INSTITUTO OCTVIO MAGALHES

Diviso de Epidemiologia e Controle de Doenas

Servio de Bioqumica e Estudos Genticos
Rua Conde Pereira Carneiro, 80 Gameleira - Belo Horizonte MG CEP: 30510-010
Tel: (31) 3314-4675 FAX: (31) 3314-4674


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FORMULRIO DE ENCAMINHAMENTO DE AMOSTRAS
DE COLINESTERASE PLASMTICA
PROCEDNCIA
Unidade de Sade: CNES:
Endereo: Telefone/Fax:
Municpio: GRS:
Profissional de Sade Requisitante :
Reg. Profissional: Assinatura:
Telefone para contato:
INFORMAES DO PACIENTE
Nome:
Documento de Identificao (RG): Data Nascimento:
Me paciente:
Idade: Gnero: Masculino Feminino Ignorado
Endereo paciente :
Bairro: Municpio: UF:
AMOSTRA / EXAMES
Data da Coleta:
Motivo da solicitao:
Admissional Peridico Demissional
Amostra(s)
Soro primeira amostra
Soro segunda amostra
Soro terceira amostra ou mais
Uso
de
EPI:
No

Sim
Se sim, especificar
Luvas
Jalecos
Botas
Mscara
Tempo de Exposio ao Inseticida: ________________________
Tipo de Inseticida: Carbamato Organofosforado Outro
______________________
Patologia Crnica: No Sim
Se sim, especificar: _______________
Data da chegada Funed: / /
Resultado: _______________________ Data: ______________________
Responsvel:


INSTITUTO OCTVIO MAGALHES
Diviso de Epidemiologia e Controle de Doenas
Servio de Bioqumica e Estudos Genticos
Rua Conde Pereira Carneiro, 80 Gameleira - Belo Horizonte MG CEP: 30510-010
Tel: (31) 3314-4675 FAX: (31) 3314-4674


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