Aula 02 Obstetrcia

O estudo da vitalidade fetal nada mais do que o estudo do bem estar fetal e s deve
ser realizado a partir do momento em que o mdico considere que o feto vivel, ou seja, s
tem validade quando podemos julgar que esse feto tem condies de sobreviver extrautero;
na maioria dos servios a viabilidade atingida com 28 semanas de vida intrauterina e em
hospitais escola considera-se que a viabilidade fetal pode ser atingida com 24 semanas.
Quando estamos lidando com uma gestao de alto risco consideramos, portanto, que aps 28
semanas a avaliao da vitalidade fetal tem algum sentido; no pr-natal de baixo risco,
geralmente, os exames de vitalidade fetal so institudos partir do termo (37 semanas) mais
em funo da precariedade dos recursos do que da real necessidade de avaliar o bem estar
fetal. Mas e quais so os exames que avaliam a vitalidade fetal? A Cardiotocografia (CTG), o
Perfil Biofsico Fetal (PBF) e a Dopplervelocimetria (Doppler), alm do Mobilograma (nico
mtodo clnico dentre os citados e no realizado amplamente nos servios).
A cardiotocografia utiliza-se de dois transdutores que devem ser posicionados no
abdme materno um desses transdutores posicionado no foco fetal para a ausculta e
registro dos BCFs enquanto o outro posicionado no fundo uterino para avaliar e registrar as
contraes uterinas (o fundo uterino o stio de escolha em funo do triplo gradiente
descendente no fundo uterino as contraes so iniciadas, so mais intensas e duram mais;
alguns servios ainda se utilizam de um dispositivo acionado pela me todas as vezes em que
ela notar movimentaes fetais (MF) durante a realizao do exame. O exame tem durao de,
no mnimo, 10 minutos. H basicamente 3 tipos de cardiotocografia: a CTG basal em que
nenhum preparo realizado, a CTG estimulada em que se utiliza de estmulo sonoro ou
mecnico e a CTG com sobrecarga em que se aplica ocitocina EV na paciente para a induo de
contraes coordenadas para interpretar melhor uma DIP duvidosa (em desuso). Vamos aos
parmetros da CTG que SEMPRE devem ser avaliados:
- Linha de base (VR: 120-160)
- Variabilidade ( VR: 10 25 bpm)
- Acelerao transitria: este parmetro a maior garantia de bem estar fetal. Caracteriza-se
por elevao de 15bpm sustentados por, no mnimo 15s (Regra 15/15).
- Desaceleraes: O ideal que no existam, porm, para serem caracterizadas como uma
devem descrescer de 15bpm e sustentar tal queda por, no mnimo, 15s (Regra 15/15).
A frequncia cardaca fetal basal (FCFb) deve ser procurada na CTG onde o feto estiver
sendo exposto ao menor nmero de estmulos possveis isso , procura-se a FCFb longe de
DIPs, de contraes uterinas e de MF. Se encontrarmos uma FCFb acima de 160 bpm,
estamos diante de um feto taquicardico e devemos nos recordar que a principal causa de
taquicardia fetal intrauterina INFECO do binmio materno-fetal (um dos dois, ao menos)
afastada a possibilidade de infeco temos ento CERTEZA de que estamos diante de um
SOFRIMENTO FETAL AGUDO (SFA), pois a taquicardia o primeiro sinal a se mostrar presente
no SFA. Fetos que evoluem com bradicardia na FCFb levantam a suspeita de hipxia fetal
grave, como se o feto j tivesse atravessado seu perodo inicial de taquicardia reflexa e j
estivesse entrando em falncia/ iminncia de morte intrauterina. Outras causas importante de
bradicardia fetal a serem lembradas so o BAVT fetal em mulheres com diagnstico de LES,
principalmente aquelas que possuam positividade no Ac antifosfolpide; ps-datismo, pois as
microcalcificaes placentrias podem reduzir oferta de O
2
e consequentemente induzir
bradicardia; e finalmente o uso de Bloqueadores, principalmente o propranolol quando
utilizado em doses superiores a 80mg, podendo levar feto a bradicardia e at mesmo CIUR.
Ao olhar a variabilidade de uma CTG devemos tambm procurar o ponto onde o feto
esteja sofrendo o menor dos estmulos. Devemos considerar sempre a largura do traado de
ponta a ponta e este deve ser superior a 10 bpm e inferior a 25 bpm. Variaes > 25 bpm
levam o nome de padro saltatrio e tem como suas causas as mesmas observadas da
taquicardia fetal. Variaes < 10 bpm so denominadas de padro comprimido e suas causas
so semelhantes s causas de bradicardia fetal. O padro sinusoidal ou ondulatrio
fortemente sugestivo de anemia fetal grave, sendo a situao mais comum a isoimunizao
pelo sistema Rh. Nesta situao devemos intervir com a interrupo da gestao (PC) ou com
realizao de transfuso intrauterina.
As desaceleraes podem ser de 3 tipos: peridicas (tm relao com as contraes
uterinas), no peridicas (no possuem relaes quaisquer com as contraes uterinas,
denominadas DIP 0 ou espicas e no tem significado clnico algum) ou prolongadas (
sustentam-se por t 3 minutos e, mesmo que a FCFb esteja adequada, deve-se considerar
esse achado como sinnimo de bradicardia fetal). As desaceleraes de maior relevncia para
nosso estudo so as peridicas, a saber:
# DIP I ou Desacelerao precoce: O pico da contrao coincide com o nadir da desacelerao,
como uma imagem em espelho. Significa compresso do plo ceflico pela contrao uterina e
considerada fisiolgica
# DIP II ou Desacelerao tardia: Pico da contrao antecede o nadir da desacelerao em t
20s e a esse intervalo d-se o nome de decalagem. Essa indica insuficincia placentria e,
consequentemente, SFA. Se o tempo no for ao menos igual a 20s considera-se DIP I.
# DIP umbilical ou Desacelerao varivel: H uma desacelerao, h contrao uterina, mas
no se consegue estabelecer relao entre elas. Pode ou no significar sofrimento fetal. Indica
compresso funicular e a causa pode ser incua como um MF que cessou o fluxo
momentaneamente, at um n de cordo umbilical com 0
2
conduzindo a um SF verdadeiro.
Zugaib props um mtodo de gradao de cada parmetro da CGT:
Linha de base (120-160) ------------------------------> 1 / 0 pontos
Variabilidade (10 25) ---------------------------------> 1 / 0 pontos
Acelerao Transitria (1 ou + em 10 min) -----------------------> 2 / 0 pontos
Desaceleraes Transitrias (Qualquer) -------------------> 1 / 0 pontos

NOTA 4/5: CTG Normal - Feto Ativo
NOTA 3/2: CTG Suspeita Feto Hipoativo
NOTA 1/0: CTG Alterada Feto Inativo


No baixo risco a CTG de nota 4 ou 5 nos deixa tranquilos e podemos parar a
investigao da vitalidade fetal por a. Gradaes inferiores a 4, nos obriga a proceder
a investigao da vitalidade fetal com CTG estimulada, PBF e Doppler.
Mas por quanto tempo posso considerar que uma CTG vlida? A CTG uma
medida instantnea da vitalidade fetal, porm, na prova, consideraremos que a CTG
pode ser valida por at 3 dias, lembrando sempre que no baixo risco a CTG est
indicada na 40 semana e no alto risco aps 28 semana, entretanto...
Porque no se deve solicitar uma CTG antes da 32 semanas???
Simplesmente porque o sistema nervoso parassimptico do feto no se
desenvolve antes da 32 semana de vida, logo, espera-se que todo feto anterior a essa
idade gestacional apresente determinada taquicardia um mdico inexperiente
poderia acreditar se tratar de SFA e induzir o parto de um feto completamente
saudvel e que poderia chegar a termo.

Retornando ao tpico: Se na CTG o feto caracterizado como hipoativo (3/2)
ou inativo (1/0) devemos proceder investigao. Deve-se lanar mo da CTG
estimulada, ou seja, utilizar estmulo sonoro ou estmulo mecnico, pois o feto poderia
simplesmente estar repousando - esses estmulos devem determinar aumento de pelo
o menos 20 bpm na FCFb por no mnimo 3 minutos, para que caracterizemos o feto
como feto reativo, ou seja, com boa vitalidade tambm. Se no houver essa resposta
adequada caracteriza-se o feto como feto hiporreativo este pode ser bifsico (no
respondeu adequadamente, mas apresenta ao menos 1 acelerao transitria antes
do fim do exame), o que lhe garante boa vitalidade fetal, ou monofsico (irresponsivo
e sem acelereos transitrias) este feto no nos d garantia qualquer de boa
vitalidade fetal e devemos proceder a investigao com PBF e Doppler.

PBF exame ultrassonogrfico associado CTG; no PBF avaliamos as seguintes variveis:
FCFb
MR (Movimentos Diafragmticos)
MC
Tnus (Atitude de flexo ou no)
ILA*

No sofrimento fetal crnico, h suprimento de O
2
cronicamente,
determinando uma centralizao fetal, isso , o feto direciona seu fluxo sanguneo
para seus rgos nobres: crebro, corao e adrenais. Com isso temos um hipofluxo
renal, TFG e consequente da diurese, uma das principais responsveis pela
produo de lquido amnitico.
Com o SFA ocorre alterao dos parmetros do PBF, que alterar-se-o na
ordem inversa do desenvolvimento embriolgico. Logo, em sequencia, os
parmetros acometidos so FCFb, MR, MC e Tnus. Lembre-se que embora o SCV j
apresenta funcionalidade, sua maturao com o aparecimento do SNparassimptico s
ocorre na 32 semana. A seguir, o sistema de gradao do PBF:

FCFb (120/160 bpm) ----------------------> Pontos 2 / 0 TOTAL
MR (Em 30 min: 1x ou +) ------------------> Pontos 2 / 0 10
MC (Presente t) ---------------------> Pontos 2 / 0
Tnus (Flexo) -----------------------------> Pontos 2 / 0
ILA (AIG) -------------------------------------> Pontos 2 / 0

Como se calcula o ILA?
- Uma tcnica fcil somar algebricamente o nmero encontrado no maior bolso de
cada quadrante do abdmen da gestante. Ainda que modernamente aceite-se que o
VR de ILA normal adequa-se idade gestacional com tabelas especficas, usualmente,
ainda se utiliza VR de normalidade com ILA entre 8 e 18 mm.

Na prova s possvel cessar a gestao de uma paciente quando houver 2 dos 3
parmetros de vitalidade fetal alterados.

Quando atingida a maturidade pulmonar (34 sem) a nica razo pela qual se mantem
o feto intrautero para que ganhe peso. Se o ILA est baixo por sofrimento fetal
*nico marcador de sofrimento fetal
crnico. Os demais alteram-se com SFA.
crnico, este beb no ganhara peso uma vez que SFC tende CIUR e provvel que
morra ainda intrautero caso conduta adequada no seja instituda. Lembrar que jamais
devemos induzir um parto num beb com SFC, pois isso pode piorar ainda mais a
hipxia em funo das contraes uterinas.

Quais exames diagnosticam maturidade pulmonar?
- Atravs de amniocentese, obtm-se LA e avalia-se o ndice de lecitina/
esfingomielina, que deve ser superior a 2,0 quando ocorre a maturao pulmonar
alm da presena de fosfatidilglicerol que tambm atesta maturao pulmonar.
Lecictina o principal fosfolpede de membrana do pneumcito tipo II.

Como acelerar maturidade pulmonar?
- Realizao de pulsos de corticoide, sendo o prefervel a Betametasona por
atravessar bem a barreira placentria. Realizar entre 24 a 34 semanas, 1 ciclo s
durante toda a gravidez. Pico mximo da droga 48 horas aps a primeira dose

Dopplervelocimetria

Este exame de imagem avalia:

- Aa. Uterinas

- Vasos Umbilicais, Aa. Cerebrais Mdias, Ducto Venoso

Quanto mais longe a distole estiver da linha de base, menor a resistncia no
territrio vascular. Quanto mais prxima, mais alta a resistncia nesse vaso. Devemos
lembrar da: Distole zero (atinge a linha de base, indicando alta resistncia no vaso) e
da Distole reversa ( ultrapassa linha de base, denotando altssima resistncia ao fluxo
naquele vaso) ambas so sinais de mau prognstico. Diz-se Distole cheia quando
ela est longe da linha de base, indicando boa vitalidade. Encontrar, por exemplo
cerebral mdia com distole cheia e umbilical com distole zero/ reversa indica
centralizao fetal. Distole zero/reversa em vasos umbilicais e na cerebral mdia
indica situao crtica e pssimo prognstico, quando o feto j nem mais capaz de
realizar centralizao. Na prova, devemos nos lembrar que o Doppler tem validade de
7 dias.


DHEG
A Hipertenso arterial pode se manifestar de 4 formas diferentes na gestao
1) DHEG - Gestante com 20 semanas ou mais de IG que desenvolve HAS e
proteinria ou HAS com alguns tipos especficos de edema ou todas as 3
caractersticas.
2) Gestante portadora de HAS crnica .
3) HAS superajuntada ( HAS crnica + DHEG aps 20 semanas de IG).
4) H temporria ou transitria (2 e 3 tri : Hipertenso fortuita na consulta de pr-
natal sem qualquer repercusso clnica com desaparecimento at 120 dias aps
gravidez).


A DHEG pode ser dividida em 4 formas clnicas, a saber:
Pr-eclmpsia: IG 20 semanas com HAS + proteinria. Ausncia de sintomatologia.
Avalia risco de
DHEG
Avalia vitalidade fetal
Iminncia de Eclmpsia: Denominada tambm como DHEG sintomtica; paciente
apresenta alm dos critrios de pr-eclmpsia, sintomas ceflicos (cefalia,
escotomas, visuais, diminuio do estado de alerta associado ou no a confuso
mental) e/ou abdominais (dor abdominal em QSD conhecido como dor em barra de
Chaussier, nuseas, vmito), alm de um achado caracterstico ser a hiperreflexia do
reflexo patelar.
Eclmpsia: DHEG associada a crise convulsiva, no havendo qualquer justificativa para
sua ocorrncia a no ser a hipertenso arterial.
Sndrome HELLP: uma microangiopatia caracterizada por hemlise, elevao das
enzimas hepticas e plaquetopenia.

O que afinal Hipertenso na gravidez?
- Define-se hipertenso como PA 140 para sistlica OU 90 para a diastlica
O que proteinria na gravidez?
- Define-se proteinria como eliminao 300mg de protena em urina de 24 hs, 1g ou
mais em amostra isolada, ou 3+ ou mais em fita.

Muito embora o edema no seja um item obrigatrio para o diagnstico da
DHEG, dois edemas caractersticos chamam a ateno: Anarsarca (edema de mos,
face, sinal da aliana) e edema matutino de MMII.
Os principais fatores de risco para o desenvolvimento de DHEG so a
primiparidade, e a multpara com comorbidades como HAC, DHEG anterior, DM
2
,
nefropatia, colagenoses, MTG, gemelaridade e hidropsia fetal.
A DHEG pode ser leve ou grave e os parmetros e gravidade so:
PA 160 X 110 (sistlica OU diastlica)
Proteinria macia: 2g / Urina 24 hs
Sinais de IRA
Sintomas (Iminncia de eclampsia : Sintomas ceflicos ou abdominais)
ICC ou EAP
Plaquetopenia (< 100.000)
Hemlise (Com achado de esquizcitos no esfregao de sangue perifrico)
AST/ALT e DHL e BT

Qualquer um dos sinais acima nos obriga a classificar essa DHEG como grave, sendo o
sinal mais importante a Hipertenso.

A Etiopatogenia da DHEG embasa-se na Teoria da isquemia placentria; por
volta da 3 semana o embrio promove a primeira onde de invaso trofoblstica, com
o trofoblasto invadindo e destruindo a camada mdia e a camada musculoelstica das
artrias espiraladas uterinas. A segunda onda de invaso trofoblstica ocorre por volta
da 16 semana e promove destruio completa da mdia das artrias espiraladas,
diminuindo consideravelmente a resistncia nesses vasos. Considerando a gravidez um
estado hiperdinmico e uma segunda onda de invaso defeituosa ou incompleta,
teramos um aumento do aporte sanguneo em vasos de alta resistncia, com
aumento da fora de cisalhamento, leso endotelial e quimiotaxia para fatores de
coagulao e plaquetas as plaquetas produzem tambm o TXA
2
, potente substncia
vasoconstritora, e tanto local quanto sistemicamente essa vasoconstrio pode piorar
ainda mais a leso endotelial instalando-se um ciclo vicioso. O TXA
2
sistmico e a
vasocostrio induzida por ele seria responsvel pelos sintomas ceflicos (cefaleia,
escotomas visuais, estado neurolgico), gastrintestinais (dor em QSD, nuseas,
vmitos), renais (oligria, endoteliose glomerular renal), etc...
TRATAMENTO da DHEG
# Pr eclampsia leve e gestao de termo: No h porque se prolongar a gestao uma vez que
a pr-eclmpsia uma doena evolutiva. CD: Internao, induo do parto com Cytotec
(misoprostol) vaginal para afinar o colo + ocitocina EV para induzir contraes favorveis e
dilatar o colo.
# Pr eclampsia grave e gestao a termo: Internao e reduo dos nveis pressricos
utilizando-se as drogas da emergncia hipertensiva + solicitao dos exames da rotina
hipertensiva ( HMG[ Hb e Plaquetas], Uria/Creatinina, AST/ALT, DHL, BT, RX Trax, ECG,
Fundo de olho os 3 ltimos devemos solicitar para afastar de vez uma hipertenso arterial
que se arrasta previamente a gravidez que no foi diagnosticada.)
# Pr eclampsia leve e gestao pr termo: TTO Ambulatorial. Solicitar exames da rotina
hipertensiva, exames de vitalidade fetal, prescrio de hipotensor de forma que nosso alvo
teraputico seja uma PA ao redor de 140x90 mmhg e no muito inferior a isso, por temor de
uma hipoperfuso placentria e morte fetal. Na gravidez de alto risco, visitas semanais devem
ser agendadas. Entre 24-34 semanas realiza-se corticoterapia com 12mg de Betametasona IM
e mais 12 mg IM aps 24 horas.
# Pr eclampsia grave e gestao pr-termo: Internao. Solicitar exames da rotina
hipertensiva e diminuio da PA com drogas da emergncia hipertensiva. Se os exames de
rotina e a PA estiverem dentro do padro de normalidade, paciente ganha alta e retorna para
consultas semanais no ambulatrio de alto risco + corticoterapia para maturao pulmonar
fetal.

Mas quando a cesariana a primeria escolha?
- Quando no se obtiver sucesso na induo do parto, quando os exames de vitalidade
fetal estiverem alterados ou quando no se conseguir estabilizar clinicamente a paciente.

DROGAS DA EMERGNCIA HIPERTENSIVA
1) Hidralazina : Potente vasodilatador arteriolar e venular, com curta durao. Preparo:
1 ampola contm 1 ml com 20 mg do frmaco diluir em 19 ml de AD = 20 mg de
hidralazina. Realizar 5mg, ou seja, 5 ml de 15 em 15 minutos. Dose mxima: 40 mg.
2) Nifedipina (Adalat) : No uma droga muito seguro pois abaixa brusca e severamente
a PA, podendo provocar at hipotenso e morte fetal.

Em gestantes deve estar claro que devemos primar sempre pelo emprego da monoterapia,
utilizar a dose mxima de uma determinada droga para depois associarmos outro frmaco no
controle da PA.
O Tratamento ambulatorial da DHEG:
1) Pindolol
2) Metildopa *
3) Hidralazina VO (Apressolina)


*Em virtude do alto custo do pindolol,
geralmente o Metildopa torna-se 1
escolha. Tambm a primeira escolha na
HAS superajuntada.

# Iminncia de Eclmpsia: Internao, controle da PA com Hidralazina, prescrio de
MgSO
4
para tratar ou prevenir crises convulsivas, colher exames da rotina
hipertensiva, exames de vitalidade fetal. Uma vez estabilizado o quadro, atingida a
maturidade pulmonar procedemos induo do parto. Se o feto possui menos de 34
semanas, internao por 72 horas. O MgSO
4
deve correr EV por 24 horas, continuar
monitorando os exames de rotina hipertensiva e a vitalidade fetal e estes, se normais,
do segurana para a alta hospitalar com corticoterapia e acompanhamento semanal
no ambulatrio de alto risco- uma vez atingida 34 semanas, internao para induo
do parto.


# Eclmpsia: SEMPRE induzir o parto em qualquer idade gestacional aps a
estabilizao clnica da paciente.

O MgSO
4
um estabilizador de membranas, bloqueiaparcialmente impulsos
nervosos bem como a entrada de Ca
++
intracelular. paciente que convulsiona e no
aborta a crise com o sulfato de magnsio devemos oferecer um benzodiazepnico, que
ir promover uma depresso do SNC fetal e devemos alertar o neonatologista na sala
de parto para tal fato. Se a crise no for abortada com o benzodiazepnico, estamos
diante da nica stuao para a hidantalizao na gravidez.

Esquemas de MgSO
4
Independentemente do esquema, o MgSO
4
dever sempre correr por 24 horas. Entre os dois
mais aceitos est o esquema Pritchard e o Zuspan. O primeiro faz-se uma dose de ataque de
4g IV + 10g IM e uma dose de manuteno de 5g IM a cada 4 horas; mtodo menos seguro e
devemos sempre ter o antdoto preparado em mos que o gluconato de clcio; ainda assim
tido como mtodo de eleio para o transporte de pacientes de um servio a outro. O mtodo
de Zuspan utiliza uma dose de ataque de 4g IV lentamente com uma dose de manuteno de 1
a 2g/ hora IV at 24 horas aps o parto em bomba de infuso - mais seguro, pois em casos de
superdosagem basta fechar o soro. A dose teraputica do MgSO
4
de 8 mEq/L, prximo a
dose txica onde pode ocorrer gradativamente abolio do reflexo patelar (10mEq/L), parada
respiratria (15mEq/L) e parada cardaca (30mEq/L) por isso, de HORA EM HORA, deve-se
verificar a sulfatao da paciente + dbito urinrio ( rins lavam esse sulfato excedente ), reflexo
patelar, FC e FR alm da FCF. Atenaaaao: Nunca se realiza administrao de MgSO
4

concomitantemente de Nifedipina ambos bloqueiam os canais de clcio. No caso de falta
de agente anti-hipertensivo adequado ou que induzir efeitos deletrios, fazer somente o
MgSO
4
.

Sndrome HELLP
a nica condio onde devemos SEMPRE imediatamente proceder cesariana em caso de
viabilidade fetal. DICA: Pacientes com queixas ceflicas tendem evoluir com eclampsia,
enquanto pacientes que situam suas queixas na regio abdominal tendem a evoluir com
sndrome HELLP.