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Formulrio para notificao/investigao de eventos adversos ps-vacinao

associados ao uso de vacina, soro e imunoglobulina


Instrues para preenchimento
(*) Todos os campos que apresentarem este smbolo SO D !"#$%&'#(O O)"&*+(,"&O
#- da fic.a/- Anotar o nmero da notificao atribudo pela unidade de sade para identificao do caso (*)
Data da notificao/ Anotar a data da notificao! data de preenchimento da ficha de notificao (*)
Data de in0cio da investigao/ Informar a data do incio da in"esti#ao do caso
#-do carto S1S/ $reencher com o nmero do $+"(O 2#&$O do %&% (se hou"er)
Dados de notificao
!a0s/ $reencher o pas de notificao
1F/ $reencher com a si#la da &nidade 'ederada (&') que reali(ou a notificao (*)
'unic0pio de notificao/ $reencher com o nome completo do municpio onde est) locali(ada a unidade de sade (ou outra
fonte notificadora) que reali(ou a notificao (*)
$digo 3&)*4/ $reencher com o c*di#o correspondente se#undo cadastro do I+,-
1nidade de sa5de notificadora/ $reencher com o nome completo da unidade de sade (ou outra fonte notificadora) que
reali(ou a notificao
$digo 3$#S4/ $reencher com o c*di#o correspondente ao .adastro /acional dos -stabelecimentos de %ade 0 ./-%)
Dados do paciente
#ome do paciente/ $reencher com o nome completo do paciente (sem abre"iaes) e em se#uida suas respecti"as Iniciais (*)
Data de nascimento/ $reencher com a data de nascimento do paciente (dia1m2s1ano) de forma completa (*)
&dade na vacinao/ Anotar a idade do paciente somente se a data de nascimento for desconhecida (-3 45 dias 6 45 78 9
meses 6 9 :8 4; anos 6 4; A) %e o paciente no souber informar sua idade< anotar a idade aparente =+%! %e a data de
nascimento no for preenchida< a idade ser) campo de preenchimento obri#at*rio
Se6o/ Informar o se3o do paciente (: 6 masculino< ' 6 feminino e I 6 i#norado) (*)
"aa/ $reencher com o c*di#o correspondente > cor ou raa declarada pela pessoa! ?) +ranca8 4) $reta8 9) Amarela8 @) $arda
(incluindo-se nesta cate#oria a pessoa que se declarou mulata< cabocla< cafu(a< mameluca ou mestia de preto com pessoa de
outra cor ou raa)8 A) Ind#ena (considerando-se nesta cate#oria a pessoa que se declarou ind#ena ou ndia)8 B) I#norado
Ocupao/ Informar a ati"idade e3ercida pelo paciente &tili(ar o .*di#o +rasileiro de =cupaes 0 .+=
#ome da me/ $reencher com o nome completo da me do paciente (*)
*estante/ $reencher para as pacientes do se3o feminino que esto #estantes (*)
* $reencher com o m2s de #estao no momento da "acinao
CecDm nascidos em aleitamento materno! $reencher para os recDm nascidos em aleitamento materno (*)
:ulheres amamentando! preencher nas mulheres puDrperas1lactantes que esto amamentando seus bebes (*)
Dados residenciais
ndereo 3rua, praa, avenida, etc4/ Anotar o tipo (a"enida< rua< tra"essa< etc) e nome completo ou c*di#o correspondente do
lo#radouro da resid2ncia do paciente< se notificao indi"idual ou do local de ocorr2ncia do surto< se notificao de surto %e o
paciente for ind#ena anotar o nome da aldeia
#5mero/ Anotar o nmero do lo#radouro da resid2ncia do paciente< se notificao indi"idual ou do local de ocorr2ncia do
surto< se notificao de surto
$omplemento/ Anotar o complemento do lo#radouro (e3 +loco +< apto @54< lote 4A< casa ?@< etc)
!onto de refer7ncia/ Anotar o ponto de refer2ncia para locali(ao da resid2ncia do paciente< se notificao indi"idual ou do
local de ocorr2ncia do surto< se notificao de surto (perto da padaria do Eoo)
)airro/Distrito/ Anotar o nome do distrito de resid2ncia do paciente
8ona/ Fona de resid2ncia do paciente< se notificao indi"idual ou do local de ocorr2ncia do surto< se notificao de surto por
ocasio da notificao (-3 ? 6 )rea com caractersticas estritamente urbana8 4 6 )rea com caractersticas estritamente rural8 9 6
)rea rural com a#lomerao populacional que se assemelha > uma )rea urbana)
$!/ Anotar o c*di#o de endereamento postal do lo#radouro (a"enida< rua< tra"essa< etc) da resid2ncia do paciente< se
notificao indi"idual ou do local de ocorr2ncia do surto< se notificao de surto
(elefones/ Anotar 777 e telefone do paciente< se notificao indi"idual ou do local de ocorr2ncia do surto< se notificao de
surto (*)
!a0s/ $reencher o pas de resid2ncia
1F/ $reencher com a si#la da &nidade 'ederada (&')
'unic0pio/ Anotar o nome do municpio da resid2ncia do paciente ou do local de ocorr2ncia do surto< se notificao de surto
$digo 3&)*4/ $reencher com o c*di#o correspondente se#undo cadastro do I+,-)
?
Dados sobre a vacinao
Data da vacinao/ $reencher com a data de "acinao do paciente (dia1m2s1ano) de forma completa
&munobiolgico3s4 aplicado3s4/ indicar o nome como est) no r*tulo
Dose aplicada/ ?G< 4G< 9G doses8 ?H e 4H reforos ou campanha
9ia de administrao/ oral< I: 6 intramuscular< %. 6 subcutIneo< I7 6 intra-dDrmico
:ocal de aplicao/ oral< delt*ide< "asto lateral< "entro-#ltea (e3emplo! deltopide esquerdo)
Fabricante/ $reencher com o nome do laborat*rio da respecti"a "acina
:ote3s4/ Anotar a sDrie do Jote com muita ateno para e"itar erros
9alidade/ $reencher com o pra(o de "alidade descrito no frasco da "acina utili(ada
Dados da unidade de sa5de de administrao/aplicao
!a0s/ Anotar o pas de locali(ao da unidade de sade
1F/ $reencher com a si#la da &nidade 'ederada (&') onde se locali(a a unidade de a sade
'unic0pio de aplicao/ $reencher com o nome completo do municpio onde est) locali(ada a unidade de sade (ou outra
fonte notificadora) que reali(ou a notificao (*)
$digo 3&)*4/ $reencher com o c*di#o correspondente se#undo cadastro do I+,-
1nidade de sa5de de aplicao/ $reencher com o nome completo da unidade de sade (ou outra fonte notificadora) que
reali(ou a aplicao
$digo 3$#S4/ ($reencher com o c*di#o correspondente ao .adastro /acional dos -stabelecimentos de %ade 0 ./-%
:ocal de vacinao/ Anotar o local de "acinao se rede pblica< pri"ada ou i#norado
%istria patolgica pregressa/ (*)
Doenas pr;-e6istentes/ Se sim, specificar $aciente ou respons)"el informar doenas pre"iamente e3istentes > "acinao
(e3emplo! asma brKnquica marcar em doena pulmonar)
1so de medicao anterior a vacinao/ Se sim, specificar $aciente ou respons)"el informar o uso de medicamentos
anteriores e ou durante o perodo de "acinao (e3emplo! antialDr#icos< cortic*ides< imunossupressores< etc)
(ransfuso de sangue nos 5ltimos <= dias/ $aciente ou respons)"el informar a reali(ao de transfuso san#unea nos perodo
de ?A dias anteriores > "acinao e a data da reali(ao
Data da transfuso/ $reencher dia1m2s1ano
%istria pr;via de convuls>es/ $aciente ou respons)"el informar o tipo de con"ulso< se febril ou afebril
+!9 anterior ? presente vacinao/ Se sim, specificar $aciente ou respons)"el informar a ocorr2ncia anterior de
e"ento(s) ad"erso (s) mediante aplicao de qualquer "acina (s)
@ual vacina administrada! mediante a apresentao da .ACT-ICA 7- LA.I/AMN=< informar todas as "acinaes que
foram administradas no perodo de ;5 dias anteriores ao sur#imento do -A$L (e3ceo > "acina +., que pode ter e"entos
ad"ersos por um perodo mais lon#o) $reencher todos os dados solicitados (nH doses< lotes< fabricantes< "alidades das "acinas)
@ual a conduta indicada na ocasio deste +!9 anterior/ $aciente ou respons)"el informar procedimentos que foram
reali(ados (obser"ao< internao< etc)
Data de ocorr7ncia de +!9 anterior/ $reencher dia1m2s1ano
:ocal de vacinao em +!9 anterior Assinalar o local onde foi reali(ada a "acinao! se na rede pblica< clnicas pri"adas<
ou especificar se em outra localidade (consult*rios< pronto socorros< etc)
1so de medicao em +!9 anterior/ Se sim, specificarA $aciente ou respons)"el informar qual (ais) medicamentos forma
utili(ados
+ntecedentes epidemiolgicos/
9iagem nos 5ltimos <= dias/ $aciente ou respons)"el informar deslocamentos1"ia#ens no perodo anterior (?A dias) >
"acinao Lia#em! ? 0 /acional 4 0 Internacional8 -m caso de "ia#em internacional especificar o pas
Data de ida/ $aciente ou respons)"el informar a data completa de ida
Data de volta/ $aciente ou respons)"el informar a data completa de retorno
1F/ Assinalar a si#la da unidade federada para onde foi o deslocamento1"ia#em
'unic0pio/ Assinalar o nome do municpio para onde foi o deslocamento1"ia#em
$digo 3&)*4/ $reencher com o respecti"o c*di#o do I+,-
9acinao durante a viagem/ ? %im8 4 /o e B I#norado (*)
Se sim, informar o local de vacinao/ ? 0 Cede pblica8 4 0 .lnica pri"ada8 B 0 I#norado
@ual o motivo/ Lerificar mediante a apresentao da carteira de "acinao se foi administrao de rotina< campanhas<
bloqueios de surtos
Se sim, informar a data da vacinao/ $aciente ou respons)"el informar a data completa da "acinao (*)
"ecebeu vacina3s4 para viaBar/ $aciente ou respons)"el informar "acinao anterior > "ia#em e qual (is) foram
administradas (*)
4
Dados sobre +!9 (*)
'anifesta>es locais manifesta>es sist7micas e outras manifesta>es/ Atra"Ds de entre"istas com paciente ou respons)"el
ou an)lise de prontu)rio mDdico< anotar todas as manifestaes que o mesmo apresentou< alDm de!
Data de in0cio do3s4 sintoma3s4/ $reencher dia1m2s1ano relati"os ao incio dos sintomas (*)
(empo entre a aplicao da vacina e a manifestao cl0nica/ -specificar dia(s)< hora(s) e minuto(s) (*)
Durao do evento/ -specificar dia(s)< hora(s) e minuto(s) (*)
+tendimento m;dico/ (*)
"ecebeu atendimento m;dicoC $aciente ou respons)"el informar se ocorreu atendimento mDdico e onde foi reali(ado! &+%
(unidades de sade da famlia< centros de sade< ambulat*rios de especialidades< prontos socorros< etc)8 com a respecti"a data
do atendimento (*)
Data do +tendimento/ $reencher com a data respecti"a ao atendimento do paciente (*)
.aso afirmati"o< informar qual foi o tipo de tipo de atendimento! obser"ao< enfermaria< hospitali(ao &TI $aciente ou
respons)"el informar se hou"e hospitali(ao com respecti"o periodo de internao
Data da alta/ $reencher com a data da alta do paciente em caso de internao
#ome do local de atendimento/ $aciente ou respons)"el informar o nome completo do hospital onde o paciente foi internado<
com respecti"o c*di#o ./-% (c*di#o correspondente ao .adastro /acional dos -stabelecimentos de %ade)
'unic0pio/ $aciente ou respons)"el informar o nome do municpio de locali(ao do hospital< onde o paciente foi internado
$digo 3&)*4/ $reencher com o respecti"o c*di#o do I+,-
1F/ $reencher com a si#la da &nidade 'ederada (&') que reali(ou o atendimento mDdico
&nforma>es laboratoriais complementares Informar e anotar todos os e3ames complementares reali(ados! hematolo#ia<
bioqumica< lquor< sorolo#ias< isolamento< e3ames de ima#em< histopatolo#ia< outros -specificar resultados rele"antesA (*)
&nforma>es complementares/ 7escre"er apenas informaes rele"antes que complementem os dados da ficha Informaes
complementares e obser"aes! anotar todas as informaes que no constam da ficha de in"esti#ao< mas que so importantes
para complementar > in"esti#ao e aOudar a esclarecer o dia#n*stico do caso< tais como outros dados clnicos< dados
laboratoriais e e3ames de importIncia< etc
Diagnstico/ informar qual (ais) dia#n*sticos definiti"os do referido paciente (*)
$oncluso do caso (*)
$ategoria do evento/ Assinalar! ? - D e"ento ad"erso p*s-"acinao8 4 - D um rro pro#ram)tico ou procedimento inadequado8 9
- D somente um e"ento coincidente (associao temporal)8 @ 0 na "i#2ncia de reaes no local de aplicao8 A - e"ento i#norado
(*)
rro programtico ou procedimento inadeDuado/ Assinalar! ? - erro no tipo de imunobiol*#ico utili(ado8 4 - erro na "ia de
administrao8 9 - erro de diluio8 @ - erros ou problemas na conser"ao do imunobiol*#ico8 A - administrao fora da fai3a
et)ria recomendada8 ; - erro de tDcnica de administrao8 P 0 administrao com inter"alo inadequado entre doses8 Q 0
administrao com inter"alo inadequado entre "acinas8 B 0 administrao de "acina com "alidade "encida8 ?5 0 outros<
especificar causas (*)
$lassificao por causalidade/ D9 S" !"#$%&D+/9+:&D+D+ !:OS "S!O#SE9&S S(+D1+&S
!:OS 9#(OS +D9"SOS !,S-9+$&#+FO 3G4
Assinalar! ? 0 e"ento ad"erso confirmado8 4 0 e"ento ad"erso poss"el8 9 0 e"ento ad"erso pro")"el8 @ 0 e"ento ad"erso no
relacionado ou descartado! A 0 e"ento ad"erso inconclusi"o
$lassificao por gravidade/ Assinalar! ? 0 quando ocorrer *bito8 4 0 quando hou"er ameaa > "ida8 9 0 quando o e"ento
moti"ou ou prolon#ou a hospitali(ao8 @ 0 quando o e"ento pro"ocou al#um anomalia con#2nita8 A 0 quando o e"ento
pro"ocou incapacidade permanente ou si#nificante8 ; 0 quando o e"ento /N= D #ra"e (le"e1moderado) 3G4
voluo do caso/ Assinalar a e"oluo do caso! ? 0 .ura sem seqRelasH 4 0 .ura com seqRelas
9 0 Sbito por -A$L8 @ 0 Sbito por outras causas8 A 0 $erda de se#uimento8 ; 0 /o D -A$L 3G4
Data do bito/ .aso o paciente tenha e"oludo para o *bito< preencher este campo com a data correspondente 3G4
$onduta frente ao esDuema vacinal/ Assinalar a conduta reali(ada frente ao presente e"ento ad"erso!
9
? - -squema "acinal foi mantido8 4 0 -squema "acinal foi mantido com precauo (reali(ao de pr*3imas "acinaes em
ambiente hospitalar)8 9 0 -squema "acinal contra-indicado .=: substituio de esquema8 @ 0 -squema "acinal contra-
indicado %-: substituio de esquema8 A - -squema de "acinao encerrado8 B 0 I#norado 3G4
Data de encerramento/ $reencher com a data de encerramento da in"esti#ao do caso e3! 9515B1455B
"esponsvel pelo preenc.imento 3G4
#ome/ Informar o nome completo do respons)"el por esta in"esti#ao
Funo/ Informar a funo do respons)"el por esta in"esti#ao e3! -nfermeiro
'unic0pio/ Informar o nome do municpio1unidade de sade respons)"el por esta in"esti#ao
$digo 3&)*4/ $reencher com o c*di#o correspondente se#undo cadastro do I+,-
1nidade de Sa5de/ $reencher com o nome completo da unidade de sade (ou outra fonte notificadora) que reali(ou a
notificao
$digo/ 3$#S4 Informar o c*di#o da unidade de sade respons)"el por esta in"esti#ao
+ssinatura/ Ce#istrar a assinatura do respons)"el por esta in"esti#ao
Data/ $reencher dia1m2s1ano
@