FLIXBOROUGH 25 ANOS

P. E. Pascon
Flixborough um nome bastante conhecido para os profissionais da indstria qumica. Representa uma linha divisria na filosofia de
segurana aplicada pelo setor. O inqurito que investigou este acidente foi um marco no s para o setor qumico como outros setores
industriais. Iniciou o envolvimento de universidades e centros de pesquisa e a cooperao entre especialistas numa escala desconhecida
at ento. Pela primeira vez se constituiu um tribunal de justia com um juiz, um professor de engenharia qumica, um engenheiro mecnico
e um Presidente de sindicato. Entretanto, apesar de j transcorridos 25 anos do acontecimento, suas lies ainda permanecem
desconhecidas ou so negligenciadas em muitas empresas.
Fig. 1 - ..... o que restou da planta aps o evento
O evento e as conseqncias
Flixborough uma pequena cidade no condado de
Humberside, regio nordeste da Inglaterra, que entrou
para a histria no dia 1 de Junho de 1974. Neste local
operava uma planta de caprolactama, onde ocorreu uma
ruptura de tubulao e um grande vazamento de
ciclohexano quente, cuja massa foi mais tarde estimada
em 30 - 50 ton. Este vazamento vaporizou-se e originou
uma nuvem de vapor no confinada, que explodiu
momentos depois.
A onda de sobre-presso gerada pela exploso e o
incndio subsequente causaram a morte de 28 pessoas.
Alm destes, outros 36 funcionrios internos e mais 53
pessoas do pblico nos arredores sofreram leses graves.
A planta foi integralmente destruda e os danos materiais
se estenderam por um raio de 13 quilmetros. O
investimento necessrio para a reconstruo da planta e
as indenizaes ao pblico vizinho foram estimados em
US$ 180 milhes.
As causas
Um dos reatores havia sido removido para reparos, uma
vez que apresentava uma trinca, e no seu lugar foi
instalada uma tubulao temporria de 0,7 m de
dimetro. Esta tubulao foi fabricada e instalada muito
rapidamente pela equipe de manuteno local, sem um
projeto adequado s mos. Na realidade, projeto um
termo que dificilmente poderia ser usado neste caso,
dado que o nico desenho disponvel era um croqui a giz
no piso da oficina.
A tubulao tambm no foi adequadamente ancorada;
estava meramente apoiada em andaimes. Aps trs meses
em operao esta tubulao se rompeu, originando o
vazamento de ciclohexano.
Na ocasio no havia nenhum engenheiro mecnico na
fbrica. O engenheiro, que supostamente deveria ter
conduzido o projeto desta tubulao havia sado, e seu
substituto ainda no havia chegado.
A equipe que fabricou a tubulao tinha muita
experincia prtica e entusiasmo, mas no sabia que o
projeto de tubulaes de grande calibre para operar em
presses e temperaturas razoveis (150 oC e 10 barg) era
um trabalho para especialistas. Apesar de haver vrios
engenheiros qumicos na fbrica, nenhum deles
manifestou quaisquer dvidas sobre a integridade da
tubulao.
A trinca no reator surgiu devido presena de nitratos.
A caixa de gaxeta do agitador no topo do reator estava
vazando fazia algum tempo e, para condensar o
vazamento e minimizar a evoluo de vapores
inflamveis, a equipe de operao local alinhou uma
mangueira com gua de resfriamento, para o topo do
reator. Infelizmente esta gua continha excesso de
nitratos, o que causou corroso sob tenso no reator,
fabricado em ao-carbono com revestimento de ao-
inoxidvel.
Mais tarde foi mencionado que a trinca em ao-carbono
quando exposto a nitratos era um fenmeno bem
conhecido pelos especialistas em materiais de
construo. Porm, ainda no era conhecido pelo pessoal
encarregado da operao da planta.
O projeto de tubulaes de grande calibre, submetidas a
tenso, para operar em presses e temperaturas elevadas
um dos ramos de especializao da engenharia
mecnica. Mas a equipe de manuteno em Flixborough
no sabia disto, como tambm no percebeu que deveria
ter chamado um projetista de tubulao. Eles no
poderiam ser tomados como culpados. Eles no tiveram o
treinamento profissional que os possibilitaria enxergar
quando uma interveno especializada se faz necessria.
Eles no sabiam o que eles no sabiam. A
responsabilidade era dos gerentes que pediram para
executar uma tarefa para a qual eles no eram
qualificados.
Quando o quadro de funcionrios de uma empresa
reduzido, muitos daqueles que permanecem podem ser
solicitados a desempenhar tarefas adicionais,
independentemente das qualificaes fato muito
comum aps as conhecidas re-estruturaes. Um
engenheiro mecnico, por exemplo, pode se tornar
responsvel pela manuteno da instrumentao. O que
se ouvir da gerncia que sempre haver um engenheiro
de instrumentao qualificado disponvel para consulta.
Mas a dvida que permanece : o engenheiro mecnico
saber quando consult-lo ?
Gerenciamento de modificaes
A modificao da instalao teve uma contribuio vital
para este desastre. Sem dvida alguma, o tamanho e
significado da modificao deveria ter alertado os
engenheiros locais para a necessidade de envolver um
especialista em tenso de tubulaes, ao invs de t-la
considerado como um simples servio de tubulao.
Na ocasio ainda no havia o reconhecimento de como
as modificaes poderiam afetar o nvel de segurana de
uma determinada instalao ou alterar as intenes de
projeto e operao. Dessa forma no havia uma
identificao formal de uma modificao e nem
procedimentos de controle. Tais procedimentos de
controle deveriam garantir que:
qualquer modificao proposta seja avaliada pelas
pessoas competentes
os aspectos de segurana da instalao modificada
sejam verificadas em detalhe, a fim de garantir que os
riscos sejam mantidos sob controle, que a integridade da
instalao no seja afetada, que os critrios e intenes
de projeto no sejam degradados e que no venha
contrariar a legislao vigente
os responsveis finais pela segurana da instalao
sejam informados, recebendo informaes e apoio
tcnico adequado para a tomada de deciso que aprove a
modificao proposta
haja um registro ordenado, claro e objetivo das
consideraes feitas e que os documentos relevantes
(fluxogramas, desenhos, especificaes, instrues de
operao / segurana. etc...) sejam atualizados.
A definio de modificao tambm mudou bastante
nos ltimos 25 anos, e o que originalmente se entendia
como sendo apenas uma mudana no P&ID foi
tremendamente ampliada. Alm de qualquer tipo de
mudana na instalao propriamente dita, inclumos
tambm toda e qualquer mudana nas condies de
processo e inteno original de projeto. Basta lembrar
que o teor de nitratos na gua de resfriamento foi o
comeo do episdio em Flixborough.
A importncia do lay-out
Dentre as principais lies a serem aprendidas da
exploso na planta de caprolactama, em Flixborough,
est aquela referente aos 2 grupos de edificaes.
Um grupo era o das salas de controle que foi totalmente
destrudo e todos os 18 funcionrios no seu interior
perderam suas vidas. O outro grupo compreendia o bloco
principal de escritrios, o qual, como mostra a figura 2,
foi tambm totalmente demolido. Entretanto, no houve
nenhuma perda de vida l, uma vez que a exploso
ocorreu numa tarde de Sbado e o prdio estava
desocupado. Caso a exploso tivesse ocorrido durante o
expediente de um dia til, e havia uma chance em quatro
de que isto tivesse ocorrido, a exploso em Flixborough
provavelmente teria feito mais de 200 vtimas fatais.
A planta de caprolactama era uma instalao
congestionada e mesclava setores de fabricao com
escritrios administrativos. A sala de controle no era
adequada para proteger os funcionrios que ali
trabalhavam - tinha o perfil de construo classificado
como leve. A maioria dos funcionrios de escritrio
estava abrigada em locais a menos de 80 m do epicentro
da exploso. A sala de controle era um prdio multi-
propsito, que abrigava pessoas cuja presena no centro
de uma rea perigosa no era necessria.
Em outros acidentes srios em pocas recentes, tambm
registrou-se o colapso total ou danos srios em prdios
administrativos. Entretanto, na maioria dos casos
ningum ficou ferido, uma vez que estavam desocupados
no momento derradeiro.
A definio de um lay-out coerente para uma unidade
fabril visa 3 objetivos:
- garantir que as plantas mais perigosas no se
constituam num perigo desnecessrio para outras plantas,
equipamentos e pessoas como decorrncia de um
posicionamento muito prximo.
- como decorrncia lgica, as plantas individuais que
compem um complexo fabril deveriam estar
distanciadas uma das outras, e tambm de outras
propriedades adjacentes ou vias pblicas, de forma que
um incidente iniciado numa primeira planta no se
propague para as demais plantas ou para fora dos limites
de bateria atravs de Efeito Domin. Devem ser
levados em conta: exploso interna, fogo, emisso de
material inflamvel ou emisso de material txico.
- propiciar acesso adequado a todos os locais, de forma
que operaes de resgate, combate incndio, etc.... no
tenham nenhum tipo de restrio.
O lay-out dos diversos itens que compem um
determinada planta, bem como das diversas plantas que
compem um complexo fabril pode ser decisivo para
interromper um possvel Efeito Domin iniciado por
uma exploso e que pode at destruir vrias plantas
vizinhas
Fig. 2 vista area, apontando a sala de controle
Alguns fatores bsicos, muitos dos quais descritos em
normas e boas prticas, servem de orientao preliminar
para a definio de um lay-out, a saber: localizao
dos limites de fbrica, passagem de linhas frreas,
salas de controle, escritrios e oficinas, estaes de
carga e descarga, tancagens, tubovias, etc.....Entretanto,
somente uma estimativa de conseqncias para os
possveis eventos perigosos que determinar qual o
lay-out mais adequado.
A investigao de muitos acidentes mostra claramente
que a altura de uma planta um fator de importncia na
propagao de um incidente. Recomenda-se a anlise de
trs tipos de propagao:
(1) o colapso de estruturas altas sob prdios vizinhos;
(2) a radiao trmica de um incndio ou exploso nas
instalaes e produtos estocados nas vizinhanas; e
(3) a disperso de materiais inflamveis, queimando ou
no, ao redor de uma unidade j em chamas.
Responsabilidades
Muitos relatrios que analisam desastres similares ao de
Flixborough, tanto oficiais como extra-oficiais, no
consideram fatores como lay-out, a integridade
mecnica das edificaes, suficincia profissional e o
impacto de modificaes como contribuintes para o
resultado final do evento.
Poucos acidentes tem uma causa simples. Apesar de
habitualmente classificarmos tudo em categorias
apertadas, e contabilizar como erro humano ou falha de
equipamento, a seqncia dos fatos geralmente se mostra
mais complexa. Nos dias de hoje, muitas empresas
entendem e aceitam que a maioria das causas bsicas est
ligada a falhas de gerenciamento. Temos at casos
histricos de presidentes de empresa sendo levados aos
tribunais e julgados como culpados.
A abordagem convencional para investigao de
acidentes tem sido uma abordagem do tipo fim incio,
ou seja, procura identificar os fatores iniciadores a partir
do evento final. Por outro lado, uma abordagem do tipo
incio fim poderia identificar mais corretamente, e
possivelmente at responsabilizar, aqueles que tomaram
decises estratgicas em questes tais como lay-out da
planta ou projeto da sala de controle.
No difcil, uma vez que a causa foi encontrada,
identificar um indivduo ou indivduos que causaram o
acidente por negligncia de uma obrigao ttica. Estes
podem ento ser tomados como os culpados pela
calamidade. Normalmente estas pessoas so aquelas
encontradas nos nveis hierrquicos mais baixos da
empresa. Os autores de relatrios em empresas so
relutantes em criticar sua chefia, gerncia ou diretoria,
mas muito mais grave a falha em enxergar que havia
alguma ao que estes poderiam ter tomado.
Quando apreciamos um relatrio sobre um acidente,
temos que procurar pelos detalhes que no esto
mencionados. As entrelinhas podem nos dizer tanto
quanto as prprias palavras.
As lies
Num prazo de 10 anos a maioria dos funcionrios de
uma determinada unidade fabril ou departamento ter
mudado. Manter e melhorar a memria corporativa para
evitar re-ocorrncias ou ocorrncias similares no uma
tarefa simples e exige medidas apropriadas. Todo sistema
corporativo para gerenciamento de segurana deveria
prever que:
Toda modificao deve ser controlada e documentada
atravs de procedimentos oficiais
Todos os gerentes, incluindo aqueles mais seniores,
devem empreender algum tempo andando pela rea
fabril, espreita de situaes anormais
As unidades de negcio devem ter um quadro
suficiente de profissionais com a qualificao
profissional correta e a experincia necessria
As plantas devem ser planejadas de forma a evitar o
Efeito Domin ou minimizar a propagao de acidentes e
ocorrncias perigosas internas
Prdios ocupados localizados prximos de plantas
perigosas devem ser projetados para resistir a um
determinado nvel de sobre-presso externa
Apenas aqueles funcionrios, cuja presena
absolutamente essencial para manter uma operao
segura, deveriam ser abrigados em rea perigosas.
Funcionrios de escritrio devem preferencialmente ser
re-alocados
Autor :
P. E. Pascon, Eng. Qumico, faz parte da equipe profissional da
Processos - Solues de Engenharia S/C Ltda., empresa
especializada nas disciplinas de segurana de processos,
preveno de perdas e proteo ambiental
(www.processos.eng.br).
Referncias :
1. Kletz, T. A., 1988, Learning from Accidents in Industry
(Butterworths, London, U.K.)
2. Parker, R. J ., 1975, The Flixborough Cyclohexane Disaster
(HMSO, London, U.K.)