Colec Progestores Livro1

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Brasil. Conselho Nacional de Secretrios de Sade.
Sistema nico de Sade / Conselho Nacional de Secretrios de
Sade. Braslia : CONASS, 2007.
291 p. (Coleo Progestores Para entender a gesto do SUS, 1)
1. SUS (BR). 2. Sistema nico de Sade. I Ttulo.
NLM WA 525
CDD 20. ed. 362.1068
Copyright 2007 1 Edio Conselho Nacional de Secretrios de Sade - CONASS
Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a
fonte e a autoria e que no seja para venda ou qualquer fm comercial.
A Coleo Progestores Para entender a gesto do SUS pode ser acessada, na ntegra, na pgina ele-
trnica do CONASS, www.conass.org.br.
A Coleo Progestores Para entender a gesto do SUS faz parte do Programa de Informao e Apoio
Tcnico s Equipes Gestoras Estaduais do SUS.
Tiragem: 5000
Impresso no Brasil
ISBN 978-85-89545-08-2
9 788589 545082
Concepo e Coordenao da Coleo
Regina Helena Arroio Nicoletti
Ren Santos
Renilson Rehem
Ricardo F. Scotti
Rita de Cssia Berto Cataneli
Coordenao do Livro
Ren Santos
Renilson Rehem
Elaborao
Da Carvalho
Eugnio Vilaa Mendes
Jlio Mller
Nelson Rodrigues dos Santos
Ren Santos
Renilson Rehem
Ricardo F. Scotti
Snia Barros
Reviso
Gisela Avancini
Edio
Adriane Cruz
Vanessa Pinheiro
Projeto grco
Fernanda Goulart
Aquarela capa capa
Mrio Azevedo
Presidente
Jurandi Frutuoso Silva
Vice-presidente Regio Norte
Fernando Agostinho Cruz Dourado
Vice-presidente Regio Nordeste
Jos Antnio Rodrigues Alves
Vice-presidente Regio Centro-Oeste
Augustinho Moro
Vice-presidente Regio Sudeste
Luiz Roberto Barradas Barata
Vice-presidente Regio Sul
Cludio Murilo Xavier
DIRETORIA do CONASS - 2006/2007
SECRETRIOS ESTADUAIS DE SADE
AC - Suely de Souza Mello da Costa
AL - Andr Valente
AP - Abelardo da Silva Vaz
AM - Wilson Duarte Alecrim
BA - Jorge Jos Santos Pereira Solla
CE - Joo Ananias Vasconcelos Neto
DF - Jos Geraldo Maciel
ES - Anselmo Tose
GO - Cairo Alberto de Freitas
MA - Edmundo da Costa Gomes
MT - Augustinho Moro
MS - Beatriz Figueiredo Dobashi
MG - Marcus Vincius Caetano Pestana da Silva
PA - Halmlio Alves Sobral Neto
PB - Geraldo de Almeida Cunha Filho
PR - Cludio Murilo Xavier
PE - Jorge Gomes
PI - Tatiana Vieira Souza Chaves
RJ - Srgio Luis Crtes
RN - Adelmaro Cavalcanti Cunha Jnior
RS - Osmar Terra
RO - Milton Luiz Moreira
RR - Eugnia Glaucy Moura Ferreira
SC - Luiz Eduardo Cherem
SP - Luiz Roberto Barradas Barata
SE - Rogrio Carvalho
TO - Eugnio Pacceli de Freitas Coelho
8
COLEO PROGESTORES | PARA ENTENDER A GESTO DO SUS
Secretrio Executivo
Coordenadorores
Regina Helena Arroio Nicoletti
Ricardo F. Scotti
Ren Santos
Assessores Tcnicos
Adriane Cruz, Da Carvalho, Eliana
Dourado, Gisele Bahia, Jlio Mller, Lvia
Costa da Silveira, Lore Lamb, Luciana
Toldo Lopes, Mrcia Huulak, Maria
Jos Evangelista, Maria Lusa Campolina
Ferreira, Ricardo Rossi, Rodrigo Fagundes
Souza e Viviane Rocha de Luiz.
Assessora de Comunicao Social
Vanessa Pinheiro
9
O SISTEMA NICO DE SADE
SUMRIO
Apresentao 14
1 O Sistema nico de Sade (SUS) 16
1.1 Antecedentes 16
1.1.1 A sade na Colnia e no Imprio 17
1.1.2 A Sade na Repblica 18
1.1.3 A institucionalizao da sade pblica 21
1.1.4 O movimento sanitrio 25
1.2 O Sistema nico de Sade (SUS) 33
1.2.1 Responsabilidade das trs esferas de governo 33
1.2.2 Arcabouo legal do SUS 34
2 A Gesto do Sistema nico de Sade (SUS) 40
2.1 Introduo 40
2.2 Os gestores do SUS em cada esfera de governo 41
2.3 Atribuies comuns e competncias especfcas de
cada esfera de governo na gesto do SUS 43
2.3.1 Competncia da Unio 45
2.3.2 Competncias do Estado 46
2.3.3 Competncias do Municpio 47
2.4 Participao da Comunidade na gesto do SUS 49
2.5 rgos colegiados de representao poltica do SUS 49
2.5.1 Conselho Nacional de Secretarias Municipais
de Sade (Conasems) 50
2.5.2 Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS) 51
2.6 Instncias de pactuao: as comisses intergestores 52
2.6.1 Comisso Integestores Bipartite 53
2.6.2 Comisso Intergestores Tripartite 54
2.7 O gestor federal do SUS 54
2.7.1 Ministrio da Sade 55
10
3 O Planejamento do SUS 62
3.1 Introduo 62
3.2 O Planejamento do SUS 63
3.2.1 Planos Plurianuais (PPA) 64
3.2.2 Lei de Diretrizes Oramentrias (LDO) 64
3.2.3 Lei Oramentria Anual 64
3.3 O Sistema de Planejamento do SUS 65
3.3.1 O Relatrio Anual de Gesto 68
3.4 Outros instrumentos de Planejamento do SUS 69
3.4.1 Plano Diretor de Regionalizao (PDR) 70
3.4.2 Plano Diretor de Investimento (PDI) 70
4 Os Sistemas de Informao em Sade 74
4.1 Introduo 74
4.2 Informao e Informtica em Sade 76
4.3 Pincipais fontes de informao de interesse para o
Planejamento em Sade 78
4.4 Indicadores de interesse para a gesto da Sade 83
4.4.1 Indicadores demogrfcos 84
4.4.2 Indicadores scio-econmicos 85
4.4.3 Indicadores de mortalidade 87
4.4.4 Indicadores de morbidade e fatores de risco 89
4.4.5 Indicadores de recursos 91
4.4.6 Indicadores de cobertura 93
4.5 Carto Nacional de Sade 97
4.5.1 Princpios e diretrizes do Carto Nacional de Sade 97
4.5.2 Instrumento para um novo modelo de
gesto da Sade 99
5 O Processo de Implantao do SUS 104
5.1 As Normas Operacionais do SUS 104
5.1.1 A Norma Operacional Bsica do SUS de 1991 105
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5.1.5 A Norma Operacional da Assistncia
Sade NOAS de 2001 111
Sade NOAS de 2002 114
5.2 O Pacto pela Sade 2006 115
5.2.1 Pacto em Defesa do SUS 117
5.2.2 Pacto pela Vida 118
5.2.3 Pacto de Gesto 124
5.2.4 Implantao e monitoramento dos Pactos
da Vida e de Gesto 160
6 O SUS e o Desafo da Participao da Comunidade 166
6.1 Modernizao e efcincia da gesto pblica e
participao organizada da sociedade civil 166 166
6.2 Bases legais da participao organizada da sociedade
no SUS e sua evoluo desde 1990 168
6.2.1 Quanto s diretrizes para a formulao das polticas
de sade conferncias de sade 168
6.2.2 Quanto atuao na formulao de estratgias
- conselhos de sade 170
6.2.3 Quanto atuao no controle da execuo das polticas
conselhos de sade 172
6.2.4 Quanto organicidade e ao funcionamento dos
conselhos de sade 173
6.2.5 Lembrando o campo de responsabilidades e
competncias dos gestores do SUS 173
6.3 Funcionamento das conferncias e conselhos de sade:
ponderaes e recomendaes 174
6.4 O funcionamento das conferncias e dos conselhos de
sade a partir de 1990 e as caractersticas macroeconmicas
e macropolticas do perodo 178
7 Consrcios Pblicos de Sade 182
7.1 Os consrcios e o Sistema nico de Sade 182
7.2 O Projeto de Lei que institui normas gerais para a
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12
constituio dos consrcios pblicos 184
7.3 Lei n. 11.107, de 06 de abril de 2005 186
7.4 Como constituir um Consrcio Pblico 189
7.5 Recursos pblicos no Consrcio 190
7.6 Constituio de consrcios entre Estados 191
8 O CONASS e as Secretarias Estaduais de Sade 194
8.1 O que o CONASS 194
8.2 As macrofunes do CONASS 195
8.3 A organizao interna do CONASS 197
8.3.1 Assemblia 197
8.3.2 Diretoria 197
8.3.3 Diretorias Extraordinrias 198
8.3.4 Comisso Fiscal 198
8.3.5 Conselho Consultivo 199
8.3.6 Secretaria Executiva 199
8.3.7 Cmaras Tcnicas 200
8.3.8 Comits Tcnico-assessores 201
8.3.9 Outras representaes 202
8.4 Instrumentos utilizados pelo CONASS para
a Comunicao 202
8.4.1 Jornal Consensus 203
8.4.2 CONASS Documenta 203
8.4.3 CONASS Informa 203
8.4.4 Pgina do CONASS na internet
www.conass.org.br 203
8.4.5 Consensus eletrnico 205
8.4.6 Fale com o CONASS 205
8.5 Aes desenvolvidas pelo CONASS para desenvolvimento
de suas macrofunes 206
8.5.1 O CONASS para fora do SUS 206
8.5.2 Aes prioritrias do CONASS voltadas
para as Secretarias Estaduais de Sade e o SUS 211
8.5.3 O Programa de Informao e Apoio Tcnico s Equipes
Gestoras Estaduais do SUS Progestores para 2007 226
8.6 Fortalecimento das SES no exerccio de seus papis 228
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13
9 Os Desafos do SUS 232
9.1 Desafo da Universalizao 233
9.2 Desafo do inanciamento 236 Desafo do inanciamento 236 Financiamento 236
9.2.1 O fnanciamento do SUS e a regulamentao da
Emenda Constitucional n. 29 239
9.2.2 A melhoria da qualidade dos gastos pblicos
em Sade 240
9.2.3 A integralidade regulada 241
9.2.4 O aumento da efcincia no SUS 241
9.2.5 A inefcincia alocativa 244
9.2.6 A eqidade do fnanciamento 245
9.3 Desafo do Modelo Institucional do SUS 236 Desafo do Modelo Institucional do SUS 236 Modelo Institucional do SUS 236
9.4 Desafo do Modelo de Ateno Sade do SUS 251 Desafo do Modelo de Ateno Sade do SUS 251 Modelo de Ateno Sade do SUS 251
9.4.1 As condies agudas e crnicas 252
9.4.2 A situao de Sade no Brasil 253
9.4.3 A crise do modelo de Ateno Sade do SUS 253
9.4.4 O modelo de Ateno Sade voltado
para as condies crnicas no SUS: a organizao das
redes de Ateno Sade 254
9.4.5 A implantao das redes de Ateno Sade no SUS 255
9.4.6 A gesto das redes de Ateno Sade nos
espaos regionais 257
9.5 Desafo da esto do rabalo no SUS 258 Desafo da esto do rabalo no SUS 258 Gesto do Trabalho no SUS 258
9.5.1 O Campo do trabalho em sade 258
9.5.2 A gesto do trabalho no SUS 261
9.5.3 Gesto do trabalho no SUS como funo estratgica
e integrada 190
9.6 Desafo da articipao Social 26 Desafo da articipao Social 26 Participao Social 276
Referncias bibliogrfcas 281
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14
APRESENTAO

O Brasil institucionalizou o direito sade a todos os cidados brasileiros
com a promulgao da Constituio Federal em 1988, quando criou o Sistema
nico de Sade (SUS). As discusses prvias, consolidadas na VIII Conferncia de
Sade e materializadas na Constituinte pela luta dos sanitaristas, gestores e polticos
comprometidos com a reforma do sistema vigente, ofereceram ao povo brasileiro a
oportunidade de efetivar um sistema integrado e gratuito que cuida da preveno,
promoo, cura e reabilitao do povo brasileiro, fortalecendo a cidadania quando
afrma ser sade direito de todos e dever do Estado.
O SUS tido como a poltica de maior incluso social implementada no Brasil
e representa em termos constitucionais uma afrmao poltica do compromisso do
Estado brasileiro para com seus cidados. Seus avanos so signifcativos, mas persistem
problemas a serem enfrentados para consolid-lo como um sistema pblico universal
e equnime. Este o desafo de todos.
Este livro apresenta o processo de implantao do SUS, seus avanos e
desafos e aborda a importncia das Secretarias Estaduais de Sade e da sua entidade
representativa o Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS) na
construo do sistema pblico de sade no Brasil. Refete, ainda, o presente e nos
conclama a meditar sobre os prximos passos rumo ao futuro, que desejamos seja de
Sade para todos, em um pas mais justo e igualitrio.
Boa Leitura.
Presidente do CONASS
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1.1 Antecedentes
1.1.1 A sade na Colnia e no Imprio
1.1.2 A Sade na Repblica
1.1.3 A institucionalizao da
sade pblica
1.1.4 O movimento sanitrio
1.2 O Sistema nico de Sade (SUS)
1.2.1 Responsabilidade das trs
esferas de governo
1.2.2 Arcabouo legal do SUS
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16
O SISTEMA NICO DE SADE (SUS)
1.1 Antecedentes
A administrao portuguesa, no Brasil, no se caracterizou, pelo menos at a
metade do sculo XVIII, pela organizao do espao social visando a um combate
s causas das doenas. Antes do sculo XIX no se encontra, seja nas instituies
propriamente mdicas, seja no aparelho de Estado, a relao explcita entre sade
e sociedade. A atuao do Estado e dos mdicos tem como objetivo evitar a morte
(MACHADO, 1978).
O sculo XIX assinala para o Brasil o incio de um processo de transformao
poltica e econmica que atinge igualmente o mbito da medicina, inaugurando
duas de suas caractersticas, que tm vigorado at o presente: a penetrao da
medicina na sociedade, que incorpora o meio urbano como alvo da refexo e da
prtica mdica, e a situao da medicina como apoio cientfco indispensvel ao
exerccio de poder do Estado. Nasce um tipo especfco de medicina que pode ser
chamada de medicina social (MACHADO, 1978).
Efetivamente, somente no sculo XX, iniciam-se polticas de sade para
enfrentar o quadro sanitrio existente no Pas.
1
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17
1.1.1 A Sade na Colnia e no Imprio
A vinda da Corte Portuguesa para o Brasil em 1808 determinou mudanas na
administrao pblica colonial, at mesmo na rea da sade. Como sede provisria
do Imprio portugus e principal porto do Pas, a cidade do Rio de Janeiro tornou-
se centro das aes sanitrias. Era necessrio, ento, criar rapidamente centros de
formao de mdicos, que at ento eram quase inexistentes em razo, em parte, da
proibio de ensino superior nas colnias. Assim, por ordem real, foram fundadas
as Academias mdico-cirrgicas, no Rio de Janeiro e na Bahia, na primeira dcada
do sculo XIX, logo transformadas nas duas primeiras escolas de medicina do Pas.
Por volta de 1829, foi criada a Junta de Higiene Pblica, que se mostrou
pouco efcaz e, apesar de vrias reformulaes, no alcanou o objetivo de cuidar da
sade da populao. No entanto, o momento em que instncias mdicas assumem
o controle das medidas de higiene pblica. Seu regulamento editado em 20 de
setembro de 1851 e a transforma em Junta Central de Higiene Pblica. Tem como
objetivo a inspeo da vacinao, o controle do exerccio da Medicina e a polcia
sanitria da terra, que engloba a inspeo de alimentos, farmcias, armazns de
mantimentos, restaurantes, aougues, hospitais, colgios, cadeias, aquedutos,
cemitrios, ofcinas, laboratrios, fabricas e, em geral, todos os lugares de onde
possa provir dano sade pblica (MACHADO, 1978).
At 1850, as atividades de sade pblica estavam limitadas a: i) delegao
das atribuies sanitrias s juntas municipais; e ii) controle de navios e sade dos
portos.
Verifca-se que o interesse primordial estava limitado ao estabelecimento de
um controle sanitrio mnimo da capital do Imprio, tendncia que se alongou por
quase um sculo.
A Junta no resolveu os problemas de sade pblica. Mas, embora no tenha
destrudo as epidemias, ela marca uma nova etapa na organizao da higiene
pblica no Brasil. Essa forma que ser mantida durante o sculo XIX.
A fase Imperial da histria brasileira encerrou-se sem que o Estado solucionasse
os graves problemas de sade da coletividade. Tentativas foram feitas, mas sem os
efeitos desejados.
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18
1.1.2 A Sade na Repblica
A proclamao da Repblica em 1889 foi embalada na idia de modernizar
o Brasil. A necessidade urgente de atualizar a economia e a sociedade, escravistas
at pouco antes, com o mundo capitalista mais avanado favoreceu a redefnio
dos trabalhadores brasileiros como capital humano. Essa idia tinha por base o
reconhecimento de que as funes produtivas so a fontes geradoras da riqueza das
naes. Assim, a capacitao fsica e intelectual dos operrios e dos camponeses
seria o caminho indicado para alterar a histria do Pas, considerado no exterior
como regio brbara. Nesse contexto, a medicina assumiu o papel de guia do
Estado para assuntos sanitrios, comprometendo-se a garantir a melhoria da sade
individual e coletiva e, por extenso, a defesa do projeto de modernizao do Pas
(BERTOLLI FILHO, 2004).
Pas predominantemente rural, com um contingente de analfabetos estimado
em 70% no censo de 1920 analfabetos e doentes, como apregoou os que se
engajaram no movimento sanitarista da poca , este era o Brasil das trs primeiras
dcadas do sculo XX. Naquele contexto, emergia a questo social associada s
primeiras manifestaes operrias urbanas, com intensos confitos entre capital
e trabalho acompanhados de violenta represso e ausncia de canais legais de
articulao de interesses.
No mbito das polticas sociais, pela Constituio de 1891, cabia aos estados
a responsabilidade pelas aes de sade, de saneamento e de educao.
As polticas de sade, cujo incio efetivo pode ser indicado em fns da dcada
de 1910, encontravam-se associadas aos problemas da integrao nacional e
conscincia da interdependncia gerada pelas doenas transmissveis. Foi o resultado
do encontro de um movimento sanitarista, organizado em torno da proposta de
polticas de sade e saneamento, com a crescente conscincia por parte das elites
polticas sobre os efeitos negativos do quadro sanitrio existente no Pas (LIMA,
2005).
A falta de um modelo sanitrio para o Pas, deixava as cidades brasileiras
merc das epidemias. No incio do sculo XX, a cidade do Rio de Janeiro apresentava
um quadro sanitrio catico caracterizado pela presena de diversas doenas
graves que acometiam populao, como a varola, a malria, a febre amarela e,
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19
posteriormente, a peste. Este quadro acabou gerando srias conseqncias, tanto
para a sade coletiva quanto para outros setores como o do comrcio exterior, visto
que os navios estrangeiros no mais queriam atracar no porto do Rio de Janeiro em
razo da situao sanitria existente na cidade.
A incorporao dos novos conhecimentos clnicos e epidemiolgicos s prticas
de proteo da sade coletiva levaram os governo republicanos, pela primeira vez
na histria do Pas, a elaborar minuciosos pIanos de combate s enfermidades que
reduziam a vida produtiva, ou til, da populao. Diferentemente dos perodos
anteriores, a participao do estado na rea da sade tornou-se global: no se
limitava s pocas de surto epidmico, mas estendia-se por todo o tempo e a todos
os setores da sociedade.
A contnua interveno estatal nas questes relativas sade individual e
coletiva revela a criao de uma poltica de sade.
A ateno para as epidemias nas cidades, como a de peste bubnica em 1899,
no porto de Santos, esteve na origem da criao, em 1900, das duas principais
instituies de pesquisa biomdica e sade pblica do Pas: o Instituto Soroterpico
Federal transformado posteriormente em Instituto Oswaldo Cruz (1908) e
Fundao Oswaldo Cruz (1970), no Rio de Janeiro, e o Instituto Butantan, em
So Paulo. Nessas instituies, uma nova gerao de mdicos, formados segundo
o paradigma da bacteriologia e infuenciados pela pesquisa cientfca praticada na
rana e na Alemana, comearia a exercer forte infuncia nas concepes sobre as
doenas transmissveis e nas propostas de aes em sade pblica (LIMA, 2005).
Alm de Oswaldo Cruz e Carlos Chagas, Adolpho Lutz, Arthur Neiva e Vital
Brasil, entre outros, destacam-se na defnio de rumos para a sade pblica e na
criao de instituies.
Um ativo movimento de Reforma Sanitria emergiu no Brasil durante a
Primeira Repblica, sob a liderana da nova gerao de mdicos higienistas, que
alcanou importantes resultados. Entre as conquistas, destaca-se a criao do
Departamento Nacional de Sade Pblica (DNSP), em 1920. Durante a Primeira
Repblica, foram estabelecidas as bases para a criao de um Sistema Nacional de
Sade, caracterizado pela concentrao e pela verticalizao das aes no governo
central.
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20
As medidas de proteo social e, em particular, a assistncia mdica s viriam
a ter um reconhecimento legal como poltica pblica com a aprovao da Lei Eloi
Caves, de 1923, resultado do crescente impacto do que passou a ser defnido como
a questo social no Pas. At ento, muitas categorias de trabalhadores organizavam
associaes de auxlio mtuo para lidar com problemas de invalidez, doena e
morte.
A Lei que regulamentou a criao das Caixas de Aposentadorias e Penses
(CAPs) tem sido indicada como o momento inicial da responsabilizao do Estado
pela regulao da concesso de benefcios e servios, especialmente da assistncia
mdica. Tratava-se de organizaes de direito privado, criadas para grupos
especfcos de servidores e organizadas segundo princpios de seguro social, ou
seja, um modelo em que os benefcios dependiam das contribuies dos segurados
(ESCOREL; NASCIMENTO; EDLER, 2005).
A Lei deveria ser aplicada a todos os trabalhadores. Para que fosse aprovada
no Congresso Nacional, dominado na sua maioria pela oligarquia rural, foi imposta
condio de que este benefcio no seria estendido aos trabalhadores rurais. Fato
que na histria da previdncia do Brasil perdurou at a dcada de 1960, quando
foi criado o Funrural. Assim foi aprovada contemplando somente o operariado
urbano.
Tratando-se de um sistema por empresa, restrito ao mbito das grandes
empresas privadas e pblicas, as CAP possuam administrao prpria para os seus
fundos, formada por um conselho composto de representantes dos empregados e
dos empregadores.
O Estado no participava propriamente do custeio das Caixas, que, de acordo
com o determinado pelo artigo 3 da Lei Eloi Chaves, era mantido por empregados
das empresas (3% dos respectivos vencimentos); empresas (1% da renda bruta); e
consumidores dos servios destas (CORDEIRO, 2004).
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21
1.1.3 A institucionalizao da sade pblica
O primeiro governo Vargas reconhecido pela literatura como um marco
na confgurao de polticas sociais no Brasil. As mudanas institucionais que
ocorreram, a partir de 1930, moldaram a poltica pblica brasileira, estabelecendo
um arcabouo jurdico e material que conformaria o sistema de proteo social at
um perodo recente.
Coube ao Estado Novo acentuar e dirigir o processo de expanso do capitalismo
no campo, de maneira a impedir que nele ocorressem alteraes radicais na estrutura
da grande propriedade agrria.
Em 1937, promulgada nova Constituio que refora o centralismo e a
autoridade presidencial (ditadura). O trabalismo ofcial e as suas prticas foram
reforados a partir de 1940 com a imposio de um sindicato nico e pela exigncia
do pagamento de uma contribuio sindical.
Em 1939, regulamenta-se a justia do trabalho e, em 1943, homologada a
Consolidao das Leis Trabalhistas (CLT).
A crescente massa assalariada urbana passa a constituir-se no ponto de
sustentao poltica do novo governo de Getlio Vargas, por meio de um regime
corporativista. So promulgadas as leis trabalhistas e, ao mesmo tempo, cria-se a
estrutura sindical do Estado. Essas aes transparecem como ddivas do Governo e
do Estado, e no como conquista dos trabalhadores.
No que tange Previdncia Social, a poltica de Estado pretendeu estender a
todas as categorias do operariado urbano organizado os benefcios da previdncia.
Dessa forma, as antigas CAPs so substitudas pelos Institutos de Aposentadoria e
Penses (IAP). Nestes institutos, os trabalhadores eram organizados por categoria
profssional (martimos, comercirios e bancrios) e no por empresa.
Em 1933, foi criado o primeiro Instituto de Aposentadoria e Penses, o dos
Martimos (IAM). Seu decreto de constituio defnia, no artigo 46, os benefcios
assegurados aos associados:
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22
a) aposentadoria;
b) penso em caso de morte: para os membros de suas famlias ou para os
benefcirios, na forma do art. 55;
c) assistncia mdica e hospitalar, com internao at 30 dias; e
d) socorros farmacuticos, mediante indenizao pelo preo do custo acrescido das
despesas de administrao.
At o fm dos anos 1950, a assistncia mdica previdenciria no era
importante. Os tcnicos do setor a consideravam secundria no sistema previdencirio
brasileiro, e os segurados no faziam dela parte importante de suas reivindicaes
(POLIGNANO, 2006).
As polticas de sade, ento implementadas, corresponderam a alteraes em
diversos campos; na esfera institucional, a principal mudana consistiu na criao
do Ministrio da Educao e Sade Pblica (Mesp), o qual passou por sucessivas
reformulaes. Ao Mesp cabia a sade pblica, ou melhor, tudo que dissesse respeito
sade da populao e que no se encontrava na rea da medicina previdenciria,
desenvolvida no Ministrio do Trabalho, Indstria e Comrcio.
O Mesp fazia a prestao de servios para aqueles identifcados como pr-
cidados: os pobres, os desempregados, os que exerciam atividades informais,
ou seja, todos aqueles que no se encontravam habilitados a usufruir os servios
oferecidos pelas caixas e pelos servios previdencirios.
Tal dualidade tornou-se uma das marcas do sistema de proteo social de
sade no Brasil, formalizando no campo da sade uma separao, uma distino
institucional entre duas reas de gesto em polticas pblicas de sade, que marcaria
defnitivamente as aes de sade no Brasil (LIMA, 2005).
Com a promulgao de uma nova Constituio em 1946, o Pas inicia um
perodo de 19 anos de experincia democrtica. A sade pblica, ainda que
herdeira dos aparatos estatais construdos nos 15 anos do primeiro governo Vargas,
teve sua estrutura centralizada com mltiplos programas e servios verticalizados
para implementar campanhas e aes sanitrias, assim como sua burocracia foi
confrontada com novos contextos e contornos polticos e sociais que caracterizaram
o Brasil at 1964.
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Os marcos institucionais
1
desse perodo foram:
1. Criao do Ministrio da Sade, em 1953, velha aspirao dos mdicos da sade
pblica.
2. Reorganizao dos servios nacionais no Departamento Nacional de Endemias
Rurais (DNERu), em 1956.
3. Implementao da campanha nacional contra a lepra e das campanhas de controle
e erradicao de doenas, como a malria, de 1958 a 1964.
4. Realizao da 3 Conferncia Nacional de Sade, em 1963.
Estes marcos reforavam aspectos importantes, tais como:
1. permanncia da disjuno entre sade pblica e assistncia mdica com nfase
da primeira nas populaes rurais;
2. foco das aes sobre doenas especfcas; e
3. deslocamento do processo de discusso e deciso para arenas fora da burocracia
pblica, tais como o Congresso Nacional e a politizao da sade nos congressos de
higiene e nas conferncias nacionais.
A dinmica poltica da sociedade brasileira comeava, desde meados da dcada
de 1950, a permitir a compreenso das proposies de mudanas nas polticas da
sade, promovida pelos desenvolvimentistas que defendiam a idia da sade como
questo de superestrutura, isto , no como causa do desenvolvimento econmico
e social, mas uma conseqncia dele.
A 3 Conferncia Nacional de Sade (3 CNS), realizada em dezembro de
1963, foi o ltimo evento na experincia democrtica.
1
Para consulta sobre marcos institucionais nas polticas de sade, consultar 100 Anos de Sade Pblica: uma
viso da FUNASA. Disponvel em: <http://dtr2001.saude.gov.br/bvs/publicacoes/funasa/livro100anos.pdf>.
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Os principais pontos da 3 CNS eram a rediscusso da distribuio de
responsabilidades entre os Entes Federativos, uma avaliao crtica da realidade
sanitria do Pas e uma clara proposio de municipalizao dos servios de
sade, inteno revelada no temrio da Conferncia e explicitada nos discursos do
presidente da Repblica, Joo Goulart, e do ministro da Sade, Wilson Fadul.
O Sistema Nacional de Sade implantado no Brasil no perodo militar (1964-
1984) caracterizou-se pelo predomnio fnanceiro das instituies previdencirias e
pela hegemonia de uma burocracia tcnica que atuava no sentido da mercantilizao
crescente da sade.
O governo militar implantou reformas institucionais que afetaram
profundamente a sade pblica e a medicina previdenciria. Com a unifcao dos
Institutos de Aposentadoria e Penses (IAPs) no Instituto Nacional de Previdncia
Social (INPS), em 1966, concentraram-se todas as contribuies previdencirias, ao
mesmo tempo em que o novo rgo passou a gerir as aposentadorias, as penses e a
assistncia mdica de todos os trabalhadores formais, embora exclusse dos benefcios
os trabalhadores rurais e uma gama de trabalhadores urbanos informais.
A sade pblica, relegada ao segundo plano, tornou-se uma mquina inefciente
e conservadora, cuja atuao restringia-se a campanas de baixa efccia. A carncia
de recursos que no chegavam a 2% do PIB colaborava com o quadro de
penria e decadncia, com graves conseqncias para a sade da populao. Os
habitantes das regies metropolitanas, submetidos a uma poltica concentradora de
renda, eram vtimas das pssimas condies de vida que resultavam em altas taxas de
mortalidade. Este quadro seria ainda agravado com a represso poltica que atingiu
tambm o campo da sade, com cassaes de direitos polticos, exlio, intimidaes,
inquritos policial-militares, aposentadoria compulsria de pesquisadores, falta de
fnanciamento e fecamento de centros de pesquisas.
Na dcada de 190, a assistncia mdica fnanciada pela revidncia Social
conheceu seu perodo de maior expanso em nmero de leitos disponveis, em
cobertura e em volume de recursos arrecadados, alm de dispor do maior oramento
de sua histria. Entretanto, os servios mdicos prestados pelas empresas privadas
aos previdencirios eram pagos por Unidade de Servio (US) e essa forma de
pagamento tornou-se uma fonte incontrolvel de corrupo.
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A construo ou a reforma de inmeras clnicas e hospitais privados com
dineiro pblico, mais especifcamente com recursos fnanceiros da revidncia
Social, associada ao enfoque na medicina curativa foi concomitante grande
expanso das faculdades particulares de medicina por todo o as. O INS fnanciou
a fundo perdido as empresas privadas que desejassem construir seus hospitais
Em 1975, o modelo econmico implantado pela ditadura militar entra em
crise. A populao com baixos salrios, contidos pela poltica econmica e pela
represso, passou a conviver com o desemprego e as suas graves conseqncias
sociais, como aumento da marginalidade, das favelas, da mortalidade infantil. O
modelo de sade previdencirio comea a mostrar as suas mazelas:
1. por ter priorizado a medicina curativa, o modelo proposto foi incapaz de solucionar
os principais problemas de sade coletiva, como as endemias, as epidemias e os
indicadores de sade (mortalidade infantil, por exemplo);
2. aumentos constantes dos custos da medicina curativa, centrada na ateno
mdico-hospitalar de complexidade crescente;
3. diminuio do crescimento econmico com a respectiva repercusso na arrecadao
do sistema previdencirio reduzindo as suas receitas;
4. incapacidade do sistema em atender a uma populao cada vez maior de
marginalizados que, sem carteira assinada e contribuio previdenciria, se viam
excludos do sistema;
5. desvios de verba do sistema previdencirio para cobrir despesas de outros setores
e para realizao de obras por parte do governo federal; e
6. o no-repasse pela Unio de recursos do tesouro nacional para o sistema
previdencirio, visto ser esse tripartite (empregador, empregado e Unio).
1.1.4 O movimento sanitrio
Com a rearticulao paulatina dos movimentos sociais, tornaram-se mais
freqentes as denncias sobre a situao catica da sade pblica e dos servios
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previdencirios de ateno mdica, e amplifcaram-se as reivindicaes de soluo
imediata para os problemas criados pelo modelo de sade existente.
Nesse contexto, sindicatos das diversas categorias profssionais da sade
principalmente mdicos, acadmicos e cientistas debatiam em seminrios
e congressos as epidemias, as endemias e a degradao da qualidade de vida do
povo. Um movimento pela transformao do setor sade fundiu-se com outros
movimentos sociais, mais ou menos vigorosos, que tinham em comum a luta
pelos direitos civis e sociais percebidos como dimenses imanentes democracia
Os Departamentos de Medicina Preventiva (DMPs) constituram a base
institucional que produziu conhecimentos sobre a sade da populao e o modo
de organizar as prticas sanitrias. A Lei da Reforma Universitria de 1968, que
incorporou a medicina preventiva no currculo das faculdades, tornou obrigatrios
os DMPs. No Brasil, os primeiros foram criados na dcada de 1950.
Esse novo campo da especialidade mdica foi o lcus a partir do qual
comeou a se organizar o movimento sanitrio, que buscava conciliar a produo
do conhecimento e a prtica poltica, ao mesmo tempo em que ampliava seu campo
de ao, envolvendo-se com organizaes da sociedade civil nas suas demandas
pela democratizao do Pas. Foi nesse perodo que as idias da medicina social
penetraram nos meios acadmicos brasileiros. Sua abordagem contrapunha-se
concepo positivista de uma cincia universal, emprica, atemporal e isenta de
valores, uma abordagem mdico-social fundada na percepo do carter poltico
da rea da sade (ESCOREL, 1998).
Em fns da dcada de 1960, desenvolve-se na Amrica Latina uma forte crtica
aos efeitos negativos da medicalizao. Os programas de medicina comunitria
propem a desmedicalizao da sociedade, com programas alternativos de
autocuidado da sade, com ateno primria realizada por pessoal no-profssional
e a valorizao da medicina tradicional.
A Conferncia lnternacional sobre a Ateno Primaria Sade, realizada em
Alma-Ata (localizada no atual Cazaquisto), em 1978, foi o ponto culminante na
discusso contra a elitizao da prtica mdica, bem como contra a inacessibilidade
dos servios mdicos s grandes massas populacionais. Na Conferncia, reafrmou-
se ser a sade um dos direitos fundamentais do homem, sob a responsabilidade
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poltica dos governos, e reconhece-se a sua determinao intersetorial.
As novas formulaes em torno da prtica mdica caracterizaram-se pela reviso
crtica da teoria preventivista, at ento hegemnica na anlise dos problemas da
sade. Delimitou-se teoricamente o campo da sade coletiva e, nessa perspectiva,
o estudo do processo sade-doena teria como foco no mais o indivduo ou o seu
somatrio, mas a coletividade (as classes sociais e suas fraes) e a distribuio
demogrfca da sade e da doena (ESCOREL, 1998).
Portanto, o movimento sanitrio, entendido como movimento ideolgico
com uma prtica poltica, constituiu-se a partir dos DMPs em um confronto terico
com o movimento preventivista liberal de matriz americana e com sua verso
racionalizadora proposta pela burocracia estatal. O pensamento reformista, que iria
construir uma nova agenda no campo da sade, desenvolveu sua base conceitual a
partir de um dilogo estreito com as correntes marxistas e estruturalistas em voga.
O ano de 194 marcou o comeo de uma importante infexo poltica do
regime militar que inicia o processo de abertura, completada pelo ltimo presidente
militar (1979-1984). Esses anos so marcados pelas crticas ao regime, que procurou
resistir, ampliando, por um lado, de forma controlada, o espao de manifestao
poltica; por outro, utilizando-se simultaneamente de dois mecanismos voltados para
responder s demandas das camadas populares: concesses econmicas restritas e
uma poltica social ao mesmo tempo repressiva e paternalista. Destacam-se, ainda, o
ressurgimento do movimento estudantil e o surgimento do movimento pela anistia e
do novo sindicalismo, alm do incio do movimento sanitrio (CORDEIRO, 2004).
Entre essas polticas, o II Plano Nacional de Desenvolvimento (II PND) foi um
pIano qinqenal voltado ao desenvolvimento econmico e social, o qual continuava
ideologicamente orientado pela viso do Brasil Grande Potncia. Apareciam nele,
entretanto, algumas prioridades no campo social: Educao, Sade e infra-estrutura
de servios urbanos. O diagnstico apresentado para a Sade pblica e, at mesmo,
para a assistncia medica da Previdncia denunciava a carncia de capacidade
gerencial e estrutura tcnica.
ara fazer frente a esses desafos, o governo criou o Conselo de
Desenvolvimento Social (CDS). O regime precisava lanar mo de polticas sociais
para a sua legitimao, por isso investiu, canalizou recursos e priorizou projetos
nesses setores. No entanto, no tinha quadros para ocupar todos os espaos abertos
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e terminou por criar espaos institucionais para pessoas de pensamento contrrio,
seno antagnicos, ao dominante, em seu setor. Por essa brecha, lideranas do
movimento sanitrio entraram na alta burocracia estatal, na rea da sade e da
Previdncia Social (ESCOREL, 1998).
A estratgia de distenso poltica, iniciada pelo governo do general Geisel (1974-
1979), possibilitou ao movimento sanitrio apresentar propostas transformadoras
no sentido de melhorar e democratizar o atendimento sade das populaes mais
carentes. A poltica de sade, adotada at ento pelos governos militares, colocava
nfase em uma medicina de cunho individual e assistencialista, em detrimento de
aes vigorosas no campo da sade coletiva. Alm de privilegiar uma prtica mdica
curativa, em detrimento de medidas de aes preventivas de interesse coletivo, a
poltica de sade acabou por propiciar um processo incontrolvel, por parte dos
setores privados, que, na busca do superfaturamento, multiplicavam e desdobravam
os atos mdicos, optavam por internaes mais caras, enfatizavam procedimentos
cirrgicos desnecessrios, alem de utilizar pouco pessoal tcnico e equipamentos
antigos, entre outros expedientes (CORDEIRO, 2004).
Atuando sob forte presso do regime autoritrio, o movimento sanitrio
caracterizou-se, gradualmente, como uma fora poltica construda a partir da
articulao de uma srie de propostas contestatrias ao regime. Nesses primeiros
anos do movimento sanitrio, a ocupao dos espaos institucionais caracterizou-
se pela busca do exerccio e da operacionalizao de diretrizes transformadoras do
sistema de sade.
Alguns desses projetos tornaram-se modelos de servios oferecidos pelo
sistema de sade. Entre eles, o Projeto Montes Claros (MOC) cujos princpios, mais
tarde, serviro para nortear a proposta do SUS. O Programa de Interiorizao das
Aes de Sade e Saneamento (Piass) propunha a interiorizao das aes de
sade e teve como sua rea de ao privilegiada a regio Nordeste. Abrangendo
10 estados, tornou-se vivel por haver contado, a partir de certo momento, com o
apoio de Secretrios de Sade dos estados e da prpria Previdncia Social.
O governo igueiredo, marcado pela abertura poltica e a infuncia do II
PND, do perodo Geisel, pareceu, no primeiro momento, mais promissor para a rea
da sade. Contudo, no concretizou a unifcao dos Ministrios da revidncia e
da Sade, desejada para o aprofundamento das reformas pretendidas.
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Em contrapartida, as presses sociais e polticas do setor da sade resultaram
na criao de mecanismos de coordenao interministerial com o objetivo de se
elaborar um projeto de grandes propores para o reordenamento do setor. A
primeira verso do projeto, de julho de 1980, denominada originalmente de Pr-
Sade e, mais tarde, rev-Sade, passou por diversas redefnies.
Na sua primeira verso, o Prev-Sade apresentava-se, aparentemente, como
um pIano que, inspirado em programas de ateno primria, como os projetos
Sobradinho, MOC e Piass, tinha como seus pressupostos bsicos a hierarquizao
das formas de atendimento por nveis de complexidade, a integrao dos servios
existentes em cada um dos nveis de complexidade, fossem de origem pblica
ou privada, e a regionalizao do atendimento por reas e populaes defnidas.
Contudo, no passava de uma proposta de investimento no nvel primrio de
ateno, que no tocava signifcativamente na rede ospitalar privada.
Ao incorporar o iderio do movimento sanitrio, construdo em amplos debates
ofciais, como o I Simpsio sobre oltica Nacional de Sade e a VII Conferncia
Nacional de Sade, em 1980, bem como em debates no-ofciais, o rev-Sade
permaneceu como paradigma das reformas sanitrias desejadas, jamais atendidas
pelo governo (ESCOREL; NASCIMENTO; EDLER, 2005).
A dcada de 1980 se inicia com um movimento cada vez mais forte de
contestao ao sistema de sade governamental. As propostas alternativas ao modo
ofcial de Ateno Sade caracterizam-se pelo apelo democratizao do sistema,
com participao popular, universalizao dos servios, defesa do carter pblico
do sistema de sade e descentralizao. Ao mesmo tempo, o agravamento da crise
da Previdncia Social, em 1981, resultou no lanamento do chamado pacote da
previdncia que previa o aumento das alquotas de contribuio, a diminuio
dos benefcios dos aposentados e a interveno na rea da assistncia mdica da
Previdncia Social. Foi nesse contexto que teve origem o Conselho Consultivo de
Administrao da Sade Previdenciria (Conasp).
O Conasp, criado em setembro de 1981, pelo Decreto n. 86.329 da Presidncia
da Repblica, como rgo do Ministrio da Previdncia e Assistncia Social, deveria
operar como organizador e racionalizador da assistncia mdica e procurou instituir
medidas moralizadoras na rea da sade, como, por exemplo, a Portaria n. 3.046,
de 20 de julho de 1982, que estabeleceu parmetros assistenciais visando disciplinar
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o atendimento mdico-hospitalar dos hospitais conveniados e da rede pblica e que
se corporifcou no Iano de Reorientao da Assistncia Sade no mbito da
Previdncia Social.
As Aes Integradas de Sade (AIS) surgiram sob a forma de um programa
dentro do Plano do Conasp e se concretizaram por meio de convnios, assinados pela
maioria dos estados brasileiros entre o MPAS/MS/MEC e as Secretarias Estaduais
de Sade, com a incorporao progressiva dos municpios.
Apesar de todos os problemas em sua implementao, as AIS signifcaram
avanos consistentes no fortalecimento da rede bsica ambulatorial, na contratao
de recursos humanos, na articulao com os servios pblicos municipais, na reviso
do papel dos servios privados e, em alguns casos, na participao da populao
na gesto dos servios. Estes avanos, entretanto, no impediram retrocessos
(ESCOREL, 1998).
Mesmo antes do advento da chamada Nova Repblica, o movimento sanitrio
realizou sua estratgia de ocupao de todos os espaos de discusso possveis.
Articulado com as lideranas polticas do as, promoveu encontros cuja fnalidade
no se resumia a planejar polticas para a rea de sade, mas, sim, de infuenciar
na sua adoo.
Em 1985, o regime militar cega ao fm. Com o advento da Nova Repblica,
lideranas do movimento sanitrio assumem efetivamente posies em postos-chave
nas instituies responsveis pela poltica de sade no Pas. Como expresso dessa
nova realidade, destaca-se a convocao, em 1986, da 8 Conferncia Nacional de
Sade, cujo presidente foi Srgio Arouca, ento presidente da Fundao Oswaldo
Cruz. Este evento considerado o momento mais signifcativo do processo de
construo de uma plataforma e de estratgias do movimento pela democratizao
da sade em toda sua histria (ESCOREL; NASCIMENTO; EDLER, 2005).
Foi na 8 Conferncia Nacional de Sade, entre 17 e 21 de maro de 1986, em
Braslia, que se lanaram os princpios da Reforma Sanitria. Nessa Conferncia, que
contou com a presena de mais de 4 mil pessoas, evidenciou-se que as modifcaes
no setor da sade transcendiam os marcos de uma simples reforma administrativa e
fnanceira. Havia necessidade de uma reformulao mais profunda, com a ampliao
do conceito de sade e sua correspondente ao institucional.
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Questo fundamental para os participantes da Conferncia foi a da natureza
do novo sistema de sade: se estatal ou no, de implantao imediata ou progressiva.
Recusada a idia da estatizao, manteve-se a proposta do fortalecimento e
da expanso do setor pblico. Seu documento fnal defne o conceito de sade
como resultante das condies de alimentao, habitao, educao, renda, meio
ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra
e acesso a servios de sade. Este documento serviu de base para as discusses na
Assemblia Nacional Constituinte (CONFERNCIA NACIONAL DE SADE, 1986).
Outro tema bastante debatido foi o da unifcao do Inamps com o Ministrio
da Sade. Para os conferencistas, a Previdncia Social deveria ater-se s aes
prprias do seguro social, enquanto a Sade deveria ser entregue a um rgo federal
com novas caractersticas. O setor sade receberia recursos vindos de diferentes
receitas e o seu oramento contaria com recursos provenientes do Inamps.
Assim, foi na 8 Conferncia Nacional de Sade que se aprovou a criao de
um Sistema nico de Sade, que se constitusse em um novo arcabouo institucional,
com a separao total da sade em relao Previdncia.
O fnanciamento e a discusso da operacionalizao ainda deveriam ser
mais aprofundados, sendo necessrio a organizao de fundos nicos de sade nos
trs nveis da Federao. Props-se a criao de um grupo executivo da Reforma
Sanitria, convocado pelo Ministrio da Sade a Comisso Nacional da Reforma
Sanitria (CORDEIRO, 2004).
Enquanto se aprofundavam as discusses sobre o fnanciamento e a
operacionalizao para a constituio do Sistema nico de Sade, em julho de
198, criou-se o Sistema Unifcado e Descentralizado de Sade (Suds), que tina
tambm como princpios bsicos: a universalizao, a eqidade, a descentralizao,
a regionalizao, a hierarquizao e a participao comunitria.
De acordo com Jos Noronha (NORONHA; PEREIRA; VIACAVA, 2005),
secretrio de Medicina Social do Inamps, poca:
O Suds o estgio evolutivo das AIS. (...) essa a idia do Suds (...) a transferncia de
recursos do Inamps para os servios do Estado, mediante convnios. No por prestao
de servios, mas em funo de uma programao integrada. (...) A idia que os esta-
dos devam coordenar o processo de municipalizao (...).
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Pode-se dizer que o Suds foi norteado pelo princpio de que os recursos federais
devessem efetivamente realizar o real acesso ateno sade, por parte de toda
a populao. Ao mesmo tempo, pretendia-se garantir, ao mximo, que os recursos
destinados sade no se dispersassem nem fossem apropriados para outros fns.
No foi por acaso que se implantava o Suds, ao mesmo tempo em que se
instalava a Comisso Nacional de Reforma Sanitria (CNRS). O Suds se constitua
em uma estratgia-ponte para a reorientao das polticas de sade e para a
reorganizao dos servios, enquanto se desenvolvessem os trabalhos da Constituinte
e da elaborao da legislao ordinria para o setor (CORDEIRO, 2004).
Criada por Portaria Ministerial MEC/MS/MPAS n. 2/86, de 22 de agosto de
1986, a Comisso Nacional de Reforma Sanitria, apesar de seu carter fortemente
institucional, foi capaz de elaborar uma proposta de contedo de sade que
subsidiou a Constituinte, alem de um projeto para a nova Lei do SUS. Embora
no consensual, pois combatida pelos representantes da iniciativa privada, que a
consideravam radical, e criticada pelos representantes do movimento sindical, que
a consideravam insufciente, a proposta da CNRS para a Subcomisso de Sade,
Seguridade e Meio Ambiente da Constituinte acabou aceita pelo movimento
sanitrio, por estar consentnea com as recomendaes da 8 Conferncia Nacional
de Sade. De qualquer forma, a rea da sade conseguiu chegar Assemblia
Nacional Constituinte com sua proposta discutida, legitimada e completa, do ponto
de vista do iderio do movimento sanitrio (ESCOREL; NASCIMENTO; EDLER,
2005).
Como resultado das diversas propostas em relao ao setor de sade
apresentadas na Assemblia Nacional Constituinte, a Constituio Federal de 1988
aprovou a criao do Sistema nico de Sade, reconhecendo a sade como um
direito a ser assegurado pelo Estado e pautado pelos princpios de universalidade,
eqidade, integralidade e organizado de maneira descentralizada, hierarquizada e
com participao da populao (CONASS, 2003).
Cabe lembrar que antes da criao do Sistema nico de Sade, o Ministrio
da Sade desenvolvia quase que exclusivamente aes de promoo da sade e
preveno de doenas, como campanhas de vacinao e controle de endemias. A
atuao do setor pblico na chamada assistncia mdico-hospitalar era prestada
por intermdio do Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social
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(Inamps), autarquia do Ministrio da Previdncia e Assistncia Social, e a Assistncia
Sade desenvolvida benefciava apenas os trabaladores da economia formal,
segurados do INPS e seus dependentes, no tendo carter universal (SOUZA,
2002).
1.2 O Sistema nico de Sade (SUS)
O Sistema nico de Sade (SUS) constitudo pelo conjunto das aes e de
servios de sade sob gesto pblica. Est organizado em redes regionalizadas e
hierarquizadas e atua em todo o territrio nacional, com direo nica em cada
esfera de governo. O SUS no , porm, uma estrutura que atua isolada na promoo
dos direitos bsicos de cidadania. Insere-se no contexto das polticas pblicas de
seguridade social, que abrangem, alm da Sade, a Previdncia e a Assistncia
Social.
1.2.1 Responsabilidade das trs esferas de governo
A Constituio brasileira estabelece que a sade um dever do Estado. Aqui,
deve-se entender Estado no apenas como o governo federal, mas como Poder
Pblico, abrangendo a Unio, os estados, o Distrito Federal e os municpios.
A Lei n. 8.080/90 (BRASIL, 1990) determina, em seu artigo 9, que a direo
do SUS deve ser nica, de acordo com o inciso I do artigo 198 da Constituio
Federal, sendo exercida, em cada esfera de governo, pelos seguintes rgos:
I no mbito da Unio, pelo Ministrio da Sade;
II no mbito dos estados e do Distrito Federal, pela respectiva Secretaria de Sade
ou rgo equivalente; e
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III no mbito dos municpios, pela respectiva Secretaria de Sade ou rgo
equivalente.
1.2.2 Arcabouo legal do SUS
1.2.2.1 CONSTITUIO FEDERAL DE 1988
Em 1988, concluiu-se o processo constituinte e foi promulgada a oitava
Constituio do Brasil. A chamada Constituio Cidad foi um marco fundamental
na redefnio das prioridades da poltica do Estado na rea da sade pblica.
A Constituio ederal de 1988 defne o conceito de sade, incorporando
novas dimenses. Para se ter sade, preciso ter acesso a um conjunto de fatores,
como alimentao, moradia, emprego, lazer, educao etc.
O artigo 196 cita que a sade direito de todos e dever do Estado, garantido
mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e
de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua
promoo, proteo e recuperao. Com este artigo fca defnida a universalidade
da cobertura do Sistema nico de Sade.
O SUS faz parte das aes defnidas na Constituio como sendo de relevncia
pblica, sendo atribudo ao poder pblico a sua regulamentao, a fscalizao e o
controle das aes e dos servios de sade.
Conforme a Constituio ederal de 1988, o SUS defnido pelo artigo 198
do seguinte modo:
As aes e servios pblicos de sade integram uma rede regionalizada e hierarquizada,
e constituem um sistema nico, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:
I. Descentralizao, com direo nica em cada esfera de governo;
II. Atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo
dos servios assistenciais;
III. Participao da comunidade.
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argrafo nico O Sistema nico de Sade ser fnanciado, com recursos do ora-
mento da seguridade social, da Unio, dos estados, do Distrito Federal e dos Municpios,
alm de outras fontes.
O texto constitucional demonstra claramente que a concepo do SUS estava
baseada na formulao de um modelo de sade voltado para as necessidades da
populao, procurando resgatar o compromisso do Estado para com o bem-estar
social, especialmente no que refere sade coletiva, consolidando-o como um dos
direitos da cidadania.
Ao longo do ano de 1989, procederam-se negociaes para a promulgao da
lei complementar que daria bases operacionais reforma e iniciaria a construo
do SUS.
1.2.2.2 LEI N. 8.080, DE 19 DE SETEMBRO DE 1990 LEI ORGNICA DA SADE
A Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990, dispe sobre as condies para a
promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos
servios correspondentes. Esta Lei regula em todo o territrio nacional as aes e os
servios de sade, executados isolada ou conjuntamente, em carter permanente ou
eventual, por pessoas naturais ou jurdicas de direito pblico ou privado (BRASIL,
1990).
A Lei n. 8.080/90 institui o Sistema nico de Sade, constitudo pelo conjunto
de aes e servios de sade, prestados por rgos e instituies pblicas federais,
estaduais e municipais, da Administrao direta e indireta e das fundaes mantidas
pelo Poder Pblico. A iniciativa privada poder participar do Sistema nico de
Sade em carter complementar.
As aes e servios pblicos de sade e os servios privados contratados ou
conveniados que integram o SUS so desenvolvidos de acordo com as diretrizes
previstas no artigo 198 da Constituio Federal de 1988, obedecendo ainda a
princpios organizativos e doutrinrios, tais como:
universalidade de acesso aos servios de sade em todos os nveis de assistncia;
integralidade de assistncia, com prioridade para as atividades preventivas, sem
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prejuzo dos servios assistenciais;
eqidade;
descentralizao poltico-administrativa com direo nica em cada esfera de
governo;
conjugao dos recursos fnanceiros, tecnolgicos, materiais e umanos da Unio,
dos estados, do Distrito Federal e dos municpios na prestao de servios de
Assistncia Sade da populao;
participao da comunidade; e
regionalizao e hierarquizao.

A Lei n. 8.080/90 trata:
a) da organizao, da direo e da gesto do SUS;
b) da defnio das competncias e das atribuies das trs esferas de governo;
c) do funcionamento e da participao complementar dos servios privados de
Assistncia Sade;
d) da poltica de recursos humanos; e
e) dos recursos fnanceiros, da gesto fnanceira, do planejamento e do oramento.
1.2.2.3 LEI N. 8.142, DE 28 DE DEZEMBRO DE 1990
A Lei n. 8.142, de 28 de dezembro de 1990, dispe sobre a participao da
comunidade na gesto do Sistema nico de Sade (SUS) e sobre as transferncias
intergovernamentais de recursos fnanceiros na rea de sade, entre outras
providncias. Esta instituiu as Conferncias e os Conselhos de Sade em cada esfera
de governo (BRASIL, 1990).
O SUS conta em cada esfera de governo com as seguintes instncias colegiadas
de participao da sociedade: (i) a Conferncia de Sade; e (ii) o Conselho de
Sade.
Nos ltimos 60 anos (1941-2003), foram realizadas 12 Conferncias Nacionais
de Sade CNS em contextos polticos diversos e cujas caractersticas em termos de
composio, temrio e deliberaes foram muito diferentes entre si.
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Na Lei n. 8.142/90, fcou estabelecido que a Conferncia Nacional de Sade
CNS fosse realizada a cada quatro anos, com a representao dos vrios segmentos
sociais, para avaliar a situao de sade e propor diretrizes para a formulao de
polticas de sade nos nveis correspondentes, convocadas pelo Poder Executivo ou,
extraordinariamente, por este ou pelo Conselho de Sade.
Essas Conferncias se realizam em um processo ascendente, desde Conferncias
Municipais de Sade, passando por uma Conferncia Estadual de Sade em cada
estado e culminando em uma Conferncia Nacional de Sade.
Os Conselhos de Sade buscam participar da discusso das polticas de
Sade tendo uma atuao independente do governo, embora faam parte de sua
estrutura, e onde se manifestam os interesses dos diferentes segmentos sociais,
possibilitando a negociao de propostas e o direcionamento de recursos para
diferentes prioridades.
Em seu pargrafo 2, a Lei n. 8.142/90 defne: O Conselo de Sade, em
carter permanente e deliberativo, rgo colegiado composto por representantes
do governo, prestadores de servio, profssionais de sade e usurios, atua na
formulao de estratgias e no controle da execuo da poltica de sade na
instncia correspondente, inclusive nos aspectos econmicos e fnanceiros, cujas
decises sero homologadas pelo chefe do poder legalmente constitudo em cada
esfera de governo. A representao dos usurios dever ser paritria (50%) em
relao ao conjunto dos demais segmentos.
As Conferncias de Sade e os Conselhos de Sade tm sua organizao e
normas de funcionamento defnidas em regimento prprio, aprovado pelo respectivo
Conselho.
A Lei n. 8.142/90 trata, ainda, da alocao dos recursos do Fundo Nacional
de Sade, do repasse de forma regular e automtica para municpios, estados e
Distrito Federal. Para o recebimento destes recursos, os municpios, os estados e
o Distrito Federal devem contar com: i) Fundo de Sade; ii) Conselho de Sade;
iii) Plano de Sade; iv) Relatrio de Gesto; v) Contrapartida de recursos para a
Sade no respectivo oramento; e vi) Comisso de elaborao do Plano de Carreira,
Cargos e Salrios (PCCS).
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2
2.1 Introduo
2.2 Os gestores do SUS em cada
esfera de governo
2.3 Atribuies comuns e
competncias especfcas de
cada esfera de governo
na gesto do SUS
2.3.1 Competncia da Unio.
2.3.2 Competncias do Estado.
2.3.3 Competncias do Municpio.
2.4 Participao da Comunidade
na gesto do SUS
2.5 rgos colegiados de
representao poltica do SUS
2.5.1 Conselho Nacional
de Secretarias Municipais
de Sade (Conasems)
2.5.2 Conselho Nacionalde
Secretrios de Sade (CONASS)
2.6 Instncias de pactuao:
as comisses intergestores
2.6.1 Comisso Integestores Bipartite
2.6.2 Comisso Intergestores Tripartite
2.7 O gestor federal do SUS
2.7.1 Ministrio da Sade
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40
A GESTO DO SISTEMA NICO DE SADE (SUS)
2.1 Introduo
O SUS foi criado pela Constituio Federal de 1988 e regulamentado pelas
Leis n. 8.080/90 (BRASIL, 1990) e n. 8.142/90 (BRASIL, 1990). A partir da, vem
sendo, socialmente, construdo especialmente por meio de Normas Operacionais
(ver Captulo 5) feitas em consenso pelas trs esferas de governo e materializadas
em Portarias Ministeriais.
Os princpios do SUS, fxados na Constituio ederal em 1988 e detalados
na Lei Orgnica da Sade (Lei n. 8.080/90 e n. 8.142/90), foram o resultado de um
longo processo histrico e social, que buscava interferir nas condies de sade e na
assistncia prestada populao brasileira.
2
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41
2.2 Os gestores do SUS em cada esfera de governo
O Sistema nico de Sade vem passando, desde a sua instituio pela Lei
Orgnica da Sade em 1990, por importantes mudanas, principalmente em razo
do processo de descentralizao das responsabilidades, das atribuies e dos
recursos para estados e municpios.
A nova concepo do sistema de sade, descentralizado e administrado
democraticamente, com a participao da sociedade organizada, prev mudanas
signifcativas nas relaes de poder poltico e na distribuio de responsabilidades
entre o Estado e a sociedade, e entre as distintas esferas de governo nacional,
estadual e municipal , cabendo aos gestores setoriais papel fundamental na
concretizao dos princpios e das diretrizes da reforma sanitria brasileira.
O processo de descentralizao em sade no Brasil envolve no apenas a
transferncia de servios, mas tambm de responsabilidades, poder e recursos
da esfera federal para a estadual e a municipal (LECOVITZ; LIMA; MACHADO,
2001).
Para efeito de entendimento das funes no Sistema nico de Sade,
conceituamos:(SCOTI, R.F.; OLIVEIRA, M.B.T; 1995)
Gerncia: como a administrao de uma unidade ou rgo de sade
(ambulatrio, hospital, instituto, fundao etc.) que se caracteriza como prestador
de servios do SUS.
Gesto: como a atividade e a responsabilidade de comandar um sistema de
sade (municipal, estadual ou nacional), exercendo as funes de coordenao,
articulao, negociao, planejamento, acompanhamento, controle, avaliao e
auditoria.
Para que se possa discutir o papel de cada esfera de governo no SUS,
importante defnir quem so os gestores do Sistema nico de Sade (SUS) e o que
so as funes gestoras no SUS.
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Os gestores do SUS so os representantes de cada esfera de governo designados
para o desenvolvimento das funes do Executivo na sade: no mbito nacional,
o Ministro da Sade; no mbito estadual, o Secretrio de Estado da Sade; e no
municipal, o Secretrio Municipal de Sade.
A atuao do gestor do SUS se efetiva por meio do exerccio das funes
gestoras na sade. As funes gestoras podem ser defnidas como um conjunto
articulado de saberes e prticas de gesto, necessrios para a implementao de
polticas na rea da sade (SOUZA, 2002).
odem-se identifcar quatro grandes grupos de funes (macrofunes)
gestoras na sade. Cada uma dessas compreende uma srie de subfunes e de
atribuies dos gestores (SOUZA, 2002):
a) formulao de polticas/planejamento;
b) fnanciamento;
c) coordenao, regulao, controle e avaliao (do sistema/redes e dos prestadores
pblicos ou privados); e
d) prestao direta de servios de sade.
Na macrofuno de formulao de polticas/planejamento, esto includas as
atividades de diagnstico da necessidade de sade, a identifcao das prioridades
e a programao de aes (SOUZA, 2002).
Defnir o papel e as atribuies dos gestores do SUS nas trs esferas de governo
signifca identifcar as especifcidades da atuao no que diz respeito a cada uma
dessas macrofunes gestoras, de forma coerente com a fnalidade de atuao do
Estado em cada esfera governamental, com os princpios e os objetivos estratgicos
da poltica de sade, e para cada campo da Ateno na Sade (promoo da sade,
articulao intersetorial, vigilncia sanitria, vigilncia epidemiolgica, sade do
trabalhador, assistncia sade, entre outros) (LECOVITZ; LIMA; MACHADO,
2001).
Este processo tem sido orientado pela Legislao do SUS e pelas Normas
Operacionais que defnem as competncias de cada esfera de governo e as condies
necessrias para que estados e municpios possam assumir suas funes no processo
de implantao do SUS.
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A Constituio Federal de 1988 estabelece os princpios, as diretrizes e as
competncias do Sistema nico de Sade, mas no defne especifcamente o papel
de cada esfera de governo no SUS. Um maior detalhamento da competncia e das
atribuies da direo do SUS em cada esfera nacional, estadual e municipal
feito pela Lei Orgnica da Sade (Lei n. 8.080/90) (BRASIL, 1990).
2.3 Atribuies comuns e competncias
especcas de cada esfera de governo na gesto do SUS
A Lei Orgnica da Sade estabelece em seu artigo 15 as atribuies comuns
das trs esferas de governo, de forma bastante genrica e abrangendo vrios campos
de atuao (BRASIL, 1990).
So defnidas como atribuies comuns da Unio, dos estados, do Distrito
Federal e dos municpios, em seu mbito administrativo:
defnir as instncias e os mecanismos de controle, de avaliao e de fscalizao
das aes e dos servios de sade;
administrar os recursos oramentrios e fnanceiros destinados, em cada ano,
sade;
acompanhar, avaliar e divulgar o nvel de sade da populao e as condies
ambientais;
organizar e coordenar o sistema de informao em sade;
elaborar normas tcnicas e estabelecer padres de qualidade e parmetros de
custos que caracterizam a Assistncia Sade;
elaborar normas tcnicas e estabelecer padres de qualidade para promoo da
sade do trabalhador;
participar na formulao da poltica e na execuo das aes de saneamento bsico
e colaborar na proteo e na recuperao do meio ambiente;
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elaborar e atualizar periodicamente o Plano de Sade;
participar na formulao e na execuo da poltica de formao e desenvolvimento
de recursos humanos para a sade;
elaborar proposta oramentria do Sistema nico de Sade (SUS) de conformidade
com plano de sade;
elaborar normas para regular as atividades de servios privados de sade, tendo
em vista a sua relevncia pblica;
realizar operaes externas de natureza fnanceira de interesse da sade,
autorizadas pelo Senado Federal;
atender s necessidades coletivas, urgentes e transitrias, decorrentes de situaes
de perigo eminente, de calamidade pblica ou irrupo de epidemias para tanto,
a autoridade competente da esfera administrativa correspondente poder requisitar
bens e servios, tanto de pessoas naturais como de jurdicas, sendo-lhes assegurada
justa indenizao;
implementar o Sistema Nacional de Sangue, Componentes e Derivados;
propor a celebrao de convnios, acordos e protocolos internacionais relativos
sade, saneamento e meio ambiente;
elaborar normas tcnico-cientfcas de promoo, proteo e recuperao da
sade;
promover articulao com os rgos de fscalizao do exerccio profssional e
outras entidades representativas da sociedade civil para a defnio e o controle dos
padres ticos para pesquisa, aes e servios de sade;
promover a articulao da poltica e dos planos de sade;
realizar pesquisas e estudos na rea de sade;
defnir as instncias e os mecanismos de controle e fscalizao inerentes ao poder
de polcia sanitria; e
fomentar, coordenar e executar programas e projetos estratgicos e de atendimento
emergencial.
Uma anlise geral da Lei n. 8.080/90 permite destacar os seguintes pontos em
relao competncia de cada gestor do SUS.
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2.3.1 Competncia da Unio
direo nacional do Sistema nico de Sade compete:
formular, avaliar e apoiar polticas de alimentao e nutrio;
participar na formulao e na implementao das polticas de controle das
agresses ao meio ambiente, de saneamento bsico e relativas s condies e aos
ambientes de trabalho;
defnir e coordenar os sistemas de redes integradas de assistncia de alta
complexidade, de rede de laboratrios de sade pblica, de vigilncia epidemiolgica
e de vigilncia sanitria;
participar da defnio de normas e mecanismos de controle, com rgos afns,
de agravo sobre o meio ambiente ou dele decorrentes, que tenham repercusso na
sade humana;
participar da defnio de normas, critrios e padres para o controle das condies
e dos ambientes de trabalho e coordenar a poltica de sade do trabalhador;
coordenar e participar na execuo das aes de vigilncia epidemiolgica;
estabelecer normas e executar a vigilncia sanitria de portos, aeroportos e
fronteiras, podendo a execuo ser complementada pelos estados, pelo Distrito
Federal e pelos municpios;
estabelecer critrios, parmetros e mtodos para o controle da qualidade sanitria
de produtos, substncias e servios de consumo e uso humano;
promover articulao com os rgos educacionais e de fscalizao do exerccio
profssional, bem como com entidades representativas de formao de recursos
humanos na rea de sade;
formular, avaliar, elaborar normas e participar na execuo da poltica nacional e
produo de insumos e equipamentos para a sade, em articulao com os demais
rgos governamentais;
identifcar os servios estaduais e municipais de referncia nacional para o
estabelecimento de padres tcnicos de Assistncia Sade;
controlar e fscalizar procedimentos, produtos e substncias de interesse para a
sade;
prestar cooperao tcnica e fnanceira aos estados, ao Distrito ederal e aos
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municpios para o aperfeioamento da sua atuao institucional;
elaborar normas para regular as relaes entre o Sistema nico de Sade (SUS) e
os servios privados contratados de Assistncia Sade;
promover a descentralizao para as Unidades Federadas e para os municpios
dos servios e das aes de sade, respectivamente de abrangncia estadual e
municipal;
normatizar e coordenar nacionalmente o Sistema Nacional de Sangue, Componentes
e Derivados;
acompanhar, controlar e avaliar as aes e os servios de sade, respeitadas as
competncias estaduais e municipais;
elaborar o Planejamento Estratgico Nacional no mbito do SUS, em cooperao
tcnica com estados, municpios e Distrito Federal; e
estabelecer o Sistema Nacional de Auditoria e coordenar a avaliao tcnica e
fnanceira do SUS em todo o territrio nacional, em cooperao tcnica com estados,
municpios e Distrito Federal.
2.3.2 Competncias do Estado
direo estadual do Sistema nico de Sade (SUS) compete:
promover a descentralizao para os municpios dos servios e das aes de
sade;
acompanhar, controlar e avaliar as redes hierarquizadas do Sistema nico de
sade (SUS);
prestar apoio tcnico e fnanceiro aos municpios e executar supletivamente aes
e servios de sade;
coordenar e, em carter complementar, executar aes e servios de: vigilncia
epidemiolgica, vigilncia sanitria, alimentao e nutrio e sade do
trabalhador;
participar, junto com os rgos afns, do controle dos agravos do meio ambiente
que tenham repercusso na sade humana;
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participar da formulao da poltica e da execuo de aes de saneamento
bsico;
participar das aes de controle e avaliao das condies e dos ambientes de
trabalho;
formular, executar, acompanhar e avaliar a poltica de insumos e equipamentos
para a sade, em carter suplementar;
identifcar estabelecimentos ospitalares de referncia e gerir sistemas pblicos
de alta complexidade, de referncia estadual e regional;
coordenar a rede estadual de laboratrios de sade pblica e hemocentros e gerir
as unidades que permaneam em sua organizao administrativa;
estabelecer normas, em carter suplementar para o controle e a avaliao das
aes e dos servios de sade;
formular normas e estabelecer padres, em carter suplementar, de procedimentos
de controle de qualidade para produtos e substncias de consumo humano;
colaborar com a Unio na execuo da vigilncia sanitria de portos, aeroportos
e fronteiras; e
acompanhar a avaliao e a divulgao dos indicadores de morbidade e
mortalidade no mbito da UF.
2.3.3 Competncias do municpio
direo municipal do Sistema nico de Sade compete:
planejar, organizar, controlar e avaliar as aes e os servios de sade e gerir e
executar os servios pblicos de sade;
participar do planejamento, da programao e da organizao da rede
regionalizada e hierarquizada do Sistema nico de Sade, em articulao com sua
direo estadual;
participar da execuo, do controle e da avaliao das aes referentes s condies
e aos ambientes de trabalho;
executar servios de vigilncia epidemiolgica, vigilncia sanitria, alimentao e
nutrio, saneamento bsico e sade do trabalhador;
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dar execuo, no mbito municipal, poltica de insumos e equipamentos para
a sade;
colaborar na fscalizao das agresses ao meio ambiente que tenam repercusso
sobre a sade humana e atuar junto aos rgos municipais, estaduais e federais
competentes para control-las;
formar consrcios administrativos intermunicipais;
gerir laboratrios pblicos de sade e hemocentros;
colaborar com a Unio e com os estados na execuo da vigilncia sanitria de
portos, aeroportos e fronteiras;
celebrar contratos e convnios com entidades prestadoras de servios privados de
sade, bem como controlar e avaliar sua execuo;
controlar e fscalizar os procedimentos dos servios privados de sade; e
normatizar complementarmente as aes e os servios pblicos de sade no seu
mbito de atuao.
A implementao da gesto descentralizada das aes e dos servios de sade
no SUS vem se realizando por meio de normas operacionais editadas pelo Ministrio
da sade, aps amplo processo de pactuao entre os gestores da sade das trs
esferas de governo e o exame e a aprovao pelo Conselho Nacional de Sade.
Em termos normativos, destacam-se as Normas Operacionais Bsicas do
Sistema nico de Sade (NOB-SUS). As normas operacionais, editadas em portarias
do Ministrio da Sade e publicadas no Dirio Ofcial da Unio, constituram-se no
instrumento normativo para a operacionalizao da diretriz de descentralizao das
aes e dos servios, para a organizao da gesto descentralizada do SUS, para a
reorganizao do modelo de Ateno Sade no as e, por fm, para a orientao
do processo de regionalizao da Assistncia Sade. Correspondem sntese
das negociaes e dos pactos frmados entre os gestores dos trs nveis de direo
do SUS nacional, estadual e municipal na Comisso Intergestores Tripartite,
discutidas e aprovadas pelo Conselho Nacional de Sade.
As Normas Operacionais do Sistema nico de Sade sero tratadas no Captulo
5 deste livro.
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49
2.4 Participao da comunidade na gesto do SUS
A Lei n. 8.142/90 (BRASIL, 1990) instituiu duas instncias colegiadas para
a participao da comunidade na gesto do SUS em cada esfera de governo:
Conferncia de Sade; e
Conselho de Sade.
Dessas instncias, participam os seguintes segmentos da sociedade: usurios
dos servios de sade, prestadores de servios, profssionais de sade e representantes
do governo.
A participao da sociedade na gesto do SUS ser objeto do Captulo 6 deste
livro.
2.5 rgos colegiados de representao poltica
dos gestores do SUS
As entidades de representao dos gestores tm tido papel importante nos
fruns de negociao e deliberao do SUS.
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50
2.5.1 Conselho Nacional de Secretarias
Municipais de Sade (Conasems)
O Conasems foi constitudo no ano de 1988, como ente de mobilizao e
representao dos Secretrios Municipais de Sade (MINISTRIO DA SADE,
2002).
O Conasems tem como eixo de ao o fortalecimento e a autonomia da gesto
municipal, promovendo e incentivando o desenvolvimento de polticas pblicas
que valorizem as experincias de sade, com carter intersetorial, que promova
eqidade e participao social.
O Conselo Nacional de Secretarias Municipais de Sade (Conasems) defne-
se como entidade no-governamental, sem fns lucrativos, criada com o objetivo de
representar as Secretarias Municipais de Sade.
A Lei n. 8.142 de 1990 (BRASIL, 1990), ao tratar da participao social no
SUS, defne o Conasems como representante dos municpios no Conselo Nacional
de Sade (CNS), rgo deliberativo do SUS que , tambm, membro da Comisso
Intergestores Tripartite (CIT), que rene a representao dos trs Entes Federados: o
Ministrio da Sade (MS), o Conselho Nacional dos Secretrios de Sade (CONASS)
e o Conasems.
2

O Conasems defne que so suas competncias:
promover e consolidar um novo modelo de gesto pblica de sade alicerado nos
conceitos de descentralizao e municipalizao;
propor frmulas de gesto democrtica para a sade; e
auxiliar municpios na formulao de estratgias voltadas ao aperfeioamento
dos seus sistemas de sade, primando pelo intercmbio de informaes e pela
cooperao tcnica.
2
Para informaes sobre estrutura e funcionamento do Conasems, consultar o link <http://www.conasems.
org.br>.
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51
Em cada estado, os Secretrios Municipais de Sade se organizam em
Cosems (Conselho de Secretrios Municipais de Sade), sendo que em alguns
estados a entidade recebe outras denominaes. Os representantes do Cosems
e os representantes das Secretarias Estaduais de Sade compem a Comisso
Intergestores Bipartite em cada estado.
Nos estados maiores, foram organizados os Conselhos Regionais de Secretrios
Municipais de Sade (Cresems) que fazem parte das Comisses Intergestores
Bipartite Regionais.
Em mbito nacional, os Cosems se renem no Conares que o Conselho de
Representantes Estaduais.
2.5.2 Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS)
O Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS) foi fundado em 3
de fevereiro de 1982 com o objetivo de tornar o conjunto das Secretarias de Sade
dos estados e do Distrito Federal mais participante do esforo de reconstruo
do setor de sade, como parte de uma ampla pauta social, naquele momento de
redemocratizao do Pas (MINISTRIO DA SADE, 2002).
O CONASS uma entidade de direito privado, sem fns lucrativos, que se
pauta pelos princpios que regem o direito pblico e que congrega os Secretrios da
Sade, dos estados e do Distrito Federal.
O CONASS constitui um organismo da direo do Sistema nico de Sade
(SUS) com mandato de representar politicamente os interesses comuns das
Secretarias de Sade dos estados e do Distrito Federal, perante as demais esferas
de governo e outros parceiros, em torno de estratgias comuns de ao entre os
gestores estaduais de sade. Entre as representaes de que participa esto a
Comisso Intergestores Tripartite (CIT) e o Conselho Nacional de Sade (CNS).
Quanto fnalidade, competncia e s linas de ao, o CONASS atua como
rgo permanente de intercmbio de experincias e informaes de seus membros,
voltado para a implementao dos princpios e das diretrizes constitucionais e
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52
da legislao complementar em sade e para o desenvolvimento das aes e dos
servios de sade. Sua misso promover o pleno exerccio das responsabilidades
das Secretarias de Sade dos estados na poltica de sade, junto aos rgos setoriais
federais e municipais, aos Poderes Legislativo e Judicirio, alm de outras entidades
da sociedade civil.
3

O Captulo 8 deste livro traz mais detalhes sobre a organizao e as atividades
desenvolvidas pelo CONASS.
O livro CONASS 25 Anos, publicado juntamente com esta coleo, resgata a
trajetria da entidade e descreve detalhadamente suas competncias, realizaes e
posies polticas quanto consolidao do SUS.
2.6 Instncias de pactuao as comisses intergestores
So espaos intergovernamentais, polticos e tcnicos em que ocorrem o
planejamento, a negociao e a implementao das polticas de sade pblica.
As decises se do por consenso (e no por votao), estimulando o debate e a
negociao entre as partes.
So instncias que integram a estrutura decisria do SUS. Constituem uma
estratgia de coordenao e negociao do processo de elaborao da poltica de
sade nas trs esferas de governo, articulando-as entre si.
A Portaria GM/MS n. 545, de 20 de maio de 1993, estabeleceu normas e
procedimentos reguladores do processo de descentralizao da gesto das aes
e dos servios de sade aprovando a Norma Operacional Bsica SUS 01/93
(MINISTRIO DA SADE, 1993).
3
Para informaes sobre estrutura e funcionamento do CONASS, consultar o link <http://www.conass.org.br>.
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53
O captulo dessa norma que trata do Gerenciamento do processo de
descentralizao estabelece que o gerenciamento do processo de descentralizao
no SUS tem como eixo a prtica do planejamento integrado em cada esfera de
governo e como fruns de negociao e deliberao as Comisses Intergestores e os
Conselhos de Sade, respectivamente.
Desde que foram institudas, no incio dos anos 1990, como foros privilegiados
para negociao e deciso dos aspectos operacionais relativos descentralizao
das aes e dos servios de sade no mbito da gesto do Sistema nico de Sade,
as Comisses intergestores Tripartite, na direo nacional, e Bipartite, na direo
estadual, vm se constituindo em importantes arenas polticas de representao
federativa nos processos de formulao e implementao das polticas de sade.
Todas as iniciativas intergovernamentais de planejamento integrado e
programao pactuada na gesto descentralizada do SUS esto apoiadas no
funcionamento dessas comisses.
Estas comisses intergestores tm desempenhado papel relevante na formulao
e na implementao da poltica de sade e tm contribudo na complexa tarefa
de desenvolver as diretrizes do SUS no sistema federativo brasileiro (SEMINRIO
INTERNACIONAL TENDNCIAS E DESAFIOS DOS SISTEMAS DE SADE NAS
AMRICAS, 2002).
2.6.1 Comisso Intergestores Bipartite (CIB)
constituda paritariamente por representantes da Secretaria Estadual de
Sade e das Secretarias Municipais de Sade, indicados pelo Conselho de Secretrios
Municipais de Sade (Cosems), ou similar, incluindo obrigatoriamente o Secretrio
de Sade da Capital (MINISTRIO DA SADE, 1993).
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54
2.6.2 Comisso Intergestores Tripartite (CIT)
composta por representantes do Ministrio da Sade, do Conselho Nacional
de Secretrios de Sade (CONASS) e do Conselho Nacional de Secretarias Municipais
de Sade (Conasems).
Na CI, so defnidos diretrizes, estratgias, programas, projetos e alocao
de recursos do SUS. Tem composio paritria formada por 15 membros, sendo
cinco indicados pelo Ministrio da Sade (MS), cinco pelo Conselho Nacional de
Secretrios de Sade (CONASS) e cinco pelo Conselho Nacional de Secretrios
Municipais de Sade (Conasems). A representao de estados e municpios nessa
Comisso regional, sendo um representante para cada uma das cinco regies do
Pas.
2.7 O gestor federal do SUS
A Constituio Federal de 1988 determinou a implantao do Sistema nico de
Sade (SUS), estruturado de forma descentralizada, hierarquizada e regionalizada,
de acesso universal.
A Lei n. 8.080 que institui o Sistema nico de Sade, com direo nica em
cada esfera de governo, defne o Ministrio da Sade como gestor no mbito da
Unio, no art. 9 do seu Captulo III Da Organizao, da Direo e da Gesto
(BRASIL, 1990).
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55
2.7.1 Ministrio da Sade
O Ministrio da Sade foi criado em 1953 e regulamentado pelo Decreto n.
4.596, de 16 de novembro de 1953 (BRASIL, 1953).
Antes da criao do Sistema nico de Sade (SUS), o Ministrio da Sade (MS),
com o apoio de estados e municpios, desenvolvia quase que exclusivamente aes
de promoo da sade e preveno de doenas, com destaque para as campanhas
de vacinao e controle de endemias. Todas essas aes eram desenvolvidas com
carter universal, ou seja, sem nenhum tipo de discriminao em relao populao
benefciria (SOUZA, 2002).
Na rea de assistncia sade, o MS atuava apenas por meio de alguns poucos
hospitais especializados, nas reas de psiquiatria e tuberculose, alm da ao da
Fundao de Servios Especiais de Sade Pblica (FSESP), em algumas regies
especfcas, com destaque para o interior das regies Norte e Nordeste. A grande
atuao do poder pblico nessa rea se dava por intermdio do Instituto Nacional de
Previdncia Social (INPS) que em 1978 passou a ser denominado Instituto Nacional
de Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps), autarquia do Ministrio da
Previdncia e Assistncia Social.
A Assistncia Sade desenvolvida pelo Inamps benefciava apenas os
trabalhadores da economia formal, com carteira assinada, e seus dependentes, ou
seja, no tinha o carter universal que passa a ser um dos princpios fundamentais
do SUS.
Um passo importante para a construo do Sistema nico de Sade foi a
publicao do Decreto n. 99.060, de 7 de maro de 1990, que transferiu o Instituto
Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps) do Ministrio da
Previdncia para o Ministrio da Sade, antes mesmo da Lei n. 8.080/90.
A nova responsabilidade constitucional do Ministrio da Sade exigiu
reformulaes organizacionais para implementar o processo de descentralizao
dessa rea.
Entre os elementos que difcultavam o processo de implantao do SUS, embora
no seja o mais importante, destacava-se a inconveniente estrutura organizacional
do Ministrio da Sade que mantinha uma lgica de um antigo Ministrio, pr-SUS,
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56
que absorveu o Inamps (SOUZA, 2002).
Assim, diversas reorganizaes foram realizadas na busca de um Ministrio da
Sade compatvel com o papel necessrio a ser desempenhado pelo gestor federal,
no presente estgio de implantao do SUS.
Recentemente, o Decreto Presidencial n. 5.841, de 13 de julho de 2006,
promoveu mudanas na estrutura regimental do Ministrio da Sade (BRASIL,
2006).
Esse ato presidencial defne a natureza e a competncia da instituio, a
sua estrutura organizacional, a competncia de cada um dos seus rgos os de
assistncia direta e imediata ao Ministro; os especfcos singulares; bem como os
colegiados e as atribuies dos seus dirigentes.
2.7.1.1 ESTRUTURA REGIMENTAL DO MINISTRIO DA SADE
De acordo com o Decreto n. 5.841/2006, o Ministrio da Sade tem a seguinte
estrutura:
4

CAPTULO I - DA NATUREZA E COMPETNCIA
Art. 1 - O Ministrio da Sade, rgo da administrao direta, tem como rea de com-
petncia os seguintes assuntos:
I - poltica nacional de sade;
II - coordenao e fscalizao do Sistema nico de Sade (SUS);
III - sade ambiental e aes de promoo, proteo e recuperao da sade individual
e coletiva, inclusive a dos trabalhadores e dos ndios;
IV - informaes de sade;
V - insumos crticos para a sade;
VI - ao preventiva em geral, vigilncia e controle sanitrio de fronteiras e de portos
martimos, fuviais e areos;
VII - vigilncia de sade, especialmente quanto s drogas, medicamentos e alimentos; e
VIII - pesquisa cientfca e tecnologia na rea de sade.
4
Decreto n. 4.726, de 9 de junho de 2003, aprova a estrutural regimental. Disponvel em: <http://www6.senado.
gov.br/legislacao/ListaPublicacoes.action?id=236784>.
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57
CAPTULO II - DA ESTRUTURA ORGANIZACIONAL
Art. 2 - O Ministrio da Sade tem a seguinte estrutura organizacional:
I - rgos de assistncia direta e imediata ao Ministro de Estado:
a) Gabinete; e
b) Secretaria-Executiva:
1. Subsecretaria de Assuntos Administrativos;
2. Subsecretaria de Planejamento e Oramento;
3. Departamento de Informtica do SUS (Datasus);
4. Diretoria-Executiva do Fundo Nacional de Sade;
5. Departamento de Apoio Descentralizao; e
6. Unidades Descentralizadas: Ncleos Estaduais;
c) Departamento Nacional de Auditoria do SUS; e
d) Consultoria Jurdica.
II - rgos especfcos singulares:
a) Secretaria de Ateno Sade:
1. Departamento de Ateno Bsica;
2. Departamento de Ateno Especializada;
3. Departamento de Aes Programticas Estratgicas;
4. Departamento de Regulao, Avaliao e Controle de Sistemas; e
5. Instituto Nacional do Cncer.
b) Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade:
1. Departamento de Gesto da Educao na Sade; e
2. Departamento de Gesto e da Regulao do Trabalho em Sade.
c) Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos:
1. Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos;
2. Departamento de Cincia e Tecnologia; e
3. Departamento de Economia da Sade.
d) Secretaria de Gesto Participativa:
1. Departamento de Articulao e Acompanhamento da Reforma Sanitria; e
2. Departamento de Ouvidoria-Geral do SUS.
e) Secretaria de Vigilncia em Sade:
1. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica; e
2. Departamento de Anlise de Situao de Sade.
III - rgos colegiados:
a) Conselho Nacional de Sade; e
b) Conselho de Sade Suplementar.
IV - entidades vinculadas:
a) Autarquias:
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1. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria; e
2. Agncia Nacional de Sade Suplementar.
b) Fundaes Pblicas:
1. Fundao Nacional de Sade; e
2. Fundao Oswaldo Cruz.
c) Sociedades de Economia Mista:
1. Hospital Nossa Senhora da Conceio S.A.;
2. Hospital Fmina S.A.; e
3. Hospital Cristo Redentor S.A.
O Decreto presidencial ainda defne as competncias dos rgos do Ministrio
da Sade, as atribuies dos dirigentes e d outras providncias.
2.7.1.2 HOSPITAIS VINCULADOS AO MINISTRIO DA SADE
O Ministrio ainda tem em sua estrutura organizacional instituies
prestadoras de assistncia mdica ospitalar, como rgos especfcos vinculados
Secretaria de Ateno Sade: o Instituto Nacional do Cncer (Inca); e entidades
vinculadas, como as de Sociedade de Economia Mista: Hospital Nossa Senhora da
Conceio S.A.; Hospital Fmina S.A.; e Hospital Cristo Redentor S.A.
Alm desses, por meio de um contrato de gesto, a Unio mantm a Rede
Sarah de Hospitais do Aparelho Locomotor.
2.7.1.2.1 Instituto Nacional do Cncer (Inca)
5
O Instituto Nacional do Cncer (Inca), criado em 1957, o rgo do Ministrio
da Sade, responsvel por desenvolver e coordenar aes integradas para a
preveno e o controle do cncer no Brasil. Tais aes so de carter multidisciplinar
e compreendem a assistncia mdico-hospitalar, prestada direta e gratuitamente
aos pacientes com cncer, no mbito do SUS, e a atuao em reas estratgicas
como a preveno e a deteco precoce, a formao de profssionais especializados,
o desenvolvimento da pesquisa e a informao epidemiolgica. Todas as atividades
do Inca tm como objetivo reduzir a incidncia e a mortalidade causada pelo cncer
no Brasil.
5
Instituto Nacional do Cncer. Disponvel em: <http://www.inca.gov.br/>.
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O Inca desenvolve o Programa de Controle do Tabagismo e Outros Fatores de
Risco de Cncer, que utiliza as trs instncias governamentais federal, estadual e
municipal para treinar e apoiar os 5.564 municpios brasileiros no gerenciamento
e no desenvolvimento de aes do Programa nas reas da educao, legislao e
economia.
Os servios vinculados ao Sistema nico de Sade (SUS) que realizam
tratamento oncolgico no Brasil so cadastrados pelo Ministrio da Sade como
Centros de Alta Complexidade em Oncologia (Cacon), Servios Isolados de
Quimioterapia ou de Radioterapia, compondo uma Rede de Atendimento em
Oncologia. Esta rede de servios coordenada pelo Inca por meio do Projeto
Expande.
Os Cacon so unidades ospitalares pblicas ou flantrpicas que dispem
de todos os recursos humanos e tecnolgicos necessrios assistncia integral do
paciente de cncer. So responsveis pela confrmao diagnstica dos pacientes,
pelo estadiamento, pela assistncia ambulatorial e hospitalar, pelo atendimento das
emergncias oncolgicas e pelos cuidados paliativos.
2.7.1.2.2 Grupo Hospitalar Conceio (GHC)
6
O Grupo Hospitalar Conceio (GHC), localizado em Porto Alegre, capital do
estado do Rio Grande do Sul, constituiu-se em uma Sociedade Annima em 1975,
quando a Unio interveio e desapropriou os hospitais privados Nossa Senhora
da Conceio, Hospital Criana Conceio, Hospital Cristo Redentor e Hospital
Fmina.
O GHC est vinculado ao Ministrio da Sade, que seu acionista majoritrio,
e conta com quatro unidades hospitalares, totalizando 1.800 leitos, incluindo UTIs e
emergncia, que apresentam internao mdia de 5.300 pessoas por ms, realizam
5 mil consultas/dia, 900 partos por ms e mais de 3 mil cirurgias por ms.
Dos servios prestados pelo Grupo Hospitalar Conceio, 100% esto voltados
para atendimentos aos usurios do Sistema nico de Sade (SUS), possuindo uma
fora de trabalho de 5.700 funcionrios. O GHC forma um tero dos especialistas
6
Grupo Hospitalar Conceio. Disponvel em: <http://www.ghc.com.br/ghc/>.
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60
em medicina no Rio Grande do Sul, propicia campo de estgio para alunos de 24
faculdades da rea de sade, atende a 125 mil pessoas nas 12 unidades do Servio
de Sade Comunitria, correspondendo a 10% da populao do municpio.
2.7.1.2.3 Rede Sarah
7
A Associao das Pioneiras Sociais (APS) entidade de servio social
autnomo, de direito privado e sem fns lucrativos a Instituio gestora da Rede
SARAH de Hospitais do Aparelho Locomotor.
A Associao, criada pela Lei n. 8.246, de 22 de outubro de 1991, tem como
objetivo retornar o imposto pago por qualquer cidado, prestando-lhe assistncia
mdica qualifcada e gratuita, formando e qualifcando profssionais de sade,
desenvolvendo pesquisa cientfca e gerando tecnologia (BRASIL, 1991).
A Associao administra a Rede Sarah por meio de um Contrato de Gesto,
frmado em 1991 com a Unio ederal, que explicita os objetivos, as metas e
os prazos a serem cumpridos. Os princpios administrativos para alcanar esses
propsitos esto regulamentados em manuais internos.
O controle feito pelo Tribunal de Contas da Unio, com nfase na avaliao
dos resultados fnais dos investimentos garantidos por recursos pblicos. A qualidade
dos servios aferida pelo Centro Nacional de Controle de Qualidade, com padres
universais nas reas ambulatorial e hospitalar.
Os recursos fnanceiros que mantm todas as unidades da Rede Sara provm
exclusivamente do Oramento da Unio, em rubrica especfca para manuteno do
Contrato de Gesto.
7
Rede Sarah de Hospitais de Reabilitao: Disponvel em: <http://www.sarah.br/>.
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3.1 Introduo
3.2 O Planejamento do SUS
3.2.1 Planos Plurianuais (PPA)
3.2.2 Lei de Diretrizes Oramentrias (LDO)
3.2.3 Lei Oramentria Anual
3.3 O Sistema de Planejamento do SUS
3.3.1 O Relatrio Anual de Gesto
3.4 Outros instrumentos de Planejamento do SUS
3.4.1 Plano Diretor de Regionalizao (PDR)
3.4.2 Plano Diretor de Investimento (PDI)
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62
O PLANEJAMENTO DO SUS
3.1 Introduo
A implantao e a consolidao do Sistema nico de Sade (SUS) vm
desafando profssionais e gestores na conduo e no aperfeioamento do sistema
como um todo. O atual momento de consolidao do SUS apresenta uma srie de
oportunidades para a concretizao de um salto qualitativo na ateno sade
oferecida populao (CONASS, 2003).
Nesse sentido, torna-se necessrio elaborar instrumentos que contribuam
para o melor aproveitamento das oportunidades e para a superao de desafos.
A prtica cotidiana de gesto do Sistema nico de Sade, em qualquer nvel
de governo, seja federal, estadual ou municipal, coloca um enorme desafo aos
gestores: identifcar e selecionar conecimentos, mtodos, tcnicas e instrumentos de
trabalho que os ajudem a tomar decises e a conduzir o processo de implementao
de polticas, planos, programas e aes de sade sob sua responsabilidade.
O enfrentamento desse problema exige do gestor e de sua equipe um
esforo de apropriao de informaes relevantes para a melhoria do desempenho
institucional de sua organizao, seja o Ministrio da Sade, uma Secretaria Estadual
ou Municipal de Sade, um rgo ou setor de qualquer uma dessas instituies ou
3
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63
at um programa ou servio necessrio efetivao dos princpios e dos valores que
norteiam a atual poltica de sade. O aperfeioamento do processo de planejamento
e gesto do sistema em todos os nveis demanda, portanto, o acesso a informaes
de natureza tcnico-cientfca e poltico-institucional que contribuam para a
incorporao de conhecimentos e tecnologias de formulao, a implementao e
a avaliao de polticas, planos, programas, projetos, destinados a intervir sobre
o estado de sade da populao e sobre o prprio sistema de servios de sade
(TEIXEIRA, 2002).
O ato de planejar consiste em desenhar, executar e acompanhar um conjunto
de propostas de ao com vistas interveno sobre um determinado recorte da
realidade. O planejamento pode ser visto como um instrumento de racionalizao
da ao humana ao realizada por atores sociais, orientada por um propsito,
relacionado com a manuteno ou a modifcao de uma determinada situao
(TEIXEIRA, 2002).
O planejamento objeto de grande parte do arcabouo legal do SUS, quer
indicando processos e mtodos de formulao, quer como requisitos para fns de
repasse de recursos e de controle e auditoria.
3.2 O Planejamento do SUS
No mbito do Ministrio da Sade, o planejamento responde s exigncias
constitucionais e legais, entre as quais fguram a elaborao:
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64
3.2.1 Planos Plurianuais (PPA)
A Lei do Plano Plurianual (PPA) editada a cada quatro anos e determina
as diretrizes, os objetivos e as metas da administrao pblica para um perodo de
quatro anos, que se inicia no segundo ano do mandato do governante (presidente
da Repblica, governador ou prefeito) e encerra-se no primeiro ano de mandato do
governo seguinte.

3.2.2 Lei de Diretrizes Oramentrias (LDO)
A Lei de Diretrizes Oramentrias (LDO) estabelece, de forma antecipada,
as diretrizes e as prioridades de gastos que devem orientar a elaborao da Lei
Oramentria Anual (LOA) do ano seguinte. As diretrizes estabelecidas na LDO
correspondem a uma parte do que foi defnido para o lano lurianual (A),
restrita a um ano especfco. A elaborao do projeto da LDO de competncia do
Poder Executivo, que deve encaminh-lo para o respectivo Poder Legislativo para
aprovao, observados os prazos previstos na legislao vigente.

3.2.3 Lei Oramentria Anual
A Lei Oramentria Anual (LOA) conter a discriminao da receita e da
despesa, a fm de evidenciar a poltica econmico-fnanceira e o programa de trabalo
do governo, obedecidos os princpios de unidade, universalidade e anualidade.
Integram a Lei Oramentria Anual: i) sumrio geral de receita por fontes e da
despesa por funes do governo; ii) quadro demonstrativo da receita e da despesa,
segundo as categorias econmicas; iii) quadro discriminativo da receita por fontes;
e iv) quadro das dotaes por rgos do governo e da administrao.
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Faz parte da Lei Oramentria Anual quadro demonstrativo do programa
anual de trabalho do governo, em termos de realizao de obras e de prestao de
servios.
A LOA dever evidenciar a poltica econmica fnanceira e o programa de
trabalho do governo, os quais devem ser executados por rgos das Administraes
Direta e Indireta.
De acordo com a Lei n. 8.080/90, a Unio, os estados, o Distrito Federal e os
municpios devero, no que concerne sade, pautar-se pelos seus planos de sade
para a elaborao das respectivas propostas oramentrias anuais.
A elaborao do projeto da LOA compete ao Poder Executivo e deve ser
encaminado ao respectivo oder Legislativo e ser aprovada nos prazos defnidos
na legislao vigente.
3.3 O sistema de Planejamento do SUS
A Portaria GM/MS n. 3.085, de 1 de dezembro de 2006, regulamenta o Sistema
de Planejamento do SUS. O referido Sistema representado pela atuao contnua,
articulada, integrada e solidria do planejamento das trs esferas de gesto do SUS,
e pressupe que cada esfera de governo realize o seu planejamento, articulando-se
a fm de fortalecer e consolidar os objetivos e as diretrizes do SUS, contemplando as
peculiaridades, as necessidades e as realidades de sade locorregionais.
Esse Sistema como parte integrante do ciclo de gesto do SUS buscar de
forma tripartite a pactuao de bases funcionais do planejamento, de monitoramento
e da avaliao, bem como promover a participao social e a integrao intra e
intersetorial, considerando os determinantes e os condicionantes de sade.
A referida portaria reitera um ponto fundamental para o SUS que o
reconhecimento das diversidades existentes nas trs esferas de governo, e que o
processo de planejamento deve levar em conta essa questo.
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66
Os objetivos do Sistema de Planejamento do SUS so:
pactuar diretrizes gerais para o processo de planejamento no mbito do SUS e os
instrumentos a serem adotados pelas trs esferas de gesto;
formular metodologias e modelos bsicos dos instrumentos de planejamento,
monitoramento e avaliao que traduzam as diretrizes do SUS, com capacidade de
adaptao s particularidades de cada esfera administrativa;
implementar e difundir uma cultura de planejamento que integre e qualifque as
aes do SUS entre as trs esferas de governo e subsidiar a tomada de deciso por
parte de seus gestores;
desenvolver e implementar uma rede de cooperao entre os trs Entes Federados,
que permita um amplo compartilhamento de informaes e experincias;
apoiar e participar da avaliao peridica relativa situao de sade da populao
e ao funcionamento do SUS, provendo os gestores de informaes que permitam o
seu aperfeioamento e/ou redirecionamento;
promover a capacitao contnua dos profssionais que atuam no contexto do
planejamento do SUS; e
monitorar e avaliar o processo de planejamento, as aes implementadas
e os resultados alcanados, a fm de fortalecer o Sistema e de contribuir para a
transparncia do processo de gesto do SUS.
A referida portaria institui Incentivo Financeiro para a implementao do
Sistema de Planejamento do SUS, a ser transferido de forma automtica aos Fundos
de Sade, em parcela nica. O total de recursos fnanceiros federais previsto para
esse Incentivo no ano de 2007 de R$ 18.205.013,00.
Esse Incentivo destina-se a apoiar a organizao e/ou a reorganizao das
aes de planejamento dos estados, do Distrito Federal e dos municpios, com vistas
efetivao do referido Sistema, com nfase no desenvolvimento dos instrumentos
bsicos (Plano de Sade e Relatrio de Gesto).
O repasse desse Incentivo ser efetuado aps elaborao do Programa de
Trabalho a ser pactuado na Comisso Intergestores Bipartite. Caber s Secretarias
Estaduais de Sade organizar, estruturar e/ou adequar o planejamento no seu mbito
e prestar o apoio necessrio aos municpios, a fm de evitar a pulverizao dos
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67
recursos e de promover o funcionamento harmnico do Sistema de Planejamento
do SUS no mbito estadual.
So defnidos como instrumentos bsicos de planejamento nas trs esferas de
gesto do SUS: o Plano de Sade e a respectiva Programao Anual em Sade e o
Relatrio de Gesto.
Esses instrumentos (Plano de Sade e Relatrio de Gesto) devem ser
compatveis com os respectivos Planos Plurianuais (PPA), a Lei de Diretrizes
Oramentrias (LDO) e a Lei Oramentria Anual (LOA), observando-se os perodos
estabelecidos para a sua formulao em cada esfera de gesto.
A portaria em questo defne:
O Plano de Sade como o instrumento bsico que, em cada esfera de governo,
norteia a defnio da rogramao Anual das aes e dos servios a serem prestados,
assim como da gesto do SUS.
O Relatrio de Gesto como o instrumento que apresenta os resultados alcanados
e orienta eventuais redirecionamentos que se fzerem necessrios.
Com o objetivo de apresentar orientaes gerais relativas aos instrumentos
bsicos de planejamento do SUS foi publicada a Portaria GM/MS n. 3.332, de 28 de
dezembro de 2006, pactuada na reunio da CIT realizada no dia 14 de dezembro
de 2006.
Esta portaria defne que o lano de Sade deve apresentar as intenes e os
resultados a serem buscados no perodo de quatro anos, expressos em objetivos,
diretrizes e metas.
O lano de Sade, como instrumento referencial no qual devem estar refetidas
as necessidades e as peculiaridades prprias de cada esfera, confgura-se a base
para a execuo, o acompanhamento, a avaliao e a gesto do sistema de sade.
O lano deve contemplar todas as reas da Ateno Sade, a fm de garantir
a integralidade prevista no SUS. Isso signifca que o lano de Sade deve ser
valorizado como o instrumento central no planejamento do SUS, e o planejamento
setorial deve estar contido neste Plano a partir dos seus diversos componentes
(exemplo: Assistncia Farmacutica).
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68
No Plano, devem estar contidas todas as medidas necessrias execuo e ao
cumprimento dos prazos acordados no Termo de Compromisso de Gesto, previsto
no Pacto pela Sade Portarias GM/MS n. 399/2006 e GM/MS n. 699/2006.
A elaborao do Plano de Sade compreende dois momentos: i) o da anlise
situacional; e ii) o da defnio dos objetivos, das diretrizes e das metas para o
perodo de quatro anos.
A anlise situacional e a formulao dos objetivos, das diretrizes e das metas
tm por base os seguintes eixos: i) condies de sade da populao, em que esto
concentrados os compromissos e as responsabilidades exclusivas do setor sade;
ii) determinantes e condicionantes de sade, em que esto concentradas medidas
compartilhadas ou sob a coordenao de outros setores, ou seja, a intersetorialidade;
e iii) gesto em sade.
O Plano de Sade deve ser submetido apreciao e aprovao do respectivo
Conselho de Sade.
A Programao Anual de Sade operacionaliza as intenes expressas no
Plano de Sade e tem como propsito determinar o conjunto de aes voltadas
promoo, proteo e recuperao da sade, bem como da gesto do SUS.
A rogramao Anual de Sade deve conter: i) a defnio das aes que, no
ano especfco, iro garantir o alcance dos objetivos e o cumprimento das metas
do Plano de Sade; ii) o estabelecimento das metas anuais relativas a cada uma
das aes defnidas; iii) a identifcao dos indicadores que sero utilizados para
o monitoramento da rogramao; e iv) a defnio dos recursos oramentrios
necessrios ao cumprimento da Programao.
O perodo de tempo da Programao Anual de Sade deve coincidir com
aquele defnido para o exerccio oramentrio.
3.3.1 O Relatrio Anual de Gesto
O Relatrio Anual de Gesto o instrumento que apresenta os resultados
alcanados com a execuo da Programao Anual de Sade e orienta eventuais
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69
redirecionamentos que se fzerem necessrios. Os resultados alcanados so
apurados com base no conjunto de indicadores, defnidos na rogramao para
acompanar o cumprimento de metas nela fxadas.
A Portaria GM/MS n. 3.332, de 28 de dezembro de 2006, orienta que em
termos de estrutura o Relatrio Anual de Gesto deve conter: i) o resultado da
apurao dos indicadores; ii) a anlise da execuo da Programao (fsica e
oramentria/fnanceira); e iii) as recomendaes julgadas necessrias (como
reviso de indicadores).
O Relatrio Anual de Gesto deve ser submetido aprovao do respectivo
Conselo de Sade at o fm do primeiro trimestre do ano subseqente.
Os Relatrios Anuais de Gesto devem ser insumos bsicos para a avaliao
do lano de Sade, ao fm de seu perodo de vigncia. Essa avaliao tem por
objetivo subsidiar a elaborao do novo Plano com as correes de rumos que se
fzerem necessrias.
Com essa portaria fca revogada a ortaria M/MS n. 548, de 12 de abril de
2001. Convm ressaltar que o Pacto pela Sade passa a ser a Agenda estabelecida
entre as trs esferas de gesto a cada ano na qual sero defnidas as prioridades
nacionais.
3.4 Outros instrumentos de Planejamento do SUS
Considerando a necessidade de um planejamento que seja feito com vistas ao
territrio compreendido em uma regio de sade, e tendo em vista a nfase dada
regionalizao na NOAS 01/01 e 01/02 e atualmente no Pacto pela Sade, faz-
se necessria a utilizao de instrumentos de planejamento de carter regional e
estadual que possam contemplar demandas do estado e do conjunto de municpios. O
Plano Diretor de Regionalizao e o Plano Diretor de Investimento foram institudos
pela NOAS 01/01 em 2001.
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70
3.4.1 Plano Diretor de Regionalizao (PDR)
O Pacto de Gesto, parte integrante do Pacto pela Sade (Portaria GM/MS
n. 399/2006), reafrma a Regionalizao como uma diretriz do Sistema nico
de Sade. Atualmente, existem inmeras regies de sade constitudas no Pas,
portanto, h de se considerar os esforos j realizados na elaborao do Plano
Diretor de Regionalizao (PDR) nos estados, a partir da implantao da NOAS/
SUS 01/2002.
Dessa forma, as Secretarias Estaduais de Sade, considerando as premissas
propostas no Pacto de Gesto, devem avaliar a constituio das regies de sade,
dos seus Planos Diretores de Regionalizao, com vistas conformao de um
modelo de ateno integrado.
O resultado do processo de regionalizao, no que concerne s regies e s
macrorregies sanitrias, dever estar expresso no Plano Diretor de Regionalizao
(PDR).
O lano Diretor de Regionalizao (DR) tem como objetivo defnir as
diretrizes para a organizao regionalizada da assistncia, visando conformao de
sistemas de ateno funcionais e resolutivos nos diversos nveis. Esse Plano deve ser
coordenado pelo gestor estadual, com a participao do conjunto de municpios.
3.4.2 Plano Diretor de Investimento (PDI)
Da mesma forma, o Plano Diretor de Investimento (PDI) deve expressar os
recursos de investimentos para atender s necessidades pactuadas no processo de
planejamento regional e estadual. No mbito regional, deve refetir as necessidades
para se alcanar a sufcincia na ateno bsica e parte da mdia complexidade da
assistncia, conforme desenho regional. Deve contemplar tambm as necessidades
da rea da vigilncia em sade e ser desenvolvido de forma articulada com o
processo da PPI e do PDR.
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71
O processo de regionalizao inscreve-se em uma perspectiva de mudana
cultural: da regionalizao espacial para uma regionalizao da Ateno Sade.
Nesse sentido, o processo de regionalizao ser utilizado como uma base espacial
para a construo de redes de Ateno Sade. Isso uma exigncia da situao
epidemiolgica brasileira, marcada pela convivncia de doenas transmissveis e
doenas crnicas, com predominncia relativa dessas ltimas.
O Plano Diretor de Investimento (PDI) deve ser elaborado para atender s
prioridades identifcadas e conformar um sistema resolutivo e funcional de Ateno
Sade, preferencialmente identifcando cronograma e fontes de recursos.
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4
4.1 Introduo
4.2 Informao e Informtica em Sade
4.3 Pincipais fontes de informao
de interesse para o
Planejamento em Sade
4.4 Indicadores de interesse
para a gesto da Sade
4.4.1 Indicadores demogrfcos
4.4.2 Indicadores scio-econmicos
4.4.3 Indicadores de mortalidade
4.4.4 Indicadores de morbidade
e fatores de risco
4.4.5 Indicadores de recursos
4.4.6 Indicadores de cobertura
4.5 Carto Nacional de Sade
4.5.1 Princpios e diretrizes do
Carto Nacional de Sade
4.5.2 Instrumento para um novo
modelo de gesto da Sade

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74
OS SISTEMAS DE INFORMAO EM SADE
4.1 Introduo
Existe no Brasil um nmero incalculvel de diferentes Sistemas de Informaes
em Sade (SIS) voltados operao de estabelecimentos assistenciais, gerncia
de redes de servios e investigao e ao controle de diversas doenas que podem
e devem ser usados para o planejamento, por parte do gestor, de intervenes sobre
sua realidade sanitria.
A falta de padronizao dos procedimentos de obteno e tratamento dos
dados por eles aportados, a heterogeneidade de sua periodicidade
8
(MINISTRIO
DA SADE, 1996) e mesmo sua inexistncia em muitos municpios brasileiros vm,
h aproximadamente duas dcadas, levando o Executivo Federal a priorizar e a
exigir um conjunto de informaes de estados e municpios, defnindo ainda seus
atributos e sua forma de apresentao, de tal forma que, na prtica, as Secretarias
Estaduais de Sade (SES) e as Secretarias Municipais de Sade (SMS) acabam
por optar pela adoo dos aplicativos desenvolvidos pelo Ministrio da Sade.
Por terem uma abrangncia nacional, esses Sistemas de Informao so utilizados
em todas as esferas de gesto do SUS e alguns deles foram destacados como de
alimentao obrigatria, conforme abordado adiante.
4
8
Ministrio da Sade. Relatrio do GT de Sistema de Informaes de Sade, Portaria GM n. 3, de 4 de janeiro
de 1996.
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75
Embora as bases de dados por eles conformadas cubram a maior parte das
informaes necessrias ao planejamento e avaliao de aes e servios de sade,
a lgica em que foram desenvolvidas fez que, at os dias de hoje, continuem a
ser usadas predominantemente de forma compartimentalizada. Segundo Moraes
(1994),
9
enquanto o MPAS/ Inamps organizou suas informaes de forma centralizada, por ti-
pos de prestador (classifcao de fato defnida em funo do contrato/convnio esta-
belecido com quem oferece a assistncia mdica) e por dados fnanceiros (conforme as
tabelas de pagamento e ndices que variam em funo do tipo de prestador, ou seja, das
presses desse ou daquele setor envolvido no complexo mdico-previdencirio); o Mi-
nistrio da Sade as organizou movido por uma racionalidade campanhista, criadora de
programas verticalizados, voltados para determinados agravos ou grupos de risco.
Apesar de todos esses Sistemas encontrarem-se hoje subordinados a uma
nica instituio o Ministrio da Sade , as vrias reas tcnicas mantm, de
maneira geral, as mesmas diferenas de culturas institucionais verifcadas poca
de sua concepo.
A possibilidade de integr-los ou as informaes que aportam um sonho
antigo dos profssionais do setor, na medida em que isso possibilitaria anlises
mais integradas e fdedignas da situao de sade das populaes. Assim que
a compatibilidade entre os diversos sistemas vem sendo um dos aspectos mais
discutidos e buscados no que se refere s grandes bases de dados nacionais, tendo,
ainda na segunda metade da dcada de 1990, se transformado em tema de uma
Ofcina de rabalo no V Congresso Brasileiro de Sade Coletiva (Abrasco) e de
um dos comits especiais da Rede Integrada de Informaes para a Sade (Ripsa).
Segundo Carvalho (1998)
10
,
9
MORAES IHS. Informaes em Sade: da Prtica Fragmentada ao Exerccio da Cidadania , So Paulo - Rio
de Janeiro: Editora Hucitec / ABRASCO. 1994.
10
Carvalho DMT. Sistemas de Informao e Alocao de Recursos: Um estudo sobre as possibilidades de uti-
lizao das grandes bases de dados nacionais como subsdio a uma alocao orientada de recursos. Dissertao
apresentada ao Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro/UERJ, para obteno
do grau de Mestre em Sade Coletiva. 1998.
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76
as discusses levadas a efeito nos dois fruns tinham como premissa a de que a com-
patibilizao dos sistemas e bases de dados depende, essencialmente, da padronizao
dos atributos/variveis utilizados para caracterizao dos diversos eixos capazes de
promover a sua integrao. Como possveis eixos foram reconhecidos o indivduo, a
unidade de sade (responsvel pela notifcao da ocorrncia) e o evento (que gerou o
registro), tambm referido como encontro (entre o indivduo e o sistema de sade),
admitindo-se, ainda, como um eventual quarto eixo, o profssional (que prestou aten-
dimento).
Essas avaliaes orientaram em grande medida o desenvolvimento inicial do
projeto do Carto Nacional de Sade, que envolvia originalmente trs categorias de
cartes, atrelados a cadastros nacionais de estabelecimentos, de profssionais e de
usurios. Esses sistemas cadastrais eram tidos como estruturantes da informao
em sade, uma vez que os dados provenientes dos demais, responsveis pelo
registro dos eventos nascimentos, bitos, adoecimentos, consultas, internaes
, estariam a eles ancorados. Os dois primeiros foram implementados, compondo
hoje o denominado Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES). No
que se refere ao cadastro de usurios, embora as SMS e SES tenham feito a sua
parte e a base nacional conte hoje com mais de 60 milhes de registros validados,
sua efetivao, com abrangncia nacional, vem sendo obstaculizada por problemas
operacionais de naturezas diversas. Por sua importncia para o setor, este sistema
plenamente implantado em poucos municpios ser abordado de forma destacada
neste captulo.
Finalmente, sero apontados alguns dos indicadores mais utilizados para o
planejamento e o monitoramento de resultados das aes de sade.
4.2 Informao e informtica em Sade
Utilizar intensivamente a informao na gesto da sade , cada vez mais, o que
confere o diferencial na qualifcao do processo decisrio. Essa constatao impe
a necessidade de implementao de estratgias polticas e tcnicas que superem os
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77
limites ainda existentes na gesto da informao em sade no Brasil. A principal
estratgia poltica consiste na afrmao de que as informaes em sade so do
SUS e, portanto, a oltica Nacional de Informao em sade deve ser defnida em
frum tripartite. Nesse sentido, cabe ressaltar a instituio do Comit de Informao
e Informtica em Sade no mbito da Comisso Intergestores Tripartite (CIT), por
meio da Portaria do Ministrio da Sade/SE n. 408, de 17 de outubro de 2002.
Esse Comit, composto por representantes do Ministrio da Sade e suas
instituies vinculadas, do CONASS e do Conasems, possui as seguintes funes:
a) Apreciar, avaliar e sugerir propostas de aes relacionadas informao
e informtica em sade, visando formulao de uma Poltica Nacional de
Informao e Informtica em Sade (PNIIS) que contemple a gesto, a capacitao,
o desenvolvimento tecnolgico e a qualidade da informao em todos os nveis do
SUS.
b) Encaminhar CIT proposies de aes estratgicas e diretrizes polticas
voltadas para a conduo da PNIIS do SUS.
c) Apreciar, avaliar e sugerir alteraes nos atuais sistemas de informaes em
sade e/ou em futuros sistemas a serem propostos de base nacional.
Conseguir pr em prtica os princpios da regionalizao e da hierarquizao
dos servios e da integralidade das aes de sade pressupe a utilizao de
instrumentos de gesto que incorporem a perspectiva da integrao, da articulao e
da intersetorialidade. nesse sentido que passa a ser pr-condio os SIS adotarem,
em sua poltica de gesto e concepo, essa racionalidade integradora, sem a
qual os gestores de sade no iro dispor de mecanismos para implementarem
processos integrados de trabalho. O Comit de Informao e Informtica em Sade
da Comisso Intergestores Tripartite (CIT) deve ser o espao privilegiado para a
estruturao de propostas de padronizao da informao no mbito do SUS, a
serem submetidas CIT.
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78
Outra estratgia fundamental para a melhoria das informaes em sade
consolidar o entendimento do sentido pblico dessas informaes e o compromisso
radical com a sua democratizao e transparncia. A sociedade brasileira tem o
direito de acessar as informaes em sade e participar das defnies sobre o seu
direcionamento. Esse sentido pblico precisa conviver com a necessidade de os dados
individuais recolidos serem estritamente confdenciais e estarem submetidos aos
princpios da poltica de privacidade, do controle de acesso e da segurana. Como
parte da Poltica de Segurana adotada no Brasil, destaca-se a instalao da Infra-
Estrutura de Chaves Pblicas (ICP-Brasil). A Medida Provisria n. 2.200, de 28 de
junho de 2001, e o Decreto da Presidncia da Repblica n. 3.996, de 31 de outubro
de 2001, regulamentam os meios, as regras tcnicas e a prestao de servios de
certifcao digital de documentos eletrnicos, cuja gesto est subordinada Casa
Civil da Presidncia da Repblica. Destina-se a garantir a autenticao, a integridade
e a validade jurdica de documentos em forma eletrnica, das aplicaes que utilizam
certifcados digitais, bem como a realizao de transaes eletrnicas seguras. O
ICP-Brasil impacta em aes estratgicas para a sade, tornando-se mesmo pr-
requisito para avanos na implantao das Centrais de Regulao, na expanso do
Projeto do Carto Nacional de Sade e na implementao do Pronturio Eletrnico
do Paciente, para citar apenas alguns exemplos.
4.3 Principais fontes de informao de interesse para
o Planejamento em Sade
De um lado, ao adotar-se uma Poltica de Sade com aes de promoo,
preveno e Ateno Sade, ou seja, para alm dos cuidados com a doena, as
informaes de interesse para este gestor possuem um escopo bem maior que os dados
de morbi-mortalidade. Por outro lado, a produo e a disseminao de informaes
em sade vm se processando em um contexto fragmentado e fragmentador, com
vrios setores/rgos/instituies gerindo a informao de modo desarticulado. O
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79
desafo , pois, avanar no sentido da intersetorialidade superando a fragmentao
das informaes (MORAES, 1994).
Alm da criao do Comit de Informao e Informtica em Sade no mbito
da Comisso Intergestores Tripartite (CIT), j citado, algumas iniciativas visando
contribuir para minimizar essa desarticulao merecem destaque. Como, por
exemplo, a criao da Rede Interagencial de Informaes para a Sade (Ripsa)
formalizada pela Portaria n. 2.390/GM, de 11 de dezembro de 1996, e por acordo
de cooperao com a Organizao Pan-americana da Sade (Opas) Oitavo Termo
Aditivo ao Acordo Bsico n. 4, de 25/7/1997. A Portaria n. 1.919/GM, de 22 de
outubro de 2002, defne que a coordenao-geral da Ripsa passa responsabilidade
do Secretrio-Executivo do Ministrio da Sade (MORAES, 1994). Est composta
por cerca de 40 entidades representativas dos segmentos tcnicos e cientfcos
nacionais envolvidos na produo e na anlise de dados. As SES e as SMS esto
representadas pela participao do CONASS e do Conasems. A Opas compe a
Secretaria Tcnica da Ripsa.
Cabe destacar, tambm, os avanos signifcativos que vm sendo observados
nos mecanismos de disponibilizao eletrnica dos dados. No plano intersetorial,
o IBGE vem aperfeioando suas pesquisas e estudos e as formas de acess-los. O
mesmo ocorre com o Ministrio da Sade, com destaque para o Departamento
de Informtica do SUS (Datasus), ligado Secretaria Executiva do Ministrio da
Sade. Outras instituies, pertinentes a outros setores, nas trs esferas de governo,
tambm vm oferecendo subsdios importantes para a anlise da situao sanitria,
para a tomada de decises baseadas em evidncias e para o planejamento e a
programao das aes de sade, descritos a seguir. Entre estes, deve ser destacado
o Instituto Brasileiro de eografa e Estatstica (IBE), responsvel pela realizao
de pesquisas extremamente importantes, como o Censo Demogrfco, a esquisa
Nacional por Amostra de Domiclios (Pnad) e a Pesquisa de Assistncia Mdico-
Sanitria (AMS), descritos a seguir.
Censo Demogrfco Consiste no levantamento estatstico que visa enumerao
da populao e dos domiclios do Pas (MS/DATASUS, 1997)
11
. Nos censos, os
domiclios so agrupados em setores censitrios, unidade territorial estabelecida
11
Ministrio da Sade /DATASUS (1997) Diretrio de Bases de Dados de Interesse da Sade, Braslia: MS/FNS/
DATASUS
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80
para fns de controle cadastral de coleta, constitudo por rea territorial contnua
(IBGE, 1996),
12
espacialmente localizados em mapas que abrangem municpios
(Mapa Municipais Estatsticos MME) ou localidades (Mapas Estatsticos de
Localidades MEL), dependendo da extenso, da distncia entre sedes e do tamanho
da populao do municpio. A defnio dos setores censitrios respeita, sempre, os
limites poltico-administrativos de fronteiras dos Entes Federativos municpios,
estados e Distrito Federal e suas subdivises como distritos, subdistritos, regies
administrativas e zonas, para os primeiros, e microrregies e regies metropolitanas,
no caso dos ltimos. Dessa forma, todo domiclio integra um setor censitrio, e seus
dados podem ser analisados quanto a essa menor unidade de agregao ou juntados
a outros setores censitrios para produzir anlises de qualquer abrangncia til
formulao e avaliao de polticas ou projetos (CARVALHO, 1998).
Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (Pnad) A Pnad uma pesquisa
amostral de base domiciliar, realizada em princpio anualmente, que objetiva atualizar
e aprofundar as informaes dos censos sobre o desenvolvimento socioeconmico
do as. Abrange, permanentemente, alm dos aspectos demogrfcos, as questes
relativas habitao, ao trabalho, ao rendimento e educao. Em anos selecionados,
so incorporados ao questionrio bsico outros temas como migrao, fecundidade
e nupcialidade, sendo, em outros anos, realizadas pesquisas suplementares sobre
assuntos de interesse especfco de determinadas reas governamentais ou da
comunidade cientfca, na forma de questionrios anexos, como foi o caso da sade
em 1981, 1998 e 2003. Segundo o IBGE (1995),
13
Essa avaliao sobre a abrangncia das informaes decorre de limitaes
intrnsecas metodologia de pesquisa: o tamanho da amostra s permite a agregao
dos dados em Grandes Regies, estados e regies metropolitanas (idem), no sendo
compatveis para anlises de espaos territoriais e unidades poltico-administrativas
menores (municpios).
esquisa de Assistncia Mdico-Sanitria (AMS) A AMS defnida pelo IBE
(1993)
14
como um levantamento de todos os estabelecimentos existentes no Pas
12
IBGE. Censo Demogrco 1991. Caractersticas Gerais da Populao e Instruo, 1996. Rio de Janeiro: IBGE.
13
IBGE. Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios 1995, Rio de Janeiro: IBGE.
14
IBGE (1993), Estatsticas de Sade. Assistncia MdicoSanitria 1990, Rio de Janeiro: IBGE.
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81
que prestam servio de sade, com ou sem fns lucrativos, particulares ou pblicos,
em regime de internao ou no. Sua importncia reside na cobertura universal de
unidades assistenciais, independentemente da natureza jurdica, da complexidade,
da especialidade e da fonte de fnanciamento, permitindo a completa delimitao
do perfl de oferta de servios disponibilizado para a populao. Diferentemente das
demais pesquisas, a AMS no se utiliza, de forma exclusiva, da rede de coleta do IBGE,
a no ser no que se refere identifcao de unidades, sendo que a responsabilidade
pela veracidade dos dados informados recai sobre o rgo informante e sobre o
signatrio do formulrio preenchido. A ltima destas pesquisas foi realizada em
2002.
Os dados aportados pelos diversos sistemas de informao do Ministrio da
Sade podem ser trabalhados em interao com os das pesquisas citadas em nveis
variados de agregao. Embora seja possvel fazer uma equivalncia entre os setores
censitrios utilizados pelo IBGE com os Cdigos de Endereamento Postal (CEP)
utilizados pelos demais SIS, usualmente o menor nvel de agregao com que so
trabalhados em conjunto o de municpio.
No mbito do Ministrio da Sade, os diversos Sistemas de Informao
existentes foram desenvolvidos sem qualquer preocupao com padronizao,
embora nos ltimos trs anos venham sendo feitos alguns movimentos nesse sentido,
envolvendo principalmente aqueles considerados essenciais para o planejamento e
o monitoramento de aes e servios no mbito do SUS. Estes Sistemas, de base
nacional, passaram a ser de alimentao obrigatria, para estados e municpios,
por deciso da Comisso Intergestores Tripartite em distintas ocasies, deciso
esta operacionalizada por meio de portarias ministeriais. O no-cumprimento
dessa determinao implica usualmente a suspenso das transferncias de recursos
fnanceiros, como detalado no quadro 1.
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82
Quadro 1
BASES DE DADOS DE ALIMENTAO OBRIGATRIA E PENALIDADE
PREVISTA PELO DESCUMPRIMENTO.
importante destacar que a compulsoriedade do envio dessas informaes
plenamente justifcada por sua relevncia para o aferimento de indicadores, essenciais
para anlise de situao de sade, bem como para o monitoramento e a avaliao dos
resultados de aes e servios implementados. Apesar do questionamento freqente
sobre sua qualidade e inquestionvel que ainda h muito a ser feito no que se
refere a este quesito , o expressivo volume de registros disponveis em cada uma
dessas bases constitui-se como um recurso de valor incalculvel para planejamento
e gesto, valor reconecido por profssionais atuantes em outros pases e pelos
organismos internacionais de cooperao (Unesco, OPS, BID e Bird).
SISTEMAS DE INFORMAO
SIA-SUS Sistema de Informaes
Ambulatoriais do SUS
Sinan Sistema de Informao de
Agravos de Notificao
SI-PNI Sistemas de Informao
do Programa Nacional de
Imunizao
Sinasc Sistema de Informao de
Nascidos Vivos
SIM Sistema de Informao de
Mortalidade
SIH-SUS Sistema de Informaes
Hospitalares do SUS
Siscolo (relacionado ao controle do
cncer de colo do tero)
CNES Cadastro Nacional de
Estabelecimentos de Sade
CNS/Cadsus Cadastro do Carto
Nacional de Sade
Siops Sistema de Informaes
sobre Oramentos Pblicos em
Sade
PENALIDADE
Suspenso da transferncia do PAB, nos casos da no-alimentao por trs
meses consecutivos.
Suspenso da transferncia do PAB e MAC nos casos da no-alimentao por
trs meses consecutivos; ausncia de ressarcimento por procedimentos Faec.
Suspenso da transferncia do PAB e do teto da vigilncia em Sade, nos
casos da no-alimentao por trs meses consecutivos.
Suspenso da transferncia do MAC nos casos da no-alimentao por trs
meses consecutivos; ausncia de ressarcimento por procedimentos Faec.
Suspenso do pagamento dos procedimentos referentes citopatologia,
histopatologia, e ao controle de qualidade (ambulatoriais, informados no SIA-
SUS)
Suspenso da transferncia do PAB e MAC nos casos da no-alimentao por
trs meses consecutivos.
Suspenso do pagamento dos procedimentos vinculados pela Portaria SAS n.
174 de 2004.
No h penalidade prevista
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83
4.4 Indicadores de interesse para a gesto da Sade
Desde o fm da dcada de 1990, indicadores vm sendo utilizados para
mensurar resultados desejveis em sade, a serem alcanados por meio de aes
convergentes nas trs esferas de governo. Nesse sentido, confguram-se como a
expresso de pactos, em que os gestores tm plena liberdade para atuar da forma
que considerarem mais adequada sua realidade, desde que no percam de vista
o fm a ser alcanado. A primeira rea tcnica a trabalar nessa lina foi a Ateno
Bsica, logo seguida pela Vigilncia Sade. Na forma como trabalhavam, os
indicadores includos no conjunto a ser pactuado eram selecionados a cada ano,
levando em considerao as prioridades defnidas e a avaliao da utilidade dos
escolhidos para o ano anterior. Aps a celebrao do Pacto pela Sade foi determinada
a unifcao de todos esses subconjuntos, de maneira a propiciar o monitoramento
da gesto, nas trs esferas de governo, com base nas novas diretrizes acordadas.
odos esses conjuntos, suas especifcaes e sries istricas podem ser encontrados
nas portarias anuais em que foram estabelecidos (citadas nos volumes dedicados
s reas tcnicas envolvidas) e no site do Datasus www.datasus.gov.br no link
Indicadores de Sade, a partir de Informaes de Sade.
O que todas as iniciativas anteriormente citadas tiveram em comum foi a
ofcializao do uso de indicadores que muito antes delas j eram utilizados na
maioria das Secretarias Estaduais e Municipais e no prprio Ministrio, para o
planejamento e o acompanhamento das aes e dos servios desenvolvidos. A seguir,
sero enumerados alguns dos mais tradicionais, classifcados em grupos voltados
s diferentes fnalidades, na forma como vm sendo trabalados na publicao
dos Indicadores e Dados Bsicos da Ripsa,
16
sem esgotar todas as possibilidades
contempladas nesta e em outras iniciativas.
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84
4.4.1 Indicadores demogrcos

As fontes primrias dessas informaes so instituies que atuam na rea de
demografa, como o IBE em nvel nacional e outras, geralmente estaduais, como
a Fundao Seade, por exemplo, restrita ao estado de So Paulo. O conhecimento
das caractersticas da populao do territrio sobre o qual se pretende atuar o
primeiro passo em qualquer processo de planejamento.
Populao total Nmero total de pessoas residentes em determinado espao
geogrfco, no ano considerado contagem censitria ou estimativa.
Razo de sexos Nmero de homens para cada grupo de 100 mulheres, na
populao residente em determinado espao geogrfco, no ano considerado.
Nmero de residentes do sexo masculino x 100
Nmero de residentes do sexo feminino
Grau de urbanizao Percentual da populao residente em reas urbanas, em
determinado espao geogrfco, no ano considerado.
Populao urbana residente X 100
Populao total residente
Taxa de bruta natalidade Nmero de nascidos vivos, por mil habitantes, na
populao residente em determinado espao geogrfco, no ano considerado.
Nmero total de nascidos vivos residentes X 1.000
Este indicador pode ser calculado com dados do Sinasc ou de estimativas no
numerador. Algumas variaes em sua formulao p. ex. a utilizao do nmero
de mulheres em idade frtil no denominador e multiplicao por 100 facilitam sua
utilizao para clculo de consultas de pr-natal e de partos a serem programados.
(Obs.: Nesses casos, o indicador deixa de expressar a taxa bruta de natalidade.)
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Mortalidade proporcional por idade Distribuio percentual dos bitos por
faixa etria, na populao residente em determinado espao geogrfco, no ano
considerado. Fonte para nmero de bitos: SIM.
Nmero de bitos de residentes, por faixa etria X 100
Nmero total de bitos de residentes, excludos os de idade ignorada
Esperana de vida ao nascer Nmero mdio de anos de vida esperados para um
recm-nascido, mantido o padro de mortalidade existente, na populao residente
em determinado espao geogrfco, no ano considerado. O clculo deste indicador
feito por demgrafos com base em tbuas de vida.
Proporo de menores de cinco anos, adolescentes, idosos (e outras faixas
etrias) na populao Percentual de pessoas em determinada faixa etria, na
populao total residente em determinado espao geogrfco, no ano considerado.
Nmero de residentes de determinada faixa etria X 100
Populao total residente, excluda a de idade ignorada

4.4.2 Indicadores socioeconmicos
Tambm nessa categoria as fontes primrias so externas ao setor. Esses
indicadores podem ser usados para estimar a proporo de possveis usurios do
SUS na populao, mas sua maior utilidade reside na sua associao com algumas
doenas e agravos e para o planejamento de aes de promoo sade. A grande
maioria destes indicadores no calculada para municpios.
Taxa de analfabetismo Percentual de pessoas de 15 anos e mais de idade que
no sabem ler e escrever pelo menos um bilhete simples, no idioma que conhecem,
na populao total residente da mesma faixa etria, em determinado espao
geogrfco, no ano considerado. ontes: nad/IBE.
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Nmero de pessoas residentes de 15 anos e mais de idade que no
sabem ler e escrever um bilhete simples, no idioma que conhecem X 100
Populao total residente desta faixa etria
Nveis de escolaridade Distribuio percentual da populao residente de
15 anos e mais de idade, por grupos de anos de estudo, em determinado espao
geogrfco, no ano considerado. ontes: nad/IBE.
Nmero de pessoas residentes de 15 anos e mais,
por grupo de anos de estudo X 100
Populao total residente desta faixa etria
Produto Interno Bruto (PIB) per capita Valor mdio agregado por indivduo,
em moeda corrente e a preos de mercado, dos bens e dos servios fnais produzidos
em determinado espao geogrfco, no ano considerado. ontes: Sistema de Contas
Nacionais/IBGE. (No calculado para municpios.)
Valor do PIB em moeda corrente, a preos de mercado
Proporo de pobres Percentual da populao residente com renda familiar
mensal per capita de at meio salrio mnimo, em determinado espao geogrfco,
no ano considerado. Fontes: Censo e Pnad/IBGE.
Populao residente com renda familiar mensal
per capita de at meio salrio mnimo X 100
Taxa de desemprego Percentual da populao residente economicamente ativa
que se encontra sem trabalho na semana de referncia, em determinado espao
geogrfco, no ano considerado. Defne-se como opulao Economicamente Ativa
(PEA) o contingente de pessoas de 10 anos e mais de idade que est trabalhando ou
procurando trabalho. Fontes: Censo, Pnad e Pesquisa Mensal de Empregos (PME).

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Nmero de residentes de 10 anos e mais de idade que se encontram desocupados
e procurando trabalho, na semana de referncia X 100
Nmero de residentes economicamente ativos (PEA) desta faixa etria
Taxa de trabalho infantil Percentual da populao residente de 10-14 anos de
idade que se encontra trabalhando ou procurando trabalho na semana de referncia,
em determinado espao geogrfco, no ano considerado. A forma de clculo similar
anterior, substituindo a PEA pela faixa etria considerada. Fontes: Censo, Pnad e
Pesquisa Mensal de Empregos (PME).
4.4.3 Indicadores de mortalidade
Os indicadores de mortalidade foram durante anos os nicos utilizados
para a identifcao de problemas prioritrios de sade da populao. Embora
outros indicadores venham sendo a eles associados, sua importncia continua
inquestionvel.
Taxa de mortalidade infantil Nmero de bitos de menores de um ano de idade,
por mil nascidos vivos, na populao residente em determinado espao geogrfco,
no ano considerado. Fontes: SIM e Sinasc ou estimativas, dependendo da cobertura
dos sistemas de informao.
Nmero de bitos de residentes com menos de um ano de idade X 1000
Nmero total de nascidos vivos de mes residentes
So componentes da mortalidade infantil, a mortalidade neonatal precoce
(0-6 dias de vida), a neonatal tardia (7-27 dias de vida) e a ps-neonatal (28 dias e
mais de vida). O clculo desagregado dessas taxas e seu acompanhamento podem
ser teis para uma interveno mais orientada dos gestores.
Razo de mortalidade materna Nmero de bitos femininos por causas
maternas, por 100 mil nascidos vivos, na populao residente em determinado
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espao geogrfco, no ano considerado. Morte materna, segundo a 10 Reviso da
Classifcao Internacional de Doenas (CID-10), a
morte de uma mulher durante a gestao ou at 42 dias aps o trmino da gestao,
independente da durao ou da localizao da gravidez, devida a qualquer causa rela-
cionada com ou agravada pela gravidez ou por medidas em relao a ela, porm no
devida a causas acidentais ou incidentais.
Outros conceitos relacionados e cdigos a serem considerados no clculo
podem ser encontrados no CID-10. As fontes para o clculo deste indicador so as
mesmas da mortalidade infantil, com as mesmas ressalvas. Embora este seja um
excelente indicador de desempenho do sistema de sade, a impreciso observada na
declarao da causa de bitos maternos e a subenumerao de bitos de mulheres
em idade frtil tm comprometido a sua consistncia para a maior parte do territrio
nacional.
Nmero de bitos de mulheres residentes,
por causas e condies consideradas de bito materno X 100.000
Nmero de nascidos vivos de mes residentes
Mortalidade proporcional por causa ou grupo de causas Distribuio
percentual de bitos por causa ou grupo de causas defnidas, na populao
residente em determinado espao geogrfco, no ano considerado. onte: SIM.
Estes indicadores podem ainda ser calculados para a populao em geral ou por
faixa etria.
Nmero de bitos de residentes, por causa ou
grupo de causas defnidas X 100
Nmero total de bitos de residentes, excludas as causas mal defnidas
Mortalidade proporcional por causas mal defnidas Percentual de bitos por
causas mal defnidas, na populao residente em determinado espao geogrfco,
no ano considerado. A freqncia de causas mal defnidas condicionada pela
disponibilidade de recursos mdico-assistenciais, inclusive para diagnstico.
Fonte: SIM.
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Nmero de bitos de residentes, por causas mal defnidas X 100
Nmero total de bitos de residentes
Taxa de mortalidade especfca por causa ou grupo de causas Nmero de
bitos por causa ou grupo de causas, por 100 mil habitantes, na populao residente
em determinado espao geogrfco, no ano considerado. onte: SIM. ambm neste
caso, estes indicadores podem ser calculados para a populao em geral ou por
faixa etria.
Nmero de bitos de residentes por causa ou grupo de causas X 100.000
Populao total residente, ajustada ao meio do ano
4.4.4 Indicadores de morbidade e fatores de risco
Associados aos indicadores de mortalidade, estes so extremamente
importantes para as anlises de situao de sade. Apesar disso, somente para
as doenas transmissveis existem fontes regulares de informao, agregadas e
disponibilizadas por meio do Sinan. No caso das doenas no-transmissveis, so
poucas as monitoradas por alguma forma de sistema, geralmente de base amostral.
Nesses casos, informaes relacionadas prestao de servios ambulatoriais e
hospitalares tm sido utilizadas de maneira complementar.
Incidncia de doenas transmissveis Nmero absoluto de casos novos
confrmados da doena transmissvel selecionada, na populao residente em
determinado espao geogrfco, no ano considerado. onte: Sinan. orma de clculo:
Somatrio anual do nmero de casos novos confrmados em residentes. Utilizado
para aqueles agravos de baixa ocorrncia, como as doenas imunoprevenveis.
Taxa de incidncia de doenas Nmero de casos novos confrmados da doena,
por 100 mil abitantes, na populao residente em determinado espao geogrfco,
no ano considerado. Fonte: Sinan para doenas transmissveis. Utilizado para agravos
de alta ocorrncia, como Aids, tuberculose, dengue, leishmaniose tegumentar
americana e visceral. O mesmo indicador pode ser utilizado para doenas no-
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90
transmissveis, desde que identifcada uma fonte confvel, como o Registro de
Cncer de Base Populacional (RCBP) do Inca no caso das neoplasias malignas.
Nmero de casos novos da doena, confrmados em residentes X 100.000
Taxa de prevalncia de doenas Nmero de casos confrmados da doena,
novos e antigos, por 10 mil habitantes (100 mil, quando forem poucos casos),
existentes na populao residente em determinado espao geogrfco, no ano
considerado. Utilizado para condies crnicas, transmissveis ou no. No caso das
primeiras, o Sinan a fonte de dados, e das segundas, geralmente pesquisas ou
sistemas amostrais.
Nmero de casos confrmados existentes na populao residente X 10.000
Populao total residente na mesma data
Proporo de internaes hospitalares (SUS) por causa ou grupo de causas
Distribuio percentual das internaes hospitalares pagas pelo Sistema nico de
Sade (SUS), por causa ou grupo de causas selecionadas, na populao residente em
determinado espao geogrfco, no ano considerado. onte: SIH/SUS. Ao utiliz-lo
importante atentar para o fato de que este indicador extremamente infuenciado
pela oferta de servios no territrio.
Nmero de internaes de residentes, por causa ou grupo de causas X 100
Nmero total de internaes de residentes, pagas pelo SUS
Proporo de nascidos vivos por idade materna Distribuio percentual de
nascidos vivos por idade da me, na populao residente em determinado espao
geogrfco, no ano considerado. onte: Sinasc. Utilizado para avaliao de risco e
subsdio a aes de promoo sade.
Nmero de nascidos vivos de mes residentes, por grupo etrio X 100
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Proporo de nascidos vivos de baixo peso ao nascer Percentual de nascidos
vivos com peso ao nascer inferior a 2.500 gramas, na populao residente em
determinado espao geogrfco, no ano considerado. Mesmas observaes do item
anterior.
Nmero de nascidos vivos de mes residentes,
com peso ao nascer inferior a 2.500 g X 100
Prevalncia de pacientes em dilise (SUS) Nmero de pacientes submetidos a
tratamento de dilise renal no SUS, por 100 mil habitantes, na populao residente
em determinado espao geogrfco, no ano considerado. ontes: SIA SUS/Apac.
Nmero de residentes submetidos a dilise renal paga pelo SUS X100.000
4.4.5 Indicadores de recursos
Nesta categoria, so includos os indicadores utilizados para monitoramento
e avaliao dos recursos disponveis para a sade, quais sejam: recursos humanos,
fnanceiros e de infra-estrutura.
Nmero de profssionais de sade por habitante Nmero de profssionais de
sade por mil abitantes, segundo categorias, em determinado espao geogrfco,
no ano considerado. Fonte: Sistema de Informaes de Recursos Humanos para
o SUS (SIRH) do Ministrio da Sade (a partir dos registros administrativos dos
conselos profssionais).
Nmero de profssionais, da categoria de sade especfca X 1000
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Nmero de leitos hospitalares por habitante Nmero de leitos hospitalares
pblicos e privados, por mil abitantes, em determinado espao geogrfco, no ano
considerado. Fonte: AMS/IBGE.
Nmero de leitos hospitalares pblicos e privados X 1000
Nmero de leitos hospitalares (SUS) por habitante Nmero de leitos hospita-
lares conveniados ou contratados pelo Sistema nico de Sade (SUS), por mil ha-
bitantes residentes em determinado espao geogrfco, no ano considerado. onte:
CNES.
Nmero mdio anual de leitos hospitalares conveniados ou
contratados pelo SUS X 1000
Gasto pblico com sade como proporo do PIB Percentual do Produto
Interno Bruto (PIB) que corresponde ao gasto pblico com sade, desagregado
por esfera de governo federal, estadual e municipal em determinado espao
geogrfco, no ano considerado. ontes: Siops e IBE: Contas Nacionais (valor do
PIB).
Total das despesas com aes e servios pblicos de sade X 100
Valor do PIB
Gasto pblico com sade per capita Gasto pblico com sade por habitante,
por UF, desagregado por esfera de governo federal, estadual e municipal em
determinado espao geogrfco, no ano considerado. onte: Siops.
Despesas com aes e servios pblicos de sade
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Valor mdio pago por internao hospitalar no SUS (AIH) Gasto mdio com
internao hospitalar no Sistema nico de Sade (SUS), por especialidade, em
determinado espao geogrfco, no ano considerado. onte: SIH SUS.
Valor da despesa* com internaes hospitalares no SUS, na especialidade
Nmero total de internaes na especialidade
Nmero de enfermeiros por leito hospitalar Nmero de postos de trabalho
de enfermeiro por 100 leitos em estabelecimentos com internao, segundo esfera
administrativa, em determinado espao geogrfco, no ano considerado. onte:
AMS/IBGE.
Nmero de postos de trabalho de enfermeiro X 100
Nmero de leitos hospitalares
4.4.6 Indicadores de cobertura
Alm de se prestarem ao monitoramento e avaliao do desempenho
quantitativo de servios em relao populao, os indicadores de cobertura so
com freqncia utilizados na elaborao de parmetros para programao.
Nmero de consultas mdicas (SUS) por habitante Nmero mdio de
consultas mdicas apresentadas no Sistema nico de Sade (SUS) por habitante,
em determinado espao geogrfco, no ano considerado. onte: SIA SUS.
Nmero total de consultas mdicas apresentadas ao SUS
Nmero de procedimentos diagnsticos por consulta mdica (SUS) Nmero
mdio de procedimentos complementares de patologia clnica e imagenologia,
por 100 consultas mdicas, apresentados no Sistema nico de Sade (SUS), em
determinado espao geogrfco, no ano considerado. onte: SIA SUS.
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Nmero total de procedimentos complementares de
patologia clnica ou de imagenologia, apresentados ao SUS
Total de consultas mdicas apresentadas ao SUS
Nmero de internaes hospitalares (SUS) por habitante Nmero mdio
de internaes hospitalares pagas pelo Sistema nico de Sade (SUS), por 100
abitantes, na populao residente em determinado espao geogrfco, no ano
considerado. Fonte: SIH SUS.
Nmero total de internaes hospitalares de residentes X 100
Cobertura de consultas de pr-natal Percentual de gestantes com seis ou mais
consultas de acompanhamento pr-natal, na populao residente em determinado
espao geogrfco, no ano considerado. onte: Sinasc.
Nmero de nascidos vivos de mes residentes,
com seis e mais consultas de pr-natal X 100
Proporo de partos hospitalares Percentual de partos hospitalares em relao
ao total de partos, na populao residente em determinado espao geogrfco, no
ano considerado. Fonte: Sinasc.
Nmero de nascidos vivos de parto hospitalar de mes residentes X 100
Nmero total de nascidos vivos de mes residentes, com local de parto informado
Proporo de partos cesreos Percentual de partos cesreos em relao ao total
de partos ospitalares, na populao residente em determinado espao geogrfco,
no ano considerado. Fonte: Sinasc. Para calcular este indicador em relao aos
partos realizados pelo SUS, a fonte mais indicada o SIH SUS.
Nmero de nascidos vivos de partos cesreos de mes residentes X 100
Nmero total de nascidos vivos de partos hospitalares
de mes residentes, com tipo de parto informado
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Razo entre nascidos vivos/bitos informados e estimados Nmero
de nascidos vivos/bitos notifcados ao Sistema de Informaes de Nascidos
Vivos (Sinasc)/de Mortalidade (SIM) do Ministrio da Sade, em relao a 100
nascimentos/bitos estimados pelo IBGE, na populao residente em determinado
espao geogrfco, no ano considerado. onte: Sinasc/SIM e IBE (estimativas).
Quer sejam utilizados nascidos vivos ou bitos, tal indicador pode ser visto como
um parmetro para estimar a subenumerao de dados dessas bases e reconhecer
reas com cobertura reconecidamente insufciente para esses e outros SIS.
Nmero informado de nascimentos/bitos de residentes X 100
Nmero estimado de nascimentos/bitos de residentes
Cobertura vacinal Percentual de crianas menores de um ano de idade
imunizadas com vacinas especfcas, em determinado espao geogrfco, no ano
considerado. Fonte: SI-PNI.
Nmero de crianas menores de um ano de idade com
esquema bsico completo para determinado tipo de vacina X 100
Populao da faixa etria de menores de um ano de idade
Cobertura de planos de sade Percentual da populao brasileira coberta
por planos e seguros de assistncia suplementar sade, em determinado espao
geogrfco, no ano considerado. onte: nad ou ANS.
Nmero de benefcirios (titulares, dependentes e agregados)
de sistemas suplementares de sade X 100
Esses indicadores e suas sries histricas esto disponveis no site do Datasus,
bem como outros conjuntos de indicadores, como os do Pacto da Ateno Bsica e o
Caderno de Informaes de Sade. O Caderno disponibiliza indicadores predefnidos
por especialistas e apresenta grfcos para auxiliar a anlise. Os indicadores
esto agrupados em 14 categorias: identifcao, demografa, saneamento, rede
ambulatorial, rede hospitalar, assistncia ambulatorial, assistncia hospitalar,
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morbidade hospitalar, nascimentos, mortalidade, imunizaes, ateno bsica,
pagamento e transferncias e oramentos pblicos. Tal como o Pacto de Ateno
Bsica, os indicadores podem ser obtidos por estado e municpio. O Caderno
gerenciado pelo Datasus e o clculo dos indicadores feito automaticamente a
partir dos dados mais recentes nos bancos de dados.
Para acess-los, aps entrar no site do Datasus, clicar no link Informaes de
Sade. Isso levar apresentao de um menu com as seguintes opes: Indicadores
de Sade; Assistncia Sade; Rede Assistencial; Epidemiolgicas e Morbidade;
Estatsticas Vitais Mortalidade e Nascidos Vivos; Demogrfcas e Socioeconmicas,
Sade Suplementar. Clicar no link Indicadores de Sade, para acessar um novo
menu como o copiado a seguir.
INFORMAES DE SADE
Indicadores de Sade
Selecione a opo:
Indicadores e Dados Bsicos IDB-2005
Indicadores do Pacto de Ateno Bsica 2006
Anurio Estatstico de Sade do Brasil 2001
Indicadores Municipais de Sade Portal da Sade
Caderno de Informaes de Sade Verso de setembro/2006
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A partir da, selecionar o desejado e clicar no boto ok. Cursos especfcos
para utilizao dos instrumentos de tabulao TABWIN e TABNET so oferecidos pelo
Datasus. Esses instrumentos possibilitam que sejam calculados outros indicadores a
partir de dados disponveis nas bases derivadas dos vrios sistemas de informao.
A possibilidade de trabalh-los por microreas ainda bastante restrita, mas no que
se refere a estados e municpios, possvel agrupar as informaes aportadas pelos
diferentes SIS em uma mesma planilha.
4.5 Carto Nacional de Sade
A implantao do Carto Nacional de Sade uma demanda histrica do setor
sade no Brasil. Previsto em instrumentos normativos do sistema de sade brasileiro
desde o ano de 1996, o objetivo do Carto a identifcao e o acompanamento
do conjunto de atendimentos realizados pelo sistema de sade, independentemente
dos locais de realizao destes. Apesar de previsto desde 1996, a complexidade e o
ineditismo do projeto fzeram que somente em 1999 ele fosse iniciado, ainda sob a
forma de Projeto Piloto (MINISTRIO DA SADE, 1996).
4.5.1 Princpios e diretrizes do Carto Nacional de Sade
O Projeto Carto Nacional de Sade, cuja concepo, desenvolvimento
e implantao foram orientados pelo arcabouo que conforma o SUS, tem
sido entendido como um instrumento fundamental para articular a execuo
descentralizada dos servios e o carter nacional e nico do Sistema de Sade. No
por outro motivo que a primeira meno ao Carto se deu na Norma Operacional
Bsica do SUS de 1996, instrumento que redesenhou as atribuies dos gestores,
aprofundou o processo de descentralizao e indicou a necessidade de mecanismos
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de integrao entre esferas de governo. A contribuio do Carto na integrao
entre o local e o nacional dada pela captura de informaes no ato do atendimento
prestado ao usurio e o acompanamento do seu fuxo subseqente, em cada
contato deste usurio com o SUS, em qualquer localidade do Pas (MINISTRIO DA
SADE, 1996).
Os princpios de universalidade de acesso, integralidade de atendimento,
eqidade, democratizao e descentralizao do SUS, bem como o direito do
cidado preservao de sua autonomia, integridade moral e privacidade quanto
s informaes relacionadas sua sade, so as bases que norteiam a construo do
Carto Nacional de Sade. Desses princpios derivam diretrizes do Sistema Carto,
que so traduzidas em opes tecnolgicas e mecanismos de gesto e implantao
especfcos.
A primeira diretriz considerada, pautada pelo princpio da universalidade do
direito sade, que o porte do Carto no pode ser entendido como condio para
acesso dos usurios aos servios. A segunda diretriz que o acesso s informaes
do sistema deve respeitar os aspectos de tica profssional e o direito privacidade,
confdencialidade e intimidade dos cidados. Uma terceira diretriz diz respeito
ao uso de padres abertos, a fm de permitir a integrao do Carto com iniciativas
e sistemas j existentes e em desenvolvimento.
Na perspectiva do governo federal, o Carto Nacional de Sade foi concebido
como um sistema de informao que utiliza a informtica e as telecomunicaes
com o propsito de identifcar o usurio do SUS, integrar informaes e construir
a base de dados de atendimentos em sade. Na perspectiva dos gestores estaduais
e municipais, o Carto pode apoiar a organizao dos servios em sua esfera de
competncia e facilitar a negociao e a gesto intergovernamental. O sistema
pode possibilitar aos gestores do SUS, em qualquer espao de insero, o acesso
e a gerao de informaes individualizadas, referenciadas a diferentes bases
territoriais e acompanhadas e controladas ao longo do tempo.
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99
4.5.2 Instrumento para um novo modelo de gesto da Sade
16
A criao do Carto Nacional de Sade teve como objetivo essencial a
implementao de um padro de informaes nacionalmente defnido. O Carto
Nacional de Sade estrutura a coleta de dados e informaes em sade por meio do
nmero nico de identifcao do usurio do SUS e de uma rede de telecomunicaes
e equipamentos de informtica que, segundo protocolos nacionais, possibilita
o trnsito, o armazenamento e o acesso s informaes geradas nas unidades
assistenciais. Essa rede hierarquiza-se em uma forma que espelha as estruturas de
gesto defnidas na NOB/96, respeitando as atribuies de cada instncia decisria
na Ateno Sade.
Essa confgurao do sistema coloca o Carto Nacional de Sade como um
poderoso instrumento para que os gestores da sade, da unidade bsica esfera
federal, fortaleam suas condies para garantir a construo de um novo modelo
de gesto, descentralizado em sua execuo, mas nacionalmente integrado.
O carto tem uma numerao nacional (baseada no nmero do PIS/Pasep),
a fm de identifcar o cidado com o sistema local e, ao mesmo tempo, possibilitar
a agregao de informaes no mbito federal e o acompanamento do fuxo deste
usurio no interior do sistema de sade. Alm dessas fnalidades, espera-se que o
carto instrumentalize outros processos relacionados informao e gesto em
sade, de maneira a:
a) possibilitar o acompanhamento das referncias intermunicipais e interestaduais,
subsidiando a elaborao da Programao Pactuada e Integrada (PPI) e os processos
relativos s compensaes fnanceiras e ao ressarcimento ao SUS dos valores dos
procedimentos realizados naqueles pacientes associados a modalidades de sade
supletiva;
b) possibilitar o acompanamento do fuxo dos usurios no sistema de sade,
viabilizando a avaliao da qualidade da ateno e melhores controles e auditorias
municipais;
16
Texto disponvel no link <http://dtr2001.saude.gov.br/cartao/>.
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100
c) subsidiar o planejamento e a priorizao das aes de sade e o acompanhamento
das polticas implementadas, por meio da mensurao da cobertura real das
atividades desenvolvidas e da deteco de pontos de estrangulamento do Sistema
de sade, entre outras;
d) facilitar a integrao dos dados dos Sistemas de Informaes de Base Nacional
gerenciados pelo Ministrio da Sade, por estados e municpios e permitir o aporte
de outros dados importantes para sua anlise;
e) subsidiar processos de regulao do sistema de sade e de racionalizao da
utilizao de recursos umanos, fsicos e fnanceiros, particularmente ao facilitar
ou viabilizar controle prvio da execuo daqueles procedimentos de mdia e alta
complexidade/custo, conforme protocolos clnicos padronizados pelos gestores nas
trs esferas de governo;
f) qualifcar a atuao dos profssionais de sade, por meio da vinculao dos
usurios a uma unidade ou equipe de sade, da disponibilizao de informaes
clnicas dos atendimentos prestados aos pacientes a eles vinculados e de relatrios
gerenciais que subsidiem reunies clnicas e possibilitem a avaliao qualitativa dos
procedimentos e das prescries realizados pela equipe de sade, entre outros.
O Sistema Carto Nacional de Sade composto, portanto, de duas vertentes.
De um lado, pela implementao de trs cadastros especfcos: um cadastro dos
usurios do SUS, com a gerao de um nmero nico de identifcao no mbito
nacional; um cadastro de unidades de sade; e um cadastro de profssionais que
executam procedimentos no sistema. Em outra vertente, prev a implantao de um
sistema de informao, com o desenvolvimento de aplicativos a ele vinculado e com
o uso de equipamentos para leitura do carto magntico.
A partir do cadastramento e da emisso do Carto, ser possvel identifcar o
usurio em todos os seus contatos com o SUS e acompanhar a sua evoluo dentro
do sistema, com efeitos na ateno individual e no planejamento das aes de
sade, oferecendo, assim, novos recursos para a organizao de servios, o controle
e avaliao e a auditoria.
A integrao entre as bases cadastrais e o sistema de informao permitir
a vinculao entre cada usurio atendido no sistema de sade, o procedimento
realizado, o profssional responsvel pelo atendimento e a unidade de sade em
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101
que tal atendimento foi realizado. Outras informaes foram ainda incorporadas ao
software utilizado no atendimento, como o diagnstico (dois campos), medicamentos
prescritos (tambm com dois campos para informao), encaminhamento,
defcincia funcional, entre outros.
O sistema permite a coleta de uma srie de informaes vinculadas ao
atendimento realizado, contribuindo para a organizao de servios de sade e
para ampliao e qualifcao do acesso dos usurios a estes. Entre os objetivos do
projeto, destacam-se: i) construo de uma base de dados de histrico clnico; ii)
imediata identifcao do usurio, com agilizao no atendimento; iii) ampliao e
melhoria de acesso da populao a medicamentos; iv) possibilidade de reviso do
processo de compra de medicamentos; v) integrao de sistemas de informao;
vi) acompanamento dos fuxos assistenciais, ou seja, acompanamento do
processo de referncia e contra-referncia dos pacientes; vii) reviso dos critrios
de fnanciamento e racionalizao dos custos; viii) acompanamento, controle,
avaliao e auditoria do sistema e dos servios de sade; e ix) gesto e avaliao de
recursos humanos.
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P
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5
5.1 As Normas Operacionais do SUS
5.1.1 A Norma Operacional Bsica do SUS de 1991
Sade NOAS de 2001
Sade NOAS de 2002
5.2 O Pacto pela Sade 2006
5.2.1 Pacto em Defesa do SUS
5.2.2 Pacto pela Vida
5.2.3 Pacto de Gesto
5.2.4 Implantao e monitoramento
dos Pactos da Vida e de Gesto
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104
O PROCESSO DE IMPLANTAO DO SUS
5.1 As Normas Operacionais do SUS
A partir das defnies legais estabelecidas pela Constituio ederal de
1988 e da Lei Orgnica de Sade, iniciou-se o processo de implantao do Sistema
nico de Sade (SUS) de forma pactuada entre o Ministrio da Sade, CONASS e
Conasems.
Esse processo foi orientado pelas Normas Operacionais do SUS, institudas
por meio de portarias ministeriais. ais normas defniram as competncias de
cada esfera de governo e as condies necessrias para que estados e municpios
pudessem assumir as novas atribuies no processo de implantao do SUS.
As Normas Operacionais defniram critrios para que estados e municpios se
habilitassem a receber repasses de recursos do Fundo Nacional de Sade para seus
respectivos fundos de sade. A abilitao s condies de gesto defnidas nas
Normas Operacionais foi condicionada ao cumprimento de uma srie de requisitos
e ao compromisso de assumir um conjunto de responsabilidades referentes gesto
do sistema de sade.
Desde o incio do processo de implantao do SUS, foram publicadas as
seguintes Normas Operacionais Bsicas: NOB/SUS 01/91, NOB/SUS 01/92, NOB/
5
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105
SUS 01/93 e NOB/SUS 01/96.
Em 2001 foi publicada a primeira Norma Operacional da Assistncia a Sade
(NOAS/SUS 01/01), que foi revista e publicada em 2002.
As Normas Operacionais Bsicas so instrumentos utilizados para a defnio
de estratgias e movimentos ttico-operacionais que reorientam a operacionalidade
do Sistema nico de Sade, a partir da avaliao peridica de sua implantao e
desempenho.
Embora o instrumento que formaliza a norma seja uma portaria do Ministrio
da Sade, o seu contedo defnido de forma pactuada entre o Ministrio da Sade
e representantes do Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS) e do
Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade (Conasems).
Entre os objetivos das Normas Operacionais temos:
induzir e estimular mudanas no SUS;
aprofundar e reorientar a implementao do SUS;
defnir novos objetivos estratgicos, prioridades, diretrizes, e movimentos ttico-
operacionais;
regular as relaes entre seus gestores; e
normatizar o SUS.
A Norma Operacional Bsica do SUS 01/91 (NOB/SUS 01/91) foi editada
pela Resoluo do Inamps nmero 258, de 7 de janeiro de 1991, e reeditada com
alteraes pela resoluo do Inamps nmero 273, de 17 de julho de 1991.
Os principais pontos da NOB/SUS 01/91 foram:
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106
Equiparou prestadores pblicos e privados, no que se refere modalidade de
fnanciamento, que passou a ser, em ambos os casos, por pagamento pela produo
de servios.
Centralizou a gesto do SUS em nvel federal (Inamps).
Estabeleceu o instrumento convenial como a forma de transferncia de recursos
do Inamps para os estados, Distrito Federal e municpios.
Considerou como municipalizados dentro do SUS os municpios que atendessem
os seguintes requisitos bsicos:
a) criao dos Conselhos Municipais de Sade;
b) criao do Fundo Municipal de Sade;
c) Plano Municipal de Sade aprovado pelos respectivos Conselhos;
d) Programao e Oramentao da Sade (PROS) como detalhamento do
Plano de Sade;
e) contrapartida de recursos para a sade do seu oramento; e
f) constituio de Comisso de Elaborao do Plano de Carreira, Cargos e
Salrios (PCCS) com o prazo de dois anos para a sua implantao.
Instituiu a Unidade de Cobertura Ambulatorial (UCA) destinada a reajustar os
valores a serem repassados aos estados, Distrito Federal e municpios. A cobertura
ambulatorial anual era obtida da multiplicao do valor da UCA pela populao de
cada unidade da federao.
Modifcou o sistema de pagamento aos prestadores de servios (entidades
flantrpicas, ospitais universitrios, entidades contratadas e conveniadas) com a
implantao do Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS).
A NOB 01/92, aprovada por meio da Portaria n. 234 de 7 de fevereiro de
1992, da Secretaria Nacional de Assistncia Sade do Ministrio da Sade, nos
seus considerandos refere-se ao consenso obtido entre CONASS, Conasems e
Inamps em relao aos seus termos.
A NOB 01/92 tinha como objetivos: normatizar a assistncia sade no SUS,
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estimular a implantao, o desenvolvimento o funcionamento do sistema; e dar forma
concreta e instrumentos operacionais efetivao dos preceitos constitucionais da
sade.
A NOB 01/92 trata dos seguintes assuntos: i) Planejamento; ii) Financiamento
da assistncia sade no SUS; iii) Estmulo a municipalizao do SUS e s aes
de sade coletiva; iv) Investimentos na Rede; v) Sistemas de Informao; vi)
Controle e Avaliao; vii) Processo de municipalizao para repasse de recursos; e
viii) Produtividade e qualidade.
A referida NOB instituiu o ndice de Valorizao de Qualidade (IVQ) a
ser concedido e repassado aos hospitais que integram a rede do SUS (pblicos,
contratados e conveniados).
Essa NOB criou o Fator de Estmulo Gesto Estadual (Fege), que se destinava
a defnir e reajustar os valores a serem repassados mensalmente, de forma regular
e automtica, aos estados habilitados para a reposio e modernizao dos
equipamentos da rede pblica estadual e municipal.
criado o Pr-Sade, que se caracteriza como um programa que tem como
principal objetivo a reorganizao dos servios de sade com a participao das trs
esferas de governo.
A NOB 01/92 mantm o Inamps como rgo responsvel pelo repasse de
recursos fnanceiros aos municpios e estados, dando continuidade em linas gerais
ao que estava previsto na NOB 01/91.
A Norma Operacional Bsica do SUS 01/93 (NOB/SUS 01/93) foi editada
pela Portaria n. GM/MS n. 545, de 20 de maio de 1993. Formalizou os princpios
aprovados na 9 Conferncia Nacional de Sade (realizada em 1992), que teve como
tema central a municipalizao o caminho, e desencadeou um amplo processo
de municipalizao da gesto com habilitao dos municpios nas condies de
gesto criadas (incipiente, parcial e semiplena).
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As principais contribuies da Norma Operacional Bsica foram:
Criou a transferncia regular e automtica (fundo a fundo) do teto global da
assistncia para municpios em gesto semiplena.
Habilitou municpios como gestores.
Defniu o papel dos estados de forma frgil, mas esses, ainda assim, passaram a
assumir o papel de gestor do sistema estadual de sade.
Possibilitou a constituio das Comisses Intergestores Bipartite (de mbito
estadual) e Tripartite (nacional), como importantes espaos de negociao,
pactuao, articulao, integrao entre gestores (Unio, estados e municpios).
O xito das mudanas promovidas com a NOB/SUS 01/93 desencadeou
uma ampla discusso no setor sade e levou construo de uma nova Norma
Operacional Bsica que representasse um salto de qualidade na oferta dos servios
e aes desenvolvidas pelo SUS em todo o pas.
A NOB/SUS 01/96 promoveu um avano no processo de descentralizao,
criando novas condies de gesto para os municpios e estados, caracterizando as
responsabilidades sanitrias do municpio pela sade de seus cidados e redefnindo
competncias de estados e municpios.
Os objetivos gerais da Norma Operacional Bsica 01/96 foram:
Promover e consolidar o pleno exerccio, por parte do poder pblico municipal, da
funo de gestor da ateno sade de seus abitantes com a respectiva redefnio
das responsabilidades dos estados, Distrito Federal e Unio.
Caracterizar a responsabilidade sanitria de cada gestor, diretamente ou garantindo
a referncia, explicitando um novo pacto federativo para a sade.
Reorganizar o modelo assistencial, descentralizando aos municpios a
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responsabilidade pela gesto e execuo direta da ateno bsica de sade.
Aumentar a participao percentual da transferncia regular e automtica (fundo
a fundo) dos recursos federais a estados e municpios, reduzindo a transferncia por
remunerao de servios produzidos.
Fortalecer a gesto do SUS, compartilhada e pactuada entre os governos municipais,
estaduais e federais, por meio das Comisses Intergestores Bipartite e Tripartite
como espaos permanentes de negociao e pactuao entre gestores.
Entre as principais caractersticas observadas na NOB/SUS 01/96 temos:
Transferncia aos municpios habilitados como Plena da Ateno Bsica, dos
recursos fnanceiros com base per capita relativos a esta responsabilidade, criando
o PAB (Piso Assistencial Bsico), repassado fundo a fundo de forma regular e
automtica, e com base em valor nacional per capita para a populao coberta.
Reorganizao da gesto dos procedimentos de mdia complexidade ambulatorial
(Frao Ambulatorial Especializada FAE).
Reorganizao da gesto dos procedimentos de alta complexidade ambulatorial
com a criao da Autorizao de Procedimentos de Alta Complexidade/Custo
(Apac).
Incorporao das aes de Vigilncia Sanitria, criando o Incentivo para as aes
bsicas de Vigilncia Sanitria.
Incorporao das aes de Epidemiologia e Controle de Doenas.
Promoo da reorganizao do modelo de ateno, adotando-se como estratgia
principal a ampliao de cobertura do Programa de Sade da Famlia e do Programa
de Agentes Comunitrios de Sade, com a criao de Incentivo fnanceiro.
Aprimoramento do planejamento e defne a elaborao da rogramao actuada
e Integrada (PPI).
Defnio das responsabilidades, prerrogativas e requisitos das Condies de
Gesto Plena da Ateno Bsica e Plena de Sistema Municipal de Sade para os
municpios, e Avanada do Sistema Estadual e Plena de Sistema Estadual para os
estados.
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A NOB/SUS 01/96 foi editada em 5 de novembro de 1996 por meio da Portaria
GM/MS n. 2.203. Vrios aspectos deveriam ser imediatamente regulamentados
para viabilizar sua implantao, como, por exemplo, os requisitos e instrumentos
para habilitao, implantao de nova tabela do SIA/SUS, o valor do PAB, o Fator
de Ajuste, a PPI, o Carto SUS, a Vigilncia Sanitria, as Aes de Epidemiologia
e Controle de Doenas, e a data do incio de repasse automtico fundo a fundo do
PAB.
Entretanto, em dezembro de 1996, houve a substituio do Ministro Adib
Jatene pelo Ministro Carlos Albuquerque, gerando uma reorientao na conduo
do Ministrio da Sade e uma rediscusso sobre alguns conceitos contidos na verso
original da NOB/SUS 01/96, principalmente em relao ao AB e o fnanciamento
necessrio para a sua implementao.
A Instruo Normativa 01/97 do Ministrio da Sade, editada em 15 de maio
de 199, regulamentou o processo, fuxos, requisitos e instrumentos de comprovao
para estados e municpios se habilitarem s novas condies de gesto da NOB/SUS
01/96.
Discusses entre o Ministrio da Sade, CONASS e Conasems sobre o
fnanciamento do SUS e a implantao da NOB/SUS 01/96 consumiram quase todo
o ano de 1997. Em dezembro de 1997 e janeiro de 1998, o Ministrio da Sade
publicou um conjunto de portarias regulamentando a implantao da NOB/SUS
01/96.
As principais alteraes introduzidas na NOB/SUS 01/96 foram:
O conceito original do AB foi modifcado. Deixou de ser iso Assistencial Bsico e
passou a ser chamado de Piso da Ateno Bsica, ampliando sua abrangncia.
A ortaria n. 1.882/9 defniu uma parte fxa e uma parte varivel do novo AB.
O valor nacional da arte ixa do AB foi defnido em R$ 10,00 per capita/ano
a ser transferido fundo a fundo de forma regular e automtica aos municpios
habilitados na NOB/SUS 01/96.
Foi criado o valor mximo da Parte Fixa do PAB, estipulado em R$18,00 por
habitante/ano na reunio da CIT de 27 de janeiro de 1998.
Foi criada a Parte Varivel do PAB que correspondia a incentivos destinados s
seguintes aes e programas:
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a) Programa de Agentes Comunitrios de Sade;
b) Programa de Sade da Famlia;
c) Programa de Combate s Carncias Nutricionais;
d) Aes Bsicas de Vigilncia Sanitria;
e) Assistncia Farmacutica Bsica; e
f) Aes Bsicas de Vigilncia Epidemiolgica e Ambiental;
Como Incentivo s Aes de Vigilncia Sanitria foi defnido um valor R$ 0,25 por
abitante/ano para complementar o custeio das aes j includas na parte fxa do
PAB.
oi defnida uma nova tabela do SIA/SUS.
5.1.5 A Norma Operacional de Assistncia Sade
NOAS/SUS 01/2001
O perodo de implementao do NOB/SUS 01/96, compreendido entre os
anos de 1998 e 2000, foi marcado por uma srie de importantes avanos no processo
de descentralizao do Sistema nico de Sade.
Em face de problemas observados durante a implementao da NOB/SUS
01/96, entre os quais podemos citar a questo da defnio das responsabilidades,
do planejamento e organizao do sistema, e da resolutividade e acesso a servios,
estabeleceu-se um amplo processo de discusso entre os gestores, que resultou
na publicao da Norma Operacional da Assistncia Sade 01/01 (NOAS/SUS
01/01), instituda pela Portaria GM/MS n. 95, de 26 de janeiro de 2001.
A publicao da NOAS/SUS 01/2001 foi o resultado de um longo processo de
negociao que envolveu o Ministrio da Sade, o Conselho Nacional de Secretrios
de Sade (CONASS) e o Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade
(Conasems).
O conjunto de estratgias apresentadas na NOAS/SUS 01/2001 articulou-
se em torno do pressuposto de que, no atual momento da implantao do SUS, a
ampliao das responsabilidades dos municpios na garantia de acesso aos servios
da ateno bsica, a regionalizao e a organizao funcional do sistema so
elementos centrais para o avano do processo.
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O objetivo da NOAS/SUS 01/2001 era promover maior eqidade na alocao
de recursos e no acesso da populao s aes e servios de sade em todos nos
nveis de ateno. Estabeleceu o processo de Regionalizao como estratgia de
hierarquizao dos servios de sade e de busca de maior eqidade. Institui o Plano
Diretor de Regionalizao (PDR) como instrumento de ordenamento do processo
de regionalizao da assistncia em cada estado e no Distrito Federal, baseado nos
objetivos de defnio de prioridades de interveno coerentes com a necessidade
da populao e garantia de acesso dos cidados a todos os nveis de ateno
sade. Defniu que cabe s secretarias de Sade dos estados e do Distrito ederal
a elaborao do PDR, em consonncia com o Plano Estadual de Sade, devendo o
mesmo ser aprovado pela Comisso Intergestores Bipartite e pelo Conselho Estadual
de Sade.
O PDR deve ser elaborado na perspectiva de garantir o acesso aos cidados,
o mais prximo possvel de sua residncia, a um conjunto de aes e servios
vinculados a:
a) assistncia pr-natal, parto e puerprio;
b) acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil;
c) cobertura universal do esquema preconizado pelo PNI para todas as faixas
etrias;
d) aes de promoo da sade e preveno de doenas;
e) tratamento de intercorrncias mais comuns na infncia;
f) atendimento de afeces agudas de maior incidncia;
g) acompanhamento de pessoas com doenas crnicas de alta prevalncia;
h) tratamento clnico e cirrgico de casos de pequenas urgncias ambulatoriais;
i) tratamento dos distrbios mentais e psicossociais mais freqentes;
j) controle de doenas bucais mais comuns; e
k) suprimento e dispensao dos medicamentos da farmcia bsica.
Uma das partes integrantes do PDR o Plano Diretor de Investimentos (PDI),
que visa identifcar prioridades e desenvolver estratgias de investimento a fm de
promover a equalizao da oferta de recursos assistenciais em todos os nveis de
complexidade.
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O Plano Diretor de Regionalizao serviria de base e de subsidio para o
processo de qualifcao das microrregies de sade.
No que diz respeito ampliao do acesso e da qualidade da ateno bsica, a
NOAS/SUS 01/2001 instituiu a esto lena da Ateno Bsica Ampliada, e defniu
como reas de atuao estratgicas mnimas para a habilitao nesta condio o
controle da tuberculose, a eliminao da hansenase, o controle da hipertenso
arterial, o controle da diabetes mellitus, a sade da criana, a sade da mulher e a
sade bucal. ara o fnanciamento do elenco de procedimentos da ateno bsica
ampliada, foi institudo o AB-Ampliado, e seu valor fxado na poca em R$10,50
habitante/ ano.
A NOAS/SUS 01/2001 defniu um conjunto mnimo de procedimentos de
mdia complexidade como primeiro nvel de referncia intermunicipal, com acesso
garantido a toda a populao no mbito microrregional, ofertados em um ou mais
mdulos assistenciais. Esse conjunto mnimo de servios de mdia complexidade
compreende as atividades ambulatoriais, de apoio diagnstico e teraputico e de
internao ospitalar. O fnanciamento federal das aes ambulatoriais seria feito
com base em um valor per capita nacional (R$ 6,00 habitante/ano). Ao longo
do processo de qualifcao das microrregies, o Ministrio da Sade adicionaria
recursos ao Teto Financeiro das UFs para cobrir a diferena entre os gastos atuais
com esses procedimentos e o montante correspondente ao per capita nacional
multiplicado pela populao. Cabe ressaltar que nenhuma microrregio foi
qualifcada e, portanto, essa forma de repasse nunca foi implementada.
No Captulo da NOAS 01/2001 que trata do Fortalecimento da Capacidade
de esto no SUS, defnido que as Us devem encaminar ao Ministrio da Sade
uma verso consolidada da Programao Pactuada e Integrada (PPI). Cabe s
SES a coordenao da programao pactuada e integrada no mbito do estado.
A PPI aprovada pela Comisso Intergestores Bipartite, deve nortear a alocao de
recursos federais da assistncia entre municpios pelo gestor estadual, resultando na
defnio de limites fnanceiros claros para todos os municpios do estado, sendo que
o limite fnanceiro de cada municpio ser composto por duas parcelas separadas:
recursos destinados ao atendimento da populao prpria e recursos destinados ao
atendimento da populao referenciada de acordo com as negociaes expressas
na PPI.
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Nos casos em que os servios de referncia estiverem localizados em municpios
localizados naqueles habilitados em Gesto Plena de Sistema Municipal, estes devem
se comprometer com o atendimento da populao referenciada subscrevendo com
o estado um Termo de Compromisso para Garantia de Acesso. Esse termo tem como
base o processo de programao e contm as metas fsicas e oramentrias das
aes defnidas na I.
A NOAS/SUS 01/2001 estabeleceu as responsabilidades, requisitos e
prerrogativas dos gestores.
A partir de sua publicao os municpios puderam se habilitar em duas
condies: Gesto Plena da Ateno Bsica Ampliada e Gesto Plena de Sistema
Municipal de Sade. Os estados puderam se habilitar em duas condies: Gesto
Avanada do Sistema Estadual e Gesto Plena de Sistema Estadual.

5.1.6 A Norma Operacional de Assistncia
Sade NOAS/SUS 01/2002
A Norma Operacional da Assistncia Sade 01/2002 (NOAS/SUS 01/02) foi
instituda pela Portaria GM/MS n. 373, de 27 de fevereiro de 2002. Foi o resultado
dos encaminhamentos estabelecidos na reunio da Comisso Intergestores Tripartite
realizada em 22 de novembro de 2001.
Naquela data, foi frmado um acordo entre o CONASS e Conasems contemplando
propostas relativas ao comando nico sobre os prestadores de servios de mdia
e alta complexidades e fortalecimento da gesto dos estados sobre as referncias
intermunicipais, notadamente no que diz respeito explicitao e mecanismos de
acompanhamento dos recursos federais referentes ao atendimento da populao
no-residente que busca atendimento no municpio de referncia.
As principais modifcaes na NOAS/SUS 01/2001 introduzidas pela NOAS/
SUS 01/02 foram:
O municpio-sede de mdulo assistencial pode estar habilitado em Gesto Plena de
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Sistema Municipal quando em situao de comando nico municipal ou em Gesto
Plena da Ateno Bsica Ampliada (GPABA) quando em situao de comando nico
estadual.
Estabeleceu que cabe aos estados a gerncia de unidades pblicas de hemoncleos/
hemocentros e de laboratrios de referncia para controle de qualidade, Vigilncia
Sanitria e Vigilncia Epidemiolgica e gesto sobre o sistema de hemoncleos/
hemocentros (pblicos e privados) e laboratrios de sade pblica.
Foi estabelecida como prerrogativa dos estados habilitados na NOAS/SUS 01/02 a
transferncia regular e automtica dos recursos correspondentes ao fnanciamento
per capita do conjunto mnimo de servios de mdia complexidade M1 em regies
ou microrregies qualifcadas, nos casos em que o municpio-sede do mdulo
assistencial estiver habilitado em GPABA.
5.2 O Pacto pela Sade 2006
Desde 2003, resultado das discusses e consensos elaborados a partir do
Seminrio para construo de Consensos e da carta de Sergipe, o CONASS solicitou
ao Ministrio da Sade a reviso do processo normativo do SUS.
Era compreenso dos Gestores Estaduais que o processo normativo do SUS
necessitava contemplar a ampla diversidade e diferenas do nosso pas e que a
elaborao de uma nova norma deveria contribuir para a construo de um modelo
de ateno que contemplasse os princpios do SUS, sob a gide da responsabilidade
sanitria, adequada realidade de cada estado e regio do pas, integrando aes
de promoo sade, ateno primria, assistncia de mdia e alta complexidade,
epidemiologia e controle de doenas, vigilncia sanitria e ambiental, a reafrmao
da importncia das instncias deliberativas CIB e CIT e o fortalecimento do controle
social.
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Entre as prioridades discutidas e consideradas prioritrias pelos secretrios
estaduais de sade, citamos: o compromisso com o SUS e seus princpios; o
fortalecimento da Ateno Primria; a valorizao da sade e a necessria articulao
intersetorial; o fortalecimento do papel dos estados; e a luta pela regulamentao da
Emenda Constitucional 29 e por mais recursos fnanceiros para a rea da sade.
O processo se iniciou em agosto de 2004, quando foi organizada pelo Ministrio
da Sade uma ofcina denominada Agenda do acto de esto, com objetivo de
dar incio ao processo de discusso para a reviso do processo normativo do SUS; e
estabelecer as diretrizes, contedos e metodologia de trabalho para a elaborao de
propostas para pactuao de questes fundamentais para o processo de Gesto do
SUS. Os participantes dessa ofcina foram representantes do CONASS, Conasems e
do Ministrio da Sade.
O trabalho conjunto exigiu o exerccio da construo de consensos entre
CONASS, Conasems e Ministrio da Sade. H pontos de operacionalizao que
ainda esto sendo discutidos, pois esse processo dinmico e necessita de avaliao
constante para sua efetiva operacionalizao, assim como para aperfeioar os
mecanismos de planejamento e programao para a gesto do SUS. Os primeiros
resultados obtidos constam da Portaria GM/MS n. 399, publicada em 22 de fevereiro
de 2006, com a defnio das diretrizes operacionais do acto pela Sade.
Na data de 3 de abril de 2006, foram publicadas a Portaria GM/MS n. 699, que
Regulamenta as Diretrizes Operacionais dos Pactos pela Vida e de Gesto, e a Portaria
GM/MS n. 698, que instituiu a nova forma de transferncia dos recursos federais
destinados ao custeio de aes e servios de sade em blocos de fnanciamento.
Essa portaria foi substituda pela Portaria GM/MS n. 204, de 29 de janeiro de 2007,
que ser abordada no volume Financiamento da Sade desta Coleo.
As diretrizes operacionais do acto pela Vida reafrmam princpios;
consolidam processos como a importncia da regionalizao e dos instrumentos
de planejamento e programao como o Plano Diretor de Regionalizao (PDR),
Plano Diretor de Investimentos (PDI) e a Programao Pactuada Integrada (PPI); e
possibilitam a reorganizao dos processos de gesto e de regulao do sistema de
sade no mbito dos estados com vistas a melorar e qualifcar o acesso do cidado
s aes e servios de sade.
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A partir das discusses envolvendo o Pacto de Gesto houve a compreenso
pelos gestores federais, estaduais e municipais da necessidade de se pactuar tambm
metas e objetivos sanitrios a serem alcanados, assim como da necessidade de
envolver a sociedade na defesa do SUS. Estabeleceu-se, ento, a organizao de
um acto pela Sade, com capacidade de responder aos desafos atuais da gesto
e organizao do sistema, para dar respostas concretas s necessidades de sade
da populao brasileira, e tornar a sade uma poltica de Estado mais do que uma
poltica de governo. Esse processo de pactuao tem como fnalidade a qualifcao
da gesto pblica do SUS, buscando maior efetividade, efcincia e qualidade de
suas respostas.
Nesse sentido foram defnidas trs dimenses no acto pela Sade 2006:
Pacto em Defesa do SUS, Pacto pela Vida e Pacto de Gesto.
5.2.1 Pacto em Defesa do SUS
Compromisso inequvoco com a repolitizao do SUS, consolidando a poltica
pblica de sade brasileira como uma poltica de Estado, mais do que uma poltica
de governos.
Os gestores reconhecem a necessidade de romper os limites setoriais e levar
a discusso sobre a poltica pblica de sade para a sociedade organizada, tendo o
fnanciamento pblico da sade como um dos pontos centrais.
As prioridades do Pacto em Defesa do SUS so:
1. Implementar um projeto permanente de mobilizao social com a fnalidade de:
mostrar a sade como direito de cidadania e o SUS como sistema pblico
universal garantidor desses direitos;
alcanar, no curto prazo, a regulamentao da Emenda Constitucional n. 29,
pelo Congresso Nacional;
garantir, no longo prazo, o incremento dos recursos oramentrios e
fnanceiros para a sade; e
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aprovar o oramento do SUS, composto pelos oramentos das trs esferas de
gesto, explicitando o compromisso de cada uma delas.
2. Elaborar e divulgar a carta dos direitos dos usurios do SUS.
5.2.2 Pacto pela Vida
O Pacto pela Vida est constitudo por um conjunto de compromissos
sanitrios, expressos em objetivos e metas, derivados da anlise da situao de
sade da populao e das prioridades defnidas pelos governos federal, estaduais e
municipais.
Signifca uma ao prioritria no campo da sade que dever ser executada
com foco em resultados e com a explicitao inequvoca dos compromissos
oramentrios e fnanceiros para o alcance desses resultados.
O Pacto pela Vida como instrumento do Pacto pela Sade 2006 representa
uma mudana radical na forma de pactuao do SUS vigente at agora. Isso ocorre
porque rompe com os pactos realizados em variveis discretas de tempo, por meio
de normas operacionais. A observao da trajetria do SUS mostra que esse sistema
pblico de sade vem sendo mudado, de tempos em tempos, por meio de reformas
incrementais que se materializaram em normas operacionais (NOBs e NOAS), como
descrito anteriormente.
Essas normas fxavam-se, prioritariamente, em processos operacionais,
distanciando-se de compromissos com resultados sanitrios.
Assim, a instituio do Pacto pela Vida representa duas mudanas fundamentais
na reforma incremental do SUS. De um lado, substitui pactos fortuitos por acordos
anuais obrigatrios; de outro, muda o foco, de mudanas orientadas a processos
operacionais para mudanas voltadas para resultados sanitrios. Desse modo, o
Pacto pela Vida refora, no SUS, o movimento da gesto pblica por resultados.
O acto pela Vida ser permanente. Ao fm do primeiro trimestre de um
novo ano sero avaliados os resultados do ano anterior e pactuadas novas metas e
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objetivos a ser atingidos no ano em curso.
Ao mesmo tempo, dever haver um processo permanente de monitoramento, de
cada ente com relao ao seu prprio mbito, dos estados com relao aos municpios
do seu territrio, dos municpios com relao ao estado, dos municpios e estado com
relao Unio e da Unio com relao aos estados, municpios e Distrito Federal.
Para que no se caia, uma vez mais, na formalizao de pactos meramente
burocrticos, com parcos resultados sanitrios, haver que se operar mudanas nos
mecanismos de pactuao, seja no campo cultural, seja no campo operacional.
H de se mudar a cultura da pactuao: o pacto no termina no momento de
sua assinatura, mas ali comea. De outro lado, os objetivos e metas pactuados devem
servir de bssola para que os diferentes entes federados orientem suas decises
estratgicas e focalizem a alocao dos recursos. S quando houver convergncia
entre metas e objetivos pactuados, priorizao de aes tticas e alocao de
recursos, estaro sendo feitos pactos reais.
No campo operativo, as metas e objetivos do Pacto pela Vida devem inscrever-se
em instrumentos jurdicos pblicos, os ermos de Compromisso de esto, frmados
pela Unio, estados e municpios. Esses termos tm como objetivo formalizar a
assuno das responsabilidades e atribuies inerentes s esferas governamentais
na conduo do processo permanente de aprimoramento e consolidao do SUS.
Nos Termos de Compromisso de Gesto inscrevem-se, como parte substantiva,
os objetivos e metas prioritrias do Pacto pela Vida, bem como seus indicadores de
monitoramento e avaliao.
A operacionalizao do processo de monitoramento e avaliao deve ser
objeto de regulamentao especfca em cada esfera de governo, considerando as
pactuaes realizadas.
A defnio de objetivos deve ser estabelecida por meio de metas nacionais,
estaduais, regionais ou municipais. Os pactos estaduais devero estar referenciados
pelas metas e objetivos nacionais; os pactos regionais e municipais devem estar
referenciados pelas metas estaduais. Essa uma mudana operacional importante
porque no h que se impor metas nacionais a estados, nem metas estaduais a
regies ou municpios. Pacto negociao equilibrada entre atores e no imposio
de uma das partes sobre a outra.
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O acto pela Vida 2006 defniu seis prioridades: sade do idoso; Controle do
cncer de colo de tero e de mama; Reduo da mortalidade infantil e materna;
Fortalecimento da capacidade de respostas s doenas emergentes e endemias,
com nfase na dengue, ansenase, tuberculose, malria e infuenza; romoo da
Sade; e Fortalecimento da Ateno Bsica.
5.2.2.1 SADE DO IDOSO
Para efeitos desse Pacto ser considerada idosa a pessoa com 60 anos ou
mais.
1. O trabalho nesta rea deve seguir as seguintes diretrizes:
promoo do envelhecimento ativo e saudvel;
ateno integral e integrada sade da pessoa idosa;
estmulo s aes intersetoriais, visando integralidade da ateno;
a implantao de servios de ateno domiciliar;
o acolhimento preferencial em unidades de sade, respeitado o critrio de
risco;
provimento de recursos capazes de assegurar qualidade da ateno sade
da pessoa idosa;
fortalecimento da participao social;
formao e educao permanente dos profssionais de sade do SUS na rea
de sade da pessoa idosa;
divulgao e informao sobre a Poltica Nacional de Sade da Pessoa Idosa
para profssionais de sade, gestores e usurios do SUS;
promoo de cooperao nacional e internacional das experincias na ateno
sade da pessoa idosa; e
apoio ao desenvolvimento de estudos e pesquisas.
2. Aes estratgicas:
Caderneta de Sade da Pessoa Idosa Instrumento de cidadania com
informaes relevantes sobre a sade da pessoa idosa, possibilitando um melhor
acompanamento por parte dos profssionais de sade.
Manual de Ateno Bsica e Sade para a Pessoa Idosa Para induo de
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aes de sade, tendo por referncia as diretrizes contidas na Poltica Nacional
de Sade da Pessoa Idosa.
Programa de Educao Permanente a Distncia Implementar programa de
educao permanente na rea do envelhecimento e sade do idoso, voltado para
profssionais que trabalam na rede de ateno bsica em sade, contemplando
os contedos especfcos das repercusses do processo de envelecimento
populacional para a sade individual e para a gesto dos servios de sade.
Acolhimento Reorganizar o processo de acolhimento pessoa idosa nas
unidades de sade, como uma das estratgias de enfrentamento das difculdades
atuais de acesso.
Assistncia armacutica Desenvolver aes que visem qualifcar a
dispensao e o acesso da populao idosa.
Ateno Diferenciada na Internao Instituir avaliao geritrica global
realizada por equipe multidisciplinar, a toda pessoa idosa internada em hospital
que tenha aderido ao Programa de Ateno Domiciliar.
Ateno domiciliar Instituir esta modalidade de prestao de servios
ao idoso, valorizando o efeito favorvel do ambiente familiar no processo de
recuperao de pacientes e os benefcios adicionais para o cidado e o sistema
de sade.
5.2.2.2 CONTROLE DO CNCER DE COLO DE TERO E DE MAMA
1. Objetivos e metas para o Controle do Cncer de Colo de tero:
Cobertura de 80% para o exame preventivo do cncer do colo de tero,
conforme protocolo, em 2006.
Incentivo da realizao da cirurgia de alta freqncia tcnica que utiliza
um instrumental especial para a retirada de leses ou parte do colo uterino
comprometido (com leses intra-epiteliais de alto grau) com menor dano
possvel, que pode ser realizada em ambulatrio, com pagamento diferenciado,
em 2006.

2. Metas para o Controle do Cncer de mama:
Ampliar para 60% a cobertura de mamografa, conforme protocolo.
Realizar a puno em 100% dos casos necessrios, conforme protocolo.
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5.2.2.3 REDUO DA MORTALIDADE MATERNA E INFANTIL
1. Objetivos e metas para a reduo da mortalidade infantil:
Reduzir a mortalidade neonatal em 5%, em 2006.
Reduzir em 50% os bitos por doena diarrica e 20% por pneumonia, em
2006.
Apoiar a elaborao de propostas de interveno para a qualifcao da
ateno as doenas prevalentes.
Criao de comits de vigilncia do bito em 80% dos municpios com
populao acima de 80 mil habitantes, em 2006.
2. Objetivos e metas para a reduo da mortalidade materna:
Reduzir em 5% a razo de mortalidade materna, em 2006.
Garantir insumos e medicamentos para tratamento das sndromes
hipertensivas no parto.
Qualifcar os pontos de distribuio de sangue para que atendam as
necessidades das maternidades e outros locais de parto.

5.2.2.4 FORTALECIMENTO DA CAPACIDADE DE RESPOSTAS S DOENAS EMERGENTES
E ENDEMIAS, COM NFASE NA DENGUE, HANSENIASE, TUBERCULOSE, MALRIA E
INFLUENZA
Objetivos e metas para o Controle da Dengue
Plano de Contingncia para ateno aos pacientes, elaborado e implantado nos
municpios prioritrios, em 2006.
Reduzir a menos de 1% a infestao predial por Aedes aegypti em 30% dos
municpios prioritrios ate 2006.

Meta para a Eliminao da Hansenase
Atingir o patamar de eliminao enquanto problema de sade pblica, ou seja,
menos de 1 caso por 10 mil habitantes em todos os municpios prioritrios, em
2006.

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Metas para o Controle da Tuberculose
Atingir pelo menos 85% de cura de casos novos de tuberculose bacilfera
diagnosticados a cada ano.
Meta para o Controle da Malria
Reduzir em 15% a Incidncia Parasitria Anual, na regio da Amaznia Legal, em
2006.
Objetivo para o controle da Infuenza
Implantar plano de contingncia, unidades sentinelas e o sistema de informao
Sivep-GRIPE, em 2006.

5.2.2.5 PROMOO DA SADE
1. Objetivos:
Elaborar e implementar uma Poltica de Promoo da Sade, de
responsabilidade dos trs gestores.
Enfatizar a mudana de comportamento da populao brasileira a fm de
internalizar a responsabilidade individual da prtica de atividade fsica regular,
alimentao adequada e saudvel e combate ao tabagismo.
Articular e promover os diversos programas de promoo de atividade fsica
j existentes e apoiar a criao de outros.
Promover medidas concretas pelo hbito da alimentao saudvel.
Elaborar e pactuar a Poltica Nacional de Promoo da Sade que contemple
as especifcidades prprias dos estados e municpios devendo iniciar sua
implementao em 2006.
5.2.2.6 FORTALECIMENTO DA ATENO PRIMRIA
1. Objetivos:
Assumir a estratgia de sade da famlia como estratgia prioritria para o
fortalecimento da ateno primria, devendo seu desenvolvimento considerar
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as diferenas loco-regionais.
Desenvolver aes de qualifcao dos profssionais da ateno primria
por meio de estratgias de educao permanente e de oferta de cursos de
especializao e residncia multiprofssional e em medicina da famlia.
Consolidar e qualifcar a estratgia de sade da famlia nos pequenos e
mdios municpios.
Ampliar e qualifcar a estratgia de sade da famlia nos grandes centros
urbanos.
Garantir a infra-estrutura necessria ao funcionamento das Unidades Bsicas
de Sade, dotando-as de recursos materiais, equipamentos e insumos sufcientes
para o conjunto de aes propostas para esses servios.
arantir o fnanciamento da Ateno rimria como responsabilidade das
trs esferas de gesto do SUS.
Aprimorar a insero dos profssionais da Ateno rimria nas redes locais
de sade, por meio de vnculos de trabalho que favoream o provimento e
fxao dos profssionais.
Implantar o processo de monitoramento e avaliao da Ateno Primria nas
trs esferas de governo, com vistas qualifcao da gesto descentralizada.
Apoiar diferentes modos de organizao e fortalecimento da Ateno Primria
que considere os princpios da estratgia de Sade da Famlia, respeitando as
especifcidades loco-regionais.
Implantar a Poltica Nacional de Sade da Pessoa Idosa, buscando a ateno
integral.

5.2.3 Pacto de Gesto
Contempla os princpios do SUS previstos na Constituio Federal de 1988 e
na Lei n. 8.080/90. Estabelece as responsabilidades solidrias dos gestores a fm de
diminuir as competncias concorrentes, contribuindo, assim, para o fortalecimento
da gesto compartilhada e solidria do SUS.
Avana na regionalizao e descentralizao do SUS, a partir da proposio
de algumas diretrizes, permitindo uma diversidade operativa que respeite as
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singularidades regionais.
Prope a descentralizao de atribuies do Ministrio da Sade para os
estados, e para os municpios, acompanhado da desburocratizao dos processos
normativos. Refora a territorializao da sade como base para organizao dos
sistemas, estruturando as regies sanitrias e instituindo colegiados de gesto
regional.
Explicita as diretrizes para o sistema de fnanciamento pblico tripartite em
grandes blocos de fnanciamento federal e estabelece relaes contratuais entre os
entes federativos.
5.2.3.1 OS OBJETIVOS DO PACTO DE GESTO SO:
Defnir a responsabilidade sanitria de cada instncia gestora do SUS: federal,
estadual e municipal, superando o atual processo de habilitao.
Estabelecer as diretrizes para a gesto do SUS, com nfase na Descentralizao;
Regionalizao; Financiamento; Programao Pactuada e Integrada; Regulao;
Participao e Controle Social; Planejamento; Gesto do Trabalho e Educao na
Sade.
5.2.3.2 DIRETRIZES PARA A GESTO DO SUS O QUE MUDA COM O PACTO
Na descentralizao
Com a aprovao das diretrizes do pacto de gesto inicia-se um processo de
descentralizao dos processos administrativos relativos gesto para as Comisses
Intergestores Bipartite (CIB).
Dessa forma, a proposta de que gradativamente, respeitadas as diretrizes e
normas pactuadas na Comisso Intergestores Tripartite, os estados em parceria com
os municpios, na CIB, defnam os modelos organizacionais a ser implantados de
acordo com a realidade de cada estado e regio do pas. No ser mais necessrio o
envio de processos de credenciamento de servios e/ou projetos para implantao
de novos servios ao Ministrio da Sade.
Neste sentido as Secretarias Estaduais em parceria com a representao dos
municpios nos estados devem fortalecer esse espao de negociao e pactuao,
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por meio de cmaras tcnicas e/ou grupos de apoio para dar suporte s decises
da CIB.
As CIBs estaduais e microrregionais passam a desempenhar um papel relevante
na anlise da situao de sade, na elaborao de propostas de interveno e no
estabelecimento dos mecanismos para melhorar a gesto e regulao do sistema.
Na regionalizao
O acto de esto reafrma a Regionalizao como uma diretriz do Sistema
nico de Sade. Atualmente existem inmeras regies de sade constitudas no
pas, portanto, devem ser considerados os esforos j realizados na elaborao do
Plano Diretor de Regionalizao (PDR) nos estados, a partir da implantao da
NOAS/SUS 01/2002. Assim, as Secretarias Estaduais, considerando as premissas
propostas no Pacto de Gesto, devem avaliar a constituio das regies de sade,
dos seus Planos Diretores de Regionalizao, com vistas conformao de um
modelo de ateno integrado.
O que se pretende com o processo de regionalizao melhorar o acesso a
servios de sade, respeitando-se os conceitos de economia de escala e de qualidade
da ateno, para se desenvolver sistemas efcientes e efetivos; e, ao construir uma
regionalizao efcaz, criar as bases territoriais para o desenvolvimento de redes de
ateno sade.
O Pacto no prope nenhum desenho ou modelo padro de Regio de sade.
Cada CIB dever estabelecer qual o desenho mais apropriado para garantir o acesso
com qualidade s aes e servios de sade e, portanto, a defnio do conjunto de
aes e servios a serem desempenhadas em cada regio dever estar de acordo
com as necessidades de sade e da capacidade de oferta da regio. No entanto,
para que isso ocorra, ser necessrio que o processo de regionalizao se faa
sobre territrios sanitrios mais que sobre territrios poltico-administrativos, o que
implicar o uso de metodologias que incorporem operacionalmente os conceitos de
economia de escala, os fuxos virios e os fuxos assistenciais.
O processo de regionalizao envolver diferentes territrios sanitrios:
a micro-rea de abrangncia de um agente comunitrio de sade; a rea de
abrangncia de uma equipe de sade da famlia ou de uma Unidade Bsica de
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sade; a regio de sade (na prtica o mesmo que a microrregio da NOAS) que
ser o territrio de auto-sufcincia nos procedimentos de mdia complexidade;
e a macrorregio que ser o territrio de auto-sufcincia em procedimentos de
mdia complexidade de mais alta densidade tecnolgica e dos procedimentos de
alta complexidade. Em conseqncia, a escala das regies ser bem menor que a
escala das macrorregies.
O processo de regionalizao, obedecidos os princpios mencionados, dever
ser fexvel, especialmente em regies de baixa densidade demogrfca, onde,
sempre, o princpio do acesso dever preponderar frente ao princpio da escala.
O resultado do processo de regionalizao, no que concerne s regies e
macrorregies sanitrias, dever estar expresso no Plano Diretor de Regionalizao
(PDR).
Da mesma forma, permanece o Plano Diretor de Investimentos (PDI), que
deve expressar os recursos de investimentos para atender as necessidades pactuadas
no processo de planejamento regional e estadual. No mbito regional devem refetir
as necessidades para se alcanar a sufcincia na ateno bsica e parte da mdia
complexidade da assistncia, conforme desenho regional. Deve contemplar tambm
as necessidades da rea da vigilncia em sade e ser desenvolvido de forma
articulada com o processo da PPI e do PDR.
O processo de regionalizao inscreve-se numa perspectiva de mudana
cultural: da regionalizao espacial para uma regionalizao da ateno sade.
Nesse sentido, o processo de regionalizao ser utilizado como uma base espacial
para a construo de redes de ateno sade. Isso uma exigncia da situao
epidemiolgica brasileira, marcada pela convivncia de doenas transmissveis e
doenas crnicas, com predominncia relativa destas ltimas. Quando existe uma
situao de dupla carga das doenas impe-se uma resposta social organizada dos
sistemas de sade, expressa nas redes integradas de ateno sade.
Nos mecanismos de gesto regional
Uma das mudanas na gesto propostas no pacto a constituio de um
espao permanente de pactuao e co-gesto solidria e cooperativa por meio de
um Colegiado de Gesto Regional (a proposta de Colegiado Regional aproxima-
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se das Comisses Intergestores Bipartites Microrregionais, existentes em alguns
estados brasileiros). A denominao e o funcionamento do Colegiado devem ser
acordados na CIB.
A constituio do colegiado de gesto regional deve assegurar a presena de
todos os gestores de sade dos municpios que compem a regio e da representao
estadual.
Nas CIB regionais constitudas por representao, quando no for possvel a
imediata incorporao de todos os gestores de sade dos municpios da regio de
sade, deve ser pactuado um cronograma de adequao, para a incluso de todos
os gestores nos respectivos colegiados de gesto regionais.

No fnanciamento do Sistema nico de Sade
So princpios gerais do fnanciamento para o SUS: responsabilidade das
trs esferas de gesto Unio, estados e municpios pelo fnanciamento do SUS;
reduo das iniqidades macrorregionais, estaduais e regionais, a ser contemplada
na metodologia de alocao de recursos; repasse fundo a fundo defnido como
modalidade preferencial na transferncia de recursos entre os gestores; e
fnanciamento de custeio com recursos federais constitudos e transferidos em
blocos de recursos.
A principal mudana no Financiamento, relativo ao custeio das aes e
servios de sade, a alocao dos recursos federais em cinco blocos. As bases
de clculo que formam cada Bloco e os montantes fnanceiros destinados para os
estados, municpios e Distrito Federal sero compostos por memrias de clculo,
para fns de istrico e monitoramento. Dessa forma, estados e municpios tero
maior autonomia para alocao dos recursos de acordo com as metas e prioridades
estabelecidas nos planos de sade.
Os blocos de fnanciamento federal so:
Ateno bsica.
Ateno de mdia e alta complexidade.
Vigilncia em Sade.
Assistncia Farmacutica.
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Gesto do SUS.
Os recursos de cada bloco de fnanciamento devem ser aplicados exclusivamente
nas aes e servios de sade relacionados ao Bloco. Aos recursos oriundos da
prestao de servios de mdia e alta complexidade ambulatorial e hospitalar
resultante da produo das unidades pblicas prprias no se aplica essa restrio.
No Bloco de fnanciamento da assistncia farmacutica, os recursos devem ser
aplicados exclusivamente nas aes defnidas em cada componente.
O livro Financiamento da Sade, da coleo Para Entender a Gesto do
SUS apresenta o detalhamento dos Blocos de Financiamento previsto no Pacto pela
Sade.
Na Programao Pactuada e Integrada da ateno em sade (PPI)
O Ministrio da Sade est propondo diretrizes para a elaborao da PPI para
sade a partir de critrios e parmetros pactuados entre os gestores. A nova proposta
de I permite maior autonomia dos gestores na defnio de suas prioridades e nos
parmetros a ser adotados de acordo com a necessidade, demanda, e disponibilidade
de recursos para programao de aes e servios de sade no mbito dos estados.
Permanece na PPI a explicitao dos pactos de referncia entre municpios,
determinando a parcela de recursos destinados prpria populao e populao
referenciada.
Na regulao da ateno sade e regulao assistencial
Como princpios orientadores do processo de regulao, estabeleceram-se:
Cada prestador responde apenas a um gestor.
A regulao dos prestadores de servios deve ser preferencialmente do municpio
conforme desenho da rede da assistncia pactuado na CIB, observado o Termo de
Compromisso de Gesto do Pacto e os seguintes princpios:
- da descentralizao, municipalizao e comando nico;
- da busca da escala adequada e da qualidade;
- considerar a complexidade da rede de servios locais;
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- considerar a efetiva capacidade de regulao;
- considerar o desenho da rede estadual da assistncia;
- a primazia do interesse e da satisfao do usurio do SUS.
A regulao das referncias intermunicipais responsabilidade do gestor estadual,
expressa na coordenao do processo de construo da programao pactuada e
integrada da ateno em sade, do processo de regionalizao, do desenho das
redes.
A operao dos complexos reguladores no que se diz respeito referncia
intermunicipal deve ser pactuada na CIB, podendo ser operada nos seguintes
modos:
- pelo gestor estadual que se relacionar com a central municipal que faz a
gesto do prestador;
- pelo gestor estadual que se relacionar diretamente com o prestador quando
este estiver sob gesto estadual; e
- pelo gestor municipal com co-gesto do estado e representao dos municpios
da regio.
Conforme explicitado pelas diretrizes, a regulao dos prestadores no tem
um modelo nico para o pas. Cada CIB poder defnir o modelo que melor se
adapte realidade do estado e dos municpios envolvidos. A regulao assistencial
no prerrogativa de uma esfera de governo, exclusivamente.
Porm, vale destacar nessa premissa o papel fundamental das Secretarias
Estaduais na garantia do acesso do cidado, notadamente nas referncias
intermunicipais.
Considerando a necessidade de se avanar no processo de regulao dos
prestadores foram estabelecidas metas para este Pacto, que devem ser alcanadas
no prazo de um ano:
1. contratualizao de todos os prestadores de servios;
2. colocao de todos os leitos e servios ambulatoriais contratualizados sob
regulao; e
3. extino do pagamento dos servios dos profssionais mdicos por meio do cdigo .
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5.2.3.3 RESPONSABILIDADES SANITRIAS O QUE MUDA COM O PACTO
O Pacto de Gesto estabeleceu que as aes e servios de ateno primria
so responsabilidades que devem ser assumidas por todos os municpios. As
responsabilidades das demais aes e servios de sade sero atribudas de acordo
com o pactuado e/ou com a complexidade da rede de servios localizada no territrio
municipal.
Com relao gesto dos prestadores de servio fca mantida a normatizao
estabelecida na NOAS SUS 01/2002. As referncias na NOAS SUS 01/2002 s
condies de gesto de estados e municpios fcam substitudas pelas situaes
pactuadas no respectivo Termo de Compromisso de Gesto.
Ou seja, estados e municpios so considerados gestores de sade, o que
diferencia o gestor, a partir da publicao do pacto, a pactuao de responsabilidades
defnidas na respectiva CIB. A gesto dos prestadores deixa de ser uma prerrogativa
do gestor municipal ou estadual, como era no processo anterior, conforme a
condio de abilitao. Assim, pode-se ter situao que o estado fca com a gesto
dos prestadores de alta complexidade e de parte da mdia complexidade, se assim
for a compreenso dos gestores para determinado estado.
No h um modelo a ser seguido, tampouco existe alguma prerrogativa para
que os estados ou municpios assumam a gesto de parte ou de todos os prestadores
em determinada regio do estado. A defnio da gesto fcar de acordo com
pactuao a ser estabelecida na CIB.

a) Nas responsabilidades gerais da gesto do SUS
oram defnidas responsabilidades gerais da gesto para os trs entes
federados (municpios, estados e Unio). Essas responsabilidades dizem respeito
a questes como a garantia da integralidade da ateno sade; participao no
fnanciamento do Sistema nico de Sade; reconecimento das necessidades da
populao; desenvolver a partir da identifcao das necessidades, um processo de
planejamento, regulao, programao pactuada e integrada da ateno sade,
monitoramento e avaliao; defnio do processo de referncia intermunicipal
das aes e servios de mdia e alta complexidade a partir da ateno bsica, de
acordo com a programao pactuada e integrada da ateno sade; promover
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a estruturao da assistncia farmacutica e garantir o acesso da populao aos
medicamentos, fomentando seu uso racional e observando as normas vigentes e
pactuaes estabelecidas; coordenar e executar e as aes de vigilncia em sade,
elaborar, pactuar e implantar a poltica de promoo da sade, considerando as
diretrizes estabelecidas no mbito nacional.
a.1) Municpios
Cada municpio responsvel pela integralidade da ateno sade da sua
populao, exercendo essa responsabilidade de forma solidria com o estado e a
Unio.
Todo municpio deve:
garantir a integralidade das aes de sade prestadas de forma interdisciplinar,
por meio da abordagem integral e contnua do indivduo no seu contexto familiar,
social e do trabalho; englobando atividades de promoo da sade, preveno de
riscos, danos e agravos; aes de assistncia, assegurando o acesso ao atendimento
s urgncias;
promover a eqidade na ateno sade, considerando as diferenas individuais
e de grupos populacionais, por meio da adequao da oferta s necessidades como
princpio de justia social, e ampliao do acesso de populaes em situao de
desigualdade, respeitadas as diversidades locais;
participar do fnanciamento tripartite do Sistema nico de Sade;
assumir a gesto e executar as aes de ateno bsica, incluindo as aes de
promoo e proteo, no seu territrio;
assumir integralmente a gerncia de toda a rede pblica de servios de ateno
bsica, englobando as unidades prprias e as transferidas pelo estado ou pela
Unio;
com apoio dos estados, identifcar as necessidades da populao do seu territrio,
fazer um reconhecimento das iniqidades, oportunidades e recursos;
desenvolver, a partir da identifcao das necessidades, um processo de
monitoramento e avaliao;
formular e implementar polticas para reas prioritrias, conforme defnido nas
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diferentes instncias de pactuao;
organizar o acesso a servios de sade resolutivos e de qualidade na ateno bsica,
viabilizando o planejamento, a programao pactuada e integrada da ateno sade e
a ateno sade no seu territrio, explicitando a responsabilidade, o compromisso e o
vnculo do servio e equipe de sade com a populao do seu territrio, desenhando a
rede de ateno e promovendo a humanizao do atendimento;
organizar e pactuar o acesso a aes e servios de ateno especializada a partir
das necessidades da ateno bsica, confgurando a rede de ateno, por meio dos
processos de integrao e articulao dos servios de ateno bsica com os demais
nveis do sistema, com base no processo da programao pactuada e integrada da
ateno sade;
pactuar e fazer o acompanhamento da referncia da ateno que ocorre fora
do seu territrio, em cooperao com o estado, Distrito Federal e com os demais
municpios envolvidos no mbito regional e estadual, conforme a programao
pactuada e integrada da ateno sade;
garantir estas referncias de acordo com a programao pactuada e integrada da
ateno sade, quando dispe de servios de referncia intermunicipal;
garantir a estrutura fsica necessria para a realizao das aes de ateno bsica,
de acordo com as normas tcnicas vigentes;
promover a estruturao da assistncia farmacutica e garantir, em conjunto
com as demais esferas de governo, o acesso da populao aos medicamentos
cuja dispensao esteja sob sua responsabilidade, promovendo seu uso racional,
observadas as normas vigentes e pactuaes estabelecidas;
assumir a gesto e execuo das aes de vigilncia em sade realizadas no mbito
local, compreendendo as aes de vigilncia epidemiolgica, sanitria e ambiental,
de acordo com as normas vigentes e pactuaes estabelecidas; e
diretrizes estabelecidas no mbito nacional.

a.2) Estados
Cabe aos estados:
responder, solidariamente com municpios, Distrito Federal e Unio, pela
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integralidade da ateno sade da populao;
coordenar, acompanhar e avaliar, no mbito estadual, a implementao dos Pactos
pela Vida e de Gesto e seu Termo de Compromisso;
apoiar tcnica e fnanceiramente os municpios, para que estes assumam
integralmente sua responsabilidade de gestor da ateno sade dos seus
muncipes;
apoiar tcnica, poltica e fnanceiramente a gesto da ateno bsica nos municpios,
considerando os cenrios epidemiolgicos, as necessidades de sade e a articulao
regional, fazendo um reconhecimento das iniqidades, oportunidades e recursos;
fazer reconhecimento das necessidades da populao no mbito estadual e
cooperar tcnica e fnanceiramente com os municpios, para que possam fazer o
mesmo nos seus territrios;
coordenar o processo de confgurao do deseno da rede de ateno, nas relaes
intermunicipais, com a participao dos municpios da regio;
organizar e pactuar com os municpios, o processo de referncia intermunicipal
das aes e servios de mdia e alta complexidade a partir da ateno bsica, de
acordo com a programao pactuada e integrada da ateno sade;
realizar o acompanhamento e a avaliao da ateno bsica no mbito do territrio
estadual;
apoiar tcnica e fnanceiramente os municpios para que garantam a estrutura
fsica necessria para a realizao das aes de ateno bsica;
com as demais esferas de governo, o acesso da populao aos medicamentos
cuja dispensao esteja sob sua responsabilidade, fomentando seu uso racional e
observando as normas vigentes e pactuaes estabelecidas;
coordenar e executar e as aes de vigilncia em sade, compreendendo as aes
de mdia e alta complexidade desta rea, de acordo com as normas vigentes e
pactuaes estabelecidas;
assumir transitoriamente, quando necessrio, a execuo das aes de vigilncia
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em sade no municpio, comprometendo-se em cooperar para que o municpio
assuma, no menor prazo possvel, sua responsabilidade;
executar algumas aes de vigilncia em sade, em carter permanente, mediante
acordo bipartite e conforme normatizao especfca;
supervisionar as aes de preveno e controle da vigilncia em sade, coordenando
aquelas que exigem ao articulada e simultnea entre os municpios;
apoiar tcnica e fnanceiramente os municpios para que executem com
qualidade as aes de vigilncia em sade, compreendendo as aes de vigilncia
epidemiolgica, sanitria e ambiental, de acordo com as normas vigentes e
diretrizes estabelecidas no mbito nacional;
coordenar, normatizar e gerir os laboratrios de sade pblica; e
assumir a gesto e a gerncia de unidades pblicas de hemoncleos/hemocentros
e elaborar normas complementares para a organizao e funcionamento desta rede
de servio.

a.3) Distrito Federal
Cabe ao Distrito Federal:
responder, solidariamente com a Unio, pela integralidade da ateno sade da
populao;
garantir a integralidade das aes de sade prestadas de forma interdisciplinar,
por meio da abordagem integral e contnua do indivduo no seu contexto familiar,
social e do trabalho; englobando atividades de promoo da sade, preveno de
riscos, danos e agravos; aes de assistncia, assegurando o acesso ao atendimento
s urgncias;
promover a eqidade na ateno sade, considerando as diferenas individuais
e de grupos populacionais, por meio da adequao da oferta s necessidades como
princpio de justia social, e ampliao do acesso de populaes em situao de
desigualdade, respeitadas as diversidades locais;
coordenar, acompanhar e avaliar, no mbito estadual, a implementao dos Pactos
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pela Vida e de Gesto e seu Termo de Compromisso de Gesto;
assumir a gesto e executar as aes de ateno bsica, incluindo as aes de
promoo e proteo, no seu territrio;
assumir integralmente a gerncia de toda a rede pblica de servios de ateno
bsica, englobando as unidades prprias e as transferidas pela Unio;
garantir a estrutura fsica necessria para a realizao das aes de ateno bsica,
de acordo com as normas tcnicas vigentes;
realizar o acompanhamento e a avaliao da ateno bsica no mbito do seu
territrio;
identifcar as necessidades da populao do seu territrio, fazer um reconecimento
das iniqidades, oportunidades e recursos;
instncias de pactuao;
organizar o acesso a servios de sade resolutivos e de qualidade na ateno bsica,
viabilizando o planejamento, a programao pactuada e integrada da ateno
sade e a ateno sade no seu territrio, explicitando a responsabilidade, o
compromisso e o vnculo do servio e equipe de sade com a populao do
seu territrio, desenhando a rede de ateno e promovendo a humanizao do
atendimento;
organizar e pactuar o acesso a aes e servios de ateno especializada a partir
das necessidades da ateno bsica, confgurando a rede de ateno, por meio dos
processos de integrao e articulao dos servios de ateno bsica com os demais
nveis do sistema, com base no processo da programao pactuada e integrada da
ateno sade;
pactuar e fazer o acompanhamento da referncia da ateno que ocorre fora
do seu territrio, em cooperao com os estados envolvidos no mbito regional,
conforme a programao pactuada e integrada da ateno sade;
promover a estruturao da assistncia farmacutica e garantir, em conjunto com
a unio, o acesso da populao aos medicamentos cuja dispensao esteja sob sua
responsabilidade, fomentando seu uso racional e observando as normas vigentes e
garantir o acesso de servios de referncia de acordo com a programao pactuada
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e integrada da ateno sade;
diretrizes estabelecidas no mbito nacional;
assumir a gesto e execuo das aes de vigilncia em sade realizadas no mbito
do seu territrio, compreendendo as aes de vigilncia epidemiolgica, sanitria e
ambiental, de acordo com as normas vigentes e pactuaes estabelecidas;
executar e coordenar as aes de vigilncia em sade, compreendendo as aes
coordenar, normatizar e gerir os laboratrios de sade pblica; e
assumir a gesto e a gerncia de unidades pblicas de hemoncleos/hemocentros
e elaborar normas complementares para a organizao e funcionamento desta rede
de servio.

a.4) Unio
Cabe Unio:
responder, solidariamente com os municpios, o Distrito Federal e os estados, pela
integralidade da ateno sade da populao;
coordenar e acompanhar, no mbito nacional, a pactuao e avaliao do Pacto de
Gesto e Pacto pela Vida e seu Termo de Compromisso;
apoiar o Distrito Federal, os estados e, conjuntamente com estes, os municpios,
para que assumam integralmente as suas responsabilidades de gestores da ateno
sade;
apoiar fnanceiramente o Distrito ederal e os municpios, em conjunto com os
estados, para que garantam a estrutura fsica necessria para a realizao das aes
de ateno bsica;
prestar cooperao tcnica e fnanceira aos estados, ao Distrito ederal e aos
municpios para o aperfeioamento das suas atuaes institucionais na gesto da
ateno bsica;
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exercer de forma pactuada as funes de normatizao e de coordenao no que
se refere gesto nacional da ateno bsica no SUS;
identifcar, em articulao com os estados, Distrito ederal e municpios, as
necessidades da populao para o mbito nacional, fazendo um reconhecimento
das iniqidades, oportunidades e recursos; e cooperar tcnica e fnanceiramente
com os gestores, para que faam o mesmo nos seus territrios;
desenvolver, a partir da identifcao de necessidades, um processo de planejamento,
regulao, programao pactuada e integrada da ateno sade, monitoramento
e avaliao;
com as demais esferas de governo, o acesso da populao aos medicamentos que
estejam sob sua responsabilidade, fomentando seu uso racional, observadas as
normas vigentes e pactuaes estabelecidas;
defnir e pactuar as diretrizes para a organizao das aes e servios de mdia e
alta complexidade, a partir da ateno bsica;
coordenar e executar as aes de vigilncia em sade, compreendendo as aes
coordenar, nacionalmente, as aes de preveno e controle da vigilncia em
sade que exijam ao articulada e simultnea entre os estados, Distrito Federal e
municpios;
proceder investigao complementar ou conjunta com os demais gestores do SUS
em situao de risco sanitrio;
apoiar e coordenar os laboratrios de sade pblica Rede Nacional de Laboratrios
de Sade Pblica (RNLSP) nos aspectos relativos vigilncia em sade;
assumir transitoriamente, quando necessrio, a execuo das aes de vigilncia
em sade nos estados, Distrito Federal e municpios, comprometendo-se em cooperar
para que assumam, no menor prazo possvel, suas responsabilidades;
apoiar tcnica e fnanceiramente os estados, o Distrito ederal e os municpios para
que executem com qualidade as aes de vigilncia em sade, compreendendo as
aes de vigilncia epidemiolgica, sanitria e ambiental, de acordo com as normas
vigentes e pactuaes estabelecidas; e
elaborar, pactuar e implementar a poltica de promoo da sade.
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b) Nas responsabilidade na regionalizao
b.1) Municpios
Todo municpio deve:
contribuir para a constituio e fortalecimento do processo de regionalizao
solidria e cooperativa, assumindo os compromissos pactuados;
participar da constituio da regionalizao, disponibilizando de forma
cooperativa os recursos umanos, tecnolgicos e fnanceiros, conforme pactuao
estabelecida;
participar dos colegiados de gesto regionais, cumprindo suas obrigaes tcnicas
e fnanceiras. Nas CIB regionais constitudas por representao, quando no for
possvel a imediata incorporao de todos os gestores de sade dos municpios da
regio de sade, deve-se pactuar um cronograma de adequao, no menor prazo
possvel, para a incluso de todos os municpios nos respectivos colegiados de gesto
regionais; e
participar dos projetos prioritrios das regies de sade, conforme defnido no
plano municipal de sade, no plano diretor de regionalizao, no planejamento
regional e no plano regional de investimento.
A responsabilidade a seguir ser atribuda de acordo com o pactuado e/ou
com a complexidade da rede de servios localizada no territrio municipal:
executar as aes de referncia regional sob sua responsabilidade em conformidade
com a programao pactuada e integrada da ateno sade acordada nos
colegiados de gesto regionais.

b.2) Estados
Cabe aos estados:
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coordenar a regionalizao em seu territrio, propondo e pactuando diretrizes e
normas gerais sobre a regionalizao, observando as normas vigentes e pactuaes
na CIB;
coordenar o processo de organizao, reconhecimento e atualizao das regies
de sade, conformando o plano diretor de regionalizao;
participar da constituio da regionalizao, disponibilizando de forma
estabelecida;
apoiar tcnica e fnanceiramente as regies de sade, promovendo a eqidade
inter-regional;
participar dos colegiados de gesto regional, cumprindo suas obrigaes tcnicas
e fnanceiras;
plano estadual de sade, no plano diretor de regionalizao, no planejamento
regional e no plano regional de investimento.

b.3) Distrito Federal
coordenar o processo de organizao, reconhecimento e atualizao das regies
de sade, conformando o plano diretor de regionalizao;
apoiar tcnica e fnanceiramente as regies de sade, promovendo a eqidade
inter-regional;
participar dos colegiados de gesto regional, cumprindo suas obrigaes tcnicas
e fnanceiras, conforme pactuao estabelecida;
plano estadual de sade, no plano diretor de regionalizao, no planejamento
regional e no plano regional de investimento; e
propor e pactuar diretrizes e normas gerais sobre a regionalizao, observando
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as normas vigentes, participando da sua constituio, disponibilizando de forma
estabelecida.

b.4) Unio
Cabe Unio:
coordenar o processo de regionalizao no mbito nacional, propondo e pactuando
diretrizes e normas gerais sobre a regionalizao, observando as normas vigentes e
pactuaes na CIT;
cooperar tcnica e fnanceiramente com as regies de sade, por meio dos estados
e/ou municpios, priorizando as regies mais vulnerveis, promovendo a eqidade
inter-regional e interestadual;
apoiar e participar da constituio da regionalizao, disponibilizando de forma
estabelecida; e
fomentar a constituio das regies de sade fronteirias, participando do
funcionamento de seus colegiados de gesto regionais.

c) Nas responsabilidade no Planejamento e na Programao
c.1) Municpios
Todo municpio deve:
formular, gerenciar, implementar e avaliar o processo permanente de planejamento
participativo e integrado, de base local e ascendente, orientado por problemas e
necessidades em sade, com a constituio de aes para a promoo, a proteo, a
recuperao e a reabilitao em sade, construindo nesse processo o plano de sade
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e submetendo-o aprovao do Conselho de Sade correspondente;
formular, no plano municipal de sade, a poltica municipal de ateno em sade,
incluindo aes intersetoriais voltadas para a promoo da sade;
elaborar relatrio de gesto anual, a ser apresentado e submetido aprovao do
Conselho de Sade correspondente;
operar os sistemas de informao referentes ateno bsica, conforme normas
do Ministrio da Sade, e alimentar regularmente os bancos de dados nacionais,
assumindo a responsabilidade pela gesto, no nvel local, dos sistemas de informao:
Sistema de Informao sobre Agravos de Notifcao (Sinan), Sistema de Informao
do Programa Nacional de Imunizaes (SI-PNI), Sistema de Informao sobre
Nascidos Vivos (Sinasc), Sistema de Informao Ambulatorial (SIA) e Cadastro
Nacional de Estabelecimentos e rofssionais de Sade (CNES); e, quando couber,
os sistemas: Sistema de Informao Hospitalar (SIH) e Sistema de Informao sobre
Mortalidade (SIM), bem como de outros sistemas que venham a ser introduzidos;
assumir a responsabilidade pela coordenao e execuo das atividades de
informao, educao e comunicao, no mbito local; e
elaborar a programao da ateno sade, includa a assistncia e vigilncia
em sade, em conformidade com o plano municipal de sade, no mbito da
Programao Pactuada e Integrada da Ateno Sade.
gerir os sistemas de informao epidemiolgica e sanitria, bem como assegurar
a divulgao de informaes e anlises.

c.2) Estados
Cabe aos estados:
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recuperao e a reabilitao em sade, construindo nesse processo o plano estadual
de sade, submetendo-o aprovao do Conselho Estadual de Sade;
formular, no plano estadual de sade, e pactuar no mbito da Comisso
Intergestores Bipartite (CIB), a poltica estadual de ateno em sade, incluindo
aes intersetoriais voltadas para a promoo da sade;
Conselho Estadual de Sade;
coordenar, acompanhar e apoiar os municpios na elaborao da programao
pactuada e integrada da ateno sade, no mbito estadual, regional e
interestadual;
apoiar, acompanhar, consolidar e operar quando couber, no mbito estadual e
regional, a alimentao dos sistemas de informao, conforme normas do Ministrio
da Sade; e
operar os sistemas de informao epidemiolgica e sanitria de sua competncia,
bem como assegurar a divulgao de informaes e anlises e apoiar os municpios
naqueles de responsabilidade municipal.
c.3) Distrito Federal
recuperao e a reabilitao em sade, construindo nesse processo o plano estadual
de sade, submetendo-o aprovao do Conselho de Sade do Distrito Federal;
formular, no plano estadual de sade, a poltica estadual de ateno em sade,
incluindo aes intersetoriais voltadas para a promoo da sade;
Conselho Estadual de Sade;
operar os sistemas de informao epidemiolgica e sanitria de sua competncia,
bem como assegurar a divulgao de informaes e anlises;
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operar os sistemas de informao referentes ateno bsica, conforme
normas do Ministrio da Sade, e alimentar regularmente os bancos de dados
nacionais, assumindo a responsabilidade pela gesto, no nvel local, dos sistemas
de informao: Sistema de Informao sobre Agravos de Notifcao (Sinan),
Sistema de Informao do Programa Nacional de Imunizaes (SI-PNI), Sistema
de Informao sobre Nascidos Vivos (Sinasc), Sistema de Informao Ambulatorial
(SIA) e Cadastro Nacional de Estabelecimentos e rofssionais de Sade (CNES);
Sistema de Informao Hospitalar (SIH) e Sistema de Informao sobre Mortalidade
(SIM), bem como de outros sistemas que venham a ser introduzidos;
assumir a responsabilidade pela coordenao e execuo das atividades de
informao, educao e comunicao, no mbito do seu territrio; e
elaborar a programao da ateno sade, includa a assistncia e vigilncia em
sade, em conformidade com o plano estadual de sade, no mbito da Programao
Pactuada e Integrada da Ateno Sade.
c.4) Unio
Cabe Unio:
recuperao e a reabilitao em sade, construindo nesse processo o plano nacional
de sade, submetendo-o aprovao do Conselho Nacional de Sade;
formular, no plano nacional de sade, e pactuar no mbito da Comisso
Intergestores Tripartite (CIT), a poltica nacional de ateno em sade, incluindo
aes intersetoriais voltadas para a promoo da sade;
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Conselho Nacional de Sade;
formular, pactuar no mbito a CIT e aprovar no Conselho Nacional de Sade, a
poltica nacional de ateno sade dos povos indgenas e execut-la, conforme
pactuao com estados e municpios, por meio da Fundao Nacional de Sade
(Funasa);
coordenar, acompanhar e apoiar os municpios, os estados e Distrito Federal na
elaborao da programao pactuada e integrada da ateno em sade, no mbito
nacional;
gerenciar, manter, e elaborar quando necessrio, no mbito nacional, os sistemas
de informao, conforme normas vigentes e pactuaes estabelecidas, incluindo
aqueles sistemas que garantam a solicitao e autorizao de procedimentos, o
processamento da produo e preparao para a realizao de pagamentos; e
desenvolver e gerenciar sistemas de informao epidemiolgica e sanitria, bem
como assegurar a divulgao de informaes e anlises.

d) Nas responsabilidades na regulao, no controle,
na avaliao e na auditoria
d.1) Municpios
Todo municpio deve:
monitorar e fscalizar a aplicao dos recursos fnanceiros provenientes de
transferncia regular e automtica (fundo a fundo) e por convnios;
realizar a identifcao dos usurios do SUS, com vistas vinculao de clientela
e sistematizao da oferta dos servios;
monitorar e avaliar as aes de vigilncia em sade, realizadas em seu territrio,
por intermdio de indicadores de desempenho, envolvendo aspectos epidemiolgicos
e operacionais;
manter atualizado o Sistema Nacional de Cadastro de Estabelecimentos e
rofssionais de Sade no seu territrio, segundo normas do Ministrio da Sade;
adotar protocolos clnicos e diretrizes teraputicas, em consonncia com os
protocolos e diretrizes nacionais e estaduais;
adotar protocolos de regulao de acesso, em consonncia com os protocolos e
diretrizes nacionais, estaduais e regionais; e
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controlar a referncia a ser realizada em outros municpios, de acordo com a
programao pactuada e integrada da ateno sade, procedendo solicitao
e/ou autorizao prvia, quando couber.
As responsabilidades a seguir sero atribudas de acordo com o pactuado e/
ou com a complexidade da rede de servios localizada no territrio municipal:
defnir a programao fsico-fnanceira por estabelecimento de sade; observar
as normas vigentes de solicitao e autorizao dos procedimentos hospitalares
e ambulatoriais; processar a produo dos estabelecimentos de sade prprios e
contratados e realizar o pagamento dos prestadores de servios;
operar o complexo regulador dos servios presentes no seu territrio, de acordo
com a pactuao estabelecida, realizando a co-gesto com o estado e outros
municpios, das referncias intermunicipais;
executar o controle do acesso do seu muncipe aos leitos disponveis, s consultas,
terapias e exames especializados, disponveis no seu territrio, o que pode ser feito
por meio de centrais de regulao;
planejar e executar a regulao mdica da ateno pr-hospitalar s urgncias,
conforme normas vigentes e pactuaes estabelecidas;
elaborar contratos com os prestadores de acordo com a poltica nacional de
contratao de servios de sade e em conformidade com o planejamento e a
programao pactuada e integrada da ateno sade;
monitorar e fscalizar os contratos e convnios com prestadores contratados e
conveniados, bem como das unidades pblicas;
monitorar e fscalizar a execuo dos procedimentos realizados em cada
estabelecimento por meio das aes de controle e avaliao hospitalar e
ambulatorial;
monitorar e fscalizar e o cumprimento dos critrios nacionais, estaduais e
municipais de credenciamento de servios;
implementar a avaliao das aes de sade nos estabelecimentos de sade, por
meio de anlise de dados e indicadores e verifcao de padres de conformidade;
implementar a auditoria sobre toda a produo de servios de sade, pblicos
e privados, sob sua gesto, tomando como referncia as aes previstas no plano
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municipal de sade e em articulao com as aes de controle, avaliao e regulao
assistencial;
realizar auditoria assistencial da produo de servios de sade, pblicos e
privados, sob sua gesto; e
elaborar normas tcnicas, complementares s das esferas estadual e federal, para
o seu territrio.
d.2) Estados
Cabe aos estados:
Elaborar as normas tcnicas complementares da esfera federal, para o seu
territrio;
monitorar a aplicao dos recursos fnanceiros recebidos por meio de transferncia
regular e automtica (fundo a fundo) e por convnios;
monitorar e fscalizar a aplicao dos recursos fnanceiros transferidos aos fundos
municipais;
monitorar o cumprimento pelos municpios: dos planos de sade, dos relatrios
de gesto, da operao dos fundos de sade, indicadores e metas do pacto de
gesto, da constituio dos servios de regulao, controle avaliao e auditoria e
da participao na programao pactuada e integrada da ateno sade;
apoiar a identifcao dos usurios do SUS no mbito estadual, com vistas
vinculao de clientela e sistematizao da oferta dos servios;
manter atualizado o cadastramento no Sistema Nacional de Cadastro de
Estabelecimentos e rofssionais de Sade, bem como coordenar e cooperar com os
municpios nesta atividade;
elaborar e pactuar protocolos clnicos e de regulao de acesso, no mbito estadual,
em consonncia com os protocolos e diretrizes nacionais, apoiando os Municpios
na sua implementao;
controlar a referncia a ser realizada em outros estados, de acordo com a
programao pactuada e integrada da ateno sade, procedendo a solicitao
e/ou autorizao prvia, quando couber;
operar a central de regulao estadual, para as referncias interestaduais pactuadas,
em articulao com as centrais de regulao municipais;
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coordenar e apoiar a implementao da regulao da ateno pr-hospitalar s
urgncias de acordo com a regionalizao e conforme normas vigentes e pactuaes
estabelecidas;
estimular e apoiar a implantao dos complexos reguladores municipais;
participar da co-gesto dos complexos reguladores municipais, no que se refere s
referncias intermunicipais;
operar os complexos reguladores no que se refere no que se refere referencia
intermunicipal, conforme pactuao;
monitorar a implementao e operacionalizao das centrais de regulao;
cooperar tecnicamente com os municpios para a qualifcao das atividades
de cadastramento, contratao, controle, avaliao, auditoria e pagamento aos
prestadores dos servios localizados no territrio municipal e vinculados ao SUS;
monitorar e fscalizar contratos e convnios com prestadores contratados e
contratao de servios de sade, em conformidade com o planejamento e a
programao da ateno;
credenciar os servios de acordo com as normas vigentes e com a regionalizao
e coordenar este processo em relao aos municpios;
fscalizar e monitorar o cumprimento dos critrios estaduais e nacionais de
credenciamento de servios pelos prestadores;
monitorar o cumprimento, pelos municpios, das programaes fsico-fnanceira
defnidas na programao pactuada e integrada da ateno sade;
fscalizar e monitorar o cumprimento, pelos municpios, das normas de solicitao
e autorizao das internaes e dos procedimentos ambulatoriais especializados;
estabelecer e monitorar a programao fsico-fnanceira dos estabelecimentos de
sade sob sua gesto; observar as normas vigentes de solicitao e autorizao
dos procedimentos ospitalares e ambulatoriais, monitorando e fscalizando a sua
execuo por meio de aes de controle, avaliao e auditoria; processar a produo
dos estabelecimentos de sade prprios e contratados e realizar o pagamento dos
prestadores de servios;
monitorar e avaliar o funcionamento dos Consrcios Intermunicipais de Sade;
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monitorar e avaliar o desempenho das redes regionais hierarquizadas estaduais;
implementar avaliao das aes de sade nos estabelecimentos, por meio de
anlise de dados e indicadores e verifcao de padres de conformidade;
monitorar e avaliar as aes de vigilncia em sade, realizadas pelos municpios
e pelo gestor estadual;
supervisionar a rede de laboratrios pblicos e privados que realizam anlises de
interesse da sade pblica;
elaborar normas complementares para a avaliao tecnolgica em sade;
avaliar e auditar os sistemas de sade municipais de sade;
implementar auditoria sobre toda a produo de servios de sade, pblica e
privada, sob sua gesto e em articulao com as aes de controle, avaliao e
regulao assistencial; e
realizar auditoria assistencial da produo de servios de sade, pblicos e
privados, sob sua gesto.
d.3) Distrito Federal
Elaborar as normas tcnicas complementares da esfera federal, para o seu
territrio;
monitorar a aplicao dos recursos fnanceiros recebidos por meio de transferncia
regular e automtica (fundo a fundo) e por convnios;
realizar a identifcao dos usurios do SUS no mbito do Distrito ederal, com
vistas vinculao de clientela e sistematizao da oferta dos servios;
manter atualizado o cadastramento no Sistema Nacional de Cadastro de
Estabelecimentos e rofssionais de Sade no seu territrio, segundo normas do
Ministrio da Sade;
monitorar e avaliar as aes de vigilncia em sade, realizadas em seu territrio,
por intermdio de indicadores de desempenho, envolvendo aspectos epidemiolgicos
e operacionais;
elaborar e implantar protocolos clnicos, teraputicos e de regulao de acesso,
no mbito do Distrito Federal, em consonncia com os protocolos e diretrizes
nacionais;
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controlar a referncia a ser realizada em outros estados, de acordo com a
programao pactuada e integrada da ateno sade, procedendo a solicitao
e/ou autorizao prvia;
operar a central de regulao do Distrito Federal, para as referncias interestaduais
pactuadas, em articulao com as centrais de regulao estaduais e municipais;
implantar e operar o complexo regulador dos servios presentes no seu territrio,
de acordo com a pactuao estabelecida;
coordenar e apoiar a implementao da regulao da ateno pr-hospitalar s
urgncias de acordo com a regionalizao e conforme normas vigentes e pactuaes
estabelecidas;
executar o controle do acesso do seu usurio aos leitos disponveis, s consultas,
terapias e exames especializados, disponveis no seu territrio, o que pode ser feito
por meio de centrais de regulao;
defnir a programao fsico-fnanceira por estabelecimento de sade; observar
as normas vigentes de solicitao e autorizao dos procedimentos hospitalares
e ambulatoriais; processar a produo dos estabelecimentos de sade prprios e
contratados e realizar o pagamento dos prestadores de servios;
monitorar e fscalizar contratos e convnios com prestadores contratados e
contratao de servios de sade, em conformidade com o planejamento e a
programao da ateno;
credenciar os servios de acordo com as normas vigentes e com a regionalizao;
monitorar e avaliar o funcionamento dos Consrcios de Sade;
monitorar e avaliar o desempenho das redes regionais hierarquizadas;
implementar avaliao das aes de sade nos estabelecimentos, por meio de
anlise de dados e indicadores e verifcao de padres de conformidade;
monitorar e fscalizar a execuo dos procedimentos realizados em cada
estabelecimento por meio das aes de controle e avaliao hospitalar e
ambulatorial;
supervisionar a rede de laboratrios pblicos e privados que realizam anlises de
interesse da sade pblica;
elaborar normas complementares para a avaliao tecnolgica em sade; e
implementar auditoria sobre toda a produo de servios de sade, pblica e privada,
em articulao com as aes de controle, avaliao e regulao assistencial.
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d.4) Unio
Cabe Unio:
Cooperar tecnicamente com os estados, o Distrito Federal e os municpios para
a qualifcao das atividades de cadastramento, contratao, regulao, controle,
avaliao, auditoria e pagamento aos prestadores dos servios vinculados ao SUS;
monitorar e fscalizar a aplicao dos recursos fnanceiros transferidos fundo a
fundo e por convnio aos fundos de sade dos estados, do Distrito Federal e dos
municpios;
monitorar o cumprimento pelos estados, Distrito Federal e municpios dos planos
de sade, dos relatrios de gesto, da operao dos fundos de sade, dos pactos de
indicadores e metas, da constituio dos servios de regulao, controle avaliao e
auditoria e da realizao da programao pactuada e integrada da ateno sade;
coordenar, no mbito nacional, a estratgia de identifcao dos usurios do SUS;
coordenar e cooperar com os estados, o Distrito Federal e os municpios no processo
de cadastramento de Estabelecimentos e rofssionais de Sade;
defnir e pactuar a poltica nacional de contratao de servios de sade;
propor e pactuar os critrios de credenciamento dos servios de sade;
propor e pactuar as normas de solicitao e autorizao das internaes e dos
procedimentos ambulatoriais especializados, de acordo com as Polticas de Ateno
Especializada;
elaborar, pactuar e manter as tabelas de procedimentos enquanto padro nacional
de utilizao dos mesmos e de seus preos;
estruturar a poltica nacional de regulao da ateno sade, conforme pactuao
na CI, contemplando apoio fnanceiro, tecnolgico e de educao permanente;
estimular e apoiar a implantao dos complexos reguladores;
cooperar na implantao e implementao dos complexos reguladores;
coordenar e monitorar a implementao e operacionalizao das centrais de
regulao interestaduais, garantindo o acesso s referncias pactuadas;
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coordenar a construo de protocolos clnicos e de regulao de acesso nacionais,
em parceria com os estados, o Distrito Federal e os municpios, apoiando-os na
utilizao dos mesmos;
acompanhar, monitorar e avaliar a ateno bsica, nas demais esferas de gesto,
respeitadas as competncias estaduais, municipais e do Distrito Federal;
monitorar e avaliar as aes de vigilncia em sade, realizadas pelos municpios,
Distrito Federal, estados e pelo gestor federal, incluindo a permanente avaliao
dos sistemas de vigilncia epidemiolgica e ambiental em sade;
normatizar, defnir fuxos tcnico-operacionais e supervisionar a rede de laboratrios
pblicos e privados que realizam anlises de interesse em sade pblica;
avaliar o desempenho das redes regionais e de referncias interestaduais;
responsabilizar-se pela avaliao tecnolgica em sade; e
avaliar e auditar os sistemas de sade estaduais e municipais.

e) Nas responsabilidades na gesto do trabalho
e.1) Municpios
Todo municpio deve:
promover e desenvolver polticas de gesto do trabalho, considerando os princpios
da humanizao, da participao e da democratizao das relaes de trabalho;
adotar vnculos de trabalho que garantam os direitos sociais e previdencirios dos
trabalhadores de sade na sua esfera de gesto e de servios, promovendo aes de
adequao de vnculos, onde for necessrio, conforme legislao vigente;
estabelecer, sempre que possvel, espaos de negociao permanente entre
trabalhadores e gestores;
desenvolver estudos e propor estratgias e fnanciamento tripartite com vistas
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153
adoo de poltica referente aos recursos humanos descentralizados;
considerar as diretrizes nacionais para Planos de Carreiras, Cargos e Salrios para
o SUS (PCCS/SUS), quando da elaborao, implementao e/ou reformulao de
Planos de Cargos e Salrios no mbito da gesto local; e
implementar e pactuar diretrizes para polticas de educao e gesto do trabalho
que favoream o provimento e a fxao de trabaladores de sade, no mbito
municipal, notadamente em regies onde a restrio de oferta afeta diretamente a
implantao de aes estratgicas para a ateno bsica.
e.2) Estados
Cabe aos estados:
promover e desenvolver polticas de gesto do trabalho, considerando os princpios
da humanizao, da participao e da democratizao das relaes de trabalho;
adoo de poltica referente aos recursos humanos descentralizados;
promover espaos de negociao permanente entre trabalhadores e gestores, no
mbito estadual e regional;
adequao de vnculos, onde for necessrio, conforme legislao vigente e apoiando
tcnica e fnanceiramente os municpios na mesma direo;
Planos de Cargos e Salrios no mbito da gesto estadual; e
propor e pactuar diretrizes para polticas de educao e gesto do trabalho que
favoream o provimento e a fxao de trabaladores de sade, no mbito estadual,
notadamente em regies onde a restrio de oferta afeta diretamente a implantao
de aes estratgicas para a ateno bsica.
e3.) Distrito Federal
desenvolver estudos quanto s estratgias e fnanciamento tripartite de poltica de
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154
reposio da fora de trabalho descentralizada;
implementar espaos de negociao permanente entre trabalhadores e gestores,
no mbito do Distrito Federal e regional;
adequao de vnculos, onde for necessrio, conforme legislao vigente;
Planos de Cargos e Salrios no mbito da gesto do Distrito Federal;
propor e pactuar diretrizes para polticas de educao e de gesto do trabalho que
favoream o provimento e a fxao de trabaladores de sade, no mbito do Distrito
Federal, notadamente em regies onde a restrio de oferta afeta diretamente a
implantao de aes estratgicas para a ateno bsica.
e.4) Unio
Cabe Unio:
promover, desenvolver e pactuar polticas de gesto do trabalho considerando os
princpios da humanizao, da participao e da democratizao das relaes de
trabalho, apoiando os gestores estaduais e municipais na implementao destas;
adoo de polticas referentes fora de trabalho descentralizada;
fortalecer a Mesa Nacional de Negociao Permanente do SUS como um espao de
negociao entre trabalhadores e gestores e contribuir para o desenvolvimento de
espaos de negociao no mbito estadual, regional e/ou municipal;
adequao de vnculos, onde for necessrio, conforme legislao vigente e apoiando
tcnica e fnanceiramente os estados e municpios na mesma direo;
formular, propor, pactuar e implementar as Diretrizes Nacionais para Planos de
Carreiras, Cargos e Salrios no mbito do Sistema nico de Sade (PCCS/SUS); e
propor e pactuar diretrizes para polticas de educao e de gesto do trabalho que
favoream o provimento e a fxao de trabaladores de sade, no mbito nacional,
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155
notadamente em regies onde a restrio de oferta afeta diretamente a implantao
de aes estratgicas para a ateno bsica.

f) Nas responsabilidades na educao na sade
f.1) Municpios
Todo municpio deve:
formular e promover a gesto da educao permanente em sade e processos
relativos mesma, orientados pela integralidade da ateno sade, criando
quando for o caso, estruturas de coordenao e de execuo da poltica de formao
e desenvolvimento, participando no seu fnanciamento;
promover diretamente ou em cooperao com o estado, com os municpios da sua
regio e com a Unio, processos conjuntos de educao permanente em sade;
apoiar e promover a aproximao dos movimentos de educao popular em sade
na formao dos profssionais de sade, em consonncia com as necessidades sociais
em sade; e
incentivar junto rede de ensino, no mbito municipal, a realizao de aes
educativas e de conhecimento do SUS.
articular e cooperar com a construo e implementao de iniciativas polticas e
prticas para a mudana na graduao das profsses de sade, de acordo com as
diretrizes do SUS; e
promover e articular junto s Escolas Tcnicas de Sade uma nova orientao
para a formao de profssionais tcnicos para o SUS, diversifcando os campos de
aprendizagem.
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156
f.2) Estados
Cabe aos estados:
formular, promover e apoiar a gesto da educao permanente em sade e
processos relativos mesma no mbito estadual;
promover a integrao de todos os processos de capacitao e desenvolvimento de
recursos humanos poltica de educao permanente, no mbito da gesto estadual
do SUS;
apoiar e fortalecer a articulao com os municpios e entre os mesmos, para os
processos de educao e desenvolvimento de trabalhadores para o SUS;
articular o processo de vinculao dos municpios s referncias para o seu processo
de formao e desenvolvimento;
articular e participar das polticas regulatrias e de induo de mudanas no
campo da graduao e da especializao das profsses de sade;
articular e pactuar com o Sistema Estadual de Educao, processos de formao
de acordo com as necessidades do SUS, cooperando com os demais gestores, para
processos na mesma direo; e
desenvolver aes e estruturas formais de educao tcnica em sade com
capacidade de execuo descentralizada no mbito estadual.
f.3) Distrito Federal
formular e promover a gesto da educao permanente em sade e processos
relativos mesma, orientados pela integralidade da ateno sade, criando,
quando for o caso, estruturas de coordenao e de execuo da poltica de formao
e desenvolvimento, participando no seu fnanciamento;
recursos humanos poltica de educao permanente;
articular e participar das polticas regulatrias e de induo de mudanas no
campo da graduao e da especializao das profsses de sade;
articular e cooperar com a construo e implementao de iniciativas polticas e
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157
prticas para a mudana na graduao das profsses de sade, de acordo com as
diretrizes do SUS;
articular e pactuar com o Sistema Estadual de Educao, processos de formao
de acordo com as necessidades do SUS, cooperando com os demais gestores, para
processos na mesma direo;
desenvolver aes e estruturas formais de educao tcnica em sade com
capacidade de execuo descentralizada no mbito do Distrito Federal;
promover e articular junto s Escolas Tcnicas de Sade uma nova orientao
para a formao de profssionais tcnicos para o SUS, diversifcando os campos de
aprendizagem;
apoiar e promover a aproximao dos movimentos de educao popular em sade
da formao dos profssionais de sade, em consonncia com as necessidades sociais
em sade; e
incentivar, junto rede de ensino, a realizao de aes educativas e de
conhecimento do SUS.
f.4) Unio
Cabe Unio:
formular, promover e pactuar polticas de educao permanente em sade,
apoiando tcnica e fnanceiramente estados e municpios no seu desenvolvimento;
recursos humanos poltica de educao permanente, no mbito da gesto nacional
do SUS;
propor e pactuar polticas regulatrias no campo da graduao e da especializao
das profsses de sade;
particular e propor polticas de induo de mudanas na graduao das profsses
de sade; e
propor e pactuar com o sistema federal de educao, processos de formao de
acordo com as necessidades do SUS, articulando os demais gestores na mesma
direo.
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158
g) Nas responsabilidades na participao e no controle social
g.1) Municpios
Todo municpio deve:
apoiar o processo de mobilizao social e institucional em defesa do SUS;
prover as condies materiais, tcnicas e administrativas necessrias ao
funcionamento do Conselho Municipal de Sade, que dever ser organizado em
conformidade com a legislao vigente;
organizar e prover as condies necessrias realizao de Conferncias Municipais
de Sade;
estimular o processo de discusso e controle social no espao regional;
apoiar o processo de formao dos conselheiros de sade;
promover aes de informao e conhecimento acerca do SUS, junto populao em
geral; e
apoiar os processos de educao popular em sade, com vistas ao fortalecimento
da participao social do SUS.
implementar ouvidoria municipal com vistas ao fortalecimento da gesto
estratgica do SUS, conforme diretrizes nacionais.

g.2) Estados
Cabe aos estados:
funcionamento do Conselho Estadual de Sade, que dever ser organizado em
organizar e prover as condies necessrias realizao de Conferncias Estaduais
de Sade;
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159
promover aes de informao e conhecimento acerca do SUS, junto populao
em geral;
da participao social do SUS; e
implementar ouvidoria estadual, com vistas ao fortalecimento da gesto estratgica
do SUS, conforme diretrizes nacionais.
g.3) Distrito Federal
funcionamento do Conselho Estadual de Sade, que dever ser organizado em
organizar e prover as condies necessrias realizao de Conferncias Estaduais
de Sade;
em geral;
implementar ouvidoria estadual, com vistas ao fortalecimento da gesto estratgica
do SUS, conforme diretrizes nacionais.

g.4) Unio
Cabe Unio:
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funcionamento do Conselho Nacional de Sade, que dever ser organizado em
organizar e prover as condies necessrias realizao de Conferncias Nacionais
de Sade;
em geral;
da participao social do SUS;
apoiar o fortalecimento dos movimentos sociais, aproximando-os da organizao
das prticas da sade e com as instncias de controle social da sade; e
formular e pactuar a poltica nacional de ouvidoria e implementar o componente
nacional, com vistas ao fortalecimento da gesto estratgica do SUS.

5.2.4 Implantao e Monitoramento dos Pactos pela Vida e de Gesto
5.2.4.1 PROCESSO DE IMPLANTAO PROCESSO DE IMPLANTAO
ara a implantao destes actos fcam acordados os seguintes pontos:
A implantao dos Pactos pela Vida e de Gesto enseja uma reviso normativa em
vrias reas que sero regulamentadas em portarias especfcas, pactuadas na CI.
O Termo de Compromisso de Gesto, Federal, Estadual, do DF e Municipal,
o documento de formalizao do Pacto. Estes termos devem ser aprovados nos
respectivos Conselhos de Sade.
As Secretarias Estaduais podem defnir metas regionais e estaduais, conforme
pactuao nas CIBs.
Existe a perspectiva de que anualmente, no ms de maro, devem ser revistas as
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161
metas, os objetivos e os indicadores do Termo de Compromisso de Gesto.
Fica extinto o processo de habilitao para estados e municpios, conforme
estabelecido na NOB SUS 01/96 e na NOAS SUS 2002.
Ficam mantidas, at a assinatura do Termo de Compromisso de Gesto constante
nas Diretrizes Operacionais do Pacto pela Sade 2006, as mesmas prerrogativas e
responsabilidades dos municpios e estados que esto habilitados em Gesto Plena
do Sistema, conforme estabelecido na Norma Operacional Bsica NOB SUS 01/96
e na Norma Operacional da Assistncia Sade NOAS SUS 2002.

5.2.4.2 PROCESSO DE MONITORAMENTO
O processo de monitoramento dos Pactos deve ser permanente, de cada ente,
dos estados com relao aos municpios, dos municpios com relao ao estado,
dos municpios e estado com relao Unio e da Unio com relao aos estados,
municpios e Distrito Federal.
5.2.4.3 REGULAMENTAO DO PACTO PELA SADE
A partir das diretrizes e responsabilidades sanitrias estabelecidas no Pacto
pela Sade, defniu-se a regulamentao dos pactos pela vida e de gesto, por meio
da Portaria GM/MS n. 699 de 3 de abril de 2006 .
A Portaria GM/MS n. 699 de 30 de maro de 2006 regulamenta a implementao
das Diretrizes Operacionais dos Pactos pela Vida e de Gesto e seus desdobramentos
para o processo de gesto do SUS, bem como a transio e o monitoramento dos
actos, unifcando os processos de pactuao e metas.
A referida portaria estabelece:
as responsabilidades sanitrias e atribuies de cada gestor do SUS (que constam
do anexo termo de compromisso de gesto);
as metas e objetivos do acto pela Vida, e defne as prioridades dos trs gestores
para o ano em curso;
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162
os indicadores de monitoramento dos pactos pela vida e de gesto;
as normas para a defnio, alterao e suspenso dos valores do limite fnanceiro
global do municpio, do estado e do Distrito Federal;
defne os fuxos de aprovao dos termos de compromisso de gesto municipal,
Estadual, do Distrito Federal e da Unio;
as regras de transio relativas habilitao de municpios;
o prazo para assinatura dos termos de compromisso de gesto;
o processo de monitoramento do Pacto; e
as regras e fuxos para os processos de recursos dos estados e municpios.
So anexos da portaria de regulamentao:
os termos de compromisso de gesto Municipal, Estadual, do Distrito Federal e da
Unio;
a declarao de comando nico do sistema pelo gestor municipal que explicita a
situao de gesto dos prestadores de servios de acordo com a pactuao na CIB; e
o termo do limite fnanceiro global do municpio, do estado e do Distrito ederal,
que informa os recursos federais de custeio, explicitando o valor correspondente
aos cinco blocos de fnanciamento (ateno bsica, mdia e alta complexidade
ambulatorial e hospitalar, assistncia farmacutica, vigilncia em sade e gesto do
SUS).
5.2.4.4 UNIFICAO DO PROCESSO DE PACTUAO DOS INDICADORES
H alguns anos, as Secretarias Estaduais e Municipais de Sade so compelidas
a formalizar pactos de indicadores para garantir os repasses fnanceiros relativos
Ateno Bsica e Vigilncia Sade.
A Portaria GM/MS n. 399/2006, em que foram estabelecidas as diretrizes do
Pacto pela Sade, determinou a pactuao de dois outros conjuntos de indicadores:
i) o associado s metas do Pacto pela Vida, e ii) o de monitoramento do Pacto de
Gesto. Com isso, aproximadamente 100 indicadores passariam a ser monitorados
anualmente, sendo alguns deles repetidos ou redundantes.
Por deliberao da Comisso Intergestores Tripartite, foi decidida a sua
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163
unifcao em um nico pacto, deciso esta ofcializada na ortaria n. 699/2006.
Em seu artigo 2 1 foi disposto que a unifcao total dos processos de pactuao
de indicadores existentes dar-seno ano de 2007.
Dessa forma, a partir de 200, fca institudo um nico processo de pactuao,
unifcando os actos da Ateno Bsica, de indicadores da rogramao actuada
e Integrada da Vigilncia em Sade (PPIVS) e os indicadores propostos no Pacto
pela Sade. Ainda permanecem separadas as Programaes da Assistncia e da
Vigilncia Sade, porm, h compromisso entre as trs esferas de governo de
unifcar essas programaes em 200.
Os indicadores do Pacto pela Sade esto organizados em dois grupos, 38
principais e 12 complementares, sendo estes ltimos de pactuao opcional por
municpios, estados e Distrito Federal, alm daqueles previstos nas prioridades
do acto pela Vida. Os indicadores da pactuao unifcada constituem objeto de
monitoramento do Pacto pela Sade. Os indicadores complementares, quando no
pactuados pelo municpio, estado e Distrito Federal, sero monitorados pelo gestor
federal, tendo como fonte os bancos de dados dos sistemas de informao em sade
base nacional.
Os principais critrios observados para a seleo desse conjunto foram a sua
relevncia para o setor e as fontes de dados para seu aferimento. Em relao a este
segundo aspecto, vale ressaltar:
a) Foram retirados da planilha todos os indicadores para os quais no foram
localizadas fontes regulares.
b) Foi acordado que os indicadores que envolvem os Sistemas de Informao
de Mortalidade (SIM), de Nascidos Vivos (Sinasc) e outros sistemas que no
permitirem a elaborao de linha de base
17
relativa ao ano imediatamente anterior
ao de referncia do pacto a ser celebrado sero considerados, por sua relevncia,
como de monitoramento de condies de sade, no podendo ser utilizados para
avaliao do processo de gesto.
Foi tambm acordado que os indicadores que conformam esse conjunto sero
anualmente revistos, podendo ser propostas e implementadas incluses, alteraes e
17
Linha de base dados de referncia para comparao com os vericados nos anos posteriores.
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164
excluses, sempre por consenso entre representantes das trs esferas de governo.
O Relatrio de Indicadores de Monitoramento do Pacto pela Sade para
pactuao unifcada deve ser pactuado anualmente entre municpios, estados, Distrito
Federal e Ministrio da Sade. As metas/parmetros nacionais dos indicadores
do acto pela Sade servem de referncia para a defnio das metas municipais,
estaduais e do Distrito Federal, observada as metas/parmetro estabelecidas para
cada Unidade da Federao.
Fica facultado ao municpio, ao estado e ao Distrito Federal a possibilidade de
eleger outros indicadores de importncia sanitria loco-regional, devendo estes ser
colocados nos espaos opcionais da planilha de metas do aplicativo Sispacto.
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6.1 Modernizao e efcincia da gesto pblica e
participao organizada da sociedade civil.
6.2 Bases legais da participao organizada da
sociedade no SUS e sua evoluo desde 1990.
6.2.1 Quanto s diretrizes para a formulao das
polticas de sade Conferncias de Sade.
6.2.2 Quanto atuao na formulao de
estratgias - conselhos de sade
6.2.3 Quanto atuao no controle da execuo das
polticas conselhos de sade
6.2.4 Quanto organicidade e ao funcionamento
dos Conselhos de Sade
6.2.5 Lembrando o campo de responsabilidades e
competncias dos gestores do SUS
6.3 Funcionamento das Conferncias e Conselhos de
Sade: ponderaes e recomendaes
6.4 O funcionamento das Conferncias e dos Conselhos
de Sade a partir de 1990 e as caractersticas
macroeconmicas e macropolticas do perodo.
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166
O SUS E A PARTICIPAO DA COMUNIDADE
6.1 Modernizao e ecincia da gesto pblica
e participao organizada da sociedade civil
Embora no seja propsito deste texto estender-se em anlises tcnico-
conceituais, no como inici-lo sem reafrmar que o grau da participao
organizada da sociedade civil nas questes que dizem respeito diretamente ao seu
bem-estar e qualidade de vida, como direito humano, mede em ltima instncia,
alm da prpria concretizao dessa inalienvel aspirao, tambm o nvel da
conscincia social dos direitos, e do processo civilizatrio, que por sua vez, abrange
os valores que se desenvolvem simultaneamente na Sociedade e Estado. Trata-se
de utopia/imagem-objetivo que contempla, na prtica, muitos pases em dianteira
mais ou menos consolidada, em graus mais avanados de prticas da democracia
participativa, incorporadas na cultura poltica e na relao Sociedade-Estado, ao lado
das prticas da democracia representativa. Os exemplos concentram-se na Europa
e mais na Escandinvia e estendem-se ao Canad e vrios no oriente asitico. H
evidentes diferenas socioculturais e histricas entre eles, mas em todos os gestores
pblicos, em diferentes graus, prestam contas no somente do cumprimento da
contabilidade fnanceira, obrigada em lei, dos gastos pblicos com os itens e metas
constantes nos planos de sade dos governos, como tambm prestam contas de
6
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167
outra contabilidade, a do cumprimento de resultados para a sade da populao,
no mesmo nvel de responsabilidade pblica.
Essa responsabilidade objetivada por meio de indicadores de desempenho
e de resultados, com critrios discutidos e aprovados conjuntamente com
representaes da populao, e formulados pelo nvel tcnico da gesto pblica, com
a imprescindvel transparncia e facilitao da compreenso e acompanhamento.
o signifcado genrico do termo accountability, utilizado na maior parte desses
pases.
A referida cultura de direitos sociais, cujos valores esto arraigados na
conscincia poltica da sociedade e nas responsabilidades do Estado, explica
os montantes de recursos pblicos destinados sade nesses pases, em mdia,
dez vezes maiores, per capita, que em nosso pas, constituindo no mnimo 70%
do fnanciamento total dos servios de sade nessas sociedades, assim como a
intransigente defesa dos servios pblicos, tambm pelos estratos mdios e altos da
sociedade, que, mesmo consumindo bens e servios de sade no mercado, no abrem
mo dos servios pblicos e da exigncia de seu aprimoramento e qualifcao.
Essa cultura de direitos sociais, em patamar mais alto de conscincia poltica e da
relao Sociedade-Estado, preside o pacto social que encara e defne a relao entre
o pblico e o privado, em que termina um e comea o outro, entre a poltica pblica
de sade e o mercado na sade.
A maior parte das demais sociedades e pases distribue-se em amplo espectro
de graus de participao organizada da sociedade civil, de conscincia social dos
direitos humanos, e da sua relao com o Estado, e como pano de fundo, uma
complexa relao com o processo civilizatrio. No caso brasileiro, os valores, a
conscincia de direitos e a participao organizada, foram amplamente debatidos no
seio da sociedade, incluindo o movimento da reforma sanitria brasileira, nos anos
de 1986 a 1989, passando pela 8 Conferncia Nacional de Sade, pela Assemblia
Nacional Constituinte e pelo Simpsio sobre Poltica Nacional de Sade na Cmara
dos Deputados Federais de 1989. Assim nasceu o SUS, no s como avanada
poltica pblica, como tambm com bases adequadas para o seu fnanciamento e
participao organizada da sociedade. A evoluo desta grande conquista social
e constitucional nos ltimos dezesseis anos, a partir de 1990, ser abordada em
outros pontos deste texto.
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168
6.2 Bases legais da participao organizada da sociedade
no SUS e sua evoluo desde 1990
Ao refetir os graus de mobilizao, organizao e da conscincia dos direitos,
alcanados pela Sociedade nos anos 1980, a Constituio Federal consagrou a
Participao da Comunidade, ao lado da Descentralizao e da Integralidade, como
diretriz da rede regionalizada e hierarquizada que constitui o SUS (Art. 198). Ao
regulamentar os dispositivos Constitucionais sobre o SUS, a Lei n. 8.080/90, no seu
Art. 7 refere a Participao da Comunidade entre os princpios do SUS obrigados
em lei, e a Lei n. 8.142/90, cria as Conferncias de Sade a serem realizadas a cada
quatro anos, de carter propositivo, de diretrizes para a formulao de polticas de
sade na esfera de governo correspondente, e os Conselhos de Sade, de carter
deliberativo, com as atribuies de atuar: na formulao de estratgias, e no
controle da execuo da poltica de sade, tambm em cada esfera de governo.
Dispe tambm, que metade dos delegados nas conferncias e dos conselheiros
nos conselhos, devem provir das entidades que representam os usurios, e a outra
metade, das que representam os profssionais de sade, os prestadores de servios
e o governo (Gestores).
6.2.1 Quanto s diretrizes para a formulao das polticas de sade
(Conferncias de Sade)
PROPOR QUE DIRETRIZES? PROPOR PARA QUEM?
Sem dvida, os dispositivos Constitucionais da sade, da Lei Orgnica
e demais leis nacionais infra-Constitucionais, constituem o maior referencial
da Poltica Nacional de Sade, secundado por decretos presidenciais e medidas
provisrias, inclusive os gerados nas reas econmica, previdenciria, industrial,
sade suplementar e outras, ligadas diretamente aos determinantes sociais das
doenas. Parcialmente, tm contribudo na proposio dessas diretrizes os relatrios
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169
das Conferncias Nacionais, as pactuaes na Comisso Intergestores Tripartite e as
deliberaes do Conselho Nacional de Sade.
No nvel do Distrito Federal, dos estados e dos municpios, o maior referencial
encontra-se nas Constituies Estaduais, Leis Orgnicas Municipais e legislao
decorrente e, parcialmente, as pactuaes nas Comisses Intergestores Bipartites e
deliberaes dos Conselhos Estaduais e Municipais de Sade.
Mesmo que bvio, deve ser lembrada a imprescindibilidade do reconhecimento
e interao com as responsabilidades da Sociedade Civil e de outras instncias
do Executivo no sentido de propor diretrizes para formulao de polticas, e do
Legislativo para propor, formular e legislar.
Quanto ao campo de proposio de diretrizes, a vivncia dos dezesseis anos
de esforos na construo do SUS enfatiza que vrios pilares requerem reforos
especiais para retomarem seu nvel de induo inicial, como por exemplo:
a) a implementao simultnea e articulada dos princpios e diretrizes da
Universalidade, Integralidade, Eqidade, Descentralizao, Regionalizao e
Participao Social, com vistas construo do modelo de ateno com base
nas necessidades e direitos da populao local, municipal, regional, estadual e
nacional;
b) o reconhecimento dos limites setoriais na construo do SUS e da sade da
populao, e a imperiosidade das articulaes com os setores Educao, Previdncia
Social, Habitao, Trabalho, Segurana Pblica, Saneamento, Cultura e outros;
c) implementao da rede de aes e servios de ateno bsica, acolhedora,
resolutiva, com vinculao entre equipes de sade e grupos familiares e outros,
porta de entrada preferencial, e estruturante do sistema;
d) efetiva regulao do mercado na sade (sade suplementar), congruente
com o postulado constitucional da relevncia pblica, com reverso de todas as
desoneraes das operadoras privadas de planos e seguros s custas dos recursos
pblicos de sade;
e) a retomada das polticas de fnanciamento e do desenvolvimento dos recursos
humanos de sade, congruentes com os pilares anteriores, e
f) desconstruo articulada do modelo de ateno centrado nos interesses da oferta:
fabricantes dos insumos e parte dos prestadores e profssionais.
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170
6.2.2 Quanto atuao na formulao de estratgias
(Conselhos de Sade)
FORMULAR QUE ESTRATGIAS?
Qual o mbito das deliberaes?
A implementao das polticas formuladas conforme o disposto no item
anterior requer a realizao de anlises peridicas das conjunturas sciopoltico-
econmicas e das polticas governamentais e institucionais, pelo simples fato da
poltica pblica de sade, consagrada na Constituio e na Lei Orgnica de Sade,
ser uma poltica de Estado, cuja vulnerabilidade s oscilaes conjunturais e
subconjunturais deve ser a menor possvel. A clara compreenso da correlao dos
interesses e foras em jogo, em cada conjuntura, as tenses e confitos, mais para os
valores de cidadania, a democratizao do Estado e a efetiva construo do SUS, ou
mais para os interesses da oferta, sob hegemonia do mercado, facilita ou proporciona
a viso e as iniciativas quanto formulao de objetivos e mtodos para avanos e
acumulaes mais consistentes, as alianas e parcerias de interveno no processo,
e os momentos oportunos. As alianas, em regra, devem envolver representaes
dos segmentos participantes dos conselhos de sade. Quando no avanos, pelo
menos, resistncia desconstruo do SUS.
Este o mbito da formulao das estratgias, objetivando o aclaramento dos
rumos, sua realizao, pactuao de prioridades e etapas, por exemplo:
a) conhecimento das necessidades e direitos da populao sob os ngulos
demogrfco, socioeconmico, epidemiolgico, da atual produo e utilizao dos
servios, e das postulaes das representaes dos usurios nos conselhos de sade,
ao nvel local/unidade de sade, municipal, regional, estadual e nacional;
b) planejamento da oferta das aes e servios universais, integrais e eqitativos
nesses mesmos nveis, com defnio de metas quantitativas e qualitativas, respectivos
custos, prioridades, etapas e as respectivas responsabilidades sanitrias;
c) adequao da PPI e demais instrumentos de planejamento, assim como a gesto
da capacidade ociosa e os critrios de alocao dos recursos ao disposto nos itens
anteriores;
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171
d) entre as vrias modalidades de remunerao dos servios, conferir prioridade
para a remunerao da realizao de metas quantitativas e qualitativas, com valores
no inferiores ao custo, por meio de contratos de gesto, inclusive com as unidades
de sade estatais e distritos de sade;
e) gesto dos investimentos, considerando os parmetros da Avaliao Tecnolgica
e o acesso a todos os nveis de complexidade do sistema;
f) oramentao e execuo oramentria, considerando o disposto nos itens
anteriores;
g) implementao da Regionalizao Cooperativa e Solidria, compatibilizando
e pactuando as metas municipais, regionais e estaduais, de ateno integral e
eqitativa, com autonomia das Comisses Intergestores Bipartites para conduo
do processo nos territrios estaduais e interestaduais;
h) repasses federais globais e automticos ao DF, estados e municpios, mediante a
implementao dos itens anteriores, com refexo direto nos relatrios de gesto, nos
instrumentos de avaliao, controle e auditoria, e nos meios de acompanhamento e
controle pelos conselhos de sade;
i) estes exemplos e demais procedimentos no mbito da formulao de estratgias
devem constar claramente de formulaes e pactuaes globais, nacional, estaduais
e regionais, em torno dos grandes rumos da construo dos novos modelos de gesto,
sem os quais, no avana o novo modelo de ateno, rumos estes com as necessrias
prioridades e etapas tambm pactuadas, e as responsabilidades sanitrias dos atores
institucionais e sociais, claramente defnidas. O acto pela Vida, em Defesa do SUS
e de Gesto, realizado pela Comisso Intergestores Tripartite, discutido e aprovado
no Conselho Nacional de Sade no incio de 2006, referncia imprescindvel
ao processo aqui descrito, assim como o Projeto de Lei n. 01/2003, substitutivo
Guilherme Menezes, que regulamenta a EC n. 29.
Cabe ainda referir-se aos artigos 26, 33 e 37 da Lei n. 8.080/90, que dizem
respeito ao campo da formulao de estratgias, ao dispor sobre remunerao de
servios, cobertura assistencial, movimentao dos recursos fnanceiros e diretrizes
para os planos de sade, no mbito das atribuies do Conselho Nacional de Sade
(CNS).
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172
or fm, vale mencionar que o campo da atuao dos conselos na formulao
de estratgias no implica, obviamente, que cabe aos conselheiros representantes
das entidades a responsabilidade tcnica e de conhecimentos tpicos e exigveis
dos gestores, mas sim, a responsabilidade sanitria de apropriar-se e dispor de
informaes e conhecimentos bsicos e estratgicos, necessrios para as anlises e
formulaes.
6.2.3 Quanto atuao no controle da execuo das polticas
(Conselhos de Sade)
EXECUO DE QUE POLTICAS?
Os amplos e consistentes debates no seio da sociedade civil, do Legislativo e
do Executivo, que resultaram na conquista democrtica do SUS e, posteriormente,
as Leis n. 8.080/90 e n. 8.142/90, criaram nessa conquista a expectativa convicta
de que as polticas a serem executadas e controladas seriam aquelas conseqentes
ao peso das propostas de diretrizes pelas Conferncias de Sade, e das estratgias
formuladas pelos Conselos de Sade. Como foi fcando claro nos ltimos dezesseis
anos, o referido peso desenvolveu-se aqum do inicialmente previsto e/ou desejado,
de tal sorte que as polticas formuladas cingem-se praticamente s expressas na
Constituio, na Lei Orgnica da Sade, nas Constituies Estaduais e nas Leis
Orgnicas Municipais; e as estratgias formuladas no conseguiram ainda orientar
e induzir foras e decises polticas sufcientes para reestruturar o modelo de gesto
herdado, pr-SUS, com permanncia da predominncia dos interesses da oferta na
poltica alocativa de recursos, na quase ausncia dos procedimentos da avaliao
tecnolgica e de protocolos de condutas profssionais, na grande predominncia
da tabela de pagamentos por produo, com relao custo-valor anacrnica, da
fragmentao dos repasses federais, da desonerao das operadoras privadas de
planos e seguros s custas do SUS, impotncia da ateno bsica assumir os nveis de
acolhimento, resolutividade e estruturao do sistema, a precarizao das relaes
de trabalo e o sub-fnanciamento.
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Tem predominado, na prtica dessa atribuio dos Conselhos de Sade, o
controle da execuo das aes e dos servios, a posteriori, aps a execuo, que
se tornou um imenso emaranhado de alta produo e produtividade, ao lado dos
rgos internos e externos da avaliao, controle e auditorias, do SUS, dos tribunais
de contas, do Ministrio Pblico e do Legislativo.
6.2.4 Quanto organicidade e ao funcionamento
dos Conselheiros de Sade
Como parte do processo de acumulao de experincias e resolues anteriores,
no mbito dos Conselhos e Plenrias de Conselhos de sade, o Conselho Nacional
de Sade deliberou a Resoluo n. 333/2003, importante eixo de diretrizes que
dispe sobre a criao, reformulao, estruturao e funcionamento dos conselhos
de sade. de se destacar a ampliao do controle social ao nvel dos sistemas
regional, local e distrital de sade; os critrios da composio entre os segmentos
de usurios, trabalhadores da sade, governo e prestadores de servios; a eleio do
presidente do conselho; a estrutura, funcionamento e competncias; e o conceito de
que os segmentos que compem o conselho de sade so escolhidos para representar
a sociedade como um todo. Especifcamente com referncia ao Conselo Nacional de
Sade, o Decreto n. 5.839/2006 atualiza e dispe sobre a acumulao e os avanos
quanto a organizao, atribuies e processo eleitoral dos conselheiros titulares e
suplentes, e a resoluo CNS n. 361/2006 regulamenta a composio e o processo
eleitoral.
6.2.5 Lembrando o campo de responsabilidades e competncias dos
gestores do SUS
A Direo nica do SUS em cada esfera de governo, entre seus titulares e
escalo dirigente e tcnico, esto os gestores do SUS. So responsveis indeclinveis
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pela proposio de diretrizes para a formulao de polticas de sade, e pela
atuao na formulao de estratgias, tal como disposto tambm s Conferncias
e Conselos de sade, e especifcamente, no seu territrio, pelo diagnstico da
situao de sade da populao, o planejamento, a normatizao, a programao, a
coordenao/execuo das aes e servios, assim como a montagem e proposio
da pea oramentria, sua execuo e as atividades de avaliao, controle e
auditoria. Respondem legalmente pela realizao de poltica pblica de sade,
perante os Conselhos de sade, o Judicirio, o Legislativo e o Ministrio Pblico; e,
politicamente, perante a populao.
6.3 Funcionamento das Conferncias e Conselhos de Sade:
ponderaes e recomendaes
No mbito da formao de atores sociais coletivos, as Conferncias e
Conselhos de Sade so coletivos heterogneos pelas diferenas essenciais da
origem e aspiraes dos segmentos sociais que os compem, comportando tenses
correspondentes, mas encontram-se desafados permanentemente para construir o
coletivo homogneo a partir da precedncia e concordncia do cumprimento dos
princpios e diretrizes constitucionais do SUS, a que todos esto obrigados. Cada um
dos quatro segmentos componentes comporta uma homogeneidade interna (coletivo
homogneo), que por sua vez exige permanentes articulaes de sua manuteno,
frente heterogeneidade das entidades e categorias que os compem. Assim, impe-
se a permanente e intensiva construo de consensos: no aqueles superfciais, ou
forados ou oportunistas, sempre fugazes, mas os capazes de cumprir caminhos
e etapas na implementao dos princpios e diretrizes do SUS, reconhecendo os
dissensos, criando alternativas e escutando o outro como legtimo.
O desenvolvimento na sociedade civil dos graus de conscincia dos direitos
sociais e das polticas que os contemplem, processo que se inicia com a tomada
da conscincia das necessidades e chega s mobilizaes em direo a governos
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e/ou estado, visa infuir na formulao e implementao das polticas pblicas
correspondentes. Na rea da sade, o grande exemplo foi a conquista da criao da
Seguridade Social e do SUS, cujo pice da mobilizao e organizao da sociedade
civil deu-se de 1986 a 1989. Este exemplo traz um ensinamento: a precedncia
histrica das caractersticas da sociedade civil, para a efetivao da reforma do
Estado e de polticas pblicas que lhe diz respeito. No havia naquele perodo os
Conselhos de Sade nas trs esferas, e a conquista se deu; por essa razo, procede
a refexo de que o grande e reconecido avano da criao e funcionamento das
Conferncias e Conselhos no lhes confere precedncia nem exclusividade no
controle do Estado pela Sociedade, na rea de sade. Ao contrrio, o grau de
conscincia, organizao e mobilizao da sociedade que confere s Conferncias e
Conselhos as condies e a legitimidade para o cumprimento das suas atribuies
legais. or isso, justifca-se a relevncia poltica de os conseleiros dedicarem-se
com persistncia, a articular nas suas entidades, relatos e debates freqentes, sobre
os contedos, e resultados das reunies mensais dos conselhos de sade.
A representatividade e a legitimidade dos conselheiros em relao aos
segmentos e s entidades da sociedade civil vm nesses dezesseis anos passando
por inmeras acumulaes de experincias ricas, aprimorando-se e deixando vrios
ensinamentos, como por exemplo:
a) a clareza necessria distino de quais entidades representam usurios,
trabalhadores de sade, prestadores de servios e gestores, assim como na
freqente situao de uma mesma pessoa usuria (todos o so, pela Constituio),
que exerce atividades de trabalho na sade, de participao societria em
empresa prestadora de servios e/ou de direo em rgo governamental de
sade. Se ela pretende ser conselheira, poder ser representante do segmento
onde exerce atividades preponderadamente, com participao na entidade onde
est fliada e que a indica. O simples fato de um trabalador de sade ser usurio
(todos o so), leva-o a militar em entidades dos trabalhadores de sade, pelas
quais poder ser indicado, sendo menos representativo e legtimo, e conseguir
uma indicao por entidade representativa dos usurios esta observao cabe
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a vrias situaes similares entre os quatro segmentos.
b) a participao dupla de uma pessoa em mais de um conselho (CMS/CES, ou
CMS/CNS ou CES/CNS), assim como seguidas reindicaes ou reeleies de
conselheiros para seguidos mandatos, so indicadores de fragilidade das prprias
entidades e segmentos, que podero estar com falta de fliados capacitados para
exercitar a alternncia, ou inibindo a emergncia de fliados capazes, por meio
de condutas personalistas de algumas lideranas e representaes, e
c) a preocupao e a responsabilidade das entidades e segmentos, de desestimular
e reverter a conduta de conselheiros que se limitam ao papel de meros porta-
vozes ou mensageiros dos interesses, direitos e pleitos da entidade e segmento,
pouco se dedicando s articulaes com as demais entidades e segmentos, em
busca da construo de direitos e pleitos comuns, e das foras necessrias para
avanos estruturais, que contemplem o conjunto das entidades e segmentos,
ainda que com pesos diferentes, que se equilibrem no conjunto dos avanos e
que freqentemente dedicam-se menos ainda a estimular e realizar dentro da
sua entidade e segmento, a reproduo dos debates, avanos e ensinamentos
gerados nas reunies mensais dos conselhos.
As mesmas ponderaes e recomendaes aqui expressas em relao aos
conselhos podem e devem ser adequadas e estendidas s Conferncias de Sade.
Os Conselos de Sade e os gestores devem defnir conjuntamente, qual o
perfl das informaes e conecimentos estratgicos, de posse do gestor, que devem
ser passados rotineira e automaticamente aos conselhos, ou quando solicitados,
visando subsidiar anlises de conjuntura, e a atuao na formulao de estratgias
e no controle da execuo das polticas de sade. Os gestores devem facilitar aos
conselhos a apropriao dos referidos conhecimentos e informaes. Alm disso, os
conselhos de sade devem desenvolver articulaes permanentes com instituies
de pesquisa aplicada na rea social-econmica-demogrfca-epidemiolgica, com
universidades, com estudiosos no campo da seguridade social e sade, parlamentares,
Ministrios Pblico, Direito Sanitrio e outros, com vistas a atividades de capacitao,
que devem ser estendidas a dirigentes e lideranas das entidades e segmentos da
sociedade, fonte geradora de futuros conselheiros.
As Conferncias de Sade a cada quatro anos requerem anlise, avaliao
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e reviso da sua formatao, no sentido de orient-las para o cumprimento da
sua atribuio legal de propor diretrizes para a formulao de polticas de sade,
a partir da anlise da situao de sade. Difculdades interpostas pelas polticas
governamentais a partir de 1990, ao cumprimento adequado dos princpios e
diretrizes do SUS, no previstas inicialmente, levaram, ano a ano, ao represamento de
demandas no atendidas, especialmente quanto implementao da Integralidade
e Eqidade, e aos esforos de mudanas nos modelos de gesto e ateno
sade. Este represamento compeliu os coletivos da 9, 10, 11 e 12 Conferncias
Nacionais, a fragmentar as temticas, crescentemente, pulverizando o que deveriam
ser diretrizes, em um varejo extenso de pleitos vinculados s demandas referidas, e
perdendo a viso e concentrao dos esforos, no atacado, cuja estruturao devia e
deve ser revista. A conseqncia mais evidente foi a repetio de centenas de pleitos
no atendidos, os mesmos de 1992 a 2003. Como enxugar a temtica da prxima,
concentrando-a nas informaes, conhecimentos, anlises e avaliaes para as
diretrizes a ser propostas? Como articular foras da sociedade, do Legislativo, do
Executivo e outras, sufcientes, para considerarem as diretrizes propostas, e infuir a
favor da poltica pblica do SUS e da Reforma Sanitria Brasileira? o desafo para
a prxima Conferncia Nacional, e para as estaduais e as municipais.
Por outro lado, talvez os atores sociais e institucionais vinculados s
conferncias temticas especfcas devam tambm repens-las quanto sua
formatao, no sentido de agregar as questes estratgicas maiores, de cada tema
especfco, temtica da conferncia geral, cujas diretrizes constantes no relatrio
fnal contemplem as referidas questes. Assim, os temas especfcos poderiam vir
a ser objeto de encontros nacionais com perfl de participantes mais adequado e
orientado pelas diretrizes emanadas na conferncia geral.
As recentes iniciativas da retomada do Movimento pela Reforma Sanitria
Brasileira (MRSB), com a articulao do Frum da RSB (Cebes, Abrasco, Abres,
Rede Unida e Ampasa) e a refundao da Cebes, esto ensejando, seguramente, o
estreitamento e a sistematizao da aliana e parceria do Frum da RSB com a rede
dos conselhos de sade, a comear com o Conselho Nacional de Sade. Seria algo
como retomar o vnculo histrico: conscincia das necessidades dos direitos sociais,
mobilizao e participao da sociedade civil na formulao das polticas pblicas,
sua efetivao e controle pela sociedade.
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As ponderaes e as recomendaes aqui expostas sero vlidas e aprimoradas,
especialmente no tocante contribuio para as conferncias proporem diretrizes
formulao de polticas, e os conselhos atuarem na formulao de estratgias.
No MRSB e no SUS, o Controle Social tem o signifcado de controle do Estado
pelo conjunto da sociedade, que se confunde com a democratizao do Estado.
um processo complexo, ligado ao grau de conscincia poltica, organizao e
mobilizao da sociedade.
6.4 O funcionamento das Conferncias e dos Conselhos de
Sade a partir de 1990 e as caractersticas macroeconmicas e
macropolticas no perodo
No sendo propsito deste texto estender-se na anlise da poltica de
Estado desenvolvida no pas a partir de 1990, sero relacionados a seguir cinco
caractersticas sinteticamente apresentadas, possivelmente imprescindveis para a
anlise do funcionamento das Conferncias e Conselhos de Sade:
a) Ruptura precoce com o projeto nacional de desenvolvimento e bem-estar social,
formulado e pactuado na Assemblia Nacional Constituinte.
b) Drstica conteno de gastos na rea social (Sade, Educao, Previdncia Social,
Segurana Pblica, Saneamento e outras), e com os servidores pblicos.
c) Desacelerao na estruturao de polticas pblicas universalistas e eqitativas, com
modernizao da gesto pblica. Estmulos governamentais acelerao do consumo no
mercado, de bens e servios de sade, de maneira estratifcada.
d) Prosseguimento do processo de democratizao do Estado no mbito da Democracia
Poltica e Eleitoral, e quase estagnao no mbito da Democracia Econmica e Social.
e) Reformas na estruturao e funcionamento do Estado, sob os eixos de:
- Estado mnimo para alavancar o desenvolvimento, com investimentos em
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infra-estrutura, e para garantir o desenvolvimento de polticas pblicas de
direitos de cidadania.
- Estado mximo para arrecadar impostos e contribuies sociais
regressivamente, remunerar juros crescentes da dvida pblica crescente e
terceirizar funes essenciais do estado.
- Praticar o dobro da mdia dos juros praticado nos pases desenvolvidos e em
todos os pases do terceiro mundo em desenvolvimento, que tambm controlam
a infao.
- Crescer o PIB em mdia anual, correspondente a metade da mdia do
crescimento dos pases desenvolvidos e em todos os pases do terceiro mundo
em desenvolvimento.
- Desacelerao, a partir de 1995, da reforma do Estado na sade (SUS), cuja
continuidade foi substituda pelas reformas propostas pelo Banco Mundial,
expressas no Relatrio BIRD de 1995 para o Brasil.
As difculdades apresentadas a partir de 1990, para os Conselos de Sade
desenvolverem sua atribuio de atuar na formulao de estratgias, talvez estejam
em grande parte ligadas ao desenvolvimento, nesse perodo, de uma hegemonia
construda pela rea econmica do Estado, que perpassa todos os governos, com
base em valores individuais e corporativos de mercado, que minimiza e marginaliza
as polticas pblicas universalistas/eqitativas, e o dever do Estado Democrtico.
Diante de tamanos desafos e speros caminos que se tem pela frente, todos
os que comungam com o iderio dos valores e direitos sociais na sade, expressos na
Constituio federal e na Lei Orgnica da Sade, sejam gestores municipais, estaduais
e federais, sejam seus tcnicos e demais dirigentes, sejam as lideranas, dirigentes e
a militncia das entidades representadas nos conselhos de sade, tm hoje motivos
para acumpliciarem-se na solidariedade e nas estratgias comprometidas com as
necessidades e direitos da populao, na construo da poltica pblica do SUS, e
com a Reforma Sanitria Brasileira.

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7.1 Os consrcios e o Sistema nico de Sade
7.2 O projeto de lei que institui normas gerais para
a constituio dos Consrcios Pblicos
7.3 Lei n. 11.107, de 06 de abril de 2005
7.4 Como constituir um Consrcio Pblico
7.5 Recursos pblicos no Consrcio
7.6 Constituio de consrcios entre Estados.
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OS CONSRCIOS PBLICOS DE SADE
7.1 Os consrcios e o Sistema nico de Sade
A Constituio Federal de 1988, em seu artigo 241, com redao alterada pela
Emenda Constitucional n. 19 cita que
a Unio, os estados, o Distrito Federal e os Municpios disciplinaro por meio de lei os
consrcios pblicos e os convnios de cooperao entre os entes federados, autorizando
a gesto associada de servios pblicos, bem como a transferncia total ou parcial de
encargos, servios, pessoal e bens essenciais continuidade dos servios transferidos.
A Lei n. 8.080/90 conhecida como Lei Orgnica da Sade dispe sobre
as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o
funcionamento dos servios correspondentes.
Essa Lei regula em todo o territrio nacional as aes e servios de sade,
executados isolada ou conjuntamente, em carter permanente ou eventual, por
pessoas naturais ou jurdicas de direito pblico ou privado.
As aes e servios de sade e os servios privados contratados ou conveniados
que integram o Sistema nico de Sade (SUS) so desenvolvidos de acordo com as
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diretrizes previstas no artigo 198 da Constituio Federal, obedecendo aos seguintes
princpios: i) universalidade de acesso aos servios de sade; ii) integralidade da
assistncia, entendida como um conjunto articulado e contnuo das aes e servios
preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os
nveis de complexidade do sistema; iii) preservao da autonomia das pessoas na
defesa de sua integridade fsica e moral; iv) igualdade da assistncia sade, sem
preconceitos e privilgios de qualquer espcie; v) direito informao, s pessoas
assistidas, sobre a sua sade; vi) divulgao de informaes quanto ao potencial dos
servios de sade e sua utilizao pelos usurios; vii) utilizao da epidemiologia para
o estabelecimento de prioridades, a alocao de recursos e a orientao programtica;
viii) participao da comunidade; ix) descentralizao poltico-administrativa, com
direo nica em cada esfera de governo: nfase na descentralizao dos servios
para os municpios/regionalizao e hierarquizao da rede de servios de sade;
x) integrao em nvel executivo das aes de sade, meio ambiente e saneamento
bsico; xi) conjugao dos recursos fnanceiros, tecnolgicos, materiais e umanos
da Unio, dos estados, do Distrito Federal e dos municpios na prestao de servios
de assistncia sade da populao; xii) capacidade de resoluo dos servios em
todos os nveis de assistncia; e xiii) organizao dos servios pblicos a fm de
evitar duplicidade de meios para fns idnticos.
O artigo 10 de Lei n. 8.080/90 prev que os municpios podero constituir
consrcios para desenvolver em conjunto as aes e os servios de sade que lhes
correspondam. A organizao dos consrcios administrativos intermunicipais est
tambm citada no artigo 18, inciso VII, como competncia da direo municipal do
SUS.
O Consrcio constitui-se em um instrumento para a resoluo de problemas
ou para alcanar objetivos comuns. Na rea da sade tm sido utilizados para o
enfrentamento de problemas de diferentes naturezas, seja para gerenciar unidades
de sade especializadas, aquisio de medicamentos e insumos bsicos mdico-
hospitalares, entre outros. O Consrcio sem dvida um importante instrumento
para a consolidao do SUS, principalmente quando pensamos na hierarquizao e
regionalizao da assistncia sade.
A idia de consrcios intermunicipais antiga: o primeiro foi implantado na
regio de Bauru, estado de So Paulo, em 1960, e estava voltado para a promoo
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social. Na rea da sade, os consrcios intermunicipais so mais recentes. Passou
a fazer parte dos esforos dos municpios para resolver problemas que superavam
a sua capacidade de respostas individual. O primeiro surgiu em 1986, tambm no
estado de So Paulo, na regio de Penpolis. Esse consrcio foi criado na micro-
regio paulista polarizada por essa cidade, situada no Noroeste do estado e composta
por sete municpios.
Eugnio Vilaa Mendes, em seu livro Os Grandes Dilemas do SUS,
Os Consrcios Intermunicipais de Sade foram estimulados pela municipalizao da
sade. No por outra razo que os primeiros so contemporneos das Aes Inte-
gradas de Sade e que, com a evoluo do processo de descentralizao pela via da
devoluo municipalizada, essas experincias foram multiplicando-se. A municipaliza-
o da sade, ao colocar a soluo dos problemas sanitrios sob a responsabilidade
municipal, fez com que os municpios buscassem formas de associao que permitis-
sem superar as defcincias organizativas, de escala ou disponibilidade de recursos.
Portanto, os Consrcios Intermunicipais de Sade no resultaram de nenhuma poltica
nacional deliberada. Ao contrrio, surgiram como respostas demandadas pragmatica-
mente por Prefeituras Municipais que queriam resolver problemas relativos aos servios
de sade. (MENDES, 2001)

7.2 O Projeto de Lei que institui normas gerais para a
constituio de consrcios pblicos
Em 25 de junho de 2004 os Ministros da Casa Civil da Presidncia da
Repblica, da Secretaria de Coordenao Poltica e Assuntos Institucionais, da
Sade, da Integrao Regional, das Cidades e da Fazenda apresentaram ao Senhor
Presidente da Repblica o Projeto de Lei que institui normas gerais de contratos para
constituio de consrcios pblicos e de contratos de programa para a prestao de
servios pblicos por meio de gesto associada.
Na exposio de motivos do referido projeto de lei a criao e funcionamento
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de consrcios pblicos tm a capacidade de alavancar, por meio da maior
racionalidade da execuo cooperada, o impacto de diferentes polticas pblicas
sade, saneamento, gerao de renda, infra-estrutura, entre outras polticas de
responsabilidade partilhada entre os entes federados.
Uma preocupao apresentada na exposio de motivos de que preciso
disciplinar a possibilidade de constituio de instrumentos de cooperao
intermunicipal, que lhes permita segurana jurdica e possibilidade de planejamento
e atuao de mdio e longo prazo.
A principal inovao desse projeto era o entendimento dos consrcios pblicos
como instrumento para gesto cooperada entre entes federados, e no s entre
municpios, como a viso tradicional.
O Projeto de Lei em questo foi enviado pelo Poder Executivo ao Congresso
Nacional em 01/07/2004, tomando o nmero 3.884/2004 em Regime de
Urgncia.
O Projeto encaminhado pelo Poder Executivo trazia avanos na formao
dos consrcios, pois ampliava a possibilidade de participao dos diversos entes
da ederao (Unio, estados e municpios), no entanto, restringia a confgurao
dos consrcios pblicos em pessoa jurdica de direito pblico, no reconhecendo a
situao atual, em que a grande maioria dos consrcios hoje existentes so pessoas
jurdicas de direito privado.
Tal polmica, e ainda a preocupao sobre como se daria a participao da
Unio nesses consrcios pblicos, levou a um acordo para tramitao de projeto de lei
regulamentando a formao dos consrcios pblicos. Como resultado desse acordo
o Governo Federal retirou o Regime de Urgncia do PL n. 3.884/2004 e aceitou
a retomada da tramitao do PL 1071/99, que j estava no Senado e que havia
sido modifcado para rojeto de Lei da Cmara (LC) n. 148/2001, aproveitando
tambm, aparentemente, aspectos do PL 3.884/2004.
O referido substitutivo do Senado foi encaminhado Cmara dos Deputados
em 1 de maro de 2005. O Substitutivo referia-se a modifcaes do L n. 1.01/99
de autoria do Deputado Rafael Guerra, e foi aprovado em turno nico na Cmara
dos Deputados no dia 10 de maro de 2005, seguindo para a sano presidencial.
Com alguns vetos, foi publicada no Dirio Ofcial da Unio a Lei n. 11.10,
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de 6 de abril de 2005, que dispe sobre normas gerais de contratao de consrcios
pblicos.
7.3 Lei n. 11.107, de 6 de abril de 2005
A Lei n. 11.107 de 6 de abril de 2005 dispe sobre as normas gerais para a
Unio, estados, o Distrito Federal e os municpios contratarem consrcios pblicos
para a realizao de objetivos de interesse comum.
O Consrcio Pblico constituir associao pblica ou pessoa jurdica de direito
privado. A Unio somente participar de consrcios pblicos em que tambm faam
parte todos os estados em cujos territrios estejam os municpios consorciados.
Os Consrcios Pblicos na rea da sade devero obedecer aos princpios,
diretrizes e normas que regulam o Sistema nico de Sade.
Os objetivos dos consrcios pblicos sero determinados pelos entes da
Federao que se consorciarem, observados os limites constitucionais.
ara o cumprimento de seus objetivos o consrcio pblico poder frmar
convnios, contratos, acordos de qualquer natureza, receber auxlios, contribuies
e subvenes sociais ou econmicas de outras entidades e rgos de governo; ser
contratado pela administrao direta ou indireta dos entes da Federao consorciados
dispensada a licitao.
O Consrcio Pblico ser constitudo por contrato cuja celebrao depender
de prvia subscrio de protocolo de intenes cujas clusulas devem estabelecer:
a denominao, a fnalidade, o prazo de durao e a sede do consrcio;
a identifcao dos entes da ederao consorciados;
a indicao da rea de atuao do consrcio;
a previso de que o consrcio pblico associao pblica ou pessoa jurdica de
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direito privado sem fns econmicos;
os critrios para em assuntos de interesse comum autorizar o consrcio pblico a
representar os entes da Federao consorciados perante outras esferas de governo;
as normas de convocao e funcionamento da Assemblia Geral, inclusive para a
elaborao, aprovao e modifcao dos estatutos do Consrcio blico;
a previso de que a Assemblia Geral a instncia mxima do consrcio Pblico e
o nmero de votos para as suas deliberaes;
a forma de eleio e a durao do mandato do representante legal do Consrcio
Pblico que, obrigatoriamente, dever ser o Chefe do Poder Executivo do ente da
Federao consorciado (no caso de consrcio entre estados, subtende-se que se
refere ao Governador do Estado);
o nmero, as formas de provimento e a remunerao dos empregados pblicos, bem
como os casos de contratao por tempo determinado para atender a necessidade
temporria de excepcional interesse pblico;
as condies para que o consrcio pblico celebre contrato de gesto ou termo de
parceria;
a autorizao para a gesto associada de servios pblicos explicitando, entre
outras, as competncias cujo exerccio se transferiu ao consrcio pblico; e
o direito de qualquer dos contratantes.
Considera-se como rea de atuao do consrcio pblico, independentemente
de fgurar a Unio como consorciada, a que corresponde soma dos territrios:
1. dos municpios, quando o Consrcio Pblico for constitudo somente por
municpios ou por um estado e municpios, com territrio nele contidos;
2. dos estados ou dos estados e do Distrito Federal, quando o Consrcio Pblico for
respectivamente, constitudo por mais de um ou por um ou mais estados e Distrito
Federal; e
3. dos municpios e do Distrito Federal, quando o consrcio for constitudo pelo
Distrito Federal e os municpios.
O rotocolo de Intenes deve defnir o nmero de votos que cada ente da
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Federao consorciado possui na Assemblia Geral, sendo assegurado um voto a
cada ente consorciado.
Os entes da Federao consorciados podero ceder-lhe servidores na forma e
condies da legislao de cada um. O protocolo de intenes dever ser publicado
na imprensa ofcial.
O Contrato de Consrcio blico ser celebrado com a ratifcao, mediante
Lei, do rotocolo de Intenes. O protocolo de intenes, aps a ratifcao, converte-
se no contrato de constituio do consrcio pblico.
O Consrcio Pblico adquirir personalidade jurdica de direito pblico, no
caso de constituir associao pblica, mediante a vigncia das leis de ratifcao do
protocolo de intenes ou de direito privado, mediante o atendimento dos requisitos
da legislao civil.
O Consrcio Pblico com personalidade jurdica de direito pblico integra a
administrao indireta de todos os entes da Federao consorciados. O Consrcio
pblico com personalidade jurdica de direito privado observar as normas de
direito pblico no que concerne realizao de licitao, celebrao de contratos,
prestao de contas e admisso de pessoal, que ser regido pela Consolidao das
Leis do Trabalho (CLT).
Os estatutos disporo sobre a organizao e o funcionamento de cada um dos
rgos constitutivos do consrcio pblico.
Os entes consorciados somente entregaro recursos ao consrcio pblico
mediante contrato de rateio. O Contrato de Rateio ser formalizado em cada
exerccio fnanceiro e seu prazo de vigncia no ser superior ao das dotaes que
o suportam.
Com o objetivo de permitir o atendimento dos dispositivos da Lei Complementar
n. 101 (LRF), o consrcio pblico deve fornecer as informaes necessrias para que
sejam consolidadas nas contas dos entes consorciados todas as despesas realizadas
com os recursos entregues em virtude de contrato de rateio, de forma que possam
ser contabilizadas nas contas de cada ente da Federao na conformidade dos
elementos econmicos e das atividades ou projetos atendidos.
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189
Poder ser excludo do consrcio pblico, aps prvia suspenso, o ente
consorciado que no consignar em sua lei oramentria ou em crditos adicionais,
as dotaes sufcientes para suportar as despesas assumidas por meio do contrato
de rateio.
A execuo das receitas e despesas do consrcio pblico dever obedecer s
normas de direito fnanceiro aplicveis s entidades pblicas.
O Consrcio pblico est sujeito fscalizao contbil, operacional e
patrimonial pelo Tribunal de Contas competente.
A Unio poder celebrar convnios com os consrcios pblicos com o objetivo
de viabilizar a descentralizao e a prestao de polticas pblicas em escalas
adequadas.
O Poder Executivo da Unio regulamentar o disposto nessa lei, inclusive
as normas gerais de contabilidade pblica que sero observadas pelos consrcios
pblicos para que sua gesto fnanceira e oramentria se realize na conformidade
dos pressupostos da responsabilidade fscal.
A Lei n. 11.107 foi regulamentada pelo Decreto n. 6.017 de 17 de janeiro de
2007.
7.4 Como constituir um consrcio pblico
O protocolo de intenes o documento inicial do consrcio pblico e seu
contedo mnimo deve obedecer ao previsto na Lei de Consrcios Pblicos.
Ele subscrito pelos Chefes do Poder Executivo de cada um dos consorciados,
ou seja, pelos Prefeitos, caso o consrcio envolva somente municpios, pelo
Governador, caso haja o consorciamento de estado ou do Distrito Federal, pelo
residente da Repblica, caso a Unio fgure tambm como consorciada.
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190
O protocolo de intenes dever ser publicado, para conhecimento
pblico, especialmente da sociedade civil de cada um dos entes federativos que o
subscreve.
A ratifcao do protocolo de intenes se efetua por meio de Lei, na qual
cada Legislativo aprova o Protocolo de Intenes. Caso previsto, o consrcio pblico
pode ser constitudo sem que seja necessria a ratifcao de todos os que assinaram
o protocolo.
A ratifcao pode ser efetuada com reservas. Caso aja sido publicada lei
antes da celebrao do protocolo de intenes, poder ser dispensada a ratifcao
posterior.
O protocolo de intenes, aps a ratifcao, converte-se no contrato de
constituio do consrcio pblico.
Aps essas etapas ser convocada a Assemblia Geral do consrcio pblico,
que decidir sobre os seus estatutos que devero obedecer ao estatudo no contrato
de constituio do consrcio pblico.
No caso de consrcios pblicos de direito privado, a personalidade jurdica do
consrcio ser adquirida mediante o registro dos estatutos no registro civil.
Os estatutos podero dispor sobre a organizao do consrcio, esclarecendo
quais so seus rgos internos, a lotao e demais regras para o pessoal, regras
essenciais para as compras etc.

7.5 Recursos pblicos no consrcio
Os consrcios pblicos podero receber recursos pblicos por quatro meios:
i) ser contratado pelos consorciados; ii) arrecadar receitas advindas da gesto
associada de servios pblicos; iii) receitas de contrato de rateio; e iv) receitas de
convnios com entes no consorciados.
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191
O Consrcio Pblico constitui um instrumento para a resoluo de problemas
ou para alcanar objetivos comuns. Portanto, para que seja possvel a formao de um
consrcio, necessria a percepo de que essa alternativa, ou seja, a sua formao
uma resposta efetiva a um problema que seja comum aos seus associados.
7.6 Constituio de consrcios entre estados
No caso dos estados chama a ateno que, apesar de entender-se que consrcio
entre estados possvel, na medida em que seja formado por entes semelhantes, at
o momento essa alternativa s foi utilizada pelos municpios.
Uma explicao para isso pode ser o fato de que no to comum identifcar-
se a fgura do camado objetivo comum entre um grande nmero de estados.
Os medicamentos de dispensao em carter excepcional representam um
exemplo concreto de objetivo comum capaz de aglutinar os estados em torno de
um consrcio, e que venha a representar uma alternativa para ajudar a solucionar,
em parte, o grave problema hoje enfrentado pelas Secretarias Estaduais de Sade
nessa rea.
O Programa de Medicamentos de Dispensao em Carter Excepcional se
tornou uma questo-chave dentro do processo de governabilidade das Secretarias
Estaduais de Sade, e tem se confgurado como um dos temas prioritrios na agenda
do CONASS.
A compra conjunta por parte das Secretarias Estaduais de Sade por meio de
um Consrcio formado pelos estados representaria uma soluo para um problema
que comum a todos os 27 estados brasileiros, ou seja, a aquisio dos medicamentos
excepcionais, o que confgura o camado objetivo comum, que justifca nesse
caso a unio de esforos.
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192
A compra em conjunto possibilitaria uma otimizao dos recursos, alm de
evitar a situao atual, em que as SES fazem suas aquisies por preos diferentes,
muitas vezes provocados por aquisio via distribuidoras, compras em escalas
diferentes, entre outras questes.
Objetivando atender aos desafos colocados para os gestores estaduais, a
confgurao de um consrcio entre os estados deve contemplar a aquisio conjunta
dos chamados medicamentos excepcionais e tambm aes na organizao da
assistncia farmacutica no mbito dos estados.
Com base nessa premissa, em reunio realizada no dia 19 de outubro de
2005, representantes de 11 estados aprovaram protocolo de inteno para a criao
de um Consrcio que tem como objetivo a aquisio conjunta de medicamentos.
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8
8.1 O que o CONASS
8.2 As macrofunes do CONASS
8.3 A organizao interna do CONASS
8.3.1 Assemblia
8.3.2 Diretoria
8.3.3 Diretorias Extraordinrias
8.3.4 Comisso Fiscal
8.3.5 Conselho Consultivo
8.3.6 Secretaria Executiva
8.3.7 Cmaras Tcnicas
8.3.8 Comits Tcnico-assessores
8.3.9 Outras representaes
8.4 Instrumentos utilizados pelo CONASS
para a Comunicao
8.4.1 Jornal CONSENSUS
8.4.2 CONASS Documenta
8.4.3 CONASS Informa
8.4.4 Pgina do CONASS na internet
www.conass.org.br
8.4.5 Boletim de Atos Normativos do SUS
8.4.6 CONSENSUS eletrnico
8.4.7 Fale com o CONASS
8.5 Aes desenvolvidas pelo CONASS para
desenvolvimento de suas macrofunes:
8.5.1 O CONASS para fora do SUS
8.5.2 Aes prioritrias do CONASS voltadas para as
Secretarias Estaduais de Sade e o SUS
8.5.3 O Programa de Informao e Apoio Tcnico s Equipes
Gestoras Estaduais do SUS Progestores para 2007
8.6 Fortalecimento das SES no exerccio de seus papis
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194
O CONASS E AS SECRETARIAS ESTADUAIS DE SADE
8.1 O que o CONASS
O Conselho Nacional dos Secretrios de Sade (CONASS) uma entidade
de direito privado, sem fns lucrativos, que se pauta pelos princpios que regem o
direito pblico, e que congrega os Secretrios e seus substitutos legais gestores
ofciais das Secretarias de Sade dos estados e do Distrito ederal. oi fundado
em 3 de fevereiro de 1982, em meio redemocratizao poltica do pas e sob a
infuncia de movimentos importantes para a sade no mundo (Conferncia de
Alma Ata) e no Brasil (Piass, VII Conferncia Nacional de Sade, Prevsade). Para
maiores informaes sobre a Histria do CONASS consulte o livro CONASS 25
anos, publicado junto com esta Coleo.
O CONASS se constitui em um organismo da direo do Sistema nico de
Sade (SUS), com mandato de representar tcnica e politicamente os interesses
comuns das Secretarias de Sade dos estados e do Distrito Federal, perante as
demais esferas de governo e outros parceiros, em torno de estratgias comuns de
ao entre os gestores estaduais de sade.
Tem sede e foro em Braslia e regido por um estatuto, registrado em cartrio,
que defne as suas macrofunes, fnalidades e organizao interna, e mantido
8
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195
com recursos de contribuio das Secretarias Estaduais de Sade e de convnios
celebrados com rgos ou instituies pblicas nacionais e internacionais. A ltima
verso do estatuto da entidade foi aprovada na Assemblia realizada no dia 7 de
abril de 2005.

8.2 As macrofunes do CONASS
Ao longo desses 25 anos de atividades foram delineadas duas macrofunes
para o CONASS que englobam todas as suas fnalidades, conforme defnido no
estatuto:
a funo de representao dos interesses das Secretarias nas diversas instncias
do SUS e;
a funo de informao e apoio tcnico s Secretarias Estaduais de Sade voltada
para dirigentes e tcnicos ligados ao SUS e para fora do mbito do SUS.
Na funo de representao dos interesses das Secretarias Estaduais de Sade
nas diversas instncias do SUS, podemos destacar:
a implementao dos princpios e diretrizes constitucionais e da legislao
complementar no desenvolvimento das aes e servios de sade;.
representar os interesses comuns dos gestores do Sistema nico de Sade (SUS)
dos estados e do Distrito Federal;
defnir estratgias comuns de ao entre os gestores dos estados e do Distrito
Federal;
promover o pleno exerccio das responsabilidades das Secretarias de Sade, na
poltica de sade, junto aos rgos dos Governos Federal e Municipal, ao Poder
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196
Legislativo e s entidades da sociedade;
assegurar s Secretarias Municipais de Sade ou rgos municipais equivalentes,
por meio da direo do Conselho ou da Associao de Secretrios Municipais de
Sade de cada unidade federada, a participao em todas as decises que digam
respeito ao desenvolvimento dos sistemas municipais ou intermunicipais de sade; e
encaminhar aos rgos competentes propostas para equacionar os problemas da
rea de sade em todo o territrio nacional.
Na funo de informao e apoio tcnico s Secretarias Estaduais de Sade,
voltada para dirigentes e tcnicos ligados ao SUS e para a fora do mbito do SUS,
so previstas:
a atuao como rgo permanente de intercmbio de experincias e informaes
entre seus membros;
o assessoramento das Secretarias de Sade dos Estados e Distrito Federal na
formulao e na tomada de decises que digam respeito ao desenvolvimento dos
Sistemas de Sade nas unidades federadas, em conjunto com os rgos federais
correspondentes;
a promoo de estudos e pesquisas e propor solues aos problemas relativos ao
desenvolvimento da rea da sade;
o estmulo ao intercmbio de experincias quanto ao funcionamento dos conselhos
de sade;
orientar e promover a realizao de congressos, conferncias, seminrios e outros
encontros tendentes ao aperfeioamento das atividades do setor sade; e
manter intercmbio com rgos e entidades nacionais e estrangeiras de interesse
para o setor sade;
atualizar e divulgar para as SES informaes estratgicas para a gesto do SUS no
mbito dos estados;
elaborar e desenvolver projetos integrantes do Programa de Informao e Apoio
Tcnico s Equipes Gestoras Estaduais do SUS - Progestores.
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197
8.3 Organizao interna do CONASS
O estatuto do CONASS estabelece como seus rgos diretivos: Assemblia,
Diretoria e Diretorias Extraordinrias.
Como rgos assessores e consultivos, a Comisso Fiscal, o Comit Consultivo,
a Secretaria Executiva, as Cmaras Tcnicas e os Comits Tcnico-Assessores.
8.3.1 Assemblia
A Assemblia o rgo mximo do CONASS, com plenos poderes deliberativos
e normativos. Propicia a discusso, o aprofundamento de temas, a elaborao de
propostas e normas, a construo de consensos e a tomada de decises.
As Assemblias Ordinrias ocorrem mensalmente, geralmente um dia antes da
reunio da Comisso Intergestores Tripartite (CIT). As deliberaes so devidamente
registradas em atas.
8.3.2 Diretoria
A Diretoria o rgo executivo, subordinado Assemblia, e constituda
por seis membros efetivos, eleitos pela Assemblia, sendo um presidente e cinco
vice-presidentes (um de cada macrorregio do pas: Norte, Nordeste, Centro-Oeste,
Sudeste e Sul).
No h hierarquia entre os vice-presidentes. Entretanto, o presidente poder
designar, dentre eles, um primeiro vice-presidente, como seu substituto formal nas
questes administrativas e legais.
A Diretoria tem como competncia a representao poltica, a superviso dos
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198
demais rgos e a administrao do CONASS.
Como suplentes, h ainda cinco vice-presidentes adjuntos (um de cada
macrorregio do pas), que substituem automaticamente o respectivo vice-presidente
em seus impedimentos.
8.3.3 Diretorias Extraordinrias
O presidente poder propor Assemblia a criao ou extino de diretorias
extraordinrias, para apoi-lo na conduo do CONASS, em temas considerados
estratgicos ou relevantes.
Na gesto que se encerra em abril de 2007, as diretorias extraordinrias eram
as seguintes:
Processo Normativo do SUS;
Relaes Interinstitucionais;
Assuntos Parlamentares;
Saneamento e Meio Ambiente;
Ateno Primria; e
Relaes Internacionais.
8.3.4 Comisso Fiscal
A Comisso Fiscal composta por trs membros titulares e trs suplentes,
eleitos dentre os Secretrios de Sade, excluindo-se os cinco que integram a
Diretoria.
Essa Comisso tem o dever de acompanhar e propor, Presidncia e
Assemblia, normas de programao e execuo oramentria e fnanceira dos
recursos do CONASS, bem como apreciar e emitir parecer quanto prestao de
contas da Diretoria. Pode ainda solicitar a contratao de uma auditoria externa, se
e quando julgar necessrio.
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199
8.3.5 Conselho Consultivo
constitudo pelos ex-presidentes do CONASS, tem carter onorfco. em a
funo de aconselhamento na conduo poltica do Conselho.
A funo vitalcia e representa o reconhecimento da entidade aos que se
dedicaram trabalhosa presidncia do CONASS.
8.3.6 Secretaria Executiva (SE)
rgo assessor e de administrao do Conselho, constitudo por uma equipe
tcnico-administrativa designada pelo presidente. Sua constituio, coordenao e
programa de trabalo so defnidos pelo presidente e informados Assemblia.
A Secretaria Executiva composta atualmente por um Secretrio Executivo,
e quatro coordenaes que em conjunto com o Secretrio Executivo formam o
Colegiado de Coordenao da SE:
Coordenao Tcnica;
Coordenao dos Ncleos Tcnicos;
Coordenao de Projetos e Progestores;
Coordenao Administrativa e Financeira.
Seu corpo de assessores tcnicos se organiza em Ncleos Tcnicos de Referncia
(temticos) abaixo listados e pela Assessoria de Comunicao Social.
Planejamento e Gesto do SUS;
Financiamento e Investimento no SUS;
Vigilncia Sanitria;
Ateno Primria;
Promoo da Sade e Programas Estratgicos;
Aes e Programas Estratgicos;
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200
Epidemiologia;
Assistncia Farmacutica;
Assistncia de Mdia e Alta Complexidade;
Regulao no SUS;
Cincia e Tecnologia;
Recursos Humanos;
Informao e Informtica;
Sade Suplementar;
Cooperao Internacional;
Economia da Sade.
Conta ainda com duas gerncias (Administrativa e Financeira), diretamente
subordinadas Coordenao Administrativa e Financeira, e com um gabinete de
apoio ao Secretrio Executivo e Diretoria.
Alm de viabilizar o cumprimento das macrofunes do CONASS, a Secretaria
Executiva tambm atua na formulao do processo normativo do SUS, participando
da concepo, analisando as propostas apresentadas pelos demais parceiros gestores
e interpretando e informando os Secretrios e as equipes tcnicas estaduais.
8.3.7 Cmaras Tcnicas
As Cmaras cnicas temticas do CONASS foram constitudas com a fnalidade
de assessorar tecnicamente a Secretaria Executiva, a Diretoria e a Assemblia Geral
na formulao de polticas e estratgias especfcas relativas gesto dos servios e
s aes inerentes ao setor sade.
So integradas por um tcnico de cada Secretaria Estadual de Sade indicado
pelo Secretrio, que o representa na respectiva rea temtica.
Atualmente, existem nove Cmaras Tcnicas temticas vinculadas Secretaria
Executiva do CONASS:
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Assistncia Farmacutica (CT/AF);
Ateno Sade (CT/ATS);
Ateno Primria Sade (CT/AP);
Comunicao Social (CT/COM);
Epidemiologia (CT/EPI);
Gesto e Financiamento (CT/Gesf);
Informao e Informtica (CT/Info);
Recursos Humanos (CT/RH) e;
Vigilncia Sanitria (CT/Visa);
8.3.8 Comits Tcnico-Assessores
Os Comits Tcnicos-Assessores (CTA) so institudos pela Assemblia Geral
e tambm se vinculam Secretaria Executiva do CONASS. Tm por objetivos
aprofundar determinados assuntos considerados relevantes ou prioritrios pela
Assemblia e assessorar a Secretaria Executiva e a Diretoria, sem prejuzo da
discusso desses temas, no mbito de atuao das respectivas Cmaras Tcnicas.
Esto em funcionamento os seguintes Comits Tcnico-Assessores:
o CTA de Saneamento e Meio Ambiente e;
o CTA de Laboratrios de Sade Pblica.
8.3.9 Outras Representaes
O CONASS conta ainda com representantes nos seguintes rgos colegiados
ofciais:
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202
Conselho Nacional de Sade (CNS);
Conselho Consultivo da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria;
Cmara de Sade Suplementar da Agncia Nacional de Sade Suplementar;
Conselho de Administrao da Organizao Nacional de Acreditao (ONA);
Mercosul e;
Hemobrs.
O CONASS poder contar com consultores externos para trabalhar em projetos
de curto prazo (pontuais) ou de mdio e longo prazo (temporrios).
8.4 Instrumentos utilizados pelo CONASS para a comunicao
Entendendo que a responsabilidade do CONASS no se restringe s discusses
internas, nem s pactuaes realizadas na Comisso Intergestores Tripartite, houve
a preocupao de abrir espaos de interlocuo e discusso sobre o SUS com todos
os segmentos da sociedade organizada, e, principalmente, em vencer as barreiras
para levar as discusses para a populao.
Diante dessa grande responsabilidade, os veculos de comunicao do CONASS
foram implementados e passaram por reformulaes para acompanhar as inovaes
tecnolgicas disponveis, entre eles:
8.4.1 Jornal Consensus
Esse um veculo de comunicao impresso publicado pelo CONASS com
carter informativo/noticioso, com textos jornalsticos sobre fatos da poltica de
sade, anlises, entrevistas e reportagens sobre temas de carter mais tcnico.
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203
A periodicidade mensal, seguindo o movimento da agenda poltica do
CONASS, que a Assemblia e a reunio da Comisso Intergestores Tripartite.
8.4.2 CONASS Documenta
uma coleo de publicaes tcnicas que tem como funo primordial ser
o veculo de comunicao do Programa de Informao e Apoio Tcnico s Equipes
Gestoras Estaduais do SUS (Progestores).
ublica, sem periodicidade fxa, textos tcnicos, relatrios de pesquisas e
estudos, notas tcnicas revisadas.
8.4.3 CONASS Informa
Informativo eletrnico que possibilita a rpida comunicao da Secretaria
Executiva do CONASS com os Secretrios Estaduais de Sade e suas equipes.
utilizado para avisos e informaes de interesse imediato ou urgente, e
no possui periodicidade pr-defnida. odem ser expedidos vrios no mesmo
dia ou conforme a necessidade. Numerados, permitem o resgate das informaes
transmitidas.
8.4.4 Pgina do CONASS na Internet: www.conass.org.br
Moderna e interativa, a pgina fortalece a interlocuo entre o CONASS e as
Secretarias Estaduais de Sade (SES), o que possibilita a construo de uma rede
de informaes sobre a rea da sade.
O site tambm mantm atualizada a rea de notcias com objetivo de se tornar
referncia eletrnica para os usurios que buscam mais informaes sobre Sade
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204
Pblica e, tambm, ser mais atrativa para aqueles que j conhecem a entidade, bem
como para aqueles navegadores que no so da rea de Sade, mas que interessam
em atualizar seus conhecimentos.
Com rico contedo tcnico e poltico sobre temas relevantes de Sade, a
pgina tambm se consolida como uma excelente fonte de estudo e pesquisa alm
de acumular um extenso banco de dados.
Este arquivo alimentado pelas publicaes do CONASS, como as Notas
Tcnicas, os livros da coleo Progestores, os cadernos do CONASS Documenta, as
edies do jornal Consensus e os contedos do CONASS Informa e notcias.
A nova verso da pgina do CONASS oferece vrias ferramentas, entre
elas uma rea restrita que permite aos Secretrios Estaduais o acesso on-line a
documentos, como pautas, atas das Assemblias e ofcios circulares. Oferece ainda
acesso a um chat sistema de bate-papo , que poder ser utilizado, por exemplo,
para reunies entre os usurios cadastrados.
As Assessorias de Comunicao Social das Secretarias Estaduais de sade
tambm tm acesso rea restrita e podem sugerir matrias e releases para
publicao na pgina.
Foi elaborado um manual em CD para orientar os Secretrios Estaduais de
Sade e suas equipes na navegao e na utilizao das ferramentas da nova pgina
do CONASS.
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205
8.4.5 Consensus Eletrnico
o mais novo veculo de comunicao do CONASS, que comeou a vigorar
em setembro de 2006. Rene informaes enviadas pelas Secretarias Estaduais e do
CONASS. enviado quinzenalmente, por e-mail, para todo o mailing do CONASS,
que contm mais de 2 mil endereos
8.4.6 Fale com o CONASS
Para esclarecer dvidas, requisitar publicaes e se comunicar com o CONASS
use o endereo eletrnico da instituio: conass@conass.org.br.
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206
8.5 As aes desenvolvidas pelo CONASS para o
cumprimento de suas macrofunes
8.5.1 O CONASS para fora do SUS
8.5.1.1 PARCERIAS INTERNACIONAIS
A participao do CONASS em parcerias internacionais tem como um de seus
objetivos socializar e debater com outros pases os xitos alcanados pelo Sistema
nico de Sade, bem como aprender com experincias exitosas e inovadoras
alcanadas para alm das nossas fronteiras.
A participao em eventos internacionais e as parcerias frmadas possibilitam
refexes sobre difculdades e pontos de estrangulamento vivenciados no Brasil e
uma interlocuo com outros pases que adotam modelos de ateno que tenham
alguma coerncia com a lgica e os princpios do SUS.
Entre as atividades internacionais desenvolvidas merecem destaque:
a) Parceria com o Governo e Instituies Canadenses
Em 2004, foi assinado o acordo de cooperao na rea da sade entre o
Ministro da Sade e dos Servios Sociais do Quebec e o CONASS, com nfase nas
seguintes eixos:
Promoo e proteo da sade;
Preveno dos problemas de sade;
Distribuio dos servios de sade em base local;
Acesso aos servios de urgncia; e
Tecnologias de informao em sade.
Em outra iniciativa, o CONASS, visando potencializar as relaes com outras
instituies do Canad, entrou em contato com a Universidade de Toronto, com
a Universidade de Montreal e com o Ministrio da Sade do Canad, para buscar
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207
outras parcerias que possibilitassem o intercmbio de conhecimentos em reas de
interesse comum, conforme veremos a seguir.
b) Seminrio Internacional: I Encontro de Gestores Estaduais, Provinciais e
Departamentais de Sistemas Sul-Americanos de Sade
Em abril de 2005, fruto da uma parceria entre o CONASS e a Organizao
Pan-Americana de Sade (Opas) e com o apoio do Ministrio da Sade do Brasil
e da Unesco, o CONASS realizou o I Encontro de Gestores Estaduais, Provinciais
e Departamentais de Sistemas Sul-Americanos de Sade, do qual participaram
os gestores subnacionais dos sistemas sul-americanos de sade que discutiram a
redefnio de seus papis, atribuies e responsabilidades sanitrias, com vistas
garantia de acesso universal e promoo da qualidade em todos os nveis de ateno,
abordando como temas: a importncia da regionalizao e responsabilidades dos
territrios regionais no contexto da descentralizao; as experincias de articulao
das esferas governamentais e co-responsabilidade sanitria; as Funes Essenciais
de Sade Pblica (Fesp) e territrios sub-nacionais; as redes de servios e a Ateno
Primria, com enfoque no papel das esferas supramunicipais.
Cerca de 150 convidados de governos dos pases sul-americanos e da provncia
do Quebec, no Canad, do Ministrio da Sade, do Conselho Nacional de Sade, do
Conasems e de instituies acadmicas participaram das atividades e debates.
Alm disso, a transmisso on-line, nos idiomas portugus, ingls e espanhol
atingiu mais de 10.800 acessos nos trs dias do evento.
18
Os resultados desse
Seminrio esto consubstanciados no CONASS Documenta n. 9.
c) I Simpsio Internacional da Conferncia Luso-Francfona de Sade Brasil
e Canad (Colufras)
A fm de estreitar as relaes e aperfeioar seus Sistemas de Sade, Brasil e
Canad trocaram experincias durante o citado Simpsio ocorrido em Montreal,
Quebec, no perodo de 14 a 17 de junho de 2005. Entre os resultados obtidos
por meio do intercmbio com o Canad, frmou-se a possibilidade de cooperao
18
CONASS Documenta n. 9, 2005.
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208
tcnica bilateral, entendendo que essa cooperao entre os pases pode proporcionar
a construo de uma agenda de troca de experincias e qualifcao de recursos
humanos.
8.5.1.2 MOBILIZAES NO CONGRESSO NACIONAL POR MAIS RECURSOS PARA A SADE
ORAMENTO DE 2004, 2005, 2006 E 2007 E A REGULAMENTAO DA EMENDA
CONSTITUCIONAL N. 29/2000
Os Secretrios de Sade dos Estados e do Distrito ederal tm reafrmado
sua posio, manifestada na Carta de Sergipe de 12 de julho de 2003
19
, quanto
necessidade da construo de uma nova poltica de alocao de recursos e atuando
em favor da regulamentao a Emenda Constitucional n. 29, de uma poltica de
fnanciamento adequada com reduo das desigualdades regionais, da reviso
dos limites fnanceiros federais para assistncia de mdia e alta complexidade, do
aprimoramento da poltica de assistncia farmacutica, da poltica de acesso da
populao aos medicamentos de dispensao em carter excepcional e de mais
recursos para o Oramento da Sade em 2004, 2005, 2006 e 2007.
Vrias aes tm sido propostas e desenvolvidas ao longo dos ltimos quatro
anos em articulao com o Congresso Nacional, Conselho Nacional de Sade, o
Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade (Conasems), a Abrasco, o
Cebes e a Rede Unida, tanto por meio de agendas comuns com os relatores setoriais
e gerais do oramento da sade quanto por meio de mobilizao junto mdia
nacional.
20

8.5.1.3 FRUM SADE E DEMOCRACIA: UMA VISO DE FUTURO PARA O BRASIL
Considerando que a sucesso presidencial sempre um momento privilegiado
para uma refexo coletiva nacional sobre o processo istrico brasileiro, o CONASS
e o jornal O Globo realizaram o Frum Sade e Democracia: uma viso de futuro
para o Brasil, objetivando a discusso de temas sobre a Sade Pblica, tais como:
avanar na construo do SUS constitucional ou rever os princpios, como querem
19
Seminrio do CONASS para a construo de Consensos, 2005.
20
CONASS Documenta n 11, 2006.
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209
os defensores de polticas sociais focalizadas; como portar-se diante da ininterrupta
revoluo tecnolgica na sade, que impe custos sempre crescentes; discutir o
problema do subfnanciamento na sade e as falas de gesto; assegurar uma
cooperao efetiva e harmnica entre as trs esferas de governo; perseguir a
eqidade; e construir qualidade em ambiente de permanente escassez.
Foi uma rara e preciosa oportunidade em que discutimos o futuro da sade
no Brasil, para dentro e para fora do setor sade e buscando avanar para a
materializao de um pas justo e democrtico.
Foram aproximadamente 15 horas de debates, um pblico de mais de mil
pessoas e mais de 20 palestrantes. Paralelamente ao Frum, foi realizada a Feira
O SUS que d certo, da qual participaram 21 Secretarias Estaduais de Sade que
exibiram experincias de sucesso desenvolvidas no mbito do SUS.
Antecedendo ao evento, foram publicadas seis colunas no primeiro caderno
do jornal O Globo sobre os temas que seriam discutidos no encontro:
A democracia como estratgia do SUS;
Pacto Federativo: a responsabilidade de cada um;
O desafo do controle social no SUS;
Mais verbas para a sade;
Incorporao tecnolgica na sade: custo e benefcio; e
O futuro do SUS: como garantir a universalidade e a integralidade.
Nos dias 21 de fevereiro e 3 de maro de 2006, o jornal O Globo publicou
anncio do Frum com destaque. No dia 30 de maro, O Globo lanou um caderno
especial com 23 pginas repercutindo o Frum, com entrevistas e matrias sobre os
debates ocorridos no evento.
O CONASS montou uma pgina sobre o evento em seu site, com todas as
informaes, e o jornal O Globo tambm criou um ambiente especial na web.
Foram 1.183 inscries para acompanhar os debates, das quais 850 foram feitas
previamente pela Internet. Com a transmisso on-line do evento, possibilitada pelo
Datasus, os debates foram acompanhados em todo o pas. Registrou-se um recorde
no nmero de acessos transmisso em tempo real 15.833 acessos nos dois dias
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210
do Frum. O recorde anterior foi da 12 Conferncia Nacional de Sade que, em
quatro dias, teve 12.500 acessos. Na semana do Frum, o site de CONASS quase
dobrou o nmero de acessos dirios, passando de 387 para 629 acessos/dia.
Esses nmeros comprovam o sucesso do Frum Sade e Democracia, que
pautou a imprensa nacional com matrias positivas sobre sade Pblica. Foram
publicadas mais de 15 matrias em jornais de grande circulao, e diversos sites
governamentais e de notcias tambm registraram o evento. Alm disso, O Globo
On-line fez a cobertura em tempo real com a publicao de 32 matrias.
20
Para
maiores informaes sobre o Frum veja o CONASS Documenta n. 12, 2006.
8.5.1.4 AS PESQUISAS DE OPINIO PBLICA REALIZADAS EM 1998 E 2002
A pesquisa A sade na Opinio dos Brasileiros foi realizada pela primeira
vez em 1998 e, depois, em 2002, teve seu escopo ampliado com algumas mudanas
de ordem metodolgica e com a abordagem de novos temas. Essas mudanas, no
entanto, no impedem a comparao entre os resultados das duas verses, sendo
possvel observar a evoluo nos ltimos quatro anos na forma como a populao
brasileira avalia e percebe os servios de sade que esto sua disposio, permitindo
uma anlise comparativa entre as verses de 1998 e 2002.
As pesquisas apresentam os principais problemas identifcados pelos
entrevistados nessa rea, com especial destaque para a disponibilidade e o tempo de
atendimento. raa um perfl econmico dos usurios de planos de sade e os nveis
de satisfao com os servios suplementares de sade e dos usurios dos servios de
sade em geral, que bastante semelante ao perfl dos usurios do Sistema nico
de Sade, apresentando como resultado que mais de 90% da populao brasileira
usuria do SUS.
Revela tambm que apenas 35% dos entrevistados souberam o signifcado da
sigla SUS e que apesar de este nmero ter crescido desde 1998 (25% de acerto),
ainda baixo o nvel de identifcao do SUS pela populao. A imagem que a
populao tem do SUS ento traada com base em diversos critrios, como o
tipo de atendimento e condio de usurio, que mostra uma sensvel melhora na
avaliao geral do sistema. Cerca de 32% dos entrevistados afrmaram que o SUS
melhorou nos ltimos dois anos.
20
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211
A qualidade da assistncia tambm tema das pesquisas, na qual so avaliados
o atendimento feito pelos mdicos e enfermeiros, bem como os servios de recepo
e portaria dos estabelecimentos do SUS. Essas questes revelam, por um lado, que
a demora no atendimento ainda um motivo de grande insatisfao dos usurios.
or outro, mostra que a qualidade do atendimento prestado pelos profssionais do
SUS motivo de satisfao dos usurios.
A avaliao da assistncia detalhada, por nvel de complexidade, desde a
ateno bsica e as aes de vacinao at as cirurgias eletivas. A pesquisa mostra,
ento, de que modo a satisfao do usurio se relaciona com a complexidade e
a resolutividade da assistncia recebida. No caso, por exemplo, do atendimento
de alta complexidade, que inclui cirurgia cardaca, tratamento do cncer, entre
outros, 61% dos entrevistados que precisaram dessa assistncia foram atendidos
pelo SUS e, desses, mais de 80% avaliaram o servio como bom ou excelente. Para
mais informaes, consulte o Livro: A sade na opinio dos brasileiros (CONASS/
Progestores, 2003).
8.5.2 Aes prioritrias do CONASS voltadas para as Secretarias
Estaduais de Sade e para o SUS
O CONASS, a partir de 2003, introduziu uma sistemtica processual de
construo de consensos entre os Secretrios Estaduais de Sade, agregando nesse
exerccio outros importantes atores sociais, e foram esses consensos, defnidos pelos
gestores estaduais, que nortearam as discusses e o posicionamento tcnico-poltico
nos diferentes cenrios em que o CONASS se fez representar, buscando, tambm,
estabelecer aes positivas que pudessem diminuir as desigualdades regionais e
garantir sade de qualidade populao.
22

Assim, coerente com a sua fnalidade de assessorar as Secretarias de Sade
dos estados e do Distrito Federal na formulao e na tomada de decises que digam
respeito ao desenvolvimento dos Sistemas de sade nas unidades federadas...
23
e
22
23
Estatuto do CONASS, artigo 2, item V - 2005.
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212
norteada pelas deliberaes dos Secretrios e pelos eixos defnidos pelas Diretorias
eleitas, a SE/CONASS vem, ao longo dos ltimos anos, desenvolvendo vrias
iniciativas no sentido de fortalecer as SES para o desempenho das suas funes,
conforme descrevemos a seguir:
8.5.2.1 PROGRAMA DE INFORMAO E APOIO TCNICO S EQUIPES GESTORAS
ESTADUAIS DO SUS (PROGESTORES)
Desenvolvido a partir de 2002, visando criar condies favorveis para
subsidiar a transio e recepcionar os dirigentes das Secretarias de Sade dos
Estados e do Distrito Federal na gesto 2003/2006, por meio da organizao e
divulgao de informaes estratgicas para a gesto do Sistema nico de Sade,
tem como objetivos:
apoiar os gestores estaduais do SUS, mediante organizao, edio e divulgao
de informaes estratgicas e gerenciais;
prestar assessoria direta s Secretarias Estaduais de Sade, para o aprimoramento
da gesto estadual do SUS;
promover o fortalecimento tcnico, administrativo e gerencial das Secretarias
Estaduais de Sade, por meio de programas de capacitao, elaborao de
publicaes dirigidas e realizao de seminrios;
divulgar as publicaes do CONASS para atualizao permanente de
informaes;
promover a integrao de aes do SUS por meio de discusses nas Cmaras
Tcnicas temticas do CONASS;
promover a integrao entre os dirigentes estaduais, municipais e federal da rea
da sade; e
subsidiar as Secretarias para que, por sua vez, possam prestar adequada cooperao
tcnica aos municpios.
Os principais produtos do Progestores em 2003 foram:
Livro: 20 anos do CONASS: apresenta o CONASS e descreve sua composio,
atribuies, estatuto e presidentes desde sua criao at 2002;
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213
Livro: Para entender a gesto do SUS: oferece um panorama completo do SUS,
desde suas origens at as mais recentes conquistas e aponta para os desafos da
prxima gesto do sistema;
Livro: Legislao do SUS: apresenta a legislao que estrutura o sistema em
suas principais reas, iniciando com a defnio da sade no texto constitucional e
abordando o conjunto de leis voltadas organizao e implementao do SUS;
Livro: esquisa: a sade na opinio dos brasileiros: realizada para identifcar o
nvel de conhecimento, opinies, avaliaes, grau de satisfao e posicionamento
da populao brasileira frente a diversas questes relativas ao atendimento sade
prestado pelo SUS em todo pas;
Cadernos: Gesto estadual do SUS: dados selecionados: apresentam para cada
um dos 26 estados e o Distrito Federal um conjunto de dados e informaes
selecionados que permitem a elaborao e identifcao do perfl da situao de
sade dos mesmos;
CD-ROM interativo, contendo a coleo dos livros Progestores;
O Livro Primeiro Seminrio para a Construo de Consensos organizao,
Gesto e Financiamento do SUS: incorporado coleo aps a realizao do 1
Seminrio do CONASS para a Construo de Consensos, realizado em Sergipe, em
julho de 2003, e que apresenta os consensos, as preocupaes e as prioridades dos
gestores estaduais quanto organizao, gesto e fnanciamento do Sistema nico
de Sade.
Integram ainda a Coleo Progestores: 27 (vinte e sete) publicaes disponveis
no mercado, atuais e de carter abrangente para compor uma pequena biblioteca
de apoio aos livros editados pelo CONASS.
O Progestores obteve tal xito que se transformou em um eixo permanente
de cooperao tcnica do CONASS com as Secretarias Estaduais de Sade,
desenvolvendo, nos anos seguintes vrias aes com resultados diretos nas SES,
principalmente nas reas de Ateno Primria Sade, Assistncia Farmacutica,
Recursos Humanos, Funes Essenciais de Sade Pblica para a gesto estadual
do Sistema nico, Troca de experincias entre as Secretarias Estaduais de Sade, e
Redes de Ateno Sade.
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214
8.5.2.2 ATENO PRIMRIA SADE (APS)
No 1 Seminrio para a Construo de Consensos, os Secretrios deliberaram
pelo fortalecimento da Ateno Primria (APS), entendendo-a como a principal
porta de entrada da rede de servios integrados e como eixo fundamental para
a mudana de modelo assistencial.
24
ambm defniram como macrofunes da
esfera estadual na Ateno Primria a formulao da poltica, o planejamento, o co-
fnanciamento, a formao, capacitao e desenvolvimento de recursos umanos, a
cooperao tcnica e a avaliao da APS no mbito do territrio regional e estadual,
e decidiram pela realizao de um seminrio de Secretrios Estaduais de Sade,
especfco para o aprofundamento das questes relativas Ateno rimria.
A partir dessa deliberao, o CONASS iniciou uma srie de atividades buscando
aprimorar as SES no desenvolvimento de suas atribuies na rea:
a) Ofcina com os coordenadores estaduais responsveis pela AS:
Esta atividade teve como objetivo discutir as estratgias e propor as atividades
para operacionalizao das atribuies e responsabilidades das SES no mbito da
Ateno Primria Sade, a partir dos consensos dos Secretrios Estaduais de
Sade.
Nesta ofcina, a partir de questionrios respondidos pelos responsveis
estaduais pela APS, a Secretaria Executiva do CONASS realizou um diagnstico da
situao da AS nas SES, e elaborou o perfl da rea e de seus Coordenadores nas
SES, identifcando um grupo qualifcado, com grande experincia na rea e aptos
ao desenvolvimento das aes de Gesto e Planejamento da APS, sendo necessrio
o estabelecimento de estratgias de aprimoramento e atualizao de conhecimentos
para potencializar as decises tomadas por consenso.
Em relao rea de AS nas SES foi possvel identifcar problemas e propostas
referentes aos princpios, gesto e ao fnanciamento da AS; ao monitoramento,
avaliao, controle e regulao da rea; educao permanente dos Recursos
Humanos e s atribuies e competncias das Coordenaes Estaduais de APS,
24
Relatrio Final do 1 Seminrio para Construo de Consensos, 2003.
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215
consubstanciados em um relatrio apresentado e debatido pelos Secretrios e suas
equipes de APS.
b) Seminrio do CONASS para a Construo de Consensos sobre Ateno
Primria Sade
25
Realizado em Salvador, Bahia, em novembro de 2003, com base nos
resultados da ofcina com os coordenadores estaduais responsveis pela AS. Os
secretrios construram consensos em relao ao conceito da APS; promoo e
intersetorialidade; insero da APS no Plano Estadual de Sade e Discusso na
Comisso Intergestores Bipartite e nos Conselhos Estaduais de Sade; s principais
difculdades para concretizao da deciso de priorizar a AS pelas SES; aos
princpios e metas para expanso do programa de Sade da Famlia e Sade Bucal;
cooperao tcnica com os municpios; s atividades de monitoramento, avaliao,
controle e regulao; aos sistemas de informao; aos processos de habilitao e
educao permanente de recursos umanos, defnindo as atribuies e competncias
das coordenaes estaduais de APS.
Alm de um conjunto de consensos que permitiram s SES orientar as suas aes
e projetos na AS, os secretrios identifcaram que as funes de monitoramento,
controle e avaliao no estavam sufcientemente compreendidas pelas equipes
internas das Secretarias Estaduais de Sade e que havia falta de referencial terico
consistente para defnir, diferenciar e direcionar estas aes.
c) Projeto de Fortalecimento das Secretarias Estaduais de Sade para
Cooperao Tcnica com os Municpios, com nfase na Regionalizao da Assistncia
e na Gesto da Ateno Primria
Com base nos consensos sobre a rea e visando criar condies favorveis para
o melhor desempenho das funes e responsabilidades das Secretarias Estaduais na
APS foram desenvolvidas as seguintes atividades:
25
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216
Diagnstico da estrutura das SES para acompanhamento e avaliao da Ateno Diagnstico da estrutura das SES para acompanhamento e avaliao da Ateno
Primria, nos municpios;
identifcao de documentos, instrumentos e processos utilizados para esse fm, os identifcao de documentos, instrumentos e processos utilizados para esse fm, os
quais contribuiro para a defnio de prioridades e de uma agenda de trabalo;
identifcao e disponibilizao de textos de apoio para as equipes das SES identifcao e disponibilizao de textos de apoio para as equipes das SES
elaborarem proposta de metodologia de avaliao e acompanhamento da Ateno
Primria;
organizao de uma ofcina de trabalo do CONASS, com 40 oras, com tcnicos organizao de uma ofcina de trabalo do CONASS, com 40 oras, com tcnicos
da APS das SES, objetivando aprofundar as questes referentes ao monitoramento
e avaliao da APS, tanto nos que diz respeito ao referencial terico, como sobre o
papel das SES no acompanhamento e avaliao da Ateno Primria Sade;
26
e
elaborao de material de apoio para as SES desenvolverem cooperao tcnica elaborao de material de apoio para as SES desenvolverem cooperao tcnica
com as Secretarias Municipais de Sade, no que concerne Ateno Primria.
Outra ao desenvolvida como parte de uma proposta de cooperao entre o
CONASS e os Programas Internacionais do Departamento de Medicina de Famlia
e Comunidade da Universidade de Toronto foi o estabelecimento de uma parceria
para intercmbio de tecnologias na avaliao da Ateno Primria Sade (APS).
d) 1 Curso Descentralizado de Gesto em Ateno Primria
Deste curso, realizado com apoio do Departamento de Ateno Bsica do
Ministrio da Sade (DAB/MS) com os objetivos de discutir os atuais conceitos
e princpios da APS/Sade da Famlia, desenvolver as capacidades das SES em
monitoramento e avaliao da APS, fomentar as prticas e difundir mtodos de
busca e anlise das evidncias e uso de informao para a tomada de deciso e
desenvolver as capacidades da SES de identifcar e propor estratgias educativas
participaram dezenove SES, seis representantes de Cosems e uma equipe do prprio
DAB/MS, que desenvolveram dezessete projetos de acordo com os problemas
identifcados, baseados em evidncias e com indicadores em curto, mdio e longo
prazo e que atualmente encontram-se em fase de implementao pelas respectivas
SES.
26
Conass Documenta n. 7, 2004.
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217
Imediatamente aps o curso alguns coordenadores estaduais solicitaram ao
CONASS apoio para a sua replicao nos estados, o que desencadeou a realizao
das atividades nas SES do Rio Grande do Sul e na SES do Piau.
e) Cursos Descentralizados de Aperfeioamento de Gesto em Ateno
Primria na SES do Rio Grande do Sul e na SES do Piau
Essa capacitao tem como foco duas das atribuies das SES, quais sejam: o
monitoramento de indicadores de sade e a avaliao da APS e o desenvolvimento
de apoio e colaborao tcnica entre os diferentes nveis de gesto da APS e,
portanto, o curso traz elementos terico-prticos e disponibiliza ferramentas para
que os participantes desenvolvam as habilidades para realizar sistematicamente
monitoramento e a avaliao visando sua institucionalizao e para incrementar
a colaborao e apoio tcnico a equipes coordenadoras dos nveis regionais e
municipais.
De acordo com as especifcidades de cada SES e a partir dos problemas
identifcados no primeiro mdulo, o curso aborta os seguintes aspectos:
atualizao em APS (concepo atual da APS; os valores, os princpios e os
elementos-chave para sua operacionalizao e avaliao; as evidncias que um
sistema de sade baseado na APS mais resolutivo, barato, traz maior satisfao
populao e mais equnime mesmo em condies de adversidade social);
o uso de evidncias para a tomada de deciso (a importncia de basear a tomada
de decises em informaes confveis; como buscar evidncias de processos
gerenciais e clnicos);
o monitoramento, avaliao, uso de indicadores de sade (as dimenses da
estrutura, dos processos e dos resultados: conceituao e desenvolvimento
de metodologias de monitoramento de indicadores de sade) e a difuso das
ferramentas utilizadas para a gesto do trabalho;
ensinando a ensinar (metodologias de educao de adultos; modelo terico e
ferramentas para avaliao de processos educativos). Desenvolver as capacidades
das SES de identifcar e propor estratgias para educao permanente em sade,
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218
em APS, em seu territrio;
os elementos da efetividade do trabalho em equipe e o uso de modelos lgicos
para no planejamento.
Alm disso, buscou-se o fortalecimento da participao dos Coordenadores
Estaduais da APS nos fruns do CONASS, por meio do Comit de Ateno Bsica
e, posteriormente, com a instalao da Cmara Tcnica da APS, formada pelos
dirigentes da rea dos 26 estados e do Distrito Federal.
8.5.2.3 RECURSOS HUMANOS
Na rea de Recursos Humanos (RH), a Secretaria Executiva do CONASS
props e desenvolveu, em parceria com o Ministrio da Sade e em cooperao com
a Organizao Pan-Americana de Sade (Opas), um Estudo que teve como objetivos
o Diagnstico da Situao de Contratao de Pessoal e da Organizao, Estrutura e
Aes das reas de Recursos Humanos das Secretarias de Sade dos Estados e do
Distrito Federal (SES) aps a implementao do SUS.
Esse diagnstico demonstrou a importncia da rea para o SUS e para os
estados: um contingente de 457 mil servidores nas Secretarias Estaduais (398 mil
ativos), o que representava, poca, 54% dos recursos fnanceiros das Secretarias
Estaduais de Sade gastos com recursos humanos, totalizando aproximadamente
5,5 bilhes de reais/ano.
Apontou, tambm, os principais problemas relacionados gesto do trabalho
nas SES e educao permanente no SUS e permitiu identifcar que nas SES a forma
dominante de contratos estvel e atende aos requisitos da legislao trabalhista
e aos direitos dos trabalhadores, ou seja, as modalidades de vnculos passveis de
serem classifcadas como fexveis ou precrias (aquelas em que os direitos sociais
e trabalhistas no so atendidos integralmente) no so as formas hegemnicas de
vnculos.
27

27
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219
Esse diagnstico subsidiou a abordagem e o debate sobre a situao dos recursos
humanos no mbito das Secretarias Estaduais de Sade durante o Seminrio do
CONASS para Construo de Consensos com o tema RECURSOS HUMANOS: UM
DESAFIO DO TAMANHO DO SUS,
28
realizado em abril de 2004, que possibilitou
a formulao de consensos dos Secretrios em relao gesto, a formao e o
desenvolvimento dos RH, que orientaram a atuao dos tcnicos da rea de RH da
SES e da prpria CTRH.
A partir do estabelecimento desses consensos a SE/CONASS e a CTRH
buscaram estratgias para operacionalizao das decises polticas por meio da
construo de uma Agenda de Prioridades da CTRH e de cada uma das SES. Em
2005 a CTRH realizou uma avaliao das aes voltadas para o fortalecimento do
campo da gesto do trabalho no SUS desenvolvidas pelo CONASS, avaliando ainda
os desdobramentos dos consensos pactuados pelos Secretrios de Sade.
Essa avaliao identifcou o amadurecimento da rea com o desenvolvimento
de projetos inovadores, a ampliao de estados com PCCS aprovados ou em
processo de pactuao, a maior integrao entre as diferentes reas responsveis
por aes de gesto do trabalho, a ampliao de processos de seleo por concurso
pblico, alguns casos exitosos de reestruturao administrativa e, em outros casos,
processos em andamento, a instalao de mesas de negociao e a ampliao do
escopo dos programas de educao permanente, evidenciando o papel estratgico
e dinamizador de processos de mudanas no campo da gesto do trabalho que o
estabelecimento do consenso entre os Secretrios possibilitou.
8.5.2.4 ASSISTNCIA FARMACUTICA
A assistncia farmacutica tem sido identifcada como um dos maiores desafos
do SUS, em especial os medicamentos de dispensao em carter excepcional. Logo
no incio da gesto 2003/2006, os Secretrios discutiram o assunto em Assemblia
e encaminharam ao Ministrio da Sade a solicitao de reviso da legislao sobre
o assunto, que englobasse a discusso dos critrios para reviso dos valores pagos,
o processo de descentralizao internamente nos estados, o desenvolvimento
28
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220
tecnolgico e a quebra de patentes, alternativas para garantir a escala de compras
e um processo contnuo e sistemtico de reviso dos protocolos.
Para subsidiar as discusses o CONASS realizou um diagnstico da situao
do Programa de Medicamentos de Dispensao em Carter Excepcionais nas SES,
apresentado e discutido no Seminrio para construo de Consensos entre os
Secretrios Estaduais de Sade sobre o tema (Manaus, Amazonas 2004), no qual
os secretrios identifcaram a necessidade de defnio de uma oltica Nacional
para o Programa dos Medicamentos de Dispensao em Carter Excepcional,
fundamentada nos princpios e diretrizes do Sistema nico de Sade, tendo por
base a Poltica Nacional de Medicamentos, contemplando os seguintes aspectos:
Descentralizao da Gesto;
Promoo do uso racional dos medicamentos;
Otimizao e efccia da distribuio no setor pblico;
Desenvolvimento de iniciativas que propiciem a reduo dos preos dos
medicamentos;
Garantia do acesso;
Melhor relao custo/efetividade;
Envolvimento da rea da ateno sade por meio da estruturao dos Centros
de Referncia.
29
oram elaboradas propostas relativas ao fnanciamento, aos protocolos
clnicos e s diretrizes teraputicas, eqidade e ao acesso, incorporao de
novas tecnologias e relativas organizao do Programa de dispensao em carter
excepcional nas SES. O resultado fnal do Seminrio encontra-se detalado no
CONASS Documenta n. 5.
Outra atividade relevante foi a realizao em 2004, do Seminrio O SUS,
o Judicirio e o acesso aos Medicamentos Excepcionais, organizado pela SES do
Rio Grande do Sul, em parceria com o Ministrio da Sade e o CONASS, em Porto
Alegre, que abordou a judicializao dos medicamentos excepcionais, a eqidade,
29
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221
fnanciamento e acesso, o uso racional de medicamentos, protocolos clnicos e
incorporao tecnolgica, a tica mdica, marketing industrial e pesquisa de
medicamentos.
Contou com a participao de representantes das trs instncias gestoras do
SUS, do Conselho Nacional de Sade, do Judicirio, Defensoria Pblica, Ministrio
Pblico da Unio e dos estados, Procuradoria de Justia do estado do RS, Cmara
dos Deputados, Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Farmcia.
Os resultados desse Seminrio foram consubstanciados na Carta de Porto Alegre.
O CONASS intensifcou as atividades e discusses na Cmara cnica de
Assistncia Farmacutica e participou ativamente do GT de Assistncia farmacutica
da CIT.
Alm disso, props e realizou o projeto Desenvolvimento e Aprimoramento
da Gesto Estadual da Assistncia Farmacutica, englobando os medicamentos de
dispensao em carter excepcional, a assistncia farmacutica bsica e os chamados
medicamentos estratgicos, com os objetivos de: aprimorar a capacidade de gesto
e gerenciamento das Secretarias Estaduais de Sade na Assistncia Farmacutica,
buscando o efetivo desempenho de suas funes, notadamente no que diz respeito
a suas responsabilidades previstas na Poltica Nacional de Medicamentos; e dar
suporte e assessoria tcnica s Secretarias Estaduais de Sade para a consolidao
do papel das SES na formulao, coordenao e acompanhamento da assistncia
farmacutica em seu territrio.
Esse projeto permitiu a elaborao de relatrios detalhados da situao atual
da rea de assistncia farmacutica em cada estado, considerando os medicamentos
da assistncia farmacutica bsica, de dispensao em carter excepcional e
estratgicos, alm de propostas individualizadas para cada estado, visando
superao de problemas, a otimizao de recursos e a racionalizao da utilizao
dos medicamentos, de acordo com a realidade de cada Estado.
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222
8.5.2.5 PROJETO: FUNES ESSENCIAIS DE SADE PBLICA PARA A
GESTO ESTADUAL DO SISTEMA NICO DE SADE - FESP/SUS
Com as funes essenciais, o CONASS introduz uma nova modalidade
de cooperao com as Secretarias Estaduais, implementando novas prticas e
tecnologias avaliativas.
A adequao das Funes Essenciais de Sade Pblica, iniciativa desenvolvida
pela Organizao Pan-Americana da Sade (Opas) na dcada de 1990, foi
desenvolvida pelo CONASS para a esfera estadual do Sistema nico de Sade, que
uma das trs esferas estatais responsveis pelas aes e servios de sade.
Isso signifca afrmar que as esp/SUS esto pensadas para o papel e as
atribuies desse nvel de gesto do sistema.
A auto-avaliao das esp/SUS permite identifcar os pontos fortes e os
crticos, da atuao da gesto estadual, por parte da prpria equipe dirigente e
dos tcnicos da SES. No se trata, portanto, de uma avaliao externa da gesto
da sade, nem de seus dirigentes, com fnalidades acadmicas ou de comparao e
classifcao entre elas.
No h preocupao em estabelecer mdias nacionais ou comparar resultados
entre um e outro estado, como tampouco existe a pretenso de que essas avaliaes
e os resultados obtidos sejam a medida cientifcamente aferida das capacidades e
da infra-estrutura da gesto estadual.
Ao contrrio, respeitado o carter objetivo, sistemtico e metodologicamente
consistente do instrumento de avaliao, nessa iniciativa so enfatizados os
aspectos subjetivos, polticos e ideolgicos, desse movimento de construo de uma
nova prtica social e de novos sujeitos coletivos, direcionados qualifcao e a
democratizao da gesto do SUS.
A adaptao e aplicao das Fesp/SUS foi possvel graas estreita colaborao
com a Opas e tem com o objetivo apoiar a consolidao e a melhoria dos sistemas de
sade estaduais com base em padres exigentes, mas adequados s suas realidades
especfcas.
Para alm da auto-avaliao das funes essenciais, o CONASS desenvolveu
uma metodologia para a construo de uma Agenda de Fortalecimento das Fesp/
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SUS, a partir da auto-avaliao realizada e, de setembro de 2005 a dezembro de
2006, sete SES realizaram a auto-avaliao das Fesp/SUS e quatro elaboraram
Agendas de Fortalecimento das Fesp/SUS.
8.5.2.6 ENCONTRO PARA TROCA DE EXPERINCIAS ENTRE AS
SECRETARIAS ESTADUAIS DE SADE
Trocar experincias entre as Secretarias de Sade possibilitar o aprendizado
mtuo, incentivar e fortalecer as equipes tcnicas, implementar e aperfeioar um
importante processo de cooperao horizontal, em que as equipes tcnicas de um
estado podem ajudar as equipes tcnicas de outro.
Nosso pas demasiadamente complexo, considerando suas diversidades e
especifcidades regionais, mas tem demonstrado ser tambm criativo e inovador
quando se trata de buscar solues para os problemas de sade da populao.
Entretanto, nem sempre temos tempo ou oportunidade de conhecer os
diferentes trabalhos bem-sucedidos realizados pelas SES. As boas prticas so
rapidamente assimiladas e passam a fazer parte do dia-a-dia das SES e nem sempre
so socializadas.
Para desenvolver esse processo de cooperao horizontal, o CONASS realizou
em Fortaleza, no perodo de 4 a 6 de agosto de 2005, o 1 Encontro do CONASS
para Troca de Experincias.
Nesse encontro, a melhoria da qualidade de vida da populao foi o principal
enfoque das 55 experincias encaminhadas Secretaria Executiva do CONASS.
Destas, foram selecionados 22 projetos para apresentao, considerando o critrio
de relevncia da experincia, de resultados obtidos e de compatibilidade com as
prioridades estabelecidas pelos 27 gestores estaduais.
Foram abordados os seguintes temas:
Ateno Primria Sade;
Assistncia Farmacutica;
Gesto e Regulao;
Assistncia Hospitalar e;
Vigilncia em Sade.
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O resultado foi uma maior interao entre as equipes tcnicas e os seus
gestores e entre as 27 Secretarias Estaduais. Houve cooperao horizontal entre as
SES, consolidando o apoio entre os gestores.
A edio do CONASS Documenta n. 10 relata todas as experincias apresentadas
no evento em Fortaleza.
8.5.2.7 SEMINRIO CONASS PARA ENTENDER O PACTO PELA SADE
Com a assinatura, em fevereiro de 2006, pela Comisso Intergestores Tripartite
do acto pela Sade, que altera de forma signifcativa a normatizao do SUS, o
CONASS realizou o Seminrio Para Entender o Pacto pela Sade 2006.
O Seminrio teve o objetivo de apresentar as diretrizes do Pacto, abordando
pontos relevantes para os gestores estaduais, tais como:
a defnio dos papis e as responsabilidades das trs esferas de gesto do Sistema
nico de Sade;
a regionalizao com nfase na conformao de redes de ateno sade, nos
Planos Diretores de Regionalizao (PDR) e de Investimento (PDI);
o fnanciamento;
a Programao Pactuada e Integrada (PPI);
a regulao assistencial;
o papel das secretarias estaduais na coordenao das referncias intermunicipais; e
a gesto dos prestadores de servios.
30
Alm disso, realizou uma Ofcina de rabalo, em ortaleza (CE), com os
representantes das Secretarias Estaduais de Sade nas Comisses Intergestores
Bipartite, com o objetivo de contribuir para o fortalecimento das SES e das CIBs
visando:
30
CONASS, 2006.
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225
ao processo de descentralizao proposto no Pacto pela Sade/Pacto de Gesto,
bem como difundir o Pacto pela Sade 2006 e seus desdobramentos normativos;
apresentar experincias relativas ao funcionamento das CIBs e CIBs Regionais;
discutir o funcionamento das CIBs diante de seu papel previsto pelo Pacto pela
Sade/Pacto de Gesto, e
identifcar as principais estratgias que as SES/CIBs devem adotar em curto prazo
para implementao do Pacto pela Sade / Pacto de Gesto.
Outra contribuio importante da SE/CONASS foi a participao de seus
tcnicos em diversas atividades (seminrios e ofcinas e trabalos) sobre o acto
pela Sade em diversos estados ao longo do segundo semestre de 2006.
8.5.2.8 REDES DE ATENO SADE
Dando continuidade ao processo de fortalecimento institucional das SES, o
CONASS realizou Ofcina sobre Redes de Ateno Sade com a fnalidade de
desenvolver competncias e instrumentalizar os tcnicos das Secretarias Estaduais
no desenho e implementao dessas redes, considerando o papel preponderante
das SES na coordenao e induo de um novo modelo de ateno voltado para o
atendimento das necessidades da populao e tendo em vista que para o cumprimento
dessa misso necessrio que as SES estejam embasadas terica e conceitualmente
e possam, a partir das realidades epidemiolgica, demogrfcas e socioeconmicas,
coordenar a conformao das redes de ateno sade nos seus estados.
Utilizando uma srie de estratgias educacionais para estimular a participao
ativa de todos no processo de ensino-aprendizagem e a construo coletiva do
conecimento, a ofcina contou com 50 participantes de 1 estados e com convidados
do Ministrio da Sade e do Conasems, e abordou os fundamentos da construo
de redes de ateno sade, as diretrizes clnicas e as redes, os componentes e a
modelagem das redes de ateno sade.
Tendo em vista que existe no SUS uma grave crise do modelo de ateno que
determinada pela incoerncia entre uma situao epidemiolgica marcada pela
dupla carga da doena com predominncia relativa das condies crnicas e um
modelo de organizao dos servios voltado para o privilegiamento das condies
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agudas, a reformulao do modelo de ateno voltado para o atendimento das
condies crnicas deve ser preocupao dos gestores do sistema de sade, na busca
pela efcincia, efccia e efetividade das aes e servios de sade, e no alcance dos
resultados, por meio da organizao do sistema de sade a fm de prestar assistncia
contnua a uma populao defnida no lugar certo, no tempo certo, na qualidade
certa e com o custo certo e que se responsabiliza pelos resultados econmicos e
sanitrios relativos a esta populao.
8.5.3 O Progestores para 2007
Dando segmento ao Programa de Informao e Apoio Tcnico s novas
equipes estaduais do SUS de 2003 Progestores-2003, e considerando que o
estgio de desenvolvimento das Secretarias Estaduais de Sade ainda bastante
diferenciado com grande a rotatividade da fora de trabalho e alternncia poltica,
o Progestores de 2007 foi desenvolvido para subsidiar os Secretrios de Sade dos
estados e do Distrito Federal e suas equipes, que assumirem a gesto em janeiro,
com as principais informaes dos aspectos tcnicos e gerenciais mais relevantes
do SUS.
O pleno exerccio da gesto do SUS em cada Unidade Federada ser de
fundamental importncia para o sucesso de todos os pactos frmados nas diversas
instncias do SUS, bem como para as negociaes ainda em curso que visam
consolidao das polticas de sade implementadas conjuntamente entre os Entes
Federados.
8.5.3.1 A COLEO DE LIVROS PARA ENTENDER A GESTO DO SUS
Para atualizar as informaes referentes a esses processos, de forma organizada
e clara para o entendimento dos novos gestores, e permitir uma transio sem
traumas no mbito das administraes Estaduais, o CONASS elaborou no mbito do
Progestores a coleo Para entender a gesto do SUS, uma srie de 12 livros:
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Livro I O Sistema nico de Sade
Livro II A Gesto Administrativa e Financeira no SUS
Livro III O Financiamento da Sade
Livro IV Cincia e Tecnologia em Sade
Livro V Gesto do Trabalho na Sade
| Tomo I - Epidemiologia e Controle de Doenas
Livro VI Vigilncia em Sade |
| Tomo II - Vigilncia Sanitria
Livro VII Assistncia Farmacutica
Livro VIII Ateno Primria e Promoo da Sade
Livro IX Assistncia de mdia e alta complexidade no SUS
Livro X Regulao em Sade
Livro XI Sade Suplementar
Livro XII Legislao Estruturante do SUS
8.5.3.2 COLETNEA PARA CADA UNIDADE DA FEDERAO COM INFORMAES PARA A
GESTO ESTADUAL DO SUS
Faz parte do Progestores uma coletnea de Informaes para a Gesto Estadual
do SUS, por estado e Brasil, a ser entregue aos Gestores Estaduais na primeira
Assemblia Ordinria de 2007, contendo Caracterizao Territorial, Indicadores
Demogrfcos e Socioeconmicos, Indicadores de Sade, Rede de Servios de
Assistncia Sade Ateno Ambulatorial no SUS e Ateno Hospitalar no SUS,
Estatstica Vital, Vigilncia Sade, Financiamento Federal e Sade Suplementar,
coletados a partir dos Sistemas de Informaes em Sade SIA/SUS, SIH/
SUS, SIM, e SINASC, bem como do IBE e NUD para os dados demogrfcos e
socioeconmicos, analisados comparativamente entre perodos defnidos a partir
dos anos disponveis nos respectivos sistemas de informaes.
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8.6 Fortalecimento das SES no exerccio de seus papis
A instituio do SUS coloca um novo desafo para as Secretarias Estaduais de
Sade: a funo de gestor de sistema estadual como prioritria sobre a de prestao
de servios.
Nesta condio os estados se colocam como um ente federado com autonomia
em relao aos demais (federal e municipal), mas scio e parceiro destes na gesto
do SUS.
O processo de descentralizao j vem transferindo para os municpios grande
parte da funo de gerncia de suas unidades conforme o pactuado em cada modelo
de regionalizao e modelo de gesto defnido no acto pela Sade 2006.
recomendvel que as SES separem bem estas funes (gesto de sistema
e gerncia de unidades) na organizao de suas estruturas internas, pois sempre
haver uma tenso reivindicatria desta sobre aquela.
Neste sentido, como vimos neste captulo, o CONASS assumiu nos ltimos anos
um segundo eixo de ao (alm o de representao poltica na conduo tripartite
do SUS) com o objetivo de fortalecer os papeis das SES nesta funo gestora de
sistemas estaduais de sade. Este eixo se materializou no Programa de Informao
e Apoio Tcnico s Equipes Gestoras do SUS, que vem sendo desenvolvido com
muito xito e retorno s SES, desde 2003.
Os papis das Secretarias Estaduais de Sade, em cada aspecto especfco
esto defnidos neste livro e nos demais desta coleo ara Entender a esto do
SUS.
Entretanto, na medida em que o SUS avana em sua implementao novos
desafos se colocam, exigindo das Secretarias Estaduais um permanente processo de
atualizao e readequao de seus papeis.
No prximo captulo apresentamos os DESAFIOS DO SUS que o conjunto
dos secretrios estaduais de sade identifcou nas diversas atividades do processo
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229
de construo de consensos que marcou estes ltimos quatro anos e deixa como
legado, proposta e objeto de refexo para os gestores estaduais e federais que
assumem novos perodos de governo em 2007 e para os municipais que ainda tm
mandato por mais dois anos.
Estas refexes e propostas foram agrupadas em seis desafos que compem
um novo olhar para o SUS, cujos aprimoramentos e reformas so urgentes:
Desafo da Universalizao.
Desafo do inanciamento.
Desafo do Modelo Institucional do SUS.
Desafo do Modelo de Ateno Sade do SUS
Desafo da esto do rabalo SUS.
Desafo da articipao Social.
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O
S

D
E
S
A
F
I
O
S

D
O

S
U
S
9
9.1 Universalizao
9.2 Financiamento
9.3 Modelo Institucional do SUS
9.4 Modelo de Ateno Sade do SUS
9.5 Gesto do Trabalho no SUS
9.6 Participao Social
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232
OS DESAFIOS DO SUS*
O SUS, criado pela Constituio Federal de 1988, teve origens em
movimentos polticos e sanitrios surgidos na dcada de 1970 e vem se recriando,
permanentemente, por meio de reformas incrementais, acordadas pelos trs entes
federativos, representados pelo Ministrio da Sade, pelo CONASS e pelo Conasems.
uma poltica pblica jovem, mas com capacidade de renovar-se continuamente. O
SUS tem pouco mais de uma dcada e meia de existncia. No obstante, tem sido
capaz de estruturar e consolidar um sistema pblico de Sade de enorme relevncia
e que apresenta resultados inquestionveis para a populao brasileira.
Tm sido muitos os avanos do SUS, mas persistem problemas a serem
enfrentados para consolid-lo como um sistema pblico universal que possa prestar
servios de qualidade a toda a populao brasileira. Esses problemas podem ser
agrupados em torno de grandes desafos a superar. Dentre eles, distinguem-se:
o desafo da universalizao; o desafo do fnanciamento; o desafo do modelo
institucional; o desafo do modelo de ateno sade; o desafo da gesto do
trabalo no SUS; e o desafo da participao social.
9
* Esse captulo foi elaborado a partir do Livro SUS: avanos e desaos, lanado pelo CONASS no dia 13 de
dezembro de 2006.
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233
9.1 O desao da universalizao
O SUS foi erigido com base no princpio basilar da universalizao, expresso
na sade como direito de todos os brasileiros, a ser provida como dever de Estado.
A instituio de um sistema pblico universal foi a grande luta da reforma sanitria
brasileira, incorporada na Constituio Federal de 1988. Entretanto, no tem sido
possvel construir a universalizao da sade, instituda constitucionalmente. Essa
realidade coloca o dilema do sistema pblico de sade brasileiro, que se expressa
entre a universalizao e a segmentao. Esse dilema pode ser manifesto numa
singela questo: qual SUS a sociedade brasileira quer instituir?
No Brasil, a construo social do Sistema Pblico de Sade vem sendo feita de
forma a distanciar o SUS real, segmentado, do SUS Constitucional, universal. Isso
acontece porque o SUS tem se estruturado para responder s demandas universais
dos setores mais pobres da populao e de demandas setorizadas, especialmente
dos servios de maiores custos, da populao integrada economicamente.
Essa segmentao pode ser entendida pela composio relativa dos usurios
do SUS, conforme pesquisa feita pela CONASS em 2002: 28,6% dos brasileiros so
usurios exclusivos do SUS, 61,5% so usurios no exclusivos e, apenas, 8,7%
so no usurios. Isso signifca que 61,5% dos brasileiros utilizam-se, tambm,
dos sistemas privados e que 8,7% so usurios exclusivos dos sistemas privados.
Esses grupos de usurios variam por regies geogrfcas, portes dos municpios e
localizao urbana ou rural (CONASS, 2003).
or vrias razes, especialmente pelas difculdades de se criarem as bases
materiais para a garantia do direito constitucional da universalizao, o SUS vem
se consolidando como parte de um sistema segmentado que incorpora dois outros
subsistemas relevantes, o Sistema de Sade Suplementar e o Sistema de Desembolso
Direto.
O Sistema de Sade Suplementar um sistema privado de assistncia
sade, executado por operadoras privadas, sob a regulao da Agncia Nacional de
Sade Suplementar (ANS). O Sistema de Sade Suplementar cobre uma populao
de 42,5 milhes de brasileiros, 35,8 milhes com cobertura de planos mdicos e
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odontolgicos e 6,7 milhes como usurios exclusivos de planos odontolgicos
(AGNCIA NACIONAL DE SADE SUPLEMENTAR, 2006).
A segmentao do sistema de sade brasileiro admite um segundo sistema
privado, o Sistema de Desembolso Direto, representado por servios de sade
adquiridos em prestadores privados por meio de gastos diretos dos bolsos das
pessoas ou das famlias. Esse um sistema pouco considerado nas anlises das
polticas de sade no pas, mas o mais relevante, relativamente, do ponto de vista
dos gastos sanitrios no Brasil. Funciona quase como um sistema oculto que opera
com baixa regulao do estado.
O Sistema de Desembolso Direto atinge a maior parte da populao brasileira,
especialmente os 61,5% dos usurios no exclusivos do SUS (CONASS, 2003) e que
representam, hoje, cerca de 115 milhes de habitantes.
Os sistemas segmentados de sade so justifcados por um argumento de
senso comum de que, ao se institurem sistemas especiais para os que podem pagar,
sobrariam mais recursos pblicos para atendimento aos pobres. As evidncias
empricas vo em sentido contrrio. A instituio exclusiva de sistemas pblicos
para os pobres leva, inexoravelmente, a um subfnanciamento desses sistemas
(LONDOO e FRENK, s/data; HSIAO, 1994). A razo simples: os pobres, em
geral, no conseguem se posicionar adequadamente na arena poltica e apresentam
custos de organizao muito altos; em conseqncia, dispem de baixa capacidade
de articulao de seus interesses e de vocalizao poltica. Essa a razo pela qual
Lord Beveridge estava certo ao advertir, nos anos 1940, que polticas pblicas para
os pobres so polticas pobres.
Os problemas da segmentao manifestam-se no sistema de sade brasileiro,
ampliando as iniqidades na sade. H uma mobilidade unilateral da demanda.
Os benefcirios do Sistema de Sade Suplementar utilizam, com freqncia, os
servios de maior densidade tecnolgica do SUS, mas os que no esto cobertos
pelos planos de sade no podem utilizar seus servios privados. Isso confgura
uma seleo adversa no SUS (MDICI, 2005). As tentativas de reembolso ao SUS
por essas despesas tm sido frustrantes e no parecem ser uma soluo factvel.
As razes pelas quais os usurios de planos privados buscam os procedimentos
de maior densidade tecnolgica no sistema pblico esto nos altos custos desses
servios, o que leva falta de oferta pelos planos privados, e na percepo pela
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populao que esses servios do SUS tm maior qualidade (CONASS, 2003).
No fcil mudar um sistema segmentado porque ele acomoda bem os
interesses polticos e econmicos dos atores sociais mais signifcativos em situao
na arena sanitria. Os planos privados especializam-se na venda de servios a
pessoas e famlias sobrefnanciadas e a empresas; o estado centra-se nos segmentos
populacionais subfnanciados; os prestadores de servios privados tm espao para
discriminar preos segundo o nvel de renda dos usurios; isso consistente com o
princpio de que as pessoas com capacidade aquisitiva devem ter o direito de eleger
onde querem ser atendidas e o estado tem de advogar as necessidades dos carentes.
Para os polticos mantm-se uma fonte de poder na administrao de grandes
oramentos pblicos e evitam-se enfrentamentos com as corporaes profssionais.
Finalmente, a manuteno de prestadores estatais reserva lugar para o exerccio do
poder sindical (GIORDANO; COLINA, 2000).
As possibilidades de um SUS universal passam por dois aspectos fundamentais:
o sistema de valores da sociedade sobre os quais se estruturar o desenvolvimento
brasileiro e o volume e a composio do gasto em sade.
A materializao do SUS como sistema pblico universal implicar defnir
que opo valorativa a sociedade brasileira vai tomar para o seu desenvolvimento
econmico e social, nos anos futuros. Essa opo talvez no tenha sido feita,
ainda, em carter defnitivo. A outra questo fundamental : qual SUS a sociedade
brasileira deseja e quanto est disposta a pagar por ele? Isso remete a outro desafo
do SUS, o do seu fnanciamento.
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9.2 O desao do nanciamento
O desafo do fnanciamento da sade no Brasil pode ser analisado sob vrios
aspectos. O mais comum o da insufcincia dos recursos fnanceiros para se
construir um sistema pblico universal. verdade que se gasta pouco em sade no
Pas, especialmente no que concerne ao gasto pblico. Todavia, tambm, gasta-se
mal. importante criar uma conscincia interna no SUS de que se dever melhorar
a qualidade do gasto. ortanto, o desafo do fnanciamento na sade tem de ser
enfrentado em duas vertentes, a da quantidade e da qualidade do gasto. Haver que
se aumentar o gasto em sade, mas ao mesmo tempo, melhorar sua qualidade.
Os servios de sade so caros e os gastos em sade so altos e crescentes.
Segundo dados da Organizao Mundial da Sade, em 1997, os servios de sade
representaram um gasto global de 3 trilhes de dlares, 8% do PIB mundial (WORLD
HEALTH ORGANIZATION, 2000).
Os gastos em sade crescem constantemente em razo da existncia de
foras expansivas e de problemas estruturais do sistema. Em razo da transio
demogrfca as populaes envelecem e aumentam sua longevidade e os gastos
em sade so maiores nos mais velhos. A transio epidemiolgica incrementa
relativamente as doenas crnicas em relao s quais os gastos so maiores, ao que
se somam, principalmente nos pases em desenvolvimento, as doenas infecciosas
reemergentes e emergentes. H um processo de incorporao tecnolgica constante
que se faz, cada vez mais, por meio de tecnologias de maior densidade e de maiores
custos. O aumento das expectativas da populao e dos profssionais de sade em
relao s novas solues sanitrias cria um ambiente propcio incorporao de
tecnologias, muitas vezes sem efetividade comprovada. Os prestadores de servios,
a indstria biomdica e a indstria farmacutica pressionam pela adoo das
novas tecnologias. A existncia de incentivos intrnsecos aos sistemas de sade
expandem, constantemente, as estruturas e as prticas mdicas, estimulando a
construo de novas unidades de sade, a formao crescente dos recursos humanos
e a incorporao de formas de pagamento dos servios indutoras de uma sobre-
utilizao.
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O artigo 198 da Constituio Federal, em seu pargrafo nico, diz que o SUS
seria fnanciado com recursos dos oramentos da Seguridade Social, da Unio, dos
estados, do Distrito Federal e dos municpios, alm de outras fontes e o artigo 55 do
Ato das Disposies Constitucionais Transitrias (ADCT) previa que, at a aprovao
da lei de diretrizes oramentrias, 30%, no mnimo, do oramento da Seguridade
Social, excludo o seguro-desemprego, seriam destinados ao setor de sade.
Na prtica, e por circunstncias do federalismo fscal brasileiro, esse dispositivo
nunca funcionou, valendo mais como teto oramentrio do que para a realizao
efetiva de despesa. A crise se agravou a partir de 1993, quando o fnanciamento da
sade pblica perdeu a sua principal fonte. Os recursos arrecadados pelo Instituto
Nacional de Seguridade Social (INSS) passaram a cobrir as despesas previdencirias
e o setor teve que disputar, com distintas reas, outras fontes de receitas.
Nesse cenrio, surgiram algumas solues para dar maior estabilidade ao
fnanciamento da sade, como a Contribuio rovisria sobre Movimentao
FinanceiraCPMF, em 1996, e a Emenda Constitucional n. 29, em 2000, que vinculou
o mnimo a ser aplicado em aes e servios de sade pelos governos municipais e
estaduais e pela Unio. Para os estados, o mnimo de 12% das receitas prprias e
para os municpios, 15% das receitas prprias. No caso da Unio, o limite mnimo
de gasto foi estabelecido como o valor empenhado em 1999, acrescido de 5% e, nos
anos subseqentes, a variao nominal do Produto Interno Bruto.
No obstante a legislao construda ao longo dos anos, os recursos fnanceiros
para o SUS tm sido insufcientes para dar suporte a um sistema pblico universal
de qualidade.
O Brasil apresenta um gasto sanitrio baixo, apresenta um gasto pblico em
sade muito pequeno e a tendncia dos gastos em sade no de aumento. Com
esse volume e essa composio de gastos em sade no se poder implantar um
sistema pblico universal. Em conseqncia, necessrio expandir o gasto pblico
em sade. Para maiores detalhes sobre o gasto pblico em sade no Brasil consulte-
se o livro SUS: avanos e desafos (CONASS, 2006).
No h dvidas de que necessrio aumentar os gastos pblicos em sade
no Brasil para que se possa construir um sistema pblico universal de qualidade.
Mas h, no momento nacional, limites importantes a essa situao desejada. O
fnanciamento do aumento dos gastos pblicos, em geral, e dos gastos socais, em
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particular, no Brasil, vem sendo feito por meio do incremento constante da carga
tributria. Esse mecanismo parece ter se esgotado.
Em conseqncia, o necessrio incremento dos gastos pblicos em sade
pode ser alcanado de duas formas, no necessariamente excludentes. A primeira,
por meio de um crescimento econmico sustentado e a segunda pelo aumento da
participao relativa da sade nos gastos pblicos.
H evidncia emprica de que os gastos em sade so pr-cclicos e que os
gastos pblicos em sade so fortemente pr-cclicos. Isso signifca que o incremento
do IB determina aumentos signifcativos nos gastos em sade (MUSROVE,
1996). Infelizmente, o Brasil no tem conseguido, nas ltimas dcadas, construir
um processo de crescimento econmico sustentado. Mas esse o grande desafo
que se coloca para o pas e que, se alcanado, ter repercusses muito favorveis
no gasto em sade.
A outra forma de aumentar os gastos pblicos em sade pelo incremento da
participao relativa dos gastos em sade, no total dos gastos governamentais. Isso,
para ocorrer, na prtica, implicar deslocar gastos internos do oramento pblico
para a sade, seja em decorrncia do aumento da efcincia do gasto pblico em
geral, seja pela competio com outras categorias de gastos.
O necessrio e desejvel incremento do gasto pblico em sade difcultado
por uma idia, de senso comum, que a sade j consumiria demasiados recursos
pblicos. Muitas vezes esse sentimento expressa-se simbolicamente na afrmao
de que o Ministrio da Sade o segundo melhor oramento na Esplanada dos
Ministrios.
O aumento dos gastos pblicos em sade tem, em geral, a oposio de
correntes de pensamento econmico que desejam melhorar a qualidade dos gastos
governamentais pela diminuio da carga fscal, transferindo, dessa forma, recursos
pblicos para os investimentos do setor privado. bvio que so, alm disso,
contrrios vinculao oramentria dos recursos da sade.
O aumento do gasto pblico em sade tecnicamente justifcvel, mas
encontra seus limites na carga fscal e nas difculdades que o pas tem tido de crescer
de forma sustentada. Aumentar os gastos pblicos em sade remete, portanto, a
uma disputa distributiva nos oramentos pblicos com outras categorias de gastos.
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Essas decises alocativas dos oramentos pblicos fazem-se na arena poltica. O que
defne, ao fm e ao cabo, os direcionamentos dos recursos escassos so as opes
preferenciais da populao que se transformam em demandas sociais e chegam aos
agentes de deciso poltica.
Por tudo isso, as possibilidades de aumentar os recursos pblicos em sade
passam pela repolitizao da sade pblica no pas. preciso voltar a discutir o SUS
fora de seus muros. Reapresent-lo, de forma organizada, ao conjunto da sociedade
brasileira, abertamente, com suas qualidades e com seus defeitos, com seus limites
e com suas possibilidades. Isso implicar articular um movimento deliberado e pr-
ativo de mobilizao social em defesa do SUS.
O Pacto pela Sade, no seu componente do Pacto em Defesa do SUS, tem esse
objetivo. Sem um convencimento da sociedade brasileira de que o SUS vale a pena
e que necessita de mais dineiro do que se tem oje, no aver recursos sufcientes
para fnanci-lo.
9.2.1 O nanciamento do SUS e a regulamentao da Emenda
Constitucional n. 29
No obstante enormes resistncias, fundadas no raciocnio de poderosas
correntes econmicas contrrias vinculao de recursos oramentrios, a Emenda
Constitucional n. 29 (EC n. 29) foi aprovada em 2000. Passados seis anos, no foi,
ainda, regulamentada.
A falta de regulamentao no deixou de produzir efeitos no fnanciamento do
SUS. A determinao constitucional, mesmo no regulada infraconstitucionalmente,
constitui um marco que permite a luta poltica entre os setores que decidem os
oramentos e os diferentes atores sociais que lutam por mais recursos na sade.
A no regulamentao da EC n. 29/2000, juntamente com a Desvinculao das
Receitas da Unio (DRU), tm sido mecanismos utilizados para limitar os recursos
pblicos na sade. A falta de uma defnio precisa sobre o que so aes e servios
de sade tem levado a introduo nos oramentos pblicos de uma srie de aes e
servios que so questionveis. O resultado so menos recursos para o fnanciamento
do SUS.
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240
Desse modo, a luta poltica por mais recursos pblicos para a sade deve
centrar-se, em curto prazo, na regulamentao pelo Congresso Nacional da EC n.
29/2000. Essa regulamentao est em tramitao no Congresso Nacional por meio
do Projeto de Lei Complementar n. 01/2003.
O PLC n. 01/2003 pretende corrigir distores na vinculao dos recursos da
Unio e esclarecer o que so aes e servios de sade. O texto estabelece que a
Unio aplique anualmente em aes e servios de sade, no mnimo, o montante
equivalente a 10% de suas receitas correntes brutas, constantes dos oramentos
Fiscal e da Seguridade Social.
Essa regulamentao s ser aprovada se for feito um amplo movimento de
mobilizao social pelo SUS que chegue ao interior do Congresso Nacional. Tal
regulamentao ser fundamental para orientar os respectivos Tribunais de Contas
no processo de fscalizao do seu cumprimento.
9.2.2 A melhoria da qualidade dos gastos pblicos em Sade
necessrio aumentar os gastos pblicos na sade. Mas importante,
tambm, melhorar sua qualidade. A luta por mais recursos para o SUS, muitas vezes,
obscurece a realidade de que existem inefcincias e iniqidades a superar. A questo
da efcincia do SUS um tema central a ser considerado e que, enfrentado com
determinao, dar maior legitimidade para lutar por mais recursos pblicos para
a sade. Contudo, no se pode colocar a efcientizao do SUS como pr-condio
para maiores recursos; essas aes devem ser realizadas concomitantemente.
A melhoria da qualidade dos gastos do SUS passa por uma integralidade
regulada, por aes para superao das inefcincias econmicas e alocativas e pela
diminuio das iniqidades na alocao dos recursos fnanceiros do SUS.
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9.2.3 A integralidade regulada
A integralidade, corretamente interpretada nos sistemas de sade, racionaliza
a oferta de servios e, por isso, transforma-se em instrumento fundamental de
meloria da efcincia dos gastos em sade.
Como prope Gilson Carvalho (2006), a integralidade regulada se impe no
SUS e se expressar na defnio e oferta a todos os brasileiros de um conjunto de
servios, discutido com base tcnica na efetividade e segurana das tecnologias,
no seu contedo tico, em sua conformidade com as necessidades de sade da
populao e em sua aceitabilidade social. Assim, o SUS deve ofertar a todos os
brasileiros um conjunto de servios sanitria e socialmente necessrios.
Esse conjunto de servios sanitria e socialmente necessrios do SUS deveria
ser defnido, sob a liderana do Ministrio da Sade, por meio de um amplo
movimento de discusso na sociedade brasileira. Deveria ser pactuado na Comisso
Intergestores Tripartite e aprovado no Conselho Nacional de Sade.
9.2.4 O aumento da ecincia no SUS
O SUS apresenta, do ponto de vista econmico, severas inefcincias
econmicas, internas e de escala. Aqui vai se concentrar, por sua importncia relativa,
nas inefcincias de escala do sistema pblico de sade brasileiro, discutindo o caso
da ateno hospitalar pblica e do sistema de apoio diagnstico. Mas h, tambm,
grandes inefcincias alocativas que sero analisadas na perspectiva dos gastos em
procedimentos de alta complexidade.
Os servios de sade devem ser organizados em redes que, dialeticamente,
concentram certos servios e dispersam outros. Em geral, os servios de ateno
primria sade devem ser dispersos; ao contrrio, servios de maior densidade
tecnolgica devem ser concentrados. Os servios que devem ser concentrados
so aqueles que se benefciam de economias de escala (WORLD HEALH
ORGANIZATION, 2000).
H, na literatura internacional, dezenas de estudos que mostram evidncias
de economias de escala nos hospitais e revelam que essas economias podem
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acontecer em hospitais entre 100 a 450 leitos e que as deseconomias vo acontecer
em hospitais pequenos e em hospitais de mais de 650 leitos (ALETRAS; JONES;
SHELDON, 1997).
A ateno hospitalar do SUS vive uma crise crnica que se arrasta por
anos. Essa crise manifesta-se em trs dimenses principais: o subfnanciamento,
a baixa capacidade gerencial e a inefcincia. evidente que os recursos para a
ateno ospitalar no SUS so insufcientes e isso se manifesta no pagamento de
procedimentos, especialmente de mdia complexidade, por valores muito abaixo
dos seus custos. or fm, muitas inefcincias, especialmente de escala. O caso
dos hospitais do SUS um bom exemplo onde haver que se aumentar os recursos
para fnanci-los, mas, concomitantemente, dar um coque de efcincia, com uma
profunda reengenharia da rede hospitalar pblica.
A rede hospitalar do SUS, em 2003, era composta por 6.854 hospitais. Esses
hospitais tinham 477.266 leitos contratados pelo SUS, 2,7 leitos por mil habitantes,
que produziram 11,7 milhes de internaes hospitalares, com um gasto anual
prximo a 6,8 bilhes de reais.
Um exame da composio da rede hospitalar do SUS em 2003, por porte dos
hospitais, medido pelo nmero de leitos mostra que 38,8% dos hospitais tinham 30
leitos ou menos, 22,0% tinham de 31 a 50 leitos, 20,9% tinham de 51 a 100 leitos,
11,9% tinham 101 a 200 leitos, e 6,4% tinham mais de 201 leitos (MINISTRIO
DA SADE, 2003). O exame desses nmeros permite concluir que, tomadas as
evidncias recolhidas na literatura internacional como referncia, apenas 1.253
ospitais, 18,3% do total apresentam possibilidades de operar com efcincia;
portanto, 81,7% tendem a funcionar com deseconomias de escala.
Uma caracterizao da morbidade hospitalar permite aprofundar a compreenso
do fenmeno das inefcincias de escala na rede ospitalar do SUS. que pode ser
feito atravs das internaes por condies sensveis ateno ambulatorial. Esse
indicador capta as condies que so realizadas devido m qualidade da ateno
primria e que, portanto, so condies evitveis, e as internaes desnecessrias
que so fruto da aplicao, ao SUS, da Lei de Roemer. Ambos os fenmenos esto
presentes nos hospitais do SUS; de um lado, h internaes que so feitas por
defcincias na Ateno rimria Sade; de outro, internaes desnecessrias
que ocorrem porque o sistema de sade tem a capacidade de induzir a demanda
pela oferta. O que facilitado pelo sistema de pagamento por procedimentos.
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TABELA 1
INTERNAES POR CONDIES SENSVEIS ATENO AMBULATORIALICSAA,
NO SUS,POR PORTE DOS HOSPITAIS E POR VALORES PAGOS 2001
Fonte: Alfradique e Mendes, 2002.
odos esses dados atestam que uma enorme inefcincia de escala na rede
hospitalar do SUS e que isso representa um grande desperdcio dos recursos escassos
desse sistema pblico de sade. Uma poltica conseqente de ateno hospitalar no
SUS envolver, alm de alocar mais recursos, dar mais efcincia utilizao dos
recursos j comprometidos. O que exigir um processo politicamente complexo
de mudana profunda da rede hospitalar do SUS que permitir chegar a uma rede
hospitalar socialmente necessria, com muito menos hospitais, estrategicamente
localizados nos territrios sanitrios e com escalas adequadas para prestar servios
econmicos e de qualidade.
Ademais, a inefcincia de escala do SUS pode ser encontrada no sistema de
apoio diagnstico. A lgica de estruturao das redes de laboratrios para obter
economias de escala e qualidade, passa, nos sistemas pblicos de sade, por uma
estruturao em redes com a descentralizao da coleta para as unidades de sade,
com a centralizao do processamento dos exames e com o desenvolvimento de
sistemas logsticos geis que liguem as duas pontas dessa rede.
Tem havido uma tendncia de crescimento dos exames de patologia clnica
no SUS, que passaram de 259,780 milhes em 2002 para 315,348 milhes em 2005.
Os gastos com esses exames foram de 1,033 bilho de reais em 2002 para 1,304
bilho de reais em 2005. A rede de apoio diagnstico do SUS envolveu, em 2005,
13.579 laboratrios de patologia clnica. H, no SUS um laboratrio de patologia
clnica por cada 13.350 habitantes e o nmero mdio de exames realizados por
Porte dos Hospitais por Nmero de Leitos
At 30 leitos
De 31 a 50 leitos
De 51 a 100 leitos
De 101 a 200 leitos
De 201 a 300 leitos
De 301 a 500 leitos
De 501 a 1.000 leitos
Mais de 1.000 leitos
ICSAA em % Recursos Pagos ICSAA em %
55,3
50,7
41,0
29,7
22,1
18,1
14,5
13,6
53,7
49,1
36,0
22,3
15,5
13,3
10,7
10,4
Total 33,8 44,1
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laboratrio de 23.223 exames/ano. Esses nmeros indicam uma escala muito
baixa que determina enormes deseconomias no sistema de apoio diagnstico.
O sistema de apoio diagnstico do SUS um caso de enorme inefcincia.
Nesse sistema, sequer se pode falar em aumento dos recursos, como no sistema
ospitalar, porque esse sistema no parece estar signifcativamente sub-fnanciado.
9.2.5 A inecincia alocativa
A efcincia dos sistemas de sade depende de uma alocao equilibrada dos
recursos entre seus diversos setores. A razo simples: os problemas complexos
como os da sade exigem solues complexas e sistmicas. Alm disso, a situao
de sade brasileira exige, para seu enfrentamento efciente, a estruturao de redes
integradas de ateno sade. O que implica equilibrar as aes e os gastos do
Sistema de sade nos nveis de ateno primria, secundria e terciria de ateno
sade. Desequilbrios internos ao sistema, na alocao dos recursos fnanceiros em
funo dos diferentes setores de prestao de servios de sade, tendem a provocar
inefcincias alocativas, repercutindo, negativamente, nos resultados sanitrios.
Uma anlise mais acurada, realizada no componente de assistncia hospitalar
e ambulatorial demonstra que , alm de um forte subfnanciamento das aes de
mdia complexidade, e uma migrao interna de recursos para os procedimentos
de alta complexidade.
O subfnanciamento das aes de mdia complexidade parece estar
acontecendo no SUS e tem repercusses na efcincia dos gastos, na oferta de servios
e nos resultados sanitrios. Uma fonte de constantes reclamaes da populao
em relao ao SUS est na difculdade de se obter consultas mdicas e exames
especializados em tempo oportuno. Sabe-se que h fortes restries a internaes
em procedimentos de mdia complexidade. Tudo isso parece estar associado
insufcincia dos recursos despendidos na mdia complexidade.
Alm dos problemas de remunerao dos procedimentos, h uma dinmica
perversa de reajustes da tabela SUS. Um estudo do Ministrio da Sade (2001)
mostrou os seguintes reajustes porcentuais, de 1995 a 2001, na tabela de internaes
hospitalares: retirada de rgos para transplante: 300%; tratamento clnico da
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contuso cerebral: 113%; prostatectomia: 5%; insufcincia renal aguda: 51%;
bronquite aguda: 48%; e crise hipertensiva: 47%.
Por essas razes, as projees de crescimento dos gastos do SUS at 2010,
realizadas por Vianna et al. (2005), mostram um aumento maior dos gastos em alta
complexidade do que nos de mdia complexidade.
Certamente, a soluo dos problemas do desequilbrio interno na assistncia
de alta e mdia complexidade passa pelo aumento dos gastos pblicos em sade.
Concomitantemente, medidas de aumento da qualidade desses gastos deveriam ser
adotadas.
9.2.6 A eqidade do nanciamento
A Organizao Mundial da Sade estabelece que um dos objetivos dos
sistemas de sade o alcance de um nvel timo de sade, distribudo de forma
eqitativa (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2000). Apesar disso, a eqidade
no atinge na legislao constitucional e infraconstitucional do SUS, um status
jurdico singularizado. A Lei n. 8.080/90 menciona, no seu art. 2, 1, o dever
do Estado de estabelecer acesso universal e igualitrio s aes e aos servios de
promoo, proteo e recuperao da sade. No obstante, a eqidade tem sido
reinterpretada, seja no discurso ofcial, seja na fala de atores sociais de relevncia
na arena sanitria, como um princpio do SUS. justo que seja assim porque os
sistemas pblicos universais devem buscar a eqidade.
O fnanciamento do SUS, visto na perspectiva da eqidade, exige uma poltica
de fnanciamento de custeio que aloque os recursos fnanceiros entre os estados
e entre os municpios de cada estado, a partir de um valor per capita igualitrio,
ajustado por estrutura etria, por gnero, por necessidades de sade e que leve em
considerao a oferta de servios.
Paralelamente ao processo de redistribuio eqitativa dos recursos federais
de custeio devem ser implementados programas de investimentos, atravs de Planos
Diretores de Investimentos (PDIs), para equilibrar interregionalmente a oferta dos
servios de sade, alm de uma poltica de recursos umanos voltada a fxao de
profssionais.
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246
9.3 O desao do modelo institucional do SUS
O Brasil um pas federativo e, por essa razo, o modelo institucional do
SUS foi construdo para ser operado pela trade federativa. Os entes federados
mantm, entre si, diretamente ou por meio da mediao de instituies de gesto
compartilhada e de controle social, complexas inter-relaes.
Os avanos obtidos pelo SUS e o sucesso dos programas desenvolvidos nos
ltimos anos, devem-se, em boa parte, contribuio parceira dos governos federal,
estaduais e municipais e vigilante ao de controle social exercida pelos Conselhos
de Sade, em suas diversas instncias. O modelo institucional do SUS tem sido
considerado uma prtica exitosa de governana de polticas pblicas, tanto que
tem servido de modelo para outros setores governamentais, como os de Segurana
Pblica e Assistncia Social.
O modelo institucional do SUS est ancorado no federalismo brasileiro de
tipo cooperativo e intra-estatal.
Por fora da Constituio Federal de 1988, houve uma descentralizao
das aes e servios de sade, para os estados e, muito especialmente, para os
municpios.
O componente da cooperao predominante no SUS. Ele se manifesta na
instituio de instncias permanentes de pactuao, as Comisses Intergestores
Tripartite e Bipartites. Esses mecanismos decisrios interfederativos garantem,
ademais, o carter de federalismo intra-estatal. No melhor esprito federativo, as
Comisses Intergestores funcionam como mecanismos de freios e contrapesos
concentrao de autoridade em determinados entes federativos.
Outro mecanismo cooperativo fundamental, criado pelo federalismo sanitrio
brasileiro, foi a transferncia de recursos fundo a fundo, que permite liberar o
sistema das amarras dos convnios e dar agilidade s polticas pblicas de sade.
Alm disso, o federalismo sanitrio brasileiro desenvolveu sistemas solidrios
interessantes para a soluo problemas comuns, como os Consrcios Intermunicipais
de sade.
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Alm da cooperao organizada nas Comisses Intergestores, o modelo
institucional do SUS, em funo das determinaes da Lei n. 8.142/90, estabelece,
em todos os nveis do sistema, a participao social por meio dos Conselhos de
Sade.
O esprito da Constituio Federal de 1988 foi de descentralizao no suposto
de que, desta forma, se garantiriam polticas pblicas mais democrticas, j que
estariam mais prximas da cidadania organizada. Para muitos, isso levaria, tambm,
a um uso mais efciente dos recursos da sade.
Na experincia internacional, a descentralizao dos sistemas de sade
foi impulsionada, como no caso brasileiro, por um desencanto com sistemas
descentralizados que se caracterizariam por controles burocrticos, inefcincias,
apropriao burocrtica e baixa capacidade de resposta s demandas da populao.
No entanto, avaliaes mais rigorosas dos processos de descentralizao na sade
mostram que, em geral, esses processos no tm sido capazes de concretizar os
objetivos de eqidade no acesso, aumento da efcincia, meloria da qualidade
dos servios e fnanciamento sustentado, at porque esses objetivos fnalsticos dos
sistemas de sade apresentam ntidos trade-offs entre si (BOSSERT; LARRAAGA;
MEIR, 2000; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2000).
No parece ser diferente no Brasil. o que constatou Arretche (2003) para
quem no h nenhuma garantia intrnseca autonomia dos governos locais que os
torne responsveis, comprometidos com as necessidades dos cidados e determinados
a administrar com efcincia. O comportamento adequado dos governos parece
depender mais dos incentivos a que esto sujeitos e das instituies, como defendem
os neo-institucionalistas (NORH, 1990). or isso, vale a pena verifcar como se
portam esses incentivos e as instituies no SUS.
O modelo institucional do SUS deve expressar a opo do federalismo brasileiro
por um federalismo cooperativo de tipo intra-estatal. Esse deve ser o sentido que
deve balizar as mudanas no modelo institucional do SUS. Ou seja, a superao
dos problemas do federalismo sanitrio brasileiro deve estar na radicalizao desse
modelo.
Os limites so claros e se localizam na crise do federalismo fscal. Um novo
modelo institucional do SUS vai depender de uma reforma tributria que redistribua
as receitas tributrias entre os entes federados de forma mais eqnime e redefna as
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competncias interfederativas na sade. No entanto, se o diagnstico da necessidade
da reforma tributria unnime, a forma de concretiz-la tem sido motivo de grandes
dissensos entre os atores polticos e econmicos. Por isso, preciso avanar no
aperfeioamento do modelo institucional do SUS, independentemente da reforma
tributria. E h possibilidades de faz-lo, especialmente depois do Pacto pela Sade,
que criou um ambiente mais propcio ao desenvolvimento de um federalismo mais
cooperativo no SUS.
Os avanos no federalismo sanitrio devem ser feitos em obedincia melhor
doutrina federalista e de acordo com os supostos do federalismo cooperativo intra-
estatal.
Um elemento central da doutrina federativa o equilbrio entre os entes
nacionais e subnacionais. Esse equilbrio, ainda que em grande parte dependente
de uma reforma tributria, pode ser melhorado imediatamente.
O modelo institucional do SUS apresenta forte desequilbrio interfederativo.
H uma presena decisria forte do Executivo que se sobrepe normativamente
aos controles legislativos e dos Conselhos de Sade. A centralizao dos recursos
na esfera federal concentra, tambm, no Ministrio da Sade, o poder normativo
do SUS. Isso signifca que as polticas dos governos subnacionais so fortemente
dependentes do poder normativo e econmico do Ministrio da Sade e sujeitas s
transferncias de recursos federais. A queda da participao relativa do Ministrio
da Sade no fnanciamento do SUS no parece ter diminudo, proporcionalmente,
seu poder normativo. Em outros termos, a diminuio relativa dos recursos do
Ministrio da Sade no SUS no parece ter signifcado uma queda proporcional na
sua capacidade normativa.
A instituio da Comisso Intergestores Tripartite retirou do governo federal
a possibilidade de estabelecer, exclusiva e unilateralmente, as regras do jogo no
SUS, no que afeta os entes subnacionais. Por meio deste mecanismo de cooperao
federalista, estados e municpios podem atuar como freios e contrapesos, uma
caracterstica dos federalismos, e co-participar na formulao e controle das polticas
de sade. O mesmo vlido para as Comisses Intergestores Bipartites nas relaes
entre estados e municpios.
A armonizao federativa do SUS passa, tambm, pela reafrmao
da doutrina do equilbrio entre a competio e a cooperao e do princpio da
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unidade na diversidade. necessrio eliminar do SUS os espaos de competio
interfederativa predatria identifcados.
A implementao das polticas pblicas de sade pelos entes federativos dever
ser, sempre, cooperativa. Para isso, a poltica nacional de sade deveria ser formulada
pelo Ministrio da Sade, pactuada na CIT e aprovada no Conselho Nacional de
Sade, mas a forma de faz-lo deveria ser por meio de um conjunto de polticas
prioritrias explicitadas por metas fnalsticas a ser alcanadas nacionalmente, como
est no esprito do Pacto pela Vida. No deveriam ser desenhados programas com
aes detalhadas a serem implantadas verticalmente em todo o pas. A construo
concreta dessas polticas, em termos de atividades a serem desenvolvidas, seria
feita em obedincia ao princpio da unidade na diversidade, nas CIBs Estaduais, por
acordo entre os estados e os municpios.
O poder normativo do Ministrio da Sade, alm de quantitativamente
dominante, qualitativamente inadequado num sistema de federalismo cooperativo.
A razo disso que as normas ministeriais so, em geral, abrangentes e minudentes,
muitas vezes no permitindo uma reinterpretao nos nveis subnacionais de
governo para adequ-las s realidades regionais e locais. Ou seja, h pouco espao
para a diversidade na unidade, que marca fundamental dos regimes federalistas
e os brasis reais, muitas vezes, no cabem na normativa ministerial centralizada.
Dessa forma, as polticas pactuadas nacionalmente poderiam ser recriadas, segundo
as singularidades dos estados e das regies brasileiros.
O novo pacto federativo sanitrio dever estruturar-se sob o mote da unidade
doutrinria e da diversidade operacional. O Ministrio da Sade dever ser o
garantidor da unidade doutrinria, formulador e controlador das polticas nacionais
e co-fnanciador do sistema, segundo critrios eqitativos. Assim, o papel da Unio
no pacto federativo da sade manter a integridade dos princpios do SUS, defnir as
prioridades nacionais a partir das necessidades de sade da populao e monitorar
seus resultados e participar do fnanciamento garantindo a eqidade interfederativa.
Alm disso, h que se cuidar para que o SUS, semelhana do que parece estar
ocorrendo em certas experincias internacionais descentralizadas, no tenda a ser
um sistema de confederaes regionais de sade. Para isso, fundamental garantir
a integridade das polticas nacionais e sistemas de informao de cortes, tambm
nacionais.
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Ser importante avanar no equilbrio entre competio e cooperao no
federalismo sanitrio brasileiro. Isso envolver reforar os mecanismos cooperativos
desenvolvidos e eliminar as competies predatrias do sistema.
O fortalecimento das CIBs estaduais como mecanismos de cooperao e de
freios e contrapesos s tendncias centralizadoras, ser importante e, tambm,
estimulada pelo Pacto pela Sade. Fortalecer essas instncias de pactuao do SUS
implicar dar, a elas, musculatura institucional e sistemas gerenciais potentes para
que possam recriar as polticas nacionais de acordo com as realidades estaduais.
A diversidade do Brasil no se manifesta somente nas diferenas entre os
estados. Ela, igualmente, est presente nas distintas realidades regionais dentro
dos estados. Por isso, ser fundamental desenvolver as CIBs regionais como
espaos de recriao das polticas estaduais nas regies sanitrias. Haver que se
desenvolver institucionalmente as CIBs regionais para dar conta desse novo papel
no federalismo sanitrio brasileiro. Isso ser possvel se as Secretarias Estaduais de
Sade fortalecerem a sua presena nas regies de sade.
O pacto federativo do SUS deveria enfrentar os problemas do processo de
municipalizao na sade. A municipalizao da sade se teve aspectos muito
positivos, como a melhoria do acesso dos brasileiros aos servios de sade, trouxe a
fragmentao de servios que, para operarem com efcincia e qualidade, devem ser
relativamente centralizados para obter escalas timas. o que se viu, anteriormente,
na ateno hospitalar e nos sistemas de apoio diagnstico. A forma mais racional
de superar esses problemas , mantendo a municipalizao, organizar redes de
Ateno Sade que concentrem, relativamente, equipamentos que exigem escala,
nas regies sanitrias. O que vai exigir, mais uma vez, uma capacidade institucional
das CIBs regionais que articulem, cooperativamente, o estado e os municpios na
regio sanitria.
Os Consrcios Pblicos de Sade podero ser reforados em sua vertente
cooperativa. Para isso, ser fundamental adequ-los s bases territoriais dos Planos
Diretores de Regionalizao e s normativas do SUS, especialmente no que concerne
aos sistemas de contratao de prestadores de servios. A nova lei de consrcios,
ao permitir consrcios interfederativos, avana nas possibilidades de cooperao e
pode ser, eventualmente, utilizada no aperfeioamento da governana regional do
SUS.
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Essas possibilidades de avanos no modelo institucional do SUS expressam,
no seu conjunto, um novo movimento de descentralizao do SUS, que dever
ser feito de acordo com os princpios doutrinrios e operacionais do federalismo
cooperativo intra-estatal, descentralizar da Unio para os estados e dos estados
para as regies sanitrias e centralizar, relativamente, certos servios que exigem
escala mnima para operarem com efcincia e qualidade, dos municpios para as
regies sanitrias.
Dessa forma, e federalismo sanitrio brasileiro se aproximar mais das
evidncias internacionais encontradas por estudiosos das reformas sanitrias sobre
a importncia de regies mesorregionais como forma de compatibilizar o acesso aos
servios prximos aos cidados com proviso econmica e de qualidade (MILLS ET
AL., 1990; HUNTER; VIENONEN; WLODARCZYK, 1998).
9.4 O desao do modelo de Ateno Sade do SUS
O modelo de Ateno Sade do SUS caracteriza-se, semelhana de quase
todos os sistemas de sade universais, por ser voltado para o atendimento s
condies agudas. Esse modelo de Ateno Sade no se presta para responder,
com efcincia e efetividade, a uma situao epidemiolgica marcada pelo
predomnio relativo das condies crnicas. O modelo de Ateno Sade do SUS
vive, portanto, uma grave crise, representada pela incoerncia entre a situao de
sade do Brasil e a resposta social organizada para responder a essa situao. Esse
desafo s ser superado por uma mudana no modelo de Ateno Sade vigente
no sistema pblico brasileiro.
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252
9.4.1 As condies agudas e crnicas
Tradicionalmente, as doenas e agravos de sade tm sido divididos em
doenas transmissveis e doenas no-transmissveis. Ainda que essa tipologia seja
til do ponto de vista dos estudos epidemiolgicos, ela insufciente para dar conta
da organizao dos sistemas de sade. A razo simples: h doenas transmissveis
que, por sua natureza, comportam-se, na resposta social que exigem dos servios de
sade, mais prximos s doenas crnicas.
Por isso, recentemente, a Organizao Mundial da Sade (2003) props uma
nova tipologia de doenas, dirigida organizao dos sistemas de ateno sade:
as condies agudas e as condies crnicas.
As condies agudas caracterizam-se por: ii) a durao da condio limitada;
ii) a manifestao abrupta; iii) a causa usualmente simples; iv) o diagnstico e o
prognstico so usualmente precisos; v) as intervenes tecnolgicas so usualmente
efetivas; e vi) o resultado das intervenes leva normalmente cura. Diversamente,
as condies crnicas caracterizam-se por: i) o incio da manifestao usualmente
gradual; ii) a durao da doena longa ou indefnida; iii) as causas so mltiplas
e mudam ao longo do tempo; iv) o diagnstico e o prognstico so usualmente
incertos; v) as intervenes tecnolgicas so usualmente no decisivas e, muitas
vezes, com efeitos adversos; vi) o resultado no a cura, mas o cuidado; vii) as
incertezas so muito presentes; e viii) o conhecimento deve ser compartilhado por
profssionais e usurios de forma complementar (HOLMAN; LORI, 2000). Assim,
as condies crnicas vo alm das doenas crnicas, como diabetes, hipertenso
e cncer, para abarcar, ademais, condies transmissveis persistentes como
tuberculose, HIV/Aids, hansenase e outras, distrbios mentais de longa durao,
defcincias fsicas ou estruturais contnuas e as condies maternas e perinatais. Em
sntese, as condies crnicas poderiam ser defnidas como aquelas que apresentam
um perodo de tempo superior a trs meses e que, em geral, no se auto-limitam.
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253
9.4.2 A situao de Sade no Brasil
Os principais fatores determinantes do aumento relativo das condies
crnicas so as mudanas demogrfcas, as mudanas nos padres de consumo
e nos estilos de vida e a urbanizao acelerada. Esses fatores esto presentes no
Brasil e determinam uma situao epidemiolgica de dupla carga das doenas, com
predomnio relativo das condies crnicas.
As conseqncias sanitrias das doenas crnicas so desastrosas. A
Organizao Mundial da Sade estimou que, no ano 2005, 35 milhes de pessoas
morreram por doenas crnicas no mundo, o que representa 60% de todas as mortes:
17,5 milhes por doenas cardiovasculares, 7,5 milhes por cncer, 4 milhes por
doenas respiratrias crnicas e 1,1 milho por diabetes. Os pases mais pobres
so mais afetados pelas mortes por doenas crnicas porque 80% delas ocorrem
nesses pases. Alm desses problemas sanitrios, as repercusses econmicas so
enormes, especialmente nos pases mais pobres. Estima-se que a perda de renda
nacional devido s doenas cardiovasculares e diabetes atingiro, nos prximos dez
anos, 558 bilhes de dlares na China e 49,2 bilhes de dlares no Brasil (WORLD
HEALTH ORGANIZATION, 2005).
As perdas sanitrias e econmicas devido s doenas crnicas so e sero,
mais ainda, enormes. Isso se deve, em grande parte, crise dos modelos de ateno
sade que se voltam, em geral, para o atendimento s condies agudas. No
mundo e no Brasil.
9.4.3 A crise do modelo de Ateno Sade do SUS
A crise do modelo de Ateno Sade do SUS se explicita na incoerncia
entre uma situao epidemiolgica de dupla carga das doenas, em que 75% das
causas dessa carga composta por condies crnicas, e um modelo de ateno
sade voltado para a ateno s condies agudas. A Organizao Mundial da
Sade (2003) explica esta crise dos sistemas de sade numa frase-sntese: Quando
os problemas de sade so crnicos, o modelo de ateno s condies agudas
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no funciona. Devem ser desenvolvidos os cuidados inovadores para as condies
crnicas.
Dadas as caractersticas singulares das condies agudas e crnicas, seus
manejos, pelos sistemas de servios de sade, so inteiramente diversos. Por isso, um
dos problemas centrais da crise dos sistemas de servios de sade contemporneos,
inclusive o SUS, consiste no enfrentamento das condies crnicas na mesma lgica
das condies agudas, ou seja, por meio de tecnologias destinadas a responder aos
momentos agudos dos agravos normalmente autopercebidos pelas pessoas , por
meio da ateno demanda espontnea, principalmente em unidades ambulatoriais
de pronto atendimento ou de internaes hospitalares. E desconhecendo a
necessidade imperiosa de uma ateno contnua nos momentos silenciosos dos
agravos, quando as condies crnicas insidiosamente evoluem e com intervenes
que se faam, equilibradamente, sobre os determinantes distais e proximais, sobre
os fatores de risco e sobre as doenas e agravos.
9.4.4 O modelo de Ateno Sade voltado para as condies
crnicas no SUS: a organizao das redes de Ateno Sade
O modelo de Ateno Sade do SUS deve, para dar conta da situao de
sade brasileira, mudar radicalmente. preciso organizar esse modelo sob a forma
de redes de Ateno Sade.
Uma primeira mudana ser cultural. O modelo hierrquico do SUS, expresso
em sua organizao por nveis de ateno, da ateno bsica mdia e alta
complexidade, precisa ser revertido. Esse modelo piramidal tem conseqncias
perversas na prtica cotidiana do SUS e se assenta numa concepo terica
equivocada.
A considerao da Ateno Primria Sade, como ateno bsica, menos
complexa que os nveis de mdia e alta complexidade, no se sustenta. No
verdade que os procedimentos da Ateno Primria Sade sejam menos complexos
que os considerados de mdia e alta complexidades. So, por certo, menos densos
tecnologicamente, mas muito complexos. As tecnologias promocionais e preventivas
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da Ateno Primria Sade e o manejo de 90% dos problemas de sade no
confguram um conjunto tecnologias de baixa complexidade. Essa viso ideolgica
caracterstica de uma Ateno Primria Sade como programa para os pobres
ou como programa de ateno seletiva , deve ser afastada e substituda por uma
concepo contempornea de estruturao de redes horizontais de Ateno
Sade.
Na concepo de redes, a idia de hierarquia deve ser substituda pela de
poliarquia. No h hierarquia entre os diferentes ns da rede sanitria, todos
so igualmente importantes para os objetivos do sistema. Entretanto, as redes de
Ateno Sade apresentam uma caracterstica singular: elas devem ter um centro
de comunicao que coordene os fuxos das pessoas e das coisas na rede e que
constitudo pela Ateno Primria Sade.
9.4.5 A implantao das redes de Ateno Sade no SUS
As redes de Ateno Sade so entendidas como a organizao horizontal
dos servios, com o centro de comunicao na Ateno Primria Sade, que
permite prestar uma ateno contnua a determinada populao no tempo certo,
no lugar certo, com o custo certo e com a qualidade certa , e que se responsabiliza
pelos resultados sanitrios e econmicos relativos quela populao.
As redes de Ateno Sade do SUS devero ser estruturadas segundo alguns
princpios fundamentais de organizao dos servios de sade e numa relao
dialtica dentre eles. Elas devero responder, com efccia e com efcincia, s
condies agudas e crnicas da populao.
Na implantao das redes de Ateno Sade h uma hierarquia de princpios
em que o maior o do acesso. Assim, quando se der um confito entre os princpios
de escala e acesso o que comum em regies de baixa densidade demogrfca ,
prevalecer o acesso sobre a efcincia do sistema.
A estruturao tima das redes de Ateno Sade, alm da obedincia a
esses princpios estruturantes, deve se ajustar territorializao sanitria. Nesse
aspecto, a regionalizao proposta no Pacto pela Sade facilita a organizao das
redes de ateno sade porque incorpora os princpios mencionados e os acolhe
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na metodologia de desenvolvimento dos Planos Diretores de Regionalizao.
Dessa forma, as redes de ateno sade do SUS devero conformar-se
de modo que cada municpio seja auto-sufciente na Ateno rimria Sade;
cada microrregio seja auto-sufciente na Ateno Secundria Sade (mdia
complexidade); e cada macrorregio seja auto-sufciente na Ateno erciria
Sade (alta complexidade).
As redes de Ateno Sade devem ser integradas por sistemas logsticos,
sustentados por potentes tecnologias de informao. A ausncia de sistemas
logsticos adequados que faz com que a referncia e contra-referncia no SUS
seja um discurso reiterado, mas sem possibilidade de concretizao. Os principais
sistemas logsticos das redes de Ateno Sade so: o carto de identifcao dos
usurios (carto SUS ou similar); as centrais de regulao, compostas pelo mdulo
de consultas e exames especializados, pelo mdulo de procedimentos ambulatoriais
de alta complexidade, pelo mdulo de internaes de urgncia e emergncia
e pelo mdulo de internaes eletivas; os pronturios eletrnicos; e os sistemas
de transportes sanitrios compostos pelo mdulo de transporte de urgncias e
emergncias, pelo mdulo de transporte eletivo, pelo mdulo de transporte de
amostras de exames e pelo mdulo de transporte de resduos de sade.
Os sistemas de apoio esto constitudos pelos sistemas de apoio diagnstico
e teraputico (patologia clnica, imagens etc); e pelo sistema de assistncia
farmacutica que envolve a organizao dessa assistncia em todo o seu ciclo
(seleo, programao, aquisio, armazenamento, distribuio, prescrio,
dispensao e uso racional).
A gesto da rede envolve a defnio de uma institucionalidade de gesto e o
uso de tecnologias de programao e monitoramento compartilhados do SUS.
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9.4.6 A gesto das redes de Ateno Sade nos espaos regionais
Os espaos territoriais infra-estaduais devem contemplar de acordo com a
escala, acesso e qualidade os recortes micro e macrorregionais, organizados em
redes assistenciais que possibilitem a conformao de um sistema integrado de
sade.
Esses espaos devem ser explicitados por meio dos Planos Diretores de
Regionalizao sob a coordenao das Secretarias Estaduais de Sade, sendo que
fundamental que seja valorizado o esforo j realizado pelos estados e municpios.
Cabe s SES a coordenao do processo de regionalizao.
Deve ser considerada a situao em especial das regies metropolitanas, cujo
desenho estratgico de rede deve ser realizado sob a coordenao das SES.
Ao defnir as redes assistenciais, que se considerar as peculiaridades
regionais existentes no Brasil, especialmente no que concerne a regies de baixa
densidade demogrfca, como por exemplo, a regio Norte e a Amaznia Legal.
O espao de pactuao regional deve ser a CIB microrregional, e para sua
composio e funcionamento deve-se considerar as defnies estabelecidas pelas
respectivas CIB-Estaduais, sendo que suas decises tomadas por consenso.
A gesto microrregional dos recursos exige que se busquem alternativas
capazes de fazer frente gesto solidria desses recursos. No nvel microrregional
visualizam-se como alternativas:
o recurso fnanceiro dos municpios da regio transferido ao municpio-plo
conforme pactuao;
criao de Consrcio Pblico Intermunicipal ou Intermunicipal/Estadual;
o recurso fnanceiro dos municpios da regio transferido Secretaria Estadual
de Sade conforme a programao pactuada e integrada; e
o recurso fnanceiro transferido diretamente a cada municpio, conforme
pactuao derivada da I. Os municpios da regio e as SES defnem em conjunto
a modalidade de gesto.
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9.5 O desao da gesto do trabalho no SUS
9.5.1 O Campo do trabalho em sade
Durante um longo perodo que se inicia nos anos 1950 e se estende at
meados dos anos 1980, a preocupao dos gestores pblicos na rea da sade estava
restrita ao fnanciamento, estrutura da rede e organizao dos servios. A questo
de recursos humanos, na forma em que se organizava a produo, era abordada
como um dos insumos necessrios: recursos humanos, recursos materiais e recursos
fnanceiros.
A discusso sobre um novo paradigma do trabalho nas sociedades ps-
industriais, que se origina nas dcadas de 1980 e 1990 a partir da reestruturao
produtiva, recoloca a centralidade do trabalhador no processo produtivo, ampliando
a discusso sobre a gesto do trabalho, o que inclui repensar os processos de
planejamento e qualifcao do trabalo e do trabalador, colocando assim uma
nova agenda para os gestores.
A realidade do trabalo evidencia uma transformao signifcativa,
caracterizada por uma transio entre o modelo taylorista/fordista que vigorou
entre os anos 1950 e 1970, no qual a organizao do trabalho se caracterizava
pela dominncia do trabalho prescrito, com poucas possibilidades de interveno
nos processos produtivos e com pouca autonomia por parte dos trabalhadores e
um modelo tecnolgico baseado na intelectualizao do trabalho cujas principais
referncias passam a ser o conecimento tcnico e a qualifcao profssional.
Para alguns, trata-se de uma estratgia moderna para responder s novas
formas de organizao do trabalho, decorrentes do processo de reestruturao
produtiva e da incorporao tecnolgica, enquanto para outros uma estratgia
antiga, capaz de submeter o processo de qualifcao s exigncias do mercado.
Nesta conjuntura, novas competncias so requeridas dos trabalhadores: o
aumento de escolaridade exigida, exigncia de conhecimentos gerais, capacidade
de planejar, capacidade de comunicao, trabalo em equipe, fexibilidade, acesso
a mais informaes, capacidade de deciso diante de problemas complexos,
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valorizao de traos de personalidade (como responsabilidade, criatividade,
iniciativa e esprito crtico). Essas novas competncias implicam redefnir as formas
de formar, recrutar, selecionar, qualifcar e manter os profssionais em suas respectivas
atividades, criando novas alternativas de incorporao e a remunerao da fora de
trabalho, cada vez mais especializada, um instrumento gerencial essencial gesto
de recursos humanos.
No Brasil dos anos 1980, em decorrncia da crise econmica mais geral que
se instala neste contexto, inicia-se um processo de desregulao do mercado de
trabalho, marcada nessa primeira etapa por um movimento contraditrio: de um
lado, ocorre uma desregulao impulsionada pela tendncia de desestruturao do
mercado de trabalho; de outro, ocorre uma tentativa de regulao motivada pela
regulamentao desse mesmo mercado, atravs da Constituio de 1988.
Para Nogueira (2004), os anos de 1980 e 1990 so marcados por mudanas
profundas nas formas em que o mundo do trabalho organizado em sua estrutura,
funcionamento e distribuio no espao. Segundo este autor, a desregulamentao
dos mercados de capitais e do trabalho, liberao de controles e de fronteiras para os
fuxos de capitais e diminuio do poder de interveno do Estado sobre a economia
so alguns dos fenmenos mais proeminentes das dcadas recentes.
Por outro lado, as polticas pblicas tm reconhecido que tais mudanas
acarretaram conseqncias negativas para as condies de vida e de trabalho dos
assalariados.
Este processo mais evidenciado nos setores produtivos, mas tambm j vem
sendo notado nos setores de servios, dentre eles, a sade. Entretanto, uma das
contradies evidentes no setor sade o fato de que a fexibilizao e a precariedade
do trabalho parecem manifestar-se devido a fatores que no o macio desemprego,
na medida em que em alguns pases detecta-se que este setor, tanto no segmento
pblico quanto no privado, comporta-se como um forte indutor de emprego, como
o caso do Sistema nico de Sade no Brasil (NOGUEIRA, 2004).
O conceito de trabalho precrio no tem obtido consenso entre os diferentes
atores mais diretamente envolvidos na implementao do Sistema Pblico de Sade,
seja entre trabalhadores e gestores, seja entre os gestores das diferentes esferas de
governo. Trs principais conceituaes de precariedade e informalidade do trabalho
so encontradas entre os autores:
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1) caracteriza uma situao de dfcit ou ausncia de direitos de proteo social;
2) decorre de uma instabilidade do vnculo, do ponto de vista dos interesses dos
trabalhadores; e
3) est associada a condies de trabalho de determinados setores da economia que
criam vulnerabilidade social para os trabalhadores a inseridos.
A heterogeneidade de vnculos, portanto, outro dado importante que compe
esse conjunto de transformaes. As novas formas de contrato mudam radicalmente
os mecanismos de ingresso e manuteno do trabalhador, estabelecendo novas
relaes de trabalo, defnindo tambm a necessidade de adquirir competncias que
habilitem trabalhadores e gestores como negociadores, das condies de trabalho.
Nessa conjuntura, as instituies deveriam estar preparadas para realizar
negociaes e preservar a harmonizao dos diferentes vnculos, funo antes
mediada pelos sindicatos e por outras entidades da sociedade civil na direo do
trabalho decente que o conceito criado pela Organizao Internacional do Trabalho
(OIT) para um trabalho adequadamente remunerado, exercido em condies de
liberdade, eqidade e segurana, capaz de garantir uma vida digna, segundo os
padres de cada sociedade.
razer essa discusso para o campo da sade um desafo, na medida em
que: i) esta uma rea multi e interdisciplinar, que compreende um largo espectro
de atividades de produo e de servios, que abrangem desde a indstria de
equipamentos e medicamentos prestao de servios mdicos, em nvel hospitalar,
ambulatorial ou de unidades de sade, passando pela produo de conhecimento
e informao; e ii) o foco principal destas atividades so pessoas e, portanto, o
processo de trabalho pautado no contato humano e na relao entre as pessoas.
Por outro lado, as tendncias do trabalho em sade apontam para uma formao
mais polivalente, gerando a necessidade de reviso das atuais habilitaes de nvel
mdio, o que ao mesmo tempo causa resistncias do ponto de vista corporativo e
ameaa a construo de uma identidade profssional.
Em sntese, essa discusso nos permite afrmar que: as mudanas tecnolgicas
esto se processando, de fato, no campo do trabalho em sade, embora de forma
assimtrica e em diferentes tempos e espaos, expressando-se em tecnologias
materiais e imateriais; as mudanas tm impacto na vida das pessoas, no seu estado
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de sade e no seu trabalho; as mudanas ocorrem em funo e a partir de mudanas
na dinmica social, sendo ao mesmo tempo determinantes e determinadas por
novos comportamentos sociais; na base dessas mudanas esto o desenvolvimento
do campo cientfco e tecnolgico e a forma de organizao da produo; a relao
entre processos cognitivos e o uso de modernas tecnologias est para alm do
problema de ensino e formao e deve ser analisada no contexto das mudanas na
base tcnica, organizacional e administrativa do trabalho.
9.5.2 A gesto do trabalho no SUS
As reformas no setor sade na dcada de 1990 foram pautadas pela implantao
do Sistema nico de Sade, com nfase na descentralizao das aes e servios
de sade, sobretudo quanto municipalizao. Houve uma grande expanso de
servios municipais e foram priorizados novos modelos de ateno voltados para
a Ateno Primria da Sade, tendo como proposta estruturante o programa de
Sade da Famlia.
A mudana do modelo de ateno exige estratgias de grande abrangncia
e de realizao em curto prazo. Essa expanso acelerada e em grande escala
dos servios ocasionou mudanas signifcativas na composio e estruturao da
fora de trabalho em sade, com concentrao nas esferas de governo estaduais e
municipais. Ademais, coube a estas esferas governamentais a maior responsabilidade
pela implementao das polticas sociais na nova ordem democrtica, arcando com
todo o peso fnanceiro, administrativo e de pessoal dos aparelos de Segurana, de
Educao, de Sade, de Saneamento Bsico e de Assistncia Social. A possibilidade
de garantir os direitos sociais inscritos na Constituio tarefa dos entes
descentralizados do estado brasileiro.
A descentralizao das aes e dos servios sociais e de sade tem um lado
perverso, o da desresponsabilizao da esfera federal em relao a manuteno
dessa fora de trabalho responsvel pelas polticas sociais, fato agravado pela
poltica fscal e tributria que privilegia a Unio. Uma evidncia dessa assertiva
a indefnio adotada pela gesto federal do SUS em relao reposio dos
servidores descentralizados (para estados e municpios) do antigo Inamps em
2002, aproximadamente 50 mil servidores, com custo estimado de um bilho
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de reais/ano , e da Funasa 26 mil estimados , porque, como se sabe, uma
outra razo para a precarizao da fora de trabalho na sade est exatamente
nas difculdades encontradas pelos estados e municpios para a reposio desse
importante contingente de trabalhadores em processo de aposentadoria (CONASS,
2002).
Essa questo se agrava com as restries oramentrias impostas pela Lei de
Responsabilidade Fiscal, que limita os gastos com pessoal, frente necessidade de
incorporao de pessoal para atender s novas demandas trazidas pelas polticas
de sade. Para fazer frente a estes problemas os gestores do SUS, nas trs esferas,
vm lanando mo de estratgias de gesto de pessoal diferenciadas, que incluem:
contratao temporria, terceirizao atravs de empresas ou cooperativas,
contratos por rgos internacionais, contratos atravs de servios prestados, bolsas
de trabalho, estgios, triangulaes por meio de empresas privadas, contratos com
entidades privadas no lucrativas, contratos de gesto com organizaes sociais;
convnios com Organizaes Sociais de Interesse Pblico (Oscips).
A utilizao destes mecanismos tem auxiliado a gesto do SUS a dar respostas
mais rpidas s demandas por novos servios, ou pela ampliao dos existentes,
mas tambm tem levado a problemas de ordem legal e gerencial, gerando confitos
e impasses na implementao do SUS.
A gesto do trabalho no SUS parte da gesto do trabalho na Administrao
Pblica em geral e est relacionada ao contexto poltico e econmico mundial. Pode
ser compreendida por trs grandes eixos: a mudana no modelo de estado, que passa
de um modelo provedor para um modelo regulador; a reestruturao produtiva,
que traz novas formas de relao de trabalho; e a incorporao tecnolgica, que
introduz novas prticas e novos processos de trabalho.
A Constituio de 1988 instituiu o Regime Jurdico nico (RJU), estabelecendo
as novas regras que deveriam orientar, no mbito da Administrao Pblica, as
contrataes de servios e de pessoal para o estado, que foram regulamentadas por
meio da Lei n. 8.666/93.
Para fazer frente s novas demandas que se colocavam neste campo, e na busca
da consolidao de um modelo de estado gerencial tem incio, nos anos de 1990,
um processo de Reforma Administrativa, institucionalizado atravs da Emenda n.
19, de julho de 1998. O processo de aprovao da emenda pelo Congresso Nacional
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suprimiu algumas propostas de fexibilizao, frustrando a possibilidade de adoo
do emprego pblico como forma alternativa de contratao no setor pblico. Nesse
aspecto da reforma estabeleceu-se um impasse pelas difculdades de acordo poltico
com relao ao processo de demisso nesse tipo de vnculo. Dessa forma, o modelo
de reforma foi parcialmente implantado, mantendo-se o Regime Jurdico nico
como forma exclusiva de incorporao de servidores na Administrao Pblica, nos
diferentes nveis de governo, adotando-se de forma complementar, a contratao de
servios pela via da terceirizao.
A Administrao Pblica federal, estadual e municipal vem se estruturando
com uma vasta utilizao dos contratos de servios pela via da terceirizao,
alternando com a abertura de concursos para incorporao de funcionrios pelo
RJU. Entretanto, so evidentes as difculdades no campo da gesto do trabalo,
pela ausncia de alguns marcos legais nessa rea que favoream a estruturao de
modelos gerenciais mais compatveis com a lgica que orienta a organizao do
trabalo, infuenciando formas de absoro e manuteno dos trabaladores. H
ainda o debate sobre a legitimidade e a legalidade da terceirizao. No campo da
sade, o ponto de vista adotado por alguns segmentos de trabalhadores do SUS
que qualquer terceirizao de servios implica em precariedade de vnculos, na
medida em que no houve concurso pblico para a contratao do trabalhador.
Nessa lgica, quem no estiver incorporado ao Regime Jurdico nico tem
vnculo precrio. Os gestores, estaduais e municipais, diferentemente, defendem
que todo vnculo de trabalho, seja direto ou indireto, deve assegurar os direitos
trabalhistas e previdencirios dos trabalhadores e, desse modo, no h que
falar em precariedade se essas condies esto dadas nos vnculos indiretos ou
terceirizados.
Do ponto de vista legal, a multiplicidade de vnculos utilizados nem sempre
cumpre o que a legislao brasileira estabelece como padro de proteo ao
trabalhador, e os gestores tm assumido compromissos e adotado medidas para
enfrentar o problema. Alm disso, esta situao tem ocasionado inmeras aes
judiciais para cumprimento desses dispositivos legais. O Ministrio Pblico brasileiro
tem sido vigilante e exigente em relao a essa questo.
Do ponto de vista gerencial, os gestores se deparam com mltiplas formas de
gesto de contratos, mobilizando mudanas na lgica de gesto interna aos rgos
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pblicos, e enfrentando confitos diversos, pelo tratamento desigual conferido
por cada ente contratado, na relao com os trabalhadores envolvidos nas tarefas
contratadas pelo estado.
Uma outra rea cinzenta, tomada de confitos e incertezas, a relao do
estado com a regulao das profsses em sade. A regulao das profsses tem
obedecido muito mais s regras estabelecidas pelo mercado do que propriamente s
aes efetivas do governo. Estimula-se o processo da auto-regulao das corporaes
por meio de regras emitidas pelos prprios conselos de fscalizao do exerccio
profssional. V-se que as iniciativas legislativas reproduzem, na maioria das vezes,
resolues internas desses rgos que fscalizam o exerccio profssional sem que
haja, na maioria das vezes, um debate aprofundado sobre as implicaes para a
sociedade e o interesse pblico.
A anlise dessa situao permite identifcar uma caracterstica bsica do
atual regime regulatrio brasileiro: a existncia de uma legislao que preserva
monoplios de regulao do trabalho, os quais, muitas vezes, extrapolam os seus
prprios limites de atuao, disseminando confitos que alimentam a competio
entre corporaes regulamentadas, ou suas especialidades, ou ainda, entre estas e
as em vias de regulamentao.
Embora a Constituio Federal estabelea competncia privativa Unio para
legislar sobre a organizao do sistema nacional de emprego e condies para o
exerccio das profsses, essa atribuio que le conferida no est sendo exercida
plenamente. Ao mesmo tempo, os confitos entre os diversos conselos profssionais
ou mesmo entre as especialidades subordinadas a um mesmo conselho , em torno
dos limites e das competncias de cada especialidade, so cotidianos, acarretando
graves prejuzos para o interesse pblico (MINISTRIO DA SADE, 2005).
viso corrente que os profssionais de sade no tm sido formados com os
conhecimentos, habilidades, atitudes e valores necessrios ao seu desempenho nos
servios pblicos. Inmeros estudos e trabalhos assinalam a crise na formao e no
desenvolvimento dos recursos humanos em sade, decorrente tanto de determinantes
externos, quanto internos. Relacionam-se entre os primeiros as mudanas do processo
produtivo e aspectos relativos ao mercado de trabalho e organizao dos servios.
Quanto aos internos ao processo educacional, so enfatizados a especializao
exagerada, a desarticulao ensino-servio, e a desintegrao biolgico-social,
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bsico-profssional, individual-coletivo. ambm patente a desigualdade da oferta
do mercado educacional para a formao dos profssionais de sade no Brasil, tanto
geogrfca (regional) quanto qualitativa, revelada a partir do processo de avaliao
em curso no pas, desde a dcada passada.
No cenrio descrito, dentre os problemas mais comuns que vm impactando
e difcultando a gesto do trabalo no Sistema nico de Sade destacam-se velos
e novos problemas:
A pouca fexibilidade do Regime Jurdico nico para a gesto do trabalo.
A indefnio quanto regulamentao do regime celetista para o setor
pblico.
Trabalho desregulado e desprotegido.
Regulao corporativa das profsses de sade.
ormao inadequada dos profssionais de sade para desempeno nos servios
pblicos.
Inexistncia de um processo institucionalizado de educao permanente para os
trabalhadores do SUS.
A gesto do trabalho no ocupa lugar destacado na agenda poltica de pactuao
entre os gestores.
Baixa institucionalizao do processo de planejamento de recursos humanos.
Baixa capacidade gerencial para o monitoramento e a avaliao do sistema de
recursos humanos e sobre os gastos com pessoal.
Baixa efccia, qualidade e efetividade dos servios.
A atuao das auditorias por rgos de Controle Internos e Externos, com
questionamentos s mltiplas interpretaes da lei que se expressam em contratos
efetuados com problemas de mltiplas naturezas.
Termos de Ajuste de Conduta (TACs) realizados com o foco na questo
trabalhista como determinantes, mas nem sempre exeqveis pelos gestores, sem
constrangimentos de outras despesas tambm necessrias ao bom funcionamento
do SUS.
Insatisfao dos trabalhadores com mobilizao de suas representaes.
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9.5.3 Gesto do trabalho no SUS como funo
estratgica e integrada
Se hoje h um consenso no mbito do SUS que a questo do trabalho e da
formao e qualifcao dos trabaladores de sade um desafo do tamano do
SUS.
Partindo do diagnstico e da anlise de situao no setor sade, e situando-o
no cenrio e no contexto descritos, imprescindvel destacar algumas dimenses e
aspectos que podero contribuir para o desenvolvimento de uma poltica consistente
e sustentvel na rea.
importante insistir que o processo de descentralizao da sade ocorrido na
dcada de 1990 determinante para a transformao da gesto do trabalho em uma
funo estratgica e complexa. Para apresentar resultados, ela precisa da explcita
e permanente defnio de prioridade poltica dos governantes e dos gestores do
sistema, das trs esferas de governo, e do envolvimento e compromisso com os
valores do Sistema nico de Sade, por parte do conjunto dos trabalhadores e no
apenas de suas lideranas.
A governabilidade dos gestores do setor de sade na questo da gesto do
trabalo pequena, tal qual na defnio dos recursos fnanceiros para o setor:
conjunturalmente, esto na dependncia do governante (prefeito, governador,
presidente) e estruturalmente, na dependncia da prpria confgurao da gesto
do trabalho na administrao pblica em geral, com todo seu arcabouo legal e
normativo da a necessidade de compromisso do detentor do mandato, do
governante.
Uma outra difculdade, que o SUS, mesmo sendo constitudo por trs esferas
autnomas de governo, com governo e legislao prpria, exige solues integradas,
no se pode pensar solues isoladas, de um municpio ou estado, ou mesmo do
conjunto dos servidores federais, por exemplo. A gesto do trabalho no SUS, alm
de funo estratgica, uma funo integrada: s h alternativas reais de mudanas
se tratar-se de projetos solidrios, entre gestores e entre gestores e trabalhadores.
O Pacto pela Vida, pela Sade e de Gesto, celebrado de modo tripartite pelos
trs gestores do SUS em 2006, confgura um gano importante ao incorporar a
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questo da gesto do trabalho na agenda de pactuao, mas no se deve ter iluses
quanto ao alcance da iniciativa, ainda insufciente para enfrentar os problemas oje
encontrados na gesto do trabalho no SUS.
A seguir, para exposio mais clara do tema, agrupou-se as principais aes
da gesto do trabalho no SUS em trs grandes conjuntos de atividades: a gesto das
relaes de trabalho, o planejamento e o gerenciamento e a gesto da educao do
trabalhador em sade.
9.5.3.1 GESTO DAS RELAES DE TRABALHO
Trata-se de superar os velhos modelos de administrao de recursos
humanos, normativos, burocrticos e estticos, pela gesto participativa, colegiada
e pactuada com os trabalhadores e seus representantes, tanto nos aspectos das
relaes individuais contrato, salrio , quanto naqueles das relaes coletivas
representao, greve, negociao. As mesas de negociao permanente do SUS so
bons exemplos de instrumentos institucionalizados com essa fnalidade.
A negociao necessria para o enfrentamento adequado dos confitos
que o trabalho em sade inevitavelmente produz nas relaes entre gestores e
trabalhadores, principalmente face a tantas transformaes estruturais e a tantos
novos ordenamentos de trabalho requeridos. Dentro das prprias instituies
de sade, onde ainda persistem processos segmentados, mas interdependentes,
estabelecer acordos e parcerias internas fundamental para o adequado desempenho
do trabalho.
Como essa negociao no deve obedecer apenas a uma disputa poltica, mas
deve ser orientada pela busca da eqidade, da resolutividade e da qualidade da
ateno, a competncia para discutir e tomar decises com base em informaes e
de avaliar resultados de aes e de polticas, passa a ser um requisito indispensvel
na gesto da relao do trabalho, tanto para gestores como para trabalhadores.
Os vnculos precrios so alguns dos problemas mais relevantes a serem
debatidos e enfrentados na gesto integrada das relaes de trabalho. Apesar das
diversas iniciativas no mbito das trs esferas de gesto, ainda no se observam
grandes alteraes no quadro descrito. O Ministrio da Sade criou o Comit
Nacional de Desprecarizao do Trabalho, com participao de vrios atores,
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gestores e trabaladores. O comit defniu a conduo do processo por etapas e,
como prioridade inicial, a situao dos ACS. O CONASS realizou uma ofcina de
trabalo em 2004 quando os gestores estaduais defniram vrios consensos para
a gesto do trabalho, entre eles propor a regulamentao do Programa Sade da
Famlia (PSF) por meio de um projeto de lei que garanta o repasse dos incentivos
aos municpios de modo permanente. Nessa oportunidade tambm foi consenso
a adoo de medidas integradas e solidrias para o enfrentamento das relaes
precrias do trabalho na gesto descentralizada do SUS, entre as quais citamos:
Apoiar a regularizao da situao de precariedade dos vnculos nos estados e
municpios, principalmente em relao situao das equipes de sade da famlia.
Apoiar as Secretarias Municipais de Sade na realizao de seus concursos, seja
pela realizao de concursos de bases locais de acordo com as diferentes realidades
dos estados ou, ainda, aplicando as provas para os municpios menores que assim
quiserem.
Lutar pela regulamentao do dispositivo de excepcionalidade proposto pela
lei de responsabilidade fscal para a sade e a Educao, no cmputo dos limites
estipulados pela lei.
O Conasems tambm adotou medidas na mesma direo (CONASEMS, 2006) ao
defnir critrios rgidos para seleo, contratao, monitoramento, prestao de
contas e avaliao dos resultados contemplados no contrato de gesto, quando do
estabelecimento de parcerias para o provimento da fora de trabalho para o PSF.
Apesar da boa vontade demonstrada pelas propostas e iniciativas dos gestores
das trs esferas de gesto do SUS, o problema dos vnculos precrios permanece
como um desafo a ser vencido.
9.5.3.2 PLANEJAMENTO E GERENCIAMENTO
O planejamento implica a estimativa quantitativa das necessidades, como se
faz tradicional e infrutiferamente e, sobretudo, a determinao das competncias
e perfs da fora de trabalo, sendo muito importante sua articulao com o
processo de formao e desenvolvimento educacional, baseado nas competncias
profssionais.
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Abrange, portanto, aspectos quantitativos e qualitativos. A institucionalizao
de um sistema de planejamento de recursos humanos, orientado pelas metas e
objetivos institucionais, constitui um instrumento importante de gesto e regulao
da fora de trabalo. lanejar recursos umanos signifca incluir essa temtica no
planejamento dos rgos federais, estaduais e municipais e trazer para os fruns de
deciso poltica do SUS, os conselhos e os rgos colegiados, tripartite e bipartites,
questes estratgicas como o fnanciamento dirigido contratao da fora de
trabalo, qualifcao dos trabaladores e programas de proteo sade do
trabalhador.
O planejamento e a gerncia de informaes talvez sejam as reas menos
desenvolvidas na gesto do trabalho do SUS, como evidenciado pelos estudos
realizados pelo CONASS e do Observatrio de Recursos Humanos, e pela avaliao
das funes essenciais da sade pblica realizada em seis Secretarias Estaduais de
Sade, em 2005/2006.
Uma das causas da baixa capacidade gerencial na rea de recursos humanos
a ausncia de informaes bsicas referentes ao conjunto de sua fora de trabalho
e a outros dados necessrios gesto do trabalho pelos seus rgos de gesto.
Observa-se que na sua ausncia, a folha de pagamento ainda predomina, em muitos
casos, como nica fonte de informaes em relao aos servidores (efetivos e cargos
comissionados) e trabalhadores ligados a contratos de terceirizao, deixando um
vazio em relao a um necessrio sistema de controle sobre a lotao real dos
trabaladores, sua qualifcao e seu desempeno. Os sistemas de informaes
gerenciais so instrumentos essenciais gesto do trabalho contribuindo para os
processos de planejamento, monitoramento, desenvolvimento e avaliao da fora
de trabalho.
Contudo, a baixa capacidade gerencial e de planejamento no se limita rea
de gesto de informao, como os estudos citados mostraram: a rea de gesto
de recursos humanos est situada no terceiro escalo da estrutura organizacional,
subordinando-se rea administrativa e fnanceira e, na maioria das Secretarias
Estaduais de Sade, no passa de um pequeno e acanhado DP (departamento de
pessoal).
Nas secretarias municipais, mesmo esse setor acanhado existe apenas
nos municpios maiores e nas capitais, enquanto na imensa maioria dos demais
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municpios a gesto do trabalho indiferenciada, comum ao conjunto dos servidores
municipais.
No h registro da existncia de um locus institucional para a formulao
das polticas de recursos humanos na imensa maioria das secretarias estaduais
e municipais assim como se observa a ausncia de um processo sistemtico de
planejamento e programao da rea. A rea de Gesto do Trabalho separada
da rea de Educao assim como as duas so pouco articuladas com as reas
programticas e fnalsticas.
Enfm, um descompasso imenso entre a importncia do tema as despesas
com pessoal so a maior parte dos gastos em sade e a sua pouca prioridade na
agenda da poltica de sade. So nfmos os investimentos na rea da esto do
rabalo e na qualifcao do pessoal encarregado dessas atividades nas trs esferas
de gesto do SUS.
Do ponto de vista tcnico, a institucionalizao do planejamento de recursos
humanos no cenrio atual, por parte dos rgos gestores do SUS, no que tange
sua fora de trabalho, pressupe a capacitao de pessoal nesta rea, de forma a
garantir o aporte de conecimentos especfcos de planejamento e gesto da fora
de trabalho, inerentes ao desenvolvimento desta proposta. A institucionalizao do
planejamento pressupe sistema gerencial de informao que permita conhecer a
composio, a estrutura, o perfl, o gasto e as necessidades futuras com a fora de
trabalho, por unidade e por esfera de governo. Alm disso, necessrio dotar o
setor de gesto do trabalho nos rgos gestores do SUS da necessria infra-estrutura
e de capacidade institucional.
Algumas diretrizes com essa fnalidade foram formuladas em 2004, pelo
CONASS:
Reforma administrativa para colocar os responsveis pelo setor compondo a
equipe de conduo estratgica da instituio.
A formulao de plano de recursos humanos articulado com o Plano Plurianual
de sade, incluindo o diagnstico de necessidade.
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O aumento do oramento prprio para a rea de Gesto e Educao de RH.
O aumento do quadro de servidores e especialistas do setor e sua qualifcao por
meio de um processo de educao permanente.
A integrao da rea de gesto de pessoas com rea de desenvolvimento e
formao.
A modernizao administrativa do setor de RH, incluindo a sua completa
informatizao.
Um programa de cooperao permanente para a gesto do trabalho entre as
instncias gestoras.
Um sistema estratgico e integrado de planejamento e gerenciamento do
trabalho em um sistema pblico universal implica ademais pensar o conjunto dos
trabalhadores, pblicos de todas as esferas de governo, naquele mbito de gesto
, e privados, dos servios contratados.
A defnio das funes tpicas de estado, quais atividades terceirizar, quais
as modalidades de incorporao de pessoal a ser adotadas, devem orientar a relao
do estado com o mercado de trabalho.
evidente que operao de tamanha envergadura somente ter possibilidade
de ser viabilizada e construda mediante a prioridade poltica absoluta do tema, a
negociao permanente com os trabalhadores da sade e o trabalho integrado e
intensivo de cooperao entre Unio, estados e municpios.
O lanamento, no segundo semestre de 2006, do rograma de Qualifcao e
Estruturao da Gesto do Trabalho no SUS, o Progesus, que estabelece a cooperao
entre os gestores do SUS em um primeiro momento, apenas com os estados e os
municpios maiores nas reas de infra-estrutura (equipamentos de informtica),
implantao de sistemas de informao e qualifcao de pessoal para a gesto
do trabalo, um primeiro passo, mesmo sendo nfmo o montante de recursos
destinados inicialmente para a iniciativa.
inalmente, outro desafo para a gesto do trabalo em sade e o
desenvolvimento gerencial dos servios a defnio das carreiras prprias de
Estado e dos critrios de mobilidade, ascenso e desenvolvimento na carreira;
de remuneraes e incentivos; da gesto do desempenho, e do gerenciamento
do impacto oramentrio-fnanceiro do plano de cargos, carreira e salrios no
oramento da sade.
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Um modelo de gesto integrada prev um processo de gesto e desenvolvimento
institucional voltado para resultados institucionais, organizacionais e individuais e,
portanto, abrigando a possibilidade de institucionalizar mecanismos de remunerao
varivel, gratifcaes por desempeno, localizao e qualifcao.
As diretrizes nacionais para elaborao de planos de carreira, cargos e salrios
no Sistema nico de Sade, aprovadas tambm no segundo semestre de 2006, uma
iniciativa para estabelecer uma poltica de recursos humanos articulada e integrada
entre as esferas gestoras do sistema. A proposta, que no tem poder impositivo
devido autonomia dos entes federados, contempla alguns princpios, como o da
equivalncia dos cargos ou empregos, compreendendo isto a correspondncia deles
em todas as esferas de governo e o da mobilidade, entendida esta como garantia
de trnsito do trabalhador do SUS pelas diversas esferas de governo, sem perda de
direitos ou da possibilidade de desenvolvimento na carreira.
Para alm de princpios e diretrizes idealizados, a viabilizao da proposta
choca-se com a realidade hoje existente, do profundo desequilbrio federativo em
que a Unio tem a maior parte da receita e os municpios e estados a maior parte dos
encargos, sobretudo de pessoal. Apenas metade dos estados tem planos de carreira,
cargos e salrios exclusivos do SUS enquanto a outra metade tem PCCSs comuns ao
conjunto da administrao estadual. A realidade municipal ainda mais complexa,
pois se observa que a quase totalidade dos pequenos municpios, alm de no ter
planos de carreira exclusivos do SUS, no tem um quantitativo de pessoal da sade
com escala para propor um plano exclusivo do SUS. Alm disso, muitos enfrentam
difculdades para a incorporao e a permanncia de profssionais e especialistas.
Mantida a situao atual, remota a possibilidade de implementar planos de
carreira do SUS, no conjunto do pas, sobretudo nos pequenos municpios, a menos
que aja o co-fnanciamento por parte da Unio. Ou o fnanciamento indireto,
por meio da criao de uma carreira nacional com base local para o SUS, com o
objetivo de responder a uma frao importante de municpios que, hoje, enfrentam
difculdades severas na insero e fxao de profssionais.
9.5.3.3 A GESTO DA EDUCAO DO TRABALHADOR DA SADE
O trabalho na sade faz-se por meio dos seus trabalhadores, portanto, por
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gente, com gente e para gente. Os trabalhadores de sade, todos aqueles que se
inserem direta ou indiretamente na prestao de servios de sade ou em atividades
de sade, so trabalhadores do conhecimento, interpretam e aplicam saber e
informao para criar e proporcionar solues aos problemas. Para isso devem ter
acesso a condies organizacionais e de trabalho que lhes permitam adquirir e aplicar
conhecimento terico e prtico, desenvolver hbitos de aprendizagem permanente
e seguir sendo competentes e produtivos. A reestruturao do processo produtivo,
a permanente mudana dos sistemas de sade, as novas exigncias do mercado de
trabalo, entre outros aspectos, so desafos para a formao e desenvolvimento
dos recursos humanos em sade e exigem novo enfoque e novas abordagens.
O enfoque de competncias desenvolve projetos e planos educacionais a partir
das necessidades, problemas e desafos do trabalo. Esse enfoque tambm permite
enfrentar os desafos para a formao e desenvolvimento, decorrentes da natureza
complexa e em permanente mudana dos sistemas de sade. Ele o substrato do
conceito de educao permanente em sade, que se caracteriza por: aprendizagem
no trabalo, onde se confguram as necessidades e demandas educativas; utiliza
princpios da aprendizagem de adultos, vinculando o conhecimento com problemas
reais por meio da pedagogia de problematizao; adoo do construtivismo cognitivo
que postula a centralidade do sujeito, quem estrutura ativamente o conhecimento,
integrando e reinterpretando a informao.
A viso integral da poltica de formao e desenvolvimento dos recursos
humanos na sade deve ter como norte um plano de desenvolvimento dos
trabalhadores baseado em competncias (conhecimentos, habilidades, atitudes e
valores); na regulao dos processos educativos e laborais do campo da sade; na
reorientao e melhoria da qualidade da formao, na pr e na ps-graduao; na
qualifcao tcnico-profssional e em um programa de educao permanente.
Nessa perspectiva, os princpios para formar e desenvolver os recursos humanos
na sade passam pela incorporao de valores de um sistema de sade solidrio,
pblico, universal e eqitativo, e devem ser capazes de propiciar mudanas de
prticas de sade e do processo de trabalo que ajudem a confgurao dos novos
perfs ocupacionais e profssionais dos trabaladores e das equipes que esto sendo
exigidos no novo cenrio do mundo do trabalho e no contexto do SUS.
Como avaliar e promover o desenvolvimento dessas novas competncias
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nos espaos de trabalho e como garantir uma uniformidade nesse processo de
qualifcao, de forma a permitir mobilidade e circulao dos trabaladores no
mercado de trabalho setorial, so questes que se colocam, para os formuladores e
gestores de polticas, no campo da Sade e da Educao.
Uma das condies estratgicas para esse desenvolvimento , justamente,
melhorar a comunicao e a articulao entre o aparelho formador e os servios e
todas as diversas instituies que, na sociedade e no Estado, tenham competncias
e responsabilidades com a sade da populao.
O artigo 200 da Constituio de 1988 confere aos gestores do SUS atribuio
para contribuir na formao e no desenvolvimento dos recursos humanos.
Por que o gestor da sade deve se preocupar com as questes relativas
formao e desenvolvimento de recursos humanos?
A lgica que a orientao da formao e desenvolvimento de pessoal deve
dar aquele que est enfrentando o problema e sentindo as difculdades da operao
do sistema pblico. Evidentemente, desde que se saiba de que tipo de qualifcao
o trabalador precisa ou a que tipo de problema essa qualifcao se prope a
resolver.
Os gestores podem demandar e, com freqncia, desenvolver estratgias
educacionais que, junto a outras polticas associadas, contribuam para resolver a
questo. Entretanto, os gestores no s no conhecem todos os problemas de sade
que afigem o sistema de sade, como tambm no detm todas as competncias
e capacidades especfcas para o desenvolvimento adequado das propostas de
interveno. Portanto esse mandato constitucional de intervir no processo de
formao dos trabalhadores da sade um mandato compartilhado, tanto por outras
esferas de governo dentro do prprio setor sade gestores federais, estaduais e
municipais como fora do prprio setor sade, principalmente pelo Ministrio da
Educao, o principal agente regulador do processo de qualifcao profssional no
pas.
A gesto da educao do trabalhador de sade no tarefa simples. As aes
mais difundidas do processo de gesto da educao do trabalhador da sade tm-
se dado na rea da formao, da qualifcao tcnico-profssional e na educao
permanente.
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Na formao, no nvel da graduao, foram aprovadas pelo Conselho Nacional
de Educao, em 2001, as denominadas diretrizes curriculares que defnem as
competncias e perfs das profsses da Sade a serem perseguidas pelos respectivos
cursos. Apesar disso, poucas mudanas foram observadas nesses cursos no perodo
e, desde 2005, instituiu-se um programa nacional visando promover e fnanciar
mudanas na graduao por meio da maior integrao ensino-servio, com foco nos
cursos de medicina, enfermagem e odontologia.
Ainda na graduao, tem-se adotado medidas de regulao com dois eixos
principais: um processo sistemtico de avaliao dos cursos e a utilizao de critrios
para abertura de novos cursos, ambos os processos prenes de confitos e leituras
diversas pelos diferentes atores, aguardando avaliaes consistentes.
Na ps-graduao, duas iniciativas recentes merecem ser destacadas pela
relevncia dos seus objetivos mais que por seus resultados: a criao da residncia
multiprofssional em sade, que estende s demais profsses de sade, alm
da medicina, a especializao em servio, e a residncia em medicina familiar
e comunitria, voltada formao de profssional mdico mais adequado s
necessidades da populao e do Sistema Pblico de Sade.
A qualifcao tcnico-profssional teve um signifcativo avano com a execuo
do rograma de rofssionalizao dos rabaladores na rea de Enfermagem
(Profae), que no perodo 2000-2005 formou 323.513 tcnicos de enfermagem,
envolvendo 319 escolas, pblicas e privadas, em todo o pas, alm de ter formado
como especialistas cerca de 13.000 professores. O Profae hoje uma referncia
internacional na rea da Educao rofssional e os seus resultados devem-se em
boa medida ao papel desempenhado pelas escolas tcnicas do SUS, ligadas s
Secretarias Estaduais de Sade, cuja atuao descentralizada garantiu a capilaridade
do programa, atingindo at mesmo os municpios mais remotos e de difcil acesso.
O modelo operacional do rofae orienta o atual processo de qualifcao tcnica
dos agentes comunitrios de sade em todo o Pas, que pretende atingir 170 mil
trabaladores, e inspira uma nova proposta, o projeto de formao na rea profssional
de sade, o Profaps, que pretende formar 700 mil trabalhadores, com recursos do
Banco Mundial, tcnicos nas seguintes reas: vigilncia sade, higiene dental,
biodiagnstico, radiologia, manuteno de equipamentos, prtese dentria e agente
comunitrio de sade. No h dvida de que um projeto desse porte, se implantado,
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ter profundo impacto na qualidade e integralidade das aes e servios de pblicos
de sade. Apesar dos nmeros signifcativos apresentados pela rea da Educao
rofssional de nvel tcnico, ela apresenta algumas caractersticas preocupantes,
como o fato da formao do pessoal tcnico da rea assistencial estar ocorrendo
predominantemente no setor privado (80% dos estabelecimentos), sem que haja
nenhum tipo de regulao por parte do SUS, gerando indagaes: a competncia
e o perfl desses trabaladores atende ao Sistema blico de Sade? Outro aspecto
o desequilbrio regional na oferta de vagas com carncias conhecidas das regies
norte, nordeste e centro-oeste.
Finalmente, as escolas tcnicas precisam ser fortalecidas para poderem vir a
ser verdadeiros centros de referncia regional/estadual para a formao tcnica em
sade.
9.6 O desao da participao social
A expresso Participao Social surgiu e foi amplamente assumida no mbito
do SUS a partir da aprovao da Lei n. 8142/90, que dispe sobre os Conselhos e
Conferncias de Sade.
O controle do Estado pela sociedade, alm de concepo, uma imagem-
objetivo que se confunde com a plena democratizao do Estado, em outras palavras:
com a apropriao do Estado pelo conjunto da sociedade, que passa a participar
decisivamente da formulao de polticas pblicas e da sua implementao. Esta
apropriao um processo complexo, ligado ao grau de conscincia poltica,
organizao e mobilizao da sociedade.
O ocorrido nos anos 1980 do sculo passado contribui para nossa refexo:
naquela dcada, ainda sem a conquista da criao dos Conselhos de Sade, o
contexto da grande tomada de conscincia e mobilizao social, crescentes nos
vrios segmentos da sociedade, levou, ao fm da ditadura militar, instalao da
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Assemblia Nacional Constituinte, formulao e aprovao da Seguridade Social
e do SUS, e das Leis n. 8.080/90 e 8.142/90.
As grandes bandeiras mobilizadoras foram a democratizao do Estado, os
direitos humanos e de cidadania, assim como as polticas pblicas imprescindveis
para a sua realizao.
No contexto das mobilizaes e organizao da sociedade, de superao do
regime autoritrio militar, e do desenho da democratizao do Estado durante a
realizao da Assemblia Nacional Constituinte e aprovao da Constituio de
1988, passando pela 8 Conferncia Nacional de Sade, a participao da sociedade
estava claramente inserida no marco da construo da Democracia Participativa,
numa perspectiva de complementaridade e sinergismo com o marco da Democracia
Representativa.
A expresso participao da comunidade, que consta na Constituio
Federal (art. 198) e na Lei n. 8.080/90 (art. 7), parte deste contexto, ao nvel
dos princpios e diretrizes do SUS.
A participao da comunidade aponta claramente para a formulao de
estratgias de democratizao do setor pblico de sade, com repercusso direta
ao setor privado conveniado e contratado, e indireta ao setor privado no mercado.
No bojo das estratgias de democratizao do setor pblico de sade, e do prprio
Estado, localiza-se, inevitavelmente, todas as iniciativas, criatividades e formas de
participao e gesto participativa.
A capacidade da sociedade de criar, construir e implementar as vrias formas
de participao, guarda relao direta com o grau de conscincia poltica, de
organizao e de mobilizao da prpria sociedade.
A partir de 1990, a continuidade do processo de democratizao do Estado
passou por vrias formas de restries, obstculos e constrangimentos, tanto ao
nvel da organizao e mobilizao da sociedade, como da formulao e iniciativas
criativas, e da implementao compartilhada com os aparelhos do Estado. A anlise
deste processo no objetivo deste texto; apenas sero relacionados a seguir vrios
exemplos e tentativas de participao da sociedade, a maior parte muito pouco
desenvolvidos em relao s expectativas dos anos 1980:
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Conselhos e Conferncias de Sade, com representaes paritrias em relao
aos usurios, incluindo tambm trabalhadores de sade, prestadores de servios
(pblicos e privados), e governo (gestores). Os Conselhos, rgos deliberativos
integrantes do poder executivo, atuando na formulao de estratgias e no controle
da execuo das polticas. As conferncias, propositivas, avaliando a situao
de sade e propondo diretrizes para a formulao da poltica de sade (Lei n.
8.142/90).
Processos de trabalho formulados e desenvolvidos com transparncia e
participao, e voltados para o acolhimento, o vnculo, a responsabilidade sanitria
e a resolutividade.
Publicizao e participao da escolha e inovao de modalidades de repasses fundo
a fundo e de remunerao dos servios (Metas, Custos, Efetividade, Prioridade).
Plenrias regionais de representao de conselhos ou de segmentos dos usurios,
trabalhadores de sade e gestores, com vistas implementao da Regionalizao
e Integralidade, com Eqidade e Universalidade.
Desenvolvimento de vrias formas de cooperativismo intermunicipal e com
o Estado, com vistas implementao da Regionalizao e Integralidade, com
Eqidade e Universalidade.
Fruns amplos por regio ou micro-regio, de entidades dos usurios dos
trabalhadores de sade, dos prestadores de servios e gestores.
Vrias formas de ouvidoria no mbito dos gestores do SUS ou de unidades
prestadores de servios: Escuta, Registro, Processamento, Informao/Orientao
Populao, Relatrios gerenciais etc.
Eventos peridicos com representaes do Ministrio Pblico, comisses de sade dos
legislativos, Conselhos de Sade, especialistas na rea de polticas pblicas etc.
Atividades interativas de informao e comunicao de sade.
O desenvolvimento desses exemplos e iniciativas, abaixo das expectativas
geradas nos anos 1980, conforme j referido, verifcou-se tambm em parte no
desempenho dos Conselhos de Sade. De um lado, eles multiplicaram-se em
nmero, cobrindo todos os estados e a maioria dos municpios, e desenvolveram
reconecida efccia no controle da execuo das polticas.
Por outro lado, desenvolveram-se bem menos, no que tange apropriao
pelos plenrios dos conselhos, das questes referentes sua primeira atribuio
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legal, que a de atuar na formulao de estratgias, que no so outras seno as
que viabilizam a implementao dos princpios e diretrizes do SUS: Universalidade,
Integralidade, Igualdade, Descentralizao, Regionalizao e Participao, ainda
que por etapas discutidas amplamente e pactuadas entre os gestores e a sociedade.
Exemplos: i) desconstruo do modelo de ateno com base nos interesses da
oferta (fabricantes dos insumos, parte dos prestadores e profssionais), e construo
do novo modelo de ateno com base nas necessidades e direitos da populao,
respeitando as realidades de cada regio; ii) em relao ao modelo de gesto,
incluindo os critrios de alocao dos recursos, a estrutura dos gastos, as formas
de remunerao dos servios, a formulao de metas quali-quantitativas, e a gesto
participativa; ii) recuperao das polticas de fnanciamento e do desenvolvimento
dos recursos humanos de sade, congruentes com os princpios e diretrizes do SUS;
iv) construo de uma relao pblico-privado (SUS Sade Suplementar) tambm
congruente com os princpios e diretrizes do SUS, inclusive revertendo todas as
desoneraes do mercado da sade sobre os recursos do SUS, e a precedncia dos
valores individuais e de mercado sobre os valores coletivos da solidariedade e de
polticas pblicas de cidadania; e v) a permanente e dinmica construo da relao
entre as duas faces da gesto do SUS nas trs esferas de governo: os Conselhos de
Sade e os gestores executivos (ministro, secretrios e demais dirigentes), em busca
do sinergismo e complementaridade das suas atribuies e responsabilidades, para
a implementao dos princpios e diretrizes Constitucionais, observando as suas
respectivas competncias.
Uma questo central para a efetiva participao da sociedade no Sistema
nico de Sade passa pelo fortalecimento, aprimoramento e a qualifcao dos
mecanismos de participao social para o pleno exerccio de sua competncia
prevista na legislao.
Os gestores do SUS luz do Pacto de Gesto devem buscar:
funcionamento dos Conselhos de Sade, que dever ser organizado em conformidade
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com a legislao vigente;
organizar e prover as condies necessrias realizao de conferncias de
sade;
estimular o processo de discusso e controle social;
em geral;
implementar ouvidoria, com vistas ao fortalecimento da gesto estratgica do
SUS, conforme diretrizes nacionais.
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