proteo.
8-REFERNCIAS:
1.BRASIL. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Segurana do paciente em servios de sade: higienizao das
mos. Braslia, 2009. 95 p.
2009.
PREPARO DO LEITO SEM PACIENTE
1-FINALIDADE:
Preparar o leito para o recebimento do paciente.
2 INDICAO / CONTRAINDICAO:
Indicao: sempre que houver a necessidade de internao de um novo paciente.
Contra-indicao: no existe contra-indicao quanto a esse procedimento.
3-RESPONSABILIDADE:
4MATERIAL:
Luvas de procedimento, 2 lenis, 1 forro mvel (s/n), 1 cobertor, colcha e 1 fronha, suporte de hamper com saco de
hamper trocado.
Ao de Enfermagem
01 - Higienizar as mos;
Justificativa
02 - Calar as luvas;

fluidos corporais;
03- Reunir as roupas de cama limpas, levar para o

quarto e colocar sobre uma superfcie seca e limpa
(mesa, cadeira ou carrinho);
03 - Com o objetivo de evitar desperdcio de energia e

problemas posturais;
04- Estender o lenol protetor do colcho, previamente

limpo, dobrando e prendendo as pontas sob o colcho
de modo que o lenol de baixo esteja esticado e sem
pregas sobre a cama;
05- Colocar a fronha no travesseiro e coloc-lo na
cabeceira;
06-Trabalhando do mesmo lado, colocar o lenol mvel
no tero central, fixando as laterais sob o colcho;
07-Centralizar a dobra longitudinal do lenol de cima e
abrir em camadas dobradas na direo de um dos lados
da cama;
08-Prender nos ps da cama a parte do lenol que sobrar;
09- Acrescentar o cobertor, conforme o desejo do paciente;
10 - Deixar a unidade em ordem;
11 Higienizar as mos as mos.

11- Reduzir transmisso de microrganismos.
7-RECOMENDAES:
Fazer o mnimo de movimentao possvel na arrumao do leito.
Usar da mecnica corporal e movimentos sincronizados.

8-REFERNCIAS:
2009.
PREPARO DO LEITO COM PACIENTE
1-FINALIDADE:
Manter o leito limpo e o conforto do paciente.
2 - INDICAO/CONTRAINDICAO:
Indicao: diria ou sempre que necessrio.
Contra-indicao: evitar o procedimento em pacientes hemodinamicamente instveis.
3 - RESPONSABILIDADE:
4 - RISCOS/PONTOS CRTICOS:
Abraso de pele.
5 - MATERIAL:
Luvas de procedimento, suporte de hamper completo, 2 lenis, 1 forro mvel, 1 cobertor e 1 fronha.
Suporte de hamper com saco de hamper trocado.
Ao de Enfermagem
Justificativa
02- Explicar o procedimento ao paciente, observando que

pedir a ele para virar-se para um lado ou rolar por
cima dos lenis;
02- Minimizar a ansiedade e promover cooperao;
03- Calar as luvas;

fluidos corporais;
04 -Colocar as roupas de cama limpas sobre uma

superfcie seca e limpa (mesa, cadeira ou carrinho) na
ordem de uso: lenol do colcho, traado(SN),
protetor impermevel(SN), fronha, lenol comum,
coberta e cobertor;
05- Colocar a cama na posio horizontal e cobrir o
paciente com lenol limpo;
05/06 - Com o objetivo de evitar desperdcio de energia e

problemas posturais;
06- Dobrar a coberta ou cobertor, caso pretenda reutilizlos, e colocar sobre uma superfcie limpa e seca,
caso contrrio, colocar no hamper;
07- Posicionar o paciente no lado oposto da cama, em
decbito lateral e de costas para voc. Certificar-se de
levantar a grade lateral em frente a ele. Ajustar um
travesseiro sob a cabea dele;
08- Enrolar os lenis inferiores sujos o mais prximo
possvel ao paciente (primeiro o traado, depois o
lenol de forro) e prender as roupas de cama sob as
07-Virar o paciente em decbito lateral d espao para

colocar a roupa de cama limpa. A grade lateral garante que o
paciente no cair da cama e o ajuda a mover-se;
ndegas, costas e ombros do paciente. Se necessrio,

limpar o colcho com soluo antissptica e secar
antes de colocar os lenis limpos;
09- Colocar a roupa de cama limpa na metade exposta da
cama (lenol,traado s/n, protetor impermevel s/n),
desenrolando-os na direo do paciente, prender as
bordas, que esto na direo em que voc se encontra,
em baixo do colcho e manter o lenol esticado;
10-Fazer o cliente rolar lentamente na sua direo sobre
as camadas de roupa de cama. Levantar a grade
lateral (de frente para o paciente) e v para o outro lado
da cama;
11- Abaixar a grade lateral. Ajudar o paciente a se
posicionar no outro lado, por cima dos lenis;
12-Remover os lenis usados dobrando-os em uma
trouxa ou em um quadrado, com a parte suja voltada
para dentro e colocar no hamper;
13-Esticar o lenol limpo, desenrolando-o e esticando-o a
partir da lateral do colcho da cabeceira para os ps da
cama e fixar sob o colcho;
14/17- Manter o ambiente em ordem;
14-Esticar o traado s/n e o protetor impermevel s/n,
prendendo-os sob o colcho;
15- Prender as pontas do lenol dobrando-as sobre os
quatro lados do colcho, de modo que o lenol de
baixo esteja esticado e sem pregas sobre a cama;
16- Posicionar o paciente na cama confortavelmente,
conforme recomendado;
17- Colocar o lenol superior, o cobertor (se houver) e a
colcha;
18- Arrumar o lenol de cobrir, coberta e cobertor juntos.
Fazer uma dobra virando a ponta do lenol de cobrir
por cima da coberta e cobertor. Levantar a grade
lateral;
19- Trocar a fronha;
20- Deixar a unidade em ordem;
21- Encaminhar o hamper e o carrinho de banho ao
expurgo;
22- Encaminhar o carrinho ao local de origem;
18-A grade lateral deve ser levantada para prevenir risco de

quedas;
23- Lavar as mos.

23-Reduzir transmisso de microrganismo.
7-RECOMENDAES:
Fazer o mnimo de movimentao possvel com a roupa suja ao retir-la do leito e na arrumao do leito.
Orientar paciente/acompanhante a manter os lenis esticados para prevenir abrases de pele.
Manter o leito limpo de sujidades ou resduos alimentares.
8-REFERNCIAS:
2009.
2.MANUAL
de
procedimentos
de
enfermagem.
So
Paulo,
2005.
Disponvel
em:
PREPARO DO LEITO COM PACIENTE OPERADO
1-FINALIDADE:
Preparar o leito para o recebimento do paciente ps-cirrgico.
Indicao: Sempre que houver a necessidade de internao de um paciente em ps-operatrio imediato.
Contraindicao: no existe contra-indicao quanto a esse procedimento.
3-RESPONSABILIDADE:
Abraso de pele.
5-MATERIAL:
Luvas de procedimento, suporte de hamper completo, 2 lenis, 2 forros mveis, 1 cobertor e 1 fronha.
Suporte de hamper com saco de hamper trocado.
6DESCRIO DA TCNICA:
Ao de Enfermagem
Justificativa
02- Calar as luvas;
02-Proporcionar barreira fsica entre as mos e os

fluidos corporais;
03- Retirar a roupa de cama suja e coloc-la no hamper;
03- Evitar propagao de partculas no meio ambiente;
04- Reunir todo o material, colocando-o no carrinho de

banho, que ficar prximo de quem vai iniciar a
tcnica;

tempo;
05- Ordenar a roupa na cadeira na ordem de uso: lenol

de baixo, forro mvel (SN) fronha, lenol comum,
cobertor;
04/05- Com o objetivo de evitar desperdcio de energia e

problemas posturais.
06- Estender o lenol sobre o colcho, fazendo o canto

da cabeceira, parte dos ps e lateral da cama;
07- Colocar o forro mvel, fixando-o sob o colcho;
08- Colocar a fronha no travesseiro e coloc-lo na
cadeira;
09- Estender o lenol de cima, de forma longitudinal da
cabeceira aos ps da cama, puxar do lenol para a
lateral da cama;
10- Estender o cobertor de forma longitudinal, deixando
cair sobre a lateral da cama, completar a
arrumao do outro lado;
08- Promover conforto ao paciente e economizar o uso

de roupa de cama;
11- Passar para o lado oposto, esticar o forro mvel e

fix- lo sob o colcho;
12- Esticar o lenol de cima e o cobertor.
13- Completar a arrumao da cama, fazendo vira no
lado da cabeceira e ps de +/ - 50 cm.
13/14- Proporcionar um leito agradvel;
14- Fazer dobra em formato de leque do lado da

cabeceira e dos ps, dobrar em formato de rolo at a
outra lateral.
15- Deixar a unidade em ordem.
16- Encaminhar o hamper e o carrinho de banho ao
expurgo.
17- Realizar limpeza no carrinho de banho com lcool a
70%.
17/20- Manter o ambiente em ordem;
18- Encaminhar o carrinho ao local de origem

19- Orientar paciente/acompanhante a manter os lenis
esticados para prevenir abrases de pele.
20- Manter o leito limpo de sujidades ou resduos
alimentares.
21- Higienizar as mos.
21- Reduzir transmisso de microrganismos.
7-RECOMENDAES:
Fazer o mnimo de movimentao possvel com a roupa suja ao retir-la do leito e na arrumao do leito.
8-REFERNCIAS:
2009.
HIGIENIZAO DA REGIO NTIMA FEMININA E MASCULINA

1-FINALIDADE:
Prevenir infeces, preparar pacientes para exame ginecolgico/urolgico e coleta de urina para exames.
Indicao: em pacientes acamados,impossibilitados de realizar este procedimento sem auxlio.
Contraindicao: no h.
3. RESPONSABILIDADE:
4- RISCOS/PONTOS CRTICOS:
Edema de glande;
No colocar a comadre sob o paciente quando for caso de ps-operatrio de TRM, imobilizao, cirurgia ortopdica e
mobilizar o paciente em bloco;
Risco de infeco uretral por tcnica de higienizao incorreta;
Queimadura por temperatura inapropriada da gua;
Leso por retrao do prepcio.
5. MATERIAL:
Bandeja ou carrinho, biombo, lenol, forro, comadre, luvas de procedimento, jarro com gua morna, sabonete neutro,
compressas e toalha, avental no-estril.
Ao de Enfermagem
Justificativa
02- Reunir o material em uma bandeja e levar ao quarto

do paciente;

tempo;
03-Explicar o procedimento ao paciente/familiares;
04-Colocar o material sobre a mesa de cabeceira;

05-Colocar biombo (se necessrio);
05- Garantir a privacidade do paciente;
06-Calar as luvas de procedimento e colocar avental noestril;

corporais. Evitar contaminao das roupas do
profissional;
07- Retirar as vestes do(a) paciente.

HIGIENE FEMININA
- Posicionar a paciente em posio ginecolgica, cobrindo-a - Cabeceira elevada proporciona melhor conforto
com um lenol, e elevar a cabeceira;
paciente;
- Colocar o forro e a comadre sob a paciente;
- Se houver material fecal, remover com papel higinico ou

compressa mida;
- Reduzir a transmisso de microrganismos do nus para a

genitlia ou uretra;
- Separar os grandes lbios com a mo no-dominante,

expondo o meato uretral e o orifcio da vagina;
-Derramar pequena quantidade de gua sobre a vulva;
-Com a compressa, ensaboar a regio pubiana, a vulva e o
perneo, sempre no sentido ntero-posterior;
- Enxgar e enxugar delicadamente a regio perineal e
perianal com uma toalha.
HIGIENE MASCULINA
- Posicionar o paciente em posio dorsal confortvel,
e elevar a cabeceira;
- Colocar o forro e a comadre sob o paciente;
- Se houver material fecal, remover com papel higinico ou
compressa mida;
- Reduzir a transmisso de microrganismos do nus para a

genitlia ou uretra
- Erguer o pnis do paciente e derramar pequena quantidade

de gua na regio genital;
- Retrair o prepcio;
-Ensaboar, com compressa mida, a glande e o meato
uretral, utilizando movimentos circulares de dentro para
fora. Enxaguar;
- Retornar o prepcio posio inicial;
- Ensaboar, com compressa, o corpo do pnis de cima
para baixo.Enxaguar;
- Solicitar ao paciente que afaste um pouco as pernas;
- Ensaboar a bolsa escrotal e a regio ao redor.Enxaguar;
- Enxugar delicadamente o pnis, a bolsa escrotal e a
regio perianal com uma toalha.
08- Retirar a comadre e o forro;
- O prepcio apertado em torno do pnis pode causar

desconforto e edema local;
09- Recolocar as vestes do (a) paciente;

10- Retirar as luvas de procedimento e o avental;

12- Recolher o material do quarto e deixar o paciente
confortvel;
12-Manter o ambiente em ordem e demonstrar

preocupao com o bem estar do paciente;
13- Recolher o material permanente e levar ao expurgo;


7-RECOMENDAES:
A temperatura da gua deve estar morna.
8-REFERNCIAS:
2009.
2.MANUAL
de
procedimentos
de
enfermagem.
So
Paulo,
2005.
Disponvel
em:
HIGIENE ORAL DO PACIENTE ACAMADO
1-FINALIDADE:
Realizar a higiene oral conservando a boca saudvel, livre de resduos alimentares e proporcionando o conforto e bem estar
do paciente.
Indicao:sempre aps as refeies ou 3x/dia em todos os pacientes internados.
Contraindicao: ps-operatrio de cirurgia bucomaxilo.
3-RESPONSABILIDADE:
Sangramento;
Leses na mucosa e tecido gengival, nuseas, quebra da prtese do paciente;
Aparecimento de cries por falha na higienizao;
Broncoaspirao;
Relacionado ao profissional: Infeces cruzadas por no utilizar EPI.
5-MATERIAIS:
Bandeja, luvas de procedimento, mscara, culos de protao, toalha de rosto, escova dental ou esptula protegida com
gaze, creme dental, anti-sptico bucal, copo descartvel com gua, cuba-rim.
Ao de Enfermagem
Justificativa
02- Reunir o material necessrio numa bandeja;

tempo;
03- Explicar o procedimento para o paciente;
04- Colocar o paciente em posio de Fowler ou semi-Fowler; 04-A posio elevada impede a aspirao de lquidos
para os pulmes;
05- Calar as luvas de procedimento, mscara e culos de
proteo;
05-Proporcionar barreira fsica entre os fluidos

corporais do paciente e o servidor;
06- Colocar a toalha no trax do paciente;
06-Proteger o paciente de umidade;
07- Colocar o creme dental na escova de dente ou umedecela com anti-sptico bucal utilizado na instituio;
08- Escovar os dentes do paciente com movimentos
circulares de frente para trs num ngulo de 45 e
de cima para baixo. Escovar a lngua, delicadamente;
09- Oferecer um copo com gua para o paciente fazer
bochechos e, eliminar esses resduos numa cuba-rim
colocada prximo ao maxilar inferior do paciente;
08-Facilitar a remoo das placas e do trtaro;
10- Enxaguar a escova e guard-la;

11- Enxugar os lbios do paciente;
12- Colocar o paciente em posio confortvel e segura;
12-Proporcionar conforto e segurana ao paciente;
13-Recolher todo o material e deixar o quarto em ordem;
13-Restaurar a limpeza e a ordem do ambiente;
14- Retirar os EPIs e fazer a higienizao das mos;


7.RECOMENDAES:
Se o paciente estiver acamado, porm sem restries de movimentos, deve-se oferecer o material e deixar que ele
mesmo proceda escovao.
As prteses dentrias devem ser higienizadas em gua corrente e recolocada na boca do paciente
Recomendar a higiene oral diria aps as refeies para evitar cries, infeces, hemorragias genvial, mal hlito e
rachaduras nos lbios e lngua.
Pacientes com plaquetopenia devem ser submetidos uma escovao cuidadosa a fim de prevenir sangramento
gengival.
8.REFERNCIAS:
2009.
3.TAYLOR, Carol et al. Fundamentos de enfermagem. 5 ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.
HIGIENE ORAL DO PACIENTE INCONSCIENTE
1-FINALIDADE:
Realizar a higiene oral conservando a boca saudvel, livre de resduos alimentares e proporcionando o conforto e bem
estar do paciente.
Indicao: pacientes inconscientes;
Contraindicao: ps-operatrio de cirurgia bucomaxilo e ps operatrio imediato das cirurgias de cabea e pescoo.
3-RESPONSABILIDADE:
Broncoaspirao, leso de mucosa e gengiva, sangramento.
Relacionado ao profissional: Infeces cruzadas por no utilizar EPI.
5-MATERIAIS:
Bandeja, luvas de procedimento, culos protetores, toalha de rosto, cuba-rim, esptula ou pina Pean ou escova, antisptico bucal, gaze.
Ao de Enfermagem
Justificativa
02-Reunir o material na mesa auxiliar;

tempo;
03-Colocar os EPIs (luvas de procedimento e culos

protetores);
03-Proporcionar barreira fsica entre os fluidos corporais

do paciente e o servidor;
04-Ajustar a altura da cama para uma posio confortvel,

baixar uma das grades laterais e posicionar o paciente
lateralmente com a cabea inclinada para frente;
04-Prevenir a broncoaspirao;
05-Colocar uma toalha sobre o trax do paciente e a cubarim junto ao maxilar inferior do mesmo;
05-Preteger o paciente de umidade;
06-Limpar os dentes com movimentos circulares, das

gengivas para as bordas, com escova macia ou esptulas
envoltas em gaze embebida em soluo anti-sptica
bucal;
07-Limpar a lngua e os lbios com gaze no estril;
07- Retirar os resduos;
08-Enxugar os lbios e mant-los lubrificados;
08- Prevenir ressecamentos e rachaduras;
09-Recolocar o paciente em posio confortvel e elevar a

grade lateral;
10-Recolher todo material e deixar o quarto em ordem;
10- Restaurar a limpeza e a ordem do ambiente;
11-Encaminhar o material ao expurgo lavar com gua e

sabo;
12-Retirar os EPIs e higienizar as mos;

7.RECOMENDAES:
Pacientes inconscientes, entubados e em jejum oral prolongado necessitam de higiene oral com maior
freqncia, para evitar infeces nos tratos digestivo e respiratrio.
8.REFERNCIAS
2009.
3.TAYLOR, Carol et al. Fundamentos de enfermagem. 5 ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.
HIGIENE OCULAR
1-FINALIDADE:
Conservar os olhos livres de sujidade, preservar o pH da conjuntiva, prevenindo o crescimento bacteriano, infeces e
inflamaes.
Indicao:em todos os paciente internados , principalmente nos pacientes com secreo ocular, edema
ocular, inconscientes e sedados.
Contra-indicao: ps-operatrio imediato de cirurgia ocular.
3-RESPONSABILIDADE:
-Relacionado ao paciente: leso de crnea,edema palpebral, leso e sangramento ocular, irritabilidade
conjuntivite.
-Relacionado ao funcionrio: infeco por deficincia na higiene pessoal e falta de EPI(s).
ocular,
5-MATERIAIS:
Bandeja, luvas de procedimentos, gaze, ampola de SF 0,9%.
Ao de Enfermagem
Justificativa
02- Reunir o material sobre a mesa de cabeceira;

tempo;
03-Colocar as luvas;
03-Proporcionar barreira fsica entre os fluidos

corporais do paciente e o servidor;
05-Segurar a gaze e embeb-la na soluo fisiolgica;

06-Pedir ao paciente que olhe para cima;
07-Remover delicadamente a secreo ocular, partindo da
parte interna do olho;
08-Repetir o procedimento at remover completamente a
secreo;
09-Desprezar o material utilizado no expurgo e lavar as
mos;

Deveres).
7-RECOMENDAES:
Utilizar soro fisiolgico a 0,9% sempre que no tiver outra soluo prescrita.
Os pacientes comatosos precisam de higiene ocular quatro vezes ao dia para evitar infeces.
8-REFERNCIAS:
2009.
BANHO DE ASPERSO COM AJUDA

1-FINALIDADE:
Proporcionar higiene e conforto ao paciente.

Indicao: todos os pacientes internados com dificuldade de deambular, devem ser transportados em cadeiras de rodas ou
cadeiras de banho.
Contra-indicao: pacientes acamados, inconscientes, sedados, em ventilao pulmonar mecnica, traumas, TRM.
3-RESPONSABILIDADE:
Queda da prpria altura ou da cadeira.
5-MATERIAIS:
gua e sabo, cadeira higinica, luvas de procedimentos, sabonete e bucha para banho, toalhas de rosto e de banho, roupa
ntima, pijama ou camisola, desodorante, pente, gua e sabo, compressa e lcool a 70%, lenol, fronha, lenol liso e forro
se necessrio, compressa e lcool a 70%, gua e sabo.
Ao de Enfermagem
Justificativa
01- Facilitar a organizao e o controle eficiente do tempo;
02- Orientar o paciente/acompanhante informando como

ser realizado o procedimento e solicitar sua
colaborao;
02- Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperao;
03- Fechar porta e janela do quarto, se possvel;
05-Higienizar a cadeira de banho passando compressa

embebida em lcool 70% e travar a mesma;
05-Reduzir o risco de queda;
06-Retire as vestes do paciente;

07-Colocar o paciente cuidadosamente na cadeira, se
necessrio, cobrindo-o com toalha ou lenol e
encaminh-lo ao chuveiro;
08-Testar a temperatura da gua na face interna de seu
brao;
09-Garantir integridade dos equipamentos usados pelo
usurio;
10-Oferecer material de higiene ou ajudar o paciente a
faz-lo, iniciando pela face; e, por ltimo, a regio
ntima;
08-Prevenir ocorrncia de queimadura;
11-Remover a espuma com a ducha;

12-Ajudar, se necessrio, o paciente a se enxugar com uma
toalha;
13-Ajudar o paciente a se vestir e se pentear se necessrio;
14-Acompanhar o paciente at o quarto e sent-lo em
cadeira;
15-Orientar possveis alteraes, dores, frio, tremores e
comunicar enfermagem;
16-Trocar as luvas de procedimento;
17-Retirar roupa de cama anterior e descartar em hamper;

18-Realizar desinfeco com lcool a 70% em colcho e
travesseiro;
19-Colocar nova roupa de cama e arrumar o leito;
20-Auxiliar o paciente a ir para o leito e deix-lo
confortvel;
21-Reduzir a transmisso de microrganismos

7-RECOMENDAES:
Quando for possvel, o paciente deve ser incentivado a tomar o banho sozinho, mas sentado e sob observao.
muito importante verificar a temperatura da gua do chuveiro para no provocar acidentes a pacientes que
estejam impossibilitados de se locomover.
Quando houver curativos, estes devem ser feitos logo aps o trmino do banho.
Os cabelos devem ser lavados, as unhas devem ser aparadas e limpas, sempre que necessrio.
Se for homem verificar a necessidade de tricotomia facial.
Deve-se estimular o auto cuidado.
8-REFERNCIAS:
2009.
2. TIMBY, Babara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8 ed. Porto Alegre:
Artmed Editora, 2007.
BANHONOLEITO
1-FINALIDADE:
Proporcionar higiene e conforto ao paciente acamado e manter a integridade cutnea.
Indicao:pacientes acamados, dependentes, sedados, inconscientes, em ventilao pulmonar mecnica, com restries
de movimentos.
Contraindicao: pacientes hemodinmicamente instveis de difcil controle.
3-RESPONSABILIDADE:
Em caso de ps operatrio e/ou TRM, imobilizaes e cirurgia ortopdica deve-se mobilizar o paciente em bloco;
Tendncia a hipotermia;
Eroses e irritao por secagem ou hidratao insuficiente;
Queda do leito;
Infeces cruzadas por prtica deficiente do procedimento, relacionado ao profissional;
Infeces por falta de higiene.
5-MATERIAIS:
gua e sabo, biombo, hamper, cadeira, roupa de cama, comadre ou papagaio, luvas de procedimentos, compressa,
bacia, jarro com gua morna e sabonete, cotonete, creme ou soluo hidratante, comadre, roupa ntima, pijama ou
camisola, desodorante, roupa de cama, pente, lcool a 70%.
Ao de Enfermagem
Justificativa
02-Orientar o paciente/acompanhante informando como ser

realizado o procedimento e solicitar sua colaborao;
03-Desocupar a mesa de cabeceira, isolar o ambiente com o

biombo, aproximar o hamper e colocar a cadeira ao p do
leito;
04-Isolar a cama com um biombo e/ou fechar a porta do
quarto;
05-Dobrar a roupa de cama limpa e posicion-la sobre a

cadeira na ordem de uso;
06-Reunir todo o material no carrinho de banho (ou mesa
de cabeceira);
07-Fechar janelas e portas para evitar corrente de ar;
08-Oferecer comadre ou papagaio ao paciente;
06- Facilitar a organizao e o controle eficiente do

tempo;
09-Soltar a roupa de cama e deixar o paciente coberto

somente com o lenol;
09-Manter a privacidade do paciente;
10-Retirar lenis, cobertores, travesseiros em excesso;
10-Manter a organizao do ambiente;
11- Fechar o clamp do equipo de dieta enteral, se houver;

12-Fazer a higiene oral com creme dental ou antissptico
bucal;
13-Abaixar a cabeceira da cama, se no houver contra
indicao;
14-Colocar luvas e umedecer com gua para iniciar o banho;
15-Higienizar e enxugar o rosto, orelhas e pescoo;
16-Enxugar com toalha de rosto;
17-Retirar as vestes do paciente;
18-Colocar a toalha de banho no trax do paciente deixando
os braos sobre a toalha de banho;
19-Ensaboar, lavar, enxaguar da mo at a axila com
movimentos longos e firmes. Iniciar do distal para o
proximal;
20-Abaixar a toalha at o abdome e lavar o trax com
movimentos circulares;
21-Subir a toalha at o trax e ensaboar, lavar, enxaguar e
enxugar at o abdome;
22-Limpar a cicatriz umbilical com cotonete umedecido;
23-Cobrir o trax e abdome com lenol;
24-Higienizar e enxugar os membros inferiores, do
tornozelo at a raiz da coxa;
25-Repetir o procedimento no outro membro inferior;
26-Aproximar dos ps do paciente a bacia de gua;
27-Higienizar e enxugar ambos os ps e retirar a bacia de
gua,desprezar a gua utilizada;
28-Virar o paciente em decbito lateral colocando a toalha
sob as costas e ndegas;
16-evitar a umidade da pele, causadora da proliferao

de microrganismos e aparecimento de assaduras;
29-Higienizar e enxugar as costas e ndegas do paciente;

30-Realizar desinfeco da cama com lcool a 70% e forrar
com lenol limpo, colocando forro se necessrio;
31-Massagear com creme hidratante / TCM;
31-promover sensao de conforto e bem-estar, alm de

melhorar a circulao;
32-Posicionar o paciente em decbito dorsal e colocar a

comadre e a toalha sob as ndegas;
33-Dar o material para o paciente fazer sua higiene ntima.
Caso no seja possvel, proceder a higiene;
33- promover o autocuidado como forma de manter e/ou

propiciar a independncia e autonomia do paciente;
34-Virar o paciente em decbito lateral e esticar o outro

lado do lenol, procedendo como do outro lado.Voltar o
paciente em decbito dorsal;
34- a lateralizao do paciente evita o uso de fora por

parte do profissional, alm de promover maior
segurana durante o procedimento;
35-Vestir o paciente;
36-Explicar a importncia da higiene pessoal com base no
controle de infeco;
37-Descartar a roupa de cama no hamper;
37- manter o ambiente em ordem;
38-Realizar desinfeco da cabeceira e criado mudo;

39-Fazer a arrumao da cama;
40-Pentear os cabelos do paciente;
40- melhorar a auto-imagem do paciente;
41-Recolher o material do quarto, deixando-o em ordem e o

paciente confortvel;
42-Orientar possveis alteraes como dores, frio, tremores
e comunicar enfermagem;
44-Lavar com gua e sabo e encaminhar ao CME e os
demais materiais realizar a desinfeco com lcool a 70%
e encaminhar ao destino;

7-RECOMENDAES:
Sempre que possvel, o banho no leito deve ser feito por duas pessoas. Durante o procedimento devem ser observadas
as condies da pele e das (proeminncias) sseas, para a preveno de lcera de presso.
Manter os lenis sujos sempre longe do seu uniforme.
8-REFERNCIAS:
1. CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2009.
HIGIENE DOS CABELOS E DO COURO CABELUDO
1-FINALIDADE:
Remover sujidade e secreo , controlar odores do corpo, mantendo a integridade da couro cabeludo e ativando a
circulao sangunea, evitar o aparecimento de pedculos e promover conforto e bem-estar do paciente.
Indicao: Realizar pelo menos 1x/semana em pacientes acamados, inconscientes, sedados, em ventilao pulmonar
mecnica, traumas, TRM, ps-operatrio de Cirurgia Ortopdica, Imobilizao.
Contraindicao: pacientes hemodinmicamente instveis de difcil controle, hipotermia.
3-RESPONSABILIDADE:
Tendncia a hipotermia, resfriado por secagem deficiente e molhar a cama por derramento de gua;
Irritao ocular por queda de sabo nos olhos;
Lesar o couro cabeludo ao pentear ou desembaraar o cabelo;
Otite por entrada de gua no pavilho auricular.
5-MATERIAIS:
gua e sabo, biombo, balde, travesseiro, bacia, shampoo, toalha de banho, lcool a 70%, luvas de procedimento.
Ao de Enfermagem
Justificativa
02-Reunir todo o material e levar junto ao paciente;

tempo;
03-Orientar o paciente/acompanhante informando como

ser realizado o procedimento e solicitar sua
colaborao;
04-Fechar portas e/ou isolar o ambiente com biombo;
05-Colocar o balde ao lado da cama, no cho forrado com

papel-toalha;
06-Retirar o travesseiro e coloc-lo sob os ombros do
paciente e forre com plstico o espao sob os ombros e a
cabea do paciente;
07-Colocar a bacia sob a cabea do paciente;
08-Derramar a gua morna do jarro, aps testar a
temperatura, sobre o couro cabeludo;
09-Colocar shampoo nas mos e massagear o couro
cabeludo;
10-Derramar a gua morna no couro cabeludo e nos cabelos

para enxaguar;
11-Repetir a lavagem;
12-Desprezar a gua da bacia no balde;
13-Retirar a bacia e colocar a toalha na cabea do paciente;
14-Elevar o decbito do paciente;
15-Secar os cabelos com toalha, penteando-os a seguir;
16-Orientar possveis alteraes,ardor, irritao local, dores,
frio, tremores e comunicar enfermagem;
17-Informar sobre a importncia da higiene pessoal,
observar aparecimentos de parasitos;
18-Desprezar a gua e encaminhar o material ao expurgo para
limpeza e guarda, deixando o quarto em ordem;

7-RECOMENDAES:
Ensaboar a cabea com cuidado, para evitar escorrer espuma nos olhos .
Se o cabelo estiver embaraado, passar condicionador ou creme rinse antes do enxge.
Caso seja necessrio usar um pente em mais de uma pessoa, fazer uma desinfeco prvia, com lcool a 70%
Observar temperatura da gua.
Proteger os ouvidos com bolas de algodo, se necessrio.
8-REFERNCIAS:
1. CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2009.
REMOO DE PEDICULOSE E LNDEAS
1-FINALIDADE:
Remover pedculos, prevenir re-infestao, evitar propagao e promover conforto e bem estar ao paciente, diariamente.
Indicao: pacientes com infestao por pediculose (piolhos ou lndeas).
Contra-indicao: pacientes com leso em couro cabeludo, traumatismo crnio-enceflico (TCE), ps-operatrio de
cirurgia craniana, com cateteres, drenos ou dispositivos venosos de insero craniana.
3-RESPONSABILIDADE:
Possveis contaminao por prticas inadequadas;
Tendncia a hipotermia;
Irritao ocular por queda de medicamentos/solues nos olhos;
Leso o couro cabeludo;
Otite por entrada de medicamento/soluo no pavilho auricular;
Propagao de pediculose no ambiente hospitalar.
5-MATERIAIS:
1-gua e sabo, carrinho, biombo, toalha, luvas de procedimento, cuba-rim, touca descartvel, soluo e gaze, pente fino.
Ao de Enfermagem
Justificativa
2-Conferir prescrio mdica e reunir todo o material e

levar junto ao paciente;
02-Evitar erros,facilitar a organizao e o controle eficiente

do tempo;
3- Orientar o paciente/acompanhante informando como ser

realizado o procedimento e solicitar sua colaborao;
4-Fechar portas e janelas e isolar o leito com biombo;
5-Colocar o paciente sentado, protegendo os ombros com

uma toalha;
6-Calar as luvas e vestir touca;
7-Colocar a medicao prescrita na cuba-rim;
8-Dividir os cabelos em partes (mechas) e aplicar a soluo,
friccionando o couro cabeludo com gaze;
9-Vestir touca prendendo todo o cabelo, devendo
permanecer pelo tempo estipulado pelo fabricante do
produto;
06-Proteo individual;
10-Retirar e desprezar a touca;

11-Encaminhar o paciente ao chuveiro para o banho e
lavagem dos cabelos, se possvel, ou proceder lavagem
no leito;
12-Pentear os cabelos com pente fino, para retiradas de
lndeas;
13-Trocar a roupa de cama do paciente.A roupa dever ser
encaminhada em saco plstico identificado;
14-Recolher o material, deixando o paciente confortvel e o
quarto em ordem;
14-manter o ambiente em ordem;
15-Encaminhar o material ao expurgo, lavar com gua e

sabo e encaminhar ao CME;

7-RECOMENDAES:
A soluo medicamentosa deve ser prescrita pelo mdico ou seguir padronizao do hospital.
O pente deve ser colocado em soluo desinfetante.
A fim de prevenir a propagao de pediculose no ambiente hospitalar, as roupas devem ser colocadas separadamente em
saco plsticos e encaminhadas imediatamente lavanderia com a recomendao de tratamento para pediculose.
8-REFERNCIAS:
2009.
VERIFICAO DE PESO CORPREO

1-FINALIDADE:
Avaliar a evoluo pondero-estatural do paciente internado.

Indicao: pacientes internados, ambulatoriais e de pronto atendimento com prescrio mdica e/ou de enfermagem.
Contra-indicao: Pacientes com impossibilidade de se movimentar.
3-RESPONSABILIDADE:
Mensurao do peso corpreo com balanas no taradas.
Queda do paciente da balana.
Exteriorizao ou sada de dispositivos venosos, arteriais, cateteres, drenos e tubos.
5MATERIAIS:
Papel-toalha, balana.
6DESCRIO DA TCNICA:
Ao de Enfermagem
Justificativa
02-Orientar o paciente/acompanhante informando como

ser realizado o procedimento e solicitar a sua
colaborao;
03-Forrar a base da balana com papel-toalha;
03-Manter os ps dos pacientes limpos e auxiliar na

reduo do contato com microrganismos presentes no
equipamento;
04-Verificar as condies da balana, destrav-la, tarar e

trav-la (mecnica) ou lig-la e verificar a
tara (eletrnica);
05-Pedir ao paciente para subir na balana aps retirar
os sapatos;
06-Ler o valor obtido (balana eletrnica), ajustar os
massores e verificar o peso (balana mecnica);
07-Ajudar o paciente a descer da balana;
08-Desprezar o papel-toalha utilizado;

7-RECOMENDAES:
O controle de peso deve ser feito preferencialmente pela manh, com o paciente em jejum. Sempre na mesma
hora a cada dia, na mesma balana
RECOMENDAES PEDITRICAS
O Controle de peso deve ser feito pela manh, antes da primeira refeio do dia (de preferncia em jejum).
Em crianas menores de 15 kg, deve-se utilizar a balana infantil (de bandeja), colocando a criana deitada com
todo o corpo sobre a bandeja, com a mo prxima sem toc-la para evitar quedas.
Deve-se despir a criana , descontando o peso de fraldas e talas para evitar alterao de resultado.
Crianas impossibilitadas de se movimentar, devem ser pesados no colo do profissional e descontar o peso do
colaborador.
8-REFERNCIAS:
2009.
CONTENO MECNICA NO LEITO

1-FINALIDADE:
Proteger o paciente ou outras pessoas de leses e traumas, quedas, contaminao de feridas, deslocamento de dispositivos
usados em seu tratamento, como sondas e cateteres provocados por ele mesmo ou para prevenir a interrupo do
tratamento a que vem sendo submetido.
Oferecer, em algumas situaes, proteo aos indivduos que atendem aquele paciente.
Indicao:Alto risco de agressividade contra outras pessoas e a si mesmo que no melhoraram com intervenes
consideradas menos restritivas; para garantir estudo e tratamento adequados de um paciente em estado de agitao
psicomotora; para evitar quedas da cama, seja em crianas, pacientes agitados, semiconscientes, inconscientes ou com
convulses; nos casos de agitao ps-operatria, como em craniotomias, doentes mentais agressivos, adultos e/ou
crianas com afeco de pele, para que no cocem; para alguns tipos de tratamentos;para pacientes no colaborativos na
manuteno de sondas, cateteres, drenos, curativos etc.
Contra-indicao:Condies que podem ser exacerbadas por diminuio de estmulos (encefalopatias), como substituto
de tratamentos, como castigos, por convenincia dos profissionais de sade, uso em lugares onde seja proibido por guias
ou protocolos previamente aprovados e aplicao de medidas de restrio por pessoal sem treinamento.
3-RESPONSABILIDADE:
PSQUICOS: agravamento da confuso, humilhao, perda da auto-estima, desmoralizao, perda da memria, sentimento
de abandono, depresso, medo, raiva, perda da dignidade, indiferena.
FSICOS: garroteamento do membro, imobilidade, inapetncia, diminuio do metabolismo, hipotenso ortosttica,
brocoaspirao, alteraes da atividade cerebral, privao sensorial, lceras por presso, infeces nosocomiais, reteno
urinria, incontinncia, obstipao, diminuio de massa muscular, contraturas musculares, edema em membros inferiores,
perda eletroltica, abrases, equimoses, fraturas, laceraes cutneas e at morte decorrentes do paciente se libertar das
restries.
5-MATERIAL:
Compressas de algodo ortopdico, loo ou creme hidratante, atadura de crepe, esparadrapo.
Ao de Enfemagem
01-Conferir prescrio ou iniciar protocolo de conteno;
Justificativa
01-Evitar conteno indevida;
02-Orientar o paciente e familiares quanto ao uso da conteno,

as razes de seu uso, durao e possveis complicaes;
04-Reunir o material e levar at o paciente;
04- Facilitar a organizao e o controle eficiente

do tempo;
05-Inspecionar o local a ser restrito e retirar todos os objetos que

possam machuc-lo;
06-Posicionar o paciente de modo a facilitar o conforto e evitar a
aspirao ou ruptura de pele;
07-Lavar e secar a rea a ser restringida;
08-Aplicar loo ou creme hidratante, se a pele estiver

ressecada;
08-Facilitar sua circulao, diminuir o atrito

decorrente de sujeira e de clulas mortas da pele;
09-Dobrar a compressa de algodo em trs no sentido do

comprimento, e enrolar ao redor do punho ou tornozelo do
paciente;
09-Evitar que a faixa se movimente com a trao

e aperte a restrio;
10-Envolver a compressa de algodo com atadura de crepe (4

voltas) e prender com um n. Prender as pontas soltas da
atadura na cama;
12-Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio,

informando: motivo das restries, horrio e tipo de
restrio, reaes do paciente, cuidados com as restries e os
membro restritos.

Deveres).
7-RECOMENDAES:
A conteno fsica deve ser feita idealmente por uma equipe de cinco pessoas, cada uma se ocupa de um membro
especfico, previamente combinado, enquanto a quinta pessoa se encarrega de realizar o dilogo e, se necessrio, segurar
a cabea.
Avaliar o paciente periodicamente a cada duas horas quanto ao seu comportamento, eficcia da restrio, presena de
complicaes e necessidade de manuteno ou associao de outras medidas teraputicas.
Avaliar as restries no mnimo 1x/planto e troc-las 1x/dia, aps o banho ou se estiver suja.
Ajudar o paciente em relao s suas necessidades de nutrio, excreo, hidratao, higiene etc.
Monitorar as condies da pele e circulao nos locais e membros contidos.
Retirar as restries do paciente assim que possvel.
Manter tronco e cabea levemente elevados.
As resrtries nunca devem ter carter punitivo para o paciente ou de comodidade para a equipe de sade e familiares.
8-REFERNCIAS:
2.CORDEIRO, Daniel C. Emergncias psiquitricas. So Paulo: Roca, 2007.
prticas de enfermagem em adultos)-Hospital Srio Libans.
TRICOTOMIA
1-FINALIDADE:
Preparo da pele para a realizao de alguns procedimentos, facilitando a visualizao da rea atravs da remoo dos plos,
preferencialmente com aparelho eltrico.
Indicao: em pacientes internados, ambulatoriais e de pronto atendimento. Na colocao de eletrodos para monitorizao,
angiografia, cateterismo, fixao de curativos ou dispositivos venosos e somente quando os plos
interferirem no procedimento.
Contra-indicao: leses de pele, pessoas alrgicas a lmina deve-se utilizar o tricotomizador.
3-RESPONSABILIDADE:
Leses/Cortes;
Infeco stio cirrgico;
Fissura de pele;
Alergia.
5. MATERIAL:
Bandeja, tesoura ponta romba, tricotomizador, gaze, saco de lixo, luvas de procedimento e biombo.
Ao de Enfermagem
Justificativa
01- Reunir o material na bandeja e levar para o quarto do

paciente;

tempo;
02- Explicar ao paciente o procedimento e sua finalidade;
03- Higienizao das mos;
05- Verificar a rea a ser tricotomizada, de acordo com o

procedimento a ser executado;

corporais;
07- Orientar o paciente a assumir uma posio confortvel

e adequada ao preparo da pele;
08- Expor somente a rea a ser tricotomizada;
10- Cortar os plos longos com a tesoura, se necessrio,
e desprez-los no saco de lixo;
11- Esticar a pele com uma trao suave em direo
oposta a raspagem. Com a outra mo, passar o
tricotomizador rente a pele com os plos secos, no
sentido de sua insero, com movimentos firmes e
regulares. Observar para que todos os plos sejam
11-Facilitar a remoo dos plos;
removidos;
12- Descartar no saco de lixo os plos cortados e o
material de uso nico em local apropriado;
13- Recolher o material do quarto e deixar o paciente

confortvel;
13- Manter o ambiente em ordem e demonstrar

preocupao com o bem estar do paciente;

15- Deixar a unidade do paciente em ordem;

7-RECOMENDAES:
A tricotomia um procedimento que dever ser realizados se extremamente necessrio.
A tricotomia para procedimentos cirrgicos deve ser realizada, preferencialmente, no Centro Cirrgico e deve ser limitada
rea da inciso.
eve ser feita no mximo at 2 horas antes do incio da cirurgia.
Evitar machucar a pele, dedicando ateno especial s pregas cutneas (por exemplo: axila, virilha, regio pubiana e
outras).
Notificar o cirurgio sobre a antissepsia utilizada para tricotomia.
Preferencialmente, utilizar tricotomizador eltrico. Quando necessrio, utilizar lmina de barbear nova/descartvel e trocla sempre que necessrio.
As tricotomias que aparam os plos prximo a pele, tm menos risco de infeco do que as feitas com lminas.
Pacientes suscetveis a sangramento devem utilizar barbeador eltrico ou tricotomizador.
Barbear na direo do crescimento dos plos.
8-REFERNCIAS:
1. BRASLIA. Secretaria de Estado de Sade. Ncleo de Preveno Infeco Hospitalar. Manual de recomendaes de
preveno e controle das infeces em estabelecimento de sade. Braslia, 2005.
2009.
3. SANTA CATARINA. Secretaria de Estado de Sade. Comisso de Controle de Infeco Hospitalar Hospital Infantil
Joana de Gusmo. Manual de normas e rotinas do servio de controle de infeco hospitalar. Santa Catarina, 2007.
REALIZAO DE ELETROCARDIOGRAMA - ECG

1-OBJETIVO:
Registrar derivaes para diagnstico, evoluo clnica e avaliao da eficcia medicamentosa.
A todos os pacientes internados, com dor torcica, com cardiopatias, conforme solicitao mdica.
3-RESPONSABILIDADE:
Equipe de Enfermagem.
Ansiedade, alergia aos eletrodos, erros na fixao dos eletrodos.
5-MATERIAL:
Papel milimetrado, eletrodos, caneta, aparelho de Eletrocardiograma (ECG)
Ao de Enfermagem
Justificativa
02-Conferir a prescrio mdica ou pedido de exame;
02-Evitar erros;
03- Preparar o material e coloc-lo prximo unidade do

cliente;
03- Facilitar a organizao e o controle eficiente do

tempo;
04- Orientar o paciente sobre o procedimento a ser realizado e

posicion-lo em decbito dorsal, com braos e pernas
relaxados;
05-Ligar ao aparelho rede de energia, prestando ateno a

voltagem solicitada;
05-Prevenir estragos ao aparelho;
06-Colocar a folha de ECG e apertar tecla "papel";

07-Friccionar com gazes e lcool a rea a ser monitorada. Se
nececessrio, os plos devero ser cortados;
07-Garantir a aderncia e reduzir o desconforto do

paciente na hora de remov-los;
08-Colocar as braadeiras nos membros:

-cabo vermelho em brao D - RA
-cabo amarelo em brao E - LA
-cabo verde em perna E - LL
-cabo preto em perna D - RL
09-Colocar eletrodos no trax:
-V1 em 4 espao intercostal na borda esternal direita
-V2 em 4 espao intercostal na borda esternal esquerda
-V3 a meio caminho entre V2 e V4
-V4 em 5 espao intercostal na linha clavicular mdia E
-V5 em 5 espao intercostal na linha axilar anterior (meio
caminho entre V4 e V6)
-V6 em 5 espao intercostal na linha axilar mdia, nivelado
com V4
10-Apertar o boto "segue";
11-Identificar o ECG com nome do paciente, data, hora e
setor;
12-Desligar o apareho, retirar cabos e eletrodos, limpar e
11-Evitar erros;
organizar as braadeiras;
13-Deixar o paciente confortvel no leito e o ambiente em
ordem;
14-Documentar o procedimento e subsidiar o

tratamento; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica
dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades
e Deveres).
7-RECOMENDAES:
Evitar aplicar os eletrodos sobre salincias sseas, locais peludos, reas para compresso torcica.
Se a respirao distorce o traado, pea que ele prenda por um instante a respirao, para reduzir a oscilao basal no
traado.
Se o paciente portador de marca-passo, pode-se usar um m, conforme orientao mdica.
8-REFERNCIAS:
2. SMELTZER, Suzanne C.; BARE, Brenda G. Tratado de enfermagem mdico-cirrgica. 9. ed. Rio de Janeiro:
4. BRASLIA. CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DO DF. Legalidade do Tcnico em Enfermagem fazer
eletrocardiograma em unidade de emergncia. Parecer n. 5, de 06 de outubro de 2006. Conselheiro: Dr. Eduardo Pereira
de Carvalho.
COLOCAO DE DISPOSITIVO PARA INCONTINNCIA URINRIA MASCULINA

1-FINALIDADE:
Instalao de um disponisitivo peniano para controlar dbito urinrio e proteger regio perineal do contato com urina.
2. INDICAO/CONTRAINDICAO:
Indicao: pacientes masculinos com incontinncia urinria ou com alterao do nvel de conscincia, que necessitam de
controle hdrico ou coleta de urina para exames laboratoriais.
Contraindicao: pacientes com leso peniana, ps-operatrio de cirurgia urolgica.

4. RISCOS/PONTOS CRTICOS:
Leso peniana provocados por alergia, dermatite de contato.
Risco de infeco uretral por tcnica de higienizao incorreta.
Leso por garroteamento ou retrao do prepcio.
5. MATERIAIS:
Bandeja, luvas de procedimento, gaze, toalha, dispositivo para incontinncia urinria, adesivo hipoalergnico, saco coletor.
Ao de Enfermagem
Justificativa
02- Reunir todo o material;

tempo;
04- Colocar biombo;
05- Posicionar o paciente em decbito dorsal;


corporais;
07-Fazer a higiene ntima e aparar o excesso de plos(se

necessrio);
07- Aparar os plos pubianos previne que o adesivo

puxe desnecessariamente os plos sem o risco de
infeco associado ao barbear;
08-Colocar o dispositivo para incontinncia urinria no

pnis, desenrolando-o da glande para a raiz do pnis.
Deixar espao entre a ponta do pnis e a extremidade do
dispositivo;
08- O espao impede a irritao na ponta do pnis e

permite a drenagem livre da urina;
09-Fixar o dispositivo com adesivo hipoalergnico na raiz do

pnis de modo firme, mas no apertado;
09- Prender o dispositivo, mas no interferir na

circulao do sangue no pnis;
10-Adaptar a extenso do dispositivo ao saco coletor de

urina, evitando dobr-lo ou torc-lo;
10- Manter o paciente seco. A extenso dobrada

estimula o refluxo de urina;
11-Retirar as luvas de procedimento;

12-Recolher o material e encaminhar ao expurgo;
14- Documentar o procedimento e subsidiar o tratamento;


7-RECOMENDAES:
Tomar cuidado para no garrotear o pnis do paciente.
Observar a presena de leses.
Fazer troca do dispositivo pelo menos uma vez ao dia na hora do banho e aps cada higiene ntima.
Em caso de extravazamento e necessidade de controle rigoroso de diurese, pesar tambm a fralda do paciente
(descontando o peso da fralda).
8-REFERNCIAS:
2009.
3. LOPES, Mercedes A. Guia prtico de enfermagem: hospitalizao. Rio de Janeiro: Editora McGrowHill, 2001.
2.MANUAL
de
procedimentos
de
enfermagem.
So
Paulo,
2005.
Disponvel
em:
4. TAYLOR, Carol. Fundamentos de enfermagem. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.
TRANSPORTE/TRANSFERNCIA DO LEITO PARA CADEIRA

1-FINALIDADE:
Movimentar o paciente com conforto e segurana.
Indicao: ao paciente liberado para sair do leito. Cabe ao enfermeiro avaliar a habilidade do paciente em participar
ativamente na transferncia.
Contraindicao: fratura de quadril e pacientes que no conseguem se manter na posio.
3-RESPONSABILIDADE:
Queda do leito ou cadeira.
Abraso de pele.
Relativo ao profissionais: algias vertebrais devido manipulao errada.
5-MATERIAIS:
Cadeira de rodas ou poltrona, lenol, escadinha, chinelos.
Ao de Enfermagem
Justificativa
03-Fechar a porta do quarto;
04-Preparar a cadeira, forr-la , colocando um lenol em

diagonal;
05-Posicionar a cadeira/poltrona na lateral do leito;
06-Travar as rodas da cadeira e erguer o descanso dos ps;
07-Posicionar a escadinha na altura dos ps da cama do
paciente;
06-Evitar acidentes;
08-Posicionar o paciente em decbito dorsal horizontal;

09-Elevar a cabeceira da cama;
10-Ajudar o paciente a sentar-se na cama, apoiando os ps na
escadinha;
11-Vestir adequadamente o paciente e calar os chinelos;
12-Ficar de frente para o paciente segurando-o pela cintura;
13-Ajudar o paciente a levantar-se, apoiando-se nos ombros
do executante que o segurar pela cintura at que fique em
p ao lado da cama, de costas para a cadeira de rodas ou
poltrona (se quiser melhorar o apoio, coloque nele um
cinto bem largo para poder segur-lo com mais firmeza);
14-Ajudar o paciente a sentar-se na cadeira/poltrona
confortavelmente;
15-Apoiar os ps do paciente no descanso da cadeira;
16-Cobrir o paciente com outro lenol e/ou cobertor;
17-Conduzir o paciente ao local desejado;

7-RECOMENDAES:
Para coloc-lo novamente no leito s seguir esses passos em seqncia invertida.
Adotar uma postura corporal de base ampla e dobrar os joelhos, em vez do corpo, para adquirir maior estabilidade.
Aproximar o paciente a ser transportado junto ao seu corpo, para diminuir esforo.
Diante de qualquer anormalidade, como tontura, fraqueza e outras, colocar o paciente no leito e notificar o enfermeiro.
Proteger adequadamente soros, cateteres, drenos e aparelhos, evitando sempre movimentos bruscos.
Anotar na prescrio de enfermagem a hora da sada do leito.
8-REFERNCIAS:
2009.
TRANSPORTE/TRANSFERNCIA DO LEITO PARA MACA

1-FINALIDADE:
Transferir o paciente com conforto e segurana.
Indicao: pacientes internados, ambulatoriais e de pronto atendimento impossibilitados de se locomover.
Contraindicao: TRM com trao cervical.
3-RESPONSABILIDADE:
Queda da maca;
Fratura na movimentao;
Abraso de pele.
5-MATERIAIS:
Maca com colcho, cobertor e lenol, luvas de procedimento.
Ao de Enfermagem
Justificativa
02-Reduzir a ansiedade e promover cooperao;
03-Forrar o colcho da maca com lenol;

04-Colocar biombo ou fechar a porta do quarto;
05-Soltar o lenol mvel da cama e enrolar as laterais;
06-Colocar a maca paralelamente ao lado da cama;
07-Deitar o paciente em decbito dorsal horizontal e
verificar as condies de acessos venosos e infuses, as
fixaes das sondas e drenos e as condies de
drenagem;
08-Puxar as bordas do lenol que esto presas debaixo do

colcho do paciente;
09-Posicionar dois profissionais do lado do leito e outros
dois ao lado da maca (ou quantos forem necessrios) e
todos segurando o lenol debaixo;
10-Realizar a transferncia do paciente para a maca com
um s movimento, sincronizando a ao dos
profissionais;
11-Cobrir o paciente com lenol e cobertor, se necessrio;
12-Elevar as grades de proteo;
12-Prevenir quedas;
13-Encaminhar o paciente ao local desejado;


7-RECOMENDAES:
O fator mais importante ao movimentar ou levantar o paciente o emprego de uma boa mecnica corporal por parte da
equipe de enfermagem ou de qualquer pessoa que o ajude.
A enfermagem deve evitar esforos desnecessrios, prevenindo, assim, danos no s para si como para o paciente.
Os movimentos devem ser planejados. conveniente fazer uma pequena contagem para todos agirem juntos, somando
foras.
Encaminhar o paciente olhando para frente com bastante cuidado. Observar o gotejamento de soros e o
posicionamento dos drenos. Pacientes graves devem ficar constantemente acompanhados por um funcionrio da
enfermagem.
8-REFERNCIAS:
2009.
3.POSSO, Maria B. S. Semiologia e semiotcnica de enfermagem. So Paulo: Atheneu, 2004.
CUIDADO COM O CORPO APS A MORTE

1-FINALIDADE:
Respeitar o cadver e familiares mediante o procedimento.
Evitar perda de secrees e excrees.
Posicionar o corpo adequadamente antes de ocorrer a rigidez cadavrica.
Indicao: para pacientes que perderam suas funes vitais e recebero atestado de bito.
Contraindicao: pacientes encaminhados para IML.
3-RESPONSABILIDADE:
5- MATERIAIS:
Luvas de procedimento, biombo, hamper, lmina de bisturi ou tesoura, seringa 10 ml, gaze, esparadrapo, pina Pean ou
anatmica, algodo, ataduras de crepe (10 ou 20 cm), invlucro para cadver, fita adesiva, saco plstico, lenol, culos
de proteo, mscara e avental.
Ao de Enfermagem
01-Certificar-se da confirmao de bito pelo mdico;
01-Evitar erros;
03-Calar as luvas de procedimento e mscara. Vestir o

avental e colocar culos de proteo;
03- Promover barreira fsica, assegurando proteo ao

profissional que realiza o procedimento;
04-Isolar o leito com o biombo e ou fechar a porta;
04- Respeitar a privacidade;
Justificativa
05-Colocar o cadver em decbito dorsal, retirando todos os

travesseiros e coxins;
06-Alinhar os membros;
07-Recolocar a dentadura ou ponte mvel imediatamente
aps a constatao da morte, se houver;
07- Manter o contorno natural do rosto;
08-Fechar os olhos fazendo compresso nas plpebras,

utilizando esparadrapo ou fita adesiva hipoalergnica;
08- Preservar as crneas, viabilizando provvel uso para

transplante;
09-Despir o corpo, colocando as roupas no hamper ou em

saco plstico identificado e fechado;
09- Guardar os pertences para entregar aos familiares ou

responsvel;
10-Retirar todos os cateteres, sondas e drenos, se houver,

usando lmina de bisturi ou tesoura para retirar as fixaes
e a seringa de 10 ml para desinsuflar os bales das sondas;
10- Eliminar os equipamentos desnecessrios;
11- Fazer a higienizao do corpo, se necessrio;

12- Fazer os curativos necessrios e, nas mucosas que possam
drenar substncias orgnicas, comprimir bem o local com
o auxilio de gaze e esparadrapo;
12- Evitar ocorrncia de vazamento de fluidos corporais;
13- Tamponar orofaringe, nus e vagina (se necessrio) com

algodo utilizando uma pina Pean ou anatmica;
13- Devido risco de exsudao/sangramento;
14- Fechar a boca com o auxlio de atadura prendendo-a no

alto da cabea, os ps juntos e as mos juntas, usando
ataduras de crepe;
15-Retirar todos os lenis, colocando o corpo dentro do
invlucro para cadver;
16-Colocar sobre o peito uma tira larga de esparadrapo com
nome do cadver, registro, nmero da enfermaria, leito,
data e hora do bito, e nome por extenso e matrcula do
funcionrio que preparou o corpo. Colocar outra tira de
identificao sobre o invlucro para cadver;
16- Evitar erros de identificao;
17- Preencher o aviso de bito(2 vias),colocar o corpo na

maca, cobrir com lenol e encaminhar anatomia,
acompanhado da 2 via do aviso de bito. A 1 via ficar
anexada ao pronturio ou GAE;
17- DODF Portaria n 104 de 30/05/01;
18-Recolher todos os pertences do paciente, relacionando-os

em livro prprio e entregar ao familiar;
19-Recolher o material e deixar unidade em ordem;
19- Manter organizao do ambiente;

7-RECOMENDAES:
Os corpos de pacientes na qual a morte tenha sido causada por doenas contagiosas requerem cuidados
especiais, de acordo com o orientao do NCIH
Os corpos que se tornam disponveis para finalidades mdicas ou para pesquisa requerem autorizao legal dos
familiares mais prximos ou de autoridade legalmente constituda.
Proceder os cuidados aps confirmao do bito pelo mdico. Caso o mdico pea necropsia, o corpo no deve
ser tamponado, deve-se fazer apenas a higiene total.
Para a necropsia necessria a autorizao da famlia, a no ser nos casos de envenenamento e morte violenta
que devero ser encaminhados ao IML.
Na ficha de aviso de bito deve constar o seguinte: nome, RG hospitalar, leito, unidade, endereo e telefone,
nome do mdico que constatou o bito, assinatura do enfermeiro ou responsvel, se os familiares foram avisados
ou no, a data e a hora do bito. O servio de internao solicita a presena dos familiares no hospital
Nos casos de encaminhamento ao IML, no so retiradas as roupas do cadver ou qualquer tipo de manipulao
alm da colocao do corpo dentro do invlucro para cadver e devida identificao.
Para o paciente potencial doador de crneas, recomendam-se os cuidados para preservao deste tecido antes da
enucleao, como: fechamento das plpebras com esparadrapo e colocao de gaze mida.
Todos os casos de bito devero ser comunicados ao banco de olhos da secretaria de sade do Distrito Federal
pelos telefones 3315-1633 e 3315-1271.
8-REFERNCIAS:
2009.
2.DODF. Portaria n 104, ttulo III captulo I - das competncias da enfermagem-(publicada em 30 de maio de 2001).
AUXILIO AO PROCEDIMENTO DE DRENAGEM DE TRAX

1-FINALIDADE:
Consiste em providenciar todo o material necessrio para a drenagem de trax, facilitando o atendimento de uma forma
rpida e dinmica, evitando assim a ocorrncia de iatrogenias.

Indicao: hemotrax, empiema pleural, derrames neoplsicos, pneumotrax traumticos ou espontneos.
3-RESPONSABILIDADE:
Risco de pneumotrax, infeco, desconexo do sistema, abraso de pele no local de fixao do dreno.
5-MATERIAL:
Luva de procedimento, bandeja de pequena cirurgia, kit para drenagem de trax, gua destilada(frasco), gazes, fita adesiva
hipoalergnica ou esparadrapo, soluo antissptica, seringas 10 ml, agulha descartvel, lidocana injetvel, fios de sutura,
lmina de bisturi, avental estril, culos protetor e mscara descartvel.
Ao de Enfermagem
Justificativa
02- Providenciar o material para procedimento e lev-lo at o

paciente;
02-Facilitar a organizao e o controle eficiente

do tempo;
03- Orientar o paciente quanto ao procedimento;
03-Reduzir ansiedade e promover cooperao;
04- Oferecer ao mdico mscara, avental ou capote estril e

luvas estreis;
04-Promover barreira fsica entre o profissional e fluidos

corporais;
05- Posicionar o paciente de acordo com a indicao clnica,

acomodando um coxim de apoio e expondo o lado a ser
drenado;
05-Facilitar o acesso;
06- Entregar o material a ser utilizado medida que for

solicitado pelo mdico;
07- Manter o frasco de drenagem previamente preparado
com gua destilada (at que a extremidade do dreno fique
submersa 2 cm) para conexo do sistema de drenagem ao
dreno;
07-Manter a vedao do sistema de drenagem,

evitando a passagem de ar atmosfrico para dentro
do espao pleural. Um nvel de lquido maior do
que 2 cm de gua pode tornar a respirao mais
difcil porque o paciente ter uma coluna maior de
gua para mover durante a respirao;
08-Aps introduo do dreno, auxiliar na conexo deste

extremidade distal do sistema, utilizando tcnica
assptica;
09-Observar se ocorre oscilao, sada de sangue ou lquido
pelo dreno ou borbulhas pela sada de ar;
10- Fazer curativo na insero do dreno com soro fisiolgico
09-Confirmar o correto posicionamento do dreno;
e soluo antissptica, diariamente. Anotar aspecto e

presena de secreo se houver;
11- Marcar o nvel original de lquido com uma fita adesiva
aderida verticalmente ao lado externo do frasco de
drenagem. Anotar a data, volume, hora e responsvel pela
troca;
12- Manter o sistema sob a cama em nvel sempre abaixo do
trax do paciente e em lugar seguro para no tombar;
12-Evitar refluxo do contedo drenado para o paciente;
14- Recolher o material, encaminhar ao expurgo e deixar a

unidade em ordem;

7-RECOMENDAES:
Ao mobilizar o paciente fora do leito, clampear o dreno e desclampe-lo quando o paciente estiver posicionado, deixando
o frasco de drenagem abaixo da caixa torcica.
O volume drenado deve ser observado e medido ao trmino de cada planto. O frasco de drenagem deve ser preenchido
com soro fisiolgico ou gua esterilizada at atingir aproximadamente 2 cm do tubo de drenagem.
Observar se h oscilao ou sada de sangue, lquido pelo copo ou borbulhas pela sada de ar.
Encorajar o paciente a mudar de posio freqentemente para promover a drenagem.
8-REFERNCIAS:
2009.
2.POSSO, Maria B. S. Semiologia e semiotcnica de enfermagem. So Paulo: Atheneu, 2004.
TROCA DE SELO DGUA DO FRASCO DE DRENAGEM TORCICA

1-FINALIDADE:
Evitar refluxo do lquido drenado, prevenir infeco e medir o volume drenado.
Indicao:todos os pacientes sob uso de drenagem torcica.
3-RESPONSABILIDADE:
Passagem de ar para dentro do espao pleural.
Trao do dreno.
Contaminao do sistema de drenagem.
5-MATERIAL:
Luvas de procedimento, gua esterilizada, fita adesiva.
Ao de Enfermagem
Justificativa
02- Reunir o material em uma bandeja;
02-Facilitar a organizao e o controle eficiente

do tempo;
03-Reduzir ansiedade e promover cooperao;
04-Promover barreira fsica entre as mos e fluidos corporais;

05-Evitar a entrada de ar;
05- Clampear o dreno prximo ao trax;

06- Medir a quantidade de lquido no frasco;
06-Dado importante para avaliao da assistncia e

teraputica empregada;
07- Despejar o lquido do frasco em local apropriado;

08- lavar o frasco com gua esterilizada;
09-Evitar entrada de ar;
09- Colocar gua esterilizada no frasco at assegurar
a imerso de, aproximadamente, 2 cm da ponta do tubo
de drenagem;
10- Fechar o frasco, observando se est bem vedado;
11- Marcar o nvel original de lquido com uma fita adesiva
aderida verticalmente ao lado externo do frasco de
drenagem. Anotar a data, volume, responsvel e hora
da troca;
12- Desclampear o dreno, mantendo o frasco de drenagem
abaixo do nvel do paciente;
11-A marca evidencia a quantidade de lquido drenada e a

rapidez com que o mesmo est se acumulando no frasco.
13- Observar se h oscilao e drenagem e, se necessrio,

fazer ordenha na extenso;
14- Posicionar o frasco, evitando formao de alas ou
cotovelos e deixar sob a cama, abaixo do nvel do trax
e protegido de quedas acidentais;
14-A dobra sobre o equipo de drenagem pode produzir uma

presso retrgrada, forando a drenagem de volta ao espao
pleural ou impedir a drenagem decorrente do espao pleural
16- Recolher o material do quarto;
16-Manter a unidade organizada

7-RECOMENDAES:
Mensurar e esvaziar o frasco quando necessrio ou, no mnimo, a cada 24 horas.
Vide recomendaes relacionadas ao auxlio na drenagem.
8-REFERNCIAS:
2009.
2.SMELTZER, Suzanne C.; BARE, Brenda G. Tratado de enfermagem mdico-cirrgica. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2002.
HIPODERMCLISE
1FINALIDADE:
Viabilizar uma outra via de eleio para administrao de lquidos e frmacos, utilizando a via subcutnea.
2INDICAO/CONTRAINDICAO:
Indicao: impossibilidade de ingesto por via oral, impossiblidade de acesso venoso, possibilidade de permanncia do
paciente em domiclio E DESIDRATAO CONSEQUENTE A SITUAES CLNICAS, COMO: REDUO DE
SEDE NO IDOSO, ANOREXIA, DIFICULDADE DE DEGLUTIO, CONFUSO, AGITAO.
Contraindicao: caquexia extrema, distrbios de coagulao, emergncias, situaes de instabilidade hemodinmica,
infeco do tecido SC prximo ao stio de puno, doena vascular oclusiva e perfuso precria, anasarca, choque, risco
severo de congesto pulmonar.
3RESPONSABILIDADE:
4RISCO/PONTOS CRTICOS:
Ocorrncia de seromas e eritema no local da puno, PUNO VENOSA DURANTE A INSTALAO DA AGULHA
OU CATETER, EDEMA PULMONAR, SOBRECARGA CIRCULATRIA E DISTRBIOS HIDROELETROLTICOS.
5MATERIAL:
Bandeja, algodo, lcool 70% ou clorexidina alcolica 0,5%, escalpe n 21 a 25(buterfly), seringa 5 ml, soluo preparada
para instalao (soro, medicaes), equipo, gaze, luva de procedimento e esparadrapo.
6DESCRIO DA TCNICA:
Ao de Enfermagem
1- Conferir a prescrio e reunir todo o material;
Justificativa
1-Evitar erros; facilitar a organizao e controle
eficiente do tempo;
3- Orientar paciente/familiar sobre o procedimento;
3-Reduzir a ansiedade e promover cooperao;
4-Evitar contato com fluidos corporais;
5-Manter privacidade do paciente;
7- Eleger a melhor rea para realizao da puno (face externa

da coxa, regio escapular, face antero-lateral do abdmem,
regio torcica superior entre o 4 e 5 espao intercostal);
7-Favorecer melhor absoro;
8- Preencher o escalpe com a soluo a ser infundida;
8-Evitar entrada de ar no sistema;
9- Realizar antissepsia da pele do local a ser puncionado com o

algodo embebido em lcool 70% ou clorexidina 0,5%;
10- Fazer a prega na pele, introduzindo a agulha com o bisel para
cima em um ngulo de 30 a 60, conforme tecido SC.
Assegurar-se que nenhum vaso tenha sido atingido;
10-Facilitar a aplicao em local apropriado;
11- Fixar dispositivo com pelcula transparente ou esparadrapo,

protegendo a rea de insero da agulha;
11-Evitar remoo do dispositivo;
12- Aplicar o medicamento ou conectar o scalp ao equipo da
soluo. Infundir de 2.000-3.000 ml/24 horas (1.000 a 1.500

ml por stio de infuso , podendo variar de 1-8ml/ minuto;
datar e identificar a fixao;
13-Aps a administrao de medicao, injetar 1 ml de SF 0,9%;
13-Garantir que toda a medicao foi introduzida

no stio da puno;
15- Descartar o material conforme rotina do servio de

higienizao;
15-Manter a umidade do paciente em ordem;
17- Realizar anotaes de enfermagem no pronturio, identificando

a puno com data, horrio, calibre do escalpe, medicao e o
responsvel pelo procedimento.

Deveres).
7RECOMENDAES:
Ao puncionar, no fazer superficial nem aprofundar a agulha;
Em paciente com pouco tecido SC, o ngulo poder ser entre 30-35;
Em paciente obeso, o ngulo poder ser entre 60-90;
No puncionar prximo a reas de irradiao ou focos infecciosos;
Manter distncia mnima de 5 cm do ltimo local de puno;
Trocar escalpe a cada 72-96 horas;
Inspecionar frequentemente o local de infuso para detectar sinais de: enrijecimento, inflamao, dor, inchao ou
perda;
Para avaliao da tolerabilidade (velocidade de infuso na 1 hora: 0,5-2 ml/minuto).
Dentre os medicamentos incompatveis com a via subcutnea, esto: Diazepam, Diclofenaco, Eletrlitos no-diludos
e Fenitona. NO UTILIZAR SOLUES DE GLICOSE A 5% E 10%.
SOLUES COMPATVEIS: ISOTNICAS DE SDIO COM E SEM GLICOSE, ELETROLTICAS NO
VESICANTES COM E SEM LACTATO.
MEDICAMENTOS COMPATVEIS: MORFINA, HALOPERIDOL, CLORPROMAZINA, INSULINA, CLORETO
DE
POTSSIO, AMINOFILINA,
FENOBARBITAL,
METOCLOPRAMIDA,
HIDROCORTISONA,
PENICILINAS, ESTREPTOMICINAS.
Diluio: todos os medicamentos administrados pela via subcutnea devem estar na forma lqida e devem ser diludos em
gua para injeo. Exceo: Ketamina, Octreotide e Ondansetrona, os quais devem ser diludos em soro fisiolgico 0,9%.
Volume: a diluio deve ser de pelo menos 100%. Ex.: morfina 10 mg/ml, ampola de 1 ml, diluir em 1 ml de gua
para injeo.
Obs.: O gotejamento para a infuso de soluo deve ser em torno de 60 a 125 ml/h, considerando as condies clnicas do
paciente.
Fazer rodzio do stio de puno a cada 96 horas, respeitando a distncia de 5 cm do local da puno anterior.
Considerar as caractersticas clnicas do paciente e ambientais.
Se for observado edema local, recomenda-se diminuir o gotejamento ou suspender a infuso.
REALIZAR AVALIAO PERIDICA DOS SINAIS VITAIS DO PACIENTE E SINAIS DE SOBRECARGA DE
VOLUME.
8REFERNCIAS:
1.BRASIL. Ministrio de Sade. Instituto Nacional do Cncer. Terapia subcutnea no cncer avanado. Rio de Janeiro:
INCA, 2009.
2.BRASLIA. Secretaria de Estado de Sade. Manual de Rotinas de Enfermagem - HAB. Braslia, 2009.
3.COREN-SP. Programa Segurana do Paciente: Recomendaes para Boas Prticas. Disponvel em: < htt//www.inter.corensp.gov.br >. Acesso em: 18 fev. 2011.
PUNO E MANUTENO DE CATETER IMPLANTADO PORTACATH ou

CATETER VENOSO CENTRAL DE LONGA PERMANNCIA TOTALMENTE IMPLANTVEL
(CVC-LP-TI)
1-OBJETIVO:
Manter via de acesso venoso permanente para administrao de terapia medicamentosa, reposio volmica e solues
hipertnicas e concentraes incompatveis com o acesso venoso perifrico ou de uso prolongado, principalmente:
nutrio parenteral, antibiticoterapia e quimioterapia.
Indicao: tratamentos prolongados com infuso venosa que necessite de acesso venoso freqente,
tratamento quimioterpico, dano tissular, trombose ou esclerose de veias perifricas. Paciente com dificuldade de acesso
venoso perifrico. Quimioterapia de longa durao: mltiplos ciclos; drogas vesicantes ou que levem aplasia severa;
tempo de infuso acima de 8 horas.
Contra-indicao: pacientes com infeco conhecida ou suspeita, alrgicos ao material do sistema, histria anterior de
intolerncia ao cateter e quando o cateter venoso central no estiver adequadamente locado. A falta de condies clnicas
do paciente, do tipo baixa contagem de plaquetas, queda de estado geral e comprometimento de um ou mais rgos
nobres. O mesmo se d em relao presena de infeco bacteriana/fngica comprovada ou hemocultura positiva,
presena de algum tipo de distrbio de coagulao, j que isto um determinante importante no desencadeamento de
hemorragias ps-operatrias ou at desenvolvimento de trombose venosa. No indicado para infuso de grandes
volumes de fluidos, nem para hemotransfuses ou coleta de sangue (exceto hemoculturas), devido ao seu pequeno
calibre, o que favorece obstruo.
Enfermeiro.
4. RISCOS/PONTOS CRTICOS:
Presena de cogulos de sangue no cateter ou equipo; hematomas; embolia gasosa; leso venosa; intolerncia ao
cateter; tamponamento cardaco; estenose ou trombose da veia jugular interna; infeco; extravasamento; ruptura ou
fratura do sistema; migrao do cateter; cateter venoso no locado; posicionamento incorreto da agulha; agulha de
tamanho inadequado; contaminao por quebra da tcnica; deslocamento do cateter.
5. MATERIAIS:
Agulha prpria para cateter implantado tipo Hubber ou do tipo ponta de lpis, pacotes de gazes, clorexidina alcolica,
ampolas de soro fisiolgico, seringas de 10 ml, luvas estreis, luvas de procedimento, pelcula/filme transparente, fita
adesiva hipoalergnica, agulhas, saco para descartes, pomada anetsica.
Ao de Enfermagem
Justificativa
01-Reunir todo o material;
01-Facilitar a organizao e controle eficiente do
tempo;
04-Inspecionar e avaliar local a ser puncionado;
04-Evitar riscos;
05-Posicionar paciente em decbito dorsal ou sentado;
05-Proporcionar conforto e facilitar acesso para

procedimento;
06-Abrir todo o material com tcnica assptica;
06-Prevenir ocorrncia de infeces;
07-Calar luvas estreis;
08-Conectar agulha de Hubber na seringa ou equipo de

infuso e preencher toda a extenso com soro fisiolgico;
08-O uso de agulhas hipodrmicas comuns no

recomendado pois danificam o septo, causando a
perda prematura da integridade do silicone. A agulha
de Huber tem uma ponta curva que penetra o septo
sem cort-lo, assegurando a longevidade do septo;
09-Fazer antissepsia da rea a ser puncionada com gaze

estril embebida com soluo alcolica de clorexidina ou
lcool a 70%, com movimentos circulares, a partir do
centro do reservatrio, ampliando o movimento em
dimetro de cerca de 10 cm. Repetir 03 vezes;
10-Localizar e fixar o reservatrio com os dedos da mo no
dominante, palpar as bordas e firmar o reservatrio para
puno;
11-Com a mo dominante, puncionar o centro do reservatrio
at sentir bater a agulha na parede posterior do
reservatrio, introduzindo a agulha num ngulo de 90;
09-Preveno de infeco;
10-Identificar local da puno;
11-Permitir acesso cmara e posicionar corretamente o

dispositivo;
12-Injetar o SF 0,9%, observar se infunde e flui livremente.

Testar refluxo sanguneo somente aps;
13-Lavar o dispositivo, injetando o restante do SF 0,9% e
fechar pina garantindo presso positiva;
14-Aps a puno, fixar a agulha ou escalpe com gaze e
curativo transparente;
13-Remover o sangue contido na cmara, prevenir

obstruo do cateter e evitar o rompimento da
membrana de silicone e a soltura do cateter;
15- Proceder de acordo com a indicao da puno (instalar o

qta, o soro, outras medicaes ou heparinizar o cateter)
usando tcnica correta;
16-Ao final da infuso, injetar 2ml da soluo de 500UI de
heparina/ml;
17-Realizar curativo oclusivo estril com gaze e fita adesiva

hipoalergnica ou pelcula de filme transparente;
18-Posicionar o paciente de maneira confortvel;
15-Implementar terapia prescrita;
16-Tal procedimento tem a finalidade de manter a

perviedade do sistema, mantendo o reservatrio e o
cateter preenchidos evitando o acesso retrgrado de
sangue e posterior formao de cogulo;
19-Retirar o material do quarto e lavar as mos;
17-Evitar desprendimento do dispositivo e

proteger o local;
18-Propiciar o bem estar do paciente;

Deveres).
7-RECOMENDAES:
A troca da agulha deve ser realizada a cada sete dias.
O curativo com pelcula transparente deve ser trocado cada sete dias ou quando se julgar necessrio.
O curativo estril com gaze e fita hipoalergnica deve ser realizado diariamente.
Em infuses contnuas, deve ser estabelecida a periodicidade para a lavagem do cateter com SF 0,9% de 6/6 horas.
Em caso de suspeita de infeco relacionada ao cateter, deve ser colhida hemocultura do cateter e encaminhar para
anlise microbiolgica.
Devido as obstrues freqentes em curtos perodos de manipulao dos cateteres, foi normatizado, em 27 de
dezembro de 1996, pela comisso interdisciplinar de cateteres do inca, a utilizao de uma concentrao de soluo
heparinizada de 500 ui/ml, com flush de 2 ml nos cateteres venosos centrais de longa permanncia.
MTODO DE PREPARO DA SOLUO
aspirar 0,25 ml de liquemine (ampola 5.000 ui) e completar para 10 ml de soluo fisiolgica 0,9%;
aspirar 1 ml de heparina sdica (frasco 25.000 ui), completar para 10 ml de soluo fisiolgica 0,9%;
instilar 2 ml dessa soluo para heparinizao dos cateteres totalmente ou semiimplantados: 500 UI/ml.
Intervenes de enfermagem e cuidados especiais:
Lavar o cateter com 20ml de SF 0,9% aps infuso de hemocomponentes ou de medicaes.
Heparinizar o port-a-cath quando seu prximo uso for ocorrer em um tempo superior a 24h e salinizar quando o
tempo for inferior a 24h.
Trocar o equipo utilizado para administrao de quimioterpicos antineoplsicos e soroterapia a cada 72h e o de
hemocomponente a cada transfuso, exceto plaquetas que deve ser trocada ao final do volume total prescrito.
Trocar o curativo tradicional com gazes a cada 24h e na presena de umidade e sujidade ou sempre que for
necessrio.
Trocar o dispositivo de puno: escalpes e agulhas de Hubber sem extensor a cada 72h e agulhas de Hubber com
extensor ou agulhas de Cytocan a cada 5 dias.
Identificar os equipos em uso com a data e horrio da instalao e assinatura do responsvel.
Identificar e anotar a data, horrio e assinatura do responsvel pela puno e curativo do dispositivo de puno.
Anotar o nmero de punes realizadas, em um impresso prprio, para permitir controlar o tempo de uso do cateter.
Observar se h formao de hematoma local e administrar analgsico conforme queixas do cliente, no psoperatrio imediato da implantao do catter.
O cateter pode ser usado logo aps a sua implantao, na ausncia de complicaes operatrias. Nesse caso deve ser
puncionado ainda sob efeito do anestsico, evitando a dor da puno.
Inspecionar e palpar o local de insero do cateter, procurando detectar precocemente sinais de infeco.
Infundir sem pressionar excessivamente o quimioterpico pelo cateter de longa permanncia para que no ocorra o
risco de desconectar o cateter da cmara ou romper a membrana de silicone.
Observar com rigor o aspecto das solues a serem infundidas, quanto presena de resduos, corpos estranhos,
precipitao, colorao e turvao.
Utilizar, preferencialmente, sistemas de infuso fechados em cateteres totalmente implantados.
8-REFERNCIAS:
1.BRASIL. Ministrio da Sade. Instituto Nacional de Cncer. Aes de enfermagem para o controle do cncer: uma
proposta de integrao ensino-servio. 3. ed. Rio de Janeiro: INCA, 2008.
Koogan, 2009.
3.CRUZ, Isabel C. F. Procedimentos de Enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004. (Srie
incrivelmente fcil).
4.DIONISIO, Adriano. Acesso vascular para quimioterapia. Macei: Uncisal& Lava, 2004.
6.PITTA, G. B. B.; CASTRO, A. A.; BURIHAN, E. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Macei, Uncisal
& Lava, 2003.

7.VASQUES, Christiane I.; REIS, Paula E. D.; CARVALHO, Emlia C. Manejo do cateter venoso central totalmente
implantado em pacientes oncolgicos: reviso integrativa. Acta Paulista de Enfermagem. v. 22, n. 5, p. 696-701.
set./out. 2009.
IMPLANTAO E MANUTENO DO CATETER CENTRAL DE INSERO PERIFRICA

PICC/CCIP
1-FINALIDADE:
Acesso venoso central utilizando-se um dispositivo com tempo de permanncia prolongado e que apresenta tcnica de
insero perifrica. Apresenta menor risco de complicaes quando comparados a outros dispositivos endovenosos
centrais e minimiza o estresse do paciente e familiar, evitando as variadas punes venosas que diariamente so
realizadas, proporcionando uma assistncia mais humanizada.
2- INDICAO/CONTRAINDICAO:
Indicao:
Obter e manter o acesso venoso profundo por tempo prolongado.
Administrao de medicamentos irritantes e vesicantes;
Administrao de solues hiperosmolares (nutrio parenteral total, soluo glicosada em concentrao maior que
12,5%, aminas vasoativas).
Contraindicao:
Incapacidade de identificar veia de calibre adequado, que impossibilite a insero do introdutor;
Insero em membro que apresente sinais de punes mltiplas com formao de hematomas, trombos, equimoses;
Infeco ou escoriao drmica prxima ao local de escolha para insero do dispositivo;
Alteraes anatmicas (estruturais ou venosas) aparentes ou confirmadas, que possam tornar o procedimento
impossvel de se realizar ou de risco;
Insero em membros com problemas ortopdicos;
Bebs que apresentem plaquetopenia, com valores abaixo de 80.000;
Resposta negativa da veia com reaes ao cateter;
Recm-nascidos que estiverem em instabilidade hemodinmica;
Necessidade de insero do cateter em carter de emergncia para aqueles que necessitem de medidas imediatas para
manuteno da vida;
Necessidade de utilizar a veia para outra proposta como a infuso de hemoderivados;
Administrar grandes volumes em bolus.
Enfermeiro com devida certificao para insero de PICC (Resoluo COFEN n 258/2001).
4 -RISCOS/PONTOS CRTICOS:
Hematoma, hemorragia, mau posicionamento do cateter, arritmia cardaca, embolia pelo cateter, encefalopatia
anxica, migrao do cateter;
Risco de exteriorizao, ruptura, obstruo e infeco associada ao cateter devido a manipulao / tcnica
inadequada
No permitir a infuso rpida de fluidos por gravidade;
Exigncia de equipe profissional treinada e habilitada para identificar alteraes e intercorrncias relacionadas ao
mesmo. Isto implica na impossibilidade da continuao do processo quando da necessidade de alta do recm-nato
para o alojamento conjunto, permanecendo na unidade de neonatologia at o trmino da terapia proposta.
5-MATERIAL:
Kit do CCIP percutneo que pode ser completo ou simples:
O conjunto completo inclui o cateter, introdutor, 2 campos impermeveis (um simples e um fenestrado),
compressa de gazes, uma tesoura, uma pina anatmica, um curativo transparente, tiras adesivas para fixao,
garrote, fita mtrica, seringa de 5 ml, soluo de PVPI aquosa ou clorexidina 2% e lcool 70%.
O kit simples inclui o cateter, o introdutor e a fita mtrica. Faz-se necessrio o preparo dos materiais a parte;
Bandeja estril para cateterismo umbilical: 01 tesoura reta, 02 backaus, 01 pina anatmica, 01 pina adson
sem dente e curva, 01 pina allis, 01 campo fenestrado, 01 campo cirrgico pequeno e 01 cuba redonda.
Campo simples de 90x90;
02 escovas para degermao com soluo anti-sptica;
02 capotes estreis; 04 pares de luvas estreis; gorros, mscaras, culos; soluo salina 0,9%; soluo de
heparina (0,25 ml para 250 ml de S.F. 0,9%); soluo de clorexidinadegermante a 4%; soluo de clorexidina
alcolica 0,5%; seringa de 10 ml; seringa de 20 ml; agulha 40x12; gazes estreis; curativo com filme
transparente; adesivo transporoso estril; extensor ou torneira de trs vias; gorro, mscara, avental de manga
comprida e culos de proteo.
6-DESCRIO DA TCNICA
6.1-PREPARO PARA A INSERO:
Ao de Enfermagem
Justificativa
02- Reunir o material e levar para prximo ao paciente;
02- Evitar erros, facilitar a organizao e o controle

eficiente do tempo;
03-Explicar o procedimento ao paciente e ao familiar;
03- Estabelecer relao de empatia com o paciente e

esclarecer os familiares quanto indicao, benficos
e possveis complicaes
04- Avaliar as condies clnicas do paciente;
04- A instabilidade clnica e hemodinmica do

paciente pode contra-indicar o procedimento
05- Escolher o acesso venoso;

06-Obter os dados antropomtricos especficos para
instalao, dentre eles a mensurao externa do CCIP e
os permetros braquial direito, esquerdo e torcico para
os cateteres inseridos em membros superiores e
permetro da coxa direita e esquerda, e quadril para os
inseridos em membros inferiores;
07-Para insero nas veias do membro superior : colocar
membro a 90 do trax, realizar a mensurao da
distncia entre o possvel ponto de puno, seguindo o
trajeto da veia, at a juno manbrio esternal com a
cabea da clavcula direita, seguir paralelamente ao
externo at o terceiro espao intercostal. Posicionar a
cabea voltada para o lado do membro a ser puncionado,
antes de iniciar o procedimento ou solicitar ao
profissional que auxilia posicion-la no momento da
insero;
08-Para insero nas veias de membro inferior: colocar o
membro estendido, em linha mediana, realizar a
mensurao da distncia entre o possvel ponto de
puno at regio inguinal, deste ponto at cicatriz ou
coto umbilical e deste ponto at apndice xifide;
09- Para insero nas veias da cabea e pescoo: do local de
puno, seguindo pela regio cervical lateral, at a
cabea da clavcula direita e deste at o 3 espao
intercostal direito;
10- Para considerar o cateter como central ele deve estar
localizado no tero distal da veia cava superior ou da

cava inferior ou ainda na veia inonimada;
11-Colocar o beb em bero aquecido de cuidados
intensivos, monitorado com oxmetro de pulso;
12- Realizar a conteno do corpo do beb a fim de evitar
expor demais e prevenir a hipotermia;
13-Realizar tcnicas que minimizem a dor como
administrao de soluo glicosada a 25%, suco no
nutritiva, conteno elstica e at mesmo prescrio
mdica de analgsico;
14- Posicionar o filme de Rx sob o recm-nascido;
15- Realizar o aquecimento do membro ou local de puno,
caso necessrio;
16-Comunicar o setor de radiologia e o mdico plantonista
sobre a necessidade de se realizar o Rx, imediatamente
solicitao
6.2- PROCEDIMENTO DE INSERO DO CATETER:
Ao de Enfermagem
Justificativa
01- Reunir o material necessrio (retirei conferir prescrio 01- Evitar erros e facilitar a organizao e o controle
mdica)
eficiente do tempo;
02- Colocar gorro, mscara e culos protetores;
02- Prevenir a exposio a riscos biolgicos;
03- Realizar a higienizao cirrgica das mos;
04-Posicionar o paciente em decbito dorsal , com o membro

a ser puncionado exposto,
04- Evitar contaminao. Este item dever ser

realizado pelo profissional que estar auxiliando o
enfermeiro no procedimento;
05-Paramentar-se com capote estril, luva estril;
06-Realizar a degermao do stio de insero com soluo

de clorexidinadegermante por trs minutos, em
movimentos circulares centrfugos;
07-Secar a rea com gaze estril;
08-Realizar a antissepsia com soluo de clorexidine
alcolica por trs vezes(movimentos circulares);
09-Trocar de luva cirrgica estril OU, quando utilizando a
tcnica de dupla luva, remover a luva contaminada;
10-Posicionar os campos simples e fenestrados;
11-Lubrificar o cateter com SF 0,9%, preenchendo todo o

lmem;
11-Observar integridade do cateter atentando para os

sinais de avarias como perfuraes na extenso do
mesmo;
12-Medir o comprimento do cateter atravs de sua

graduao de acordo com a mensurao realizada
anteriormente do trajeto venoso;
13-Adicionar 1 ou 2 cm ao tamanho e proceder o corte do
cateter;
14-Garrotear o membro, se necessrio;
15-Posicionar o bisel da agulha do introdutor para cima e
executar a puno;
16-Observar o retorno venoso;
17-Retirar a agulha ou o mandril do introdutor, para os
introdutores percutneos;
18-Exercer presso sobre a veia, logo frente do introdutor
inserido
19-Soltar o garrote;
20-Iniciar a insero lentamente do CCIP no vaso, atravs
do introdutor, com o auxlio de uma pina anatmica.
Evitar tocar o cateter com as mos enluvadas;
20- A introduo lenta evita danos ao vaso e o talco

poder desencadear flebite qumica;
21-Avanar o cateter at a medida de comprimento

anteriormente verificado;
22-Se possvel realizar o Rx neste momento, posicionando o
membro superior paralelo ao trax e a face do paciente
direcionada para frente para facilitar leitura do Rx;
22- Verificar o posicionamento da ponta do cateter
23-Avaliar a localizao da ponta; A posio precisa e ideal

da ponta do PICC o tero distal da veia cava superior ou
da veia cava inferior.
23- Esta localizao permite os movimentos normais

do brao do paciente , sem o risco de que o cateter
penetre no trio direito ou se retraia para veia jugular.
24-Exercer presso sobre a veia, logo frente do introdutor

inserido, procurando imobilizar o cateter e retirar o
introdutor lentamente;
25-Pressionar a pele no ponto de insero;
26-Partir o introdutor separando as duas aletas conforme a
orientao do fabricante;
27-Testar a permeabilidade do cateter e o retorno sanguineo;
25- Evitar migrao do cateter e conter o sangramento

local;
28-Realizar a limpeza do stio de insero com soluo

salina 0,9%, seguido de clorexidina alcolica;
29-Enrolar o excedente do cateter exteriorizado;
29- Evitar trao acidental do cateter.
30-Realizar a fixao do cateter, colocando uma tira adesiva,

tipo chevron sobre o disco oval ou dispositivo de fixao;
30- Fixar o cateter evitando a trao acidental do

cateter.
31- Aguardar realizao do RX no leito;
31- Avaliar o posicionamento do cateter e a

necessidade de tracionamento do mesmo
32- Aps certificao do inconhamento do cateter, fix-lo

com um curativo de filme transparente;
33-Adaptar o extensor;
34- Iniciar infuso;
35-Retirar a paramentao;
36-Posicionar o paciente e deix-lo confortvel;
37-Reduzir a transmisso de microrganismos
38-Proceder as anotaes em pronturio, ficha de protocolo

de insero (em anexo) e livro de registros;
38-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.

de Enfermagem
39-Realizar a prescrio de enfermagem dos cuidados de

manuteno do cateter.
6.3-MANUTENO DO CATETER: No h tempo especificado para permanncia do cateter. Toda a equipe deve
ser capacitada e orientada quanto ao manuseio e cuidados com o mesmo, solicitando a reportar-se ao enfermeiro
quando observado qualquer anormalidade.
Ao de enfermagem
A manuteno da permeabilidade do cateter realizada a
cada 8 horas:
01- Proceder a lavagem (flush) com soluo salina 0,9% em
volume 3 vezes o priming (volume interno) do cateter
(ver orientao do fabricante) padroniza-se na Unidade
a lavagem com 1 ml de S.F. 0,9% a cada 8 horas, nos
seguintes horrios: 08, 16 e 00h.
Justificativa
02- Para os cateteres que no estiverem com infuso

contnua de heparina, proceder o flush a cada 6 horas,
nos horrios de 6, 12, 18, e 00h.
03- Aferir e registrar a circunferncia do membro 5 cm acima
do local da puno;
03-Um aumento nestes valores, quando comparados

s medidas entre o membro e o seu contra lateral ou
em relao s medidas anteriores, indicar a suspeita
de trombose ou extravasamento. Neste caso, o mdico

dever ser comunicado. Pode ser feita a cada 5 dias ou
quando da suspeita da ocorrncia.
04- O primeiro curativo dever ser realizado com 24 horas
aps a insero e os seguintes a cada 7 dias ou de acordo
com a necessidade/protocolo, utilizando o curativo
transparente.
05- Comunicar ao Ncleo de Controle de Infeco
Hospitalar (NCIH) da regional a suspeita de infeco
relacionada ao cateter sinais de infeco e febre
sem outro foco que possa ser identificado pela equipe da
unidade.
06- Realizar raio X peridico para controle da localizao
do cateter a cada 5 dias.
6.4-MANIPULAO DO CATETER: A manipulao adequada, seguida de rigor assptico fundamental para o
sucesso na utilizao do dispositivo.
Ao de enfermagem
01-Lavar as mos com soluo degermante antes e aps
manusear o cateter e conexes;
Justificativa
01- Reduzir a transmisso de microrganismos
02- Ao manusear o cateter friccionar lcool a 70% nas

tampas rosqueadas e conexes;
03-Inspecionar diariamente o local de insero e o trajeto
da veia;
04- Observar a fixao, sangramento, edema e hiperemia
local;
05- Proceder a troca do set de infuso e outros dispositivos
acoplados ao sistema no mais que 72 horas, exceto se
suspeita de bacteremia relacionada ao cateter;
06- Identificar a data da troca dos dispositivos;
07- Evitar a ocorrncia de obstruo do cateter, procurando
manter a bomba em infuso e atentando para entrada de
ar no sistema;
08- No fixar esparadrapo em torno do corpo do cateter;
09- Lavar o cateter com 1 ml de S.F. 0,9% a cada 8 horas:
08, 16 e 00h;
10- Lavar o cateter com 1 ml de S.F. 0,9% antes e aps
a infuso de solues, etapas de soroterapia e
03- Observar sinais de infeco (dor, rubor,

endurao, calor, secreo);
medicamentos;
11- No tracionar o cateter e no permitir que isto ocorra;
12- A bomba de infuso no deve ficar parada e nem
alarmando pelo risco de obstruo;
13- No coletar sangue arterial no membro em que estiver o
cateter;
14- No coletar amostras de sangue pelo cateter;
15- No infundir sangue e derivados atravs do cateter;
16- No usar de fora para injetar qualquer soluo;
17- No utilizar seringas com volume inferior a 10 ml;
17- Seringa de volume inferiar a 10 ml podem

comprometer a integridade do cateter, gerando
presses capazes de romp-lo;
7-RECOMENDAES:
Estar atento para a ocorrncia de arritmias durante o procedimento. O profissional que auxilia pode atentar para as
condies clnicas do paciente;
No recomendado o incio de administrao de drogas antes da confirmao da localizao da ponta do cateter pelo
Rx.
A posio precisa e ideal da ponta do PICC o tero distal da veia cava superior ou da veia cava inferior. Esta
localizao permite os movimentos normais do brao do paciente, sem o risco de que o cateter penetre no trio
direito ou se retraia para veia jugular.
Considera-se que um cateter est a nvel central quando a sua ponta est dentro dos limites do trax, entretanto
devem ser avaliados os casos de administrao de drogas irritantes, hiperosmolares e vesicantes nas junes xilosubclvia devido aos problemas que podem causar tnica ntima da veia nesta rea.
Atentar para o posicionamento do paciente durante a realizao do Rx, mantendo o membro superior paralelo ao
trax e a face do paciente direcionada para frente.
8-REFERNCIAS:
1.BRASLIA. Secretaria de Estado de Sade. Unidade de Neonatologia do Hospital Regional de Planaltina. Protocolo
para insero, manuseio, manuteno do CCIP-catter central de insero perifrica. Braslia, 2008. 32 p.

Manual de Procedimentos em Enfermagem 2012

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GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL

SECRETARIA DE ESTADO DE SADE

GOVERNADOR DO DISTRITO FEDERAL

VICE-GOVERNADORA DO DISTRITO FEDERAL

SECRETRIO DA SECRETARIA DE SADE DO DISTRITO FEDERAL

SUBSECRETRIO DE ATENO SADE

A todos os Enfermeiros que colaboraram e

Coleta de urina para anlise bioqumica .........................................................................84

Higienizao cirrgica das mos .................................................................................166

02-Conferir prescrio mdica, reunir o material e levar

02- Evitar erros, facilitar a organizao e o controle

03-Explicar o procedimento ao paciente e ao familiar;

03-Fazer com que o paciente e a famlia sejam mais

04-Isolar a cama com um biombo;

04-Resguardar a privacidade do paciente;

05-Posicionar o paciente em posio Fowler alta, a

05- Facilitar a insero da sonda;

06-Colocar mscara e calar luvas de procedimento;

06- Proporcionar barreira fsica entre o profissional e os

07-Avaliar a desobstruo nasal e/ou desvio de septo;

07- Para inserir a sonda na narina no comprometida;

08-Inspecionar a condio da cavidade oral do paciente e

08- A condio da cavidade oral determina a necessidade

o uso de prtese dentria;

de cuidados de enfermagem para sua higienizao aps

11-Determinar o comprimento correto a ser inserido a fim

12- Lubrificar a sonda com gel hidrossolvel;

12- Reduzir a frico e o trauma tissular;

13- Introduzir a sonda na narina do paciente at sentir

13- A resistncia indica que a sonda atingiu a nasofaringe

14- Quando possvel, solicitar a colaborao do paciente,

14-Ajudar a passagem na sonda pelo esfago;

15- Continuar introduzindo a sonda, acompanhando

16- A ausculta do fluxo de ar ao entrar no estmago

17- Aps confirmao do posicionamento adequado da

18- Evitar presso excessiva sobre a narina e que a sonda

19- Solicitar que o paciente permanea em decbito lateral

19- Facilitar o posicionamento da sonda para o duodeno

20- Reunir todo material e deixar o paciente confortvel;

20- Manter o ambiente em ordem e demonstrar

21- Desprezar o material em local apropriado, higienizar a

23- Reduzir transmisso de microrganismo;

24- Realizar anotaes de enfermagem no pronturio;

24- Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;

25- Encaminhar o paciente para controle radiolgico;

25-Confirmar o posicionamento da sonda;

26- Aps confirmar a localizao da sonda pela radiografia,

26-Prevenir iatrogenias decorrentes da incorreta localizao

03- Fazer com que o paciente e a famlia sejam mais

4- Isolar a cama com um biombo , se necessrio;

04- Resguardar a privacidade do paciente;

5- Posicionar o paciente em posio Fowler alta, a 05- Facilitar a insero da sonda;

06- Proporcionar barreira fsica entre o profissional e os

7- Verificar o uso de prteses dentrias mveis, 07- Prevenir obstruo de orofaringe;

08- Para inserir a sonda na narina no comprometida;

9- Higienizar a narina com soluo fisiolgica, se

10-Evitar de sujar o roupa do paciente;

12- Reduzir a frico e o trauma tissular;

13- Introduzir na narina do paciente at sentir uma

13- A resistncia indica que a sonda atingiu a nasofaringe

14- Quando possvel, solicitar a colaborao do paciente,

14- Ajudar na passagem da sonda pelo esfago;

15-Continuar introduzindo a sonda, acompanhando os