Isolamento e precaues

Dr. Renato S. Grinbaum

Coordenador CIH - Hosp. Servidor Pblico
Estadual de So Paulo
Hosp. Beneficncia Portuguesa

Objetivos
Modos de transmisso de microrganismos
Precaues e isolamento
Dificuldades na prtica

Modos de transmisso e precaues

Modos
Sangue e fluidos
Contato
Area

Patgenos veiculados pelo sangue

Transmisso por contato

Transmisso respiratria

Transmisso por aerossis

Transmisses mistas

Isolamento e precaues

Precaues e Isolamento
HISTRICO
1983: Guia de Isolamento do CDC
Isolamento Categoria Especfico
Isolamento Doena Especfico

1987 BSI
1987: Precaues Universais
1996: Novo Guia de Isolamento do CDC
Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17:53-80

Precaues
CDC 1996
Considera 03 elementos
Fonte
Hospedeiro
Transmisso

Precaues-padro para todos os pacientes

Precaues baseadas na transmisso
Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17:53-80

Isolamento
CDC 1996
Categorias de transmisso:
Por aerossis
Por gotculas
Por contato

Possibilidade de uso emprico de precaues

Sem recomendaes especiais de isolamento para populaes
especiais
Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17:53-80

Precau
es-padro
Precaues-padro
Lavagem das mos

CDC 1996

Uso de luvas
Mscara e culos
Avental
Equipamentos de cuidado do paciente

Roupas

Sade ocupacional e patgenos veiculados pelo sangue

Alocao do paciente
Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17:53-80

Aplicaes
Para todos os pacientes

Aplicaes
Exclusivo
Portadores de HBV, HCV, HIV
Doenas no transmissveis

Padro

Contato
Gotculas
Aerossol

B R A N C O (P A D R O )

L a v e a s m o s a n te s e a p s c o n ta to c o m p a c ie n te , o u e n tre d o is p ro c e d im e n to s n o m e s m o
p a c ie n te
U s e lu v a s s e t iv e r c o n t a t o c o m s a n g u e o u s e c r e e s
U s e a v e n t a l s e h o u v e r p o s s i b i li d a d e q u e s a n g u e o u s e c r e e s p o s s a m s e r e s p i r r a d o s p a r a a
s u a ro up a S e m p r e la v e a s m o s a p s r e ti r a r a s lu v a s
U s e c u lo s e m s c a ra s e h o u v e r p o s s i b i li d a d e d o s f lu i d o s e s p i r r a re m e m o l h o s e b o c a
E v i te a c i d e n t e s , m a n i p u la n d o i n s t r u m e n t a i s c o m c u i d a d o e n o re e n c a p a n d o a g u lh a s
D e s p r e z e a g u l h a s e m a t e r i a i s p e r f u r o - c o r t a n t e s e m c a i x a a p r o p r i a d a , p a r a e v it a r a c i d e n t e s
E m c a s o d e c o n t a to d e s a n g u e f lu i d o d o p a c i e n t e c o m p e le i n t a c t a , la v e i m e d i a t a m e n t e a p e le
co m gua e s a bo
E m c a s o d e a c i d e n t e c o m m a t e r i a l p r f u r o - c o r t a n t e , la v e i m e d i a t a m e n t e o f e ri m e n t o c o m g u a e
s a b o e e m s e g u i d a e n t r e e m c o n t a t o c o m a C C I H ( h o r r i o c o m e r c i a l) o u p la n t o n i s t a d a M I

A M A R E L O (C O N T A T O )

S i g a a s o ri e n t a e s d o p r o c e d i m e n t o b r a n c o
U s e lu v a s e a v e n t a l s e t iv e r c o n t a t o c o m o p a c ie n t e
O q u a r t o d o p a c i e n t e d e v e s e r p r i v a t iv o

S i g a a s o ri e n t a e s d o p r o c e d i m e n t o b r a n c o
U s e m s c a r a c o m u m ( c i r r g i c a ) , d e s c a r t v e l, a o e n t ra r n o q u a r t o
O q u a r t o d o p a c i e n t e d e v e s e r p r i v a t iv o

S i g a a s o ri e n t a e s d o p r o c e d i m e n t o b r a n c o
U s e m s c a r a e s p e c ia l a o e n t r a r n o q u a r t o . E s ta m s c a r a n o
d e s c a r t v e l, e d e v e s e r
g u a r d a d a a t e s t a r v is iv e lm e n t e d a n i f i c a d a
A p o r t a d o q u a r t o d e v e r p e r m a n e c e r f e c h a d a e o p a c i e n t e d e v e r fi c a r d e n t r o d o q u a r t o
E m c a s o d e t ra n s p o r t e d o p a c ie n t e p a r a f o ra d o s e u q u a r t o , e le d e v e r u t i li z a r a m s c a r a
c o m u m , c i r r g i c a e d e s c a r t v e l d u r a n t e o t ra n s p o r t e
O q u a r t o d o p a c i e n t e d e v e s e r p r i v a t iv o

S i g a a s o ri e n t a e s d o p r o c e d i m e n t o b r a n c o
U s e lu v a s e a v e n t a l s e t iv e r c o n t a t o c o m o p a c ie n t e
U s e m s c a r a c o m u m ( c i r r g i c a ) , d e s c a r t v e l, a o e n t ra r n o q u a r t o
O q u a r t o d o p a c i e n t e d e v e s e r p r i v a t iv o

S i g a a s o ri e n t a e s d o p r o c e d i m e n t o b r a n c o
U s e lu v a s e a v e n t a l s e t iv e r c o n t a t o c o m o p a c ie n t e
U s e m s c a r a e s p e c ia l a o e n t r a r n o q u a r t o . E s ta m s c a r a n o
d e s c a r t v e l, e d e v e s e r
g u a r d a d a a t e s t a r v is iv e lm e n t e d a n i f i c a d a
A p o r t a d o q u a r t o d e v e r p e r m a n e c e r f e c h a d a e o p a c i e n t e d e v e r fi c a r d e n t r o d o q u a r t o
E m c a s o d e t ra n s p o r t e d o p a c ie n t e p a r a f o ra d o s e u q u a r t o , e le d e v e r u t i li z a r a m s c a r a
c o m u m , c i r r g i c a e d e s c a r t v e l d u r a n t e o t ra n s p o r t e
O q u a r t o d o p a c i e n t e d e v e s e r p r i v a t iv o

A Z U L (R E S P IR A T R IO )

V E R M E L H O (P R E C A U E S C O M A E R O S S O L )

AM ARELO +
A Z U L (C O N T A T O + R E S P IR A T R I O )

VERM ELHO+
A M A R E L O (A E R O S S O L + C O N T A T O )

Procedimento Branco

Lave as mos
Use luvas se tiver contato com sangue ou secrees

Procedimento Amarelo
Alm do procedimento branco
(lavar as mos):
Use luvas e avental se contato com
paciente, sangue ou secrees

VISITANTE: PROCURE A ENFERMAGEM ANTES DE ENTRAR

NO QUARTO OU PARA MAIORES INFORMAES

Procedimento Azul
Alm do procedimento branco
(lavar as mos e usar luvas se houver
contato com sangue ou secrees):
Use mscara comum ao entrar no quarto

VISITANTE: PROCURE A ENFERMAGEM ANTES DE ENTRAR

NO QUARTO OU PARA MAIORES INFORMAES

Procedimento Vermelho
Alm do procedimento branco
(lavar as mos e usar luvas se houver
contato com sangue ou secrees)
Use mscara especial ao entrar no quarto
Mantenha a porta do quarto fechada

VISITANTE: PROCURE A ENFERMAGEM ANTES DE ENTRAR

NO QUARTO OU PARA MAIORES INFORMAES

Procedimento Amarelo e
Vermelho
Alm do procedimento branco
(lave as mos):
Use luvas e avental se contato com
paciente, sangue ou secrees
Use mscara especial ao entrar no quarto
Mantenha a porta do quarto fechada
VISITANTE: PROCURE A ENFERMAGEM ANTES DE ENTRAR
NO QUARTO OU PARA MAIORES INFORMAES

Procedimento Amarelo e
Azul
Alm do Procedimento Branco
(lave as mos):
Use luvas e avental se contato com
paciente, sangue ou secrees
Use mscara comum ao entrar no quarto
VISITANTE: PROCURE A ENFERMAGEM ANTES DE
ENTRAR NO QUARTO OU PARA MAIORES
INFORMAES

B R A N C O (P A D R O )

L a v e a s m o s a n te s e a p s c o n ta to c o m p a c ie n te , o u e n tre d o is p ro c e d im e n to s n o m e s m o
p a c ie n te
U s e lu v a s s e t iv e r c o n t a t o c o m s a n g u e o u s e c r e e s
U s e a v e n t a l s e h o u v e r p o s s i b i li d a d e q u e s a n g u e o u s e c r e e s p o s s a m s e r e s p i r r a d o s p a r a a
s u a ro up a S e m p r e la v e a s m o s a p s r e ti r a r a s lu v a s
U s e c u lo s e m s c a ra s e h o u v e r p o s s i b i li d a d e d o s f lu i d o s e s p i r r a re m e m o l h o s e b o c a
E v i te a c i d e n t e s , m a n i p u la n d o i n s t r u m e n t a i s c o m c u i d a d o e n o re e n c a p a n d o a g u lh a s
D e s p r e z e a g u l h a s e m a t e r i a i s p e r f u r o - c o r t a n t e s e m c a i x a a p r o p r i a d a , p a r a e v it a r a c i d e n t e s
E m c a s o d e c o n t a to d e s a n g u e f lu i d o d o p a c i e n t e c o m p e le i n t a c t a , la v e i m e d i a t a m e n t e a p e le
co m gua e s a bo
E m c a s o d e a c i d e n t e c o m m a t e r i a l p r f u r o - c o r t a n t e , la v e i m e d i a t a m e n t e o f e ri m e n t o c o m g u a e
s a b o e e m s e g u i d a e n t r e e m c o n t a t o c o m a C C I H ( h o r r i o c o m e r c i a l) o u p la n t o n i s t a d a M I

A M A R E L O (C O N T A T O )

S i g a a s o ri e n t a e s d o p r o c e d i m e n t o b r a n c o
U s e lu v a s e a v e n t a l s e t iv e r c o n t a t o c o m o p a c ie n t e
O q u a r t o d o p a c i e n t e d e v e s e r p r i v a t iv o

S i g a a s o ri e n t a e s d o p r o c e d i m e n t o b r a n c o
U s e m s c a r a c o m u m ( c i r r g i c a ) , d e s c a r t v e l, a o e n t ra r n o q u a r t o
O q u a r t o d o p a c i e n t e d e v e s e r p r i v a t iv o

S i g a a s o ri e n t a e s d o p r o c e d i m e n t o b r a n c o
U s e m s c a r a e s p e c ia l a o e n t r a r n o q u a r t o . E s ta m s c a r a n o
d e s c a r t v e l, e d e v e s e r
g u a r d a d a a t e s t a r v is iv e lm e n t e d a n i f i c a d a
A p o r t a d o q u a r t o d e v e r p e r m a n e c e r f e c h a d a e o p a c i e n t e d e v e r fi c a r d e n t r o d o q u a r t o
E m c a s o d e t ra n s p o r t e d o p a c ie n t e p a r a f o ra d o s e u q u a r t o , e le d e v e r u t i li z a r a m s c a r a
c o m u m , c i r r g i c a e d e s c a r t v e l d u r a n t e o t ra n s p o r t e
O q u a r t o d o p a c i e n t e d e v e s e r p r i v a t iv o

S i g a a s o ri e n t a e s d o p r o c e d i m e n t o b r a n c o
U s e lu v a s e a v e n t a l s e t iv e r c o n t a t o c o m o p a c ie n t e
U s e m s c a r a c o m u m ( c i r r g i c a ) , d e s c a r t v e l, a o e n t ra r n o q u a r t o
O q u a r t o d o p a c i e n t e d e v e s e r p r i v a t iv o

S i g a a s o ri e n t a e s d o p r o c e d i m e n t o b r a n c o
U s e lu v a s e a v e n t a l s e t iv e r c o n t a t o c o m o p a c ie n t e
U s e m s c a r a e s p e c ia l a o e n t r a r n o q u a r t o . E s ta m s c a r a n o
d e s c a r t v e l, e d e v e s e r
g u a r d a d a a t e s t a r v is iv e lm e n t e d a n i f i c a d a
A p o r t a d o q u a r t o d e v e r p e r m a n e c e r f e c h a d a e o p a c i e n t e d e v e r fi c a r d e n t r o d o q u a r t o
E m c a s o d e t ra n s p o r t e d o p a c ie n t e p a r a f o ra d o s e u q u a r t o , e le d e v e r u t i li z a r a m s c a r a
c o m u m , c i r r g i c a e d e s c a r t v e l d u r a n t e o t ra n s p o r t e
O q u a r t o d o p a c i e n t e d e v e s e r p r i v a t iv o

A Z U L (R E S P IR A T R IO )

V E R M E L H O (P R E C A U E S C O M A E R O S S O L )

AM ARELO +
A Z U L (C O N T A T O + R E S P IR A T R I O )

VERM ELHO+
A M A R E L O (A E R O S S O L + C O N T A T O )

Precaues de Contato
Suspeita ou caso confirmado de doena ou colonizao
com transmisso por contato direto ou indireto
P.e., colonizao/ infeco por patgeno multirresistente,
hepatite A, VSR

Quarto privativo
Uso de luvas e avental ao entrar no quarto
Anti-sepsia das mos ao sair do quarto
Limitar o transporte

Precaues de Contato

Enteric infections with a low infectious dose or prolonged

environmental survival, including: Clostridium difficile

For diapered or incontinent patients: enterohemorrhagic Escherichia

coli O157:H7, Shigella, hepatitis A, or rotavirus Respiratory syncytial
virus, parainfluenza virus, or enteroviral infections in infants and young
children

Skin infections that are highly contagious or that may occur on dry skin,
including: Diphtheria (cutaneous) Herpes simplex virus (neonatal or
mucocutaneous) Impetigo Major (noncontained) abscesses, cellulitis,
or decubiti Pediculosis Scabies Staphylococcal furunculosis in infants
and young children

Zoster (disseminated or in the immunocompromised host)

Precaues de Gotculas
Suspeita ou caso confirmado de doena com transmisso
por gotculas (> 5 )
P.e., meningococo, H.i.b, Influenza

Quarto privativo
Limitar o transporte
Uso de mscaras cirrgicas

Precaues de Gotculas

Invasive Haemophilus influenzae type b disease, including

meningitis, pneumonia, epiglottitis, and sepsis

Invasive Neisseria meningitidis disease, including meningitis,

pneumonia, and sepsis

Other serious bacterial respiratory infections spread by droplet

transmission, including: Diphtheria (pharyngeal)

Mycoplasma pneumonia

Pertussis

Pneumonic plague

Streptococcal (group A) pharyngitis, pneumonia, or scarlet

fever in infants and young children

Precaues de Gotculas

Serious viral infections spread by droplet transmission,

including: Adenovirus Influenza Mumps Parvovirus B19
Rubella

Precaues de Aerossis
Suspeita ou caso confirmado de doena com transmisso
por aerossis (< 5 )
Tuberculose, sarampo, varicela

Quarto privativo, portas fechadas

Limitar o transporte
Sistema especial de ventilao / exausto
Uso de respiradores N95

Precaues de Aerossis

Measles Varicella (including disseminated zoster)

Tuberculosis

Isolamento Emprico
Sndrome Clnica

Patgeno Potencial

Precauo Emprica

Diarria (aguda/crnica)

Patgenos entricos/

Contato

Meningite
Exantema
Petequial/ equimtico
Vesicular
Maculopapular
Inf. Respiratrias
Tosse + febre + Rx
Tosse paroxstica
Bronquiolite ou crupe
Risco de bactrias
multirresistentes
Pele ou ferida com
secreo

Clostridium dificile
N. meningitidis

Gotculas

N. meningitidis

Gotculas
Aerossol e contato
Aerossol

M. tuberculosis
B. pertussis

Aerossol
Gotculas
Contato
Contato

VZV
Vrus do sarampo

VSR ou parainfluenza

Bactrias
multirresistentes

S. aureus
Strepto grupo A

Contato

Transporte de Pacientes
Fundamentos
Uso de barreiras apropriadas
Aviso aos funcionrios do local de destino sobre as medidas
de preveno necessrias
Orientao ao paciente
Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17:53-80

Transporte de Pacientes
RECOMENDAES
Precaues para aerossis e gotculas (IB):
Limitar a movimentao
Usar mscara cirrgica no paciente

Precaues de contato (IB):

Limitar a movimentao
Manuteno das precaues para reduzir o risco de transmisso
para outros pacientes e ambiente
Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17:53-80

Microrganismos multiresistentes

Microrganismos
O que so microrganismos multirresistentes?
Vale a pena isolar de acordo com identificao
clnica?

Ocorrncia de organismos resistentes

25

1800

20

1700

15

1600

10

1500

1400

1300
1 Trim.

2 Trim.

2000

3 Trim.

4 Trim.

1 Trim.

Pacientes-dia
Klebsiella sp. resistente ceftazidima
Enterobacter sp. resistente ceftazidima
P. aeruginosa resistente ao imipenem
Acinetobacter sp. resistente ao imipenem

2 Trim.
2001

P a cie n te s-d ia

Iso la d o s p o r m il p a cie n te s-d ia

UTI do HSPE

63 excludos

416 pacientes em UTI

333 avaliveis
Resistncia ceftazidima
em isolados clnicos:
E. Cloacae: 38%
P. Aeruginosa: 8%
K. pneumoniae:4%

60(8%)
Colonizados por Gresistentes ceftazidima

3(5%)
Desenvolveram infeco
por G- resistentes ceftazidima

DAgata Crit Care Med 1999; 27(6): 1090

Cultura de vigilncia - ERV

Surto por ERV

Coleta de coprocultura
semanal
1458 amostras de 724
pacientes de risco
187 ERV de 61 pacientes
8% colonizados aps 6 meses

Tipo isolamento

bitos

Fezes+clnico

30

Fezes

29

Clnico

Total

61

Wells, CL et al. - Clin Infect Dis 1995; 21 (1): 45.

Reservatrios ambientais
Local estudado

Contaminao Reservatrios

UTI

12%

Pacientes s/diarria

15%

Pacientes c/diarria

Monitores, maanetas

Aventais, roupa de cama,

cama
46%
Como acima mais
monitores, mesas, cho,
esfigmo, esteto, oxmetro.
porta do banheiro

Quartos
Aps terminal

29%
8%

Diversos

7-37%

Weber & Rutala - ICHE 1997; 18(5): 306-309.

Aventais, camas, roupas,

maanetas, fio de ECG,
banheiro, etc

Medidas de controle ERV

30

Quarto privativo Quarto privativo

Luvas
Luvas
Avental

25

Quarto privativo
Luvas
Avental

20
Prevalncias - cultura

15
VAN B epidmico
VAN A epidmico
VAN B espordico
VAN A espordico

10
5
0

3 5
1991

9 11 1

5 7
1992

9 11 1

7 9 11 1
1993

Boyce, J. et al. - Controlling VRE. - ICHE 1995; 16(11): 634-637.

Controle do ERV
Quarto privativo
Luvas
3

Doxiciclina
Rifampicina

1 2 3
Jan 92

1 2 4
Fev 92

1 2 3
Mar 92

4 1 2
Abr 92

Dembry, LM et al. Control of endemic glycopeptide-resistant Enterococci.

ICHE 1996; 17(5): 286.

Microrganismos resistentes
Qual a definio?
Vale a pena isolar sem culturas de vigilncia?
Como proceder o isolamento?

Estetoscpio
Caneta

Prancheta

Avental

Mos

Diagnstico de microrganismos
Falta de aparelhamento
Mesmo em infeces clnicas, baixa recuperao

Dificuldades e solues

Qu
Qu

Mscara usada pelo paciente

Educao
Somente aula e treinamento no o suficiente
Distribuio de manual
Adaptar linguagem
Reviso de fluxos

Baker - Implementing change with clinical audit - Wiley

Quais as bactrias que nos fazem indicar isolamento

HOSPITAL JARAGU

PSEUDOMONAS AERUGINOSA
resistente ao imipenem

ESTAFILOCOCO
resistente vancomicina

ACINETOBACTER
resistente ao imipenem

ENTEROCOCO
ressitente vancomicina

Vamos expuls-las
daqui!

Clostridium difficile

CCI
H

Fluxos
Quem deve indicar o isolamento?
necessria notificao?
necessria vigilncia ou auditoria?

Auditoria
No adianta somente normatizar
importante auditar
Indicao
Tempo
Adeso

Retorno dos dados de auditoria a melhor forma de

educao

Setor
Neonato
UTI
Pediatria
3
Semi
2
1
UTIp

Leito

Paciente

ficha

Tipo de isolamento

Laudo

Ao

Nmero de leitos isolados/dia

6
5
4
3
2
1
0

2000

2001

2002

Nmero de leitos isolados-dia-ms

200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0

2000

2001

2002

Auditoria
Item

Sim (%)

1. Lavagem de mos antes de contato

Lavagem>30s
2. Luvas caladas antes de contato
3. Retirada das luvas antes da sada do quarto
4. Lavagem das mos aps a retirada das luvas
5. Lavagem das mos antes da sada do quarto
6. Lavagem das mos aps abertura da
maaneta interna
Lavagem>30s
7. Uso de avental quando em contato com paciente
8.Desprezou avental corretamente
9. Lavagem das mos aps desprezar avental
10.Usou avental de forma correta
11. Fez uso de mscaras de forma correta

4 (18,2%)
0 (0,0%)
9 (40,9%)
10 (45,4%)
10 (45,4%)
1 (4,8%)

22
4
11
12
22
22

0 (0,0%)
0(-)
17 (77,3%)
15 (88,2%)
2 (13,3%)
5 (29,4%)
10 (45,4%)

22
0
22
17
15
17
22

Obrigado