Livro Ler Guia Profissional 1

CENTRO DE REFERNCIA EM SADE DO TRABALHADOR - PIRACICABA
SISTEMA NICO DE SADE

GUIA PARA PROFISSIONAIS DE SADE
ADA VILA ASSUNO
LAILAH VASCONCELOS O. VILELA
2009
LIVRO LER_2_corrigido.indd 1 8/10/2009 10:40:33
GUIA PARA PROFISSIONAIS DE SADE
1 EDIO
Belo Horizonte, outubro de 2009, 168 pginas
Assuno, Ada vila.
A851l Leses por esforos repetitivos: guia para profissionais de sade./
Ada vila Assuno, Lailah Vasconcelos Oliveira Vilela. - - Piracicaba-
SP: Centro de Referncia em Sade do Trabalhador - CEREST, 2009.
168p.: il. color.; 23cm
ISBN:
1. Transtornos Traumticos Cumulativos. 2. Sade do Trabalhador. 3.
Guia de Prtica Clnica. I. Vilela, Lailah Vasconcelos Oliveira. II. Centro
de Referncia em Sade do Trabalhador - CEREST. III. Ttulo
NLM: WA 400
CDU : 613.62
978-85-62504-01-3
Ficha tcnica:
Editorao, capa e ilustraes: Vernica Cavalieri
Impresso: Angelo Marcelo Fossa EPP
Av. Dom Luiz do Amaral Mousinho, 591
CEP 14340-000 - Brodowski - SP
Tiragem 500 exemplares
Proibida venda e reproduo
2009
ndice
Lista de FIguras e Quadros .............................................................. 8
Apresentao ................................................................................ 9
O Guia ........................................................................................... 14
O que ? ......................................................................................... 14
Objetivos ......................................................................................... 15
Estratgia ......................................................................................... 15
Para quem? ..................................................................................... 16
Estrutura .......................................................................................... 16
Introduo ..................................................................................... 19
O que LER .................................................................................... 19
Os desafios para a abordagem ......................................................... 23
Parte I: Mecanismos implicados na dor musculoesqueltica 27
A EXPOSIO AOS FATORES DE RISCO;
UMA INTERAO COMPLEXA ....................................................... 27
O trabalho repetitivo ....................................................................... 32
Demandas fsicas ............................................................................. 34
Demandas psicolgicas .................................................................... 37
Os fatores psicossociais .................................................................... 37
A atividade ...................................................................................... 41
COMO OS FATORES DE RISCO BIOMECNICOS
AGEM SOBRE O ORGANISMO ...................................................... 44
A produo social da LER ................................................................ 54
Modelo de anlise das iniquidades em sade
musculoesqueltica ......................................................................... 55
Parte II: Atuao da Ateno Bsica e do CEREST/Rede da
ateno secundria ........................................................................ 61
BASES DO RACIOCNIO CLNICO ................................................. 61
A CONDUTA PRIMEIRA CONSULTA ........................................... 64
A EXPLORAO DA DOR .............................................................. 67
A dor crnica (mais de trs meses) .................................................. 68
A dor psicognica ............................................................................ 70
A dor recente (at 3 meses) ............................................................. 70
Explorao da situao socioambiental ............................................ 71
PERGUNTAR PELOS FATORES INDIVIDUAIS E
EXTRAPROFISSIONAIS .................................................................... 71
Leses por Esforos Repetitivos - LER 5
CENTRO DE REFERNCIA EM SADE DO TRABALHADOR
CEREST PIRACICABA - SUS
6 Leses por Esforos Repetitivos - LER
Atividades domsticas e atividades industriais .................................. 73
As relaes de gnero e os efeitos sobre a sade musculoesqueltica 73
A vida extratrabalho ....................................................................... 76
Co-morbidade ................................................................................. 77
PROPEDUTICA ............................................................................. 77
Linhas Gerais .................................................................................... 77
A anamnese .................................................................................... 78
O Exame Fsico ............................................................................... 82
Objetivos do exame fsico ............................................................... 83
Por que definir critrios diagnsticos e propor
um modelo de exame clnico padro? ............................................ 84
Diretrizes para o exame .................................................................. 84
Pontos bsicos do exame ................................................................ 85
Habilidades requeridas do examinador ........................................... 85
PROPEDUTICA COMPLEMENTAR ................................................ 86
Imagens .......................................................................................... 87
Radiografia Simples / Contrastadas .................................................. 87
Ultra-sonografia .............................................................................. 88
Tomografia computadorizada e Ressonncia Nuclear Magntica ...... 89
Eletroneuromiografia ....................................................................... 89
Exames de Laboratrio .................................................................... 90
HIPTESE DIAGNSTICA .............................................................. 91
PLANO TERAPUTICO ................................................................... 92
Bases do plano teraputico ............................................................ 92
Orientar o paciente ........................................................................ 94
Esquema teraputico bsico ............................................................ 95
Para a fase aguda ............................................................................ 95
Para a fase crnica .......................................................................... 95
Conduta paciente-orientada ............................................................ 96
Parte III: Atuao do CEREST/Rede da Ateno Secundria ....... 97
Mltiplos stios e tipos de afeces .................................................. 97
PUNHOS E MOS ......................................................................... 99
COTOVELOS .................................................................................. 102
OMBROS ....................................................................................... 104
Parte IV: Atuao integrada dos diferentes nveis de
complexidade de ateno sade ................................................ 109
Sintomas cervicais e de ombro ....................................................... 110
Sintomas punho e mo .................................................................. 112
Sintomas mo punho e antebrao .................................................. 114
Sintomas antebrao e cotovelo ....................................................... 116
Diagrama geral da atuao integrada dos diferentes nveis de
complexidade de ateno sade ................................................. 117
Parte V: Vigilncia Sade / Ao Intersetorial ........................ 119
Eixos da ao intersetorial .............................................................. 119
Nvel 1 - Abordagem e registro da queixa ...................................... 121
Nvel 2 - Sistema tcnico-organizacional ........................................ 123
Nvel 3 - Sistema socioambiental .................................................... 124
NOTIFICAO .............................................................................. 126
Previdncia Social ..................................................................... 126
Ao SUS ......................................................................................... 127
A interveno ergonmica .............................................................. 127
Crtica s prticas de preveno adotadas pelas empresas .............. 130
POR QUE A RESPOSTA NICA DEFICIENTE? ............................. 133
Por que a organizao do trabalho gera riscos para a sade? .......... 136
Por que as microrregulaes geram sobrecarga de trabalho
em situaes de presso temporal? ................................................. 139
Consideraes finais ....................................................................... 143
Mais informaes ........................................................................... 145
Referncias bibliogrficas ................................................................ 147
Anexo 1: Provas de Atividade Inflamatria ................................ 153
Anexo 2: Fichas para estudos de solicitaes biomecnicas ..... 161
Posto de trabalho sentado: orientaes prticas .............................. 162
Transporte manual de cargas: orientaes prticas .......................... 163
Trabalho repetitivo: orientaes prticas ......................................... 165
Posto de trabalho em p: orientaes prticas ................................ 167
Lista de Figuras e Quadros
Figura 1: Esquema ilustrativo dos determinantes dos fatores de
risco de LER ................................................................... 21
Figura 2: Esquema ilustrativo da relao tempo e recuperao
fisiolgica ...................................................................... 29
Figura 3: Esquema ilustrativo da relao entre organizao do
trabalho, fatores psicossociais e efeitos sobre a sade ........ 39
Figura 4: Modelo explicativo das iniqidades em sade
musculoesqueltica ......................................................... 56
Figura 5: Esquema para o atendimento primeira consulta .............. 63
Figura 6: Atuao Integrada dos diferentes nveis de
complexidade de ateno sade...................................... 67
Figura 7: Diagrama para orientao do exame clnico ..................... 68
Figura 8: Diagrama de orientao para a conduta clinico-ocupacional .. 70
Figura 9: Distribuio dos dermtomos ......................................... 80
Figura 10: Esquema dos principais stios e tipos de afeces
possveis no quadro de LER ............................................. 98
Figura 11: Modelo de ao: nveis de interveno ............................ 122
Quadro 1: Efeitos relacionados ao posto de trabalho improvisado e
ao modelo rgido de gesto ............................................. 30
Quadro 2: Critrios diagnsticos de Artrite Reumatide
estabelecido pelo American College of Rheumatolgy
para Artrite Reumatide ................................................. 81
Quadro 3: Punhos e Mos .............................................................. 99
Quadro 4: Cotovelos ...................................................................... 102
Quadro 5: Ombros ........................................................................ 104
Quadro 6: Sinopse das medidas adotadas pela empresa de calados .. 132
Quadro 7: O caso da impossibilidade de adotar a postura sentada,
apesar da cadeira ........................................................... 133
Quadro 8: O caso da relao entre os fatores ligados ao modelo de
gesto na indstria de autopeas e os riscos de
hiperacelerao dos movimentos ..................................... 136
Quadro 9: O caso das microrregulaes no contexto temporal rgido ... 140
APRESENTAO
com satisfao que recebi do CEREST Piracicaba a
incumbncia de apresentar aos leitores este Guia sobre as
Leses por Esforo Repetitivo - LER produzido pela Profa. Dra.
Ada vila Assuno, da UFMG e Dra. Lailah Vasconcelos Vilela,
da Delegacia Regional do Trabalho - MG.
Como o leitor poder perceber, este Guia aborda em pro-
fundidade um tema da maior atualidade para o nosso campo da
sade do trabalhador, uma das questes mais difceis, complexas
e relevantes nesta rea.
Esta dificuldade parece estar presente nas diversas fases de
enfrentamento do problema: primeiros sintomas, diagnstico,
notificao, terapias, reabilitao, vigilncia, interveno e pre-
veno. Envolvida normalmente em dor crnica e sofrimento
prolongado, a epidemia da LER, que atinge a mais de duas dca-
das milhares de trabalhadores de diversos pases, impe a todos
que atuam direta ou indiretamente com sade do traba-lhador
desafios enormes.
Estes desafios so mltiplos, uma vez que a LER no se
explica por meio de raciocnio simplista e unicausal. A epidemia
tambm no se restringe a funes e ocupaes especficas,
uma vez que apresenta um espraiamento atingindo quase todos
segmentos da populao economicamente ativa.
O seu enfrentamento nos instiga a apelar para a experin-
cia do CEREST Piracicaba na Vigilncia dos Acidentes iniciada
em 1997, uma vez que requer uma ao de Estado altura da
problemtica: aes inteligentes, articuladas, interinstitucionais,
movidas por sujeitos tcnicos e parceiros sociais de vrios cam-
pos e profisses.
Mais difcil que os acidentes uma vez que em torno da
LER se estabelecem vrias polmicas. Lerdeza mencionada
por atores que ainda insistem em mascarar, no reconhecer e
ignorar o problema. Apresenta outros complicadores. O aci-
dente um fato visvel e reconhecido na sociedade, enquanto a
LER necessita do domnio e de uma atitude dos profissionais de
sade, especialmente dos mdicos e dos peritos. A LER reclama
exames e o posicionamento do especialista, enfim a LER para
existir oficialmente, ser reconhecida necessita de um aval nem
sempre disponvel, complicando muito a situao dos pacientes
e dificultando a adoo de uma poltica pblica preventiva.
Outra complicao que a LER, diferente do atendimento ao
acidentado, que se concentra nos locais de urgncia, o aten-
dimento dos pacientes da LER ocorre em uma vasta rede de
ambulatrios, clnicas, ateno bsica do SUS etc, dificultando a
montagem de um sistema de notificao... Complicou!... o que
fazer?
Fao o paralelo com os acidentes, pois o CEREST Piracicaba,
com persistncia vem conseguindo consolidar ao longo deste
perodo, atravs do Sistema de Vigilncia de Acidentes do
Trabalho - SIVAT, uma poltica preventiva que comea notifi-
cando todas ocorrncias nos locais de urgncia e emergncia,
consolida as informaes em um banco de dados e seleciona os
eventos graves e fatais como eventos sentinela para interveno
no local de sua ocorrncia, visando evitar a ocorrncia de novos
acidentes. O SIVAT iniciou com pouca gente, sem estrutura
e praticamente do zero. A insistncia na pro-blemtica criou
as condies de seu enfrentamento. Mas o SIVAT, mesmo de
desenho mais simples, exigiu tambm um esforo de construo,
articulao, conhecimento, estudo e pesquisa que dura mais de
10 anos e continua dando bons frutos. O seu sucesso e suas
bases nos ajudou e encorajou no primeiro projeto apresentado
ao Ministrio da Sade, que deu os primeiros passos na preven-
o da LER em Piracicaba. Foi naquele contexto dos anos de
2004 - 2006 que viabilizamos a primeira turma de especializa-
o em ergonomia que contou com a colaborao e Convnio
com a UNIMEP e UFMG. Promovemos na ocasio os primeiros
cursos especficos sobre LER, ministrados pela Professora Ada e
a demanda de produzir um material didtico sobre a LER estava
explcita. Enfim as primeiras idias de um Guia para ajudar na
construo de um Sistema de Vigilncia da LER - um SIVILER
nasceram de dife-rentes iniciativas que buscavam cobrir as
carncias de material no tema. Utopia?
As diretrizes, as bases institucionais e os recursos para uma
poltica preventiva esto j consolidados no pas, seja atravs da
Constituio Federal, as legislaes e normas complementares
do SUS e os recursos j disponveis, inclusive os financeiros da
RENAST.
Enquanto diretriz de vigilncia para a preveno chamo
ateno para a Portaria do Ministrio da Sade n 3120 de
1998. Uma obra prima do movimento de sade do trabalhador,
ela preconiza: cobertura universal independente do tipo de
vnculo; ao descentralizada no conjunto da rede por meio de
aes intra e inter setoriais, implicando em costurar o prprio
SUS, o setor trabalho, a previdncia, as polticas industriais; ao
multidisciplinar e multiprofissional; a necessidade da pesquisa
articulada com a interveno; a participao da sociedade e o
controle social e por fim o carter transformador das interven-
es para mudar o status quo. Est tudo l na Portaria 3120/98.
Penso que o Guia ser uma ferramenta til para as estratgias
em torno da Portaria 3120.
Mas para mudar, intervir em uma realidade to complexa
e desafiadora, alm das bases institucionais que j possumos,
preciso conhecimento especfico sobre o trabalho humano que
propiciado especialmente pela ergonomia da atividade. Nessa
direo, abordagens favorecedoras de aes intersetoriais, como
o caso deste Guia, vo ao encontro dos princpios do SUS.
Por mais evidente que seja, infelizmente nem sempre esto
presentes atitudes que buscam conhecer as situaes reais de
trabalho nas formulaes e no embasamento das aes de sade
do trabalhador no Brasil. como se os saberes atuais da medi-
cina do trabalho, da segurana, da higiene e toxicologia focados
normalmente em fatores unicausais de risco, fossem suficientes
para dar conta e embasar estas aes. Infelizmente os conheci-
mentos atuais da medicina, segurana e sade ocupacional, por
mais contribuies que apresentem, passam longe do necessrio
conhecimento sobre o que e como o trabalhador com dor
musculoesqueltica crnica enfrenta o trabalho e o risco de
perder o trabalho.
A poltica e a experincia em sade do trabalhador, que
tambm fundamental para uma viso macro das ocorrncias
no mundo do trabalho, sem mtodos e conceitos sobre o ser
humano em situao de trabalho e sobre a atividade fica difcil
enxergar a situao concreta de trabalho. l onde a coisa
pega, onde se manifesta a fora da organizao do trabalho, as
presses pela produo... tudo isso invisvel no nvel macro.
Enfim, necessitamos de conhecimentos para compreender o
trabalho real dos indivduos concretos e singulares; como eles
agem, por que agem, quais so suas margens de manobra, suas
estratgias e regulaes. Sem um diagnstico da causalidade,
sem conhecer os determinantes do trabalho, e sem alterar a re-
presentao dos diversos atores sociais implicados na situao,
impossvel pensar na preveno e na mudana. Isso vale para
todos agravos, para os acidentes, para a LER e tantos outros.
A contribuio do Guia vai neste sentido, de ser mais uma
contribuio no nvel do conhecimento que certamente auxi-
liar os vrios profissionais e os atores sociais a agirem.
A sade do trabalhador exige um agir inteligente, criativo,
coletivo de equipe, transparente e transformador. Exige artesos,
sujeitos comprometidos com a causa do ESTADO, com a causa
da sade como bem maior de relevncia pblica.
Parabns Professora Ada e Dra Lailah pelo capricho,
rigor, competncia e dedicao na elaborao do Guia de LER.
O CEREST Piracicaba est de parabns por apoiar essa iniciativa
que ajudar muita gente a encarar o desafio da ateno integral,
da vigilncia e da preveno da LER.
Nada vence o trabalho, nem mesmo a LER.
Prof. Dr. Rodolfo Andrade de Gouveia Vilela
Departamento de Sade Ambiental
Faculdade de Sade Pblica - USP
O GUIA
O que ?
A produo deste Guia foi apoiada pelo Centro de
Referncia em Sade do Trabalhador de Piracicaba. O intuito
oferecer as bases para discusso interna ao Sistema nico de
Sade e futura elaborao de protocolos baseados nos nveis de
complexidade que estruturam o sistema.
Ser adotado o termo Leses por Esforos Repetitivos,
reconhecendo tratar-se de um termo guarda-chuva que abriga
vrias doenas classicamente descritas na literatura mdica.
Diante da complexidade do tema, ao longo do texto sero
oferecidos ao leitor interessado os links de acesso aos documen-
tos institucionais, a cada vez que for possvel enriquecer o con-
tedo exposto. Ao final, outros sitios interessantes e a bibliografia
citada so apresentados.
A citao dos documentos atuais publicados pelas agncias
busca orientar o estudo e aprofundamento dos aspectos
que envolvem o manejo dos pacientes e dos ambientes de
trabalho, pois este texto no esgota o assunto.
Os artigos cientficos menos recentes (anos 1980 e 90)
foram citados porque se tornaram relevantes ao responderem
s questes polmicas: os mecanismos externos ao organismo
(carga biomecnica) agem provocando inflamao e degene-
rao; que indivduos so atingidos enquanto os colegas traba-
lhando em postos semelhantes nunca apresentaram as queixas,
que as mulheres representam o maior contingente de doentes.
Objetivos
O objetivo orientador deste Guia oferecer ao leitor
instrues para se conduzir diante dos casos de LER. Adicional-
mente, objetiva-se indicar o acervo sobre o tema, a fim de per-
mitir aprofundamento do estudo. O Guia aborda os principais
eixos de interveno ao nvel das instituies envolvidas e ori-
enta os passos para se conduzir em investigaes dos ambientes
de trabalho.
Estratgia
A abordagem adotada no se prende s definies legais.
O presente Guia permite ao profissional de sade se orientar na
abordagem dos casos e buscar a literatura atualizada no assunto.
As instrues e orientaes servem a duas finalidades: 1 - deli-
near a conduta frente ao paciente ou grupo ocupacional espec-
fico; 2 - alimentar o sistema de informaes que, futuramente,
fornecer os elementos para as aes da vigilncia em nvel
primrio (busca de casos).
So apresentadas as etapas para as intervenes sobre
os agravos, os riscos e os seus determinantes. Sob esse prisma,
estruturaram-se aes para abordar os trabalhadores j atingidos
e, especialmente, aes para identificar os riscos.
Adota-se o modelo da Vigilncia Sade entendida como
a informao para a ao. Nesse modelo, a atuao do sistema
de sade estabelece-se em trs nveis: micro do indivduo ;
meso do grupo a que ele pertence ; e macro aquele rela-
tivo ao sistema socioambiental em que o grupo est inserido.
Na parte 3, desenvolvida uma proposio de ao intersetorial
articulada em torno dos nveis apresentados.
Considerando-se a existncia de um contexto macro-
econmico determinando a LER, a qual ultrapassa o poder de
interveno do setor sade, as aes intersetoriais sobre a orga-
nizao do trabalho, o processo e os postos de trabalho podem
contribuir para a reduo e para o controle dos casos.
Abordam-se nveis progressivos de interveno que per-
mitem situar os diferentes atores que mobilizam instrumentos e
mtodos especficos. Em cada nvel, as solues de melhoria do
trabalho so pesquisadas. O recurso ao nvel seguinte acontece
quando, apesar das melhorias promovidas pelas recomenda-
es em um nvel anterior, a situao permanece inaceitvel.
Passar para os nveis seguintes vai depender da complexidade
das situaes.
Para quem?
Para o profissional de sade que lida com as queixas dos
usurios e para aqueles que avaliam o ambiente de trabalho
onde se suspeita da presena dos riscos para a sade muscu-
loesqueltica.

Estrutura
Na Parte 1 explicam-se os mecanismos de ao dos fatores
de risco organizacionais e dos fatores de risco materiais, os quais
geram, respectivamente, as demandas psicossociais e as deman-
das fsicas que explicam o surgimento dos sintomas de LER.
Aproveitando-se da experincia do Ambulatrio de Doenas
Profissionais da UFMG, na Parte 2, o Guia apresenta os passos
da conduta diante de um caso. O profissional pode se beneficiar
das orientaes para a primeira consulta e para realizar o exame
fsico, ambos cruciais para o encaminhamento do paciente aos
outros nveis de complexidade da ateno.
Nos anos 1980, demandas dos trabalhadores, seus sin-
dicatos e organizaes, somaram-se aos desafios postos
pelas instituies do trabalho, da previdncia e da sade,
estimulando a elaborao da Rotina de atendimento de
trabalhadores com suspeita ou confirmao de Leses por
Esforos Repetitivos (pag. 103-120 do Manual de Rotinas.
Ambulatrio de Doenas Profissionais organizado por Ada
vila Assuno, em 1992). Nos anos 1990, a inte-rao
dos profissionais do ADP com a reumatologia, ortopedia,
neurologia e especialistas da clnica de dor do Hospital
das Clnicas da UFMG permitiu avanos na abordagem
dos casos.
As caractersticas da enfermidade so expostas, para, em
seguida, guiar o profissional do SUS na explorao dos sintomas,
com nfase no estudo da dor. Discute-se o peso dos fatores
individuais e das atividades extraprofissionais na determinao
da enfermidade, e, ainda, so apresentados os elementos para
esclarecer a natureza do fenmeno musculoesqueltico asso-
ciado ao trabalho. Ademais, so fornecidas explicaes sumrias
sobre os exames complementares (imagens e exames laboratori-
ais), as quais serviro de apoio para a conduta clnica.
Na Parte 3, em um esforo de sntese so apresentadas as
afeces clssicas dos tecidos moles por regio anatmica (pu-
nhos e mos, cotovelos e ombros). Os principais sintomas espe-
rados e os mecanismos fisiopatolgicos subjacentes so explica-
dos. Busca-se apoiar o profissional para compreender as queixas
por meio das evidncia epidemiolgicas, as quais trouxeram, nos
anos 1990, importantes aclaraes sobre a relao sade muscu-
loesqueltica e trabalho.
Na Parte 4, aproveitando-se da experincia do Laboratrio
de Ergonomia da UFMG, discutem-se os principais desafios para
a interveno e os modelos de preveno vigentes. Uma sinopse
de estudos de casos apresentada e articulada s diretrizes inter-
nacionais que foram pactuadas em torno dos consensos obtidos
em estudos aprofundados.
Ao final, no Anexo 1 apresentam-se os exames laboratori-
ais e seus significados para a conduta clnica.
O Anexo 2 diz respeito s fichas especficas que foca-
lizam quatro dimenses da exposio: Posto de trabalho sen-
tado; Transporte manual de cargas; Repetitividade; e Posto de
trabalho em p, as quais fornecem elementos bsicos para as
avaliaes das situaes de trabalho.
Claro, o Guia no esgota o assunto. Esperamos, contudo,
fornecer ao leitor o panorama dos problemas frequentes enfren-
tados pelos profissionais de sade diante dos traba-lhadores com
queixas musculoesquelticas e as sadas propostas pelos pesqui-
sadores e instituies especializadas em sade do trabalhador.
Agradecemos Profa. Andra Maria Silveira pelo estmulo
elaborao do Guia.
Ada vila Assuno
Professora do Departamento de Medicina Preventiva e Social da
Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais. Ps-
doutorado em Sade Pblica. Doutorado em Ergonomia. Mdica do
Trabalho. Especialista em Sade Pblica.
Lailah Vasconcelos Oliveira Vilela
Auditora fiscal da Superintendncia do Trabalho e Emprego de Minas
Gerais. Mestre em Sade Pblica. Mdica do Trabalho.
O que LER
Vrias obras de autores diversos sintetizam os resultados
dos estudos epidemiolgicos obtidos nos anos 1990: Hagberg
et al. (1995) nos pases escandinavos, Bernard (1997) nos
Estados Unidos. Buckle & Devereaux (1999) prepararam um
relatrio de sntese da Unio Europia.
Est bastante esclarecida a relao entre as doenas dos
membros superiores e pescoo e as condies de trabalho.
Os dados dos estudos citados dizem respeito no somente s
ma-nifestaes declaradas do adoecimento, mas tambm
fadiga, dor e ao desconforto que so preditores do problema.
No restam dvidas, a LER pode ser evitada. Nesta dcada, as
INTRODUO
agncias especializadas publicam documentos aprofundados
sobre as ferramentas de preveno (EASSW, 2008; INRS, 2007;
CHICOINE, 2006).
LER designa os distrbios musculoesquelticos ocupa-
cionais de origem multifatorial complexa. Ocupam o primeiro
lugar nas estatsticas de doenas profissionais nos pases indus-
trializados. LER resulta de um desequilbrio entre as exigncias
das tarefas realizadas no trabalho e as capacidades funcionais
individuais para responder a essas exigncias. Os desequilbrios
so modulados pelas caractersticas da organizao do trab-
alho, a qual constitui alvo das medidas de transformao das
condies geradoras do adoecimento.
O distrbios musculoesquelticos dizem respeito a uma
gama de doenas inflamatrias e degenerativas do aparelho
locomotor. Entre elas, so citadas:
as inflamaes dos tendes dos antebraos, punhos,
ombros, em trabalhadores que realizam trabalho repetiti-
vo e/ou adotam postura esttica por exigncia da tarefa;
as mialgias, dores e perturbaes funcionais dos ms-
culos na regio do ombro e pescoo, principalmente,
em trabalhadores que adotam, por exigncia da tarefa,
posturas estticas prolongadas nessa regio;
compresso dos nervos na regio do punho;
degeneraes na coluna cervical.
O Departamento Sade-Segurana (HESA) do Instituto
Sindical Europeu para Pesquisa, Formao e Sade-
Segurana (ETUI-RESH) expe a LER como a principal
doena ligada organizao do trabalho.
http://hesa.etui-resh.org
FIGURA 1
Concepo dos
equipamentos
Ambiente
fsico
Contrato de
trabalho
Concepo das
ferramentas
Organizao da
produo
Fatores
biomecnicos:
Repetitividade
Esforo
Posturas
Gestos
Fatores
psicossociais:
Insatisfao
Percepo
negativa do
trabalho
DETERMINANTES
FATORES DE RISCO
Organizao do
trabalho
S
e
n
s
ibilid
a
d
e
i
n
d
ivid
u
a
l
Figura 1 - Esquema ilustrativo dos determinantes dos fatores de risco de LER
Extrado e adaptado de: Agence Nationale pour lAmlioration des Conditions
de Travail. Agir sur les maladies professionnelles: lexemple des troubles mus-
culosquelettiques (TMS). Editions Liaisons : Paris, 1997
Os principais fatores de risco fsicos e biomecnicos so
conhecidos: fora e esforos fsicos realizados, repetitividade
dos gestos e dos movimentos, posies extremas e vibraes
originadas de mquinas (FIG 1).
A etiologia e a fisiopatologia das diferentes doenas so
multifatoriais, devido interao entre os diferentes fatores
citados (KILBOM, 1994).
Sabe-se, igualmente, que os fatores de risco fsicos podem
ser atenuados quando ocorre diminuio da amplitude, da
frequncia e da durao da exposio que contribui para reduz-
ir a incidncia e a gravidade da doena (VIIKARI-JUNTURA et
SILVERSTEIN, 1999).
Os distrbios no resultam de leses sbitas, nem sistmi-
cas. Os traumatismos de fraca intensidade e repetidos durante
longos perodos sobre as estruturas musculoesquelticas nor-
mais, ou alteradas por um processo pr-existente, so respon-
sveis pela evoluo dos distrbios. Para mais aprofundamento,
consulte:
NIOSH - Instituto Nacional para la Seguridad y Salud
Ocupacional. Desordenes musculo-esqueletales relacio-
nados al trabajo (1997)
http://www.cdc.gov/spanish/niosh/fact-sheets/Fact-sheet-
705005.html
CCOHS - Canadian Centre for Occupational Health and
Safety. Work-related Musculoskeletal Disorders (WMSDs)
(2005)
http://www.ccohs.ca/oshanswers/diseases/rmirsi.html
Os sinais e sintomas podem estar presentes em outros
eventos clnicos e sem relao com o trabalho. Os sinais clnicos
no so especficos. Em geral, a dor associada de maneira
mais ou menos pronunciada a um desconforto no curso da
atividade profissional, com piora ao final da jornada e nos picos
de produo e melhora nos perodos de repouso ou frias.
As queixas de fadiga e de desconforto so preditores do
problema. No restam dvidas, a LER de origem mul-
tifatorial e pode ser evitada.
Os distrbios apresentam como caracterstica comum o
seu carter insidioso e os inmeros fatores de risco em sua ori-
gem. Sabe-se que as demandas fsicas so determinadas pelos
fatores econmicos e organizacionais. Contudo, elas podem
ser atenuadas, quando ocorre diminuio da freqncia e da
durao da exposio, ambos fatores contribuem para reduzir
a incidncia e a gravidade da doena.
Est estabelecido o papel dos fatores psicossociais no
desencadeamento dos sintomas e na evoluo dos
casos.
A distino das noes de risco e determinante, uma vez
que se mostra til para a abordagem da LER apresentada na
Figura 1, ver pgina 21. Entende-se o risco como aquele fator
que tem o potencial de causar um efeito adverso, no caso, a
dor musculoesqueltica. Determinante o elemento que gerou
a situao ou fator de risco, pois esses no so nem espont-
neos nem so fruto do acaso ou do desconhecimento do sujeito
exposto.
Do ponto de vista socioambiental, vlido estar atento
exposio simultnea a mltiplos fatores de risco e dinmica da
substituio de um fator de risco por outro. Nesse ltimo caso,
cita-se o exemplo das mquinas registradoras de supermercado,
as quais, atualmente, expem mais repetitividade do que
exigncia de fora como era o caso das registradoras antigas.
Diante da multifatorialidade e multicausalidade, o presente
Guia oferece referenciais para a investigao simultnea do
agravo e da exposio ao risco.
Os desafios para a abordagem
A LER um dos problemas de sade dos trabalhadores
que ainda desafiam as instituies ligadas sade, ao trabalho,
ao emprego e seguridade social. Os desafios prticos fazem
emergir novos objetos de pesquisa, os quais renem acadmi-
cos de diferentes campos do saber.
Inmeros documentos institucionais (ver Mais Informaes na
pgina 130 ) afirmam que LER consequncia das transformaes
econmicas observadas nos pases industrializados nos ltimos
30 anos. Esto bastante conhecidas as modalidades de produo
(polivalncia, just-in-time, flexibilizao) e as modalidades de
emprego (contrato tempo parcial, contrato terceirizado, pagamento
por pea produzida) e os problemas sociais delas derivados (insegu-
rana, ausncia de proteo social, intensificao das tarefas, multi-
emprego). As conseqncias sanitrias desse processo, embora co-
nhecidas, no se constituram em sinais para as mudanas decisivas
no curso das evolues econmicas e polticas em diversos pases.
O profissional de sade encontra muitas dificuldades na
abordagem do caso, principalmente, ao se deparar com a hiptese
dos fatores individuais no seu desenvolvimento (ver pgina 71). No
entanto, no se pode atribuir os sintomas musculoesquelticos em
trabalhadores expostos s situaes enumeradas anteriormente aos
fatores extraprofissionais ou individuais.
Contribui para a complexidade do manejo do caso a existn-
cia de quadros clnicos de natureza distinta, pois LER no um
quadro unvoco, exigindo habilidades especficas do profissional
e capacidade acurada de escuta e experincia na investigao de
ambientes de trabalho.
A abordagem dos casos que no apresentam sinais clnicos
objetivos exigir, sobremaneira, a anlise ergonmica do trabalho
(ver pgina 127) que, ao esclarecer a exposio aos fatores de risco
conhecidos, poder trazer elementos importantes para facilitar o
raciocnio clnico.
Se por um lado, a abordagem do caso no nada
simples, por outro, o acervo cientfico atual traz vrios
elementos que contribuem na elucidao dos problemas
apresentados.
Quanto aos fatores associados ao surgimento dos sinto-
mas e dos seus modificadores, no existe a definio de um
padro-ouro para diagnosticar a doena. Contudo, os estudos
epidemiolgicos descreveram a prevalncia dos sintomas e o
risco relativo de dife-rentes fatores. Foram mencionados os fatores
biomecnicos (ou demandas fsicas) e os fatores psicossociais. Os
estudos ergonmicos esclareceram e definiram os componentes
das situaes de trabalho que explicam a exposio. Para alguns
ramos da produo, postos de trabalho ou prticas de trabalho,
a alta prevalncia das afeces j est suficientemente explicada,
a saber: traba-lho de entrada informatizada de dados, microele-
trnica, autopeas, frigorficos etc. Para mais detalhes, ver
CHIAVEGATO FILHO, L.G.; PEREIRA Jr, A. (2004) LER/
DORT: multifatorialidade etiolgica e modelos explica-
tivos
http://www.interface.org.br/revista14/artigo4.pdf
VERTHEIN, M.A.R.; GOMEZ, C.M. (2001) As armadil-
has: bases discursivas da neuropsiquiatrizao das LER.
http://www.scielo.br/pdf/csc/v6n2/7016.pdf
O conceito de ganho sindical, a crena em uma suposta
m-f do trabalhador procura de indenizaes vultosas e a
dita histeria feminina no sobreviveram s pesquisas srias rea-
lizadas durante os ltimos 20 anos. No entanto, esto colocados
os desafios para a preveno da LER (ver pgina 130).
A constituio de uma equipe multiprofissional crucial
para abordar os casos. Ademais, espera-se dos servios uma
agenda de formao e estudo que perpassa diferentes conte-
dos e disciplinas.
PARTE I
MECANISMOS
IMPLICADOS NA DOR
MUSCULOESQUELTICA
A EXPOSIO AOS FATORES DE RISCO:
UMA INTERAO COMPLEXA
Para entender o perfil do adoecimento musculoesquel-
tico associado ao trabalho, fundamental explorar as condies
laborais e abordar a dor nos seus componentes sensorial e emo-
cional. Essa abordagem articulada perspectiva clnica que
distingue doena e enfermidade.
O profissional de sade no se depara com a doena, mas
com as reaes fsicas e emocionais do paciente sua doena,
ao que se denomina enfermidade. Por exemplo, as tendinites
so definidas como a inflamao do tendo e sua bainha. Na
realidade, o paciente que est sendo examinado no consultrio
apresenta tambm fortes contraturas na regio cervical contra-
lateral possivelmente associada ao sobreesforo para poupar o
ombro acometido e est ansioso, pois teme que o afastamento
no trabalho declarado pelo mdico possa comprometer o seu
contrato de trabalho.
O contexto da dor considerado pelo profissional que
aborda o usurio, sendo intil e caro para o sistema de
sade tentar encontrar a doena, tal como ela relatada
em patologia.
Entre os fatores que solicitam o aparelho musculoesquel-
tico encontram-se:
a fora exigida pelos equipamentos ou objetos resis-
tentes que esto sendo transformados;
a repetitividade fruto da presso temporal, devida aos
prazos a serem cumpridos ou ao volume de trabalho
estipulado pela gesto da produo;
os dois grupos de riscos citados geram posturas fora-
das, que, por sua vez, provocam presses loca-lizadas
sobre os tecidos moles.
O tempo uma noo chave para se compreender a
chance de o fator de risco desencadear o efeito indesejvel
(FIG 2). Por isso, o componente repetitividade que designa a
durao do movimento, do gesto ou da solicitao muscular
assume relevncia na etiopatognese, sendo extremamente til
consider-lo nas investigaes dos ambientes de trabalho.
Os achados dos estudos da biomecnica baseados nos
conhecimentos da fisiologia muscular esclarecem uma asso-
ciao entre as leses teciduais e o ritmo em que a tarefa
rea-lizada.
Figura 2 - Esquema ilustrativo da relao tempo e recuperao fisiolgica
Como ser descrito adiante, a associao pode ser expli-
cada pela ausncia da pausa necessria a fim de que a fibra
muscular retorne ao seu estado inicial de repouso necessrio
para a adequada reperfuso sangnea do tecido muscular. A
resposta inflamatria e degenerativa das clulas dos tecidos
moles reao s agresses ou presses externas, as quais
foram amplamente registradas nos laboratrios de biomecnica
(AYOUB; WITTELS, 1989; CLAUDON; CNOCKAERT, 1994;
GASSET, 1996).
Utilizando-se das tcnicas da biomecnica, os estudos
permitiram qualificar e quantificar as exigncias mecnicas
sobre os tecidos moles e os seus efeitos, e, de outra parte, rela-
cionar, com desenhos epidemiolgicos, essas exigncias com a
prevalncia de Leses por Esforos Repetitivos (QUADRO 1).
O Quadro 1 apresenta um sinopse da situao encontrada
em uma fbrica de calados do tipo produo em srie, na qual
T E MP O
Ausncia de pausas
Diminuio reperfuso
sangunea
REPETITIVIDADE
REPETITIVIDADE
as queixas (efeitos esperados) dos trabalhadores foram clara-
mente associadas a dois fatores identificados durante a anlise
do trabalho: 1) ausncia de projeto dos postos de trabalho; e 2)
modelo rgido de gesto.
A concepo desse tipo de abordagem est largamente
apoiada nos estudos epidemiolgicos, cujos documentos de
reviso foram citados anteriomente, os quais esclareceram os
fatores de risco.
Diante do acmulo na literatura disponvel, o profis-
sio-nal poder ir a campo e identificar a exposio aos
fatores de risco conhecidos e ter segurana para iden-
tificar as suas associaes com as queixas dos traba-lha-
dores naquele caso concreto.
Quadro 1 - Efeitos relacionados ao posto de trabalho impro-
visado e ao modelo rgido de gesto
1 - Ausncia de projeto dos
postos de trabalho
Improviso do mobilirio:
plano de trabalho incoe-
rente com as necessidades
de manuseio de aparatos,
objetos e materiais, ausncia
ou deficincia dos mecanis-
mos para os ajustes s ca-
ractersticas antropomtricas
dos operadores, carncia
de suportes, gavetas para
armazenar os materiais ou
abrigar os objetos que esto
sendo transformados.
Riscos
Angulaes extremas
de punho.
Trabalho com braos
sem apoio.
Disposio de mate-
riais sobre o prprio
corpo.
Desconforto mem-
bros inferiores.
Flexo cervical.
Flexo lombar, toro
lombar.
Queixas
Dores musculares
Dores articulares
LER
Efeitos esperados
1 - Ausncia de projeto dos
postos de trabalho
A concepo do posto de
trabalho para a postura em
p constante, a qual con-
tornada, segundo os inter-
locutores da empresa, pelo
tapete ortopdico ou tapete
anti-estresse (o que seria
isso?).
2 - O modelo rgido de
gesto do trabalho
Metas incompatveis com
a variabilidade da matria-
prima, com a variabilidade
de produtos a depender do
dia, da semana e do ms.
Rigoroso controle dos tem-
pos e dos movimentos na
execuo de suboperaes
seqenciadas.
As sesses de memorizao
visam evitar as necessidades
de tempo de reflexo para
o raciocnio e recuperao
de informao estocada (em
nvel cerebral) no curso da
ao humana de transfor-
mao dos meios de traba-
lho.
Riscos
trabalho em p
Queixas
Desconforto postural
Varizes de membros
inferiores
Cansao geral, irrita-
o
Pouca disposio para
hbitos saudveis fora
do trabalho
Efeitos esperados
Queixas
Irritao
Ansiedade
Alteraes de sono
Tdio, frustrao
Irritao
Ansiedade
Alteraes de sono
Tdio
Frustrao
Riscos
Hiperacelerao
Hiperacelerao
Privao das pausas
Hiperacelerao
Privao das pausas
Efeitos esperados
O TRABALHO REPETITIVO
* Uma verso anterior foi publicada em ASSUNO, A. A. Ciclos curtos e
repetitivos de trabalho: o caso de uma fbrica de metais. In ANTUNES, R. (Org.).
Riqueza e misria do trabalho no Brasil.1a ed. So Paulo: Boitempo; v. 01, p. 177-
188, 2006.
Estudar o carter repetitivo das tarefas nos ambientes
industriais configurou-se, nos ltimos vinte anos, um eixo das
pesquisas interessadas em compreender a elevada prevalncia
de problemas musculoesquelticos na maioria dos pases indus-
trializados.
O controle da produo pelos gestores e a fragmenta-
o das tarefas conformam o cenrio do trabalho repetitivo.
O ritmo de trabalho a expresso do controle, pois ditado
pela presso derivada da exigncia de cotas de produo por
unidade de tempo ou pela implantao da linha de montagem
a qual facilita a reduo do tempo de deslocamento dos seres
humanos, da matria-prima e dos objetos. O resultado a
diminuio da porosidade no decorrer da jornada.
Para os profissionais do campo da sade e trabalho, o
trabalho repetitivo apresenta ciclos de 30 segundos que podem
variar, ao longo da jornada, at 120 segundos. Entende-se por
ciclo de trabalho a durao entre o incio da operao e a
mesma operao que ser realizada na seqncia, sem inter-
rupes importantes.
Embora a noo de ciclo seja bastante prtica e utilizada,
no suficiente para abordar todas as situaes possveis. A
complexidade da investigao do carter repetitivo do trabalho
e de seus componentes vem exigindo definies especficas e
mais adaptveis s situaes reais.
O trabalho repetitivo seria aquele em que os componen-
tes de trabalho repetem-se mais de 15 vezes por minuto e que
mobilizam mais de 1/7 da massa muscular corporal. A lite-ratu-
ra sugere, ainda como parmetro, a existncia de um ciclo mais
curto que dois minutos, o qual repetido durante a jornada.
Encontra-se, tambm, uma definio que leva em conta
a dinmica do movimento dos membros superiores, conside-
rando-se repetitivo o trabalho o qual, ao exigir fora durante os
movimentos das regies distais dos segmentos superiores, para
acionar uma parafusadeira pneumtica sobre objetos dispostos
em uma linha de montagem, por exemplo; aumenta, a carga
esttica dos msculos dos ombros e do pescoo. Sob esse pre-
ceito, a repetitividade pode designar a solicitao contnua de
um mesmo grupamento muscular durante a realizao de uma
tarefa.
Para a norma sueca de ergonomia, trabalho repetitivo
equivalente a trabalho montono, sendo aquele que envolve
uma ou poucas tarefas com movimentos de trabalho muito si-
milares, os quais se repetem continuamente, em um perodo
considervel da jornada.
As primeiras proposies, que tm como parmetro o
ciclo de trabalho, so teis para o caso de trabalho em linha
de montagem, em que o trabalhador permanece fixo em um
ponto e a esteira movimenta-se, expondo a cada operador o
objeto a ser transformado, que pode ser uma pea de autom-
vel, parte de uma ave ou de um suno na indstria de alimentos,
ou um artigo no caixa de um hipermercado etc.
DEMANDAS FSICAS
A biomecnica estuda as presses exercidas sobre os
tecidos moles e observa, em seguida, a(s) reaes destes teci-
dos. Geralmente, estas reaes so de natureza mecnica cuja
expresso pode ser variaes do comprimento, do volume, ou
rupturas das fibras musculares. Podem ocorrer mudanas na
concentrao inica com consequncias na evoluo das ca-
ractersticas do potencial de ao do msculo.
As posturas em toro ou as posturas fletidas e os indicado-
res de insatisfao no trabalho so fatores preditores confiveis
dos sintomas. Um prolongamento da durao da exposio
aumenta a prevalncia dos sintomas. Constatou-se que os oper-
adores de mquinas de costura industrial, cuja jornada era de
cinco horas tinham menos dias de trabalho perdidos por sinto-
mas no pescoo e ombros do que aqueles que trabalhavam oito
horas por dia. No entanto, a reduo da durao da exposio
retardou em apenas seis meses o aparecimento dos sintomas.
Aludiu-se, tambm, que a reduo da exposio se traduz em
diminuio da gravidade dos efeitos indesejveis sobre a sade
(WERGELAND et al., 2003).
Para a tendinite do ombro a taxa de prevalncia entre
os soldadores e montadores de objetos em ferro de 18% e
16% respectivamente. As taxas de risco so, a saber: 13 e 11
quando esses trabalhadores so comparados com trabalhadores
de escritrio, cuja taxa de prevalncia de 2%. Em um estudo
de caso controle, efetuado em uma populao de trabalhadores
industriais do sexo masculino, a taxa de risco similar de 11 foi
constatada para uma exposio que consiste em trabalhar com
as mos no nvel ou acima dos ombros. Os montadores que
sofrem de dor aguda no ombro elevavam os braos mais fre-
quentemente, e durante mais tempo, do que aqueles do grupo
controle (BJELLE, 1981).
Em estudo de laboratrio, Hagberg (1981) observou ten-
dinite aguda em mulheres que realizavam elevaes repetidas
dos ombros durante uma hora de observao. Outros autores
sugerem que as associaes entre tendinite e trabalho com os
braos elevados podem ser relacionadas repetitividade das
extremidades dos membros superiores, enquanto os ombros
e braos permanecem sob fora muscular esttica a fim de
garantir a estabilidade dos membros superiores suspensos e sem
apoios (WINKEL & WESTGAARD, 1992).
Entre trabalhadores de uma linha de montagem expostos
elevaes repetitivas dos braos e sem sustentao durante
longos perodos da jornada de trabalho, foi comum o achado
de dor palpao do msculo trapzio entre aqueles que se
Mobilizao de fora muscular global para compensar a debilidade do pro-
jeto industrial que no implantou equipamentos para transporte de carga
queixavam de dores nos ombros. As mulheres que executavam
flexes repetitivas dos ombros apresentaram dor e sensibilidade
temporria palpao do ombro. As avaliaes do trabalho
evidenciaram flexes repetitivas dos ombros em um ngulo
va-riando de 0 a 90 graus e a uma cadncia de 15 flexes por
mi-nuto. Vale ressaltar que estudantes avaliados apresentaram
uma tendinite temporria, quando foram submetidos a flexes
repetidas dos ombros (BERNARD et al., 1997).
Foram observadas associaes positivas entre horas de tra-
balho e sensao de fadiga e dores no dorso, pescoo, ombros
(WERGELAND et al., 2003). Como explicar a associao entre
diminuio da jornada e a diminuio do aparecimento dos sin-
tomas? A reduo da jornada de trabalho provoca maior tempo
livre e uma reduo da exposio aos eventos agressivos no tra-
Esforo muscular esttico prolongado associado exigncia de gestos preci-
sos e delicados em um posto de trabalho improvisado
balho. Reduo da jornada implica em diminuio da durao
do esforo muscular e, conseqentemente, em diminuio do
risco de dor musculoesqueltica.
Espera-se, igualmente, a diminuio do esgotamento e do
desgaste mental, uma vez ampliadas as margens para o traba-
lhador estabelecer a sua regulao. Em suma, reduzindo a
jornada, diminui-se o tempo de exposio, o que, por sua vez,
ocasiona a minimizao do gasto de energia em tarefas que
exigem fora fsica, com menor fadiga e menor risco de leso
musculoesqueltica.
DEMANDAS PSICOLGICAS
Os fatores psicossociais
Os fatores ligados organizao do trabalho que influ-
enciam a sade das pessoas, por meio de mecanismos psicofi-
siolgicos conhecidos, so considerados exigncias psicolgicas
ou fatores psicossociais. Eles se referem percepo subjetiva
dos trabalhadores sobre os fatores organizacionais.
Os fatores psicossociais so riscos para a sade originados
na organizao do trabalho (FIG 3). O estudo de Burton et al.
(2005) focalizou fatores psicossociais que representariam obs-
tculos permanncia no trabalho, haja vista a elevao dos
custos relativos aos afastamentos e a dificuldade de retorno
ao trabalho, relacionados s queixas musculoesquelticas. Os
fatores psicossociais foram classificados em dois tipos: (1) fatores
ambientais satisfao no trabalho, suporte, responsabilidade,
controle do trabalhador sobre a tarefa, clima orgnaizacional; (2)
fator clnico nervosismo. O conjunto de fatores apresentou-se
como preditor para o absentesmo por problemas na coluna e
nos membros superiores.
Os resultados do estudo longitudinal de Leclerc et al.
(2004) indicam a mesma direo: os riscos biomecnicos no
so os nicos associados dor no ombro, os sintomas depres-
sivos e o baixo controle do trabalhador sobre a tarefa, inde-
pendentemente do sexo, foram preditores do desfecho inves-
tigado.
As associaes entre fatores psicolgicos e LER aparecem
mais fortes para a regio do pescoo e ombros do que para
mos e punhos. As evidncias conduzem idia de que fatores
psicossociais podem explicar uma maior contrao da muscula-
tura do pescoo e dos ombros (BONGERS et al., 2002).
Sob o ponto de vista quantitativo, os fatores psicossociais
referem-se ao volume de trabalho por unidade de tempo, o
qual foi alocado pela gesto da produo. No cotidiano, essa
caracterstica sentida como presso temporal, a qual se ma-
nifesta na ansiedade derivada das perturbaes no processo
que obrigam a execuo simultnea de dupla tarefa, preocupa-
o constante com metas ou interrupo da realizao da tarefa
principal (ver Quadro 8, pgina 136). Sob o ponto de vista
qualitativo, as exigncias psicolgicas mobilizam a emoo e o
afeto. Se as vivncias emocionais so negativas, a insatisfao
produzida.
Figura 3 - Esquema ilustrativo da relao entre organizao do trabalho, fatores
psicossociais e efeitos sobre a sade
Sob condies de trabalho desfavorveis, freqentemente,
as pessoas reagem modificando o carter ou a natureza das refe-
ridas condies. A situao produzida, denominada de estresse
organizacional, modificaria o comportamento dos trabalhadores
que reagiriam trabalhando mais, utilizando uma fora excessiva,
com aumento da tenso muscular, ou reduzindo o seu tempo de
pausa. Vale lembrar os riscos dessa abordagem, caso no sejam
conside-radas as diferenas entre os indivduos e as dinmicas dos
processos psicolgicos.
Por isso, devemos adotar uma postura de cautela frente a
essa conduta, porque, em nosso meio, comum a tendncia
em psicologizar a abordagem e partir para a procura de um ser
humano psicologicamente perfeito para enfrentar as situaes
extremas.
Apesar dos entraves metodolgicos que enfrentam os
autores da psicossociologia do trabalho (MOON & SAUTER,
Organizao do
TRABALHO
Fatores
PSICOSSOCIAIS
1- Insatisfao
2- Problemas de sade
vagos e inespecficos
3- Transtornos declarados
4- Perturbaes na quali-
dade de vida
DETERMINANTE
ou
ORIGEM
FATORES
de
RISCO
EFEI TOS
1996) certo haver um efeito direto dos fatores psicossociais
sobre o sistema musculoesqueltico. Como explicar tal asso-
ciao?
Diferentes disciplinas e arsenais terico-metodolgicos
tm se interessado em responder questo.
A forma como o trabalho estruturado e gerenciado -
organizao do trabalho - inclui prticas de superviso e de
produo e influencia o uso que o trabalhador faz de si para
cumprir os objetivos da produo. Os componentes da orga-
nizao do trabalho so: horrios, pausas, durao da jornada,
horrios extremos, concepo da produo, complexidade,
necessidade de habilidades e esforos, controle, relaes inter-
pessoais, perspectivas de carreira, estilo de gesto, caractersti-
cas e cultura organizacional. Esses fatores podem se chocar com
as caractersticas e as necessidades do indivduo.
A organizao do trabalho a forma pela qual se ordenam
e se coordenam as diferentes tarefas necessrias realiza-
o dos objetivos de uma organizao ou empresa.
As caractersticas do trabalho interferem nas condies
gerais de sade do indivduo. Por exemplo, o aumento da sa-
tisfao com o trabalho est relacionado melhora da quali-
dade do sono e ao aumento do tempo livre que seria dedicado
aos amigos e filhos. Ambos, melhora da qualidade do sono e
aumento do tempo livre, protegem o indivduo dos riscos diver-
sos a que ele est exposto, como pode ser visto em:
MARTINEZA, M.C.; PARAGUAY, A.I.B.B.; LATORREB,
M.R.D.O. (2004) Relao entre satisfao com aspectos
psicossociais e sade dos trabalhadores http://www.sci-
elo.br/pdf/rsp/v38n1/18452.pdf
Os fatores organizacionais so objetos de inmeros estu-
dos, cujos resultados so associados a um conjunto de distr-
bios psicolgicos, como intolerncia, irritabilidade, isolamento.
Evidenciam-se, tambm, distrbios fisiolgicos do tipo: prob-
lemas respiratrios, cardiovasculares, imunolgicos e prob-
lemas ligados esfera do comportamento, entre eles: consumo
aumentado de lcool e de fumo, e absentesmo (HOUTMAN
et al., 1994).
A atividade
Na atualidade, os autores propem uma abordagem da
relao entre atividade e risco de LER, entendendo que a sub-
jetividade exerceria um papel de integrao entre os dois plos.
A dimenso subjetiva do trabalho transformaria e integraria os
fatores etiolgicos identificados e a atividade do trabalhador.
A abordagem da subjetividade permitiria entender por que
indivduos trabalhando em postos semelhantes e exercendo
as mesmas funes no apresentariam as mesmas queixas ou
problemas de sade.
Os estudos ergonmicos interessados em compreender a
atividade dos trabalhadores colocam em evidncia a atividade
cognitiva complexa desenvolvida face aos problemas recorren-
tes da linha de produo, dos quais os gestores nem sempre
tomam conhecimento e, por vezes, desprezam as sadas que
as estratgias implementadas pelos trabalhadores poderiam
oferecer.
O uso do corpo no trabalho pode estar orientado por
estratgias voltadas para as metas da produo, em detrimento
da prpria sade. Outras vezes, observam-se as diferenas mar-
cantes entre os operadores na lida com as tarefas, as condies
e as regras de trabalho. Em uma indstria de parassis de
automveis, o operadora relatava:
"eu ponho um bocado de peas aqui, porque fica pertinho
da gente, no tenho de abaixar ou esticar o brao toda hora,
fica bem no alcance da mo... Eu fao esse estoque aqui
para aumentar a produo e evitar abaixar, virar toda hora
para pegar as peas... Eu comecei essa idia aqui e o pessoal
t seguindo, para facilitar a vida" (COELHO & FELIZARDO,
2006).
Ropolli & Soares (2007) evidenciaram resultado seme-
lhante em uma prensa de tubos para bancos de automveis:
"Para ganhar tempo, eu arrumo a linha de solda para cima no
suporte, a fica mais rpido quando coloco na prensa".
Evitando uma anlise demasiadamente centrada nos
fatores individuais, entende-se que as caractersticas organiza-
cionais podem modular certas caractersticas de personalidade.
A depender do controle sobre os modos operatrios, as regras
da gesto podem favorecer a emergncia dos sintomas, ao pro-
vocar a auto-acelerao dos movimentos corporais. Por outro
lado, esto bem documentadas as estratgias de autoproteo
observadas entre aqueles que no adoecem, apesar de expostos
a situaes de risco. Mais detalhes acerca das relaes citadas
podem ser obtidas em:
GRACHT S., COCK N., MALCHAIRE J. Troubles muscu-
losquelettiques des membres suprieurs et de la nuque.
Rle des caractristiques psychologiques du travailler.
Archives des Maladies Professionnelles, de Mdecine du
Travail et Scurit Sociale, v.61, n.7, p.499-505, 2000.
MOON, S.D., SAUTER, S.L. Beyond biomechanics.
Psychosocial aspects of musculoskeletal disorders in
office work. London, Taylor & Francis, 1996.
Essa comparao evidencia que o grupo dos trabalhadores
no adoecidos relata a implementao de modos operatrios,
os quais beneficiam a proteo contra os riscos. Dessa forma,
esses trabalhadores podem construir estratgias do tipo evitar os
ritmos excessivos, usufruir das pausas, priorizar a qualidade do
atendimento em relao quantidade (LIMA, 2002).
No grupo dos trabalhadores adoecidos explicitaram-se
comportamentos que levavam maior exposio, principal-
mente, para aqueles trabalhadores que buscam excessivamente
o reconhecimento do outro; ou aqueles cuja personalidade
mostrou-se marcada pelo perfeccionismo ou senso exacerbado
de responsabilidade.
Viu-se, em uma fbrica de metais, um operrio criticar
os colegas considerados por ele apressados. Esse operrio afir-
mava tambm que, ao evitar a pressa, conseguia atingir a meta,
sem ficar com a camisa molhada de suor e sem adotar flexes
acentuadas do tronco. As anlises evidenciaram ciclos curtos
e presso temporal. Mesmo assim, o operrio com mais de
20 anos no posto de trabalho no apresentava vrios sintomas
relatados por seus colegas. So evidncias que fornecem pistas
para discutir os limites das aes preventivas centradas somente
na identificao e no controle de risco (ASSUNO, 2006).
As explicaes usuais so simplistas e reduzem a com-
plexidade que envolve as dimenses humanas no trabalho. As
dimenses individuais esto implicadas na gnese das doenas,
mas essa noo no autoriza os gestores da produo a procu-
rar o homem certo para o lugar errado. Para aprofundar nesse
tema, recomenda-se:
COUTAREL, F., DANIELLOU F., & DUGU, B. (2005). La
prvention des troubles musculo-squelettiques: quelques
enjeux pistmologiques.
http://www.activites.org/v2n1/coutarel.pdf
COMO OS FATORES DE RISCO BIOMECNICOS
AGEM SOBRE O ORGANISMO
* Largamente baseado em CHAFFIN (1987); CLAUDON & CNOCKAERT
(1994); GASSET et al. (2000)
Os constituintes do sistema osteoarticular e muscular
do suporte ao corpo, protegem os rgos vitais e facilitam as
funes mecnicas, como preenso e locomoo. Alm dos
msculos e ossos, compem o sistema os tendes, ligamentos,
cartilagens e o tecido sinovial.
Como qualquer sistema biolgico, esse sistema no
esttico. Ele reage, respondendo, de modo especfico, a deter-
minadas agresses produzidas interna ou externamente ao
indivduo. A tentativa de recuperao do equilbrio uma res-
posta a uma mudana ocorrida no ambiente. Pode ocorrer de o
sistema biolgico se adaptar, estabelecendo com xito um novo
estado de equilbrio ou entrar em colapso temporrio (leso)
ou, ainda, em colapso definitivo (morte).
Exposto s agresses ocupacionais, o sistema muscu-
loesqueltico mantm sua funo at que seja alcanado algum
limite de fadiga. Com a durao da exposio, o sistema iniciar
uma resposta inflamatria, cujo principal componente, a dor,
pode prevenir a ocorrncia de mais leso, causando uma ati-
tude protetora e uso limitado da estrutura lesada.
Observa-se, no nosso meio, devido s poucas margens
de autocontrole do trabalho, os trabalhadores ultrapassarem os
limites da adaptao biolgica, realizando suas tarefas, apesar
da presena da dor. Como relatava uma paciente: "doer sempre
doeu, faz parte da profisso".
Voltando biologia, os achados fornecidos por estudos
experimentais e confirmados na prtica mdica colocam em
evidncia que o colapso temporrio traduzido pelo processo
inflamatrio pode evoluir para um fenmeno degenerativo das
estruturas musculoesquelticas (GROSS et al., 2000). Ambas
as condies patolgicas inflamao e degenerao resul-
tam de um fenmeno mecnico de origem ocupacional, cuja
evoluo depende dos fatores sociais e econmicos.
A carga mecnica altera o equilbrio e a recuperao do
sistema osteoarticular e muscular, sendo que a reversibilidade
do processo reativo est fortemente associada intensidade e
da fora das presses exercidas, alm do tempo de exposio.
H vrios tipos de carga mecnica:
1. O primeiro decorrente de uma tenso oriunda da
contrao prolongada de um grupamento muscular para
cumprir uma determinada funo, por exemplo, a ten-
so dos extensores do punho.
2. O segundo tipo de carga estiramento do tendo que
ocorre quando o grupamento muscular hipersolicitado
pelas dimenses e pela forma dos instrumentos.
3. O terceiro tipo de carga a presso sobre os tecidos
moles geradas por posturas estereotipadas, por exemplo,
as angulaes extremas, que provocam uma presso
sobre o canal do carpo, quando o trabalhador, a fim
de operar o dispositivo da mquina, adota a flexo do
punho.
4. O atrito entre as estruturas moles o quarto tipo de
carga, a qual pode ocorrer entre o tendo e a sua bai-
nha, no clssico exemplo da digitao; ou dos tendes e
as estruturas sseas, tanto na digitao, quanto nos casos
de trabalho de abduo de brao.
Essas cargas podem, alm de estirar o tendo, hipercon-
trair o msculo e prejudicar a sua irrigao.
Poder ocorrer uma irritao do nervo naqueles stios
onde as suas ramificaes so mais superficiais (o nervo ulnar
no cotovelo, o nervo radial prximo ao epicndilo lateral), ou,
indiretamente, nos casos das estruturas inflamadas provocarem
tenso nos trajetos dos nervos que passam em canais estreitos.
Os tecidos dos nervos so particularmente susceptveis s
foras mecnicas, especialmente nos casos de presses loca-
lizadas, e podem responder com degenerao de suas estrutu-
ras, como ser descrito adiante.
O movimento repetitivo pode gerar estresse longitudinal
sobre o nervo que decorre em danos sobre a sua fibra. Nessa
situao, possvel ocorrer uma degenerao nos envelopes
conjuntivos do nervo, ou seja, sob presses diretas o nervo pode
sofrer modificaes histolgicas: os envelopes conjuntivos dos
nervos (perineuro e endoneuro) podem se tornar o stio da pro-
liferao de tecido conjuntivo. Tal proliferao provoca, ento,
um bloqueio, ao menos parcial, da microcirculao sangnea
nos vasos do tecido conjuntivo-vascular do nervo, e da leva a
perturbaes importantes dos potenciais de ao nas fibras ner-
vosas, com conseqentes alteraes motoras e sensitivas.
Os prejuzos para o tecido nervoso dependem do tipo de
presso que ele sofre. Uma presso homognea sobre o nervo
pode ser incua ou provocar um pequeno prejuzo sobre a
fibra nervosa. Uma presso no sentido perpendicular ao de
suas fibras gera um esforo de cisalhamento, que o dano mais
comum, pois, freqentemente, resulta em prejuzo para a fibra,
provocando bloqueio da conduo.
Na Sndrome do Tnel do Carpo (STC), as angulaes
extremas do punho, necessrias para apreender uma ferra-
menta de uma determinada forma, tm, por efeito, comprimir
de forma aguda o referido nervo mediano contra o ligamento
anular, durante a flexo, e contra os ossos do carpo, durante a
extenso.
Os resultados dos estudos biomecnicos colocam em
evidncia o aumento da presso intracanalar, quando o punho
est fletido ou estendido. Alteraes nas estruturas sseas, aps
trauma, tambm criam foras de cisalhamento, aumentando
a susceptibilidade para desenvolver a STC. A sndrome tam-
bm pode estar associada tenossinovite dos flexores, a
qual aumenta a presso no canal o suficiente para gerar uma
condio isqumica sobre o nervo mediano, quando ele passa
abaixo do ligamento transverso do carpo. Nesse local, o nervo
mediano pode sofrer o efeito de tal presso.
A presso exercida pelos tendes do msculo flexor pro-
fundo sobre o nervo mediano trs vezes mais importante
quando o punho fletido a 60 graus do que quando ele se
encontra em posio neutra. Tal compresso ainda forte-
mente acentuada, se os dedos exercem uma fora de preenso
digital ou palmar para acionar um dispositivo ou sustentar uma
ferramenta.
No posto de trabalho, as presses so principalmente
liga-das forma, ao peso ou ao tamanho de certas ferramentas
que impem angulaes extremas no punho. Ainda mais, a sus-
tentao dessas ferramentas pode necessitar de uma fora de
preenso importante. Nessa situao, os tendes dos msculos
flexores comuns dos dedos exercem uma presso importante
sobre o nervo mediano.
As caractersticas individuais podem exercer um papel
preponderante no surgimento da STC: o tamanho do tnel, por
exemplo. Outras condies so associadas ao quadro: a reten-
o de lquido na grvida, o diabetes, a amiloidose modificam
a presso intracanalar.
As vibraes provocadas pelas ferramentas, por exemplo,
esto igualmente na origem de um aumento da presso sobre
o nervo mediano, pois eles provocam um aumento involun-
trio da fora de preenso e, ainda, um esforo agudo sobre
os tendes dos flexores dos dedos por reflexo tnico vibratrio.
Ademais, conveniente lembrar que as vibraes podem estar
na origem de distrbios vasculares (Sndrome de Raynaud) e
podem provocar o surgimento de microedemas intraneurais.
Sob o ponto de vista fisiolgico, o msculo hipersolicitado
o local das modificaes bioqumicas: acmulo de lactatos,
insuficincia de glicognio, modificaes das concentraes
inicas intra e extracelulares.
Em condies dinmicas (quando h movimento), esse
fenmeno menos sensvel, pois a circulao sangnea s
afetada durante breves instantes, ou seja, as presses rtmi-
cas podem at favorecer a circulao sangnea, apesar dos
prejuzos conhecidos que poder trazer. Nas condies estti-
cas, ou seja, quando o msculo solicitado continuamente,
a carga pode comprimir os vasos sangneos localizados no
ventre do msculo, resultando em fadiga, devido ao dficit de
oxignio. Os sintomas de fadiga constituem, freqentemente, o
primeiro sinal de uma hipersolicitao muscular. A recuperao
dessa fadiga depende do tempo de repouso, o qual deve ser
proporcional s presses sofridas.
Mas, durante certos exerccios dinmicos particulares,
notadamente quando h contraes excntricas (contraes
musculares com alongamento do msculo), as deformaes e as
rupturas das linhas Z podem surgir. Esse tipo de dano muscular
reversvel, mas necessita de um tempo maior de recuperao.
Se a organizao formal do trabalho restringe as margens para
que o trabalhador siga a sua inteligncia corporal, desaceleran-
do o ritmo, ou fazendo uma pausa, a fibra no se recupera.
O msculo hipersolicitado, ou seja, sem possibilidades de
pausas para recuperao, o local das modificaes bioqumi-
cas, como acmulo de cido lctico, principalmente quando as
mitocndrias produzem a energia necessria sntese de ATP
em condies anaerbicas. As modificaes das concentraes
inicas intra e extracelulares provocariam uma diminuio da
fora muscular.
A hipersolicitao dos movimentos e da fora provoca o
aumento da concentrao de potssio e tambm uma diminu-
io da concentrao de sdio no meio extracelular. Surge a
fadiga muscular como a expresso do recrutamento de um
nmero maior de unidades motoras.
A fora mecnica repercutir na unidade motora e no
msculo, podendo levar ruptura de miofibrilas e libera-
o de substncias qumicas, induzindo resposta inflamatria.
Mesmo em situaes de baixa exigncia de fora dinmica,
como o caso da flexo cervical durante as atividades de
digitao, a contrao esttica baixa parece estar envolvida com
recrutamento praticamente exclusivo de fibras tipo 1, de menor
limiar, levando fadiga seletiva e a dano de musculatura cervi-
cal e do trapzio.
As principais presses que afetam o tendo so: a fora de
trao exercida pelo msculo, o atrito e a compresso contra os
tecidos adjacentes, quando ele passa ao nvel das articulaes.
Diante de um esforo de trao, o tendo se deforma. Esse
fenmeno devido s suas propriedades de elasticidade e de
viscosidade, pois o tendo comporta-se como um elstico bem
esticado que, submetido a uma fora de trao, aumenta o seu
comprimento. As caractersticas mecnicas de tal elemento so
descritas pela relao entre a presso e a deformao produ-
zida. A presso definida pela relao entre a fora exercida
e o estado inicial do tendo (antes da aplicao da carga).
Detalhadamente, a deformao proporcional diferena
entre o comprimento antes da presso e aquele originado como
resposta aplicao da carga: comprimento no instante "t"
menos o comprimento antes da aplicao da carga.
De uma maneira geral, se a presso aplicada provoca
uma deformao inferior 3%, a deformao dita elstica ou
reversvel, ou seja, quando a presso suprimida, a deformao
residual nula. Se a deformao superior a 3%, uma defor-
mao residual subsiste: ela devida s rupturas das fibras de
colgeno. A ruptura completa pode aparecer por deformao,
variando de 9% e 30%, de acordo com o tipo de tendo. Os
tendes adaptam-se ao estresse mecnico, quando o alonga-
mento inferior a 10%.
Para os tendes, tambm vale ressaltar a importncia das
pausas e da liberdade para que o trabalhador se afaste dos con-
strangimentos biomecnicos, deixando que as estruturas tendi-
nosas se recuperem e no se deformem irreversivelmente.
A importncia da deformao depende da durao da
aplicao da presso e do carter cclico da aplicao da carga
nos casos de tarefas repetitivas, pois deixam um tempo de
recuperao insuficiente. Mostrou-se que, para os tendes do
msculo flexor profundo dos dedos, submetidos a 500 ciclos de
carga, durante 8 segundos, com um tempo de repouso inter-
medirio de dois segundos, a deformao viscosa aumenta de
40%; quando o tempo de carga de um segundo e o de recu-
perao dura 9 segundos, a deformao viscosa nula.
Os esforos de trao podem agir sobre o eixo das fibras,
mas podem tambm agir perpendicularmente ao seu eixo, por
exemplo, nas situaes em que o tendo cruza uma articu-
lao. O efeito produzido o j citado cisalhamento. Nessas
condies, os tendes assemelham-se a uma corda, correndo
dentro de uma polia fixa. Durante os movimentos de flexo/
extenso do punho, o atrito se superpe aos esforos de cisal-
hamento.
Os tendes de certos msculos (infra-espinhoso, supra-
espinhoso, bceps, flexores comuns dos dedos...) comportam
partes vascularizadas e partes no vascularizadas. A nutrio
desses ltimos assegurada pela difuso do lquido sinovial,
proveniente das bainhas sinoviais. Em detrimento de nutrio,
os tendes sofrem modificaes histolgicas com sinais de
degenerao, como presena de clulas mortas, depsito de
clcio e microrrupturas das fibras de colgeno. Os sinais de
degenerao so, sobretudo, localizados nas zonas no vascu-
larizadas.
Essas alteraes se devem, de uma parte, ao tempo pro-
longado de isquemia e, de outra parte, s insuficincias crnicas
de lquido sinovial.
A isquemia aparece durante a compresso dos tendes,
por exemplo tendes da coifa dos rotadores comprimidos sob
o arco coracoacromial. Uma abduo de 30 graus do ombro
provoca uma isquemia parcial nos vasos, os quais irrigam, entre
outros, os tendes.
A insuficincia do lquido sinovial tambm pode ter ori-
gem na diminuio do seu volume de secreo pelas bainhas
ou na alterao de sua qualidade nutritiva na vigncia de pro-
cesso inflamatrio.
A bainha sinovial tambm sensvel s cargas mecnicas,
como a repetitividade que pode provocar espessamento da
sinvia. Atividade altamente repetitiva aquela em que a ope-
rao repete-se a cada 30 segundos ou em mais de 50% da
durao do trabalho.
A inflamao dos tendes dos msculos flexores dos dedos
ou da sua bainha sinovial gera aumento de lquido e aumento
permanente do seu volume, provocando a citada presso sobre
o nervo.
Quando as perturbaes perduram, as arterolas e as
vnulas hipertrofiam-se, o nmero dos fibrcitos aumenta e o
tecido conjuntivo prolifera.
Todos esses efeitos, que podem ser interpretados como
uma adaptao dos tendes e do aparelho circulatrio s
presses sofridas, aumentam o volume dos tecidos. Como
resultado, espera-se um aumento da presso permanente nas
estruturas canalares, por exemplo, no canal carpiano e no canal
cubital.
A PRODUO SOCIAL DA LER
Na literatura, so recorrentes e explcitas as seguintes afir-
maes:
1. A ao ergonmica sobre os fatores fsicos e bio-
mecnicos reduz consideravelmente os riscos de ocorrn-
cia de LER.
2. A interao entre os fatores de risco fsicos e psicosso-
ciais no trabalho aumenta a probabilidade de ocorrncia
de LER.
3. Os fatores de risco no trabalho so numerosos: fsicos
(fora exercida, trabalho esttico e montono, cons-tran-
gimentos posturais, gestos repetitivos, posto de trabalho
e equipamentos inadequados, exposio vibrao), psi-
cossociais (organizao do trabalho, relaes interpessoais,
tarefas de ciclo curto, fraco con-trole sobre o traba-lho,
pagamento por produo, gesto fraca, formao insu-
ficiente, ausncia de pausas) e individuais (sexo, idade,
experincia, atividade fsica, estilo de vida, caractersticas
psicolgicas).
4. As aes nas empresas no devem focalizar unica-
mente a exposio aos fatores fsicos ou biomecnicos.
Essa assertiva deriva-se de resultados recentes sobre
o carter multidimensional do adoecimento muscu-
loesqueltico, apesar das lacunas existentes quanto aos
mecanismos explicativos para o seu desencadeamento.
Seria necessrio determinar o papel de cada um dos dife-
rentes fatores envolvidos. Devido forte associao entre
certos fatores e a LER, numerosas pesquisas investigam os
objetos citados. No entanto, as complexas interaes e a
dependncia entre os fatores complicam o exerccio de se
estabelecer a causalidade.
5. A magnitude crescente do adoecimento muscu-
loesqueltico no mundo e os conhecimentos cientficos
atuais permitem aes concretas nas empresas.
6. A implementao e avaliao de metodologias de
interveno constituem, atualmente, as principais lacu-
nas no que se refere eficcia da preveno nos locais
de trabalho. Um desafio importante seria avaliar de
maneira sistemtica e precisa as intervenes em campo
(COUTAREL et al., 2003).
Modelo de anlise das iniqidades em sade
musculoesqueltica
Na Figura 4 apresentam-se os principais determinantes
da sade classificados em trs nveis: o nvel individual, o nvel
intermedirio e o nvel global. No centro do modelo, nvel do
indivduo, esto as caractersticas pessoais, como: idade, sexo,
fatores constitucionais, as quais so imutveis e influenciam o
potencial da sade. Portanto, no podemos agir sobre elas. Para
mais detalhes, consultar:
WOODS, V.; BUCKLE, P. Work, inequality and muscu-
loskeletal health. Health and Safety Commission and the
Health and Safety Executive. Sudburg, UK (2002), 87p.
http://www.hse.gov.uk/research/crr_htm/2002/crr02421.
htm
Figura 4 - Modelo explicativo das iniquidades em sade musculoesqueltica.
*Extrado e Adaptado de Woods and Buckle (2002)
Verso original em: WOODS, V.; BUCKLE, P.; HAISMAN, M. Musculoskeletal
health of cleaners. HSE Books: Sudburg, UK, 1999.
Fatores ocupacionais
Tipo ocupacional
Desemprego, baixo estatuto, falta de
perspectiva na carreira
Condies de trabalho
Baixa renda, pagamento por produ-
tividade, trabalho em tempo parcial,
jornada extensa, trabalho fragmentado,
trabalho em turnos, trabalho noturno,
contrato temporrio, insegurana no
emprego
Organizao do trabalho
Ritmo, presso, horrio, carga de trab-
alho, gesto, superviso, treinamento
Ambiente de trabalho e cultura
Condutas de sade e segurana pre-
crias, apoio gerencial para sade e
segurana treinamento insuficiente,
debilidade acesso a educao e segu-
rnaa, manuteno dos equipamen-
tos insatisfatria, baixo suporte social,
ausncia de envolvimento do traba-
lhador.
Contedo e demanda do trabalho
Pouca diversidade, baixa solicitao de
habilidades, baixo poder de deciso,
alta demanda, baixo controle, ausncia
de projeto, baixa responsabilidade, tra-
balho manual, repetitivo e montono.
Scio-econmico, cultura e
ambiente
Cultura
Grupo social, expectativas, religio
rea geogrfica
rea residencial, dsemprego
Econmico
Impostos e benefcios, pobreza, trans-
porte, bens, padro de vida, renda
Suporte social
Tipo de suporte social
Condies de vida
Habitao, acesso a alimentao,
incentivos
Assistncia sade
Inadequado acesso ao cuidado e
informao em sade, servios de
sade
Condies ambientais
Iniqidade em
sade musculoesqueltica
Sintomas, adaptaes, incapacidade,
prejuzos, enfrentamento, notificao
Carga Fsica e
Psicolgica
Estilo de vida
Atividade fsica, tabagismo,
alcoolismo
Individual
Idade
Gnero
Raa/grupo tnico
Padro de sade
estatura
Educao
Nvel educacional
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