ARTIGO DE REVISO

Acta Med Port 2011; 24: 145-154

MTODOS DIAGNSTICOS
EM TUBERCULOSE
Joo BENTO, Anabela Santos SILVA, Filomena RODRIGUES, Raquel DUARTE
RESUMO

O diagnstico precoce e o incio de tratamento atempado so fundamentais para minimizar

a transmisso e reduzir a morbilidade e mortalidade da tuberculose. O diagnstico clnico
muitas vezes difcil, devido aos sintomas inespecficos e frequentemente insidiosos e a
apresentao radiolgica pode ser muito diversificada. Actualmente, o diagnstico de
tuberculose ainda depende de exames microbiolgicos, os quais requerem um manuseio
cuidadoso e um transporte rpido da amostra. Apesar da baciloscopia estabelecer um
diagnstico presuntivo rpido o mtodo gold-standard para diagnstico ainda o isolamento cultural do Mycobacterium tuberculosis, o qual pode demorar vrias semanas. As
tcnicas bioqumicas (adenosina desaminase) e moleculares (testes de amplificao de
cidos nucleicos) fornecem uma informao rpida ao clnico. Vrios mtodos diagnsticos alternativos esto ainda em fase experimental e at data no tm indicao clara
reconhecida.
Na maioria dos casos, o diagnstico de tuberculose assenta numa combinao adequada
de diferentes mtodos diagnsticos, o que requer tempo at se obter um resultado. Mesmo assim, em alguns casos no se consegue obter confirmao microbiolgica, sendo o
diagnstico e o tratamento estabelecidos com base na suspeio.
O objectivo deste artigo discutir a utilidade dos vrios mtodos diagnsticos disponveis e salientar as dificuldades mais comuns encontradas pelo clnico para estabelecer um
diagnstico correcto e atempado.
S U M MARY

DIAGNOSTIC TOOLS IN TUBERCULOSIS

Early diagnosis and treatment are critical to minimize the spread and to reduce morbidity
and mortality from tuberculosis. Clinical diagnosis is most time difficult resulting from
non-specific and frequently indolent symptoms. Radiological presentation may be very
diverse. Currently TB diagnosis still depends on microbiological exams which require a
very careful and quick specimen handling. A positive acid-fast bacilli smear makes a rapid
presumptive diagnosis. Nevertheless the gold-standard for diagnosis still is culturalisolation of the Mycobacterium tuberculosis, which may take several weeks to attain.
Biochemical (adenosine deaminase) and molecular techniques (nucleic acid amplification
tests) are already approved for tuberculosis diagnosis and can provide rapid diagnostic
information to the clinician. Numerous alternative diagnostic methods are still under
experimentation but none of them has a recognized role.
In most cases diagnosis of tuberculosis lays on an adequate combination of different
diagnostic methods which is time-consuming. Even though in some cases laboratory
confirmation is never obtained and diagnosis and treatment is established on suspicious
basis.
The purpose of this paper is to discuss the utility of the several diagnostic methods
currently available and to point out most common difficulties found by the clinicians to
the correct and timely diagnosis.
Recebido em: 14 de Janeiro de 2010
Aceite em: 1 de Julho de 2010

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J.B.: Servio de Pneumologia.

Hospital de So Joo. Porto
R.D.: Centro Diagnstico Pneumolgico de Vila Nova de Gaia.
Servio de Pneumologia. Centro Hospitalar de Vila Nova de
Gaia/Espinho. Faculdade de
Medicina da Universidade do
Porto.
A.S.S., F.R.: Laboratrio Nacional de Referncia para Micobactrias. Instituto Nacional de Sade Dr Ricardo Jorge.
Porto
2011 CELOM

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das na TB so pouco sensveis e inespecficas. O hemograma pode ser normal. As alteraes hematolgicas mais
comuns so anemia e leucocitose, presentes, cada uma,
em 10% dos casos1. A anemia, geralmente normocrmica,
normoctica e a leucocitose geralmente ligeira e com desvio da frmula, havendo habitualmente linfocitose e monocitose. A elevao dos marcadores bioqumicos de infeco, velocidade de sedimentao e protena C reactiva
habitualmente ligeira a moderada. A hiponatremia, presente em cerca de 11% dos doentes, resulta da libertao de
hormona anti-diurtica no pulmo afectado1.

INTRODUO
H quatro factores determinantes na transmisso do
Mycobacterium tuberculosis (MT): (1) o nmero de microrganismos expelidos, (2) a concentrao de microrganismos no ar, determinada pelo volume do espao e a sua
ventilao, (3) o intervalo de tempo que a pessoa exposta
respira o ar contaminado ( 8 horas), e (4) o estado
imunolgico do indivduo exposto1.
O controlo da tuberculose (TB) depende, assim, do
diagnstico precoce e do incio do tratamento adequado,
de modo a reduzir as fontes de infeco e o risco de transmisso.
Os sintomas e sinais classicamente relacionados com
a TB, embora importantes em termos de suspeita diagnstica, so, porm, habitualmente inespecficos, indolentes e, por vezes, de difcil valorizao. Deste modo, os
meios complementares de diagnstico desempenham um
papel primordial em termos de abordagem desta doena.
Os autores fazem uma reviso sobre os mtodos diagnsticos disponveis para a TB, as suas caractersticas
operativas, limitaes e interpretao com vista deciso
de iniciar tratamento.

Radiologia
A TB pulmonar cursa quase sempre com alteraes na
radiografia de trax. Virtualmente qualquer alterao radiolgica, ou mesmo uma radiografia aparentemente normal
pode corresponder a uma TB.
Classicamente, a TB pulmonar do adulto apresenta-se
como um infiltrado focal dos lobos superiores, geralmente
dos segmentos apical e posterior ou do segmento apical
do lobo inferior. As cavitaes, o padro miliar, as adenopatias, o derrame pleural e as atelectasias (particularmente
na criana), so outras possveis alteraes radiolgicas
encontradas na TB. Os doentes com formas avanadas de
infeco pelo vrus da imunodeficincia humana (VIH) e
baixa contagem de linfcitos T CD4 por vezes no tm a
apresentao clssica2. Nestes doentes, a apresentao
clnica da TB, particularmente atpica, apresentando-se

MEIOS COMPLEMENTARES DE DIAGNSTICO

Hemograma e bioqumica
As alteraes laboratoriais eventualmente encontra-

Quadro 1 Estudo da tuberculose extra-pulmonar de acordo com o local envolvido (adaptado de

35

Local

Imagiologia

Cultura

Bips ia

Gnglio linftico

Bipsia/Aspirado

Gnglio

Osso/Articulao

Rx e TAC
RMN

Bipsia
Aspirado lquido sinovial

Osso

Gastrintestinal (GI)

Ecografia abdominal
TAC abdominal

Lquido asctico
Bipsia

Epiplon
Tracto GI

Genito- urinria

Ecografia renovesical
Urografia EV

Urina (1 da manh)
Bipsia

Local envolvido

Sistema Nervoso Central

TAC cerebral
RMN cerebral

Liquor (LCR)
Bipsia

Tuberculoma

Pericrdio

Ecocardiograma

Lquido pericrdico
Bipsia

Pericrdio

Outro orgo

Adequada ao local

Bipsia

Local envolvido

Disseminada

TAC- AR trax
Ecografia abdominal

Lavado brnquico
Bipsia
Sangue

Pulmo
Fgado
Medula ssea

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tras5. Na realidade, o ganho em termos de sensibilidade da

segunda para a terceira amostra de 2 a 5%6,7. Por outro
lado, cerca de 90% dos casos de TB ocorrem em pases
com baixos recursos econmicos e profissionais e o diagnstico baseia-se, sobretudo em exames micobacteriolgicos directos8. Nesta sequncia, a OMS reviu recentemente as suas indicaes, recomendando que o nmero
de amostras aconselhadas para pesquisa de MT seja reduzido de trs para dois, nos pases com elevadas solicitaes de exames e baixos recursos humanos nos laboratrios6,9. No entanto, o risco de falhar o diagnstico por
limitar o nmero de amostras deve ser equacionado face
gravidade clnica do doente e ao risco para a comunidade
resultante de o doente no ser tratado.
Em doentes que no conseguem emitir espontaneamente expectorao poder ser necessrio recorrer
induo da expectorao atravs da inalao de uma soluo salina hipertnica, broncofibroscopia (BFC) com lavado brnquico (LB) e lavado broncoalveolar (LBA),
colheita de expectorao aps BFC e realizao de aspirado gstrico.
Todas estas tcnicas, excepo do aspirado gstrico, promovem a libertao de aerossis potencialmente
contendo MT, acarretando elevado risco de transmisso,
pelo que devem ser realizadas em cabinas adequadamente
ventiladas, preferencialmente com presso negativa, por
pessoal usando equipamento de proteco da via area
adequado. No caso particular da expectorao induzida,
uma vez que torna a tosse e a expectorao particularmente violentas e no controladas, deve ser realizado em instalaes prprias, equipadas com filtro de partculas de ar
de alta eficcia (HEPA) e os tcnicos estarem equipados
com proteco respiratria adequada1,10,11. Por outro lado,
tambm a BFC indutora de tosse e passvel de gerar
gotculas potencialmente infectantes, aumentando a exposio ao MT10,11.
Apesar de ter cado em desuso face ao fcil acesso
BFC, a expectorao induzida apresenta uma boa rentabilidade diagnstica para a TB, sendo, nomeadamente, superior expectorao espontnea e ao aspirado gstrico11,12. A expectorao induzida atravs da nebulizao
com um aerossol de soluo salina hipertnica (3 a 15%)
aumenta o volume de expectorao e facilita a sua mobilizao, melhorando a qualidade da amostra, comparativamente expectorao espontnea, mesmo que supervisionada1,2,12. As amostras obtidas por esta tcnica so habitualmente muito fluidas e aquosas, pelo que devem ser
referenciadas como obtidas por expectorao induzida,
para no serem interpretadas, pelo laboratrio, como amostras inadequadas e, portanto rejeitadas1.

frequentemente com formas no cavitrias, infiltrados nos

lobos inferiores, linfadenopatias hilares e derrame pleural2.
Por outro lado, os doentes co-infectados com MT e VIH
apresentam mais frequentemente, e em cerca de 10 a 20%
dos casos, uma radiografia de trax normal1. Nas formas
extrapulmonares disseminadas, a radiografia de trax
anormal na maioria dos doentes1. Nestas, variando de acordo com os estudos, entre 50 e 90% dos casos apresentavam padro miliar1.
Por outro lado, geralmente difcil determinar apenas
pela radiografia, o grau de actividade da doena (antiga
versus recente). Imagens com densidade cicatricial e mesmo com granuloma calcificado podem estar presentes na
TB activa.
Dada a sua maior sensibilidade, a tomografia computorizada (TC) pode ser necessria no diagnstico de TB,
nomeadamente para esclarecimento de adenopatias,
estenoses brnquicas e formas miliares.
Estudo micobacteriolgico
A suspeita de TB pode ser baseada na clnica e nas
alteraes radiolgicas, no entanto, o diagnstico definitivo requer o isolamento do agente etiolgico, efectuado
em amostras respiratrias ou extra-respiratria ou, no caso
de amostra respiratria deteco de TAAN e baciloscopia
positiva3. No entanto, o exame gold-standard para o diagnstico de TB continua a ser o isolamento do MT em
exame cultural.
As secrees brnquicas so o produto mais frequentemente enviado ao laboratrio, perante suspeita de TB
pulmonar. O doente deve ser instrudo sobre o mtodo
adequado de colheita de expectorao, bem como a proceder ao seu rpido transporte para o laboratrio, ou caso
tal no seja possvel, proceder ao seu acondicionamento
a uma temperatura de 4 a 5C, por um perodo que no
exceda os cinco dias. A amostra dever ser colhida para
um frasco esterilizado de boca larga e com tampa de enroscar, de modo a que no ocorram derrames1.
Idealmente, a colheita de expectorao deveria ser presenciada por um profissional treinado, de modo a promover uma tcnica de colheita adequada1,2. Regra geral, preconiza-se a colheita de trs amostras de expectorao, aps
tosse produtiva profunda, com um volume mnimo de 5 ml,
no incio da manh e em trs dias consecutivos. A colheita
de amostras seriadas baseia-se no facto de menos de metade dos casos serem detectados numa nica amostra de
expectorao3,4. Alguns estudos tm demonstrado, porm, que o valor da terceira amostra questionvel, dado
que na quase totalidade dos casos em que se obteve diagnstico, o agente foi isolado nas duas primeiras amos147

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nativa conservadas num frasco com agente neutralizante

da acidez gstrica (100 mg de carbonato de sdio)12. Nas
crianas, possvel o isolamento de MT no aspirado gstrico em cerca de 40% dos casos com doena pulmonar
radiologicamente significativa1.
Apesar da diminuio do nmero total de casos de TB,
nos pases desenvolvidos, tem-se verificado um aumento
gradual e contnuo da proporo das formas extra-pulmonares, principalmente devido ao nmero crescente de doentes imunocomprometidos. Virtualmente, qualquer tecido orgnico pode ser atingido, pelo que o tipo de amostras colhido para diagnstico depende do local da doena. Os produtos extra-pulmonares mais frequentemente
enviados ao laboratrio para pesquisa de MT so os aspirados, incluindo ps, as bipsias, a urina e os lquidos
estreis, nomeadamente, o lquido pleural, o lquido pericrdico, o lquido peritoneal, o lquido cefalo-raquidiano
(LCR) e o lquido sinovial. Os produtos extra-pulmonares
so habitualmente pobres em bacilos (paucibacilares), o
que acarreta problemas extra em termos de colheita, condicionamento e transporte, assim como torna a pesquisa do
MT, quer em exame directo, quer em exame cultural particularmente difcil6. Devem ser colhidos em recipientes estreis, para minimizar a contaminao com outras bactrias, sem conservantes, para no comprometer a viabilidade dos bacilos e enviados rapidamente para o laboratrio,
a fim de evitar a proliferao de outros microrganismos.
Na impossibilidade do envio imediato da amostra, esta
pode ser acondicionada temperatura de 4 a 5C.
No caso particular da TB pleural, a pobreza em bacilos
no lquido pleural limita, na maioria dos casos, a obteno
de positividade no exame directo a menos de 5% dos casos e culturas positivas a menos de 58% dos casos1,14,15.
Por seu lado, a bipsia pleural mostra granulomas inflamatrias em cerca de 60% dos doentes1. H estudos que
sugerem uma capacidade de diagnstica prxima dos 90%
com a combinao da anlise do lquido e da bipsia pleural1. Na verdade, os exame micobacteriolgicos (directo e
cultural) do lquido pleural, combinados com a bipsia pleural para estudo micobacteriolgico (directo e cultural) e
anatomopatolgico (deteco de granulomas) parecem ser,
actualmente, a forma mais sensvel para diagnosticar a TB
pleural, apesar dos resultados falsos negativos ocorrerem
em 15 a 20% dos casos14,15.
Na suspeita de TB renal, a anlise micobacteriolgica
de trs amostras da primeira urina da manh, do jacto mdio, colhidas em trs dias consecutivos, aps higiene cuidadosa, poder ser solicitada. O exame cultural aquele
que assume maior importncia diagnstica, uma vez que o
exame directo da urina habitualmente negativo, haven-

A BFC pode ser necessria para estabelecer o diagnstico de TB nos casos em que este no possvel atravs da expectorao. No entanto, mesmo nos casos com
doena pulmonar extensa, o LBA pode ser negativo1. Tem
sido referido que os anestsicos locais habitualmente usados na BFC podem inviabilizar o MT, devendo ser usados
criteriosamente1. A expectorao produzida logo aps a
BFC e na manh seguinte deve ser, igualmente, enviada
para o laboratrio. Por vezes, o efeito indutor de expectorao da BFC persiste durante vrios dias, devendo essas
amostras ser colhidas e analisadas1.
Apesar de os resultados no serem consensuais, alguns estudos tm sugerido que a acuidade diagnstica
do exame directo e cultural da expectorao colhida por
induo tem uma sensibilidade de cerca de 90%, equivalente do LB e LBA12,13. Outros estudos, porm, apontam
para uma maior sensibilidade do LBA, reservando a expectorao induzida para os casos em que o acesso BFC
mais difcil4. Por outro lado, a expectorao induzida um
mtodo mais bem tolerado pelo doente, mais barato e que
pode ser repetido com maior facilidade do que a BFC.
A acuidade diagnstica da expectorao induzida pode
ser aumentada pela realizao de mltiplas (trs ou mais)
indues4. Pela colheita de amostras seriadas de expectorao induzida, tm sido descritas taxas de deteco de 91
a 98% pelo exame directo e de cerca de 99% no exame
cultural, o que superior de uma BFC isolada4. Tal pode
dever-se ao facto de a sensibilidade do exame micobacteriolgico de uma nica amostra ser baixa, mesmo que esta
seja colhida por BFC4. Alguns autores tm sugerido que,
desde que se respeitem as medidas de isolamento respiratrio, a estratgia com melhor relao risco-benefcio para
o diagnstico de TB em doentes com dificuldade em expectorar a colheita de expectorao induzida, idealmente
trs amostras, e reservar o LBA para os casos em que a
induo de expectorao foi ineficaz ou em que se colocam diagnsticos diferenciais, nomeadamente neoplasica,
que tornam inaceitvel a demora na obteno de amostras.
O aspirado gstrico pode ser necessrio nos doentes,
particularmente crianas, incapazes de colaborar na colheita ou que no conseguem expectorar, mesmo aps inalao de aerosol1. Baseia-se na presena de MT nas secrees respiratrias que so deglutidas durante a noite e
se acumulam no contedo gstrico. Devem aspirar-se cerca de 50 ml de contedo gstrico, logo no incio da manh,
aps jejum de 8 a 10 horas, com o doente ainda deitado.1
Geralmente procede-se colheita de trs amostras, em trs
dias consecutivos que devem ser enviadas de imediato ao
laboratrio, at quatro horas aps a colheita, ou em alterwww.actamedicaportuguesa.com

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lavagem por lcool-cido. A tcnica de fluorescncia baseia-se na colorao pela auramina, permitindo a visualizao dos BAAR como bacilos amarelo-fluorescentes
quando observados em microscopia de fluorescncia. A
tcnica de ZN requer uma observao com ampliao de
1000x, ao passo que para a colorao fluorescente basta
uma ampliao de 250 ou 450x. Embora, de acordo com a
maioria da literatura, as sensibilidades das duas tcnicas
sejam sobreponveis, alguns autores, tm considerado mais
sensvel o mtodo da fluorescncia, justificando-o pelo
facto de ser uma tcnica mais rpida e menos fatigante5.
Um exame micobacteriolgico directo positivo, num
doente com alto risco, faz o diagnstico de presuno de
TB, apesar de no diferenar o tipo de BAAR, nem permitir distinguir bacilos vivos de bacilos mortos. Assim, a
positividade em exame directo deve ser interpretada no
contexto clnico e epidemiolgico, de modo, a fazer o diagnstico presuntivo de TB e permitir o incio de tratamento
antes de ser feita a confirmao pelo exame cultural.
Apesar das limitaes apontadas, o exame directo mantm-se til, quer na avaliao inicial e deteco de novos
casos, quer atravs de uma leitura quantitativa da carga
bacilar, ao avaliar o grau de infecciosidade e, como exame
de monitorizao da resposta teraputica, atravs da
variao da carga bacilar.

do autores que no lhe reconhecem vantagem em termos

de relao custo-benefcio1.
Em determinadas circunstncias, quando no for possvel a obteno de diagnstico por tcnicas menos invasivas, pode ser necessrio o exame micobacteriolgico e
histolgico de amostras obtidas por aspirado e bipsia de
leses suspeitas (pulmonar, pericrdica, peritoneal, de
gnglios linfticos, ssea, de articulaes, intestino, epididimo, etc.). A poro da amostra conservada em formaldeido para exame histolgico no pode ser usada para
exame cultural.
Nos doentes com imunossupresso grave, particularmente nos infectados pelo VIH, o exame micobacteriolgico
de fezes pode ser til, quando se suspeita de TB intestinal
ou de infeco por Mycobacterium avium. A pesquisa de
MT em amostras de sangue ou medula ssea dever ser
solicitada, perante a suspeita de TB disseminada. Nestes
casos deve ser solicitado ao laboratrio o meio de cultura
adequado e a amostra deve ser colhida directamente para
este e enviada rapidamente ao laboratrio.
Exame micobacteriolgico directo
O exame micobacteriolgico directo uma tcnica rpido, que desempenha um importante papel no diagnstico presumptivo de TB. Baseia-se nas caractersticas da
parede celular das micobacterias, com elevado teor em lpidos, o que lhes confere resistncia descolorao por
lcool-cido. A maioria dos programas de luta contra a TB
enquadra o exame micobacteriolgico directo na avaliao inicial dos casos suspeitos. Para alm da positividade
do exame directo, o microbiologista dever fornecer tambm uma noo quantitativa da carga bacilar. De acordo
com a nova definio da OMS, a definio de um caso de
TB, a partir de um exame directo positivo baseia-se na
presena de pelo menos um bacilo lcool cido resistente
(BAAR), em pelo menos uma amostra de expectorao16.
Trata-se de um exame rpido, de fcil execuo e de baixo
custo. , porm, uma tcnica com baixa sensibilidade, exigindo a presena de, pelo menos, 104 bacilos/ml para se
obter um exame positivo. As taxas de positividade variam
entre 20 e 80% dos casos confirmados por exame cultural1. A sensibilidade mais reduzida nas formas paucibacilares, nas crianas, idosos e imunossuprimidos. Por outro
lado, o seu valor preditivo positivo para TB baixo (50 a
80%) nos locais onde o isolamento de Micobactrias no
tuberculosas (MNTB) comum1.
O exame micobacteriolgico directo pode ser realizado
por diferentes mtodos. A tcnica de Ziehl-Neelsen (ZN),
uma das mais utilizadas, baseia-se na colorao pela fucsina
bsica que confere aos BAAR uma cor avermelhada aps

Exame micobacteriolgico cultural

Conforme j foi referido, o exame micobacteriolgico
directo no confirma o diagnstico de TB, j que outras
MNTB tambm so lcool-cido resistentes. Por outro lado,
o exame cultural o nico mtodo que confirma a viabilidade das micobactrias17.
Mesmo nos casos assintomticos, ou com radiografia
de trax normal, um resultado cultural positivo define um
caso activo, com necessidade de tratamento, uma vez excluda a possibilidade de contaminao da amostra por
MT.
Assim, o exame cultural continua a ser fundamental,
dado que uma cultura positiva para MT faz o diagnstico
de TB. Basta a presena de 10 bacilos/ml de amostra para
se obter um exame cultural positivo, sendo, assim, uma
tcnica mais sensvel que o exame directo. Em geral, a sensibilidade do exame cultural de 80-85% e a especificidade
de aproximadamente 98%1. Um exame cultural positivo
permite avaliar a sensibilidade aos frmacos antibacilares
e demonstrar a eficcia do tratamento, ao determinar quando um doente deixa de ser contagioso. Apesar de o exame
cultural se manter como gold-standard no diagnstico e
seguimento das infeces micobacterianas , porm, um
processo muito demorado, podendo requerer at 60 dias
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Contudo a identificao definitiva requer outros mtodos. Os mtodos fenotpicos ou bioqumicos baseiam-se
em reaces bioqumicas, nomeadamente a actividade catalsica, presena de nitrato reductase e acumulao de niacina, que o tornam um processo lento, podendo demorar 1
a 4 semanas. Os mtodos genotpicos ou moleculares baseiam-se na deteco do cido ribonucleico do MT (Accuprobe) ou na amplificao do cido desoxirribonucleico
(Genotype), o que permite um resultado mais rpido, com
sensibilidade e especifidade prximas dos 100%1.

para se obter um resultado definitivo. Tal facto advm do

crescimento lento do MT.
Os meios de cultura slidos, dos quais o meio de
Lwestein-Jensen (LJ) o mais usado, permitem uma leitura quantitativa, atravs da contagem do nmero de colnias, o que o torna o mais adequado para a monitorizao
do tratamento. O crescimento porm muito demorado,
sendo necessrias cerca de 2 a 3 semanas para obter um
resultado positivo.
Os meios de cultura lquidos (meio Middlebrook) so
meios mais enriquecidos, o que lhes confere uma maior sensibilidade. O aparecimento de sistemas automticos e semiautomticos de leitura do crescimento das micobactrias em
meio lquido constituram um importante avano na
micobacteriologia. Estes sistemas permitem uma deteco mais
precoce do crescimento utilizando diferentes mtodos: (1)
radiomtrico (libertao de CO2 marcado por Carbono 14, no
Bactec 460TB), (2) fluorimtrico (libertao de um composto fluorescente devido ao consumo de O2, no MGIT e no
Bactec MGIT 960), (3) colorimtrico (baseado na aquisio
de cor por parte do meio de cultura, atravs de uma reaco
de reduo secundria ao consumo de O2 pelo MT, no MB
Redox). Desta forma consegue-se obter uma cultura positiva entre 5 a 15 dias, sendo os meios mais indicados para a
deteco de novos casos. No entanto, os meios lquidos
no permitem a quantificao do crescimento das
micobactrias e so particularmente propcios contaminao por outras bactrias. Para melhorar a especifidade pode
ser utilizada concomitantemente a cultura em meio slido1.
Atendendo ao possvel crescimento de bactrias
contaminantes nos meios de cultura (lquidos e slidos), a
constatao de uma cultura positiva implica confirmao
de se tratar de uma micobacteria. Tal pode ser efectuado
macroscopicamente pelo aspecto morfolgico das colnias, tipicamente rugosas e no pigmentadas no caso de
MT, e microscopicamente por colorao de ZN, identificando BAAR agrupados em cordas.

Testes de Diagnstico Rpido: Testes de amplificao

de cidos nucleicos
Os testes de amplificao de cidos nucleicos (TAAN),
surgiram com o intuito de fornecer ao clnico um resultado
mais rpido e preciso. Os TAAN, dos quais o mais vulgarmente usado a Polymerase Chain Reaction (PCR), so
testes de deteco rpida, que permitem uma resposta em
24 a 48 horas e so especficos para o MT-complex. H
vrios kits de TAAN comercializados, cada um deles utilizando um mtodo diferente para amplificar regies especficas dos cidos nucleicos que permitirem encurtar o tempo necessrio ao diagnstico.
Os TAAN requerem um laboratrio com tcnicos experientes e equipamento especfico, o que encarece o procedimento, sendo cerca de 14 vezes mais caro que um
exame directo.
A sensibilidade e a especificidade dos TAAN tm sido
extensivamente estudadas, tendo-se observado divergncias de resultados15.
A grande maioria dos estudos aponta para uma especificidade muito alta no diagnstico da TB pulmonar e
extrapulmonar1,6,15,18-20. Os TAAN podem dar resultados
positivos em amostras com menos de 10 bacilos1. Alguns
estudos tm revelado elevadas sensibilidades e com valores sobreponveis, independentemente da amostra colhida ser pulmonares ou extra-pulmonares15. Outros, porm,
tm revelado resultados mais variveis, em termos de sensibilidade, dependendo do tipo de amostra6,18-20. Vrios
estudos tm demonstrado que a sensibilidade dos TAAN
dependem no nmero de bacilos na amostra, sendo a sensibilidade maior em amostras com mais de 50 colnias /
cultura. A sensibilidade tem sido mais baixa nas formas
paucibacilares, TB pulmonares com exame directo negativo e TB extra-pulmonares18-20. Em contrapartida, a sensibilidade tem sido maior nas amostras pulmonares onde o
exame directo positivo.
Comparativamente ao exame directo, o valor acrescentado dos TAAN baseia-se no seu maior valor preditivo

Identificao das estirpes

Actualmente conhecem-se um grande nmero de espcies de micobactrias, mais de 100, algumas patognicas
(MT, Mycobacterium bovis e Mycobacterium africanum),
outras potencialmente patognicas e outras saprfitas,
cujo isolamento no tem implicaes patolgicas ou teraputicas. Assim, o isolamento de um BAAR implica sempre a identificao da espcie micobacteriana.
O aspecto morfolgico da colnia em meio de cultura
slido, rugoso e no pigmentado, e o aspecto microscpico em lmina com BAAR agrupados em cordas so sugestivos de MT.
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por exame directo so discordantes, a sensibilidade do

TAAN continua a ser aceitvel (82%), contudo a baixa
especificidade (18%) traduz-se num valor preditivo quase
nulo22. Num caso com exame directo negativo e TAAN
positivo (caso provvel), a integrao clnica fundamental no sentido de se iniciar ou no tratamento antes da
obteno do resultado da cultura.
Os TAAN no se encontram validados para monitorizao da resposta teraputica, uma vez que se verfica
persistncia do DNA mesmo aps a morte do bacilo e, por
vezes por perodos superiores a 12 meses. No entanto,
mais recentemente, alguns estudos tm sugerido que uma
nova tcnica, o PCR em tempo real, baseada na determinao seriada quantitativa do DNA do MT e na avaliao do
seu perfil evolutivo, ao longo do tempo, poder ser til na
monitorizao da resposta ao tratamento e na avaliao
do curso da TB17,23. Por um lado, um valor inicial elevado
do nmero de cpias de DNA do MT poder ter valor
preditivo de mau prognstico17. Por outro lado, foi demonstrada uma diminuio estatisticamente significativa
do nmero de cpias de DNA de MT no decurso do tratamento bem sucedido17. Assim, segundo estes autores, o
PCR em tempo real, apesar de no avaliar directamente a
viabilidade das bactrias, ao analisar o perfil evolutivo da
quantidade de DNA do MT no decurso do tratamento
antibacilar, possibilita inferir acerca de uma resposta favorvel ou desfavorvel teraputica17,23.

positivo (> 95%) nas amostras com exame directo positivo

e capacidade de detectar mais precocemente o MT, em 50
a 80% das amostras com exame directo negativo e cultura
positiva1,21. Comparativamente ao exame cultural, a mais
valia dos TAAN consiste na precocidade de diagnstico,
em 80 a 90% dos doentes com suspeita de TB, posteriormente confirmada em exame cultural1,21. Nas amostras no
respiratrias, a sensibilidade mais baixa, entre 43 e 76%15.
A especificidade da tcnica muito elevada para o MTcomplex, cerca de 95% e independente da pesquisa ser efectuada em amostras respiratrias ou extra-respiratrias.15 As
principais limitaes dos TAAN, advm dos resultados
falsos positivos e falsos negativos associados a esta tcnica. Os resultados falsos positivos devem-se, sobretudo, a problemas de contaminao da amostra. Por outro
lado, o DNA do MT persiste na amostra, durante vrios
meses aps o incio ou mesmo fim do tratamento antibacilar, no sendo possvel, por esta tcnica, distinguir,
bacilos vivos de bacilos mortos.
A presena de inibidores da amplificao enzimtica
na amostra, pode ser responsvel pela obteno de resultados falsos negativos nos TAAN15. A presena de inibidores mais frequentemente em amostras extra-pulmonares, particularmente no lquido pleural, o que juntamente com o facto de serem produtos paucibacilares e com
uma distribuio no uniforme dos bacilos, podem levar a
resultados falsos negativos, limitando a sensibilidade dos
TAAN nestes produtos. Tm tambm sido detectados em
cerca de 3 a 7% das amostras de expectorao21. Assim,
dever ser sempre pesquisada a presena de inibidores
em todas as amostras. Se no forem detectados inibidores
e, face a um TAAN negativo, uma positividade em exame
directo poder corresponder a infeco por MNTB21.
De acordo com a literatura, os TAAN no podem substituir os exames micobacteriolgicos directos ou culturais,
devendo antes ser interpretados em conjunto com estes e
com a clnica5,18,19,22. Os Centers for Disease Control
and Prevention (CDC) defendem a realizao de TAAN
em, pelo menos, uma amostra respiratria em doentes com
suspeita de TB pulmonar21. Num doente com exame directo positivo, um TAAN positivo confirma o diagnstico de
TB3,21. O CDC defende, porm, uma atitude mais cautelosa, referindo que os TAAN no so suficientemente sensveis para excluir o diagnstico de TB em doentes com
exame directo negativo, uma vez que s detectam 50 a
80% dos casos, posteriormente confirmados por cultura21. Duas meta-anlises reforam a baixa sensibilidade
dos TAAN nos doentes com exame directo negativo, opondo-se, por isso sua utilizao para excluir TB nestes
doentes18. Quando os resultados obtidos por TAAN e

Sensibilidade aos Antibacilares

Para alm do isolamento da micobactria e da sua identificao igualmente papel do laboratrio de micobacteriologia a determinao da sensibilidade aos frmacos antibacilares.
As estirpes de MT resistentes aos frmacos antibacilares constituem um fenmeno emergente em todo o mundo e que acarreta problemas em termos de tratamento e de
medidas de sade pblica24. Nesta perspectiva, aps o
isolamento do MT em exame cultural fundamental a avaliao do seu perfil de sensibilidade teraputica. A Direco Geral de Sade (DGS) estabelece que devem ser realizados testes de sensibilidade aos antibacilares (TSA) de
primeira linha em todos os casos de isolamento de MT
complex, tanto nos novos casos como nos retratamentos25.
Por outro lado, os TSA devem igualmente ser repetidos se
um doente mantiver culturas positivas, ao fim de trs meses de tratamento, ou desenvolver culturas positivas aps
um perodo com culturas negativas1. Mais uma vez, os
meios lquidos, particularmente os novos sistemas (MGIT
960) permitem obter de uma forma mais rpida o perfil de
sensibilidade do MT aos frmacos de primeira linha.
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(L/N) for superior a 0,756,30,31. O doseamento da ADA

um procedimento simples e barato6. A sua determinao
isolada tem elevada sensibilidade, especificidade, valor
preditivo positivo e valor preditivo negativo, respectivamente 91%, 81%, 84% e 89%.31 Tem sido sugerido que, em
zonas de baixa prevalncia de TB, o valor preditivo negativo da ADA seria suficiente para dispensar a realizao
de bipsia pleural, caso a determinao da ADA fosse
negativa31. No oposto, em zonas de elevada prevalncia
de TB, a determinao positiva de ADA teria um valor
preditivo positivo de TB de 99%31. De referir, contudo,
que outras patologias, designadamente infeces bacterianas, empiemas, doenas do tecido conjuntivo (lpus
eritematoso sistmico, artrite reumatide) e neoplasias, particularmente do foro hematolgico, podem causar elevao dos valores da ADA, o que pode limitar a seu papel no
diagnstico31. Esta limitao poder ser colmatada pelo
uso, em conjunto, no lquido suspeito do doseamento da
ADA e da razo L/N 0,75. Quando o valor elevado de
ADA for considerado em conjunto com uma relao L/N
0,75, no lquido pleural, a sensibilidade, especificidade,
valor preditivo positivo e valor preditivo negativo so,
respectivamente, 88%, 95%, 95% e 88%31.
Embora os valores possam diferir entre os vrios laboratrios, os limites de referncia mais habitualmente usados so de 40 U/L, nos lquidos pleural, pericrdico e peritoneal e de 10 U/L no LCR.
Vrios estudos tm avaliado a acuidade da determinao de marcadores inflamatrios inespecficos no diagnstico de TB15. O interfero- (IFN-) tem sido a citocina
mais estudada, havendo vrios estudos que evidenciam o
papel do seu doseamento no lquido pleural no diagnstico de TB, tendo uma acuidade diagnstica superior da
ADA15.
A acuidade diagnstica do doseamento de outros
marcadores inflamatrios (neopterina, leptina e lisozima)
tem sido estudada, apresentando valor diagnstico inferior ao da ADA e do IFN-15.

Actualmente existem ainda tcnicas que permitem detectar, directamente em amostra com exame directo positivo, as mutaes mais frequentes associadas a resistncia
isoniazida e/ou rifampicina, atravs de amplificao e
hibridizao com sondas especfica. A DGS estabelece que
devem ser realizados testes rpidos (molecular) de
deteco de multirresistncia sempre que se suspeite de
TB multirresistente (TBMR)26. So considerados casos
suspeitos todas os indivduos com tratamento antituberculoso anterior, os contactos de doentes com TBMR ou
populaes de risco acrescido de multirresistncia (profissionais de sade, infectados pelo VIH, toxicodependentes,
reclusos, imigrantes e residentes em reas de alta prevalncia de TBMR)26. Sempre que se verificar positividade
no teste molecular de multirresistncia, de acordo com a
circular normativa da DGS, deve ser efectuado, em simultneo, o teste de sensibilidade aos frmacos de 1 e 2
linha25,26.
Estudo bioqumico das amostras
Numa meningite tuberculosa, alteraes do perfil
bioqumico do LCR, com elevao das protenas (> 50%
da concentrao srica), linfocitose e glicose baixa so
frequentes, devendo mesmo, quando presentes, levantar
a suspeita diagnstica. Uma amostra de, pelo menos 5 ml,
de LCR deve ser enviada para cultura de MT. O exame
cultural pode dar resultados positivos, ao passo que o
exame directo do LCR habitualmente negativo.
Para alm do lquido pleural, tambm o lquido peritoneal e pericrdico podem ser utilizados para diagnstico de TB. Um valor elevado de proteinas (> 50% do valor
srico), a presena linfocitose e de nveis baixos de glicose
so comuns nas inflamaes tuberculosas, no permitindo, porm, fazer o diagnstico. Vrios estudos tm sustentado o papel do doseamento da adenosina desaminase
(ADA) nestes lquidos para o diagnstico de TB.
A ADA um marcador inflamatrio inespecfico libertado pelos linfcitos, macrfagos e neutrfilos, que pode
ser pesquisada em vrios lquidos biolgicos, nomeadamente lquido pleural, pericrdico, peritoneal e LCR, produtos paucibacilares, onde o isolamento do MT pode ser
difcil. Por outro lado, a realizao de bipsia, que tem
melhor acuidade diagnstica, nem sempre possvel, particularmente a do pericrdio, peritoneal e do SNC. Vrios
estudos tm apoiado o papel do doseamento da ADA nestes lquidos biolgicos no diagnstico de TB, baseados
na sua elevada acuidade diagnstica6,15,27-31. No estudo
dos derrames pleurais, tem uma especificidade elevada,
quando se trata de um exsudado com predomnio de linfcitos, particularmente se a relao linfcitos/neutrfilos
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Anatomia Patolgica
As bipsias podem ter implicaes diagnsticas, particularmente nas formas extra-pulmonares, dado que o
valor diagnstico de amostra histolgica da serosa envolvida superior ao estudo citolgico do lquido associado1. Particularmente, no que respeita TB pleural, o envolvimento em toalha da serosa confere, mesmo bipsia
pleural fechada uma elevada rentabilidade diagnstica32-34.
Perante clnica e epidemiologia sugestivas, mesmo na ausncia de isolamento microbiolgico, num derrame com
caractersticas de exsudado, com predomnio de linfcitos
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e ADA elevada, a identificao anatomopatolgica, na

pleura, de granulomas epitelioides, rodeados de linfcitos,
com necrose de caseificao central e a presena de clulas gigantes multinucleadas tipo Langerhans apoiam a
suspeita de TB, apesar de no serem patognomnicas.

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CONCLUSO
O diagnstico rpido e preciso da TB e o incio precoce do tratamento so factores de grande importncia para
reduzir a morbilidade, mortalidade e minimizar o risco de
contgio.
Os exames micobacteriolgicos, apesar das suas limitaes continuam a ser os exames de referncia no diagnstico de TB. A identificao de BAAR em exame directo, apesar das limitaes de sensibilidade continua a ser
fundamental no diagnstico precoce. O exame cultural,
apesar de demorado, continua a ser a tcnica goldstandard no diagnstico da TB.
Vrias tcnicas auxiliares de diagnstico tm sido desenvolvidas no sentido de ultrapassar estas limitaes.
Os TAAN so testes rpidos de identificao do MT.
No entanto, apresentam sensibilidade muito varivel, em
funo do tipo de amostra e da carga bacilar da mesma. A
sua correcta interpretao requer integrao com dados
clnicos e micobacteriolgicos.
A ADA e o IFN- so os biomarcadores inflamatrios,
cujo doseamento em lquidos biolgicos potencialmente
infectados apresenta maior acuidade no diagnstico da
TB.
Uma vez que nem sempre possvel isolar o MT, o
diagnstico e a deciso de iniciar tratamento dependem
da integrao de dados epidemiolgicos, clnicos, imagiolgicos e laboratoriais.
Conflito de interesses:
Os autores declaram no ter nenhum conflito de interesses relativamente ao presente artigo.
Fontes de financiamento:
No existiram fontes externas de financiamento para a realizao
deste artigo.

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