Doencas Etnicas PDF

Manual de Doenas
Mais Importantes,
por Razes tnicas,
na Populao Brasileira
Afro-Descendente
2001. Ministrio da Sade
permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.
Manual de Doenas Mais Importantes,
por Razes tnicas, na Populao Brasileira
Afro-Descendente
Srie A. Normas e Manuais Tcnicos; n. 123
Tiragem: 2.000 exemplares
Ministro da Sade
Jos Serra
Secretrio Executivo
Barjas Negri
Secretrio de Polticas de Sade
Cludio Duarte da Fonseca
Produo, distribuio e informaes
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Polticas de Sade
Esplanada dos Ministrios bloco G 7 andar sala 702
CEP: 70.058-900 Braslia DF
Telefones: (61) 315 - 2224 / 315 - 2248 Fax: (61) 226 - 0063
Coordenao do Departamento de Sade Coletiva
da Faculdade de Cincias da Sade da Universidade de Braslia.
Impresso no Brasil l Printed in Brazil
Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade.
Manual de doenas mais importantes, por razes tnicas, na populao brasileira afro-descendente /
Ministrio da Sade, Secretaria de Polticas de Sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2001.
78 p. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos; n. 123)
ISBN: 85-334-0407-7
1. Sade Pblica. 2. Epidemiologia. 3. Raa negra. I. Brasil. Ministrio da Sade. II. Brasil. Secretaria de
Polticas de Sade. III. Ttulo. IV. Srie.
NLM WA 100DB8
5
Prefcio
com grande satisfao que a Secretaria de Polticas de Sade do Ministrio da
Sade publica este Manual, iniciativa dos representantes do Ministrio da Sade no Grupo de
Trabalho Interministerial para a Valorizao da Populao Negra GTI , materializada de forma
brilhante sob a coordenao do Departamento de Sade Coletiva da Faculdade de Cincias da
Sade da Universidade da Braslia.
Trata-se de trabalho indito no Ministrio da Sade que enfoca diferentes aspectos de
um conjunto de doenas relacionadas a esse grande contingente da populao brasileira, cuja
seleo configurou-se tarefa complexa, como bem demonstram os professores Edgar Merchan
Hamann e Pedro Luiz Tauil na apresentao e introduo do Manual.
No mbito do Ministrio da Sade, o incio da sistematizao da ateno sade da
populao negra relativamente recente. O marco do processo foi a Mesa Redonda sobre a
Sade da Populao Negra, realizada pelo Grupo Temtico Sade do GTI referido em abril de
1996, com o objetivo de buscar uma base cientfica para o trabalho. A partir de ento, foram
adotadas medidas importantes, entre as quais cabe citar a insero do quesito raa/cor na
Declarao de Nascidos Vivos e na Declarao de bitos, documentos oficiais utilizados
nacionalmente, que podem contribuir para os estudos no contexto da sade dessa populao
ainda em nmero restrito , os quais favorecero, sem dvida, a melhoria das aes e servios
prestados.
Um outro destaque a Programa de Anemia Falciforme, que ser fortalecido com a
instituio, em junho passado, do Programa Nacional de Triagem Neonatal, no qual um dos focos
justamente esta doena. O objetivo o desenvolvimento de aes de triagem em fase pr-
sintomtica, de acompanhamento e de tratamento de casos das patologias congnitas
detectadas, inseridas neste Programa, em todos os nascidos vivos. Busca-se, assim, promover o
acesso, o incremento da qualidade e da capacidade instalada dos laboratrios especializados e
dos servios de atendimento, bem como a organizao e a regulao dessas aes de sade.
Os participantes da Mesa Redonda mencionada concluram que as aes de maior
impacto sobre a sade das populaes afro-descendentes so aquelas que visam a melhoria das
condies sociais e de sade destas populaes, reduzindo as doenas e as condies a elas
ligadas e promovendo o acesso aos servios de sade. Concluram tambm que a anemia
falciforme doena genuinamente ligada etnia negra merece ateno especfica para a
populao afro-descendente.
A promoo do acesso da populao aos servios e aes de sade, com a devida
eqidade e qualidade, uma prioridade do Ministrio da Sade, que definiu como estratgia
essencial para tanto a reorganizao da ateno bsica, cuja estratgia para tal o Programa de
Sade da Famlia. Esse Programa tem se expandido de forma extraordinria, contando, at junho
ltimo, com mais de 11 mil equipes de sade da famlia, atuando em 58% dos municpios
brasileiros e acompanhando mais de 38 milhes de pessoas.
O Ministrio da Sade vem intensificando o trabalho junto aos estados visando a
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mobilizao dos municpios para a implementao do Programa nas comunidades remanescentes
de quilombos, considerando que a sua implantao ocorre por adeso do gestor municipal e tendo
em conta a necessidade da disponibilidade da equipe de sade famlia e de agentes comunidades
nas comunidades quilombolas. Nesse mbito, participou tambm das oficinas de planejamento,
realizadas pela Fundao Cultural Palmares, destinadas a elaborar, em conjunto com as
instituies parceiras e representantes das comunidades quilombolas, um Plano de
Desenvolvimento Sustentvel das Comunidades Remanescentes de Quilombos.
Gostaria de registrar ainda a instituio, em fevereiro de 2001, do Plano de
Reorganizao da Ateno Hipertenso Arterial e de Diabetes Meliitus patologias objeto deste
Manual , que tem, entre as suas diretrizes, a vinculao dos usurios do SUS portadores destas
doenas s unidades bsicas de sade. Uma das fases importantes desse Plano foi a Campanha
Nacional de Deteco de Casos Suspeitos de Diabetes Mellitus, levada a efeito em maro
passado, e que teve como pblico alvo toda a populao do Pas com 40 ou mais anos de idade.
A Campanha Nacional para a Deteco de Casos Suspeitos de Hipertenso Arterial e Promoo
de Hbitos de Vida Saudveis, uma outra fase Plano de Reorganizao, dever ser realizada
ainda em 2001.
Ao reiterar a importncia do presente Manual, que tambm j se encontra no site do
Ministrio da Sade na Internet, gostaria de enfatizar que, alm de constituir instrumento
importante para os profissionais de sade na sua prtica diria, , igualmente, base para a
elaborao de outros materiais destinados ao pblico em geral e, sobretudo, populao negra.
Cludio Duarte da Fonseca
Secretrio de Polticas de Sade do
Ministrio da Sade
Braslia, agosto de 2001.
7
Apresentao
A elaborao deste Manual foi patrocinada pelo Ministrio da Sade, por iniciativa dos seus
representantes no Grupo de Trabalho Interministerial de Valorizao da Populao Negra, Amaro
Luiz Alves e Romero Bezerra Barbosa. Dela participaram vrios pesquisadores. Houve uma fase
de levantamento bibliogrfico realizada pela Dra. Maria Margarita Urdaneta Gutierrez e o Dr.
Josu Lagurdia. O resultado deste trabalho foi enviado a grande nmero de estudiosos do tema,
com a finalidade de receber contribuies. Numa fase posterior foram identificadas as doenas
que encontravam respaldo cientfico para serem consideradas como mais importantes na
populao negra em virtude de condies tnicas. Verificou-se que lido era fcil a sua distino
daquelas doenas derivadas das condies socioeconmicas, incluindo a a maior dificuldade de
acesso a servios de sade, a diagnstico precoce, s prticas teraputicas e, como
conseqncia, um pior prognstico. Optou-se, ento, pelas doenas que apresentavam evidncias
cientficas bem consolidadas de serem mais freqentes na populao negra brasileira em
decorrncia de fatores tnicos: anemia falciforme, deficincia de 6-glicose-fosfato-desidrogenase,
hipertenso arterial, doena hipertensiva especfica da gravidez e diabetes mellitus. Algumas
outras doenas, como sndrome leucopnica e fibromioma uterino, carecem ainda de investigao
complementar para serem consideradas como mais freqentes entre negros por razes tnicas.
Os pesquisadores escolhidos para serem os autores dos captulos referentes s doenas
analisadas neste Manual so estudiosos, dentro das suas especialidades, dos temas abordados e
de suas relaes com a populao brasileira afro-descendente.
A finalidade deste Manual colocar disposio dos profissionais de sade informaes
sobre a etiologia, quadro clnico, diagnstico, teraputica e prognstico das doenas de
importncia para a populao negra brasileira, do ponto de vista tnico. O seu contedo pode
contribuir para uma abordagem clnica mais adequada destas doenas, em pacientes negros.
O Departamento de Sade Coletiva da Faculdade de Cincias da Sade da Universidade de
Braslia coordenou a elaborao do Manual e agradece a todos que colaboraram para a sua
realizao. Espera que o mesmo possa ser til aos profissionais de sade e principalmente aos
brasileiros afro-descendentes na preveno e controle das doenas aqui abordadas.
Edgar Merchan Hamann e Pedro Luiz Tauil
Professores do Departamento de Sade Coletiva
Faculdade de Cincias da Sade
Universidade de Braslia
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Introduo
Edgar Merchn Hamann e Pedro Luiz Tauil
Departamento de Sade Coletiva
Universidade de Braslia
O relatrio final da mesa redonda sobre "A Sade da Populao Negra", realizada em 1996,
sob o patrocnio do Ministrio da Sade (1), refere que a populao negra brasileira apresenta
uma especificidade gentica que a distingue da "de qualquer outra parte do mundo". Isto se deve
miscigenao, no pas, de negros procedentes de diferentes regies da frica, em distintas
pocas, com caractersticas culturais e genticas prprias. Os bantos correspondem a cerca de
50% a 60% e so originrios de regies situadas ao sul do continente. Os procedentes da baa de
Benin representam aproximadamente 40%. Percentagem pouco expressiva corresponde aos que
so oriundos da regio da Senegmbia. Esta mistura gentica e cultural resultou em uma
populao diferente da populao negra de outros pases da Amrica e, inclusive, da prpria
frica.
Se no bastassem essas consideraes sobre a miscigenao dos negros de diferentes
grupos tnicos africanos, houve ainda, no Brasil, uma intensa miscigenao com a populao
branca, de origem portuguesa, e, em menor escala, com a populao indgena nativa.
A atual freqncia, distribuio e causalidade das doenas mais incidentes na populao
brasileira afro-descendente influenciada por estas caractersticas de ordem gentica e ainda
fortemente por fatores socioeconmicos que incluem o regime de escravatura vivido at o final do
sculo XIX e a posterior situao de excluso social, presente at nossos dias, de grande parcela
dessa populao.
Segundo Alves e Barbosa (2), concentra-se no Brasil "a maior populao negra (englobando
pretos e pardos) fora da frica e a segunda do mundo, superada apenas pela da Nigria." Mais de
40% da populao brasileira corresponde a afro-descendentes. Em geral, esta frao da
populao, do ponto de vista econmico e social, mais pobre e menos instruda que o restante
da populao brasileira. Entre os afro-descendentes, apenas 2% recebem mais de dez salrios
mnimos mensais (2). Grande parte vive na periferia de centros urbanos, com moradias
inadequadas, baixa cobertura de saneamento bsico, proporo elevada de analfabetismo, pouca
qualificao profissional e pouca perspectiva de ascenso social. uma populao marginalizada,
discriminada socialmente e mais vulnervel violncia e a doenas.
possvel, portanto, que, do ponto de vista das doenas com forte determinao gentica, a
populao brasileira afro-descendente possa manifest-las com caractersticas prprias, no
sendo correta a simples transposio dos resultados das pesquisas sobre essas doenas
realizadas em outros pases.
Em funo deste quadro, doenas ligadas pobreza, como desnutrio, verminoses,
10
gastroenterites, tuberculose e outras infeces, alcoolismo, etc. so mais incidentes na populao
negra, e no por razes tnicas. O acesso a servios de sade mais difcil e o uso de meios
diagnsticos e teraputicos mais precrio, produzindo, em geral, evoluo e prognstico piores
para as doenas que afetam negros no Brasil.
Existe, portanto, a necessidade de se aferir objetivamente as condies de sade da
populao afro-brasileira e, neste sentido, os estudos que devem proporcionar evidncia causal
so escassos ou inapropriados. Os estudos epidemiolgicos existentes ainda se limitam, em
grande parte, a sries de casos clnicos descritas no mbito hospitalar, no conseguindo conferir
poder de generalizao. Contudo, eles apontam para fatores de risco e condies especficas que
devem ser melhor investigadas. Conforme ficou evidente na reviso bibliogrfica realizada por
Urdaneta e Laguardia (1999) durante o processo de produo deste manual, h poucos dados
slidos sobre a causalidade dos agravos que aparentemente afetam de maneira preferencial a
populao brasileira de origem africana.
A ausncia de registro e/ou a insuficincia de quaisquer critrios de classificao sobre
"raa" ou etnia permeiam a relativa falta de conhecimentos sobre tais aspectos no nvel da
populao. A importncia poltica do saber sobre as condies de sade desse importante
segmento da populao est condicionada existncia de informaes e forma como as
mesmas so registradas e/ou coletadas. Segundo o documento elaborado pelo Grupo de
Trabalho Interministerial para a Valorizao da Populao Negra, denominado "A Sade da
Populao Negra realizaes e perspectivas" (2), a partir de 1998 este aspecto foi parcialmente
sanado pela incluso, nos formulrios oficiais nacionalmente padronizados de Declarao de
Nascidos Vivos e de Declarao de bitos, do quesito raa / cor (amarela, branca, indgena,
parda e preta). As informaes sobre mortalidade podero contribuir para melhorar o
conhecimento do problema e a definio de polticas de preveno de mortalidade em funo da
etnia.
O presente manual pretende assinalar a especial importncia que determinadas doenas
podem ter na populao afro-descendente. Cabe ao profissional engajado na assistncia sade
cumprir sua parte no diagnstico oportuno e correto da situao, na conduo dos casos, de
modo a gerar um tratamento tecnicamente adequado e socialmente humanizado. Cabe ao Estado,
sociedade civil e a grupos organizados da mesma, agir sobre os determinantes e processos de
mediao envolvidos na ocorrncia de tais agravos, prevenindo-os e promovendo a sade integral
desse importante segmento da populao brasileira.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1.Ministrio da Sade do Brasil. Mesa Redonda sobre a Sade da Populao Negra. Relatrio
Final. Braslia (DF): O Ministrio; 1996.
2 . Alves AL & Barbosa RB. A sade da populao negra, realizaes e perspectivas. Braslia
(DF): Ministrio da Sade/ Ministrio da Justia. Grupo de Trabalho Interministerial para
Valorizao da Populao Negra; 1998.
NDICE
Prefcio.............................................................................................................................................................5
Apresentao....................................................................................................................................................7
Introduo........................................................................................................................................................9
Anemia Falciforme e Doenas Falciformes .................................................................................................13
Deficincia de Glicose-6-Fosfato Desidrogenase.........................................................................................37
Hipertenso Arterial .....................................................................................................................................43
Diabetes Mellitus ...........................................................................................................................................55
Sndromes Hipertensivas na Gravidez.........................................................................................................69
ANEMIA FALCIFORME
E DOENAS FALCIFORMES
MARCO A. ZAGO
Professor Titular de Clnica Mdica
Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto
Universidade de So Paulo
ANEMIA FALCIFORME E DOENAS FALCIFORMES
14
I. Caractersticas Gerais
A anemia falciforme e a doena hereditria mais comum do Brasil. Sua causa uma
mutao do gene da globina beta da hemoglobina, originando uma hemoglobina anormal,
denominada hemoglobina S (HbS), que substitui a hemoglobina A (HbA) nos indivduos afetados.
A. Gentica e patologia celular
Cada molcula de hemoglobina normal do adulto (HbA) formada por dois pares de cadeias
de globina alfa (a) e dois pares de cadeias de globina beta (b), sendo que a estrutura das cadeias
alfa e das cadeias beta determinada por genes independentes. A mutao na anemia falciforme
afeta o gene da globina beta. Sob determinadas condies, especialmente a desoxigenao, as
molculas desta hemoglobina (denominada HbS) podem sofrer polimerizao, o que provoca uma
deformidade e enrijecimento dos glbulos vermelhos, afetando sua passagem pelos pequenos
vasos e capilares. Como conseqncia, ocorrem fenmenos de ocluso de pequenos vasos,
causando enfartes com leses de rgos diversos e episdios de dor. As hemcias deformadas e
enrijecidas sobrevivem menos em circulao: sua destruio precoce a principal causa da
anemia nestas doenas.
Em geral, os pais so portadores assintomticos de um nico gene anormal (heterozigotos),
produzindo HbA e HbS (AS). Cada um deles pode transmitir um gene afetado ou um gene normal
para o filho; quando ambos transmitem o gene anormal, a criana recebe o gene da HbS em dose
dupla (homozigoto SS).
A denominao "anemia falciforme" reservada para a forma da doena que ocorre nos
homozigotos SS. Alm disso, o gene da HbS pode combinar-se com outras anormalidades
hereditrias das hemoglobinas, como hemoglobina C (HbC), hemoglobina D (HbD), beta-
talassemia, entre outros, gerando combinaes que tambm so sintomticas, denominadas,
respectivamente, doena SC, doena SD, doena S/beta-talassemia. No conjunto, essas formas
sintomticas do gene da HbS, em homozigose ou em combinao, so conhecidas como doenas
falciformes (ltima coluna do quadro 1). Apesar de particularidades que as distinguem e de graus
variados de gravidade, h considervel superposio do espectro epidemiolgico e das
manifestaes clnicas e hematolgicas de todas essas doenas.
Quadro 1
Herana das formas mais comuns
de defeitos hereditrios das hemoglobinas envolvendo a HbS.
Pais* Filhos*
Assintomticos Doentes
AS, AA AA, AS
AS, AS AA, AS SS
AS, AC AA, AC, AS SC
AS, AD AA, AS, AD SD
AS, A-tal AA, AS, A-tal S-tal

*AS, AC, AD, A-tal:
respectivamente, heterozigotos para
HbS, HbC, HbD e talassemia.
*SS, SC, SD, S-tal: respectivamente,
homozigoto para HbS (anemia
falciforme) e heterozigoto composto
para HbS e HbC, HbS e HbD, e HbS e
talassemia.
B. Prevalncia
A doena originou-se na frica, estendeu-se para a Pennsula Arbica, sul da Itlia e ndia, chegando
s Amricas pela imigrao forada de cerca de 3 4 milhes de africanos trazidos ao
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pas como escravos. No Brasil, distribui-se heterogeneamente, sendo mais freqente onde a
proporo de antepassados negros da populao maior (nordeste) (1) (2). Alm da frica e
Amricas, hoje encontrada na Europa, em virtude da migrao voluntria da frica e do Caribe,
principalmente para a Inglaterra, Frana, Blgica, Holanda e Alemanha, e em grandes regies da
sia. No Brasil, a doena predominante entre negros e pardos, porm tambm ocorre entre
brancos. No sudeste do Brasil, a prevalncia mdia de heterozigotos (portadores) de 2%, valor
que sobe a cerca de 6% 10% entre negros e pardos e no nordeste do pas (3) (Tabela 1). Com
base na freqncia gnica pode-se estimar grosseiramente a existncia no Brasil de mais de 2
milhes de portadores do gene da HbS, mais de 8.000 afetados com a forma homozigtica (SS) e
outro tanto de afetados pelas outras formas de doenas falciformes. Estima-se o nascimento de
700 1000 novos casos anuais de afetados sintomticos de doenas falciformes no pas.
A origem racial e predomnio entre negros e mulatos um aspecto de significativa
importncia quando se considera a doena do ponto de vista de sade coletiva e se pretende
estabelecer estratgias para seu controle. A reconhecida heterogeneidade dos diferentes estratos
sociais e econmicos no pas, com predomnio de negros nos grupos mais pobres e menos
educados, em especial na periferia dos grandes centros urbanos, tornam estas doenas mais
comuns nestes grupos sociais. Portanto, estratgias que visem ao controle das doenas
falciformes, para serem eficientes, devem estar associadas melhoria das condies de higiene,
sade pblica e educao dos focos de misria.
Tabela 1
Prevalncia da HbS (heterozigotos)
entre negros e populao geral em diferentes cidades brasileiras.

Cidade
Pretos e Pardos Populao Geral
Belm (4) 1,5% 2,8%
Salvador (5) (6) 4,9% 8,5% 3,4% 7,7%
Campinas (7) (8) 5,6% 9,8% 2,4% 3,1%
So Paulo (9) 5,9% 7,1% 1,2% 2,8%
Ribeiro Preto (10) 1,2% 2,5%
Porto Alegre (11) (12) 5,9% 6,8%

C. Variabilidade Clnica
Uma das caractersticas dessas doenas a sua variabilidade clnica: enquanto alguns
pacientes tm um quadro de grande gravidade e esto sujeitos a inmeras complicaes e
freqentes hospitalizaes, outros apresentam uma evoluo mais benigna e, em alguns casos,
quase assintomtica. Esta variabilidade clnica depende tanto de fatores hereditrios como de
adquiridos (Quadro 2). Entre os fatores adquiridos mais importantes est o nvel socioeconmico
e, como conseqncia, as condies de moradia e de trabalho e as qualidades de alimentao, de
preveno de infeces e de assistncia mdica. Trs caractersticas geneticamente
determinadas tm importncia na modulao da gravidade clnica: os nveis de hemoglobina fetal
(HbF), a concomitncia de alfa-talassemia e os hapltipos associados ao gene da HbS.
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Quadro 2
Fatores responsveis pela variabilidade clnica das doenas falciformes
Adquiridos Hereditrios
Acesso assistncia mdica Tipo de doena falciforme (SS, SC, SD,
Condies de trabalho S/-talassemia)
Qualidade de moradia e higiene Nveis de Hbf
Educao Hapltipo ao gene da HbS
Alimentao Assocaio de -talassemia
Doenas infecciosas associadas
Entre os fatores adquiridos que contribuem para a variabilidade clnica, podemos apontar as
seguintes correlaes:
1) Entre as diferentes associaes genticas que determinam as doenas falciformes,
algumas resultam em uma evoluo clnica mais grave do que outras (13). Assim, a forma
homozigtica da HbS (anemia falciforme SS) tem a evoluo mais grave. A associao de HbS
com b-talassemia do tipo b (ou seja, a variante de b-talassemia que est associada completa
supresso da sntese de cadeias b normais) resulta em um quadro clnico igualmente grave, pois
o paciente somente produz HbS. J a associao de HbS com o gene do tipo b
+
-talassemia (que
reduz, mas no suprime completamente a sntese de cadeias b normais) apresenta um quadro
Quadro 3
Principais manifestaes clnicas e complicaes das doenas falciformes
Sistema linfo-hematopotico Sistema Nervoso Central
Anemia Acidente isqumico transitrio
Asplenia Infarto
Esplenomegalia crnica (rara) Hemorragia cerebral
Episdios de seqestro
esplnico agudo Cardiopulmonar

Pele Cardiomegalia
Insuficncia cardaca
Palidez Infarto pulmonar
Ictercia Pneumonia
lceras de perna l
Urogenital
steo - articular
Priapismo
Sndrome mo-p Hipostenria, proteinria
Dores steo-articulares Insuficincia renal crnica
Osteomielite
Necrose assptica da cabea do Gastrointestinal e abdominal
fmur
Compresso vertebral Crises de dor abdnominal
Gnatopatia Clculos biliares
Ictercia obstrutiva
Olhos Hepatopatia
Geral
Retinotopatia proliferativa
Glaucoma Hipodesenvolvimento somtico
Hemorragia retiniana Retardo da maturao sexual
Maior suscetibilidade a
infeces
17
clnico de menor gravidade, pois o paciente, alm da HbS predominante, produz tambm
ummpouco de HbA. As associaes de HbS e HbC (doena SC) e de HbS e HbD (doena SD)
tm quadros mais benignos.
2) HbF: nveis mais elevados de HbF so associados a uma evoluo mais benigna. Assim,
os hapltipos Senegal e rabe-indiano, associados a maiores elevaes de HbF, so aqueles que
tm uma evoluo mais benigna. Homozigotos destes hapltipos podem ter nveis de 2025% de
HbF e um curso absolutamente assintomtico. Alm destes dois hapltipos, outros determinantes
hereditrios podem determinar nveis de HbF mais elevados do que o habitual, contribuindo para
abrandar a evoluo clnica.
3) Hapltipos: como j foi salientado, os hapltipos Senegal e rabe-indiano esto
associados a uma elevao mais acentuada da HbF e, portanto, um curso mais benigno. Alm
disso, o hapltipo Banto parece ser associado a um prognstico um pouco pior do que o do
hapltipo Benin, embora haja controvrsia com relao a esta concluso.
II. Manifestaes Clnicas
As diferentes formas de doenas falciformes caracterizam-se por numerosas complicaes
que podem afetar quase todos os rgos e sistemas, com expressiva morbidade, reduo da
capacidade de trabalho e da expectativa de vida. Alm das manifestaes de anemia crnica, o
quadro dominado por episdios de dores steo-articulares, dores abdominais, infeces e
enfartes pulmonares, retardo do crescimento e maturao sexual, acidente vascular cerebral e
comprometimento crnico de mltiplos rgos, sistemas ou aparelhos, como o sistema
circulatrio, os rins, olhos e a pele, na forma de lceras maleolares crnicas. De importncia
singular durante os primeiros anos de vida, a destruio do bao responsvel pela
suscetibilidade aumentada a infeces bacterianas rapidamente fatais, principal causa de morte
pela doena neste perodo da vida. (14) (15) (16). As principais manifestaes e complicaes
destas doenas esto resumidas na tabela 4, e algumas das mais freqentes so descritas com
mais detalhes a seguir.
A. Anemia
A anemia do tipo hemoltico, com ictercia, elevao da bilirrubina (predominando a
indireta ou no-conjugada) e um aumento dos reticulcitos. Em mdia, os nveis de hemoglobina
variam ao redor de 6,57,5 g/dl e, apesar disto, os pacientes no apresentam sintomas muito
importantes de anemia (como cansao, dispnia, claudicao intermitente). Por este motivo,
embora sejam cronicamente anmicos, o tratamento da anemia propriamente dita no objeto de
preocupao maior; em especial, no h justificativa para tratamento com transfuso para a
maioria dos pacientes com anemia falciforme.
No entanto, em alguns casos, a hemoglobina sofre reduo mais acentuada: o paciente
apresenta-se no primeiro exame com nveis muito baixos de hemoglobina; ou um paciente
conhecido, que mantinha nveis estveis de hemoglobina na faixa habitual de 6,5 a 7,5 g/dl,
apresenta-se bastante sintomtico e com anemia mais acentuada. Nestes casos, necessrio
procurar identificar a causa adicional (Quadro 4) que est provocando uma acentuao da
anemia.
Quadro 4
Principais causas de acentuao da anemia em pacientes com doena falciforme
Deficincia de cido flico
Gravidez
Infeco pelo parvovrus
Grande esplenomegalla
Crise de seqestro esplnico
Anemia hemoltica imune
Concomitante deficincia de G-6-PD
18
B. Hipodesenvolvimento
A anemia crnica responsvel pelo retardo de desenvolvimento somtico e sexual
destesspacientes. H um dficit de desenvolvimento pndero-estatural, que pode ser observado j
nos primeiros anos de vida.
Na adolescncia, h vrios sinais de retardo da maturao sexual. A menarca ocorre mais
tardiamente e algumas vezes seguida de amenorria secundria. Alm disso, o aparecimento
das caractersticas sexuais secundrias retardado, tanto em rapazes como em meninas. Apesar
disso, estes pacientes so frteis e muitos tm filhos.
C. Infeces
Os pacientes com doenas falciformes tm uma suscetibilidade aumentada a diversos tipos
de infeces, que podem assumir curso extremamente grave e fatal (17). A tabela 2 mostra que
as infeces podem estar direta ou indiretamente envolvidas como causa de morte em cerca de
62% dos bitos de pacientes com anemia falciforme, nos primeiros 10 anos de vida (sndrome
torcica aguda, meningite, septicemia, gastroenterite, crise aplstica). Alm do mais, tendo em
vista a evoluo rapidamente fatal de alguns destes processos infecciosos, possvel que eles
sejam a causa de muitas mortes sbitas ou de causa no diagnosticada nos primeiros anos de
vida, em crianas nas quais ainda no foi identificada a presena de doena falciforme.
Tabela 2
Causas de morte em 99 pacientes com anemia falciforme (homozigotos SS)
com idades 010 anos
(10 pacientes sem diagnstico, 8 pacientes com mais de um diagnstico)
(Dados de Thomas et al, 1982) (18)
Causa de morte N de casos
Sndrome torcica aguda 24
Seqestrao esplnica 23
Meningite 14
Septicemia 9
Crise aplstica 6
Gastroenterite 7
Acidente cardiovascular 4
Insuficincia renal 1
Outras causas 9
Total de diagnsticos 97
Os mecanismos subjacentes que tornam estes pacientes mais suscetveis s infeces so
vrios, e h grande confuso na literatura com relao a este tpico. Os fatores mais importantes
parecem ser:
1) asplenia: a perda da funo do bao uma causa importante de septicemia por
germes gram-positivos;
2) leso tecidual, abrindo porta de entrada para agentes infecciosos: lceras de pernas,
leses por micro-infartos no trato gastrointestinal;
3) leso tecidual, com foco de necrose, facilitando a localizao da infeco:
pneumonia
19
(muitas vezes, um infarto pulmonar infectado), osteomielite;
4) alteraes imunolgicas e da fagocitose variadas, dependentes de perda do bao,
redistribuio de leuccitos, alteraes da ativao e depurao de componentes do
complemento, com deficincia da opsonizao e sobrecarga de ferro, entre outros.
Alm de uma maior freqncia de infeces resultantes da suscetibilidade aumentada
provocada pelos fatores acima indicados, estes pacientes podem ser afetados por infeces
variadas, que agravam o curso da doena ou provocam complicaes, dependentes de condies
precrias de habitao e cuidados de higiene, como as gastroenterites, ou do prprio curso da
doenas e seus tratamentos, como as hepatites adquiridas por transfuso. As principais infeces
que comprometem os pacientes com doenas falciformes so: septicemias por pneumococos e
outros agentes gram-positivos, meningites, pneumonias, osteomielites e hepatites. As mesmas
sero descritas a seguir:
1. Septicemia pneumoccica fulminante
O agente mais comum e o Pneumococcus, alm do Haemophilus. O curso rapidamente
letal, ocorrendo a morte em menos de 24 horas. Algumas vezes a progresso mais lenta e
insidiosa. O coeficiente de letalidade de cerca de 50%, mas o diagnstico precoce e o
tratamento vigoroso o reduzem drasticamente. A maioria dos episdios ocorre em crianas, em
geral menores de 2 anos de idade.
Febre o primeiro e mais importante sintoma. A febre nesta doena pode ser manifestao
secundria do episdio de crise dolorosa, provavelmente como resultado da anxia tecidual e
liberao de interleucinas. Entretanto, em crianas, ela pode ser a nica indicao de processo
infeccioso. De modo geral, aumento de temperatura, da velocidade de hemossedimentao, do
nmero de leuccitos e da proporo de bastonetes so sinais de infeco bacteriana grave.
Outros sinais ou sintomas so convulses, coma, choque circulatrio, coagulao
intravascular disseminada, sndrome da Waterhouse-Friederichsen (insuficincia adrenal aguda).
Embora ocorra envolvimento menngeo, geralmente no h sinais no exame fsico nem no lquido
cfalo-raquidiano.
As infeces pneumoccicas so menos freqentes aps a primeira dcada de vida e outros
agentes, encontrados na populao normal, tornam-se comuns, sugerindo a necessidade de
avaliao bacteriolgica previamente administrao de antibiticos. No entanto, tambm nesta
faixa etria, a febre persistente e maior que 38,5C no deve ser encarada como resultante da
vaso-ocluso
O tratamento envolve: a) altas doses de penicilina cristalina endovenosa; b) corticosterides
quando h sinais de choque; e c) tratamento da coagulao intravascular disseminada, quando
presente.
2. Meningite pneumoccica
A meningite bacteriana acomete 6%8% dos pacientes com anemia falciforme e, em 70%
dos casos, causada por Pneumococcus; 70%80% dos casos ocorrem antes dos dois anos de
idade, muitas vezes antes que se tenha feito o diagnstico da hemoglobinopatia subjacente. Alm
disso, so, comuns os ataques recorrentes.
A letalidade est entre 18% e 38%, sendo as principais seqelas o retardo mental, a surdez,
a cegueira, as paralisias e a hemiparesia.
O tratamento inclui penicilina cristalina endovenosa em doses adequadas para tratar
meningites (aps coleta de material para cultura e antibiograma).
3. Pneumonias
A associao de febre com leucocitose e infiltrado pulmonar (muitas vezes com dor torcica
e tosse) descrita sob a denominao de "sndrome torcica aguda". A sndrome torcica aguda
20
pode ser causada por infarto pulmonar ou por pneumonia, ou ainda por um infarto posteriormente
infectado. A distino entre eles difcil ou mesmo impossvel. Em crianas, a sndrome torcica
geralmente devida pneumonia; em adolescentes e adultos, a freqncia de infartos maior.
Quando h infeco, os agentes etiolgicos mais comuns so Pneumococcus,Haemophilus
eMycoplasma.
Como a distino entre infarto e infeco geralmente difcil e como, com freqncia, h
superposio de ambos, o tratamento sempre inclui o uso de antibiticos para o tratamento da
pneumonia (aps coleta de hemocultura e escarro para cultura e antibiograma).
4. Osteomielites
Osteomielites so infeces muito mais comuns em pacientes com doenas falciformes do
que na populao normal. Esta ocorrncia aumentada deve-se a reas de infartos sseos ou de
medula ssea que constituem locais apropriados para se assestarem germes absorvidos pelo
tubo gastrointestinal. O agente infeccioso mais comum a Salmonella, em 50%-75% dos casos,
enquanto na populao normal (sem doena falciforme), a Salmonella uma causa rara de
osteomielite (o agente mais comum o Staphylococcus). Alm do mais, mltiplos focos podem
ser afetados simultaneamente.
5. Hepatites
A incidncia de hepatite viral em pacientes com sindromes falciformes elevada,
principalmente de hepatite B e hepatite C. Esta maior ocorrncia no resultante de uma maior
suscetibilidade infeco, mas sim da maior exposio do doente, principalmente devido a
transfuses sangneas repetidas.
O curso da hepatite viral pode ser mais prolongado e mais grave nestes pacientes, algumas
vezes com nveis extremamente elevados de bilirrubinemia.
Cerca de 16%-40% dos adultos com anemia falciforme exibem uma forma de cirrose
heptica macronudular. Acredita-se que a hepatite viral possa ser uma causa importante desta
complicao, juntamente com sobrecarga de ferro (hemossiderose)
A melhor estratgia para reduzir a incidncia de hepatites neste grupo de pacientes consiste
em: a) limitar as transfuses s indicaes precisas; b) fazer triagem adequada dos doadores e
testes sorolgicos especficos; c) vacinar os pacientes contra hepatite B.
D. Crises dolorosas
A crise de dor representa a manifestao mais comum e caracterstica das sndromes
falciformes (19). A dor pode comprometer membros, extremidades, regio lombar, trax ou
abdmen. Nos membros, muitas vezes do a impresso de se localizarem nas articulaes,
embora como regra geral no haja sinais inflamatrios (no , pois, uma verdadeira artrite). No
entanto, nos primeiros anos de vida, o comprometimento das mos e dos ps acompanhado de
edema, resultando na manifestao caracterstica da "sndrome mo-p", que no encontrada
em pacientes mais velhos (20).
As reas envolvidas mais freqentemente so joelho, coluna lombo-sacra, cotovelo e fmur
e, em crianas menores de 5 anos, a sndrome mo-p. Mltiplos stios podem ser afetados
simultaneamente, sendo que a dor bilateral e simtrica ocorre na maioria dos casos.
A intensidade da dor bastante varivel, desde episdios moderados e transitrios (5 a 10
minutos de durao), at crises de dor generalizada que duram dias ou semanas, necessitando de
internao hospitalar. O padro de dor varia de um paciente para outro, alguns com ataques
graves repetidos, outros negando qualquer sintomatologia dolorosa, e cerca de metade deles com
uma crise grave por ano ou mltiplas crises moderadas.
Estas crises de dor so acompanhadas de febre e muitas vezes de urina "escura", e resultam
de necrose avascular de medula ssea ou de outros tecidos (parede intestinal, bao). Entre os
21
possveis fatores desencadeantes, incluem-se: infeces, alteraes climticas, fatores
psicolgicos, altitude, acidose, sono e apnia, estresse e desidratao. Na maioria dos casos, no
entanto, no possvel a identificao do fator etiolgico.
E. Seqestro esplnico
Representa uma complicao resultante da rpida reteno de grande volume de hemcias
no bao aumentado de volume. O seqestro esplnico pode constituir uma complicao
extremamente grave, associada alta letalidade devida ao choque hipovolmico que a
caracteriza.
A crise de seqestro esplnico pode ser identificada pelo rpido aumento do bao, queda da
hemoglobina (mais do que 2 g/dl em relao ao nvel basal) e indcios de persistncia da resposta
compensatria eritride pela medula ssea (reticulocitose e/ou eritroblastose). Esta ltima
caracterstica a distingue de outra causa de queda importante de hemoglobina nestes pacientes, a
crise aplstica por infeco por parvovrus.
As manifestaes clnicas incluem mal estar sbito, dor abdominal e sintomas de anemia e
hipovolemia. Ao exame fsico, alm da palidez, observa-se grande aumento do bao em relao
ao tamanho habitual daquele paciente e sinais de choque hipovolmico.
A crise de seqestro esplnico ocorre em pacientes com sndrome falciforme que ainda
mantm o bao. Na maioria dos pacientes com anemia falciforme, o bao destrudo pelas
repetidas crises de infarto esplnico nos primeiros anos de vida. Assim, esta complicao ocorre
mais freqentemente em crianas a partir dos 5 meses de idade e raramente aps os 6 anos,
sendo a segunda causa mais freqente de bito nesta faixa etria. Pacientes afetados por outras
sndromes falciformes, cujo bao permanece aumentado na vida adulta, podem tambm
apresentar sbito acmulo de sangue no bao, independentemente da faixa etria.
O tratamento tem que ser imediato, pois a morte pode ocorrer subitamente, poucas horas
aps o incio do quadro.
F. Acidente Vascular Cerebral (21) (22)
O infarto cerebral (predominante na infncia) e a hemorragia intracraniana (predominante
nos adultos) constituem as principais complicaes do sistema nervoso central associadas s
doenas falciformes, afetando quase 10% dos pacientes at a idade de 14 anos. A base
histopatolgica representada por uma associao de leses obstrutivas, proliferativas da parede
vascular e desenvolvimento de extensa rede de circulao colateral.
As manifestaes clnicas mais comuns so hemiparesia, afasia ou disfasia, convulses,
monoparesias e cefalia. Casos extremos so representados pela apresentao inicial na forma
de coma, ou como um simples acidente isqumico transitrio.
Alm do quadro clnico, o diagnstico depende de tomografia computadorizada ou
ressonncia nuclear magntica.
Trata-se de situao de extrema gravidade, que exige interveno teraputica imediata.
Convm salientar que ocorre recidiva do acidente vascular cerebral em mais de 2/3 dos casos,
nos primeiros dois anos, nos pacientes no submetidos a tratamento transfusional, e em cerca de
10% daqueles tratados com transfuso.
G. lceras de Pernas
lceras de membros inferiores constituem uma das mais freqentes manifestaes da
anemia falciforme, comprometem significativamente a qualidade de vida e capacidade de trabalho
dos pacientes em virtude de sua cronicidade e resistncia terapia disponvel, com elevadas
percentagens de recorrncia.
A incidncia de lceras de membros inferiores muito varivel nos diferentes estudos, entre
25% e 75%. Outro aspecto de interesse e a variao da incidncia em diferentes faixas etrias:
esta complicao apenas aparece a partir da segunda dcada de vida.
22
Clinicamente, h grande variabilidade no tamanho das Ieses que podem ser extremamente
dolorosas. Quase sempre se desenvolvem no tornozelo, acima dos malolos; mais raramente,
comprometem a regio pr-tibial e o dorso do p. O incio pode ser espontneo ou subseqente a
trauma mnimo.
Algumas lceras so profundas, com envolvimento dos tecidos subcutneos.
Freqentemente h contaminao bacteriana secundria, que pode contribuir para o agravamento
e persistncia das leses. Outras complicaes incluem o desenvolvimento de fibrose subcutnea
crnica, deformidade articular, periostite crnica, artrite localizada e, mais raramente, osteomielite.
Na maioria dos casos, ocorre ausncia de cicatrizao, com evoluo crnica por meses e at
anos, especialmente no caso das lceras maiores.
III. Diagnstico e Tratamento
A. Diagnstico Clnico
O diagnstico de doena falciforme pode ser feito em variados contextos clnicos, como
descrito abaixo.
1) Em famlia sabidamente de portadores, quando do nascimento de uma criana busca-
se identificar a presena da doena, mesmo antes de aparecerem os sintomas clnicos;
2) Em consultas de puericultura detecta-se anemia, esplenomegalia ou ictercia;
3) Em criana trazida aos cuidados mdicos em situao de emergncia, com alguma das
complicaes agudas da doena. As situaes mais comuns so:
a) sndrome mo-p (dactilite aguda);
b) crise de dor steo-articular ou abdominal;
c) febre e infeco;
d) anemia intensa com ou sem esplenomegalia (aplasia temporria causada por
parvovrus ou crise de seqestro esplnico;
e) sndrome torcica aguda.
4) Em crianas maiores e adolescentes em quem a doena no foi diagnosticada, a
apresentao pode ser:
a) complicaes agudas, como crise de dor, necrose assptica da cabea do fmur,
sndrome torcica aguda, acidente vascular cerebral;
b) complicaes crnicas, como anemia, esplenomegalia, ictercia, lceras de pernas,
clculos biliares com ou sem ictercia obstrutiva, insuficincia cardaca, complicaes oculares.
Exceto no primeiro caso, quando j se conhece a condio de portadores da famlia, nas
outras situaes, a maior ou menor facilidade com que se chegar ao diagnstico depende do
grau de alerta do mdico com relao aos sinais e sintomas das doenas falciformes. O
diagnstico depende pois de um alto grau de suspeita clnica; se o clnico estiver atento para a
possibilidade, raramente deixar de diagnosticar a doena.
Havendo suspeita clnica, exames laboratoriais simples no paciente e na famlia podem
confirmar o diagnstico com segurana. A principal dificuldade para o diagnstico laboratorial a
realizao de transfuso prvia. Paciente com suspeita de anemia falciforme (ou qualquer
paciente com anemia) no deve ser transfundido antes que se tenham colhido amostras de
sangue para testes laboratoriais que permitam identificar a causa da anemia.
B. Diagnstico Laboratorial
O diagnstico laboratorial de doena falciforme pode ser firmado com base em dois
conjuntos de exames: 1) exame hematolgico; 2) eletroforese de hemoglobinas acompanhada de
um teste confirmatrio para HbS.
23
1. Exame hematolgico na Anemia Falciforme.
a) Anemia. Se no houver deficincia adicional de cido flico ou de ferro, ser do tipo
normoctico e normocrmico. Em geral, os nveis de hemoglobina situam-se na faixa de 6,5 a 8,5
g/ dl. Nveis consistentemente mais elevados sugerem formas atpicas, variantes com elevao
mais acentuada da HbF, ou a presena de doena SC ou S- b
+
-talassemia. Nveis de
hemoglobina mais baixos do que este devem despertam suspeita de uma das complicaes
indicadas no quadro 4.
b) Reticulcitos. Esto elevados, exceto durante a complicao denominada crise
aplstica por parvovrus, em que h uma parada transitria (alguns dias) da eritropoese.
c) Alteraes morfolgicas. Alm de achados inespecficos como poiquilocitose,
anisocitose, hemcias em alvo, podem ocorrer hemcias alongadas e s vezes encurvadas
(hemcias falciformes). Eritroblastos em nmeros variados podem ocorrer em qualquer das
formas de doenas falciformes.
2. Exame hematolgico em doentes heterozigotos para HbS e HbC (Doena SC) e na
S--talassemia.
So muito similares aos achados da anemia falciforme (anemia, reticulocitose, presena de
eritroblastos, presena ocasional de hemcias falciformes, alteraes morfolgicas inespecficas).
Na S-b-talassemia, h microcitose e hipocromia. Na doena SC, as hemcias falciformes so
mais raras ou ausentes, sendo mais comuns as hemcias em alvo. Da mesma forma, so raras
ou ausentes na S--talassemia, condio em que so abundantes as hemcias em alvo e na qual
ocorre acentuada hipocromia das hemcias.
3. Anlise de hemoglobinas na anemia falciforme.
a) Eletroforese de hemoglobinas. Deve ser feita em pH alcalino. Nos pacientes com
anemia falciforme, demonstra a presena quase que exclusiva de HbS, acompanhada de
pequenas quantidades de HbA
2
e de HbF. No h HbA (cuidado, no entanto, se o paciente foi
previamente transfundido!).
b) Confirmao. H duas confirmaes necessrias: a primeira, que o exame dos pais
demonstre que ambos so heterozigotos (ou seja, tm HbS e HbA em propores mais ou menos
iguais); a segunda confirmao consiste na demonstrao de que a hemoglobina anormal
detectada na eletroforese seja mesmo HbS (e no uma outra que tem migrao eletrofortica
igual HbS (por exemplo, HbD ou HbG). Isto feito com eletroforese em gel de agar com tampo
citrato ou por meio de um teste de solubilidade.
c) Quantificao de HbA
2
e de HbF. A HbA2 est em nveis normais (abaixo de 3%). H
sempre uma elevao discreta ou moderada de HbF(3%-8%, dependendo da faixa etria).
Valores bastante elevados (acima de 12%-15%) so compatveis com hapltipos raros no Brasil
(hapltipo Senegal ou rabe-Indiano) ou quando h associao de gene para elevao de HbF.
4. Anlise de hemoglobinas nas outras doenas falciformes.
a) Doena SC. Caracteriza-se pela presena de HbS e HbC em iguais propores. O
exame dos pais demonstra que cada um heterozigoto para uma das hemoglobinopatias (um
ser HbA + HbC e o outro HbS + HbA). Nestes pacientes no possvel medir a HbA
2
(nem h
necessidade de faz-lo).
b) Doena SD. Esta uma associao pouco comum no Brasil. A eletroforese do
doente idntica da anemia falciforme: tem apenas "HbS". No entanto, o teste confirmatrio
(seja eletroforese em agar, seja o teste de solubilidade) d resultado como se fosse um
heterozigoto AS, pois a HbD migra como a HbS na eletroforese alcalina, mas no agar ou na
solubilidade parece HbA. O estudo dos pais revela que ambos so heterozigotos para HbA +
"HbS", mas apenas um deles d resultado compatvel com AS no teste confirmatrio; o outro
(portador de HbD + HbA) d um resultado
24
como se fosse normal (AA) no teste confirmatrio.
c) S--talassemia. O exame dos pais mostrar que um deles heterozigoto AS, enquanto
o outro tem apenas HbA, mas uma elevao da HbA2 (acima de 4%), alm de microcitose e
hipocromia, indicando que ele heterozigoto para -talassemia. O resultado da eletroforese do
doente depende do tipo de -talassemia que afeta a sua famlia: a) se for -talassemia, o gene -
talassmico no funciona e a nica hemoglobina produzida ser HbS. O exame ser idntico ao
do paciente com anemia falciforme, acrescido de uma elevao da HbA
2
; b) se for
+
-talassemia,
o paciente produz um pouco de HbA, e a eletroforese mostrar predominantemente HbS, uma
elevao discreta ou moderada de HbF, elevao da HbA
2
e presena de traos de HbA (em
geral, de 5% a 20%).
5. Teste de falcizao.
No passado era o principal mtodo laboratorial para diagnstico da presena de HbS. Hoje
est abandonado. A eletroforese de hemoglobina popularizou-se porque um teste barato,
simples e de fcil interpretao. O teste de falcizao de difcil padronizao, d resultados
ambguos e no distingue com clareza o homozigoto SS do heterozigoto AS.
C. Tratamento (23)
A abordagem teraputica da anemia falciforme pode ser classificada em medidas gerais
destinadas a preservar a sade e prevenir eventos clnicos desfavorveis e medidas especficas,
aplicadas de acordo com determinadas situaes.
1. Medidas gerais.
No h cura para as doenas falciformes. Os pacientes e familiares devem entender que se
trata de uma doena crnica com a qual tero de conviver a vida toda. A educao da famlia e a
do paciente representam, pois, papel importante neste sentido. Da mesma forma, deve haver um
claro vnculo do paciente e da famlia com um centro de atendimento (e se possvel, com um
mdico) habituado a tratar este tipo de doena, evitando recorrer a diferentes locais e hospitais.
Quadro 5
Acompanhamento regular do paciente com doena falciforme
Medidas gerais no tratamento das doenas falciformes
Educao do doente e da famlia
Aconselhamento gentico da famlia e deteco de outros portadores
Acompanhamento do crescimento e desenvolvimento neuro-motor e sexual
Vacinao, incluindo vacina antipneumoccica e vacina contra hepatite B
Profilaxia de septicemia com uso regular de penicilina
Suplementao de cido flico
Hidroxluria
Acompanhamento para detectar acentuao da anemia
Exames regulares para detectar complicaes oculares (fundo de olho), cardacas,
renais e hepticas
Exames adicionais para esclarecer alteraes detectadas: oculares, cardacas, renais,
hepticas, metablicas, acentuao da anemia
Tratamento ou preveno de complicaes especficas
25
A visita ao centro de tratamento deve ocorrer 2-4 vezes por ano, quando no h
complicaes ou crises agudas. O mdico deve preocupar-se em avaliar o crescimento,
desenvolvimento sexual e complicaes oculares e renais, que podem se instalar de modo
insidioso, sem expresso clnica exuberante (Quadro 5). necessrio avaliar se o nvel de
hemoglobina est estvel ou se houve uma queda, sugerindo complicao, como a deficincia de
cido flico. A cobertura de vacinas (antipneumoccica e anti-hepatite B) deve ser observada,
assim como o uso preventivo regular de penicilina. Da mesma forma, a possibilidade de
desenvolvimento de acidente vascular cerebral pode ser prevista pelo uso da ultra-sonografia
transcraniana.
importante tambm orientar pacientes e mes quanto necessidade de procurar
tratamento mdico sempre que ocorrer febre persistente acima de 38C, dor torcica, dispnia,
dor abdominal, nuseas, vmito, cefalia persistente, letargia ou alterao de comportamento,
aumento sbito do volume do bao, priapismo.
A profilaxia de septicemias (24) deve ser iniciada aos 3 meses de idade para todas as
crianas com doenas falciformes (SS, SC, Sb-talassemia) e deve continuar pelo menos at os 5
anos de idade. No entanto, como as complicaes infecciosas podem ocorrer mais tardiamente, o
uso de penicilina at a adolescncia uma medida razovel. Pode-se utilizar a forma oral
(penicilina V) ou parenteral (penicilina benzatina), sendo a segunda alternativa mais barata e mais
confivel em famlias de menor nvel socioeconmico e educacional.
Posologia
Penicilina V
125 mg VO (2 vezes ao dia) para crianas at 3 anos de idade ou 15kg
250 mg VO (2 vezes ao dia) para crianas de 3-6 anos de idade ou com 15kg-25kg
500 mg VO (2 vezes ao dia) para crianas com mais de 25 kg
Penicilina benzatina administrada por via IM a cada 21 dias
300.000 U para crianas at 10kg
600.000 U para crianas de 10kg-25kg
1.200.000 U para indivduos com mais de 25kg.
Em casos de alergia penicilina, pode ser utilizado o etilsuccinato de eritromicina, 20mg/kg
de via oral, 2 vezes ao dia.
H trs recursos teraputicos que merecem especial destaque: o uso da hidroxiuria, a
transfuso de hemcias e as potencialidades do transplante de medula ssea. Tais recursos
sero abordados a seguir.
a) Hidroxiuria (25) (26)
A hidroxiuria um antimetablito que interfere com o metabolismo do cido flico, bastante
utilizada como um agente quimioterpico. o nico medicamento a respeito do qual h consenso
na literatura mdica que funciona melhorando a sintomatologia clnica e o quadro laboratorial da
anemia falciforme e da S--talassemia. Seu mecanismo de ao nestas doenas no est
completamente esclarecido. Algumas semanas ou meses aps o incio do seu uso h elevao da
HbF (o que certamente contribui para a melhora clnica produzida), mas a ao mais complexa e
envolve o aumento do volume das hemcias, a modificao da expresso de molculas de
adeso e a reduo do nmero de leuccitos, o que contribui para diminuir as respostas
inflamatrias envolvidas na gnese das leses tissulares.
O efeito benfico do medicamento est bem demonstrado em adultos e crianas. O principal
cuidado com seu uso refere-se leucopenia e plaquetopenia que pode produzir e que constituem
26
os limitantes quanto dosagem. Por este motivo, somente deve ser utilizado por mdico
hematologista que tenha experincia no uso de medicamentos antineoplsicos. Apesar de ser um
quimioterpico, o seu uso amplo h alguns anos, envolvendo alguns milhares de pacientes, no
revelou ainda efeitos indesejveis neste sentido, como, por exemplo, o desenvolvimento de
neoplasias secundrias. Embora esta hiptese no possa ser completamente afastada, os
benefcios a curto e mdio prazos e a ausncia de relatos de efeitos indesejveis, at o presente,
justificam seu uso. Sua indicao especfica est relacionada com a sintomatologia e grau de
comprometimento clnico: pacientes oligossontomticos no necessitam da medicao, enquanto
os que tm crises de dores repetidas, tiveram crise de seqestro esplnico ou acidente vascular
cerebral so candidatos potenciais a utilizar o medicamento.
Embora a maioria dos pacientes respondam bem ao seu uso, h uma heterogeneidade e
no se conhecem ainda os fatores que a determinam, nem parmetros que permitam identificar os
pacientes que respondero melhor. Alm disso, h que se enfatizar que a resposta pode ser mais
ou menos imediata ou mais retardada, no curso de alguns meses. Alm da melhora de
parmetros laboratoriais, como a elevao do nvel de hemoglobina, h resposta clnica, como a
reduo de gravidade e da freqncia das crises dolorosas. H tambm relatos de que o seu uso
pode levar, a longo prazo, reverso de leses tissulares crnicas, como o retorno da funo
esplnica em pacientes que tinham asplenia.
A dose inicial deve ser de 10mg/kg de peso, sendo progressivamente aumentada at ao
mximo de 20-30mg/kg. O aumento progressivo da dose acompanhado pelas contagens de
clulas no exame de sangue, com ateno especial em relao ao nmero de granulcitos,
plaquetas e reticulcitos, que no devem baixar a valores inferiores a 2.000/mm
3
, 100.000/mm
3
e
50.000/mm
3
, respectivamente.
b) Transfuso de hemcias
Transfuso no deve ser utilizada como forma rotineira de tratamento das doenas
falciformes. A transfuso no tem utilidade demonstrada e est, portanto, contra-indicada na
anemia assintomtica, crises dolorosas no complicadas, infeces que no pem em risco a vida
ou nas necroses asspticas. No se deve ignorar que o uso de transfuses est associado a
riscos, como sobrecarga de volume, reaes hemolticas imediatas ou retardadas, reaes febris
no hemolticas, sobrecarga de ferro e transmisso de infeces como hepatites B e C, HIV ou
outros agentes. Alm disso, a transfuso de hemcias aumenta a viscosidade sangnea, o que
pode ser um agravante ou provocar complicaes nas doenas falciformes.
Em condies crnicas, com anemia compensada, nveis de hemoglobina baixos so
relativamente bem tolerados e a transfuso est indicada apenas quando h sinais de
insuficincia cardaca, dispnia e disfuno do sistema nervoso central. Indicaes especficas do
uso de transfuso incluem acidente vascular cerebral (mantida por pelo menos 5 anos aps o
episdio agudo), crises aplsticas (com nveis de hemoglobina abaixo de 5 g/dl e
reticulocitopenia), crises de seqestro esplnico, tratamento da septicemia (pacientes instveis ou
em estado de choque). O uso de exsangneo-transfuso (no apenas para corrigir a anemia,
como para obter uma reduo rpida de concentrao de HbS para nveis <30%) est indicado
como parte do tratamento do priapismo, de crises graves de sndrome torcica aguda e ainda em
cirurgias oculares, obstruo de retina, insuficincia heptica, choque sptico, acidose metablica
e realizao de angiografia cerebral. O uso de transfuses profilticas para obter nveis de
hemoglobina de 10 g/dI e de HbS<30% consensual como forma de preparo para cirurgias. Esta
conduta no 3 trimestre da gestao de paciente com doena falciforme controverso, mas seu
emprego tem justificativa. Finalmente, um programa de transfuso regular, pelo prazo de 6 meses,
pode ser benfico como abordagem adicional para o tratamento de lceras rebeldes de pernas.
c) Transplante de medula ssea
O transplante de medula ssea, tendo como doador um irmo HLA compatvel normal ou
27
heterozigoto AS, representa uma abordagem ainda em avaliao em centros de transplantes.
Uma fonte possvel de doao nestes casos representada por clulas do cordo umbilical de um
irmo. H benefcios claros, mas tambm riscos associados ao procedimento e de perda do
transplante, de forma que se trata de conduta a ser indicada apenas em centro de pesquisa, no
contexto de um protocolo de investigao.
2. Tratamento de situaes especficas
Algumas situaes requerem medidas teraputicas especficas em casos de anemia
falciforme. Tais situaes so as crises de dor, febre, seqestro esplnico, lceras das pernas e
acidente vascular cerebral.
a) Crise de dor
O objetivo deve ser aliviar a dor e tratar os problemas desencadeantes, principalmente
infeco, hipxia, acidose e desidratao (27). Quando h um quadro de dor, os pacientes devem
sempre ser avaliados quanto possvel presena de processo infeccioso, especialmente se
houver febre. A febre no deve ser considerada automaticamente como simples conseqncia do
episdio vaso-oclusivo: a presena de uma infeco desencadeando a crise de dor deve ser
avaliada por meio de uma busca ativa de focos infecciosos. Outras causas desencadeantes so o
frio, a desidratao e a acidose. Pacientes desidratados necessitam de reposio hidroeletroltica
cuidadosa. Hiper-hidratao pode ser til, mas deve ser feita com cautela porque estes pacientes
tm dificuldade de adaptar-se a infuses rpidas e podem desenvolver edema pulmonar.
A principal abordagem para o tratamento da crise de dor o uso de analgsicos. O
analgsico utilizado depende da intensidade da dor e de sua durao. Pacientes com dor
moderada devem tomar aspirina e aumentar a ingesto hdrica, sendo reavaliados aps 24 horas.
O mdico deve estar atento s complicaes que podem sugerir uma simples crise de dor vaso-
oclusiva: pacientes com dor abdominal importante, por exemplo, devem ser internados para
observao e submetidos avaliao por um cirurgio. Uma causa de dor abdominal que sempre
deve ser considerada, a partir da segunda dcada de vida, a presena de clculos biliares,
colicistite e a obstruo biliar.
A investigao laboratorial deve incluir exame de sangue e contagem de reticulcitos. Para
os pacientes febris, incluir radiografia de trax, hemocultura, exame de urina e, na dependncia
dos sintomas, puno de lquor. Se houver sinais de sndrome torcica, solicitar radiografia de
trax, hemocultura, cultura de escarro e gasometria. Se a suspeita for de osteomielite ou artrite
sptica, realizar aspirao direta da rea envolvida para cultura e avaliao ortopdica.
Quando a dor intensa e no pode ser controlada com aspirina e hidratao, ou quando
persiste por mais de 24 horas, necessrio instituir medicao analgsica mais potente,
procurando adotar um padro de uso a intervalos regulares. Os narcticos mais freqentemente
utilizados so morfina, meperidina e metadona, administrados por VO ou IM a cada 4 horas
(morfina, meperidina) ou a cada 6 horas (metadona). Quando a dor intensa e necessita o uso de
morfina parenteral, o paciente deve ser internado.
b) Febre
A abordagem de pacientes com sndrome falciforme que apresentam febre deve levar em
conta que eles tm suscetibilidade aumentada a infeces e podem ser vtimas de septicemias
graves e rapidamente fatais. Por estes motivos, a febre deve ser encarada com muito rigor e o
paciente observado com muita ateno. Alm do mais, necessrio usar antibiticos mais
precocemente, e com mais vigor, em comparao com a abordagem mais conservadora que se
pode adotar em pacientes que no tm doena de base.
J foi apontada a possibilidade de septicemia por S. pneumoniae em pacientes com
ausncia ou reduo da funo do bao. Outros agentes comumente encontrados so: H.
influenzae, E. coli, S. aureus e Salmonella. Os focos mais freqentemente envolvidos so sangue,
pulmes, meninges,
28
ossos e vias urinrias.
Duas abordagens profilticas que reduzem muito o risco de septicemias fatais em crianas
com anemia falciforme so o uso de vacina antipneumoccica e de penicilina. A profilaxia pode
ser feita com penicilina oral, que tem a desvantagem do custo e de exigir duas doses dirias;
alternativamente, a penicilina benzatina pode ser usada a cada 2 semanas.
Quando o paciente se apresenta com febre, deve ser feita uma investigao laboratorial que
inclui hemograma completo, exame de urina, radiografia de trax e culturas de sangue, urina e
garganta.
Em muitos casos, o tratamento com antibiticos deve ser iniciado imediatamente, antes de
receber os resultados de culturas. Os antibiticos devem ser selecionados com base na sua
capacidade em eliminar S. pneumoniae e H. influenza e de penetrar no sistema nervoso central.
Crianas com aspecto toxmico ou com temperatura superior a 39,9C devem ser
internadas e tratadas com antibiticos endovenosos rapidamente, mesmo antes da realizao da
radiografia ou dos resultados do hemograma. Se houver sinais ou suspeita de meningite, deve ser
realizada puno de lquor.
Crianas no toxmicas ou com temperatura inferior a 39,9C, cuja radiografia de trax
mostra infiltrado, ou com contagem leucocitria acima de 30.000/mm
3
ou abaixo de 5.000/mm
3
,
devem ser internadas e tratadas com antibiticos por via parenteral.
Crianas no toxmicas ou com temperatura inferior a 39,9C, sem infiltrado na radiografia,
com contagem leucocitria normal, podem ser inicialmente tratadas com antibiticos por via oral e
observadas por algumas horas, com retorno no dia seguinte para reavaliao e nova radiografia.
Se a criana permanecer bem e as culturas forem negativas, os antibiticos podem ser
suspensos. Septicemia documentada deve ser tratada por via parenteral, por pelo menos 7 dias.
Meningite bacteriana deve ser tratada parenteralmente, por pelo menos 10 dias ou por 7 dias aps
esterilizao do fluido cerebrospinal.
c) Seqestro esplnico
A crise de seqestro esplnico uma situao de emergncia que exige tratamento
imediato, pois a morte pode ocorrer subitamente, no prazo de algumas horas.
O tratamento inclui reposio de volume e transfuses de hemcias, procurando manter os
nveis de hemoglobina entre 9 e 10 g/dl. A reduo acentuada do tamanho do bao e um aumento
dos nveis de hemoglobina so indcios da reverso do seqestro.
A letalidade elevada (cerca de 20%) e cerca de metade dos pacientes que sobrevivem
voltam a ter novo episdio. Por isso, aps a ocorrncia de uma crise, muitos hematologistas
tendem a indicar a esplenectomia. Crianas com idade inferior a 3-4 anos so colocadas em
regime transfusional regular para evitar nova crise de seqestro, at que atinjam 4 anos e possam
ser submetidas esplenectomia.
d) lceras de pernas
A preveno inclui medidas educativas, como a proteo contra traumas, usando meias de
algodo e sapatos. Usar repelentes para prevenir picadas de insetos, hidratantes para evitar
ressecamento da pele e meias elsticas de mdia compresso. Pequenos traumas devem ser
prontamente tratados.
O tratamento das lceras propriamente ditas semelhante quele utilizado em lceras de
outras etiologias, lembrando que a cicatrizao pode ser demorada. As medidas locais incluem o
desbridamento, tratamento do edema e da infeco. Muitas vezes, o curativo deve ser feito com
uso de analgsicos orais ou endovenosos. O controle do edema pode ser feito com o uso de
botas de Unna, e o tratamento da infeco exige o uso de antibiticos locais e eventualmente
sistmicos.
Nos casos resistentes, o uso de transfuses e repouso podem favorecer a cicatrizao.
Finalmente, em alguns casos, necessrio o uso de enxertos de pele. Nestes casos, a lcera
deve estar livre de infeco e o procedimento cirrgico pode ser precedido de transfuso de troca
parcial do sangue, para reduzir a proporo de HbS e facilitar a cicatrizao.
29
e) Acidente vascular cerebral (AVC)
Uma medida comum e imediata a todos os pacientes com acidente vascular cerebral a
transfuso de hemcias, visando a manter um nvel de HbS no sangue inferior a 30%. Isto diminui
a progresso da doena e em muitos casos contribui para a reverso das manifestaes. Outras
medidas de tratamento durante o episdio agudo dependem da manifestao clnica e devem ser
adequadas a cada caso: ventilao assistida, agentes farmacolgicos para combater o edema
cerebral, terapia anticonvulsivante.
Como foi j enfatizado, cerca de 2/3 dos pacientes tm recidiva do acidente vascular
cerebral dentro dos primeiros 2 anos. Por isso, o paciente que sofreu um episdio de AVC deve
ser colocado em um programa de transfuso regular a cada 3-4 semanas, visando a manter nveis
de hemoglobina pr-tansfusional de 8-9 g/dl, com proporo de HbS inferior a 30%, por um
perodo de pelo menos 2 anos. Mesmo com esta abordagem, ocorrem recidivas, se bem que
muito mais raramente.
30
Anexo
DOENAS FALCIFORMES
E MEDICINA COMUNITRIA:
OS PONTOS DE INTERVENO
O diagnstico precoce tem um papel central na abordagem dessas doenas, uma vez que
podem ser tratadas adequadamente e as complicaes evitadas ou reduzidas. Por se tratar de
doenas crnicas e hereditrias, causam grande impacto sobre toda a famlia, que deve ser o foco
da ateno mdica. A abordagem adequada depende da colaborao de equipes
multiprofissionais treinadas em centros de referncia, da participao da famlia e da comunidade.
Portanto, um programa voltado para as doenas falciformes deve incluir um forte componente de
educao da comunidade e dos profissionais de sade.
Quando diagnosticadas precocemente e tratadas adequadamente com os meios atualmente
disponveis e com a participao da famlia, a gravidade e a letalidade podem ser reduzidas
expressivamente. O aconselhamento gentico em um contexto de educao pode contribuir para
reduzir sua incidncia, tendo em vista, no entanto, que estas intervenes devero sempre
considerar os referenciais da biotica na abordagem de uma doena gentica.
No sentido de promover uma interveno organizada, visando ao diagnstico, tratamento e
preveno da doena em todo o territrio nacional, um grupo de trabalho do Ministrio da Sade
elaborou um Programa de Anemia Falciforme, contemplando um conjunto de aes de promoo
do seu conhecimento, preveno da doena, a facilitao do acesso aos servios de diagnstico e
tratamento, bem como as aes educativas dirigidas aos profissionais de sade e populao.
PROGRAMA
DE ANEMIA FALCIFORME
DO MINISTRIO DA SADE
32
Objetivo Geral
Promover e implementar aes que permitam: a) reduzir a morbimortalidade e melhorar a
qualidade de vida das pessoas com doena falciforme; b) disseminar informaes relativas
doena.
Objetivos Especficos
a) Buscar, captar e organizar recursos;
b) identificar a realidade epidemiolgica da doena;
c) definir servios de referncia para diagnstico e tratamento da doena falciforme;
d) ampliar o acesso das pessoas aos servios e melhorar a qualidade do diagnstico;
e) identificar, catalogar e integrar, no programa, instituies e organizaes no-
governamentais (ONGs) atuantes na rea;
f) identificar, catalogar e credenciar instituies no-governamentais habilitadas a prestar
servios conforme os objetivos do Programa;
g) promover aes educativas, visando informar a populao sobre a doena;
h) capacitar profissionais de sade para a preveno, diagnstico e tratamento da doena;
i) promover intercmbio com especialistas atuantes nas universidades, outras instituies
de pesquisas e nos servios de sade;
j) promover o desenvolvimento tecnolgico, apoiando estudos e pesquisas no campo do
diagnstico da doena, na promoo da sade e na preveno do agravamento da doena;
k) promover a busca ativa de pessoas afetadas.
Componentes do Programa
a) Promoo da busca ativa de pessoas afetadas;
b) promoo da entrada, no programa, dos pacientes j diagnosticados ou que venham a
ser diagnosticados;
c) expanso do conhecimento da situao epidemiolgica da doena;
d) ampliao do acesso aos servios de diagnstico e tratamento das doenas falciformes;
e) estmulo criao e apoio s associaes de falcmicos;
f) levantamento, cadastramento e busca de parceria com instituies e ONGs com
atuao na rea de doena falciforme;
g) implementao das aes educativas;
h) capacitao de recursos humanos;
i) desenvolvimento cientfico e tecnolgico;
j) biotica;
k) credenciamento de centros de referncia para diagnstico e tratamento.
Diagnstico Neonatal
A destruio do bao a principal responsvel pela suscetibilidade aumentada a infeces
graves (septicemias por agentes gram-positivos, em especial pneumococos e Haemophilus). Em
conseqncia disso, se a doena no for diagnosticada precocemente e iniciadas as medidas
teraputicas e profilticas, h uma alta letalidade na infncia, sendo poucos os afetados que
sobrevivem idade adulta (28).
Duas intervenes foram as que mais contriburam para prolongar a sobrevida dos
pacientes com anemia falciforme, principalmente pela expressiva reduo da letalidade nos
primeiros anos de vida, resultante das complicaes agudas, em especial a grande suscetibilidade
septicemia provocada pela asplenia: a profilaxia de infeces (com penicilina e vacinas
antipneumococos) e a educao das famlias. O seu sucesso depende do estabelecimento destas
aes profilticas muito precocemente, antes que apaream os sintomas da doena, o que
costuma ocorrer a partir do sexto ms de vida, mas, em muitos casos, o diagnstico feito mais
tardiamente, j no perodo pr-escolar. Enquanto o diagnstico no firmado, h sempre o risco
de complicaes agudas, sendo a mais temida a septicemia por gram-positivos, principal
responsvel pelas mortes sbitas desta doena na primeira infncia, alm da crise de seqestro
esplnico, da aplasia aguda transitria
33
associada infeco por parvovrus e do acidente vascular cerebral.
A experincia de vrios pases (Estados Unidos, Jamaica, Frana) tem demonstrado que a
maneira mais eficiente e efetiva, do ponto de vista de custo-benefcio, a implantao de
programa de diagnstico neonatal. Todos so baseados em coleta de pequena amostra de
sangue (em geral uma gota de sangue em papel de filtro teste do pezinho) e anlise posterior
por focalizao isoeltrica, cromatografia de alto desempenho ou teste baseado em DNA. Em
geral o resultado pode ser encaminhado ao hospital de origem ou mdico da criana em duas
semanas e, nos casos em que se firma o diagnstico de doena falciforme, a profilaxia e
educao podem ser iniciados muito precocemente. No Brasil h iniciativas isoladas em alguns
municpios e no Estado de Minas Gerais, mostrando a viabilidade desta abordagem.
O heterozigoto para HbS
Pais e alguns irmos de pacientes com anemia falciforme so heterozigotos para HbS, ou
seja, tm um gene normal e um gene alterado, de modo que produzem HbA e HbS. Estes
heterozigotos so muitas vezes chamados de "portadores", "portadores assintomticos" ou
"portadores do trao falcmico". Como j indicado no captulo sobre prevalncia, cerca de 1 %-2%
da populao brasileira e cerca de 6%-10% de pretos e mulatos so heterozigotos ou portadores.
De um modo geral, esta uma situao benigna, assintomtica, porque como a hemcia contm
cerca de 50% de HbS e 50% de HbA, no ocorre falcizao em condies fisiolgicas, mas
apenas quando a tenso de oxignio cai muito, o que no acontece mesmo na maioria das
condies patolgicas.
Qual o significado para o indivduo saber que portador, ou para os pais saberem que seu
filho portador? Alguns pontos sobre os quais h acordo so descritos a seguir.
1. O heterozigoto no doente. A maioria passa a vida toda sem saber que portador e
muitos s ficam sabendo que so portadores na vida adulta, quando tm um filho ou um outro
parente afetado.
2. O principal cuidado do portador saber se o cnjuge tambm portador de HbS ou
outra hemoglobinopatia (como talassemia). Se o cnjuge tambm for portador, o casal precisa ser
informado de que pode ter um filho com a forma grave, sintomtica da doena, e ser orientado
quanto s opes.
3. H algumas situaes em que pode ocorrer hipxia muito intensa, em que h relatos
(bem documentados ou no) de manifestaes clnicas envolvendo heterozigotos. Por isso, seria
prudente que heterozigotos evitassem condies em que pode ocorrer queda acentuada do nvel
de oxignio: vo em cabina no pressurizada, salto de pra-quedas, mergulho e pesca submarina.
4. H um relato de um estudo retrospectivo mostrando uma maior incidncia de morte
sbita entre recrutas militares AS (em comparao com os normais AA), quando submetidos a
treinamento intensivo. O significado desta observao controverso, mas no aponta para um
risco relativo, significativamente mais elevado neste grupo.
5. O sangue obtido em doaes para banco de sangue pode ser utilizado para tratar
pacientes em situaes muito crticas, eventualmente em condies de anxia grave. Nestas
condies, possvel que o sangue de um heterozigoto AS tenha comportamento anmalo,
inclusive com falcizao das hemcias. Por este motivo, os heterozigotos no devem ser
doadores de sangue.
6. Alteraes renais so descritas com certa freqncia entre heterozigotos AS. As
alteraes mais comuns so defeitos da concentrao urinria, mas sem conseqncias clnicas
definidas. Hematria microscpica outra complicao rara descrita nesse grupo de indivduos.
Sua etiologia obscura e o quadro geralmente autolimitado, embora mais raramente possa
apresentar-se de forma grave. Por ser uma complicao rara, quando um indivduo portador de
HbS tiver hematria, as outras causas mais comuns de hematria devem ser investigadas e no
se deve atribuir apenas heterozigose AS uma hematria, a no ser que as causas mais comuns
tenham sido excludas. Bacteriria assintomtica significativamente mais freqente em mulheres
AS, traduzindo-se em maior freqncia de pielonefrites.
7. No h documentao de que a heterozigose esteja associada a outras manifestaes
34
clnicas significativas. Em especial, no h associao com anemia, deficincia de ferro ou folato,
leucopenia, plaquetopenia, manifestaes hemorrgicas, abortos, maior suscetibilidade a
infeces, ictercia e esplenomegalia.
35
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DEFICINCIA DE
GLICOSE-6-FOSFATO
DESIDROGENASE
MARCO A. ZAGO
Professor Titular de Clnica Mdica
DEFICINCIA DE GLICOSE - 6 - FOSFATO DESIDROGENASE
38
I. Caractersticas Gerais
A deficincia de glicose-6-fosfato desidrogenase um defeito enzimtico das hemcias que
pode causar episdios de hemlise aguda, ou anemia hemoltica crnica, ou ainda ser
assintomtico. De fato, a maioria dos afetados so assintomticos. o defeito enzimtico mais
comum da espcie humana, sendo encontrado em muitas populaes e com maior freqncia
entre negros africanos e em mediterrneos.
A. Gentica, Defeito Molecular e Patologia Celular
A hemcia tem um metabolismo relativamente simples. Utiliza a glicose para gerar energia
na forma de adenosina trifosfato (ATP) e potencial redutor na forma de nicotinamida-adenina-
dinucleotdio (NADH) e nicotinamida-adenina-dinucleotdio-fosfato (NADPH). A glicose que
penetra na hemcia metabolizada principalmente pela via de Embden-Meyerhoff (ou via
glicoltica ou do metabolismo anaerbico) que gera lactato, ATP e NADH. Uma segunda via de
metabolismo, denominada ciclo ou desvio das pentoses, gera gs carbnico (CO
2
) e NADPH
(Figura 1). Esta via ativada em condies de estresse oxidativo, por exemplo, quando o
indivduo exposto a uma substncia oxidativa natural ou artificial (medicamentos, substncias
txicas). Nestas condies, os indivduos que tm deficincia desta enzima no so capazes de
gerar potencial redutor, e ocorre oxidao de numerosos compostos essenciais para a
sobrevivncia da hemcia, como grupamentos tiis da membrana, formao de corpos de Heinz,
aumento do clcio intra-eritrocitrio e, finalmente, destruio da clula (hemlise) (1).
Figura 1
Vias metablicas da glicose na hemcia,
localizando a glicose-6-fosfato desidrogenase (G-6-PD)
como a primeira enzima do ciclo das pentoses,
cuja funo na clula gerar potencial redutor na forma de NADPH.
Glicose
NADPH
ATP
Lactato Glicose - 6 - P
Via de Embden-Meyerhoff
G - 6- PD
CO
2
NADPH
Via das
Pentoses
39
A enzima G-6-PD produzida por um gene que est no cromossomo X. Isto quer dizer que
as mulheres tm o gene em dose dupla e, mesmo que tenham herdado um cromossomo com o
gene defeituoso (heterozigotas), no apresentam anormalidade clnica, pois o gene restante no
outro cromossomo suficiente para compensar a falta. Por outro lado, os homens tm apenas um
cromossomo X e, quando herdam um gene defeituoso (sendo chamados hemizigotos), podem ter
manifestaes clnicas.
Assim, um homem que tem o defeito herdou o gene anormal de sua me e pode pass-Io
para suas filhas (que sero "portadoras", porm sem manifestaes), mas no para seus filhos
homens.
B. Gentica Populacional
A deficincia de G-6-PD afeta mais de 200 milhes de pessoas no mundo, mas felizmente
apenas uma parcela delas tem manifestaes clnicas. A doena foi inicialmente descrita em
negros norte-americanos que tomavam primaquina para tratamento ou profilaxia de malria.
Embora a ocorrncia espordica deste defeito tenha sido descrita em grande nmero de
populaes das mais diversas regies do mundo, a deficincia tem prevalncia elevada e maior
interesse populacional entre negros e em certas reas do MediterArneo. Sua prevalncia em
negros norte-americanos de 12-15%, entre italianos de 1,3-2,0% (mas atinge 14-48% na
Sardenha) (2).
Como conseqncia desta distribuio, a doena ocorre no Brasil em descendentes de
mediterrneos (especialmente italianos) e entre negros e pardos. No sul e sudeste do pas, a
deficincia afeta cerca de 2% dos homens brancos e, em diversas regies do Brasil, atinge cerca
de 10% dos homens pretos e pardos (3) (4).
II. Manifestaes Clnicas
A presena de manifestao clnica e a sua gravidade depende da variante de enzima da
qual o paciente portador (5). A forma comum ou normal da enzima denominada variante B. As
trs variantes mais comuns da enzima so chamadas A-, A+ e mediterrnea (ou B-).
Quase todas a pessoas de origem africana com deficincia de G-6-PD tm a variante A-
,assim chamada porque tem uma mobilidade eletrofortica mais rpida do que a normal B e
porque a atividade enzimtica residual est muito diminuda (3%-7% do normal). Esta quantidade
de enzima residual suficiente para manter as atividades metablicas em condies normais e
estes indivduos no tm habitualmente manifestaes clnicas. No entanto, podem ter hemlise
aguda, quando expostos a diversas substncias, como as indicadas no Quadro 1.
Muitos negros tm uma variante denominada A+. Ela tem a mesma mobilidade eletrofortica
que a variante A-, mas a quantidade residual da enzima de cerca de 80% e nestes casos no h
manifestaes clnicas.
A terceira variante comum a variante mediterrnea ou B-. Tem mobilidade eletrofortica
como a normal, mas a quantidade de atividade enzimtica residual muito pequena e, por este
motivo, as reaes hemolticas provocadas por drogas so muito mais graves nos portadores
desta variante do que nos negros com a variante A-. Por exemplo, medicamentos como
cloranfenicol, acetaminofeno, quinina, quinidina no so hemolticos ou so hemolticos apenas
em doses muito elevadas para indivduos com a variante A-, mas podem causar hemlise grave
em portadores da variante mediterrnea. Alm disso, o favismo, isto , a hemlise aguda causada
pela ingesto de favas frescas, somente ocorre nos portadores da variante mediterrnea e no
nos portadores da variante A-.
Alm destas trs variantes, h cerca de 300 outras, em geral de ocorrncia limitada. A
maioria assintomtica, mas algumas esto associadas a crises hemolticas agudas ou anemia
hemoltica crnica.
40
Quadro 1
Lista parcial de algumas substncias que podem provocar crise hemoltica aguda
em pacientes com deficincia de G-6-PD.
A. Crise Hemoltica Aguda
O exemplo clssico a hemlise provocada por primaquina em negros com a variante A-.
Aps 2-3 dias do uso da medicao, aparece hemoglobinria (indicativo de hemlise intravascular),
associada fadiga, fraqueza, mal-estar, dor abdominal ou lombar e ictercia. H uma rpida queda
dos nveis de hemoglobina e rpido aumento dos reticulcitos. Nos primeiros dias possvel
identificar corpos de Heinz nos eritrcitos. Aps 5-6 dias, o episdio agudo termina e o paciente
recupera-se, mesmo que continue ingerindo a medicao. Isto se deve ao fato de que a variante A-
muito pouco estvel, e os eritrcitos mais velhos no contm a enzima, sendo rapidamente
destrudos no incio do episdio hemoltico. J os reticulcitos so mais ricos quanto ao contedo
enzimtico e, medida que as hemcias mais velhas vo sendo destrudas e a reticulocitose
aumenta, a quantidade mdia de enzima no sangue aumenta, ficando o paciente refratrio
hemlise mais intensa. A reao pode ser mais intensa e grave em pacientes com a variante
mediterrnea. Alm de drogas, outra causa comum que pode despertar a crise de hemlise
nestes pacientes so infeces de qualquer tipo.
Alm da variante A- e da mediterrnea, h outras variantes associadas a crises de hemlise
aguda. O tratamento, nestes casos, consiste em medidas sintomticas e de suporte: cuidados
para evitar a insuficincia renal (mantendo em especial hidratao e boa diurese) e uso cauteloso
de transfuso de hemcias.
B. Ictercia Neonatal (Kernicterus)
A ictercia relativamente comum no perodo neonatal, causada por diferentes mecanismos.
Quando a ictercia mais intensa, com elevao mais acentuada da bilirrubina (acima de 20 mg%)
existe o perigo de deposio de bilirrubina em tecidos cerebrais, causando um quadro neurolgico
grave conhecido com o nome de Kernicterus. Estudos realizados no Brasil demonstram resultados
discrepantes, quer indicando que a ictercia neonatal mais freqente em recm-nascidos com
deficincia de G-6-PD ou no. No entanto, mesmo o estudo que demonstrou uma associao no
detectou nenhum caso de ictercia grave entre os indivduos com deficincia.
Antimicrobiano Analgsicos
Antimalricos
Naftalina
Vitamina K
cido ascrbico
Sulfonas e
Sulfonamidas
cido acetil
saliclico
Acetaminofeno
Primaquina
Atabrina
Miscelnea
Cloranfenicol
Furacina
Furadantina
cido Nalidixico
Sulfanilamida
Gantrisin
Dapsona
41
C. Anemia Hemoltica Crnica no Esferoctica
Cerca de 1% dos mediterrneos com deficincia de G-6-PD e portadores de outras
variantes raras tm uma forma crnica de anemia hemoltica de intensidade varivel, com
reticulocitose, ictercia moderada, esplenomegalia e ausncia de esfercitos em circulao. A
causa da doena somente pode ser comprovada pela demonstrao da deficincia da enzima,
com mtodos qualitativos ou, de preferncia, com mtodos de dosagem quantitativos.
III. Diagnstico
O diagnstico da deficincia de G-6-PD feito pela demonstrao da atividade diminuda ou
ausente da enzima. H vrios mtodos qualitativos que se baseiam na produo de NADPH (por
fluorescncia ou por reduo da metemoglobina). O diagnstico de certeza depende da
demonstrao de baixa atividade enzimtica medida quantitativamente por espectrofotometria.
De um modo geral, a maioria dos servios de hematologia e os laboratrios clnicos so
capacitados a realizar um dos testes qualitativos para identificao da deficincia de G-6-PD. J a
dosagem quantitativa enzimtica realizada apenas por alguns laboratrios no pas, mas em
geral a determinao qualitativa suficiente para identificar os portadores.
Sempre bom lembrar que os reticulcitos so mais ricos em enzima, de forma que se a
medida for feita aps uma crise hemoltica, com grau elevado de reticulocitose, o resultado pode
ser normal; da mesma forma, em paciente com anemia hemoltica crnica, o resultado tem que
ser considerado em relao proporo de reticulcitos. Finalmente, preciso enfatizar que a
transfuso com hemcias normais pode elevar artificialmente o resultado da dosagem de G-6-PD
de um indivduo deficiente.
IV. Qual o significado de ser deficiente de G-6-PD?
Para o indivduo de origem negra, embora o defeito seja relativamente freqente, significa
uma condio menos grave do que o defeito encontrado em brancos, especialmente em
descendentes de europeus.
No so comuns episdios de crise hemoltica no pas causados por deficincia de G-6-PD.
No entanto, o portador deve estar ciente de que esta uma possibilidade e informar o mdico
sempre que vai iniciar uma nova medicao. Os mdicos devem estar alertas sobre esta
associao e procurar excluir a deficincia de G-6-PD em paciente que se apresente com quadro
de hemlise inexplicada.
A possibilidade de deficincia deve tambm ser considerada em uma famlia em que um
recm-nascido do sexo masculino apresente ictercia neonatal intensa ou prolongada.
Estudos em indivduos transfundidos com sangue de portadores de deficincia da enzima
no tiveram qualquer reao adversa. Por isso, a doao de sangue no parece ser uma
contraindicao para os portadores de deficincia da G-6-PD.
Finalmente, vale a pena discutir a questo: ou no indicado fazer deteco neonatal da
deficincia de G-6-PD? Possivelmente a resposta atual seria negativa. Isto leva em conta os
grandes investimentos necessrios (recursos materiais, treinamento de pessoal, divulgao) e o
fato de que se trata de uma condio benigna na maioria dos indivduos pois, mesmo quando se
manifesta, no pe em risco a vida de seus portadores.
42
1. Lux SE. Hereditary d efects in the membrane or metabolismof the red cell. In:
Wyngaarden JB and Smith Jr LH, editors. Cecil textbook of medicine. 18
th
ed. Philadelphia: W. B.
Saunders Co; 1988. p. 909-17.
2. Bowman JE, Murray RF. Genetic variation and disorders in peoples of african origin.
Baltimore and London: The John Hopkins University Press; 1990.
3. Azevedo ES, Azevedo TFS. Glucose-6-phosphate dehydorgenase deficiency and
neonatal jaundice in Bahia, Brazil. Ciencia e Cultura 1974; 26:1044-47.
4. Ramalho AS. Deficincia de G-6-PD em rcem-nascidos brasileiros. Revista da
Associao Mdica Brasileira 1981; 27:343-45.
5. Lisker R. Deficiencias enzimticas de la via de la pentosafosfato y metabolismo del
glutatin. In: Lpez Borrasca A , editor. Enciclopedia Iberoamericna de Hematologa, vol I.
Salamanca: Ediciones Universidad de Salamanca; 1992. p. 347-56.
HIPERTENSO ARTERIAL
Ines Lessa
Doutora em Medicina
Mestre em Sade Comunitria
Pesquisador I-A, CNPq
Instituto de Sade Coletiva
Universidade Federal da Bahia
HIPERTENSO ARTERIAL
44
I. Consideraes gerais
A dificuldade para separao dos nveis pressricos em normais/anormais a natureza
contnua da varivel biolgica, presso arterial (PA). O primeiro consenso da OMS para definio
de critrios para hipertenso arterial (HA) foi publicado em 1959 (1) e, aps definio dos
limtrofes, em 1962 (2). Foi elaborado com base nas observaes de que, quanto maiores os
nveis da PA, tanto mais elevadas as taxas de mortalidade por doenas cardiovasculares (DCV).
Os critrios para HA aplicavam-se a adultos, sem especificao de idade. Foram adotados na
prtica clnica e nos inmeros estudos epidemiolgicos sobre prevalncia da HA e dos seus
fatores de risco (FR) em diversos pases e permitiram estudos de associao entre HA e DCV,
com as doenas cerebrovasculares (DCbV), a arterial coronria (DAC), a hipertrofia do ventrculo
esquerdo (HVE), a insuficincia renal (IR) etc.
A atuao preventiva, o tratamento dos fatores de risco para doena cardiovascular e a
ampla gama de novos anti-hipertensivos para tratamento e controle da HA e doenas cardacas,
nas ltimas duas dcadas, contriburam para o marcante declnio da mortalidade por
complicaes da hipertenso, evidenciadas nas sries histricas da dcada de 70 a meados da
de 90, em vrios pases desenvolvidos (3). Essas observaes levaram a novo consenso, desta
vez proposto pelo grupo participante do Joint National Committee (JNC) (3), do Instituto Nacional
de Sade, Estados Unidos, publicado em 1993 e adotado por vrios pases. Sofreu pequena
modificao em 1997, pelo mesmo JNC (4), sendo, ento, referendado pela OMS (Tabela 1). o
critrio oficial vigente em diversos pases e o que predomina, igualmente, na prtica mdica
brasileira dos grandes centros urbanos. Usando o novo critrio, continuam em prtica os
diagnsticos particularizados, quando se aplicar, de hipertenso arterial sistlica (HAS),
hipertenso arterial diastlica (HAD) ou de hipertenso arterial sistlica e diastlica (HASD).
Recomenda-se referir, no diagnstico da HA, o estgio da doena acompanhado da informao
sobre presena ou ausncia de leso em rgo alvo e de fator de risco (4). Exemplo: HAD leve,
com sobrepeso; HASD moderada, com hipertrofia de ventrculo esquerdo (HVE) e tabagismo.
Tabela 1
Classificao da presso arterial de adultos
(18 anos), segundo o VI Joint National Committee(JNC)*
Categoria PAS (mmHg) PAD (mmHg)
Normal** <130 <85
Normal alta** 130-139 85-89
Hiperteno
Estgio 1 (leve) 140-159 90-99
Estgio 2 (moderada) 160-179 100-109
Estgio 3 (severa) 180 110
* Fonte: ref. bibliog. 4. ** Sem uso de anti-hipertensivo.
II. Epidemiologia da hipertenso arterial na populao negra
Na epidemiologia da HA chamaram de imediato a ateno as elevadas prevalncias da
doena em negros americanos (5), includa entre as mundialmente mais elevadas (20% a 71%),
fortemente associada ao sobrepeso ou obesidade, diabetes ou intolerncia glicose, estratos
sociais mais baixos e baixa escolaridade, histria familiar positiva para a doena, homens antes
dos 50 e em mulheres a partir da menopausa, dieta rica em sal (5) e pobre em clcio, HAS isolada
em idosos.
HIPERTENSO ARTERIAL
45
Na presena de qualquer dessas situaes, nos Estados Unidos, a HA tem sido, sempre, at 2
vezes maior entre os afro-americanos (6). Os negros desenvolvem HA em idades mais precoces
do que os brancos e detm as taxas mais elevadas de HA severa - estgio 3 (4) (5) (7). As
diferenas raciais expressam-se desde criana, tornando-se significantes na adolescncia (5).
As tendncias temporais da razo de prevalncia de HA entre negros e brancos, nos
Estados Unidos, so divergentes. Com base em informaes oficiais, manteve-se nos Estados
Unidos a razo negros/brancos em 1,5 no perodo 1960 a 1990, sugestiva de semelhante
tendncia secular dos fatores de risco para doena cardiovascular (FRCV) em brancos e negros
(8), enquanto, com base na reviso de 25 publicaes, a tendncia foi descrita como decrescente,
com queda das razes em cerca de 1/3 entre 1960 e 1991, para ambos os sexos (9). Para os
autores, no entanto, a reduo pode ser artefato, resultante do aumento dos no respondentes
negros aos inquritos mais recentes sobre HA.
A antiga polmica sobre herana como importante determinante da HA em negros gerou
diversas teorias, investigadas e testadas na busca de explicaes para as diferenas raciais (4)
(5) (6) (7) (10) (11) (12). Essas investigaes ultrapassam as fronteiras americanas, sendo
tambm investigadas em outros pases, em particular, no continente africano. Confirmou-se o
gradiente dos fatores de risco da dispora africana, com prevalncias ajustadas de HA, de 14% na
frica Ocidental, 26% no Caribe e 33% nos Estados Unidos, a obesidade explicando,
isoladamente, 1/3 do excesso da HA nos afro-americanos, quando comparados aos negros do
oeste africano (8). Prevalncia mais elevada de HA em negros do Zimbabwe do que em brancos
europeus ou americanos foi descrita recentemente por um grupo de investigadores (13).
Paralelamente, diversos autores continuam tentando explicar o predomnio, tambm nos
negros, das doenas cardiovasculares que mais se associam HA do que a outros fatores de
risco para doena cardiovascular (FRCV). As diferenas so analisadas tanto inter quanto intra
raciais (9) (11) (13), neste caso, nas comparaes das freqncias das doenas entre negros de
localidades diferentes. Nas anlises de autores como Cooper (8), as evidncias epidemiolgicas
so consistentes em demonstrar similaridade do impacto dos fatores de risco (FR) conhecidos
para HA em todos os grupos populacionais e as mesmas predominncias de complicaes da HA
em negros e em brancos, se analisadas tomando como referncia os mesmos nveis de presso
arterial dos hipertensos para os dois grupos. O excesso de HA entre eles persiste, na crena do
excepcionalismo (8), at que fatores genticos ainda desconhecidos ou outras descobertas
venham explicar os fatos.
III. Hipertenso arterial em negros brasileiros
Os negros aportaram involuntariamente no Brasil, participando de modo incisivo na
formao tnica brasileira, junto com os brancos e com os nativos (indgenas). Especialmente nas
geraes do sculo XX, ampliou-se a miscigenao com povos de outras origens, em
aglomeraes espaciais razoavelmente definidas, segundo as procedncias das diversas
correntes migratrias e tendncias histrico-culturais da origem dos grupos. O resultado foi e tem
sido uma etnia brasileira de difcil classificao antropolgica, sem uma raa bem caracterizada
no pas como um todo, mas com indiscutvel predominncia da mistura entre negros e brancos.
Pelas evidentes dificuldades para classificao, todas aquelas usadas no pas esto sujeitas a
crticas. A clssica categorizao racial em negra, parda e branca, no satisfaz. Aqueles
denominados pardos ou mulatos, nem sempre so miscigenados com o negro. A estratificao
em brancos e no brancos, como plgio da classificao norte-americana para a sua populao,
inaceitvel. Nos Estados Unidos os negros so 12% da populao e so minoria. No Brasil h um
grande contigente de negros, no mais to puros* quanto nos Estados Unidos. Maior ainda a
populao miscigenada.
Sabe-se que cada raa ou etnia tem peculiaridades prprias, diferenciando-se na magnitude
dos riscos biolgicos, ambientais, psico e socioculturais para doenas. Assim, as estatsticas
sobre prevalncia de HA em negros, apresentadas para o Brasil (14) na tabela 2, no so isentas
de crticas, conquanto nas investigaes socioepidemiolgicas a estratificao racial seja
essencial para identificao de grupos de risco para doenas. Na tabela, observam-se maiores
prevalncias da HA nos negros, exceto para os homens de Araraquara, So Paulo. As razes de
prevalncia em
HIPERTENSO ARTERIAL
46
negros e brancos so comparveis s publicadas por Cooper em 1997 para os Estados Unidos
(8), predominando entre 1,5 e 1,7 (clculos efetuados pela autora, IL), mas alcanando valores
acima de 2 em uma vila de Porto Alegre, em funcionrios de um hospital de Braslia e em
mulheres de Araraquara.
Dentre as referncias nacionais apresentadas, a que melhor classifica a etnia a de Aquino.
No universo adulto de quatro comunidades rurais do mdio So Francisco, Bahia, com
populaes predominantemente negras, a prevalncia de HA de 14,3%, com variao entre 8,1%
e 19,5% (critrio OMS poca do estudo, Barbosa LC, V. ref. da tab.2) foi metade da obtida em
zonas urbanas ou zona rural de outros estados brasileiros (14)* . Este autor classificou a
populao dessas comunidades em clara e escura, dado que no existiam brancos. Mesmo em
crianas, a razo negros/brancos observada em Salvador similar dos adultos de outras
localidades (Tabela 2). Neste estudo, a prevalncia de HA em crianas do sexo feminino, pardas,
alcanou os 17%, porm tambm houve forte associao com a obesidade, sem condies do
ajustamento necessrio para uma melhor concluso sobre a questo da etnia.
* Segundo dados genticos, os negros brasileiros detm 17% de genes brancos;igualmente os
brancos detm 17% de genes negros, independentemente do fentipo.
* O estado da Bahia considerado o de maior populao negra no pas.
Tabela 2
Diferenas raciais nas prevalncias
e razes de prevalncias de HA. Dados de diversos autores*
*Fonte: Lessa I., Ref. No 14.**Razo de prevalncia:ngr/br; ***razes calculadas pelos prprios autores;
**** Tese de Doutoramento- ISC/Ufba, 1996.
Em grupo exclusivamente de negros e cafuzos (mestio de negros com ndios), magros, no
sedentrios, com baixa ingesta de sal, regular use de bebidas alcolicas, excessivo hbito de
fumar, remanescente de quilombo e residente em localidade de difcil acesso, em Gois, a
prevalncia de HA foi de apenas 6,3%, sem elevao com a idade (Veiga Jardim e cols, V. ref. da
tab.2).
Dentre outras variveis consideradas na literatura internacional, associadas H e
Autor Local Sexo Brancos Negros Mulatos
R
ngr/br**
Nogueira Rio de Janeiro masculino 30,1 37,4 - 1,2
feminino 11,7 18,1 - 1,5
FAPEC RJ e SP ambos 21,8 31,3 - 1,5
Xavier P. Alegre - RS ambos 21,0 42,0 - 2,0
Facci Braslia ambos 6,4 14,7 - 2,3
Yu S. Paulo ambos 11,4 18,8 16,7 1,6
Ribeiro S. Paulo masculino 16,7 29,2 18,8 1,7
feminino 5,7 9,1 10,3 1,6
Carvalho vrios ambos 13,1 20,4 - 1,6
Klein Ilha do Gov. RJ ambos 23,4 27,7 - 1,2
Costa RS ambos 11,7 17,2 - 1,5
Lessa Salvador - BA
ambos,
crianas
6,4 9,7 7,8 1,5
Simonato S. Paulo meninos 7,7 10,0 - 1,3
meninas 7,0 6,6 - 0,9
Lolio Araraquara - SP masculino 31,8 30,7 33,0 0,97
feminino 24,3 46,6 27,0 1,9
ajustados masculino 30,3 39,5 32,7 1,3
feminino 20,6 47,2 21,4 2,3
Fuchs*** P. Alegre - RS ambos 12,1 16,7 - 1,4
Piccini*** Pelotas - RS ambos 18,4 26,8 - 1,5
Aquino**** Salvador - BA mulheres 17,6 29,6 - 1,7
HIPERTENSO ARTERIAL
47
investigadas por autores brasileiros, a escolaridade das mais importantes, com razes de
prevalncias de HA entre 1,4 e 7,3 nas comparaes entre analfabetos e os de nvel superior (14).
A razo do destaque da varivel a baixa escolaridade de grande parcela dos negros brasileiros,
embora as razes apresentadas no tenham considerado a raa (Tabela3).
Tabela 3
Prevalncias e razes de prevalncia de HA
por nvel de escolaridade em estudos brasileiros*
*Fonte: ref 14.; ** Razo entre analfabetos e nvel secundrio; *** s nvel secundrio. **** Razo entre
analfabetos e nvel superior. # os autores no separaram analfabetos, substitudos por escolaridade entre 0
- 5 anos.
IV. Etiologia
A HA secundria em 5% dos casos, considerando alguns autores que possa ser inferior a
esse valor. As causas especficas so: a) de origem renal - glomrulo e pielonefrite crnicas, rins
policsticos, poliarterite nodosa, esclerose sistmica, estenose da artria renal por ateroma ou
hipertrofia fibromuscular; b) endcrinas - feocromocitoma, sndromes de Cushing e de Conn
(hiperaldosteronismo primrio) hiperparatireoidismo, acromegalia, diabetes mellitus; c) causas
exgenas - use de ciclosporina, cocana, anticoncepcionais orais e corticoesterides; d) outras
causas, pr-eclmpsia, coarctao da aorta (15). Alguns tipos so reversveis por suspenso das
drogas ou frmacos, ou por cirurgia, quando detectados antes que a leso em rgos alvos se
estabelea.
Para os 95% restantes, a HA primria ou essencial, a etiologia desconhecida, mas
resultante de uma complexa rede de causalidade que se amplia com as crescentes investigaes.
Esse tipo de HA e incurvel, necessitando deteco e tratamento precoces, para preveno de
leso em rgos alvo e conseqentes complicaes.
V. Aspectos clnicos
A HA primria tem longo curso assintomtico. Consistentemente, tem-se demonstrado, nos
inquritos, que cerca de 50% a 60% das pessoas diagnosticadas hipertensas desconhecem que o
so. No Brasil, o diagnstico realizado, em geral, em situaes especficas: exames peridicos
de sade, pr-admissionais, pr-operatrios e, menos freqentemente, na prtica mdica
cotidiana do Sistema nico de Sade ou de outras prticas assistnciais da medicina no liberal,
nas quais a medida da presso arterial a uma eventualidade (16) (17). A HA diagnosticada na
prtica ambulatorial ou em urgncias mdicas, quando uma das suas complicaes a razo do
atendimento mdico.
A cefalia occipital o mais comum dos sintomas, acompanhada ou no de escotomas,
Autor Local Analfabetos
Secundra
Superior
Superior
Razo
Analfabetos/SS**
Costa Rio Grande do Sul 13,4 5,0 2,7
Duncan P.Alegre, masculino 29,0 9,0 3,2
Duncan P.Alegre, feminino 31,0 9,0 3,4
Klein Volta Redonda - RJ 16,9 2,3 7,3
Klein Ilha do Gov. - RJ 29,4 21,1 1,4
Lolio Araraquara - SP, masc. 48,7 24,9*** 24,8 1,96****
Lolio Araraquara - SP, fem. 41,5 11,2*** 11,7 3,5****
Fuchs # Porto Alegre - RS 21,1 7,2 2,9****
Piccini*** Pelotas - RS 44,8 10,6
4,2****
HIPERTENSO ARTERIAL
48
tonturas ou zumbidos. Em urgncias, so comuns, ao lado da cefalia, a epistaxe, parestesias e
convulses, estas, nos casos de encefalopatia hipertensiva. Afora esses sintomas, diversos outros
dependem da presena e tipo de complicao.
Os sintomas de insuficincia cardaca, hipertrofia de ventrculo esquerdo e de angina devem
ser questionados e os sinais investigados no exame clnico. Isquemia cerebral transitria, doena
crebro-vascular minor (com pequeno dficit) de ocorrncia prvia, sintomas de claudicao
intermitente e de estenose de cartida devem ser investigados e documentados. Sinais e
sintomas de comprometimento renal, bem como retinopatia, devem ser considerados. No exame
fsico do paciente, seja ele hipertenso ou no, e independentemente da raa, so essenciais, para
medida correta da presso arterial (V. Anexo I), todos os cuidados exigidos em relao ao
paciente, ao examinador, ao ambiente, aos aparelhos e s tcnicas de medida. A disponibilidade
de braadeiras de tamanhos diferentes para atender a diferentes circunferncias do brao
imprescindvel. Medir a PA nos dois braos e pelo menos no incio e no final do exame, se for a
primeira consulta do paciente.
Recomenda-se medir a PA tambm em um dos membros inferiores. Se o paciente for obeso
e no se dispuser da braadeira apropriada, medir a PA na perna ou coxa. Procurar confirmar, a
curto prazo, o diagnstico de HA, evitando o diagnstico da HA do avental branco; medir peso e
altura; calcular o ndice de massa corprea (IMC=peso/altura
2
) e medir a circunferncia
abdominal. Em pacientes hipertensos no se pode deixar de palpar e caracterizar o pulso e,
obrigatoriamente, devem ser palpados os pulsos arteriais perifricos. Completar todo o exame
fsico, como recomendado a uma boa prtica mdica. Independentemente da raa e de sintomas,
a PA uma medida obrigatria na prtica, porm, os negros merecem ateno especial, pelas
evidncias da maior e mais precoce gravidade da doena nesta raa, mesmo sendo estas
informaes procedentes de outros pases. As recomendaes da medida da presso arterial na
prtica cotidiana abrangem as crianas e adolescentes, grupos esses tambm susceptveis
hipertenso arterial primria.
VI. Exames complementares
Devero ser solicitados exames que possam detectar leso de rgos alvo, antes do incio
do tratamento, para orientao medicamentosa e previso do prognstico clnico. So eles:
sumrio de urina, hemograma, glicemia com 9h de jejum, potssio srico, colesterol e HDL -
colesterol com 12h de jejum, creatinina e eletrocardiograma em 12 derivaes (4). Exame do
fundo de olho, pelo prprio clnico, em busca de cruzamento arteriovenoso, vasoconstrico,
exsudatos, flocos de algodo, hemorragias e edema seriam o ideal. Consulta oftalmolgica pelo
menos nos estgios 2 e 3 da HA. O Rx de trax pode revelar rea cardaca aumentada. Outros
exames so opcionais e incluem: clearance de creatinina, microalbuminria; cido rico e clcio
sricos; hemoglobina glicosilada; ecocardiografia quando houver suspeita de HVE. O
ecocardiograma a importante nos casos de insuficincia cardaca grave. O acompanhamento
cardaco deve ser rigoroso nos negros para tratamento precoce da HVE, referida como mais
prevalente nesta raa, embora no se tenha demonstrado, em Salvador, associao entre raa
negra e HVE em necrpsia (18). Na ausncia de resposta ou resposta parcial aos tratamentos,
pode-se pensar na realizao da monitorao ambulatorial da presso arterial (MAPA), visando
adequao das medicaes, posologias e horrio, sobretudo na ausncia de descenso noturno da
PA (19) (20).
VII. Tratamento
de suma importncia um bom relacionamento entre mdico, demais membros da equipe
de sade e o paciente. Antes do incio do tratamento, preciso que: a) o mdico esteja consciente
do perfil sociocultural e econmico do paciente para que sua proposta de tratamento tenha as
repercusses positivas esperadas com a adeso ao tratamento; b) sejam discutidas com o
paciente as etapas previstas para o seu tratamento; c) o paciente perceba que o sucesso do seu
tratamento depende, em maior parte, de sua colaborao; d) o paciente seja informado das
complicaes possveis da sua doena e dos benefcios do tratamento; e) no havendo
medicao gratuita, o
HIPERTENSO ARTERIAL
49
mdico deva orientar o melhor e menos oneroso esquema de tratamento; f) o profissional entenda
que pacientes de baixa renda geralmente residem em reas com espaos livres exguos ou
indisponveis para longas caminhadas ou sem infra-estrutura urbana que facilite o seu programa;
espaos distantes, que necessitem transporte ou comprometam o horrio de trabalho, no so
indicados; g) nestes casos, o profissional possa orientar outra opo adequada de atividade fsica.
A. Tratamento no farmacolgico
Para muitos hipertensos as medidas no farmacolgicas so capazes e suficientes, por si
s, de controlar os nveis da PA ou de reduzir o nmero de medicaes, a freqncia de tomadas
e a posologia. Essas medidas consistem em modificaes do estilo de vida, independentemente
da raa, incluindo: orientaes quanto ao tipo e freqncia da atividade fsica mais adequada, o
lazer saudvel; orientao diettica equilibrada, capaz de reduzir riscos cardiovasculares
(exemplos: obesidade generalizada e localizada) e propiciar outros benefcios sade; estmulo
ao paciente para o abandono de hbitos nocivos, tais como o tabagismo e consumo excessivo de
lcool. Ajustar sempre a dieta ao poder aquisitivo de cada paciente. Havendo programas
especficos antitabagismo e antilcool, incentivar a participao do paciente.
B. Tratamento farmacolgico
A meta do tratamento anti-hipertensivo, seja ele qual for, a reduo da PAS e da PAD para
os nveis de normalidade, conforme a tabela 1. Os diurticos so a primeira opo para o
tratamento da HA dos negros, caso no haja contra-indicaes (4). Excluindo-se os diurticos, os
negros apresentam boa resposta aos antagonistas dos canais de clcio (4). Monoterapias com b
bloqueadores ou com inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) no so
aconselhadas como primeira escolha, porm podem apresentar boa resposta se combinadas a
diurticos (4) (21). Os bloqueadores so particularmente indicados na presena de angina ou
ps infarto agudo do miocrdio, prolapso da vlvula mitral, arritmias ou hipertenso portal e os
inibidores da ECA quando h nefropatia diabtica ou disfuno sistlica do ventrculo esquerdo
(4). Em idosos com HAS, alm das medidas no farmacolgicas, os diurticos so tambm a
primeira escolha, com metade da posologia indicada para os mais jovens e advertindo-se sobre a
hipotenso postural, efeito colateral comum aps os 60 anos (6) (21). A combinao dos tiazdicos
com b- bloqueadores ou com a dihidropiridina de ao prolongada (antagonista de canais de
clcio) est indicada quando no se obtiver boa resposta com medidas no farmacolgicas
isoladas ou associadas a diurtico (4) (21) (22) (23). O JNC recomenda iniciar o tratamento
conforme estratificao de riscos observados na tabela 4.
Tabela 4
Grupos de risco e tratamento da HA
*Fonte: VI JNC, ref. Bibliog. 4; ** Pacientes com mltiplos fatores de risco; *** Pacientes com insuficincia
cardaca, diabetes ou insuficincia renal
Grupo de risco A Grupo de risco B Grupo de risco C
Estgios da
PA,
em mmHg
Sem FR, sem leso de
rgo alvo/sem DCV
clnica
Pelo menos um FR,
excluindo diabetes.
Ausncia de leso em
rgo alvo e DCV clnica
Com leso em rgo alvo/
DCV
clnica ou diabetes,
com ou sem outros FR
Normal alto
(PA: 130-139/85-89)
Modificaes do estilo
de vida
Modificaes do estilo de vida Tratamento
farmacolgico***
Estgio 1
(PA: 140-159/90-99)
Modificaes do estilo
de vida (at 12
meses)
Modificaes do estilo de
vida** (at 6 meses)
Tratamento farmacolgico
Estgio 2 e 3
(PA: 160/ 100)
Tratamento
farmacolgico
Tratamento farmacolgico Tratamento farmacolgico
HIPERTENSO ARTERIAL
50
Quando assistidos em urgncias hipertensivas ou por complicaes da hipertenso arterial,
e importante levar em considerao a indicao correta dos antihipertensivos para os negros. A
pouca ou nenhuma resposta a determinados antihipertensivos, nessas ocasies, pode levar ao
no controle da urgncia em tempo hbil para prognsticos mais favorveis.
Em estudo recente sobre urgncias por complicaes da HA em Hospitais do Sistema nico
de Sade (cobertura de 90% da populao de baixa renda), em Salvador, 75% das prescries
com antihipertensivos e 30% daquelas com diurticos, os frmacos no eram a primeira escolha
para negros hipertensos. Os pacientes no eram necessariamente de etnia negra, pois no havia
a informao nos pronturios, porm, grande a probabilidade de que a maioria dos
atendimentos tenha sido em pessoas dessa etnia. Esse um ponto a se levar em considerao
no planejamento das medicaes para urgncias, em particular nas regies do pas onde a
miscigenao com o negro predomina (Lessa, dados ainda no publicados).
As principais complicaes da HA, seja na morbidade ou na mortalidade, esto diretamente
relacionadas falta de controle da PA e dos FR. Pode-se atribuir a ausncia do controle ao
diagnstico desconhecido e, se conhecido, o mais comum o no tratamento ou tratamento
irregular, portanto, no adeso ou adeso parcial aos tratamentos. Em programas de controle da
HA, a baixa adeso mais comum entre negros, sejam eles afro-americanos (22) ou brasileiros
(23). Nas tabelas 5 e 6 encontram-se freqncias de controle e razes de controle da HA,
brancos/negros, em ambulatrio especializado, de hospital universitrio, em Salvador, Bahia, em
1997. Na tabela 4, notam-se diferenas importantes nas freqncias de controle (critrio JNC)
entre os grupos, mais acentuadas para a HAS. Na tabela 6, pode-se observar que, para a HAS, o
controle dos brancos quase 3 vezes maior do que o dos negros, enquanto entre pardos e negros
no existem diferenas, quer para HAS, quer para a HAD.
VIII. Morbidade e mortalidade
A HA est presente em 4/5 dos casos das DCbV, em quase 100% dos casos de HVE,
evidentemente em 100% dos casos de IC hipertensiva e em metade a 2/3 dos casos de enfarte
agudo do miocrdio (24) (25). Em razo da excluso da raa no certificado de bito, at
recentemente, e das estatsticas de internao hospitalar no Brasil, no pressuposto de eliminar-se
uma possvel discriminao racial, torna-se invivel qualquer anlise das diferenas raciais de
complicaes e de mortes relacionadas HA, o que no ocorre em outros pases. Se a HA mais
prevalente nos negros brasileiros e se o controle da doena neles mais precrio, justo e
imprescindvel que, mesmo assumindo as dificuldades de classificao, a raa venha a ser uma
varivel a a ser introduzida nos bancos de dados e nas anlises, de modo a que os negros
possam beneficiar-se com estratgias adaptadas a enfoques culturais especficos de preveno e
de controle da HA e das suas complicaes, aumentando a probabilidade de sucesso da adeso
aos tratamentos, evitando morte e invalidez precoces e desnecessrias e perda da qualidade de
vida.
Tabela 5
Freqncias de controle da HAS e HAD
segundo a cor, Salvador, 1997
Cor HAS
Controlados %
HAD
Controlados %
brancos
n = 28
13 46,4 13 46,4
pardos
n = 91
16 17,6 22 24,2
negros
n = 81
13 16,0 24 29,6
Fonte:
adaptada de
Lessa
e cols. (22)
HIPERTENSO ARTERIAL
51
Tabela 6
Razes de freqncias de controle de HAS e HAD
segundo a cor, Salvador, 1997
Raa HAS HAD

Branca/parda 2,6 1,9
Branca/negra 2,9 1,6
Parda/negra
1,1
0,8
Fonte:
adaptada de
Lessa
e cols. (22)
HIPERTENSO ARTERIAL
52
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23. Lessa I, Fonseca J. Raa, Aderncia ao Tratamento e/ou Consultas e Controle da Hipertenso
Arterial. Arq Bras Cardiol, 1997; 68: 443-49.
24. Lessa I. Perfil das Doenas Cardiovasculares no Brasil. In: Mion Jr, D & Nobre F, editores.
Risco Cardio-vascular global. 1
ed. S.Paulo (SP): Ed. Lemos; 1999. cap. 1.

25. Lessa I. No adeso ao Tratamento da Hipertenso: Conseqncias para o indivduo e para a
Sociedade. In: Mion Jr, D & Nobre F. captulo de livro em editorao.
HIPERTENSO ARTERIAL
53
Anexo 1
ORIENTAES PARA MEDIDA DA
PRESSOARTERIAL
No exame fsico do paciente, seja ele hipertenso ou no e, independentemente da raa, so
essenciais para medida correta da presso arterial:
1) esfignomanmetro preferentemente de coluna de mercrio, calibrado periodicamente, a
depender da freqncia do seu uso;
2) borracha, pera e braadeira em perfeitas condies; disponibilidade de braadeiras de
tamanhos diferentes para atender a diferentes circunferncias do brao;
3) ambiente: temperatura agradvel, sem rudo ou trepidao;
4) paciente: no deve ter realizado exerccio fsico pelo menos uma hora antes do exame;
em repouso de pelo menos 5, sentado, sem fumar, beber, ou falar durante a medida; brao nu ou
com manga folgada, relaxado sobre uma mesa e altura do corao;
5) braadeira colocada dois dedos acima da dobra do cotovelo, confortvel;
6) examinador: calmo, atento;
7) tcnica: palpao prvia da artria braquial; estetoscpio colocado sobre a artria, sem
prend-lo sob a braadeira; insuflao do manguito rapidamente at aproximadamente 20mmHg
acima da possvel PAS. Iniciar a desinsuflao lentamente, em velocidade constante. O primeiro
rudo = PAS (fase I de Korotkoff); o desaparecimento do rudo = PAD (Fase V de Korotkoff). Utilizar
a fase IV (abafamento do som) para PAD apenas quando os batimentos no desaparecerem. Nos
casos de buraco auscultatrio, insuflar o manguito at alm do buraco, anotando a PAS no primeiro
batimento detectado e no no ps buraco auscultatrio. Medir a PA nos dois braos e pelo menos
no incio e no final do exame, se for a primeira consulta do paciente. Recomenda-se medir a PA em
um dos membros inferiores.
8) se o paciente for obeso e no se dispuser da braadeira apropriada, medir a PA na
perna;
9) nunca deixar de confirmar, a curto prazo, o diagnstico de HA, evitando os falsos
positivos (HA do avental branco corresponde a cerca de 30% dos diagnosticados como hipertensos
leves e de alguns classificados como hipertensos moderados).
DIABETES MELLITUS
Laercio Joel Franco
Professor Titular
Departamento de Medicina Social
DIABETES MELLITUS
56
I. Conceito
O diabetes mellitus um distrbio metablico de etiologia mltipla, caracterizado por uma
hiperglicemia crnica, decorrente tanto de uma deficincia de insulina, como da incapacidade da
insulina exercer adequadamente seus efeitos, ou de uma combinao, em graus variveis, dessas
condies.
Aps alguns anos de evoluo, freqentemente acompanhado por danos, disfuno e falncia
de vrios rgos ou sistemas, como olhos, rins, corao, nervos e vasos sangneos.
O diabetes pode se apresentar com sintomas caractersticos, como sede excessiva, poliria,
borramento da viso e perda de peso. Em algumas formas mais graves, pode ocorrer cetoacidose
ou estado hiperosmolar no-cettico, que leva ao torpor, coma e, na ausncia de tratamento
adequado, morte.
Entretanto, mais freqente os sintomas caractersticos do diabetes no serem acentuados,
ou mesmo estarem ausentes. Antes que o diagnstico seja estabelecido, porm, poder existir
hiperglicemia de grau suficiente para causar alteraes funcionais ou patolgicas por um longo
perodo.
O diabetes mellitus um importante problema de sade pblica, pois bastante freqente,
est associado a complicaes que comprometem a produtividade, a qualidade de vida e a
sobrevida dos indivduos, alm de envolver altos custos no seu controle e no tratamento de suas
complicaes.
A prevalncia do diabetes no Brasil, na populao adulta, de 7,6%, com maiores coeficientes
nas regies mais industrializadas (sul e sudeste), onde a prevalncia da ordem de 10,0%.
Apresenta um ntido aumento com o progredir da idade, alcanando o valor de 17,4% na faixa etria
de 60 a 69 anos (1).
Estima-se que existam 6 milhes de diabticos no Brasil, dos quais 50% desconhecem o
diagnstico, ou seja, provavelmente sero identificados no momento em que surgir uma
descompensao ou uma manifestao de complicao crnica do diabetes, quando o sucesso
do tratamento apresenta limitaes.
Em quase todos os pases, tem-se observado um aumento da prevalncia do diabetes.
Entre as causas aventadas, destacam-se o aumento das taxas de urbanizao e industrializao,
maior sedentarismo, aumento da esperana de vida da populao em geral e maior sobrevida dos
pacientes diabticos.
II. Classificao
A classificao atual, proposta pela Organizao Mundial da Sade (2), envolve tanto o conceito
de estgios, como de tipos de diabetes e outras categorias de hiperglicemia.
Os estgios clnicos refletem que o diabetes, independentemente da etiologia, evolui atravs
de vrios estgios durante sua histria natural (Figura 1).
As pessoas que tm ou esto desenvolvendo diabetes podem ser categorizadas por estgios,
mesmo na ausncia de informaes sobre a etiologia do processo, bem como mudar de um estgio
para outro, em qualquer direo.
Figura 1
Estgios clnicos do diabetes mellitus
e outras categorias de hiperglicemia.
Normoglicemia Diabetes mellitus
Glicemia de jejum alterada
ou
Tolerncia diminuda
glicose
DIABETES MELLITUS
57
A concentrao plasmtica de glicose inferior a 110 mg/dl tem sido escolhida como normal
de forma arbitrria, embora esses valores sejam os observados em pessoas com tolerncia
normal glicose, em rios estudos populacionais.
Os estgios, representados pela glicemia de jejum alterada e pela tolerncia diminuda
glicose, so referentes a um estado metablico entre a homeostase normal da glicose e o
diabetes. No so equivalentes, pois representam diferentes anormalidades na regulao glicmica,
um para a condio de jejum e o outro para uma situao ps-prandial. Ambas so condies de
maior risco para doenas cardiovasculares e evoluo para o diabetes.
A classificao etiolgica reflete o fato de que o defeito ou processo que desencadeia o diabetes
pode ser identificvel em qualquer estgio, mesmo no de normoglicemia. Pacientes com qualquer
forma de diabetes podem necessitar de insulina durante alguma fase da doena. Este uso de
insulina no define a origem etiolgica do diabetes. A nova classificao etiolgica proposta
apresentada no Quadro 1.
Quadro 1
Classificao etiolgica dos distrbios glicmicos
Diabetes tipo 1
(destruio da clula beta, geralmente levando a uma deficincia absoluta de insulina)
auto-imune
idioptico
Diabetes tipo 2
(varia de predominantemente insulino-resistncia com relativa insulino-deficincia a
predominante defeito secretrio com ou sem resistncia insulnica)
Outros tipos especficos de diabetes
defeitos genticos da funo da clula beta
defeitos genticos na ao da insulina
doenas do pncreas excrino
endocrinopatias
induzidos por frmacos ou agentes qumicos
formas raras de diabetes imunomediado
outras sndromes genticas, s vezes associadas com diabetes
Diabetes Gestacional
A. Diabetes Tipo 1
O diabetes tipo 1 compreende os casos que em sua maioria so primariamente decorrentes
da destruio das clulas beta das ilhotas pancreticas sendo, portanto, insulinopnicos e
requerem administrao de insulina exgena para sua sobrevivncia. Inclui os casos que so
devidos a um processo auto-imune, bem como aqueles em que no se identifica a causa da
destruio das clulas beta. Este tipo de diabetes no inclui aquelas formas de destruio das
clulas beta que pode ser atribuda a causas especficas, como fibrose cstica, por exemplo.
A velocidade da destruio das clulas beta muito varivel, sendo rpida em alguns
indivduos e lenta em outros. A forma rapidamente progressiva comumente observada em
crianas e adolescentes, porm pode ocorrer em adultos.
Alguns pacientes, particularmente crianas, podem apresentar-se com cetoacidose como a
primeira manifestao da doena. Outros apresentam modesta hiperglicemia de jejum, que pode
rapidamente evoluir para acentuada hiperglicemia, e mesmo cetoacidose, na presena de
infeco ou stress. Ainda outros, particularmente adultos, podem manter uma funo residual das
clulas beta suficiente para prevenir cetoacidose por muitos anos, porm, evoluem para uma
dependncia
DIABETES MELLITUS
58
i nsul i na exgena para sua sobrevi vnci a.
Marcadores da destruio auto-imune incluem anticorpos antiilhota, antiinsulina e
antidecarboxi l ase do ci do gl utmi co (anti -GAD), que esto presentes em 85% a
90% dos i ndi vduos com di abetes ti po 1 por ocasi o do di agnsti co.
Existe uma marcante variao geogrfica na incidncia do diabetes tipo 1,
sendo mai or em pases do norte europeu, parti cul armente nos escandi navos, e
menor nos asi ti cos, como Chi na e Japo (3). Na popul ao negra, a i nci dnci a
tende a ser 2 a 4 vezes menor do que a da popul ao branca da mesma regi o (4).
O pi co de i nci dnci a desta forma de di abetes ocorre na i nfnci a e
adol escnci a, porm seu i nci o pode ocorrer desde a i nfnci a at a senescnci a.
Exi ste uma predi sposi o genti ca destrui o auto-i mune das cl ul as beta e i sto
t ambm rel aci onado a fatores ambi entai s, ai nda pouco conheci dos. Embora os
paci entes com di abetes ti po 1 no sej am geral mente obesos por ocasi o do
di agnsti co, a presena de obesi dade no i ncompatvel com o di agnsti co.
Freqentemente podem apresentar outros di strbi os auto-i munes, como doena de
Basedow-Graves, ti roi di te de Hashi moto e doena de Addi son, por exempl o.
B. Diabetes Tipo 2
O di abet es t i po 2 c ompr eende a f orma mai s comum de di abet es,
correspondendo a cerca de 85% a 90% dos casos e resul t a de def ei t os na
secreo de i nsul i na, quase sempre com uma i mportante contri bui o da resi stnci a
i nsul ni ca. A mai ori a dos casos apresenta excesso de peso, o que agrava a
resi st nci a i nsul ni ca. A obesi dade abdomi nal um probl ema mai or que a obesi dade
peri fri ca. As causas et i ol gi cas do di abet es t i po 2 so desconheci das at o
presente e, provavel mente, a doena tenha uma eti ol ogi a mul ti fatori al .
Esta forma de di abetes freqentemente permanece sem di agnsti co por vri os
anos, porque a hi pergl i cemi a se desenvol ve gradual mente e, nos seus estgi os
i ni ci ai s, no suf i ci ent e para produzi r si nt omas i mport ant es. Ent ret ant o, esses
paci ent es es t o com mai or ri sco de des env ol v er em c ompl i c a es mi cro e
macrovascul ares que, com freqnci a, j esto presentes por ocasi o do
di agnsti co.
O ri sco de desenvol ver di abetes ti po 2 aumenta com o progredi r da i dade,
especi al mente aps os 40 anos, com o sedentari smo e excesso de peso. Ocorre
mai s freqentemente em i ndi vduos com hi pertenso ou di sl i pi demi a e nas mul heres
com di abetes gestaci onal prvi o. Sua freqnci a vari a bastante em di ferentes
grupos tni cos e apresenta uma i mportante associ ao com predi sposi o fami l i ar.
Na Amri ca do Norte e nos pases do Cari be, tm-se descri to uma mai or preval nci a
de di abetes ti po 2 na popul ao negra, chegando a ser 1,4 vez mai or que na
popul ao branca (4), di f erena que no se observou na popul ao brasi l ei ra
(Fi gura 2).
C. Outros Tipos Especficos de Diabetes
A categori a outros ti pos especfi cos de di abetes i ncl ui uma l onga l i sta de
vri as formas de di abetes, decorrentes de defei tos genti cos, doenas pancreti cas,
endocr i nopat i as, i nduzi das por f rmacos ou produt os qu mi cos, i nf eces ou
associ adas a outras sndromes genti cas. Corresponde a cerca de 2% a 3% do
t ot al de casos.
D. Diabetes Gestacional
O di abetes gestaci onal a di mi nui o da tol ernci a gl i cose, de magni tude
DIABETES MELLITUS
59
vari vel , di agnosti cada pel a pri mei ra vez na gestao, podendo ou nao persi sti r
aps o parto. Esta condi o no excl ui a possi bi l i dade de que as al teraes na
tol ernci a gl i cose possam anteceder a gravi dez, porm no foram previ amente
i dent i f i cadas.
As mul heres que engravi dam, e que sabi am previ amente ter di abetes, no tm
di abetes gestaci onal , mas si m di abetes mel l i tus e gravi dez.
O reconheci mento cl ni co do di abetes gestaci onal i mportante porque seu
tratamento com di eta e, quando necessri o, i nsul i na, e a vi gi l nci a fetal anteri or ao
parto, reduzem a mortal i dade e morbi dade peri natal associ adas sua presena. As
compl i caes maternas associ adas ao di abetes gestaci onal i ncl uem uma mai or
frequnci a de hi pertenso e um aumento na proporo de cesreas. Embora mui tas
mul heres di agnosti cadas com di abetes gestaci onal no desenvol vam di abetes
posteri ormente, uma parcel a si gni fi cante ter di agnsti co, al guns anos aps o parto,
de di abetes ti po 1 ou, mai s freqentemente, de di abetes ti po 2.
Mul heres com mai or ri sco de apresentar di abetes gestaci onal i ncl uem as mai s
i dosas e aquel as com hi stri a prvi a de al terao na tol ernci a gl i cose ou de
recm-nasci do grande para a i dade gestaci onal .
III. Diagnstico
O di agnsti co de di abetes baseado na dosagem de gl i cose no sangue ou
pl asma. A hemogl obi na gl i cada e o uso de ti ras reagentes para gl i cemi a capi l ar
no so adequadas para o di agnst i co de di abet es, mas si m para o seu
moni toramento.
O di agnsti co de di abetes em i ndi vduos assi ntomti cos nunca dever ser
fei to com base em um ni co val or de gl i cemi a. Nestes casos, necessri o pel o
menos um teste adi ci onal de gl i cemi a, com val ores na fai xa di agnsti ca de di abetes,
tanto em j ej um, como casual , ou aps sobrecarga de gl i cose.
Os cri tri os para di agnsti co de di abetes foram recentemente revi sados pel a
Associ ao Ameri cana de Di abetes (5) e pel a Organi zao Mundi al da Sade (2),
cuj a premi ssa bsi ca f aci l i t ar o di agnst i co, di mi nui ndo a proporo de casos no
di agnost i cados e, assi m, t er condi es de preveni r as compl i caes crni cas do
di abetes.
Pel a sua pr at i ci dade, a medi da da gl i c os e pl asmt i ca em j ej um o
procedi mento bsi co empregado para o di agnsti co de di abetes. No Quadro 2 so
apresentados os val ores de gl i cemi a pl asmti ca, defi ni dos como crti cos para o
di agnst i co de di abet es.
Na presena de si ntomas cl ssi cos de di abetes e evi dente hi pergl i cemi a, no
exi ste di fi cul dade em se fazer o di agnsti co de di abetes, o que ocorre na mai ori a
das pessoas com di abetes ti po 1. As di fi cul dades surgem com os i ndi vduos que
apresent am pequenas el evaes da gl i cemi a e ausnci a de si nt omas. Esses casos
assumem i mportnci a na atual i dade, poi s foi demonstrado que um bom control e
gl i cmi co pode retardar, ou mesmo preveni r, as compl i caes crni cas tpi cas do
di abetes, al m de se saber que exi ste um perodo de tempo de vri os anos entre o
i n ci o e o di agnst i co cl ni co do di abet es t i po 2. Est a a razo para ser real i zado
um rastreamento mai s ati vo para di abetes, empregando-se o teste de tol ernci a
gl i cose ( TOTG) , em si t uaes bem espec f i cas.
O TOTG deve ser realizado no perodo da manh, com pelo menos trs dias prvios
de dieta sem restrio de carboidratos. O teste deve ser precedido de um jejum de 8 a 14
horas e durante sua realizao pode ser ingerida gua, no sendo permitido,
entretanto, fumar.
Aps a coleta do sangue em jejum, o indivduo dever ingerir 75 g de glicose, dissolvida em
250 a 300 ml de gua, em 5 minutos. A segunda amostra de sangue deve ser coletada
duas
DIABETES MELLITUS
60
horas aps o incio da ingesto da soluo de glicose. A interpretao dos resultados dever ser
de acordo com os critrios apresentados no Quadro 2.
Quadro 2 - Valores de glicose plasmtica
para diagnstico de diabetes e de outras categorias de hiperglicemia.
Glicose plasmtica (mg/dl)
Jejum* 2 h aps 75g de glicose Casual**
Diabetes mellitus
126
ou
200 ou 200
(com sintomas
clssicos)***
Tolerncia diminuda
glicose < 126 e 140 e < 200
Glicemia de jejum
alterada 110 e < 140
(se realizada)
* Jejum definido como a falta de ingesto calrica por no mnimo 8 horas.
** Glicose plasmtica casual definida como aquela realizada a qualquer hora do dia, sem observar
o intervalo da ltima refeio.
*** Os sintomas clssicos de diabetes incluem poliria, polidipsia e perda inexplicvel de peso.
Nota: O diagnstico de diabetes deve sempre ser confirmado pela repetio do
teste em outro dia, a menos que exista hiperglicemia inequvoca, com
descompensao metablica aguda ou sintomas bvios de diabetes.
Portanto, a realizao do TOTG, com sobrecarga de 75g de glicose, est indicada para o
diagnstico de diabetes, nas seguintes situaes:
glicose plasmtica de jejum > 110 mg/dl e < 126 mg/dl ;
glicose plasmtica de jejum < 110 mg/dl e presena de dois ou mais fatores de risco
para diabetes tipo 2 (Quadro 3), nos indivduos com idade > 45 anos.
Quadro 3 - Fatores de risco para o diabetes mellitus tipo 2.
Idade 45 anos
Excesso de peso
Histria familiar de diabetes (pais, irmos e filhos)
Sedentarismo
Macrossomia ou histria de abortos de repetio ou mortalidade perinatal
Doena arterial coronariana
Uso de medicao hiperglicemiante (por exemplo, corticosterides, tiazdicos,
beta-bloqueadores)
Nveis baixos de HDL-colesterol ou aumentados de triglicrides
Hipertenso arterial
Diabetes gestacional prvio
DIABETES MELLITUS
61
IV. Tratamento
O tratamento do diabetes mellitus inclui educao em diabetes, modificaes do estilo de
vida (suspenso do tabagismo, aumento da atividade fsica, adequao do estado nutricional e
reorganizao dos hbitos alimentares) e, se necessrio, uso de medicamentos.
O tratamento concomitante de outros fatores de risco cardiovascular essencial para a
reduo da mortalidade cardiovascular.
Os principais objetivos do tratamento do diabetes mellitus so:
eliminar os sinais e sintomas;
evitar as complicaes agudas, tais como : cetoacidose, coma
hiperglicmico hiperosmolar e hipoglicemias;
melhorar a qualidade de vida;
prevenir as complicaes crnicas;
reduzir a mortalidade por diabetes.
A. Tratamento Nutricional
O planejamento alimentar um ponto fundamental no tratamento do diabetes. No se
consegue atingir um bom controle do diabetes sem um plano alimentar adequado. Os objetivos
especficos da terapia nutricional so: contribuir para a normalizao da glicemia, diminuir os
fatores de risco cardiovascular, fornecer calorias suficientes para a obteno ou manuteno do
peso corpreo saudvel, prevenir complicaes agudas e crnicas do diabetes e promover sade
por meio da nutrio adequada.
O plano alimentar dever ser personalizado e adequado s condies de vida do indivduo.
Recomenda-se que os carboidratos representem de 50% a 60% do valor calrico total (VCT), as
protenas de 10% a 20% e as gorduras menos de 30%, sendo que as saturadas no devero
exceder a 10% do VCT. Os alimentos chamados de "dietticos" no so obrigatrios na
alimentao do diabtico. Os adoantes ou edulcorantes podem ser utilizados, considerando-se o
seu valor calrico.
B. Exerccios
Os exerccios e a manuteno de uma atividade fsica regular possuem benefcios fisiolgicos
e psicolgicos para todos os indivduos. Os exerccios programados apresentam um papel
importante no tratamento do diabetes.
Entre os benefcios da atividade fsica, destacam-se:
preveno ou retardo do surgimento do diabetes em
indivduos geneticamente predispostos;
auxlio na perda de peso;
reduo da resistncia insulnica, podendo necessitar diminuio da
dose ou mesmo diminuio das necessidades de medicamentos;
diminuio do risco cardiovascular.
C. Educao
A educao em diabetes essencial para o sucesso do tratamento. Todo indivduo com
diabetes e seus familiares deveriam ter conhecimentos sobre :
- o que diabetes;
- tipos e objetivos do tratamento;
- necessidades nutricionais individuais e como planej-las;
- tipos de insulina, suas aes e indicaes, tcnicas de aplicao, rotao dos locais de
injeo e reutilizao de seringas;
DIABETES MELLITUS
62
- tipos de antidiabticos orais, aes e indicaes;
- efeitos da ingesto de alimentos, exerccios, stress e medicaes antidiabticas sobre a
glicemia;
- como proceder em emergncias (hipoglicemia, hiperglicemia, doena
intercorrente);
- sinais, sintomas e principais problemas associados ao diabetes;
- automonitorizao e controle domiciliar, significado dos resultados e aes a
serem executadas;
- cuidados com os ps para preveno de leses;
- medidas preventivas de complicaes crnicas;
- existncia de associaes de suporte ao diabetes na comunidade.
D. Tratamento Medicamentoso
As medicaes antidiabticas disponveis podem ser orais (sulfonilurias, biguanidas,
acarbose, glinidas e glitazonas) e injetveis (insulina).
As medicaes orais so particularmente empregadas no diabetes tipo 2. Os
antidiabticos orais no devem ser utilizados durante a gestao. O mecanismo de ao de
cada grupo de medicao diferente, podendo ser assim resumido :
Sulfonilurias estimulam as clulas beta pancreticas a secretar insulina, sendo
portanto ineficazes em pacientes nos quais ocorreu importante destruio dessas clulas,
como no diabetes tipo 1.
Biguanidas a metformina a biguanida de escolha; aumenta a sensibilidade
insulina nos tecidos perifricos (muscular) e principalmente no fgado. A reduo da
glicemia provocada pela metformina se deve especialmente diminuio da produo
heptica de glicose.
Acarbose um inibidor de alfa-glicosidades intestinais, retardando a absoro de
carboidratos e, conseqentemente, a entrada de glicose na circulao. Isto permite que a
clula beta, com menor capacidade de produo de insulina, tenha mais tempo para
secret-la e metabolizar a glicose absorvida.
Glinidas so derivados do cido benzico ou da D-fenilalanina; estimulam a
secreo de insulina na presena de glicose, ligando-se a receptores na clula beta
pancretica, diferentes dos das sulfonilurias.
Glitazonas atuam aumentando a sensibilidade ao da insulina no tecido muscular,
heptico e adiposo. Desta forma, favorecem o consumo de glicose pelos tecidos perifricos
(muscular e adiposo) e diminuem a produo heptica de glicose.
Nos pacientes com diabetes tipo 2, em que no houve indicao de insulina e ainda
no se conseguiu atingir os nveis desejveis de controle metablico, aps 2 a 3 meses de
um planejamento alimentar e exerccios fsicos, deve-se iniciar medicamentos orais:
metformina, acarbose ou sulfoniluria. A escolha do tipo de medicamento deve levar em
considerao o nvel da glicemia e da hemoglobina glicada do paciente, a ao
antidiabtica do medicamento, a idade do paciente, o efeito sobre o peso corpreo, as
possveis reaes adversas e contra-indicaes. Se a monoterapia com um desses trs
tipos de medicamentos no atingir o controle glicmico desejado, adiciona-se um segundo
agente. A maioria dos diabticos tipo 2 ir necessitar de mais de um medicamento para
atingir os nveis desejveis de controle glicmico. As glinidas e glitazonas foram recentemente
introduzidas em nosso meio e, embora apresentem efeitos significativos na reduo dos nveis
glicmicos, so ainda pouco usadas pelo seu elevado custo.
O tratamento com insulina necessrio nas seguintes condies:
Diabetes tipo 1, em que a insulina exgena sempre necessria;
Diabetes tipo 2, por ocasio de cirurgias, acidentes e infeces graves, em que o
seu uso geralmente temporrio:
DIABETES MELLITUS
63
- Diabetes gestacional ou gestante diabtica, quando apenas a dieta no foi suficiente
para o bom controle;
- Ocorrncia de falncia aos antidiabticos orais;
- Contra-indicaes aos antidiabticos orais;
As insulinas so classificadas, quanto origem, em animais, suna e mista (suna e
bovina) e humanas (obtidas por tecnologia do DNA recombinante ou por modificao
enzimtica da insulina suna).
Quanto ao tempo de ao, as insulinas so classificadas em ultra-rpidas (LIS-PRO),
rpidas ( Regul ar ) , intermedirias (Lenta e NPH) e ultralenta. As insulinas so utilizadas
pela via subcutnea, sendo que as insulinas rpidas e ultra-rpidas tambm podem ser
utilizadas por via endovenosa, em situaes especficas (cirurgias, comas, por exemplo).
As insulinas de ao ultra-rpida e rpida podem ser aplicadas separadamente ou
associadas s de ao intermediria.
As insulinas comercializadas no Brasil so apresentadas na concentrao de 100
unidades por mililitro (100 U).
Os pacientes com diabetes tipo 1 geralmente necessitam, no mnimo, duas injees
dirias de insulina de ao intermediria. Vem ganhando nfase o esquema com doses
mltiplas, ou seja, trs aplicaes dirias de insulina de ao rpida ou ultra-rpida (antes
das refeies) e uma aplicao de insulina de ao intermediria ou ultralenta ao deitar.
O uso de insulina nos pacientes com diabetes tipo 2 pode ser, inicialmente, por meio de um
tratamento combinado, ou seja, antidiabticos orais durante o dia e insulina de ao
intermediria ou ultralenta ao deitar. Quando no se obtiver um bom controle com a terapia
combinada, recomenda-se manter apenas a insulina, em pelo menos duas aplicaes
dirias (2/3 da dose diria pela manh e 1/3 da dose ao deitar).
V. Complicaes Agudas
As principais complicaes agudas do diabetes mellitus so a cetoacidose, o coma
hiperosmolar no-cettico, a acidose ltica e a hipoglicemia.
A cetoacidose diabtica uma das formas extremas de descompensao diabtica,
acomete geralmente diabticos tipo 1. As principais causas da cetoacidose diabtica, que
se superpem insulinopenia, so as infeces, interrupo ou inadequao do
tratamento, pancreatite aguda e infarto agudo do miocrdio. Cerca de 30% dos casos de
cetoacidose ocorrem em pacientes sem o diagnstico prvio de diabetes (5).
O coma hiperosmolar no-cettico tambm uma das formas extremas de
descompensao diabtica, acometendo porm os indivduos com diabetes tipo 2, que
tm certa reserva pancretica de secreo insulnica. tambm importante na sua gnese
um certo grau de comprometimento basal da funo renal, prprio da faixa etria mais
avanada, quando incide mais. uma situao grave, com letalidade superior a 50%.
A acidose ltica pode ocorrer tanto em pacientes com diabetes tipo 1 quanto naqueles
com o tipo 2. Pode ocorrer espontaneamente; porm, em geral, precipitada por choque
hemodinmico, abuso de lcool ou uso inadequado de biguanidas. um quadro muito
grave com alta letalidade.
A hipoglicemia a complicao aguda mais freqente e acomete tanto pacientes
com diabetes tipo 1 como os com tipo 2. Geralmente est associada ao tratamento
insulnico (dose excessiva ou alimentao inadequada), mas pode ocorrer por excesso de
exerccio ou por uso de sulfoniluria. Outras causas so as interaes medicamentosas
com os antidiabticos. O quadro clnico da hipoglicemia consiste de sintomas relativos
neuroglicopenia (alteraes do comportamento, do sensrio, coma, convulses) e
reao neurovegetativa adrenrgica (sudorese, tremores, taquicardia, sensao de fome
intensa).
DIABETES MELLITUS
64
VI. Complicaes Crnicas
Atualmente, grande parte da morbidade e mortalidade associadas ao diabetes so referentes
s suas complicaes crnicas.
As complicaes crnicas do diabetes podem ser divididas em trs grupos principais:
microangiopatias, macroangiopatias e neuroangiopatias.
A. Microangiopatia
A microangiopatia uma alterao caracterstica dos capilares e se manifesta clinicamente
atravs da retina (retinopatia diabtica) e dos rins (nefropatia diabtica).
A retinopatia diabtica tem incio em torno do quinto ano de durao do diabetes, sendo que no
diabetes tipo 2 pode estar presente por ocasio do diagnstico. Cerca de 50% dos pacientes
diabticos apresentam algum grau de retinopatia, aps 10 anos de doena.
A retinopatia diabtica atualmente a principal causa de cegueira adquirida, na maioria dos
pases. Favorecem o desenvolvimento da retinopatia a durao do diabetes, mau controle
metablico, hipertenso arterial, presena de nefropatia diabtica, tabagismo e gravidez.
A nefropatia diabtica a principal causa de morte prematura em pacientes diabticos,
geralmente atravs da uremia e doena cardiovascular.
uma condio que apresenta vrios estgios de desenvolvimento e necessita vrios anos
para se manifestar clinicamente. No diabetes tipo 1, cerca de 30% a 40% dos pacientes iro
desenvolver nefropatia, num perodo de 10 a 30 anos aps o incio da doena; no diabetes tipo 2,
aps 20 anos de diagnstico, 5% a 6% dos pacientes apresentam nefropatia.
A nefropatia diabtica pode ser dividida em quatro estgios :
- incipiente ou subclnica;
- clnica ou manifesta;
- avanada e
- doena renal terminal.
A fase incipiente, caracterizada por um aumento na excreo urinria de albumina, chamada
de microalbuminria, s vezes acompanhada de hipertenso, e pode ser reversvel com a melhora
do estado metablico e controle da hipertenso arterial. As demais fases so irreversveis.
A fase de doena renal terminal freqentemente requer tratamento dialtico ou transplante de
rins. Atualmente, o diabetes mellitus responsvel por 1/3 dos pacientes com doena renal terminal.
No diabetes tipo 2, a doena renal terminal 4 vezes mais freqente em negros do que em brancos;
no diabetes tipo 1, a freqncia semelhante em brancos e negros (4).
So considerados fatores predisponentes para a nefropatia diabtica a durao do diabetes,
hipertenso arterial, mau controle glicmico, raa negra e histria familiar de hipertenso arterial.
B. Macroangiopatia
decorrente do processo aterosclertico, sendo a complicao crnica do diabetes mais
freqente. responsvel por 75% dos bitos de pacientes diabticos, ou seja, 2 a 3 vezes mais
freqente do que nas pessoas que no tm diabetes.
O tabagismo, hipertenso arterial e dislipidemia aumentam o risco de doena coronariana, de
forma semelhante aos no diabticos, porm mais intensa.
A macroangiopatia pode se apresentar sob as seguintes formas:
- cardiopatia isqumica (angina, infarto do miocrdio, arritmias, insuficincia cardaca, morte
sbita);
- doena cerebrovascular e
- doena arterial perifrica.
Contrastando com os no-diabticos, a cardiopatia isqumica aparece mais precocemente nos
indivduos com diabetes, afetando igualmente homens e mulheres, e apresenta maior letalidade. s
vezes pode ser assintomtica, o que dificulta o seu diagnstico e tratamento adequado.
DIABETES MELLITUS
65
A doena cerebrovascular pode se manifestar por um quadro de ataque isqumico transitrio ou
definitivo. Em pacientes idosos, pode ocorrer quadro demencial, decorrente de mltiplos infartos
cerebrais.
0 risco de ocorrer a doena cerebrovascular, como o de vir a falecer em decorrncia desta,
de 2 a 2,5 vezes maior nos indivduos com diabetes mellitus.
C. Neuropatia
A freqncia da neuropatia diabtica varia de 5% a 80% dos pacientes diabticos, de acordo
com os critrios utilizados para o seu diagnstico.
Do ponto de vista clnico, pode ser classificada em perifrica e autonmica.
A neuropatia perifrica mais comum a simtrica bilateral, em "meia bota", nos membros
inferiores. A diminuio da sensibilidade dolorosa e trmica o principal fator no desenvolvimento
de lceras e deformidades articulares.
A neuropatia autonmica geralmente acompanhada pela neuropatia perifrica. Sua
importncia reside na alterao do prognstico do paciente, pois pode indicar um coeficiente de
letalidade de 15% a 20% nos 5 anos seguintes. As manifestaes mais comuns so: hipotenso
postural, taquicardia sinusal fixa, infarto do miocrdio indolor ou atpico, gastroparesia, diarria noturna,
bexiga neurognica, impotncia sexual, hipersudorese associada alimentao e perda da
capacidade de reconhecer os sintomas de hipoglicemia.
A sobreposio da doena vascular perifrica com a neuropatia perifrica facilita processos
infecciosos, gangrena e a necessidade de amputaes de membros inferiores.
VII. Diabetes Mellitus na Populao Negra
Recentemente tem-se chamado a ateno para a importncia que o diabetes mellitus assume
como problema de sade em determinados grupos tnicos.
Na populao adulta, os coeficientes de prevalncia do diabetes tem alcanado cifras da
ordem de 40% em grupos indgenas norte-americanos e de 20% na populao de origem
japonesa, tanto nos EUA , como no Brasil (7). Na populao negra, h evidncias de que a
freqncia do diabetes est aumentando mais do que na populao branca, tendo triplicado nos
ltimos 30 anos, enquanto apenas duplicou na populao branca. Atualmente, nos EUA, a
prevalncia de diabetes 1,4 vezes maior entre os negros do que em brancos. Essa maior
prevalncia referente ao diabetes tipo 2. Quanto ao tipo 1, a incidncia tende a ser de 2 a 4 vezes
menor do que na populao branca (4).
No Brasil, em estudo populacional realizado entre 1987-1989, na populao entre 30-69 anos
de idade, no foram observadas diferenas na prevalncia de diabetes entre negros e brancos (1),
conforme pode ser observado na Figura 2. Deve ser salientado que no Brasil no existe uma
rgida separao entre os indivduos por cor, aliada a uma elevada taxa de miscigenao e
percepo de cor influenciada por aparncia fsica, prestgio social e tipo regional de sociedade,
por exemplo.
Nesse estudo, observou-se que a populao negra tinha menor escolaridade e menor
freqncia de diagnstico prvio de diabetes, possivelmente traduzindo diferenas
socioeconmicas importantes entre os negros e os brancos, que reflete no acesso a servios de
sade. Alm disso, foi observado que a obesidade era mais freqente entre os negros do que nos
brancos (40% vs. 36% , p< 0,05), com a menor diferena no grupo etrio mais jovem, ou seja 30-
39 anos (35% em negros e 20% em brancos), evidenciando a maior freqncia de um importante
fator de risco para o diabetes e doena cardiovascular, em idade mais precoce, entre os negros
(8).
Outro fator que diferenciou o diabetes da populao negra do da branca foi a menor freqncia
da existncia de histria familiar de diabetes entre os negros do que entre os brancos (19,4% e
26,7% para homens, e 22,2% e 31,5% para mulheres, respectivamente), conforme se observa na
Figura 3. Essa menor freqncia provavelmente decorra de uma menor esperana de vida, maior
nmero de desagregao familiar e dificuldades no acesso a servios de sade entre os negros,
do que propriamente a diferenas tnicas.
DIABETES MELLITUS
66
Figura 2
Prevalncia de diabetes mellitus na populao brasileira, por faixa etria e cor.
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69 30 - 69 *
Brancos Negros
Ajustado por idade, segundo o Censo Brasileiro de 1980
Fonte: Franco, L.J : Diabetes in Brazil - a review of recent survey data.
Ethnicity & Disease. 1992; 2: 158-175.
Figura 3
Histria familiar de diabetes mellitus na populao brasileira, por sexo a cor.
0
5
10
15
20
25
30
35
Homens Mulheres
brancos negros
Fonte: Franco, L.J : Diabetes in Brazil - a review of recent survey data.
Ethnicity & Disease. 1992; 2: 158-175.
Faixa Etria (Anos)
%
n = 5676 n = 2922 n = 8180 n = 5219
%
DIABETES MELLITUS
67
Dados norte-americanos mostram que, alm da maior prevalncia de obesidade em negros,
esta principalmente do tipo troncular, caracterizando esta populao como de maior risco para o
desenvolvimento de diabetes e doenas cardiovasculares (9).
Dados sobre freqncia de complicaes crnicas do diabetes, comparando a populao
negra com a branca, so limitados e as informaes existentes apontam para uma maior freqncia
na populao negra. Este excesso tem sido atribudo a maior coeficiente de hipertenso e maior
freqncia de controle metablico inadequado.
A retinopatia diabtica duas vezes mais prevalente em negros com diabetes do que em
brancos.
A nefropatia diabtica cerca de quatro vezes mais freqente em negros, porm a
sobrevida de pacientes negros com doena renal terminal maior do que a dos pacientes
diabticos brancos.
A incidncia de amputaes de membros inferiores apresenta um excesso de 20% entre os
negros em relao aos brancos. Embora se observe que a freqncia de fatores de risco
cardiovascular maior entre os negros com diabetes, a prevalncia de doena cardiovascular
maior nos pacientes brancos.
Muito dos fatores que influenciam a freqncia de complicaes do diabetes em negros, e
contribuem para o excesso de morbidade, so passveis de interveno. 0 atraso no diagnstico e
tratamento das complicaes pode aumentar a chance de formas mais severas de morbidade e
de incapacitaes.
A hipertenso arterial um fator de risco de grande importncia para o surgimento das
complicaes micro e macrovasculares do diabetes e parece ser mais freqente em negros do
que em brancos com diabetes (10).
Dados epidemiolgicos sobre o impacto do diabetes na populao negra sugerem algumas
necessidades, como :
1- identificao de fatores responsveis pela maior freqncia de diabetes tipo 2 nessa
populao, em vrios pases;
2- investigao das causas que expliquem os maiores coeficientes de morbidade e
mortalidade por diabetes em negros;
3- conhecimento das razes para a maior prevalncia de fatores de risco associados ao
diabetes em negros;
4- aumento da conscientizao da comunidade negra sobre a importncia do diabetes
mellitus como problema de sade.
DIABETES MELLITUS
68
1. Malerbi, DA and Franco, LJ on behalf of the Brazilian Cooperative Group on the
Study of Diabetes Prevalence: multicenter study on the prevalence of diabetes mellitus and
impaired.glucose tolerance in the urban Brazilian population aged 30-69 yr. Diabetes Care 1992;15
(11): 1509-16.
2. World Health Organization. Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes
Mellitus and its Complications. Part 1: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Report of
a WHO Consultation. Geneva; 1999.
3. World Health Organization. Prevention of Diabetes Mellitus. Report of a WHO Study
Group. WHO Technical Report; 1994.Series 844, Geneva.
4. Tull, ES and Roseman, JM. Diabetes in African Americans. In: Harris, MI, editor.
Diabetes in America. US Department of Health and Human Services, Bethesda, MD. NIH
Publication n 95-1468, 2
nd
edition; 1995. p.613-29.
5. American Diabetes Association. Report of the Expert Committee on the Diagnosis
and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997; 20: 1183-97,.
6. Franco, LJ. Diabetes in Brazil : a review of recent survey data. Ethnicity & Disease
1992; 2: 158-75.
7. Ministrio da Sade. Manual de Diabetes. Braslia: Secretaria Nacional de Programas
Especiais de Sade, Diviso de Doenas Crnico-Degenerativas;. 1990.
8. Franco, LJ on behalf of the Japanese-Brazilian Diabetes Study Group. Diabetes in
Japanese-Brazilians: influence of the acculturation process. Diabetes Res. Clin. Pract. 1996; 24
(Suppl.): S51-S57.
9. Harris, MI. Non-insulin-dependent diabetes mellitus in black and white Americans.
Diabetes Metabolism Reviews 1990; 6: 71-90.
10. Horan, MJ and Lenfant, CJM. Hypertension in Blacks : Future research direction.
Ethnicity & Disease 1992; 2: 115-19.
SNDROMES HIPERTENSIVAS
NA GRAVIDEZ
Istnio Fernandes Pascoal
Ex-Professor Substituto do Departamento de Clnica Mdica
Faculdade de Cincias da Sade
niversidade de Braslia
SNDROMES HIPERTENSIVAS NA GRAVIDEZ
70
I. Introduo
Duas formas principais de hipertenso arterial podem complicar a gravidez: pr-eclmpsia e
hipertenso arterial crnica, que ocorrem individualizada ou associadamente (pr-eclmspia
sobreposta).
Hipertenso arterial crnica se refere hipertenso de qualquer etiologia (primria, em 90%
dos casos), que est presente antes da gravidez ou da vigsima semana de gestao. A
denominao "crnica" utilizada meramente para fazer oposio semntica natureza sbita e
reversvel da pr-eclmspia .
Pr-eclmpsia, ou doena hipertensiva especfica da gravidez, uma doena hipertensiva
peculiar gravidez humana, que ocorre principalmente em primigestas aps a vigsima semana
de gestao, mais freqentemente prximo ao termo. Envolve virtualmente cada rgo e
sistema do organismo e a principal causa de morbidade e de mortalidade, tanto materna
quanto fetal.
Uma impresso no confirmada que mulheres afro-descendentes so mais susceptveis
ao desenvolvimento de pr-eclmpsia do que mulheres caucasianas e essa noo tem sido
atribuda tanto s diferenas de classe social como diversidade tnica propriamente. Entretanto,
Mengert (1) reviu sua ampla experincia em trs diferentes centros mdicos norte-americanos e
concluiu que no h diferena racial na incidncia de pr-eclmpsia. Em outro estudo, 8% das
mulheres eclmpticas eram afro-americanas, porm, igualmente, apenas 8% dos partos haviam sido
realizados em mulheres afro-americanas. Como a prevalncia de hipertenso arterial crnica em
mulheres afro-americanas maior do que em pacientes brancas, o diagnstico diferencial
errneo entre pr-eclmpsia e hipertenso arterial crnica parece ser o responsvel pela idia de
que mulheres afro-descendentes so mais susceptveis pr-eclmpsia.
II. Hipertenso Arterial Crnica
A prevalncia de hipertenso em mulheres na fase reprodutiva pode ser to alta quanto 25%
em caucasianas e 30% na raa negra, e aumenta com a idade (2). A hipertenso, portanto, um
importante fator de risco cardiovascular nesta populao e tem implicaes importantes para a
evoluo da gravidez. Estima-se que 2% a 5% (3) de todas as gestaes so complicadas por
hipertenso crnica e esta incidncia ainda maior em reas urbanas industrializadas, onde as
mulheres engravidam mais tardiamente.
A. Diagnstico
Quando a hipertenso claramente documentada antes da concepo, o diagnstico de
hipertenso crnica durante a gravidez simples e inquestionvel. tambm o diagnstico mais
provvel quando a hipertenso est presente antes da vigsima semana de gestao, embora
casos isolados de pr-eclmpsia antes deste perodo tenham sido relatados, particularmente na
presena de mola hidatiforme.
As dificuldades diagnsticas aumentam quando mulheres grvidas com formas leves de
hipertenso crnica se apresentam para o acompanhamento pr-natal j no segundo trimestre
da gestao, aps terem experimentado a reduo pressrica "fisiolgica" associada gravidez.
Estas mulheres so inicialmente consideradas normotensas e, posteriormente, quando a presso
se eleva no terceiro trimestre, so erroneamente diagnosticadas como pr-eclmpticas. Porm,
como 15% a 25% das mulheres com hipertenso crnica desenvolvem pr-eclmpsia sobreposta,
h uma grande limitao para se diagnosticar hipertenso crnica nestas condies. Em outras
ocasies, pacientes com hipertenso crnica bem documentada antes da gravidez apresentaro
nveis pressricos normais durante toda a gestao, apenas retornando aos valores pr-
gestacionais aps o parto. Assim, uma compreenso das alteraes fisiolgicas induzidas pela
gravidez essencial para o correto diagnstico e tratamento da hipertenso crnica.
71
B. Efeitos da hipertenso crnica sobre a me
Ainda h considervel debate a respeito dos riscos maternos e fetais associados com
hipertenso crnica e isto se deve, em boa medida, dificuldade em se distinguir corretamente
pacientes com hipertenso crnica no complicada daquelas com pr-eclmpsia sobreposta.
Enquanto h poucas dvidas de que a gestao em mulheres com hipertenso crnica que
desenvolvem pr-eclmpsia sobreposta apresentam maior morbimortalidade perinatal, os riscos
maternos e fetais em mulheres grvidas com hipertenso crnica no complicada so menos claros.
Algumas pacientes desenvolvero hipertenso acelerada durante a gravidez, com
repercusso em rgos-alvo, como corao, crebro e rins, embora na ausncia de pr-eclmpsia
isto seja extremamente raro. Exceo podem ser as raras mulheres com hipertenso grave antes
da concepo, freqentemente portadoras de hipertenso secundria.
O descolamento prematuro de placenta, que pode causar hemorragia materna fatal, ocorre
trs vezes mais em mulheres com hipertenso crnica do que em normotensas. Algumas
mulheres com hipertenso crnica secundria doena renal ou colagenose podem apresentar
deteriorao irreversvel da funo renal no curso da gravidez. No caso especfico de lupus
eritematoso sistmico, pode haver complicaes de vrios rgos, independentemente do
desenvolvimento de pr-eclmpsia sobreposta.
C. Hipertenso crnica com pr-eclmpsia sobreposta
Como discutido acima, hipertenso crnica reconhecida como um fator de risco para a pr-
eclmpsia. Embora varie dependendo dos critrios diagnsticos, etiologia (primria vs. secundria),
durao e intensidade da hipertenso, a incidncia mdia de pr-eclmpsia sobreposta de
aproximadamente 25% das pacientes com hipertenso arterial crnica.
Uma questo intrigante por que mulheres com hipertenso crnica tm um risco aumentado
para o desenvolvimento de pr-eclmpsia. H poucos estudos avaliando isto, mas tem sido
sugerido que mulheres sob risco de pr-eclmpsia apresentam anormalidades genticas,
bioqumicas e metablicas semelhantes a pacientes com hipertenso primria. Esta lista inclui a alta
incidncia de polimorfismo no gene do angiotensinognio, obesidade, hipertrigliceridemia e
resistncia insulina. Tais observaes aumentam a possibilidade de que a gnese da pr-
eclmpsia sobreposta em mulheres grvidas hipertensas pode estar mais relacionada aos
distrbios metablicos e genticos que levam hipertenso do que elevao pressrica per se.
D. Efeitos da hipertenso crnica sobre a evoluo fetal
A mortalidade perinatal maior em gestaes associadas com hipertenso crnica do que
em gestaes normais (risco relativo de 2,3). Entretanto, este excesso se deve, primariamente,
pr-eclmpsia sobreposta. O risco relativo de morte perinatal tem sido estimado em 3,6 em
mulheres com pr-eclmpsia sobreposta, em comparao com aquelas com hipertenso crnica
no complicada. Partos prematuros so mais comuns em hipertensas crnicas, mas apenas se
houver pr-eclmpsia sobreposta. Restrio ao crescimento fetal mais freqente na hipertenso
crnica quando se sobrepe pr-eclmpsia (11% vs. 35%). Um risco no quantificado ao bem-
estar fetal em mulheres com hipertenso crnica a exposio intra-tero a drogas anti-
hipertensivas, embora a metildopa tenha sido considerada segura para o feto e, por isso,
permanea a opo preferencial para o tratamento da hipertenso durante a gravidez.
E. Hipertenso arterial crnica e gravidez na populao afro-descendente
Sendo a hipertenso arterial crnica mais freqente em mulheres negras do que em brancas e
constituindo, per se, um importante fator de risco para a pr-eclmpsia, as conseqncias para a
me e para o feto so, coletivamente, piores na populao de mulheres negras do que na de
mulheres brancas. Individualmente, entretanto, uma mulher negra com o diagnstico de hipertenso
72
crnica tem a mesma probabilidade de desenvolver pr-eclmpsia sobreposta do que uma mulher
branca com o mesmo diagnstico.
0 rastreamento de hipertenso crnica no acompanhamento pr-natal deve ser feito com
ainda maior nfase em mulheres negras, para se identificar mais precocemente as hipertensas
crnicas, embora ainda no seja possvel prever nem prevenir o desenvolvimento subseqente de
pr-eclmpsia sobreposta.
III. Pr-eclmpsia
A pr-eclmpsia caracteriza- se pelo desenvolvimento gradual de hipertenso, proteinria,
edema generalizado e, s vezes, alteraes da coagulao e da funo heptica. A
sobrevenincia de convulso define uma forma grave, chamada eclmpsia. Em mulheres
nulparas, a incidncia de pr-eclmpsia de aproximadamente 6% nos pases desenvolvidos e 2
ou 3 vezes maior em pases subdesenvolvidos. Apesar de sua complexidade clnica e natureza
potencialmente grave, a pr-eclmpsia e a forma mais comum de hipertenso "curvel" e
inteiramente reversvel com a interrupo da gravidez. Embora a causa da pr-eclmpsia ainda
esteja por ser determinada, estudos recentes sugerem que seu carter multissistmico pode
refletir intensa disfuno da clula endotelial.
A. Gentica da pr-eclmpsia
A susceptibilidade da mulher grvida pr-eclmpsia tem um componente gentico
definido. A incidncia em mes, filhas e irms 2 a 5 vezes maior do que em sogras, noras e
populao controle (4). Dois modelos genticos se adequam aos dados obtidos dos trs maiores
estudos: modelo recessivo simples, com os genes agindo na me, e um modelo de um gene
dominante com 50% de penetrncia, novamente agindo na me. H tambm evidncias de um
componente gentico fetal. Entretanto, a ausncia de concordncia mostrada por gmeos
monozigotos melhor explicada por um modelo envolvendo penetrncia mais reduzida.
B. Fatores de risco
A pr-eclmpsia ocorre mais freqentemente durante a primeira gestao, sendo ocasional
seu desenvolvimento em gestaes subseqentes a uma gravidez normal, ou mesmo aps um
abortamento tardio. H evidncias de que fatores imunolgicos relacionados a antgenos do
esperma paterno so importantes na gnese da pr-eclmpsia. Embora primigrvidas jovens
apresentem maiores riscos, multigrvidas com um novo parceiro tm alta incidncia de pr-
eclmpsia. Por outro lado, a durao da coabitao antes da concepo se relaciona
inversamente com o risco de pr-eclmpsia, sugerindo que prolongada exposio materna a
antgenos do esperma paterno confere proteo (4). Pr-eclmpsia tambm est associada com a
idade materna, aumentando sua incidncia em mulheres acima de 35 anos. Hipertenso arterial
crnica, nefropatia, diabetes mellitus, gemelaridade, hidropisia fetal e mola hidatiforme igualmente
aumentam os riscos de pre-eclmpsia. Mulheres fumantes aparentemente tm menor risco de
desenvolver pr-eclmpsia, mas quando a desenvolvem o prognstico pior do que em no
fumantes.
C. Aspectos fisiopatolgicos
A hipertenso da pr-eclmpsia caracteristicamente lbil e apresenta uma tendncia
reverso do ritmo circadiano normal da presso arterial, ou seja, intensificao dos nveis
pressricos noite, ao invs da queda noturna habitual (5).
A leso renal da pr-eclmpsia pode ser responsvel pela aumentada excreo urinria de
protenas, bem como pela diminuio na filtrao glomerular e no clearance de cido rico, este
causando a caracterstica hiperuricemia. Desde que o ritmo de filtrao glomerular e o clearance
de cido rico aumentam normalmente durante a gravidez, nveis sricos de creatinina acido
rico superiores a 0.9 e 5 mg/dl, respectivamente, so considerados anormais em mulheres
grvidas e requerem avaliao complementar (6). A excreo renal de sdio diminui na pr-
eclmpsia, causando reteno hidrossalina, embora formas graves da doena possam ocorrer na
ausncia de
73
edema. Diminuio do nmero de plaquetas e dos nveis de antitrombina III podem preceder
expresso clnica da pr-eclmpsia (7).
Pode-se assumir que a pr-eclmpsia uma doena generalizada, sendo a hipertenso
apenas uma de suas manifestaes. Observam-se leses em vrios orgos, incluindo crebro,
fgado e corao. H tambm diminuio na perfuso placentria, o que responde, em parte, pela
aumentada incidncia de retardo de crescimento intrauterino e de perda fetal. A restrio ao fluxo
placentrio provavelmente se deve ao estreitamento dos vasos deciduais, por uma leso
especfica chamada "aterose". Na gravidez normal, as artrias espiraladas (ramos da artria
uterina) so invadidas pelo trofoblasto, o qual destri a musculatura, transformando-as em um
conduto praticamente sem resistncia. Este processo se completa em torno da 20 a 22 semana
de gestao. Alguns autores admitem que uma falha nesta seqncia de eventos, com posterior
defeito da conformao estrutural da placenta, contribui criticamente na etiologia e/ou na
amplificao das repercusses fetais da pr-eclmpsia.
D. Endotlio, gravidez normal e pr-eclmpsia
Devido ausncia de um modelo animal adequado de pr-eclmpsia e s limitaes para
se realizar estudos durante a gravidez humana, existe escassez de informaes sobre a
modulao endotelial da funo vascular na pr-eclampsia, embora algumas avaliaes da
habilidade de relaxamento vascular em mulheres grvidas normotensas ou pr-eclmpticas tm
consistentemente sugerido extensa disfuno endotelial na pr-eclmpsia. O endotlio vascular
elabora uma mirade de molculas vasoativas, que contribui criticamente para a regulao do
tonos, da permeabilidade e da coagulao vasculares, e cujas aes ou concentraes tendem a
se alterar em direes opostas durante a gravidez normal ou pr-eclmpsia. Assim, a produo
relativa de vasoconstritores mediados pelo endotlio, tais como endotelina e tromboxane A2,
parece aumentar durante a pr-eclmpsia, enquanto a de vasodilatadores, como os fatores
relaxantes derivados do endotlio (EDRFs Endothelium-Derived Relaxing Factors), parece
diminuir, ambas comparadas com a gravidez normal, indicando que uma funo endotelial
alterada pode ser de significante importncia fisiopatolgica na pr-eclmpsia. Em uma srie de
experimentos, examinamos a modulao endotelial da reatividade microvascular na gravidez
normal e hipertensiva em modelos experimentais e em seres humanos, com particular ateno na
fisiopatologia vascular da pr-eclmpsia, que atestam o envolvimento endotelial na fisiologia da
gravidez normal e na fisiopatologia da pr-eclmpsia (8,9,10).
E. Pr-eclmpsia na populao afro-descendente
O conceito antigo da diferena de raas na prevalncia da pr-eclmpsia j no ocupa lugar
em sua epidemiologia atual. A realidade que a doena hipertensiva crnica mais freqente na
raa negra, o que o nico fator interveniente. Saftlas e colaboradores, em anlise de oito anos
(1978 a 1986), determinaram a posio da raa na epidemiologia da pr-eclmsia (11). A figura 1
mostra claramente que, com o decorrer do tempo, a diferena entre a raa branca e negra foi
diminuindo, chegando a 1986 com cifras sem significncia estatstica. Aparentemente, a
incidncia em negras que vem sofrendo queda, com estabilidade entre brancos. Uma
interpretao alternativa que o diagnstico foi se tornando mais acurado ao longo deste perodo
de observao e muitas pacientes da raa negra com hipertenso crnica, entre as quais a
incidncia efetivamente maior, deixaram de ter o diagnstico equivocado de pr-eclmpsia.
IV. Aspectos Teraputicos
A. Hipertenso Arterial Crnica
Durante a gravidez, a abordagem no-farmacolgica da hipertenso arterial, embora
discutvel, consiste na restrio genrica das atividades. Estratgias como perda de peso e
exerccios no so recomendadas durante a gravidez, mas se uma mulher obesa e est
planejando uma
74
Figura 1
Coeficientes de incidncia de pr-eclmpsia (por 1.000 partos), nos Estados Unidos,
por ano, de mulheres brancas e negras - 1979 a 1986.
gravidez, reduo de peso antes da gravidez desejvel. Restrio de sdio controversa,
embora deva ser mantida em mulheres que tenham se beneficiado desta medida antes da
gravidez. Desde que a superviso mdica seja estreita, a monitorizao da presso arterial em casa
pode ajudar para seu efetivo controle.
Se a deciso feita para diminuir a presso arterial com medicao anti-hipertensiva,
necessrio considerar tanto sua eficcia quanto seus efeitos sobre o feto. A droga anti-
hipertensiva mais amplamente utilizada na gravidez a metildopa. Se a resposta metildopa no
for satisfatria, alfa e beta-bloqueadores podem ser eficazes durante a gravidez. Bloqueadores de
canais de clcio ainda no foram estudados suficientemente para serem recomendados com
agentes de primeira linha, mas a experincia clnica crescente tem levado alguns a us-los como
drogas de segunda linha, em adio metildopa ou betabloqueadores. Embora os diurticos no
sejam recomendados em mulheres com pr-eclmpsia, se uma mulher grvida com hipertenso
crnica vem sendo tratada satisfatoriamente com estes agentes antes da gravidez, no
necessrio suspend-los, embora possa ser possvel a reduo da dose.
Os inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) e os antagonistas da angiotensina
II devem ser evitados durante a gravidez porque tem sido associados insuficincia renal aguda
dos neonatos e existem descries de perdas de prenhez em coelhos e ovelhas. Poucas
informaes so disponveis a respeito dos efeitos da ingesto materna de drogas anti-
hipertensivas sobre o aleitamento. Deve ser assumido que a maioria dos agentes ser detectada no
leite materno, embora no sejam conhecidos seus efeitos sobre o recm-nascido. Se a presso
arterial estiver apenas discretamente elevada, pode ser possvel retirar a medicao por alguns
meses. Se a hipertenso for mais grave, a medicao deve ser mantida, mas se mltiplos agentes
forem necessrios o aleitamento materno no recomendado.
75
B. Pr-eclmpsia
O tratamento definitivo da pr-eclmpsia consiste de interrupo da gravidez e preveno das
complicaes maternas. Se no tratada, a pr-eclmpsia se associa com maior risco de morte fetal e
neonatal e, em pacientes que progridem para pr-eclmpsia grave ou eclmpsia (convulses), pode
haver morte materna devido, principalmente, a hemorragia intracerebral.
Hipertenso grave persistente (diastlica acima de 110 mmHg), cefalia, distrbios visuais,
deteriorao da funo renal e sndrome da hemlise, elevao de enzimas hepticas e plaquetopenia
(HELLP - Hemolysis Elevated Liver Low Platelet) so outros sinais de doena grave que requerem a
imediata interrupo da gravidez. O manuseio conservador em tais casos pode resultar em srias
complicaes maternas.
Em casos menos graves, entretanto, o retardamento do parto pode ser adotado para se obter
maior maturidade fetal. Tal conduta deve ser considerada se a pr-eclmpsia se desenvolve
precocemente (antes da 32
a
. semana) e a hipertenso discreta/moderada, as funes renal e
heptica so estveis e no h distrbios da coagulao ou sofrimento fetal.
A abordagem teraputica consiste de hospitalizao com repouso no leito, controle da presso
arterial, profilaxia da convulso (quando sinais de eclmpsia iminente esto presentes) e o apropriado
trmino da gestao. A interveno teraputica paliativa e no altera a fisiopatologia da pr-
eclmpsia. Quando muito, pode retardar sua progresso. Se j houver maturidade pulmonar fetal, a
gravidez deve ser interrompida, uma vez que a pr-eclmpsia completamente reversvel e comea a
desaparecer com o parto. As dificuldades aumentam quando a pr-eclmpsia se desenvolve antes da
maturidade fetal, situao em que a difcil decidir a poca adequada do parto.
Se o feto for muito prematuro (<30 semanas), a presso arterial for apenas moderadamente
elevada e no houver outros sinais de gravidade materna, ento pode-se tentar retardar o parto.
Deve-se ter em mente, entretanto, que a pr-eclmpsia no remite espontaneamente e, na maioria
dos casos, a doena piora com o tempo. Assim, a monitorizao e vigilncia materna e fetal diria
mandatria. Independentemente da idade gestacional, a interrupo da gestao deve ser
considerada na vigncia de sofrimento fetal (incluindo crescimento intra-uterino retardado), ou sinais
de risco materno, como hipertenso grave no controlada, hemlise, elevao de enzimas hepticas e
plaquetopenia (sndrome HELLP), evidncia de deteriorao da funo renal, distrbios visuais, dor
epigstrica e hiper-reflexia.
C. Tratamento anti-hipertensivo
O uso de medicao anti-hipertensiva na pr-eclmpsia controverso, devido constatao
de que o fluxo sanguneo utero-placentrio est diminudo na pr-eclmpsia e o impacto da
diminuio da presso arterial sobre a perfuso placentria no ainda muito bem conhecido.
Desde que a reduo da presso arterial no interfere na fisiopatologia da pr-eclmpsia, o
tratamento anti-hipertensivo deveria ser prescrito visando apenas proteo materna. H
considervel desacordo sobre que nveis de presso arterial deveriam ser tratados, mas em geral
se inicia a teraputica anti-hipertensiva quando a presso arterial diastlica igual ou superior a
105 mmHg (fase V de Korotkoff). Reduo excessiva da presso arterial deve ser evitada, para
no comprometer o fluxo sanguneo utero-placentrio e, assim, predispor a complicaes, tais
como o descolamento prematuro da placenta.
Quando o parto iminente, agentes parenterais so prticos e efetivos. A droga de primeira
escolha ainda a hidralazina endovenosa, administrada em dose inicial de 5 mg. Doses
subseqentes so ditadas pela resposta inicial e usadas a intervalos de 20 minutos. Se um total
de 20 mg for administrado sem resposta teraprutica satisfatria, outros agentes devem ser
considerados. Labetolol endovenoso tem sido usado com sucesso na gravidez em pases onde
esta droga disponvel, iniciando-se com doses de 10 mg que so repetidas a cada 20 minutos,
de acordo com a resposta. Entretanto, a administrao endovenosa de labetolol no tem
vantagens bvias sobre hidralazina. A administrao oral de bloqueadores de canais de clcio tem
sido utilizada
76
na pr-eclmpsia, e embora haja atrativos nesta opo, tais como a eficcia anti-hipertensiva, a
facilidade da administrao e o rpido incio de ao, a experincia na gravidez ainda limitada.
Uma outra preocupao a respeito destes agentes relacionada ao uso concomitante de sulfato
de magnsio, que freqentemente utilizado para prevenir convulses. O magnsio pode
potencializar os efeitos dos bloqueadores de canais de clcio e causar queda sbita e intensa da
presso arterial. Diazxido endovenoso, em pequenas doses (30 mg), pode ser usado em casos
refratrios. O uso de diurticos no recomendado na pr-eclmpsia, exceto em raros casos de
edema pulmonar, porque pode agravar a isquemia uterina.
Inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA), que podem agravar a isquemia
uterina e causar insuficincia renal no feto, assim como nitroprussiato de sdio, que pode causar
intoxicao por tiocianeto na me e no feto, so contra-indicados durante a gestao.
Quando a deciso for contemporizar, urn agente oral prefervel. Deve se ter em mente que
a teraputica anti-hipertensiva visa, principalmente, ao benefcio materno. As vantagens
potenciais para o feto que o controle da presso arterial pode permitir a continuidade da
gravidez at um ponto onde haja maior maturidade fetal. A metildopa considerada por muitos
como a melhor opo, face ampla experincia com esta droga na literatura. Se ela no for bem
tolerada, beta-bloqueadores, alfa-beta-bloqueadores, bloqueadores de canais de clcio e
hidralazina so boas opoes aditivas ou alternativas.
D. Teraputica antieclmptica
Desde que a patognese da convulso eclmptica permanece pouco esclarecida, no
surpreendente que a teraputica para prevenir a primeira convulso (iminncia de eclmpsia) ou
sua recorrncia (eclmpsia estabelecida) tenha se mantido controversa por muitos anos. Crticos
do sulfato de magnsio argumentam que, alm de cruzar a barreira hemato-enceflica muito
lentamente, seu uso no reverte as anormalidades eletroencefalogrficas presentes nestas
pacientes. Em grande medida, a defesa do sulfato de magnsio tem sido efetivamente emprica. A
preferncia por sulfato de magnsio nos Estados Unidos, em contraposio aos agentes
anticonvulsivantes convencionais preferidos na Europa, baseava-se nos efeitos observados ern
vrias sries de caso. Um estudo controlado s foi realizado em 1995 (Eclampsia Trial
Collaborative Group) e seus resultados revelaram inquestionvel superioridade do sulfato de
magnsio, que se consolidou com a droga de escolha na preveno da convulso eclmptica (12).
V. Aspectos Profilticos
A descoberta da preveno da pr-eclmpsia revolucionaria o acompanhamento pr-natal e
salvaria muitas vidas maternas e fetais, principalmente em pases subdesenvolvidos, onde as
conseqncias da pr-eclmpsia so devastadoras. No passado, a restrio diettica de sal e a
administrao profiltica de diurticos foram utilizadas com esta finalidade. Entretanto, no h
evidncias consistentes de que a limitao de sdio diettico modifica a incidncia ou intensidade
de pr-eclmpsia e as orientaes nutricionais atuais para gestantes recomendam contudo
normal de sal. Uma meta-anlise de estudos randomizados de mais de 7.000 mulheres encontrou
semelhante incidncia de pr-eclmpsia entre pacientes que receberam diurtico profiltico e
placebo (13).
Na ltima dcada, surgiram duas tentativas de prevenir a pr-eclmpsia: baixa dose de
aspirina (60 a 100mg/dia, comeando na dcima-segunda semana de gestao) e suplementao
ditetica de clcio (aproximadamente 2g/dia) durante a gravidez. A premissa para o benefcio da
aspirina era que, nestas doses, a aspirina inibiria a produo de tromboxane mais do que a de
prostaciclina, mantendo ou restabelecendo a predominncia funcional da prostaciclina, uma
prostaglandina vasodilatadora. A despeito de favorvel meta-anlise dos primeiros trabalhos
publicados (14), a realizao de um grande estudo, envolvendo mais de 9.000 pacientes, no
confirmou estes resultados, embora sugerisse a possibilidade de que pacientes com alto risco
pudessem eventualmente se beneficiar (15). Entretanto, um estudo brasileiro subseqente no
demonstrou qualquer
77
benefcio profiltico da aspirina, mesmo em pacientes consideradas de alto risco para desenvolver
pr-eclmpsia (16).
Por sua vez, a estratgia de suplementao oral de clcio se baseia na observao de que
pacientes pr-eclmpticas so hipocalciricas (17). A hiptese de que baixa ingesta de clcio na
dieta est associada hipertenso em geral e pre-eclmpsia em particular motivou estudos de
suplementao oral de clcio para prevenir pr-eclmpsia. Uma meta-anlise (18) destes estudos
sugeriu que a suplementao era benfica, embora houvesse dados conflitivos (19). A concluso
recente de um grande experimento, patrocinado pelo National Institute of Health dos Estados
Unidos, demonstrou claramente que a suplementao diettica de 2 g/dia de clcio no est
indicada, pelo menos para mulheres americanas, se o objetivo for reduzir a incidncia de pr-
eclmpsia ou melhorar o bem-estar fetal (20).
78
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ed. S.Paulo (SP): Ed. Lemos; 1999. cap. 1.

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