XIII Congresso Estadual das APAEs

IV Frum de Autodefensores
28 a 30 de maro de 2010
Parque Vila Germnica, Setor 2 Blumenau (SC), BRASIL


A IMPORTNCIA DA ESTIMULAO PRECOCE
EM BEBS PORTADORES DE SNDROME DE DOWN
(REVISO DE LITERATURA)

Bruna Marturelli Mattos
1

Claudia Diehl Forti Bellani
2

Resumo
Os portadores de patologias neurolgicas como a Sndrome de Down, podem apresentar atraso
significativo no seu desenvolvimento neuropsicomotor. Sendo assim, este estudo realizado a
partir de reviso de literatura, teve como objetivo descrever a importncia da estimulao precoce
no desenvolvimento e aquisio das habilidades motoras de crianas com Sndrome de Down,
com base na neuroplasticidade, e na influncia positiva que os pais podem exercer
proporcionando um ambiente favorvel ao desenvolvimento global da criana. A fundamentao
terica utilizada para a consecuo desse objetivo foi baseada no pensamento de vrios autores
e, os dados obtidos com esse trabalho, evidenciam a concordncia entre os autores em relao
importncia da interveno precoce nos primeiros anos de vida.
Palavras-chave: Sndrome de Down, Estimulao Precoce, Desenvolvimento Motor.

Abstract
Patients with neurological disorders such as, for example, Down syndrome, may have significant
delay in their psychomotor development. Thus, this study from literature review aimed to describe
the importance of early stimulation in the development and acquisition of motor skills of children
with Down syndrome, based on neuroplasticity, and the positive influence that parents can
exercise providing an environment conducive to the development of the child. The theoretical
framework used to achieve this goal was based on the thinking of several authors and the data
obtained from this work, show the correlation between the authors about the importance of early
intervention early in life.
Keywords: Down syndrome, Early Stimulation, Motor Development.

INTRODUO

A Sndrome de Down (SD) ou trissomia do 21, uma anormalidade cromossmica
bastante freqente, ocorrida devido a uma carga extra gentica desde o desenvolvimento intra-
uterino, caracterizando a criana portadora da mesma por toda a sua vida
1.


1
Fisioterapeuta (CESCAGE-PR), Aluna do Curso de Ps Graduao em Neurologia com nfase em Neuropediatria do Instituto Brasileiro de
Therapias e Ensino IBRATE.
2
Fisioterapeuta (ULBRA/RS), Mestre em Neurocincias (UFRGS), Docente do Curso de Ps-graduao em Neurologia com nfase em
Neuropediatria do Instituto Brasileiro de Therapias e Ensino - IBRATE. Orientadora do Trabalho.
O portador da SD apresenta algumas caractersticas bastante peculiares como:
hiperflexibilidade das articulaes, dificuldades na fala, hipotonia generalizada, pregas epicantais
nos olhos, mos com pregas simiescas, lngua protusa, e, prejuzo no desenvolvimento motor.
Sendo assim, essas crianas possuem atraso nos principais marcos do desenvolvimento motor, e
estes problemas podem ser minimizados atravs da interveno fisioteraputica precoce
2, 3.

Existem evidncias que o desenvolvimento motor da criana com SD apresenta um atraso
nas aquisies de marcos motores bsicos, e isto seria atribudo s alteraes do sistema
nervoso decorrentes da sndrome, dificultando a produo e o controle de ativaes musculares
apropriadas. importante salientar que, segundo estes autores, alm do atraso nas questes
motoras, a criana com SD apresenta dificuldades de adaptao social, de integrao perceptiva,
cognitiva e proprioceptiva
4.
A estimulao precoce ou essencial, tema escolhido para o presente estudo, um tipo de
preveno secundria, cujos objetivos so evitar e/ou amenizar distrbios do desenvolvimento
neuropsicomotor. O tratamento precoce indicado como uma forma de aumentar a interao do
organismo com o ambiente, obtendo respostas motoras prximas ao padro da normalidade e
prevenindo a aprendizagem de padres anormais de movimento e postura
5.
A partir desta pesquisa pretendeu-se mostrar a importncia da estimulao precoce em
bebs portadores da SD, auxiliando nas aquisies de suas habilidades e proporcionado maior
independncia, dentro de suas limitaes, bem como melhor desempenho social, comprovando,
desta forma, os ganhos motores que podem ser compreendidos pelo mecanismo da plasticidade
cerebral.
Sendo assim, esta pesquisa, foi elaborada com base na reviso de literatura visando
buscar referencias que comprovem a importncia da estimulao precoce para o
desenvolvimento global dos portadores de SD e atualizaes sobre o tema. Aps consulta no
material pesquisado verificou-se que a estimulao precoce de grande valia para as crianas
com SD, e quando transferida para o dia-a-dia da criana com a adeso familiar, refora atravs
da prtica, os mecanismos de aprendizagem motora.

MTODOS

O presente estudo foi realizado atravs de levantamento bibliogrfico de materiais
cientficos, por meio de busca em base de dados dos sites disponveis na Internet: google, scielo,
capes, bireme e pubmed, publicados no perodo de 2000 a 2009, bem como em livros cientficos,
originrios da biblioteca do Centro de Ensino Superior dos Campos Gerais (CESCAGE) situado
na cidade de Ponta Grossa - Paran, e tambm livros e materiais didticos de acervo pessoal.
Houve a necessidade de incluso de cinco referncias antigas (1989, 1993, 1993, 1994,
1995) relacionadas ao tema, sendo imprescindveis para o contexto criado.
Os livros selecionados serviram para complementar os dados retirados de artigos. A
escolha dos artigos foi realizada aps a leitura do ttulo e abstract/resumo. Foram selecionados
aqueles que abordavam os temas sobre Sndrome de Down, estimulao precoce e
desenvolvimento motor.
Do total de referncias utilizadas 61,36% foram publicadas aps 2004. Este referencial
constituiu o embasamento do presente trabalho, contribuindo para a atualidade da pesquisa, uma
vez que as informaes so recentes (foram relatadas a menos de cinco anos).

FUNDAMENTAO TERICA

A Sndrome de Down (SD) uma doena caracterizada por um cromossomo vinte e um
extra (trissomia 21). Em 1932, Wandenburg, oftalmologista holands, sugeriu que a ocorrncia
da SD seria causada por uma aberrao cromossmica, e apenas em 1939 nos Estados Unidos,
Adrin Bleyer fez a suposio de que esta aberrao poderia ser uma trissomia
6.
Em 1959 foi
comprovado a origem gentica de mongolismo por 3 cientistas franceses, LEJEUNE, TURPIN, e
GAUTIER, ao confirmarem a existncia de um caritipo com um cromossomo a mais,
identificando-se a chamada trissomia do 21
7.

a mais comum e bem conhecida de todas as sndromes mal formativas. Foi descrita por
John Langdon Down, em 1866, e da tem origem a terminologia mais utilizada para tal
8,9
.
Tambm, foi a primeira aneuploidia cromossmica descrita por cientistas e reconhecida no ser
humano
10
.
A bibliografia tem apontado vrias nomenclaturas para est sndrome, como por exemplo:
idiota mongolide, sndrome da acromicria congnita, mongolismo, trissomia G, trissomia 21,
sndrome de Langdon Down, trissomia 22. Porm, na atualidade, tem-se prioritariamente utilizado
a terminologia Sndrome de Down
11
.
Sabe-se, que a SD pode ocorrer de trs modos diferentes: o primeiro devido a uma no-
disjuno cromossmica total. Dessa maneira, na medida em que o feto se desenvolve, todas as
clulas acabariam por adquirir um cromossomo 21 extra. Uma segunda forma de alterao
acontece quando a trissomia no afeta todas as clulas, e por isso, ganhou a denominao de
forma mosaica da sndrome. A terceira forma que pode vir a acometer os indivduos, seria por
translocao gnica, onde todo, ou um componente do cromossomo extra encontra-se ligado ao
cromossomo 14
11.
Quanto ao tipo de anomalia cromossmica, a trissomia simples abrange por volta de 96%
dos casos e os outros tipos (translocao e mosaicismo) 2% cada um deles (10).A SD, presente
desde o perodo da concepo ou logo aps, decorrente de uma falha gentica, abrangendo
grande parcela da populao mundial, sem distino de raas ou regies especficas
4.

Embora se saiba os mecanismos de alterao gentica que culminam na SD, suas causas
ainda no esto bem determinadas. Possveis fatores predisponentes para tal seriam os hbitos
pessoais incluindo o fumo, o consumo de lcool, de drogas ou a exposio a fatores ambientais,
tal como radiao, teriam sido propostos como causa de aneuploidia. A SD tem sido relacionada
ainda idade materna. Mes com mais idade incidem um risco maior em ter filhos com SD. Em
geral, considera-se que a idade materna ideal para a gestao est compreendida entre 18 e 35
anos
12.

A incidncia da SD em nascidos vivos de 1 para cada 600/800 nascimentos, tendo em
mdia 8.000 novos casos por ano no Brasil . De acordo com o IBGE, baseado no Censo de 2000,
existem 300 mil pessoas com SD no pas, com expectativa de vida de 50 anos, sendo esses
dados bastante similares s estatsticas mundiais
11
. Abrange aproximadamente 18% do total de
deficientes mentais em instituies especializadas no Brasil
11, 12, 13
.

Caractersticas relacionadas s crianas com SD
H em torno de 50 caractersticas fsicas apresentadas pelas crianas com SD
imediatamente aps o nascimento
12
.
Essas peculiaridades incluem hipotonia, reflexo de moro fraco, hiperextensibilidade
articular, excesso de pele na regio posterior do pescoo, perfil facial aplanado, fissuras
palpebrais em declive, aurculas anmalas, displasia plvica, displasia da falange mdia do 5
dedo e rugas siminianas. Alm desses aspectos, existem outros que produzem um quadro
sintomatolgico, como: disgenesias (alguns rgos que no se formam totalmente), espinha
bfida, deformao do corao, alterao do pavilho da orelha e estrabismo, podendo, alm
disso, apresentar alteraes fsicas e mentais variveis, associadas ao retardo do
desenvolvimento neuropsicomotor
8
.
Possuem ainda baixa estatura, pele ressecada, cabelos lisos, finos e ralos, genitlia
pequena, postura anteriorizada com ombros enrolados e semi-flexo de tronco, e base
aumentada de membros inferiores pela falta de equilbrio devido postura anteriorizada
10
.
A presena de m ocluses e hipotonia muscular generalizada indica comprometimento
articular, sobretudo de estruturas mais complexas como a articulao temporomandibular
9
.
A frouxido ligamentar generalizada, secundria alterao na estrutura do colgeno Tipo
I responsvel por vrias das alteraes ortopdicas como p plano, instabilidade patelar,
instabilidade do quadril e instabilidade atlanto axial
14
.
Os bebs com SD so capazes de apresentar algumas ou muitas das caractersticas da
sndrome, mas relevante destacar que, como todas as crianas, eles tambm se parecero com
seus pais, uma vez que herdam os genes destes, portanto, apresentaro caractersticas distintas
entre si, como: cor dos cabelos e olhos, estrutura corporal, padres de desenvolvimento,
habilidades, entre outras
11
.
Alm do atraso no desenvolvimento, diversos problemas de sade incidem no portador
da SD, os quais necessitem de exames especficos para serem detectados, tais como:
cardiopatia congnita (40%); hipotonia (100%); problemas de audio (50 a 70%); de viso (15 a
50%); alteraes na coluna cervical (1 a 10%); distrbio de tireide (15%); problemas
neurolgicos (5 a 10%); obesidade e envelhecimento precoce (14%). Alteraes ortodnticas
(80%), anomalias do aparelho digestivo (12%) e alteraes hematolgicas (3%) tambm podem
ser observadas
11
.
Esta alterao cromossmica pode tambm elevar o risco de certas complicaes, como
por exemplo, a prevalncia cada vez maior, sobre a obstruo das vias respiratrias superiores e
doenas das vias respiratrias inferiores, sendo estes a causa fundamental de admisso
hospitalar e principal causa de mortalidade
15
.
A prevalncia da condio de vida tem aumentado na populao geral em decorrncia do
aumento da sobrevida. Embora no haja cura para a SD a qualidade de vida dessas pessoas tem
sido melhorada expressivamente
12
.
O portador da sndrome acarreta um varivel grau de atraso no desenvolvimento motor,
fsico e mental. Resultados comprovaram que a presena de anormalidade cromossmica em si
pode aumentar o risco de certas complicaes e so vrias as anormalidades anatmicas e
fisiolgicas em crianas com SD, anormalidades estas que colocam as crianas susceptveis
tambm a infeces respiratrias, sendo estas a principal causa de admisso hospitalar e
principal causa de mortalidade
15
.

Desenvolvimento motor e sua evoluo na criana com SD

Existe um consenso atual da sociedade cientfica de que no h graus da SD e que as
diferenas de desenvolvimento procedem das caractersticas pessoais que so decorrentes de
herana gentica, estimulao, educao, meio ambiente, problemas clnicos, entre outros
11
.
Presente em 100% dos casos dos recm-natos com SD, a hipotonia muscular faz com
que o desenvolvimento inicial seja precrio, demorando mais para sorrir, balbuciar, falar sustentar
a cabea, segurar objetos, rolar, sentar, arrastar, engatinhar, andar e correr. Sendo assim, a
explorao que a criana faz do meio, nos primeiros anos de vida e que vai estimular seu
desenvolvimento, torna-se afetada e ineficaz
11,16
. A hipotonia ocorre devido carncia de
impulsos descendentes que demandam o conjunto dos neurnios motores da medula espinhal
4,8
.
De modo geral, comprovam-se padres atpicos para o controle postural, locomoo e at
mesmo para manipulao de objetos. O andar no incomum, no entanto o fazem com a base
alargada e com maior oscilao do tronco e cabea, no conseguem conservar os membros
inferiores em extenso completa quando na posio bpede, apresentando um considervel grau
de flexo em nvel de quadris, dos joelhos e do tronco
4
. Normalmente, crianas com SD
aprendem a andar com atraso de um ano em relao a crianas normais
16
.
As alteraes observadas nas crianas com SD podem ser relacionadas com as
alteraes enceflicas observadas nas crianas com esta sndrome
11, 16
.
A criana nasce freqentemente com hipoplasia nos lbulos frontais e occiptais, reduo
no lbulo temporal em at 50% dos casos, que pode ser unilateral ou bilateral. Em alguns
crebros, observa-se reduo do corpo caloso, da comissura anterior e do hipocampo
11
.
Tambm, o cerebelo encontra-se desproporcionalmente menor que o cerebelo de indivduos
normais
16
.
Pesquisas revelam que as destrezas motoras do beb com SD so deficientes em razo
da frouxido ligamentar e da hipotonia muscular
11
. Contudo, estes problemas, tambm, podem
estar relacionados com deficincia dos mecanismos responsveis pelo controle de equilbrio, ou
seja, a origem da disfuno das habilidades motoras est relacionada disfuno cerebelar
16
.
H tambm outros estudos que explicam essa disfuno do cerebelo, onde a excitabilidade dos
neurnios motores encontra-se dentro dos limites normais durante os primeiros meses de vida,
podendo ento ser o atraso motor relacionado ao atraso de maturao do cerebelo e das vias
corticais durante o processo de maturao neurolgica normal que ocorre gradualmente a partir
do nascimento
4
.
De maneira geral, o desenvolvimento enceflico da criana com SD ir andar por um
caminho distinto do desenvolvimento normal. No final da infncia, o crebro poder ter 1/3 do
peso normal devido reduo dos lobos frontal e occipital, do tronco cerebral e do cerebelo.
Porm, a caracterstica mais acentuada o giro temporal superior que est estreitado e apontado
de maneira perpendicular. Ocorre tambm uma diminuio no nmero de clulas diferenciadas
logo que a criana vai crescendo e em conseqncia disso a maturao do seu sistema nervoso,
assim como suas camadas so pouco definidas, podendo gerar alteraes espaciais e de funo.
Os dendritos sofrem uma interrupo no seu desenvolvimento e conseqentemente atrofiam. H
alteraes sinpticas devido diminuio da densidade no crtex sensrio-motor, o que
influenciar na deficincia mental e na motricidade
10,17
.
Tambm, muitos dos neurnios formados apresentam-se comprometidos desde a forma
de como se organizam em vrias reas do sistema nervoso como tambm nos processos
funcionais da comunicao de um com o outro
11
. Segundo os mesmos autores acima, a criana
com a sndrome pode ter dificuldades para fixar o olhar devido lentido e rebaixamento do tnus
muscular, precisando do meio para desenvolver a capacidade de ateno. Porm, dificilmente a
criana com SD ir esquecer o que aprendeu. A memria visual desenvolve-se mais rpido que a
auditiva pela maior quantidade de estmulos, e assim, adquire uma memria sensorial adequada,
permitindo reconhecer e buscar estmulos. Ainda, pesquisas comprovaram existir uma leso
difusa, seguida de um funcionamento eltrico peculiar no desenvolvimento cognitivo da SD,
ocasionando em um rebaixamento nas capacidades de anlise, sntese e a fala comprometida
11,
17
.

Estimulao Precoce e seus Benefcios para a Criana com SD

Sabe-se que a falta de estmulos prazerosos nos primeiros dias de vida pode levar a
criana a ter uma dificuldade de adaptao sensorial, bem como atraso no seu desenvolvimento
motor
18
. Logo, costuma-se intervir precocemente quando um beb apresenta desordens
psicossomticas, de desenvolvimento ou em estado de risco psquico
19
.
A interveno considerada precoce quando iniciada antes que os padres de postura e
movimentos anormais tenham sido instalados, ou seja, nos primeiros quatro meses de idade do
beb seria a poca essencial para se iniciar o programa
20
. O tratamento precoce indicado
como uma forma de aumentar a interao do organismo com o ambiente, obtendo respostas
motoras prximas ao padro da normalidade e prevenindo a aprendizagem de padres anormais
de movimento e postura
5
.
O maior nmero de aquisies motoras do beb, nos primeiros meses de vida ocorre nas
posturas prona e supina, em virtude dos lactentes ainda no terem adquirido o controle postural
de tronco em posturas verticais, como nas posturas sentadas e em p. Alm disso, as primeiras
experincias motoras dos lactentes quando colocados em prona esto relacionadas ao controle
cervical para a explorao do ambiente, para em seguida se apoiarem nos antebraos e nas
mos, a fim de melhor observar o ambiente ao seu redor e para o deslocamento do plano de
apoio. Apesar de essas experincias serem de grande importncia para a formao de curvaturas
da coluna vertebral do lactente, muitos pais demonstraram medo em colocar seus filhos na
postura prona, em razo do risco de o beb ser asfixiado enquanto dorme
20
.
Na posio supina, o padro de flexo pode mudar caso ocorra a modificao isolada da
posio da cabea. Ao virar a cabea do recm-nascido passivamente, o tronco acompanha o
movimento em bloco, essa reao conhecida como Reao de Retificao, essa rotao da
cabea para um lado acarreta o alongamento e a ativao muscular dos msculos cervicais
21
.
Essa posio proporciona grande estabilidade, oferecendo apoio para toda cabea e
tronco. O controle e a fora de flexo contra a gravidade se desenvolvem numa direo cfalo -
caudal e acompanham o componente de extenso
22
.
uma posio bastante significante porque d a criana uma base de suporte grande, o
que permite a ela diversas atividades com suas pernas e braos. Nesta posio, a criana
tambm comea a desenvolver a coordenao muscular quando vence a gravidade para chutar
ou tentar alcanar algum objeto, ou olhar os ps e mos. Quando a criana faz movimentos com
braos e pernas ela transfere peso de um lado para o outro o que desenvolve ajustes posturais
em todo o corpo. Quando ela eleva a cabea, braos ou pernas; comea a desenvolver os
msculos flexores do tronco e quadril. Os movimentos aprendidos em supino (decbito ventral)
quando associados com os movimentos de prono (decbito dorsal) e de lado constituem o
alicerce para o desenvolvimento de movimentos mais refinados
23
.
Para que isso acontea a criana precisa permanecer com a cabea na linha mdia,
alinhada com o tronco e com o pescoo alongado, os ombros devem estar baixos (longe das
orelhas) com os braos para frente e mos na linha media. O tronco deve encontrar-se simtrico
com flexo de pernas e joelhos. Deve-se tomar cuidado para que as pernas e braos no fiquem
longe do corpo ou largados contra o apoio (carrinho, cama, etc.), numa posio de r, na qual as
crianas hipotnicas tendem a assumir
23
.
Deve-se lembrar que a seqncia das habilidades motoras de uma criana pode ser
considerada fixa, porm o ritmo de cada criana vai depender do ambiente em que vive bem
como do aprendizado e da experincia
20
.
O Comit da Organizao Mundial a Sade ressalta a importncia da interveno precoce
no desenvolvimento da criana com SD e outras deficincias. Ludlow e Allen e Coriat et al,
pesquisaram a conseqncia da estimulao psicomotora sobre o QI de crianas com SD,
comparadas a grupos controle com a mesma sndrome e desenvolvimento espontneo. As duas
pesquisas foram semelhantes em metodologia e os resultados indicam diferenas significativas
entre dois grupos estudados, beneficiando o desenvolvimento das crianas estimuladas
13
.
Silva e Bolsanello (2000) estudaram crianas com SD entre quatro meses e quatro anos
de idade, que participavam de programas de estimulao, buscando analisar as construes
cognitivas no perodo sensrio motor. Eles enfatizam um atraso de um ano a um ano e meio nas
crianas, mesmo em estimulao. Entretanto, apontam uma criana at os quatro anos de idade
a qual no havia sido estimulada, e observaram que essa criana ainda no andava e
apresentava idade cognitiva de cinco meses. As concluses enfatizam que uma estimulao bem
estruturada pode gerar o desenvolvimento da criana com SD, minimizando suas dificuldades e
comprovando a possibilidade de plasticidade
11
.
Alguns autores ressaltam que quando esta interveno precoce se focaliza na dade pais-
criana, os efeitos so mais favorveis, garantindo a continuidade do tratamento em casa
20
.
Fidle(2005) lembra que Bronfenbrenner foi um dos primeiros a debater que uma
interveno precoce muito mais efetiva se a famlia for um influente ativo na prtica do
tratamento. Estudos de estimulao que incluram envolvimento dos pais indicaram um resultado
mais positivo no desenvolvimento da criana com SD, enquanto estudos de interveno que no
envolvem pais foram menos eficazes
11
.
Parker et al comparam dois indivduos, portadores de SD, porm, um deles recebeu
interveno teraputica precoce e o outro no. O paciente estimulado precocemente andou com
1,5 anos de idade, j o paciente no estimulado comeou a andar com quatro anos de idade
16
.
Portanto, mesmo que de forma mais lenta, a criana com SD pode atingir padres de movimentos
maduros quando estimulada
24
.
Contudo, para que a interveno teraputica seja eficaz, diversos fatores devem ser
analisados. A idade do paciente no momento de inicio da terapia de fundamental importncia
neste processo. Apesar da capacidade do organismo de se regenerar em qualquer idade, a
capacidade da neuroplasticidade encontra seu pice em idades mais brandas. Vrios estudos
indicam que os danos precoces debilitam menos o SNC, do que quando ocorrem em idade mais
avanada
25
. As conexes cerebrais, apesar de intrincadas e precisas, so altamente maleveis, e
podem ser afetadas por fatores ambientais, leses ou privaes sensoriais. Tal fato fortalece a
importncia da estimulao adequada em crianas com SD, permitindo, dessa maneira, a
reorganizao do SNC e plasticidade
2
. Ento, os processos de reorganizao do SNC devem ser
estimulados na seqncia das leses, precocemente, para que se evitem falhas e se proporcione
um resgate de comportamento prximos da normalidade. Tambm, a intensificao dos
atendimentos, na fase inicial, altamente recomendvel e a durao da sesso vai depender da
resposta do paciente
25
. De acordo com a literatura o incio da terapia antes dos seis meses de
vida leva a um melhor potencial do desenvolvimento motor
26, 27
.
O trabalho em equipe interdisciplinar de suma importncia para o desenvolvimento da
criana com SD, pois cada profissional realiza uma abordagem que envolve vrios aspectos do
desenvolvimento da criana, de acordo com a sua formao e objetivos especficos, sendo que o
trabalho realizado em uma rea imediatamente repercute sobre as demais
28
. A equipe
interdisciplinar, alm das especialidades mdicas, inclui tambm as reas da fisioterapia,
fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional, e pode ser necessrio tratamentos
medicamentosos, cirrgicos, rteses, prteses e qualquer outro tratamento que objetive a
recuperao funcional da criana
25
. Assim sendo, a atuao conjunta dos profissionais envolvidos
volta-se para estabelecimento da independncia e insero social das crianas atendidas e cada
especialidade tem seu papel teraputico importante e indispensvel para a melhora do quadro
clnico destes pacientes
29, 30
.
Ento, a interveno destes profissionais, com relao aprendizagem motora, visa
estabelecer e/ou restabelecer a funcionalidade do movimento, trabalhando no sentido de ensinar
criana posturas e movimentos funcionais, sobretudo atravs da promoo de experincias
motoras adequadas. Com a fisioterapia sendo aplicada precocemente, possvel trabalhar esse
processo de ensino-aprendizagem, fazendo com que a criana com atraso do DNPM se torne
apta a responder s suas necessidades e s do seu meio de acordo com o seu contexto de
vida
26, 31
.
Para favorecer o aprendizado motor o trabalho de reabilitao deve ser intenso e
ininterrupto, e se necessrio dirios. A repetio aconselhvel at que haja fixao de
processos de aprendizagem, que se do pela prtica estruturada e repetio de atividade em um
contexto funcional
25, 32
. O tratamento individual e com maior freqncia semanal possvel seriam
alguns dos princpios de um bom programa de estimulao precoce. Os programas de
estimulao devam ser individualizados a fim de suprir as necessidades individuais da criana
26
.
Porm, se deve levar em considerao as diferenas individuais como os fatores genticos e as
experincias pessoais da criana, pois interferem nos efeitos da prtica
33
.
O ambiente na qual a criana est inserida crtico para seu desenvolvimento.
necessrio que este proporcione condies adequadas para o aprendizado e o reaprendizado,
fornecendo a maior qualidade de estmulos possveis. A terapia pode e deve ser feita no lar da
criana e nos locais em que freqenta como: escolas, igrejas, entre outros. A participao familiar
fundamental na recuperao e integrao social do paciente. As estratgias para a criao de
ambientes favorveis devem adaptar-se s necessidades locais e s possibilidades especficas
da famlia, considerando seus aspectos sociais, culturais e econmicos
31
.
A construo de um ambiente ldico tambm de extrema importncia para o
desenvolvimento global da criana. O valor da brincadeira auxilia no processo de
desenvolvimento, socializao e aprendizagem. Brincando a criana desenvolve suas
capacidades motora, verbal e/ou cognitivas. Quando a criana no brinca, ela deixa de estimular
e at mesmo de desenvolver as capacidades inatas, podendo vir a ser um adulto inseguro,
medroso e agressivo
34
.
Dessa forma, a brincadeira, uma forma de assimilao funcional e repetitiva, que
desenvolvem hbitos, e esquemas sensrio-motores. Quando algo se estrutura como forma,
assimilado, tende a ser repetido, provoca prazer, satisfao e cria hbitos. Atravs da brincadeira,
a aprendizagem torna-se funo motivadora, motivo pelo qual, tanto o ldico, como o ambiente no
qual a criana est inserida, so relevantes para seu desenvolvimento
35
.
Ainda que a brincadeira do portador de SD seja semelhante a da criana normal, ela tende
a ser menos explorativa, sendo importante estimul-los com brincadeiras como, jogos com regras
para que se tenha uma participao efetiva no trabalho de estimulao de sua sensibilidade,
hbitos posturais e equilbrio
35
.
Por ltimo, devem-se levar em considerao as diferenas individuais como os fatores
genticos e as experincias pessoais da criana, pois interferem nos efeitos da prtica
33
.

RESULTADOS E DISCUSSO

Embora os mecanismos moleculares que causam a SD no sejam totalmente
conhecidos, a caracterizao de genes e seqncias no gnicas, e os estudos em grande
escala de amostras de pacientes com SD esto aumentando o entendimento da sndrome, e
dessa forma melhorando a qualidade de vida dessas crianas
36
.
Os estudos revisados neste trabalho foram todos afirmativos da importncia da
estimulao precoce para o desenvolvimento, no s motor como o desenvolvimento global da
criana com SD. Isto se deve ao fato de que a estimulao precoce baseia-se nas fases do
desenvolvimento psicomotor normal (DPMN), objetivando prevenir o provvel atraso no
desenvolvimento global, reduzir os atrasos j existentes, e aproximando o mximo possvel do
desenvolvimento normal, buscando tornar essas crianas independentes e proporcionando a elas
melhor qualidade de vida
37, 38
. De maneira geral, os estudos evidenciaram que tratamentos, em
especial a estimulao precoce com fisioterapia, apontam uma evidente contribuio para o
melhor desenvolvimento motor e comportamento social do portador de Down
13
.
A fisioterapia motora na estimulao precoce da criana com sndrome de Down tem como
principal finalidade de potencializar o desenvolvimento sensrio-motor. O papel do fisioterapeuta
como componente da equipe da estimulao precoce indispensvel no trabalho de crianas com
deficincia mental, como no caso da sndrome de Down a fim de direcionar a facilitao das
atividades motoras adequadas para cada criana, conforme a idade cronolgica
26
.
A fisioterapia no tem a finalidade de igualar o desenvolvimento neuropsicomotor da
criana com sndrome de Down ao de uma criana comum nem exigir da criana alm do que ela
capaz, mas auxili-la a alcanar as etapas desse desenvolvimento da forma mais adequada
possvel, buscando a funcionalidade na realizao das atividades dirias e na resoluo de
problemas
39
.
Dentre os materiais observados para realizar o presente estudo, foi verificado que os
profissionais da rea da sade possuem um importante papel no sentido de informar e prestar
esclarecimentos a essas famlias, bem como estimular o vnculo com a criana. Sendo assim,
quanto melhor forem atendidas as necessidades bsicas da criana de afeto, carinho, mais
positivas sero as respostas para o seu desenvolvimento, e este no depende apenas do grau de
acometimento, mas tambm de vrios outros fatores, sendo o ambiente familiar o essencial
deles
40
.
Ento, muitas vezes, sem o envolvimento familiar, a interveno tende a no obter
sucesso, e os poucos efeitos atingidos ficam propensos a desaparecer quando a interveno
descontinuada
31
. Porm, deve-se levar em considerao que um dos aspectos que tambm
contribui para o desenvolvimento da criana com SD, como a participao dos pais, pode ser
tambm prejudicial se a famlia, ao invs de auxiliar a criana em suas tarefas, as fizer por ela
41
.
Tem sido, portanto, cada vez mais discutida a importncia da famlia como fator que pode
influenciar positiva ou negativamente o desenvolvimento da criana, intervindo de forma a
amenizar ou potencializar os efeitos das complicaes orgnicas e/ou ambientais, quando
existentes
31
.
De modo geral, os trabalhos que abordam a participao efetiva da famlia no processo da
interveno precoce, tem contribudo de forma bastante satisfatria no desenvolvimento de
crianas com atraso motor
31, 42
. Segundo estudos feitos em instituies referentes ao atendimento
fisioteraputico foi constatado que o sucesso de qualquer terapia depende da colaborao dos
pais, j que a estimulao no se limita s sesses de terapia. Das onze instituies abordadas,
quatro tinham a preocupao em orientar os responsveis uma vez que a criana passa a maior
parte do seu tempo fora da clnica e necessita de cuidados especiais na vida diria
26
.
Ainda, o fato de a criana estar repetindo, praticando as atividades motoras, como o rolar,
o sentar, o ajoelhar, o passar para gatas e para ortostase, durante sua movimentao espontnea
de interao com o meio ambiente, contribui pra a formao dos mecanismos plsticos do SNC, e
refora seus engramas motores para a funo. Para alguns autores, o SNC entende de atividades
funcionais, o que refora a importncia da prtica repetida em um contexto de interao meio
ambiente-funo
43
.
Outro ponto positivo diz respeito capacidade plstica observada no encfalo em
desenvolvimento, o que justifica o incio precoce dos atendimentos de uma criana com SD. A
criana com SD possui alteraes no seu SNC e, alguns autores correlacionam essas alteraes
com o prejuzo motor observado. Por exemplo, um atraso na maturao de vias crtico-
cerebelares observado nestas crianas poderia ter relao com o pouco equilbrio apresentado
nos primeiros anos de vida
4
, e alteraes da densidade de neurnios e conexes sinpticas no
crtex sensrio motor
10, 17
, poderiam causar atraso nas funes motoras. Assim, sendo, com
correlaes neurolgicas to evidentes, o fato de iniciar a terapia precocemente atuaria
estimulando os mecanismos da plasticidade neural, visando a reorganizao deste encfalo para
a funo. Esta reorganizao do SNC, frente a aspectos lesionas, ocorre atravs da plasticidade
cerebral, sendo ela maior durante a infncia, e declinando gradativamente na fase adulta, assim,
h evidncias que apontam que aps uma leso, alteraes plsticas acontecem no crebro para
compensar a perda da funo nas reas prejudicadas
33; 44
.
Cabe ressaltar que estudos atuais revelam que a reorganizao neural guiada de forma
que facilite a recuperao da funo um objetivo preliminar da reabilitao neurolgica.
Experincias com humanos comprovam que esta reorganizao pode ser facilitada aliando
treinamento repetitivo, prtica de tarefas especficas, treinamento sensorial e prtica mental,
todas associadas s estratgias de reabilitao
33
.
Por ltimo, o profissional fisioterapeuta no pode se intimidar frente s colocaes da
literatura sobre a deficincia mental relacionada Sndrome de Down. Muitos incorrem no engano
de deixar de estimular uma criana, ao pensar que ela j chegou a seu limite cognitivo, devido ao
estigma de sua deficincia mental. Porm, tm-se indcios bastante fortes que ao se estimular o
desenvolvimento motor, com o amparo das influncias familiares, escolares e ambientais,
influencia-se a maturao do SNC da criana. Desta forma, o SNC atravs de seus mecanismos
plsticos a faz evoluir no apenas em sua parte motora, mas tambm, em sua parte cognitiva,
uma vez que para toda tarefa motora solicitada necessita-se de percepo, interpretao,
interao e organizao mental antes mesmo de que se inicie o ato motor. Portanto, o
fisioterapeuta tem potencial para contribuir tambm na superao da deficincia mental, por meio
da estimulao precoce do portador da sndrome de Down, com ao justificada e embasada na
neuroplasticidade do SNC.


CONSIDERAES FINAIS

Com base na reviso realizada neste artigo, pode-se verificar que muito se sabe a
respeito das caractersticas e limitaes globais relacionadas s crianas com SD, e que a
estimulao precoce, sustentada pela adeso familiar no tratamento e nos mecanismos da
plasticidade neural de suma importncia para o desenvolvimento global destas crianas.
A insero da famlia como parte ativa no tratamento, ficou evidente, demonstrando que a
troca de informaes dos terapeutas com os pais relevante, para que estes entendam a
importncia da terapia continuada e da prtica funcional para a aprendizagem da funo motora.
A estimulao global deve ser compreendida no sentido de que a criana um ser nico,
influenciada no s pelas suas caractersticas neuromaturacionais e genticas, mas pelo
ambiente que a cerca. Desta a forma, os profissionais envolvidos no processo devem estar
atentos para orientar os cuidadores destas crianas a fim de que a estimulao seja continuada
em casa, proporcionando um ambiente favorvel para a aquisio de suas potencialidades.
Quando os pais aprendem o que certo em terapia, e transferem esse aprendizado para
o cotidiano da criana, a repetio por si s, do ato motor adequado pela criana voluntariamente
e automaticamente, j uma forma de estimular os mecanismos plsticos do SNC e contribuir
para o aprendizado daquela funo especfica. Deve-se salientar aqui que os pais podem auxiliar
a movimentao voluntria normal da criana atravs de manuseios direcionados e adequao
do ambiente, sempre tendo em vista os aspectos relacionais desta criana, atravs do ldico e do
afeto.
Ento, pode-se compreender que a capacidade do organismo em se adaptar ao meio e a
plasticidade cerebral esto relacionadas diretamente qualidade, durao e forma de
estimulao que recebe o indivduo. Ainda, os conceitos de plasticidade sugerem que o SNC
pode suprir uma funo exercida por uma rea lesada do encfalo por outra no lesada ou menos
lesada. Sabe-se que na SD, muitas das reas enceflicas envolvidas com o controle motor
podem apresentar alteraes celulares e de conexes sinpticas que podem direta ou
indiretamente estar envolvidas nas alteraes de comportamento motor observadas nestes
pacientes. Ainda, pesquisas mostram que se um trabalho de estimulao for realizado de maneira
adequada, nos primeiros anos de vida, poder causar significativas modificaes no
desenvolvimento global destas crianas, principalmente quando a interveno teraputica
associada ao comprometimento familiar.
Assim sendo, a estimulao precoce imprescindvel para o desenvolvimento global da
criana com SD e estudos associando terapias de estimulao precoce e tcnicas mais acuradas
de imagem enceflica seriam pertinentes para tentar elucidar os mecanismos plsticos do SNC
interferindo nos processos de reabilitao e aprendizagem motora destas crianas.

REFERNCIAS

1. Moeller I. Diferentes e Especiais. Rev. Viver Mente e Crebro, jan.2006; n. 156, p.26-31.
2. Forti CD, Silva ESO. Influncia da Fisioterapia na Incluso Social em indivduos com Sndrome de
Down: Pesquisa de Campo. Monografia apresentada ao curso de especializao em Neurologia com
nfase em Neuropediatria Instituto Brasileiro de Therapias e Ensino (IBRATE), Curitiba-PR, 2008.
3. Teixeira GOM. Sndrome de Down e maternidade: Um estudo sobre os sentimentos encontrados nos
relatos de mes de crianas portadoras da sndrome. Dissertao apresentada ao curso de Mestrado em
Psicologia Universidade Catlica Dom Bosco (UCBD), Campo Grande-MS, 2007.
4. Arajo AGS, Scartezini CM, Krebs RJ. Anlise de marcha em crianas portadoras de Sndrome de
Down e crianas normais com idade de 2 a 5 anos. Fisioterapia em Movimento, Curitiba, Jul./Set, 2007;
v.20, n.3, p. 79-85.
5. Tudella E, Formiga CKMR, Serra EL, et. al. Comparao da eficcia da interveno fisioteraputica e
tardia em lactentes com Paralisia Cerebral. Fisioterapia em Movimento, Curitiba, jul/ago., 2004; v.17, n.3,
p. 45-52.
6. Schwartzaman JS. Histrico. In: Schawtzman JS. et al. Sndrome de Down. So Paulo: Mackenzie,
2003; 2 ed., p. 03-15.
7. Carswell WA Estudo da assistncia de enfermagem a crianas que apresentam Sndrome de Down.
Revista latino-americana de enfermagem, Ribeiro Preto, Jul, 1993; v.1, n.2, p.113-128.
8. Correa FI, Silva FP, Gesualdo T. Avaliao da imagem e esquema corporal em crianas portadoras da
Sndrome de Down e crianas sem comprometimento neurolgico. Fisioterapia Brasil, Jan/fev, 2005; v.6,
n.1.
9. Almeida SM, Beltrame M, Boscolo FN, et al Estudo da articulao temporomandibular em portadores de
Sndrome de Down. Revista Odonto Cincia 2008; 23(1): 15-19.
10. Marins RS. Sndrome de Down e Terapia Aqutica: possibilidades da influncia dos efeitos fsicos da
gua na musculatura estriada esqueltica e na postura. Reabiltar 2001; 10:12-20.
11. Silva MFMC, Klheinhans ACS. Processos cognitivos e plasticidade cerebral na Sndrome de Down.
Revista Brasileira Edio especial, Marlia, Jan/Abr; 2006 v.12, n.1, p. 123-138.
12. Nakadori EK, Soares AA. Sndrome de Down: Consideraes gerias sobre a influncia da idade
materna avanada. Revista Arquivos do Mudi 2006; 10 (2): 5-9.
13. Moreira LMA, Hani CNE, Gusmo FAF. A Sndrome de Down e sua patognese: consideraes sobre
o determinismo gentico. Revista Brasileira Psiquiatria 2000; 22(2):96-99.
14. Casa DC, Andjar ALF, Marioto D. et al. Instabilidade atlanto-axial em pacientes com Sndrome de
Down sua relao com a prtica de esportes e o valor prognstico da triagem radiolgica. Coluna/
Columna 2006; 5(1):43-45.
15. Soares JA, Barboza MAI, Croti UA., et. al. Distrbios respiratrios em crianas com Sndrome de
Down. Arquivos Cincias da Sade, out/dez. 2004; 11(4): 230-3.
16. Ariani C, Penasso P. Anlise clnica cinemtica comparativa da marcha de uma criana normal e outra
portadora de Sndrome de Down na fase escolar (7 a 10 anos). Reabilitar 2005; 26(7):17-23.
17. Bissoto ML. Desenvolvimento cognitivo e o processo de aprendizagem do portador de Sndrome de
Down: Revendo concepes e perspectivas educacionais. Revista Cincia e Cognio 2005; vol.04.
18. Barbosa VC, Formiga CKMR, Linhares MBM. Avaliao das variveis clnicas e neurocomportamentais
de recm-nascidos pr-termo. Revista Brasileira de Fisioterapia, So Carlos, Jul/Ago, 2007; v.11, n.4,
p.275-281.
19. Barbosa DC. Da concepo ao nascimento, a razo da interveno precoce. Estilos da Clnica 2007; v.
XII, n. 23, p. 68-77.
20. Formiga CKMR, Pedrazzanni ES, Tudella E. Desenvolvimentos motor de lactentes pr-termo
participantes de um programa de interveno fisioteraputica precoce. Revista Brasileira de Fisioterapia
2004; v.8, n.3, p. 239-245.
21. Bly L. Motor Skills Acquisition in the First Year. Therapy Skill Builders, 1994.
22. Alexander R. Normal development of functional motor skills: the first year of life. Bellevue:Therapy Skill
Builders, 1993.
23. Golineleo MTB. Interveno no ambulatrio: Orientaes aos Pais. Sociedade Brasileira de Pediatria,
2008. Acesso em set. 15. Disponvel em:
http://www.sbp.com.br/show_item2.cfm?id_categoria=24&id_detalhe=328&tipo_detalhe=s
24. Copetti F, Mota CB, Graup S, et al. Comportamento angular do andar de crianas com Sndrome de
Down aps interveno com equoterapia. Rev. Brs. Fisioter, Nov/dez 2007; v.11, n.6, p. 503-507.
25. Lima CLFA, Fonseca LF. Paralisia Cerebral, Rio de Janeiro: Guanabara koogan, 2004.
26. Ribeiro CTM, Ribeiro MG, Arajo APQC, et al. Perfil do atendimento fisioteraputico na Sndrome de
Down em algumas instituies do municpio do Rio de Janeiro. Rev. Neurocienc. 2007; 15/2:114-119.
27. Ribeiro MG. Superviso de sade na Sndrome de Down IN: Carakushansky G. Doenas Genticas
em Pediatria. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001, p 470-474.
28. Camargo S. Manual de Ajuda para pais de crianas com Paralisia Cerebral. Editora Pensamento
LTDA, So Paulo, SP, 1995.
29. Garcia VM, Menoncin LZM. A viso interdisciplinar e multidisciplinar dos profissionais da rea da sade
em relao a fisioterapia no tratamento da Sndrome de Down. Acesso em: 2009 out 10. Disponvel em:
HTTP://www.wgate.com.br.
30. Andrade SMMS, Moreira KLAF, Quirino MAB. A interdisciplinariedade no atendimento de um grupo de
pacientes neurolgicos. Acesso em: 2009 out. 10. Disponvel em:
http://www.prac.ufpb.br/anais/IXEnex/extensao/documentos/anais/6.SAUDE/6CCSDFTPEX01.pdf
31. Sccani R, Brizola G, Giordani AP, et al. Avaliao do desenvolvimento neuropsicomotor em crianas
de um bairro da periferia de Porto Alegre. Scientia Medica, Porto Alegre, jul/set. 2007; v.17, n.3, p.130-137.
32. O Sullivan SB, Schimitz TJ. Fisioterapia avaliao e tratamento. 2 ed. Ed. Manole- SP. 2003.
33. Borella MP, Sacchelli T. Os efeitos da prtica de atividades motoras sobre a neuroplasticidade. Rev.
Neurocienc. 2009; 17(2):161-9.
34. Santos EP, Matos FA, Almeida VC. O resgate das brincadeiras tradicionais para o ambiente escolar.
Movimento & Percepo, Esprito Santo do Pinhal, SP, jan/junh 2009; v.10, n.14
35. Pereira SP, Scheneider T, Bandeira M. A criana com Sndrome de Down. Acesso em: 2009 nov. 30.
Disponvel em: http://unipe.br/blog/psicologia/?p=265
36. Sommer CA, Silva FH. Trisomy 21and Down Syndrome A short review. Braz. J. Biol. 2008; 68(2):447-
452.
37. Abelheira LA, Beresford H. O valor moral de uma estimulao precoce humanizada na encefalopatia
crnica infantil. Fisioterapia Brasil, Jul/Ago, 2004; v 5, n.4, p. 261-266.
38. Bobath BK. Desenvolvimento motor nos diferentes tipos de Paralisia Cerebral. So Paulo: Ed. Manole,
1989.
39. A fisioterapia e a Sndrome de Down. Atualizada em: 2009 maio 16; acesso em 2009 nov. 30.
Disponvel em: www.apsdown.com.br.
40. Sunelatis RC, Arruda DC, Marcom SS. A repercusso de um diagnstico de Sndrome de Down no
cotidiano familiar: perspectiva da me. Acta Paul Enferm, 2007; 20 (3) 264-71.
41. Belini AEG, Fernandes FDM. Olhar e contato ocular: desenvolvimento tpico e comparao na
Sndrome de Down. Rev. Soc. Bras. Fonoaudiol. 2008; 13(1):52-9.
42. Hekavei T, Oliveira JP. Evolues motoras e lingsticas de bebs com atraso de desenvolvimento na
perspectiva de mes. Rev. Bras. Ed. Esp., Marilia, jan-abr. 2009; v.15, n.1, p.31-44.
43. Levvit S. O tratamento da paralisia cerebral e do retardo motor. 3 ed.; Ed. Manole SP2001.
44.Haase VG, Lacerda SS. Neuroplasticidade, Variao interindividual e recuperao funcional em
Neuropsicologia. Temas em Psicologia da SBP-2004; vol. 12, n.1, 28-42.