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Rev Sade Pblica 2002;36(5):576-83

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Perfil dos acidentes de trabalho em refinaria

de petrleo
Occupational accidents in an oil refinery in
Brazil
Carlos Augusto Vaz de Souza a e Carlos Machado de Freitas b
Coordenao Geral de Vigilncia Ambiental em Sade, Centro Nacional de Epidemiologia, Fundao Nacional de Sade, Ministrio da Sade. Braslia, DF, Brasil. bCentro de Estudos da Sade do
Trabalhador e Ecologia Humana. Escola Nacional de Sade Pblica. Fundao Oswaldo Cruz. Rio de
Janeiro, RJ, Brasil
a

Descritores
Acidentes do Trabalho. Sistemas de
registros. Indstria Petroqumica.
Gerenciamento de Segurana. Sade
Ocupacional.

Resumo

Keywords
Accidents, occupational. Registries.
Petroleum Industry. Safety
manegement. Occupational health.

Abstract

Correspondncia para/ Correspondence to:

Carlos Machado de Freitas
Av. Leopoldo Bulhes, 1480 Manguinhos
21041-210 Rio de Janeiro, RJ, Brasil
E-mail: carlosmf@ensp.fiocruz.br

Parcialmente financiado pela Pesquisa Estratgica da ENSP/FIOCRUZ, pela Fundao de Amparo Pesquisa do Estado
do Rio de Janeiro (FAPERJ, Processo n. E-26/171.305/199-INST) e pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento
Cientfico e Tecnolgico (CNPq, Processo n. 300860/96-0).
Trabalho realizado no Centro de Estudos da Sade do Trabalhador e Ecologia Humana. Escola Nacional de Sade
Pblica. Fundao Oswaldo Cruz.
Baseado na dissertao de mestrado apresentada Escola Nacional de Sade Pblica da Fundao Oswaldo Cruz;
2000.
Recebido em 18/7/2001. Reapresentado em 27/2/2002. Aprovado em 9/5/2002.

Objetivo
O trabalho em refinarias de petrleo envolve o risco de acidentes triviais e ampliados.
Os dados nacionais apontam para a relevncia dos acidentes nesse setor. Assim,
realizou-se pesquisa com o objetivo de identificar o perfil e avaliar a adequao dos
instrumentos de registro dos acidentes de trabalho em refinaria.
Mtodos
Foram padronizadas e analisadas informaes referentes aos acidentes de trabalho nas
atividades de produo e manuteno registradas em uma refinaria de petrleo do
Estado do Rio de Janeiro, no ano de 1997. A populao estudada constituiu-se de 153
pessoas, sendo 83 trabalhadores prprios lesionados e 69 trabalhadores terceirizados
lesionados. As variveis analisadas foram: tipo de acidente, modo de operao e
funo do trabalhador lesionado.
Resultados
Em relao aos trabalhadores prprios, houve predominncia dos chamados acidentes
triviais (54,2%) e quanto ao modo de operao, houve concentrao dos acidentes
nas atividades em operao normal (62,9%). Quanto aos trabalhadores terceirizados,
os acidentes triviais (75,5%) tiveram predominncia mais acentuada; e quanto ao
modo de operao, houve um domnio quase total dos acidentes na atividade de
manuteno (96,8%).
Concluses
Os resultados mostraram um perfil de acidentes que afeta principalmente os nveis
hierrquicos mais baixos, concentrando-se de modo geral nas atividades de manuteno,
alm da necessidade de modificaes no sistema de registro e investigao de acidentes
por parte da empresa.

Objective
Work in oil refineries involves the risk of minor to major accidents. National data
show the impact of accidents on this industry. A study was carried out to describe
accident profile and evaluate the adequacy of accident reporting system.
Methods
Data on all accidents reported in an oil refinery in the state of Rio de Janeiro for the
year 1997 were organized and analyzed. The study population consisted of 153

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Acidentes de trabalho em refinaria

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injury cases, 83 hired and 69 contracted workers. The variables were: type of accident,
operation mode and position of the worker injured.
Results
Among hired workers, minor accidents predominated (54.2%) and they occurred
during regular operation activities (62.9%). Among contracted workers, there also
predominated minor accidents (75.5%) in a higher percentage, but they occurred
mainly during maintenance activities (96.8%).
Conclusions
The study results showed that there is a predominance of accidents in lower hierarchy
workers, and these accidents occur mainly during maintenance activities. There is a
need to improve the companys accident reporting system and accident investigation
procedures.

INTRODUO

em maro de 2001, que resultou em 11 bitos.7,13

A partir da II Guerra Mundial, a mudana da base

do carvo para o petrleo como matriz energtica
associada ao rpido avano na tecnologia de snteses
qumicas e de processos industriais, possibilitou o
aumento no nmero e na capacidade de produo
das refinarias de petrleo, que oferecem inmeros e
graves riscos em todas as suas atividades.5,14 De acordo com Glickman et al8 (1992) as refinarias tiveram
os maiores ndices de acidentes graves em indstrias
de processo qumico (IPQ) no mundo, entre 1945 e
1989, com cinco bitos ou mais. Os ocorridos em
refinarias de petrleo corresponderam a 27% do total
de eventos e 15% do total de vtimas, sendo os trabalhadores os mais afetados.8

Dados nacionais do Departamento de Segurana

e Sade no Trabalho (DSST/MTE), com base em
dados brutos de benefcios concedidos pelo Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS/MPAS),
apontam tambm para a relevncia dos acidentes no
setor de refino de petrleo. Em 1997, dentro do grupo de atividade econmica Fabricao de Coque,
Refino de Petrleo, Elaborao de Combustveis
Nucleares e Produo de lcool (definido pela Classificao Nacional de Atividades Econmicas CNAE), ocorreram 1.397 acidentes com afastamento superior a 15 dias, 113 acidentes que provocaram
incapacidade parcial permanente, 47 acidentes que
provocaram invalidez permanente e 17 acidentes
fatais. Esse grupo se destaca dentro da classe de atividade econmica Indstrias de Transformao, estando em primeiro lugar nas categorias acidentes
com afastamento superior a 15 dias, acidentes que
provocaram incapacidade parcial permanente e acidentes que provocaram invalidez permanente e em
segundo lugar nos acidentes fatais em termos dos
coeficientes nmero de acidentes por 100.000 trabalhadores empregados.1 Este quadro pode ser ainda mais grave se for considerado que esses dados
no englobam os acidentes envolvendo trabalhadores de empresas prestadoras de servio.

Como observaram Ferreira & Iguti4 (1996), o trabalho dos petroleiros tem como caractersticas principais ser uma atividade complexa, contnua, coletiva e perigosa. Envolve no s os acidentes triviais,12
mas tambm os acidentes ampliados que, incluindo
materiais txicos, explosivos e inflamveis, tem resultado em mltiplas conseqncias aos trabalhadores, s comunidades vizinhas, s indstrias e ao
meio ambiente.5,7
No Brasil, as representaes sindicais dos petroleiros vm permanentemente rememorando o carter
perigoso da atividade do refino do petrleo para os
trabalhadores pelos acidentes como: 1972, REDUC,
Duque de Caxias (RJ), 38 bitos e afetando principalmente membros de uma brigada de emergncia;
1982, REVAP, So Jos dos Campos (SP), 11 bitos;
1998, REGAP, Betim (MG), seis bitos. Embora no
se constituam em refinarias, mas tambm envolvam a
produo e o armazenamento de petrleo, podemos
lembrar os acidentes que ocorreram em plataformas
de petrleo da Bacia de Campos (RJ), tais como o de
1984 na PCE, que resultou em 38 bitos, e o da P-36,
*www.scielo.br

Na rea de sade pblica, o nmero de trabalhos

relacionados discusso de acidentes de trabalho
bastante reduzido em face da gravidade dos nmeros de acidentes de trabalho no Pas. Por exemplo,
em pesquisa realizada na SCIELO (Bireme),* de 1997
a 2001 sobre os artigos que tratam de acidentes de
trabalho, foram encontrados 21 textos, sendo que
apenas um6 trata do tema no setor petrleo, estando
restrito aos situados em plataformas de petrleo.
Considerando o impacto sobre a sade e o meio
ambiente dos acidentes no setor de petrleo, parti-

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578

Acidentes de trabalho em refinaria

Souza CAV de & Freitas CM de

cularmente nos dois ltimos anos, coloca-se como

objetivo do presente artigo contribuir para fornecer
subsdios para as aes de vigilncia em sade do
trabalhador (AVST) e aes preventivas em IPQ, especialmente em refinarias de petrleo; identificar o
perfil dos acidentes de trabalho ocorridos na refinaria no ano de 1997 e avaliar a adequao dos instrumentos de registro dos acidentes.
A realizao do presente estudo resultou do trabalho dos autores em aes de investigao sobre as
condies de trabalho e segurana na maior refinaria
de petrleo do Estado do Rio de Janeiro, conduzidas
pelo Ministrio Pblico do Trabalho (MPT). Tais investigaes envolveram tambm o Conselho Estadual de Sade do Trabalhador do Estado do Rio de
Janeiro (CONSEST) e o Conselho Regional de Engenharia e Arquitetura (CREA-RJ). Nas fases preparatrias tambm atuou o Sindicato dos Petroleiros do
Municpio de Duque de Caxias.
MTODOS
O estudo baseia-se na padronizao e anlise das
informaes constantes das documentaes relativas
ao registro de acidentes de trabalho na empresa em
questo. O tratamento das informaes teve como
referncia sistemas oficiais de informao e estudos
especficos para IPQs, sendo estes: o Major Accident
Reporting System (MARS), sistema de informao
oficial da Unio Europia para os acidentes industriais que envolvem materiais perigosos,2,11 que serviu de base para um melhor detalhamento dos diferentes modos de operao; os estudos de Rundmo 12,13
(1992 e 1994) sobre condies de trabalho em plataformas de petrleo do Mar do Norte, que permitiram
melhor especificar os acidentes triviais e, combinado com o MARS, serviram de base para detalhar os
diferentes tipos de acidentes.
As fontes de dados utilizadas foram de trs tipos:
comunicaes de acidentes de trabalho (CAT); relatrios de acidentes com leso (RAL); notificaes de
acidentes de trabalho de empreiteiras (NATE). Esses
conjuntos de dados representam o universo de acidentes de trabalho registrados na refinaria de petrleo no ano de 1997.
A CAT o instrumento de notificao de acidentes
de trabalho do INSS/MPAS. As informaes nele contidas obedecem a uma padronizao que independe
do tipo de setor econmico. Essas informaes abrangem dados sobre a empresa (nome, localizao e cdigo de atividade econmica), sobre o trabalhador
acidentado (incluindo sua funo) e sobre o evento
acidental (data, horrio, local, objeto causador, des-

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crio do evento e partes do corpo do trabalhador

atingidas). O RAL registra os acidentes que
lesionaram os trabalhadores da empresa proprietria
da refinaria. Os principais campos presentes no RAL
so os seguintes: data, nome do trabalhador, cargo
(funo) do trabalhador lesionado, local, natureza da
leso, localizao da leso, fonte da leso, causa imediata, causa bsica, medidas de preveno propostas,
descrio do acidente, condio ambiente, ato inseguro. A NATE registra os acidentes sofridos pelos trabalhadores de empresas contratadas. Os principais
itens da notificao so os seguintes:
tipo de acidente: tpico ou trajeto/com afastamento, sem afastamento ou sem leso;
data e horrio;
nome do trabalhador;
funo;
empresa;
modo de operao (espao para assinalar uma
das opes: normal, hora extra, parada ou parada
de emergncia);
local;
EPI (Equipamento de Proteo Individual)
disponvel;
condio ambiental;
condio pessoal;
natureza da leso;
local da leso;
fonte da leso;
descrio do acidente e informaes adicionais
por parte do acidentado, do seu supervisor direto,
do tcnico de enfermagem e do tcnico de segurana da empresa contratada.
Tanto o RAL como a NATE, provavelmente seguindo o direcionamento da legislao previdenciria
refletido na CAT, tem como referncia o trabalhador
individual, ou seja, um RAL ou uma NATE so produzidos para cada trabalhador acidentado (em ambos h um campo a ser preenchido com o nome do
trabalhador).
Em relao s trs categorias de acidentes de trabalho constantes da legislao previdenciria - tpico,
de trajeto, doena do trabalho/doena profissional,
trabalhou-se com os acidentes de trabalho tpicos e
de trajeto, dada a ausncia de registro de doenas nos
instrumentos analisados.
Optou-se por trabalhar os dados da maneira como
estes se encontravam divididos pela empresa, ou seja,
em dois grupos de trabalhadores. Desta maneira, as
estatsticas que proporcionavam uma base para a etapa de anlise foram geradas separadamente para os
acidentes com os trabalhadores prprios e com os
trabalhadores terceirizados. De acordo com dados do

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rial, chamados por Rundmo 12 (1992) de acidentes triviais. Optou-se por no atribuir modo de operao
aos acidentes tipificados como trajeto, trnsito interno e externo.

Sindicato dos Petroleiros de Duque de Caxias,

correspondiam, respectivamente, a um universo geral de 2.139 e 2.300 trabalhadores.15 Especificamente, para a anlise dos acidentes os dados brutos foram
os seguintes nmeros: 83 trabalhadores prprios
lesionados (fontes: RAL e CAT) e 119 trabalhadores
terceirizados lesionados (fontes: NATE e CAT).

RESULTADOS
Acidentes com leso dos trabalhadores prprios

Tendo em vista a presente anlise ter sido focada

nos acidentes diretamente relacionados com o processo de produo propriamente dito, para os trabalhadores terceirizados s foram includos os que atuam nas atividades de manuteno e conservao,
dado seu trabalho direto nas unidades industriais, ficando este universo limitado a 64 eventos que resultaram em 69 trabalhadores lesionados. No foram includos os acidentes com trabalhadores terceirizados
nas atividades de alimentao, apoio administrativo
e transporte, tendo em vista que tais atividades tm
muito pouca influncia sobre a segurana do sistema, ainda que possam sofrer as conseqncias de um
descontrole das condies de segurana em acidente
de grandes propores.

Tipo de acidente x funo do trabalhador

Os acidentes triviais, tais como choques mecnicos (n=21) constituram o tipo de acidente mais freqente entre os trabalhadores prprios, com 25,3%
dos casos, seguido das ocorrncias de vazamentos/
emisses (n=17), com 20,5% dos casos e das quedas
e/ou rompimentos de material (n=8), com 9,7% dos
casos (Tabela 1).
A funo operador de processamento foi
identificada como a que apresentou o maior nmero
de trabalhadores lesionados (Tabela 1; 24 (28,9% do
total). Os maiores ndices, em seqncia, foram operador industrial especializado (n=11; 13,3%) e operador de transferncia e estocagem (n=9; 10,8%).
Operador de processamento corresponde ao nvel mais
baixo entre os operadores e mais diretamente envolvido com a atuao no campo, em proximidade com
os equipamentos. O operador industrial especializado corresponde ao nvel intermedirio e o operador
de sistemas industriais (trs trabalhadores lesionados,
3,6%) ao nvel mais elevado.

As variveis analisadas foram as seguintes: tipo

de acidente, modo de operao e funo do trabalhador lesionado.
Na tipificao dos acidentes, alm dos eventos
como exploses, incndios e emisses, comuns em
refinarias de petrleos, foram tambm considerados
os choques eltricos, quedas e rompimento de mate-

Tabela 1 Tipificao dos acidentes com leso dos trabalhadores prprios pela funo exercida em refinaria de petrleo no
ano de 1997.
Tipo de acidente
com leso

Operador
process.

Operador
indl. esp.

Operador
transf./
estocagem

Auxiliar
segurana

Operador
utilidades

Mecnico

Operador
sistemas
industriais

Outros

7
7
4

5
1

3
2
-

1
1

1
2
-

2
-

1
1
1

1
5
1

21(25,3%)
17(20,5%)
8(9,7%)

1
-

5
2

6(7,2%)
6(7,2%)

1
1

1
-

1
-

3(3,6%)
2(2,4%)

1
1

1
-

2(2,4%)
2(2,4%)

1(1,2%)

1
-

1
2

1(1,2%)
1(1,2%)
2(2,4%)

1(1,2%)

10(12,1%)

24(28,9%)

11(13,3%)

9(10,8%)

6(7,3%)

Choques mecnicos
Vazamento/emisses
Quedas e rompimento
de material
Quedas
Contato c/ superfcies
quentes
No definido
Contato c/ substncia
qumica
Choques eltricos
Contato c/ superfcies
escorregadias/irregulares
Contato com corpo
estranho
Contato com capim
Tentativa de assalto
Acidente de trnsito
(interno)
Acidente de trnsito
(externo)
Trajeto
Total

Fontes: CAT: Comunicaes de Acidentes de Trabalho

RAL: Relatrios de Acidentes com Leso
NATE: Notificaes de Acidentes de Trabalho de Empreiteiras

4(4,8%)

4(4,8%)

3(3,6%)

Total

22(26,5%) 83(100%)

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Tipo de acidente x modo de operao

Quanto ao modo de operao, a Tabela 2 destaca os
percentuais das atividades de operao normal, 62,9%
(n=44), e manuteno, com 15,7% (n=11). Os nmeros espelham uma concentrao dos acidentes nas
atividades em operao normal, em detrimento da
manuteno, atividade hoje exercida por um quantitativo significativamente maior de trabalhadores
terceirizados.
Acidentes com leso dos trabalhadores
terceirizados
Tipo de acidente x funo do trabalhador
Em relao ao tipo de acidente, a Tabela 3 mostra
terem sido os choques mecnicos o principal tipo de
acidente entre os trabalhadores terceirizados, com
42,1% (n=29) do total. Em seqncia, temos as quedas e rompimentos de material (14,5%; n=10), os vazamentos/emisses (13,1%; n=9) e as quedas de nvel (10,2%; n=7).

A funo ajudante foi identificada como a mais

presente na Tabela 3, com 36 trabalhadores lesionados
(52,2% do total), seguida pelas funes caldeireiro
(n=9; 13,0%) e montador de andaime (n=6; 8,7%).
Tipo de acidente x modo de operao
Quanto ao modo de operao, a Tabela 4 mostra um
domnio quase total dos acidentes na atividade de
manuteno (96,8%, n=62; somatrio dos acidentes
em manuteno durante parada e manuteno em
geral), algo proporcional ao fato de ser exatamente a
manuteno a atividade concentradora do maior contingente de trabalhadores terceirizados na refinaria.
A atividade de manuteno em parada se destacou,
correspondendo a 57,8% (n=37) do total.
Ao se totalizar os dados dos acidentes com leso
dos trabalhadores prprios e terceirizados, pde-se
indicar a atividade de manuteno como a que mais
expe os trabalhadores ao risco de leses. No ano de
1997 a manuteno foi o modo de operao envolvi-

Tabela 2 Tipificao dos acidentes com leso dos trabalhadores prprios pelo modo de operao envolvido na refinaria de
petrleo no ano de 1997.*
Tipo de acidente
com leso

Normal

Choques mecnicos
Vazamentos/emisses
Queda e rompimento de material
Quedas
Contato com superfcies quentes
No definido
Contato com substncia qumica
Choques eltricos
Contato com superfcies
escorregadias/irregulares
Contato com corpo estranho
Contato com capim
Tentativa de assalto

Manuteno

Emergncia

Parada/
Partida

Outros

Total

13
12
2
3
4
2
2
1
2

3
3
1
1
1
1
1
-

2
1
-

1
1
1
-

2
4
-

21(30,0%)
17(24,3%)
8(11,4%)
6(8,6%)
6(8,6%)
3(4,2%)
2(2,9%)
2(2,9%)
2(2,9%)

1
1
1

1(1,4%)
1(1,4%)
1(1,4%)

Total
44(62,9%)
11(15,7%)
4(5,7%)
4(5,7%)
7(10,0%)
70(100%)
*Os acidentes de trnsito e os acidentes de trajeto no foram includos na Tabela, uma vez que suas especificaes por modo
de operao no faz sentido.

Tabela 3 Tipificao dos acidentes com leso dos trabalhadores terceirizados pela funo exercida na refinaria de petrleo
no ano de 1997.
Tipo de acidente
com leso
Choques mecnicos
Queda e rompimento de material
Vazamento/emisses
Quedas
Contato com superfcies
escorregadias/irregulares
Contato com superfcies quentes
Contato com corpo estranho
Contato com objeto cortante (faca)
Contato com substncia qumica
Acidente de trnsito (interno)
No definido
Trajeto
Total

Ajudante

Caldeireiro

Montador
andaime

Encanador

Outros

Total

18
6
5
2
-

4
3
1

2
1
2

3
1
-

4
2
4
1

29(42,1%)
10(14,5%)
9(13,1%)
7(10,2%)
4(5,8%)

1
1
2
1
-

1
-

1
1
1
-

2(2,9%)
2(2,9%)
2(2,9%)
1(1,4%)
1(1,4%)
1(1,4%)
1(1,4%)

36(52,2%)

9(13,0%)

6(8,7%)

4(5,8%)

14(20,3%)

69(100%)

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do em 48,0% dos acidentes (n=73) computados nas

Tabelas 2 e 4, contra 28,9% de acidentes relacionados operao normal (n=44).

micas processadas pode ser considerado o fato potencialmente mais perigoso neste tipo de indstria,
por exemplo, antecedendo a ocorrncia de incndios
e exploses, com um nico evento podendo afetar
mltiplos trabalhadores.

DISCUSSO
Como uma observao de carter geral, destaca-se
a coexistncia, em uma refinaria de petrleo, de duas
lgicas distintas de presena e manifestao de riscos e acidentes, que adicionam variabilidade e complexidade a este sistema de produo.3,10 Paralelamente aos riscos catastrficos especficos do
processamento de compostos qumicos inflamveis
e txicos, geradores potenciais de acidentes ampliados como exploses, incndios e vazamentos/emisses, detectou-se a existncia de riscos simples e comuns a uma grande variedade de atividades de trabalho industrial menos qualificado, associados a ocorrncia de acidentes triviais como quedas de nvel,
acidentes envolvendo a manipulao de mquinas/
ferramentas e choques eltricos.

No que diz respeito aos operadores verificou-se a

existncia de uma relao inversamente proporcional entre o posicionamento hierrquico da funo
comparada ao sistema de produo e o seu grau de
exposio s situaes e eventos de risco.
Quanto ao modo de operao, o acidente mais grave foi o que lesionou trs trabalhadores durante uma
partida do sistema de energia. Este exemplo mostra
que a diversidade de manobras exigida em partidas
de subsistemas, sistemas ou unidades em instalaes antigas e com baixa automao como as da
refinaria estudada faz estes momentos estarem includos entre os mais complexos e crticos para as
equipes de operao, com reflexos diretos em termos de segurana.9

Em relao aos acidentes com trabalhadores prprios podem ser observados os seguintes aspectos.

Em relao aos acidentes com trabalhadores

terceirizados observaram-se os seguintes aspectos.

No que se refere ao tipo de acidente, proporcionalmente houve uma predominncia dos chamados acidentes triviais, assim identificados por no estarem
relacionados ao aspecto perigoso caracterstico das
indstrias qumicas, o processamento de substncias
qumicas em altas vazes, temperaturas e presses.
Os acidentes triviais - choques mecnicos, quedas e/
ou rompimentos de material, quedas de nvel, contatos com superfcies quentes, choques eltricos e contatos com superfcies escorregadias/irregulares, responderam por 54,2% (n=45) dos acidentes. O elevado percentual de vazamentos/emisses (20,5%) representa uma situao que merece ateno especial,
na medida em que o descontrole das substncias qu-

Houve tambm uma predominncia mais acentuada dos acidentes triviais, que somados, responderam
por 75,5% (n=52) dos trabalhadores lesionados. Os
vazamentos/emisses tiveram um destaque menor
entre os trabalhadores terceirizados em comparao
com os trabalhadores prprios. No entanto, um desses eventos foi o que resultou no maior nmero de
trabalhadores terceirizados lesionados, cinco - (um
caldeireiro e quatro ajudantes), representando bem o
carter potencialmente perigoso e coletivo - que nesse caso se concretizou - deste tipo de acidente. Este
acidente atingiu tambm dois trabalhadores prprios,
totalizando sete vtimas.

Tabela 4 Tipificao dos acidentes com leso dos trabalhadores terceirizados pelo modo de operao envolvido na
refinaria de petrleo no ano de 1997.*
Tipo de acidente
com leso
Choques mecnicos
Quedas e rompimento de material
Vazamento/emisses
Quedas
Contato com superfcies
escorregadias/irregulares
Contato com superfcies quentes
Contato dom corpo estranho
Contato com objeto estranho (faca)
Contato com substncia qumica
No definido

Manuteno
em parada

Manuteno
em geral
(excl. parada)

Armazenamento

Carregamento/
descarregamento

Total

16
4
6
1
2

11
5
3
4
2

1
-

1
-

28(43,8%)
10(15,6%)
9(14,1%)
5(7,8%)
4(6,2%)

2
2
2
1
1

2(3,1%)
2(3,1%)
2(3,1%)
1(1,6%)
1(1,6%)

Total
37(57,8%)
25(39,0%)
1(1,6%)
1(1,6%)
64(100%)
*Computados apenas os acidentes das empresas de manuteno e conservao; entre estes, os acidentes de trnsito e os
acidentes de trajeto no foram includos na Tabela, uma vez que as suas especificaes por modo de operao no faz
sentido.

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Acidentes de trabalho em refinaria

Souza CAV de & Freitas CM de

Tambm se verificou a existncia de uma relao

inversamente proporcional entre o posicionamento
do trabalhador terceirizado hierarquicamente e em
relao ao seu grau de exposio s situaes e eventos de risco. A funo ajudante, caracterizada por ser
ocupada por pessoas com pouca ou nenhuma
capacitao profissional, menor experincia, recebendo menores salrios, foi identificada como a que mais
sofreu acidentes e de maior vulnerabilidade aos riscos especficos das atividades de manuteno e do
trabalho em uma refinaria de petrleo.
Em relao ao modo de operao, destacam-se os
perigos relacionados s atividades de manuteno,
que estiveram presentes na grande maioria dos acidentes, principalmente para os trabalhadores
terceirizados. Foi exatamente durante uma parada
para manuteno que ocorreu o vazamento/emisso
que lesionou sete trabalhadores. O trabalho de manuteno em parada significativamente diferenciado do trabalho de manuteno permanente ou
realizado em condies normais, apresentando caractersticas que explicam, embora no justifiquem,
esta freqncia elevada de acidentes. Trata-se de um
trabalho concentrado, levado a cabo por um elevado contingente de trabalhadores de diferentes empresas terceirizadas contratadas para a realizao de
atividades especficas durante um perodo de tempo previamente delimitado.
Realizadas as observaes referentes aos resultados, destacam-se trs limitaes fundamentais, que
devem ser revertidas, relacionadas aos registros dos
acidentes. Isto porque esses registros so a base tanto
para o desenvolvimento de um sistema de controle e
preveno, como para AVST mais eficazes nas IPQs.
Em primeiro lugar, a prtica de um registro de acidente para cada trabalhador lesionado, dissociada de
uma estratgia de registro de eventos, que podem
ocasionar ou no mltiplas leses ou fatalidades, acaba por restringir a visibilidade do carter perigoso e
coletivo do trabalho em refinarias de petrleo. O trabalho em refinarias de petrleo envolve um grande
nmero de operaes simultneas em um espao fsico reduzido, propiciando a exposio dos trabalhadores aos riscos e agentes relacionados a diversas
outras atividades realizadas a sua volta, alm daqueles referentes sua prpria atividade.
Em segundo lugar e associado ao primeiro aspecto, h o problema da prpria conformao do registro de acidentes existente na refinaria, com a empresa proprietria produzindo um relatrio e as empresas contratadas preenchendo outro tipo de relatrio.
A combinao desses dois aspectos dificultou, por

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exemplo, a deteco da gravidade real do evento que

atingiu um total de sete trabalhadores, dois prprios
e cinco terceirizados. Esse caso exemplifica a inadequao de um sistema de registro em que o acidente
tem como eixo o trabalhador individual e a empresa a
qual ele pertence e no o evento e suas conseqncias.
Em terceiro lugar, as refinarias de petrleo, assim
como todas as IPQs, constituem sistemas caracteristicamente complexos e perigosos, demandando formas especficas de anlises e registros de seus acidentes, sejam triviais,12,13 sejam ampliados.2,11 A adoo de uma lgica previdenciria para o registro dos
acidentes, pelo fato de ter de ser geral o bastante
para atender diversidade dos acidentes de trabalho em diferentes setores da economia, constitui um
fator limitante na capacidade das empresas envolvidas (a refinaria e as contratadas) registrarem e agirem preventivamente sobre os acidentes, alm de
dificultar bastante as AVST rotineiras neste tipo de
indstria.
A padronizao das informaes constantes de relatrios de acidentes se coloca como uma das contribuies do presente artigo, mostrando a possibilidade de formas especficas de registros para IPQs, embora no se possa ter a pretenso de que o trabalho
aqui realizado possa se considerar uma referncia
absoluta a ser seguida. De qualquer forma, exerccios
de sistematizao de informaes como o realizado
no presente artigo so teis para o estabelecimento
de um terreno comum que permita comparaes entre diferentes situaes e a formulao de estratgias
mais globais de atuao sobre os riscos industriais
em determinadas atividades econmicas e regies por
parte dos rgos pblicos responsveis e pelo movimento sindical.
A possibilidade de aplicao dessa sistematizao
de informaes para as AVST parece importante, tendo sido realizada anteriormente inspeo nas dependncias da refinaria de petrleo aqui estudada.
Na ocasio da citada investigao, a equipe tcnica
de assessoria ao MPT orientou o procurador a solicitar empresa, entre outros documentos, os relatrios
dos acidentes ocorridos no ano anterior ao da investigao. Acredita-se que uma contribuio deste tipo
de sistematizao indicar aspectos a ser
aprofundados a mdio e longo prazo, como etapas de
um processo de investigao que possa render transformaes mais duradouras, incluindo a a montagem de um sistema de informao que seja capaz de
capturar a diversidade e complexidade dos acidentes
de trabalho e ambientais nas IPQs, entre estas as refinarias de petrleo.

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Como concluses, que podem ser generalizveis

para outras empresas e situaes encontrveis nas
IPQs, encontram-se:
A primeira, circunscrita ao mbito da empresa, refere-se necessidade do estabelecimento de um relatrio nico para cada evento (acidentes), resolvendo,
por exemplo, as questes dos tratamentos heterogneos dos acidentes envolvendo trabalhadores prprios e terceirizados e da vinculao dos relatrios
com as leses individuais sofridas pelos trabalhadores. Para ser abrangente, a produo do relatrio deve
englobar todos os grupos de atores relevantes e envolvidos em cada evento.
A segunda, mais voltada para os rgos pblicos,
se refere necessidade de se revisar e aperfeioar todo
o processo de preparao, planejamento, treinamento e fiscalizao relacionado s paradas gerais de
manuteno, dada a ineficcia quanto garantia da

Acidentes de trabalho em refinaria

Souza CAV de & Freitas CM de

segurana e da sade dos trabalhadores e dos procedimentos atuais de trabalho, revelada pelos nmeros
elevados de acidentes com trabalhadores terceirizados
apresentados no item Acidentes com leses dos trabalhadores tensionados. Um estudo aprofundado
das ocorrncias de acidentes em paradas anteriores
pode ser ponto de partida para estimular discusses e
aes que impliquem nesse aperfeioamento.
No se pode deixar de frisar que mudanas do porte
das aqui esboadas tm relao com a manuteno
de uma vigilncia constante por parte da sociedade,
seja pela intensificao de AVST e investigao de
acidentes por parte dos rgos pblicos responsveis,
realizadas por equipes interdisciplinares e
interinstitucionais, priorizando as grandes empresas
geradoras de riscos ambientais e sade, seja pela
articulao dessas aes com os movimentos organizados dos trabalhadores e de outros segmentos da
sociedade interessados.

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