Termo de Consentimento livre e Esclarecido

1 Ttulo do projeto;
2 Desenho do estudo e objetivo(s) essas informaes esto sendo forne!idas para sua parti!ipao volunt"ria
neste estudo# $ue visa%%%%%%%&; ou o objetivo deste estudo '%%%%%&;
( Des!rio dos pro!edimentos $ue sero reali)ados# !om seus prop*sitos e identifi!ao dos $ue forem
e+perimentais e no rotineiros;
, -elao dos pro!edimentos rotineiros e !omo so reali)ados !oleta de san.ue por puno perif'ri!a da veia
do antebrao; e+ames radiol*.i!os;
/ Des!rio dos des!onfortos e ris!os esperados nos pro!edimentos dos itens ( e ,;
0 1enef!ios para o parti!ipante (2or e+emplo3 4o h" benef!io direto para o parti!ipante%%% Trata5se de estudo
e+perimental testando a hip*tese de $ue%%%%%%% 6omente no final do estudo poderemos !on!luir a presena de al.um
benef!io%%%;
7 -elao de pro!edimentos alternativos $ue possam ser vantajosos# pelos $uais o pa!iente pode optar;
8 9arantia de a!esso3 em $ual$uer etapa do estudo# vo!: ter" a!esso aos profissionais respons"veis pela
pes$uisa para es!lare!imento de eventuais d;vidas% < prin!ipal investi.ador ' o Dr (preencher o nome do
pesquisador principal)% $ue pode ser en!ontrado no endereo (institucional) Telefone(s) %%%%%%%%%%%%% 6e vo!: tiver
al.uma !onsiderao ou d;vida sobre a 'ti!a da pes$uisa# entre em !ontato !om o =omit: de >ti!a em 2es$uisa
(=?2) -ua 1otu!atu# /72 1@ andar !j 1,# //7151A02# BCD3 //(E57102 ?5mail3 !epunifespFunifesp%br
E > .arantida a liberdade da retirada de !onsentimento a $ual$uer momento e dei+ar de parti!ipar do estudo#
sem $ual$uer preju)o G !ontinuidade de seu tratamento na Hnstituio;
1A Direito de !onfiden!ialidade Cs informaes obtidas sero analisadas em !onjunto !om as de outros
volunt"rios# no sendo divul.ado a identifi!ao de nenhum pa!iente;
11 Direito de ser mantido atuali)ado sobre os resultados par!iais das pes$uisas# $uando em estudos abertos# ou
de resultados $ue sejam do !onhe!imento dos pes$uisadores;
12 Despesas e !ompensaes3 no h" despesas pessoais para o parti!ipante em $ual$uer fase do estudo#
in!luindo e+ames e !onsultas% Tamb'm no h" !ompensao finan!eira rela!ionada G sua parti!ipao% 6e e+istir
$ual$uer despesa adi!ional# ela ser" absorvida pelo oramento da pes$uisa%
1( ?m !aso de dano pessoal# diretamente !ausado pelos pro!edimentos ou tratamentos propostos neste estudo
(ne+o !ausal !omprovado)# o parti!ipante tem direito a tratamento m'di!o na Hnstituio# bem !omo Gs
indeni)aes le.almente estabele!idas%
1, 5 =ompromisso do pes$uisador de utili)ar os dados e o material !oletado somente para esta pes$uisa%
C!redito ter sido sufi!ientemente informado a respeito das informaes $ue li ou $ue foram lidas para mim#
des!revendo o estudo&%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%&
?u dis!uti !om o Dr% (preencher o nome do pesquisador principal)% sobre a minha de!iso em parti!ipar nesse
estudo% Bi!aram !laros para mim $uais so os prop*sitos do estudo# os pro!edimentos a serem reali)ados# seus
des!onfortos e ris!os# as .arantias de !onfiden!ialidade e de es!lare!imentos permanentes% Bi!ou !laro tamb'm
$ue minha parti!ipao ' isenta de despesas e $ue tenho .arantia do a!esso a tratamento hospitalar $uando
ne!ess"rio% =on!ordo voluntariamente em parti!ipar deste estudo e poderei retirar o meu !onsentimento a
$ual$uer momento# antes ou durante o mesmo# sem penalidades ou preju)o ou perda de $ual$uer benef!io $ue
eu possa ter ad$uirido# ou no meu atendimento neste 6ervio%
Cssinatura do pa!ienteIrepresentante le.al Data I I
Cssinatura da testemunha
Data I I
para !asos de volunt"rios menores de 18 anos# analfabetos# semi5analfabetos ou portadores de defi!i:n!ia auditiva
ou visual%
De!laro $ue obtive de forma apropriada e volunt"ria o =onsentimento Jivre e ?s!lare!ido deste pa!iente ou
representante le.al para a parti!ipao neste estudo%
Cssinatura do respons"vel pelo estudo Data I I