REQUERIMENTO PARA REGISTRO AVERBAO (assinale com um x)
1. DADOS DO REGISTRO (No Preencher a cargo da Instituio) 1.1 CDIGO DO VALOR:
2. INFORMAES SOBRE A OBRA INTELECTUAL (a serem preenchidas pelo(s) requerente(s)) 2.1 TTULO DA OBRA 2.2 Gnero da Obra (marque com um x na coluna da esquerda): Poema Antologia Conferncia Ensaio Mapa Religioso Argumento (audiovisual) Conto Fotografia Mstico/esotrico Romance Artigo Crnica Guia Monografia Roteiro (audiovisual) Autobiografia Desenho Histria em Quadrinhos Msica Teatro Biografia Design de Website Literatura Infantil Novela Tcnico Cartaz/folder/panfleto Dicionrio Letra de Msica Peridico (jornal, revista) Tese Comics Didtico Livro-jogo (RPG) Personagem Outros 2.3 A OBRA intelectual : ( ) Publicada ( ) Indita 2.4 Nmero total de pginas da Obra: 2.5 PARA OBRA INTELECTUAL PUBLICADA (os dados a seguir so informados quando a obra for publicada) EDITOR (A)
GRFICA NMERO DA EDIO
ANO
LOCAL DA PUBLICAO
VOLUME/SRIE
2.6 Os campos a seguir so preenchidos somente por requerente(s) que deseja(m) realizar uma AVERBAO a um REGISTRO j existente: REFERENTE AO REGISTRO N. _______ QUAL A ALTERAO REALIZADA: ( ) Supresso de Contedo ( ) Acrscimo de contedo ( ) Mudana de Ttulo ( ) Averbar Transferncia de Titularidade ( ) Publicao da Obra ( ) Outros a especificar: _________________
3. DADOS DE IDENTIFICAO (informaes a serem preenchidas pelo(s) requerente (s)) NOME
N IDENTIDADE (com rgo expedidor)
DATA DE NASCIMENTO
CPF/CNPJ NATURALIDADE NACIONALIDADE PSEUDNIMO (nome artstico) (quando houver)
OCUPAO GRAU DE INSTRUO NOME DA ME ENDEREO COMPLETO (avenida, rua, travessa, etc., n., complemento)
BAIRRO
MUNICPIO
UF CEP
(DDD) TELEFONE
(DDD) CELULAR E-mail/Site
VINCULO COM A OBRA: ( ) Autor(a) ( ) Adaptador (a) ( ) Cessionrio (a) ( ) Tradutor(a) ( ) Ilustrador (a) ( ) Organizador(a) ( ) Fotgrafo (a) ( ) Representante Legal ( ) Cedente ( ) Herdeiro ( ) Inventariante ( ) Editor _________________________ ASSINATURA DO REQUERENTE 3.1 OUTRO REQUERENTE (quando houver) NOME
N IDENTIDADE (com rgo expedidor)
DATA DE NASCIMENTO
CPF/CNPJ NATURALIDADE NACIONALIDADE PSEUDNIMO (nome artstico) (quando houver)
OCUPAO GRAU DE INSTRUO NOME DA ME ENDEREO (avenida, rua, travessa, etc., n., complemento)
__________________________ ASSINATURA DO REQUERENTE
4. REPRESENTANTE LEGAL (para menores de 18 anos) NOME
N IDENTIDADE (com rgo expedidor)
N CPF GRAU DE PARENTESCO
ASSINATURA
5. PREENCHER QUANDO A OBRA INTELECTUAL APRESENTADA PARA REGISTRO FOR ADAPTAO E/OU TRADUO ADAPTAO: OBRA ORIGINAL/TTULO: _____________________________ ____________________________________________________ AUTOR (ES) (obra originria): ___________________________ ____________________________________________________ TRADUO: OBRA ORIGINAL/TTULO: _____________________________ ___________________________________________________ AUTOR (ES) (obra originria): __________________________ ___________________________________________________
6. OBSERVAES (caso haja):
7. DISPOSIES FINAIS 7.1 DECLARO QUE A REALIZAO DA OBRA INTELECTUAL ORA APRESENTADA PARA REGISTRO E/OU AVERBAO DE MINHA INTEIRA RESPONSABILIDADE, ISENTANDO ASSIM A FUNDAO BIBLIOTECA NACIONAL DE QUAISQUER QUESTES JUDICIAIS FUTURAS.
7.2 DE ACORDO COM OS TERMOS DA LEI N. 9.610, DE 19/02/98, O(S) SUPRACITADO(S) VEM REQUERER O REGISTRO E/OU AVERBAO DA OBRA ACIMA CARACTERIZADA, PARA O QUE ENTREGA(M) O(S) EXEMPLAR(ES), ORA APRESENTADO (S), E, POR SEREM SUAS DECLARAES FIEL EXPRESSO DA VERDADE, SOB PENA DE LEI, PEDE(M) O DEFERIMENTO. ____________________ ____/___/_____ ______________________ LOCAL DATA Primeiro REQUERENTE ______________________ Segundo REQUERENTE ______________________ Terceiro REQUERENTE
Assina(m) este, todo(s) aquele(s) que /so autor(es) e/ou requerente(s) Autor(es) apenas informado(s) fica(m) isento(s) da(s) assinatura(s)
8.PREENCHIMENTO A CARGO DA INSTITUIO ATENDIMENTO DO SERVIDOR: ____/____/_____ _______________________________________ DATA ASSINATURA do AGENTE PBLICO