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E l e c t i v e I n d u c t i o n an d S t i m u l at i o n o f L ab o r

An d t h e H e al t h o f t h e I n f an t
RONAL D R. RI NDF U S S , PH D, S TE VE N L . GORTMAKE R, PH D, an d J U DI TH L . L ADI NS KY , PH D
Ab s t r ac t : Th i s s t u d y e x am i n e s a l ar g e h e t e r o -
g e n e o u s s am p l e t o d e t e r m i n e w h e t h e r e l e c t i v e i n d u c -
t i o n an d s t i m u l at i o n o f l ab o r h av e a b e n e f i c i al o r d e l e -
t e r i o u s e f f e c t o n t h e h e al t h o f t h e i n f an t . Pr e v i o u s s t u d -
i e s h av e r e ac h e d c o n t r ad i c t o r y r e s u l t s , p ar t l y b e c au s e
o f t h e s m al l s am p l e s i z e s e m p l o y e d . Th i s s t u d y u s e s a
m u l t i p l e r e g r e s s i o n an al y s i s o f Ne w Y o r k C i t y b i r t h
c e r t i f i c at e d at a f r o m 1 9 6 8 . We f i n d a s m al l , b u t s i g n i f i -
I n t r o d u c t i o n
Th e e l e c t i v e i n d u c t i o n o f l ab o r i s n o w c o m m o n o b s t e t r i c
p r ac t i c e , $ * w h i c h h as r e m ai n e d c o n t r o v e r s i al d e s p i t e i t s
r e l at i v e l y h i g h u s e . 4 5 Th e s af e t y o f e l e c t i v e i n d u c t i o n , t h at
i s , t h e i n d u c t i o n o f l ab o r j u s t i f i e d s o l e l y f o r t h e c o n v e n i e n c e
o f t h e p at i e n t o r t h e p h y s i c i an , h as n o t b e e n c o n c l u s i v e l y
e s t ab l i s h e d . A s e r i e s o f s t u d i e s e x am i n i n g t h e b e n e f i t s an d
r i s k s i n v o l v e d i n t h e u s e o f e l e c t i v e i n d u c t i o n h as ar r i v e d at
c o n f l i c t i n g r e s u l t s .
S o m e h av e ar g u e d t h at t h e w i d e s p r e ad ad o p t i o n o f e l e c -
t i v e i n d u c t i o n w o u l d r e d u c e t h e p e r i n at al m o r t al i t y r at e , p ar -
t i c u l ar l y d e at h s d u e t o an o x i a, as p h y x i a, an d b i r t h i n j u r y .
Th e ag g r e g at e e v i d e n c e o n t h i s p o s s i b i l i t y i s m i x e d , 6 7 an d
o n e s t u d y 8 h as d e m o n s t r at e d t h at a l o w r at e o f e l e c t i v e i n -
d u c t i o n i s c o m p at i b l e w i t h a l o w p e r i n at al m o r t al i t y r at e .
Th e r e s u l t s f r o m p r o s p e c t i v e c l i n i c al s t u d i e s an d r e t r o -
s p e c t i v e s t u d i e s ar e al s o c o n f l i c t i n g . S o m e s t u d i e s f i n d n o
s e r i o u s c o m p l i c at i o n s as a r e s u l t o f e l e c t i v e i n d u c t i o n , 9 '
1 0
Ad d r e s s r e p r i n t r e q u e s t s t o Ro n al d R. Ri n d f u s s , As s i s t an t Pr o -
f e s s o r , De p ar t m e n t o f S o c i o l o g y , Th e U n i v e r s i t y o f No r t h C ar o l i n a,
H am i l t o n H al l 0 7 0 A, C h ap e l H i l l , NC 2 7 5 1 4 . Mr . Go r t m ak e r i s w i t h
t h e De p ar t m e n t o f H e al t h S e r v i c e s , H ar v ar d U n i v e r s i t y ; Ms . L a-
d i n s k y i s w i t h t h e De p ar t m e n t o f Pr e v e n t i v e Me d i c i n e , U n i v e r s i t y o f
Wi s c o n s i n - Mad i s o n . Th i s p ap e r , s u b m i t t e d t o t h e J o u r n al J u l y 7 ,
1 9 7 7 , w as r e v i s e d an d ac c e p t e d f o r p u b l i c at i o n Mar c h 1 3 , 1 9 7 8 .
* We h av e ad d r e s s e d t h i s al s o i n an o t h e r p ap e r e n t i t l e d " C o n v e -
n i e n c e an d t h e Oc c u r r e n c e o f B i r t h s : I n d u c t i o n o f L ab o r i n t h e
U n i t e d S t at e s an d C an ad a, " w h i c h i s u n d e r c o n s i d e r at i o n b y an o t h -
e r J o u r n al .
c an t , n e g at i v e e f f e c t o n t h e n e w b o r n o f b o t h e l e c t i v e
i n d u c t i o n o f l ab o r an d e l e c t i v e s t i m u l at i o n o f l ab o r .
Wh e n h o s p i t al c ar e c o n t e x t i s al l o w e d t o v ar y , m u c h
l ar g e r n e g at i v e e f f e c t s w e r e f o u n d w i t h i n m u n i c i p al
h o s p i t al s an d t o a l e s s e r e x t e n t o n s e r v i c e w ar d s o f
v o l u n t ar y h o s p i t al s . Al t h o u g h 1 9 6 8 f i n d i n g s c an n o t b e
ap p l i e d t o 1 9 7 8 , t h e i m p l i c at i o n s ar e c l e ar . ( Am . J .
Pu b l i c H e al t h 6 8 : 8 7 2 - 8 7 8 , 1 9 7 8 . )
b u t o f t e n n o t e t h at d u e c au t i o n m u s t b e e m p l o y e d w h e n e l e c -
t i v e l y i n d u c i n g l ab o r " - p ar t i c u l ar l y w h e n u s i n g p r o s t ag l an -
d i n s . 1 2 ' 1 3 Ot h e r s t u d i e s , 1 4 - 1 7 h o w e v e r , h av e f o u n d a v ar i e t y
o f h az ar d s as s o c i at e d w i t h e l e c t i v e i n d u c t i o n , i n c l u d i n g p r e -
m at u r i t y , p r o l ap s e o f t h e u m b i l i c al c o r d , c e r e b r al l e s i o n s ,
an d n e u r o l o g i c al d am ag e .
Re l at e d t o t h e e l e c t i v e i n d u c t i o n o f l ab o r i n b o t h a s o c i al
an d a t e c h n i c al s e n s e i s t h e e l e c t i v e s t i m u l at i o n o f l ab o r , t h at
i s , t h e s p e e d i n g u p o f l ab o r s o l e l y f o r t h e c o n v e n i e n c e o f t h e
p at i e n t o r t h e p h y s i c i an . I n b o t h t h e e l e c t i v e i n d u c t i o n o f
l ab o r an d t h e e l e c t i v e s t i m u l at i o n o f l ab o r , o x y t o c i n - a c o m -
p ar at i v e l y p o w e r f u l d r u g I 5 - i s t y p i c al l y r e l i e d u p o n .
We s u s p e c t t h at t h e r e s u l t s o f s t u d i e s e x am i n i n g t h e
s af e t y o f e l e c t i v e i n d u c t i o n h av e b e e n c o n t r ad i c t o r y b e c au s e
t h e r i s k o r b e n e f i t t o t h e f e t u s i s v e r y s m al l . S m al l e f f e c t s ar e
n o t c o n s i s t e n t l y v i s i b l e i n e i t h e r p r o s p e c t i v e s t u d i e s o r i n r e t -
r o s p e c t i v e s t u d i e s w h e n o n l y a f e w s u b j e c t s ar e u s e d . Th e
p r e s e n t p ap e r p r o v i d e s an e x am p l e o f h o w r o u t i n e l y c o l l e c t -
e d v i t al r e g i s t r at i o n d at a c an b e u s e d t o e x am i n e s u c h q u e s -
t i o n s .
A l ar g e s am p l e o f Ne w Y o r k C i t y b i r t h c e r t i f i c at e d at a i s
e m p l o y e d i n t h e p r e s e n t an al y s i s - o v e r 1 0 0 , 0 0 0 b i r t h s ar e
e x am i n e d . Th i s l ar g e s am p l e p e r m i t s t h e ap p l i c at i o n o f m u l -
t i v ar i at e s t at i s t i c al m e t h o d s . B e c au s e w o m e n w h o ar e e l e c -
t i v e l y i n d u c e d o r s t i m u l at e d t e n d t o d i f f e r al o n g a v ar i e t y o f
s o c i al , b i o l o g i c al , an d b e h av i o r al d i m e n s i o n s f r o m w o m e n
w h o d e l i v e r s p o n t an e o u s l y , t h e s e m e t h o d s p r o v i d e i m p o r -
t an t m u l t i v ar i at e c o n t r o l s f o r t h e p o s s i b l e b i as i n g e f f e c t s o f
t h e s e f ac t o r s . Al t h o u g h t h e r e s u l t s p e r t ai n t o 1 9 6 8 , t h e n e g a-
t i v e e f f e c t s o b s e r v e d r ai s e q u e s t i o n s ab o u t t h e i n c r e as e d u t i -
l i z at i o n o f t h e s e e l e c t i v e p r o c e d u r e s .
AJ PH S e p t e m b e r , 1 9 7 8 , Vo l . 6 8 , No . 9
8 7 2
E L E C TI VE I NDU C TI ON AND S TI MU L ATI ON OF L AB OR
Dat a an d Me t h o d s
Th e d at a f o r t h e r e s e ar c h r e p o r t e d h e r e c o n s i s t o f v i t al
s t at i s t i c s r e c o r d s f o r 1 4 0 , 0 0 0 l i v e b i r t h s i n Ne w Y o r k C i t y i n
1 9 6 8 . Th e i n f o r m at i o n av ai l ab l e o n Ne w Y o r k C i t y b i r t h c e r -
t i f i c at e s i n c l u d e s a w i d e r an g e o f m e d i c al , s o c i al , b i o l o g i c al ,
an d b e h av i o r al c h ar ac t e r i s t i c s ; an d , i n g e n e r al , d at a f r o m
t h e s e r e c o r d s ar e o f e x c e l l e n t q u al i t y . 1 8 Th e m aj o r l i m i t a-
t i o n s r e l at e t o t h e c o m p l e t e n e s s an d r e l i ab i l i t y o f c e r t ai n
i t e m s ; u n d e r - r e g i s t r at i o n f o r l i v e b i r t h s i n g e n e r al i s m i n i m al .
I t e m s o n t h e b i r t h c e r t i f i c at e r e l at i n g t o d e m o g r ap h i c d at a,
s u c h as ag e o f m o t h e r , b i r t h o r d e r , an d n at i v i t y o f m o t h e r ar e
n o t r e p o r t e d o n l e s s t h an . 1 p e r c e n t o f t h e 1 4 0 , 0 0 0 r e c o r d s .
I t e m n o n r e s p o n s e w as h i g h e r o n i t e m s r e l at i n g t o c l i n i c al i n -
f o r m at i o n .
Th e i n d i c at o r w e u s e f o r t h e h e al t h o f n e w b o r n i n f an t s i s
t h e Ap g ar s c o r e , 1 9 m e as u r e d at b o t h 1 an d 5 m i n u t e s f o l l o w -
i n g b i r t h . Th e s e s c o r e s ar e r o u t i n e l y i n c l u d e d o n Ne w Y o r k
C i t y b i r t h c e r t i f i c at e s , an d ar e t h e m o s t w i d e l y u s e d an d
m o s t s e n s i t i v e m e t h o d s f o r e v al u at i n g t h e c o n d i t i o n o f t h e
n e w b o r n i n f an t at b i r t h . I t s c o m p o n e n t s ar e e as i l y d e t e r -
m i n e d , i t i s s i m p l e t o t e ac h t o o b s t e t r i c p e r s o n n e l , 2 0 an d i t
t e n d s t o b e m e as u r e d r e l i ab l y . 2 1 Th e 5 m i n u t e Ap g ar s c o r e
h as b e e n f o u n d t o p r e d i c t s u b s e q u e n t n e o n at al m o r t al i t y an d
m o r b i d i t y 2 2 - 2 5 - p ar t i c u l ar l y am o n g f u l l - s i z e d i n f an t s 2 6 ' 2 7
s u b s e q u e n t m e as u r e m e n t o f m e n t al an d m o t o r s c o r e s , 2 8 an d
f u t u r e n e u r o l o g i c al d i f f i c u l t i e s . 2 9
Th e r e i s u n d o u b t e d l y i m p e r f e c t r e l i ab i l i t y i n t h e 1 an d 5
m i n u t e Ap g ar s c o r e s . Gi v e n t h e m u l t i p l e r e g r e s s i o n p r o c e -
d u r e s u t i l i z e d , h o w e v e r , s u c h u n r e l i ab i l i t y s h o u l d n o t b i as
an y o f t h e e s t i m at e d c o e f f i c i e n t s , al t h o u g h t h e o v e r al l p r e -
d i c t ab i l i t y o f t h e s t at i s t i c al m o d e l w i l l b e l o w e r e d . 3 0 A m o r e
s e r i o u s p r o b l e m i s t h e p o s s i b i l i t y t h at Ap g ar s c o r e s ar e r e -
p o r t e d d i f f e r e n t i al l y ac r o s s h o s p i t al c o n t e x t s ; 3 1 t h e s t at i s t i c al
m o d e l e m p l o y e d , h o w e v e r , al s o p e r m i t s c o n t r o l s f o r t h i s
p o s s i b i l i t y .
Wh e n t h e Ap g ar s c o r e s w e r e i n i t i al l y o b s e r v e d an d r e -
c o r d e d , t h e p e r s o n n e l d o i n g t h e s c o r i n g h ad n o i d e a t h at t h e
s c o r e s w o u l d s u b s e q u e n t l y b e u s e d t o e x am i n e t h e e f f e c t o f
e l e c t i v e i n d u c t i o n - t h u s e l i m i n at i n g an o t h e r p o t e n t i al
s o u r c e o f b i as .
Th e u s e o f d at a f r o m al l o f Ne w Y o r k C i t y al l o w s u s t o
as s e s s t h e e f f e c t s o f e l e c t i v e i n d u c t i o n as i t i s u s u al l y p r ac -
t i c e d as o p p o s e d t o t h e e f f e c t s o f e l e c t i v e i n d u c t i o n i n a c ar e -
f u l l y c o n t r o l l e d c l i n i c al s t u d y . Th e l at t e r t y p e o f s t u d y as -
s e s s e s o n l y t h e t e c h n i q u e i t s e l f , w h i l e t h e f o r m e r as s e s s e s
b o t h t h e t e c h n i q u e an d w h e t h e r i t i s c o r r e c t l y e m p l o y e d i n
t h e r o u t i n e d e l i v e r y o f o b s t e t r i c c ar e . Th u s , t h e p r e s e n t r e -
s e ar c h at t e m p t s a j o i n t as s e s s m e n t o f t h e t e c h n i q u e an d i t s
u t i l i z at i o n .
Th i s s t u d y , h o w e v e r , al s o s u f f e r s f r o m s o m e o f t h e d i f f i -
c u l t i e s i n h e r e n t i n al l r e t r o s p e c t i v e s t u d i e s . Pe r h ap s t h e t w o
m o s t s e r i o u s ar e t h at w o m e n c an n o t b e r an d o m l y as s i g n e d t o
e l e c t i v e i n d u c t i o n o r c o n t r o l g r o u p s , an d t h at w e h av e n o
c o n t r o l o v e r m i s s i n g d at a. Th e f i r s t p r o b l e m , l ac k o f r an d o m -
i z at i o n , i s m i n i m i z e d t h r o u g h ap p l i c at i o n o f m u l t i p l e r e g r e s -
s i o n m o d e l s . A l ar g e v ar i e t y o f f ac t o r s ar e t h u s c o n t r o l l e d
w h i c h d i f f e r e n t i at e t h e s p o n t an e o u s , i n d u c e d , an d s t i m u l at e d
g r o u p s . Al t h o u g h 5 p e r c e n t o f t h e c e r t i f i c at e s l ac k e d a 1
m i n u t e Ap g ar s c o r e an d 1 6 . 7 p e r c e n t o f t h e c e r t i f i c at e s
l ac k e d a 5 m i n u t e Ap g ar s c o r e , e x c l u d i n g s u c h r e c o r d s f r o m
s u b s e q u e n t an al y s i s s t i l l l e av e s ad e q u at e s am p l e s o f 1 3 0 , 0 0 0
an d 1 1 4 , 0 0 0 o b s e r v at i o n s .
Dat a f r o m 1 9 6 8 w e r e c h o s e n as o p p o s e d t o an o t h e r
y e ar , b e c au s e t h e q u al i t y o f t h e s e d at a h ad al r e ad y b e e n
c h e c k e d an d as s e s s e d at c o n s i d e r ab l e e x p e n s e , an d an al y z e d
i n p r e v i o u s p u b l i c at i o n s . 1 8 3 1 U n f o r t u n at e l y , s i n c e a m o r e
r e c e n t y e ar w as n o t s t u d i e d , t h e r e i s t h e p o s s i b i l i t y t h at d i f -
f e r e n t r e s u l t s w o u l d b e o b t ai n e d t o d ay . F o r e x am p l e , t h e r e
h as b e e n i n c r e as e d u t i l i z at i o n o f e l e c t r o n i c m o n i t o r i n g d u r -
i n g t h e b i r t h p r o c e s s . Al s o , s i n c e t h e u s e o f e l e c t i v e i n d u c -
t i o n h as i n c r e as e d * j u d g m e n t al e r r o r m ay h av e d e c r e as e d .
Th e s e c h an g e s s h o u l d b e k e p t i n m i n d w h e n i n t e r p r e t i n g o u r
r e s u l t s . H o w e v e r , i t al s o s h o u l d b e n o t e d t h at t h e e x t e n t t o
w h i c h n e w t e c h n i q u e s l i m i t o u r c o n c l u s i o n s i s d e p e n d e n t o n
t h e e x t e n t t o w h i c h t h e s e t e c h n i q u e s ar e r o u t i n e l y u s e d . F u r -
t h e r m o r e , t h e i n c r e as i n g u t i l i z at i o n o f t e c h n o l o g y i n t h e b i r t h
p r o c e s s m ay i t s e l f l e ad t o i n c r e as e d r i s k . Th i s i s an i s s u e w e
h o p e t o ad d r e s s i n s u b s e q u e n t w o r k .
Mi s r e p o r t i n g o f i t e m s i s al s o a p o t e n t i al p r o b l e m . Wo r k
b y Ke s s n e r an d h i s c o l l e ag u e s c o n c e r n i n g l ac k o f r e l i ab i l i t y
i n d i c at e s t h at b e t w e e n 5 p e r c e n t an d 2 0 p e r c e n t o f t h e r e -
s p o n s e s r e l at i n g t o c l i n i c al c o n d i t i o n s m ay b e m i s r e p o r t e d , a
m ai n p r o b l e m b e i n g t h e u n d e r r e p o r t i n g o f m e d i c al c o n d i -
t i o n s . 1 8 3 1 S u c h u n d e r r e p o r t i n g w i l l b e l i k e l y t o at t e n u at e t h e
o b s e r v e d r e l at i o n s h i p s b e t w e e n r i s k f ac t o r s an d o u t c o m e s .
I t s h o u l d f u r t h e r b e n o t e d t h at t h i s s t u d y e x am i n e s t h e
r i s k o f e l e c t i v e i n d u c t i o n t o l i v e - b o r n i n f an t s . As s u c h , i t i s a
c o n s e r v at i v e e x am i n at i o n o f t h e r i s k o f e l e c t i v e i n d u c t i o n t o
f e t u s e s b e c au s e an y n e g at i v e e f f e c t r e s u l t i n g i n a s t i l l b i r t h
w o u l d b e m i s s e d .
Th e p r i n c i p al p r e d i c t o r v ar i ab l e s o f i n t e r e s t ar e h o w l a-
b o r b e g an , an d w h e t h e r l ab o r w as s t i m u l at e d . We w i l l u s e
t h r e e c at e g o r i e s i n o u r an al y s i s o f i n d u c t i o n o f l ab o r : l ab o r
t h at b e g an s p o n t an e o u s l y , l ab o r t h at w as e l e c t i v e l y i n d u c e d ,
an d l ab o r t h at w as i n d u c e d f o r m e d i c al r e as o n s . Me d i c al i n -
d i c at i o n s f o r i n d u c t i o n i n c l u d e s u c h p o s s i b i l i t i e s as e c l am p -
s i a, d i ab e t e s , p r e m at u r e s e p ar at i o n o f t h e p l ac e n t a, r u p t u r e
o f t h e m e m b r an e s , an d p o s t m at u r i t y . Th r e e c at e g o r i e s ar e
al s o u s e d t o i n d i c at e s t i m u l at i o n o f l ab o r : n o t s t i m u l at e d , l a-
b o r t h at w as e l e c t i v e l y s t i m u l at e d , an d l ab o r t h at w as s t i m u -
l at e d f o r m e d i c al r e as o n s . A l ab o r w as c o n s i d e r e d e l e c t i v e l y
i n d u c e d o r s t i m u l at e d o n l y i f i t w as e x p l i c i t l y n o t e d o n t h e
b i r t h c e r t i f i c at e .
Th e g r o s s r e l at i o n s h i p b e t w e e n h o w l ab o r b e g an an d
b o t h t h e 1 an d 5 m i n u t e Ap g ar s c o r e s i s s h o w n i n Tab l e 1 . B y
" g r o s s r e l at i o n s h i p " w e m e an t h e r e l at i o n s h i p b e t w e e n h o w
l ab o r b e g an an d Ap g ar s c o r e s w i t h o u t c o n t r o l l i n g f o r p o t e n -
t i al l y c o n f o u n d i n g v ar i ab l e s . As w o u l d b e e x p e c t e d , t h o s e
w h o w e r e i n d u c e d b e c au s e o f m e d i c al i n d i c at i o n s h ad t h e
l o w e s t av e r ag e s c o r e s at b o t h 1 an d 5 m i n u t e s . Th e e l e c t i v e l y
i n d u c e d g r o u p h ad t h e h i g h e s t av e r ag e s c o r e at b o t h 1 an d 5
m i n u t e s , s u g g e s t i n g t h at e l e c t i v e i n d u c t i o n h as a p o s i t i v e e f -
* Ri n d f u s s , R. R. , L ad i n s k y , J . L . , C o p p o c k , E . , Mar s h al ,
V. W. , an d Mac Ph e r s o n , A. S . C o n v e n i e n c e an d t h e o c c u r r e n c e o f
b i r t h s : i n d u c t i o n o f l ab o r i n t h e U n i t e d S t at e s an d C an ad a. S u b -
m i t t e d f o r p u b l i c at i o n .
AJ PH S e p t e m b e r , 1 9 7 8 , Vo l . 6 8 , No . 9 8 7 3
RI NDF U S S , E T AL .
TAB L E 1 Me an Ap g ar S c o r e s at 1 an d 5 Mi n u t e s b y H o w L a-
b o r B e g an : Ne w Y o r k C i t y , 1 9 6 8
H o w L ab o r
B e g an 1 Mi n u t e S c o r e s 5 Mi n u t e S c o r e s
S p o n t an e o u s 8 . 7 9 9 . 6 7
E l e c t i v e I n d u c t i o n 8 . 9 4 9 . 7 6
Me d i c al l y I n d i c at e d 8 . 5 3 9 . 5 8
I n d u c t i o n
Nu m b e r o f B i r t h s
S p o n t an e o u s 1 2 1 , 0 6 2 1 0 6 , 0 6 2
E l e c t i v e I n d u c t i o n 5 , 2 5 7 4 , 6 6 6
Me d i c al l y I n d i c at e d 3 , 8 7 2 3 , 5 0 1
I n d u c t i o n
f e c t o n t h e h e al t h o f t h e n e o n at e ; b u t , i t w i l l b e s h o w n t h at
t h i s i s t h e r e s u l t o f s e l e c t i v i t y i n t o t h e e l e c t i v e i n d u c t i o n p o p -
u l at i o n .
C o r r e l at e s o f E l e c t i v e I n d u c t i o n an d S t i m u l at i o n
An al y s i s o f t h e Ne w Y o r k C i t y d at a ( n o t s h o w n ) i n -
d i c at e s t h at t h o s e w o m e n w h o o b t ai n e l e c t i v e i n d u c t i o n s ar e
al s o t h o s e w o m e n w h o s e n e w b o r n i n f an t s ar e l i k e l y t o h av e
c o m p ar at i v e l y h i g h Ap g ar s c o r e s . Wh i t e w o m e n ar e m o r e
l i k e l y t o b e e l e c t i v e l y i n d u c e d t h an n o n w h i t e w o m e n . Wo m -
e n at f u l l t e r m ar e m o r e l i k e l y t o b e i n d u c e d t h an t h o s e w h o
g i v e b i r t h p r i o r t o t h e i r d u e d at e . Wo m e n w i t h ad e q u at e p r e -
n at al c ar e ar e m o r e l i k e l y t o b e i n d u c e d e l e c t i v e l y t h an t h o s e
w i t h i n ad e q u at e c ar e . An d w o m e n w h o ar e p at i e n t s o f p r i -
v at e p h y s i c i an s ar e m o r e l i k e l y t o b e e l e c t i v e l y i n d u c e d t h an
t h o s e w h o ar e g e n e r al s e r v i c e p at i e n t s . S i m i l ar c o m m e n t s
ap p l y t o t h e s e l e c t i o n o f e l e c t i v e l y s t i m u l at e d w o m e n . ( No t e
t h at t h e c o m p ar at i v e l y h i g h p r o p o r t i o n o f b l ac k s , o f w o m e n
w h o d o n o t r e c e i v e ad e q u at e p r e n at al c ar e , an d o f g e n e r al
s e r v i c e p at i e n t s i n Ne w Y o r k C i t y w o u l d p r o d u c e a l o w p r o -
p o r t i o n o f Ne w Y o r k C i t y w o m e n w h o ar e e l e c t i v e l y i n d u c e d
i n c o m p ar i s o n w i t h o t h e r s e c t i o n s o f t h e U n i t e d S t at e s . )
Mu l t i p l e Re g r e s s i o n Re s u l t s
S i n c e t h o s e c h ar ac t e r i s t i c s t h at ar e r e l at e d t o w h e t h e r o r
n o t a p at i e n t o b t ai n s an e l e c t i v e i n d u c t i o n m ay h av e i n d e -
p e n d e n t e f f e c t s o n t h e Ap g ar s c o r e o f t h e n e w b o r n i n f an t , i t
i s n e c e s s ar y t o c o n t r o l f o r t h e s e c h ar ac t e r i s t i c s i n o r d e r t o
e s t i m at e t h e ac t u al r e l at i o n s h i p b e t w e e n h o w l ab o r b e g an
an d t h e c o n d i t i o n o f t h e n e o n at e . To d o s o , w e e s t i m at e d a
m u l t i p l e r e g r e s s i o n e q u at i o n f o r b o t h t h e 1 m i n u t e an d 5 m i n -
u t e Ap g ar s c o r e s , i n c l u d i n g i n t h e m o d e l t h e ad d i t i v e e f f e c t s
o f s u c h f ac t o r s as ag e o f m o t h e r , r ac e , e d u c at i o n , b i r t h o r -
d e r , g e s t at i o n l e n g t h , ad e q u ac y o f p r e n at al c ar e , t y p e o f at -
t e n d an t an d h o s p i t al , an d m e t h o d o f d e l i v e r y . Th e r e s u l t s o f
t h e an al y s e s w i t h r e s p e c t t o h o w l ab o r b e g an - e x p r e s s e d as
" ad j u s t e d m e an s " - ar e s h o w n i n Tab l e 2 .
Af t e r t h e p o t e n t i al l y c o n f o u n d i n g f ac t o r s ar e c o n t r o l l e d ,
e l e c t i v e i n d u c t i o n i s s e e n t o h av e a n e g at i v e e f f e c t o n t h e
h e al t h o f t h e n e o n at e r e l at i v e t o t h e s p o n t an e o u s o n s e t o f
l ab o r . Th e g r o s s p o s i t i v e e f f e c t f o u n d e ar l i e r i s s i m p l y t h e
r e s u l t o f f ac t o r s i n f l u e n c i n g w h o o b t ai n s an e l e c t i v e i n d u c -
TAB L E 2 - Ad j u s t e d 1 Me an Ap g ar S c o r e s at 1 an d 5 Mi n u t e s b y
H o w L ab o r B e g an : Ne w Y o r k C i t y , 1 9 6 8
H o w L ab o r
B e g an 1 Mi n u t e S c o r e s t ( 1 3 0 , 1 5 3 ) 5 Mi n u t e S c o r e s t ( 1 1 4 , 1 9 1 )
S p o n t an e o u s 8 . 7 9 9 . 6 7
E l e c t i v e 8 . 7 1 4 . 1 1 9 . 6 3 2 . 5 7
I n d u c t i o n
Me d i c al l y 8 . 5 7 9 . 4 8 9 . 6 0 4 . 0 9
I n d i c at e d
I n d u c t i o n
' Ad j u s t e d b y m e an s o f a m u l t i p l e r e g r e s s i o n an al y s i s . Th e v ar i ab l e s i n -
c l u d e d i n t h e an al y s i s ar e s h o w n i n t h e Ap p e n d i x . Th e i n t e r ac t i o n t e r m s p r e -
s e n t e d t h e r e w e r e n o t i n c l u d e d i n t h e an al y s i s p r e s e n t e d h e r e . Th e d i f f e r e n c e s
b e t w e e n e l e c t i v e i n d u c t i o n an d s p o n t an e o u s l ab o r , an d b e t w e e n m e d i c al l y i n -
d i c at e d i n d u c t i o n an d s p o n t an e o u s l ab o r ar e s t at i s t i c al l y d i f f e r e n t f r o m z e r o at
a s i g n i f i c an c e l e v e l o f a
= . 0 1 o r g r e at e r , as i n d i c at e d b y t h e t - s t at i s t i c s . S i m i -
l ar c o m m e n t s ap p l y t o t h e c as e o f s t i m u l at i o n i n Tab l e 3 .
t i o n . Th e n e g at i v e e f f e c t o f e l e c t i v e i n d u c t i o n i s f o u n d at
b o t h 1 an d 5 m i n u t e s - al t h o u g h i t d i m i n i s h e s s o m e w h at .
Th i s n e g at i v e e f f e c t i s v e r y s m al l , b u t i t i s s t at i s t i c al l y s i g n i f i -
c an t . F i n al l y , i t s h o u l d b e n o t e d t h at t h e l o w e s t av e r ag e Ap -
g ar s c o r e s ar e f o u n d f o r m e d i c al l y i n d i c at e d i n d u c t i o n s .
Th e r e s u l t s o f o u r m u l t i p l e r e g r e s s i o n an al y s e s w i t h r e -
s p e c t t o t h e s t i m u l at i o n o f l ab o r ar e s h o w n i n Tab l e 3 . E l e c -
t i v e s t i m u l at i o n o f l ab o r al s o h as a n e g at i v e e f f e c t o n t h e n e o -
n at e at b o t h 1 an d 5 m i n u t e s i n c o m p ar i s o n t o t h e n o t s t i m u -
l at e d g r o u p ; an d ag ai n t h i s n e g at i v e e f f e c t i s s t at i s t i c al l y
s i g n i f i c an t .
Th e I n f l u e n c e o f H o s p i t al - C ar e C o n t e x t
Th e p r e c e d i n g an al y s i s as s u m e d t h at t h e e f f e c t s o f e l e c -
t i v e i n d u c t i o n u p o n t h e h e al t h o f t h e n e o n at e ar e s i m i l ar
w i t h i n al l h o s p i t al - c ar e c o n t e x t s . Pr e v i o u s r e s e ar c h u p o n t h e
o u t c o m e s o f h e al t h c ar e i n Ne w Y o r k C i t y , h o w e v e r , h as
d e m o n s t r at e d m ar k e d d i f f e r e n t i al s i n t h e q u al i t y o f m e d i c al
TAB L E 3 - Ad j u s t e d 1 Me an Ap g ar S c o r e s at 1 an d 5 Mi n u t e s b y
Wh e t h e r an d Wh y L ab o r Was S t i m u l at e d : Ne w Y o r k
C i t y , 1 9 6 8
Wh e t h e r L ab o r
Was S t i m u l at e d 1 Mi n u t e S c o r e s t ( 1 3 0 , 1 5 3 ) 5 Mi n u t e S c o r e t ( l 1 4 , 1 9 1 )
No t S t i m u l at e d 8 . 8 1 9 . 6 7
E l e c t i v e l y 8 . 5 7 1 8 . 3 3 9 . 5 9 8 . 4 6
S t i m u l at e d
Me d i c al l y 8 . 6 2 1 4 . 7 1 9 . 6 2 6 . 2 6
I n d i c at e d
S t i m u l at i o n
Nu m b e r o f b i r t h s
No t S t i m u l at e d 1 0 1 , 0 2 5 8 9 , 3 3 6
E l e c t i v e l y 1 4 , 3 1 8 1 1 , 2 5 5
S t i m u l at e d
Me d i c al l y 1 4 , 8 4 8 1 3 , 6 3 8
I n d i c at e d
S t i m u l at i o n
' S e e n o t e f o r Tab l e 2
AJ PH
S e p t e m b e r , 1 9 7 8 , Vo l . 6 8 , No . 9
8 7 4
E L E C TI VE I NDU C TI ON AND S TI MU L ATI ON OF L AB OR
c ar e d e p e n d i n g u p o n t h e t y p e o f i n s t i t u t i o n i n w h i c h t h e p a-
t i e n t w as h o s p i t al i z e d ; i n p ar t i c u l ar , t h e p e r c e n t ag e o f c ar e
j u d g e d " o p t i m al " w as h i g h e s t i n t h e v o l u n t ar y h o s p i t al s af -
f i l i at e d w i t h m e d i c al s c h o o l s . 3 2 Di f f e r e n t h o s p i t al c o n t e x t s
ar e u t i l i z e d i n t h e p r e s e n t r e s e ar c h i n o r d e r t o e x am i n e s u c h
v ar i at i o n i n c ar e . Wh e t h e r t h e d e l i v e r y t o o k p l ac e i n a v o l u n -
t ar y , p r o p r i e t ar y , o r m u n i c i p al h o s p i t al , an d w h e t h e r t h e
m o t h e r w as ad m i t t e d o n a p r i v at e o r g e n e r al s e r v i c e w e r e t h e
v ar i ab l e s u s e d t o c l as s i f y h o s p i t al c o n t e x t . Th i s l at t e r c at e -
g o r i z at i o n s e r v e s as an i n d i c at i o n o f t h e c o n t i n u i t y o f c ar e
r e c e i v e d b y t h e m o t h e r . Th e p r i v at e s e r v i c e - v o l u n t ar y h o s -
p i t al c at e g o r y w as t ak e n as t h e " b as e l i n e , " an d o t h e r c o n -
t e x t s w e r e c o n t r as t e d w i t h t h i s c o n d i t i o n : g e n e r al - v o l u n t ar y ,
g e n e r al - m u n i c i p al , p r i v at e - p r o p r i e t ar y , an d al l o t h e r s . Th i s
l as t c at e g o r y c o m p r i s e s t w o p e r c e n t o f al l b i r t h s , an d i n -
c l u d e s s u c h b i r t h s as t h o s e n o t o c c u r r i n g i n a h o s p i t al an d
b i r t h s o c c u r r i n g at s t at e an d f e d e r al h o s p i t al s .
Th e s e i n t e r ac t i o n v ar i ab l e s w e r e i n c l u d e d i n t h e m u l -
t i p l e r e g r e s s i o n e q u at i o n s , an d t h e e q u at i o n s w e r e r e e s t i -
m at e d . A c o m p l e t e l i s t o f t h e v ar i ab l e s i n c l u d e d i n t h e s e
m o d e l s an d t h e r e s u l t s o f t h e s e an al y s e s ar e s h o w n i n t h e
ap p e n d i x Tab l e A.
Wh e n h o s p i t al c ar e c o n t e x t i s c o n t r o l l e d f o r , t h e o v e r al l
e f f e c t s o f e l e c t i v e i n d u c t i o n u p o n b o t h t h e 1 an d 5 m i n u t e
Ap g ar s c o r e s ar e n o l o n g e r s i g n i f i c an t l y d i f f e r e n t f r o m z e r o .
A s i g n i f i c an t n e g at i v e e f f e c t o f m e d i c al l y i n d i c at e d i n d u c t i o n
i s o b s e r v e d at 1 m i n u t e ; h o w e v e r , t h i s e f f e c t al s o b e c o m e s
i n s i g n i f i c an t at 5 m i n u t e s .
Wh e n t h e e f f e c t s w i t h i n p ar t i c u l ar h o s p i t al - c ar e c o n -
t e x t s ar e e x am i n e d , h o w e v e r , l ar g e an d s t at i s t i c al l y s i g n i f i -
c an t d i f f e r e n c e s ap p e ar . Th e s e r e s u l t s ar e r e p o r t e d i n Tab l e
4 , w h i c h g i v e s t h e s h i f t s i n Ap g ar s c o r e s e n c o u n t e r e d w h e n
e l e c t i v e an d m e d i c al l y i n d i c at e d i n d u c t i o n s ar e p e r f o r m e d
w i t h i n d i f f e r e n t h e al t h c ar e c o n t e x t s , c o n t r o l l i n g f o r t h e e f -
f e c t s o f al l o t h e r v ar i ab l e s i n c l u d e d i n t h e m o d e l . Th u s , m e an
5 m i n u t e Ap g ar s c o r e s ar e s h i f t e d d o w n w ar d 0 . 9 7 p o i n t s
w h e n an e l e c t i v e i n d u c t i o n i s p e r f o r m e d w i t h i n a g e n e r al
s e r v i c e - m u n i c i p al h o s p i t al c o n t e x t . Th e m ag n i t u d e o f t h i s
d i f f e r e n c e i s q u i t e s u b s t an t i al : b y c o n t r as t , t h e n e t e f f e c t o f a
b r e e c h d e l i v e r y i s t o s h i f t t h e m e an 1 an d 5 m i n u t e s c o r e s
d o w n w ar d b y 1 . 3 4 an d 0 . 5 4 p o i n t s r e s p e c t i v e l y ( s e e Ap p e n -
d i x A f o r t h e c o r r e s p o n d i n g r e l at i v e e f f e c t s o f o t h e r v ar i ab l e s
i n c l u d e d i n t h i s an al y s i s ) . Th e r e l at i v e l y l ar g e e f f e c t s f o u n d
w i t h a s m al l n u m b e r o f c as e s s h o u l d n o t o b s c u r e t h e f ac t t h at
m o s t e l e c t i v e i n d u c t i o n s - t h o s e p e r f o r m e d o n p r i v at e s e r v -
i c e s - w e r e n o t as s o c i at e d w i t h i n c r e as e d r i s k .
S i m i l ar r e s u l t s w e r e f o u n d w i t h r e s p e c t t o t h e e l e c t i v e
s t i m u l at i o n o f l ab o r : t h e s e r e s u l t s ar e r e p o r t e d i n Tab l e 5 .
S m al l , b u t s i g n i f i c an t n e g at i v e e f f e c t s u p o n m e an Ap g ar
s c o r e s w e r e o b s e r v e d o v e r al l f o r e l e c t i v e s t i m u l at i o n o f l a-
b o r , w h i l e l ar g e v ar i at i o n s i n e f f e c t s w e r e n o t e d w i t h i n d i f -
f e r e n t c o n t e x t s . I n p ar t i c u l ar , m e an s h i f t s i n t h e 1 an d 5 m i n -
u t e Ap g ar s c o r e s o f 1 . 0 9 an d 0 . 5 8 r e s p e c t i v e l y w e r e f o u n d
w i t h i n t h e g e n e r al - m u n i c i p al c o n t e x t . Al t h o u g h t h e o v e r al l
n e g at i v e e f f e c t e s t i m at e d f o r e l e c t i v e s t i m u l at i o n w as o n l y a
m e an s h i f t o f . 0 5 p o i n t s o n t h e 5 m i n u t e Ap g ar s c al e , i t
s h o u l d b e n o t e d t h at t h i s e f f e c t i s e q u i v al e n t t o t h e p ar t i al
e f f e c t s as s o c i at e d w i t h i n ad e q u at e p r e n at al c ar e , an d w i t h
m o t h e r s w h o r e p o r t a h i s t o r y o f p r e v i o u s f e t al an d i n f an t
d e at h s - t w o c o m m o n l y ac c e p t e d r i s k f ac t o r s .
Di s c u s s i o n
Ou r p r i n c i p al ai m w as t o as s e s s t h e r i s k t o t h e i n f an t o f
e l e c t i v e i n d u c t i o n an d s t i m u l at i o n o f l ab o r u s i n g a l ar g e , h e t -
e r o g e n e o u s p o p u l at i o n . A s m al l , b u t n e v e r t h e l e s s s i g n i f i -
c an t , n e g at i v e e f f e c t o f e l e c t i v e i n d u c t i o n o n t h e n e w b o r n
w as f o u n d , r e l at i v e t o t h e g r o u p w h e r e l ab o r b e g an s p o n t a-
n e o u s l y . S i m i l ar r e s u l t s w e r e f o u n d w h e n e l e c t i v e s t i m u l a-
t i o n w as e x am i n e d . Th e s e f i n d i n g s as s u m e d t h at t h e e f f e c t s
o f e l e c t i v e i n d u c t i o n an d s t i m u l at i o n w e r e s i m i l ar w i t h i n al l
h o s p i t al - c ar e c o n t e x t s .
Wh e n h o s p i t al - c ar e c o n t e x t w as al l o w e d t o v ar y , w i d e
d i f f e r e n c e s w e r e o b s e r v e d i n t h e e f f e c t s o f t h e p r o c e d u r e s
ac r o s s t h e d i f f e r e n t c o n t e x t s , an d n o g e n e r al n e g at i v e e f f e c t
TAB L E 4 - E s t i m at e d S h i f t s i n Me an Ap g ar S c o r e s w i t h i n Di f f e r e n t H e al t h C ar e C o n t e x t s b y
Wh e t h e r E l e c t i v e o r Me d i c al l y I n d i c at e d I n d u c t i o n s ar e Pe r f o r m e d : Ne w Y o r k C i t y ,
1 9 6 8 . E s t i m at e s ar e De r i v e d f r o m a Mu l t i p l e Re g r e s s i o n E q u at i o n Wh i c h I n c l u d e s
C o n t r o l s f o r a L ar g e Var i e t y o f F ac t o r s
E s t i m at e d S h i f t s i n Me an Ap g ar S c o r e
H e al t h C ar e C o n t e x t / i n d u c t i o n Ty p e 1 Mi n u t e ( N) 5 Mi n u t e ( N)
Pr i v at e - Pr o p r i e t ar y / E l e c t i v e - . 0 2 7 ( 4 4 2 ) . 0 1 7 ( 4 0 5 )
/ Me d i c al l y I n d i c at e d . 1 7 2 ( 3 6 6 ) . 0 2 4 ( 3 3 2 )
Ge n e r al - Vo l u n t ar y / E l e c t i v e - . 2 8 4 * ( 2 5 8 ) - . 4 7 6 * * ( 2 4 1 )
/ Me d i c al l y I n d i c at e d - . 1 2 9 ( 8 5 0 ) - . 0 6 1 ( 7 7 0 )
Ge n e r al - Mu n i c i p al / E l e c t i v e - 1 . 0 6 4 * * ( 3 8 ) - . 9 7 4 * * ( 3 3 )
/ Me d i c al l y I n d i c at e d - . 4 2 5 * * ( 7 2 1 ) - . 1 6 7 * * ( 6 3 1 )
Ot h e r / E l e c t i v e - . 3 3 8 ( 1 9 ) . 1 8 6 ( 1 9 )
/ Me d i c al l y i n d i c at e d - . 4 0 9 ( 4 1 ) - . 2 4 1 ( 4 0 )
* S i g n i f i c an t at a
=
. 0 1
" S i g n i f i c an t at
a =
. 0 0 1
( S e e Ap p e n d i x A f o r a c o m p l e t e l i s t i n g o f c o n t r o l v ar i ab l e s . ) F r e q u e n c i e s o f c as e s i n e ac h c at e g o r y ar e g i v e n
i n p ar e n t h e s e s .
AJ PH S e p t e m b e r , 1 9 7 8 , Vo l . 6 8 , No . 9 8 7 5
RI NDF U S S , E T AL .
TAB L E 5 - E s t i m at e d S h i f t s i n Me an Ap g ar S c o r e s w i t h i n Di f f e r e n t H e al t h C ar e C o n t e x t s b y
Wh e t h e r E l e c t i v e o r Me d i c al l y I n d i c at e d S t i m u l at i o n s ar e Pe r f o r m e d : Ne w Y o r k C i t y ,
1 9 6 8 . E s t i m at e s ar e De r i v e d f r o m a Mu l t i p l e Re g r e s s i o n E q u at i o n Wh i c h I n c l u d e s
C o n t r o l s f o r a L ar g e Var i e t y o f F ac t o r s
H e al t h C ar e C o n t e x t
/ S t i m u l at i o n Ty p e 1 Mi n u t e ( N) 5 Mi n u t e ( N)
Pr i v at e - Pr o p r i e t ar y / E l e c t i v e . 2 2 2 * * ( 1 , 0 4 2 ) . 1 1 1 * * ( 9 7 7 )
/ Me d i c al l y I n d i c at e d . 1 6 1 * * ( 2 . 3 0 5 ) . 0 0 2 ( 2 , 0 7 9 )
Ge n e r al - Vo l u n t ar y / E l e c t i v e . 2 1 9 * * ( 2 , 0 1 6 ) - . 0 5 1 ( 1 , 3 2 0 )
/ Me d i c al l y I n d i c at e d - . 3 2 8 * * ( 2 , 5 3 5 ) - . 0 9 8 * * ( 2 , 3 3 8 )
Ge n e r al - Mu n i c i p al / E l e c t i v e - 1 . 0 9 4 * * ( 5 3 9 ) - . 5 7 8 * * ( 5 1 5 )
/ Me d i c al l y I n d i c at e d - . 4 6 9 * * ( 1 , 5 5 5 ) - . 2 0 1 ( 1 , 3 7 6 )
Ot h e r / E l e c t i v e . 1 1 5 ( 3 7 ) - . 0 9 9 ( 3 6 )
/ Me d i c al l y I n d i c at e d - . 2 6 0 ( 1 3 6 ) - . 2 3 6 * ( 1 1 7 )
* S i g n i f i c an t at a = . 0 1
" S i g n i f i c an t at a = . 0 0 1
( S e e Ap p e n d i x A f o r a c o m p l e t e l i s t i n g o f c o n t r o l v ar i ab l e s . ) F r e q u e n c i e s o f c as e s i n e ac h c at e g o r y ar e g i v e n
i n p ar e n t h e s e s .
o f e l e c t i v e i n d u c t i o n p e r s i s t e d . H o w e v e r , a s i g n i f i c an t n e g a-
t i v e e f f e c t o f e l e c t i v e s t i m u l at i o n p e r s i s t e d at b o t h 1 an d 5
m i n u t e s ; t h e m ag n i t u d e o f t h i s e f f e c t i s s i m i l ar t o t h e e f f e c t s
as s o c i at e d w i t h i n ad e q u at e p r e n at al c ar e , o r w i t h m o t h e r s
w h o r e p o r t a h i s t o r y o f p r e v i o u s f e t al an d i n f an t d e at h s . Th e
p e r f o r m an c e o f e l e c t i v e i n d u c t i o n o r s t i m u l at i o n w i t h i n a
m u n i c i p al h o s p i t al - g e n e r al s e r v i c e w ar d w as as s o c i at e d w i t h
l ar g e an d s i g n i f i c an t d e p r e s s i o n s i n b o t h 1 an d 5 m i n u t e Ap -
g ar s c o r e s , s i m i l ar i n m ag n i t u d e t o t h e p ar t i al e f f e c t s as s o c i -
at e d w i t h a b r e e c h d e l i v e r y .
Th e s e f i n d i n g s n e e d t o b e i n t e r p r e t e d w i t h c au t i o n .
F i r s t , t h e f i n d i n g s r e l at e t o 1 9 6 8 , an d t h e r e h av e s i n c e b e e n
p o s s i b l e i m p r o v e m e n t s i n i n d u c t i o n p r o c e d u r e s . Th e f ac t
t h at l ar g e d i f f e r e n c e s i n t h e e f f e c t s o f e l e c t i v e i n d u c t i o n an d
s t i m u l at i o n w e r e o b s e r v e d w i t h i n d i f f e r e n t h o s p i t al - c ar e s e t -
t i n g s s u g g e s t s t h e p o s s i b l e i m p r o p e r m an ag e m e n t o f t h e s e
p r o c e d u r e s . F u r t h e r w o r k w i l l b e n e c e s s ar y t o c o n c l u s i v e l y
d e m o n s t r at e t h at t h i s i s t h e c as e . H o w e v e r , t h i s r e s e ar c h
c l e ar l y s u g g e s t s t h at , i n 1 9 6 8 i n Ne w Y o r k C i t y , e l e c t i v e o b -
s t e t r i c p r o c e d u r e s m i g h t h av e i n t r o d u c e d r i s k t o t h e f e t u s ,
an d t h at , w h e n t h i s o c c u r r e d , t h e r i s k t o t h e n e o n at e m i g h t
h av e b e e n s u b s t an t i al .
I n ad d i t i o n t o t h e s p e c i f i c f i n d i n g s o f t h i s p ap e r , t h e r e
ar e t w o m e t h o d o l o g i c al i m p l i c at i o n s t h at ap p l y t o b r o ad e r
ar e as o f m e d i c al an d p u b l i c h e al t h r e s e ar c h . B o t h o f t h e s e
i m p l i c at i o n s ar g u e t h at r e s e ar c h e r s s h o u l d n o t r e l y s o l e l y o n
c l i n i c al s t u d i e s ; r at h e r , i n ad d i t i o n , o t h e r t y p e s o f s t u d i e s
s h o u l d b e e m p l o y e d . F i r s t , i t i s o f t e n t h e c as e t h at e x p o s u r e
t o v ar i o u s p h e n o m e n a- w h e t h e r t h e y b e e n v i r o n m e n t al , g e -
n e t i c , o r m e d i c al - r e s u l t s i n an ad v e r s e r e ac t i o n f o r a s m al l
f r ac t i o n o f t h e p o p u l at i o n e x p o s e d . I n o r d e r t o r e l i ab l y e s t ab -
l i s h s u c h a r e l at i o n s h i p a l ar g e n u m b e r o f c as e s i s n e e d e d -
l ar g e r t h an i s av ai l ab l e i n t h e u s u al c l i n i c al s t u d y . Th e s m al l -
e r t h e f r ac t i o n o f t h e e x p o s e d p o p u l at i o n t h at e x p e r i e n c e s
t h e ad v e r s e r e ac t i o n , t h e l ar g e r t h e s am p l e n e e d e d t o r e l i ab l y
e s t ab l i s h t h e r e l at i o n s h i p . I t m ay o f t e n b e t h e c as e t h at at
l e as t p r e l i m i n ar y r e s u l t s c an b e o b t ai n e d b y e x am i n i n g r o u -
t i n e l y c o l l e c t e d d at a. Th e u s e o f Ne w Y o r k C i t y v i t al r e g i s -
t r at i o n d at a i n t h i s p ap e r i s an e x am p l e .
F u r t h e r m o r e , w i t h r e s p e c t t o a v ar i e t y o f m e d i c al p r o c e -
d u r e s , t h e e f f e c t o f t h e p r o c e d u r e o n t h e h e al t h o f t h e p at i e n t
i s d e t e r m i n e d b y t w o f ac t o r s : a) t h e t h e o r e t i c al e f f e c t i v e n e s s
o f t h e p r o c e d u r e ; an d b ) t h e e x t e n t t o w h i c h i t i s p r o p e r l y
e m p l o y e d . Th e u s u al c ar e f u l l y c o n t r o l l e d c l i n i c al s t u d y o n l y
ad d r e s s e s t h e f i r s t o f t h e s e t w o f ac t o r s . Th u s i t i s p o s s i b l e t o
h av e a p r o c e d u r e i n t r o d u c e ad v e r s e e f f e c t s t o t h e p at i e n t
e v e n t h o u g h t h e p r o c e d u r e h as b e e n s h o w n t o b e c l i n i c al l y
s af e . An al y s i s o f r o u t i n e l y c o l l e c t e d d at a c an al l o w t h e j o i n t
e s t i m at i o n o f t h e t h e o r e t i c al e f f e c t i v e n e s s o f a p r o c e d u r e as
w e l l as t h e e x t e n t t o w h i c h i t i s u s e d p r o p e r l y . U n f o r t u -
n at e l y , b y an al y z i n g r o u t i n e l y c o l l e c t e d d at a, i t i s t y p i c al l y
i m p o s s i b l e t o s e p ar at e t h e s e t w o f ac t o r s . H o w e v e r , a n e g a-
t i v e f i n d i n g i s v e r y i m p o r t an t b e c au s e i t s i g n al s t h e n e e d f o r
f u r t h e r r e s e ar c h t o s e p ar at e t h e s e t w o p o s s i b i l i t i e s . Th u s , i n
ad d i t i o n t o e n c o u r ag i n g c l i n i c al s t u d i e s an d o t h e r s p e c i al
p u r p o s e s t u d i e s , t h e m e d i c al an d p u b l i c h e al t h c o m m u n i t y
n e e d s t o e n c o u r ag e t h e an al y s i s o f r o u t i n e l y c o l l e c t e d , l ar g e -
s c al e d at a s e t s .
Th e c l i n i c al i n t e r p r e t at i o n o f t h e e v i d e n c e p r e s e n t e d
h e r e m u s t t ak e p l ac e w i t h i n a s o c i al an d e t h i c al c o n t e x t . Al -
m o s t al l m e d i c al p r o c e d u r e s e n t ai l s o m e r i s k t o t h e p at i e n t .
Th e u s u al j u s t i f i c at i o n f o r i n t r o d u c i n g r i s k t o t h e p at i e n t i s t o
r e m e d y s o m e ac t u al o r p o t e n t i al h e al t h p r o b l e m . I n g e n e r al ,
r i s k i s i n t r o d u c e d w h e n t h e m e d i c al b e n e f i t i s d e e m e d g r e at e r
t h an t h e p o t e n t i al r i s k . I n t h e c as e o f e l e c t i v e i n d u c t i o n o f
l ab o r , h o w e v e r , w e h av e f o u n d n o e v i d e n c e o f e x p l i c i t o r
i m p l i c i t m e d i c al b e n e f i t . Rat h e r , t h e b e n e f i t i s m e as u r e d i n
t e r m s o f c o n v e n i e n c e , e i t h e r t o t h e p at i e n t o r t h e p h y s i c i an .
Al t h o u g h , c o n t r o l l i n g f o r h o s p i t al - c ar e c o n t e x t s , n o s i g n i f i -
c an t n e g at i v e e f f e c t s o f e l e c t i v e i n d u c t i o n o n t h e n e w b o r n
w e r e d e m o n s t r at e d , w i t h i n p ar t i c u l ar h o s p i t al - c ar e c o n t e x t s
t h e p r ac t i c e o f e l e c t i v e i n d u c t i o n w as f o u n d t o b e as s o c i at e d
w i t h s u b s t an t i al r i s k t o t h e n e w b o r n i n f an t . I n t h e c as e o f
e l e c t i v e s t i m u l at i o n o f l ab o r , s i g n i f i c an t n e g at i v e e f f e c t s o n
t h e n e w b o r n o f b o t h a g e n e r al an d s p e c i f i c n at u r e w e r e d e m -
o n s t r at e d . Al t h o u g h t h e s p e c i f i c f i n d i n g s c an n o t b e ap p l i e d
t o t h e p r e s e n t d ay , t h e q u e s t i o n t h at n e e d s t o b e an s w e r e d b y
b o t h m o t h e r s an d p h y s i c i an s i s w h e t h e r an y s u c h r i s k t o t h e
n e o n at e , h o w e v e r s m al l , i s t o b e t o l e r at e d s o l e l y f o r t h e s ak e
o f c o n v e n i e n c e .
AJ PH S e p t e m b e r , 1 9 7 8 , Vo l . 6 8 , No . 9
8 7 6
E L E C TI VE I NDU C TI ON AND S TI MU L ATI ON OF L AB OR
RE F E RE NC E S
1 . Ri n d f u s s RR, an d L ad i n s k y J : Pat t e r n s o f b i r t h s : i m p l i c at i o n s
f o r t h e i n c i d e n c e o f e l e c t i v e i n d u c t i o n s . Me d C ar e 1 4 : 6 8 5 - 6 9 3 ,
1 9 7 6 .
2 . Al v ar e z H : I n d u c t i o n o f l ab o r . Par t 1 . I n v i t at i o n al S y m p o s i u m .
J Re p r o d Me d 6 : 1 7 , 1 9 7 1 .
3 . B ar b e r H R, Gr ab e r E A, an d Or l an d o A: Au g m e n t e d l ab o r . Ob -
s t e t Gy n e c o l 3 9 : 9 3 3 , 1 9 7 2 .
4 . L an c e t , e d i t o r i al . A t i m e t o b e b o r n . No v e m b e r 1 6 , 1 9 7 4 : 1 1 8 3 -
1 1 8 4 .
5 . Re i d DE , an d B ar t o n TC : C o n t r o v e r s y i n Ob s t e t r i c s an d Gy n e -
c o l o g y . Ph i l ad e l p h i a: W. B . S au n d e r s C o . , 1 9 6 9 .
6 . C h al m e r s I , Z l o s n i k J E , J o h n s KA, an d C am p b e l l H : Ob s t e t r i c
p r ac t i c e an d o u t c o m e o f p r e g n an c y i n C ar d i f f r e s i d e n t s 1 9 6 5 - 7 3 .
B r Me d J 1 : 7 3 5 - 7 3 8 , 1 9 7 6 .
7 . Ti p t o n RH , an d L e w i s B V: I n d u c t i o n o f l ab o r an d p e r i n at al
m o r t al i t y . B r Me d J 1 : 3 9 1 , 1 9 7 5 .
8 . O' Dr i s c o l l K, C ar r o l l C J , an d C o u g h l an M: S e l e c t i v e i n d u c t i o n
o f l ab o r . B r Me d J 4 : 7 2 7 - 7 2 9 , 1 9 7 5 .
9 . C o l e RA, H o w i e PW, an d Mac n au g h t o n MC : E l e c t i v e i n d u c t i o n
o f l ab o r : a r an d o m i z e d p r o s p e c t i v e t r i al . L an c e t 1 : 7 6 7 - 7 6 9 , 5
Ap r i l , 1 9 7 5 .
1 0 . Pi n k e r t o n J H M, Mar t i n DH , an d Th o m p s o n W: S e l e c t i v e
p l an n e d i n d u c t i o n i n c o n d i t i o n s o f c i v i l s t r i f e . L an c e t 1 : 1 9 7 - 1 9 8 ,
2 5 J an u ar y , 1 9 7 5 .
1 1 . B i s h o p E H : Pe l v i c s c o r i n g f o r e l e c t i v e i n d u c t i o n . Ob s t e t Gy n e -
c o l 2 4 : 2 6 6 - 2 6 8 , 1 9 6 4 .
1 2 . Th i e r y M, d e H e m p t i n n e D, Van d e r h e y d e n K, e t al : I n t r a-
v e n o u s p r o s t ag l an d i n F 2 a an d am n i o t o m y f o r t h e e l e c t i v e i n -
d u c t i o n o f l ab o r at t e r m . J Pe r i n at Me d 1 : 2 6 8 - 2 8 2 , 1 9 7 3 .
1 3 . Wi l k i n D, Gr ah am F , S h i e l d s M, an d C r af t I : S e l e c t i v e i n d u c t i o n
o f l ab o r f o l l o w i n g ad m i n i s t r at i o n o f an o r al p r o s t ag l an d i n E 2 0 . 5
m g . t ab l e t h o u r l y . Pr o s t ag l an d i n s 6 : 4 0 5 - 4 1 1 , 1 9 7 4 .
1 4 . Ni s w an d e r KR, an d Pat t e r s o n RJ : H az ar d s o f e l e c t i v e i n d u c t i o n
o f l ab o r . Ob s t e t Gy n e c o l 2 2 : 2 2 8 - 2 3 3 , 1 9 6 3 .
1 5 . L i s t o n WA, an d C am p b e l l AJ : Dan g e r s o f o x y t o c i n - i n d u c e d l a-
b o r t o f e t u s e s . B r Me d J 3 : 6 0 6 - 6 0 7 , 1 9 7 4 .
1 6 . S c h w ar c z RL , B e l i z an J M, C i f u e n t e s J R, e t al . F e t al an d m at e r -
n al m o n i t o r i n g i n s p o n t an e o u s l ab o r s an d i n e l e c t i v e i n d u c t i o n s .
Am J Ob s t e t Gy n e c o l 1 2 0 : 3 5 6 - 3 6 2 , 1 9 7 4 .
1 7 . Du n n PM Ob s t e t r i c p r ac t i c e t o d ay . L an c e t 1 : 7 9 0 - 7 9 3 , 1 0 Ap r i l ,
1 9 7 6 .
1 8 . I n s t i t u t e o f Me d i c i n e , Nat i o n al Ac ad e m y o f S c i e n c e s , I n f an t
De at h : An An al y s i s b y Mat e r n al Ri s k an d H e al t h C ar e . I n C o n -
t r as t s i n H e al t h S t at u s , Vo l u m e 1 . Was h i n g t o n , DC : Nat i o n al
Ac ad e m y o f S c i e n c e s , 1 9 7 3 .
1 9 . Ap g ar V: A p r o p o s al f o r a n e w m e t h o d o f e v al u at i o n o f t h e n e w -
b o r n i n f an t . C u r r Re s An e s t h An al g e s 3 2 : 2 6 0 - 2 6 7 , 1 9 5 3 .
2 0 . C h am b e r l ai n G, an d B an k s J : As s e s s m e n t o f t h e Ap g ar s c o r e .
L an c e t 1 2 2 5 - 1 2 2 8 , 2 3 No v e m b e r , 1 9 7 4 .
2 1 . Ap g ar V, H o l ad ay DA, J am e s L S , e t al . E v al u at i o n o f t h e n e w -
b o r n i n f an t - S e c o n d r e p o r t . J AMA 1 6 8 : 1 9 8 5 - 1 9 8 8 , 1 9 5 8 .
2 2 . Dr ag e J S , Ke n n e d y C , an d S c h w ar z B K: Th e Ap g ar s c o r e as an
i n d e x o f n e o n at al m o r t al i t y . Ob s t e t Gy n e c o l 2 4 : 2 2 2 - 2 3 0 , 1 9 6 4 .
2 3 . J am e s L S : Th e e f f e c t o f p ai n r e l i e f f o r l ab o r an d d e l i v e r y o n t h e
f e t u s an d n e w b o r n . An e s t h e s i o l o g y 2 1 : 4 - 5 , 1 9 6 0 .
2 4 . Au l d PAM, Ru d o l p h AJ , Av e r y ME , e t al : Re s p o n s i v e n e s s an d
r e s u s c i t at i o n o f t h e n e w b o r n . Am J Di s C h i l d 1 0 1 : 7 1 3 , 1 9 6 1 .
2 5 . Dr ag e J S , Ke n n e d y C , B e r e n d e s H , e t al : Th e Ap g ar s c o r e as an
i n d e x o f i n f an t m o r t al i t y . De v Me d C h i l d Ne u r o l 8 : 1 4 1 - 1 4 8 ,
1 9 6 6 .
2 6 . I k o n e n RS : Ap g ar s c o r i n g an d n e o n at al m o r b i d i t y i n f u l l - s i z e d
n e w b o r n i n f an t s . An n C l i n Re s 5 : 3 8 0 - 3 8 4 , 1 9 7 3 .
2 7 . I k o n e n RS , an d L au s l ah t i K: Ap g ar s c o r i n g an d n e o n at al m o r -
b i d i t y i n i n f an t s w e i g h i n g 1 0 0 0 - 1 9 9 0 g . An n C l i n Re s 6 : 1 6 1 - 1 6 4 ,
1 9 7 4 .
2 8 . S e r u n i an S A, an d B r o m an S H : Re l at i o n s h i p o f Ap g ar s c o r e s
an d B ay l e y m e n t al an d m o t o r s c o r e s . C h i l d De v 4 6 : 6 9 6 - 7 0 0 ,
1 9 7 5 .
2 9 . Te n b r i n c h MS : S i g n i f i c an c e o f t h e Ap g ar s c o r e i n t h e e v al u at i o n
o f m e n t al r e t ar d at i o n . J Am Me d Wo m an As s o c 2 9 : 5 5 5 , 1 9 7 4 .
3 0 . Go l d b e r g e r AS : E c o n o m e t r i c Th e o r y . Ne w Y o r k : J o h n Wi l e y &
S o n s , 1 9 6 4 . p p . 2 8 2 - 2 8 4 .
3 1 . C h as e H C : ( e d . ) A s t u d y o f r i s k s , m e d i c al c ar e , an d i n f an t m o r -
t al i t y . Am J Pu b l i c H e al t h , S e p t e m b e r , 1 9 7 3 , Par t Tw o .
3 2 . C o l u m b i a U n i v e r s i t y , S c h o o l o f Pu b l i c H e al t h an d Ad m i n i s t r a-
t i v e Me d i c i n e . Th e Q u an t i t y , Q u al i t y an d C o s t s o f Me d i c al an d
H o s p i t al C ar e . Ne w Y o r k , Ne w Y o r k : 1 9 6 0 , p . 4 .
AC KNOWL E DGME NTS
Th e an al y s i s r e p o r t e d w as s u p p o r t e d i n p ar t b y Nat i o n al I n s t i -
t u t e s o f H e al t h g r an t No . H D0 7 6 8 2 ; b y " C e n t e r f o r Po p u l at i o n Re -
s e ar c h " g r an t No . H D0 5 8 7 6 , t o t h e C e n t e r f o r De m o g r ap h y an d
E c o l o g y f r o m t h e C e n t e r f o r Po p u l at i o n Re s e ar c h o f t h e Nat i o n al
I n s t i t u t e o f C h i l d H e al t h an d H u m an De v e l o p m e n t ; b y f u n d s g r an t -
e d t o t h e I n s t i t u t e f o r Re s e ar c h o n Po v e r t y o f t h e U n i v e r s i t y o f Wi s -
c o n s i n - Mad i s o n b y t h e De p ar t m e n t o f H e al t h , E d u c at i o n , an d We l -
f ar e p u r s u an t t o t h e E c o n o m i c Op p o r t u n i t y Ac t o f 1 9 6 4 ; an d b y
" C e n t e r f o r Po p u l at i o n Re s e ar c h " g r an t No . H D0 5 7 9 8 , t o t h e C ar o -
l i n a Po p u l at i o n C e n t e r f r o m t h e C e n t e r f o r Po p u l at i o n Re s e ar c h o f
t h e Nat i o n al I n s t i t u t e o f C h i l d H e al t h an d H u m an De v e l o p m e n t .
Th e as s i s t an c e o f B ar b ar a Wi t t i s g r at e f u l l y ac k n o w l e d g e d . Th e d at a
w e r e k i n d l y s u p p l i e d b y Dav i d M. Ke s s n e r ; o r i g i n al s u p p o r t f o r d at a
p r e p ar at i o n w as p r o v i d e d t o t h e I n s t i t u t e o f Me d i c i n e b y t h e C ar -
n e g i e C o r p o r at i o n o f Ne w Y o r k .
AJ PH S e p t e m b e r , 1 9 7 8 , Vo l . 6 8 , No . 9
8 7 7
RI NDF U S S , E T AL .
Ap p e n d i x A. Mu l t i p l e Re g r e s s i o n An al y s i s o f 1
Mi n u t e an d 5 Mi n u t e Ap g ar S c o r e s :
Ne w Y o r k C i t y
E s t i m at e d Re g r e s s i o n
Pr e d i c t i v e
C o e f f i c i e n t s
Var i ab l e s 1 Mi n u t e 5 Mi n u t e
C o n s t an t
Ag e o f m o t h e r
Ag e o f m o t h e r - s q u ar e d
Rac e - Nat i v i t y '
F o r e i g n - b o r n , w h i t e
Pu e r t o Ri c an , w h i t e
Nat i v e - b o r n , b l ac k
Ot h e r
E d u c at i o n o f m o t h e r 2
Mi s s i n g d at a- e d u c at i o n o f m o t h e r 3
E d u c at i o n o f f at h e r 2
Mi s s i n g d at e - e d u c at i o n o f f at h e r 3
L e g i t i m ac y s t at u s 4
B i r t h o r d e r
Pr e v i o u s f e t al an d i n f an t d e at h s 5
L e n g t h o f g e s t at i o n
( L e n g t h o f g e s t at i o n ) 2
Ad e q u ac y o f p r e n at al c ar e f 6
Ad e q u at e
I n ad e q u at e
Ty p e o f At t e n d an t an d H o s p i t al 7
Pr i v at e - p r o p r i e t ar y
Ge n e r al - v o l u n t ar y
Ge n e r al - m u n i c i p al
Ot h e r
C o m p l i c at i o n s d u r i n g p r e g n an c y 8
Mo d e o f De l i v e r y 9
F o r c e p s
B r e e c h
C ae s ar e an
No t s t at e d
H o w L ab o r B e g an ' 0
E l e c t i v e I n d u c t i o n
Me d i c al l y i n d i c at e d i n d u c t i o n
Wh e t h e r L ab o r Was S t i m u l at e d 1 '
E l e c t i v e s t i m u l at i o n
Me d i c al l y i n d i c at e d s t i m u l at i o n
I n t e r ac t i o n s : At t e n d an t an d
H o s p i t al X I n d u c t i o n 1 2
Pr i v at e - p r o p r i e t ar y / E l e c t i v e
/ Me d i c al l y i n d i c at e d
- 7 . 6 9 * *
- . 0 0 9
. 0 0 0
- . 0 1 5
. 0 0 4
. 0 2 2
- . 0 3 4
- . 0 0 4
- . 0 1 0
- . 0 0 7 * *
. 0 5 3 * *
. 0 5 0 * *
. 0 5 9 * *
- . 1 2 1 * *
. 8 4 7 * *
- . 0 1 1 * *
- 5 . 8 4 * *
- . 0 0 5
. 0 0 0
. 0 1 2
- . 0 1 1
- . 0 2 4 *
- . 0 2 7
. 0 0 1
. 0 1 9
- . 0 0 1
. 0 0 3
. 0 0 6
. 0 2 0 * *
- . 0 4 7 * *
. 7 8 0 * *
- . 0 1 0 * *
. 0 4 6 * * . 0 1 9 *
- . 0 0 2 - . 0 4 3 * *
. 1 8 8 * *
Ge n e r al - v o l u n t ar y / E l e c t i v e
/ Me d i c al l y i n d i c at e d
Ge n e r al - m u n i c i p al / E l e c t i v e
/ Me d i c al l y i n d i c at e d
Ot h e r / E l e c t i v e
/ Me d i c al l y i n d i c at e d
I n t e r ac t i o n s : At t e n d an t an d
H o s p i t al X S t i m u l at i o n 1 3
Pr i v at e - p r o p r i e t ar y / E l e c t i v e
/ Me d i c al l y i n d i c at e d
Ge n e r al - v o l u n t ar y / E l e c t i v e
/ Me d i c al l y i n d i c at e d
Ge n e r al - Mu n i c i p al / E l e c t i v e
/ Me d i c al l y i n d i c at e d
Ot h e r / E l e c t i v e
/ Me d i c al l y i n d i c at e d
C o n d i t i o n s f o r Op e r at i v e De l i v e r y 1 4
Ru p t u r e d U t e r u s
Pl ac e n t a Pr e v i a
F e t al Di s t r e s s
C ar d i ac Di s e as e
To x e m i a
Pr o l o n g e d L ab o r
E l e c t i v e
R
2
N
*
S i g n i f i c an t at a
=
. 0 1
* *
S i g n i f i c an t at a
=
. 0 0 1
- . 2 8 4 *
-
. 1 2 9
- 1 . 0 6 4 * *
-
. 4 2 5 * *
- . 3 3 8
- . 4 0 9
. 2 2 2 * *
. 1 6 1 * *
. 2 1 9 * *
-
. 3 2 8 * *
-
1 . 0 9 4 * *
-
. 4 6 9 * *
. 1 1 5
- . 2 6 0
-
. 5 8 7
-
. 9 1 9 * *
- 1 . 2 3 8 * *
. 1 4 2
- . 3 9 7 * *
-
. 6 0 3 * *
-
. 1 6 6 * *
. 1 2 2
1 3 0 , 1 9 0
- . 4 7 6 * *
- . 0 6 1
-
. 9 7 4 * *
- . 1 6 7 * *
. 1 8 6
- . 2 4 1
. 1 1 1 * *
. 0 0 2
- . 0 5 1
-
. 0 9 8 * *
-
. 5 7 8 * *
-
. 2 0 1 * *
- . 0 9 9
-
. 2 3 6 *
- . 6 5 1
-
. 3 8 6 * *
- . 5 1 4 * *
. 0 0 7
- . 1 5 1
-
. 1 9 1 * *
. 0 1 3
. 1 2 6
1 1 4 , 2 2 8
- . 0 1 3
- . 2 2 3 * * - . 0 4 9 * * No t e s f o r Ap p e n d i x A.
- . 3 3 8 * * - . 0 5 0 * * 1 . Nat i v e - b o r n w h i t e i s t h e o m i t t e d v ar i ab l e .
- . 5 7 8 * * - . 3 2 0 * * 2 . S u b j e c t s w i t h m i s s i n g d at a ar e g i v e n t h e m e an v al u e .
2 6 1 * * - 1 5 3 * *
3 .
Du m m y
i n d i c at o r o f
m i s s i n g
d at a o n e d u c at i o n , c o d e d
1
i f m i s s -
-
. 2 6 1 * *
- 1 5 3 ~ ~
i n g d at a o n e d u c at i o n an d 0 o t h e r w i s e .
4 . Du m m y v ar i ab l e : c o d e d 0 i f i l l e g i t i m at e an d 1 o t h e r w i s e .
- . 1 7 5 * * - . 0 3 1
* * 5 .
Du m m y
v ar i ab l e : c o d e d 1 i f o n e o r m o r e p r e v i o u s f e t al o r i n f an t
- 1 . 3 3 8 * * - . 5 3 7 * *
d e at h s an d c o d e d 0 o t h e r w i s e .
- . 3 4 9 * * - 1 0 * * 6 . Th e i n t e r m e d i at e c at e g o r y h as b e e n o m i t t e d . Th e s e c at e g o r i e s
ar e d e f i n e d i n t e r m s o f n u m b e r o f p r e n at al v i s i t s an d l e n g t h o f
- . 1 8 9 * * - . 0 9 1 * * g e s t at i o n . 9
7 . Th e o m i t t e d c at e g o r y i s p r i v at e s e r v i c e , v o l u n t ar y h o s p i t al .
- . 0 3 5 . 0 0 6 8 . Wh e t h e r o r n o t t h e r e w e r e c o m p l i c at i o n s p r e s e n t d u r i n g p r e g -
- . 1 1 4 * * - . 0 1 7 n an c y . C o d e d
I
i f t h e r e w e r e o n e o r m o r e c o m p l i c at i o n s p r e s e n t
d u r i n g p r e g n an c y an d c o d e d 0 o t h e r w i s e .
9 . Th e o m i t t e d c at e g o r y i s n o r m al d e l i v e r y .
- . 2 2 8 * * - . 0 4 6 * * 1 0 . Th e o m i t t e d c at e g o r y i s s p o n t an e o u s .
- . 0 8 8 * * - . 0 0 7 1 1 . Th e o m i t t e d c at e g o r y
i s n o t s t i m u l at e d .
1 2 . Th e o m i t t e d c at e g o r y i s s p o n t an e o u s d e l i v e r y , o r d e l i v e r y o n
p r i v at e s e r v i c e , v o l u n t ar y h o s p i t al .
1 3 . Th e o m i t t e d c at e g o r y i s n o t s t i m u l at e d , o r d e l i v e r e d o n p r i v at e
- . 0 2 7 . 0 1 7
s e r v i c e , v o l u n t ar y h o s p i t al .
. 1 7 2 . 0 2 4 1 4 . Th e o m i t t e d c at e g o r y i s n o c o n d i t i o n s p r e s e n t .
AJ PH S e p t e m b e r , 1 9 7 8 , Vo l . 6 8 , No . 9
8 7 8