Formulrio para notificao/investigao de eventos adversos ps-vacinao
associados ao uso de vacina, soro e imunoglobulina
Instrues para preenchimento (*) Todos os campos que apresentarem este smbolo SO D !"#$%&'#(O O)"&*+(,"&O #- da fic.a/- Anotar o nmero da notificao atribudo pela unidade de sade para identificao do caso (*) Data da notificao/ Anotar a data da notificao! data de preenchimento da ficha de notificao (*) Data de in0cio da investigao/ Informar a data do incio da in"esti#ao do caso #-do carto S1S/ $reencher com o nmero do $+"(O 2#&$O do %&% (se hou"er) Dados de notificao !a0s/ $reencher o pas de notificao 1F/ $reencher com a si#la da &nidade 'ederada (&') que reali(ou a notificao (*) 'unic0pio de notificao/ $reencher com o nome completo do municpio onde est) locali(ada a unidade de sade (ou outra fonte notificadora) que reali(ou a notificao (*) $digo 3&)*4/ $reencher com o c*di#o correspondente se#undo cadastro do I+,- 1nidade de sa5de notificadora/ $reencher com o nome completo da unidade de sade (ou outra fonte notificadora) que reali(ou a notificao $digo 3$#S4/ $reencher com o c*di#o correspondente ao .adastro /acional dos -stabelecimentos de %ade 0 ./-%) Dados do paciente #ome do paciente/ $reencher com o nome completo do paciente (sem abre"iaes) e em se#uida suas respecti"as Iniciais (*) Data de nascimento/ $reencher com a data de nascimento do paciente (dia1m2s1ano) de forma completa (*) &dade na vacinao/ Anotar a idade do paciente somente se a data de nascimento for desconhecida (-3 45 dias 6 45 78 9 meses 6 9 :8 4; anos 6 4; A) %e o paciente no souber informar sua idade< anotar a idade aparente =+%! %e a data de nascimento no for preenchida< a idade ser) campo de preenchimento obri#at*rio Se6o/ Informar o se3o do paciente (: 6 masculino< ' 6 feminino e I 6 i#norado) (*) "aa/ $reencher com o c*di#o correspondente > cor ou raa declarada pela pessoa! ?) +ranca8 4) $reta8 9) Amarela8 @) $arda (incluindo-se nesta cate#oria a pessoa que se declarou mulata< cabocla< cafu(a< mameluca ou mestia de preto com pessoa de outra cor ou raa)8 A) Ind#ena (considerando-se nesta cate#oria a pessoa que se declarou ind#ena ou ndia)8 B) I#norado Ocupao/ Informar a ati"idade e3ercida pelo paciente &tili(ar o .*di#o +rasileiro de =cupaes 0 .+= #ome da me/ $reencher com o nome completo da me do paciente (*) *estante/ $reencher para as pacientes do se3o feminino que esto #estantes (*) * $reencher com o m2s de #estao no momento da "acinao CecDm nascidos em aleitamento materno! $reencher para os recDm nascidos em aleitamento materno (*) :ulheres amamentando! preencher nas mulheres puDrperas1lactantes que esto amamentando seus bebes (*) Dados residenciais ndereo 3rua, praa, avenida, etc4/ Anotar o tipo (a"enida< rua< tra"essa< etc) e nome completo ou c*di#o correspondente do lo#radouro da resid2ncia do paciente< se notificao indi"idual ou do local de ocorr2ncia do surto< se notificao de surto %e o paciente for ind#ena anotar o nome da aldeia #5mero/ Anotar o nmero do lo#radouro da resid2ncia do paciente< se notificao indi"idual ou do local de ocorr2ncia do surto< se notificao de surto $omplemento/ Anotar o complemento do lo#radouro (e3 +loco +< apto @54< lote 4A< casa ?@< etc) !onto de refer7ncia/ Anotar o ponto de refer2ncia para locali(ao da resid2ncia do paciente< se notificao indi"idual ou do local de ocorr2ncia do surto< se notificao de surto (perto da padaria do Eoo) )airro/Distrito/ Anotar o nome do distrito de resid2ncia do paciente 8ona/ Fona de resid2ncia do paciente< se notificao indi"idual ou do local de ocorr2ncia do surto< se notificao de surto por ocasio da notificao (-3 ? 6 )rea com caractersticas estritamente urbana8 4 6 )rea com caractersticas estritamente rural8 9 6 )rea rural com a#lomerao populacional que se assemelha > uma )rea urbana) $!/ Anotar o c*di#o de endereamento postal do lo#radouro (a"enida< rua< tra"essa< etc) da resid2ncia do paciente< se notificao indi"idual ou do local de ocorr2ncia do surto< se notificao de surto (elefones/ Anotar 777 e telefone do paciente< se notificao indi"idual ou do local de ocorr2ncia do surto< se notificao de surto (*) !a0s/ $reencher o pas de resid2ncia 1F/ $reencher com a si#la da &nidade 'ederada (&') 'unic0pio/ Anotar o nome do municpio da resid2ncia do paciente ou do local de ocorr2ncia do surto< se notificao de surto $digo 3&)*4/ $reencher com o c*di#o correspondente se#undo cadastro do I+,-) ? Dados sobre a vacinao Data da vacinao/ $reencher com a data de "acinao do paciente (dia1m2s1ano) de forma completa &munobiolgico3s4 aplicado3s4/ indicar o nome como est) no r*tulo Dose aplicada/ ?G< 4G< 9G doses8 ?H e 4H reforos ou campanha 9ia de administrao/ oral< I: 6 intramuscular< %. 6 subcutIneo< I7 6 intra-dDrmico :ocal de aplicao/ oral< delt*ide< "asto lateral< "entro-#ltea (e3emplo! deltopide esquerdo) Fabricante/ $reencher com o nome do laborat*rio da respecti"a "acina :ote3s4/ Anotar a sDrie do Jote com muita ateno para e"itar erros 9alidade/ $reencher com o pra(o de "alidade descrito no frasco da "acina utili(ada Dados da unidade de sa5de de administrao/aplicao !a0s/ Anotar o pas de locali(ao da unidade de sade 1F/ $reencher com a si#la da &nidade 'ederada (&') onde se locali(a a unidade de a sade 'unic0pio de aplicao/ $reencher com o nome completo do municpio onde est) locali(ada a unidade de sade (ou outra fonte notificadora) que reali(ou a notificao (*) $digo 3&)*4/ $reencher com o c*di#o correspondente se#undo cadastro do I+,- 1nidade de sa5de de aplicao/ $reencher com o nome completo da unidade de sade (ou outra fonte notificadora) que reali(ou a aplicao $digo 3$#S4/ ($reencher com o c*di#o correspondente ao .adastro /acional dos -stabelecimentos de %ade 0 ./-% :ocal de vacinao/ Anotar o local de "acinao se rede pblica< pri"ada ou i#norado %istria patolgica pregressa/ (*) Doenas pr;-e6istentes/ Se sim, specificar $aciente ou respons)"el informar doenas pre"iamente e3istentes > "acinao (e3emplo! asma brKnquica marcar em doena pulmonar) 1so de medicao anterior a vacinao/ Se sim, specificar $aciente ou respons)"el informar o uso de medicamentos anteriores e ou durante o perodo de "acinao (e3emplo! antialDr#icos< cortic*ides< imunossupressores< etc) (ransfuso de sangue nos 5ltimos <= dias/ $aciente ou respons)"el informar a reali(ao de transfuso san#unea nos perodo de ?A dias anteriores > "acinao e a data da reali(ao Data da transfuso/ $reencher dia1m2s1ano %istria pr;via de convuls>es/ $aciente ou respons)"el informar o tipo de con"ulso< se febril ou afebril +!9 anterior ? presente vacinao/ Se sim, specificar $aciente ou respons)"el informar a ocorr2ncia anterior de e"ento(s) ad"erso (s) mediante aplicao de qualquer "acina (s) @ual vacina administrada! mediante a apresentao da .ACT-ICA 7- LA.I/AMN=< informar todas as "acinaes que foram administradas no perodo de ;5 dias anteriores ao sur#imento do -A$L (e3ceo > "acina +., que pode ter e"entos ad"ersos por um perodo mais lon#o) $reencher todos os dados solicitados (nH doses< lotes< fabricantes< "alidades das "acinas) @ual a conduta indicada na ocasio deste +!9 anterior/ $aciente ou respons)"el informar procedimentos que foram reali(ados (obser"ao< internao< etc) Data de ocorr7ncia de +!9 anterior/ $reencher dia1m2s1ano :ocal de vacinao em +!9 anterior Assinalar o local onde foi reali(ada a "acinao! se na rede pblica< clnicas pri"adas< ou especificar se em outra localidade (consult*rios< pronto socorros< etc) 1so de medicao em +!9 anterior/ Se sim, specificarA $aciente ou respons)"el informar qual (ais) medicamentos forma utili(ados +ntecedentes epidemiolgicos/ 9iagem nos 5ltimos <= dias/ $aciente ou respons)"el informar deslocamentos1"ia#ens no perodo anterior (?A dias) > "acinao Lia#em! ? 0 /acional 4 0 Internacional8 -m caso de "ia#em internacional especificar o pas Data de ida/ $aciente ou respons)"el informar a data completa de ida Data de volta/ $aciente ou respons)"el informar a data completa de retorno 1F/ Assinalar a si#la da unidade federada para onde foi o deslocamento1"ia#em 'unic0pio/ Assinalar o nome do municpio para onde foi o deslocamento1"ia#em $digo 3&)*4/ $reencher com o respecti"o c*di#o do I+,- 9acinao durante a viagem/ ? %im8 4 /o e B I#norado (*) Se sim, informar o local de vacinao/ ? 0 Cede pblica8 4 0 .lnica pri"ada8 B 0 I#norado @ual o motivo/ Lerificar mediante a apresentao da carteira de "acinao se foi administrao de rotina< campanhas< bloqueios de surtos Se sim, informar a data da vacinao/ $aciente ou respons)"el informar a data completa da "acinao (*) "ecebeu vacina3s4 para viaBar/ $aciente ou respons)"el informar "acinao anterior > "ia#em e qual (is) foram administradas (*) 4 Dados sobre +!9 (*) 'anifesta>es locais manifesta>es sist7micas e outras manifesta>es/ Atra"Ds de entre"istas com paciente ou respons)"el ou an)lise de prontu)rio mDdico< anotar todas as manifestaes que o mesmo apresentou< alDm de! Data de in0cio do3s4 sintoma3s4/ $reencher dia1m2s1ano relati"os ao incio dos sintomas (*) (empo entre a aplicao da vacina e a manifestao cl0nica/ -specificar dia(s)< hora(s) e minuto(s) (*) Durao do evento/ -specificar dia(s)< hora(s) e minuto(s) (*) +tendimento m;dico/ (*) "ecebeu atendimento m;dicoC $aciente ou respons)"el informar se ocorreu atendimento mDdico e onde foi reali(ado! &+% (unidades de sade da famlia< centros de sade< ambulat*rios de especialidades< prontos socorros< etc)8 com a respecti"a data do atendimento (*) Data do +tendimento/ $reencher com a data respecti"a ao atendimento do paciente (*) .aso afirmati"o< informar qual foi o tipo de tipo de atendimento! obser"ao< enfermaria< hospitali(ao &TI $aciente ou respons)"el informar se hou"e hospitali(ao com respecti"o periodo de internao Data da alta/ $reencher com a data da alta do paciente em caso de internao #ome do local de atendimento/ $aciente ou respons)"el informar o nome completo do hospital onde o paciente foi internado< com respecti"o c*di#o ./-% (c*di#o correspondente ao .adastro /acional dos -stabelecimentos de %ade) 'unic0pio/ $aciente ou respons)"el informar o nome do municpio de locali(ao do hospital< onde o paciente foi internado $digo 3&)*4/ $reencher com o respecti"o c*di#o do I+,- 1F/ $reencher com a si#la da &nidade 'ederada (&') que reali(ou o atendimento mDdico &nforma>es laboratoriais complementares Informar e anotar todos os e3ames complementares reali(ados! hematolo#ia< bioqumica< lquor< sorolo#ias< isolamento< e3ames de ima#em< histopatolo#ia< outros -specificar resultados rele"antesA (*) &nforma>es complementares/ 7escre"er apenas informaes rele"antes que complementem os dados da ficha Informaes complementares e obser"aes! anotar todas as informaes que no constam da ficha de in"esti#ao< mas que so importantes para complementar > in"esti#ao e aOudar a esclarecer o dia#n*stico do caso< tais como outros dados clnicos< dados laboratoriais e e3ames de importIncia< etc Diagnstico/ informar qual (ais) dia#n*sticos definiti"os do referido paciente (*) $oncluso do caso (*) $ategoria do evento/ Assinalar! ? - D e"ento ad"erso p*s-"acinao8 4 - D um rro pro#ram)tico ou procedimento inadequado8 9 - D somente um e"ento coincidente (associao temporal)8 @ 0 na "i#2ncia de reaes no local de aplicao8 A - e"ento i#norado (*) rro programtico ou procedimento inadeDuado/ Assinalar! ? - erro no tipo de imunobiol*#ico utili(ado8 4 - erro na "ia de administrao8 9 - erro de diluio8 @ - erros ou problemas na conser"ao do imunobiol*#ico8 A - administrao fora da fai3a et)ria recomendada8 ; - erro de tDcnica de administrao8 P 0 administrao com inter"alo inadequado entre doses8 Q 0 administrao com inter"alo inadequado entre "acinas8 B 0 administrao de "acina com "alidade "encida8 ?5 0 outros< especificar causas (*) $lassificao por causalidade/ D9 S" !"#$%&D+/9+:&D+D+ !:OS "S!O#SE9&S S(+D1+&S !:OS 9#(OS +D9"SOS !,S-9+$&#+FO 3G4 Assinalar! ? 0 e"ento ad"erso confirmado8 4 0 e"ento ad"erso poss"el8 9 0 e"ento ad"erso pro")"el8 @ 0 e"ento ad"erso no relacionado ou descartado! A 0 e"ento ad"erso inconclusi"o $lassificao por gravidade/ Assinalar! ? 0 quando ocorrer *bito8 4 0 quando hou"er ameaa > "ida8 9 0 quando o e"ento moti"ou ou prolon#ou a hospitali(ao8 @ 0 quando o e"ento pro"ocou al#um anomalia con#2nita8 A 0 quando o e"ento pro"ocou incapacidade permanente ou si#nificante8 ; 0 quando o e"ento /N= D #ra"e (le"e1moderado) 3G4 voluo do caso/ Assinalar a e"oluo do caso! ? 0 .ura sem seqRelasH 4 0 .ura com seqRelas 9 0 Sbito por -A$L8 @ 0 Sbito por outras causas8 A 0 $erda de se#uimento8 ; 0 /o D -A$L 3G4 Data do bito/ .aso o paciente tenha e"oludo para o *bito< preencher este campo com a data correspondente 3G4 $onduta frente ao esDuema vacinal/ Assinalar a conduta reali(ada frente ao presente e"ento ad"erso! 9 ? - -squema "acinal foi mantido8 4 0 -squema "acinal foi mantido com precauo (reali(ao de pr*3imas "acinaes em ambiente hospitalar)8 9 0 -squema "acinal contra-indicado .=: substituio de esquema8 @ 0 -squema "acinal contra- indicado %-: substituio de esquema8 A - -squema de "acinao encerrado8 B 0 I#norado 3G4 Data de encerramento/ $reencher com a data de encerramento da in"esti#ao do caso e3! 9515B1455B "esponsvel pelo preenc.imento 3G4 #ome/ Informar o nome completo do respons)"el por esta in"esti#ao Funo/ Informar a funo do respons)"el por esta in"esti#ao e3! -nfermeiro 'unic0pio/ Informar o nome do municpio1unidade de sade respons)"el por esta in"esti#ao $digo 3&)*4/ $reencher com o c*di#o correspondente se#undo cadastro do I+,- 1nidade de Sa5de/ $reencher com o nome completo da unidade de sade (ou outra fonte notificadora) que reali(ou a notificao $digo/ 3$#S4 Informar o c*di#o da unidade de sade respons)"el por esta in"esti#ao +ssinatura/ Ce#istrar a assinatura do respons)"el por esta in"esti#ao Data/ $reencher dia1m2s1ano @