A Atenção À Saúde Coordenada Pela APS - Laboratório Inovação

A ATENO SADE
COORDENADA PELA APS:

CONSTRUINDO AS REDES DE
ATENO NO SUS
Contribuies para o debate
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Srie Tcnica Redes Integradas de Ateno Sade
NAVEGADORSUS
Braslia-DF
2011
NAVEGADORSUS. Srie tcnica para os gestores do SUS sobre redes integradas
de ateno sade baseadas na APS, n 2.
A ATENO SADE
COORDENADA PELA APS:
CONSTRUINDO AS REDES DE ATENO NO SUS
Contribuies para o debate
Coordenador: Renato Tasca
Organizao Pan-Americana da Sade
Organizao Mundial da Sade
Ficha Catalogrfica
Organizao Pan-Americana da Sade
A ateno sade coordenada pela APS : construindo as redes de ateno no SUS: contribuies para o debate. / Organi-
zao Pan-Americana da Sade. Braslia : Organizao Pan-Americana da Sade, 2011.
113 p.: il. (NAVEGADORSUS, 2).
ISBN: 978-85-7967-065-7
1. Gesto em sade 2. Ateno sade 3. Redes 4. Sistema nico de Sade I. Organizao Pan-Americana da Sade.
II. Ttulo.
NLM: W 84
TC 43 Unidade Tcnica de Gesto do Conhecimento e Comunicao da OPAS/OMS Representao do Brasil
2011 Organizao Pan-Americana da Sade Representao Brasil
Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total dessa obra, desde que citada a fonte e que no seja
para venda ou qualquer fim comercial.
Os ttulos que integram a srie NAVEGADORSUS esto disponveis para download em new.paho.org/bra/apsredes.
Tiragem: 2. edio 2011 2000 exemplares
Elaborao, distribuio e informaes:
Coordenao:
Renato Tasca
Elaborao:
Renato Tasca
Flix Rigoli
Celina Kawano
Adail Rollo
Ana Paula Ster
Carmem Lavras
Eugnio Vilaa
Flvio Goulart
Renilson Rehem
Reviso tcnica:
Celina Kawano
Apoio tcnico:
Alessandro Moraes, Adriana Trevizan, Elisandra S. Kemper, Newton Lemos, Mrcia Pinheiro, Rosa Silvestre, Rosane Gomes
e Thiago Sacoman.
Capa e Projeto Grfico:
All Type Assessoria editorial Ltda.
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
A ATENO SADE COORDENADA PELA APS: CONSTRUINDO AS REDES DE ATENO NO SUS
NOTA:
O Documento: A Ateno Sade coordenada pela APS: Construindo
as Redes de Ateno no SUS Contribuies para o debate - foi financiado
pelo Termo de Cooperao n43, firmado entre a Secretaria de Ateno
Sade do Ministrio da Sade e a Organizao Pan-Americana da Sade.
GRUPO DE TRABALHO PARA ELABORAO DO DOCUMENTO: A ATENO
SADE COORDENADA PELA APS: CONSTRUINDO AS REDES DE ATENO NO SUS
CONTRIBUIES PARA O DEBATE
Flix Rigoli: Gerente de Sistemas de Sade da Organizao Pan-Americana
da Sade OPAS/OMS no Brasil;
Renato Tasca: Coordenador da Unidade Tcnica Servios de Sade da Orga-
nizao Pan-Americana da Sade OPAS/OMS no Brasil
Celina Kawano: Consultora da Organizao Pan-Americana da Sade
OPAS / OMS no Brasil;
Flvio Goulart: Consultor da Organizao Pan-Americana da Sade OPAS / OMS
no Brasil.
Especialistas convidados:
Adail Almeida Rollo: Diretor do Departamento de Economia da Sade e De-
senvolvimento da Secretaria Executiva do Ministrio da Sade;
Ana Paula Menezes Ster: Secretria-Executiva de Coordenao-Geral da
Secretaria de Sade de Pernambuco;
Carmen Ceclia de Campos Lavras: Coordenadora do Ncleo de Estudos de
Polticas Pblicas (NEPP) da Unicamp;
Eugnio Vilaa Mendes: Professor honoris causa da Unimontes e Consultor
em Sade Pblica;
Renilson Rehem Souza: Assessor Tcnico da Secretaria Estadual de Sade de
So Paulo e do CONASS.
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
LISTA DE ACRNIMOS E SIGLAS
ACS: Agente Comunitrio de Sade
AE: Ateno Especializada
APS: Ateno Primria Sade
AVAIS: Anos de vida perdidos ajustados por incapacidade
CACON: Centro de Alta Complexidade em Oncologia
CGR: Colegiado de Gesto Regional
CIB: Comisso Intergestores Bipartite
CIT: Comisso Intergestores Tripartite
CONASS: Conselho Nacional de Secretrios de Sade
DC: Diretrizes Clnicas
EC: Emenda Constitucional
ESF: Estratgia Sade da Famlia
FAEC: Fundo de Aes Estratgicas
GC: Gesto da Clnica
LC: Linhas de Cuidados
MAC: Mdia e Alta Complexidade
MS: Ministrio da Sade
ODM: Objetivos de Desenvolvimento do Milnio
OMS: Organizao Mundial da Sade
OPAS OU OPS: Organizao Pan-Americana da Sade
PAB: Piso da Ateno Bsica
PDI: Plano Diretor de Investimento
PDR: Plano Diretor de Regionalizao
PIB: Produto Interno Bruto
PNAB: Poltica Nacional da Ateno Bsica
PNAD: Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclio
PNPS: Poltica Nacional de Promoo da Sade
PPI: Programao Pactuada Integrada
PSF: Programa Sade da Famlia
RAS: Redes de Ateno Sade
SNT: Sistema Nacional de Transplante
SUS: Sistema nico de Sade
TIC: Tecnologia de Informao e Comunicao
TRS: Terapia Renal Substitutiva
UE: Urgncia e Emergncia
VS: Vigilncia em Sade
SUMRIO
APRESENTAO ........................................................................................................ 9
PARTE I - INTRODUO
AS REDES DE ATENO SADE: UMA RESPOSTA CRISE GLOBAL
DOS SISTEMAS DE SADE ........................................................................................ 11
A crise contempornea dos sistemas de sade ......................................................... 13
As redes de ateno sade .................................................................................... 17
A ateno primria sade (APS) nas redes de ateno sade............................. 29
PARTE II
O DESAFIO DA IMPLANTAO DE REDES DE ATENO SADE NO BRASIL ......... 35
O SUS: uma poltica pblica de sade exitosa .......................................................... 37
O (Sub)Financiamento do SUS .................................................................................. 45
Relaes interfederativas, regionalizao e pacto pela sade .................................. 53
APS RENOVADA COMO ESTRATGIA DE REORDENAMENTO DO SUS ...................... 57
PARTE III
CONTRIBUIES PARA A CONSTRUO DE REDES DE ATENO SADE
COORDENADAS PELA APS NO SUS ........................................................................... 61
1. Relaes interfederativas mais harmnicas e produtivas no SUS ..................... 65
2. O papel do MS na promoo de redes de ateno sade no SUS ................ 68
3. O (sub)financiamento do SUS ........................................................................ 71
4. Consolidar as redes de ateno sade no SUS ............................................. 75
5. Redes de ateno: a sade coordenada pela APS ........................................... 83
Anexo I .................................................................................................................... 97
9
APRESENTAO
A Organizao Pan-Americana da Sade considera a estratgia das redes
de ateno coordenadas pela Ateno Primria Sade (APS) como princpio
essencial para enfrentar o complexo cenrio contemporneo das necessidades
de sade e acabar com a fragmentao que enfraquece a maioria dos sistemas
de sade do mundo, incluindo o Brasil.
Assim que, na ltima dcada, os corpos diretivos da Organizao Mundial
da Sade tm dedicado importantes esforos ao estudo e formulao de
propostas sobre tal tema, como o atesta uma srie de documentos emanados
nesse perodo, entre os quais podem ser citados Cuidados Inovadores para
Condies Crnicas (OMS, 2003); Ateno Primria Sade Renovada(OPAS,
2005);Relatrio Mundial de Sade:APS agora mais do que nunca(OMS, 2008),
bem como oDocumento de Posio sobre as Redes Integradas de Assistncia
Sade(OPAS, 2010).
Como parte de seu processo de cooperao tcnica com o Brasil, rumo a esse
objetivo, a OPAS vem desenvolvendo, junto s trs esferas de gesto do Sistema
nico de Sade, esforos intensivos para estimular o debate sobre o tema de Redes
de Ateno Sade coordenadas pela Ateno Primria, bem como para evidenciar
e valorizar experincias, prticas e instrumentos inovadores relacionados ao mesmo.
Com isso, tem sido possvel produzir, gerenciar e divulgar conhecimentos teis
para os gestores envolvidos na construo e gesto dessas redes de ateno. Esse
esforo foi perseguido mediante uma srie de encontros do Ciclo de Debates
na sede da OPAS do Brasil e por meio de de instrumentos inovadores e de amplo
acesso, como a srie tcnicaNavegadorSUSeoPortal paraGestores do SUS.
A presente iniciativa, que temos a honra de colocar disposio dos gestores
do SUS e demais interessados, representa uma contribuio da OPAS/OMS no
Brasil para aprofundar as discusses atuais sobre os desafios da implantao
10
de redes de ateno sade no mbito do Sistema nico de Sade, visando
oferecer elementos estratgicos ao gestor federal para o fortalecimento do SUS.
Para realizar a presente tarefa, a OPAS constituiu um grupo de trabalho in-
tegrado por consultores prprios (Flix Rigoli, Renato Tasca e Celina Kawano) e
por profissionais brasileiros com conhecimentos e experincia na gesto do SUS
(Adail Rollo, Ana Paula Ster, Carmem Lavras, Eugnio Vilaa, Flvio Goulart e
Renilson Rehem).
Depois de trs oficinas para formao de consenso (junho, agosto e setembro
2010), o grupo de trabalho elaborou um documento sntese, contendo um
texto base, e mais 30 afirmativas relativas a diferentes aspectos relevantes para
a implantao de redes de ateno no SUS, todas elas objetos de consenso por
parte do grupo.
Esse documento foi enviado para 66 atores estratgicos, com experincia
significativa na gesto do SUS ou atuantes em centros de estudos qualificados
nesses temas, a quem foi solicitado dar sua opinio sobre as afirmativas constantes
no documento. As opinies foram sintetizadas por uma escala de concordncia,
de zero a cinco (de discordo totalmente at concordo totalmente). Dos consul-
tados, 47 responderam, ou seja, 71% do total. As contribuies configuraram
um conjunto extremamente rico e profundo de observaes e reflexes, que
proporcionaram elementos objetivos para melhorar a formulao e a argumen-
tao das idias, propostas e mensagens originais.
Diego Victoria
Representante da OPAS/OMS no Brasil
PARTE I - INTRODUO
AS REDES DE ATENO SADE: UMA RESPOSTA
CRISE GLOBAL DOS SISTEMAS DE SADE
13
A CRISE CONTEMPORNEA DOS
SISTEMAS DE SADE
Os sistemas de ateno sade so respostas sociais deliberadas s neces-
sidades das populaes que se expressam nas suas situaes de sade. Por
consequncia, deve haver uma sintonia fina entre essas necessidades e a forma
como os sistemas de sade se organizam para respond-las socialmente. No
o que est ocorrendo em todo o mundo.
CRISE: INCOERNCIA ENTRE NECESSIDADES DE SADE E RESPOSTAS SOCIAIS
H uma relao muita estreita entre a transio da situao de sade e a
transio dos sistemas de sade, aspectos que, juntamente com outros fatores
como o desenvolvimento cientfico, tecnolgico e econmico, determinam a
transio dos sistemas de sade. Por essa razo, em qualquer tempo e em qual-
quer sociedade, deve haver uma coerncia entre a situao de sade, expressa,
especialmente, pelas situaes demogrficas e epidemiolgicas, e os sistemas
de sade
1
. Quando essa coerncia se rompe, como ocorre nesse momento em
escala global, instala-se uma crise nos sistemas de sade.
SITUAO DE SADE DO SCULO XXI E SISTEMA DE SADE DO SCULO XX
A causa fundamental da crise dos sistemas de sade contemporneos reside
na discrepncia entre os seus fatores contextuais e internos. Os sistemas de sade
movem-se numa relao dialtica entre fatores contextuais (como envelhecimento
da populao, transio epidemiolgica, avanos cientficos e incorporao tec-
nolgica) e os fatores internos (como cultura organizacional, recursos, sistemas
de incentivos, estrutura organizacional, sistemas de financiamento e estilo de
liderana e de gesto). Os fatores contextuais que so externos ao sistema de
sade mudam em ritmo muito mais rpido que os fatores internos que esto sob
a governabilidade setorial. Isso faz com que os sistemas de sade no tenham a
14
capacidade de adaptarem-se, em tempo, s mudanas contextuais. Nisso reside
a crise universal dos sistemas de sade, concebidos e desenvolvidos com uma
presuno de continuidade de uma atuao voltada para as condies e eventos
agudos e desconsiderando a verdadeira epidemia contempornea das condi-
es crnicas
2,3
. O resultado que se tem uma situao de sade do sculo XXI
sendo respondida por um sistema de sade desenvolvido no sculo XX, que se
volta, principalmente, para a lgica do atendimento s condies e aos eventos
agudos, agenda essa que foi hegemnica do sculo passado.
Assim, a emergncia muito rpida de fatores contextuais como a transio
demogrfica, a transio epidemiolgica e a incorporao tecnolgica no tem
sido respondida, de forma oportuna, por mudanas adaptativas nos sistemas
de sade.
TRANSIO DEMOGRFICA E CONDIES CRNICAS
Documento oficial da Organizao Mundial da Sade
2
alerta os pases-
membros para o desafio de uma situao de sade de transio demogrfica
acelerada e de uma situao epidemiolgica que acumula as doenas infecciosas
e parasitrias, os problemas de sade materno-infantis, as causas externas e
as condies crnicas, com a predominncia relativa dessas ltimas. E o faz de
forma enftica ao afirmar:
Os sistemas de sade predominantes em todo o mundo esto falhando, pois
no esto conseguindo acompanhar a tendncia de declnio dos problemas agudos
e de ascenso das condies crnicas. Quando os problemas de sade so crnicos,
o modelo de tratamento agudo no funciona... O paradigma do tratamento agudo
dominante e, no momento, prepondera em meio aos tomadores de deciso,
trabalhadores da sade, administradores e pacientes. Para lidar com ascenso das
condies crnicas, imprescindvel que os sistemas de sade transponham esse
modelo dominante.
2
15
NECESSIDADES DE MUDANAS NOS SISTEMAS DE SADE
Os sistemas de sade de todo o mundo, incluindo os pases ricos, vivem uma
crise de adaptao entre a situao de sade das populaes e as respostas
sociais engendradas para enfrent-las.
A crise contempornea dos sistemas de sade reflete o desencontro entre
uma situao epidemiolgica dominada por condies crnicas e uma resposta
social que, ao no garantir a continuidade dos processos assistenciais, responde
apenas s condies agudas e aos eventos decorrentes de agudizaes de con-
dies crnicas, de forma fragmentada, episdica e reativa. Essa desorganizao
dos sistemas de sade identifica-os como sistemas fragmentados.
A diretora da Organizao Pan-Americana da Sade, Mirta Roses, afirma:
A maioria dos pases de nossa Regio requerem profundas mudanas estruturais
nos seus sistemas de sade para que possam contribuir de maneira efetiva proteo
social, garantia dos direitos sade de todos os cidados e coeso social. Entre
essas mudanas essencial a superao (..) da fragmentao organizacional (...).
Isso eleva os custos por duplicao e por maiores custos de transao, bem como
gera diferentes tipos e qualidades de prestaes de servios
4
.
FRAGMENTAO COMO CAUSA DE DESCONTINUIDADE DA ATENO SADE
Pesquisas realizadas em pases das Amricas, referendadas pela Organizao
Pan-Americana da Sade
5
, mostram que a credibilidade do sistema fragmentado
baixa, tanto entre usurios como gestores. No se trata apenas de uma ques-
to tcnica, portanto. Tais pesquisas demonstram que apenas uma quinta parte
dos usurios entrevistados e pouco mais de 1/3 dos gestores e prestadores de
servios consideram que os sistemas de referncia e contrarreferncia da ateno
primria para os servios especializados realmente funcionam. crena difundida
entre tais atores, tambm, no que diz respeito ao local de atendimento, que
cerca da metade das pessoas hospitalizadas poderia ser tratada em ambiente
no hospitalar, assim como aponta o fato de que as pessoas so geralmente
16
atendidas de forma descontnua e no pela mesma equipe que as acolheu na
ateno primria. Pode-se dizer que existe hoje uma percepo generalizada que
sistemas fragmentados de sade fracassaram internacionalmente. Com certeza,
tambm no poderiam ter melhor desempenho no Brasil.
Efeitos negativos da fragmentao
A fragmentao dos sistemas de sade manifesta-se de formas distintas. No
desempenho geral do sistema, aparece como falta de coordenao entre os n-
veis e pontos de ateno, multiplicao de servios e infraestrutura, capacidade
ociosa e ateno sade em lugar no apropriado. Na experincia das pessoas
que utilizam o sistema, a fragmentao se expressa como falta de acesso aos
servios, perda da continuidade da ateno e falta de coerncia entre os servios
prestados e as necessidades de sade da populao
5
. O destaque a seguir resume
alguns aspectos negativos dos sistemas fragmentados de sade.
Os sistemas fragmentados de sade:
Organizam-se por meio de um conjunto de pontos de ateno sade isolados e incomunicados
uns dos outros.
So incapazes de prestar uma ateno contnua populao.
No contemplam uma populao adscrita de responsabilizao.
A ateno primria sade no se comunica fluidamente com a ateno secundria e esses dois
nveis, tambm no se articulam com a ateno terciria sade.
Os sistemas de apoio e os sistemas logsticos funcionam desvinculados da APS.
A ateno fundamentalmente provida de forma reativa e episdica e centrada na doena.
A superao da fragmentao dos sistemas de sade tem sido buscada em
vrios pases do mundo por meio da organizao de redes de ateno sade.
17
AS REDES DE ATENO SADE
REDES DE ATENO UM POUCO DE HISTRIA
A proposta de redes de ateno sade no nova. Na realidade, quase
secular, tendo em vista que sua origem est no Relatrio Dawson, produzido em
1920, no Reino Unido, um documento fundante do Servio Nacional de Sade
6
.
A partir dos anos 90 as redes de ateno sade foram revisitadas em funo
da crise da sade nos pases desenvolvidos e surgiram, ento, vrias propostas
de superao dos sistemas de sade fragmentados: sistemas organizados de
servios de sade, nos Estados Unidos
7
; sistemas integrados de sade, no Cana-
d
8
; sistemas clinicamente integrados, no Reino Unido
9
; organizaes sanitrias
integradas, na Espanha
10
.
Recentemente, a Organizao Pan-Americana da Sade publicou um do-
cumento oficial
11
propondo as redes integradas de servios de sade como
alternativa para a fragmentao dos sistemas de sade prevalecente em seus
pases-membro. O documento preliminar dessa publicao serviu de base para
que os pases da Regio das Amricas e do Caribe aprovassem, na reunio do
49 Conselho Diretivo da OPS, realizada em Washington, no perodo de 28 de
setembro a 2 de outubro de 2009, a Resoluo CD49.R22
12
, em que se compro-
metem a implantar, nos respectivos pases, as redes de ateno sade.
DEFINIO E ATRIBUTOS DAS REDES DE ATENO COORDENADAS PELA APS
A rede de ateno sade definida, nesse documento, como uma rede de
organizaes que presta, ou faz arranjos para prestar, servios de sade equita-
tivos e integrais a uma populao definida e que est disposta a prestar contas
por seus resultados clnicos e econmicos e pelo estado de sade da populao
a que serve
11
.
18
O mesmo documento define 14 atributos das redes de ateno sade, dis-
tribudos por quatro mbitos de abordagem: modelo assistencial; governana e
estratgia; organizao e gesto; e alocao de recursos financeiros e incentivos,
conforme se v no destaque seguinte. Esses atributos devem ser obedecidos para
que as redes de ateno sade cumpram suas funes nos sistemas de sade.
OS ATRIBUTOS DAS REDES DE ATENO COORDENADAS PELA APS
5
1. Modelo assistencial:
Atributo 1: Populao e territrios definidos e amplo conhecimento de suas necessidades e
preferncias nas questes de sade que determinam a oferta dos servios.
Atributo 2: Uma extensa rede de estabelecimentos de sade que presta servios de promoo,
preveno, diagnstico, tratamento, gesto de enfermidades, reabilitao e cuidados paliativos e
que integra os programas focalizados em enfermidades, riscos e populaes especficas, os servios
de sade pessoais e os servios de sade pblica.
Atributo 3: Um primeiro nvel de ateno multidisciplinar que cobre toda a populao e que serve
como porta de entrada ao sistema, que integra e coordena a ateno sade, alm de satisfazer a
maior parte das necessidades de sade da populao.
Atributo 4: Prestao de servios especializados nos lugares mais apropriados e que se oferecem
preferencialmente em ambientes extra-hospitalares.
Atributo 5: Existncia de mecanismos de coordenao assistencial ao longo de todo o contnuo dos
servios de sade.
Atributo 6: Ateno sade centrada na pessoa, na famlia e na comunidade, levando em conta as
particularidades culturais e de gnero e os nveis de diversidade da populao.
2. Governana e estratgia:
Atributo 7: Um sistema de governana nico para toda rede.
Atributo 8: Participao social ampla.
Atributo 9: Ao intersetorial e abordagem dos determinantes sociais da sade e da equidade em
sade.
3. Organizao e gesto:
Atributo 10: Gesto integrada dos sistemas de apoio clnico, administrativo e logstico.
Atributo 11: Recursos humanos suficientes, competentes, comprometidos e valorizados pela rede.
Atributo 12: Sistema de informao integrado que vincula todos os membros da rede, com a
decomposio dos dados por sexo, idade, lugar de residncia, etnia e outras variveis pertinentes.
Atributo 13: Gesto baseada em resultados.
4. Alocao de recursos financeiros e incentivos:
Atributo 14: Financiamento adequado e incentivos financeiros alinhados com as metas da rede.
19
ELEMENTOS CONSTITUTIVOS DAS REDES DE ATENO
As Redes de Ateno Sade (RAS) constituem-se de trs elementos bsicos:
a populao, a estrutura operacional e o modelo de ateno sade.
Primeiro elemento das redes de ateno: a populao
O primeiro elemento das redes de ateno sade e sua razo de ser uma
populao colocada sob sua responsabilidade sanitria e econmica e cadastrada
na ateno primria sade. isso que marca a ateno sade baseada na
populao, uma caracterstica essencial das redes de ateno sade. A ateno
sade baseada na populao a capacidade de um sistema em estabelecer
as necessidades de sade de uma populao especfica sob sua responsabilida-
de, de acordo com riscos, bem como de implementar e avaliar as intervenes
sanitrias relativas a essa populao e de prover o cuidado para as pessoas no
contexto de sua cultura e de suas preferncias
13
.
A populao de responsabilidade das redes de ateno sade aquela que
vive em territrios sanitrios singulares, organiza-se socialmente em famlias e
categorizada e registrada em subpopulaes por riscos sociossanitrios. O co-
nhecimento da populao de uma rede de ateno sade envolve um processo
complexo, estruturado em vrios momentos, sob a responsabilidade fundamental
da ateno primria sade.
So os seguintes os momentos de tal processo:
Territorializao; cadastramento das famlias.
Classificao das famlias por riscos sociossanitrios.
Vinculao das famlias unidade de ateno primria sade/equipe do
programa de sade da famlia.
Identificao de subpopulaes com fatores de riscos.
Identificao das subpopulaes com condies de sade estabelecidas por
graus de riscos.
Identificao de subpopulaes com condies de sade muito complexas.
20
Segundo elemento das redes de ateno: a estrutura operacional
O segundo elemento constitutivo das redes de ateno sade a estrutura
operacional constituda pelos ns das redes e pelas ligaes materiais e imateriais
que comunicam esses diferentes ns.
A estrutura operacional das redes de ateno sade compe-se de cinco
componentes, a saber:
Centro de comunicao, a ateno primria sade.
Pontos de ateno secundrios e tercirios (ateno ambulatorial ou hospi-
talar secundria e terciria).
Sistemas de apoio (sistemas de assistncia farmacutica, sistemas de apoio
diagnstico e teraputico, sistemas de informao e sistemas de teleassis-
tncia).
Sistemas logsticos (o registro eletrnico em sade, os sistemas de acesso
regulado ateno e os sistemas de transporte em sade).
Sistema de governana da rede de ateno sade.
Terceiro elemento das redes de ateno: o modelo de ateno
O terceiro elemento constitutivo das redes de ateno sade so os modelos
de ateno sade. Os modelos de ateno sade so sistemas lgicos que
organizam o funcionamento das redes de ateno sade, articulando, de forma
singular, as relaes entre a populao e suas subpopulaes estratificadas por
riscos, os focos das intervenes do sistema de ateno sade e os diferentes
tipos de intervenes sanitrias, definidos em funo da viso prevalecente da
sade, das situaes demogrfica e epidemiolgica e dos determinantes sociais
da sade, vigentes em determinado tempo e em determinada sociedade.
21
Modelos de Ateno nas RAS
Modelo de Ateno s condies crnicas
A crise contempornea dos sistemas de sade, provocada especialmente pe-
las dificuldades em lidar com o incremento vertiginoso das condies crnicas,
levou a busca de solues por meio da construo de modelos de ateno s
condies crnicas. O modelo seminal, reelaborado e aplicado em diferentes
pases, o modelo de ateno crnica
14
.
Uma das reelaboraes do modelo de ateno crnica foi feita pela Organi-
zao Mundial da Sade
2
que desenvolveu o modelo dos cuidados inovadores
para condies crnicas para ser implementado em pases desenvolvidos e em
desenvolvimento. Ele est representado na Figura 1.
Figura 1: O modelo dos cuidados inovadores para condies crnicas
Ambiente Poltico Favorvel
Pacientes e Famlias
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Vnculos
Resultados favorveis no tratamento das condies crnicas
Comunidade
Organizaes
de Sade
Fonte: Organizao Mundial da Sade, 2003
2
22
A expanso do modelo de ateno crnica, perseguido pelo modelo dos
cuidados inovadores para condies crnicas, deriva de sua insero em um con-
texto poltico mais abrangente que envolve as pessoas usurias e suas famlias,
as comunidades e as organizaes de sade. Por isso, prope-se a melhorar a
ateno sade em trs nveis: no nvel micro, os indivduos e as famlias; no
nvel meso, as organizaes de sade e a comunidade; e no nvel macro, as
macropolticas de sade.
O modelo dos cuidados inovadores para as condies crnicas entendido
assim:
Inovar o tratamento significa reorientar os sistemas de sade de forma a que os
resultados valorizados pelo sistema sejam efetivamente produzidos. Os resultados
esperados para os problemas crnicos diferem daqueles considerados necessrios
para os problemas agudos. As necessidades dos pacientes com condies crnicas
tambm so distintas. Os pacientes com problemas crnicos precisam de maior
apoio, no apenas de intervenes biomdicas. Necessitam de cuidado planejado
e de ateno capaz de prever suas necessidades. Esses indivduos precisam de
ateno integrada que envolva tempo, cenrios de sade e prestadores, alm de
treinamento para se autogerenciarem em casa. Os pacientes e suas famlias preci-
sam de apoio em suas comunidades e de polticas abrangentes para a preveno
ou gerenciamento eficaz das condies crnicas. O tratamento otimizado para as
condies crnicas requer um novo modelo de sistema de sade
2
.
Os modelos de ateno s condies crnicas so modelos mais complexos
que operam sobre todo o ciclo de uma condio crnica, de forma integral,
envolvendo aes de promoo da sade e de preveno, cuidado, reabilitao
e paliao das condies de sade e, buscando uma ateno contnua que en-
globa cuidados primrios, secundrios e tercirios, sistemas de apoio e sistemas
logsticos. O destaque a seguir faz uma sntese de tais aspectos.
23
MUDANAS NECESSRIAS PARA IMPLANTAO DOS MODELOS DE ATENO S
CONDIES CRNICAS NA ORGANIZAO DA ATENO SADE
Planejamento estratgico das mudanas
Introduo do trabalho multiprofissional no cuidado
Oferta de novas formas de encontros entre profissionais de sade e usurios, alm das consultas
individuais face-a-face
Acompanhamento rotineiro dos usurios na comunidade
Utilizao de uma clnica centrada na pessoa e na famlia
Utilizao rotineira de planos de cuidados estabelecidos cooperativamente pela equipe de sade
e usurio
Oferta de aes de autocuidado apoiado e o monitoramento contnuo dos planos de
autocuidado
Integrao entre o cuidado dos generalistas e dos especialistas
Educao permanente dos profissionais de sade
Educao em sade dos usurios
Utilizao de pronturios clnicos eletrnicos capazes de registrar os usurios por estratos de
riscos e de prover alertas e feedbacks aos profissionais de sade e aos usurios
Ligao estreita entre os servios de sade, as organizaes comunitrias e os movimentos
sociais
Modelo de Ateno s condies agudas
Os modelos de ateno s condies agudas so construdos para atender na
lgica do agudo que tem sua varivel-chave no tempo resposta do sistema de
sade. Na experincia internacional esses modelos operam a partir de algum tipo
de triagem que determina, com base em sinais de alerta e segundo os riscos, o
tempo-alvo para se prestar o atendimento no ponto de ateno sade com as
condies tecnolgicas para, de forma oportuna, efetiva, eficiente e de qualidade,
responder necessidade das pessoas em situaes de urgncia ou emergncia.
EVIDNCIAS DO IMPACTO DAS REDES DE ATENO NOS SISTEMAS DE SADE
H evidncias de que a implantao das redes de ateno sade produz
resultados positivos nos sistemas de sade. Essas evidncias, provindas de dife-
rentes trabalhos feitos em vrios lugares, esto assinaladas no documento de
posio da Organizao Pan-Americana da Sade
11
. Os impactos principais so
resumidos no destaque que se segue:
24
EVIDNCIAS DO IMPACTO DAS REDES DE ATENO NOS SISTEMAS DE SADE
Reduzem a fragmentao da ateno
Melhoram a eficincia global do sistema
Evitam a multiplicao de infraestrutura e servios
Respondem melhor s necessidades e s expectativas das pessoas
Melhoram o custo efetividade dos servios de sade
Reduzem hospitalizaes desnecessrias
Diminuem a utilizao excessiva de servios e exames
Diminuem o tempo de permanncia hospitalar
Produzem economias de escala e de escopo
Aumentam a produtividade do sistema
Melhoram a qualidade da ateno
Produzem uma oferta balanceada de ateno geral e especializada
A continuidade da ateno gera maior efetividade clnica
Facilitam a utilizao dos diferentes nveis de ateno pelas pessoas
Aumentam a satisfao dos usurios
Facilitam o autocuidado pelas pessoas
GESTO DA CLNICA*
Ferramenta essencial na organizao das RAS a gesto da clnica (GC),
compreendida como tecnologia aplicvel aos servios de sade, destinada a no
s assegurar e otimizar os padres clnicos, como a incrementar a eficincia da
prestao de servios, reduzir riscos para usurios e profissionais, melhorando,
assim, a qualidade da ateno sade. A tecnologia-me da gesto da clnica
representada pelas diretrizes clnicas e dela deriva um conjunto de ferramentas
associadas, tais como a gesto da condio de sade, a gesto de casos, a au-
ditoria clnica e as listas de espera.
As diretrizes clnicas (DC) so construtos elaborados a partir da compreenso
ampliada do processo sade-doena, com focos na integralidade, nas evidncias
clnicas e de gesto, na sade coletiva, bem como na autonomia dos pacien-
tes. As DC orientam as decises assistenciais, seja na preveno, promoo ou
na organizao de servios, tendo em foco a relevncia sanitria das diversas
condies de sade. Elas se desdobram em protocolos assistenciais ou guias de
prtica clnica que, por sua vez, orientam linhas de cuidado, de forma a viabilizar
* Texto baseado em Mendes, 2009
13
.
25
a comunicao entre as equipes e servios, com focos na programao das aes
a serem prestadas e na padronizao de recursos.
As linhas de cuidado (LC) constituem uma estratgia de articulao de recursos
e prticas de sade entre as unidades de ateno em determinado territrio,
visando a conduo adequada (oportuna, gil e singular) das diversas possibili-
dades de diagnstico e terapia, frente aos usurios do sistema de sade, como
resposta s necessidades epidemiolgicas de maior relevncia.
O exerccio da LC pressupe respostas globais e no-fragmentadas dos diver-
sos profissionais envolvidos no cuidado. Por meio das LC se d a coordenao
do continuum assistencial, tendo como processos estruturantes a pactuao, a
contratualizao e a conectividade de papis e de tarefas entre diferentes pontos
de ateno e os profissionais respectivos. A implantao das LC se d, obriga-
toriamente, a partir das unidades de APS, aqui consideradas como responsveis
pela coordenao do cuidado e pelo ordenamento da RAS.
Os diversos procedimentos relacionados GC devem ter como pressupostos
a garantia de recursos materiais e humanos necessrios sua operacionalizao;
a integrao e a co-responsabilizao das unidades de sade; a interao entre
equipes; a garantia de educao permanente das equipes envolvidas; a gesto
de compromissos pactuados e de resultados, sob responsabilidade de grupos
tcnicos locais, monitorados pelas instncias regionais de gesto da sade.
As ferramentas associadas GC esto sumarizadas a seguir
13
.
Gesto da condio da sade Refere-se aos processos de uma condio ou doena,
envolvendo intervenes de promoo da sade, de preveno
de determinada condio ou doena, bem como de tratamento
e reabilitao. Tem foco na populao adscrita, na identificao
de pessoas em risco de adoecer ou adoecidas e tambm na
interveno precoce, com vistas a alcanar melhores resultados
e menores custos. Engloba o conjunto de pontos de ateno
sade dentro das premissas de melhoria da qualidade e da
obteno de bons resultados clnicos, com custos compatveis e
base em evidncias.
26
Gesto dos riscos coletivos e
ambientais
Trata da vigilncia, preveno e controle das doenas, agravos
e fatores de risco, com foco na identificao oportuna de
problemas de sade na populao, na identificao das causas
e fatores desencadeantes, na descrio de comportamentos,
na proposio de medidas para o controle ou eliminao e o
desencadeamento das aes. Foco coletivo, no individual.
Inclui tanto as doenas transmissveis, como as doenas crnicas
no transmissveis, alm de outros agravos sade, tais como
violncias, exposio a produtos danosos sade, alteraes do
meio ambiente, ou do ambiente de trabalho.
Gesto de caso Processos que se desenvolvem entre o profissional responsvel
pelo caso e o usurio do servio de sade, voltados para
planejar, monitorar e avaliar aes e servios, de acordo com
as necessidades da pessoa, com o objetivo de propiciar uma
ateno de qualidade e humanizada. Objetivos: a) atender s
necessidades e expectativas de usurios em situao especial;
b) prover o servio certo ao usurio no tempo certo; c) aumentar
a qualidade do cuidado; e d) diminuir a fragmentao da
ateno.
Auditoria clnica Consiste na anlise crtica e sistemtica da qualidade da ateno
sade, incluindo os procedimentos usados no diagnstico e
tratamento e o uso dos recursos e os resultados para pacientes
em todos os pontos de ateno, observada a utilizao dos
protocolos clnicos estabelecidos. Compreende trs enfoques
principais: auditoria implcita, que utiliza opinio de experts
para avaliar a prtica de ateno sade; auditoria explcita,
que avalia a ateno prestada contrastando-a com critrios
pr-definidos, especialmente nas diretrizes clnicas; auditoria por
meio de eventos-sentinela.
Listas de espera Tecnologia de gesto da clnica orientada a racionalizar o acesso
a servios em que exista um desequilbrio entre a oferta e a
demanda. Ela normatiza o uso de servios em determinados
pontos de ateno sade, estabelecendo critrios de
ordenamento por necessidades e riscos, de forma a promover a
transparncia.
A SUPERAO DOS PROGRAMAS VERTICAIS
As redes de ateno sade diferem dos programas verticais que so dirigidos,
supervisionados e executados, exclusivamente, por meio de recursos especiali-
zados. Esses programas verticais so ineficientes e apresentam problemas de
sustentabilidade nos mdio e longo prazos. Nas RAS, propostas tematicamente, a
ateno primria sade, os sistemas de apoio, os sistemas logsticos e o sistema
27
de governana so comuns a todas as condies de sade. Os nicos compo-
nentes especializados so os pontos de ateno secundrios e tercirios, o que
imposto pela diviso tcnica do trabalho. As RAS consolidam, na sade pblica,
um posicionamento que supera a dicotomia entre programa verticais e horizon-
tais, estendendo essa metfora geomtrica para os programas diagonais, em que
se combinam os objetivos singulares de determinadas condies de sade com
uma estrutura operacional que organiza, transversalmente, a ateno primria
sade, os sistemas logsticos, os sistemas de apoio e o sistema de governana.
29
A ATENO PRIMRIA SADE (APS)
NAS REDES DE ATENO SADE
A estrutura operacional das redes de ateno sade tem sua base na APS.
Sem uma APS muito bem estruturada no se pode pensar em redes de ateno
sade efetivas, eficientes e de qualidade.
A proposta original da APS est, tambm, contida no Relatrio Dawson
6
,
mas sua institucionalizao nos sistemas de sade foi feita aps a reunio de
Alma-Ata, realizada em 1978
16
. Desde ento, diferentes interpretaes de APS
surgiram na prtica social dos sistemas de sade
17,18
.
INTERPRETAES DA ATENO PRIMRIA SADE
H trs interpretaes principais da APS: a APS como ateno primria seletiva,
a APS como o nvel primrio do sistema de sade e a APS como estratgia de
reordenamento do sistema de sade. Essas trs categorias da APS so encontradas
em vrios pases e, at mesmo, convivem dentro de um mesmo pas.
A interpretao da APS como ateno primria seletiva entende-a como um
programa especfico destinado a populaes e regies pobres, a quem se oferece,
exclusivamente, um conjunto de tecnologias simples e de baixo custo.
A interpretao da APS como o nvel primrio do sistema de sade interpreta - a
como o modo de organizar e fazer funcionar a porta de entrada do sistema,
enfatizando a funo resolutiva desses servios sobre os problemas mais comuns.
A interpretao da APS como estratgia de reordenamento do sistema de
sade compreende-a como uma forma singular de apropriar, recombinar e reor-
ganizar todos os recursos do sistema para satisfazer s necessidades, demandas
e representaes da populao, o que implica a articulao da APS como parte
de uma rede de ateno sade.
30
APS: ESTRATGIA DE REORDENAMENTO DO SISTEMA DE SADE
A insero da APS em redes de ateno sade implica, necessariamente,
a sua interpretao como estratgia de reordenamento do sistema de sade.
Isso significa, na prtica, superar as vises de ateno seletiva e de mero nvel
de ateno. Por isso, h quem fale de APS colocada no banco do motorista e
conduzindo todo sistema de sade
19
, em sistemas de sade baseados na APS
4
,
ou em redes integradas de servios de sade baseadas na APS
11
.
No documento de posio sobre a renovao da APS nas Amricas, a Orga-
nizao Pan-Americana da Sade afirma:
Um sistema de sade baseado na APS est conformado por um conjunto
de elementos estruturais e funcionais essenciais que garantem a cobertura e o
acesso universal aos servios, os quais devem ser aceitveis para a populao e
promovem a equidade. Presta ateno integral, integrada e apropriada ao longo
do tempo, enfatiza a preveno e a promoo e garante o primeiro contato do
usurio com o sistema, tomando as famlias e as comunidades como bases para
o planejamento e a ao. Um sistema de sade baseado na APS requer um slido
marco legal, institucional e organizacional, alm de recursos humanos, econmicos
e tecnolgicos adequados e sustentveis. Emprega prticas timas de organizao e
gesto em todos os nveis do sistema para obter qualidade, eficincia e efetividade
e desenvolve mecanismos ativos com o fim de maximizar a participao individual
e coletiva em matria de sade
4
O destaque a seguir mostra os atributos e principais funes da APS na or-
ganizao dos sistemas de sade.
31
ATRIBUTOS DA APS
20
1. Primeiro contato: implica a acessibilidade e o uso de servios para cada novo problema ou novo
episdio de um problema para os quais se procura ateno sade.
2. Longitudinalidade: manifesta a existncia do aporte regular de cuidados pela equipe de sade
e seu uso consistente ao longo do tempo, num ambiente de relao mtua de confiana e
humanizada entre equipe de sade, indivduos e famlias.
3. Integralidade: pressupe a prestao, pela equipe de sade, de um conjunto de servios que
atendam s necessidades da populao adscrita nos campos da promoo, da preveno, da
cura, do cuidado e da reabilitao, a responsabilizao pela oferta de servios em outros pontos
de ateno sade e o reconhecimento adequado dos problemas biolgicos, psicolgicos e
sociais que causam as doenas.
4. Coordenao: conota a capacidade de garantir a continuidade da ateno, por meio da equipe
de sade, com o reconhecimento dos problemas que requerem seguimento constante e se
articula com a funo de centro de comunicao das redes de ateno sade.
5. Focalizao na famlia: impe considerar a famlia como o sujeito da ateno, o que exige
uma interao da equipe de sade com essa unidade social e o conhecimento integral de seus
problemas de sade e das formas singulares de abordagem familiar.
6. Orientao comunitria: coloca o reconhecimento das necessidades das famlias em funo
do contexto fsico, econmico, social em que vivem, o que exige uma anlise situacional das
necessidades de sade das famlias numa perspectiva populacional e a sua integrao em
programas intersetoriais de enfrentamento dos determinantes sociais da sade.
7. Competncia cultural: exige uma relao horizontal entre e equipe de sade e populao que
respeite as singularidades culturais e as preferncias das pessoas e das famlias.
FUNES ESSENCIAIS DA APS
Resolubilidade: inerente ao nvel de ateno primria, significa que ela deve ser capacitada,
cognitiva e tecnologicamente, para solucionar mais de 85% dos problemas de sua populao.
Comunicao: expressa o exerccio, pela APS, do papel de centro de comunicao das redes de
ateno sade, o que significa ter condies de ordenar os fluxos e contrafluxos das pessoas, dos
produtos e das informaes entre os diferentes componentes das redes.
Responsabilizao: manifesta o conhecimento e o relacionamento ntimo, nos microterritrios
sanitrios, da populao adscrita, o exerccio da gesto de base populacional e a responsabilizao
econmica e sanitria em relao a essa populao adscrita.
RELATRIO MUNDIAL OMS 2008: APS: AGORA MAIS DO QUE NUNCA
Em comemorao aos 30 anos de Alma-Ata, a Organizao Mundial da Sade,
em seu Relatrio Mundial de Sade 2008, lanou uma convocao internacional
de forte apelo sobre a APS: Agora mais do que nunca
5
. Isso significa reconhecer
que trs dcadas depois da histrica reunio realizada em Alma-Ata, na atual
Repblica do Cazaquisto, o foco do movimento da APS deve mudar fortemente
nas dimenses apresentadas no destaque seguinte
5
:
32
IMPLEMENTAO ANTERIOR DA
REFORMA DA APS
IMPLEMENTAO ATUAL DA MUDANA
DA APS
Proviso de um pacote bsico de intervenes
sanitrias e de medicamentos essenciais
focados em populaes rurais pobres
Transformao e regulao do sistema de
ateno sade, buscando o acesso universal
e a proteo social em sade
Concentrao em mes e crianas Ateno sade para toda a comunidade
Foco em doenas selecionadas,
especialmente condies agudas de natureza
infecciosa
Resposta s necessidades e expectativas das
pessoas em relao a um conjunto amplo de
riscos e doenas
Melhoria do saneamento e da educao em
Sade no nvel local
Promoo de comportamentos e estilos de
vida saudveis e mitigao dos danos sociais e
ambientais sobre a sade
Uso de tecnologia simplificada por agentes
comunitrios de sade, no profissionais
Equipes de sade facilitando o acesso e o uso
apropriado de tecnologias e medicamentos
Participao com mobilizao de recursos
locais e gesto dos centros de sade por
meio de comits locais
Participao institucionalizada da sociedade
civil no dilogo poltico e nos mecanismos de
accountability
Financiamento governamental e prestao de
servios com gesto centralizada
Sistemas pluralsticos de ateno sade
operando num contexto globalizado
Gesto da escassez Crescimento dos recursos da sade rumo
cobertura universal
Ajuda e cooperao tcnica bilateral Solidariedade global e aprendizagem conjunta
APS como anttese do hospital APS como coordenadora de uma resposta
bem ampla em todos os nveis de ateno
APS barata e requer modestos
investimentos
APS no barata e requer investimentos
considerveis, mas gera maior valor para
o dinheiro investido que todas as outras
alternativas
EFICCIA DOS SISTEMAS DE SADE BASEADOS NA APS
Estudos internacionais mostraram que os sistemas de sade baseados numa
forte orientao para a APS apresentaram resultados melhores e mais equitativos,
foram mais eficientes, tiveram menores custos e produziram mais satisfao para
os usurios quando comparados com sistemas de fraca orientao para a APS.
Esses sistemas baseados na APS possibilitaram liberar recursos para atender s
necessidades dos mais pobres; melhoraram a equidade porque foram menos cus-
33
tosos para os indivduos e mais custo/efetivos para a sociedade; asseguraram maior
eficincia dos servios porque pouparam tempo nas consultas, reduziram o uso
de exames laboratoriais e reduziram os gastos em sade; liberaram recursos para
atender s necessidades dos excludos; empoderaram grupos vulnerveis; minimi-
zaram os gastos diretos dos bolsos das famlias, que so mecanismos que geram
iniquidades nos sistemas de sade, ao institurem a cobertura universal; reduziram
as internaes por condies sensveis ateno ambulatorial; asseguraram acesso
e primeiro contato; melhoraram os resultados sanitrios; beneficiaram outros nveis
do sistema; e permitiram reduzir os cuidados de urgncia e emergncia.
Muitos estudos demonstram que as pessoas que tiveram uma fonte regular de
APS durante sua vida ficaram mais satisfeitas com o sistema de sade
21,22,23,24,4
.
APS CENTRO DE COMUNICAO DAS REDES DE ATENO
As redes de ateno sade tm, na APS, o seu centro de comunicao.
Nos sistemas de sade estruturados em redes a APS que ordena os fluxos e
contrafluxos de pessoas, produtos e informaes, ao longo de todos os pontos
de ateno sade e dos sistemas de apoio. Um dos elementos essenciais das
redes de ateno sade uma populao a ela adscrita, colocada sob sua res-
ponsabilidade sanitria, que se organiza socialmente em famlias e que vive em
territrios. A populao se inclui nas redes de ateno sade na APS.
Finalmente, para implementar redes de ateno sade e modelos inovadores
de ateno sade fundamental construir sistemas de educao permanente
dos profissionais de sade. A educao permanente dos profissionais de sade
tem como sujeitos pessoas adultas e deve se estruturar em alguns pontos fun-
damentais: a aprendizagem adquire uma caracterstica centrada no aprendiz, na
independncia e na autogesto da aprendizagem; as pessoas aprendem o que
realmente precisam saber ou a aprendizagem para a aplicao prtica na vida;
a experincia rica fonte de aprendizagem por meio da discusso e soluo de
problemas em grupos; e a aprendizagem baseada em problemas, exigindo
ampla gama de conhecimentos para se chegar soluo
25
.
PARTE II
O DESAFIO DA IMPLANTAO DE REDES
DE ATENO SADE NO BRASIL
37
O SUS: UMA POLTICA PBLICA DE
SADE EXITOSA
O SUS uma poltica recente, com pouco mais de duas dcadas de existncia.
Apesar disso, foi capaz de institucionalizar um sistema pblico de sade slido
e que apresenta resultados importantes para a sociedade brasileira.
O SUS se constitui na poltica pblica mais inclusiva praticada no Brasil. Antes
da Constituio Federal de 1988
26
, os brasileiros eram desigualmente divididos
entre uma minoria que tinha emprego formal e acessava os servios da previdncia
pblica e os que no o possuam e que eram tratados como indigentes ou por
meio de polticas de sade pblica seletivas. A instituio do SUS permitiu incluir,
de forma rpida e extensiva, milhes de brasileiros como cidados portadores
de direitos no campo da sade.
SUS ESTRUTURA, PROCESSOS, RESULTADOS
Os avanos do SUS, na oferta de servios de sade, podem ser examinados
na dimenso das estruturas, dos processos e dos resultados, conforme alguns
nmeros selecionados e mostrados no destaque a seguir.
Tabela 1 Panorama do SUS em nmeros, Brasil, anos 2000.
DADOS BSICOS SOBRE A ESTRUTURA DO SUS
Rede hospitalar Mais de 6 mil hospitais
Leitos Mais de 400 mil
Unidades ambulatoriais Mais de 60 mil
Equipes de ESF (jun. 2010) 30.996
Equipes sade bucal (jun. 2010) 19.609
Municpios cobertos ESF 5.272
Populao coberta ESF 98 milhes (51,6% do total)
38
DADOS BSICOS SOBRE A ESTRUTURA DO SUS
ACS 238.304
Cobertura ACS 116 milhes (61,4% do total)
DADOS BSICOS SOBRE PROCESSOS/ANO DO SUS
Procedimentos ambulatoriais 2,3 bilhes
Transplantes de rgos 16 mil
Cirurgias cardacas 215 mil
Internaes hospitalares 11,3 milhes
Procedimentos quimio / radioterapia 9 milhes
ALGUNS RESULTADOS EXPRESSIVOS DO SUS
Mulheres de mais de 25 anos que fizeram mamografia Incremento 48,8% (2003 a 2008)
Mulheres de 25 a 59 anos, com realizao de exame
preventivo de cncer de colo de tero
Incremento de 82,6% para 87,1%
(2003 a 2008)
Mulheres com 25 anos ou mais submetidas ao menos uma
vez a exame clnico das mamas
Incremento 28,5% (2003 a 2008)
% de populao que realizou uma consulta mdica 67,7% nos ltimos 12 meses
Fonte: Conass
27
, Temporo JG
28
, IBGE
29
SUS E QUEDA DA MORTALIDADE INFANTIL
Alm de avanar nas estruturas, nos processos e de ter desenvolvido progra-
mas nacionais de excelncia, o SUS tem contribudo para a melhoria dos nveis
de sade da populao brasileira. Tome-se a mortalidade infantil no Brasil que,
no perodo 1997 a 2009, caiu de 31,3 para 20,0 bitos em menores de 1 ano
de idade por mil nascidos vivos
30
. Essa queda deu-se de forma sustentada em
todas as regies brasileiras. Uma vez que dois teros dessas mortes ocorrem no
perodo neonatal, fica clara a contribuio dos servios pblicos de sade na
reduo dos bitos infantis.
39
POLTICAS INOVADORAS DO SUS
O SUS apresenta, em sua trajetria, processos permanentes e incrementais
de transformaes e acumulaes, boa parte deles inovadores nas polticas p-
blicas nacionais e, at mesmo, internacionais. A forma como se desenhou e se
implementou o pacto federativo na sade com a utilizao de mecanismos coo-
perativos e de deciso consensuada (CIT, CIB e Colegiados Regionais), o repasse
fundo-a-fundo, o pagamento por captao (PAB) e a ateno primria sade
desenvolvida pela sade da famlia so exemplos desses mecanismos criativos,
alguns deles replicados por outras polticas sociais brasileiras
31
.
RECONHECIMENTO INTERNACIONAL
O reconhecimento internacional, indicativo do sucesso do caminho seguido
pelo Brasil com a Estratgia de Sade da Famlia, pode ser apreciado em editorial
recente do prestigioso British Medical Journal (BMJ 2010; 341:c4945), assinado
por Matthew Harris e Andy Haines
32
, dois especialistas em sade pblica reno-
mados na Gr-Bretanha.
Harris e Haines afirmam que a ESF deve ser reconhecida, hoje, como uma
real poltica de sucesso, advinda da criao do SUS, sistema no qual uma mu-
dana expressiva se traduz no foco dado a uma APS integral, gratuita, com
financiamento pblico, muito prxima aos termos da Declarao de Alma-Ata.
Os resultados de tal poltica so bastante visveis nos ltimos 20 anos, entre eles
se destacando a queda da mortalidade infantil, de 48/1.000 para 17/1.000; a
diminuio das internaes hospitalares devidas a diabetes e acidente vascular
cerebral, em 25%; a reduo da proporo de crianas abaixo de cinco anos com
baixo peso em 67%; o fato de que 75% das gestantes hoje dispem de sete ou
mais consultas de pr-natal; as cifras superiores a 95% na cobertura de vacina
de trplice (DPT) em crianas menores de um ano na maioria dos municpios,
entre outros aspectos favorveis. Destacam ainda que mesmo os Objetivos de
Desenvolvimento do Milnio (ODM) das Naes Unidas foram menos ambiciosos
do que isso.
40
Tais mudanas podem ser consideradas como resultados diretos da variante
brasileira da APS, o Programa (ou Estratgia) de Sade da Famlia, que hoje alcana
95% dos mais de 5,6 mil municpios brasileiros, cobrindo, assim, em torno de
55% da populao do pas, ou seja, 85 milhes de pessoas. Na opo brasileira,
recebe especial nfase o papel exercido pelo Agente Comunitrio de Sade (ACS),
responsvel pelo acompanhamento de at 120 famlias, com a realizao de pelo
menos uma visita mensal a cada um dos domiclios sob sua responsabilidade,
tendo como requisito obrigatrio a residncia na rea em trabalham. Em apenas
15 anos, o Brasil recrutou um exrcito de 250 mil desses agentes.
Chama ainda a ateno dos autores o modelo de poltica que coloca res-
ponsabilidades de suporte logstico e financeiro aos municpios, o que confere
flexibilidade e autonomia no provimento desse modelo de APS, sem perder de
vista, entretanto, que o financiamento do modelo est fortemente vinculado
ao nvel federal. Em todo caso, um avano como esse, uma autntica reforma
de sade, no encontra precedentes no pas e mesmo fora dele, continuando a
expandir em direo a uma cobertura universal.
Sem deixar de reconhecer avanos notveis, alguns desafios de monta ainda
rondam a ESF, tais como: dificuldades no recrutamento e reteno de mdicos
com formao adequada na APS; variao acentuada na qualidade da prestao
de servios; integrao precria e fragmentada dos servios de APS com os nveis
secundrio e tercirio do sistema; dificuldades de expanso em grandes centros
urbanos; manuteno de adequado suporte financeiro.
Resumem os autores:
O PSF do Brasil provavelmente o exemplo mundial mais impressionante de um
sistema de ateno primria integral de rpida expanso e bom custo-efetividade,
embora seus xitos ainda no tenham recebido o merecido reconhecimento in-
ternacional. [...] Pases de renda elevada poderiam aprender como este programa
alterou a interao com as doenas crnicas, com a demanda por servios de cui-
dados tercirios e com a promoo da sade. [..] A ascenso poltica e econmica
41
do Brasil no mundo deve englobar tambm seu papel de liderana na APS. Todos
temos muito a aprender com o Brasil.
SUS: UMA SOLUO COM PROBLEMAS, NO PROBLEMA SEM SOLUO
O SUS uma poltica pblica exitosa e h muito que celebrar. Mas h que se
reconhecer que h muitos problemas a serem superados. Dentre eles devem ser
mencionados a segmentao entre o sistema pblico e os sistemas privados, a
forma de estruturao fragmentada do sistema de sade, o subfinanciamento e
a persistncia de padres de iniquidades, nos mbitos das pessoas e das regies.
Uma idia-sntese da situao do sistema pblico de sade brasileiro est
contida num documento de posio do CONASS: O SUS no deve ser visto
como um problema sem soluo, mas como uma soluo com problemas
33
.
A situao de sade dos brasileiros e a fragmentao do SUS
A crise contempornea dos sistemas de sade manifesta-se, inequivocamen-
te, no SUS, apesar dos significativos avanos que esse sistema apresentou para
a populao brasileira em pouco mais de duas dcadas de existncia. A razo
principal que h uma incoerncia entre a situao de sade e a resposta social
a essa situao, estabelecida pelo sistema pblico de sade brasileiro. A situao
de sade no Brasil est fortemente influenciada por uma transio demogrfica
acelerada e por uma situao epidemiolgica de tripla carga de doenas.
Transio demogrfica
Do ponto de vista demogrfico, o percentual de pessoas de mais de 65 anos
que era de 2,7% em 1960 passou para 5,4% em 2000 e dever alcanar 19%
em 2050, superando o nmero de jovens
34
. Em algumas regies, o percentual
de pessoas idosas j atinge, em 2010, 10% da populao total. Uma populao
em processo rpido de envelhecimento significa, prospectivamente, um cres-
cente incremento relativo das condies crnicas porque elas afetam mais os
segmentos de maior idade. A PNAD 2008 demonstrou que com o aumento da
42
idade aumentam as doenas crnicas, de tal modo que 79,1% dos brasileiros de
65 ou mais anos relataram ser portadores de alguma doena crnica; 31,3% da
populao geral, 60 milhes de pessoas, tinham alguma doena crnica; e 5,9%
dessa populao total apresentavam trs ou mais doenas crnicas
28
.
Tripla carga de doena e predomnio das condies crnicas
Em relao situao epidemiolgica, a anlise da carga de doenas no
Brasil, medida pelos anos de vida perdidos ajustados por incapacidade (AVAIs),
mostrou a seguinte composio: doenas infecciosas, parasitrias e desnutrio,
14,7%; causas externas, 10,2% condies maternas e perinatais, 8,8%; e do-
enas crnicas, 66,3%
1
.
Esse predomnio relativo das condies crnicas tende a aumentar em funo
da produo social de condies crnicas, a partir de uma prevalncia significativa
e, em geral, crescente, dos determinantes sociais da sade proximais ligados aos
comportamentos e aos estilos de vida, como o tabagismo, a inatividade fsica,
o excesso de peso, o uso excessivo de lcool e outras drogas, a alimentao
inadequada e outros
35
.
A situao epidemiolgica brasileira muito singular e define-se por alguns
atributos fundamentais: a superposio de etapas, com a persistncia concomi-
tante das doenas infecciosas e parasitrias, das condies maternas e perinatais,
das causas externas e das doenas crnicas; as chamadas contratransies,
movimentos de ressurgimento de doenas que se acreditavam superadas, as
doenas reemergentes; a transio prolongada, a falta de resoluo da tran-
sio num sentido definitivo; a polarizao epidemiolgica, representada pela
agudizao das desigualdades sociais em matria de sade; e o surgimento das
novas doenas ou enfermidades emergentes.
Essa complexa situao tem sido definida como tripla carga de doenas,
porque envolve, ao mesmo tempo: uma agenda no concluda de infeces,
desnutrio e problemas de sade reprodutiva; o desafio das doenas crnicas e
de seus fatores de riscos, como tabagismo, sobrepeso ou obesidade, inatividade
43
fsica, uso excessivo de lcool e outras drogas, alimentao inadequada e outros;
e o forte crescimento das causas externas
36
.
Fragmentao no SUS
Uma situao de sade de transio demogrfica acelerada e de tripla carga
de doenas, com forte predomnio relativo das condies crnicas, no pode
ser enfrentada por um sistema fragmentado de sade voltado, prioritariamente,
para as condies agudas e que opera de modo reativo, episdico e sem uma
participao protagnica das pessoas no autocuidado de sua sade.
45
O (SUB)FINANCIAMENTO DO SUS
Como demonstrado exaustivamente no Brasil e nos demais pases do mun-
do, um aspecto essencial das mudanas o financiamento das aes de sade,
tanto do ponto de vista quantitativo como qualitativo. A tese apresentada nesta
seo que o subfinanciamento do SUS indiscutvel e decorre do fato de que
o mandamento constitucional generoso de um sistema pblico universal no foi
acompanhado de dispositivos que garantissem, do ponto de vista econmico,
essa universalidade.
SUBFINANCIAMENTO DO SUS: UM PROBLEMA COMPLEXO
Essa grave condio de subfinanciamento que afeta o SUS constitui um fator
limitante na busca de solues efetivas para a crise do sistema e, consequente-
mente, para a implantao das redes de ateno sade.
Cabe ressaltar que, alm das consequncias diretas decorrentes do insuficiente
volume de gastos pblicos em sade, observa-se um geral desalinhamento dos
incentivos econmicos com os objetivos de uma ateno integral e integrada.
A questo do financiamento insuficiente do SUS deve ser encarada em toda
sua complexidade para no transform-la em um problema que pode ser solu-
cionado pelo aumento puro e simples dos recursos financeiros. Recursos novos
para o SUS so absolutamente necessrios, porm fundamental um esforo
concomitante de mudana da forma como o SUS est organizado, de um sistema
fragmentado para um sistema integrado.
46
GASTO PBLICO EM SADE NO BRASIL
Gasto pblico em sade: Brasil x outros pases latino-americanos
A anlise das informaes sobre gastos em sade da Organizao Mundial da
Sade
37
, relativas a 2007, proporciona uma perspectiva internacional de anlise
sobre financiamento dos sistemas de sade.
O gasto total em sade, no Brasil, atingiu 8,4% do PIB, o que um valor
percentual prximo ou superior aos de alguns pases desenvolvidos. Contudo,
ao se analisar o gasto pblico em sade como percentual do gasto total em
sade, o Brasil atingiu um valor de 41,6%. Esse percentual de gastos pblicos
tem sido considerado como um indicador de prioridade em sade pelos pases
38
.
No Brasil, esse percentual muito baixo, inferior ao de pases latino-americanos
como: Argentina (50,8%); Chile (58,7%); Colmbia (84,2%); Costa Rica (72,9%);
Cuba (95,5%); e Mxico, (45,4%). inferior, inclusive, ao percentual encontrado
nos Estados Unidos, um sistema fortemente segmentado, que foi de 45,5%
37
.
Gasto pblico em sade: Brasil x outros pases com sistema de cobertura
universal
Os pases que, efetivamente, implantaram sistemas de sade pblicos univer-
sais, sejam beveridgeanos, sejam bismarkianos, despendem, sem exceo, mais
de 70% do gasto total em sade com seus sistemas pblicos: Alemanha, 76,9%;
Canad, 70,0%; Dinamarca, 84,5%; Espanha, 71,8%; Finlndia, 74,6%; Frana,
79,0%; Itlia, 81,3%; Noruega, 84,1%; Portugal, 70,6%; Reino Unido, 81,7%;
Japo, 81,3%; Sucia, 81,7%
37
. Portanto, as evidncias internacionais sugerem
que a universalizao dos sistemas pblicos implica gastos pblicos iguais ou
superiores a 70% dos gastos totais em sade.
Na verdade, o percentual de gastos pblicos brasileiro comparvel aos pases
que mantm sistemas pblicos de sade com esquemas de pacotes bsicos
universais e acesso regulado pelo mercado para os procedimentos de maior
custo e complexidade.
47
Oramento pblico e gasto em sade
O baixo gasto pblico deriva do baixo percentual dos gastos em sade nos
oramentos pblicos no Brasil que foi de, apenas, 5,4%. Esse valor percentual
muito baixo comparado com o de outros pases desenvolvidos e em desenvol-
vimento: Argentina, 13,9%; Canad, 18,1%; Chile, 17,9%; Colmbia, 18,8%;
Costa Rica, 25,8%; Cuba, 14,5%; Estados Unidos, 19,5%; Finlndia, 12,9%;
Frana, 16,6%; Itlia, 13,9%; Japo, 17,9%; Mxico, 15,5%; Noruega, 18,3%;
Portugal, 15,4%; Reino Unido, 15,6%; e Sucia, 14,1%
37
.
Gasto per capita
Os gastos totais per capita com sade no Brasil foram, em dlar mdio, de
US$ 606,00 e, em dlares com paridade de poder de compra, de US$ 837,00.
Os gastos pblicos per capita foram, em dlar mdio, de US$ 252,00 e,
em dlar com paridade de poder de compra, de US$ 348,00. um valor baixo
comparado com outros pases, para o que melhor utilizar o dlar corrigido
pelo poder de compra: Argentina, US$ 671,00; Chile, US$ 507,00; Costa Rica,
US$ 656,00; Cuba, US$ 875,00; Mxico, US$ 372,00. Isso sem considerar os
pases desenvolvidos como: Canad, US$ 3.086,00; Espanha, US$ 1.917,00;
Estados Unidos, US$ 3.317,00; Frana, US$ 3.709,00; Itlia, US$ 2.056,00;
Portugal, US$ 1.613,00; e Reino Unido, US$ 2.446,00
37
.
Evoluo dos gastos pblicos em sade na histria do SUS
Consideram-se gastos pblicos com sade, de acordo com a Constituio
Federal (1988)
26
e a Lei n 8.080/90
39
, aqueles destinados promoo, proteo
e recuperao da sade da populao em geral, financiados com recursos fiscais
dos trs nveis de governo federal, estadual e municipal. O crescimento dos
gastos pblicos observado a partir da promulgao da EC 29/2000
40
deve-se em
grande parte, ao crescimento dos gastos estaduais e municipais.
48
A participao relativa dos municpios no financiamento do SUS foi progres-
sivamente aumentando, em especial no tocante ateno primria em sade.
Enquanto em 1993 o governo federal contribua com 72% dos recursos para o
SUS e os municpios com 16% em 2002 esses percentuais tinham se alterado
para 58% e 22%, respectivamente, enquanto os estados contribuam com os
restantes 20%
41
.
Critrios de transferncia de recursos financeiros do nvel central para estados
e municpios
Ao longo da implantao do SUS, as Normas Operacionais e, mais recente-
mente, o Pacto pela Sade desempenharam o papel de definir e aperfeioar
os critrios para transferncia de recursos financeiros do nvel central para os
estados e municpios. Os estados e municpios devem constituir, pela legislao
brasileira, fundos de sade para que possam operar as transferncias federais
fundo a fundo. Todos os recursos do SUS devem ser aplicados seguindo regras
definidas pelos planos de sade e pela Programao Pactuada e Integrada (PPI).
Gasto pblico na ateno primria
Quanto ao gasto pblico, a construo do SUS na ltima dcada foi marcada
por uma forte expanso da ateno bsica, tendo na estratgia de Sade da Fa-
mlia o seu principal propulsor. Esse processo se deu com forte induo financeira
do governo federal e pequena participao dos governos estaduais, ocorrendo
em paralelo, em um caminho de mtuo fortalecimento, a reorganizao (na
maioria dos municpios a implantao) da ateno bsica e a ampliao das
responsabilidades da gesto local do SUS
42
.
O Piso de Ateno Bsica (PAB)
Cabe destacar que foi fundamental para a induo da ampliao da ateno
bsica a criao do Piso de Ateno Bsica (PAB)
43
com repasses de recursos fi-
nanceiros para ateno bsica com base em critrios populacionais, suprimindo
o pagamento por produo de servios nesse nvel. Esse processo foi aprimorado
49
com a criao do PAB varivel, o estabelecimento de repasses em funo do n-
mero de equipes de Sade da Famlia, de sade bucal e de agentes comunitrios
de sade em atividade nos municpios.
Outro aspecto importante que a implantao do PAB se deu aps um pe-
rodo de quatro anos de gastos decrescentes do governo federal em programas
de sade, com essas despesas oramentrias reduzindo em 21% entre 1995 e
1998
44
.
APS x ateno de mdia e alta complexidade
Segundo SOLLA et al
45
, comparando-se a transferncia de recursos federais
para ateno bsica com os da ateno especializada ambulatorial e hospitalar
(MAC) sem o Fundo de Aes Estratgicas (FAEC) observa-se que os da
ateno bsica representaram 18,6% do total gasto com MAC em 1998, 27,1%
em 1999, ficando em 32,6% e 35,6% entre 2000 e 2002. Em 2003 cresceu
para 38,8%, em 2004 para 44%, e em 2005 foi igual a 47,2%, chegando a um
montante prximo a 50% dos valores aplicados em MAC.
Mas mesmo com todo esse crescimento dos recursos para a APS, de acordo
com os dados do Fundo Nacional de Sade, publicados na Sala de Situao
46
, os
recursos transferidos para ateno bsica obtiveram um crescimento de 289%,
enquanto as transferncias para Mdia e Alta Complexidade cresceram 375%,
no perodo compreendido entre 2002 e 2009.
Nos ltimos 12 anos, desde o Governo de Fernando Henrique Cardoso perpas-
sando todo o Governo Lula, alm da expanso expressiva das equipes de sade
da famlia persiste certo privilegiamento das aes de alta complexidade com
expanso dos Cacon, da terapia renal substitutiva (TRS), do Sistema Nacional de
Transplantes (SNT), das redes de cardiologia, neurologia, ortopedia e de outras,
que aconteceram sem o enfrentamento dos problemas da mdia complexidade
ambulatorial e hospitalar.
50
O GASTO PRIVADO EM SADE NO BRASIL
Os gastos privados em sade no Brasil representaram 58,4% dos gastos
totais, sendo, aproximadamente, 40% em gastos com o sistema de sade
suplementar e 60% gastos diretos do bolso das famlias. Essa composio de
gastos privados fortes, com presena hegemnica de gastos diretos dos bolsos
da famlia, contribui para uma iniquidade no financiamento da sade
47
. Tem-se,
hoje, cerca de 26% da populao com planos de sade
29
e o setor movimentou
cerca de 70 bilhes de reais no ano de 2009, mesma ordem de grandeza do
oramento federal para os 190 milhes de brasileiros para as aes universais
e, principalmente para os 74% da populao que tem o SUS como sua opo
nica. O per capita da Sade Suplementar praticamente trs vezes o do SUS.
Ou seja, o setor privado suplementar conta hoje com valores aproximadamente
trs vezes maiores por beneficirio do que o SUS por usurio, para oferecer uma
cobertura bem mais restrita.
IMPACTO DO AUMENTO DOS GASTOS EM SADE SOBRE AS CONDIES DE SADE
DA POPULAO
A experincia internacional produziu evidncias robustas de que no h uma
relao linear entre aumento dos gastos em sade e melhores nveis de sade.
Em alguns casos, verificaram-se relaes inversas
48,49,50,51
. O que se encontrou
que mais dinheiro leva a maior oferta de procedimentos, mas nem sempre aos
procedimentos necessrios que melhoram a sade da populao. A partir dessa
constatao, foi-se formando uma convico de que os sistemas de financia-
mento devem mudar de um enfoque baseado no volume do dinheiro para uma
abordagem com base na capacidade dos recursos financeiros gerarem valor para
a populao
52,53,54
.
51
DISTORES E EFEITOS PERVERSOS DO SUBFINANCIAMENTO
De maneira geral, toda populao brasileira beneficiria do SUS e favorecida
pelos seus avanos nas reas de vigilncia sanitria, epidemiolgica e ambiental,
da rede de urgncia e emergncia e da melhoria dos indicadores de sade que
proporcionam maior bem-estar social. A iniquidade do SUS, segundo Mdici
55
,
no est no grau de utilizao do sistema por ricos e pobres, mas na natureza
dos procedimentos disponibilizados pelo sistema aos mais ricos, que utilizam o
SUS de forma complementar aos planos de sade, na busca por atendimentos
de alto custo e de alta tecnologia.
53
RELAES INTERFEDERATIVAS,
REGIONALIZAO E PACTO PELA SADE
RELAES INTERFEDERATIVAS NO MARCO DO SISTEMA FEDERATIVO DO BRASIL
O Brasil apresenta um sistema poltico federativo constitudo por trs esferas
de governo, sendo 26 estados, o Distrito Federal e 5.564 municpios. Os estados
e municpios apresentam uma grande diversidade de caractersticas sociais, eco-
nmicas e populacionais que vo desde estados como Roraima com apenas 279
mil habitantes at So Paulo com mais de 36 milhes de habitantes e municpios
com pouco mais de mil habitantes at o municpio de So Paulo com mais de
10 milhes de habitantes
56
.
O sistema federativo , a princpio, adequado para pases marcados pela di-
versidade e heterogeneidade, por favorecer o respeito aos valores democrticos
em situaes de acentuada diferenciao poltica, econmica, cultural, religiosa
ou social. Por outro lado, esse tipo de sistema impe certa complexidade im-
plementao de polticas sociais de abrangncia nacional, particularmente nos
casos em que a situao de diversidade diz respeito existncia de marcantes
desigualdades e excluso social, como no Brasil. Nesse caso, a implementao
de polticas sociais em um sistema federativo requer, por um lado, a explicitao
das funes das diferentes esferas de governo para cada rea da poltica e, por
outro, a adoo de mecanismos de articulao entre essas esferas, com nfase
em uma lgica de cooperao e complementaridade
57
.
PECULIARIDADES DO FEDERALISMO BRASILEIRO RELEVANTES PARA A REA DA
SADE
O federalismo brasileiro apresenta algumas especificidades que merecem
destaque, por suas implicaes para a rea da sade. A primeira diz respeito ao
grande peso dos municpios, considerados como entes federativos com muitas
responsabilidades na implementao de polticas pblicas. A diversidade dos
54
municpios brasileiros - em termos de porte, desenvolvimento poltico, econ-
mico e social, capacidade de arrecadao tributria e capacidade institucional
de Estado, por sua vez, implica diferentes possibilidades de implementao de
polticas pblicas de sade, em face da complexidade de enfrentamento dos
desafios mencionados.
Outro aspecto relevante que o federalismo brasileiro ainda se encontra
de certa forma em construo, uma vez que toda a sua histria foi marcada
por perodos de centralismo autoritrio, e a redemocratizao do pas ainda ,
relativamente, recente. O processo de construo de redes de ateno sade
no SUS tem que estar totalmente coerente com o contexto institucional do
federalismo brasileiro.
RELAES INTERFEDERATIVAS E IMPLANTAO DE REDES DE ATENO SADE
NO SUS
A estruturao de redes de ateno sade no SUS apresenta-se como um
desafio voltado consolidao de um sistema integrado que garanta o acesso
do usurio a qualquer instncia do sistema, favorea a integralidade da ateno
e a utilizao racional dos recursos existentes. Para que essas redes possam ser
estruturadas, h que se estabelecer um amplo processo de cooperao solidria
entre estados e municpios, assim como entre os municpios de uma determinada
regio sanitria, consolidando, assim, de forma inovada a descentralizao e a
regionalizao do sistema.
Pacto pela Gesto e diretrizes de regionalizao do SUS
O processo de regionalizao do SUS atualmente favorecido pelo Pacto
pela Sade, firmado pelos gestores em 2006 com seus trs componentes: Pacto
pela Vida, em Defesa do SUS e de Gesto. O Pacto representou uma mudana
significativa no processo de gesto do SUS, pela relevncia que a diretriz de
regionalizao assumiu no contexto do Pacto pela Gesto
31
. Este ressalta a re-
levncia de aprofundar o processo de regionalizao da sade como estratgia
55
essencial para consolidar os princpios de universalidade, integralidade e equidade
do SUS, sendo uma das responsabilidades gerais da gesto compartilhada pelas
trs esferas de Estado coordenar o processo de configurao do desenho da
rede de ateno sade, nas relaes intermunicipais, com a participao dos
municpios da regio. No Pacto pela Gesto, a regionalizao definida como
o eixo estruturante a partir do qual sero delineadas e ordenadas as aes para
o cumprimento pelos gestores estaduais e municipais das respectivas respon-
sabilidades relativas descentralizao, ao financiamento, ao planejamento,
programao, ao controle social e educao em sade.
Pacto de gesto como estratgia inovadora de descentralizao e integrao
Essa estratgia foi motivada pela necessidade de aprofundar o processo de
descentralizao sob novos formatos espaciais e instrumentais para o planeja-
mento, tendo em vista a fragmentao do SUS desde ento observada em um
universo de 5.564 municpios, no qual, aproximadamente 72% desses possuem
menos de 20 mil habitantes
56
, com os reflexos correspondentes em termos de
acesso, resolutividade, capacidade de planejamento, gesto, financiamento,
entre outros. Se, por um lado, o processo a partir da induzido oferece maior
flexibilidade na pactuao entre os gestores do sistema, por outro, exige desses
gestores um maior entendimento sobre o sistema e uma maior capacidade de
planejamento e articulao regional.
Pacto como espao para efetivao de acordos interfederativos
A implantao dos Pactos vem possibilitando a efetivao de acordos inter-
federativos entre as trs esferas governamentais, voltados promoo de ino-
vaes nos processos e instrumentos de gesto do SUS, com vistas a fortalecer
regionalmente a capacidade de resposta do sistema s necessidades de sade da
populao, bem como assegurar a equidade social. Com efeito, a implantao dos
compromissos definidos nos pactos requer a articulao dos gestores estaduais
e municipais para a pactuao dos fluxos de referncias intermunicipais em uma
nova perspectiva, a de organizao loco-regional do SUS voltada estruturao
de redes regionais de ateno sade. A organizao de Colegiados de Gesto
56
Regional e a proposio de utilizao de um conjunto de instrumentos (PDI,
PDR, PPI, etc.) devem ser destacadas como elementos facilitadores na efetivao
dessas pactuaes.
Assim, alguns resultados da gesto descentralizada do SUS j podem ser
identificados, como a ampliao de acesso aos servios, a criao de instncias
de pactuao, a incorporao de novos atores e o fortalecimento do controle
social
58
.
O Pacto: novo formato de conduo das relaes entre as esferas de Estado
Dessa maneira, o Pacto pela Sade introduz novas estratgias de integrao
e articulao da poltica de sade ao instituir como marcos fundamentais de
consolidao institucional do SUS um novo formato de conduo das relaes
entre as esferas de Estado e o desafio de superar a fragmentao das polticas
e programas nacionais. Estabelece, ainda, que o espao regional o lcus pri-
vilegiado de construo das responsabilidades pactuadas, uma vez que esse
espao que permite a integrao de polticas e programas por meio da ao
conjunta das esferas federal, estadual e municipal.
A centralidade estratgica do Pacto decorre das especificidades que o carac-
terizam em termos de natureza federativa, amplitude territorial e singularidades
sociais. Portanto, o espao regional adequado para permitir a construo con-
comitante dos dois marcos fundamentais do Pacto: relaes de cooperao entre
as esferas de Estado e articulao e integrao de polticas e programas de sade.
Essa percepo fica evidente quando se considera que, para o cumprimento pela
maioria dos municpios brasileiros das metas relativas s prioridades estabelecidas
no Pacto pela Vida, so necessrias articulaes de sistemas intermunicipais, ou
mesmo interestaduais, nos casos de necessidade de servios de maior densidade
tecnolgica, o que torna a regionalizao um processo essencial para o cumpri-
mento do Pacto pelos estados e municpios brasileiros.
57
APS RENOVADA COMO ESTRATGIA DE
REORDENAMENTO DO SUS
A ateno primria sade renovada, tal como tem sido proposta por orga-
nismos internacionais
4,5
, exige afirm-la como a estratgia de reordenamento
do SUS. assim que se concretizar, na prtica social do SUS, o discurso oficial
do Ministrio da Sade de uma estratgia da sade da famlia
59
.
APS E RESPONSABILIZAO POR DETERMINADA POPULAO/TERRITRIO
A apropriao da APS pela populao requer passar de uma gesto baseada
na oferta para uma gesto de base populacional. A organizao de redes de
ateno sade, em sistemas pblicos como o SUS, implica tambm a definio
de uma dimenso territorial, vez que esses territrios so parte da determinao
social da sade e de uma lgica racional de organizao dos sistemas de sade,
especialmente na busca de economias de escala e de escopo, alm da qualidade
da ateno sade.
A dimenso territorial implica a definio de diferentes territrios sanitrios
nas redes de ateno sade: os territrios de responsabilizao dos agentes
comunitrios de sade, os territrios de responsabilizao da APS, os territrios
municipais, os territrios mesorregionais, os territrios estaduais, os territrios
interestaduais e o territrio nacional. Mas so os microterritrios de vida da
populao que se organizam em torno dos espaos da APS que marcam mais
fortemente as relaes de responsabilizao das redes de ateno sade com
as pessoas e as famlias.
APS E INOVAO NO MODELO DE PLANEJAMENTO
A delimitao de espaos de responsabilizao na APS transforma o modelo
de planejamento que deixa de ser realizado por padres de oferta, em geral
58
parmetros construdos a partir de sries histricas, para um planejamento rea-
lizado por meio de parmetros epidemiolgicos que expressam as necessidades
de sade da populao adscrita s redes na APS.
mediante a APS que se programam no s os cuidados primrios, como
tambm os secundrios, tercirios e as aes de apoio nos sistemas de sade,
porque este o lcus onde todas as pessoas so conhecidas por nome, local de
moradia, idade, sexo, caractersticas familiares e condies de sade estratificadas
por riscos. Por exemplo, perfeitamente possvel saber, j na APS, quantas ges-
tantes de alto risco vo necessitar de ateno, seja na prpria ateno primria,
nos centros de referncia secundria ou nas maternidades de alto risco.
A OPO DA ESTRATGIA DA SADE DA FAMLIA (ESF)
A APS tem, na experincia internacional, diferentes possibilidades de orga-
nizao. O SUS, a partir de 1994, fez uma opo ousada pela sade da famlia.
A viso da estratgia da sade da famlia implica a superao dos enfoques
mais restritos da APS seletiva ou como o primeiro nvel de ateno de uma rede
de ateno sade. Alm disso, carece superar os problemas que tm impe-
dido a institucionalizao do APS como estratgia: a fragilidade institucional,
a baixa densidade tecnolgica, a carncia de infraestrutura adequada, a baixa
profissionalizao da gesto, os problemas educacionais na graduao e na ps-
graduao, os problemas nas relaes de trabalho, a carncia de polticas de
carreiras e salrios; a fragilidade do trabalho multiprofissional; e as deficincias
dos modelos de ateno sade. No obstante esses problemas, a APS cobre,
com esse modelo, mais de 50% da populao brasileira
60
.
PECULIARIDADE DA PROPOSTA DA ESTRATGIA DE SADE DA FAMLIA DO SUS
Deve-se ressaltar que a proposta da ESF brasileira traz elementos de singula-
ridade em relao a outras experincias de sade da famlia que se praticam no
mundo. Especialmente nos sistemas pblicos de sade dos pases desenvolvidos,
59
vige uma prtica com foco na medicina familiar, ou seja, com tendncia ao papel
dominante do mdico. Por exemplo, no Canad, apenas 32% dos mdicos de
famlia daquele pas trabalham em conjunto com outros profissionais de sade,
sendo que apenas 22% trabalham conjuntamente com enfermeiros
61
.
A ESF avanou em sua concepo em dois aspectos principais. Primeiro,
optou por um modelo de sade da famlia que se prope a atuar segundo os
princpios da determinao social da sade por meio de aes de promoo da
sade e de preveno das doenas. Segundo, incorporou, desde o princpio, a
ideia de uma equipe multiprofissional que envolve mdico generalista, enfermeiro
generalista, tcnicos de enfermagem, agente comunitrio de sade, equipe de
sade bucal e, eventualmente, outros profissionais de sade. A introduo do
agente comunitrio um enorme diferencial do modelo de PSF porque cria um
relacionamento ntimo entre as equipes e as famlias.
PARTE III
CONTRIBUIES PARA A CONSTRUO
DE REDES DE ATENO SADE
COORDENADAS PELA APS NO SUS
62
Grandes avanos j foram obtidos com o SUS, em termos de instituio de
direitos universais, da afirmao de valores de solidariedade e justia social, da
realizao de uma ampla reforma de Estado, da expanso da ateno prim-
ria, da implantao de programas de sucesso (como, por exemplo, DST/AIDS
e Imunizaes) e da construo de diversas experincias exitosas de sistemas
locais de sade. Entretanto, ainda se observa a permanncia de insuficincias
na capacidade de garantir os princpios da universalizao, da integralidade, da
equidade, da qualidade e da eficincia na organizao e gesto dos servios de
sade prestados populao.
So necessrias mudanas no SUS para que o mesmo possa responder, de
forma eficiente, efetiva, com qualidade e com equidade aos desafios da situao
de sade nacional. De forma diferente de outros pases, no Brasil se apresentam
alguns fatores favorveis, tanto no campo gerencial quanto no assistencial, que
podem contribuir para a superao da crise determinada pela fragmentao do
sistema de sade. Apesar disso, ser preciso introduzir mudanas significativas
no SUS. O sentido dessas mudanas dever ser a integrao do sistema por meio
da implantao de redes de ateno sade.
AS DIMENSES DO SUS COMO POLTICA PBLICA
Os desafios estruturais, sob a forma de elementos de fragmentao do sistema,
dificultam a consolidao do carter nico e integrado do SUS e sua capacidade
de cumprir os princpios constitucionais. A concretizao plena do carter nico
e integrado do SUS exige a articulao adequada de diversas dimenses que
fazem parte de uma estrutura policntrica de seu arcabouo institucional.
Essas dimenses so as seguintes:
Processos de pactuao, planejamento e gesto intergovernamentais (rela-
es internas ao Estado).
Formao de vontade poltica e do controle social (relaes Estado-
Sociedade).
Contratao de unidades de proviso de servios (relaes Estado-Mercado).
63
Aporte e alocao de recursos financeiros (relaes entre financiadores).
Decises legislativas e judiciais (relaes entre os Poderes de Estado).
Organizao dos modelos de ateno (relaes entre provedores, profissio-
nais e cidados).
Articulao com outras polticas sociais (relaes de intersetorialidade na se-
guridade social).
A superao dos referidos desafios exige a formulao de estratgias e pol-
ticas capazes de atuar de forma concomitante no enfrentamento dos conflitos
polticos e na proposio de solues inovadoras de construo institucional para
integrar plenamente o sistema.
A PORTARIA 4.729, DE 30/12/2010
62
No final da gesto do segundo Governo Lula, o Ministrio da Sade finali-
zou um longo e intenso processo de negociao e pactuao com os gestores
estaduais e municipais com a publicao da Portaria 4.729/2010, que trata da
organizao de Redes de Ateno Sade no Sistema nico de Sade. Essa
estratgia visa superar a fragmentao da ateno e cria as condies norma-
tivas para uma correta gesto regional do SUS. Esse documento estabelece os
fundamentos conceituais e operativos essenciais ao processo de organizao
da RAS. O contedo dessas orientaes est fundamentado no arcabouo nor-
mativo do SUS, com destaque para as Portarias do Pacto pela Sade, a Poltica
Nacional de Ateno Bsica (PNAB)
59
, a Poltica Nacional de Promoo a Sade
(PNPS)
60
, nas orientaes para a implementao no SUS da Regionalizao So-
lidria e Cooperativa
61
, alm das experincias de apoio organizao da RAS
promovidas pelo Ministrio da Sade (MS) e Conselho Nacional de Secretrios
de Sade (CONASS) em regies de sade de diversos estados. A portaria define
os elementos constitutivos da rede, as principais ferramentas de gesto dos
servios, os atributos das redes de ateno sade no SUS e as diretrizes para
a implementao destas.
64
A Portaria n 4.729/2010 um marco fundamental na definio do arranjo
organizacional do sistema pblico de sade brasileiro, que abre as portas para
uma efetiva institucionalizao dessa estratgia no Brasil. No contexto da coo-
perao tcnica internacional, a emanao dessa norma oferece um exemplo
concreto para os pases da Regio que pretendem acabar com a fragmentao
e melhorar cobertura, qualidade e eficincia das aes de ateno sade per-
seguindo a integrao regional.
No quadro seguinte so reportadas as sete diretrizes estratgicas indicadas
na portaria.
Diretrizes para a organizao de Redes de Ateno Sade no SUS
I. Fortalecer a APS para realizar a coordenao do cuidado e ordenar a organizao da rede de
ateno
II. Fortalecer o papel dos CGR no processo de governana da RAS
III. Fortalecer a integrao das aes de mbito coletivo da vigilncia em sade com as da
assistncia (mbito individual e clnico), gerenciando o conhecimento necessrio implantao
e acompanhamento da RAS e o gerenciamento de risco e de agravos sade.
IV. Fortalecer a poltica de gesto do trabalho e da educao na sade na RAS
V. Implementar o Sistema de Planejamento da RAS
VI. Desenvolver os Sistemas Logsticos e de Apoio da RAS
VII. Financiamento do Sistema na perspectiva da RAS
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1. RELAES INTERFEDERATIVAS MAIS HARMNICAS E
PRODUTIVAS NO SUS
ASSUMIR A REGIONALIZAO COMO BASE PARA A REDEFINIO DO MODELO
DESCENTRALIZADO DO SUS
Os marcos legais e programticos mais recentes da poltica de sade do Brasil
apontam a regionalizao como processo principal de integrao do SUS, capaz
de aportar elementos importantes para a superao de seus principais obstculos
estruturais de consolidao como poltica pblica. Como foi analisado na parte
II, a regionalizao no SUS assume o status de processo principal de redefinio
dos pressupostos do modelo de descentralizao estabelecido, que passa a ser
orientado pelos princpios de territorializao, flexibilidade, cooperao, co-
-gesto, financiamento solidrio, subsidiariedade e participao e controle social.
Os objetivos estabelecidos no Pacto Pela Sade, para orientar a regionalizao,
so a garantia de acesso, a resolutividade e a qualidade das aes e servios, a
integralidade na ateno, o fortalecimento do papel dos estados e municpios
e a otimizao de recursos. Portanto, o efetivo cumprimento do Pacto somente
ocorrer pela suspenso das fronteiras municipais e estaduais com a valorizao
e institucionalizao do espao regional como base de organizao, gesto e
governana do sistema de sade. A regionalizao como processo de integrao
exige, fundamentalmente, a construo de estratgias para buscar a unidade
de orientao e direo dos processos decisrios, de forma a compor linhas de
comando coerentes e articuladas, aproximando-se de uma efetiva coordenao
regional da gesto.
DAR PRIORIDADE REGIONALIZAO E FAVORECER A AO ARTICULADA ENTRE
UNIO, ESTADOS E MUNICPIOS
Ao longo das duas dcadas de construo do SUS, a municipalizao da sade
tem se mostrado muito vantajosa e tem exercido um papel fundamental para
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o cumprimento do princpio da universalidade. No entanto, subsistem alguns
problemas, por exemplo, derivados do pequeno porte da maioria dos municpios
brasileiros, o que afeta a racionalidade de escala e compromete a eficincia do
sistema de sade, em termos de resolutividade e qualidade.
Nessa direo, o fortalecimento dos papis da gesto federal, estaduais e
municipais fundamental para a governana do SUS como um todo e do sistema
com formato de redes em particular.
A construo de redes de ateno integradas e resolutivas implica uma per-
manente ao articulada entre Unio, estados e municpios, com a definio
clara dos seus papis e responsabilidades, criando mecanismos que garantam o
desenvolvimento de suas aes, com empoderamento tcnico-cientfico e finan-
ceiro, especialmente dos municpios, e que ainda garantam o acompanhamento
e monitoramento das aes pactuadas entre os entes federados.
INTRODUZIR NOVAS PRTICAS DE GESTO NAS RELAES INTERFEDERATIVAS
Muito embora os papis das trs esferas de governo estejam definidos em
lei, h necessidade da garantia das condies polticas e institucionais para um
efetivo exerccio da gesto federativa que eles pressupem o que implica o seu
fortalecimento. Por outro lado, tambm necessria uma maior clareza dos
respectivos papis o que pode demandar algum nvel de redefinio.
Dessa forma, fica clara a necessidade de introduzir novas prticas de gesto
nas relaes interfederativas, no sentido de reforar as aes cooperativas e
qualificar o processo de descentralizao. Por outro lado, o fortalecimento das
instncias de pactuao (tanto CGR quanto CIB e CIT) tambm fundamental
para o desenvolvimento de relaes interfederativas mais harmnicas e produ-
tivas no SUS.
Assim, essencial manter e ampliar esses ltimos e outros mecanismos cria-
tivos desenvolvidos no mbito do SUS e que constituem fatores de facilitao
67
das relaes federativas, entre eles, o repasse fundo-a-fundo e o pagamento
por capitao (PAB).
RESPONSABILIZAR O GESTOR ESTADUAL PARA CONSOLIDAR A REGIONALIZAO
O processo de fortalecimento e redefinio dos papis deve afetar de maneira
especial o gestor estadual, considerando a sua relevncia na regionalizao e no
desenvolvimento de redes de ateno sade. A ausncia, em muitos casos, dessa
ao da gesto estadual tem determinado um processo incompleto de munici-
palizao, j que a noo de escala e sua implementao requer forte pactuao
entre os municpios no espao regional, sob a coordenao da gesto estadual.
Do mesmo modo que nessas duas dcadas se construiu uma melhor definio
do papel dos municpios, torna-se necessria uma maior clareza quanto ao papel
da gesto estadual do SUS. preciso construir prticas de gesto estadual, bem
como suas relaes com os municpios e com a gesto federal, dentro de um
quadro pautado pelas evidncias.
Dessa forma, o espao regional se constituir como lcus privilegiado de
construo das responsabilidades federativas pactuadas, com integrao de
polticas e programas por meio da ao conjunta das esferas.
Nesse contexto, tornam-se importantssimos a rediscusso e o fortalecimen-
to do papel do gestor estadual, muito embora seja preciso qualificar a gesto
nas trs esferas de governo, um enorme desafio em face de um sistema to
complexo e que requer tanta apropriao de conceitos. Em tal processo devem
ser includos os gestores, principalmente da esfera municipal, os quais mostram
grande rotatividade em seus cargos, com a consequente fragilidade das equipes
tcnicas, que no conseguem manter as experincias exitosas.
68
2. O PAPEL DO MS NA PROMOO DE REDES DE ATENO
SADE NO SUS
A Lei 8.080/90
39
identifica um conjunto de atribuies e competncias da
Unio, que dizem respeito a vrios aspectos, como a coordenao das redes de
alta complexidade, de laboratrios de sade pblica e de vigilncia sade; a
cooperao tcnica e financeira aos Estados, ao Distrito Federal e aos Municpios;
o acompanhamento e avaliao das aes e dos servios de sade; o planeja-
mento estratgico nacional. Essas atribuies devem ser exercidas mediante
cooperao entre Unio, estados, municpios e Distrito Federal.
MINISTRIO DA SADE: AGENTE MOBILIZADOR, FINANCIADOR E INDUTOR DAS
AES INTERFEDERATIVAS
Os desafios da implantao das redes de ateno sade coordenadas pela
Ateno Primria Sade (APS) demandam maior clareza e reforo do papel do
gestor nacional do sistema. Nessa lgica, o Ministrio da Sade deve redefinir
e aprofundar alguns dos seus atributos, para se transformar no agente mobi-
lizador, financiador e indutor das aes de gesto entre as esferas de governo
para a construo de um efetivo processo de regionalizao e de integrao, na
lgica das redes de ateno coordenadas pela APS. No processo de renovao
que est sendo proposto nesse documento, importante um esforo inovador
do Ministrio da Sade para que algumas importantes funes e atribuies
sejam efetivamente exercidas.
MINISTRIO DA SADE COMO GARANTIDOR DOS PRINCPIOS DO SUS E
ARTICULADOR DA AO ENTRE AS TRS ESFERAS DE GOVERNO
Em primeiro lugar, a construo de redes de ateno sade exige que o
Ministrio da Sade cumpra plenamente sua responsabilidade de garantir a inte-
gridade dos princpios do SUS em escala nacional, em articulao com os estados
e municpios. Para isso, essencial que o gestor federal coordene as aes entre
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os entes federados, garantindo no somente o financiamento solidrio, mas
contribuindo para a integrao entre estados, municpios e Unio, fomentando
a participao dos estados, reorientando e reafirmando seus papis como coor-
denador, apoiador e regulador das aes, respeitando as diversidades regionais.
Tudo isso acarreta que deve o MS assumir plenamente a responsabilidade de
ser o agente coordenador nacional do sistema e mobilizador, financiador e indutor
das aes da gesto estadual para a aproximao e integrao entre os estados
e destes com os municpios. O fortalecimento do papel indutor requer que o
gestor federal promova reforos e incentivos gesto estadual para o processo
de organizao das regies de sade, na lgica das redes integradas de ateno
sade baseada na APS. Esses esforos devem incluir incentivos para a efetiva
construo, de fato e de direito, de um processo de efetiva cogesto regional.
O MS E A PROMOO DA ORGANIZAO HORIZONTAL E DA GARANTIA DA
UNIDADE NA DIVERSIDADE
Ao assumir essa responsabilidade, o Ministrio da Sade deve ter especial
cuidado para, ao induzir polticas por financiamento, no induzir a organizao
de programas verticais e assim criar dificuldades para a organizao horizontal
de redes de ateno. Na mesma lgica, o gestor federal deve sempre buscar
reiterar o espao da CIT como espao de pactuao para a construo de uma
gesto solidria e compartilhada. Outro requisito fundamental reconhecer
as diversidades regionais respeitando a soberania e autonomias de cada ente,
previstas no Pacto federativo, assegurando a unidade na diversidade.
GESTOR FEDERAL SOLIDRIO
Para ser determinante para a implantao do processo de renovao que
est sendo proposto nesse documento, o gestor federal precisa ser solidrio na
construo dos planos de sade baseados nos territrios populacionais de sade,
para os quais a construo de redes faz sentido. Esses planos devem ser enten-
70
didos no apenas como peas de planejamento com alocao de recursos, mas
tambm como documentos polticos que definem prioridades e alocam recursos
durante um espao de tempo determinado, garantindo foco, ritmo e viabilidade
tcnica ao desenvolvimento das aes de ateno sade.
Ser solidrio significa, tambm, financiar a sade dentro de uma lgica re-
distributiva, por meio da correo das distores da alocao de recursos, da
adequao dos processos de gesto e do correspondente incentivo s outras
esferas de governo. Nessa direo, o concreto apoio do Ministrio da Sade
para implementar Planos Nacionais de Investimentos fundamental para reduzir
desigualdades na oferta de servios e viabilizar a equidade, a integralidade e a
oportunidade da ateno sade.
O GESTOR FEDERAL E A CRIAO DE CONDIES TIMAS PARA A GESTO
DESCENTRALIZADA DO SUS
Outra funo central do Ministrio da Sade aquela de criar condies tc-
nicas e polticas que viabilizem a melhoria da gesto descentralizada e favoream
a introduo de modelos assistenciais inovadores. Dessa forma, o gestor federal
deve garantir a funcionalidade e a padronizao dos sistemas de informao de
base nacional e do registro eletrnico em sade, pactuado de forma tripartite e
permitindo a interface com os sistemas de informao desenvolvidos no mbito
municipal e/ou estadual.
Assim, o Ministrio da Sade deve se comprometer com a instituio de
padres nacionais de qualidade na elaborao diretrizes clnicas com base em
evidncia, em sintonia com estados e municpios e com a colaborao de espe-
cialistas e da academia. Os padres nacionais de qualidade e de funcionalidade
devem envolver no apenas os processos, mas tambm edificaes, estruturas,
equipamentos em sade, respeitando as pactuaes com as outras esferas de
governo e sem comprometer as especificidades regionais.
71
O GESTOR FEDERAL E A GESTO DA TECNOLOGIA EM SADE
Alm de garantir padres nacionais na avaliao tecnolgica em sade, o
Ministrio da Sade deve regular a incorporao tecnolgica na sade em geral,
ampliando o conceito de tecnologia para alm dos elementos duros. Dada
a complexidade e o impacto que a avaliao tecnolgica em sade tem para o
sistema de sade, o gestor federal tem de coordenar e, em parceria com univer-
sidades, outras organizaes cientficas e demais esferas de governo, assumir a
responsabilidade pela avaliao tecnolgica em sade e pela deciso (tcnica,
poltica e financeira) de bancar a incorporao de novas tecnologias, inclusive
para a sade suplementar.
O GESTOR FEDERAL E A FORMAO, A EDUCAO PERMANENTE E REAS
ESTRATGICAS CORRELATAS
importante que o Ministrio da Sade se organize para garantir padres
nacionais de qualidade dos processos da formao e da educao permanente em
sade de forma a respeitar as diversidades e necessidades locais e regionais. Essa
tarefa deve ser realizada buscando sintonia entre o aparelho formador e o SUS.
O papel do Ministrio da Sade deve ser tambm fortalecido no que diz
respeito padronizao e capacidade de produzir e divulgar conhecimento,
mtodos, padres.
3. O (SUB)FINANCIAMENTO DO SUS
A anlise dos dados internacionais sobre gasto em sade apresentada nesse
documento evidencia que o Brasil tem um gasto pblico em sade muito baixo,
mesmo quando comparado a pases com estrutura socioeconmica parecida a
do Brasil, ou mesmo inferior. No possvel implantar um sistema pblico univer-
sal, como direito de todos e dever do Estado, com tal volume de gasto pblico
72
em sade. Consequentemente, no h dvida de que preciso aumentar os
gastos pblicos em sade no Brasil como uma condio bsica para que o SUS
cumpra os princpios constitucionais e, dessa forma, oferea servios de sade
de qualidade aos brasileiros.
Nesse sentido, a regulamentao da EC 29/2000
40
um passo fundamental,
mas h que se ter a conscincia de que os recursos adicionais da derivados po-
dem no ser suficientes para a construo de um SUS universal e de qualidade.
A formatao do SUS na perspectiva de redes de ateno sade exigir, ao
longo do tempo, novos incrementos dos gastos pblicos em sade.
MAIS RECURSOS, COM MAIS INTEGRAO DA ATENO SADE
Por outro lado, no se pode imaginar que o simples incremento dos recursos
pblicos da sade, sem mudanas profundas que permitam superar a fragmen-
tao vigente e reordenar o modelo de ateno sade, ir melhorar a situao
de sade dos brasileiros. Aumentar os recursos financeiros para fazer mais do
mesmo no uma soluo adequada e sustentvel. Isso tem sido constatado
em outros pases, conforme atestam, dados publicados pelo Institute of Medi-
cine
65
e por Smith et al
66
.
O que se prope um movimento de mudana que articule um incremento
dos recursos financeiros para o SUS e com a implantao concomitante das redes
de ateno sade. S essa ao conjugada far com que os recursos adicionais
colocados no SUS gerem valor para a populao brasileira.
ALINHAR OS INCENTIVOS FINANCEIROS COM OS OBJETIVOS DAS REDES DE
ATENO SADE
O aumento dos recursos financeiros do SUS, para dar sustentao s redes
de ateno sade, deve ser acompanhado de um alinhamento dos incentivos
financeiros com os objetivos dessas redes. Os sistemas de incentivos, fortemen-
73
te ancorados em pagamentos por procedimentos, estimulam os prestadores a
ofertar mais servios, mas no necessariamente os servios mais adequados,
segundo as necessidades e as evidncias cientficas. Por exemplo, nem mesmo
adiantariam as aes de promoo e preveno em sade se o sistema continuar
dirigido a remunerar os servios por procedimentos, segundo as suas densidades
tecnolgicas. Incentivos financeiros no orientados por necessidades de sade,
tal como ocorre no sistema estadunidense de sade, levam prestao de mais
servios para mais pessoas, fator que aumenta, de forma incontrolvel, os custos
dos sistemas de sade
67
.
INOVAR OS MODELOS DE FINANCIAMENTO
A oferta de servios de mdia complexidade constitui-se em um dos mais
graves problemas do SUS e num importante ponto de estrangulamento de sua
rede de cuidados. Os dficits no padro de oferta resultam em demanda repri-
mida, filas e longo tempo de espera ou no garantia de acesso e oportunidade
de utilizao dos servios necessrios.
Sistemas organizados e financiados com base na lgica de oferta e no paga-
mento por produo de procedimentos no levam em considerao as necessida-
des e o perfil epidemiolgico da populao. Eles se caracterizam por dificuldade
de acesso e baixa resolutividade, superposio de oferta de servios nas redes
ambulatorial e hospitalar, concentrao de servios e profissionais especializados
em locais de alta densidade populacional e baixo grau de integrao entre os
diferentes nveis de complexidade da assistncia.
MUDAR A LGICA DO PAGAMENTO POR PROCEDIMENTO
O modelo de financiamento centrado na lgica de pagamento por procedi-
mento profundamente perverso e indutor de distores, levando prestadores
pblicos e privados a organizar servios a partir dos procedimentos melhor
remunerados e no pela necessidade.
74
Tal modelo tem como diretriz implcita a definio de um elenco de procedi-
mentos ambulatoriais de alto custo, dentro de uma rede de servios com crescente
incluso de novas tecnologias, com tabelas de valores diferenciados (prximas
dos valores de mercado) e padro de oferta profundamente assimtrico do ponto
de vista da distribuio regional, que se caracteriza pelo predomnio do setor
privado contratado e dos hospitais universitrios. Gera-se, assim, uma lgica de
organizao tambm baseada na oferta e no na necessidade epidemiolgica,
com credenciamento de servios pelo SUS realizados sem parmetros de base
populacional, resultando em uma concentrao relativa nas grandes cidades
(principalmente nas regies Sul e Sudeste) e extensas regies sem cobertura
assistencial.
CORRIGIR AS DISTORES DO SISTEMA DE OFERTA DE SERVIOS
Essa oferta desvinculada de uma linha de cuidados gera fragmentao das
aes de ateno sade, de responsabilizao pelos pacientes, com a reali-
zao quase exclusiva apenas de procedimentos selecionados. Resulta, ainda,
em seletividade do acesso da clientela, principalmente aquela oriunda do setor
privado, desrespeitando o preceito da equidade de acesso ao sistema. Aspecto
associado que os usurios da sade suplementar contam com coberturas apenas
parciais de suas operadoras e assim utilizam o SUS para os procedimentos mais
caros, privilegiados pelo acesso garantido mdia complexidade, ampliando as
distores e a iniquidade na utilizao dos servios pblicos, conforme revela
um estudo de Silva
68
.
QUALIFICAR A OFERTA DA ATENO SADE, NO APENAS AUMENTAR A
PRODUO DE PROCEDIMENTOS
O aumento da produo induzido, em parte, pelos reajustes da tabela
dos procedimentos nos ltimos anos no foi suficiente para a qualificao da
assistncia prestada. Existem problemas histricos e recorrentes a serem resol-
vidos na assistncia ambulatorial de mdia complexidade, tais como: ausncia
75
de planejamento, no observao das necessidades/perfil da populao, acesso
baseado na oferta de servios; incorporao tecnolgica acrtica, servios com
baixa resolubilidade, baixos investimentos em qualificao profissional, insufici-
ncia dos parmetros tcnicos e epidemiolgicos existentes e baixa regulao
da oferta existente pela gesto pblica.
INOVAR A POLTICA DE FINANCIAMENTO DO SUS: RECURSOS SEGUINDO
USURIOS
Pelo exposto, uma das diretrizes apontadas para a nova poltica de financia-
mento do SUS a ampliao dos gastos pblicos com a sade como principal
componente da elevao do percentual do PIB destinado sade, alm de sua
redistribuio federativa visando correo de iniquidades regionais.
Alm disso, necessrio que o aporte de mais recursos seja acompanhado
pela implantao de novo modelo de ateno sade, orientado pelas linhas
de cuidado e de base territorial. Isso demandar incremento dos repasses finan-
ceiros per capita (recursos seguindo usurios), na reduo radical da forma
de repasse por produo e na efetivao de um modelo de gesto pautado no
monitoramento e acompanhamento de indicadores de sade. O maior aporte
de recursos dever tornar suficiente o financiamento da ateno primria e da
mdia complexidade, alm da alta complexidade.
4. CONSOLIDAR AS REDES DE ATENO SADE NO SUS
Mesmo considerando que a estruturao de redes de ateno sade ainda
se constitui em fenmeno recente com poucas experincias em desenvolvimento
no pas, as discusses ocorridas em torno do assunto, bem como o acompanha-
mento dessas iniciativas j permite apontar alguns eixos norteadores para esse
processo no mbito do SUS, conforme as linhas abaixo.
76
REGIES DE SADE COM TERRITRIO DEFINIDO E POPULAO ADSCRITA
Na lgica das redes de ateno sade coordenadas pela APS, os territrios
se constituem em espaos organizativos e de responsabilizao sanitria. No
Brasil, a Unio, os estados e os municpios so definidos previamente como
territrios por meio de diviso poltico-administrativa e, assim, j se constituem
em territrios nos quais se organizam prticas sanitrias.
Porm, na perspectiva de organizao de redes de ateno sade, h que
se configurar outros territrios que correspondem s regies sanitrias. A regio-
nalizao assim entendida como processo de constituio de regies sanitrias,
nas quais se organizam redes regionalizadas de ateno sade, visando garantir
a universalidade do acesso, a equidade, a integralidade e a resolubilidade das
aes e servios de sade. Esse processo deve considerar diferentes dimenses
relacionadas a aspectos populacionais, socioculturais, geogrficos e econmicos,
respeitando as caractersticas de cada regio.
MECANISMOS DE GOVERNANA REGIONAL FUNDAMENTADOS NO PACTO DE
GESTO E BASEADOS NA COOPERAO INTERFEDERATIVA
A governana pode ser definida como exerccio da autoridade poltica, eco-
nmica e administrativa, geralmente considerada no mbito do Estado, embora
por vezes o conceito tambm se aplique ao privada. Ela constituda por um
complexo de processos, de relaes e de instituies, mediante os quais indivduos
e grupos sociais articulam seus interesses, exercem seus direitos e obrigaes e
mediam suas diferenas
69
.
No campo das redes de ateno sade coordenadas pela APS, um sistema
de governana aspecto essencial, complementado, necessariamente, por um
centro de comunicao, um conjunto de pontos de ateno, os sistemas de apoio
e logstico. Em uma RAS a governana deve ser compreendida como a capa-
cidade de interveno na qual esto envolvidos diversos atores, mecanismos e
procedimentos para a gesto compartilhada, tendo como foco o mbito regional.
77
A governana das RAS deve incluir o trato de questes polticas e tcnicas re-
lativas regionalizao da sade, tais como as relaes entre os entes de governo
e entre estes e o setor privado; a gesto interna; o financiamento; o processo de
regulao da ateno, alm da definio de padres de qualidade e desempenho
para a gesto e a proviso de servios, tanto pblicos como privados.
A governana da RAS tem no financiamento uma questo estratgica e atri-
buio comum s trs esferas de governo. No basta, todavia, pensar e tomar
decises nesse campo de maneira apenas a reforar ou consagrar o que j est
posto, mas sim orientar a alocao dos recursos no sentido de reduzir a frag-
mentao, estimular o compartilhamento de responsabilidades, a continuidade
do cuidado, a eficincia da gesto e a equidade. Assim, os repasses financeiros
devem ser sempre coerentes com o modelo de ateno adotado, no caso, RAS
coordenada pela APS, e com o planejamento de base regional, fortalecendo as
relaes de complementaridade e interdependncia entre os entes envolvidos.
Existe uma srie de instrumentos e mecanismos operacionais relacionados com
a governana, podendo ser citados, entre outros: o instrumental de diagnstico,
planejamento, programao, monitoramento, avaliao e regulao assistencial;
os sistemas de informao e identificao dos usurios; as normas para utilizao
de servios; os procedimentos de compra; o processamento dos contratos de
servios; os procedimentos de certificao e acreditao.
No estgio atual do SUS j foram desenvolvidos, com bastante sucesso, alguns
dos componentes da governana para as RAS, como o caso do Colegiado de
Gesto Regional (CGR) e diversos instrumentos de planejamento regional (PDR,
PDI, PPI, contratos etc.).
Os CGR devem ser considerados no s o lcus fsico da governana regio-
nal, como tambm uma verdadeira nova institucionalidade no mbito do SUS,
enquanto lugares de negociao e construo de consensos. A eles compete
desempenhar o papel de espao permanente de pactuao e de co-gesto soli-
dria e cooperativa, facilitadores que so da interpretao da realidade regional
por parte dos gestores.
78
Como instncias de planejamento regional, os CGR devem estabelecer priori-
dades de interveno com base nas necessidades de sade da regio e com foco
na integralidade, buscando, alm do mais, a otimizao dos recursos utilizados.
Assim, os planos municipais e estadual de sade devem ser considerados sub-
sdios indispensveis ao processo de planejamento regional. Da mesma forma,
o PDR e o PDI, bem como uma PPI voltada efetivamente para as necessidades
da populao e no meramente para a oferta de servios preexistentes, devem
ser considerados como instrumentos essenciais gesto regional da sade e
organizao adequada de uma RAS.
Em concluso, o sistema de governana precisa ser nico para toda a RAS,
dentro do escopo de se ter misso, viso e estratgias comuns s organizaes
que compem a regio de sade. Somente assim ser possvel definir objetivos
e metas a curto, mdio e longo prazo; promover a articulao das polticas p-
blicas no mbito regional, alm de incrementar e aperfeioar a capacidade de
gesto do interesse pblico.
INOVAR OS PROCESSOS DE PLANEJAMENTO, PROGRAMAO E REGULAO
Devem ser promovidas mudanas radicais dos processos de planejamento,
programao e regulao, nos trs mbitos de governo, de forma a superar pa-
dres construdos por sries histricas, quotas de atendimento e ajustes de oferta,
de modo a focalizar de forma coerente as necessidades de sade da populao.
Cabe destacar que o processo de regulao e as ferramentas correspondentes
precisam ser renovados para garantir que a APS disponha dos instrumentos
gerenciais adequados para garantir a continuidade da ateno.
As aes programadas devem expressar-se em contratos pblicos que coor-
denem as atividades das partes contratantes de forma a assegurar a produo
de um excedente cooperativo, que distribuam os frutos da cooperao, que
transpaream o que foi contratado permitindo monitoramento pblico e social
e que garantam que os compromissos sejam cumpridos.
79
ESTRUTURAR AS REDES DE ATENO A PARTIR DAS NECESSIDADES DE SADE DA
POPULAO
O processo de estruturao de uma rede de ateno sade deve sempre
pautar-se pelo conhecimento efetivo das necessidades de sade da populao na
regio, bem como dos recursos existentes para responder a essas necessidades.
Dada a diversidade e a autonomia de nossos municpios, deve-se procurar investir
na construo coletiva do olhar regional, pautado na utilizao apropriada
de instrumentos de diagnstico e na instituio de uma instncia colegiada que
contemple a participao de gestores, gerentes de servios de referncia e pro-
fissionais de sade da regio.
APS QUALIFICADA E ORDENADORA DO SISTEMA
Considerando que a estruturao de redes de ateno sade coordenadas
pela APS constitui-se em resposta adequada do SUS no enfrentamento dos
desafios colocados pela situao de sade dos brasileiros, deve-se definir um
conjunto de estratgias para torn-la altamente qualificada e resolutiva, possi-
bilitando assim o pleno exerccio de ordenamento do sistema e de coordenao
do cuidado. Essas estratgias devem focar as especificidades de cada regio e
serem assumidas conjuntamente pelos municpios, estados e Unio, de forma a
imprimir capacidade no alcance de trs funes essenciais da APS: a resolubili-
dade, a comunicao e a responsabilizao.
Tendo em vista o atual estgio de desenvolvimento do SUS, h necessidade
que essas estratgias estejam voltadas prioritariamente para: o estabelecimento
de novos mecanismos de financiamento da APS; a melhoria da infraestrutura
fsica e tecnolgica dos servios; a reorganizao dos processos internos de tra-
balho e o aperfeioamento dos mecanismos de gerenciamento das unidades;
a educao permanente dos profissionais; e o incentivo utilizao de novas
tecnologias de gesto do cuidado, entre outras.
80
INSERO DA PROMOO E VIGILNCIA EM SADE NA RAS
A integrao entre a VS e APS condio obrigatria para o alcance de re-
sultados positivos no processo de construo da integralidade da ateno nos
territrios. Essa construo requer reestruturao dos processos de trabalho,
com a utilizao de dispositivos e metodologias que favoream a integrao da
vigilncia, preveno, promoo e ateno sade.
Na construo da RAS importante reforar que o conceito de VS inclui a
vigilncia e controle das doenas transmissveis, no transmissveis e agravos;
vigilncia da situao de sade; vigilncia ambiental em sade, vigilncia da
sade do trabalhador; vigilncia sanitria e promoo da sade e no somente
a somatria das diversas vigilncias.
ATENO ESPECIALIZADA (AE) E DE URGNCIA E EMERGNCIA (UE)
ORGANIZADAS COM LGICA REGIONAL
O processo de estruturao de redes de ateno sade no SUS pressupe
a organizao dos servios de Ateno Especializada (AE) e de Urgncia e Emer-
gncia (UE) em lgica regional, respeitando-se os princpios de qualidade, acesso
e economia de escala.
Nessa perspectiva, h necessidade de se instituir um processo de planejamento
regional voltado para dimensionar ou redimensionar essa rede que considere em
primeiro lugar a adequao da distribuio geogrfica das unidades tanto de AE,
incluindo os servios ambulatoriais especializados, os centros de referncia, os
hospitais entre outras, como de UE, incluindo seus componentes fixos e mveis.
Alm disso, h que se considerar: o incentivo ao desenvolvimento de prticas
predominantemente em ambientes extra-hospitalares; a necessidade de diversi-
ficao de servios; a adequao do nmero de leitos das unidades hospitalares,
tendo em vista sua viabilidade econmica e a qualidade dos servios prestados; a
necessidade de investimentos em infraestrutura fsica e tecnolgica das unidades;
o processo de educao permanente de seus profissionais; e o amadurecimento
81
dos mecanismos de avaliao e dos instrumentos de contratualizao utilizados,
entre outras.
A reviso dos processos de trabalho dessas unidades faz-se quase sempre
necessria, no sentido de melhorar seu desempenho e melhor adequ-las as
prioridades estabelecidas pela rede de ateno sade.
APOIO DIAGNSTICO E TERAPUTICO ORGANIZADO COM LGICA REGIONAL
A organizao dos servios de apoio diagnstico e teraputico deve tambm
respeitar lgica regional em funo dos princpios de qualidade, acesso e eco-
nomia de escala.
Dada a natureza e a diversidade dos servios de apoio diagnstico existentes
que incluem servios de patologia e anlises clnicas, de diagnstico por imagem
e de mtodos grficos, e, considerando a possibilidade de proviso por meio de
vrios prestadores, ressalta-se a necessidade de um processo bastante detalhado
e singular de planejamento de oferta em cada rede de ateno sade.
J no que diz respeito assistncia farmacutica que se concretiza por meio
de atividades relacionadas : padronizao, aquisio, armazenamento, dis-
tribuio, prescrio e dispensao dos medicamentos, h que se considerar
possibilidades de interveno em todo esse ciclo no planejamento e organizao
regional desse processo.
SISTEMAS DE APOIO REDE COM INTEGRAO REGIONAL
O adequado funcionamento de uma rede de ateno sade guarda relao
direta com a organizao dos sistemas logsticos e de apoio que lhe do susten-
tao, garantindo o provimento de recursos e o fluxo de pessoas, de materiais
e insumos e de informaes.
82
Os Sistemas Logsticos, que tm como finalidade organizar os fluxos e contra-
fluxos de pessoas, produtos e informaes ao longo das redes, so constitudos
dos seguintes subsistemas:
de regulao do acesso constitudo por estruturas operacionais (com-
plexo reguladores) que gerenciam a relao entre a demanda e a oferta de
servios de sade existentes na rede, respeitando critrios de risco, os proto-
colos de ateno sade existentes e os fluxos definidos.
de transporte sanitrio estrutura os fluxos e contrafluxos de pessoas e
produtos nas redes. Organizado em lgica regional realiza o transporte de
pacientes; de profissionais de sade; de resduos de servios de sade e de
amostras biolgicas.
de registro eletrnico ancorado em tecnologias de informao e comuni-
cao (TIC) que definem e organizam as infovias, os equipamentos de infor-
mtica, os softwares e a estrutura dos bancos de dados, o registro eletrnico
em sade inclui o carto de identificao de usurios, o pronturio eletrni-
co e o envio informatizado de laudos e resultados de exames.
J os Sistemas de Apoio que podem ser ampliados em funo das necessi-
dades peculiares de cada rede, devem necessariamente contemplar os se-
guintes subsistemas: assistncia farmacutica, teleassistncia e informao
em sade.
PROFISSIONAIS VALORIZADOS E CAPACITADOS
O cuidado ofertado por meio de um sistema de sade guarda relao direta
com o desempenho de seus profissionais. Dessa forma, imprescindvel que se
garanta o desenvolvimento adequado dos processos de formao e de educa-
o permanente em sade, focados nas necessidades de sade da populao
e no processo de organizao das redes de ateno a sade. Faz-se necessrio
tambm definir padres nacionais de qualidade que norteiem esses processos.
A utilizao de mecanismos adequados de gesto do trabalho deve, obvia-
mente, ser considerada como fator fundamental de sucesso na estruturao de
redes de ateno a sade.
83
MECANISMOS ADEQUADOS DE GESTO DO CUIDADO EM SADE
O desenvolvimento e a utilizao permanente de mecanismos adequados de
gesto do cuidado em sade devem ser incentivados nos processos de estru-
turao de redes de ateno sade. necessrio valorizar o desenvolvimento
de padres nacionais de qualidade na elaborao diretrizes clnicas com base
em evidncia. Deve-se ainda buscar o comprometimento dos gestores e profis-
sionais no desenvolvimento e apropriao de novas tecnologias de gesto do
cuidado e de ferramentas de gesto da clnica, com foco no cuidado, tais como
diretrizes clnicas, protocolos clnicos, acreditao e promoo do autocuidado,
tendo como preocupao a demonstrao de seu impacto sobre a qualidade da
ateno e a eficincia alocativa.
5. REDES DE ATENO: A SADE COORDENADA PELA APS
A decodificao da APS como estratgia de reordenamento do sistema de
sade a nica compatvel com a proposta de redes de ateno sade e o SUS
est maduro para acolh-la. So vrias as razes: a interpretao mais correta
dos pontos de vista conceitual e operacional; a mais ampla, podendo conter,
dentro de sua significao estratgica, as duas outras concepes mais restritas,
subjacentes a ela; compatvel com o estado de desenvolvimento do SUS; est
inscrita no discurso oficial do SUS
59
; e constitui a interpretao que torna possvel
exercitar as funes da APS nas redes de ateno sade.
Uma agenda para a consolidao da APS como estratgia de reordenamento
do SUS envolver um conjunto integrado de intervenes, que sero expostas
nas linhas a seguir.
84
AUMENTAR A COBERTURA DAS EQUIPES DE SADE DA FAMLIA NO BRASIL
A consolidao da estratgia de redes de ateno no SUS requer um signi-
ficativo esforo para incrementar o nmero das equipes de Sade da Famlia,
at atingir a cobertura de 75% da populao brasileira. Para isso, a ESF dever
ser institucionalizada nas regies mais pobres e dever ser estendida s regies
integradas economicamente, com foco nas grandes e mdias cidades.
INSTITUIES PROMOVENDO E APOIANDO A APS E O SEU FORTALECIMENTO
essencial que as instituies do SUS concentrem seus esforos visando
o fortalecimento institucional da APS. Essa recomendao de fortalecimento
institucional refere-se especialmente s estruturas do Ministrio da Sade e das
Secretarias Estaduais de Sade. H que se compreender que sem uma ao vi-
gorosa de coordenao e co-financiamento das Secretarias Estaduais de Sade
no ser possvel implantar a APS renovada no SUS.
Ao mesmo tempo, o adensamento tecnolgico da APS que deve ser feito por
meio da implantao de diretrizes clnicas baseadas em evidncias e a conse-
quente criao das condies tecnolgicas para que os procedimentos propostos
sejam operacionalizados. Isso exige o adensamento tecnolgico da APS provendo
acesso a todos os procedimentos previstos nas diretrizes clnicas, o que envolve,
inclusive, o fortalecimento dos programas de teleassistncia.
INFRAESTRUTURA ADEQUADA PARA A APS
preciso que o Ministrio da Sade e as Secretarias Estaduais de Sade
aprofundem o financiamento para construo ou reforma de unidades de
ateno primria sade, com todas as condies para o exerccio de uma APS
renovada, objetivando ganhos de escala, referidas por um plano municipal de
infraestrutura fsica da APS e implementadas por projetos sustentveis do ponto
de vista ambiental.
85
PROFISSIONALIZAO DA GESTO E MELHORIA DOS PROCESSOS EDUCACIONAIS
A gesto da APS muito complexa e exige a sua profissionalizao. H que
se incentivar a contratao de gerentes profissionais e a introduo da gesto
da clnica na APS. Nessa direo, a consolidao de redes coordenadas pela APS
requer melhoria dos processos educacionais na graduao e na ps-graduo.
Isso envolve o aprofundamento de medidas como: incentivos para que os cursos
de graduao possam educar com foco na prtica da APS; incremento das resi-
dncias em sade da famlia; incremento de processos de educao permanente
dos profissionais da APS, estruturados com base nos princpios da educao de
adultos e ofertados em tempo protegido; e incremento da educao distncia.
INOVAR OS SISTEMAS DE EDUCAO PERMANENTE DOS PROFISSIONAIS DE SADE
A educao permanente dos profissionais deve migrar de sistemas tradicio-
nais para sistemas inovadores. A educao permanente tradicional que se quer
superar caracteriza-se por: intervenes isoladas e pontuais; metodologias cen-
tradas nos professores, na transmisso de conhecimentos, na desvinculao das
intervenes educacionais das prticas profissionais e na produo de respostas
padronizadas e no individualizadas.
A educao permanente dos profissionais de sade convoca uma mudana
profunda nas organizaes de sade que devem colocar a educao como o
principal investimento em seus ativos e prover os recursos financeiros e os meios
educacionais necessrios para alcanar tais objetivos. Isso significa valorizar os
momentos educacionais como parte das cargas horrias contratadas ofertando-
-os, por consequncia, em tempo protegido.
RELAES DE TRABALHO MAIS ESTVEIS E SATISFATRIAS
Ainda na linha de ao relativa ao processo de trabalho na APS, fundamen-
tal superar os problemas nas relaes de trabalho. H vrios caminhos a serem
86
seguidos para perseguir esse objetivo, entre eles destacam-se: o reforo dos
regimes estatutrios; a implantao de planos de carreira; a criao de fundos de
equalizao salarial, especialmente com fundos nacional e estaduais; a garantia
de remunerao com parte ligada a performance e a condies de fixao dos
profissionais em reas crticas; e a implementao do abono de permanncia
em regies crticas.
Alguns estados do Brasil j conseguiram avanos significativos e inovadores
nessa direo (por exemplo, Bahia e Minas Gerais), oferecendo instrumentos
concretos para enfrentar as situaes de precariedade que ameaam a correta
consolidao da APS no SUS.
IMPLANTAR EQUIPES MULTIPROFISSIONAIS
Isso significa adensar a estrutura de recursos humanos incluindo outros pro-
fissionais de sade, alm de mdicos, enfermeiros, tcnicos de enfermagem,
agentes comunitrios de sade e pessoal de sade bucal como membros org-
nicos das equipes de PSF.
INVESTIR NA APS
A resoluo desses problemas implica aumentar os gastos, especialmente
do Ministrio da Sade e das Secretarias Estaduais de Sade, com a APS, o que
incrementar a eficincia alocativa dos recursos financeiros do SUS e gerar
maior valor para os seus usurios. preciso garantir que, na regulamentao da
Emenda 29/2000, uma parte significativa dos recursos adicionais seja vinculada
a gastos com a APS. Assim se concretizar a exortao do Relatrio 2008 da
Organizao Mundial da Sade (APS agora mais do que nunca)
5
, que alerta
que a APS no to barata e requer investimentos considerveis, mas produz
mais valor para o dinheiro investido que os investimentos nos outros nveis de
ateno sade.
87
SADE DA FAMLIA COMO ESTRATGIA CENTRAL PARA A CONSOLIDAO DAS
REDES DE ATENO NO SUS
A Estratgia de Sade da Famlia (ESF) foi modelada, segundo os fundamentos
da sade pblica, para atuar considerando que as pessoas e as famlias vivem
em territrios de vida que influenciam suas condies de vida e sua sade. ,
tambm, diferente de modelos de medicina familiar que se estruturam, em alguns
pases, sem a dimenso territorial e introduzem elementos de competio entre
as equipes de sade e entre os usurios, segundo o princpio da livre escolha. A
opo da ESF por um sistema cooperativo e no competitivo. Essa singulari-
dade da ESF deve ser preservada e aprofundada. Os problemas indiscutveis que
essa estratgia apresenta no sero superados por uma agenda restrita, fixada
na forma do trabalho mdico nas equipes de sade da famlia. Mesmo porque,
qualquer que seja o modelo utilizado, ele no funcionar bem sem a superao
dos problemas estruturais que apresenta a APS no SUS.
RADICALIZAR A ESTRATGIA DE SADE DA FAMLIA
A ESF uma poltica pblica recente, com 16 anos de vida, um tempo muito
curto para consolidar-se como uma estratgia de reordenamento do SUS. Mas
h que se reconhecer que existe um sentimento, mais ou menos difuso, da par-
te de diferentes atores sociais do SUS, de que algo precisa ser feito na APS do
SUS. Alguns identificam que a soluo estaria na superao da ESF, ou em sua
flexibilizao, ou na volta ao modelo tradicional de organizao do trabalho
mdico na APS pela trade de especialistas (clnicos, gineco-obstetras e pediatras).
Outros, entre eles a Organizao Pan-Americana da Sade, propugnam que a
soluo est na radicalizao da ESF, no no seu enfraquecimento, mesmo que
disfarado como flexibilizao.
A sada para a implantao de uma APS renovada, no SUS, estaria em con-
solidar essa proposta generosa e ousada do SUS, superando os problemas que a
impedem de transformar-se, efetivamente, na estratgia de reordenamento do
SUS, integrada s redes de ateno sade. As evidncias produzidas no Brasil
88
sustentam a proposta de radicalizao da ESF. Estudos comparativos, realizados
em diferentes partes de nosso pas, resumido no destaque seguinte, utilizando
a metodologia do PCATool
70
, validada para o Brasil, demonstram que a ESF tem
um desempenho melhor que as unidades de APS tradicionais, em quase todos
os atributos da APS.
ESTUDOS COMPARATIVOS QUE DEMONSTRAM QUE A ESF TEM UM DESEMPENHO
MELHOR QUE AS UNIDADES DE APS TRADICIONAIS
Municpio de Porto Alegre:
- Evaluacin de la atencin a la salud infantil del Programa de Sade da Famlia en la regin sur
de Porto Alegre
71
.
Municpio de Petrpolis:
- Organization and delivery of primary health care services in Petrpolis, Brazil
72
.
Estados de Alagoas, Paraba, Pernambuco, Piau, Rio Grande do Norte, Rio Grande do Sul e
Santa Catarina (41 municpios):
- Desempenho do PSF no Sul e no Nordeste do Brasil: avaliao institucional e epidemiolgica
da ateno bsica sade
73
.
Estado de So Paulo (61 municpios):
- Avaliao do desempenho da ateno bsica no estado de So Paulo
74
.
Gois e Mato Grosso (9 municpios):
- Percepo dos usurios e profissionais de sade sobre ateno bsica: comparao entre
unidades com e sem sade da famlia na regio Centro-Oeste do Brasil
75
.
Municpio de Curitiba:
- Avaliao da presena e extenso dos atributos da ateno primria na rede bsica de sade
no municpio de Curitiba, no ano de 2008
76
.
LEGITIMAO SOCIAL DA ESTRATGIA DE SADE DA FAMLIA
fato natural que ocorram resistncias da populao a uma nova proposta
de ateno. Acostumada por dcadas a um modelo de APS fragmentado por
especialidades bsicas (criana no pediatra, mulher no ginecologista, etc...),
espera-se que, culturalmente, haja suspeio por parte da comunidade sobre
a capacidade de um mdico generalista, ou de famlia e comunidade, atender
diversos segmentos etrios ou etapas do ciclo vida. A ruptura dessa resistncia
d-se pela presena de alguns elementos essenciais, relacionados a seguir:
Envolvimento da comunidade no processo de conhecimento e planejamento
das aes das equipes multidisciplinares, mesmo antes de sua implantao
no territrio.
89
Adoo do modelo de acolhimento e ateno demanda no programada,
gerando assim um processo que proporcione uma escuta inicial, classificao
de problemas e consequente extino de barreiras ao acesso vinculadas a
senhas e filas.
Qualidade clnica no atendimento, que venha a dar ao usurio segurana
de que suas queixas e agravos sero resolvidos localmente em sua maioria
e referenciados, quando necessrio, de forma segura e sem peregrinao
pela rede de sade.
Qualidade humana para a percepo da subjetividade presente nas queixas
e episdios de procura aos servios de APS, criando um vnculo de confiana
e sensao de pertencimento por parte do usurio.
Integrao com outros servios e equipamentos sociais presentes no territ-
rio, formando um leque de alianas que venha a solidificar a presena local
da equipe de sade.
Competncia cultural para entender e negociar a introduo e/ou excluso
de hbitos de vida e prticas de sade que venham a beneficiar a qualidade
de vida das pessoas.
Devoluo comunidade dos resultados do trabalho da equipe de sade,
demonstrando a importncia de sua presena como fator na reduo da
morbidade, mortalidade e melhoria da condio de vida e sade.
91
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96
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Sade Pblica] -Universidad de Alicante; 2004.
72. Macinko J, Almeida C, Oliveira ES, S PK. Organization and delivery of primary health care
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73. Facchini LA, Piccini RX, Tomasi E, Thum E, Silveira DS. Desempenho do PSF no Sul e no
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unidades com e sem sade da famlia na regio Centro-oeste do Brasil. Cad. Sade Pblica
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76. Chomatas ERV. Avaliao da presena e extenso dos atributos da ateno primria na
rede bsica de sade no municpio de Curitiba, no ano de 2008. Porto Alegre. Dissertao
[Mestrado em Epidemiologia] - Universidade Federal do Rio Grande do Sul; 2009.
97
ANEXO I
Relao dos gestores/profissionais/pesquisadores que responderam ao questionrio
sobre o documento-sntese
Ademar Arthur Chioro dos Reis Jarbas Barbosa da Silva Jr
Alberto Beltrame Jorge Jos Santos Pereira Solla
Afra Suassuna Fernandes Jos Agenor lvares da Silva
Andre Luis Bonifcio de Carvalho Jos nio Servilha Duarte
Antnio Carlos Figueiredo Nardi Jos Maria Borges
Antonio Roberto Stivalli Jurandi Frutuoso Silva
Aparecida Pimenta Lucia Queiroz
Carlos Eduardo Aguilera Campos Marcelo Gouva Teixeira
Claunara Shilling Mendona Marcus Vincius Caetano Pestana da Silva
Dea Mara Carvalho Maria do Carmo Cabral Carpintro
Edmundo Gallo Maria Jos de Oliveira Evangelista
Eliane Regina da Veiga Chomatas Neilton Araujo de Oliveira
Elias Rassi Neto Nelson Rodrigues dos Santos
Elizabeth Barros Nilo Bretas Junior
Emerson Elias Merhy Oswaldo Yoshimi Tanaka
Eza Pontes Patricia Tavares Ribeiro Aguilera Campos
Fausto Pereira Paulo Eduardo Elias
Francisco Campos Ricardo de Freitas Scotti
Gerson Oliveira Penna Roberto Passos Nogueira
Gilson Carvalho Ruth Borges Dias
Gonzalo Vecina Neto Sergio Francisco Piola
Gustavo Diniz Ferreira Gusso Slon Magalhes Viana
Heloiza Machado de Souza Suzana Cristina Silva Ribero
Helvcio Miranda Magalhes Jnior
98
ANLISE QUANTITATIVA E QUALITATIVA DOS RESULTADOS DA
INTERLOCUO COM ESPECIALISTAS NACIONAIS
*
A abordagem utilizada nesse documento representa apenas uma aproxima-
o variedade e densidade das respostas dos interlocutores da pesquisa. Mas,
sem dvida, a apreciao dos dados assim obtidos, conforme se mostra adiante,
forneceria alguns elementos interessantes para anlise e reflexo.
O conjunto de respostas fornecidas pelos interlocutores, organizadas pelo grau
de concordncia ou discordncia dos mesmos em relao s afirmativas permi-
tiria uma elaborao quantitativa na qual trs grupos poderiam ser formados:
(a) o da maior discordncia, dado pelas notas 0 e 1; (b) da maior concordncia,
inversamente, com as notas 4 e 5, alm de um grupo intermedirio (c), das notas
2 e 3, do qual se pode dizer que os respondentes tiveram pouca convico a
respeito do que se afirmava.
A primeira constatao possvel a de que o grau de consenso, ou seja, de
concordncias muito alto a respeito do que foi afirmado. Prova disso a alta
prevalncia de respostas do grupo 4+5, acima de 85%, ou seja, em 17/30 vezes.
Esses inquestionveis consensos, retirados da prpria lista de afirmativas
constantes do instrumento de pesquisa, esto sumarizados nos tpicos a seguir.
1. No desenvolvimento de relaes interfederativas mais harmnicas e produ-
tivas no SUS deve ocorrer fortalecimento e redefinio dos papis da gesto
nas trs esferas de governo, questo essencial governana do sistema; o
Ministrio da Sade, particularmente deve redefinir e aprofundar seus atri-
butos, de forma a garantir no s a integridade dos princpios do SUS como
se transformar em agente mobilizador, financiador e indutor das aes de
gesto entre as esferas de governo, especialmente no processo de organi-
zao das regies de sade, dentro da lgica das redes integradas baseadas
* Documento preparado por FLAVIO GOULART.
99
na APS, alm de garantir a funcionalidade e a padronizao dos sistemas de
informao em sade.
2. Outros papis previstos para o Ministrio da Sade em tal sistema renovado
so: a adequao dos processos de gesto prprios e do correspondente
incentivo aos outros nveis de governo; a garantia de padres nacionais de
qualidade em sade, inclusive na gesto da clnica; a promoo da qualida-
de e da funcionalidade em relao s edificaes, estruturas, equipamentos
em sade, da avaliao tecnolgica em sade, bem como dos processos da
formao e da educao permanente em sade.
3. Uma nova poltica de financiamento deve ser implementada, com o pressu-
posto de que o aporte puro e simples de mais recursos no resolveria todos
os problemas do sistema, dado o desafio do aprimoramento da gesto do
sistema, mediante as condies seguintes: alocao redistributiva e correti-
va das distores da alocao de recursos; no limitada aos dispositivos da
EC 29/2000, mas sim em termos de aumento sensvel de percentual do PIB
destinado sade, da inverso da relao existente entre gasto pblico e
privado, como da correo de iniquidades regionais; reduo do financia-
mento por produo de servios, com incremento dos repasses financeiros
per capita, mediante acompanhamento dos indicadores de sade e foco
nos territrios; suficincia do financiamento da ateno primria e da mdia
complexidade e no apenas o da alta complexidade.
4. A formao de redes integradas de ateno baseadas na APS essencial ao
desenvolvimento de um modelo renovado de sade e de uma governana
efetiva do sistema, com nfases na interdependncia e cooperao na ges-
to entre entes federativos e respectivas instncias colegiadas, bem como
nos focos nos territrios e na populao adscrita; na integrao dos sistemas
logsticos e de apoio; nos mecanismos de governana e na eficincia dos
instrumentos gerenciais.
5. A gesto de redes de ateno sade deve ter como pressupostos: o de-
senvolvimento de planos e outros instrumentos de gesto com foco regio-
nal; a promoo de mudanas nos processos planejamento, programao e
regulao, nos trs mbitos de governo; na superao das sries histricas,
das quotas de atendimento e dos ajustes de oferta, de modo a focalizar de
100
forma coerente as necessidades de sade da populao, alm da renovao
dos processos de regulao e das ferramentas correspondentes.
6. A ateno primria sade deve se constituir como fator estruturante do
modelo de ateno sade, em carter proativo, com planejamento focado
nos territrios e nas necessidades de sade da populao, tendo ainda como
fatores determinantes: o comprometimento dos gestores e dos profissionais
de sade com as ferramentas de gesto da clnica; as mudanas no processo
de formao e da capacitao profissional; o financiamento adequado da
APS; a ruptura com os modelos de ateno primria seletiva, bem como
o fortalecimento, a ampliao e a radicalizao da Estratgia de Sade da
Famlia.
De forma inversa e coerente, o grau de divergncias relativamente escasso.
Arbitrando-se a cifra de 10% como base, verifica-se que o grupo 0+1 somente
mostra essa marca em duas situaes, ou seja, na primeira e na quarta afirma-
tivas do item A1. Se se acrescentar a essa categoria o grupo 2+3, ou seja, dos
duvidosos, verifica-se que essa ltima situao ocorre 17 vezes.
Tentando focalizar apenas o que mais expressivo em face dos aspectos acima,
nas linhas a seguir sero feitas consideraes analticas a partir dos comentrios
fornecidos voluntariamente pelos interlocutores nos respectivos instrumentos a
respeito de: (a) situaes de maior discordncia, nominalmente relativas s afir-
mativas 1 e 4 do grupo A1; (b) situaes duvidosas de cifras mais altas (acima
de 20%), que no tenham sido contempladas no item anterior.
AS RELAES INTERFEDERATIVAS NO SUS
O enunciado a municipalizao da sade, embora demonstre numerosas
vantagens para o SUS, tambm fonte de alguns problemas, por exemplo,
derivados do pequeno porte da maioria dos municpios brasileiros, que afeta
a racionalidade de escala e compromete a eficincia do sistema de sade em
termos de resolutividade e qualidade foi, sem dvida, o item que mais suscitou
divergncias entre os interlocutores, com cifra de 18% especificamente para a
101
nota zero, o que no ocorreu, nem mesmo de forma aproximada, com nenhuma
outra afirmativa ao longo do questionrio.
Essa significativa rejeio ao que foi disposto diz respeito, como se v, ao
complexo estatuto das relaes federativas no SUS, mais particularmente ao
que se acredita ser atributo da esfera municipal de governo e de uma possvel
disputa de poder com a esfera que lhe mais prxima a estadual.
Assim, o questionamento de que a municipalizao tambm possa acarretar
problemas parece ter sido o ponto mais sensvel. Nesse tpico, um primeiro e
mais forte grupo de argumentos procura qualificar os termos da municipalizao
da sade no Brasil, dentro do pressuposto de que ela talvez no seja a verdadeira
causa do problema, transferindo-a para outras esferas de governo ou pelo me-
nos considerando a necessria interdependncia, que no SUS ainda precria.
Nesse sentido, o processo desenvolvido at o momento no Pas considerado
incompleto, com restrita autonomia dos entes federados, cumprimento precrio
da legislao e insuficiente financiamento. O problema no estaria, alm do mais,
apenas no pequeno porte da maioria das cidades brasileiras, mas tambm na
distncia entre as sedes municipais.
SOBRE A MUNICIPALIZAO
De toda forma, a municipalizao tem sua essencialidade valorizada, consi-
derando que somente os municpios poderiam estabelecer polticas diretamente
a partir das necessidades da populao, condio imprescindvel para que a
ateno bsica e a noo de redes funcionem. A municipalizao, vista por esse
prisma, no seria a fonte dos problemas do SUS; pelo contrrio, os servios
de APS constituem modalidade estruturante do sistema de cuidados sade e
que requerem desconcentrao devendo estar sempre sob gesto municipal.
Considera-se, alm do mais, que a municipalizao realmente existente no
Brasil no se viu acompanhada de uma qualificao correspondente das muni-
cipalidades, mas sim de simples transferncia de responsabilidades para as mes-
102
mas, assim mesmo com recursos insuficientes. Assim, h quem acredite que os
problemas gerados pela municipalizao em sade derivam mais de estratgias
equivocadas para sua efetivao e no dessa opo de per si.
Reforando tal tese citado que a municipalizao isolada e restrita em relao
regulao, equidade e integralidade em sade, a partir dos anos 90, quan-
do foi estimulada a municipalizao em nome da universalidade, incrementou
espetacularmente a cobertura e a incluso a baixo custo, sem alterar, entretanto,
os modelos de gesto e ateno. lembrado que o alcance da equidade, da
integralidade e da regionalizao custaria muito mais do que isso.
A questo do porte do municpio e sua relao com a eficincia, citada na
afirmativa em foco, demonstrou ser um ponto bastante sensvel entre os interlo-
cutores. Afirmou-se que, se cada esfera de governo cumprisse de fato e de direito
seu papel dentro da lgica de um real pacto interfederativo, com autonomia,
solidariedade e cooperao, tais problemas estariam j solucionados. Assim, con-
sidera-se que acusar os municpios de pequeno porte pela no-resolutividade
representaria, no mnimo, desconhecer a trplice responsabilidade federativa no
SUS. Mais do que um problema, portanto, tal situao considerada parte da
realidade, que demanda diferentes estratgias para enfrentamento, de forma
coerente com a complexidade tecnolgica dos servios a serem ofertados.
Ainda quanto ao papel dos municpios, destacada sua importncia estra-
tgica, de forma associada aos estados e Unio, especialmente nos grandes
municpios e/ou municpios de importncia regional.
O PAPEL DOS ESTADOS
Outro aspecto debatido com relativa intensidade nos comentrios foi relativo
ao papel dos estados, particularmente no apoio tcnico e financeiro aos munic-
pios. Nesse aspecto, apontada intensivamente a fragilidade da gesto estadual,
no seu papel de coordenador da regionalizao e da formatao de redes, mais
do que propriamente a municipalizao.
103
Os estados, assim, deveriam assumir um papel mais ativo na organizao
das redes e da prpria municipalizao da sade, mas lamenta-se que a reali-
dade mostre, na prtica, uma baixa capacidade da maioria das SES de apoiar
ou mesmo monitorar a gesto municipal, bem como de organizar seus prprios
nveis regionais. Da decorre o precrio apoio tcnico e financeiro que promovem
as SES, dificultando a reorientao do modelo assistencial e enfraquecendo a
autonomia, a hierarquizao, a regionalizao da ateno, a responsabilizao
solidria, assim como a APS nos municpios, especialmente nos de pequeno
porte. A prpria racionalidade da escala poderia ser incrementada dentro de um
processo de regionalizao no qual as SES assumissem efetivo papel coordenador
de redes regionais, apoiando os CGR.
A noo de escala e sua implementao foi outro aspecto que comps o
repertrio de argumentos contrrios municipalizao como problema. Aqui
parece existir certa dificuldade com o prprio conceito de escala, por exemplo,
diante da afirmativa de que no seria o porte dos municpios que compromete-
ria a eficincia do sistema de sade, mas sim o inverso, o que leva defesa de
outro modelo de descentralizao que induzisse uma articulao e pactuao
regionalizada entre os municpios menores.
J na afirmativa: o fortalecimento e redefinio dos papis deve afetar de ma-
neira especial o gestor estadual, considerando a sua relevncia na regionalizao
e no desenvolvimento de redes de ateno sade houve tambm divergncia
mais expressiva, alm de grau relativamente alto de incerteza.
O que parece ter sido o ponto de tal divergncia foi a defesa da necessidade
de que o gestor estadual venha a receber tratamento especial na redefinio de
seu papel federativo, pelo menos a sade. Sobre tal questo, as manifestaes e
comentrios registrados pelos interlocutores nos formulrios de resposta oferecem
alguns subsdios importantes para a discusso. O apelo mais forte , de forma
correspondente, pela responsabilizao solidria dos trs entes federados, sem
o que no poderia haver regionalizao e formao de redes.
104
Sem perder de vista a tradicional questo dos atributos de cada nvel de
governo no deixa de ser evidenciado certo reforo ao papel dos estados (o
mais perdido entre os entes federados), com manifestao de preocupaes
em relao a uma pretensa reduo do papel dos municpios.
O gestor estadual no , de forma alguma, eximido de responsabilidades, j
que seu papel est bem explicitado na Lei Orgnica da Sade e no Pacto pela
Sade, apontando-se, entre outros aspectos, que o mesmo deve comprometer
com: (a) desenvolver melhor suas responsabilidades e capacidades de articulao;
(b) formulao poltica com maior grau de proatividade; (c) abandonar o papel
caudatrio em relao ao MS; (d) assumir, junto ao governo federal e tambm
com os municpios, papel mais incisivo no desenvolvimento da regionalizao e
das redes assistenciais em sade, de forma a superar a fragmentao vigente;
(e) apoiar tecnicamente e financeiramente os municpios; (f) fomentar a criao
de espaos de cooperao intermunicipal que viabilizem a capacidade executiva
das pactuaes entre os municpios e destes com o Estado; (f) garantir a adequa-
da utilizao da noo de escala,de forma a aprimorar a eficincia do sistema.
Em suma, o denominado no-lugar do nvel estadual deve ser um desafio a ser
superado, j que o problema de todos os nveis e a baixa institucionalizao
de todos, no plano infraconstitucional.
O PAPEL DO MINISTRIO DA SADE
De forma insistente lembrado que o Ministrio da Sade tambm carece
rever seu funcionamento interno, que bastante fragmentado, prejudicando
assim o funcionamento adequado do sistema. Adverte-se que redesenhar o SUS
implica, necessariamente, a reduo do protagonismo do MS, que seria excessivo
em um sistema de sade descentralizado, com presena marcante mesmo em
questes tpicas do cotidiano dos servios de sade. Para o desenvolvimento de
redes, embora o papel do gestor estadual seja o mais importante, os atributos
do MS tambm deveriam ser redefinidos, inclusive para se evitar tutela excessiva.
Para isso fundamental intensificar os mecanismos de dilogo entre os diversos
nveis de governo, seja na formulao ou na implementao de polticas de sade.
105
Na verdade, a afirmativa de que deva ocorrer fortalecimento e redefinio dos
papis dos trs nveis de governo e sua relao com a governana do SUS e das
redes, foi objeto de grande consenso, com discretos indicativos de possvel dvida
nas respostas. Em breve digresso, os comentrios registrados dizem respeito,
com mais intensidade necessidade de qualificao do que seja fortalecimento,
redefinio e responsabilizao, alm da necessidade de maior consenso sobre
o prprio conceito de redes.
H tambm questionamentos sobre se a redefinio de papis federativos
precede e determina o fortalecimento das esferas ou se o fortalecimento, no a
redefinio, que tem papel essencial. Entretanto, h tambm quem defenda a
ideia de que no necessria nenhuma redefinio desses atributos, j que
eles esto suficientemente estabelecidos no arcabouo legal do SUS.
Os desejveis atributos do Ministrio da Sade so mencionados na afirma-
tiva que preconiza ser o MS um agente mobilizador, coordenador, financiador
e indutor das aes da gesto estadual para a aproximao e integrao entre
os estados e destes com os municpios. Ela foi objeto de questionamentos e
iniciativas de aclaramento, mais do que de rejeio.
O foco das aes do MS na gesto estadual, de forma isolada, com nfase
na autonomia da mesma, foi questionado, em nome da governana de um
sistema que transcenderia essas duas esferas. O papel do MS deveria ser, assim,
de monitorar e apoiar as SES para cumprirem seu papel, com cuidado para no
transform-las em meras delegacias federais. Os limites da coordenao do
MS nos Estados so lembrados, de forma que nem todas as responsabilidades
devam estar centradas no gestor federal.
A delicadeza e a complexidade da relao entre os trs nveis da federao
so reforadas, mas tambm se acredita que, em determinadas circunstncias,
o MS dever se relacionar diretamente com os municpios, mesmo sem inter-
mediao das SES. Caso contrrio, estabelecer-se-ia uma hierarquia entre os
entes federados, o que no tem fundamento legal.
106
Especificamente sobre os atributos diretos do MS o tema da induo foi rei-
terado, considerando-se que, em algumas ocasies, essa funo praticada de
forma deletria sobre as relaes interfederativas, por exemplo, na induo de
polticas por incentivo financeiro, que se traduzem na organizao de programas
verticais e no na organizao horizontal da rede de ateno. As aes do MS
deveriam, sempre, reconhecer as diversidades regionais, respeitando a soberania
e a autonomia de cada ente. No que tange gesto das redes ela deve ser mais
minimalista, restringindo-se definio de padres, protocolos, critrios de
avaliao.
O papel de coordenador exercido pelo MS questionado, propondo-se,
alternativamente, que o exerccio da mobilizao e da induo de polticas j
estaria de bom tamanho. O processo de induo dever incluir tambm os mu-
nicpios, atuando o MS como mediador para enfrentar resistncias associadas
a fatores polticos regionais e locais. Enfatiza-se, ainda, que a responsabilidade
indutora deva se manter compartilhada com a CIT.
Da mesma forma, a prtica federal de fracionar os recursos rejeitada, bem
como a costumeira induo de polticas vinculadas ao financiamento.
O MINISTRIO DA SADE E A GARANTIA DE PADRES NO SUS
O possvel atributo do MS em garantir padres nacionais de qualidade e de
funcionalidade em relao s edificaes, estruturas, equipamentos em sade
tambm fez parte das situaes aqui contempladas, ou seja, daquelas que foram
objeto de dvidas, mais do que de certezas.
As principais ressalvas colocadas foram de que sejam considerados apenas
padres bsicos, sem querer abarcar e exaurir todos os aspectos normativos e
tcnicos, bem como do respeito s diferenas regionais, sem abrir mo de se
garantir padres mnimos de qualidade, possibilitando, assim, aos municpios e
estados avanar na qualidade de seus padres, dentro de suas possibilidades.
107
recomendada a substituio da palavra padronizao por certificao e
tambm de garantir padres por induzir ou estabelecer padres. A noo de
padro considerada, alm do mais, um tanto impositiva e autoritria. Padres
de qualidade seria uma expresso mais aceitvel do que padres de processo.
Coloca-se a alternativa de que ao MS caberia regular a incorporao tecno-
lgica na sade em geral, como j acontece no caso de medicamentos.
Aqui, mais uma vez, a primazia do MS posta em questo, dada a conside-
rao de que as SES poderiam fazer o mesmo papel com base em normas de
rgos especializados e de forma conjunta com os municpios.
Observaes semelhantes so feitas com relao afirmativa garantir padres
nacionais na avaliao tecnolgica em sade ATS, por parte do MS, lembrando-
-se, adicionalmente, que cumpre ampliar o conceito de tecnologia para alm dos
elementos duros que tm sido historicamente centrais, de forma a incluir, por
exemplo, a gesto e a produo de cuidados.
A complexidade e o impacto que a ATS tem para o sistema de sade reco-
mendariam, por si s, que o MS atuasse em parceria com universidades, outras
organizaes cientficas e demais esferas de governo, ao invs de assumir a
responsabilidade exclusiva pela ATS e pela deciso (tcnica, poltica e financeira)
de bancar a incorporao de novas tecnologias, misso que extrapola a rbita
do sistema pblico e deveria valer para a sade suplementar tambm.
De forma semelhante, os padres de qualidade dos processos da formao e
da educao permanente so debatidos. Nesse campo, posta nfase especial
no respeito s diversidades e necessidades locais e regionais, tendo em vista
que o processo histrico do SUS, que traz a centralizao estadual dos recursos,
no favoreceria o atendimento s necessidades locais. Assim, lembrado que
a Poltica de Educao Permanente deve ser, acima de tudo, descentralizada e
desenvolvida com base na realidade regional. Deve-se buscar, ademais, sintonia
entre o aparelho formador e o SUS. No caso dos padres profissionais nacionais,
que so muito dspares no Pas, questiona-se se para as profisses de nvel tcnico
108
e, principalmente, auxiliar se esses padres seriam operantes, diferentemente
do nvel superior.
O FINANCIAMENTO
A afirmativa que foi objeto de incertezas, nesse caso, foi aquela relativa possi-
bilidade de uma reduo radical no financiamento por produo de servios, com
incremento dos repasses financeiros per capita, mediante acompanhamento dos
indicadores de sade e foco nos territrios. Uma anlise geral dos comentrios dos
interlocutores no mostra maiores divergncias em relao ao enunciado acima,
mas apenas manifestaes de cautela e gradatividade em relao s mudanas
propostas. O enfoque central o de que o mais importante seria assegurar a
descentralizao da deciso alocativa, com nfase na concertao intergover-
namental, de forma a que se encontre o mix de modalidades capaz de prover
o melhor atendimento possvel ao perfil epidemiolgico dos diferentes locais.
Uma sntese das ideias apresentadas mostrada no destaque a seguir:
Que se aumente o peso de tais parmetros e indicadores no clculo da transferncia, mas a
produo de servios seguir sempre sendo um parmetro essencial.
Necessidade de maior explicitao de quais seriam os indicadores de desempenho e eficincia,
que dependem de fatores externos ao sistema de sade.
Recursos seguindo usurios no deve ser uma panaceia burocratizante; alternativa: recursos
seguindo necessidades de sade.
As mudanas no devem acarretar perda da autonomia municipal (do tipo: o municpio faz e os
outros controlam e regulam).
As mudanas devem alcanar inclusive os repasses por projeto ou destinados a determinadas
aes, na modalidade convenial, bem como separar transferncias federais (repasses) da compra
de servios, que deveria, essa ltima, ser restringida de fato, a no ser em situaes pontuais
(compra dentro do setor pblico estadual ou municipal).
Gradatividade das mudanas essencial, passando pela contratualizao dos prestadores de
acordo com a sua produo e qualidade, visando a regulao regional do acesso e mais adiante
o modelo per capita.
109
Importante estabelecer metas quantitativas e qualitativas baseadas na integralidade, nos
parmetros de necessidade e na combinao de mecanismos de financiamento, de forma
pactuada por regio, com aprovao dos conselhos de sade.
Investir na capacidade de regulao, controle e avaliao dos gestores, particularmente na
gesto de servios filantrpicos e lucrativos, hoje um fator impeditivo para mudanas dessa
natureza.
As mudanas propostas no devem desconsiderar as aes de promoo e preveno, bem
como na utilizao de critrios focados em doenas e no nas pessoas.
REDES DE ATENO SADE
A incerteza dos interlocutores pesou mais sobre a afirmativa: as redes inte-
gradas de ateno sade baseadas na APS so as respostas adequadas do SUS
para enfrentar a atual situao de sade. Considera-se, acima de tudo, que as
imensas diferenas regionais e intrarregionais que ocorrem no Brasil no reco-
mendariam uma soluo nica; assim, as redes integradas constituem resposta
adequada, talvez a mais importante, mas no nica.
Alguns condicionantes da formao de tais redes so apontados e uma sntese
dessas observaes mostrada no destaque a seguir:
H necessidade de se homogeneizar o conceito de redes, bem como de definir estratgias de
transio entre os modelos tradicionais existentes e o novo, para evitar o desenvolvimento de
modelos paralelos.
Deve ser fortalecida a diretriz de ateno a demanda mediante regulao.
Aporte de novos recursos e financiamento sustentvel constituem aspectos essenciais em tal
proposta, com investimento no conjunto dos pontos da rede, sob pena de se fragilizar o cuidado
integral.
nfase na coordenao a partir da APS, bem como na qualidade, na resolutividade, no cuidado
centrado no territrio e gerido a partir da, na mudana tambm do modelo de gesto.
Necessrio enfrentar a questo do pblico e do privado, um verdadeiro n do SUS
MODELO DE ATENO SADE E APS
A afirmativa: o fortalecimento da APS deve estar focado na ampliao e na
radicalizao da Estratgia de Sade da Famlia, em carter substitutivo ao sis-
110
tema fragmentado foi objeto de certo grau de discordncia, e principalmente
de incerteza, por parte dos interlocutores.
Assim, so apontadas inmeras limitaes do modelo vigente, ao tempo que
se recomenda que a ESF deva passar por avaliao e adequaes, tais como a
necessidade de resolver o problema da falta de mdico de famlia em no menos
do que 40 horas semanais; que a radicalizao da ESF deva necessariamente
passar pela intensificao e aprimoramento dos processos de formao profis-
sional para tal modelo, principalmente de mdicos, a mdio e longo prazos,
bem como que no se repitam os equvocos do sistema mais tradicional: mdico
centrado, consulta-resposta, falta de articulao agudo/crnico, pouca nfase
na promoo da sade, inter e multissetorialidade, fomentando-se a garantia
de ateno integral e oportuna, respondendo efetivamente s necessidades de
sade da populao.
Foi tambm abordada, com nfase, a questo (polmica) da existncia de
outros modelos possveis para viabilizar a APS. O mote o de pensar um modelo
de APS dentro de um sistema plural como o SUS, no qual ela pode no ser a
porta nica e obrigatria de acesso, considerando, assim, as distintas realida-
des do pas e a capacidade criativa e inventiva das regies para resoluo dos
problemas. A estratgia de SF deve ser fortalecida, mas no seria a nica capaz
de fortalecer a ateno bsica, como bem o demonstram exemplos de outros
pases com acesso universal. H que se discutir melhor os modelos bem-sucedidos
existentes no mundo e seus potenciais. Importante, de fato, seria assegurar porta
de entrada permanentemente aberta aos pacientes, com garantia de trajetria
acompanhada nos diferentes pontos da rede necessrios ao atendimento integral
ao seu problema.
Algumas alternativas apontadas so a formao de equipes com e sem ACS,
a possibilidade de que os profissionais possam compartilhar suas atividades entre
as USF e Universidade, alm da mudana na remunerao para frmulas mistas
de captao, produo e resultados alcanados.
111
QUADRO: AFIRMATIVAS DO QUESTIONRIO E GRAU DE
CONSENSO / DISENSO (QUANTITATIVO)
AFIRMATIVAS (%) (0+1) (2+3) (4+5)
A.1: Desenvolvimento de relaes interfederativas mais harmnicas e produtivas no SUS...
A municipalizao da sade, embora demonstre numerosas vantagens
para o SUS, tambm fonte de alguns problemas, por exemplo,
derivados do pequeno porte da maioria dos municpios brasileiros, que
afeta a racionalidade de escala e compromete a eficincia do sistema
de sade em termos de resolutividade e qualidade.
23 21 56
O fortalecimento e a redefinio dos papis da gesto federal,
estaduais e municipais so fundamentais para a governana do SUS
como um todo e do sistema com formato de redes em particular.
3 20 77
O fortalecimento e a redefinio dos papis da gesto federal,
estaduais e municipais so fundamentais para a governana do SUS
como um todo e do sistema com formato de redes em particular.
8 7 85
Esse processo de fortalecimento e redefinio dos papis deve afetar de
maneira especial o gestor estadual, considerando a sua relevncia na
regionalizao e no desenvolvimento de redes de ateno sade.
11 18 72
A.2: Em um sistema renovado de gesto e ateno sade, devem constituir atributos do
Ministrio da Sade...
Garantir a integridade dos princpios do SUS em escala nacional. 0 10 90
Ser agente mobilizador, coordenador, financiador e indutor das aes
da gesto estadual para a aproximao e integrao entre os estados e
destes com os municpios.
6 34 60
Promover reforos e incentivos gesto estadual para o processo de
organizao das regies de sade, na lgica das redes integradas de
ateno sade baseada na APS.
0 12 88
Financiar solidariamente a sade, dentro de uma lgica redistributiva,
por meio da correo das distores da alocao de recursos, da
adequao dos processos de gesto prprios e do correspondente
incentivo aos outros nveis de governo.
0 2 98
Garantir a funcionalidade e a padronizao dos sistemas de informao
de base nacional e do registro eletrnico em sade.
0 2 98
Garantir padres nacionais de qualidade na elaborao de diretrizes
clnicas com base em evidncia.
3 11 86
Garantir padres nacionais de qualidade e de funcionalidade em
relao s edificaes, estruturas, equipamentos em sade.
3 29 68
112
AFIRMATIVAS (%) (0+1) (2+3) (4+5)
Garantir padres nacionais na avaliao tecnolgica em sade. 0 20 80
Garantir padres nacionais de qualidade dos processos da formao e
da educao permanente em sade.
0 29 71
A.3: Dentro de um sistema renovado de gesto e ateno sade, devem constituir
diretrizes de uma nova poltica de financiamento...
Garantir o financiamento da sade que no seja limitado aos
dispositivos da EC 29/2000, mas que vise alcanar metas especficas,
relativas a: aumento sensvel de percentual do PIB destinado sade;
inverso da relao existente entre gasto pblico e privado; correo de
iniquidades regionais.
0 4 96
Deve ser efetivada uma reduo radical no financiamento por produo
de servios, com incremento dos repasses financeiros per capita,
mediante acompanhamento dos indicadores de sade e foco nos
territrios (recursos seguindo usurios).
0 24 76
Deve ser ampliado para se tornar suficiente o financiamento da
ateno primria e da mdia complexidade e no apenas o da alta
complexidade.
0 9 91
O aporte puro e simples de mais recursos, necessariamente, no
melhoraria o sistema e nem resolveria todos os problemas do SUS,
pois existe paralelamente o desafio do aprimoramento da gesto do
sistema.
3 14 83
B.1: Sobre a formao de redes integradas de ateno, essencial ao desenvolvimento de
um modelo renovado de sade e de uma governana efetiva no SUS, se pode afirmar...
As redes integradas de ateno sade baseadas na APS so as
respostas adequadas do SUS para enfrentar a atual situao de sade.
0 25 75
No sistema integrado em rede, a ateno primria deve receber
tratamento estratgico para convert-la de fato e de direito na
coordenao e na regulao da rede de servios.
0 17 83
Em um sistema com formato de rede integrada de ateno, os gestores
devem assumir a interdependncia na gesto entre entes federativos,
com nfase na cooperao, marco que tambm deve pautar o papel
das instncias colegiadas.
0 5 95
Os atributos que melhor caracterizam as redes de ateno sade so:
territrio e populao adscrita, integrao dos sistemas logsticos e de
apoio, mecanismos de governana e instrumentos gerenciais eficientes.
3 14 83
113
AFIRMATIVAS (%) (0+1) (2+3) (4+5)
B.2 Sobre a gesto de redes de ateno sade se pode afirmar...
A gesto da sade deve desenvolver planos e outros instrumentos
de gesto com foco regional, os quais devem pautar as instncias
colegiadas nas aes de planejamento, monitoramento e avaliao das
aes de sade.
3 10 87
Devem ser promovidas mudanas radicais dos processos planejamento,
programao e regulao, nos trs mbitos de governo, de forma
a superar padres construdos por sries histricas, quotas de
atendimento e ajustes de oferta, de modo a focalizar de forma
coerente as necessidades de sade da populao.
3 7 90
O processo de regulao e as ferramentas correspondentes precisam
ser renovados para garantir que a APS disponha dos instrumentos
gerenciais adequados para garantir a continuidade da ateno.
3 12 85
C.1 Um modelo de ateno sade renovado, tendo a ateno primria sade como
fator estruturante, tem como facilitadores...
Comprometimento dos gestores para o desenvolvimento e apropriao
das ferramentas de gesto da clnica, com foco no cuidado, tais como
diretrizes clnicas, protocolos clnicos, acreditao e promoo do
autocuidado.
0 8 92
Intensa promoo do envolvimento dos profissionais na implantao da
gesto da clnica e na demonstrao de seu impacto sobre a qualidade
da ateno e a eficincia alocativa.
0 8 92
Mudanas no processo de formao e da capacitao profissional, com
foco na gesto da clnica, na lgica de redes integradas de ateno
baseadas na Ateno Primria Sade.
0 11 89
Organizao e renovao do sistema de sade, estruturando-o pela
APS, com carter proativo, com planejamento focado nos territrios e
nas necessidades de sade da populao.
0 8 92
Fortalecimento e renovao da ateno primria, mediante
investimentos relevantes, visando ruptura com os modelos de
ateno primria seletiva.
0 8 92
O fortalecimento da APS deve estar focado na ampliao e na
radicalizao da Estratgia de Sade da Famlia, em carter substitutivo
ao sistema fragmentado.
6 35 59
ISBN: 978-85-7967-065-7
9 788579 670657
A Organizao Pan-Americana da Sade considera a estratgia
das Redes de Ateno coordenadas pela Ateno Primria
Sade (APS) como princpio essencial para enfrentar o complexo
cenrio contemporneo das necessidades de sade e acabar com a
fragmentao que enfraquece a maioria dos sistemas de sade do
mundo, incluindo o Brasil.
A presente iniciativa, que temos a honra de colocar disposio dos
gestores do SUS e demais interessados representa uma contribuio
da OPAS/OMS no Brasil para aprofundar as discusses atuais sobre os
desaos da implantao de redes de ateno sade no mbito do
Sistema nico de Sade, visando oferecer elementos estratgicos ao
gestor federal para o fortalecimento do SUS.
http://new.paho.org/bra/apsredes

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