1.

Definio
O diagrama espinha de peixe uma
maneira organizada para identificar e exibir
todas as possveis causas relacionadas com
uma situao ou problema especfico,
agrupando-as por afinidade e detalhando at
chegar nas causas razes.
Os diagramas espinha de peixe podem ser
usados ao longo de toda a anlise do problema,
medida que se torne necessria;

Existem vrios tipos de diagramas. Logo abaixo
relacionamos alguns deles para voc:
Ishikawa Seqencial,
Diagrama de Causa e Efeito,
6 M's.
Vamos ver
exemplos de
cada um deles
1. Definio
Ishikawa Seqencial
Tem como finalidade representar graficamente a seqncia de
qualquer evento, atividade ou processo numa relao de causa e
efeito.
Em cada campo descrita uma das fases do fluxo ou processo que se
quer estudar. Ele compe-se de tantos campos quantas forem as
atividades do processo a ser estudado.
2. Tipos de diagramas
1 3 5 7
2 4 6 8
PROCESSO
Diagrama de Causas e Efeito
Problema/
Melhoria
Desejada
Categoria Principal
Causa
Sub-Causa
Causa Raiz
Causas Efeito
Mostra Vrias Influncias num Processo para Identificar as
Mais Provveis Causas Razes de Problemas
2. Tipos de diagramas
Ishikawa 6Ms
2. Tipos de diagramas
Tem a finalidade de separar causas de problemas em 6 grupos
conforme a sua finalidade
Matria-prima
Mquina Mtodo
VARIAO DO
PROCESSO
PRODUTIVO
Mo de
Obra
Meio
Ambiente
EFEITO CAUSA
Medio
Matria-prima
Mquina Mtodo
VARIAO DO
PROCESSO
PRODUTIVO
Mo de
Obra
Meio
Ambiente
EFEITO CAUSA
Medio
OBSERVAO (Ishikawa 6Ms)
Um diagrama desta natureza no precisa, necessariamente conter todas
as 6 categorias. Podemos usar variaes do Ishikawa 6Ms, utilizando
apenas 5 ou 4Ms,dependendo do que estamos analisando.
2. Tipos de diagramas
1- Desenhe um diagrama em branco em um quadro.
3. Passos para a construo de um
Diagrama Espinha de Peixe
2- Defina claramente o problema a ser analisado.
Perda de
Controle
do Carro
3. Passos para a construo de um
Diagrama Espinha de Peixe
3- Defina as categorias principais que se adequam ao seu problema.
Perda de
Controle
do Carro
Erro de Direo
Estrada Escorregadia
Pneu Vazio
Falha Mecnica
3. Passos para a construo de um
Diagrama Espinha de Peixe
4- Faa um brainstorming de possveis causas anexando s
categorias apropriadas.
Perda de
Controle
do Carro
Erro de Direo
Estrada Escorregadia
Pneu Vazio
Falha Mecnica
Vidro
Pedra Prego
Estouro
Vamos destacar um
dos tens da anlise
para melhor
mostrar o conceito.
3. Passos para a construo de um
Diagrama Espinha de Peixe
Falha nos
freios
Perda de
Controle
do Carro
Erro de Direo
Reflexos Falhos
Descontrolado
Treinamento
Falho
Estrada Escorregadia
Asfalto Liso
Areia leo
Chuva
Pneu Vazio
Vidro
Pedra Prego
Estouro
Falha Mecnica
Quebra de um
componente
Acelerador
Preso
4 (cont.)- Depois de completar o Diagrama com todas as
principais categorias, ele ficar com este aspecto:
3. Passos para a construo de um
Diagrama Espinha de Peixe
Para tornar o diagrama ainda mais completo, podemos considerar
ainda as sub-causas de alguns fatores!
Falha nos
freios
Perda de
Controle
do Carro
Erro de Direo
Reflexos Falhos
Sono
Bebida
Descontrolado
Treinamento
Falho
Estrada Escorregadia
Asfalto Liso
Areia leo
Chuva
Pneu Vazio
Vidro
Pedra Prego
Estouro
Falha Mecnica
Pastilhas
gastas
Quebra de um
componente
Acelerador
Preso
Perda do
Fluido de Freio
3. Passos para a construo de um Diagrama
Espinha de Peixe
5- Para cada causa pergunte o seguinte: Por que ser que
isto acontece?
Considerando o exemplo podemos dizer:
Por que teramos leo na pista?
Estrada Escorregadia
Asfalto Liso
Areia leo
Chuva
3. Passos para a construo de um
Diagrama Espinha de Peixe
Considerando o exemplo podemos dizer:
Quem poderia deixar pregos na rua?
Pneu Vazio
Vidro
Pedra Prego
Estouro
5- Para cada causa pergunte o seguinte: Por que ser que
isto acontece?
3. Passos para a construo de um
Diagrama Espinha de Peixe
Considerando o exemplo podemos dizer:
O que levaria o acelerador a ficar preso?
5- Para cada causa pergunte o seguinte: Por que ser que
isto acontece?
Falha nos
freios
Falha Mecnica
Pastilhas
gastas
Quebra de um
componente
Acelerador
Preso
Perda do
Fluido de Freio
3. Passos para a construo de um
Diagrama Espinha de Peixe
5- Para cada causa pergunte o seguinte: Por que ser que
isto acontece?
6- Com o grupo, determine de 3 a 5 causas mais provveis.
Exemplo:
H muito tempo no se fazia uma reviso no carro logo,
provvel que tenha ocorrido uma falha nos freios;
O motorista estava voltando de um dia cansativo de
trabalho, ele pode ter dormido na direo!
3. Passos para a construo de um
Diagrama Espinha de Peixe
5- Para cada causa pergunte o seguinte: Por que ser que
isto acontece?
6- Com o grupo, determine de 3 a 5 causas mais provveis.
7- Identifique as causas mais provveis que devem ser
verificadas em comparao com os dados.

Exemplo
De acordo com testemunhas, o motorista estava com a
cabea recostada no vidro segundos antes do carro perder
o controle.
Concluso: Ele estava dormindo!
3. Passos para a construo de um
Diagrama Espinha de Peixe
FIM