INSTITUTO OCTVIO MAGALHES

Diviso de Epidemiologia e Controle de Doenas

Servio de Virologia e Riquetsioses
Laboratrio de Raiva
Rua Conde Pereira Carneiro, 80 Gameleira - Belo Horizonte MG CEP: 30510-010
Tel: (31) 3314-4649 /3314-4641/ FAX: 3314-4649



Atualizado em Abr/2011 Pgina 1 de 1

FORMULRIO DE ENCAMINHAMENTO DE AMOSTRAS PARA TITULAO DE ANTICORPOS
CONTRA RAIVA
PROCEDNCIA
Unidade de Sade: CNES:
Municpio: GRS:
Profissional de Sade Requisitante: Reg Profissional:
Telefone para contato: Assinatura:
INFORMAES DO PACIENTE
Nome: Data de nascimento:
Idade: Gnero: Masculino Feminino Ignorado Documento (RG/CPF/ CNH):
Nome da Me:
Endereo Completo:
Bairro: Municpio: UF:
Vacinador: Sim No Data da campanha anti-rbica animal em que ir trabalhar: ___/___/___ (no mnimo ms e ano)
AMOSTRA / EXAMES
Data da Solicitao: Data da Coleta: Data da ultima dose da vacina:
Esquema vacinal: Ps-exposio Pr-exposio Qual:
Fez uso de soro: Sim No Ignorado
Faz uso contnuo de medicao: Sim No Ignorado Qual:
Portador de doena crnica: Sim No Ignorado Qual:
Em caso de pr-exposio, especificar a atividade de risco:
Municpio onde ocorreu a exposio ou risco:
OUTRAS INFORMAES

Valor de referncia:
A OMS ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE, ATRAVS DE SUA COMISSO DE ESTUDOS EM
RAIVA, CONSIDERA SATISFATRIO RESULTADO MAIOR OU IGUAL A 0,50 UI/mL OBTIDO POR
RESPOSTA A VACINAO. AS PESSOAS SOB RISCO CONSTANTE DE INFECO DEVEM SER
REVACINADAS QUANDO O TTULO FOR MENOR QUE 0,50 UI/mL.