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Sindrome Pos Poliomielite PDF
Sindrome Pos Poliomielite PDF
SINDROME PS-POLIOMIELITE
- Orientaes para Profissionais de Sade
Verso para a Internet
So Paulo
2008
Coordenao
Acary Souza Bulle Oliveira
Abraho Augusto Juviniano Quadros
SINDROME PS-POLIOMIELITE
- Orientaes para Profissionais de Sade
Verso para a Internet
So Paulo
2008
Coordenao
Acary Souza Bulle Oliveira
Abraho Augusto Juviniano Quadros
SINDROME PS-POLIOMIELITE
- Orientaes para Profissionais de Sade
Verso para a Internet
Reviso Tcnica
Francis Meire Fvero
Maria Bernadete de Paula Eduardo
Mnica Tilli Reis Pessoa Conde
Sonia Regina Testa da Silva Ramos
A preciso das indicaes, as reaes adversas e as relaes de dosagem para as drogas citadas nesta obra podem sofrer
alteraes. Solicitamos que o leitor reveja a farmacologia dos medicamentos aqui mencionados.
FICHA CATALOGRFICA
Preparada pelo Centro de Documentao Coordenadoria de Controle de Doenas/SES
reproduo autorizada pelo autor, desde que citada a fonte
SES/CCD/CD 06/08
WC555
NLM
(verso)
Coordenao
Acary Souza Bulle Oliveira
Abraho Augusto Juviniano Quadros
Autores
Acary Souza Bulle Oliveira
Professor Doutor em Neurologia, Responsvel pelo Setor de Doenas Neuromusculares da
Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina UNIFESP/EPM.
Abraho Augusto Juviniano Quadros
Professor Mestre em Cincias da Sade pela UNIFESP/EPM, Fisioterapeuta, Responsvel pelo
Ambulatrio de SPP da UNIFESP/EPM e Coordenador Cientfico do Curso de Especializao
de Interveno Fisioteraputica em Doenas Neuromusculares da UNIFESP/EPM.
Alberto Alain Gabbai
Professor Doutor em Neurologia, Chefe da Disciplina de Neurologia Clnica da UNIFESP/EPM.
Ana Luiza Steiner
Psicloga, Coordenadora do Projeto Apoiar/USP/ABrELA e Psicloga do ambulatrio de SPP
da UNIFESP/EPM.
Celiana Figueiredo Viana
Fisioterapeuta especialista em fisiologia do exerccio do ambulatrio de SPP da UNIFESP/EPM.
Daniela Rodrigues Barros
Fonoaudiloga, especialista em Disfagia -UTI adulto do ambulatrio de SPP da UNIFESP/EPM
lica Fernandes
Mestre em Cincias da Sade, Assistente Social do Neuromuscular da UNIFESP/EPM.
Ely Yamamoto Ueta
Nutricionista, especialista em Administrao do ambulatrio de SPP da UNIFESP/EPM.
Fernanda Maggi
Fisioterapeuta especialista em Doenas Neuromusculares e Hidroterapia do ambulatrio de
SPP da UNIFESP/EPM.
Francis Meire Fvero
Professora Mestre em Neurocincias. Fisioterapeuta, Coordenadora do Curso
Especializao de Interveno Fisioteraputica em Doenas Neuromusculares
UNIFESP/EPM.
de
da
Gustavo A. Moreira
Mdico, Professor Doutor da Disciplina de Medicina e Biologia do Sono e Coordenador do Setor
de Avaliao e Indicao de Ventilao no Invasiva Instituto do Sono da UNIFESP/EPM
Gislane Cristina Abe
Mdica acupunturista do ambulatrio de Medicina Tradicional chinesa do setor Neuromuscular
da UNIFESP/EPM
Colaboradores
Ambulatrio de SPP da UNIFESP/EPM
Camila Carmona
Fisioterapeuta, especialista em Doenas Neuromusculares do ambulatrio de SPP da
UNIFESP/EPM.
Elisangela Paula dos Anjos
Fisioterapeuta especialista em Doenas Neuromusculares do ambulatrio de SPP da
UNIFESP/EPM.
Paola Gomes Silva
Fisioterapeuta, especialista em Fisioterapia nas Doenas Neuromusculares do ambulatrio de
SPP da UNIFESP/EPM.
Agradecimentos
Queensland Health
(verso)
10
SUMRIO
Prefcio
1. Introduo
17
17
17
20
20
21
21
22
23
24
25
25
25
26
27
27
27
28
29
41
42
43
44
47
49
50
52
54
55
56
57
58
62
66
11
3.10.1. Fraqueza
3.10.2. Fadiga
3.10.3. Dor
66
68
70
71
71
71
71
72
74
75
77
78
79
79
79
80
81
81
82
83
84
85
86
87
88
90
91
92
92
92
93
97
98
99
105
7. Continuidade do tratamento
7.1. Informaes aos pacientes e cuidadores
7.2. Promoo de um estilo de vida saudvel
107
107
108
12
108
108
108
109
111
113
Anexo 1
126
13
(verso)
14
Prefcio
Nas ltimas trs dcadas tem-se observado mais acuradamente ao redor do
globo que muitos dos indivduos que tiveram a poliomielite paraltica desenvolvem,
dcadas mais tarde, um conjunto de problemas de sade como fadiga excessiva, dor
muscular e articular, e a nova fraqueza muscular, o mais alarmante de todos os sinais e
sintomas.
Na dcada de 70, por causa de poucos artigos na literatura mdica sobre as
alteraes neurolgicas, a postura dos profissionais de sade foi de ceticismo. Para
complicar ainda mais, esse conjunto de sintomas no tinha nome. E sem nome, no
existia doena. Somente na dcada de 80, aps o conhecimento da histria de milhares
de pessoas com os mesmos sintomas na fase tardia da plio, a comunidade mdica
adotou o nome Sndrome Ps-Poliomielite (SPP).
A sndrome Ps-Poliomielite, entretanto, no foi uma nova descoberta, os
sintomas foram descritos pela primeira vez na literatura mdica francesa em 1875, e na
literatura mdica mundial cerca de trinta e cinco artigos foram publicados at 1975.
Em nosso pas a histria registrada da transmisso autctone do vrus da
poliomielite foi de 78 anos e aps dezoito anos do ltimo caso muitos dos sobreviventes
esto vivenciando os sintomas da SPP.
Temos observado, sob uma forma sistemtica que a SPP uma realidade no
Brasil. Mais de cinqenta por cento dos pacientes atendidos em nosso servio com
histria prvia de poliomielite apresentam a nova fraqueza muscular, acompanhada de
outros sinais e sintomas muitas vezes de carter limitante. A caracterizao dessa
entidade exigiu uma mudana na forma de atendimento a estes pacientes, sob uma
forma padronizada com envolvimento da multidisciplinalidade. Descobrimos que estes
pacientes so diferentes, apresentam caractersticas prprias que precisam ser melhor
entendidas e tratadas.
Os conhecimentos propiciaram implementao de servio especfico no
ambulatrio de Doenas Neuromusculares na UNIFESP/EPM e reunies informativas
regulares para os pacientes. Nestas reunies com o engajamento pr-ativo dos
pacientes a criao da ABRASPP - Associao Brasileira de SPP.
Neste momento no processo do conhecimento da SPP em nosso pas, a
interao e a cooperao entre a Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista
15
16
1. Introduo
As doenas neuromusculares representam um grupo de afeces que comprometem a
unidade motora, ou seja, o corpo celular do neurnio motor inferior, o seu prolongamento, a
juno neuromuscular ou o tecido muscular. Dentre as doenas neuromusculares, encontramse as leses neuronais motoras, que so condies nas quais h alteraes morfolgicas ou
bioqumicas que ocorrem no corpo do neurnio. A leso neuronal motora caracteriza-se por
envolvimento do corpo celular do neurnio motor inferior (NMI). As principais doenas so:
poliomielite anterior aguda (Plio), atrofia muscular espinhal progressiva (AMEP) e doena do
neurnio motor (DNM).
A sndrome ps-poliomielite (SPP) um transtorno neurolgico, dentro do captulo dos
efeitos tardios da poliomielite, caracterizados por nova fraqueza muscular e/ou fadiga
muscular anormal em indivduos que tiveram poliomielite aguda, muitos anos antes. A SPP
encontra-se na categoria das doenas do neurnio motor (neuroniopatia motora) em
virtude dos quadros clnico e histolgico estarem intimamente relacionados com disfuno dos
neurnios motores inferiores.
17
Figura 1. Estela Egpcia de Ruma cerca. 1600 a.C., que se encontra atualmente
no Museu Carlsberg, em Copenhagen, Dinamarca.
Fonte: Disponvel em: http://en.wikipedia.org/wiki/History_of_poliomyelitis
permitiram o desenvolvimento para a elaborao das vacinas com vrus inativado de Salk e com
o vrus atenuado de Sabin.
O presidente dos Estados Unidos, Franklin D. Roosevelt, que contraiu a poliomielite
tardia, aos 39 anos de idade, em 1921, patrocinou a pesquisa da plio, e criou o Centro de
Hidroterapia para os indivduos com histria de poliomielite em Warm Springs na Gergia, que
mais tarde foi nomeado como Fundao Nacional para a Paralisia Infantil, e que apresentava
duas propostas de trabalho: tratamento da poliomielite e desenvolvimento da vacina. Essa
instituio proveu suporte financeiro para as pesquisas sobre a poliomielite.
Jonas E. Salk foi o primeiro a tirar vantagens das descobertas de Enders e seus
colaboradores. A vacina parenteral de Salk o poliovrus inativado pela formalina - foi
declarada segura e eficaz em 12 de abril de 1955.
Albert B. Sabin desenvolveu a vacina oral com o poliovrus atenuado que foi testada de
forma macia e com bastante sucesso, na Unio Sovitica e no leste Europeu, no final dos
anos 50.
As vacinas produziram um grande declnio na poliomielite, a partir da metade da dcada
de 50. A incidncia da poliomielite paraltica decresceu nos Estados Unidos de 20 000 casos,
para menos de 10 casos por ano. Com as campanhas de vacinao em massa, a erradicao
do poliovrus foi alcanada na maior parte do globo terrestre.
No Brasil, no ano de 1980, foi adotada como medida de controle da poliomielite, a
ampliao das coberturas vacinais por meio de campanhas de vacinao em massa, em todo o
territrio nacional, utilizando-se a vacina oral Sabin, em duas etapas anuais, de um s dia cada,
na faixa etria de 0-5 anos. A diminuio de casos foi assim observada: para o Brasil de 1280
casos em 1980, para 122 em 1981; no Estado de So Paulo, de 101 casos em 1980, para 7 em
1981. No ltimo caso de plio no Estado de So Paulo foi registrado em 1988, e no Brasil, em
1989.
Em 1994, o pas recebeu da OMS o Certificado de Erradicao da Transmisso
Autctone do Poliovrus Selvagem nas Amricas, reafirmando seu compromisso em manter
altas coberturas vacinais e uma vigilncia ativa de todo o quadro de paralisia flcida aguda
(PFA), com a finalidade de identificar imediata e precocemente a reintroduo do poliovrus
selvagem, e de adoo de medidas de controle oportunas para impedir sua disseminao.
A poliomielite foi, durante muitos anos, uma doena que deixou no somente em nosso
pas, bem como em todos os pases do mundo, um grande nmero de pessoas seqeladas.
19
2.3. Etiologia
A poliomielite causada por vrus que pertence ao grupo RNA e est situado na famlia
Picornaviridae (pico= pequeno), Gnero Enterovrus.
O poliovrus uma pequena partcula icosadrica, constituda por apenas cinco
diferentes macromolculas: quatro protenas do capsdeo (VP1 -VP4) e uma cpia de RNA que
funciona como RNA mensageiro.
So trs sorotipos de poliovrus (1,2 e 3), sendo que o tipo 1 o que mais
freqentemente causava doena paraltica, em endemias ou epidemias, enquanto o tipo 2 o
mais virulento.
O homem o nico hospedeiro natural do poliovrus, e a transmisso da doena pode
ser direta pessoa a pessoa, fecal-oral, por meio de secrees orofarngeas de pessoas
infectadas, ou de forma indireta por meio de objetos contaminados, alimentos, gua,
contaminados com fezes de doentes ou portadores, 1 a 6 semanas aps a infeco.
A boca a principal porta de entrada, podendo-se isolar o vrus 24 horas aps a
infeco. Aps esta fase o vrus se estabelece no tecido linfide do intestino e pode ser
cultivado a partir das fezes do indivduo infectado.
importante ressaltar que o perodo de transmissibilidade pode iniciar-se 7 a 10 dias
antes do surgimento das manifestaes clnicas.
A suscetibilidade da infeco geral, mas somente 1% a 2% dos indivduos infectados
desenvolve a forma paraltica. Provavelmente, a razo para somente uma pequena
porcentagem dos casos desenvolverem o quadro paraltico seja influenciada pela quantidade
20
2.5. Patogenia
Os poliovrus apresentam elevada infectividade, e colonizam 100% dos indivduos
suscetveis que entrem em contato com ele. O comprometimento neurolgico da infeco pelo
poliovrus a exceo, ocorrendo em 1 a 1,6% dos casos. Em mais de 90% dos casos a
infeco inaparente. Ao penetrar no organismo do homem por via oral, o poliovrus atinge a
orofaringe e o tubo intestinal, onde se prolifera e invade os tecidos linfticos regionais
principalmente as amdalas e Placa de Peyer, e o vrus comea a aparecer na orofaringe e nas
fezes, com eliminao viral para o ambiente e um perodo de viremia menor, durante o qual
tecidos do sistema retculo-endotelial so atingidos. Em algumas pessoas, aps esta fase h
uma segunda viremia, tambm chamada de viremia maior, que se caracteriza clinicamente por
sintomas inespecficos. Esta proliferao confere ao infectado anticorpos protetores por toda a
vida. A imunidade especfica ao tipo de vrus causador da infeco.
A chamada etapa neurolgica ocorre em um a cada mil indivduos suscetveis, e a
invaso do Sistema Nervoso Central (SNC) se d por via neural ou hematognica. Nesta etapa,
ocorre proliferao intraneuronal do vrus, em particular nos moto neurnios, e o quadro clnico
depende do nmero de clulas nervosas atingidas. Os primeiros sintomas da doena surgem
quando h pelo menos 60% dos neurnios correspondentes a um determinado grupamento
muscular envolvidos.
Embora a viremia parea ser um fator importante para a entrada do poliovrus no SNC,
estudos epidemiolgicos e experimentais sugerem que o poliovrus tambm capaz de se
disseminar no SNC por nervos perifricos e cranianos, presumivelmente por via neural.
21
A hipotonia
22
2.7. Diagnstico
Ainda que o conjunto de sinais e sintomas compatveis com a doena possibilite
classificar um caso como poliomielite clnica, aps o advento das vacinas e da sua erradicao
em vrios pases, fundamental sua confirmao por meio de testes virolgicos. Dessa forma,
para fins de vigilncia e manuteno da erradicao da plio, foram estabelecidas algumas
importantes definies:
Caso suspeito:
Todo caso de deficincia motora flcida, de incio sbito, em menores de 15 anos,
independente da hiptese diagnstica de poliomielite e toda hiptese diagnstica de
poliomielite, em pessoas de qualquer idade.
Caso confirmado:
Todo caso de paralisia flcida aguda em que houve isolamento de poliovrus selvagem
em amostras de fezes do caso ou de um de seus comunicantes, independente de haver ou no
seqela, aps 60 dias do incio da deficincia motora.
23
24
Outro exame que pode ser utilizado para o diagnstico a sorologia, que, atravs de
reao de neutralizao ou fixadores de complemento, constata um aumento de quatro vezes
ou mais do ttulo de anticorpos aps o intervalo de trs semanas.
A partir de 1990, a sorologia no Brasil deixou de ser utilizada como suporte diagnstico de
poliomielite, devido aplicao em massa de vacina oral o que resultou em elevados ttulos de
anticorpos para os trs tipos de poliovrus na populao, dificultando a interpretao dos
resultados.
2.10. Profilaxia
O controle da poliomielite foi conseguido sem dvida em funo do desenvolvimento
das vacinas: a de vrus inativado (Salk) e a de vrus atenuado (Sabin).
A primeira vacina a ser licenciada foi a desenvolvida pelo Dr. Salk e seus colaboradores,
no incio de 1954. Estes autores inativaram o vrus atravs da incubao com formalina, com a
manuteno de seu poder antignico. A vacina administrada por via intramuscular ou
subcutnea e a imunidade desenvolvida por esta vacina essencialmente humoral e com
apenas duas doses pode conferir nveis de anticorpos protetores. Por ser um produto com vrus
morto, esta vacina imuniza exclusivamente o indivduo vacinado, no havendo disseminao do
vrus para os contatos.
A vacina de vrus vivo atenuado desenvolvida por Sabin foi licenciada em 1962, e foi
desenvolvida atravs de sucessivas passagens em culturas de clulas com perda da
neurovirulncia e manuteno da capacidade de infectar o trato intestinal e tambm a
manuteno do poder antignico.
25
26
3.2. Epidemiologia
Inmeros estudos tm tentado estimar a prevalncia desta doena. Entretanto, devido
s diferentes definies e metodologias aplicadas em cada um destes estudos, a prevalncia
27
tem sido estimada entre 22 % e 80% entre os pacientes que apresentaram poliomielite
paraltica (Tabela 1).
O perodo de estabilidade funcional tambm varivel nos estudos, mas o menor
perodo encontrado foi de oito anos e o maior de 71 anos como mostra a tabela abaixo, e em
mdia, de 35 anos.
Prevalncia (%)
Perodo de Estabilidade
(anos)
Ahlstrom e Karlsson
80
20-40
Aurlein et al.
22 e 28.5
20-45
Bartfeld e Ma
28,5
24-30
25-85 (60)
Johnson et al.
78
Jubelt e Agre
28,5 64
35 (8-71)
Julien et al.
25-28
25-40
Kling et al.
60-80
LeCompte
25-40
40-50
NINDS
25
10-40
Oliveira e Maynard
68
30,2
77,2
38 (18-69)
Dalakas
Ivanyi et al.
mecnica na fase aguda da doena, hospitalizao, ano da infeco aguda, presena de dor
muscular associada ao exerccio, tipo de seqela residual.
H uma associao freqente entre as manifestaes da SPP e ganho de peso recente.
29
Poliomielite espinhal
Esta condio caracterizada por paralisia flcida dos msculos inervados pelos
neurnios motores da medula espinhal, que o tipo o mais comum de poliomielite paraltica. A
menos que a paralisia seja completa, a paralisia assimtrica. Os membros inferiores so
geralmente mais afetados do que os membros superiores e tronco.
Poliomielite bulbar
Esta condio envolve dano nos neurnios da formao reticular e dos ncleos dos
nervos cranianos no tronco cerebral, o que pode resultar em disfagia, disfonia, fraqueza facial,
voz anasalada, regurgitao dos fludos atravs do nariz, fraqueza dos msculos
esternocleidomastoideo e do trapzio, dificuldade em mastigar, incapacidade de deglutir ou
expelir a saliva e a secreo do trato respiratrio. O mais preocupante impacto da poliomielite
bulbar a insuficincia respiratria, devido ao envolvimento da ponte (central). A disfuno do
30
sistema autnomo pode ocorrer produzindo arritmia cardaca, a instabilidade da presso arterial
e problema na funo vesical e intestinal.
Brotamento Terminal
Durante o processo de recuperao aps a poliomielite paraltica aguda, os neurnios
motores restantes (sobreviventes) do tronco cerebral e da medula espinhal podem elaborar
novas ramificaes ou brotamento axonal. Acredita-se que a base fisiolgica para brotamento
axonal esteja relacionada expresso de molculas de adeso da clula neural pelas miofibras
denervadas. Essas molculas parecem fornecer estmulos quimiotticos aos axnios terminais
dos neurnios motores sobreviventes, vizinhos, fazendo com que estes neurnios emitam
brotamento axonal para as fibras musculares denervadas. Estes brotamentos podem reinervar
as fibras rfs dos msculos que foram denervados pela infeco aguda da poliomielite. O
brotamento (ou inervao colateral) pode restaurar a capacidade de contrao das fibras dos
msculos voluntrios e, assim, melhorar a fora.
31
Hipertrofia da Miofibrila
Alm do brotamento, o restante das fibras dos msculos inervados hipertrofia-se com o
exerccio e atividade, durante a fase de reabilitao aps a doena aguda. A hipertrofia da fibra
muscular uma contribuio a mais para a recuperao da fora aps a poliomielite paraltica.
A figura 2 apresenta uma ilustrao esquemtica deste processo. Como este mecanismo de
compensao neurofisiolgica eficaz, um msculo pode permanecer com a fora normal
mesmo depois que 50% dos motoneurnios originais estejam afetados. Diversos estudos
demonstraram que a rea de fibra do tipo I e do tipo IIA no msculo quadrceps de homens com
histria de poliomielite , em mdia, duas vezes maiores que dos controles.
Outros estudos reforam estes resultados. Borg e col. (1988) observaram um elevado
nmero de fibras musculares hipertrofiadas, como determinadas pela eletromiografia de
superfcie durante a marcha, no msculo tibial anterior, nos indivduos com ps-poliomielite que
excessivamente sobrecarregaram overuse esse msculo. Grimby e col. (1989) demonstraram
uma correlao negativa significativa entre a fora do msculo e a rea mdia de fibras nos
indivduos masculinos com ps-poliomielite, isto os indivduos mais fracos tinham as maiores
fibras musculares.
fora muscular. As biopsias do msculo realizadas no tibial anterior dos indivduos com pspoliomielite que deambulavam mostraram quase exclusivamente fibras do tipo I, enquanto
indivduos que usavam cadeira de rodas no demonstraram dominncia de fibra do tipo I. A
dominncia de fibras do tipo I pode sugerir um processo intenso de reinervao ou um processo
ativo de transformao de fibras anaerbicas (de maior gasto energtico) para fibras aerbicas
(de menor gasto energtico), proporcionado pela atividade muscular contnua (marcha). A figura
2 exemplifica a predominncia de fibras no paciente com SPP.
Tais
33
Teoria:
A nova fraqueza e fadiga caracterstica da SPP ocorrem devido a mudanas
degenerativas na UM, particularmente a perda do brotamento axonal distal (degenerao
perifrica).
35
Pesquisa:
O fenmeno que ocorre durante a recuperao da poliomielite paraltica, isto , o
brotamento dos motoneurnios sobreviventes, que leva reinervao das fibras musculares
formando UM gigantes, bem documentado. H evidncias considerveis e sugerem que as
UM gigantes formadas aps a poliomielite paraltica aguda no so indefinidamente estveis.
As
observaes
eletromiogrficas
convencionais
nos
msculos
afetados
pela
morte
dos
brotamentos
axonais,
algumas
fibras
do
msculo
tornam-se
Teoria:
As unidades motoras gigantes que suprem os msculos da ps-poliomielite no podem
manter indefinidamente a atividade metablica aumentada necessria. Como resultado, as
unidades motoras sobrecarregadas se degeneram, com fraqueza lentamente progressiva e a
fadiga rpida dos msculos.
Pesquisas:
Valores aumentados de creatino quinase (CK) foram achados em indivduos
sintomticos aps a plio, mas no em indivduos assintomticos igualmente fracos (Windebank
e col. (1996). Waring e McLaurin (1992) descreveram correlaes significativas entre os valores
de CK e distncia de deambulao em indivduos com ps-poliomielite, sugerindo que o
exerccio a causa da atividade enzimtica aumentada de CK nesta populao. Esta atividade
enzimtica aumentada pode ser um marcador para a injria do msculo, indicando sofrimento
muscular ou overuse em indivduos com ps-poliomielite.
Perry, Fontaine e Mulroy (1995) executaram estudos dinmicos de EMG durante a
marcha em indivduos com ps-poliomielite e encontraram a evidncia de supertreinamento
(overuse) nos msculos bceps, glteo mximo e no quadrceps.
Trojan e col. (1994) comprovaram associao entre a SPP e a dor muscular
(especialmente a associada com o exerccio), dor articular, e ganho recente de peso. Todos
esses fatores podem ser marcadores do overuse, fornecendo uma evidncia adicional que este
um fator contribuinte para a SPP. Os numerosos estudos clnicos tm mostrado uma
correlao entre a presena da SPP e uma histria de paralisia inicial grave, com uma
recuperao relativamente boa da fora til e da funo.
37
Desuso Muscular
Teoria:
O desuso produz a falta de condicionamento e fraqueza do msculo nos indivduos com
SPP.
Pesquisa:
Tem sido observado que os indivduos com ps-poliomielite tm a fraqueza aumentada
em curto prazo, aps um perodo de diminuio da atividade que secundria a uma doena
ou injria. O papel do desuso muscular no desenvolvimento da fraqueza em longo prazo,
entretanto, pouco conhecido.
Teoria:
O processo natural de envelhecimento esgota as clulas remanescentes do corno
anterior, levando fraqueza progressiva.
Pesquisa:
Sabe-se que o processo de envelhecimento normal envolve uma perda gradual dos
neurnios motores, mas que se torna somente proeminente aps a idade de 60 anos. Diversos
estudos tm demonstrado que no existe uma correlao consistente entre o incio da nova
fraqueza e a idade cronolgica. A varivel mais consistente o tamanho do intervalo entre o
incio da poliomielite e o aparecimento de novos sintomas. A maioria dos indivduos desenvolve
a nova fraqueza 30 a 40 anos aps sua infeco inicial, e a idade do incio dos sintomas
varivel. A sobreposio do processo natural de envelhecimento, no nmero j limitado de
neurnios motores sobreviventes aps a poliomielite paraltica, pode contribuir para o
38
desenvolvimento da SPP. O consenso atual que, a idade cronolgica pode contribuir para o
desenvolvimento da nova fraqueza, mas provavelmente no a causa primria.
Envelhecimento da UM
Processo crnico
DISFUNO DA
Cibra/ dor
UNIDADE
MOTORA
Atrofia
OVERUSE
FRAQUEZA
DESUSO
MUSCULAR
PROGRESSIVA
MUSCULAR
Trauma e dor
Msculoesqueltica
DIMINUIO
DA FUNO
Fadiga
Aumento de peso
Falta de
condicionamento
40
1b
41
da funo incluindo marcha e destreza dos membros superiores. Todas as medidas da funo
neuromuscular demonstraram estabilidade nesse perodo.
Stanghelle e Festvag (1997) investigaram a progresso dos sintomas num perodo de 35 anos num grupo de 63 pacientes em que todos tinham recebido o diagnstico de SPP
baseado nos critrios propostos por Halstead e Rossi (1987). Todos os pacientes tinham
recebido avaliao e interveno multidisciplinar abrangente. Os pacientes responderam um
questionrio sobre seus sintomas subjetivos, situao mdica e social. Foram submetidos
espirometria e teste de estresse controlado pelo exerccio. Nova fraqueza foi relatada em 75%
dos pacientes nos msculos previamente afetados durante o perodo do seguimento. A fadiga
geral foi um problema crescente em 77% dos pacientes e 61% relataram aumento da dor
muscular e articular no mesmo perodo do estudo.
43
44
Tabela 2 - Sintomas mais freqentemente encontrados nos indivduos com SPP, segundo os
estudos j desenvolvidos.
Caracterstica clnica
% (N)
% (N)
% (N )
(Brasil)
4
77 (167) 7
60 (3.607) 5
87 (539) 1
69 (167) 7
37 (3.607) 5
77 (539) 1
31 (167) 7
17 (3.607) 5
28 (106) 3
48 (167) 7
Fadiga
59 (28) 2
86 (79) 6
77,5 (167) 7
Dor Muscular
52 (694) 4
86 (79) 6
76 (167) 7
Dor articular
60 (694) 4
77 (79) 6
79,8 (167) 7
Nova Fraqueza
Nova fraqueza nos msculos
71 (28)
47 (694)
previamente afetados
Nova fraqueza nos msculos
previamente no afetados
Nova atrofia muscular
Fonte:
Perry e Fleming (1985) demonstraram que os msculos na SPP que pareciam normais
(grau 5) ou bons (grau 4) clinicamente, quando avaliados com teste manual de fora muscular
podem de fato ter significativa denervao quando testados com EMG. Estes resultados
confirmaram a pesquisa prvia realizada por Beasely (1961) que demonstrou que o nmero de
fibras motoras funcionantes em indivduos com histria de poliomielite comparado com o grau
de fora muscular dado pelo teste muscular significativamente menor do que se esperaria de
clculos simples de porcentagem. Em conseqncia, as recomendaes para o exerccio e
atividade devem ser correlacionadas com este nmero reduzido de fibras musculares.
Mayo e Halstead (2005) estudaram 111 membros clinicamente no afetados (MCNA) de
45
55 pacientes com SPP, 40,5% desses membros tiveram resultado positivo de envolvimento do
neurnio motor na ENMG. Foi realizado o teste de fora muscular de acordo com o MCR, e
quando comparado com os resultados da ENMG, verificou-se que a ENMG positiva foi 5.3
vezes maior nos MCNA que apresentaram fraqueza muscular no teste. Evidenciando que
grupos musculares de membros aparentemente no afetados podem ser potencialmente
candidatos a instalao da nova fraqueza.
Fibra Tipo II
Fibra Tipo I
Figura 6 - Bipsia do msculo deltide de paciente com SPP Predominncia de fibra do tipo I
e atrofia seletiva.
Fonte: Setor de Doenas Neuromusculares UNIFESP/EPM.
Atrofia angular
46
3.7.2. Fadiga
Nos estudos de Codd e col. (1935), Halstead e Rossi (1985), Cosgrove e col. (1987) e
Weiss (2000), a fadiga relatada freqentemente como sendo o mais comum e o mais
debilitante sintoma da SPP, e sua freqncia variou de 48% at 87%. Nos estudos realizados
no Brasil por Oliveira e Maynard (2002) e Quadros, Oliveira e Silva (2005), de 66% a 77,5% dos
indivduos relataram sintomas de fadiga.
Em dois estudos de indivduos norte-americanos com histria de poliomielite, Bruno e
Frick , 1987 e Agre e col., 1989, 91% dos pacientes relataram a nova fadiga ou aumento da
fadiga. Em 41% a fadiga interferia significativamente na execuo de tarefas e em 25% a fadiga
interferia nas atividades de cuidado pessoal. A fadiga foi relatada como sendo provocada ou
exacerbada pela atividade fsica intensa em 92% e pelo estresse emocional em 61% dos
participantes do estudo.
A fadiga na ps-poliomielite parece ocorrer de duas formas:
47
A fadiga pode afetar as funes mentais como tambm as funes fsicas. Em 70 a 90%
dos indivduos norte-americanos com histria de poliomielite com fadiga, Bruno e col. (1991),
relataram problemas com concentrao, memria, ateno, insnia, e clareza de pensamento.
Em 77% desses indivduos as dificuldades cognitivas foram classificadas de moderada a
graves. Apesar dessas mltiplas queixas de cognio, os nicos dficits significativos que foram
observados no teste formal neuropsicolgico, em indivduos com ps-poliomielite que
apresentavam fadiga grave, foram nas reas de ateno e velocidade em processar a
informao.
Os problemas cognitivos relatados por pessoas com histria de poliomielite paraltica
sugerem que a fadiga experimentada no pode ser explicada meramente por causa dos danos
nos neurnios motores do corno anterior. Bruno e col. (1991) sugeriram que o surgimento da
fadiga dcadas depois da plio aguda pode resultar do processo normal de envelhecimento e
das mudanas relacionadas com a perda do sistema de ativao dos neurnios do crebro, que
sobreviveram infeco aguda da poliomielite, combinadas com um nmero j diminudo dos
neurnios em conseqncia da infeco original do poliovrus. Durante a doena aguda, os
sintomas freqentemente relatados pelos indivduos so a sonolncia, letargia, fadiga e
dificuldade de concentrao, similares aos sintomas que so agora vivenciados. A perda da
ativao do sistema neuronal do crebro diminuiriam a ativao cortical, segundo Grafman e
col. (1994) e reduziriam a ateno e produziriam os sintomas da fadiga experimentados pelos
indivduos com ps-poliomielite.
Pesquisas anteriores (Bodian, 1947) e posteriormente (Bruno e col. 1994) indicaram que
o poliovrus freqentemente danificava as reas do crebro responsveis pela ativao cortical
e ateno, incluindo a formao reticular, hipotlamo posterior e tlamo, assim como putmen,
ncleo caudado, lcus ceruleus e substncia negra. A reduo dos neurotransmissores, em
particular da dopamina, por danos na substncia negra, pode reduzir a habilidade do indivduo
em ativar o crtex, resultando em dificuldades com ateno, concentrao e insnia.
Fadiga muscular
A fadiga muscular (perifrica) referida como um declnio da fora do msculo por
causa do esforo, que pode melhor ser descrita como fadiga do msculo ou a falta de
resistncia. Os indivduos com ps-poliomielite tm descrito a fadiga muscular como uma
sensao de peso nos msculos, aumento da fraqueza fsica, e um aumento na perda da
fora durante o exerccio. A fora do msculo retorna geralmente aps um perodo do
descanso.
As causas que contribuem para a fadiga muscular podem incluir:
48
3.7.3. Dor
A dor nos msculos e nas articulaes o primeiro ou o segundo sintoma mais comum
na maioria dos estudos. A dor muscular foi referida por 43 a 80% dos indivduos com pspoliomielite de Westbrook (1991) e Chetwynd e col. (1993). Em dois estudos no Brasil,
realizados por Oliveira e Maynard (2002) e Quadros, Oliveira e Silva. (2005), foram encontrados
66 e 76 % de dor muscular.
Queixa de dor articular em estudos com pacientes com SPP variam entre 55 a 79%. No
Brasil, estudos realizados por Oliveira e Maynard (2002) e Quadros, Oliveira e Silva (2005), 68
e 79,8 % dos indivduos referiram dor articular.
Como foi observado com a fadiga, a nova dor muscular e dor articular iniciam-se
insidiosamente e freqentemente sem um aparente fator desencadeante. A natureza subjetiva
da dor freqentemente dificulta a avaliao e o tratamento. Gawne e Halstead (1995)
propuseram um sistema de classificao, que divide a dor vivenciada por pacientes da pspoliomielite em trs categorias. Este sistema de classificao usado na Clnica de
Reabilitao para facilitar o diagnstico e o tratamento da dor.
49
Dor biomecnica
a forma tpica de dor mais relatada por indivduos com histria da poliomielite
paraltica. Est presente nas doenas degenerativas articulares ou nas sndromes de
compresso do nervo (sndrome do tnel carpo, trauma mecnico no nervo ulnar ou no punho
ou no cotovelo, radiculopatias cervical ou lombo-sacral).
A localizao da dor est freqentemente relacionada com o mtodo usado pelo
indivduo para se locomover.
A fraqueza nos msculos afetados pela poliomielite a biomecnica prejudicada em
vrios locais e a fora diminuda nas estruturas articulares, tornam as articulaes mais
suscetveis ao desenvolvimento de doena degenerativa.
Est geralmente associada com atividades especficas, tais como exerccio de
levantamento de peso. causada por longo tempo de microtraumas pelas foras biomecnicas
anormais, como tambm por injrias resultantes de quedas.
controlaram essa perda da funo do msculo atravs dos anos com movimentos e funes
compensatrias. Com o aumento da fraqueza, dor e fadiga, os mecanismos compensatrios
usados so freqentemente incompletos, afetando a habilidade do indivduo em executar suas
atividades da vida diria.
Anormalidades posturais
A deformidade postural pode levar dor e diminuio da eficincia da energia durante
vrias atividades. As deformidades posturais mais comuns encontradas na populao com SPP
incluem:
1) escoliose;
2) cifose torcica e postura anteriorizada da cabea com o hiperlordose lombar
compensatria;
3) joelho valgo e recurvatum;
4) inclinao plvica;
5) distribuio desigual do peso entre os membros inferiores, devido curvatura dos ps;
6) calcneo valgo ou varo.
Embora
muitos
indivduos
com
seqela
de
poliomielite
apresentassem
uma
Nos pacientes com SPP, ela o resultado da restrio da caixa torcica provocada pela
escoliose, fraqueza dos msculos respiratrios, ou ambos.
53
das
complicaes
mais
temidas
na
poliomielite
paraltica
aguda
comprometimento da funo respiratria, que em muitos pacientes pode ser to grave podendo
levar morte. Conseqentemente, o desenvolvimento de novos problemas respiratrios em
indivduos com ps-poliomielite de primordial interesse para eles. Halstead e Rossi (1985),
Westbrook (1991) e Jubelt (1999) mostraram que as novas dificuldades respiratrias foram
relatadas por 27 a 58 % dos indivduos nos estudos de SPP. Em estudos realizados no Brasil,
por Oliveira e Maynard, e Quadros, Oliveira e Silva, 6 a 41 por cento dos indivduos relataram
novos problemas respiratrios.
As novas dificuldades respiratrias tm maior possibilidade de ocorrer nos indivduos
que necessitaram de suporte ventilatrio durante a doena aguda, naqueles que tiveram a
infeco da poliomielite quando tinham mais de 10 anos de idade, ou tiveram a poliomielite h
mais de 35 anos.
Os sinais e sintomas da disfuno respiratria podem incluir:
1) dispnia de esforo e/ou em repouso;
55
3.7.8. Disfagia
Disfagia o termo usado para denominar todo transtorno de deglutio. Estudos de
Halstead e Rossi (1985) e Lonnberg (1993) baseados em inqurito mostraram que de 6 a 22%
dos indivduos com ps-poliomielite relataram que tinham dificuldades para deglutir. Os estudos
brasileiros realizados por Oliveira (2002) e Quadros, Oliveira e Silva (2005), 18 e 20,9% dos
pacientes referiram problemas de deglutio, respectivamente.
56
3.7.9. Disartria
A disartria consiste no transtorno motor da fala (dificuldade de articular as palavras),
sendo causado por alterao neurolgica (injria no crebro ou nos nervos cranianos), que
podem resultar em paralisia, fraqueza, ou incoordenao dos msculos dos lbios, lngua,
palato mole, laringe e ou do mecanismo da respirao.
As queixas de alterao motora da fala segundo Sonies (1995) em indivduos com SPP
incluem:
1) Hipernasalidade (voz com som anasalado);
2) afonia intermitente;
3) diminuio do volume do som da voz;
4) rouquido
A principal mudana na fala relatada por indivduos com histria da poliomielite o
aumento da ressonncia nasal o que concluram Sonies e Dalkas (1991). A fala analasada
devida ao mau contato do palato mole com a parede posterior da faringe, um pequeno gap no
fechamento velar da parede posterior, produzindo escapamento do ar na nasofaringe durante a
fala. O palato mole pode ser assimtrico ou hemipartico ou o msculo da hipofaringe pode
estar enfraquecido. A fraqueza dos msculos respiratrios e os efeitos da fadiga em outros
57
das atitudes da sociedade. Para muitas crianas e adultos, os seus amigos desapareceram.
No era incomum para crianas da vizinhana a proibio de brincar com as vtimas de
poliomielite por medo de que a doena que aleija fosse contagiosa. Devido a suas
deficincias, muitas j no eram fisicamente capazes de participar facilmente ou inteiramente
das atividades sociais e, freqentemente, se isolavam. Durante toda a infncia, adolescncia e
vida adulta esses indivduos por causa de suas deficincias continuaram a enfrentar a
ignorncia e intolerncia das suas comunidades e da sociedade em geral.
escondendo suas limitaes fsicas atravs dos anos. Agora esto experimentando novos
sintomas e, geralmente, tm que encarar a realidade de que no podem esconder estas
limitaes.
Muitos procuraram o auxlio dos profissionais mdicos por anos sem sucesso. Devido
erradicao da poliomielite do pas, poucos profissionais de sade tm tido hoje o treinamento
ou a experincia em tratar indivduos com histria de poliomielite. Muitos tm um entendimento
limitado desta doena e do aparecimento dos novos sintomas.
Backman (1987) diz que devido sua experincia durante a doena aguda e a fase de
recuperao, muitos indivduos com SPP tm medo de hospitais e desconfiana dos
profissionais de sade. Em conseqncia, a f na profisso mdica tem sido freqentemente
perdida. As incertezas do tratamento e do prognstico aumentam o estresse e a confuso que
os pacientes com SPP vivenciam.
O procedimento usado no passado no tratamento nos estgios iniciais da doena,
muitas vezes era o uso do exerccio tanto quanto fosse possvel, ignorando a dor e a fadiga,
que est sendo considerado hoje como possvel causa do aparecimento dos novos sintomas.
Os pacientes esto agora sendo informados para se pouparem e para no fazer esforo. Esta
a maior mudana no estilo de vida para muitas pessoas e freqentemente acompanhado de
resistncia. Os profissionais de sade geralmente encontram seus pacientes evitando o
tratamento, minimizando sua condio e negligenciando as orientaes, porque no querem
tornar-se menos ativos e mais dependentes que os outros.
Depresso
No h consenso na literatura sobre a prevalncia da depresso e de outros problemas
psicolgicos entre indivduos com histria de poliomielite. Frick (1985) sugere que eles podem
sentir desvalorizao pessoal, isolamento e depresso como respostas psicolgicas no incio
dos sintomas da ps-poliomielite. Um estudo realizado por Conrady e col. (1989) relatou que os
nveis de sofrimento so excepcionalmente elevados, particularmente sintomas relacionados a
depresso, e a problemas psicossomticos nos indivduos com histria de poliomielite. Estudo
realizado por Freidenberg e col. (1989) sugere tambm que os transtornos de humor so
comuns entre indivduos com histria de poliomielite e com sndrome ps-poliomielite, embora
os indivduos com SPP no tenham maiores nveis de depresso quando comparados aos
indivduos com histria de poliomielite sem a SPP.
Cameron (1989) no relatou nenhuma evidncia de depresso nos indivduos
diagnosticados com SPP, mas foram observadas diferenas em relao s habilidades
61
especficas de lidar com a doena, com pacientes mais engajados, freqentemente na negao
como habilidade positiva de lidar. Estes resultados foram confirmados ainda mais com o estudo
de Tate e col. (1993) que no relatou nenhum sofrimento principal, como depresso ou elevado
nvel de queixas somticas quando comparado populao normal, embora encontrados os
nveis mais elevados de depresso estavam associados com nveis anormalmente elevados de
sintomas fsicos (dor).
Impacto na famlia
De acordo com o estudo de Olkin (1998), a deficincia a preocupao da famlia. O
novo sintoma ou a piora do sintoma j existente pode ter um impacto em todos os membros da
famlia do indivduo com ps-poliomielite, incluindo-se cnjuge, filhos e pais. Os velhos
sentimentos com respeito experincia da poliomielite aguda podem ressurgir. Mudanas nos
papis e nas responsabilidades dos membros da famlia podem ser necessrias para ajudar o
paciente com SPP a enfrentar alguns dos novos sintomas. O aumento do estresse do indivduo
com SPP pode causar um impacto considervel em outros membros da famlia. O
relacionamento ntimo entre o casal tambm pode ser afetado devido aos sintomas de dor, da
fadiga e da fraqueza. Estes sintomas podem tambm afetar a auto-imagem do indivduo e sua
sexualidade, tendo um efeito profundo no relacionamento.
3.9. Diagnstico
A avaliao de um indivduo com histria de poliomielite, que est apresentando novos
problemas de sade, representa um desafio para o profissional de sade devido ao nmero,
complexidade e diversidade dos sintomas, a ausncia de testes diagnsticos especficos, a
incerteza da causa de base e a falta de medicamentos ou tratamentos curativos.
O diagnstico da SPP baseado na clnica com carter de excluso.
No h nenhum teste sorolgico, enzimtico, eletrodiagnstico ou bipsia muscular que
possa diagnosticar com certeza a SPP. Conseqentemente, essencial que se colha de cada
paciente uma histria minuciosa e se faa um exame fsico cuidadoso junto com exames
laboratoriais e radiolgicos apropriados para excluir outras condies mdicas, neurolgicas ou
circunstncias ortopdicas que possam estar causando ou agravando os sintomas que o
paciente sente.
Em maio de 2000, a Fundao March of Dimes, em colaborao com o Instituto de
62
Reabilitao Roosevelt Warm Springs, estabeleceram critrios diagnsticos para a SPP que
esto apresentados no quadro 2.
64
Poliomielite no paraltica
No h consenso na literatura se pessoas com histria da poliomielite no paraltica
(PNP) esto sob risco de desenvolvimento da SPP. Estudos mostraram que os indivduos com
poliomielite no paraltica tm os sintomas de incio tardio. Falconer e Bollenbach (2000)
sugeriram que h razes para que os indivduos com histria de PNP no sejam excludos
automaticamente da hiptese de um diagnstico de SPP. Estas razes incluem:
1) os indivduos que tiveram a poliomielite no paraltica (ou abortiva). Na poca da doena
aguda, no havia nenhum sinal aparente de dano do sistema nervoso central embora
fossem provveis. No h nenhum critrio estabelecido para a quantidade mnima de
dano neuronal que pode resultar nos sintomas de SPP. Diversos estudos mostraram
que ocorreram danos neuronais em todos os casos de poliomielite no paraltica. Para
que os danos neuronais sejam visveis, pelo menos 50 a 60% dos neurnios motores
so danificados ou destrudos (Sharrad 1955). Quando menos neurnios motores so
envolvidos o paciente no apresentar fraqueza especfica do msculo, embora o dano
neuronal possa estar presente;
2) os indivduos que tiveram a poliomielite paraltica durante sua doena inicial, mas
receberam outro diagnstico. Os sintomas da paralisia e/ou fraqueza podem no ter se
manifestado ou os sintomas que se manifestaram por um curto perodo de tempo. O
paciente se recupera (aparentemente) totalmente num perodo de semanas. Este tipo de
poliomielite foi freqentemente denominado como no paraltica. Em um estudo
populacional bem conduzido em coorte de pacientes com poliomielite, realizado por
65
Ramlow e col. (1992), a prevalncia de SPP foi de 28,5% nos casos de poliomielite
paraltica e de 2,5% dos casos de poliomielite no paraltica. O diagnstico de SPP
feito usando a mesma base de critrios usada para um paciente com histria de
poliomielite paraltica;
3) o indivduo que no teve a poliomielite, mas sim outra doena com os sintomas clnicos
similares ou idnticos aos da poliomielite e atualmente apresenta sintomas de SPP.
Algumas evidncias corroboram com a hiptese de que outras enteroviroses podem ter
efeitos ps-virais tardios;
4) o individuo pode ter tido um diagnstico errneo como poliomielite. A SPP no deve ser
excluda. Testes e exames adicionais podem ser requeridos.
3.1.1. Fraqueza
A fraqueza o principal sinal de disfuno do neurnio motor na SPP.
Conseqentemente, a excluso de outras causas da nova fraqueza essencial. Para muitas
das condies que resultam em fraqueza, avaliaes e procedimentos especficos e testes so
eficazes para se fazer geralmente um diagnstico acurado. Ao determinar a causa da fraqueza,
importante relembrar que essas condies podem ocorrer concomitantemente com a SPP.
Algumas das condies que necessitam ser consideradas no diagnstico diferencial
da fraqueza so apresentadas no quadro 3.
66
Segundo Halstead (1998) um indivduo com fraqueza neurognica causada pela SPP,
freqentemente, apresenta um padro de diminuio da fora, endurance muscular
(resistncia) e da funo numa poca em que no houve nenhuma mudana brusca no nvel ou
intensidade de suas atividades usuais. Pelo contrrio, os indivduos com fraqueza por desuso
freqentemente referem uma mudana ntida no ritmo e no nvel de intensidade das suas
atividades ou na maneira que os msculos so usados. A fraqueza pode ocorrer devido a um
perodo de imobilidade por hospitalizao, dor ou doena. Se a instalao da fraqueza por
desuso pode ocorrer, ento um programa de exerccios monitorados deve ser prescrito para
determinar se esta nova fraqueza pode ser revertida.
tambm importante diferenciar entre a fraqueza do msculo (perda da fora e da
resistncia) de outros termos que so sinnimos e que o paciente pode referir como a fadiga e
a falta de energia.
Doena cerebrovascular
Deformidades da coluna/articulaes
Doena de Parkinson
Co-morbidades sistmicas:
Tireoideopatia
Uremia
Radiculopatias
Intoxicao
Neuropatias
Neuropatias por compresso de nervo
Diabetes amiotrfica
Injria
Ganho de peso
Miopatias inflamatrias
Cirurgia
Distrofia muscular
67
3.10.2. Fadiga
A fadiga geralmente uma queixa no especfica com uma variedade de etiologias
possveis. Em conseqncia, antes que um diagnstico de fadiga de SPP seja feito,
necessrio excluir outras condies que podem causar este sintoma.
Algumas das condies que necessitam ser consideradas no diagnstico diferencial da
fadiga incluem as doenas apresentadas no quadro 4.
Para todo paciente com SPP em potencial, importante que as caractersticas, tempo
de manifestao da fadiga e as atividades que produzem a fadiga sejam anotados. Estas
informaes ajudam a determinar a causa do problema. A fadiga que se manifesta logo aps
acordar reflete geralmente as alteraes do sono que podem ser causadas por vrios fatores
(veja na seo de alteraes do sono). A fadiga que permanece durante o dia todo no tpica
da SPP e podem indicar outras condies, como por exemplo, a sndrome da fadiga crnica.
68
Quadro 4 Principais doenas que causam fadiga e que so diagnstico diferencial da SPP
Disfunes Respiratrias:
Hipotireoidismo
Apnia do Sono
Cncer / quimioterapia
Anemia
Hipoxemia
Transtornos do Humor:
Infeco crnica
Depresso
Doena renal
Ansiedade / estresse
69
3.10.3. Dor
A dor uma das manifestaes mais importantes do homem para manuteno da vida.
Entretanto, a dor crnica mina a resistncia das pessoas. As suas causas possveis so
inmeras. A avaliao deve ser iniciada com a identificao de outras condies que poderiam
produzir a dor, que esto geralmente associadas com o desgaste e injria msculo-esqueltica
crnica e as desordens que tm manifestaes significantes no msculo e/ou articulaes. As
reas principais a serem consideradas incluem problemas ortopdicos da coluna, fibromialgia,
dor no msculo, problemas msculo-tendneos e nas articulaes dos membros. Algumas
destas condies esto includas no quadro 5.
Quadro 5 Principais doenas que so causadoras de dor e so diagnstico diferencial da SPP
Escolioses
Transtornos internos
Estenose medular
-Frouxido ligamentar/hipermobilidade
Espondilolistese
- Sndrome do impacto
Atrites degenerativas
Radiculopatias
Artrites traumticas
Bursites
Fibromialgia
Fonte: Post-Polio Task Force (1999)
70
fisioterapeuta,
enfermagem,
terapeuta
ocupacional,
assistente
social,
5. Tratamento da SPP
J foram publicadas vrias anlises sobre a conduta para pacientes de SPP. Seus
autores concordam que muitos indivduos com SPP podem ser beneficiados pelo programa de
tratamento multidisciplinar e individual. Esta sesso do manual tem como finalidade analisar as
propostas de tratamentos descritos na literatura.
O tratamento por equipe interdisciplinar benfico para todos os pacientes com histria
de poliomielite. Mesmo para os que no apresentam novos sintomas importante compreender
o processo da doena, equilibrar as atividades funcionais com descanso, ortetisar corretamente
e controlar o peso quando necessrio. Isto pode contribuir para a reduo de desenvolvimento
de problemas futuros.
5.1.1. Mdico
Embora o clnico geral esteja habilitado para realizar um atendimento abrangente para
pacientes de ps-poliomielite, vital que ele reconhea a importncia dos profissionais da
71
5.1.2. Fisioterapeuta
Os fisioterapeutas oferecem assistncia aos pacientes com SPP por meio de uma
variedade de procedimentos, minimizando complicaes clnicas advindas da prpria doena
ou da sndrome do imobilismo e, maximizando as capacidades condicionantes e coordenativas,
visando funcionalidade.
O programa de interveno fisioteraputica para pacientes com SPP deve ser elaborado
conjuntamente com a opinio do paciente, pois todo o indivduo possui necessidades, metas e
interesses prprios. Deve-se iniciar a abordagem com uma avaliao fisioteraputica completa
que inclui: triagem, anamnese e informaes adicionais, exame fsico geral, especial,
neurolgico e, cinesiolgico funcional (posturas esttica e dinmica). O produto final desta
avaliao consiste em diagnstico e prognstico cinesiolgico funcional, e elaborao dos
objetivos a curto, mdio e longo prazos e, as estratgias teraputicas para alcan-los.
72
dado este importante, pois os pacientes podem apresentar queda inicial destes
valores sendo que, posteriormente ocorre diminuio dos valores espiromtricos. A
diminuio da PI e PEmx podem apresentar redues de at 50% antes que se
observe dficits de Cv ou VEF1.
A prova espiromtrica ser realizada na posio supina nos pacientes com CV <
80% do predito para deteco da fraqueza muscular diafragmtica, que est
presente com a queda maior que 20% do predito em relao ao valor obtido em
sedestao. Define-se como alto risco de desenvolver hipoventilao noturna
aqueles pacientes com CV < que 40% do predito e com baixo risco aqueles com CV
maior que 60% do previsto;
tratamento da dor;
mobilizao articular;
hidroterapia;
5.1.5. Enfermagem
As principais funes do enfermeiro na equipe multidisciplinar identificar sinais e
sintomas caractersticos da SPP e aplicar os diagnsticos de enfermagem corretamente como
parte do processo de enfermagem, alm de prestar assistncia adequada aos pacientes que
necessitam de cuidados especficos e gerenciar a sistematizao da assistncia multidisciplinar
para otimizar o trabalho da equipe, a fim de que se estabeleam a interdisciplinaridade e a
qualidade da assistncia.
As orientaes prticas para os principais problemas que podem ocorrer no dia a dia das
pessoas que apresentam Sndrome Ps-Poliomielite tm por finalidade melhorar a qualidade de
vida. Muitas dessas orientaes foram sugeridas pelos prprios pacientes. Grande parte das
sugestes descritas pode ser facilmente realizada, de maneira simples, no exigindo material
ou equipamento sofisticado. Essas orientaes no substituem o acompanhamento com a
75
equipe multidisciplinar. Sempre que aparecerem novas queixas ou quando no houver melhora
das mesmas, o paciente deve procurar o servio de sade mais prximo.
Fadiga - A fadiga a sensao de exausto e de capacidade diminuda para realizar
algum trabalho fsico ou mental que a princpio seria facilmente realizado. Muitas pessoas que
apresentam SPP referem-se fadiga como uma diminuio da energia, indisposio para sair
de casa, dificuldade em fazer trabalhos repetitivos, cansao excessivo, sonolncia, falta de
ateno e esquecimento.
reservar perodos do dia somente para repousar, nem que seja por apenas
alguns minutos a cada hora;
esperar que o momento de fadiga acabe para iniciar outra atividade ou fazer uma
refeio. Isso evita que a fadiga piore;
Dor - Existem vrios fatores que levam sensao de dor, por isso, difcil encontrar
apenas uma causa e apenas um tipo de dor. As principais causas de dor so: atividade fsica
excessiva ou inadequada, estresse, cibras e frio intenso. A dor nos msculos e nas juntas
tambm pode ocorrer devido mobilidade reduzida, ou seja, quando uma parte do corpo tem o
seu movimento limitado.
76
O paciente deve conversar com o seu mdico, fisioterapeuta ou enfermeira antes que a
dor torne-se um grande problema.
De uma forma geral, as principais orientaes so baseadas nas queixas e sinais
clnicos que o paciente apresenta, bem como nas caractersticas fisiopatolgicas esperadas,
entre elas, esto a falta de ar, dores articulares, intolerncia ao frio, alterao no padro de
sono, aumento ou diminuio de peso, disfagia, problemas relacionados sexualidade e
dificuldade de interao social.
interao junto equipe de sade como elo de ligao ( paciente famlia equipe);
78
5.1.8. Fonoaudilogo
Este profissional atua com o propsito de melhorar a capacidade do paciente se
comunicar e de se alimentar de forma segura para que possa estar inserido em seu meio social
de forma adaptvel, sem que sofra riscos a sade (complicaes pulmonares, desidratao,
desnutrio, sufocamento) e/ou riscos emocionais (depresso, dificuldade em expressar suas
necessidades ou emoes).
Na entrevista inicial importante saber se existem:
5.1.9. Nutricionista
O nutricionista atua na equipe multidisciplinar com o objetivo de minimizar os riscos e
desconfortos causados pela obesidade, atravs de orientao nutricional, direcionada perda
de peso, visando a melhora da capacidade respiratria, mobilidade, fraqueza muscular e
principalmente a obteno do peso ideal. Para tanto a nutrio dispe de:
antropometria: peso habitual (Ph), peso atual (Pa) e peso ideal (Pi);
Compleio fsica;
Pregas cutneas: prega cutnea triciptal (PCT), prega cutnea biciptal (PCB),
prega cutnea subescapular (PCSe) e prega cutnea supra-ilaca (PCSi).
5.1.10. Psiclogo
O objetivo principal do psiclogo clnico ao atender indivduos com SPP buscar
compreender a realidade psquica, propiciando sustentao clnica aos aspectos afetivos e
emocionais que vo emergindo no decorrer dos atendimentos.
O acolhimento e a sustentao do sofrimento psquico propiciam que o indivduo tenha
maiores condies de lidar com as suas atividades com uma melhor qualidade de vida.
O emprego de instrumentos psicolgicos, como, por exemplo, entrevistas, avaliaes
psicolgicas, escalas e outros auxiliam na compreenso dos fenmenos psquicos que se
apresentam, de forma a embasar e orientar uma atuao e interveno adequada.
80
exerccios aerbio;
perda de peso;
Entretanto, msculos afetados pela plio apresentam atrofia por desuso. essencial que
as mudanas na resistncia sejam monitoradas, aps a prescrio de descanso, diminuio de
atividades e rteses.
perda de peso;
exerccios aerbios.
O aspecto mais importante no tratamento da fadiga o preparo do paciente para
melhoria da mecnica corporal que foge aos padres, tais como desvios posturais e de
marcha;
tratamento farmacolgico.
O tratamento relacionado ao uso excessivo de determinados grupos musculares
fisioterapia:
exerccios de fortalecimento;
mobilizao articular;
hidroterapia;
uso de aparelhos para aliviar sintomas e prevenir posterior acelerao do uso excessivo
de articulaes e msculos, visando controle conjunto de deformidades em articulaes
debilitadas (ver na seo, sobre rteses e suportes);
cirurgia;
dor decorrente de leso aguda. Freqentemente, mudanas estilo de vida com reduo de
atividades fsicas e da biomecnica empregada para a realizao de determinados movimentos
reduzem a dor. Essas estratgias podem ser difceis de serem alcanadas porque, muitas
vezes, exigem que o paciente desenvolva comportamentos diferentes daqueles que lhe so
costumeiros. essencial alterar o ritmo e a intensidade das atividades e aprender novas
maneiras de obteno de maior controle sobre quando e como as atividades podem ser
realizadas. Se essas estratgias no forem incorporadas vida da pessoa, as demais opes
de tratamento podem no apresentar benefcios.
aumentam o equilbrio;
tornozelo. Pode ser tratado com uma rtese do tornozelo ao p (AFO = ankle foot
orthosis);
profundo conhecimento sobre esse grupo de pacientes, para garantir-se a prescrio de uma
rtese adequada e bem ajustada.
equilbrio;
ambiente.
Leses de ombro, cotovelo e punho so comuns em pacientes com SPP que se apiam
exerccios aerbios
perda de peso
air stacking com uso do ventilador BIRD MARK 7 (Tcnica desenvolvida no HIAEHospital Albert Einstein pelas fisioterapeutas: Celiana Figueiredo Viana e Juliana
Raimondo e Silva - dados no publicados): utilizado com a finalidade de otimizar a
capacidade inspiratria e consequentemente melhorar a eficcia da tosse. Utiliza-se o
Bird Mark 7 para realizar as inspiraes fracionadas e sustentadas, aumentando assim o
volume de ar intrapulmonar e, portanto, contribuindo para melhor execuo da tosse.
Esta manobra feita atravs do ajuste da sensibilidade e fluxo do aparelho. em seguida,
tcnica de Assistncia Manual Tosse: Indicada nos pacientes com PFT < 270L/min ou
4.5 L/seg, objetivando-se manter o clearence muco-ciliar e evitar infeces pulmonares;
o
assistncia
mecnica
tosse:
utiliza-se
aparelho
da
marca
Disfuno Respiratria:
Os problemas respiratrios nos indivduos com SPP afetam mais comumente, aqueles
que utilizaram ventilao mecnica na fase inicial da poliomielite. Entretanto, aqueles que no
utilizaram ventilador mecnico na fase aguda, no esto isentos de apresentarem problemas
89
90
Pacientes com SPP podem apresentar maior latncia para o incio do sono, alterao na
arquitetura do sono com diminuio das fases profundas do sono NREM e do sono REM,
apnia do sono, desaturao e movimentos peridicos dos membros.
O tratamento adequado dos distrbios do sono, com melhora das condies de sono,
tem permitido uma diminuio das manifestaes relacionadas SPP, como fraqueza
muscular, fadiga e dor.
Entre estes, destacam-se:
o
91
avaliao da musculatura bucal (lbios, lngua, palato mole) e funo motora da fala,
incluindo os parmetros de respirao, fonao, ressonncia, articulao, prosdia e
inteligibilidade da fala;
emprego de aquecimento local por curto espao de tempo (20 minutos ou menos)
deve ser tomado cuidados especiais quando se usa calor (aquecimento) em pessoas
com sensao diminuda ou enfermidade vascular perifrica.
depresso;
ansiedade.
94
Estas medicaes devem ser usadas com parcimnia e cuidado, devendo as funes
renal e heptica monitoradas periodicamente.
H pesquisas tentando demonstrar efeitos benficos dos medicamentos que atuam na
juno neuromuscular (local anatmico de contato entre a terminao nervosa e a membrana
da fibra muscular esqueltica).
b)
Fadiga muscular
Antidepressivos
o
Tricclicos:
Amitriptilina;
Nortriptilina.
c)
Amantadina.
Dor
A dor deve ser bem interpretada para uma melhor orientao. As suas causas podem
ser de origem mecnica ou neuroptica.
A dor de origem mecnica a predominante, especialmente relacionada a
comprometimento articular e msculo tendneo. Nestas situaes preconiza-se o uso de:
o
Anti-inflamatrio no hormonal;
Miorrelaxantes;
95
Meios fsicos.
Antidepressivos;
Anti-convulsivantes:
Carbamazepina;
Fenitona;
Gabapentina.
Anti-arrtmico:
Mexiletine
d) Sono (veja pargrafo 5.8)
2. Medidas de reabilitao:
o
Fisioterapia
- motora e respiratria;
Fonoaudiologia;
Terapia Ocupacional.
3. Acompanhamento psicolgico
Homeopatia;
Acupuntura;
Chs e ervas;
Massoterapia.
96
estimular o paciente a voltar seu enfoque para o que j tem alcanado e a identificar
suas foras, ao invs de centraliz-lo nas novas fraquezas.
estimular o paciente a prestar ateno a seus prprios sentimentos e aos dos demais
(inclusive membros da famlia): demonstrando seu apreo pelas contribuies que
recebe; buscar ajuda antes que as dificuldades aumentem.
mudanas necessrias em sua vida diria, necessrio que eles alcancem um profundo
conhecimento completo:
do processo da doena;
das razes pelas quais eles vm vivenciando esses sintomas de fadiga, dor e fraqueza
muscular;
dessas mudanas possam ser difceis, so necessrias e eles podero constatar os benefcios
que elas trazem. Os membros da famlia devem ser includos nesse processo, em todos os
seus aspectos, para que possam desenvolver um melhor entendimento dos novos problemas
com que se defrontam esses indivduos.
Pode ser necessrio incorporar ao plano de tratamento e vida diria do paciente as
seguintes mudanas de estilo de vida:
simplificao do trabalho.
A cinesioterapia pode ser dividida em vrias modalidades: a propriamente dita que pode
ser convencional ou no convencional; quando aplicada aos pacientes em ambiente aqutico
(piscina aquecida em torno de 30oC a 31oC), denominada fisioterapia aqutica e produz efeitos
relacionados aos exerccios teraputicos, associados aos termoteraputicos devido
temperatura da gua e, tambm massoteraputicos devido ao contato do meio lquido com os
tecidos corpreos; quando se utiliza aparelho ou equipamento para realizar a cinesioterapia:
mecanoterapia; quando da utilizao de eqinos: eqiterapia; e cinesioterapia respiratria
quando os exerccios teraputicos tm por finalidade intervir nas condies respiratrias.
H considervel controvrsia a cerca da prescrio dos exerccios e atividades
teraputicas para pacientes com SSP, pois a fisiopatologia dessa condio ainda no bem
entendida e, porque tm sido apresentados estudos de caso sobre fraqueza muscular advinda
do treinamento muscular excessivo nesta populao. O que tem sido mostrado, em alguns
estudos que indivduos com histria de plio podem aumentar sua resistncia muscular e seu
condicionamento cardiovascular seguindo programas fisioteraputicos bem estruturados e
individualizados.
A prescrio dos exerccios para o paciente com SPP deve ser individualizada e
conduzida por fisioterapeutas especialistas em doenas neuromusculares por terem
conhecimento da fisiopatologia da SPP e compreenderem quais exerccios podem ser
realizados de maneira efetiva e segura, ou seja, cada paciente apresenta grau diferente de
fraqueza e assimetria dos membros; os exerccios devem ser conduzidos de acordo com a
presena de dor, fadiga, tolerncia ao exerccio e desajustes posturais; para a realizao dos
exerccios devem ser consideradas, sempre as condies clnicas gerais do paciente e, se
foram realizados procedimentos cirrgicos pregressos. Devem ser preconizados exerccios de
100
baixa intensidade e de baixa repetio (no fatigantes); atividades que o paciente aprecie, para
aumentar os nveis de adeso ao tratamento;
Quanto assistncia, exerccios passivos e ativo assistidos devem sempre ser
incentivados com o objetivo de manter ou melhorar a flexibilidade articular, a circulao
sangnea e a conscincia corporal, e os ativos livre e resistidos devem ser devidamente
monitorados sempre.
Quanto ao condicionamento metablico, os exerccios aerbios devem ser priorizados,
visando melhora da funo e eficincia cardaca, circulao sangnea, adequao da presso
arterial sistmica e das funes respiratrias. Na SSP o nvel mdio de fitness (adequao
saudvel) aerbio de 5 METS (significa algo como equivalente metablico 1 MET equivale
ao nmero de calorias que um corpo consome enquanto est em repouso).
Em relao s capacidades condicionantes muitos estudos tm mostrado que pessoas
com histria de plio podem melhorar a fora e a resistncia muscular, no entanto, no h
consenso na literatura com relao ao melhor programa de exerccios de fortalecimento a ser
seguido. O principal fator parece ser a intensidade. A maior parte dos autores recomenda que
os exerccios de fortalecimento e resistncia muscular no devem ser fatigantes.
Exerccios isomtricos so mais teis para msculos com grau de fora inferior a 3 ou
nos msculos que recobrem articulaes que geram dor. Os exerccios isomtricos podem
promover melhora circulatria e, ajudar a manter a estabilidade de algumas articulaes em
partes do corpo com esse grau de fraqueza. Os exerccios isotnicos concntricos e
excntricos, e o isocinticos so mais teis em msculos com grau 3 ou mais de fora
musculares e, sem dor articular.
O encurtamento da musculatura do tronco e membros comum em pacientes com
histrico de plio, particularmente naqueles que no andam. O encurtamento da musculatura
pode contribuir para a dor e diminuio da eficincia da movimentao. A prescrio de
exerccios de flexibilidade articular, alongamento e relaxamento muscular deve ser realizada.
Estes exerccios auxiliam na reeducao postural, na manuteno da flexibilidade articular
ideal, evitando encurtamentos, tenses e contraturas musculares, dor, cimbras, reduzindo os
riscos de tenossinovites.
Algumas questes tm sido freqentemente realizadas aos profissionais da sade
101
102
O quadro 6 apresenta as principais estratgias para tratamento dos pacientes com SPP
baseada no tipo de sintoma apresentado.
103
Tratamento da Fraqueza
Tratamento da Fadiga
isocinticos)
atividades
Perda de peso
Prescrio de acessrios de movimentao
Exerccios aerbios
Medicamentos
Tratamento da Dor
Dor Muscular
Exerccios de alongamento
Dor Biomecnica
Correo postural
estenose
de
canal
espinhal.
Alternar gelo, calor e alongamentos
rteses
Acessrios auxiliares de movimentao
Conservao de energia descanso e
Exerccios de fortalecimento
Cirurgias
Exerccios de alongamento
Auxiliares funcionais
rteses
rteses
Injees esterides
Fibromialgia
Cirurgias
Conservao de energia
Correo postural
Auxiliares de marcha
rteses
Tratamento das Disfunes Respiratrias
Medidas preventivas (vacina pneumococos e influenza)
Assistncia ventilatria
Identificao e tratamento do distrbio do sono
Exerccios aerbios
Tratamento da Disfagia
Avaliar a fala e a deglutio
104
Monitorar a fadiga
Tratamento da Disartria
relaxamento
Correo postural tratamento da escoliose
Exerccios aerbios
Perda de peso
Tratamento da Intolerncia ao frio
Muitas camadas de roupa
Aconselhamento
Exerccios
Tratamento das Dificuldades Psico-Sociais
Trabalho interdisciplinar
Massagem
Calor localizado
ACUPUNTURA
Tcnica que consiste na introduo de agulhas em determinados pontos do corpo para
obteno de efeitos especficos para melhoria da condio de sade.
A palavra acupuntura foi utilizada no ocidente a partir da traduo dos termos acus
(agulha) e punctum (puncionar) do latim, usado pelos jesutas para descrever o mtodo chins
de insero de agulhas para o tratamento de doenas. O termo chins utilizado zhenjiu ,
onde zhen significa agulha e jiu significa moxabusto. A moxabusto uma tcnica
105
que consiste no aquecimento dos pontos com ervas queimadas. A tcnica de insero de
agulhas (acupuntura) pode ser usada isolada ou associada moxabusto.
Seu mecanismo de ao baseia-se no conceito de ENERGIA ou CHI . A obteno
dessa energia no difere do conceito ocidental intimamente ligado alimentao e respirao,
mas existe uma descrio detalhada de sua circulao e funo. Os locais onde essa energia
se torna influencivel so os chamados pontos de acupuntura. Os locais por onde essa
energia circula so os chamados meridianos.
Vrios fatores influem no processo de adoecimento e podem ter causas ligadas
alimentao, ao equilbrio emocional, exposio climtica, intoxicaes, gentica, interao
social, profissional, familiar, etc. A avaliao e o tratamento incluem aspectos fsicos, mentais,
ambientais e espirituais.
As doenas so classificadas e tratadas de acordo com o padro do distrbio
energtico. A acupuntura tem uma grande variedade de mtodos, que pode influenciar no
resultado final. H diferenas quanto ao tamanho e tipo de agulhas, ao tempo de permanncia
das agulhas, aos pontos de insero escolhidos para o tratamento, s tcnicas de insero, etc.
Isso dificulta a avaliao dos trabalhos cientficos e a prpria escolha do profissional para a
realizao da terapia.
O princpio para a manuteno da sade o balano entre os ganhos e perdas de
energia. Se ganharmos mais do que perdemos, temos sade e longevidade. Do contrrio,
entramos no processo de adoecimento. A acupuntura se encarrega de corrigir distrbios para
que o corpo se equilibre e conserve essa energia.
7. Continuidade do tratamento
A continuidade do tratamento uma das maiores contribuies que o mdico pode
oferecer para o paciente com uma condio crnica, como histria de poliomielite. Muitos
desses pacientes podem desenvolver novos sintomas com o passar do tempo e requerem
avaliao continuada de sua condio mdica para monitorar sua evoluo. O mdico clnico
geral geralmente primeiro contato do paciente no sistema de atendimento sade, ele pode
realizar avaliao continuada e encaminh-lo para outros profissionais e servios de sade,
conforme as necessidades do paciente. O mdico clnico geral colocado excepcionalmente no
sistema de sade como advogado dos seus pacientes por causa do bom entendimento que ele
pode estabelecer entre o paciente e o mdico especialista que ele encaminhar.
A boa relao entre mdico e paciente importante para:
servios
de sade.
assumir o controle de sua sade, mantendo uma dieta saudvel, controle do peso,
evitando bebidas alcolicas e cigarro (fumo);
prestar ateno ao que seu corpo diz: mudar ou reduzir atividades (inclusive os
exerccios) que causam dor ou fadiga excessiva;
reduzir o estresse.
ps-poliomielite.
Entretanto,
determinados
fatores
que
necessitam
ser
109
a poliomielite, municpio e estado onde o paciente residia quando foi feito o diagnstico de
plio, estado vacinal na poca de incio da plio, data do diagnstico da SPP e outras
observaes que o mdico considerar importante (formulrio no Anexo 1).
O envio mensal e regular de dados foi previsto seguir o seguinte fluxograma:
a) as unidades bsicas de sade, ambulatrios, hospitais ou servios de referncia de
neurologia, de neuromuscular, ortopedia e outros registram no formulrio os casos
de SPP atendidos e enviam uma cpia vigilncia epidemiolgica do municpio de
sua sede, at o 5 dia do ms subseqente ao informado;
b) a vigilncia epidemiolgica do municpio agrupa os dados e os envia para a vigilncia
epidemiolgica regional, at o 10 dia do ms subseqente ao informado;
c) a vigilncia epidemiolgica regional faz a consolidao por municpio, em planilha
excel, enviando as informaes Diviso de Doenas de Transmisso Hdrica e
Alimentar/CVE, at o 15 dia do ms subseqente ao informado, por meio de e-mail
(dvhidri@saude.sp.gov.br).
Os dados consolidados constituiro o Banco de Dados de SPP, sendo enviados aos rgos
de planejamento e coordenaes de sade da assistncia mdica, bem como, disponibilizados
em informes estatsticos no site do CVE.
http://www.cve.saude.sp.gov.br
111
SERVIOS DE SUPORTE
Associao Brasileira de Sndrome Ps-Poliomielite ABRASPP
www.abraspp.org.br
SITES INTERNACIONAIS
The Lincolnshire Post-Polio Network
http://www.zynet.co.up/ott/polio/lincolnshire
Gazette International Networking Institute (GINI)
http://www.post-polio.org
MEDLINE Plus: Polio and Post Polio Syndrome
http://www.hlm.nih.gov/medlineplus/polioandpostpoliosyndrome.html
Post Polio Recently Published Medical Articles
http://www.execpc.com/~epwoll/medindx.html
112
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http://www.cve;saude.sp.gov.br/agencia/bepa32_sidpoli.htm.
Centro de Vigilncia Epidemiolgica. Poliomielite e Sndrome Ps-Poliomielite. [Documento Tcnico].
So Paulo: SES/SP; 2006. Em: http://www.cve.saude.sp.gov.br/htm/hidrica/ifnet_poliospp.htm
115
Centro
de
Vigilncia
Epidemiolgica.
Vigilncia
Epidemiolgica
das
Paralisias
Flcidas
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Trojan
DA
and
Cashman
NR.
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and
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124
.Imunizaes Fundamentos
125
ANEXO 1
SISTEMA NICO DE SADE SUS
SECRETARIA DE ESTADO DA SADE DE SO PAULO SES/SP
G96.8
CENTRO DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA - CVE
Data do
Nome do
Nome
Ord.
Atendimento
Paciente
da
Me
Idade
GVE: ______________________
Data
Nascimento
Sexo
MS/ANO:
Ano de
Servio de
Municpio e
Estado vacinal na
Data do
incio da
Sade que
Estado onde
poca de incio da
Diagnstico da OBSERVAES
Poliomielite
diagnosticou
residia
Plio
SPP
a Poliomielite
Data: ____/____/____
Assinatura: _______________________________