DATA :______/_______/__________

Nome:
______________________________________________Idade_______Reg__________
Data de Nascimento:___/____/____ Convenio:_________________
Solicitante:_______________________________

I Indicao
( )Rastreio

( )Ndulo

( )Dores

( )Displasia Mamaria

II Histrico
Ano da Ultima Menstruao: ________

J fez Mamografia? ( )Sim ( )No

Faz uso de plula ou Hormnio?( )Sim ( )No

Trouxe?

Esta Gravida?

( )Sim ( )No

J fez alguma cirurgia?( )Sim ( )No

Esta amamentando?

( )Sim ( )No

se sim, data : __________________

Tem algum trauma na mama? ( )Sim ( )No

( )Puno ( )Drenagem em mama __

J teve cncer de mama?

( )Sim ( )No

( ) Mastectomia ( )Plstica redutora

J fez radioterapia?

( )Sim ( )No

( )Biopsia Outros:__________________

Tem filhos?

( )Sim

( )No

( )Sim ( )No

Quantos? _________________________

III- Exame:
Simetria

( ) Normal

( ) Direita Maior

Pele

( )Normal ( )Edema ( )Rubor

( )Esquerda Maior
( )Cicatriz

( )Verruga ( ) Sinais

Outros:______________________________________________________________________
Mamilos

( )Normal

( )Invaginados ( )Aplanado

Derrame Papilar ( ) Sanguineo

Axilas

( )Normal

( )Eczema ( )Eroso Papilar

( )Agua Rocha ( )Colorido ( )Normal

( )Ndulo ( )Outros:______________________________________

OBS:_________________________________________________________________________
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